Nuovo collegamento n. 5-20 by Utifar

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Mille grazie ai titolari delle 19.000 farmacie per la professionalità, l’umanità e l’aiuto dato durante l’emergenza ”COVID-19”.

L'EDITORIALE

di Eugenio Leopardi, Presidente Utifar

I BISOGNI DELLA FARMACIA

n questa strana, anomala, estate, c’è tempo per riflettere, ancora una volta, sul presente e sul futuro della farmacia. L’emergenza covid ha messo in luce molte delle problematiche che attraversano la categoria e, di certo, ha anche evidenziato le grandi opportunità che abbiamo di fronte. Saranno mesi decisivi, i prossimi, non solo per vedere se ci saremo messi alle spalle definitivamente questa drammatica esperienza pandemica, ma anche per dare forma alla farmacia di domani. È proprio in quest’ottica che, a poche settimane dalle elezioni nazionali di Federfarma, mi preme augurare buon lavoro al Consiglio di presidenza, auspicando che in questo secondo mandato della presidenza Cossolo si concretizzino i progetti messi in piedi nel primo. È noto che, i primi tre anni di un mandato servano per impostare il lavoro, mentre i successivi debbano essere dedicati a raccoglierne i frutti. Ma quali sono i frutti e, soprattutto, quanto sono maturi per essere colti? A livello di rapporti con le istituzioni, mi auspico che possa essere portata a termine la nuova Convenzione Nazionale, ovvero quell’accordo tra Federfarma e le Regioni che regola il rapporto delle farmacie con il Ssn. L’ultima Convenzione risale al 1998, è scaduta nel 2001 e da allora è in regime di prorogatio. Mi auguro che il nuovo accordo possa ridefinire con chiarezza le molteplici attività svolte dal farmacista moderno e garantisca una maggiore uniformità del rapporto tra farmacie e Ssn sul territorio nazionale, evitando le molte forzature che, oggi, le singole regioni mettono in atto a danno di un servizio omogeneo e univoco. Mi riferisco, tra le altre cose, al ritorno del farmaco in farmacia che interrompa i molti abusi a livello regionale della legge 405. Spero altresì che si possa anche dare forma a quel cambio della remunerazione del quale ormai si parla da molto tempo. Il mio auspicio, in questo ambito, è che si accelerino i tempi, dopo aver valutato sotto ogni aspetto il cambiamento, visto che una remunerazione equa e moderna rappresenta la chiave per la sostenibilità economica delle farmacie. Riguardo alla farmacia dei servizi, mi auguro che possa partire definitivamente e che possa rappresentare la possibilità di una crescita professionale per i farmacisti, nell’ottica, anche in questo caso, di una sostenibilità economica rispetto ai servizi svolti. Oltre alla concretizzazione di questi tre punti, vorrei sottoporre al Consiglio di Presidenza, alcuni spunti su cui lavorare. Primo tra tutti il problema, tutto italiano, degli esercizi di vicinato con il farmacista. È il momento di porre fine, ad ogni costo, a questa lotta intestina tra i colleghi che sono stati ingannati da una politica incompetente e quelli che rivendicano il ruolo della farmacia, come casa del farmaco. Da tutto ciò ne ha tratto beneficio solo la grande distribuzione.

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EDITORIALE

Servirebbe anche la firma di un nuovo contratto per chi opera in farmacia, che, mi auguro, migliori il rapporto tra titolari e collaboratori, nell'ottica di favorire quello che io chiamo il lavoro di squadra in farmacia, ovvero una collaborazione autentica tra tutto il personale che possa tradursi anche in una migliore immagine della farmacia agli occhi dei cittadini. Per fare davvero squadra, a mio avviso, occorre che ciascuno ci metta del suo: i collaboratori dovrebbero garantire una maggiore flessibilità e disponibilità, mentre i titolari dovranno impegnarsi a responsabilizzare maggiormente i propri collaboratori, garantendo loro una maggiore autonomia che possa manifestarsi in un migliore appagamento professionale ed economico. La farmacia, che non uscirà indenne da questo periodo storico, ha bisogno inoltre di un sistema di strumenti che ne garantiscano la sostenibilità e il superamento di questo momento critico a costi accettabili. Guardo con attenzione a Credifarma, che oggi riacquista un ruolo ugualmente fondamentale a quello che ha avuto negli anni bui dei pagamenti del Ssn. Un’altra sfida, che dovremo affrontare, sarà quella di mantenere forte il rapporto diretto tra il paziente e la farmacia. Mi spiego meglio. La pandemia ha accelerato i tempi dell'innovazione tecnologica ed è sotto gli occhi di tutti il fatto che il paziente vada meno dal medico di medicina generale e si stia abituando anche a frequentare con minore assiduità la farmacia. Il rapporto diretto con il pubblico, per noi farmacisti, è fondamentale perché è solo dialogando con le persone che si può mettere in atto quella che, a mio avviso, è la nostra funzione principale: la prevenzione. Un altro spunto su cui fare una riflessione è la difficoltà di approvvigionamento in cui si sono trovate le farmacie. La distribuzione, le cooperative e le multinazionali hanno continuato, egregiamente, a fornire i medicinali, ma non sono riuscite a soddisfare nessuna delle esigenze legate alla pandemia. Probabilmente non rappresentano un buyer competitivo e, almeno per quanto riguarda le cooperative di farmacisti, va aperta una riflessione sul rafforzamento dei prodotti a marchio e sull’accentramento degli acquisti. Un sogno estivo, che mi prendo la licenza di esprimere, invece è la realizzazione di un testo coordinato di tutta la normativa esistente e l’eliminazione delle contraddizioni, semplificando l'operato del farmacista. Il lavoro non è poco per il nuovo Consiglio di presidenza e certamente non sarà un lavoro facile, ma chi si prende l’onere di rappresentare e di difendere la categoria lo sa bene. Anche noi di Utifar, che dopo l’estate rinnoveremo gli organi direttivi, sappiamo bene che i nostri nuovi rappresentanti dovranno continuare a stimolare la categoria attraverso proposte e iniziative concrete senza sottrarsi, come sempre è stato fatto, ad un serio monitoraggio dell’attività svolta dalle altre rappresentanze. Nonostante questo quadro di enorme lavoro, voglio augurare a tutti di poter godere di un meritato riposo in questa pausa estiva.

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di Stefania Sartoris

n. 5 luglio-agosto 2020

L'AUTOFAGIA

E IL RUOLO DEI LISOSOMI di Giulia Sanino

LA RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: UNA SVOLTA O UN’OCCASIONE PERSA?

di Elisabetta Fragola

Direttore responsabile Eugenio Leopardi

RECENTI PROGRESSI E NUOVI ORIZZONTI PER IL BENESSERE INTESTINALE DI CANI E GATTI

Responsabile editoriale Alessandro Fornaro Comitato di redazione Alfredo Balenzano - Floriano Bellavia - Emilia Bernocchi Alessandro Maria Caccia - Pasquale D'Avella - Giancarlo Esperti Eugenio Leopardi - Giuseppe Monti - Luigi Pizzini Giulio Cesare Porretta - Roberto Tobia

a cura di Giorgia Meineri

Pubblicità Emanuela Esquilli tel. 338 2847513 email: manuela.esquilli@gmail.com - utifar@utifar.it Direzione e Redazione PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO tel. 02 70608367 - 70607263 fax 02 70600297 La collaborazione alla rivista è aperta a tutti i farmacisti. Manoscritti, dattiloscritti, fotografie o altro materiale iconografico, anche se non pubblicato, non si restituiscono

Stampa D'auria Printing S.p.A. Zona industriale Destra Tronto 64016 S. Egidio della Vibrata - TE Nuovo Collegamento Rivista ufficiale di UTIFAR Anno XX n. 5 luglio-agosto 2020 Registrazione del tribunale di Milano n. 12 del 11/01/2000 ROC n. 6782 (registro operatori Comunicazione) Tiratura del presente numero 20.000 copie - Certificate e autorizzate

IL COENZIMA Q10:

REVIEW E NUOVE RICERCHE di Paolo Levantino

LA PIANTA

CHE DIVIDE LA SCIENZA intervista a Sergio Barbieri di Alessandro Fornaro

www.utifar.it - utifar@utifar.it Immagini Adobestock

LA LAVANDA ALLO SPECCHIO di Stefania Sartoris

Progetto grafico e impaginazione Emanuela Esquilli Proprietà editoriale Utifar Associazione senza fini di lucro PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO

BATTERIOCINE E PEPTIDI ANTIMICROBICI:

#FARMACISTADIGITALE UNA FRONTIERA INARRESTABILE di Monica Faganello

LA SFIDA

DI COMUNICARE IN RETE

intervista a Eugenio Genesi e Francesco Garruba di Alessandro Fornaro

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DALLE AZIENDE

di Giuseppe Salvato

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di Stefania Sartoris, Farmacista – Biologo – Naturopata Professore a contratto presso il Dipartimento di Scienza e Tecnologia del Farmaco dell’Università degli Studi di Torino Formatore e consulente in Aromaterapia

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AROMATERAPIA

a tanto attesa “Fase 2” è arrivata e adesso, ciascuno con il proprio passo, si riparte. È una fase delicata, nella quale ci muoviamo ancora con cautela e con mille dubbi: per qualcuno significa letteralmente “riprendere contatto con il mondo” che è inevitabilmente un po’ diverso da come lo avevamo lasciato, per altri significa speranza di poter tornare al proprio lavoro dopo un momento durissimo, nel quale spesso ai timori per la salute si sono mescolati quelli per il futuro. Tutti dobbiamo imparare un nuovo modo di vivere: la prudenza, innanzi tutto, il rispetto delle regole, la pazienza, l’attesa. Quale che sia la nostra condizione, il nostro atteggiamento deve essere guidato da un sentimento sopra ogni altro: la fiducia nel futuro, nella possibilità, pur con tutte le doverose cautele, di riprendere in mano la vita e di ritornare ad avere fiducia in ciò che essa può riservare. Chi scrive fa parte dei tanti piccoli imprenditori duramente colpiti, che hanno portato nel cuore accanto al pensiero che ha accomunato ognuno per la salute propria e dei propri cari, anche quello del piccolo ma vitale mondo costruito in tanti anni di lavoro, delle sorti non soltanto proprie ma anche dei collaboratori con i quali si condivide giorno dopo giorno il cammino, perché una piccola impresa spesso è molto più di un luogo di lavoro, è una vera e propria estensione della famiglia dove si mescolano gioie, traguardi e preoccupazioni. È luogo di impegno, condivisione e responsabilità, dove non ci sono “capi” e “sottoposti” ma un gruppo più o meno grande di persone che lavorano insieme e che insieme devono poter guardare al futuro con speranza e fiducia. I momenti difficili non sono finiti, perché la ripresa richiederà attenzione, capacità di padroneggiare le emozioni, equilibrio e voglia di reinventarsi nonostante la stanchezza fisica e morale. In questo la Materia Aromatica ci viene in aiuto grazie alla sua capacità di agire sulle emozioni in modo rapido e diretto attraverso il canale olfattivo. L’olfatto è, fra i cinque sensi, quello più antico, quello che si è sviluppato per primo nell’evoluzione della specie perché legato a due funzioni

fondamentali: quella di riconoscere il nutrimento e quella di avvertire e riconoscere una situazione di pericolo. La sede principale dell’olfatto è la mucosa delle cavità nasali nella quale sono localizzati i recettori olfattivi (OR) che legano in modo altamente specifico molecole chiamate odoranti che hanno precise caratteristiche sia dal punto di vista fisico (piccola dimensione) che chimico (conformazione in grado di legare il recettore). Gli odoranti si mescolano rapidamente al mezzo gassoso (aria) e altrettanto rapidamente raggiungono le cavità nasali dove legano i recettori che identificano l’odorante e trasmettono al SNC un impulso diretto ed immediato. Per questo motivo l’olfatto è stato definito il senso perfetto: perché si tratta dell’unico senso nella cui struttura non esistono centri di elaborazione intermedia fra il momento in cui l’odorante lega il recettore olfattivo e quello in cui l’impulso raggiunge il cervello, come accade per tutti gli altri sensi. Si tratta inoltre dell’unico senso che mai, nemmeno durante il sonno subisce attenuazione dal momento che rappresenta un sistema di vera e propria “vigilanza” sempre in allerta. Le basi molecolari del senso dell’olfatto sono state chiarite a partire agli anni ’90 soprattutto grazie agli studi di Linda Buck e Richard Axel (Nobel per la Medicina 2004): i geni che codificano per i recettori olfattivi rappresentano la “famiglia” più estesa nel genoma del mammifero e nell’uomo sono oltre 350: sono sufficienti questi numeri danno la misura di quanta importanza la Natura dedica a questo senso. L’odorante incontra dunque l’epitelio olfattivo e viene “catturato” dal recettore, a questo punto parte lo stimolo (potenziale di azione) che trasmette segnali al bulbo olfattivo e, attraverso il nervo olfattivo, al cervello (SNC) ed in particolare al sistema limbico sede della memoria olfattiva, delle emozioni e degli istinti (cervello antico). Anche l’ipotalamo, sede del controllo ormonale, viene coinvolto ed in questo modo viene influenzata la produzione di neurotrasmettitori di ormoni come endorfine, serotonina, adrenalina. La molecola aromatica compie quindi un percorso diretto e privo di censure verso il luogo recondito delle nostre emozioni e dei nostri istinti,

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AROMATERAPIA

senza il vaglio della ragione e della volontà consapevole che anzi, è lei stessa ad influenzare. Quali oli essenziali ed essenze possono esserci utili per affrontare con impegno, fiducia ed energia questa nuova fase del nostro Tempo? L’essenza di Bergamotto (Citrus bergamia; Rutaceae), estratta per pressione a freddo dalla scorza di uno degli agrumi più preziosi che conosciamo, evoca il sollievo; ha azione rinfrescante e purificante, allontana paure e pensieri negativi. Quando ogni cosa appare in qualche modo appiattita, quando ci si sente confusi sul “da farsi”, risolleva ed aiuta a predisporre la mente a pensieri di riuscita e rinascita. Rende l’atmosfera più leggera e allontana le sensazioni opprimenti e pesanti. Anche l’olio essenziale di Alloro (Laurus nobilis; Lauraceae) è un supporto validissimo. Viene estratto per distillazione in corrente di vapore dalla pianta sacra al dio Apollo che veniva usata per intrecciare le corone che cingevano la fronte di poeti e vincitori, simbolo di sapienza e di gloria. L’Alloro evoca il governo delle emozioni, la capacità, durante la tempesta, di mantenere le mani ben salde sul timone per condurre in porto la propria nave. L’Alloro è stimolo al mettere in campo la propria energia ed al tempo stesso calma e rilassa. Concilia fermezza, determinazione e comprensione. Dissipa la confusione e mantiene l’occhio fermo sulla meta finale. Un olio essenziale poco conosciuto ma di grande efficacia e gradevolezza è poi quello estratto, ancora per distillazione in corrente di vapore, dalle foglie del Geranio (Pelargonium graveolens; Geraniaceae). Ha un aroma che ricorda in qualche modo la più conosciuta e preziosa Rosa di Damasco ed il suo ruolo, nel mondo degli aromi è portare equilibrio. L’olio essenziale di Geranio rende più vivide le sensazioni e la capacità di cogliere segnali dal mondo esterno, mitiga gli eccessi e porta equilibrio nelle emozioni, favorisce la comunicazione e la volontà di esprimersi sostenendo l’intuizione. Sollievo,

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padronanza delle emozioni ed equilibrio sono ciò di cui abbiamo bisogno in questo percorso di ripresa che ci prepariamo ad affrontare, l’essenza di Bergamotto, gli oli essenziali di Alloro e Geranio possono rappresentare un sostegno importante. Quando essenze ed oli essenziali sostengono le emozioni le tecniche di inalazione e diffusione ambientale sono le più indicate. Le inalazioni possono essere fatte direttamente dalla boccetta, tenuta ad un centimetro e mezzo dal naso o ponendo un paio di gocce su un pezzettino di tessuto naturale, come un fazzoletto di cotone o, ancora ponendo un paio di gocce sui polsi e avvicinandoli al naso, si inspira profondamente e si “lascia andare” l’aria espirando. Meglio con gli occhi chiusi per evitare che le esalazioni diano fastidio. Possiamo inoltre portarli semplicemente in diffusione nell’ambiente, se possediamo un diffusore di essenze, ed io consiglio a tutti di farsi regalo di questo strumento prezioso, calcolando il numero di gocce a seconda della dimensione della stanza (in genere lato per lato della stanza determina il numero massimo di gocce da diffondere; ad esempio in una stanza 3x4 massimo 12 gocce; il consiglio è di incominciare con un 10% in meno, nel nostro caso 10 gocce). Il “tempo di diffusione” è di 15-20 minuti. In chiusura mi piace ricordare un olio essenziale, Ravintsara (Cinnamomum camphora; Lauraceae) ed un’essenza Limone (Citrus limon; Rutaceae) che hanno un buon influsso anche sul piano fisico perché rinforzano il sistema immunitario. Ravintsara ha una connotazione maggiormente legata all’apparato respiratorio mentre Limone è uno stimolante generale. Due gocce al mattino in un cucchiaino di miele possono aiutare a migliorare la nostra reazione agli “attacchi esterni” specialmente dopo un così lungo periodo di forzata clausura e possono essere utilizzati a cicli di almeno tre settimane anche per lunghi periodi. A me stessa ed a ciascuno di voi auguro, davvero, di ripartire prestissimo e con forza.

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PROFESSIONE RICERCA SCIENTIFICA FARMACIA

L’AUTOFAGIA

E IL RUOLO DEI LISOSOMI

di Giulia Sanino, farmacista

al greco, ''mangiare se stessi'', è un processo di “autoriciclo” cellulare che il nostro organismo sfrutta per degradare il materiale intracellulare dannoso o riconosciuto come estraneo. Una sorta di “passaggio obbligato” per l’ omeostasi cellulare: selezione naturale nei confronti di chi, invecchiando, deve rinnovarsi. Le proteine che necessitano di un turnover sono molto importanti per la fisiologia della cellula, dei tessuti e dell’organismo. In questo articolo vogliamo offrire un nuovo punto di vista, cercando di approfondire ambiti anche insoliti in cui collocare questo meccanismo “eco-cell-friendly”, senza il quale il nostro organismo diventerebbe una città piena zeppa di rifiuti. Introduciamo infatti il concetto di “riciclo immunitario”, vedendo l’autofagia come un sistema di autoriparazione adottato anche dal nostro sistema immunitario che è una sentinella attiva quando 12

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ospiti non graditi aprono la porta del nostro organismo, senza averne ricevuto l’invito. Solo negli ultimi anni è stato infatti scoperto il ruolo dell’autofagia nella regolazione del sistema immunitario innato e adattativo. Alcuni virus usano infatti parti del meccanismo autofagico per la propria replicazione e, con il tempo, si sono affinati, sviluppando strategie che consentono loro di sfuggire alla degradazione. Sono stati condotti numerosi esperimenti su topi, privandoli dei geni correlati all’autofagia, notando numerose alterazioni immunologiche, tra le quali l’attivazione dei linfociti e delle cellule B. Se l’autofagia è bloccata, i macrofagi e i linfociti B sono bloccati nella presentazione dell’antigene virale, per cui il virus riesce maggiormente a farla franca. Comprendere questa intricata relazione aiuterà nello sviluppo di nuove vaccinazioni e strategie terapeutiche.

