Abordaje del paciente pediátrico en contacto con tuberculosis
INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, la cual es más frecuente en algunas regiones del mundo. Colombia se considera un país de prevalencia media para esta infección, con una incidencia de 25 casos por cada 100 000 habitantes para 2021, y muestra un aumento con respecto a lo reportado en 2020 (21 casos por cada 100 000 habitantes).
El complejo M. tuberculosis comprende al menos 9 especies de micobacterias íntimamente relacionadas: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. caprae y M. pinnipedii, que son causantes de enfermedad en humanos, y Mycobacterium orygis y Mycobacterium mungi solo reportadas en animales. Este microrganismo es un bacilo curvo, débilmente grampositivo, aerobio estricto, de una longitud de 2-4 μm. La transmisión se produce de persona a persona a través de gotas con moco transportadas por el aire.
Existen factores de riesgo para la adquisición de la enfermedad tuberculosa como el contacto de niños con adultos de alto riesgo, convivir en países con una prevalencia elevada, el hacinamiento, el uso de sustancias psicoactivas endovenosas y trabajadores sanitarios que atienden población de alto riesgo. La progresión de la TB latente a enfermedad tuberculosa es más probable en niños menores de 5 años, sobre todo menores de 2 años, y en personas con coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otros tipos de inmunosupresión.
En Colombia contamos con la resolución 227 de 2020, en la cual se da el lineamiento técnico para el manejo de la TB en el país. En niños, el riesgo de progresión a enfermedad tuberculosa es mucho mayor que en los adultos, por lo que el contacto de los niños con un adulto diagnosticado con TB plantea retos adicionales en el abordaje diagnóstico y en la instauración de medidas de profilaxis para prevenir la infección activa.
EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud (OMS) calculó que, para el 2022, 9,9 millones de personas enfermaron de TB a nivel mundial, con un aproximado de 1,5 millones de muertes, de las cuales 214 000 tenían VIH. En América Latina, en 2020 se estimaron 291 000 casos de TB, con un total de muertes calculadas para la región de 27 000, de las cuales el 29 % (7900) corresponde a la coinfección por TB/VIH.
Para Colombia, la incidencia de TB para el 2022 fue de 6,35 por cada 100 000 personas y, de estas, 5,4 (85,19 %) corresponden a TB pulmonar y 0,95 (14,81 %) a presentaciones extrapulmonares. Esto refleja un aumento del 13,36 % del total de casos respecto al período epidemiológico del 2021.
La presentación de TB tiene mayor frecuencia en varones (8,46 por cada 100.000 habitantes) que en mujeres (4,34 por cada 100.000 habitantes). Dentro los factores de riesgo más importantes, se encontró la presencia de desnutrición en un 16%-71% y la coinfección con VIH en un 13,36 %.
En un estudio publicado en 2020 que buscó los predictores de infección latente en los pacientes que fueron contacto estrecho con un caso índice de TB, se documentó que el 46 % (1390/3040) de los contactos presentaban TB latente. El análisis multivariado mostró como factores de riesgo para desarrollar TB latente luego del contacto con el paciente con TB la exposición a casos índice mayores de 5 años, con baciloscopia positiva, compartir la misma habitación en la casa y la exposición a más de un paciente índice. La prevalencia de TB latente aumenta 8,2 % por cada 250 horas de exposición al caso índice.
FISIOPATOLOGÍA
El complejo primario de la TB incluye la infección local en la puerta de entrada y los
ganglios linfáticos regionales que drenan al área correspondiente. En el 98 % de los casos la puerta de entrada será el pulmón. Al toser se generan aerosoles con pequeñas partículas líquidas llamadas gotas de Flügge, en cuyo interior se encuentran los bacilos tuberculosos.
Estas gotas, al evaporarse, dejan el núcleo del bacilo que tiene la capacidad de flotar en el medio ambiente y ser desplazado por el aire, lo cual favorece la aspiración por otras personas. De este modo, las partículas que midan entre 1 y 5 μm tendrán la capacidad de llegar hasta los alveolos y desencadenar la primoinfección; mientras que las partículas con tamaños mayores, por lo general de 10 μm, podrán ser eliminadas por el sistema mucociliar. Otras vías de contagio como la digestiva por el contacto con leche de vaca, en este caso por M. bovis, se controlan gracias a procesos como la pasteurización.
