Nuovo collegamento n. 6-19 by Utifar

Nuovo

COLLEGAMENTO Rivista ufficiale di Utifar - Unione Tecnica Italiana Farmacisti - Società Scientifica

N.6

agosto-settembre

Poste Italiane S.p.A. - contiene I.P. - In caso di mancato recapito inviare al CMP di Pescara per la restituzione al mittente previo pagamento della relativa tassa

2019

FARMACISTA PRESCRITTORE NEL MONDO E IN ITALIA

I BENEFICI DELLA LUCE

AUTOMAZIONE IN FARMACIA

SENSIBILITÀ

CHIMICA MULTIPLA

ORDINE Ottima gestione dello spazio con i separatori

ALLUMINIO Design, riciclabilità garanzia 5 anni

FACILITÀ DI PRESA degli ultimi prodotti e ottima portata

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L'EDITORIALE

di Eugenio Leopardi, Presidente Utifar

LA FARMACIA NEL SSN

n questi giorni, leggevo che negli Stati Uniti stanno crescendo a dismisura le persone malate di diabete che non riescono a fare fronte alle spese per l’insulina e devono razionalizzarla. Questa notizia mi ha fatto venire i brividi! In Italia, per citare i dati del 2016, i pazienti diabetici spendono in media l’equivalente in euro di 19 dollari al mese. Negli Stati Uniti ne spendono 360 e non tutti riescono a sostenere tale sforzo. Sono sistemi sanitari differenti, me ne rendo conto. Ma il nostro, nato in tempi di compromesso storico dal lavoro congiunto di Moro e Berlinguer durante il governo Andreotti, è un sistema che funziona ancora e non va smantellato, bensì potenziato. Se gli Stati Uniti vi sembrano lontani, pensate che nel Regno Unito, i malati diabetici spendono 65 dollari al mese. In India ne spendono 112 (che per uno stipendio indiano è davvero molto). Altri dati ci dicono che l’80% della popolazione non ha accesso alle terapie del dolore e che, in molte parti del mondo, mancano gli oppioidi e le persone soffrono anche a causa di paure e pregiudizi rispetto a questi farmaci. Ho citato questi esempi concreti per ricordare quanto valga il nostro Servizio sanitario e per condividere con voi l’augurio che i governi che verranno lo tutelino e lo rafforzino. Mentre stiamo andando in stampa, la situazione politica e istituzionale in Italia sta vivendo giorni di grande incertezza. Non sappiamo, in questo momento, prevedere cosa succederà. Tuttavia, ci auguriamo che, qualunque sia il prossimo governo, saprà mantenere la dovuta attenzione alla difesa al nostro Servizio sanitario nazionale che, vorrei ricordarlo ancora una volta, è davvero un fiore all’occhiello per il nostro Paese oltre che rappresentare un fondamentale punto di riferimento per i cittadini. Nei prossimi mesi, la farmacia verrà coinvolta direttamente sotto due aspetti. Anzitutto, si sta parlando, negli opportuni Tavoli di confronto, della nuova Convenzione. E’ un passaggio davvero importante per la nostra categoria e mi auguro che essa non finisca per rappresentare soltanto il necessario rinnovo delle condizioni economiche del rapporto tra farmacia e Ssn, ma anche il momento per valorizzare la figura del farmacista che, come ha avuto modo di dire Giuseppe Conte, rappresenta una sentinella sul territorio. In quest’ottica, il mondo politico è sempre più consapevole che il valore sociale della farmacia può essere utilizzato dal Ssn per realizzare tutti quei servizi di cui il cittadino può avere bisogno sul territorio. Un maggiore coinvolgimento della farmacie rappresenterebbe un importante valore aggiunto per tutti i cittadini, compresi quelli che vivono nelle aree disagiate e possono fare riferimento alla grande professionalità dei nostri colleghi rurali. Il secondo aspetto riguarda la remunerazione, aspetto che Utifar ha portato all’attenzione del mondo politico ormai diversi anni fa. E’ una questione davvero importante, perché la farmacia non può più rimanere ancorata al pagamento della propria prestazione attraverso un sistema legato al prezzo dei farmaci. Il farmacista dovrà, al contrario, essere rimborsato per il proprio atto professionale e, in questo senso, ci auguriamo che venga studiato un sistema in grado di salvaguardare, al tempo stesso, la sostenibilità del sistema farmacia e il riconoscimento professionale del farmacista. Convenzione e remunerazione sono le questioni di maggiore attualità. Tuttavia, gli ambiti di azione della farmacia del futuro sono molti e, ne sono certo, contribuiranno a mantenere il nostro Servizio sanitario nazionale ai vertici mondiali per efficenza, affidabilità ed accessibilità. Nuovo COLLEGAMENTO

OMEGA-3

COMUNICAZIONE AL CORPO PROFESSIONALE

Dal mantenimento del benessere cardiovascolare al controllo di molti disturbi Gli Omega-3 sono grassi essenziali polinsaturi che devono necessariamente essere assunti con la dieta o attraverso l’integrazione alimentare poiché il nostro organismo non è in grado di produrli. I più importanti sono l’EPA (acido eicosapentaenoico) e il DHA (acido docosaesaenoico). FUNZIONI Sono precursori di sostanze che regolano molte funzioni organiche. Il potenziale biologico di EPA e DHA, coinvolti per la loro natura molecolare in molte funzionalità, ritorna utile per garantire un corretto funzionamento di organi e sistemi. Considerando i risultati ottenuti in numerosi studi, l’EFSA (Agenzia europea per la sicurezza alimentare), ha confermato il sostegno dell’assunzione di EPA e DHA per il benessere di: Normale funzione cerebrale

(con 3 g di EPA e di DHA)

(con 250 mg di DHA)

Livelli normali di trigliceridi

Capacità visiva normale

(con 2 g di EPA e di DHA)

(con 250 mg di DHA)

Evidenze: Moglia A., Benvegnù C., Cremonesi A., Franchini M., Rasera P.F., Signoretto L. Omega-3 – Perle di salute. Gli approfondimenti di Phyto Garda, 2019. Sokoła-Wysoczańska E, Wysoczański T, Wagner J, Czyż K, Bodkowski R, Lochyński S, Patkowska-Sokoła B. Polyunsaturated Fatty Acids and Their Potential Therapeutic Role in Cardiovascular System Disorders-A Review. Nutrients. 2018 Oct 21;10(10).

Gravidanza Sviluppo fetale

Normale funzione cardiaca

(250mg EPA e DHA + 200mg di DHA)

(con 250 mg di EPA e di DHA)

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ACIDI GRASSI

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Questa tecnologia è in grado di: • concentrare selettivamente EPA e DHA, rimuovendo i contaminanti ambientali; • minimizzare la formazione delle impurità ossidative nell’olio di pesce, che possono risultare nel caratteristico odore sgradevole di quest’ultimo.

Questo marchio certifica che: • l’olio non derivi dal sovra sfruttamento in conformità ai dati della FAO; • il metodo di pesca non abbia impatto sui fondali marini, salvaguardando in particolare le specie minacciate dall’estinzione; • non si utilizzino ormoni della crescita né vernici antivegetative.

Questa certificazione garantisce l’adesione ad uno standard molto severo, definito sui criteri dell’OMS e dal CNR. Oltre ai metalli pesanti, vengono presi in considerazione anche i livelli dei perossidi e della para-anisidina, la cui presenza è spesso indice di scarsa qualità dei processi produttivi.

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Informazione per medici e farmacisti:

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tutti i prodotti Phyto Garda sono disponibili anche presso i grossisti di zona. Per eventuali prodotti mancanti o per conoscere il tuo responsabile di zona, contatta il nostro front office al numero 0456770222 oppure tramite e-mail: info@phytogarda.it. per informazioni chiedi al tuo agente di zona

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i prodotti Phyto Garda sono disponibili in tutte le farmacie e parafarmacie.

Questi prodotti sono stati testati secondo gli standard di qualità e purezza del programma IFOSTM /These products have been tested to the quality and purity standards of the IFOSTM Program. PureMaxTM è un marchio registrato di Croda Group / is a trade mark of Croda Group of Companies. Friend of the Sea - ®= registered Trade Mark of Friend of the Sea.

Normale pressione sanguigna

NUOVI AMBITI APPLICATIVI Oltre alle valenze scientifiche riconosciute dall’EFSA, la letteratura scientifica internazionale sta approfondendo altre azioni benefiche attribuibili agli Omega-3. Possono infatti essere consigliati come supporto in caso di flogosi, per gli sportivi, per le donne in menopausa, per diabetici, in caso di sovrappeso, per il benessere sessuale, per capelli e unghie fragili, per il benessere della pelle (anche in caso di eritemi) e come coadiuvante nei trattamenti di disturbi psicologici.

SOMMARIO

n. 6 agosto-settembre 2019

I BENEFICI DELLA LUCE

di Alessandro Fornaro

RUOLO DEL FARMACISTA PRESCRITTORE NEL MONDO E POSSIBILI PROSPETTIVE IN ITALIA di Francesca Droghei

AUTOMAZIONE IN FARMACIA

Responsabile editoriale Alessandro Fornaro

IPER E SUPERAMMORTAMENTO

Comitato di redazione Alfredo Balenzano - Floriano Bellavia - Emilia Bernocchi Alessandro Maria Caccia - Pasquale D'Avella - Giancarlo Esperti Eugenio Leopardi - Giuseppe Monti - Luigi Pizzini Giulio Cesare Porretta - Roberto Tobia

CHIMICA MULTIPLA

Direttore responsabile Eugenio Leopardi

Pubblicità Emanuela Esquilli tel. 338 2847513 email: manuela.esquilli@gmail.com - utifar@utifar.it Direzione e Redazione PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO tel. 02 70608367 - 70607263 fax 02 70600297 La collaborazione alla rivista è aperta a tutti i farmacisti. Manoscritti, dattiloscritti, fotografie o altro materiale iconografico, anche se non pubblicato, non si restituiscono

Stampa Arti Grafiche Boccia s.p.a Via Tiberio Claudio Felice, 7 84131 Salerno Nuovo Collegamento Rivista ufficiale di UTIFAR Anno XIX n. 6 agosto-settembre 2019 Registrazione del tribunale di Milano n. 12 del 11/01/2000 ROC n. 6782 (registro operatori Comunicazione) Tiratura del presente numero 20133 copie - Certificate e autorizzate

SENSIBILITÀ

UN COMPAGNO DI VIAGGIO

INDESIDERATO

di Alessandro Fornaro

OMEOPATIA, FITOTERAPIA E ALIMENTAZIONE

NELLA PREVENZIONE DEI RAFFREDDAMENTI

di Valter Masci

www.utifar.it - utifar@utifar.it Immagini Adobestock

a cura di Paolo Leopardi

di Veronica Corazzari, Maria Vadalà, Beniamino Palmieri e Giancarlo Ugazio

Progetto grafico e impaginazione Emanuela Esquilli Proprietà editoriale Utifar Associazione senza fini di lucro PIAZZA DUCA D'AOSTA 14 - 20124 MILANO

di Luca Melchionna

44 51 56 58

L’IMPORTANZA DEI FITOCOMPLESSI NELL’ERA DELL’ANTIBIOTICO-RESISTENZA di Matteo Micucci

LA BSTANCHEZZA NEI BAMBINI di Marta Franchini

IL RAGNO VIOLINO di Erika Lupi

DERMATITE SEBORROICA di Paolo Levantino

CONSULENZE UTIFAR

BENESSERE

I BENEFICI DELLA LUCE di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista

NOI FARMACISTI CONOSCIAMO BENE L’IMPORTANZA DELLA LUCE E DEI RITMI CICARDIANI PER LA SALUTE. TUTTAVIA, SPESSO CI DIMENTICHIAMO DI COLLEGARE ALCUNI DISTURBI DEL SONNO E DELL’UMORE AD UNA CATTIVA ESPOSIZIONE ALLA LUCE E TRALASCIAMO SEMPLICI CONSIGLI CHE POTREBBERO RISULTARE MOLTO UTILI. ALCUNI RECENTI STUDI CONFERMANO LA RILEVANZA DI QUESTI ASPETTI E LA LETTERATURA SCIENTIFICA CI RICORDA QUANTO LE LUCI DEL GIORNO E IL BUIO DELLA NOTTE SIANO ELEMENTI DA NON SOTTOVALUTARE 4

Nuovo COLLEGAMENTO

i è mai capitato di trascorrere molte ore in un ambiente chiuso, tipo all’interno una fiera o di un centro commerciale, dove il tempo passa, ma non si avverte che ora possa essere e che cosa stia succedendo là fuori? Molti di noi, in queste situazioni, avvertono una strana sensazione, un misto tra insofferenza, stanchezza e irritabilità. Dopo un po’, si sente il bisogno di uscire all’aperto, a prendere una boccata d’aria. In realtà, quello che manca negli ambienti chiusi non è l’aria, ma la luce. O meglio, manca la luce naturale, della quale il nostro organismo ha un grande bisogno, una necessità che è troppo spesso sottovalutata. Certo, noi farmacisti conosciamo l’importanza che i ritmi cicardiani ricoprono in tutta una serie di funzioni dell’organismo. Sappiamo anche quali siano gli effetti della vitamina D e quanto sia importante l’effetto del sole per la sua produzione endogena. La luce del sole è poi, nella convinzione diffusa, da sempre collegata all’umore, e i primi studi a conferma di questa convinzione iniziano ad arrivare. Poi c’è il buio, fondamentale per altre importanti funzioni, come la produzione di melatonina, per esempio.

BENESSERE

Queste cose le sappiamo bene, ma spesso non le colleghiamo tra loro e non consigliamo ai nostri utenti di seguire qualche semplice accorgimento legato all’esposizione corretta alla luce. Eppure, gli ambiti per i quali si potrebbero trarne benefici da questi consigli sono molti: umore, sonno, irritabilità, astenia, solo per citarne alcuni. LA RICERCA SCIENTIFICA Una recente ricerca, dimostra che nel mondo occidentale la popolazione trascorre in media il 90% del proprio tempo in ambienti chiusi, nei quali l’illuminazione è perlopiù costante e monotona. Questo è spesso inevitabile, ma le conseguenze per la salute, purtroppo, non mancano. La ricerca scientifica si sta muovendo per individuare queste conseguenze, e i risultati stanno arrivando, anche se siamo ancora agli albori di settore di studio che darà risultati molto importanti nei prossimi anni, quando, forse, tutti noi sapremo se nel corso della giornata, abbiamo assorbito non solo la giusta quantità di calorie, ma anche la giusta dose di lux, l’unità con la quale si misura la luce. I primi riscontri posItivi dalla ricerca, come dicevamo, non mancano. Si è già dimostrato,

per esempio, che anche minimi incrementi nell’esposizione alla luce naturale favoriscono un sonno di maggiore qualità e riducono i tempi di guarigione in caso di malattia. Proprio per favorire una minore degenza, si stanno già ipotizzando ospedali illuminati in maniera corretta, solo per fare un esempio. Ma prima di entrare nel merito di altri studi che hanno indagato gli effetti benefici della luce per l’organismo, è forse il caso di richiamare un piccolo concetto di fisiologia, utile per comprendere il perché la luce sia così importante per alcune funzioni vitali. DALL’OCCHIO AL CERVELLO All’interno del nostro occhio, dietro ai coni e ai bastoncelli, che sappiamo essere deputati alla trasmissione degli impulsi nervosi necessari alla formazione delle immagini, ci sono le cosiddette cellule gangliari retiniche fotosensibili che trasmettono le informazioni sulla presenza di luce al nucleo soprachiasmatico, una piccola parte del cervello deputata alla regolazione dei ritmi cicardiani. Queste cellule forniscono al cervello informazioni utili nel lungo termine, per organizzare i ritmi cicardiani individuali, per esempio. Ma anche informazioni utili nel breve temine, dove si è dimostrato che una buona esposizione Nuovo COLLEGAMENTO

BENESSERE

alla luce del mattino attiva l’organismo per tutta la giornata. Uno studio ha calcolato che un’ora di esposizione alla luce blu aumenta la velocità di reazione delle persone in misura maggiore di tre tazze di caffè. Già dalla correlazione tra luce e caffè possiamo comprendere quanto sia importante la luce non solo nella regolazione dei ritmi cicardiani, ma anche nel fornire all’organismo energia, vitalità e, di conseguenza, buon umore. Vedendo l’altra faccia della medaglia, risulta chiaro anche quanto sia importante l’assenza di luce per un sonno di qualità, condizione a sua volta necessaria per poi essere vitali, energici e di buon umore il giorno successivo. E’ un circolo, un ritmo naturale, fondamentale per il nostro benessere e innescato dalla luce ambientale. CATTIVE ABITUDINI Le analisi delle immagini satellitari dimostrano che, ogni anno, le zone del nostro pianeta illuminate artificialmente crescono del 2%. Alcuni ricercatori si sono presi la briga di confrontare l’esposizione ai lux di chi vive nelle città con quella di popolazioni dove non arriva ancora al corrente elettrica. Di giorno, il confronto è impari, con gli inglesi, per esempio, che sono esposti da un quinto a circa 10 volte meno lux, a seconda della stagione. Ma la notte i valori si invertono e chi vive nelle città vede molta, ma molta più luce di chi sta nelle foreste. La cattiva notizia é che entrambe queste situazioni sono negative per la salute di tutti noi che non viviamo più all’aria aperta di giorno e al lume di candela la notte. Sono davvero molti gli studi che hanno verificato gli effetti sull’organismo dell’inquinamento luminoso. In Olanda, per esempio, sono stati reclutati dei volontari per i quali è stato calcolato il livello di esposizione alla luce naturale. Si è visto che i soggetti maggiormente esposti alla luce del giorno erano quelli con una qualità del sonno migliore. Quindi, non è solo il buio prima di dormire a favorire un buon sonno, ma anche la qualità della luce dell’intera giornata. Un altro studio, questa volta di laboratorio, ha di recente dimostrato che, negli animali, le cellu-

Nuovo COLLEGAMENTO

le retiniche fotosensibili della quali abbiamo parlato non agiscono solo sulle aree del cervello deputate ai ritmi cicardiani, ma si connettono anche al talamo, ovvero l’area celebrale deputata all’umore. C’è ancora molto da scoprire rispetto agli effetti benefici di una corretta esposizione alla luce per il nostro organismo. Effetti indiretti e diretti, meccanismi d’azione che ancora in parte ignoriamo ci chiariranno presto altri dubbi. Ma i benefici della luce sulla qualità del sonno, sull’umore e sulla vitalità in generale sono ormai noti e non possiamo più ignorarli. Il sole fa molto, colpendo la nostra pelle ed entrando nei nostri occhi. Stimola gli ormoni sessuali, per esempio. E potremmo citare altri effetti benefici che in questa sede abbiamo tralasciato. I CONSIGLI AL BANCO Ma veniamo ai consigli che si possono dare ai nostri clienti in farmacia. Si tratta di alcune semplici regole, da adattare poi alle specifiche situazioni individuali: Svegliarsi e immergersi subito nella luce del giorno è il primo consiglio da dare. Si è visto infatti che la luce del mattino attiva il cervello e l’intero organismo e lo rende pronto ad affrontare l’intera giornata. Aprire le persiane e le tende, quindi. E uscire per una breve passeggiata, se possibile. Consumare la colazione nella zona della casa più luminosa è un altro buon consiglio. Sul lavoro, se possibile, utilizzare lampade forti durante il giorno, privilegiando le luci bianche o tendenti al blu. Quelle fredde, per intenderci. Alla sera, al contrario, meglio accendere lampadine dai toni caldi, fioche, tendenti al rosso, che ricordino il fuoco o il lume di candela, tonalità alle quali i nostri antenati si sono abituati nel corso di secoli. Prima di dormire, poi, meglio creare un buio intenso nella stanza e tenere lontani i dispositivi elettronici, sia alla sera, sia nell’immediato risveglio. In particolare, possiamo consigliare ai nostri utenti che lamentano disturbi di non guardare LA Tv da vicino o di non utilizzare l’IPad prima di dormire. Sembrano cose scontate, risapute, ma non è proprio così.