RICERCA SCIENTIFICA

Il simbolo dell’uroboro, le cui origini risalgono all’antico Egitto, la rappresenta alla perfezione, il cerchio formato dal serpente/drago che si morde la coda rappresenta un ciclo che riparte dopo essersi concluso, ricorda il 'mangiare se stessi' tipico dell'autofagia. Simbolo circolare, mandalico, rappresenta l’autogenerazione e racchiude il significato profondo che la sopravvivenza dipende dal singolo individuo, che mangia e si riproduce completamente da solo. Una particolare “auto-pulizia'', quella dell’autofagia, che ha come obiettivo quello di eliminare i componenti inutili: la cellula si pulisce e si autosostiene, si autoripara e, per farlo, di cosa si serve? Dei lisosomi, attaverso i quali ricicla materiale cellulare come proteine, organelli citoplasmatici che non servono più. E’ molto importante che questo meccanismo sia sempre in equilibrio e questo perché se è troppo “attivo” si perdono troppe proteine ed organelli e si assiste all’atrofia, che, se persiste troppo, conduce alla morte (autocannibalismo). Dall’altra parte invece, quando l’autofagia si riduce in modo eccessivo, si formano proteine mal ripiegate o danneggiate, ciò comporta un aumento di stress energetico/metabolico/ossidativo che conduce alla degenerazione cellulare e alla morte. L’autofagia è in grado di mantenere il controllo dell’accumulo di proteine tossiche, in eccesso, o che necessitano del “pre-pensionamento”, pensiamo a disordini metabolici, obesità, malattie neurodegenerative quali Alzheimer, cancro e infezioni. Secondo recenti teorie, la diminuzione del processo autofagico, è causa dell’invecchiamento cellulare. Quando abbiamo la necessità di autodigerire i costituenti delle nostre cellule? • Quando dobbiamo eliminare rapidamente ciò che lo stress ha danneggiato (aggregati proteici o organelli mal funzionanti), quando dobbiamo eliminare un eccesso di specie reattive dell’ossigeno (ROS), quando dobbiamo eliminare un accumulo di proteine (malattie neurodegenerative); • quando dobbiamo riciclare il materiale ottenuto dalla degradazione per utilizzarlo risintetizza-

to dal nuovo in situazioni di emergenza (carenza di nutrienti o energia); • quando dobbiamo rimuovere corpi estranei all’interno della cellula (contrastare le infezioni). L’autofagia consiste nell’intrappolare il materiale intra-citoplasmatico in vescicole che hanno una membrana doppia, chiamate autofagosomi. L’autofagosoma si fonde con un lisosoma formando l’autolisosoma , in cui sia il materiale che è stato intrappolato, che la membrana interna, sono eliminati grazie agli enzimi lisosomiali. Negli ultimi anni si sono fatti notevoli passi avanti in quanto sono stati scoperti i geni che regolano l’autofagia, essi sono i geni ATG. Se l'autofagia è un meccanismo inducibile, quali sono i fattori che riescono ad attivarla? • Carenza di nutrienti; • ormoni; • carenza di fattori di crescita; • stress: ipossia, patogeni intracellulari, danneggiamento intracellulare dovuto a chemioterapia. La via di segnale che controlla la regolazione dell’autofagia è quella di mTOR, una molecola chiave nella regolazione metabolica di tutte le nostre cellule, il principale regolatore di come e quando le cellule producono altre proteine, è il punto di connessione fra i segnali cellulari per controllare crescita, metabolismo e persino longevità nelle cellule sane. Parlando di Sars Cov, la proteina del nucleocapside (N) interagisce anche con LARP1, coinvolta nell’inibizione di mTOR. Ci sorge dunque una domanda, e se anche Sars cov 2 avesse come bersaglio la via di segnale che coinvolge mTor e PIP3K? Con uno studio finanziato anche da AIRC, pubblicato sulla rivista internazionale Nature Cell Biology, il gruppo di ricerca guidato da Francesco Cecconi dell'Università di Roma Tor Vergata e dell'IRCCS Fondazione Santa Lucia, ha scoperto che, quando la cellula è in buona salute, mTOR blocca ogni attività di risparmio energetico nella cellula regolando la sintesi della proteina Ambra1. Se invece la cellula è sottoposta a stress e i nutrienti scarseggiano, questo blocco è rimosso, mTOR smette di funzionare e Ambra1 si attiva promuovendo così l'autofagìa come sistema di riequilibrio energetico. Nuovo COLLEGAMENTO

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AUTOFAGIA E IMMUNITÀ Parlando di immunità richiamiamo alla memoria i due tipi di immunità specifica che sono: • immunità umorale: i cui “attori” sono gli anticorpi circolanti nel sangue • immunità cellulo-mediata: i cui “attori” sono i linfociti CD4+(TH1/TH2), i quali secernono citochine e richiamano i leucociti, ed i linfociti CD8+citotossici (condannano a morte le cellule infettate, vengono attivate ma non sono in grado di subire proliferazione cellulare). Esistono poi anche i linfociti T helper 17 (appartengono alla famiglia dei linfociti CD4+). Essi reclutano i neutrofili, che sono fortemente coinvolti nella patogenesi dell’infezione, e secernono IL-17. Un altro tipo di cellule importanti è rappresentato da quelle della “memoria”, popolazione di cellule silenti che si riattivano, soltanto quando riconoscono un antigene che hanno già incontrato. Inoltre molto importanti sono i linfociti T regolatori (Treg) che sopprimono fenomeni autoimmuni, attenuano reazioni allergiche, o il rigetto di un trapianto, ma inibiscono la risposta immunitaria contro agenti infettivi patogeni o tumori. Secondo un’analisi del professore Andrea Cossarizza (Analisi del Laboratorio dell’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia), basata su Citofluorometria, i pazienti Covid-19 più gravi presentano un’alterazione significativa di queste popolazioni cellulari, a cui consegue quella famosa tempesta citochinica incontrollata. “Diversi tipi di cellule Treg sono aumentati nel sangue periferico dei pazienti Covid-19 e il loro plasma contiene elevate quantità di IL-10, citochina anti-infiammatoria prodotta da queste cellule” – afferma Andrea Cossarizza. Perché la risposta all’infiammazione in Covid-19 non è sufficiente? Secondo la teoria del professore, le cellule che partono numerose si affaticano presto e concludono maldestramente lo show, andando incontro ad una massiccia attivazione iniziale seguita da un esaurimento (perdono efficacia) e senescenza (non riescono a replicarsi).

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Ecco perché i pazienti Covid diventano linfopenici, ovvero si riduce drasticamente la conta delle cellule T. Riprendendo in esame mTor, Sars Cov , e i linfociti T e Treg, è importante sottolineare il risultato di una ricerca che ha studiato la relazione che esiste tra l'inibizione mTOR della Rapamicina e gli effetti sui linfociti T convenzionali e sulle Treg. (Strauss et al., 2007; Procaccini et al., 2010). In breve, la Rapamicina inibisce la crescita cellulare dei linfociti T convenzionali, ed espande la proliferazione di Tregs. Pertanto, l'inibizione di mTOR da parte di farmaci - e, in particolare, l'inibizione mTORC1- può anche affermare questo effetto in COVID-19: una riduzione della proliferazione dei linfociti T convenzionali, che potrebbe mitigare la tempesta di citochine e preservare la crescita di Treg, che potrebbe ridurre l'iper-reattività nella fase critica della malattia. Ecco quindi ceh il virus potrebbe veramente andare a interagire con la via di segnale di mTor, perche’in questo modo riuscirebbbe a prendere due piccioni con una fava, eludendo l’autofagia, riuscirebbe a preservare se stesso dall’eliminazione e attraverso la deregolazione della popolazione di cellule T e Treg butterebbe benzina sul fuoco su quella tempesta citochinica tanto temuta in Covid-19. Come dicevamo prima, i patogeni hanno sviluppato delle elaborate strategie per prevenire e neutralizzare l’autofagia, in modo da riuscire a sopravvivere più a lungo. Nello studio Fluphagy (https://cordis.europa.eu/ project/id/623055/reporting) si dimostra come l'influenza, in particolare, riesca ad alterare la macchina dell'autofagia, arrestando la fusione degli autofagosomi con i lisosomi in vitro. Nei macrofagi e nelle cellule dendritiche il blocco dell’autofagia porta a una migliore presentazione dell'antigene dovuta all'aumento dei livelli di superficie cellulare di MHC classe I. Sono le cellule dendritiche le “sentinelle” che cercano continuamente materiali estranei o agenti patogeni per poi presentare l’antigene ai

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linfociti T. Esse prelevano l’antigene attraverso due meccanismi: 1) le proteine virali sono degradate in piccoli peptidi nel citoplasma e trasportate poi nel reticolo endoplasmatico, dopodichè vengono caricate nelle molecole del complesso di istocompatibilità di classe I (MHC I). I complessi MHC sono poi riconosciuti da cellule T CD8+ specifiche; 2) le proteine virali legate a MHC II sono poi degradate (fagocitosi). Questi complessi MHC II sono invece riconosciuti da TCD4+, le quali fanno proliferare le cellule B nelle plasmacellule e producono anticorpi. Un ulteriore approfondimento viene dal team dell’Istituto di Virologia dell’Università di Medicina della Charité di Berlino. Il team ha scoperto che il virus MERS-Coronavirus può replicarsi in modo efficiente solo se inibisce l’autofagia. I ricercatori hanno prima infettato le cellule con il virus Mers per seguire come viene alterato il processo di riciclaggio cellulare nelle cellule infettate dal virus, “dimostrando che l’agente patogeno beneficia di un’attenuazione del processo di riciclaggio cellulare”, ha spiegato il capo progetto Marcel Müller. Hanno poi seguito un interruttore molecolare fino ad oggi sconosciuto che regola il processo di degradazione autofagica: la proteina SKP2. Hanno scoperto che il virus Mers attiva questo interruttore molecolare per rallentare i processi di autofagia ed evitare la degradazione. Alcuni virus come il SARS-CoV sembrano poter sfruttare il Reticolo Endoplasmatico dell’ospite per sintetizzare le proteine virali. Inoltre, virus come l’H1N1 possono bloccare il sistema autofagico antivirale, in che modo? Riducendo il numero di autofagosomi ed inibendo la loro fusione con i lisosomi. Questo può causare l’accumulo di aggregati proteici insolubili. Grazie a questa strategia, le proteine virali sono protette dalla degradazione, in quanto i principali autori, gli autofagosomi e lisosomi, sono bloccati. Questo, porta all’accumulo di aggregati proteici che potrebbe avere un impatto grave su pazienti anziani, affetti da malattie neu-

rodegenerative legate all’accumulo di proteine mal ripiegate, come il Parkinson. Queste osservazioni suggeriscono che una conoscenza più approfondita dei meccanismi molecolari che collegano Parkinson e infezione virale aiuterebbe a sviluppare nuove terapie e regimi terapeutici, in particolare per pazienti anziani affetti da Parkinson che presentano una storia di infezione da SARS-CoV. AUTOFAGIA E OBESITÀ L'autofagia ha un ruolo importante perché sa rifornire rapidamente carburante, energia e i mattoni fondamentali per il rinnovamento dei componenti di una cellula. In caso di tutte quelle situazioni di mancanza di cibo o altri tipi di stress, la cellula sacrifica alcuni elementi per sostenere alcune funzioni invece essenziali. Che relazione c’è tra autofagia, obesità e, aggiungerei, immunità? Secondo un interessante studio dell’Università di Melbourne alla base del grave eccesso di peso ci potrebbe essere una ”differenza di genere”, tra il sistema immunitario maschile e femminile. Andiamo a vedere meglio come. I ricercatori hanno scoperto sorprendenti differenze nel numero e nella funzione di un gruppo di cellule Treg. L’adipe è infatti un deposito di energia ma è anche un organo endocrino con un ruolo importante nella regolazione dell’infiammazione. Sono state scoperte alcune cellule stromali dette di “connessione”, in grado di comunicare con le cellule Treg, che si trovano nel tessuto adiposo maschile. Questo tipo di proteine, chiamate O3FAR1, sono presenti sulla superficie delle cellule intestinali ed epatociti, sono dei un recettori che legano gli acidi grassi liberi insaturi, e sono in grado di regolare la risposta agli omega 3. Topi carenti di queste proteine, alimentati con una dieta ricca di grassi, sviluppavano infatti obesità e steatosi epatica, insulino-resistenza e maggiore infiammazione del tessuto adiposo. Il blocco nella risposta di questa proteina agli omega 3, aveva infatti un effetto simile ad un’alimentazione con scarso apporto di omega

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3,aumentando il rischio di sviluppare obesità. Jeffrey Deiuliis dell’Ohio State University Columbus et all. hanno scoperto che un aumento del grasso viscerale portava ad una diminuzione nelle Treg. Il tessuto adiposo infatti secerne acidi grassi liberi, leptina, adipsina, complemento 3, IL-6, TNF-alfa, e angiotensinogeno. Quando gli adipociti diventano troppi, si ha una condizione di super-infiammazione, in cui i macrofagi non riescono più ad eliminarli in modo sufficiente per garantire una situazione di equilibrio cellulare. Nel tessuto adiposo normale, ci sono macrofagi di due tipi, quelli “cattivi”, M1, con funzione infiammatoria e autofagica, e quelli “buoni”, M2, con funzioni antiinfiammatorie, che liberano IL-4,IL-12, IL-16, che riescono a rigenerare i tessuti danneggiati e permettono di stoppare il reclutamento di altre cellule infiammatorie incontrollate. Nell’obesità gli M2 sono sostituiti dagli M1, vi è una sorta di “switch”, che impedisce una buona regolamentazione autofagica ed omeostatica, gli M1 rilasciano IL-6, TNF-alfa provocando superinfiammazione, resistenza insulinica e diabete. Attualmente non esistono molti farmaci in grado di modulare questo sistema degradativo da poter utilizzare in clinica. Tuttavia, la regolazione dell’autofagia è influenzata dallo stile di vita. Infatti, la dieta e l’attività fisica agiscono su vie di segnale che sono importanti per la longevità e che, allo stesso tempo, regolano l’espressione e l’attività di enzimi critici del sistema autofagicolisosomiale. Alla luce di tutti questi approfondimenti ,siamo ora in grado di vedere l’autofagia sotto un’altra luce, se quell’idea iniziale infatti di “mangiare se stessi”, poteva avere un’accezione quasi di pericolo, in realtà ora non fa più paura, anzi, ha un’importanza enorme in quanto è vista come un riciclo necessario che sa di “elisir”di lunga vita. Un sapersi arrangiare con ciò che si ha, e una sorta di “arte del riuso”, impiegata dal nostro organismo quando si tratta di fare delle scelte importanti, di sopravvivenza. Scelte mirate, in grado di conservare solo ciò che può servire ed eliminare il superfluo che

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crea intasamento, infiammazione, e congestione (proteica), come nel caso delle malattie neurodegenerative, Parkinson ed Alzheimer, sempre in un’ottica di omeostasi, che riesca a vincere anche sulle subdole tattiche dei virus e dei batteri che spesso cercano di manomettere questo sistema equilibrato, evitandola o sfruttandola a loro beneficio. Recenti dati mettono in relazione il SARS-CoV-2 con proteine associate all’invecchiamento. Chissà dunque se l’infezione potrebbe, su lungo periodo, accelerare il processo dell’invecchiamento e/o andare a peggiorare quadri clinici di pazienti affetti da malattie neurodegenerative come il Parkinson. Chissà inoltre se, proprio l’autofagia, potrebbe essere quel fil rouge che collega Sars Cov 2 a mTor e al suo sistema di elusione silente. Una sorta di quiete prima della tempesta? Una stazione di riciclaggio, dove le tappe sono molte e i controllori giocano ciascuno la loro parte attiva, i vari vagoni fermano la loro corsa in queste fermate: sopravvivenza e salute delle cellule, mancanza di nutrimento e necessità di energia, risposta alle infezioni, cancro, invecchiamento, disturbi degenerativi, metabolismo. Queste scoperte sono state accolte dai ricercatori di tutto il mondo, la cui sfida nei prossimi anni sarà quella di indagare i meccanismi che regolano l’attività dell’autofagia in tutte queste ”stazioni”, nell’ottica anche di generare dei farmaci che permettano sia di curare le patologie associate, che di prevenirle, nonché di promuovere un invecchiamento in salute. Bibliografia https://www.interris.it/primo-piano/dalla-sperimentazione-unasperanza-conto-il-covid-19/ https://italiano.mercola.com/sites/articles/archive/2019/05/10/ autofagia.aspx https://cordis.europa.eu/article/id/169588-what-regulatesregulatory-t-cells/it https ://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2019.00043/full https://www.interris.it/primo-piano/dalla-sperimentazione-unasperanza-conto-il-covid-19/ https://cordis.europa.eu/project/id/623055/reporting https://www.airc.it/traguardi-dei-ricercatori/scoperto-un-nuovomeccanismo-di-controllo-del-metabolismo-cellulare https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2846630/

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LA RIFORMA DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE: UNA SVOLTA O UN’OCCASIONE PERSA?

Tesi finale del Master di secondo livello in Management Sanitario presso UNICUSANO - Università degli Studi Niccolò Cusano - Telematica Roma. Relatore Prof. Alessandro Botti di Elisabetta Fragola, farmacista elisabetta.fragolachiocciolalive.it

“La Repubblica Italiana tutela la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”. uesto è ciò che recita l’articolo 32 della Costituzione della Repubblica Italiana entrata in vigore nel 1948. In Italia, fino alla prima costituzione del Sistema Sanitario Nazionale (1978) il diritto alla salute non era garantito a tutti i cittadini.

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Nel 1929 la sanità veniva affidata ad enti mutualistici assicurativi, come l'INAM (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro le malattie) che garantivano, seppur con gravi carenze, l'assistenza sanitaria ai lavoratori iscritti. L’erogazione dei servizi sanitari si basava sulle cosiddette Casse Mutue, questi enti assicurativi che garantivano l’accesso alle cure, erano competenti per una determinata categoria di lavoratori, che grazie all’iscrizione obbligatoria a questi istituti erano in grado di accedere alle cure mediche e ospedaliere. Questi enti erano finanziati con i contributi versati dagli stessi lavoratori e dai loro datori di lavoro.

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Il diritto alla tutela della salute era quindi correlato non all'essere cittadino, ma all'essere lavoratore con conseguenti casi di mancata copertura, e con il conseguente risultato che i soggetti più vulnerabili e maggiormente esposti a malattie e a rischi sociali, come disoccupati e lavoratori a basso reddito, avevano possibilità ridotte di accedere a cure ed assistenza adeguate. La prima riforma del settore della Sanità, effettuata nel 1968, riguardò il settore ospedaliero (Legge Mariotti n.132), pubblicizzando gli ospedali con l’introduzione dell’ente ospedaliero e l’attuazione del Piano ospedaliero nazionale e regionale. Successivamente, nel 1974 la legge n. 38 estinse i debiti accumulati dagli enti mutualistici nei confronti degli enti ospedalieri, sciolse i consigli di amministrazione degli enti mutualistici, disponendone il commissariamento, e trasferì i compiti in materia di assistenza ospedaliera alle Regioni. Il 23 dicembre 1978 con la legge n.833 nasceva il Servizio Sanitario Nazionale, caratterizzato da un insieme di enti ed organi che concorrono al raggiungimento degli obiettivi di tutela della salute dei cittadini, ed è organizzato sulla base di tre livelli: Governo Centrale; Governo Regionale; Governo Territoriale. Gli altri organi e istituti alle dipendenze del ministero che offrono il loro contributo per il funzionamento del SSN sono: l'Istituto Superiore di Sanità (ISS); il Consiglio Superiore della Sanità (CSS); l’Agenzia Nazionale Italiana del Farmaco (AIFA); l’Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro (ISPESL); gli Istituti Zooprofilattici Sperimentali. I principi fondamentali su cui si basa il SSN sono: Universalità : lo scopo comune è quello di garantire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) alla popolazione. Uguaglianza: tutti i cittadini hanno diritto di accedere alle prestazioni del SSN senza nessuna distinzione di condizioni individuali, sociali ed economiche. Per coloro che non appartengono a categorie esenti è richiesto il pagamento di un ticket che varia per ogni singola prestazione prevista dai LEA. Equità: A tutti i cittadini deve essere garantita parità di accesso in rapporto a uguali bisogni di salute e fornire una comunicazione corretta sulla

prestazione necessaria per il cittadino in base al suo grado di istruzione e comprensione. L’introduzione del Sistema Sanitario Nazionale rivelò quasi subito problemi di sostenibilità economica e tutte le riforme e cambiamenti che furono in seguito introdotti avevano sempre come obiettivo il contenimento della spesa o la condivisione della stessa con altri soggetti. Nel box inserito sono riportate alcune delle principali modifiche introdotte al Servizio Sanitario Nazionale. Tra le norme introdotte ritengo che quelle emanate nel 2001 rivestano una particolare importanza per le ricadute che hanno avuto e generato sia in termini economici aziendali che strutturali. Con la legge 405 del 2001 furono introdotti la corresponsabilizzazione della farmacia alla spesa sanitaria, l’introduzione di un tetto di spesa, l’esclusione di alcuni farmaci dal prontuario terapeutico, l’introduzione del prezzo di riferimento, la distribuzione diretta da parte delle ASL, il libero accesso per il pubblico ai medicinali OTC e l’aumento dello sconto da praticare alle ASL. Con la legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 si dà l’avvio al federalismo in ambito sanitario che sancisce uno spostamento delle competenze verso Regioni e province autonome. Il Ministero ha solo funzione di indirizzo e controllo mentre tutti i poteri sono stati devoluti alle Regioni che hanno facoltà di dettare norme, equiparandole allo Stato e vigilano nell’attuazione delle leggi dello Stato stesso. I provvedimenti presi nei PdR (Piani di Rientro) affermano che la Regione, responsabile della propria gestione, deve essere in grado di garantire che venga evitato un deficit di bilancio. Nelle situazioni in cui la gestione non è stata corretta per risolvere il problema dei deficit si aumentano le tasse e ciò porta le generazioni future a pagare i debiti di quelle precedenti, per di più non vengono dati dei servizi ottimali per poter rientrare nei costi. Il federalismo sanitario ha causato zone dotate di un servizio sanitario di alta qualità quasi tutte al Nord, e zone, al Sud, in cui il diritto alla tutela della salute non viene totalmente rispettato. Il confronto del nostro SSN con i sistemi sanitari del resto del mondo evidenzia come il SSN italiano garantisca un’aspettativa di vita tra le più alte.