Una vez ingresan los bacilos, estos llegan a los alveolos, donde serán fagocitados y destruidos por los macrófagos. La respuesta a M. tuberculosis en los alveolos desencadena la respuesta inflamatoria a nivel tisular conocida como primoinfección tuberculosa. En principio, se genera una alveolitis exudativa donde los macrófagos eliminan inicialmente a la micobacteria y en caso de infecciones no masivas la infección se controla de manera local. Para controlar este foco, se forman granulomas compuestos de macrófagos, células dendríticas, linfocitos y células epiteliales, lo que se conoce como infección latente.
Cuando la infección se propaga al sistema linfático intrapulmonar, paratraqueal o mediastínico, se conoce como complejo bipolar (secundario). En esta fase es habitual que se produzcan diseminaciones bacilares por vía hematógena a los segmentos apicales pulmonares, riñones, hígado y huesos, y son controladas localmente. El sistema inmunológico celular inicia su respuesta alrededor de las semanas 2 a 10 posteriores a la infección inicial, los macrófagos reconocen los antígenos del bacilo y los presentan
a los linfocitos T, que mediante la liberación de mediadores proinflamatorios fomentan la transformación de una cantidad determinada de macrófagos en células especializadas (células epiteliales y gigantes de Langerhans).
Este conjunto de células rodea e intenta destruir los bacilos, creando el granuloma tuberculoso, el cual con el tiempo dejar á el núcleo de necrosis caseosa característico. En la mayoría de los casos, la activación del sistema inmunológico controlar á la infección, dejando una cicatriz fibrosa que generalmente se calcificará.
En la mayoría de las ocasiones, la respuesta inmunológica controlará la infección. Solo un pequeño porcentaje de las personas infectadas (aproximadamente el 10 % de los adultos sanos) llegará a desarrollar la enfermedad tuberculosa en algún momento de su vida. En este contexto, la primoinfección usualmente es asintomática y no es usual que deje secuelas detectables a nivel imagenológico, pero sí en la memoria inmunológica, la cual se manifiesta con la prueba de la tuberculina o en los ensayos de liberación de interferón, los que permitirán diferenciar a los individuos infectados de los no infectados. De esta manera, la respuesta individual determinar á tres posibles contextos: exposición sin infección, infección sin enfermedad y la enfermedad activa.
La forma secundaria de la enfermedad se debe a una reinfección exógena pese al relativo grado de inmunidad del sujeto infectado. Sin embargo, lo más común es la reinfección endógena por micobacterias latentes. Estas formas son más comunes en el adulto (Figura 1).
Se estima que solo el 30 % de las personas expuestas resultan infectadas y, de estas, el 90 % controlan la infección, aunque se han descrito infecciones tras solo 15-20 minutos de exposición ocasional a individuos altamente bacilíferos.
En otros sujetos esta respuesta es inadecuada y el bacilo continúa multiplicándose dentro del macrófago, se extiende por el intersticio pulmonar hasta los ganglios linfáticos regionales, hiliares y mediastínicos, y activa una respuesta inmunológica adaptativa en el foco de infección, en el curso de semanas, en la que es esencial el papel de los linfocitos B y, sobre todo, de los linfocitos T CD4+ y CD8+ con producción de interferón gamma (IFN-γ).
En la mayoría de las ocasiones, estos granulomas son suficientes para controlar, pero no para eliminar, la carga bacilar que puede persistir en este microambiente durante décadas. Esto se considera una infección por TB. En algunos casos, especialmente en niños pequeños e inmunosuprimidos, la inmunidad adaptativa es insuficiente para controlar la infección y la micobacteria continúa replicándose y la infección progresa, lo que da lugar a enfermedad pulmonar o se disemina como enfermedad extrapulmonar, y esto produce una forma de TB conocida como primoinfección tuberculosa en los primeros meses luego del contagio.
A diferencia de los adultos, los niños excretan una menor cantidad de bacilos en las secreciones respiratorias. Los niños se infectan generalmente a través del contacto con un adulto infectado, no es usual que esto suceda a través del contacto con otro niño infectado. Sin embargo, la reactivación puede ocurrir en adolescentes y adultos jóvenes infectados en la primera infancia.