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PROFESSIONE FARMACIA

RUOLO DEL FARMACISTA PRESCRITTORE NEL MONDO E POSSIBILI PROSPETTIVE IN ITALIA

Il farmacista prescrittore, figura presente in diversi Stati, viene ormai riconosciuto come un membro prezioso dei team assistenziali e tra gli operatori sanitari presenti sul territorio. di Francesca Droghei, farmacista (l'articolo è ricavato da una tesi di laurea - relatrice la Prof.ssa Carlotta Marianecci dell'Università Sapienza di Roma - discussa nella sessione di marzo scorso)

primi Paesi ad aver dotato il farmacista dell’autorità prescrittiva sono Canada, Australia, Nuova Zelanda, Regno Unito e Stati Uniti. In seguito a quanto osservato da T. Heck e coll. (1), l’Alberta nel 2017 è diventata la prima provincia in Canada ad approvare una legge che definisse la figura del farmacista prescrittore; qui i farmacisti hanno ricevuto la possibilità di 8

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prescrivere in situazioni di emergenza o a modificare una prescrizione iniziale per farmaci che la richiedono (ad eccezione di alcune sostanze per le quali vige una maggiore ristrettezza legislativa). Inoltre i farmacisti che hanno ricevuto l’autorizzazione a prescrizioni addizionali (APA), possono effettuare prescrizioni anche in base alla loro valutazione del paziente o collaborare con altri

PROFESSIONE FARMACIA

operatori sanitari che possono avere o meno la facoltà di prescrivere. Dagli studi presi in considerazione sull’attività del farmacista prescrittore in questa provincia è emerso che la maggior parte delle prescrizioni effettuate dai farmacisti riguarda aggiustamenti di dosaggio, con una bassa percentuale di prescrizioni di nuove terapie (Tabella 1).

infermieri specializzati attraverso due modelli: prescrizioni supplementari (o dipendenti), sperimentate soprattutto in ambito ospedaliero basate su un piano di gestione clinica specifico; prescrizioni indipendenti in cui il professionista è responsabile della valutazione del paziente e ha potere decisionale sulla gestione clinica richiesta, inclusa la prescrizione. Le aree di maggiore attività prescrittiva (Tabella 2) riguardano l’aggiustamento di dosaggio, cambio di medicinale o formulazione, correzione errori prescrittivi, monitoraggio terapia farmacologica, medicazioni croniche e così via.

Tabella 1: frequenza autoriferita di prescrizioni iniziali al ricovero e rinnovi di prescrizioni (per 10 assistiti) in una settimana tipo di pratica clinica (1).

Anche in Australia e in Nuova Zelanda, come emerge dagli studi di E. Hatah e coll. del 2013 (2) e di A. Hale e coll. del 2014 (3) sono in corso profondi cambiamenti. Qui le prescrizioni da parte di personale nonmedico sono state una delle strategie messe in campo per far fronte all’aumento della domanda di servizi sanitari e garantire un maggiore accesso ai medicinali. Il farmacista avente autorità prescrittiva, ha la facoltà di iniziare/modificare la terapia farmacologica per ottimizzare l’ottenimento dei risultati lavorando all’interno di un team sanitario. Tuttavia, da uno studio effettuato in Nuova Zelanda, emerge una preoccupazione di fondo dei medici per la salute dei pazienti poiché ritengono che il farmacista non abbia le competenze cliniche necessarie per effettuare una diagnosi, aspetto strettamente collegato alla prescrizione. Come affermato nel lavoro di S. R. Bourne e coll. del 2016 (4), nel Regno Unito dal 2003 è stata definitivamente concessa l’autorità prescrittiva a professionisti non medici, quali farmacisti e

Tabella 2: Aree in cui i farmacisti emettono prescrizioni indipendenti giornalmente in terapia intensiva (4).

Anche in Scozia, come si può evincere da D.R. Hill e coll. del 2014 (5), è stato possibile effettuare prescrizioni indipendenti dal 2006, praticate nelle stesse modalità viste per il resto del Regno Unito. Negli U.S.A. tra il 2013 e il 2014 attraverso due importanti conferenze è stato definito il ruolo e l’utilità del farmacista prescrittore in ambito ambulatoriale. Lo studio preso in considerazione è stato realizzato da E. M. Hawes e coll. nel 2016 (6) e mostra come nel North Carolina una legge statale del 2000 ha affidato al farmacista l’autorità per la gestione collaborativa della terapia farmacologica istituendo la figura del farmacista clinico professionista. Dalla Tabella 3 si può notare l’aumento degli interventi prescrittivi nel periodo che va da luglio 2013 a giugno 2015, il che dimostra un trend positivo. Nuovo COLLEGAMENTO

tilità del farmacista prescrittore in ambito ambulatoriale. Lo studi realizzato da E. M. Hawes e coll. nel 2016 (6) e mostra come nel

PROFESSIONE FARMACIA del 2000 ha affidato al farmacista l’autorità per la gestione collabo

istituendo la figura del farmacista clinico professionista. Dalla Tab

gli interventi prescrittivi nel periodo che va da luglio 2013 a giugn positivo. Reazioni avverse ai farmaci Non-aderenza Necessario monitoraggio dei farmaci Terapia farmacologica necessaria Alternativa più economica disponibile Dosaggio troppo alto Dosaggio troppo basso Regime subottimale Uso inappropriato dei farmaci Tabella 3: dati mensili sugli interventi relativi al trattamento farmacologico da parte di farmacisti clinici professionisti presso il Centro Medico dell’Università del North Carolina in due anni di pratica (6).

Tabella 3: dati mensili sugli interventi relativi al trattamento farmacologico da parte di farmacisti clinici professionisti presso il centro Medico dell'UniÈ notizia diCarolina questiin giorni l’approvazione in prima lettura, da parte dell’Assemblea Nazionale versità del North due anni(7) di pratica (6). Francese, della Legge sulla Salute che prevede l’introduzione della “dispensation protocolisée”, ov-

per i pazienti, dei tempi per prenotare un appun- vero la possibilità per il farmacista di comunità, all’interno di un protocollo medico e di cooperazio tamento. L’inserimento farmacista prescrittore ne stabilito con il medico curante e le strutture sanitarie e, sulla base di un del elenco di farmaci definito

neiricetta vari sistemi assistenziali offre inoltre vantaggialÈ notizia di questiministeriale, giorni (7) l’approvazione in da un’ordinanza di poter fornire, senza e dopo una sua attenta valutazione, molteplici poiché possiede un ruolo nella promozione della salute, nella gestione delle patologie e Francese, della Legge sulla Salute che prevede mazione del farmacista su tali protocolli, la condivisione del dossier con il medico e il fatto che tali nella revisione dei medicinali prescritti attraverso l’introduzione della “dispensation protocolisée”, farmaci siano destinati al trattamento di patologie comuni e di ridotta complessità. la sua approfondita formazione in farmacologia. ovvero la possibilità per il farmacista di comunità, La formazione necessaria al farmacista per poter prescrivere varia a seconda della nazione interesIn Italia, anche se al momento non è previsto all’interno di un protocollo medico e di cooperasata e alla legislazione attualmente in vigore. Nel Regno Unito è previsto il Master of Pharmacy di un’implementazione dell’attività professionale del zione stabilito con il medico curante e le strutture 4 anni seguito da un anno di tirocinio, mentre negli Stati Uniti il percorso formativo universitario in farmacista in tal senso, alla luce della normativa sanitarie e, sulla base di un elenco di farmaci defifarmacia ha una durata di 6 anni. vigente, è in corso comunque un’evoluzione del nito da un’ordinanza ministeriale, di poter fornire, In Germania la Farmacia Clinica è stata aggiunta nel 2001 al piano di studi del corso di laurea in ruolo. Quello che potrebbe essere il precursore senza ricetta e dopo una sua attenta valutazione, Farmacia. In Italia, Belgio e Francia esiste una specializzazione inprescrittore Farmacia Ospedaliera della dura del farmacista è il farmacista clinialcune categorie di farmaci con obbligo di preta di 4 anni e per consentire un’adeguata formazione in Farmacia Clinica sono stati avviati diversi co di reparto. Al momento è un ruolo esistente scrizione. Condizione necessaria sarà un’opporMaster e corsi di perfezionamento. soltanto in via sperimentale all’interno del A.O.U. tuna formazione del farmacista su tali protocolli, Da numerosi studi si evincono i vantaggi correlati alla farmacista prescrittore in termi Sanpresenza Giovannidel Battista di Torino e dell’ISMETT di la condivisione del dossier con il medico e il fatto ni di qualità del consulto, flessibilità degli appuntamenti, riduzione del carico di lavoro per i medici Palermo, in cui il farmacista collabora con i medici che tali farmaci siano destinati al trattamento di e, per i pazienti, per prenotare un appuntamento. L’inserimento del farmacista prescrittore inserendosi nel team ospedaliero di reparto. Il patologie comunidei e ditempi ridotta complessità. suo compito è quello di essere di supporto al nei vari sistemi assistenziali offre inoltre molteplici poiché possiede un ruolo nella promo La formazione necessaria al farmacista per vantaggi poter medico nella scelta della terapia farmacologica zione della varia salute, nella gestione delle patologie revisione dei medicinali prescritti attraverso prescrivere a seconda della nazione interes- e nella giornaliera, fornendo informazioni adeguate sata e alla legislazione attualmente vigore. Nel la sua approfondita formazione inin farmacologia. sullo schema posologico. Controlla le terapie Regno Unito è previsto il Master of Pharmacy di 4 che vengono prescritte ed anche quelle che il anni seguito da un anno di tirocinio, mentre negli paziente effettuava precedentemente; collabora Stati Uniti il percorso formativo universitario in alla stesura delle nuove terapie, informando i farmacia ha una durata di 6 anni. medici, suggerendo novità all’atto pratico della In Germania la Farmacia Clinica è stata aggiunta prescrizione, rendendosi conto della diagnosi e nel 2001 al piano di studi del corso di laurea in dell’appropriatezza delle prescrizioni. I giudizi, sia Farmacia. In Italia, Belgio e Francia esiste una speda parte dei pazienti che del personale sanitario, cializzazione in Farmacia Ospedaliera della durata sono tutti positivi e hanno indotto gli intervistati a di 4 anni e per consentire un’adeguata formazione suggerire un ampliamento della sperimentazione in Farmacia Clinica sono stati avviati diversi Master ad altri reparti della realtà ospedaliera. e corsi di perfezionamento. Per quanto riguarda le farmacie territoriali, le preDa numerosi studi si evincono i vantaggi correlati scrizioni per il farmacista sono ancora una realtà alla presenza del farmacista prescrittore in termini molto lontana, sebbene con il DM 31/03/2008 di qualità del consulto, flessibilità degli appuntasiano state individuate le condizioni che consenmenti, riduzione del carico di lavoro per i medici e,

primacategorie lettura, dadiparte dell’Assemblea cune farmaci con obbligoNazionale di prescrizione. Condizione necessaria sarà un’opportuna for-

Nuovo COLLEGAMENTO

PROFESSIONE FARMACIA

tono al farmacista, in caso di estrema necessità ed urgenza e con alcune limitazioni, di consegnare, anche in assenza della prevista ricetta, un medicinale assoggettato a prescrizione medica ripetibile o non ripetibile. Al momento, grazie ai tre decreti emanati tra il 2009 ed il 2011, è nata “La farmacia dei servizi”, che rappresenta il primo passo per spostare l’attenzione dal farmaco al paziente (aspetto fondamentale della farmacia clinica) attraverso l’erogazione di servizi e prestazioni professionali, test diagnostici in regime di autocontrollo o l’uso di dispositivi strumentali all’interno di spazi dedicati e separati dagli altri ambienti. Inoltre viene consentita l’attività in farmacia di infermieri e fisioterapisti e la possibilità di effettuare prenotazioni di prestazioni specialistiche mediante l’accesso al sistema CUP. La legge di bilancio del 2018 ha stanziato 36 milioni di euro per il triennio 2018/2020 per la sperimentazione della farmacia dei servizi con la remunerazione delle prestazioni con oneri a carico del SSN. In questo contesto, sono state già messe in atto diverse iniziative per sfruttare la capillarità sul territorio delle farmacie che, come nel caso di quelle rurali, spesso rappresentano l’unico presidio sanitario sul territorio. L’obiettivo di eventi come il DIAday, promosso nel 2018 da Federfarma o di studi come quello su scala nazionale promosso dalla FOFI e condotto dalla Medway School of Pharmacy (Università del Kent) è quello rispettivamente di aiutare i pazienti nella prevenzione, nella conoscenza e nella gestione della propria patologia e di migliorare l’aderenza alla terapia. A questo proposito nello studio condotto dall’Università del Kent l’intervento del farmacista riguardava l’erogazione dell’I-MUR (Italian Medicine Use Review) sui pazienti in trattamento per asma bronchiale. Nell’ambito di questa nuova realtà il farmacista potrebbe essere chiamato alla gestione di disturbi minori all’interno della farmacia territoriale, cosa che in realtà è già nelle sue facoltà poiché in diversi casi il farmacista “prescrive” con il proprio consiglio. Assume dunque grande importanza la capacità di strutturare in modo appropriato la consultazione per valutare i segni e i sintomi del paziente ed effettuare una diagnosi differenziale attraverso dei passaggi che consentano di offrire una risposta standardizzata alle problematiche più comuni grazie all’ausilio di

protocolli internazionali. Le esigenze socio-economiche di questo periodo storico offrono dunque un’importante opportunità alle professioni sanitarie non-mediche e in particolar modo ai farmacisti, che dovranno formarsi per ricoprire nuovi ruoli, in attesa che l’apparato legislativo fornisca loro gli strumenti per poter operare all’interno del Servizio Sanitario Nazionale come è già avvenuto con successo in diversi Paesi. In Italia, anche se al momento il farmacista di reparto rimane circoscritto ad alcuni progetti pilota all’interno di strutture ospedaliere, formarsi come farmacista clinico è possibile; grazie all’operato della SIFAC (Società Italiana di Farmacia Clinica) è stato attivato un Master Internazionale in Clinical Pharmacy con l’obiettivo di contribuire alla definizione e al consolidamento del ruolo della farmacia clinica. Le conoscenze acquisite all’interno di questo percorso post-lauream, oltre a formare quelli che saranno i futuri farmacisti clinici, permetterebbero al farmacista territoriale di migliorare le proprie capacità diagnostiche al banco definendo meglio il proprio ruolo all’interno della farmacia dei servizi. Sarà necessario però che tanto i medici quanto i farmacisti formino una squadra di salute superando quelle barriere erette nel tempo e acquisendo in anticipo le credenziali necessarie per spostare i confini del proprio campo di lavoro. Riferimenti bibliografici e sitografici 1. Heck T, Gunther M, Bresee L, Mysak T, McMillan C, Koshman S. Independent prescribing by hospital pharmacists: Patterns and practices in a Canadian province. Am J Health Syst Pharm. Dec 15, 2015; 72:2166-2175. 2. Hatah E, Braund R, Duffull SB, Tordoff J. General practitioner’s views of pharmacist’s current and potential contributions to medication review and prescribing in New Zealand. Journal of Primary Health Care. Sept. 2013; 5:223-233. 3. Hale A, Coombes I, Stokes J, Aitken S, Clark F, Nissen L. Patient satisfaction from two studies of collaborative doctor - pharmacist prescribing in Australia. Health Expectations. 2014; 19:49-61. 4. Bourne SR, Whiting P, Brown LS, Borthwick M. Pharmacist independent prescribing in critical care: results of a national questionnaire to establish the 2014 UK position. International Journal of Pharmacy Practice. 2016; 24:104-113. 5. Hill DR, Conroy S, Brown RC, Burt GA, Campbell D. Stakeholder views on pharmacist prescribing in addiction services in NHS Lanarkshire. Journal of substance use. 2014; 19 (1-2):56-67. 6. Hawes EM, Misita C, Burkhart JI, McKnight L, Zachariah MD, Lee RA, Howard C, Eckel SF. Prescribing pharmacists in the ambulatory care setting: Experience at the University of North Carolina Medical Center. Am J Health-Syst Pharm. 2016; 73:1425-33 7. https://www.rifday.it/2019/03/27/francia-passa-lettura-la-loisante-ce-anche-la-prescrizione-farmaceutica/

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L'IMPORTANZA DEL MARCHIO PROPRIO

CHI SIAMO?

I tempi sono cambiati e anche le esigenze in farmacia. Il farmacista semplicemente “dottore” così come inteso fino a qualche anno fa, non ha più futuro: è necessario che si evolva per offrire un nuovo valore aggiunto. Proprio per questo Archilab - azienda che nasce da una famiglia di farmacisti ed opera nel settore fin dal 1911 mettendo insieme la lunga esperienza con l’esigenza di un mercato in evoluzione continua - si schiera a fianco delle farmacie aiutandole a creare un proprio marchio, a supporto della loro strategia e della loro clientela.

IN COSA CI DIFFERENZIAMO DAGLI ALTRI?

Lo spiega bene Costanza Chiofalo, responsabile vendite di Archilab: “In effetti, già in tanti ci avevano provato e ci erano riusciti, anche con ottimi risultati. Noi però non volevamo essere un ulteriore marchio tra tanti, per cui ci siamo chiesti: << Come possiamo davvero essere unici?>>, <<Come possiamo far si che i nostri prodotti risultino unici anche per nostri clienti ?>>. Piuttosto che proporre una linea con infinite referenze, abbiamo scelto di creare dei prodotti di base, frutto di una attenta selezione, composti da materie prime di alta qualità, basate su una ricerca scientifica incessante e sottoposte ad accurati controlli e, successivamente, “personalizzarli”, cioè renderli tali da soddisfare qualsiasi progetto del cliente, sia per quanto riguarda la formulazione e il packaging, . Non abbiamo quindi pensato all’ennesima linea cosmetica, dove l’unica differenza la si ottiene applicando un’etichetta con un nome differente, abbiamo pensato proprio alla personalizzazione di tutti gli elementi che rendono unico il prodotto, dal logo al packaging e, soprattutto, alla formulazione, mantenendo una grande flessibilità nei lotti e nei formati”.

PERCHÉ SCEGLIERCI?

La disponibilità del cliente ad accettare una proposta da parte della farmacia è nettamente superiore rispetto a qualche anno fa, sia perché i clienti sono molto più informati, sia per una questione economica. Quindi, con la collaborazione tra Archilab e la farmacia, possiamo realizzare prodotti unici, che racchiudano in se qualità e sicurezza e che soddisfino pienamente la clientela, creando nuove opportunità di consiglio e di fidelizzazione del cliente. Creare un prodotto nuovo, scelto in base alla propria clientela, permette di determinare un prezzo di vendita adatto al pubblico e di poter, successivamente, applicare forme di promozione commerciale che non andranno a ridurre la redditività della farmacia.