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La spesa sanitaria italiana, sia pubblica che privata, è tra le più basse d’Europa: quasi il 24% in meno rispetto alla media dell'Europa. Gli italiani appaiono però divisi nel giudizio, con una netta divisione tra il Nord che ne afferma l'adeguatezza e il Centro e soprattutto il Sud che invece lo considerano, in misura maggiore, inadeguato. Questo mette in luce le differenze in termini di qualità ed efficacia del sistema, in un’Italia divisa tra Regioni virtuose e Regioni meno virtuose. Le aziende sanitarie italiane sono tenute da qualche anno a rispettare i tre principali parametri sui quali viene valutata la trasparenza: nominare il responsabile locale anticorruzione, pubblicare on-line il Piano triennale anticorruzione e fornire informazioni complete sui vertici dell'organo di indirizzo politico, quindi direttore generale, direttore sanitario, direttore amministrativo, curricula e compensi. Anche in questa fase di pandemia-Covid19 si sono rilevate le profonde differenze regionali. Ad esempio la differenza tra il Veneto e la Lombardia, se pur l’evidente differenza nella densità della popolazione e nei fattori sociali, come il maggior numero di casi iniziali in Lombardia, trattandosi di un’epidemia era essenziale un cambio di prospettiva, ovvero le varie procedure dovevano concentrarsi sul concetto di assistenza alla comunità non “sul paziente”. In Veneto si è proceduti con test a tappeto, tracciamento dei contatti e limitazione del contatto con le strutture sanitarie, ove possibile attraverso team diagnostici mobili e un attento monitoraggio a domicilio, il tutto facilitato da una rapida comunicazione attraverso un sistema informatico che collegava il laboratorio, i medici di base e le unità sanitarie pubbliche locali. Nelle regioni del Sud si è riusciti a contenere il contagio solo grazie alle urgenti misure di sicurezza prese quando si è cominciato a capire la gravità dell’epidemia. Se si fosse presentata una situazione analoga a quella manifestatasi al Nord le conseguenze sarebbero state catastrofiche in relazione alla situazione sanitaria di molte regioni del Sud. 22

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La spesa farmaceutica a carico del SSN si articola in due componenti, dedicate rispettivamente alla spesa farmaceutica territoriale e alla spesa farmaceutica ospedaliera. Il quadro legislativo dell’Unione europea (UE) per i prodotti farmaceutici è finalizzato a garantire un elevato livello di tutela della salute pubblica. Si basa sul principio che l'immissione di un farmaco sul mercato è subordinata alla concessione di un'autorizzazione all'immissione in commercio da parte delle autorità competenti (EMA- Agenzia Europea per i medicinali- per la parte europea e AIFA per l’Italia). L’EMA, in particolare, ha lo scopo di sviluppare e migliorare le procedure europee concernenti l’autorizzazione, la sorveglianza e la farmacovigilanza dei medicinali per uso umano e per uso veterinario. I due Enti provvedono a emanare l’AIC (autorizzazione all’immissione in commercio) che ha validità iniziale per 5 anni e può essere rinnovata alla fine dei 5 anni, dietro richiesta del titolare almeno 6 mesi prima della scadenza. In seguito al rinnovo dell’AIC in base alla rivalutazione del rapporto rischio/beneficio del prodotto da parte dell’EMA e del comitato, l’AIC ha una durata illimitata nel tempo. Una volta ottenuta l’AIC uno step necessario consiste nell’ottenere l’autorizzazione al rimborso da parte dei sistemi sanitari regionali, molti dei quali hanno un proprio prontuario farmaceutico dei farmaci rimborsabili. In teoria le regioni dovrebbero assicurare ai propri pazienti l’accesso ai farmaci inclusi nel prontuario nazionale. In pratica, sono autorizzati a negare la rimborsabilità, nel caso in cui il profilo rischio/beneficio coincida con quello di un altro farmaco già esistente e meno costoso per la stessa indicazione terapeutica, oppure sono autorizzati a rimborsare farmaci non inclusi nel prontuario nazionale, nel caso in cui ci siano risorse regionali che possano coprire i costi. Si tende a regolamentare i servizi sanitari ma allo stesso tempo chi vende è più veloce di chi regolamenta. Ad esempio alla scadenza di un brevetto un farmaco che costava 100 costa 10, se le gare di acquisto degli ospedali non vengono rinnovate allo scadere del brevetto la Regione continua a

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pagare 100 ciò che in realtà sul mercato vale 10. Uno spunto di riflessione sul possibile vantaggio economico rispetto poi all’eventuale efficacia di un farmaco può essere dato da un’intervista del 2016 ad Alberto De Negri, Healthcare Partner at KPMG (acronimo che indica le iniziali dei fondatori Klynveld-Peat-Marwick-Goerdeler): “Da una parte l’industria farmaceutica ha rallentato la possibilità di introduzione di molecole innovative, quindi è stato più accentuato rispetto al passato il percorso contrario di uscita di molte molecole dalla copertura brevettuale, che non la possibilità di introdurre nuove molecole nei prontuari. Questo ha permesso di allargare la possibilità di genericazione dei prodotti e quindi le opportunità di risparmio da parte del pagatore pubblico. Il mondo di quelli che propongono delle innovazioni al mercato dei servizi sanitari, soprattutto quello italiano, universalistico e pagato con fonti di finanziamento pubblico deve porsi il problema della sostenibilità economica delle soluzioni terapeutiche. L’AIFA stessa tende a considerare queste scadenze brevettuali non tanto come un risparmio diretto a disposizione delle singole regioni ma almeno in parte come uno spazio che si libera per accogliere economicamente la possibilità di registrare nuovi farmaci innovativi. Vantaggio economico vs efficacia: quale dei due pesi viene privilegiato in fase di autorizzazione di un nuovo farmaco? Io credo che l’efficacia terapeutica, soprattutto per l’elevatissima sensibilità sociale del nostro SSN, sia comunque il primo e più importante ad essere considerato, ma che, in modo più o meno esplicito, e quindi non so quanto codificato nella procedura, o fatto nella consapevolezza dei decisori istituzionali, il problema della sostenibilità economica esiste. E quindi un conto è la teoria di avere delle nuove opportunità terapeutiche, un altro conto è sostenere che queste siano pagabili senza che qualcos’altro “vada giù dalla torre”. COME RIUSCIRE A RIDURRE LA SPESA MANTENENDO GLI ATTUALI LIVELLI DI COPERTURA ASSISTENZIALI? Una riduzione dei costi si potrebbe realizzare aumentando l’appropriatezza, l’efficienza del 24

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sistema e la legalità. Garantire l’appropriatezza delle prescrizioni è sicuramente un punto fondamentale di cui tenere conto. In questo contesto si inserisce il tentativo per contrastare il sovra utilizzo di cure mediche, realizzato negli Stati Uniti da parte dell’American Board of Internal Medicine Foundation (ABIM nel 2012) in collaborazione con Consumer Reports e nove autorevoli società scientifiche americane. È sorta cosi l’iniziativa denominata Choosing Wisely (letteralmente “Scegliere con Saggezza”, una campagna basata sul “less is more- meno è meglio”) aspira a promuovere un’alleanza tra medici e pazienti nel contrastare l’idea che la salute si possa assicurare con un sempre crescente numero di prestazioni e interventi. L’iniziativa quindi ha lo scopo di mettere le basi al dialogo tra il medico e proprio paziente. Quindi mirare ad aumentare la fiducia e il dialogo medico-paziente è sicuramente un obiettivo da perseguire, considerando che un eccesso di sanità “inutile” deve far pensare, soprattutto in tempi di spending review. Se invece fosse considerata un investimento, puntando soprattutto sulla prevenzione, in prospettiva ne guadagnerebbero i bilanci e la salute dei cittadini. A conferma di ciò si può riportare il risultato di varie ricerche presentate al convegno dell’Università “Campus Bio-Medico di Roma”e del Fasi (Fondo integrativo dirigenti d’azienda) nel 2013, che mostrano come ogni miliardo destinato. alla prevenzione ne fa risparmiare tre in cure minori e riabilitazione. Ne consegue che, promuovere la prevenzione, porta ad evidenti vantaggi sia sui bilanci sia sulla salute dei cittadini. Considerato che una sola giornata di degenza costa allo Stato da 800 a 1.000 euro, la Società Italiana di Telemedicina (SIT) propone iniziative di assistenza medica a distanza allo scopo di contenere i costi e ridurre gli sprechi. Una proposta in risposta all’attuale grave problema di sostenibilità finanziaria e accesso alle prestazioni è stata avanzata dall’ANIA (Associazione Nazionale Imprese Assicurative). Il Direttore Generale Dario Focarelli, afferma che per garantire l’equità e l’universalità dell’accesso alla sanità pubblica in futuro, ci sarà bisogno di un sistema di sanità integrativa.

RECENSIONI

AROMATERAPIA. UN PERCORSO SCIENTIFICO PM EDIZIONI a cura della dottoressa Stefania Sartoris

dr.sartoris.stefania@gmail.com

Aromaterapia. Un percorso scientifico nasce dalla volontà dell’autrice di presentare un argomento oggetto di grande studio ed interesse con un linguaggio semplice, ma rigorosamente scientifico, che faccia chiarezza fra le tante voci oggi presenti nel mondo di una tecnica terapeutica, la cui notorietà rischia di confondere chi vi si voglia avvicinare. Destinato a tutti coloro che desiderino conoscere il mondo della Materia Aromatica in modo approfondito e per farne un uso personale sicuro e consapevole, così come ai professionisti che vogliano trovare riscontro scientifico nella trattazione del più potente strumento terapeutico messo dalla Natura a disposizione dell’uomo, questo testo accompagna il lettore in un percorso che unisce l’esperienza pratica alle spiegazioni scientifiche dell’efficacia incontestabile dell’aromaterapia. Forte della propria esperienza ultraventennale, del suo percorso di studi e di vita, la dott.ssa Stefania Sartoris si propone con questo testo di offrire le basi per un utilizzo della Materia Aromatica attraverso un metodo semplice ed efficace per il ben-essere di ciascun individuo.

RIASSUNTO DELLE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO 1.DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE ENTEROGERMINA 4 miliardi / 5 ml sospensione orale 2. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Un flaconcino contiene: Principio attivo: Spore di Bacillus clausii poliantibiotico resistente (ceppi SIN, O/C, T, N/R) 4 miliardi Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1 3. FORMA FARMACEUTICA Sospensione orale. 4. INFORMAZIONI CLINICHE 4.1 Indicazioni terapeutiche Cura e profilassi del dismicrobismo intestinale e conseguenti disvitaminosi endogene. Terapia coadiuvante il ripristino della flora microbica intestinale, alterata nel corso di trattamenti antibiotici o chemioterapici. Turbe acute e croniche gastro-enteriche dei lattanti, imputabili ad intossicazioni o a dismicrobismi intestinali e a disvitaminosi. 4.2 Posologia e modo di somministrazione Posologia Adulti: 1 flaconcino al giorno. Lattanti e bambini: 1 flaconcino al giorno. Modo di somministrazione Assumere il contenuto del flaconcino tal quale o diluendo in acqua o altre bevande (ad es. latte, the, aranciata). Questo medicinale è per esclusivo uso orale. Non iniettare né somministrare in nessun altro modo (vedere paragrafo 4.4). 4.3 Controindicazioni Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. 4.4 Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego Avvertenze speciali L’eventuale presenza di corpuscoli visibili nei flaconcini di ENTEROGERMINA è dovuta ad aggregati di spore di Bacillus clausii; non è pertanto indice di prodotto alterato. Agitare il flaconcino prima dell’uso. Questo medicinale è solo per uso orale. Non iniettare o somministrare per altre vie. Un uso non corretto del medicinale ha provocato reazioni anafilattiche gravi come shock anafilattico. Precauzioni d’impiego Nel corso di terapia antibiotica si consiglia di somministrare il preparato nell’intervallo fra l’una e l’altra somministrazione di antibiotico. 4.5 Interazioni con altri medicinali ed altre forme d’interazione Non sono stati effettuati studi di interazione. 4.6 Fertilità, gravidanza e allattamento Gravidanza Non sono disponibili dati relativi all’uso di Enterogermina in donne in gravidanza; pertanto non è possibile trarre conclusioni sulla sicurezza dell’uso di Enterogermina durante la gravidanza. Enterogermina deve essere usata durante la gravidanza solo se i potenziali benefici per la madre superano i potenziali rischi, compresi quelli per il feto. Allattamento Non sono disponibili dati relativi all’uso di Enterogermina durante l’allattamento relativamente alla composizione del latte materno e agli effetti sul bambino. Non è possibile trarre conclusioni sulla sicurezza dell’uso di Enterogermina durante l’allattamento. Enterogermina deve essere usata durante l’allattamento solo se i potenziali benefici per la madre superano i potenziali rischi, compresi quelli per il bambino allattato al seno. Fertilità Non sono disponibili dati sull’effetto di Enterogermina sulla fertilità umana. 4.7 Effetti sulla capacità di guidare veicoli e sull’uso di macchinari Enterogermina non altera la capacità di guidare veicoli o di usare macchinari. 4.8 Effetti indesiderati Durante il trattamento con questo medicinale sono stati osservati i seguenti effetti indesiderati, classificati secondo la classificazione MedDRA per classe di organi e in base alle seguenti classi di frequenza: Molto comune (≥1/10); Comune (≥1/100,<1/10); Non comune (≥1/1.000,<1/100); Raro (≥1/10.000,<1/1.000); Molto raro <1/10.000); Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Classificazione per sistemi e organi Comune Non comune Raro Molto raro Non nota Infezioni ed infestazioni batteriemia (nei pazienti immunocompromessi) Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo reazioni di ipersensibilità, compresi eruzione cutanea, orticaria e angioedema Segnalazione delle reazioni avverse sospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo https://www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse. 4.9 Sovradosaggio Non sono stati riportati casi di sovradosaggio. 5. PROPRIETA’ FARMACOLOGICHE 5.1 Proprietà farmacodinamiche Categoria farmacoterapeutica: A07FA –microorganismi antidiarroici ENTEROGERMINA è un preparato costituito da una sospensione di 4 ceppi (SIN, O/C, T, N/R) di spore di Bacillus clausii, ospite abituale dell’intestino, privo di potere patogeno. Somministrate per via orale, le spore di Bacillus clausii grazie alla loro elevata resistenza nei confronti di agenti sia chimici che fisici superano la barriera del succo gastrico acido, raggiungendo indenni il tratto intestinale ove si trasformano in cellule vegetative, metabolicamente attive. Le spore, per loro natura, sono in grado di sopravvivere al calore e all’acidità gastrica. In un modello validato in vitro le spore di Bacillus clausii hanno mostrato di sopravvivere in ambiente gastrico simulato (pH 1.4-1.5) fino a 120 minuti (tasso di sopravvivenza pari al 96%). In un modello che simula l’ambiente intestinale (soluzione salina di bile e pancreatina – pH 8), le spore di Bacillus clausii hanno mostrato la capacità di moltiplicarsi ulteriormente rispetto alla quantità iniziale, in maniera statisticamente significativa (da 109 a 1012 CFU – Unità formanti colonie), a partire da 240 minuti dopo l’incubazione. In uno studio condotto su 20 soggetti, è stato rilevato che nell’uomo, le spore di Bacillus clausii persistono nell’intestino e possono essere ritrovate nelle feci fino a 12 giorni dopo una singola somministrazione orale. La somministrazione di ENTEROGERMINA contribuisce al ripristino della flora microbica intestinale alterata nel corso di dismicrobismi, detti anche disbiosi, conseguenti all’assunzione di terapia antibiotica e che possono essere associati a sintomi gastrointestinali, come ad esempio diarrea, dolore addominale e aumento di aria nell’intestino. In due studi clinici randomizzati e controllati condotti in aperto, ENTEROGERMINA ha dimostrato di ridurre la durata della diarrea acuta in bambini di età superiore a 6 mesi. Utilizzata durante il trattamento antibiotico e nei 7-10 giorni successivi, ENTEROGERMINA ha mostrato di ridurre l’incidenza di dolore addominale e diarrea associati al trattamento antibiotico. I 2 principali meccanismi, di seguito riportati, contribuiscono all’effetto del Bacillus clausii nel ripristino della flora batterica intestinale. Inibizione della crescita dei batteri patogeni I tre meccanismi d’azione ipotizzati per B. Clausii sono: colonizzazione delle nicchie ecologiche libere, che vengono rese indisponibili per la crescita degli altri microrganismi; competizione nell’adesione alle cellule epiteliali, che è particolarmente rilevante per le spore nelle fasi iniziale ed intermedia della germinazione; produzione di antibiotici e/o enzimi secreti all’interno dell’ambiente intestinale. In uno studio in vitro le spore di Bacillus clausii hanno mostrato di produrre batteriocine e antibiotici come la clausina, con attività antagonista nei confronti dei batteri Gram positivi Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Enterococcus faecium. Attività Immunomodulatoria Le spore di Bacillus clausii, somministrate per via orale, hanno mostrato in modelli in vitro e in vivo murini di stimolare la produzione di Interferone gamma e di aumentare la proliferazione dei linfociti TCD4+. Inoltre il Bacillus clausii ha mostrato la capacità di produrre diverse vitamine del gruppo B, contribuendo alla correzione di carenze di vitamine nell’organismo conseguenti allo squilibrio della flora batterica intestinale. Inoltre il grado elevato di resistenza eterologa agli antibiotici indotta artificialmente, permette di creare le premesse terapeutiche per prevenire l’alterazione della flora microbica intestinale, in seguito all’azione selettiva degli antibiotici, specie di quelli a largo spettro d’azione, o per ripristinare la medesima. ENTEROGERMINA, a motivo di tale antibiotico-resistenza, può essere somministrata tra due successive somministrazioni di antibiotici. L’antibiotico-resistenza si riferisce a: penicilline se non in associazione ad inibitori delle beta-lattamasi, cefalosporine (resistenza parziale nella maggior parte dei casi), tetracicline, macrolidi, aminoglicosidi (ad eccezione di gentamicina e amikacina), cloramfenicolo, tiamfenicolo, lincomicina, clindamicina, isoniazide, cicloserina, novobiocina, rifampicina, acido nalidixico e acido pipemidico (resistenza intermedia), metronidazolo. 6. INFORMAZIONI FARMACEUTICHE 6.1 Elenco degli eccipienti Flaconcini: Acqua depurata. 6.2 Incompatibilità Nessuna. Periodo di validità 2 anni. Dopo apertura del flaconcino è opportuno assumere entro breve il preparato onde evitare inquinamento della sospensione. 6.4 Precauzioni particolari per la conservazione Conservare a temperatura inferiore a 30°C. 6.5 Natura e contenuto del contenitore Astuccio di cartone litografato contenente 10 o 20 flaconcini. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate. 6.6 Precauzioni particolari per lo smaltimento e la manipolazione Agitare il flaconcino prima dell’uso. Il medicinale non utilizzato e i rifiuti derivati da tale medicinale devono essere smaltiti in conformità alla normativa locale vigente. 7. TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO Sanofi S.p.A. – Viale L. Bodio, 37/b – IT-20158 Milano (Italia) 8.NUMERI DELLE AUTORIZZAZIONI ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO AIC 013046077 “4 miliardi/5 ml sospensione orale” 10 flaconcini AIC 013046089 “4 miliardi/5 ml sospensione orale” 20 flaconcini 9. DATA DELLA PRIMA AUTORIZZAZIONE/RINNOVO DELL’AUTORIZZAZIONE Data della prima autorizzazione: 04.09.2013 Data ultimo rinnovo: 23.09.2018 DATA DI REVISIONE DEL TESTO 13 Dicembre 2019. CLASSE C-BIS MEDICINALE DI AUTOMEDICAZIONE. PREZZO DI VENDITA CONSIGLIATO AL PUBBLICO DI ENTEROGERMINA 4 MILIARDI 10 FIALE: 15,90€