La historia natural de la infección se muestra en la Figura 2 .
POBLACIÓN VULNERABLE
Desde que la OMS declaró la epidemia de TB como emergencia de salud pública mundial, se han realizado múltiples acciones encaminadas
M. tuberculosis
Figura 1. Fisiopatología de la infección por tuberculosis.
CPA
Célula T CD4
Activación de células T CD4 Expansión clonal IFN-γ estimulado por ESAT 6/CFP 10 IL-8 Linfocitos B
Neutrófilos IL-12
Productos reactivos del oxígeno
> Enzimas lisosomales * TNF o IL-1 > reclutamiento de linfocitos IL-12, IL-27
> Diferenciación Ty1, producción de IFN-γ > quimiocinas
> Expresión de coestimuladores B7
> Expresión de moléculas CMH
> IL-6
ADA
+ Lisozima, neopterina
a disminuir la carga global de enfermedad. En 2014 la OMS y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) adoptaron la Estrategia Fin de la Tuberculosis, con el objetivo de poner fin a la epidemia en 2035. Esta estrategia busca dar prioridad a las necesidades y perspectivas de los grupos indígenas más vulnerables; establecer sistemas de prevención y control sostenibles a largo plazo a nivel regional, nacional y local, teniendo en cuenta las diferencias de sexo y raza, sin olvidar a las personas con discapacidad, niños, jóvenes y ancianos.
Los factores de riesgo descritos para la enfermedad tuberculosa son la pobreza extrema, la
desnutrición, el alcoholismo, el abuso de drogas, el hacinamiento y la calidad de la vivienda, la prevención del VIH, las infecciones de transmisión sexual, el consumo de tabaco, la diabetes y otras poblaciones indígenas. Aunque estos factores se encuentran concentrados en los grupos de riesgo descritos, la enfermedad sigue siendo un grave problema de salud pública a nivel mundial.
Existen varios factores de riesgo de progresión de TB latente a enfermedad tuberculosa activa, entre ellos niños menores de 5 años, personas con VIH, trasplantados, pacientes con uso de medicamentos dirigidos contra el factor
Manifestaciones
Sintomático Carga bacteriana en aumento
Asintomáticos o síntomas leves
Asintomáticos
Tuberculina o prueba de liberación de interferón → positivos Cultivos intermitentemente positivos Baciloscopia puede ser negativa
Hallazgos en radiografía de tórax
Cultivos positivos Baciloscopia positiva Hallazgos en radiografía de tórax
de necrosis tumoral (anti-TNF), pacientes en diálisis y pacientes con silicosis.
El riesgo de progresión de la TB latente a enfermedad tuberculosa varía con la edad, como se muestra en la Tabla 1. Observe que la enfermedad tiene dos picos de riesgo, uno en los menores de 2 años y otro en la adolescencia (10 a 15 años).
DIAGNÓSTICO
Tuberculina
Una vez se consolida la sospecha clínica, la tuberculina es un método útil para determinar la infección tuberculosa, su reacción está determinada por la capacidad del M. tuberculosis de producir hipersensibilidad
Abordaje del paciente pediátrico en contacto con tuberculosis
retardada a componentes específicos del bacilo. La reactividad tuberculínica aparece a las 2 a 12 semanas después de la infección inicial, con una mediana de intervalo de 3 a 4 semanas. Para su realización, se recomienda emplear la técnica de Mantoux, mediante la cual se debe realizar la inoculación intradérmica de 0,1 mL de derivado proteico purificado (PPD) con una aguja calibre 27 en la cara anterior del antebrazo, con lo cual se debe formar una pápula de aproximadamente 6 a 10 mm.
La reacción a la tuberculina debe ser interpretada 72 horas después de inoculada, momento en que se produce la máxima induración. Es importante que se evalúe exclusivamente la induración y el diámetro máximo de la misma y no el eritema, que puede ser mayor que la induración. Adicionalmente, es importante tener en cuenta que las vacunas de virus vivos atenuados (sarampión, rubeola, parotiditis, varicela, polio oral, fiebre amarilla y tifoidea oral) pueden producir anergia tuberculínica durante 4 a 6 semanas. En la Figura 3 se puede
ver una prueba tuberculínica positiva, con una induración marcada. Recuerde usar un elemento rígido para tomar la medición.