I NOSTRI PUNTI DI FORZA

• Conoscenza del settore; • Consulenza diretta da parte della formulatrice; • Materie prime naturali e di qualità (no paraffina, parabeni, coloranti e le profumazioni sono prive di allergeni;) • Utilizzo di materie prime tutte Made in Italy • Piccoli impianti e flessibilità nelle quantità delle referenze; • Offriamo formulazioni personalizzate, anche biologiche; • Supporto tecnico, commerciale, marketing e progettazione grafica; • Elevato margine di guadagno.

COSA VI CHIEDIAMO? Solo di immaginare la vostra nuova linea cosmetica: alla realizzazione ci pensiamo noi!

CONSULENZE APERTE

AUTOMAZIONE IN FARMACIA di Luca Melchionna, architetto, consulente Utifar

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CONSULENZE APERTE

CON QUESTA NUOVA RUBRICA VOGLIAMO APPROFONDIRE DI VOLTA IN VOLTA ARGOMENTI DEI QUALI VIENE SPESSO RICHIESTA UNA CONSULENZA SPECIFICA AI NOSTRI ESPERTI: IN QUESTO NUMERO PARLIAMO DI AUTOMAZIONE E VANTAGGI FISCALI

egli ultimi mesi, abbiamo ricevuto molte richieste di consulenza in merito all’automazione della farmacia. Molti soci Utifar ci interpellano circa l’opportunità di “inserire il robot nella farmacia”. Chiaramente, non esiste una risposta univoca. Tuttavia, possiamo affermare che la risposta non può prescindere dalla domanda: “Cosa ci si aspetta?” Inoltre, il beneficio fiscale non deve essere l’unica leva che mi fa scegliere per il si o per il no: sarebbe come fare un figlio per poter usufruire del bonus bebè. Occorre, invece, analizzare un insieme di aspetti, specifici per ogni singola situazione. Un’azienda, per esempio, potrebbe avere bisogno dell’automazione e ne potrebbe trarre grandi vantaggi anche senza beneficio fiscale. Al contrario, un’altra farmacia potrebbe non avere bisogno del robot, anzi ne avrebbe un nocumento che la danneggerebbe più di quanto il beneficio fiscale la potrebbe avvantaggiare. Altro aspetto riguarda l’atteggiamento mentale: che sia per moda (lo hanno tutti e quindi anche io) o per snobismo (tutti con questo robot, io ho sempre lavorato senza), non è questo il modo migliore per affrontare la questione. Credo sia utile ribadire alcuni elementi che, a volte, vengono dati per scontati: • la farmacia, ora più che mai, è una azienda e sempre di più’ si connoterà’ come tale. Con tutto quello che essere azienda significa, inclusa la politica di investimenti; • gli investimenti (in servizi, beni strumentali, in personale, merci ecc.) hanno un costo (economico, di energie, di tempo, di spazi, psicologico ecc.); • di contro conferiscono all’azienda benefici che dovrebbero essere maggiori dei costi ed avere una durata più lunga possibile.

Nell’analisi costi/benefici (tra i quali Super ed Iper Ammortamento, di cui di seguito trovate un chiaro ed esaustivo schema redatto dall’avvocato Paolo Leopardi), devono essere valutati altri elementi oltre quelli finanziari. Come esempio ipotizziamo alcune situazioni frequenti: Perché’ alla mia farmacia serve un magazzino automatico? Potrei trovarmi in una farmacia che vede un dispendio eccessivo di energie e risorse per il carico della merce. Ogni giorno, tutti i giorni. Ovvero dispongo di un piano seminterrato che non uso ed allo stesso tempo ho poco spazio in area vendita. In cosa può’ migliorare il mio lavoro e quindi le prestazioni generali della mia azienda? A volte le cassettiere sono distanti molti metri dal banco; inoltre, quando ho il tempo di fare una valutazione, mi accorgo che gestisco male le scadenze. In altri casi l’automazione può veicolare il farmaco in postazioni oramai “morte”; in altri ancora libera dalle cassettiere la parete alle spalle del banco. O tutti questi motivi ed altri insieme. Dunque, volendo stilare una lista dei potenziali elementi di guadagno: Tempo. Risorsa preziosa e non riproducibile, il cui valore dipende dall’uso che se ne fa. I miei collaboratori sono pronti a saper gestire in modo proficuo il tempo in più? Sono conscio del fatto che il break per andare alle cassettiere costituisce un prezioso allentamento della tensione? Come penso di gestire questo aspetto, ammesso che lo ritenga importante? Spazio. Posizionare il volume dell’automazione risulta, in alcuni casi, una scelta tanto obbliga-

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ta quanto semplice; in molti altri richiede uno sguardo professionale e complessivo a tutte le superfici, da non delegare assolutamente al fornitore. Da questo studio si possono ricavare vantaggi importanti in chiave commerciale e logistica. E si possono evitare danni maggiori dei vantaggi. Capacità commerciale. Personalmente, ritengo di grande valore la possibilità di far arrivare il farmaco in (quasi) tutte le aree della farmacia; questo aspetto, unito alla consapevolezza di dover presidiare l’intera area vendita, aumenta il potenziale di vendita di ogni singolo metro quadro. Gestione del magazzino. Il robot è una macchina, pensata per razionalizzare. Fornisce dati aggiornati in tempo reale su tutto quanto ci può essere di ausilio. Ricordiamoci che una macchina, per ora, non pensa ma risponde a domande. Niente domande, niente risposte. Tutte le marche di automazione fanno la stessa cosa, ma ognuna in modo diverso, con le proprie peculiarità e i propri punti di forza e di debolezza. E relativi costi, di fornitura, installazione, assistenza. Anche tutte le automobili hanno quattro ruote, uno sterzo e servono per portarci da qui a li. È chiaro che nella valutazione complessiva è consigliabile raccogliere informazioni serie (non gossip) sui vari produttori di automazione; al netto delle implicazioni psicologiche ed empatiche che ci fanno prediligere un fornitore ad un altro, può essere di aiuto studiare una automazione per quello che può dare oltre la soluzione al nostro singolo problema; provare ad avere uno sguardo oltre il “ci sta a millimetro”. Quello che anche dobbiamo tenere ben presente è che la tecnologia è in continua evoluzione; anche le macchine invecchiano; le macchine possono fermarsi; le macchine non ci diminui16

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scono il carico di lavoro ma lo semplificano e lo velocizzano permettendoci di lavorare meglio e di più. Per chiudere con una nota leggera, ricordo una scena di un film di Zalone: sfreccia in Porsche verso il distributore; alza il cofano e, perentorio, ordina 7 euro di gpl.

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IPER E SUPERAMMORTAMENTO a cura di Paolo Leopardi, avvocato, consulente Utifar

a reintroduzione del superammortamento da parte del “Decreto Crescita”, unitamente alla proroga prevista dall’ultima Legge di Bilancio in tema di iperammortamento, consentirà alle imprese di ottenere benefici fiscali anche per gli investimenti in beni strumentali nuovi effettuati nel 2019. SUPERAMMORTAMENTO L’agevolazione prevede l’incremento del 30% del valore dei beni strumentali da portare in ammortamento consentendo di conseguenza di ridurre la base imponibile per IRES e IRPEF. La proroga del super ammortamento non riguarderà tutte le spese sostenute, ma soltanto gli investimenti avviati dal 1° aprile 2019 in poi. ESEMPIO PRATICO Acquisto Bene Strumentale da 100.000 euro Valore portato in ammortamento ai fini IRPEF e IRES 130.000 euro Periodo di ammortamento 5 anni Riduzione IRES 2019 anno = 960 Riduzione IRES 2020 anno = 1920 Riduzione IRES 2021 anno = 1920 Riduzione IRES 2022 anno = 1920 Riduzione IRES 2023 anno = 1920 Riduzione IRES 2024 anno = 960 Beneficio Totale = 9’600 euro pari al 9,6% dell’investimento. 18

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INVESTIMENTI AMMESSI Sono ammissibili al super ammortamento gli investimenti in beni materiali strumentali nuovi (l'agevolazione vale anche per i beni acquisiti in leasing attraverso l'aumento "fiscale" dei canoni di locazione). Per investimenti effettuati dopo il 1° Aprile 2019 è stato introdotto il limite di 2,5 milioni di euro. SCADENZE Investimenti effettuati dal 1° Aprile 2019 fino al 31 dicembre 2019, ovvero sino al 30 giugno 2020, a condizione che detti investimenti si riferiscano a ordini accettati dal fornitore entro la data del 31 dicembre 2019 e che, entro la medesima data, sia anche avvenuto il pagamento di acconti in misura non inferiore al 20%. IPERAMMORTAMENTO L’agevolazione prevede l’incremento fino al 170% (Finanziaria 2019) del valore dei beni strumentali da portare in ammortamento consentendo di conseguenza di ridurre la base imponibile per IRES e IRPEF. Introduzione di 3 aliquote per gli investimenti effettuati a partire dal 01/01/2019. 170% per investimenti fino a 2,5 milioni di euro 100% per investimenti fino a 10 milioni di euro 50% per investimenti fino a 20 milioni di euro Nessuna agevolazione per investimenti oltre i 20 milioni di euro.

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ESEMPIO PRATICO Acquisto Bene Strumentale da 100.000 euro Valore portato in ammortamento ai fini IRPEF e IRES 270.000 euro Periodo di ammortamento 5 anni Riduzione IRES 2019 anno = 4800 Riduzione IRES 2020 anno = 8160 Riduzione IRES 2021 anno = 8160 Riduzione IRES 2022 anno = 8160 Riduzione IRES 2023 anno = 8160 Riduzione IRES 2024 anno = 4800 Beneficio Totale = 40.800 euro pari al 40,8% dell’investimento INVESTIMENTI AMMESSI Beni strumentali, con eccezione per autovetture, veicoli di trasporto e beni con coefficiente d’ammortamento inferiore al 6,5%, il cui funzionamento è controllato da sistemi computerizzati

o gestito tramite opportuni sensori. Sistemi per l’assicurazione della qualità e della sostenibilità (es. sistemi di misura, sistemi di monitoraggio, sistemi per l’ispezione). Dispositivi per l’interazione uomo macchina e per il miglioramento dell’ergonomia e della sicurezza (es. postazioni adattative, sistemi di movimentazione agevolata, dispositivi wearable, interfacce uomo macchina intelligenti). SCADENZE Investimenti effettuati fino al 31 dicembre 2019, ovvero sino al 31 dicembre 2020, a condizione che detti investimenti si riferiscano a ordini accettati dal fornitore entro la data del 31 dicembre 2019 e che, entro la medesima data, sia anche avvenuto il pagamento di acconti in misura non inferiore al 20%.

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AMBIENTE E SALUTE

SENSIBILITÀ CHIMICA MULTIPLA

di Veronica Corazzari, Maria Vadalà, Beniamino Palmieri, Dipartimento Chirurgico, Odontoiatrico e di Scienze Morfologiche con Interesse Oncologico e di Medicina Rigenerativa e Giancarlo Ugazio, Dipartimento di Patologia Animale, Università degli Studi di Torino

PER TALUNI È UN CONDIZIONAMENTO COMPORTAMENTALE, REATTIVO A CONDIZIONI AMBIENTALI SENSIBILIZZANTI FILTRATE DALL’APPARATO OLFATTIVO. PER ALTRI È SEMPLICEMENTE UN "ALLARME FISIOLOGICO DIFETTOSO". IN EFFETTI, LA (IPER) SENSIBILITÀ CHIMICA MULTIPLA (MCS) NON È ANCORA BEN RICONOSCIUTA SOTTO IL PROFILO DIAGNOSTICO E PER QUESTO MOTIVO I PAZIENTI AFFETTI RISCHIANO L’EMARGINAZIONE [1,2] E I LORO SINTOMI VENGONO SPESSO BANALIZZATI. ESSA È IN REALTÀ, UNA SINDROME ORGANICA MULTISISTEMICA E POLISINTOMATICA SU BASE PREVALENTEMENTE TOSSICA. 20

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ei soggetti affetti da MCS si configura una forma di “intolleranza” ambientale a carico di vari organi ed apparati, a causa di un accumulo di sostanze tossiche che conducono ad intolleranza verso agenti chimici (TILT, Toxicant-Induced Loss of Tolerance) presenti nell'ambiente in dosi anche inferiori a quelle tollerate generalmente dalla popolazione. Questa sindrome colpisce non solo i pazienti nella routine quotidiana ma ne condiziona in parte la sopravvivenza. E' causata da una massiva esposizione a sostanze chimiche o da una più prolungata a basse dosi delle stesse. Inoltre, è stato evidenziato un importante collegamento tra la presenza del microbiota dell'umidità ambientale e lo sviluppo della MCS, con un possibile ulteriore sviluppo di iper sensibilità elettromagnetica al rumore e alla luce.

AMBIENTE E SALUTE

Ad oggi sono emersi nuovi markers biochimici e tecniche di diagnostica per immagini utili a postulare quanto meno il sospetto clinicodiagnostico di MCS [3,4]. Dai dati della letteratura si evince come una intensa disregolata reazione allo stress ossidativo, la compromessa detossificazione da agenti xenobiotici e l'iperreattività dei recettori sensoriali possono portare ad uno squilibrio del sistema nervoso autonomo e conseguente pletora di sintomi neurologici. La patogenesi della malattia può essere ricondotta ad una massiva reazione allo stress ossidativo e nitrosativo, ad infiammazione neurogena e sistemica cronica [5], rottura della barriera emato-encefalica (BBB), ad un metabolismo anormale degli xenobiotici [3] ed insufficienti capacità detossificanti. Si induce quindi iperattivazione di numerosi recettori sensoriali con un impatto sul metabolismo e sul sistema immunitario oltre che sul sistema nervoso centrale a causa della reazione allo stress ossidativo [6, 7], il quale può esprimersi in multiformi patologie. In questa sindrome, sono coinvolte sostanze come: contaminanti quali pesticidi, biocidi, metaboliti e tossine [7, 8], profumi, deodoranti, detergenti, fumo di tabacco, superfici verniciate di recente, tappeti in plastica e adesivi, composti organici volatili (COV – VOC), come formaldeide, 2-etilesanolo, inchiostro fresco, gas di scarico o polvere di strada. Inoltre, la MCS è associata agli ambienti con muffe: alcuni reports collegano la MCS con l'esposizione a gas organici nei cosiddetti "edifici malati" [9-11]. L'esposizione alle muffe in ambienti interni è stata segnalata come fattore scatenante della MCS [10, 12, 13] con l’aggravante dell’espansione dell’intolleranza a nuovi xenobiotici chimicamente non correlati e precedentemente tollerati [14]. I criteri di consenso nazionali della MCS furono concordati in una Risoluzione Internazionale (15.1.2015, Roma).

Da essa emerge che: 1) la prevalenza della malattia sia in un intervallo compreso tra il 3 ed il 9% con maggiore incidenza nelle donne, specie nelle aree urbane a polluzione industriale accentuata; 2) non esistono prove che essa abbia una base esclusivamente e primariamente psicologica; 3) sono richieste linee guida adeguate per l'ospedalizzazione dei pazienti con MCS con ricorso ad un approccio multi-professionale; 4) l’evitamento delle sostanze chimiche ed organizzazione domestica e di lavoro a distanza possono permettere una migliore qualità di vita. I pazienti con la MCS spesso presentano comorbidità come disturbi digestivi (ad es. sindrome dell'intestino irritabile), malattie della tiroide, asma, allergie o astenia [6]. La sensibilità chimica risulta quindi essere una condizione acquisita, con un possibile substrato di iperossidazione riferibilie a poliallelismo mutazione, delezioni geniche. Una ricerca di k. R. Fabig [15], dimostra che la SCM è innescata dalla scarsa capacità di disintossicazione dalle sostanze xenobiotiche. A darne dimostrazione è la presenza, nei casi di MCS, di geni responsabili di un ridotto funzionamento degli enzimi coinvolti nel metabolismo delle sostanze chimiche. Gli agenti tossici possono avere accesso diretto al tessuto cerebrale: le sostanze neurotossiche infatti raggiungono il circolo cerebrale per inalazione, ingestione o assorbimento cutaneo. In particolare, l’inalazione avviene dalle fosse nasali e quindi attraverso la lamina cribrosa dell’osso etmoidale nel bulbo olfattivo e oltre (per esempio, al sistema limbico, al diencefalo, fino alla corteccia cerebrale). Riguardo l’eterogeneità delle risposte individuali si può ritenere che esistano diversi tipi di reattività a causa del polimorfismo genetico negli enzimi detossificanti, comorbidità multiple e condizioni croniche latenti.

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2020 Il nostro calendario è appeso da 34 anni nelle case di tante famiglie italiane. Siamo stati i primi ad avere... in calendario un viaggio lungo 12.410 giorni all’insegna della prevenzione e dell’educazione sanitaria, per sensibilizzare gli utenti delle farmacie alla conoscenza e al rispetto di tutte le regole fondamentali per condurre uno stile di vita sano ed equilibrato. Il nostro vademecum è anche il più diffuso a

livello nazionale e, grazie agli approfondimenti mensili dei migliori esperti del settore e a vivaci illustrazioni, ha scandito il tempo di tante famiglie che si sono accostate a tematiche scientifiche complesse con semplicità. Continua anche nel 2020 con il nuovo Calendario della Salute il nostro impegno a fianco dei farmacisti, che sono da sempre attenti a tutelare il benessere psicofisico della collettività.

Orecchio, naso e gola: utili consigli in farmacia Testi a cura del Prof. dott. Massimo Re, Medico Otorinolaringoiatra, Professore Associato Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari Università Politecnica delle Marche-Ancona. Info e novità su www.calendariodellasalute.it

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AMBIENTE E SALUTE

Figura 1: approccio olistico alla tematica dei rapporti tra l’inquinamento dell’ambiente e le principali patologie correlate

Il QUADRO CLINICO I sintomi correlati a sostanze chimiche sono diversi per sede di manifestazione e grado di severità, come elencato nella Tabella 1.

Il decorso cronico dei sintomi dell’MCS può evolvere in emorragie, collassi, ictus o infarti ma anche indurre forme tumorali leucemiche. La storia clinica della MCS procede attraverso quattro stadi: Stadio 0 Tolleranza: rappresentata dall’abilità di un individuo di sopportare l’ambiente chimico circostante. Stadio 1 Sensibilizzazione o fase irritante: i sintomi dei pazienti non sono ancora rilevabili clinicamente. I disturbi sono sfumati e aspecifici, come cefalea, affaticamento (stanchezza cronica) e rossore. Stadio 2 Infiammazione: l’esposizione chimica determina una infiammazione cronica dei tessuti che si evidenzia sotto forma di artriti, vasculiti, dermatiti, asma, segni obiettivi clinicamente rilevabili. Questo quadro può essere invertito adottando condotte di evitamento chimico e specifiche cure di disintossicazione. Stadio 3 Deterioramento: l’infiammazione cronica causata dall’esposizione chimica produce danni tessutali, con lesioni al sistema nervoso centrale, ai reni, al fegato, ai polmoni, al sistema immunitario ecc. Questo livello è irreversibile. A tali stadi clinici corrispondono gradi di inabilità nei confronti delle comuni mansioni quotidiane con esclusione finale dei soggetti da ogni relazione sociale. Tale condizione determina inoltre la difficoltà per questi pazienti, di essere sottoposti ad esami strumentali e a visite col-

Tabella 1 Sintomatologia caratterizzante la MCS Organo o sistema disfunzionale Tratto respiratorio

Sintomi Dolore e sensazione di bruciore nelle vie respiratorie, difficoltà respiratoria.