MASTER DI II LIVELLO

Esistono sistemi sanitari pubblici che segnano ottimi risultati, ma in particolar modo nei paesi di piccole dimensioni e ricchi, come la Danimarca, l’Islanda e la Norvegia. La netta maggioranza dei paesi che registrano buoni risultati in campo sanitario adotta sistemi su base assicurativa, come i Paesi Bassi, la Svizzera, il Belgio, la Germania e la Francia. Una possibilità di svolta poteva arrivare dal decreto legge 35/2013 (convertito in legge 64/2013) in materia di pagamenti dei debiti della Pubblica Amministrazione, con il quale il Governo ha fornito alle Regioni una disponibilità di liquidità per provvedere tempestivamente al pagamento dei propri debiti. Tra le occasioni perse dal nostro SSN ritengo si possano evidenziare tre criticità fondamentali: 1) i lunghi tempi necessari per l’approvazione di farmaci innovativi e per la loro disponibilità ai pazienti in tutte le Regioni e Ospedali italiani. Questa problematica risulta particolarmente importante se riguarda nuovi farmaci oncologici che potrebbero rappresentare una reale alternativa di cura per alcuni pazienti e garantire tempi ragionevoli per l’accesso ai farmaci da parte dei pazienti italiani in linea con l’Europa. Le iniziative di Governo e Istituzioni dovrebbero essere rivolte a scongiurare il rischio reale di disuguaglianze inaccettabili per i pazienti con l’acquisizione dei farmaci solo da parte di alcune Aziende o Regioni. 2) i tempi molto lunghi delle liste d’attesa. Il rispetto dei tempi di attesa va garantito per tutte le prestazioni erogate dal SSN e dalla sanità regionale pubblica. 3) la grande occasione persa nella scarsa valorizzazione concreta della figura del Farmacista, al quale si potrebbero dare, con la dovuta preparazione, più responsabilità e di conseguenza più rispettabilità, prendendo come esempio magari il modello inglese, dove ne viene rimarcato il ruolo sociale, dove per esempio esiste la figura del Farmacista prescrittore, e dove se il farmacista ha conseguito la relativa abilitazione è autorizzato a praticare vaccinazioni o iniezioni intramuscolari, servizi che vengono poi rimborsati alla farmacia. Per quanto concerne la “svolta” che si è evidenziata nel SSN, ritengo che la digitalizzazione e

la piena attuazione della farmacia dei servizi potrebbero essere considerate la “svolta” che si attendeva. La digitalizzazione è stata avviata operativamente nel 2011 con la pubblicazione delle Linee guida per il Fascicolo Sanitario Elettronico da parte del Ministero della Salute. Le attività sviluppate nell’ambito del Patto della Salute, elaborato dal Ministero della Salute al fine di perseguire l’innovazione digitale, sono le seguenti: il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE); le ricette digitali; la dematerializzazione dei referti medici e delle cartelle cliniche; le prenotazioni online; lo scarico online dei referti medici; la REV (ricetta elettronica veterinaria). La digitalizzazione ha snellito e aiutato nella diminuzione di alcuni errori, facilmente commettibili per esempio con le ricette rosse, rispetto alle ricette digitali, e prima ancora l’introduzione del computer e quindi di internet che ci permette in estemporanee ricerche utili alle eventuali richieste del paziente magari di un ultimo integratore/ cosmetico. Per quanto riguarda la “Farmacia dei servizi” introdotta con la legge 69 del 2009, anche se non ancora completamente operante su tutto il territorio nazionale, ha comunque permesso che nei locali della farmacia si possano espletare (oltre alle usuali misurazioni di pressione e glicemia) alcune prestazioni mediche (holter pressorio, elettrocardiogramma) erogate da farmacisti formati ad hoc sempre in connessione con medici refertanti, accelerando in tal modo le tempistiche “bibliche” che normalmente ci si trova ad affrontare soprattutto per alcune tipologie di esami diagnostici. Anche in questo caso la copertura economica dei servizi ha frenato o impedito la piena attuazione della Farmacia dei servizi che potrebbe sul territorio essere di valido supporto al sistema sanitario. Vorrei riportare una riflessione personale sul ruolo del Farmacista in questa attuale pandemia prodotta dal covid-19. Apparteniamo a quella categoria che insieme ad altri “non possono restare a casa”. Spunti su cui riflettere criticamente ce ne sono tanti. Come categoria non siamo stati tutelati in nessun modo, tutte le precauzioni usate, come guanti, mascherine, pannelli in plexiglass sul bancone, sono misure prese a carico della farmacia. Nuovo COLLEGAMENTO

MASTER DI II LIVELLO

ALCUNE DELLE PRINCIPALI NORME INTRODOTTE DOPO LA LEGGE 833 DEL 1978 • Legge 502/92: (aziendalizzazione, orientamento al mercato, intramoenia, distribuzione di responsabilità alle regioni). • D.lgs. 229 del 19 giugno 1999, meglio conosciuto come decreto Bindi (rafforza la regionalizzazione del SSN). • Legge costituzionale n. 3 del 18 ottobre 2001 (avvio al federalismo in ambito sanitario). • Legge 405/2001 (G.U. del 16/11/2001).. • “Intesa ai sensi dell'articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131 tra il Governo, le Regioni e Province Autonome di Trento e Bolzano, sul Piano Nazionale di Governo delle Liste d'Attesa (PNGLA) per il triennio 2019 - 2021, di cui all'articolo 1, comma 280, della legge 23 dicembre 2005, n. 266”. • Decreto Storace (DLvo n.87 del 2005) : (Fornire medicinale con il prezzo più basso in caso di “non sostituibilità” del farmaco; aumento prezzo SOP e OTC a gennaio di ogni anno dispari operando uno sconto del 20% sul prezzo massimo stabilito dall'azienda titolare). • Decreto Bersani legge 248/2006 (DLvo n.233/2006 art.5) : (corner nella grande distribuzione). • Farmacia dei servizi n.69/2009 e successivi aggiornamenti (2011) : (Test autodiagnostici; Infermieri e Fisioterapisti; Prenotazioni Cup). • Conferenza Stato-Regioni del Novembre 2010. • Legge 35 del 2013 (8 Aprile) Art 3 : (Pagamenti dei debiti degli enti del servizio sanitario nazionale). • Emendamento del Ministro della Salute Lorenzin Luglio 2013. • Legge 221/2012 (prescrivibilità dei generici). • Legge n.124/2017 : (ingesso del capitale in farmacia).

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Continuiamo ad essere il primo posto al quale il cittadino si rivolge, perché “una croce accesa” lunga la strada la trovi sempre, e se anche ora, in questo preciso momento, oltre ad essere Farmacisti svolgiamo attività di call-center per le numerose chiamate di farmaci, mascherine e guanti che mancano, e di foto copisteria perché ora i medici di base sono tenuti a mandare per email o per telefono i codici delle ricette che poi stampiamo. Continuiamo ad essere dei Professionisti al servizio di qualunque cittadino, tenendo sempre a mente da dove tutto è cominciato, da quell’articolo 32 della Costituzione italiana secondo cui la salute del cittadino è un diritto, e come tale va garantito. Il pensiero non può non andare ai numerosi colleghi che fino ad ora hanno perso la vita per restare fedeli ad un Giuramento fatto in nome della nostra professione, sperando che almeno ciò sproni le istituzioni affinché ascoltino e recepiscano le istanze della nostra categoria. Insieme ai medici di base le farmacie sono l’avanguardia che fronteggia l’epidemia sul territorio, ma mentre per i primi l’accesso è stato ampiamente limitato, le seconde sono regolarmente aperte, con l’indicazione generica di andarci solo se necessario. Voglio concludere con uno stralcio del mio Giuramento da Farmacista proposto e approvato dalla FOFI nel 2016 che ho precedentemente citato: “Giuro di difendere il valore della vita con la tutela della salute fisica e psichica delle persone e il sollievo della sofferenza come fini esclusivi della professione, ad essi ispirando ogni mio atto professionale con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, affermando il principio etico dell’umana solidarietà; e di assistere tutti coloro che ricorreranno alla mia opera professionale con scrupolo, attenzione e dedizione senza alcuna distinzione di razza , religione, nazionalità, condizione sociale e ideologia politica e nel più rigoroso rispetto della loro dignità”.

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VETERINARIA

BATTERIOCINE E PEPTIDI ANTIMICROBICI:

RECENTI PROGRESSI E NUOVI ORIZZONTI PER IL BENESSERE INTESTINALE DI CANI E GATTI

a cura della prof.ssa Giorgia Meineri Dipartimento di Scienze veterinarie- Università di Torino

ell'ultimo decennio l’interesse scientifico sulla composizione e sulle funzioni del microbiota intestinale è notevolmente aumentato poiché si è capita l’importanza che esso svolge sul benessere intestinale e sulla salute dell’animale. I batteri ospitati nel tratto gastrointestinale svolgono importanti attività metaboliche e nutrizionali, svolgono funzioni protettive della barriera enterica e stimolano la risposta immunitaria di fronte all’attacco di agenti patogeni. In generale si definisce microbiota intestinale l’insieme dei microrganismi presenti nell’intestino, in parte autoctoni e in parte di origine ambientale: il loro numero è pari a 10 volte quello delle cellule dell’organismo, che sono 30

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circa 10 mila miliardi. Lo studio del microbiota è reso possibile grazie allo sviluppo di sofisticate tecniche di analisi sui batteri (Next Generation Sequencing) che permettono di identificare le regioni del gene codificante l’RNA 16S. Quando l’ equilibrio della complessa comunità microbica viene alterato, le colonie batteriche presentano una minore capacità di controllare la crescita reciproca e subentra la disbiosi intestinale o dismicrobismo intestinale. Eventuali squilibri della popolazione batterica intestinale possono portare allo sviluppo di rilevanti patologie gastrointestinali. La disbiosi può dipendere da numerosi fattori: squilibri nutrizionali, stress, patologie intestinali come le malattie infiammatorie croni-

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che intestinali e gastroenteriti acute batteriche o virali . L’alterazione della flora batterica può compromettere la funzionalità intestinale, causando una serie di sintomi come: meteorismo, dolore e gonfiore addominale diarrea alternata a stipsi fino all’insorgenza di una compromissione sistemica dell’organismo animale. Queste condizioni determinano un'aumentata espressione di citochine pro-infiammatorie, proteine che svolgono un ruolo importante nella difesa immunitaria dell’organismo animale. La gastroenterite acuta è una malattia comune nella pratica veterinaria degli animali d’affezione ed è un disturbo che spesso i proprietari di cani e gatti devono affrontare. Questa patologia è causata da ceppi patogeni che aderiscono alle cellule intestinali del digiuno e dell'ileo e colonizzano l’intestino producendo enterotossine che determinano la secrezione di fluidi ed elettroliti nel lume intestinale causando diarrea, edema della mucosa , disidratazione, acidosi e, in alcuni casi, provocare mortalità negli animali giovani o immunodepressi. Per combattere i fenomeni di disbiosi occorre agire sulla prevenzione attraverso una buona igiene e promuovendo l'immunità attraverso la vaccinazione; tuttavia nessun singolo vaccino può garantire protezione contro tutti i ceppi di batterici patogeni. Nel caso si verifichi un focolaio di ceppi batterici particolarmente aggressivi è richiesta la rapida somministrazione di farmaci antimicrobici accompagnata da soluzioni elettrolitiche per via orale, sottocutanea o parenterale per contrastare l’effetto della disidratazione. In questi casi in passato si è ricorso spesso ad antibiotici intestinali ad ampio spettro. Negli ultimi anni, tuttavia, gli antibiotici che erano comunemente utilizzati per curare le infezioni batteriche sono divenuti meno efficaci o non funzionano più a causa dell'uso non del tutto appropriato che se ne è fatto nel corso del tempo. Il fenomeno dell’'antibiotico-resistenza è divenuto uno dei principali problemi di sanità pubblica a livello mondiale degli ultimi decenni. Gli organismi internazionali tra i quali l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), hanno prodotto raccomandazioni e proposto strategie

finalizzate a contenere il fenomeno dell’'antibiotico-resistenza con un approccio "One Health" che considera in modo integrato la salute dell'uomo, degli animali e dell'ambiente. Con il termine antibiotico-resistenza si intende la capacità di un batterio di resistere all'azione di uno o più farmaci antibiotici e quindi di sopravvivere e moltiplicarsi anche in loro presenza. Ogni batterio che sopravvive ad una cura antibiotica può diventare resistente alle cure successive, moltiplicarsi e trasferire ad altri batteri la sua capacità di resistere agli antibiotici. Tra le specie batteriche più importanti divenute resistenti agli antibiotici annoveriamo : lo Staphylococcus aureus, il Campylobacter, e l'Escherichia Coli che possono provocare serie infezioni intestinali. La lotta all’antibiotico resistenza ha indirizzato la ricerca verso nuove strategie terapeutiche , in alternativa agli antibiotici, per combattere le malattie batteriche intestinali (Laxminarayan et al., 2013). In questo contesto i probiotici da soli o in combinazione con prebiotici sono spesso proposti come strumenti per promuovere la salute intestinale degli animali d’affezione. Si somministrano prebiotici e probiotici per creare una simbiosi ed un effetto sinergico tra queste due componenti. Con il termine Probiotico è definito un “microrganismo vivo che quando somministrato in quantità adeguate conferisce un beneficio per la salute dell’ospite”. Possibili vantaggi dell'uso probiotici negli animali includono: la modulazione del sistema immunitario, la protezione dalle infezioni causate da enteropatogeni. Esempi di probiotici efficaci nei cani e nei gatti sono: Il Lactobacillus (L.) Acidophilus, L. Plantarum, L. Rhamnosus, L. Brevis, L. Buchneri, Il Pediococcus Pentasaceus. Sono considerati probiotici anche lieviti ottenuti da Saccharomyces cerevisiae. I prebiotici sono invece “sostanze di origine alimentare (in genere fibre solubili) che, assunte in quantità adeguata, favoriscono selettivamente la crescita e l'attività di uno o più batteri benefici presenti nel tratto intestinale”. Esempi di prebiotici efficaci sono i Fruttooligosaccaridi o i Mannooligosaccaridi. Così, incorporando probiotici e prebiotici nella dieta degli

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animali domestici si può utilmente modulare la dalla Food and Drug Administration (FDA). Le flora e la salute intestinale e proteggere gli anibatteriocine prodotte dai batteri lattici hanno mali dalle infezioni enteriche. Di recente un nuoquindi suscitato molto interesse per vari motivi: vo approccio in medicina umana e veterinaria sono ingredienti naturali trovati praticamente in si è focalizzato su particolari molecole secrete, tutti i prodotti caseari e consumati dagli uomini modulate o degradate dal microbiota intestinale per migliaia di anni, hanno proprietà antimicroo dai probiotici che agiscono direttamente conbiche e non inducono antibiotico-resistenza. trastando la virulenza dei batteri Gram positivi e Sono stati effettuati molti studi volti a verificare negativi patogeni; questi metaboliti sono detti l'efficacia di peptidi bioattivi isolati dai probioti“post-biotici”. Essi rappresentano strategie comci (ad esempio il Reuterano prodotto da Lactopletamente nuove per controllare le infezioni bacillus reuteri) verso alcuni patogeni enterici: intestinali che possono colpire il cane o il gatto. I E. Coli, Salmonella, Campylobacter e Clostritempi sembrano essere maturi per un approccio dium difficile. Nei suinetti sono stati condotti vari razionale alle terapie “post-biotiche”. Queste sostudi al fine di determinare l'efficacia di molea stanze bioattive, “down-regolano” i geni coinvolprodotte Lys Thr GlyaciSer Pro Arg Ile Thr Ser Ile Ser Leu cole Cysbioattive Thr Pro Gly da CysLactobacillus ti nell’adesione e invasione delle cellule batteridophilus nel prevenire la Colibacillosi enterica. che nocive nei confronti dell’epitelio intestinale Questa patologia è causata da ceppi patogeni 23 amino acids Leader OH OH . e ne impediscono le comunicazioni di SH Escherichia Coli è particolarmente grave e SH OH OHnei suinetti. aggressiva BATTERIOCINE E PEPTIDI ANTIMICROBICI Dehydration of selected I batteri benefici intestinali sono in grado di LA NISINA serines and threonines attivare una straordinaria varietà di meccanismi La famiglia delle batteriocine comprende una di difesa. Tra questi sistemi rientrano i prodotti grande varietà di peptidi bioattivi, particolarsecondari del loro metabolismo noti come “batmente interessante è la Nisina, che è sintetizzata Ser Questo Pro Arg “arsenale Lys Dhb Gly Lactis Ile Dhbbiologico” Dha Ileè impresDha Leu daCys Gly Cys lactis teriocine”. moltiDhb ceppiPro di Lactococcus subsp. sionante non solo per la sua diversità, ma anche (Cheigh et al., 2002) (Figura 1). La nisina è un per la sua naturale abbondanza. Il termine polipeptide policiclico costituita da 43 residui di SH SH batteriocina fu utilizzato per la prima volta negli amminoacidi. È dotata di un’attiva inibitoria conanni ‘50 per indicare “composti proteici prodotti tro i microrganismi Gram+ e patogeni di inteda batteri dotati di attività inibitoria nei confronti Lanthionine resse alimentare quali: Listeria monocytogenes, formation di altri ceppi batterici intestinali” ; tuttavia solo Staphylococcus aureus e Bacillus cereus (Cheigh negli ultimi anni (dato il fenomeno di antibiotico & Pyun, 2005; Chen & Hoover, 2003; Chung et resistenza) il ruolo delle batteriocine èDha stato rial., 1989). La nisina agisce verso i batteri patogevalutato. Le batteriocine sono una prima linea ni attraverso due meccanismi di azione: proCleavage Ile Leu di difesa ideale nei confronti dei patogeni, in muove la formazione di pori e canali ionici nella Pro Gly quanto vengono prodotte velocemente e agimembrana citoplasmatica della cellula attaccaSer Prorapidamente. Arg Gly membrana cellulaS più S Ile Dhb Ala Ala Abuta, (permeabilizzazione Ala Lys Abu della scono molto Le batteriocine utilizzate sono quelle prodotte dai batteri lattici re) e interferisce nei confronti della sintesi della β-methylLanthionine perché considerati sicure per la salute umana parete cellulare (DelvesSBroughton et al., 1996; lanthionine Leu

b Nisin

Ala Met

Dha Ile Ile Dhb Ala

Leu S

Ala Abu

Gly

Pro Gly

S Ala Lys Abu S

Ala Abu S

Ala Asn Met Lys Abu S

Figura 1. Struttura della Nisina (Cotter et al., 2005)

Asn

3147 c Lacticin 32 Nuovo COLLEGAMENTO

Gly Trp

Lys

Asn Gly

Ala Trp

Ala Ser Ile His Val Dha Lys

Ala His

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Delves-Broughton, 2005; Engelke et al., 1994; Gharsallaoui et al., 2016). Questi due effetti inducono un cambio nella permeabilità della cellula bersaglio con conseguente fuoriuscita dei composti essenziali per la cellula attraverso i pori (come gli ioni potassio, aminoacidi ed ATP ), mancata produzione di energia e morte cellulare. La nisina è innocua verso le cellule intestinali dell’organismo animale. A causa della massima stabilità delle batteriocine in condizione acide, l’attività della nisina non è intaccata da pH acido dello stomaco, svolgendo quindi la sua funzione a livello intestinale (Kim et al., 1997; Mantovani & Russell, 2001; Rohani et al., 2011; Zhao et al., 2013). LA LATTOFERRINA (LF) La ricca fonte di peptidi antimicrobici (AMP) è oggetto di un crescente interesse scientifico (Jenssen et al., 2006; Reddy et al., 2004). Essi rappresentano un meccanismo di difesa primitivo prodotto da tutti gli organismi viventi come barriera naturale contro le infezioni.Gli AMP presentano una vasta gamma di attività contro batteri, funghi, virus e parassiti Gramnegativi e Gram-positivi. Tra le fonti AMP, una Class II (Sakacin)