La interpretación de la tuberculina se debe realizar como se muestra en la Tabla 2
Una tuberculina negativa no excluye la enfermedad por TB. Los falsos negativos pueden estar justificados por:
• factores dependientes del huésped: corta edad, infección reciente, comorbilidad, vacunaciones y tratamientos que produzcan inmunosupresión y TB diseminada o con afectación de las serosas (miliar, meningitis); y
• factores relacionados con la técnica (administración y lectura defectuosas).
Ensayo de liberación de interferón gamma
Existen técnicas basadas en la medición de la producción de IFN-g por las células T sensibilizadas frente a M. tuberculosis, denominadas Interferon Gamma Release Assays (IGRA). El IGRA se basa en la medición de la producción del IFN-g por los linfocitos T obtenidos por punción periférica.
Existen dos pruebas comerciales en el momento:
• Prueba QuantiFERON ® -TB Gold en tubo (QFT-GIT)
• Prueba T–SPOT® para la TB (T–Spot)
El QFT-GIT se basa en una técnica de enzimunoanálisis de adsorción (ELISA) y reporta el resultado en unidades internacionales (UI) de interferón por mililitro. El T-Spot está basado en un ensayo por inmunoadsorción ligado a enzimas de puntos (ELISPOT) y mide la cantidad de células productoras de interferón.
Se ha demostrado la utilidad de las técnicas de IGRA en el diagnóstico de la tuberculosis latente en el grupo de contactos de un caso de
Resultado
Induración menor de 5 mm Cualquier grupo
Induración mayor o igual a 5 mm
Poblaciones
Interpretación
Negativa
Induración mayor o igual a 10 mm
- Conversión de PPD previamente negativa
- Niños con desnutrición grave, marasmo o Kwashiorkor
- Personas con VIH
- Persona con contacto reciente con un caso de TB
- Presencia de alteraciones radiológicas
- Inmunosupresión o uso de tratamientos inmunosupresores
- Niños que pertenezcan a los grupos previos
- Inmunocompetentes
- Trabajadores de la salud
Positiva
Positiva
Tomado de: Ministerio de Salud y Protección Social Colombia. Resolución 227 de 2020, por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis - PNPCT y se dictan otras disposiciones; 2020.
TB bacilífera, con una sensibilidad y especificidad superiores al 80 % en el diagnóstico de infección tuberculosa, tanto en adultos como en niños. Tienen mayor especificidad que la tuberculina, ya que su resultado no se ve afectado por la vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ni por infecciones por micobacterias no tuberculosas. Además, la repetición del análisis no provoca efecto booster, lo que incrementa la utilidad de las IGRA en el diagnóstico de TB latente en pacientes vacunados con BCG.
Las técnicas IGRA ayudan en el diagnóstico de enfermedad en los casos difíciles, como en pacientes inmunodeprimidos y con TB extrapulmonar (TB miliar y meníngea). Tienen el beneficio adicional de solo requerir una visita para su medición. Se observan falsos negativos en niños pequeños con enfermedad tuberculosa, en los que se pueden encontrar pruebas indeterminadas y en casos de infección latente con exposición muy antigua.
No existen estudios que muestren un beneficio de una prueba sobre la otra para uso universal. Por la disponibilidad de la prueba y el menor costo, el uso de tuberculina en nuestro medio
es mucho más frecuente. En la Tabla 3 se pueden observar las ventajas y desventajas de cada una de las pruebas. Ninguna de las pruebas permite diferenciar entre la infección latente y la enfermedad activa.
Barata Mayor precio
Mayor accesibilidad
Baja especificidad en algunas situaciones: BCG, infecciones por micobacterias no tuberculosas
Menor accesibilidad
Alta especificidad
Útil en pacientes inmunocomprometidos
Dos visitas Una visita
Dificultad en la lectura: se requiere personal bien entrenado
Baja variabilidad en la interpretación de los resultados
Adaptada de: Gautam M. En: Clinical Tuberculosis: A Practical Handbook; 2015. p. 139-56.