Occhi Sistema muscoloscheletrico Sistema digestivo Cute Sistema immunitario

Bruciore, prurito, arrossamento, secrezioni. Dolori articolari, debolezza muscolare. Nausea, diarrea, costipazione, dolore addominale. Dolore, bruciore, pizzicore, arrossamento, eruzioni cutanee. Diminuzione della resistenza alle infezioni, "prolungata durata dell'influenza ", una nuova esposizione può causare

Sistema endocrino

anche anafilassi. Compromissione della tiroide a causa della ridotta attività della

Sistema Nervoso Centrale

Vertigini, mal di testa, nevralgia del trigemino, grave emicrania

Sensi

Intensificazione dell'olfatto, difficoltà visiva ed uditiva, problemi di

deiodinasi--2 e dell'ipotiroidismo tissutale.

ricorrente, disturbi del sonno.

coordinazione occhio-- mano. Funzioni cognitive

Problemi di concentrazione e difficoltà mnemoniche.

Umore

Depressione, ansia, irritabilità, mancanza di motivazione.

Tabella 1 Sintomatologia caratterizzante la MCS

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AMBIENTE E SALUTE

legiali a causa delle inevitabili contaminazioni chimiche ambientali ed inadeguatezza delle attrezzature. Questa patologia presenta, a qualunque di questi quattro stadi, la gravità di una malattia degenerativa. I CRITERI DIAGNOSTICI Ad oggi, la diagnosi di MCS si basa sulla conformità ai criteri anamnestici di inclusione di Cullen e al punteggio risultante dall'esposizione rapida ambientale e Inventario della sensibilità (QEESI). Secondo i criteri elaborati da Cullen nel 1987 e riconfermati da una valutazione multidisciplinare nel 1999, la MCS è: 1. Uno stato cronico 2. Si acquisisce dopo esposizione a sostanze presenti nell’ambiente 3. I sintomi implicano più di un sistema d’organo 4. I sintomi ricorrono e si riducono in risposta a stimoli prevedibili 5. I sintomi sono suscitati da esposizioni a sostanze chimiche di classi e modi diversi d’azione 6. I sintomi si verificano in risposta a bassissimi livelli di sostanze chimiche. Nessun singolo test è ancora disponibile per dimostrare al 100% l’efficacia diagnostica in tutte le vittime. La diagnosi si fonda su alcuni principi base: Accurata anamnesi che include raccolta di dati riguardanti anche abitudini ambientali di vita e di lavoro, supportata dalla collaborazione di un medico di famiglia o specialista di fiducia. La valutazione inizia con un questionario sui sintomi, basato su un diario con specifico rifermento ad esposizioni ambientali, a microorganismi ed a composti chimici di vario genere, specie in ambito professionale. Applicazione dell’ESSI e del QEESI, test valutativi con scale di riferimento. QEESI (Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory - Inventario Rapido di Esposizione e Sensibilità Ambientale) [9, 16], è un questionario multistep che determina i livelli di sensibilizzazione chimica in trigger ambientali, segnando il tipo, la localizzazione e la gravità dei sintomi dopo l'esposizione e il conseguente impatto sulla vita. Questo test valuta le risposte ed il punteggio cumulativo è solitamente correlato al declino della qualità della vita. 24

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I POSSIBILI MARCATORI PER MCS La classificazione come "idiopatica" per le intolleranze ambientali deriva dalla scarsa conoscenza attuale della loro eziologia e patogenesi e l'assenza di riconoscimento di marcatori genetici e metabolici. Tuttavia, recenti progressi in tossicogenomica e metabolomica hanno evidenziato il ruolo della compromissione ereditaria o acquisita del metabolismo xenobiotico nell'ipersensibilità individuale, sia per xenobiotici che per metaboliti endogeni tossici. Infatti nella MCS possono essere rilevati vari marcatori indicativi di infiammazione sistemica, sebbene vi siano ampie variazioni tra i pazienti [3, 4]. La Tabella 2 mostra i potenziali biomarcatori aggregati che possono aiutare nella diagnosi. Questo schema è stato combinato utilizzando la pubblicazione di Belpomme et al. [3]. I pazienti con la MCS sembrano presentare elevati livelli plasmatici di fattore di crescita nervosa (NGF), concentrazioni di sostanza P e di neuropeptide vasoattivo VIP [17, 18, 19, 20]. La tabella contiene un numero di biomarcatori che sono di uso corrente per altri utilizzi, ma non sono ancora stati sfruttati nella valutazione dei pazienti con la MCS. In tutti i pazienti con MCS, è possibile trovare indicazioni per livelli (o attività) ridotte di GSH (glutatione) e CAT (catalasi) e GST (glutatione transferasi) [4, 6]. I POSSIBILI TRATTAMENTI PER MCS Attualmente non esistono cure in grado di consentire alla persona affetta da MCS di ritornare allo stadio di tolleranza degli agenti chimici, anche se l’identificazione precoce della malattia (non sempre possibile), l’intervento terapeutico ma soprattutto l’intervento ambientale, possono consentire una qualità di vita meno invalidante. Allo stato attuale, sembra che i migliori risultati nel trattamento di pazienti con multi-morbidità, inclusa la MCS, siano stati ottenuti all’Integral Chronic Care Service, Primary Health Care in Nova Scotia, Canada [21]. Il centro ha adottato un approccio integrato individualizzato basato su una riabilitazione in quattro fasi: l’approccio multidisciplinare include il monitoraggio delle malattie, identificazione di bisogni specifici, interventi dietetici, supporto

AMBIENTE E SALUTE

Tabella 2 2 Poteniali Potenziali biomarcatori biomarcatori per la la diagnosi delladella MCS MCS]* * Tabella per diagnosi Si mete in evidenza da Belpomme et al. 2015 . Biomarcatore

Intervallo di riferimento e signifcato clinico

In quale percentuale dei pazient MCS e EMS il marcatore aumenta/si abbassa (N=727)

Alta sensibilità CRP (hs-CRP)

Inferiore 3 mg/L I valori compresi tra 1 e 10 mg/L sono segni di infammazione sistemica. Inferiore 10 nmol/L L'istamina è un importante neurotrasmettore e mediatore dell'infiammazione, può essere un sosttuto per la neuroinfammazione.

Aumento nel 14,7% dei pazient studiat.

Proteina S100B

Inferiore 0.105 µg/L è un indicatore d’ipoperfusione e danno al cervello.

Aumento nel 15.5% dei pazient studiat.

Vitamina D2 e D3

10--30ng/mL La diminuzione del valore è il risultato della malata, ma non la causa dell'infiammazione.

Diminuzione nel 25% dei pazient studiat.

Nitrotrosina (NTT)

Soto 0.9 µg/mL La NTT si forma come risultato della reazione allo stress ossidatvo e nitrosatvo. Sia la proteina S100B che la nitrotrosina si riferiscono alla rotura della barriera ematoencefalica

Aumento nel 29% dei pazient studiat; insieme con l'aumento della proteina patologica S1000B, il disequilibrio in quest due marcatori è stato riscontrato nel 55-60% delle persone esaminate.

HSP 70 e HSP27 (proteine dello shock termico)

Soto 5 µg/mL. Lo stress ripetuto può causare una sovraespressione contnua di HSP. Queste proteine sono altamente conservate e fungono da chaperons molecolari e protetori di cellule.

Aumento nel 7--19% e nel 11--26% delle persone studiate.

Quest antcorpi sono biomarcatori di autoimmunità

Sono rilevat nel 17--29% delle persone studiate.

Un abbassamento 6--OH--MS/Crea rato è un segnale della ridota capacità a superare lo stress ossidatvo. Molt pazient presentano infat disturbi del sonno.

Tut i pazient sono stat trovat con abbassamento di 6--OH-- MS/Crea rato.

Istamina

Antcorpi Ant--mielina Melatonina (6--OH--MS) è stata misurata nelle urine delle 24 ore

Aumento nel sangue periferico del 40% dei pazient studiat.

Sommario: livelli elevat di S100B, NTT e Istamina sono stat trovat nel 70--80% dei pazient esaminat * In aggiunta, i pazient possono essere esaminat per concentrazioni di  αMSH (ormone alfa Melanocitastmolante),  VIP (Peptde intestnale vasoatvo),  NGF (Fatore di crescita nervoso)

professionale, riabilitazione funzionale, psicoterapia ed interventi per la gestione del dolore e della fatica in collaborazione con i medici di famiglia. Come già affermato, è diventato sempre più chiaro che la MCS è una malattia fisica[7, 16, 22]. Pertanto, il punto cardine del trattamento è l'evitamento delle riesposizioni, la disintossicazione e la correzione delle carenze di nutrienti [21]. Evitando le riesposizioni e sostenendo la capacità del corpo di disintossicare le sostanze estranee, è stato possibile ripristinare la capacità lavorativa del

paziente con MCS [8, 23]. Oltre all'evitamento, altri schemi di disintossicazione, come ad esempio la sauna, sono stati forniti ai pazienti non efficacemente trattati. In questo caso, la maggioranza dei pazienti ha goduto di un completo recupero[23]. Inoltre se il paziente presenta significative carenze di vitamina D e B12, queste devono essere corrette. Concludendo, qualsiasi dichiarazione che affermi che la MCS non sia una vera malattia medica dovrebbe essere respinta dalle comunità scientifiche e mediche internazionali. Nuovo COLLEGAMENTO

AMBIENTE E SALUTE su iniziativa di

BIBLIOGRAFIA 13. Valtonen, V., Clinical Diagnosis of the Dampness and Mold Hypersensiti1. Reed, G.P., The Hidden Marginalization of Persons With Environmental Sensivity Syndrome: Review of the Literature and Suggested Diagnostic Criteria. Unione Tecnica Italiana Farmacisti tivities. 2016. 8(2): p. 131-137. Front Immunol, 2017. 8: p. 951. 2. Crumpler, D., MCS and EHS: An Australian Perspective. Ecopsychology, 14. Tuuminen, T. and K.S. Rinne, Severe Sequelae to Mold-Related Illness as 2017. 9. Demonstrated in Two Finnish Cohorts. Frontiers in immunology, 2017. 8: p. 3. Belpomme, D., C. Campagnac, and P. Irigaray, Reliable disease biomarkers 382-382. characterizing and identifying electrohypersensitivity and multiple chemical 15. Fabig, K.-R. Multiple chemical sensitivity seen from physiological and sensitivity as two etiopathogenic aspects of a unique pathological disorder. Rev genetic properties of human populations affected by chemical stress. in DeEnviron Health, 2015. 30(4): p. 251-71. cemberdi2004 workshop of the thematic network SUSTAINABILITY STRATEGY, con la partecipazione 4. De Luca, C., et al., The search for reliable biomarkers of disease in multiple Roskilde and Copenhagen, December. 2004. chemical sensitivity and other environmental intolerances. Int J Environ Res 16. Hojo, S., et al., Application of Quick Environment Exposure Sensitivity Public Health, 2011. 8(7): p. 2770-97. Inventory (QEESI) for Japanese population: study of reliability and validity of 5. Ritchie C. Shoemaker, J.S., Patti Schmidt, Mold Warriors: Fighting America's the questionnaire. Toxicol Ind Health, 2003. 19(2-6): p. 41-9. hidden threat. 2005. 17. Millqvist, E., Cough provocation with capsaicin is an objective way to test 6. De Luca, C., et al., Biological definition of multiple chemical sensitivity from sensory hyperreactivity in patients with asthma-like symptoms. Allergy, 2000. redox state and cytokine profiling and not from polymorphisms of xenobiotic55(6): p. 546-50. metabolizing enzymes. Toxicol Appl Pharmacol, 2010. 248(3): p. 285-92. 18. Millqvist, E., et al., Changes in levels of nerve growth factor in nasal secre7. Pall, M.L., Multiple Chemical Sensitivity: Toxicological Questions and Mechations after capsaicin inhalation in patients with airway symptoms from scents nisms, in General, Applied and Systems Toxicology. 2011. and chemicals. Environ Health Perspect, 2005. 113(7): p. 849-52. 8. Hope, J., A Review of the Mechanism of Injury and Treatment Approaches 19. Shoemaker, R.C., D. House, and J.C. Ryan, Defining the neurotoxin derived for Illness Resulting from Exposure to Water-Damaged Buildings, Mold, and illness chronic ciguatera using markers of chronic systemic inflammatory Mycotoxins %J The Scientific World Journal. 2013. 2013: p. 20. disturbances: a case/control study. Neurotoxicol Teratol, 2010. 32(6): p. 633-9. 9. Miller, C.S. and T.J. Prihoda, The Environmental Exposure and Sensitivity 20. Kimata, H., Effect of exposure to volatile organic compounds on plasma Inventory (EESI): a standardized approach for measuring chemical intoleranlevels of neuropeptides, nerve growth factor and histamine in patients with ces for research and clinical applications. Toxicol Ind Health, 1999. 15(3-4): p. self-reported multiple chemical sensitivity. Int J Hyg Environ Health, 2004. 370-85. 207(2): p. 159-63. 10. Davidoff, A.L. and P.M. Keyl, Symptoms and health status in individuals su iniziativa di 21. Hauge, C.R., et al., Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) for multiwith multiple chemical sensitivities syndrome from four reported sensitizing ple chemical sensitivity (MCS): Results from a randomized controlled trial with exposures and a general population comparison group. Arch Environ Health, 1 year follow-up. J Psychosom Res, 2015. 79(6): p. 628-34. 1996. 51(3): p. 201-13. 22. Sampalli, T., et al., Proposed model of integrated care to improve health 11. Claeson, A.S., et al., Volatile metabolites from microorganisms grown on outcomes for individuals with multimorbidities. Patient Prefer Adherence, humid building materials and synthetic media. J Environ Monit, 2002. 4(5): p. 2012. 6: p. 757-64. 667-72. Unione Farmacisti 23.Rea, W.J.,Tecnica et al.,Italiana Chemical sensitivity in physicians. Bol Asoc Med P R, 1991. 12. Lee, T.G., Health Symptoms Caused by Molds in a Courthouse AU - Lee, 83(9): p. 383-8. Tang G. Archives of Environmental Health: An International Journal, 2003. 58(7): p. 442-446. su iniziativa di

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VIAGGI E SALUTE

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LA DIARREA DEL VIAGGIATORE, ULTIME LINEE GUIDA

di Alessandro Fornaro, giornalista e farmacista con il contributo di Erika Lupi, farmacista

n letteratura scientifica la si trova come Travel Desease (TD). E una volta almeno nella vita, quasi ogni turista incappa in questo disturbo, noto come diarrea del viaggiatore, ovvero l'improvvisa comparsa di feci liquide o libere durante un viaggio. Non è un paradosso che Nuovo Collegamento abbia deciso di parlarne a fine estate. In realtà, questo disturbo riguarda i viaggi verso mete lontane ed esotiche, ovvero i viaggi che, in genere, si intraprendono nel periodo autunnale e in inverno.

Paesi come il Marocco (e tutto il nord Africa) o l’India (con l’intero Oriente) sono mete ambite e meravigliose, ma che presentano rischi soprattutto per il nostro stomaco e il nostro intestino. E non sono rischi che riguardano solo il benessere fisico, ma essi incidono pure sulla riuscita del viaggio, se si pensa che la Travel Desease è colpevole, dal 12% e fino al 46%, di rinunce o cambi programma di vacanza. Alla base del disturbo vi è la differente alimentazione che viene seguita nei paesi visitati.

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VIAGGI E SALUTE I VIAGGIATORI COLPITI DA TD DEVONO PRENDERE DECISIONI TERAPEUTICHE SENZA IL SUPPORTO DEL PROPRIO MEDICO O DEL FARMACISTA. LE NUOVE LINEE GUIDA SUPPORTANO IL PROCESSO DECISIONALE DEL PAZIENTE COLLEGANDO LE DECISIONI DI TRATTAMENTO CON UN DANNO FUNZIONALE I tour operator, ben consapevoli dell’entità del problema, fanno salti mortali per riuscire a trovare il giusto compromesso tra cucina locale e cibi più “occidentalizzati”, ovvero mettono in atto tutte le precauzioni possibili per ridurre il rischio che l’esperienza culinaria si tramuti in un brutto ricordo. Tuttavia, lo sforzo organizzativo è spesso una “mission impossible”, dato che ogni gruppo vacanziero che si rispetti, nell’arco dei 7/10 giorni di viaggio, perde temporaneamente per strada un certo numero di componenti che, inevitabilmente, non riescono a rispettare gli orari prestabiliti a causa dei fastidiosi disturbi intestinali. Il fatto è che, come ci dice la letteratura scientifica, “la diarrea del viaggiatore è causata dal consumo di un cibo o di un liquido contaminato, comunemente da un agente patogeno batterico, come Escherichia coli entero-tossigenica, Escherichia coli entero-aggregativa e Campylobacter”. Questi batteri sono presenti in tali quantità negli alimenti locali che riescono ad aggirare anche le migliori attenzioni messe in campo dai turisti. Tuttavia, se si stringono i denti per pochi giorni il viaggio potrà essere ripreso con tutta l’energia e l’entusiasmo iniziali, visto che i sintomi possono durare al massimo 2-4 giorni e comprendono crampi, dolori allo stomaco, coliche improvvise, febbre, vomito e diarrea sanguinolenta che sono comunque destinati a scomparire progressivamente. Nel 2017, la International Society of Travel Medicine ha pubblicato nuove linee guida per aiutare i medici nella prevenzione e nel trattamento del TD. E’ importante essere a conoscenza dei due aggiornamenti principali rispetto alle linee guida precedenti. Nelle nuove linee guida, il linguaggio è stato notevolmente semplificato e ora si concentra sulla compromissione funzionale per definire la gravità della malattia, un cambiamento che ha 30

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lo scopo di rendere più facile per i viaggiatori intraprendere azioni appropriate all'estero. In effetti, se ci pensiamo, la diarrea del viaggiatore è di fatto un disturbo che il turista, il più delle volte, è costretto a riconoscere ed affrontare da solo senza la possibilità di un consulto medico. E’ quindi importante che le informazioni corrette siano fornite prima di partire e, in questo senso, utilizzare un linguaggio semplice e chiaro diventa un fattore di fondamentale importanza. La seconda modifica principale riguarda l'uso della loperamide, molecola fortemente rivalutata. Nelle linee guida precedenti, infatti, l’utilizzo della loperamide era scoraggiata, mentre ora si sconsiglia solo per la diarrea grave con dissenteria. In pratica, è quindi consigliata in caso di diarrea lieve, moderata e grave; ma deve essere evitata nella dissenteria. Ma torniamo alle nuove linee guida. Come dicevamo, i viaggiatori colpiti da TD devono prendere decisioni terapeutiche senza il supporto del proprio medico o del farmacista. Le nuove linee guida supportano il processo decisionale del paziente collegando le decisioni di trattamento con un danno funzionale. Abbiamo posto la nostra attenzione sui medicinali da portare in valigia. Gli antibiotici dovrebbero essere sempre presenti nel bagaglio di chi parte per mete turistiche ad alto rischio di TD. Il loro utilizzo è raccomandato solo in caso di TD grave, anche se la gravità, in situazioni di viaggio, diventa davvero una valutazione del tutto personale e discrezionale. Ma quale antibiotico scegliere? I fluorochinoloni rimangono certamente un'opzione, anche se la loro crescente resistenza globale e gli effetti avversi hanno reso l'azitromicina l'opzione preferita per TD sia moderata che grave, inclusa la dissenteria. Tuttavia, il consiglio del farmacista non si deve

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COME AGISCE LA LOPERAMIDE La loperamide, lo sappiamo bene, agisce rallenLa loperamide, lo sappiamo bene, agisce rallentando i movimenti dell'intestino. Questa azione permette un maggior riassorbimento di acqua dalla massa fecale che acquista consistenza. La durata del trattamento non dovrebbe mai superare i 2-3 giorni. La molecola, si lega ai recettori oppioidi del plesso mioenterico, provocando una riduzione del rilascio di acetilcolina e prostaglandine. L'attivazione di questi recettori, soprattutto il recettore μ, genera una riduzione della motilità e della peristalsi gastrointestinale, oltre ad una riduzione delle secrezioni e ad un aumento dell'assorbimento di acqua. La molecola inoltre induce contrazione degli sfinteri, riducendo lo stimolo e la frequenza delle evacuazioni. Secondo alcune fonti, può avere l'effetto indesiderato di rafforzare i batteri enteropatogeni, causando un peggioramento della già delicata situazione intestinale. In ogni caso, la loperamide dovrebbe essere controindicata in tutte quelle condizioni nelle quali si sviluppa eccessiva distensione addominale e in condizioni di colite ulcerosa o colite da antibiotici.