Class I (Nisin)

Bacteriolysins (Lysostaphin)

classe interessante sono agenti bioattivi derivati da proteine alimentari (principalmente proteine del latte) e sono particolarmente interessanti perché derivati dagli alimenti riconosciuti come sicuri sia per l'uomo che per gli animali (Atanasova et al., 2014; Korhonen & Pihlanto, 2003). Il latte contiene infatti una vasta gamma di componenti bioattivi, tra cui la glicoproteina legante il ferro nota come Lattoferrina (Lf). (Figura 2) . La Lattoferrina svolge un ruolo significativo nel sistema immunitario innato ed è considerata un'importante molecola di difesa dell'ospite. Il latte materno è la principale fonte di Lattoferrina presente nell'intestino dei neonati e rappresenta l'inizio, lo sviluppo e/o la composizione del microbiota intestinale del neonate. Sono state identificate numerose funzioni della Lattoferrina quali: • attività antimicrobica contro una vasta gamma di batteri, tra cui Streptococcus, Salmonella, Shigella, Staphylococcus ed Enterobacter (Embleton et al., 2013); • attività antimicotica, antiparassitaria, antiprotozoica (Leboffe et al., 2009); • attività antivirale(Andersen et al., 2003; Berlutti et al., 2011; Mistry et al., R E V2007; I E W SNg et al., 2015; Shestakov et al., 2012); attività that immunomodulatoria (Siqueiros-Cendon the•N-terminus shows homology to endopeptidases, and a C-terminus that probably represents the et recognition al., 2014); . Unlike the ‘true’ bacteriocins, target site they do not always have specific immunity genes that • attività antinfiammatoria e antiossidante accompany bacteriocin structural genes, but might rely on (Brock, modifications of the producer cell wall impart 2012; Giansanti ettoal., 2016; Kanwar et resistance (see below). al., 2015; Kim et al., 2013). 62,63

Molecular biology of bacteriocins Cell wall

Lipid II Cell membrane

Peptidoglycan subunit

Figure 2 | Mode of action of lactic acid bacteria bacteriocins. Lactic acid bacteria (LAB) bacteriocins can be grouped on the basis of structure, but also on the basis of mode of action. Some members of the class I (or lantibiotic) bacteriocins, such as nisin, have been shown to have a dual mode of action. They can bind to lipid II, the main transporter of peptidoglycan subunits from the cytoplasm to the cell wall, and therefore prevent correct cell wall synthesis, leading to cell death. Furthermore, they can use lipid II as a docking molecule to initiate a process of membrane insertion and pore formation that leads to rapid cell death. A two-peptide lantibiotic, such as lacticin 3147, can have these dual activities distributed across two peptides, whereas mersacidin has only the lipid-II-binding activity, but does not form pores. In general, the class II peptides have an amphiphilic helical structure, which allows them to insert into the membrane of the target cell, leading to depolarisation and death. Large bacteriolytic proteins (here called bacteriolysins, formerly class III bacteriocins), such as lysostaphin, can function directly on the cell wall of Gram-positive targets, leading to death and lysis of the target cell.

Figura 2: Modalità d’azione di tre differenti batteriocine. La nisina, classe I, presenta una doppia modalità d’azione, potendosi legarsi al lipide II o formare pori nella membrana. Batteriocine di classe II come la sakacina, con struttura a elica, si inseriscono nella membrana portando depolarizzazione e morte cellulare. Le batteriolisine di classe III possono agire direttamente sulla paret e, portando a lisi e morte cellulare (Cotter et al., 2005).

The remaining bacteriocins are usually combined in a ‘miscellaneous’ or ‘one-peptide non-pediocin linear’ group (class IId). In some instances, these have been

The widespread phenomenon of bacteriocin production among LAB is undoubtedly partly due to the fact that the relevant genes are often associated with transferable elements such as conjugative transposons or plasmids. This natural association can be exploited to facilitate heterologous bacteriocin production. For example, the 10 genes that are required for the production of, and immunity to, the two-peptide lantibiotic lacticin 3147 are located on a 60-kb conjugative plasmid, which has allowed this trait to be transferred in a non-recombinant manner from the parent strain L. lactis DPC3147 to a wide variety of commercial starter strains, by simply selecting for bacteriocin immunity as a marker for plasmid transfer64. Bacteriocins are usually synthesized as an inactive pre-peptide that includes an N-terminal leader sequence. The leader sequence presumably maintains the bacteriocin in an inactive form within the producer cell, facilitates interaction with the transporter and, probably in the case of lantibiotics, has a role in recognition by the modification machinery65–68. This leader is usually cleaved during export by a dedicated bacteriocin-transport system or, less frequently, by the general secretion (Sec) pathway of the cell. It is notable that a few bacteriocins that seem to lack leader sequences have also been identified31. The genes that encode the structural pre-peptides are usually closely associated with genes that encode products involved in regulation, export, self-immunity and — in the case of the lantibiotics — modification. The export of bacteriocins is usually achieved by a dedicated membrane-associated ATP-binding cassette (ABC) transporter that can also contain a proteolytic N-terminal domain belonging to the family of cysteine Nuovo COLLEGAMENTO proteases that is responsible for cleavage of the leader peptide69,70. In the case of some lantibiotics, cleavage might be due to a specific serine protease71. For class II peptides, accessory proteins are thought to facilitate

LA LATTOFERRICINA (LFCIN. ) La Lattoferrina, rappresenta la fonte della Lattoferricina (Lfcin. ), metabolita peptidico derivato dalla digestione della Lattoferrina ad opera degli enzimi proteolitici gastrici (Park & Nam, 2015) (Figura 2). La Lfcin. ha un'abbondanza di aminoacidi basici tra cui lisina e arginina, oltre a residui idrofobici come triptofano e fenilalanina. La Lfcin. è agente antibatterico e antimicotico ancor più potente della Lattoferrina. La porzione della Lfcin. dotata di carica elettrica interagisce con la porzione lipofila della membrana della cellula batterica incorporandosi in essa e destabilizzandone la struttura dei fosfolipidi (Figura 3, 4). La Lfcin inoltre aumenta il rilascio di interleuchi33

VETERINARIA

na-8 dai leucociti polimorfonucleati , ciò implica un suo ruolo nel sopprimere gli effetti infiammatori causati dai batteri e una spiccata funzione immunomodulante (Samuelsen et al., 2004; Shinoda et al., 1996). Studi più recenti, come quello di Jenssen e dei suoi collaboratori, mostrano che la Lfcin. ha anche attività antivirale interferendo con i primi eventi del ciclo virale infettivo e un'interazione diretta con la particella virale (Jenssen et al., 2006). La Lfcin. aumenta la crescita di alcuni ceppi probiotici selezionati come bifidobatteri e lattobacilli (Oda et al., 2014) e mostra proprietà intrinseche con impatto benefico sul mantenimento del benessere intestinale e sulla riduzione della disbiosi (Comstock et al., 2014). Studi in campo veterinario dimostrano che i benefici di Lfcin. sul microbiota intestinale sono numerosi tra cui: • L’approvvigionamento energetico delle cellule intestinali, utile per il loro rapido turnover (Berding et al., 2016; Hu et al., 2012); • La maturazione e differenziazione delle cellule intestinali; • La trasmissione di segnali attraverso l’asse intestino-cervello-microbiota per la maturazione di fibre nervose (Berding et al., 2016; Yang et al., 2014). Il microbioma ha un ruolo critico nella maturazione intestinale fornendo segnali per lo sviluppo di innervazioni del sistema nervoso enterico

Figura 3. Lattoferrina e Lattoferricina (Vega-Bautista et al., 2019)

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collegato a sua volta con il sistema nervoso centrale (SNC); a sua volta, il sistema nervoso centrale e i nervi enterici modulano la maturazione intestinale attraverso percorsi di segnalazione del microbioma (Sherman et al., 2015). In particolare, l'effetto di Lfcin. sembra influenzare l'espressione di neurotrasmettitori intestinali rilasciati dalle fibre nervose enteriche (Berding et al., 2016) e l'espressione di fattori associati alla maturazione dei nervi enterici simili al fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF, Brain-derived neurotrophic factor) che è un polipeptide presente nel cervello dei mammiferi, appartenente alla famiglia delle neurotrofine (Berding et al., 2016; Yang et al., 2014). Questi risultati suggeriscono il ruolo di Lfcin. sull'interazione tra l'asse intestino-cervello e il microbioma, con conseguente maturazione delle fibre nervose enteriche (Donovan, 2016). Studi effettuati su suinetti alimentati con Lfcin. hanno mostrato un aumento degli enzimi sierici antiossidanti come la glutatione perossidasi, nonché I component dell'immunità tra cui gli anticorpi e le IgA, IgG e IgM , coinvolti nella protezione dal deleterio effetto dell'infiammazione (Tang et al., 2009). La Lfcin. potrebbe essere utilizzata in sostituzione della terapia antibiotica sfruttando la sua azione antimicrobica selettiva e l'effetto probiotico come modulatore immunitario (Tang et al., 2012; Tang et al., 2009).

Figura 4: Danneggiamento della parete batterica dopo 1 minuto di contatto con prodotto contenente Lactoferricina B

In caso di disturbi acuti dell’assorbimento intestinale del cane e del gatto

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RECENSIONI

VETERINARIA

IL REPERTORIO DELLE CURE NATURALI DALLA A ALLA Z pubblicato da da Erbasacra- Roma

a cura del professor Rocco Carbone

repertoriodellecurenaturali.com

Il Repertorio delle cure naturali è una raccolta di rimedi naturali riguardanti le principali cure impiegate nelle varie branche della medicina naturale: aromaterapia, gemmoterapia, fitoterapia, oligoterapia, omeopatia, omotossicologia, ecc.. Inoltre, sono indicati i complessi omeopatici e omotossicologici, col corrispondente nome di immissione in commercio. A cosa serve? Il repertorio è utile per avere a portato di mano o “a portata di cellulare” una risposta immediata che richiederebbe molto tempo di ricerca e comparazione, per definire e scegliere il rimedio naturale più indicato. A chi si rivolge? IL Repertorio delle cure naturali è uno strumento utile a tutti gli operatori del benessere e della salute. In particolare è una sorta di prontuario delle cure naturali, di grande utilità per i medici, farmacisti, nutrizionisti, naturopati e operatori olistici, che consigliano, durante l’esercizio della propria professione, rimedi e cure naturali. La fruibilità dell’Opera e del linguaggio, che pur rispettando la specificità della materia, è semplice ed accessibile a tutti. Conserva il rigore della letteratura, in merito e l’appropriatezza terminologica. Questo particolare rende, Il Repertorio delle Cure Naturali, accessibile a tutti i cultori della materia, diventando un punto di riferimento, per districarsi in questa delicata e complessa materia, che costituisce, secondo le più recenti definizioni, la medicina integrata. Per acquistare il volume: https://repertoriodellecurenaturali.com/

CONCLUSIONE E SVILUPPI FUTURI L'uso di antibiotici nella medicina umana e veterinaria ha portato ad un aumento esponenziale di organismi selezionati multiresistenti altamente refrattari al trattamento antibiotico e alle malattie infettive protratte che minacciano la salute e la vita. Questo grave problema ha spinto la ricerca di strategie per prevenire e controllare le malattie iintestinali utilizzando metodi terapeutici basati su composti naturali e derivati sintetici prodotti con tecnologie sostenibili. Tra i nuovi agenti antimicrobici per il futuro, le batteriocine (come la nisina) e I peptide antimicrobici (come la Lattoferricina) offrono incoraggianti applicazioni terapeutiche. Nonostante le conoscenze scientifiche siano ancora scarse, la strategia terapeutica basata sui queste molecole definite “post-biotici” è altamente promettente. Tali molecole offriranno un approccio diretto per affrontare gli effetti della disbiosi sull'animale . La scoperta di nuovi metaboliti potrà consentire infine la manipolazione mirata delle vie di segnali intercellulari, specie quando l'animale ha una risposta sproporzionata ai cambiamenti del microbiota. L'era della ricerca sui metaboliti nella scienza del microbiota è iniziata e sforzi concertati potranno raggiungere lo sviluppo di trattamenti per malattie associate alla disbiosi, con promettenti applicazione cliniche in campo della nutrizione clinica degli animali d’affezione. Potete richiedere la bibliografia di questo articolo all'autrice, professoressa Giorgia Meineri, al seguente indirizzo: giorgia.meineri@unito.it

OLI ESSENZIALI

LA LAVANDA

ALLO SPECCHIO

IL SUO PARTICOLARE TROPISMO PER IL SISTEMA NERVOSO RENDE QUESTO OLIO ESSENZIALE UTILE PER COMBATTERE LO STRESS E GLI STATI ANSIOSI CHE, IN QUESTO PERIODO DI RIPRESA DAL LOCKDOWN E IN QUESTA ESTATE PARTICOLARE, SONO PIÙ INCISIVI CHE MAI

d un primo sguardo potrebbero sembrare identiche: una l’immagine riflessa dell’altra, proprio come in uno specchio. In realtà si tratta di due piante appartenenti alla stessa Famiglia, le Labiatae, ed allo stesso genere, Lavandula ma a specie differenti: la Lavandula angustifolia, meglio conosciuta come Lavanda Vera o Lavanda officinale e la Lavandula latifolia o Lavanda Spigo (foto a pag. 21). Se ad un primo sguardo possono davvero sembrare simili, sono piante legnose e perenni che arrivano ad un massimo di 120 cm di altezza, con infiorescenze a spiga dal caratteristico 38

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colore viola, foglie opposte che tendono al grigioverde, allo sguardo dell’osservatore più attento le differenze si colgono già: in particolare la Lavanda Vera presenta foglie strette (“anguste”) a differenza di quelle della Lavanda spigo che appaiono più distese (“larghe”), da cui il nome specifico dato alle due differenti specie. Prendono nutrimento e crescono in terreni diversi, la Lavanda Vera è originaria del sud della Francia, ama il clima mediterraneo ed è la protagonista indiscussa delle meravigliose fotografie che vengono scattate fra la fine di giugno e l’inizio di luglio (il periodo della massima fioritura ed il più favorevole al raccolto, noto come “momento balsamico”), i fiori hanno un colore caldo che dal viola sconfina nel blu. La Lavanda Spigo ama invece terreni più “caldi” come la gariga del sud dell’Europa ed i terreni calcarei, in particolare quello del centro-sud della Spagna, teme il freddo e i fiori viola pallido sono disposti in spighe molli lungo il gambo.

OLI ESSENZIALI

In entrambi i casi la raccolta avviene fra la fine di giugno e l’inizio del mese di luglio, anche se in annate particolarmente “generose” è possibile che ci siano raccolte anche più tardive, e le sommità fiorite, una volta raccolte vengono poste in ambienti ben areati in attesa di essere utilizzati. L’olio essenziale di Lavanda è, insieme a quello dell’Albero del Tè fra i più noti. La sua composizione chimica, le cui molecole prevalenti sono esteri, alcoli e sesquiterpeni, pone questo olio essenziale fra i più “sicuri” ed adatti a tutti, anche, con le dovute cautele, ai bambini, e questo vale tanto per la Lavanda Vera che per la Lavanda Spigo. Si ricava dall’estrazione in corrente di vapore, ovvero attraverso l’uso di un macchinario simile ad un alambicco dove il calore del vapore consente alle molecole odorose, per natura volatili, di passare allo stato gassoso e di mescolarsi ad esso, quindi il “percorso obbligato” avvicina la

miscela ad una serpentina nella quale è presente acqua fredda che riporta tanto il vapore acqueo quanto le molecole odorose allo stato liquido raccogliendo in un vaso la miscela che a causa della differente densità (l’olio essenziale ha densità inferiore ad 1) si separerà naturalmente per cui sulla base del vaso di raccolta si ritroverà l’acqua inizialmente costituente il vapore e sulla superficie l’olio essenziale che potrà essere facilmente separato. Ma quali differenze ci sono fra un olio essenziale di Lavanda Vera e un olio essenziale di Lavanda Spigo? Molte e come sempre quando si parla di oli essenziali dipendono dalla chimica, ovvero dalle molecole in essi contenute. L’olio essenziale di Lavanda Vera si caratterizza per la presenza di monoterpeni, sesquiterpeni, alcoli ed esteri, in particolare l’acetato di linalile ( > 40%), il linalolo (30%) e l’acetato di lavandulyle (5%); sono molecole efficaci ma, come Nuovo COLLEGAMENTO

OLI ESSENZIALI

già detto “tranquille, che ne rendono possibile, a differenza di quanto accade per la maggior parte degli oli essenziali e delle essenze l’uso anche puro e diretto sulla cute. La Lavanda Vera ha un particolare tropismo per il sistema nervoso ed è un olio essenziale di equilibrio e di armonia, per questo motivo quando lo si utilizza in un “bagno aromatico” (un cucchiaio di sale grosso da cucina, un cucchiaio di olio vegetale spremuto a freddo e cinque gocce di olio essenziale nell’acqua non troppo calda per un “tempo di immersione” di 10 – 15 minuti) può facilmente armonizzarsi con altri oli essenziali come quello di Rosmarinus officinalis CT verbenone, per rafforzare l’equilibrio o quello di Cupressus sempervirens per riuscire a “bloccare il flusso dei pensieri” ed a riportare lucidità. È un olio essenziale che “calma”, lo spirito così come il corpo, è infatti utile in caso di “crampi” massaggiato sulla parte contratta (in questo caso in un veicolo come un olio vegetale aggiungendo magari un paio di gocce di Eucalyptus citriodora CT citronellal), ma anche di spasmi allo stomaco (spesso dovuti ad una componente ansiosa, non dimentichiamo che la Medicina Tradizionale Cinese ci indica lo stomaco come “l’organo dell’ansia”… chi non ha mai provato, in seguito ad una cattiva notizia o ad una preoccupazione la classica “stretta alla bocca dello stomaco”), in questo caso, sempre utilizzando un veicolo (e magari accompagnando il trattamento con una Tisana di Melissa) è possibile massaggiare semplicemente l’olio essenziale di Lavanda vera in corrispondenza della bocca dello stomaco con movimenti lenti e circolari, in senso orario. Ancora: prima del riposo notturno un piccolo massaggio sui piedini dei bimbi, per tranquillizzarli e per creare un momento di “contatto” con la mamma, li rilasserà e renderà il loro sonno più sereno e profondo. Prima del riposo o al bisogno, una inalazione secca (direttamente dal boccetto tenuto ad un centimetro di distanza dal naso) eseguita per nove volte restituirà tranquillità e serenità, utile anche in caso di cefalee (in questo caso un piccolo massaggio 40

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alle tempie, magari abbinato con olio essenziale di Mentha piperita). La Lavanda Vera è poi una grande “amica” della pelle: in tutti i disturbi dermatologici, sia come bagno aromatico che nel massaggio (in questo caso useremo come veicolo una miscela 1:1 di oleolito di calendula e olio vegetale di nocciolo di albicocca). È utile anche in caso di varici ed ulcere (in quest’ultimo caso un olio vegetale come quello di Jojoba come veicolo e qualche goccia di olio essenziale di Styrax benzoe – Benzoino). Da non dimenticare quanto beneficio può portare come armonizzante del sistema nervoso. E la Lavanda Spigo? Non è certamente da meno! Le molecole che la caratterizzano sono monoterpeni(10% - limonene; camphene), sesquiterpeni (3%), monoterpenoli, alcoli (30% - linalolo), esteri (1%) ed ossidi (35% 1,8 cineolo), chetoni (canfora) in particolare il CT, ovvero la molecola caratterizzante è un ossido l’ 1,8 cineolo, un ossido. Questa “composizione chimica” ci fa già di per sé capire come si tratti di un olio che, seppur ancora “tranquillo” ed utilizzabile in sicurezza, possiede, rispetto alla sua “immagine speculare”, un tono più deciso e determinato. D’altra parte, se è vero che l’ambiente in cui cresce determina il carattere di una persona, lo stesso fa un habitat con una pianta e, di conseguenza, con l’olio essenziale che se ne estrae. Il sud est della Spagna, rispetto alla Provenza francese, conosce un sole più caldo, una luce più intensa, il terreno è maggiormente calcareo. La pianta deve, in qualche modo, imparare a proteggersi un po’ di più, e se come abbiamo avuto modo di osservare in altre occasioni, gli oli essenziali e le essenze vengono prodotti dalla pianta per rispondere a sue specifiche esigenze, è intuitivo come l’olio essenziale di Lavanda Spigo, rispetto a quello di Lavanda Vera si caratterizzerà per una “personalità” decisamente più forte e concreta. La Lavanda Spigo è un antispasmodico, può essere massaggiata, diluita in olio vegetale (4 gocce in un cucchiaio) sulla parte dolente, ha azione antinfiammatoria, anche in questo caso il massaggio è molto indicato.