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO PARA ENFERMEDAD ACTIVA
La confirmación bacteriológica mediante el aislamiento del M. tuberculosis en cultivo es considerada como el patrón de oro del diagnóstico, pero es difícil de conseguir en niños y el resultado requiere varias semanas. Su sensibilidad es baja y depende de la forma de presentación de la enfermedad y del tipo de muestra.
A excepción de los niños mayores y adolescentes que puedan expectorar, tradicionalmente se recogen aspirados gástricos en 3 días consecutivos, a primera hora de la mañana, en ayunas y con el niño ingresado, aunque no parecen existir diferencias significativas cuando se toman de forma ambulatoria. La sensibilidad del cultivo varía entre el 30 % y 40 %.
En Colombia, la prueba de detección molecular es el método de elección con resultados obtenidos en 2 horas. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realiza la detección de componentes específicos del ácido desoxirribonucleico (ADN) del complejo M. tuberculosis, además de la determinación de sensibilidad a fármacos antituberculosos (perfil de resistencia a rifampicina, isoniazida u otros fármacos) con una especificidad del 98 % y una sensibilidad del 68 %-88 %. Este método es especialmente efectivo para personas previamente tratadas, seropositivos para VIH, inmunosuprimidos, niños menores de 15 años y población vulnerable o grupos de riesgo.
El objetivo no es revisar a profundidad las pruebas que permiten el diagnóstico de la TB activa en niños, pero se debe tener presente que siempre que se desee descartar esta, se deben realizar tanto pruebas moleculares como cultivo.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Se deben tener en cuenta las siguientes definiciones:
• Profilaxis: uso de un medicamento (usualmente isoniazida) posterior al contacto con un caso de TB, mientras se cumple la ventana inmunológica y se define si se suspende o se inicia tratamiento para TB latente.
• Tratamiento de TB latente: uso de un medicamento (usualmente isoniazida), con el objetivo de tratar la infección tuberculosa y prevenir la progresión a enfermedad sintomática.
• Tratamiento de TB sintomática: uso de terapia combinada (usualmente cuatro medicamentos) para tratar la enfermedad tuberculosa.
Un caso positivo de TB en un niño siempre es un caso centinela, por lo que se debe buscar activamente el adulto fuente.
Para el estudio del paciente pediátrico que es contacto con un adulto diagnosticado con TB, se debe tener en cuenta si se trata de un paciente sintomático o asintomático (Figura 4).
En los pacientes sintomáticos se debe descartar enfermedad activa usando el algoritmo de la resolución, se solicita radiografía de tórax, PPD, cultivo en medio líquido y PCR para M. tuberculosis. Con respecto a las baciloscopias, no están incluidas en el estudio de enfermedad activa si se realiza prueba molecular; sin embargo, sigue siendo una herramienta muy útil en los escenarios de difícil acceso de la prueba molecular y como diagnóstico diferencial de nocardiosis pulmonar y de otras micobacterias no tuberculosas.
En los pacientes asintomáticos se debe realizar PPD o IGRA (los autores de este texto recomiendan utilizar como primera medida PPD en la mayoría de los casos; el uso de IGRA, dado su baja disponibilidad y su costo, se debe reservar para situaciones muy particulares) y una radiografía de tórax. No se solicitan cultivos o PCR para M. tuberculosis en este escenario. En estos pacientes, si no hay sospecha de enfermedad tuberculosa activa, se
Niños menores de 5 años con contacto estrecho con paciente con tuberculosis
Realice tamizaje clínico para descartar TB activa: tos con o sin expectoración > 14 días, fiebre > 8 días, pérdida o no ganancia de peso, disminución del nivel de actividad o juego
Ninguna
Realice PPD y Rx de tórax
Uno o más
Investigue enfermedad tuberculosa
PPD > 5 mm y Rx normal
Tratamiento de infección latente
PPD < 5 mm y Rx normal
Inmunosupresión
PPD positiva o negativa y Rx anormal
Investigue enfermedad tuberculosa
Sí No
Trate la infección latente durante 6 meses*
Trate la infección latente por 3 meses y repita la PPD
PPD ≥ 5 mm a los 3 meses y asintomático
Continúe el tratamiento de TB latente por 6 meses
* Debe descartar infección activa y asegurarse de que no haya recibido tratamiento para TB activa ni latente antes.