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limitare ai farmaci, ma può prendere in esame una serie di comportamenti che il viaggiatore può mettere in atto durante il viaggio. Tra questi, per minimizzare l’ esposizione ai fattori di rischio, si dovrebbero mangiare solo frutti che hanno la buccia e mangiare cibi cotti ancora caldi. Allo stesso modo, si dovrebbero evitare cubetti di ghiaccio e insalate o verdure crude, poiché probabilmente sono state esposte all'acqua di rubinetto locale. Infine un discorso a parte merita il sub-salicilato di bismuto, che potrebbe essere assunto nella posologia di 2 compresse per 4 volte al giorno, visto che questa molecola ha dimostrato di ridurre la TD fino al 60%. Tuttavia, gli effetti collaterali come la lingua nera, le feci nere, l'acufene e la stitichezza, così come la somministrazione frequente, potrebbero essere validi motivi per non prendere in considerazione questa opzione che, invero, è piuttosto poco utilizzata. Al rientro a casa, i soggetti che hanno manifestato diarrea grave o persistente dovrebbero sottoporsi a test delle feci. Circa il 5% dei pazienti che soffrono di TD può, infatti, sviluppare una sindrome dell'intestino irritabile post-infettiva. Le complicanze rare ma gravi da prendere in considerazione comprendono l'artrite reattiva e la sindrome di Guillain-Barré. Ma forse, questo è meglio non dirlo a chi si appresta a partire… Auguriamo invece a tutti buone vacanze e… di non dover mettere in pratica questi nostri consigli! BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA Traveler’s diarrhea Kelly A. Grindrod PharmD MSc Sherilyn K.D. Houle PhD CTH Heidi Fernandes PharmD https://www.cfp.ca/content/cfp/65/7/483.full.pdf

OMEOPATIA

OMEOPATIA, FITOTERAPIA E ALIMENTAZIONE

NELLA PREVENZIONE DEI RAFFREDDAMENTI (AD INTEGRAZIONE DELLA MEDICINA UFFICIALE)

INTERPRETAZIONE SCIENTIFICA DELL'OMEOPATIA E CONCETTO DEL "WAIT AND SEE"

di Valter Masci Intervento tratto dal libro “Fitoterapia e Omeopatia, moderne terapie mediche” Edizioni Edra. Milano. 2018

LA TEORIA DELL'ORMESI l principio teorico fondamentale dell’Omeopatia è la “legge di inversione dell’effetto di una sostanza cambiandone la concentrazione”. Questa teoria afferma che se una sostanza viene imipiegata ad una certa concentrazione possiede una azione tossica, al contrario in concentrazione più bassa possiede una azione diametralmente opposta, curativa.

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Ciò sembra un assurdo teorico, ma può essere spiegato tramite la teoria dell’Ormesi, che si è sviluppata recentemente nel campo della Tossicologia. Se ne trova ampia conferma in letteratura scientifica dove è possibile reperire numerosi lavori i quali dimostrano che molte sostanze cambiano la loro attività farmacologica a seconda della quantità con cui vengono utilizzate.

OMEOPATIA

Ne è un esempio la veratridina: questo alcaloide (presente nella pianta Veratrum album, da cui si ricava il corrispondente rimedio omeopatico) è stato testato in vitro su cellule muscolari di vaso deferente di animale da esperimento. Si è visto che, a seconda della concentrazione alla quale viene utilizzata, provoca contrazione, oppure, al contrario, inibizione delle cellule muscolari. È stato ampiamente verificato già da tempo che la veratridina agisce sui canali del sodio sensibili alla tetrodotossina (TTX) chiamati I(Na). La cosa interessante, testimoniata recentemente, è che la veratridina applicata sulle sopracitate cellule muscolari in bassa concentrazione (1-10 µM) stimola i canali I(Na) (provocando contrazione delle cellule muscolari) mentre a concentrazioni più alte (≥30 µM) li inibisce. La spiegazione è che, a seconda della concentrazione utilizzata, la veratridina agisce su due diversi canali I(Na) chiamati Na(V)1.6, cioè interviene sui canali Na(V)1.6(−/−) oppure sui canali Na(V)1.6(+/+) (Zhu HL, 2009). La legge dell’Ormesi, esemplificata da questo esperimento scientifico, giustifica il principio teorico fondamentale dell’Omeopatia: la “legge di inversione dell’effetto di una sostanza cambiandone la concentrazione”. ACCUSE ALL’OMEOPATIA E GIUSTIFICAZIONE SCIENTIFICA DELLE ALTISSIME DILUIZIONI Una delle accuse più frequentemente rivolte all’omeopatia è quella di essere inefficace perché i medicinali omeopatici, fino alla diluizione 11 CH, contengono una quantità di sostanza attiva (derivante dalla Tintura Madre di partenza) così scarsa che non può essere quantificata chimicamente. Per non parlare delle diluizioni omeopatiche dalla 12 CH in poi dove, superato il numero di Avogadro, non c’è più nessuna molecola della TM di partenza. Da qui l’accusa all’omeopatia di utilizzare “acqua fresca”, cioè niente.

Ma esistono tecniche di medicina nucleare che possono individuare molecole sia nelle “basse” diluizioni (4-5 CH) sia nelle “alte” (dalla 30 CH in poi) e che teoricamente possono spiegare l’attività dei medicinali omeopatici. Quindi, per poter quantificare concentrazioni estremamente basse di farmaci somministrati, è necessario rivolgersi non alla chimica ma alla fisica nucleare. Più precisamente per individuare molecole presenti nelle diluizioni fino alla 11CH si può far riferimento alla Microdosing, una tecnica di medicina nucleare, la quale tramite l’AMS (Accelerator Mass Spectrometry) è in grado di quantificare e seguire il percorso di farmaci (allopatici) somministrati, ad animali o uomini, in quantità dell’ordine di microgrammi, nanogrammi e picogrammi. In pratica, i farmaci della Medicina ufficiale da studiare vengono dapprima marcati radioattivamente con carbonio radioattivo C14, e, dopo la somministrazione, vengono monitorati tramite l’AMS (Accelerator Mass Spectrometry) (Lappin G, 2005). È utile ricordare che per microgrammo (µg) si intende una concentrazione di 10−6 M (che corrisponde alla diluizione omeopatica di 6 DH o 3 CH); per nanogrammo (ng) si intende una concentrazione di sostanza di 10−9 M (che corrisponde alla diluizione omeopatica di 9 DH o 4-5 CH) e per picogrammo (pg) si intende una concentrazione di sostanza di 10−12 M (che corrisponde alle diluizioni omeopatiche di 12 DH o 6 CH). Per quanto riguarda le diluizioni dalla 12 CH in poi (dove viene superato il numero di Avogadro) ci viene in aiuto una recentissima scoperta operata da un ingegnere chimico indiano Jayesh R. Bellare dell’Indian Institute of Technology (IIT) Bombay, il quale attraverso il microscopio elettronico a trasmissione (TEM), ha individuato e fotografato su schermo fluorescente un rilevante numero di molecole di principio attivo (cioè molecole della Tintura Madre di partenza) nelle altissime diluizioni omeopatiche

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OMEOPATIA

(ad esempio in Stannum o Cuprum alla 200 CH) (Chikramane PS, 2012; Temgire MK, 2016). La spiegazione proposta è che durante la preparazione dei medicinali si staccano dal vetro, con cui sono fatte le provette, dei silicati che vanno ad imprigionare, a rivestire, le molecole della Tintura Madre di partenza, le quali quindi non scompaiono, e che sono pertanto misurabili. È stato calcolato che nella diluizione 200 CH sono presenti 1000-4000 picogrammi per millilitro di nanoparticelle (del diametro di 5-15 nanometri) della sostanza di partenza (Chikramane PS, 2010). Quindi le diluizioni omeopatiche non sono vere e proprie diluizioni ma delle sospensioni (Dei A, 2017) (per tale motivo è possibile rintracciare molecole anche dalla 12 CH in poi). In pratica nelle altissime diluizioni omeopatiche sono presenti nanoparticelle della sostanza di partenza (ingabbiate dai silicati). Alcuni lavori avanzano l’ipotesi che tali nanoparticelle omeopatiche (anche chiamate nanobubbles) siano in grado di agire in quanto rispondono alla relazione dose-risposta (Iavicoli I, 2014). Quindi non più “memoria dell’acqua” per giustificare l’azione dei medicinali omeopatici. Da quanto esposto possiamo concludere che utilizzando i medicinali omeopatici stiamo nel campo delle nanomedicine (dove farmaci della Medicina Ufficiale vengono utilizzati nella quantità di nanomoli (nm)). E sappiamo che le nanomedicine sono attualmente considerate il futuro della terapia della Medicina Ufficiale. Tutto ciò è però ancora in fase iniziale di studio e deve trovare ulteriori conferme.

QUANDO USARE

L’OMEOPATIA E LA FITOTERAPIA ?

I medicinali omeopatici e rimedi fitoterapici sono in grado di curare una patologia oppure se è necessario ricorrere ai farmaci della Medicina ufficiale? La risposta è che dipende dal tipo di patologia e dalla sua gravità. Nel caso di patologie acute importanti come

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un’otite media, una tonsillite purulenta o una broncopolmonite bisogna intervenire subito con antibiotici, cortisonici, antinfiammatori, etc. Qui, evidentemente, la gravità della patologia impone un intervento rapido ed immediato dei farmaci della medicina ufficiale. Diverso è il caso di patologie più modeste come ad esempio una banale faringite dove ci si può avvalere dei medicinali omeopatici e dei rimedi fitoterapici. Altro caso dove si può ricorrere ai medicinali omeopatici e rimedi fitoterapici è quello di una tonsillite virale dove gli antibiotici non funzionano. In questi due casi (faringite di piccola-media intensità e tonsillite virale) è possibile intervenire con l’omeopatia nelle prime “48 ore” della patologia. Aspettare “48 ore” prima di intervenire con i farmaci è una tendenza della Medicina ufficiale che si sta diffondendo (Calcinai E, 2010), che viene definita “wait-and-see”, la quale si applica nell’attesa che il quadro clinico si manifesti completamente e prima che le analisi di laboratorio diano le loro risposte (per esempio, se si tratta di una tonsillite virale o batterica). Ma bisogna aspettarsi un miglioramento della sintomatologia entro 48 ore altrimenti è necessario rivolgersi ai farmaci della Medicina ufficiale. Attualmente il “wait-and-see” è proposto dalla Medicina ufficiale anche per evitare l’uso inappropriato degli antibiotici, con la finalità di evitare le resistenze antibiotiche che attualmente stanno diventando un grosso problema (Livermore DM, 2003). Il “wait-and-see” è stato proposto per le bronchiti (Høye S, 2010; AWARE, 2016) e per le otiti (Marchetti F, 2005; Spiro DM 2006). Un discorso a parte va fatto per le malattie croniche, dove per patologie modeste (come ad esempio una colite spastica) può essere sufficiente la terapia omeopatica e/o fitoterapica, la quale invece, in caso di patologie più gravi (come ad esempio in una artrosi deformante), può essere associata ai farmaci della Medicina ufficiale con la finalità di velocizzare ulteriormente la guarigione.

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PREVENZIONE DEI RAFFREDDAMENTI VACCINAZIONI Il vaccino antiinfluenzale è indiscutibilmente il sistema più efficace ed insostituibile contro l’influenza. Lisati batterici. È stato visto, in uno studio randomizzato e in cieco, realizzato su 68 bambini affetti da ricorrenti malattie respiratorie (RRTIs), di età compresa tra 36-59 mesi, che associare al vaccino antinfluenzale dei lisati batterici (somministrati per tre mesi a 33 bambini su 68) migliora la morbilità respiratoria (cioè la frequenza delle ricadute) (Esposito S, 2014). Tale osservazione conferma precedenti risultati (Schaad UB, 2010). Da sottolineare che non si comprende il meccanismo d’azione dei lisati batterici perché la risposta anticorpale (IgG ed IgM) contro il virus influenzale non viene modificata. L’aggiunta del lisato batterico alla vaccinazione antinfluenzale è sicura e ben tollerata (Esposito S, 2014). ALIMENTAZIONE Latte/yogurt contenente il probiotico Lactobacillus GG. È stato realizzato in Finlandia uno studio, randomizzato e in doppio cieco, nel quale, per sette mesi, a 571 bambini di età compresa tra 1-6 anni sono stati somministrati giornalmente 260 ml di latte con aggiunta di Lactobacillus GG (mentre ad altri 289 bambini di età compresa tra 1-5 anni è stato somministrato latte, sempre alla stessa quantità, ma senza Lactobacillus GG). Il risultato è stato che nel primo gruppo si sono riscontrati riduzione delle infezioni respiratorie e di minore gravità (Hatakka K 2001). Carote, cavoli, spinaci, patate dolci. Tutti cibi che contengono grosse quantità di beta-carotene. In uno studio realizzato nel periodo 1998-1999 per un anno su 652 anziani è stato dimostrato che elevati livelli di beta-carotene nel plasma sanguigno si associano a minor frequenza di malattie respirato-

rie (van der Horst-Graat JM, 2004). Sappiamo che il beta-carotene è il precursore della vitamina A. E’ stato visto in 305 bambini di età compresa tra 1-5 anni che una bassa concentrazione di vitamina A nel plasma sanguigno corrisponde a maggior incidenza di otiti medie (AOM) e di malattie delle basse vie respiratorie (LRTIs) (Cameron C, 2008). Agrumi, Kiwi. Importanti sorgenti di vitamina C. Da una metanalisi desunta da lavori pubblicati tra il 1996 e il 2009 è risultato che la vitamina C è raccomandata nella prevenzione dei raffreddamenti (Nahas R, 2011). Olio di fegato di merluzzo. Contiene vitamina D (oltre alla vitamina A). E’ stato evidenziato che pazienti vaccinati contro l’influenza, a cui è stata somministrata vitamina D per tre mesi dopo la vaccinazione, hanno presentato maggiore risposta sierologica al vaccino antinfluenzale (Chadha MK, 2011). FITO-GEMMOTERAPIA Olivello spinoso (Hippophae rhamnoides). Il Ministero sanità, 2012, permette l'uso di “fructus, gemma, oleum”, e quindi non possono essere utilizzate le foglie per preparare dei fitoterapici. Possiamo però ricorrere alla Gemmoterapia, una teoria e una tecnica di preparazione nata in Belgio (Bruxelles) ad opera del Dott. Pol Henry, e diffusasi successivamente in Francia ad opera del Dott. Max Tétau. Secondo questa teoria le gemme delle piante contengono una maggior concentrazione di principi attivi che si rintracciano poi nelle foglie. E poiché le foglie contengono principi attivi molto interessanti per il nostro argomento, quindi è anche utile utilizzare il gemmoterapico (ottenuto dalle gemme) oltre alle preparazioni ottenute dai frutti (le bacche). Nuovo COLLEGAMENTO

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Le foglie contengono casuarinin, un ellagicotannino (Kwon DJ, 2011), e molti fenoli (calcolati in acido gallico) (Maheshwari DT 2011) di cui molti derivati dalla quercetina (Kim JS 2011). Le foglie di Olivello spinoso posseggono azione antivirale per merito dei fenoli, i quali hanno la capacità di inibire, in vitro, le alfa-glucosidasi, enzimi importanti per lo sviluppo dei virus (Kim JS 2011). Inoltre è stato dimostrato che casuarinin possiede, in vitro, attività antivirale dimostrata contro HSV-2 impedendone l’attecchimento e la penetrazione nelle cellule (Cheng HY, 2002). Azione antibatterica: per azione dei fenoli (derivati della quercetina) che sono attivi contro Bacillus cereus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus e Enterococcus faecalis (Nitin K. 2010, Upadhyay NK, 2010). Ed infine azione antinfiammatoria: è stato dimostrato che foglie di Hippophae rhamnoides sono in grado, sempre in vitro, di inibire l’attivazione di NF-kappaB (Jayashankar B, 2012) per merito dell’ellagicotannino casuarinin (Kwon DJ 2011, 2012). Per quanto riguarda i frutti (le bacche), essi contengono molti acidi grassi, tra cui acido oleico (32.8%) e acido palmitico (26.3%) (18:3) (Yang B, 2001, Cakir A, 2004). Inoltre presentano un alto contenuto in vitamina C, e più precisamente ne contengono 250–333 mg/100 gr. Infine contengono potassio (140–360 ppm), sodio (20–80 ppm), calcio (70–98 ppm), magnesio (150–240 ppm), ferro (40–150 ppm), e fosforo (110–133 ppm) (Sabir SM 2005). Cospicua è la presenza di fenoli. Da evidenziare che i frutti hanno maggiore capacità antiossidante rispetto alle foglie (Geethaa S 2002) perché oltre ai fenoli contengono acido ascorbico e posseggono attività antibatterica (Chauhan AS 2007; Nitin K. 2010; Upadhyay NK, 2010). e immunomodulatoria (contrastando l’immunosoppressione provocata sperimentalmente) (Ramasamy T 2010) mentre le foglie (gemme) possiedono più attività antivirale ed antinfiammatoria per la presenza dell’ellagicotannino casuarinin. Dobbiamo aggiungere che l’abbondante presenza nel frutto di fondamentali acidi grassi e di importanti minerali ne fa un ottimo integratore nei casi astenie di varie origini. 38

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OMEOPATIA Silicea. SiO2, il biossido di silicio. Per comprendere l’utilizzazione del medicinale omeopatico Silicea (la silice diluita e dinamizzata) dobbiamo far riferimento al quadro tossicologico provocato dalla silice perché esso è “simile” al quadro immunologico che si riscontra nelle infezioni batteriche e virali. Pertanto il medicinale omeopatico Silicea, sfruttando la legge di “inversione dell’effetto di una sostanza cambiando concentrazione”, è in grado di contrastare quadri immunologici alterati come quelli che si verificano nelle infezioni batteriche e virali (che ripetiamo sono simili al quadro tossicologico della silice). Vediamo quindi in cosa consiste l’intossicazione da silice. Essa possiede azione pro-infiammatoria perché stimola (come dimostrato su macrofagi sottoposti alla sua azione) la produzione della citochina IL-1-beta (Sarih M,1993) e del fattore TNF (Srivastava KD 2002). L’azione pro-infiammatoria della silice è testimoniata anche in vivo in un esperimento dove cavie affette da amebiasi intestinale sono state sottoposte all’azione della silice: si è ottenuto un aggravamento dell’infiammazione con peggioramento delle ulcerazioni (Gill NJ 1989). A sottolineare l’importanza della IL-1-beta ricordiamo che viene prodotta in risposta ad una infezione batterica, provocata sia da batteri Gram negativi (assieme a TNF) (Lindemann, RA, 1998) sia da batteri Gram positivi (Abo T, 1986). Inoltre IL-1 viene liberata (assieme a TNF) anche durante le infezioni virali come quella provocata da virus dell'influenza suina (SIV) (van Reeth K, 2000) o come quella provocata dal virus influenzale A (Kaufmann A, 2001). Da sottolineare che il TNF (e non IL-1) è legato soprattutto allo sviluppo delle malattie polmonari (Eichacker PQ, 1991) mentre IL-1 (chiamato anche leukocytic pyrogen) provoca febbre, sonnolenza, anoressia, astenia (Dinarello CA 1993). Ciò significa che somministrando il medicinale omeopatico Silicea andiamo a limitare l’innalzamento del TNF e della IL-1 (che provocano infiammazione dell’albero respiratorio ed ipertermia con astenia). Da sottolineare che quanto descritto deve essere però verificato sperimentalmente mentre attualmente trova solo giustificazione teorica.