OLI ESSENZIALI

Ha azione sul sistema cardiocircolatorio: funziona come tonico (inalazione a secco direttamente dalla boccetta) attenzione però perché è un blando fluidificante sanguigno per cui nel paziente cardiopatico deve essere attentamente valutata e mai utilizzata su pazienti in TAO o comunque che assumono terapie antiaggreganti. Ha azione antinfettiva (piccole ferite, abrasioni? Due gocce di OE di Lavanda Spigo in una goccia di olio vegetale da applicare direttamente sulla ferita) è antalgica in casi di reumatismi (da abbinare ad esempio ad un olio vegetale o ad una crema in base di Arnica montana), fungicida: per le onicomicosi una goccia di OE di Lavanda Spigo + una goccia di OE di Albero del Tè da applicare direttamente (puri in questo caso) mattina e sera fino a completa rigenerazione dell’unghia. In caso di ustioni anche severe, con un olio vegetale di Iperico come veicolo, contribuisce alla completa rigenerazione della pelle e dona un immediato sollievo; ricordiamo sempre, anche se potrà sembrare banale, che il primo gesto, in caso di ustione, deve essere quello di porre la parte sotto il getto dell’acqua fredda per riportare la temperatura della pelle alla normalità e solo dopo andrà applicato il rimedio.

Un massaggio può essere utile anche in caso di nevriti e nevralgie ed infine è un ottimo rimedio contro le punture di insetto: applicata direttamente nel luogo della puntura farà scomparire in breve tempo il fastidioso prurito che ne consegue e ridurrà poco a poco il “ponfo” che ne deriva. Lavanda Vera verso Lavanda Spigo dunque, due oli essenziali ricavati da piante diverse ma all’apparenza molto simili che possono a pieno titolo far parte del “pronto soccorso domestico” grazie agli innumerevoli utilizzi pratici. Prima di concludere mi piace accennare anche all’aspetto della psicoaromaterapia, termine coniato da Robert Tisserand per indicare come la Materia Aromatica possa, attraverso le molecole odorose (odoranti), portare influenza e beneficio alla condizione personale, relazionale ed esistenziale del soggetto. Questo accade perché gli odoranti, quando, grazie alla loro estrema volatilità, si mescolano al mezzo gassoso (aria) ed impattano i recettori olfattivi che si trovano sulla mucosa nasale, sono in grado di determinare un impulso (potenziale d’azione) che attraverso il nervo olfattivo (primo nervo cranico) raggiunge in modo diretto e non mediato (senza subire cioè “rielaNuovo COLLEGAMENTO

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OLI ESSENZIALI

borazioni”, come accade invece per gli altri sensi chimici e non) il cervello dove, fra le altre, raggiunge la parte più antica, quella del cervello limbico, dove hanno sede la memoria olfattiva ed il controllo delle emozioni. In questo modo la Materia Aromatica agisce sulle funzioni cognitive, percezioni, sensazioni, attenzione, memoria, concentrazione. Ogni Olio essenziale o Essenza ha un suo modo peculiare di “lavorare” sulla nostra psiche e in particolare l’olio essenziale di Lavanda (si utilizza normalmente la Lavanda Vera) agisce come rilassante, ansiolitico e in contrasto allo stress: possiede una delicata azione sedativa del sistema nervoso e facilita il ritrovamento di equilibrio ed armonia mitigando la rabbia e tutte le emozioni violente, eliminando paure e tristezza. Influisce positivamente sul processo del pensiero, è di grande supporto nelle decisioni e nel ritrovare la pace interiore. In questi casi la diffusione e l’inalazione a secco restano sempre il mezzo migliore per utilizzare al meglio le proprietà psicoterapiche dell’olio essenziale di Lavanda. La parola che le viene associata è “aiuto” e chi istintivamente percepisce il suo aroma come “poco gradevole” spesso fa fatica a rapportarsi con la capacità di ammettere di aver “bisogno” di aiuto, a chiedere agli altri una mano ma tende a fare tutto da solo per poi logorarsi e rendere le cose ancora più complicate. Nella Materia Aromatica l’olio essenziale di Lavanda occupa un posto speciale e particolarmente evocativo, l’immagine di un campo di Lavanda in fiore è forse quanto di maggiormente affascinante si possa utilizzare per richiamare l’intero mondo delle molecole odorose e nelle sere d’estate come quelle che stiamo attraversando, l’aiuto che questa fragranza è in grado di portare rappresenta davvero l’augurio di una buona e concreta ripresa, rivolto a ciascuno di noi.

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RICERCA SCIENTIFICA

IL COENZIMA Q10: REVIEW E NUOVE RICERCHE

di Paolo Levantino farmacista clinico e consulente nutrizionale, Presidente Agifar Palermo, webmaster di viverebene.blog

l coenzima Q10 è una molecola organica che è stata identificata per la prima volta da Frederick Crane nel 1957. È onnipresente nelle membrane cellulari e specialmente nei mitocondri sia in forma ridotta (ubichinolo) che ossidata (ubichinone)1(fig. 1). Negli ultimi anni, diversi studi hanno esaminato come l'integrazione orale con il CoQ10 possa apportare benefici significativi a patologie degenerative come le malattie cardiovascolari, il diabete, malattie renali e epatiche, promuovendo in tal modo la longevità. La logica della supplementazione di CoQ10 in questi disturbi si basa da un lato sul suo ruolo chiave nel metabolismo cellulare, nella generazione di energia, dall’altro sull’ azione antiossidante e antinfiammatoria di questa sostanza2 (fig. 2). 44

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MALATTIA CARDIOVASCOLARE Un numero crescente di studi ha dimostrato che una carenza di CoQ10 può avere un ruolo eziopatogenico nello sviluppo e nella progressione dello scompenso cardiaco congestizio. A tale riguardo è stato dimostrato che maggiore è la carenza di CoQ10, più grave è lo sviluppo della malattia. L’assunzione orale di CoQ10 può migliorare diversi parametri dello scompenso cardiaco. Alcuni studi3,4,5 hanno dimostrato che i soggetti trattati con CoQ10 rispetto al placebo hanno avuto un miglioramento della frazione di eiezione del ventricolo sinistro (FEVS), della gittata cardiaca e del volume di eiezione. Un contribuito importante a favore degli effetti favorevoli del CoQ10 è derivato dallo studio Q-SYMBIO6, uno studio multicentrico, randomizzato, controllato con placebo, che ha valutato

RICERCA SCIENTIFICA

COQ10 SUPPLEMENTATION targets

Cellular energy status Oxidativ)e stress Reduced level of inflammation

DIABETE E’ stato osservato che nei pazienti con diabete di tipo 2 vi è una carenza dei livelli plasmatici di CoQ1010-11. In particolare, il rapporto ubiquinone-ubiquinolo, un marker validato di stress ossidativo, è molto più elevato in un paziente con T2DM, il che suggerisce uno stress ossidativo elevato sullo sfondo dell'iperglicemia postprandiale. Una meta-analisi12 di 14 studi randomizzanti e controllati, che ha incluso 693 pazienti diabetici in sovrappeso, ha mostrato che la supplementazione di CoQ10 riduce significativamente la glicemia a digiuno (FPG), HbA1c e livelli dei trigliceridi (TG).

Fig. 1 - Struttura chimica del CoQ10, dell’ubichinone e dell’ubichinolo.

l’impatto della dose giornaliera di CoQ10 sulla mortalità totale e non solo sugli endpoint surrogati. Lo studio, condotto su 420 pazienti con scompenso cardiaco di grado moderato-severo per un periodo di due anni, ha dimostrato che i pazienti che assumevano CoQ10, con un dosaggio di 100 mg tre volte al giorno, hanno avuto una significativa riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori (15% vs 26% gruppo placebo), della mortalità cardiovascolare (9% vs 16%), della mortalità per tutte le cause (10% vs 18%) e dell’incidenza di ricoveri ospedalieri per scompenso cardiaco (9% vs 16%). L’evidenza di questo studio ha mostrato che una supplementazione sia vantaggiosa non solo su obbiettivi secondari, come le variazioni della FEVS, della gittata cardiaca, ma anche su eventi cardiovascolari maggiori. L'efficacia terapeutica è stata confermata recentemente anche nella sottopopolazione europea7 (fig. 3). I pazienti trattati con CoQ10 avevano inoltre meno probabilità di sviluppare aritmie ventricolari e di richiedere farmaci inotropi dopo l'intervento chirurgico, come dimostrato da una meta-analisi di 14 studi8. Risultati simili sono stati ottenuti da altri autori, concludendo che il CoQ10 come trattamento adiuvante in pazienti con insufficienza cardiaca può attenuare l'incidenza di fibrillazione atriale. I meccanismi esatti dell'effetto sono ancora poco chiari, anche se una delle possibili spiegazioni potrebbe essere attribuita alla riduzione dei livelli sierici di malondialdeide (MDA)9.

potential sequences of CoQ10 supplementation

Cardiovascular Disease (reduced mortality rate)

Type 2 diabetes

(improvement in glycaemic control + vascular function)

Chronic Kidney Disease (improvement in renal function)

Liver disease

(Reduces inflammation) Fig. 2 - Grafico CoQ10 supplementation.

Fig. 3 - Kaplan-Meier stima il tempo dell’endopoint primario e secondario nel gruppo placebo e nel gruppo CoQ10.

RICERCA SCIENTIFICA

Fig. 4 - Confronto dei valori di diversi marker tra il gruppo CoQ10 e il gruppo controllo.

Gli esatti meccanismi responsabili del controllo glicemico e degli effetti ipolipemizzanti del CoQ10 nel diabete non sono ancora completamente compresi. Prove crescenti suggeriscono che riduce lo stress ossidativo, modula l’espressione di geni rilevanti per il metabolismo del glucosio e aumenta l'ossidazione degli acidi grassi, attraverso l'induzione del recettore alfa (PPARα) attivato dal proliferatore del perossisoma attivato dalla proteina chinasi (AMPK). MALATTIA RENALE CRONICA (CKD) Vi sono prove che l'integrazione di CoQ10 può migliorare la funzione renale e ridurre la necessità di dialisi nei pazienti con insufficienza renale cronica. In uno studio controllato randomizzato13, 97 pazienti con insufficienza renale cronica sono stati trattati con CoQ10 (3 × 100 mg al giorno per tre mesi) o con placebo. Al termine dello studio, si è osservato un miglioramento significativo dei marcatori della funzionalità renale e una riduzione della dialisi (da 21 a 12) nei pazienti trattati con CoQ10 (fig. 4). Numerosi studi clinici hanno riportato che l'integrazione con CoQ10 migliora significativamente l'esito nei pazienti in emodialisi riducendo i marcatori di stress ossidativo e infiammazione. In uno studio controllato randomizzato, Zahed et al. 14 hanno riferito che l'integrazione di CoQ10 (100 mg / die per tre mesi), nei pazienti con CKD allo stadio terminale, sottoposti a emodialisi, ha ridotto significativamente i livelli sierici della pro-

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teina reattiva C, un marcatore infiammatorio. In un altro studio15, è stato inoltre dimostrato che l'integrazione con CoQ10 (300-1800 mg / giorno per 14 giorni) è sicura e ben tollerata, riducendo significativamente i livelli plasmatici dell'isofurano, un marcatore di stress ossidativo (fig.5). MALATTIA EPATICA Il CoQ 10 potrebbe avere un impatto positivo anche sulla malattia del fegato grasso non alcolica NAFLD, anche se il suo esatto meccanismo non è ancora chiaro. È possibile che CoQ10 sotto regola l'espressione degli enzimi della sintesi lipidica e aumenta l'espressione della carnitina palmitoiltransferasi- 1 (CPT-1) e dei recettori attivati dal proliferatore del perossisoma α (PPARα) associati all'ossidazione degli acidi grassi, inibire l'accumulo anormale di lipidi epatici e prevenendo la progressione della NAFLD16. Inoltre, il CoQ10 riduce l’infiammazione, inibendo il fattore NF-kß17. In un studio clinico18, randomizzato e controllato con placebo, 41 soggetti con NAFLD sono stati divisi casualmente in 2 gruppi per ricevere CoQ 10 (100 mg / die) o placebo per 12 settimane. Alla fine dello studio, il gruppo attivo ha beneficiato di una significativa riduzione dell'aspartato aminotransferasi (AST), del gammaglutamil transpeptidasi (GGT), del fattore di necrosi tumorale α, della proteina C-reattiva ad alta sensibilità (hs-CRP) e del grado di NAFLD rispetto al placebo (fig.6).

RICERCA SCIENTIFICA

IMPORTANZA DELLA QUALITÀ E BIODISPONIBILITÀ DEL PRODOTTO Uno dei problemi più importanti della supplementazione del CoQ10 è legato alla sua scarsa biodisponibilità orale. In effetti, la maggior parte del CoQ10 integrato viene eliminato attraverso le feci e solo una frazione di tale integratore raggiunge il sangue e quindi i tessuti e gli organi. Il CoQ 10 è una molecola con peso molecolare relativamente elevato (MW = 863) ed è insolubile in acqua. Per questi motivi, è scarsamente assorbito nel tratto gastrointestinale e la chiave per un'efficace integrazione è quindi il miglioramento della sua biodisponibilità. La riduzione della dimensione delle particelle (compreso l'uso di nanoparticelle), l'uso di sospensioni oleose, l’assunzione con gli alimenti sono strategie praticabili che aumentano la biodisponibilità. Un altro fattore che inizialmente si pensava influenzasse la biodisponibilità è la relativa forma ossidata o ridotta del CoQ10, ma ciò negli ultimi anni è stato ampiamente superato. Infatti, alcuni studi mostrano che la biodisponibilità è determinata essenzialmente dallo stato di dispersione del cristallo, piuttosto che lo stato redox del CoQ10. CONCLUSIONE In sintesi, le prove da studi clinici controllati randomizzati mostrano che l'integrazione orale con CoQ10, può ridurre significativamente il rischio di mortalità per malattie cardiovascolari in soggetti anziani sani o con insufficienza cardiaca. Inoltre, la supplementazione ha effetti benefici sul processo patologico primario e sulla disfunzione cardiovascolare secondaria nei pazienti con diabete di tipo II, patologie renali croniche o epatiche.

9. Zhao, Q.; Kebbati, A.H.; Zhang, Y.; Tang, Y.; Okello, E.; Huang, C. Effect of coenzyme Q10 on the incidence of atrial fibrillation in patients with heart failure. J. Investig. Med. 2015, 63, 735–739. 10. Ates, O.; Bilen, H.; Keles, S.; Hakan Alp, H.; Keleş, M.S.; Yıldırım, K.; Ondaş, O.; Pınar, L.C.; Civelekler, C.; Baykal, O. Plasma coenzyme Q10 levels in type 2 diabetic patients with retinopathy. Int. J. Ophthalmol. 2013, 6, 675–679. 11. El-ghoroury, E.A.; Raslan, H.M.; Badawy, E.A.; El-Saaid, G.S.; Agybi, M.H.; Siam, I.; Salem, S.I. Malondialdehyde and coenzyme Q10 in platelets and serum in type 2 diabetes mellitus: Correlation with glycemic control. Blood Coagul. Fibrinolysis 2009, 20, 248–251 12. Huang, H.; Chi, H.; Liao, D.; Zou, Y. Effects of coenzyme Q10 on cardiovascular and metabolic biomarkers in overweight and obese patients with type 2 diabetes mellitus: A pooled analysis. Diabetes Metab. Syndr. Obes. 2018, 11, 875–886 13. Singh, R.B.; Kumar, A.; Niaz, M.A.; Singh, R.G.; Gujrati, S.; Singh, V.P. Randomised double blind placebo controlled trial of CoQ10 in chronic renal failure. J. Nutr. Environ. Med. 2000, 10, 281–288. 14. Zahed, N.S.; Ghassami, M.; Nikbahkt, H. Effects of CoQ10 supplementation on C-reactive protein and homocysteine as inflammatory markers in hemodialysis patients: A randomised controlled trial. J. Nephropathol. 2016, 5, 38–43 15. Yeung, C.K.; Billings, F.T.; Claessens, A.J.; Roshanravan, B.; Linke, L.; Sundell, M.B.; Ahmad, S.; Shao, B.; Shen, D.D.; Ikizler, T.A.; et al. CoQ10 dose escalation study in hemodialysis patients: Safety, tolerability and effect on oxidative stress. BMC Nephrol. 2015, 16, 183–191. 16. Cicero, A.F.G.; Colletti, A.; Bellentani, S. Nutraceutical Approach to Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD): The Available Clinical Evidence. Nutrients 2018, 10, 1153. 17. Chen, K.; Chen, X.; Xue, H.; Zhang, P.; Fang, W.; Chen, X.; Ling, W. Coenzyme Q10 attenuates high-fat diet-induced non-alcoholic fatty liver disease through activation of the AMPK pathway. Food Funct. 2019, 10, 814–823. 18. Farsi, F.; Mohammadshahi, M.; Alavinejad, P.; Rezazadeh, A.; Zarei, M.; Engali, K.A. Functions of Coenzyme Q10 Supplementation on Liver Enzymes, Markers of Systemic Inflammation, and Adipokines in Patients Affected by Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Double-Blind, PlaceboControlled, Randomized Clinical Trial. J. Am. Coll. Nutr. 2016, 35, 346–353.

Fig. 5 - Effetti delle diverse dosi di QoQ10 sui livelli di isofurano

Bibliografia. 1. Martelli A, Testai L, Colletti A, Cicero AFG. Coenzyme Q10: Clinical Applications in Cardiovascular Diseases. Antioxidants (Basel). 2020;9(4):E341 2. Mantle D, Hargreaves I. Coenzyme Q10 and Degenerative Disorders Affecting Longevity: An Overview. Antioxidants (Basel). 2019;8(2):44. 3. Florkowski, C.M.; Molyneux, S.L.; Young, J.M. Coenzyme Q10 and congestive heart failure: An evolving evidence base. Kardiol. Polska. 2015, 73, 73–79 4. Mortensen SA. Coenzyme Q10 as an adjunctive therapy in patients with congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2000;36(1):304-305 5. Sander S, Coleman CI, Patel AA, Kluger J, White CM. The impact of coenzyme Q10 on systolic function in patients with chronic heart failure. J Card Fail. 2006;12(6):464-472. 6. Mortensen, S.A.; Rosenfeldt, F.; Kumar, A.; Dolliner, P.; Filipiak, K.J.; Pella, D.; Alehagen, U.; Steurer, G.; Littarru, G.P. The effect of CoQ10 on morbidity and mortality in chronic heart failure: The Q-SYMBIO randomized double blind trial. JACC 2014, 2, 641–649. 7. Mortensen AL, Rosenfeldt F, Filipiak KJ. Effect of coenzyme Q10 in Europeans with chronic heart failure: A sub-group analysis of the Q-SYMBIO randomized double-blind trial. Cardiol J. 2019;26(2):147-156. 8. de Frutos, F.; Gea, A.; Hernandez-Estefania, R.; Rabago, G. Prophylactic treatment with coenzyme Q10 in patients undergoing cardiac surgery: Could an antioxidant reduce complications? A systematic review and meta-analysis. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2015, 20, 254–259.