PPD < 5 mm a los 3 meses y asintomático
Suspender el tratamiento de TB latente
Adaptado de: Ministerio de Salud y Protección Social Colombia. Resolución 227 de 2020, por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis - PNPCT y se dictan otras disposiciones; 2020.
debe iniciar profilaxis con isoniazida y según los resultados de las pruebas se definirá si se completan los 6 meses de la profilaxis (infección latente confirmada) o si se repite la PPD a los 3 meses (tiempo que toma en positivizarse la PPD luego del contacto de riesgo) para definir la suspensión o la continuación del tratamiento para TB latente.
En los niños mayores de 5 años, el uso de profilaxis o de tratamiento para TB latente no se encuentra ampliamente estudiado en la literatura. El libro operacional de la TB publicado por la OMS en 2022 tiene como recomendación condicional el uso de profilaxis en todos los mayores de 5 años que son contactos con adultos bacilíferos. Colombia no ha emitido una
recomendación formal sobre esta población aún. Los autores consideran que los niños mayores de 5 años en contacto con un adulto bacilífero, sin factores de riesgo adicionales para progresión a enfermedad tuberculosa activa, deben ser estudiados con radiografía de tórax y PPD. Incluso ante la confirmación de infección tuberculosa latente, al tener un menor riesgo de progresión, pueden ser seguidos clínicamente sin la indicación estricta de profilaxis, a diferencia de los niños menores a esta edad. Se debe esperar una discusión más amplia y estudios adicionales que permitan aclarar este punto.
PROFILAXIS Y ESQUEMAS
Tratamiento para niños con infección latente por tuberculosis (profilaxis posexposición)
El tratamiento de la infección latente por TB es un balance entre el beneficio (esquemas actuales con efectividad del 60 %-90 %) de prevenir la progresión a enfermedad activa y el riesgo de los efectos adversos derivados de la terapia.
En las poblaciones de riesgo, este beneficio supera ampliamente los riesgos.
Se recomienda tratar a los niños de poblaciones de riesgo (menores de 5 años y con las comorbilidades descritas) con infección tuberculosa latente para prevenir el desarrollo de la TB. Se debe prestar especial atención a los lactantes, niños pequeños y niños inmunocomprometidos con infección latente por TB o niños que han estado en contacto cercano con una persona con enfermedad de TB, ya que tienen un mayor riesgo de contraer la enfermedad.
Existen varias opciones de tratamiento en este escenario, los cuales se describen en la Tabla 4.
El esquema preferido para el tratamiento de TB latente en Colombia es el de isoniazida por 6 meses, el medicamento se encuentra disponible en presentación de tabletas de 100 y 300 mg, también es posible utilizar preparaciones magistrales en los niños más pequeños ( Tabla 5). El uso de esquemas con rifampicina o rifapentina se deben utilizar con precaución en niños que viven con VIH por el alto riesgo de interacciones con la terapia antirretroviral.
Rifapentina dependiente de la dosis de peso:
- 10-14 kg: 300 mg
- 14-25 kg: 450 mg
- 25,1-32 kg: 600 mg
- 32,1-50 kg: 750 mg
- > 50 kg: 900 mg
*Esquema preferido en Colombia para pacientes sin VIH. **Esquema preferido en Colombia para pacientes con VIH.
Adaptado de: WHO operational handbook on tuberculosis. Module 3: Diagnosis. Rapid diagnotics for tuberculosis detection. World Health Organization; 2021.
Tabla 5. Dosificación de isoniazida por peso
Adaptado de: WHO operational handbook on tuberculosis. Module 3: Diagnosis. Rapid diagnotics for tuberculosis detection. World Health Organization; 2021.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Carvalho I, Goletti D, Manga S, Silva DR, Manissero D, Migliori G. Managing latent tuberculosis infection and tuberculosis in children. Pulmonology. 2018;24(2):106114. doi: 10.1016/j.rppnen.2017.10.007.