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FITOTERAPIA

L’IMPORTANZA DEI FITOCOMPLESSI

NELL’ERA DELL’ANTIBIOTICO-RESISTENZA

di Matteo Micucci, PhD in Pharmaceutical Sciences Food Chemistry Scientist

egli ultimi anni, il fenomeno dell’antibiotico resistenza ha raggiunto dimensioni allarmanti in tutto il mondo. Si stanno verificando nuovi meccanismi di resistenza che riducono drasticamente la possibilità di trattare patologie di origine microbica anche comuni. Vi sono casi in cui batteri multiresistenti non sono suscettibili a nessun antibiotico disponibile, tant’è vero che ci si sta spostando verso l’era post-antibiotica, in cui alcune infezioni comuni non sempre risultano curabili.1 L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha individuato nell’antibiotico-resistenza una delle principali minacce per la salute e ha elaborato un piano d’azione globale che evidenzia specifici obiettivi: • aumentare la consapevolezza del problema con una comunicazione efficace e con l’informazione • rafforzare le conoscenze sui meccanismi e sulla diffusione della resistenza • ridurre l'incidenza delle infezioni • ottimizzare l'uso di agenti antimicrobici, incrementare gli investimenti nello sviluppo di nuovi agenti antimicrobici. 40

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La Commissione Europea, nel 2017, ha adottato un piano dedicato per il contrasto all’antibioticoresistenza.2 I prodotti naturali hanno svolto un ruolo importante nei processi di drug discovery, anche nell'area delle malattie infettive.3 Gli agenti antimicrobici naturali possono essere ottenuti da diverse fonti, tra cui le piante, gli animali, i batteri, e i funghi, e c'è stato un crescente interesse per gli antimicrobici di origine vegetale.4,5 Oltre all’efficacia, un ulteriore vantaggio significativo potrebbe essere costituito da una minore tendenza a divenire inefficaci per via dei fenomeni della resistenza, essendo che generalmente i composti naturali sono in grado di colpire una moltitudine di bersagli molecolari. Sono ben note le proprietà antimicrobiche di alcuni oli essenziali i cui effetti sono, almeno in parte, ascrivibili alla presenza di terpeni.6 Gli oli essenziali sono miscele complesse in grado di interagire con un ventaglio allargato di target delle cellule batteriche e sono spesso attivi anche contro specie batteriche resistenti agli antibiotici.7

FITOTERAPIA

La funzione dei composti principali potrebbe essere regolata da altri componenti minori che potrebbero svolgere un effetto sinergico.8 La medesima osservazione potrebbe essere svolta in riferimento ad estratti differenti. Ad esempio, è stato dimostrato che un succo di frutti di melograno (Punica granatum L.) chimicamente caratterizzato è in grado di inibire la crescita batterica di ceppi di M. tuberculosis multiresistenti e di agire in sinergia con la rifamicina. La caratterizzazione chimica di tale preparato ha rivelato la presenza, tra gli altri, di acido gallico, acido benzoico, pelargonidina, punicalagina, naringina, acido ellagico, naringenina, acido clorogenico, acido caffeico, catechina, miricetina, kaempferolo, quercetina, cianidina-3-glicoside, acido p-cummarico, acido ferulico e rutina.9 L’azione antibatterica del succo di melograno è stata osservata anche nei confronti di ceppi di Staphylococcus epidermidis multiresistenti,10 di Propionibacterium Acnes, Propionibacterium Granulosum, Staphylococcus Aureus.11 Ulteriori studi hanno evidenziato l’azione antitubercolare di un estratto di frutti di melograno e hanno

identificato nell’ epigallocatechina gallato e nella quercetina i componenti maggiormente responsabili di questa attività.12

Gli stessi autori hanno osservato che questo ftcomplesso esercita un’azione antmicrobica anche nei confront di Klebsiella pneumoniae produtore di beta-latamasi.

Gli stessi autori hanno osservato che questo Un ulteriore composto importante per l’atvità antbaterica contro lo Staphylococcus aureus fitcomplesso esercita un’azione antimicrobica rappresentato dalla punicalagina. anche nei confronti di Klebsiella pneumoniae Di fat questa molecola è in grado di inibire la formazione del bioflm di questo batere. produttore di beta-lattamasi. Un ulteriore composto importante per l’attività antibatterica contro lo Staphylococcus aureus è rappresentato dalla punicalagina. Di fatti questa molecola è in grado di inibire la formazione del biofilm di questo battere.13 13

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FITOTERAPIA

Gli stessi autori hanno osservato che questo ftcomplesso esercita un’azione antmicrobica anche nei confront di Klebsiella pneumoniae produtore di beta-latamasi. Un ulteriore composto importante per l’atvità antbaterica contro lo Staphylococcus aureus è rappresentato dalla punicalagina. Di fat questa molecola è in grado di inibire la formazione del bioflm di questo batere. 13

5. L.N. Silva, K. Rigon Zimmer, A.J. Macedo, D.S. Trentin, Plant natural products targeting bacterial virulence factors, Chem. Rev., 2016, 116, 9162-9236 6. H. Dorman, S. Deans, Antimicrobial agents from plants: antibacterial activity of plant volatile oils, J. Appl. Microbiol. 88 (2000) 14 Nello studio di Malviya e colleghi l’atvità antbaterica degli estrat di bucce di P.G. melograno contro 308-316)(J.R. Calo, Crandall, C.A. O'Bryan, S.C. Ricke, Essential Staphylococcus aureus, Enterobacter aerogenes, Salmonella typhi e Klebsiella pneumoniae in è stata associataA review, Food Contr., 2015, 14 l’attività oils as antimicrobials food systems. Nello studio di Malviya e colleghi antibat54, 111-119 all’elevata presenza di compost fenolici. terica degli estratti di bucce di melograno contro 7. S.-K. Yang, L.-Y. Low, P.S.-X. Yap, K. Yusoff, C.-W. Mai, K.-S. Lai, Staphylococcus aureus, Enterobacter aerogenes, Lim, Plant-derived antimicrobials: Khan e colleghi hanno dimostrato che specifche frazioni di un estratoS.-H.E. di melograno sono in grado di inibire insights into mitigation of antimicrobial resistance, Record Nat. Prod., 2018, 12, 295-316 Salmonella typhi e Klebsiella pneumoniae è stata ceppi multresistent di E. coli, A. baumannii and P. aeruginosa, identfcando nel dilatone dell’acido 8. P.S.X. Yap, B.C. Yiap, H.C. Ping, S.H.E. Lim, Essential oils, a new ho15 associata di composti valoneico ilall’elevata composto piùpresenza atvo nei confront dei gramfenolici. negatvi multresistent. rizon in combating bacterial antibiotic resistance, Open Microbiol. Khan e colleghi hanno dimostrato che specifiche J., 2014, 8, 6-14 9. AlMatar M, Var I, Kayar B, Eker E, Kafkas E, Zarifikhosroshahi M, frazioni di un estratto di melograno sono in grado Köksal F., Evaluation of Polyphenolic Profile and Antibacterial Actidi inibire ceppi multiresistenti di E. coli, A. bauvity of Pomegranate Juice in Combination with Rifampin (R) against mannii and P. aeruginosa, identificando nel dilatMDR-TB Clinical Isolates, Curr Pharm Biotechnol. 2019, 20, 317-326 10. Betanzos-Cabrera G, Montes-Rubio PY, Fabela-Illescas HE, tone dell’acido valoneico il composto più attivo Belefant-Miller H, Cancino-Diaz JC. Antibacterial activity of fresh nei confronti dei gram negativi multiresistenti.15 pomegranate juice against clinical strains of Staphylococcus epiAnaloghi approfondimenti possono essere dermidis, Food Nutr Res. 2015; 59: 27620 realizzati in riferimento a molteplici preparati e 11. Li Z, Summanen PH, Downes J, Corbett K, Komoriya T, Henning SM, Kim J, Finegold SM., Antimicrobial Activity of Pomegranate and fitocomplessi che potrebbero trovare da un lato Green Tea Extract on Propionibacterium Acnes, Propionibacterium un’applicazione in ambito nutraceutico e dall’altro Granulosum, Staphylococcus Aureus and Staphylococcus Epidercostituire matrici rilevanti per identificare nuovi midis, J Drugs Dermatol. 2015, 14, 574-8 12. Dey D, Ray R, Hazra B., Antimicrobial activity of pomegranate chemiotipi dotati di attività antibatterica ed in fruit constituents against drug-resistant Mycobacterium tuberculogrado di agire anche nei confronti di batteri mulsis and β-lactamase producing Klebsiella pneumoniae, Pharm Biol. tiresistenti. 2015, 53, 1474-80 13. Xu Y, Shi C, Wu Q, Zheng Z, Liu P, Li G, Peng X, Xia X., Antimicrobial Activity of Punicalagin Against Staphylococcus aureus and Bibliografia Its Effect on Biofilm Formation, Foodborne Pathog Dis. 2017, 14, 1. World Health Organization (WHO), Global Action Plan on 282-287 Antimicrobial Resistance, 2015. http://www.who.int/antimicrobial14. Malviya S, Arvind, Jha A, Hettiarachchy N., Antioxidant and resistance/globalaction-plan/en/ antibacterial potential of pomegranate peel extracts., J Food Sci 2. European commission, A European One Health Action Plan Technol. 2014; 51, 4132-7 against Antimicrobial Resistance (AMR), 2017. http://ec.europa.eu/ 15. Khan I, Rahman H, Abd El-Salam NM, Tawab A, Hussain A, Khan health/amr/action_eu_en TA, Khan UA, Qasim M, Adnan M, Azizullah A, Murad W, Jalal A, 3. D.J. Newman, G.M. Cragg, Natural products as sources of new Muhammad N, Ullah R., Punica granatum peel extracts: HPLC fracdrugs from 1981 to 2014, J. Nat. Prod., 2016,79, 629-661 tionation and LC MS analysis to quest compounds having activity 4. S.E. Rossiter, M.H. Fletcher, W.M. Wuest, Natural products as against multidrug resistant bacteria, BMC Complement Altern Med. platforms to overcome antibiotic resistance, Chem. Rev., 2017, 117, 2017, 17, 247 12415-12474

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LA STANCHEZZA

NEI BAMBINI

di Marta Franchini, Divisione scientifica Phyto Garda

arco è un bambino di quattro anni, vivace ed in salute. Da qualche settimana i genitori notano però delle anomalie nell’aspetto ma soprattutto nel comportamento: il bambino è pallido, svogliato, inappetente; alterna momenti di spossatezza a momenti di iperattività ed irrequietezza, il tutto accompagnato anche da pianti e qualche capriccio in più. 44

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Cosa succede? Spossatezza e nervosismo possono essere due facce della stessa medaglia: Marco, come tanti bambini, adolescenti ed adulti, soffre di stanchezza. Anche i più piccoli infatti possono avvertire astenia: si stima che il 23-26% di bambini sotto i 12 anni abbia riportato frequenti episodi di stanchezza e le stime aumentano negli adolescenti fra i 12 e 18 anni (34 – 46%).

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Le femmine sono le più colpite: fluttuazioni ormonali ma soprattutto i primi cicli mestruali abbondanti possono causare anemia e affaticamento. Tante possibili cause: la stanchezza non va sottovalutata! Sebbene la stanchezza sia una condizione soggettiva difficilmente definibile, troppo spesso viene sottovalutata. La fatica può avere infatti diverse cause: infezioni batteriche e virali, convalescenza, cambi stagionali, anemia, una scarsa alimentazione e una conseguente deficienza di vitamine e minerali, depressione e squilibrio psicosociale. Alcune malattie croniche possono causare stanchezza, fra cui la celiachia e le intolleranze alimentari. Escludendo le cause potenzialmente più gravi, tra le malattie più comuni causa di stanchezza ci sono le infezioni delle vie respiratorie, la febbre, la tosse (soprattutto se interferisce con il sonno), l’influenza, il mal d’orecchio, la disbiosi intestinale e l’eruzione dei denti. Anche le apnee notturne causate da tonsille ingrossate ed adenoidi possono debilitare. Negli adolescenti, un’altra malattia comune e spesso sottovalutata è la Mononucleosi infettiva causata dal virus Epstein-Barr. Nota come “malattia del bacio” perchè compare spesso con le prime relazioni amorose adolescenziali, è caratterizzata da sintomi che di solito scompaiono in 4-6 settimane mentre la spossatezza tipica può durare anche diversi mesi dopo la remissione. A tutto questo si aggiunge il fatto che bambini e adolescenti sono sempre più stressati, e lo stress provoca stanchezza. Sono sovraccaricati di impegni, attività sportive, pressioni scolastiche e aspettative familiari, fin dalla più tenera età; imparano a convivere in fretta con la pressione della competitività, con la mancanza di tempo libero tutto per sé e con i disturbi del sonno, diventati sempre più frequenti con l’avvento dell’iperconnessione digitale (WhatsApp, social, Youtube, etc.). Anche il sostegno familiare e l’attenzione genitoriale nel captare i primi segnali

di disagio sono fattori fondamentali ed incidono sia nella comparsa di affaticamento, sia nella pronta risoluzione della stanchezza, laddove possibile. A tal proposito, interessante è stato uno studio di un gruppo di Detroit pubblicato nel 2002: i ricercatori hanno trovato un’associazione fra stanchezza infantile associata ad IBD (infiammazione cronica intestinale) e disagio familiare, in particolare scarsa attenzione e affettività da parte della madre. Bambini che avevano madri più affettuose, presenti ed attente erano meno soggetti alla stanchezza indotta da IBD. Curiosamente, il rapporto paterno non è stato incluso nello studio di Detroit: i bambini erano quasi sempre accompagnati in clinica dalla madre e una parte considerevole dei piccoli esaminati non viveva proprio con il padre. Ciò nonostante, è facile presupporre un ruolo attivo per entrambe le figure genitoriali. Il primo passo fondamentale è quindi saper leggere i segnali di disagio e le anomalie comportamentali. Segni di disagio nei più piccoli sono pallore, occhi cerchiati, pianto, capricci, inappetenza e svogliatezza. Un altro aspetto da considerare è che i bambini sotto i cinque anni generalmente rappresentano un modello “start and stop”: attività intense per brevi periodi si alternano a momenti di spossatezza, fino a che le energie non si ricaricano e i bimbi tornano ad essere prontamente attivi. Se si assiste ad una anomala ripresa della vitalità, i genitori dovrebbero annotare i cambiamenti e riferirli al pediatra. Saper riconoscere i segnali permette quindi di intervenire in maniera tempestiva e ridurre al minimo i tanti problemi che la stanchezza può a sua volta causare, come disturbi cognitivi (difficoltà di concentrazione e apprendimento) e sociali (isolamento o aggressività verso gli altri o se stessi), assenteismo scolastico, minor resistenza fisica, calo delle difese immunitarie, maggior suscettibilità alle infezioni e insonnia. Nuovo COLLEGAMENTO

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I RIMEDI NATURALI È possibile intervenire efficacemente sulla stanchezza più comune utilizzando rimedi naturali efficaci e riconosciuti. Non solo piante officinali: i prodotti dell’Apicoltura come miele, polline e pappa reale sono ampiamente utilizzati per risolvere stati di stanchezza ed inappetenza. Il miele è un alimento prodotto dalle api con un ottimo valore nutrizionale, ricco di composti attivi (i polifenoli), polline, glucosio e fruttosio. Proprio la componente zuccherina, che rappresenta circa il 70-80%, lo rende particolarmente appetibile ai bambini. Contiene anche oligoelementi come ferro, rame, manganese e silicio, vitamine ed enzimi. È fonte di energia pronto-uso utile a livello muscolare e l’alto valore nutritivo lo rende prezioso laddove le diete siano carenti di nutrienti. Uno studio del 2014 ha valutato anche gli effetti neurologici del miele e ha dimostrato che i polifenoli contenuti in questo prezioso prodotto sono potenti antiossidanti e possono opporsi alle specie reattive dell’ossigeno. Proprio lo stress ossidativo può essere un’altra importante causa di stanchezza. Il polline è un altro super-food delle api particolarmente interessante ed è considerato uno degli alimenti più preziosi al mondo sia per l’alto valore nutrizionale, che per i molti benefici salutistici. Il polline è un vero e proprio concentrato di proteine, aminoacidi e acidi grassi insaturi: contiene venti dei ventidue aminaocidi di interesse alimentare e quasi tutti i nutrienti di cui necessita il corpo umano giornalmente. Il polline ha proprietà antinfiammatorie, tonicostimolanti (aumenta l’energia), antiossidanti, immunostimolanti ed è utile per migliorare le funzioni mnemoniche. Anche la pappa reale è un altro alimento utile per combattere la stanchezza. Si tratta di una sostanza bianca e viscosa, secreta dalle ghiandole ipofaringee e mandibolari delle api operaie e rappresenta l’alimento dell’Ape Regina per tutta la sua vita. È costituita prevalentemente da acqua (50-60%), a seguire proteine (18%) fra cui le MRJPs (Major Royal Jelly Proteins), carboidrati (15%), lipidi (3-6%), sali minerali (1,5%) e vitamine. Le proprietà tonico-energizzanti sono universalmente riconosciute: risveglia l'appetito, 46

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aumenta il tono generale dell’organismo e ha un’azione benefica sulla crescita e sull’astenia. In pediatria, viene utilizzata per colmare deficienze nutrizionali e alcuni studi hanno dimostrato che migliora le condizioni generali, il peso, l’appetito e l’anemia in bambini nati pretermine (benchè l’utilizzo nei più piccoli debba essere attentamente valutato dal medico). Interessanti sono proprio le proprietà antianemiche: studi preclinici hanno confermato che la pappa reale aumenta l’eritropoiesi, i processi metabolici, la performance e la resistenza. Uno studio pubblicato nel 2016 da alcuni ricercatori dell’Università di Ankara (Turchia), afferma che proprio il consumo di pappa reale e propoli, altro prodotto apifero, avrebbe un doppio beneficio per i bambini: previene le infezioni del tratto respiratorio superiore e integra preziosi nutrienti di cui spesso i bimbi sono carenti. Tutto questo ridurrebbe anche l’incidenza di episodi di stanchezza. Dalla fitoterapia vengono altri aiuti preziosi, come la Rosa Canina, i cui cinorrodi contengono Vitamina C in alte quantità, acidi grassi essenziali e antiossidanti. Ancora una volta, l’apporto di nutrienti preziosi, spesso carenti nelle diete dei più piccoli, e la stimolazione delle difese immunitarie sembrerebbero combattere stanchezza e affaticamento. Quando la stanchezza porta ad irritabilità ed insonnia, un’altra pianta officinale estremamente interessante in pediatria è il giuggiolo o “Dattero cinese”. I semi sono utilizzati da sempre nella medicina cinese contro i disturbi di ansia e per l’insonnia moderata. Un interessante studio di Villanueva et al., pubblicato nel 2017, sottolinea proprio le proprietà ipnotico-sedative dei semi, dovute principalmente al contenuto di flavonoidi (Spinosina), alcaloidi e saponine triterpeniche (Jujubosidi A e B) che andrebbero ad agire sulla trasmissione GABAergica. Lo studio sottolinea inoltre l’elevato profilo di sicurezza di questa pianta, che non ha dimostrato di avere effetti collaterali degni di nota. Ottimo in associazione a tiglio, melissa e camomilla, può aiutare quindi a controllare l’emotività e ridurre ansia, irritabilità e disturbi del sonno anche nei più piccoli.