Fig. 6 - Variazione dei parametri epatici in seguito a supplementazione di CoQ10

INTERVISTA

LA PIANTA

CHE DIVIDE LA SCIENZA INTERVISTA A SERGIO BARBIERI, MEDICO CHIRURGO

di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista

uesti mesi di emergenza sanitaria hanno portato agli occhi dell’opinione pubblica i complessi meccanismi che regolano il mondo scientifico. Le persone hanno iniziato a familiarizzare con l’importanza della letteratura scientifica e a comprendere come siano attendibili soltanto i lavori pubblicati. In sostanza, i cittadini hanno preso consapevolezza dell’importanza del rigore scientifico. A volte, tuttavia, questo rigore rischia di trasformasi in rigidità e in dogmatismo. Comprendere dove si collochi il giocato equilibrio tra l’innovazione scientifica e le conoscenze consolidate, oppure tra l’intuizione geniale e il dogmatismo che, inevitabilmente, 48

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tende a contrastare le novità è davvero un rebus anche per noi farmacisti. La nostra professione ci obbliga ad avere sempre le antenne ben sintonizzate sull’innovazione e il nostro ruolo di consiglio al pubblico si fa tanto più efficace, quanto più è collegato all’innovazione. Abbiamo scelto di affrontare sotto questo punto di vista la chiacchierata con Sergio Barbieri, medico chirurgo con una forte vocazione all’innovazione nella sua professione. E abbiamo scelto di parlarne analizzando quella che è la questione forse più emblematica di questa differenziazione, quasi sociologica, tra scienziati modernisti e scienziati tradizionalisti.

INTERVISTA

Dottor Barbieri, lei è un medico chirurgo conosciuto per essere da sempre aperto alle innovazione che la scienza propone e si è dichiarato critico rispetto a quello che lei stesso definisce “il binario della scienza”. Prima di parlare di canapa, ci racconta come ha vissuto le molte discussioni dei mesi scorsi attorno a Covid-19? Quanti terabyte di memoria possiede un cervello umano? Fisiologi, neurologi, neuroscienziati, non sanno rispondere a questa domanda. Possiamo affermare che la troppa informazione crea disinformazione? Durante la pandemia ho percepito una costante e pressante overdose di “dichiarazioni”. Un agente patogeno con il quale eravamo abituati a misurarci è mutato e ha creato una crisi sanitaria che avrebbe richiesto una Commissione Galattica (Isaac Asimov) collaborante e informata in grado di fornire una rotta epidemiologica e terapeutica univoca e misurata. Veniamo al mondo della canapa. Come è entrato in contatto con i benefici terapeutici di questa pianta? Quando il Padre Eterno ha creato il mondo si è accorto dell’estrema bellezza della Sua opera e ha deciso di riequilibrare il troppo introducendo una serie di malattie con lo scopo di controllare l’evoluzione. Essendo, però, di Bontà Suprema, ha lasciato una pianta con più di 400 principi attivi consigliandoci di studiarla bene perché avrebbe potuto risolvere molti problemi di salute. I movimenti studenteschi del ’68, i figli dei fiori, i concerti fumosi all’aperto, hanno ritardato i tempi della ricerca. Un collega della Standford University, cognome Goldman, mi ha consigliato una serie di pubblicazioni inerenti all’impiego dei derivati della Cannabis nella terapia del dolore in corso di chemioterapia. I risultati descritti erano scientificamente confortanti e, off-label, ho deciso di affrontare le difficoltà per introdurre questo ausilio anche in Italia. Ho trovato una valida collaborazione proprio in una Farmacia di Verona che ha reso possibili le mie prescrizioni con attenzione e professionalità.

Come ci ha ricordato, le infiorescenze di canapa hanno una caratteristica peculiare: contengono oltre 400 composti la cui azione è sinergica. Lei chiama questo effetto entourage. Ce lo spiega? Cooperazione. Questo si evince dagli studi fatti sulle proprietà terapeutiche dei cannabinoidi. Ogni componente dell’estratto delle infiorescenze potenzia la propria cascata farmacocinetica in presenza degli altri componenti. Il tutto è più della somma delle sue parti. Numerose aziende farmaceutiche hanno tentato di isolare una molecola dalle infiorescenze per un uso commerciale senza ottenere gli stessi risultati della pianta in toto. Alcuni ricercatori hanno ipotizzato un’interazione dei vari componenti la Cannabis con il sistema endocannabinoide. E’ noto che il controllo degli spasmi muscolari legati alla sclerosi multipla è molto più efficace assumendo un insieme degli estratti di oli vegetali di Cannabis che il solo THC (Wilkinson e Coll.). Studiando la Cannabis nascono anche considerazioni politiche ed etologiche: l’unione fa la forza! Come ha iniziato ad introdurre la canapa nella sua pratica medica? In quali ambiti la sta attualmente impiegando? Traendo ispirazione dall’effetto Entourage, ho cercato di confrontarmi con le poche realtà italiane che studiano e applicano scientificamente le ricerche importanti fatte nel mondo sull’uso terapeutico dei cannabinoidi che, ancora oggi, trovano in Italia una valenza pregiudiziale tra colleghi e scienziati alimentata da derive partitiche e di interessi. Sono entrato con cautela in molte patologie scoprendo il potere “adattogeno” dei cannabinoidi soprattutto in disturbi neurogeni umani ed animali. Ho personalmente sperimentato anche l’effetto topico del CBD su varie forme di dermatiti. Nuovo COLLEGAMENTO

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Come è gestita la questione CBD all’estero? Uno tra i capofila dell’utilizzo di questa sostanza è Israele. Come viene impiegata? Le prime ricerche scientifiche fatte sugli effetti terapeutici dei cannabinoidi risalgono al 1963-64 dall’èquipe del prof. Mechoulam in Israele il quale afferma, nel 1982, che “se la marijuana fosse legale sostituirebbe il 10-20% di tutti i medicinali”. A Tel Aviv proseguono le ricerche sull’apoptosi delle cellule cancerose polmonari, della mammella, della prostata prodotta dai vari componenti degli estratti vegetali della canapa. E’ di questi giorni la scoperta che la Cannabis veniva usata in rituali religiosi circa 2700 anni fa nel tempio di Tel Arad nel deserto del Negev 70 km. a Sud di Tel Aviv. E’ probabile che questa tradizione renda Israele tra gli stati più avanzati nella ricerca sui cannabinoidi. Dopo l’approvazione del 2018 negli Usa, anche la Commissione Europea ha autorizzato la commercializzazione di Epidiolex, “L’autorizzazione di una soluzione orale di cannabidiolo è un’importante pietra miliare per i pazienti e le famiglie le cui vite risentono significativamente di queste forme di epilessia rare, complesse e che durano tutta la vita”, ha detto Isabella Brambilla, Presidente della Federazione Europea della Sindrome di Dravet e della Associazione Dravet Italia Onlus. In Italia, il permesso di coltivare “Cannabis Tecnica” ha portato molti agricoltori a dedicare ettari di terreno a questa produzione senza sapere cosa farne dopo. Nei negozi di Cannabis Light, i flaconcini di olio espongono la raccomandazione di non ingerire, usare come oggetti da collezione e/o correttori di sapidità. Mentre molti Paesi hanno capito l’importanza di questa produzione, noi stiamo a guardare e a importare.

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PROFESSIONE FARMACIA

#FARMACISTADIGITALE UNA FRONTIERA INARRESTABILE

di Monica Faganello, farmacista digital marketing specialist per la farmacia

L’EMERGENZA SANITARIA E IL CONSEGUENTE LOCKDOWN HANNO CONFERMATO, PER LA FARMACIA, IL VALORE DELLA PRESENZA DIGITALE, L’EFFICACIA DI UN APPROCCIO STRATEGICO AL WEB, LA NECESSITÀ DI INTEGRARE ONLINE E OFFLINE E DI POTENZIARE IL PROXIMITY MARKETING.

a domanda che ogni farmacista dovrebbe porsi non è più “se esserci o non esserci” nel web ma “come essere presente” per riuscire a far fronte alle nuove esigenze ed aspettative del cliente/utente. Il lockdown, infatti, se da un lato ha sancito l’indiscusso valore della prossimità della farmacia, dall’altro ha cambiato le abitudini delle persone e il loro rapporto con la tecnologia. 52

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In questo contesto sociale, il farmacista attento all’evoluzione del mercato deve affrontare una nuova sfida: integrare i servizi online e offline per rispondere alle necessità e ai bisogni di un cliente sempre più digitalizzato. Si parla, infatti, di una nuova frontiera del digitale in cui la farmacia sarà chiamata: • ad essere presente nei canali social in modo professionale e strategico (pianificazione editoriale dei contenuti). • ad utilizzare strumenti digitali che potenzino il servizio di prossimità, attraverso un’interazione diretta con il cliente-paziente, per dare risposte rapide e concrete. Un esempio tra tutti l’uso di applicazioni di Instant messaging e la formula Click & Collect, dove il cliente acquista prodotti online e li ritira presso il punto vendita fisico.

PROFESSIONE FARMACIA

ALCUNI DATI: PERCHÉ ESSERCI In Italia sono circa 50 milioni le persone online e 35 milioni quelle attive sui canali social, 25 milioni gli utenti attivi ogni giorno su Facebook e 11 milioni su Istagram. Ogni sessanta secondi nel mondo si registrano circa 400.000 scroll di Istagram e 4.5 milioni di ricerche su Google, 1 milione di utenti si logga su Facebook e vengono visti 4.5 milioni di video su Youtube. Questi sono alcuni dei reports prima del lockdown che fanno comprendere la potenza di fuoco della presenza online di un’attività, anche della farmacia. Ma cosa è successo durante e subito dopo l’emergenza sanitaria? Analizziamo alcuni dati che interessano anche il mercato della farmacia italiana. • Le persone hanno aumentato il tempo trascorso sui dispositivi (timing device). • È aumentato il digital payment, per necessità, anche in quella fetta di popolazione italiana diffidente e restia al pagamento digitale. • Le persone si sono predisposte a ricevere merce a casa anche dal negozio quindi si è registrato un incremento del delivery service. • È arrivato online un pubblico nuovo, fatto di persone con età media più alta (digital age older). Conclusioni: la presenza nel web è aumentata in modo esplosivo sia in termini di tempo trascorso che di numero di utenze, ma soprattutto è cambiato l’approccio delle persone al digitale, è cambiato il pubblico e sono cambiate le abitudini. Di conseguenza, se vogliamo essere competitivi ed imprenditoriali è necessario affiancare al valore assoluto della prossimità della farmacia quello della omnicanalità. Si parla di omnicanalità di prossimità per soddisfare il bisogno del cliente-paziente, adesso. Ecco quindi che la vostra farmacia dovrà potenziare il servizio al consumatore, offrendo un’esperienza di acquisto instore e online, consegne personalizzate e strumenti digitali che permettano un rapporto diretto cliente-farmacista. Facciamo un esempio.

Durante l’isolamento, il cliente X della farmacia Y ha ordinato tramite WhatApp un integratore. Appena disponibile, X viene avvisato da Y con un messaggio e Y si rende anche disponibile a portare il prodotto a casa di X. Questo servizio è piaciuto molto al cliente e la buona azione della farmacia si è trasformata in abitudine per il cliente: il bisogno di X è stato soddisfatto subito da Y con strumenti digitali che hanno permesso un’interazione rapida e diretta e con una consegna personalizzata, molto apprezzata. La farmacia Y ha consolidato un rapporto di fiducia con il cliente X che durerà nel tempo. Il cliente è stato fidelizzato e diventerà un nostro fan. L’IMPORTANZA DEL CLV Quello che il farmacista digitale dovrà valutare, con estrema attenzione e sempre di più, è il CLV ovvero il Customer Lifetime Value, cioè la fedeltà nel tempo del nostro cliente-utente. Dopo questa pandemia si conferma un’evidenza: più che concentrarsi su “quanti nuovi clienti abbiamo acquisito” sarà importante valutare “quanti siamo riusciti a mantenerne”. Fidelizzare un cliente significa creare un rapporto stabile: acquisterà da me perché “si fida di me” e la fiducia acquisita creerà abitudine di acquisto nel tempo. In un momento storico caratterizzato da incertezza, mancanza di trasparenza e confusione, l’acquisto online avverrà sempre più sulla base di un criterio di buona reputazione e di etica professionale piuttosto che di offerta promozionale. Bisogna quindi focalizzarsi sul consumatore e non sul prodotto, analizzare costantemente il nostro pubblico, segmentarlo in base a criteri di valore per raggiungerlo in modo efficace e personalizzato. L’acquisto non è più un momento ma la conseguenza di un sistema di azioni che abbiamo messo in atto e che accrescono la nostra brand reputation. Nuovo COLLEGAMENTO

PROFESSIONE FARMACIA

Se instore la fiducia nasce e si consolida soprattutto tramite la consulenza professionale diretta con il farmacista, nel digitale come possiamo raggiungere e mantenere un rapporto di fiducia? È molto importante curare i contenuti dei social: questi rappresentano il nostro biglietto da visita sul web e non devono diventare una vetrina di prodotti, offerte, sconti. Se le persone navigano sui social per interesse, curiosità, per creare relazioni, leggere e condividere recensioni, la pagina Facebook della farmacia non deve avere un obiettivo promozionale ma cercare di coinvolgere l’utente ingaggiando con lui una relazione di qualità. Il punto di forza è che il farmacista, online, rappresenta una fonte credibile e quindi può dare consigli di settore, esprimere pareri, informare sulla salute, sulla prevenzione, sui medicinali. Se i contenuti dei nostri post sono utili e di supporto e graficamente belli, non disturbiamo l’utente e questo ci darà la possibilità di entrare nella sua vita quotidianamente. Solo quando la nostra reputazione online sarà consolidata, potremmo anche proporre prodotti e promozioni, sempre nella giusta misura. L’importante è ricordare che essere utili nel web ci qualifica e non ci rende confrontabili nel prezzo. Nel caso di un e-commerce per fidelizzare bisogna affiancare la vendita online ad una assistenza efficace che riduca la distanza fisica tra farmacia e cliente attraverso l’utilizzo di strumenti come live-chat, applicazioni di instant messaging, applicazione mobile della farmacia. Infine, affidarsi ad una rete logistica di consegna standardizzata è un ottimo mezzo per creare fedeltà. Un altro strumento digitale per consolidare un rapporto di fiducia tra farmacia e cliente è l’e-mail marketing, attraverso l’invio di newsletter che devono intendersi come aggiornamenti periodici, attesi con particolare interesse dall’utente che ha deciso di lasciarci il suo contatto e di iscriversi a questo specifico servizio. Infine, è bene ricordare che il cliente-utente della farmacia, quando compie azioni online, rimane sempre una persona che prende decisioni sulla tastiera in base alle sue emozioni. Se comprendiamo che, alla base di ogni azione c’è un’emozione prima che una necessità o un bisogno, mettere al centro la persona con le sue emozioni, e non il prodotto, diventerà una logica conseguenza, anche nel canale digitale. 54

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La LIVE CHAT permette al cliente di interpellare il farmacista sia su prodotti che su aspetti più tecnici, come le modalità di transazione e di spedizione, e al farmacista di valorizzare la sua professionalità, fornire un servizio di qualità, proporre prodotti in up-selling e cross-selling e massimizzare le opportunità di vendita. INSTANT MESSAGING. Tra tutte WhatsApp è la più utilizzata grazie alla semplicità, immediatezza e sicurezza che la caratterizzano e che la rendono ideale anche per costruire una relazione tra farmacista e cliente. APPLICAZIONE MOBILE PER SMARTPHONE Permette al cliente della farmacia fisica di contattare la farmacia attraverso un canale privilegiato, di porre al farmacista domande sui prodotti, di scambiare immagini e video per una migliore assistenza, di essere aggiornato su eventi e programmi di fedeltà.

PERCHÉ UNA RUBRICA Sulla base di queste importanti considerazioni, nasce #farmacistadigitale, una rubrica dedicata alla trasformazione digitale della farmacia. Tratteremo argomenti utili al farmacista che si approccia al digitale o che vuole migliorare la propria presenza nel web. Parleremo, in particolare, dei canali social più efficaci per la farmacia come azienda e per il farmacista come figura professionale, delle tendenze, dei cambiamenti, degli strumenti digitali utili alla farmacia. Il web, infatti, è un mondo in rapida evoluzione che richiede continui aggiornamenti. Non per questo bisogna spaventarsi bensì guardare alle enormi potenzialità che questo canale può offrire per la crescita del vostro brand. L’importante, infatti, e lo ribadiamo, è non improvvisarsi perché nel web bisogna esserci ma in modo consapevole e professionale. E non ignoriamolo: la vendita online sarà, anche per la farmacia, un passaggio obbligato. per contatti: info@farmacista-digitale.it m.me/ilfarmacistadigitale

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SOCIAL WEB

LA SFIDA DI COMUNICARE IN RETE

INTERVISTA A FRANCESCO GARRUBA E EUGENIO GENESI, PROMOTORI DELLA PAGINA “IN CASO DI”

di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista

omunicare con il proprio pubblico, lo sappiamo, è divenuta una esigenza primaria della professione del farmacista. Lo è sempre stato, certo. Ma oggi ci sono alcuni elementi che offrono alla comunicazione alcune peculiarità che non possono essere trascurate. In primo luogo, non basta più essere capaci e pronti a dispensare il cosiddetto “consiglio” dietro una specifica richiesta del cliente. Oggi occorre fare di più: anticipare il bisogno di informazione del pubblico e favorire una crescita culturale diffusa in ambito salute.

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Il secondo punto è riferito al canale della comunicazione: non più solo verbale, ma anche sociale, ovvero veicolato attraverso il web e le piattaforme che ad esso fanno riferimento. Questa nuova sfida comunicativa, rispetto alla quale Utifar è ormai da diversi anni promotrice attiva, è stata colta da diversi colleghi. Tra questi, Eugenio Genesi e Francesco Garruba, giovani colleghi che da tempo collaborano con la nostra rivista, hanno da qualche tempo implementato alcuni canali social per comunicare con il proprio pubblico.

SOCIAL WEB

Ragazzi, anzitutto complimenti per le vostre iniziative che seguo con molto piacere sui canali social. Le descrivete ai lettori di Nuovo Collegamento? “La pagina “In Caso Di” nasce per essere un blog di divulgazione scientifica adatta a tutti, la nostra mission é rendere accessibili, a un pubblico più vasto possibile, contenuti che spaziano dalla medicina naturale, allo sport, alla nutrizione, allo stile di vita fino ad arrivare all’utilizzo consapevole del farmaco”. Come è nata la vostra idea di intraprendere questa strada comunicativa? “Ti rispondiamo con una domanda: in una società dove si compra sempre più online, hai la possibilità di ricevere consulenze personalizzate senza spostarti da casa? In un era in cui la Farmacia intesa come negozio online prende sempre più piede in termini di numeri espressi, ma allo stesso tempo il farmacista rimane un punto di riferimento sul territorio, ci siamo resi conto della necessità di colmare un vuoto che inevitabilmente si viene a creare. Crediamo inoltre che in questo momento storico l’attenzione verso la salute sia crescente, in particolar modo l’esigenza di accesso a corrette ma allo stesso tempo veloci informazioni”. A pochi mesi dall’inizio della vostra attività sui social, quali risultati avete già consolidato? “Il risultato più evidente è la creazione di contenuti che vanno in una direzione precisa, in grado di sviluppare fin da subito un pubblico particolarmente interattivo. In questa prima fase il nostro obiettivo è generare credibilità e trasferire sui social la nostra esperienza in farmacia sviluppata sul territorio, nei diversi ambiti che caratterizzano la nostra formazione”.