2. Comportamiento de la Vigilancia de Tuberculosis, Colombia. Bol epidemiol Sem. 2022;11:1–31.
3. Fitzgerald DW, Sterling TR. Mycobacterium tuberculosis. En: Mandell, Douglas y Bennett Enfermedades infecciosas Principios y práctica. 9. a edición. España: Elsevier; 2022. p. 2985-3021.
4. Gautam M. Latent tuberculosis infection. Clin Tuberc A Pract Handb. 2015;(February):139–56. Gautam M. Latent tuberculosis infection. En: Clinical Tuberculosis: A Practical Handbook; 2015. p. 139-56. Disponible en: https:// www.taylorfrancis.com/chapters/edit/10.1201/b2075512/latent-tuberculosis-infection-manish-gautam?context =ubx&refId=54ab3600-c6d9-44d4-864c-88be47259605
5. Global tuberculosis report 2021. World Health Organization; 2021.
6. Gomez-Pastrana D. Tuberculosis in children - Is PCR the diagnostic solution? Clin Microbiol Infect. 2002;8(9):541–4. doi: 10.1046/j.1469-0691.2002.00428.x.
7. Holmberg PJ, Temesgen Z, Banerjee R. Tuberculosis in Children. Pediatr Rev. 2019;40(4):168-178. doi: 10.1542/ pir.2018-0093.
8. Jaganath D, Beaudry J, Salazar-Austin N. Tuberculosis in Children. Infect Dis Clin North Am. 2022;36(1):49-71. doi: 10.1016/j.idc.2021.11.008.
9. Jones UM, David T, Jenkins R. Tuberculosis screening update. Nursing (Lond). 2020;50(8):12–5. doi: 10.1097/01.NURSE.0000684244.35254.46.
10. Lozano JA. Tuberculosis. Patogenia, diagnóstico y tratamiento. Offarm. 2002;21(8):102–10.
11. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Beyers N, Donald PR, Starke JR. Childhood pulmonary tuberculosis: Old wisdom and new challenges. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(10):1078–90.
12. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Nelson LJ, et al. The clinical epidemiology of childhood pulmonary tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8(3):278–85.
13. Méndez Echevarría A, Baquero-Artigao F, La Paz Madrid H. Tuberculosis pulmonar. Pediatr Integr. 2016;20(2):109–18.
14. Muñoz Villanueva PI. Situación de la tuberculosis en población vulnerable. Rev Nac (Itauguá). 2021;13(1):1–3. doi: 10.18004/rdn2021.jun.01.001.003.
15. Piskur Z, Mykolyshyn L. Comorbidities at the tuberculosis among children. Wiad Lek. 2021;74(10):2433–8.
16. Ravimohan S, Kornfeld H, Weissman D, Bisson GP. Tuberculosis and lung damage: from epidemiology to pathophysiology. Eur Respir Rev. 2018;27(147):170077. doi: 10.1183/16000617.0077-2017.
Abordaje del paciente pediátrico en contacto con tuberculosis
17. Reichler MR, Khan A, Yuan Y, Chen B, McAuley J, Mangura B, et al. Duration of Exposure Among Close Contacts of Patients With Infectious Tuberculosis and Risk of Latent Tuberculosis Infection. Clin Infect Dis. 2020;71(7):1627-1634. doi: 10.1093/cid/ciz1044.
18. Resolución 227 de 2020, por medio de la cual se adoptan los lineamientos técnicos y operativos del Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis - PNPCT y se dictan otras disposiciones. Ministerio de Salud y Protección Social Colombia; 2020.
19. Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ. Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging
Findings. Radiographics. 2019;39(7):2023-2037. doi: 10.1148/rg.2019190109.
20. Roya-Pabón CL, Perez-Velez CM. Tuberculosis exposure, infection and disease in children: a systematic diagnostic approach. Pneumonia (Nathan). 2016;8:23. doi: 10.1186/s41479-016-0023-9.
21. Singh V, Kabra SK. Advances in Tuberculosis: Diagnostics. Indian J Pediatr. 2019;86(5):439–40. doi: 10.1007/ s12098-019-02942-3.
22. WHO operational handbook on tuberculosis. Module 3: Diagnosis. Rapid diagnotics for tuberculosis detection. World Health Organization; 2021.