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L’IMPORTANZA DI UN’ALIMENTAZIONE CORRETTA Abbiamo già sottolineato come una possibile causa di stanchezza per i bambini sia una carenza di vitamine e minerali, spesso difficile da determinare. Studi clinici dimostrano che circa il 20% dei bambini sotto gli 8 anni non mangia abbastanza frutta e verdura, e non assume la quantità minima di latte consigliata dalle linee guida dell’EFSA (Agenzia Europea per la Sicurezza Alimentare). La carenza di ferro senza anemia causa stanchezza e compromette la funzione cognitiva di bambini e adolescenti, come riportato in uno studio del 1996 pubblicato sulla prestigiosa rivista Lancet. Micronutrienti come Ferro, Magnesio, Vitamine del gruppo B, Vitamina C, acidi grassi e Vitamina E hanno dimostrato di avere un effetto benefico sulla stanchezza. Uno studio del 2015 di Steenbruggen et al. sottolinea come un cambiamento nella dieta di bambini affetti da stanchezza idiopatica non risolta riduca i sintomi dell’affaticamento. I ricercatori hanno inserito nelle diete dei bambini analizzati quattro alimenti chiave (verdure verdi, manzo, latte intero e burro) e la stanchezza è stata valutata mediante il questionario PedsQL, uno strumento di autovalutazione fra i più utilizzati nella pratica clinica per misurare l’affaticamento infantile. I risultati positivi riscontrati sembrano essere dovuti all’apporto e combinazione di nutrienti e agli effetti degli antiossidanti contenuti nei vari alimenti. L’alta concentrazione di melatonina del latte intero avrebbe inoltre migliorato il sonno e stimolato le difese immunitarie dei bambini. 48 48

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I ricercatori concludono quindi che un miglioramento nella dieta e un’integrazione funzionale di nutrienti è un metodo efficace e sicuro per contrastare la stanchezza. In caso di spossatezza, quindi, largo ad integratori multivitaminici e multisalini e ad integratori di Ferro e Magnesio, adatti ai più piccoli. Bibliografia

Van de Vijver E, Van Gils A, Beckers L, Van Driessche Y, Moes ND, van Rheenen PF. Fatigue in children and adolescents with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2019 Feb 7;25(5):632-643. Colville GA, Pierce CM, Peters MJ. Self-Reported Fatigue in Children Following Intensive Care Treatment. Pediatr Crit Care Med. 2019 Feb;20(2): e98-e101. Rodríguez Villanueva J, Rodríguez Villanueva L. Experimental and Clinical Pharmacology of Ziziphus jujuba Mills. Phytother Res. 2017 Mar;31(3):347-365. Hoge E, Bickham D, Cantor J. Digital Media, Anxiety, and Depression in Children. Pediatrics. 2017 Nov;140(Suppl 2): S76-S80. Yuksel S, Akyol S. The consumption of propolis and royal jelly in preventing upper respiratory tract infections and as dietary supplementation in children. J Intercult Ethnopharmacol. 2016 Mar 31;5(3):308-11. Steenbruggen TG, Hoekstra SJ, van der Gaag EJ. Could a change in diet revitalize children who suffer from unresolved fatigue? Nutrients. 2015 Mar 13;7(3):1965-77. Katz BZ, Jason LA. Chronic fatigue syndrome following infections in adolescents. Curr Opin Pediatr. 2013 Feb;25(1):95-102. Kurpad AV, Edward BS, Aeberli I. Micronutrient supply and health outcomes in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013 May;16(3):328-38. Varni JW, Beaujean AA, Limbers CA. Factorial invariance of pediatric patient self-reported fatigue across age and gender: a multigroup confirmatory factor analysis approach utilizing the PedsQL™ Multidimensional Fatigue Scale. Qual Life Res. 2013 Nov;22(9):2581-94. Wong YW, Kim DG, Lee JY. Traditional Oriental Herbal Medicine for Children and Adolescents with ADHD: A Systematic Review. Evid Based Complement Alternat Med. 2012; 2012:520198. Gordijn M, Cremers EM, Kaspers GJ, Gemke RJ. Fatigue in children: reliability and validity of the Dutch PedsQL™ Multidimensional Fatigue Scale. Qual Life Res. 2011 Sep;20(7):1103-8. Huskisson E, Maggini S, Ruf M. The role of vitamins and minerals in energy metabolism and well-being. J Int Med Res. 2007 May-Jun;35(3):277-89. Stocker A, Schramel P, Kettrup A, Bengsch E. Trace and mineral elements in royal jelly and homeostatic effects. J Trace Elem Med Biol. 2005;19(2-3):183-9. Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet. 1996 Oct 12;348(9033):992-6.

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IL RAGNO VIOLINO TIMIDO OSPITE DELLE NOSTRE CASE E SCANTINATI O PERICOLOSO KILLER?

di Erika Lupi, farmacista

ll'inizio di quest'estate ci sono state diverse segnalazioni di casi di morsi da parte del ragno violino. I ragni recluso (o eremita) del genere Loxosceles sono meglio conosciuti infatti come ragni violino a causa di un disegno pigmentato presente sul dorso del loro cefalo-torace. Possono essere distinti dagli altri ragni in quanto hanno sei occhi disposti in coppie mentre gli altri possiedono otto occhi disposti in due file. Il disegno a forma di violino è tuttavia un modo poco affidabile per distinguerli dagli altri ragni in quanto il grado di pigmentazione può variare all'interno delle specie e talvolta il disegno può essere completamente assente. Ci sono circa 100 specie diverse del genere Loxosceles, la maggior parte delle quali si trovano nelle regioni temperate e tropicali

dell'America e dell'Africa, con una sola specie in Europa ( L. rufescens), che è la colpevole dei casi di morsi segnalati in Italia. I ragni Loxosceles sono pericolosi e unici in quanto il loro morso può portare al "loxoscelismo" causando nella pelle necrosi ed eventuali conseguenze sistemiche. Questo si verifica perchè il veleno di ragno contiene un enzima esclusivo, la sfingomielinasi D. Questo enzima è la causa principale della dermo-necrosi che si verifica dopo la puntura. La maggior parte dei casi di morsi di ragno recluso sono registrati nei mesi estivi quando il ragno sembra essere più attivo e di preferenza tende a mordere sul tronco, coscia o braccia. Inizialmente il morso del ragno è relativamente indolore e può passare inosservato e così l’arac-

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nide viene notato solo raramente. Il morso di questo ragno può causare una serie di sintomi che vanno da una lieve reazione orticarioide, a zone di dermo-necrosi (loxoscelismo cutaneo), e seppur raramente a più gravi sintomi sistemici. Un tipico morso di ragno recluso inizia con una leggera puntura che si attenua dopo alcune ore (2-8 ore), l'area diventa intensamente pruriginosa e dolorosa e intorno al morso sviluppa un anello eritematoso. Entro 48 ore, può verificarsi una necrosi centrale che inizia come area di cianosi che può formare un’escoriazione e un'ulcera. Questo è tipicamente descritto come il "segno rosso, bianco e blu" a causa del centro necrotico blu con un bordo bianco pallido circostante e un arrossamento dovuti rispettivamente all’eritema, all'ischemia e alla trombosi che si verificano dalla periferia al centro. Le lesioni generalmente scompaiono entro 2-3 mesi e sono molto raramente fatali. I sintomi di loxoscelismo sistemico compaiono tipicamente 2-3 giorni dopo il morso iniziale e possono includere febbre alta, malessere, mialgia, artralgia, eruzioni cutanee non specifiche, nausea e vomito, trombocitopenia, emolisi, coagulazione intravascolare disseminata e insufficienza renale. La severità del loxoscelismo dipende da una serie di fattori. Questi includono: la quantità di veleno iniettato, il tipo di veleno iniettato (il grado di attività della sfingomielinasi D), il sesso del ragno, il sito del morso e la reazione dell'ospite al veleno. 52

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Cosa possiamo fare quindi in caso di morso di ragno violino? La gestione dei morsi di ragno violino è inizialmente una terapia con profilassi antitetanica, cura locale delle ferite con medicazione antisettica e sollievo dal dolore. Gli impacchi freddi sono particolarmente importanti nella fase iniziale poiché l'attività della sfingomielinasi D dipende dalla temperatura. È necessario il monitoraggio dei sintomi sistemici e delle analisi del sangue, in particolare un esame emocromocitometrico completo, un esame del profilo renale e della coagulazione e un'analisi delle urine. Il trattamento medico è in gran parte empirico a causa della mancanza di studi controllati randomizzati umani, e comporta l'uso di antistaminici, corticosteroidi, dapsone, colchicina e difenidramina. Il dapsone è stato originariamente sviluppato, ed è ancora usato, nel trattamento della lebbra. Nei morsi di ragno, ha un effetto anti-neutrofilo, con conseguente soppressione infiammatoria che limita la dimensione delle lesioni. Il farmaco non è benigno, ma è relativamente sicuro. Il dapsone infatti ha due controindicazioni assolute: una reazione di ipersensibilità documentata al farmaco e il deficit di G6PD ( glucosio 6 fosfato deidrogenasi ) Entrambi possono causare una reazione fatale quasi certa. Il paziente non deve assumere Probenecid o Trimethoprim e la dose non deve superare i 200 mg / die per più di 10 giorni. I rischi primari sono la metamaglobinemia, l'agranulocitosi e le reazioni di ipersensibilità, sebbene siano state riportate reazioni anche fatali. L’antiveleno è probabilmente il miglior trattamento, se somministrato entro le prime 24 ore e dovrebbe ridurre significativamente la dimensione delle lesioni. Tuttavia, il siero antiveleno non è ancora disponibile in commercio. Altri trattamenti, tra cui l'ossigeno iperbarico e la nitroglicerina sono stati studiati in modelli animali; tuttavia, nessuno di questi trattamenti ha dimostrato di essere clinicamente efficace. L'escissione chirurgica e l'innesto cutaneo possono essere necessari quando l'area della necrosi è notevole.

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A seguito di alcuni esperimenti su animali da laboratorio, il trattamento topico con olio di Copaiba, estratto dagli alberi del genere Copaifera (famiglia Leguminosae-Caesalpinioideae) ha dimostrato proprietà curative, inducendo nella lesione una ri-distribuzione di collagene simile a quella della pelle sana. L’olio di Copaiba è comunemente usato, soprattutto in Amazzonia, come un prodotto antinfiammatorio, cicatrizzante e antisettico. Composti distinti identificati nell'oleoresina di Copaiba sono potenzialmente responsabili di alcune delle sue proprietà farmacologiche, ad esempio il β-cariofillene, caratterizzato da effetti antinfiammatori, antibatterici, antiedema, antifungini e antipsoriatici. Altri composti presenti nell'oleoresina di Copaiba sono terpenoidi, con attività biologiche ad ampio spettro, tra cui

potenziali proprietà antinfiammatorie, antimicrobiche, antitumorali e larvicide. L'applicazione topica dell'olio di Copaiba ha fornito buoni risultati; ha indotto la formazione di una crosta spessa ma limitata nel sito di inoculazione del veleno del ragno violino, senza la presenza di cicatrici a 30 giorni dal morso. BIBLIOGRAFIA/SITOGRAFIA “Research Article Loxoscelism: Cutaneous and Hematologic Manifestations” NganNguyen and Manjari Pandey “Effects of copaiba oil on dermonecrosis induced by Loxosceles intermedia venom” Mara Fernandes Ribeiro, , Felipe Leite de Oliveira, Aline Moreira Souza, Thelma de Barros Machado, Priscilla Farinhas Cardoso, Andrea Patti, Sobrinho, Angélica Silveira Nascimento, Cláudio Maurício Vieira de Souza, and Sabrina Calil Elias “Rare case of dermonecrosis caused by a recluse spider bite in Europe” Monique Cachia, Liam Mercieca, Charles Mallia Azzopardi, Michael J Boffa

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DERMATITE SEBORROICA CAUSE, SINTOMI, RIMEDI

di Paolo Levantino farmacista clinico e consulente nutrizionale, Presidente Agifar Palermo, webmaster di viverebene.info

LA DERMATITE SEBORROICA È UNA PATOLOGIA INFIAMMATORIA CHE SI MANIFESTA NELLE AREE DEL CORPO CON MAGGIORE PRESENZA DI GHIANDOLE SEBACEE, COME IL CUOIO CAPELLUTO, LE SOPRACCIGLIA, IL NASO, IL MENTO, IL TORACE E LA ZONA GENITALE. È UNA MANIFESTAZIONE DI FREQUENTE RISCONTRO, CON CARATTERISTICHE CRONICORECIDIVANTI 56

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CAUSE E FATTORI SCATENANTI Non si conosce con certezza la causa, tuttavia la maggior parte degli studi afferma che le alterazioni della quantità e della composizione del sebo fanno proliferare un microorganismo, presente sulla nostra pelle, il fungo malassezia furfur, che provoca l’infiammazione e il prurito alla cute, tipica della dermatite seborroica. Oltre alla predisposizione individuale, tra i fattori che possono facilitare la comparsa o l’acutizzarsi del disturbo vi sono: • utilizzo di prodotti cosmetici aggressivi • stress e ritmi di vita frenetici • squilibri ormonali • e cambi di stagione (freddo e umidità fanno peggiorare la condizione).

SINTOMI E TRATTAMENTO Le aree colpite appaiono arrossate e irritate, la pelle produce e perde squame biancastre e spesso compare anche un fastidioso prurito. Trattamento. Gli obbiettivi del trattamento sono la riduzione della reazione infiammatoria, della produzione di sebo e della colonizzazione del fungo. Chi ha solo lievi manifestazioni, concentrate nei cambi di stagione o in situazioni di stress, può ricorrere a prodotti naturali come l’alukina o l’aloe o hypericum perforatum e usare creme antifungine per un paio di settimane in caso di ricadute. Un recente studio, pubblicato sul Journal of Plastic Dermatology, sottolinea che l’Alukina è in grado di diminuire i sintomi nel 75% dei casi e far si che le ricadute siano molto più rare. In particolare, tale composto unisce l’azione di tre sostanze: • l’allume di rocca che ha proprietà astringenti e regolatrici del sebo • il retinil palmitato che favorisce il ricambio cellulare e mantiene l’idratazione, consentendo alla pelle di rimanere elastica • l’acido 18-beta-glicirretico, estratto dalla liquirizia, che ha un’azione lenitiva ed emolliente. Nelle fasi più acute della patologia si possono utilizzare creme a base di cortisone che vanno però usate solo per pochi giorni. Si consiglia, inoltre, di tenere ben pulita la pelle, utilizzando detergenti non aggressivi, con tensioattivi delicati. Infine, ricordate che l’esposizione al sole e all’aria aperta fa diminuire la presenza sulla pelle dei funghi come la malessezia e tende a far decrescere le manifestazioni. Nei casi più gravi quando la pelle è untuosa per otto o nove mesi e ci sono circa quattro recidive, è bene affidarsi ad uno specialista dermatologo che valuterà caso per caso quale sia la terapia più indicata.