E quali le vostre aspettative? “Nell’ideale comune il Farmacista è visto come un semplice dispensatore di farmaci o come un professionista privo di competenze specifiche, per cui la nostra aspirazione è proporre un profilo che sappia distinguersi in merito alle tematiche sviluppate, con un taglio moderno e fruibile, sviluppando collaborazioni nelle quali essere “trade union” tra diversi professionisti della salute, spaziando dal medico specialista, al biologo nutrizionista, passando per il floriterapeuta piuttosto che per lo chef”. Veniamo alla rubrica che dal prossimo numero di Nuovo Collegamento proporremo ai lettori. Con quale spirito condividere con i colleghi i contenuti che sono oggetto della vostro quotidiana attività di informazione al pubblico? “La condivisione e la creazione di un network tra professionisti dello stesso settore è nel nostro Dna. Lo spirito con il quale accompagniamo la nostra esperienza trova la naturale maturazione nel confronto con i colleghi, che da sempre si spendono al banco delle loro farmacie”. Secondo voi, quanto importante è fare rete con i colleghi? Da questo punto di vista, vedete una maggiore propensione alla rete tra le generazioni più giovani o è un atteggiamento trasversale alle varie fasce di età? “Allo stato attuale delle cose è manifesta una forte divergenza tra la nostra generazione e la precedente riguardo lo sviluppo professionale e formativo a cui inevitabilmente il farmacista deve adeguarsi al giorno d’oggi per rimanere al passo. Non è sempre un discorso anagrafico, quanto di mentalità, che deve essere plasmata unendo l’esperienza acquisita alle competenze specifiche in grado di innovare la figura del farmacista”. Allora, vi do appuntamento al prossimo numero della rivista. Quale argomento proporrete ai lettori? “Quello che vogliamo anticipare ai lettori di Nuovo Collegamento non è tanto il cosa vogliamo trattare ma il come. Ci piacerebbe conservare nel tempo una originalità che ci consenta di distinguerci”. Nuovo COLLEGAMENTO

MARKETING

BENEDETTI PREZZI!

di Giuseppe Salvato, consulente e fondatore di Nuovidea srl

criteri attraverso i quali la farmacia determina il prezzo al pubblico dei prodotti rappresentano una componente fondamentale della strategia commerciale e di marketing, essendo la sintesi non solo dei risultati quantitativi, ma anche qualitativi delle scelte aziendali. La politica dei prezzi rientra a pieno titolo, quindi, nella vision d’impresa della farmacia. Alla loro liberalizzazione non sempre, però, ha fatto riscontro l’acquisizione di un metodo per stabilirne un valore adeguato a precisi obiettivi. Spesso si fida del fiuto e del passato, ovvero di qualche listino disponibile. 58

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Ne consegue che si “prova” un certo prezzo e, magari, si arriva al paradosso di praticare sconti su prodotti che vanno già benissimo, senza alcun bisogno di spinte commerciali. Ovviamente i metodi prescelti devono essere funzionali a precise linee guida commerciali, di marketing e di controllo di gestione della farmacia. Per tale motivo cercheremo di fornire qualche spunto che possa integrare, senza sostituire, la conoscenza del contesto socio-economico in cui il farmacista opera. I comportamenti più diffusi che si rilevano sulla determinazione dei prezzi sono così sintetizzabili:

MARKETING

• l’affidarsi al “fiuto” personale • basarsi sulla conoscenza del proprio target • consultare i listini disponibili • ascoltare la soffiata del rappresentante di turno “ben informato” • seguire quello che fanno le altre farmacie • applicare al costo della merce un ricarico che, per esperienza passata, “ha sempre funzionato”. Si può comprendere, per quanto appena descritto, che di fronte a tali atteggiamenti irrazionali è difficile pensare di andar lontano e, soprattutto, è impossibile immaginare una qualsivoglia strategia a supporto di precisi obiettivi. Il prezzo, occorre innanzitutto precisare, è importantissimo negli aspetti qualitativi per targhettizzare i clienti; dà valore al prodotto e alla consulenza al banco e, sul piano quantitativo, consente di raggiungere i profitti attesi. Esso è il compenso per un valore ricevuto attraverso la cessione di un prodotto o l’erogazione di un servizio. Quindi, la prima domanda da porsi non è come calcolarlo, bensì un’altra: come dare valore a ciò che si propone? Infatti, il valore è fondamentale in quanto influenzato da due componenti: il valore reale del bene o servizio offerto e il valore percepito dal cliente; e, in tutta sincerità, occorre sottolineare come quest’ultimo sia più importante del primo: lo sanno bene i fornitori quando supportano il valore reale dei loro prodotti attraverso campagne pubblicitarie, sponsorizzazioni od offerte promozionali, iniziative tutte volte a migliorare l’immagine percepita dalla clientela potenziale e la correlata reputazione del prodotto in questione. Ma lo sa bene anche il farmacista, quando studia la collocazione ottimale degli stessi negli spazi espositivi della farmacia o quando la loro proposta al pubblico lo impegna al banco in modo particolare. Ecco, possiamo riassumere che il valore percepito è influenzato da due famiglie di fattori: esogeni ed endogeni. I primi vedono impegnati il farmacista e i suoi fornitori in variegate campagne di comunicazione, i secondi vedono coinvolto sempre il farmacista, ma questa volta unitamente ai suoi collaboratori, facendo

valere la reputazione professionale attraverso la consulenza fornita. Fintantoché il valore percepito sarà inferiore al prezzo il cliente non acquisterà il prodotto, ovvero chiederà lo sconto o ne sarà attratto solo in occasione di offerte promozionali. In una parola, porrà tante riserve all’acquisto. Bisogna lasciar perdere i commenti sul suo carattere, sulla crisi economica o sulla sventura di lavorare in un dato posto; piuttosto, è fondamentale imparare da queste obiezioni e ascoltarle con attenzione, perché così facendo il cliente sta anche suggerendo, tra le righe, una soluzione al suo problema e una via per lavorare al fine di incrementare il valore percepito di ciò che gli viene proposto, senza svalutarne il prezzo. Al farmacista, dunque, si presenta un’interessante occasione: annotarsi sistematicamente le obiezioni che si ricevono ogni giorno dai clienti per farne oggetto di un confronto settimanale con i collaboratori: è plausibile che, così facendo, ben presto ci si risparmieranno i costi del prossimo corso di vendita che verranno a proporre in farmacia! In ogni caso, è palesemente intuibile che la strategia dovrà andare in senso opposto a quello della GDO, delle catene o di Amazon: si sarebbe sempre perdenti, infatti, e si tratterebbe di azioni che non aiuterebbero certo a costruire il brand professionale del farmacista indipendente. Detto ciò, è opportuno entrare in qualche dettaglio tecnico esplicativo. Le componenti del prezzo, infatti, possono essere così schematizzate: il costo d’acquisto, le spese generali (dette anche costi fissi o costi di struttura, perché svincolate dall’andamento delle vendite: affitti, personale, ammortamenti, servizi, imposte, ecc..) e il profitto atteso. Come si può immaginare, meglio si lavora sul valore offerto e più ci si può attendere un profitto maggiore, a parità di costo d’acquisto e di spese generali. Allora, bisogna chiedersi con schiettezza quanto si sia consapevoli del valore di ciascuno di questi addendi. Con quali criteri vengono stimati e valutati? Senza dare per scontato alcunché. Nuovo COLLEGAMENTO

MARKETING

Ma non basta: le insidie che si nascondono dietro i costi della merce, non sempre trasparenti, e l’inconsapevolezza delle spese generali della farmacia devono indurre a pensare che in moltissime tra esse manchi anche un minimo di controllo di gestione nell’attività, cioè l’applicazione di quelle tecniche ormai essenziali per avere informazioni utili a decidere consapevolmente e rapidamente. Per quanto detto, in buona sostanza, si sconsiglia con forza l’adozione di tre comportamenti diffusi: a. essere un “follower” di qualcun altro, perché la strada di quest’ultimo potrebbe essere non compatibile con la quella che interessa al nostro interlocutore (ne ha una?); b. ragionare con la logica dei ricarichi, perché non c’è una percentuale perfetta per ogni condizione, tempo e reparto della farmacia; c. applicare percentuali di sconto non supportate da scelte commerciali ben precise e di mediolungo periodo. Al contrario, è da incoraggiare vivamente l’applicazione di strumenti di controllo di gestione, per saper inquadrare gli effetti economici delle scelte imprenditoriali: imparare a conoscere le spese generali (o costi fissi, costi di struttura) della farmacia e i costi d’acquisto effettivi della merce; tra sconti plurimi, note credito, omaggi c’è obiettivamente da impazzire.

Occorre puntare, per di più, a definire un profitto atteso e a calcolarne il corrispondente margine per chiedersi cosa poter offrire oltre la professionalità e la cortesia: elementi necessari, ma non sufficienti in un mercato ipercompetitivo dove lo squalo mangia il pesce piccolo a prescindere dal suo… appetito! Un ultimo suggerimento è necessario porre all’attenzione di tutti: le politiche di prezzo e, conseguentemente, le scelte relative ai margini attesi, non devono mai essere applicate in maniera omogenea e trasversale a tutti i reparti e a tutte le linee di prodotto offerte in un dato momento in farmacia: i reparti vanno gestiti come “negozi” autonomi tra loro nel senso che, pur tra le evidenti correlazioni tra referenze costituenti l’assortimento complessivo ma facenti parte di categorie ben distinte, le valutazioni economiche devono seguire linee di comportamento autonome, nel senso che dovranno essere pensate per ciascun settore dell’offerta globale. Solo dopo aver fatto ciò, ovviamente, si avrà un quadro generale che andrà analizzato nell’armonia del suo insieme, affinché alla clientela possa giungere un messaggio coerente. I reparti, quindi, e le loro strategie di prezzo, devono sinergicamente contribuire a rafforzare il brand della farmacia. In conclusione, come si può vedere anche dalla figura successiva, le strade per costruire il prezzo sono tante e molto differenti tra loro; quello che si deve sapere è che non conducono tutte alla stessa destinazione e la scelta può essere difficile. Ma la strada va necessariamente scelta e poi percorsa. A volerne sapere di più c’è questo video che si può gustare collegandosi sul sito www.farmacistidisuccesso.com. Buon lavoro! info@giuseppesalvato.it

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I CONSULENTI UTIFAR FISCALI: Studio Brunello e Partner LEGALI E LEGISLATIVE: Avv. Claudio Duchi, Avv. Paolo Leopardi GALENICHE: Dr.i. Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano MEDICINE NON CONVENZIONALI: Prof. Rocco Carbone, Dr.ssa Valentina Petitto ASSICURATIVE: Mutua Tre Esse ENPAF: Dr. Paolo Giuliani BANCARIE E FINANZIARIE: Dr. Giampiero Bernardelle PROGETTAZIONE SPAZI RETAIL E ADEGUAMENTO NORMATIVE: Arch. Luca Melchionna

IL RISCATTO DEGLI ANNI DI LAUREA Sono farmacista collaboratore con contributi Inps + Enpaf. a breve, maturerò 34 anni di contributi Inps. Ho fatto a suo tempo il riscatto degli anni di laurea presso l'Enpaf, ma l'art 9 del regolamento Enpaf non permette più di usare quel riscatto ai fini dell'anzianità necessaria per la pensione di anzianità (produce solo un incremento economico alla pensione). Visto che il riscatto Enpaf non è più produttivo ai fini dell'anzianità, posso chiedere ora il riscatto anni di laurea all'Inps? In effetti, il riscatto della laurea è consentito solo in una gestione. Tuttavia, la peculiarità del riscatto della laurea in Enpaf (il riscatto non determina infatti un aumento dell‘anzianità di iscrizione e contribuzione ma solo una maggiorazione economica del trattamento Enpaf), comporta che il riscatto Inps, che invece ha valenza sul piano dell’anzianità di iscrizione e contribuzione, sia compatibile con il riscatto della laurea in Enpaf. Tale principio era stato in passato oggetto di uno specifico orientamento dell’Inpdap (l'ex Istituto di previdenza pubblico incorporato nell’Inps) mentre allora l’Inps non considerava compatibile il doppio riscatto. Attualmente, pur in assenza di un definitivo chiarimento Inps, la gran parte delle sedi dell'istituto previdenziale stanno ritenendo compatibile il riscatto laurea Inps con il riscatto laurea Enpaf. Avv. Paolo Leopardi E-COMMERCE DELLA FARMACIA Ho intenzione di avviare un sito e-commerce per la vendita on-line presentandolo come Farmacia. Specifico che non ho intenzione di vendere on-line SOP e OTC per i quali occorre un'apposita autorizzazione al fine di ottenere il logo identificativo. Vorrei capire se: 1) La normativa da rispettare è solo quella

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prevista per gli e-commerce in generale? 2 )Posso denominare il sito \"www.farmaciaborgese.com\" pur non vendendo farmaci? 3) Devo identificare, oltre al titolare unico, anche un responsabile del trattamento dei dati personali (art.37 dell\'RGPD)? Non vendendo i prodotti evidenziati la normativa di riferimento è quella generale prevista per gli e-commerce compresa quella che prevede l’identificazione di un responsabile per il trattamento dei dati personali. Con riferimento alla denominazione dovrà verificare che lo stesso non sia “confondibile” con altri siti in attività. Avv. Paolo Leopardi OSTACOLI AL SUSSIDIO Sono titolare di farmacia rurale, sono sempre stato sussidiato, poi nel 2018 mi sono dimenticato di compilare la domanda e quindi per il biennio 2018-2019 ho perso le agevolazioni. Quest'anno, ho fatto la domanda, ma incontro questo ostacolo, mentre in passato andavo personalmente in comune e mi davano il cartaceo del numero di abitanti presenti nell’agglomerato urbano, ora è il comune che deve trasmettere il dato direttamente in Asl, ma, il personale del comune è tutto cambiato, quindi loro mandano il numero totale degli abitanti che è maggiore di 3000 e questo non mi da diritto a rientrare tra le sussidiate. Ho mandato Pec sia in Asl che comune, per rettificare il dato, ma tutto tace. Temo che l’ostacolo sia che la persona incaricata del comune è ignorante e presuntuosa (ho già avuto problemi in passato) e al telefono mi aveva detto che non sapeva come quantificare il numero di abitanti dell’agglomerato urbano. Il Consiglio dell’Asl si è già riunito e si è espresso negativamente, tuttavia sono certo di poter rientrare tra gli aventi diritto. Potete darmi un consiglio? Purtroppo, la fattispecie rappresentata si verifica spesso attesa la difficoltà e l'ignoranza di taluni funzionari comunali. La giurisprudenza è assai consolidata in relazione alle modalità di quantificazione dei residenti: - l’irrilevanza del "bacino d’utenza dell’esercizio farmaceutico" ai fini dell’applicazione della normativa de qua, dovendosi ritenere che l’unico

parametro da utilizzare è quello della "popolazione residente" nella località di ubicazione della farmacia, anche al fine di evitare di far entrare nel circuito ermeneutico il concetto di "popolazione prevista nella pianta organica" che l’articolo unico della l. 5 marzo 1973, n. 40 ha voluto espressamente escludere in relazione all’ipotesi in esame (Cons Stato, III Sez. 21/12/2011, n. 6779); - al Comune non è consentito modificare la delimitazione ISTAT delle località abitate, ...il Sindaco, nel certificare i dati aggiornati della popolazione residente, debba tener conto delle delimitazioni territoriali esistenti ai fini del censimento ISTAT (Cons. Stato, III Sez., 22/3/2013). Allo stato, tuttavia, qualora l'interessato abbia i requisiti dovrebbe proporre un atto d'intervento nel procedimento instaurato dall'ASL competente al fine di richiedere un provvedimento di rettifica in autotutela ovvero, qualora non vi fosse più detta possibilità impugnare innanzi al TAR competente il provvedimento della ASL. Avv. Paolo Leopardi SCONFEZIONAMENTO DI MEDICINALE VETERINARIO Ricevo da un cliente una ricetta veterinaria (REV) con la prescrizione di vetoryl da 60 mg 30cpr, dal quale il veterinario mi chiede di realizzare un galenico per 120 cps da 14 mg ciascuna.Vorrei sapere se secondo la nuova normativa è possibile. Nel caso, il medico dovrà oltre fare alla REV per scaricare il vetoryl, fare una ricetta bianca a parte con timbro e firma per il galenico? Lo sconfezionamento di un farmaco industriale dotato di AIC è consentito e ci sono riferimenti a riguardo alla nota 3 dell'allegato B della Tariffa Nazionale dei Medicinali. In merito alla modalità di prescrizione in questo caso il medico veterinario delle prescrivere il farmaco industriale e con altra prescrizione richiedere l'allestimento della preparazione galenica autorizzando lo sconfezionamento del medicinale industriale. In alternativa, ove non vi fossero motivazioni ostative, essendo reperibile il principio attivo come materia prima, il medico veterinario può prescrivere direttamente il preparato magistrale partendo dal principio attivo (trilostano). Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano Nuovo COLLEGAMENTO

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CHIARIMENTI SULLO SCONFEZIONAMENTO Vi scrivo in merito alla prescrizione di farmaci galenici veterinari da sconfezionamento di farmaci industriali. C'è molta confusione a riguardo, e anche i veterinari compilano le ricette sempre in modi differenti. Deve essere redatta un unica ricetta, come farmaco galenico? Deve essere indicato il farmaco industriale con l'aic corrispondente in modo da evaderlo normalmente in quanto a completo pagamento del proprietario? Va bene l'indicazione dello sconfezionamento nelle note della ricetta elettronica? O dovrebbero inserire un secondo medicinale corrispondente alla preparazione galenica? La soluzione ideale sarebbe quella di prescrivere il farmaco industriale. In altra prescrizione prescrivere l'allestimento galenico autorizzando lo sconfezionamento del medicinale industriale. Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano RICETTA VETERINARIA DALL’ESTERO Essendo una Farmacia vicino al confine ed in un paese con tanti turisti, ci chiediamo se una ricetta veterinaria emessa in un paese dell’UE vale anche in Italia. Siamo a conoscenza che per ricette umane esiste una normativa come descritta qua: https://europa.eu/youreurope/citizens/health/prescription-medicine-abroad/prescriptions/index_it.htm Lo stesso vale anche per ricette veterinarie? Se la risposta è positiva, serve anche la registrazione online della vendita? C’è una differenza fra animali da compagnia e animali DPA? Se, per esempio, un turista tedesco arriva con la ricetta del veterinario tedesco da noi in farmacia per comprare Cefa-Cure Tabs (ricetta vet. ripetibile) o il farmaco veterinario Apoquel (ricetta vet. non ripetibile, in commercio anche in Germania) come ci dobbiamo comportare? Per quello che sappiamo, una ricetta è valida in tutta la UE, ma per legge italiana posso solo accettare ricette veterinarie elettroniche e devo inserire tutti i dati nella banca dati durante la vendita. Posso accettare un ricetta veterinaria estera come le “vecchie” ricetta cartacee? Con questa domanda ci siamo già rivolti alla hotline per la ricetta elettronica veterinaria, che ci ha 64

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risposto che un caso simile non è previsto. La Ricetta Elettronica Veterinaria (REV) è a pieno regime dal 16 aprile 2019, tuttavia il Ministero della Salute ha chiarito i casi in cui è ancora possibile la spedizione di una ricetta cartacea (es. mancata funzionalità del sistema) che comunque dovrà essere evidenziata con le modalità telematiche non appena possibile. Il caso della ricetta veterinaria proveniente dall'estero è uno di quei casi, ad avviso di chi scrive, anche se come evidenziato dall'interessato neanche chi è preposto al controllo ed al riscontro dei quesiti ne sa nulla. Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano RICHIESTA DI RESPONSABILITÀ Scrivo per un informazione riguardo ad una preparazione galenica. Ci è stata richiesta una pomata a base di 100 gr di zolfo in 300 gr di vaselina per uso veterinario (cavallo) La prescrizione tramite ricetta elettronica veterinaria. Essendo un quantitativo elevato di zolfo la prescrizione va bene o servirebbe una dichiarazione di responsabilità da parte del veterinario? Nella tabella 8 della F. U. XII è riportato come dose massima per applicazione e nelle 24 ore la percentuale del 10%. Per cui va richiesto di riportare in ricetta l’assunzione di responsabilità da parte del prescrittore. Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano APERTURA DEL LABORATORIO COSMETICO Chiedo riferimenti normativi vigenti per apertura laboratorio cosmetico e per la produzione di integratori alimentari da parte di una farmacia urbana. Per il rilascio delle autorizzazioni in campo cosmetico e di integratori, è necessaria la presentazione di una SCIA. Il modo più semplice, efficace e veloce è quello di confrontarsi con gli uffici deputati al ricevimento della Scia e all'autorità sanitaria (ufficio ASL di pertinenza) di competenza sulla valutazione dei requisiti minimi (attenzione alla metratura, ai locali di produzione e di stoccaggio dei prodotti destinati alle varie attività che sono INDIPENDENTI dall'attività di farmacia). Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano

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