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Se sei socio di Utifar e hai bisogno di una risposta ad un quesito di carattere legale, fiscale, del lavoro, di una consulenza professionale o indicazioni su come allestire un preparato magistrale, invia il quesito per fax o via e-mail a: SEGRETERIA UTIFAR PIAZZA DUCA D'AOSTA, 14 MILANO TEL. 02 70608367 FAX 02 70600297 E-MAIL: utifar@utifar.it

I CONSULENTI UTIFAR FISCALI: Studio Brunello e Partner LEGALI E LEGISLATIVE: Dr. Claudio Duchi, Paolo Leopardi GALENICHE: Prof. Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano MEDICINE NON CONVENZIONALI: Prof. Rocco Carbone, Valentina Petitto ASSICURATIVE: Mutua Tre Esse ENPAF: Dr. Paolo Giuliani BANCARIE E FINANZIARIE: Dr. Giampiero Bernardelle DEL LAVORO: Dr. Damiano Zamboni PROGETTAZIONE SPAZI RETAIL E ADEGUAMENTO NORMATIVE: Arch. Luca Melchionna

NEL VOLANTINO DELLA PALESTRA La farmacia può aderire a convenzioni stipulate con dipendenti di aziende o con i tesserati di attività come palestre? Nel caso specifico, se la palestra ha un opuscolo pubblicitario che racchiude tutte le attività commerciali coinvolte nella convenzione (ottica, ristoranti, estetiste, ecc), la farmacia può occupare una pagina per pubblicizzare lo sconto sui prodotti che lo possono avere (no etici) e che lo sconto viene fatto agli iscritti della palestra, presentando la relativa tessera? La legge 248 del 2006 prevede il divieto per i concorsi, le operazioni a premio e le vendite sotto costo aventi ad oggetto farmaci. Detta normativa trova ragione nella natura stessa del farmaco che, non essendo un prodotto commerciale ma etico, deve essere accessibile alle stesse condizioni per tutta l’utenza della farmacia, senza distinzioni di sorta. Conseguentemente, l’attivazione di iniziative riguardanti carte fedeltà, sconti, promozioni e cashback che consentano un qualsiasi vantaggio economico non esteso in maniera uguale a tutti gli utenti della farmacia può essere permessa solo ed esclusivamente su prodotti diversi dai farmaci, siano essi con obbligo di ricetta, SOP e quindi senza obbligo o OTC e quindi farmaci da banco. Con queste avvertenze potrà aderire all'iniziativa prospettata. Avv. Paolo Leopardi

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RESPONSABILITÀ PROFESSIONALE Vorrei sapere se, lavorando come farmacista libero professionista, devo obbligatoriamente stipulare una polizza assicurativa. In data 15 agosto 2014 è entrato in vigore, anche per gli esercenti le professioni sanitarie, l’obbligo di dotarsi di idonea copertura assicurativa. Durante l’iter di conversione del provvedimento in esame sono state introdotte importanti modificazioni alla disciplina della responsabilità professionale, tra le quali la definizione dell’ambito soggettivo di applicazione dell’obbligo: sarà la struttura o l’ente che renda prestazioni sanitarie a favore di terzi, operante in regime autonomo o accreditato con il SSN, a dotarsi di copertura assicurativa per la responsabilità civile verso terzi (RCT) e verso prestatori d’opera (RCO) a tutela dei pazienti e del personale. Per tutti i farmacisti, dipendenti di struttura pubblica o privata, l’obbligo è dunque a carico del datore di lavoro. All’uopo gli Ordini professionali si sono dotati di convenzioni con varie compagnie assicurative cui sarà possibile fare riferimento. La Camera ha definitivamente licenziato le norme sulla responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie contenute nelle proposte di legge C. 259-262-1312-1324-15811769-1902-2155-B, già approvate in prima lettura, in un testo unificato e modificate poi dall’altro ramo del Parlamento. Il testo definitivo del provvedimento, che reca il seguente titolo “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”, recepisce quindi le modificazioni introdotte nel corso dell’esame al Senato. In proposito si rammenta che l’art. 10 della proposta conferma l’obbligo di assicurazione per responsabilità contrattuale a carico delle strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private per danni cagionati dal personale a qualunque titolo operante presso le strutture e l’obbligo, per ciascun esercente la professione sanitaria, operante a qualsiasi titolo in strutture pubbliche o private, di stipulare un’adeguata polizza di assicurazione per colpa grave, al fine di garantire efficacia all’azione di rivalsa nei confronti

dell’esercente la professione sanitaria e verso l’assicurato. Pertanto, mentre le farmacie sono tenute alla copertura assicurativa per colpa lieve, il farmacista dipendente dovrà provvedere a stipulare una polizza assicurativa per danni cagionati con colpa grave, ferma restando la facoltà per la farmacia di provvedere direttamente anche per tale copertura. Avv. Paolo Leopardi REQUISITI DEI DISPOSITIVI PER AUTOANALISI Potreste chiarirmi i requisiti dei dispositivi da utilizzare per esami di autoanalisi in farmacia? E’ sufficiente che siano dispositivi medici con marchiatura CE o sono necessarie certificazioni particolari? Per quanto riguarda le bilance medicali, quali sono i requisiti per poterla usare in farmacia? L'art. 4 della Legge n. 300 del 1970 e successive I dispositivi per esami di autoanalisi sono dispositivi diagnostici in vitro destinati alle autoanalisi e come tali disciplinati dal D. Lgs. 332/2000 concernente “Attuazione della Direttiva 98/79 CE relativa ai dispositivi diagnostici in vitro”. La normativa prevede che tutti i dispositivi in questione messi in servizio successivamente al 6 dicembre 2005 debbono riportare la marcatura CE seguita dal numero di identificazione (quattro cifre) dell’organismo notificato responsabile dell’applicazione delle procedure di valutazione. Per messa in servizio si intende “la fase in cui il dispositivo è stato reso disponibile all’utilizzatore finale in quanto pronto per la prima utilizzazione sul mercato comunitario secondo la sua destinazione d’uso”. In altre parole, il momento in cui l’apparecchiatura è stata resa disponibile in farmacia per i clienti. Le sanzioni per la mancata marcatura sono estremamente elevate ed è quindi opportuno verificare la presenza delle marcature previste ed in caso contrario a rivolgersi al fornitore per la sostituzione dell’apparecchiature. Le apparecchiature presenti in farmacia possono risultare prive delle due marcature suddette solo nell’ipotesi in cui siano state installate anteriormente al 6/12/2005. In tal caso l’apparecNuovo COLLEGAMENTO

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chiatura acquistata doveva essere immessa in commercio prima del 6/12/2003, periodo transitorio durante il quale era consentita appunto la messa in commercio di apparecchiature conformi alla normativa vigente in Italia alla data del 7/12/1998. Per messa in commercio si intende “la prima messa a disposizione, a titolo oneroso o gratuito, di dispositivi, diversi da quelli destinati alla valutazione delle prestazioni, in vista della distribuzione o utilizzazione sul mercato comunitario, indipendentemente dal fatto che si tratti di dispositivi nuovi o rimessi a nuovo”. Nei casi dubbi che evidentemente riguardano solo le apparecchiature installate anteriormente al 6 dicembre 2005, le farmacie dovranno contattare la ditta produttrice per ottenere una dichiarazione scritta che assicuri la rispondenza del dispositivo installato al decreto legislativo 332/2000. Con riferimento alle bilance medicinali queste rientrano fra i dispositivi medici, ovvero fra gli strumenti che servono per diagnosticare o che hanno finalità terapeutiche, così come disciplinati dalla Direttiva 93/42/CE. Affinché una bilancia medicale possa trovare legittimo ingresso all'interno di una struttura sanitaria o di uno studio medico è fondamentale che presenti la marcatura CE e che sia omologata. Le bilance medicali commercializzate all'interno dell'Unione Europea soggiacciono a restrizioni assai rigorose visto che, il più delle volte, il produttore dovrà rivolgersi a un Organismo Notificato Europeo, in modo che questi apponga il marchio CE al dispositivo e ne convalidi così l'utilizzo legale. In genere una bilancia medicale conforme deve essere progettata e commercializzata nel rispetto non solo della citata Direttiva 93/42/ CE, ma anche in ossequio alle: · Direttive 2014/31/UE e 90/384 CE sull'armonizzazione della legislazione degli Stati membri riguardante gli strumenti per pesare e che funzionano in maniera non automatica. · Norma Europea EN 45501. In assenza di marcatura metrologica la bilancia non potrà essere adoperata in ambito medico sanitario europeo. Avv. Paolo Leopardi

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INDENNITÀ DI MATERNITÀ Sono alla ventunesima settimana di gestazione e vorrei avere chiarimenti sulle indennità che mi spettano come farmacista. L' ENPAF eroga l’indennità di maternità alle proprie iscritte secondo quanto stabilito dal decreto legislativo n. 151/2001 e successive modificazioni e integrazioni. La prima condizione per poter fruire dell’indennità è costituita dalla circostanza che questa non sia erogata da altro Ente o Istituto per il medesimo evento. Dunque, non hanno diritto all'indennità di maternità le iscritte che svolgano attività in base a un rapporto di lavoro dipendente pubblico o privato, quelle che sono assicurate presso la gestione Artigiani e Commercianti dell’INPS ovvero presso la Gestione Separata INPS. Ferme queste premesse, ne consegue che hanno titolo all'indennità di maternità: · le titolari, le socie, le collaboratrici di impresa familiare e le associate agli utili di farmacia; · le titolari, le socie, le collaboratrici di impresa familiare e le associate agli utili di parafarmacia; · le disoccupate temporanee e involontarie iscritte ai Centri per l’Impiego; · coloro che svolgono attività professionale in regime di lavoro autonomo, con apertura di partita IVA; · coloro che svolgono attività professionale nell'ambito di una borsa di studio; · le iscritte che pur non essendo disoccupate non svolgano alcuna attività lavorativa; · le iscritte che svolgono attività professionale in regime di collaborazione coordinata e continuativa; · limitatamente all'evento del parto e per il periodo post partum (tre mesi) al padre libero professionista in caso di morte o grave infermità della madre libero professionista ovvero di abbandono nonché in caso di affidamento esclusivo del bambino al padre. L’indennità di maternità viene corrisposta per i due mesi precedenti e per i tre successivi la data del parto, l’emolumento viene erogato nella stessa misura anche in caso di aborto che sia intervenuto dopo il compimento del sesto mese di gravidanza. In caso di aborto verificatosi a partire dal terzo mese di gravidanza (12^ settimana) ma prima del compimento del sesto mese spetta un’indennità pari a una sola mensilità.

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La domanda per ottenere l’indennità di maternità deve essere presentata a partire dal compimento del sesto mese di gravidanza (27 ^ settimana) ed entro e non oltre il termine perentorio di 180 giorni dalla data del parto ovvero dell’interruzione della gravidanza. Secondo quanto previsto dall’art. 70, comma 2 del decreto legislativo n. 151/2001 l’indennità di maternità viene corrisposta in misura pari all’80% di cinque dodicesimi del solo reddito professionale percepito e denunciato ai fini fiscali come reddito da lavoro autonomo nel secondo anno precedente a quello dell’evento. Nel caso di una titolare di farmaci, socia di farmacia, associato in partecipazione o in impresa familiare, i redditi prodotti sono redditi di impresa e, dunque, non possono essere presi a riferimento come base del calcolo dell’indennità. La normativa contempla un criterio residuale costituito dal salario minimo giornaliero del settore commercio che viene annualmente aggiornato e che rappresenta la base di calcolo dell’indennità di maternità nel caso in questione. È importante evidenziare che le iscritte lavoratrici dipendenti che si trovino disoccupate all'inizio del periodo di congedo di maternità sono ammesse al godimento dell’indennità giornaliera di maternità da parte dell’INPS, purché tra l’inizio della disoccupazione e l’inizio del periodo di congedo per maternità non siano decorsi più di sessanta giorni. In questa ipotesi, dunque l’ENPAF non è tenuto a corrispondere l’indennità di maternità all'iscritta sebbene disoccupata. Nel caso in cui l’iscritta sia all'inizio del periodo di congedo di maternità disoccupata e in godimento dell’indennità di disoccupazione questa si converte nell'indennità di maternità con la conseguenza che l’ENPAF non è tenuto a corrisponderla Avv. Paolo Leopardi SOCIO INPS Con riferimento alla vostra risposta al quesito “Soci amministratori”, pubblicata sul numero 5/2019 a pag. 61, volevo chiedere un chiarimento sul fatto che un dipendente (Inps) possa diventare socio della stessa Farmacia (Srl), mantenendo il contratto di lavoro di lavoratore subordinato. La questione merita due evidenze. La prima in

merito al regime delle incompatibilità da Lei richiamate che si applica ai soci che prestano opera in altre farmacie e non nella propria. La seconda in merito al rapporto di lavoro subordinato in quanto nel precedente quesito si faceva riferimento solo al ruolo di socio amministratore. Ebbene, l’inquadramento del socio lavoratore nelle società a responsabilità limitata ha da sempre creato qualche problematica, soprattutto nelle piccole e medie imprese. Innanzitutto occorre fare una netta distinzione tra: · socio prestatore d’opera; · socio dipendente. Il primo presuppone che la partecipazione del socio al capitale sociale preveda l’apporto del proprio lavoro a titolo di conferimento; di conseguenza, il venir meno di questa condizione può determinare l’esclusione del socio stesso dalla società. Non è corretto parlare di rapporto di lavoro, bensì di apporto di un conferimento a fronte della partecipazione alla società. Il secondo, cioè l’inquadramento del socio come dipendente, contrariamente al precedente, presuppone l’instaurazione di un vero e proprio rapporto di lavoro e, come tale, si può configurare al ricorrere di tre condizioni strettamente necessarie: · subordinazione al potere di direzione del datore di lavoro; · continuità della prestazione resa oggetto del contratto di lavoro subordinato; · onerosità della prestazione pattuita nel contratto di lavoro. Tali condizioni risiedono nel novellato disposto all’art. 2094 c.c., che definisce “il prestatore di lavoro subordinato come colui che si obbliga, mediante retribuzione, a collaborare nell’impresa, prestando il proprio lavoro intellettuale o manuale alle dipendenze e sotto la direzione dell’imprenditore”. Per ciò che concerne il primo punto, occorre precisare che conditio sine qua non affinché si possa parlare di effettiva datorialità è che il socio “dipendente” non parteci al capitale sociale con una percentuale che gli affidi il potere di direzione e controllo e che il suo voto nelle delibere assembleari risulti determinante alle decisioni oggetto delle stesse.

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Appare ovvio escludere quindi l’Amministratore Unico dai soggetti inquadrabili come dipendenti all’interno della società, nel rispetto dell’eterodirezione che configura il rapporto di lavoro subordinato. Sulle altre condizioni risulta abbastanza ovvio che il rapporto di lavoro tra il socio e la società a cui quest’ultimo partecipa si svolga con continuità nel rispetto delle condizioni previste dal contratto di lavoro e che lo stesso socio “dipendente” a fronte del proprio lavoro venga retribuito secondo le pattuizioni previamente stabilite. Pertanto, l’inquadramento del socio come dipendente della Srl alla quale costui partecipa non si può escludere, ma deve necessariamente tenere conto di alcune condizioni affinché si rispetti il vincolo di subordinazione tra le due parti. In caso contrario è valutabile che lo stesso socio si configuri come prestatore d’opera all’interno della propria Società. Ovviamente resta fermo quanto già esposto nella precedente risposta ovvero una verifica sulla convenienza fiscale e contributiva. Avv. Paolo Leopardi CONSEGNA TRAMITE CORRIERE Ci serviamo saltuariamente di un noto corriere per recapitare ordinazioni di integratori a qualche cliente lontano che ci contatta via telefono o via mail. Come ci dobbiamo comportare con la normativa privacy? Il corriere è titolare dei dati (nome, cognome, indirizzo, mail e telefono del destinatario). Chi è il responsabile di questi dati? La farmacia invia informativa ai clienti, con raccolta consenso destinatario, ma con il corriere come ci si deve comportare? La farmacia non ha e-commerce ma offre sporadicamente il servizio a clienti che non possono recarsi di persona e solo per integratori, otc ed omeopatici. Non spediamo farmaci etici con ricettazione. La questione merita due evidenze. La prima in merito al regime delle incompatibilità da Lei richiamate che si applica ai soci che prestano 62

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opera in altre farmacie e non nella propria. La seconda in merito al rapporto di lavoro subordinato in quanto nel precedente quesito si faceva riferimento solo al ruolo di socio amministratore. Ebbene, l’inquadramento del socio lavoratore nelle società a responsabilità limitata ha da sempre creato qualche problematica, soprattutto nelle piccole e medie imprese. Innanzitutto occorre fare una netta distinzione tra: · socio prestatore d’opera; · socio dipendente. Il primo presuppone che la partecipazione del socio al capitale sociale preveda l’apporto del proprio lavoro a titolo di conferimento; di conseguenza, il venir meno di questa condizione può determinare l’esclusione del socio stesso dalla società. Non è corretto parlare di rapporto di lavoro, bensì di apporto di un conferimento a fronte della partecipazione alla società. Il secondo, cioè l’inquadramento del socio come dipendente, contrariamente al precedente, presuppone l’instaurazione di un vero e proprio rapporto di lavoro e, come tale, si può configurare al ricorrere di tre condizioni strettamente necessarie: · subordinazione al potere di direzione del datore di lavoro; · continuità della prestazione resa oggetto del contratto di lavoro subordinato; · onerosità della prestazione pattuita nel contratto di lavoro. Tali condizioni risiedono nel novellato disposto all’art. 2094 c.c., che definisce “il prestatore di lavoro subordinato come colui che si obbliga, mediante retribuzione, a collaborare nell’impresa, prestando il proprio lavoro intellettuale o manuale alle dipendenze e sotto la direzione dell’imprenditore”. Per ciò che concerne il primo punto, occorre precisare che conditio sine qua non affinché si possa parlare di effettiva datorialità è che il socio “dipendente” non partecipi al capitale sociale con una percentuale che gli affidi il potere

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di direzione e controllo e che il suo voto nelle delibere assembleari risulti determinante alle decisioni oggetto delle stesse. Appare ovvio escludere quindi l’Amministratore Unico dai soggetti inquadrabili come dipendenti all’interno della società, nel rispetto dell’eterodirezione che configura il rapporto di lavoro subordinato. Sulle altre condizioni risulta abbastanza ovvio che il rapporto di lavoro tra il socio e la società a cui quest’ultimo partecipa si svolga con continuità nel rispetto delle condizioni previste dal contratto di lavoro e che lo stesso socio “dipendente” a fronte del proprio lavoro venga retribuito secondo le pattuizioni previamente stabilite. Pertanto, l’inquadramento del socio come dipendente della Srl alla quale costui partecipa non si può escludere, ma deve necessariamente tenere conto di alcune condizioni affinché si rispetti il vincolo di subordinazione tra le due parti. In caso contrario è valutabile che lo stesso socio si configuri come prestatore d’opera all’interno della propria Società. Ovviamente resta fermo quanto già esposto nella precedente risposta ovvero una verifica sulla convenienza fiscale e contributiva. Avv. Paolo Leopardi MINOXIDIL IN COMPRESSE Abbiamo deciso di cambiare orari e turni delMi è arrivata una ricetta di minoxidil 2,5mg compresse. È possibile formularla? Sì, la formulazione può essere allestita. Si tratta in pratica di un aggiustamento posologico di una specialità medicinale (Loniten 5 mg) non più reperibile in commercio utilizzata per l'ipertensione refrattaria alle normali terapie antipertensive. Essendo il farmaco momentaneamente irreperibile è consentito l'allestimento della preparazione galenica. Prof.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano

CREMA VISO CON UREA Vorrei preparare una crema per il viso a base di urea 20% con acido lattico al 10%. Potrei avere qualche consiglio per la formulazione? Una base idonea è la Crema base al cetomacrogol. L'unica avvertenza è ricordarsi che è necessario rispettare un pH di 6,2, ideale per la stabilità dell'urea. Prof.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano PLURIPRESCRIZIONE SU RICETTA ASL Alla luce di ricette contestate dall’Asl chiedevo se ci sono degli estremi normativi che regolamentano la presenza di massimo due aic per ricetta o se questo deriva dal fatto che non possono essere presenti due prodotti diversi? La pluriprescrizione con antibiotico iniettabile e un altro farmaco (es. Cardiaspirina) è ammessa? Per quanto riguarda la prescrizione di multidose (es. 5 iniettabili monodose e altro prodotto), nella regione Lazio non è consentito. Nel caso degli antibiotici iniettabili, può essere prescritto esclusivamente 1 monodose e un altro prodotto. Per l’altro quesito e per questo stesso, essendo regole REGIONALI, si consiglia di consultare l’Asl di riferimento. Prof.i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano IODURO DI POTASSIO SATURO Come determinare la data di scadenza delle Dovrei allestire una preparazione acquosa di ioduro ti potassio satura 100 ml. Potrei avere qualche indicazione? La solubilità del potassio ioduro in acqua è 1450 grammi per litro. Per cui basterà solubilizzare 145 grammi di potassio ioduro in 100 ml di acqua per avere una soluzione satura. Prof. i Adalberto Fabbriconi, Piero Lussignoli, Mario Marcucci, Pietro Siciliano Nuovo COLLEGAMENTO

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