Aspectos psicosociales del asma infantil by Sociedad Colombiana de Pediatría

Aspectos psicosociales del asma infantil José Andrés Tascón Arcila, MD1* Paula Duque, MD2

En Estados Unidos, por ejemplo, se ha descrito una prevalencia del asma infantil de un 8,5 % y su ocurrencia es más común en hombres que en mujeres (9,6 % frente a 7,4 %). Asimismo, la prevalencia es mayor entre la población afrodescendiente en comparación con la población de piel blanca (12,5 % frente a 7,7 %). Entre tanto, en Colombia alcanza el 18,8 %, en promedio, en niños de 1 a 18 años. Medellín y Bucaramanga tienen las cifras más altas con el 25,1 y el 28,8 %, respectivamente. La morbilidad y la mortalidad del asma son algunos de los aspectos más importantes que deben saberse sobre esta condición respiratoria crónica. En efecto, esta enfermedad es la causa

Según las estimaciones más recientes de la OMS, en 2015 ocurrieron 383 000 muertes por asma. Este aumento significativo en la prevalencia, y por tanto en la morbilidad, ha tenido varias hipótesis que pueden explicarlo. Una de las más abordadas hace referencia a la higiene. De acuerdo con esta hipótesis, la exposición temprana de los niños a gérmenes o infecciones permite que se desarrolle su sistema inmune. Sin embargo, en la actualidad ocurre justamente lo contrario: tanto el uso frecuente de antibióticos como la falta de exposición a patologías respiratorias ha generado un desbalance inmunológico que contribuye a que proliferen los desencadenantes del asma. Se han propuesto otras hipótesis que sostienen que como consecuencia del avance de la posmodernidad y de los cambios en los estilos de vida

1Residente de Pediatría, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. 2Médico psiquiatra infantil, Hospital Universitario San Vicente Fundación. Medellín, Colombia. *Correspondencia: jata0228@hotmail.com

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El asma es la patología respiratoria crónica más común en la infancia y su prevalencia en la población pediátrica ha sido alta históricamente: oscila entre el 5 y el 15 %, de acuerdo con la zona geográfica, y alcanza hasta un 20 % a nivel mundial, según reporta la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta prevalencia sigue aumentando.

más común de ausentismo escolar en países de ingresos altos y una de las principales razones de hospitalizaciones a nivel mundial. En 2005, según un reporte de Cherry y colaboradores, se presentaron 12,8 millones de visitas por asma en consulta externa y 1,8 millones de consultas por el servicio de urgencias.

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INTRODUCCIÓN

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el estrés se ha desbordado. Esto contribuye de forma significativa a la aparición del asma por vías psicobiológicas y biocomportamentales. Entre tanto, el concepto de estrés en los niños, cuya incidencia alcanza el 30 %, tiene una variedad amplia y puede producirse en el desarrollo de actividades como tareas escolares o películas con alta carga emocional, las cuales pueden derivar en un aumento de la frecuencia de episodios de broncoespasmo. En esta medida, comorbilidades como la ansiedad y la depresión, que desencadenan el estrés, incrementan la recurrencia de las crisis asmáticas.

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Es así como uno de los puntos de investigación en el último siglo ha sido enfocado en los aspectos que aumentan la morbilidad y la mortalidad del asma; es decir, en aquellos factores desencadenantes de la enfermedad. Entre ellos, los aspectos psicológicos tienen un gran impacto y permiten contextualizar a cada individuo.

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De hecho, históricamente el asma ha sido considerada una enfermedad con un alto componente psicosomático. Si bien, como se indicó antes, la inclusión de este factor en las investigaciones es relativamente nueva, ya desde el siglo IV a. C., Hipócrates, al igual que Maimónides en el siglo XII, había planteado la importancia y el impacto de las cuestiones emocionales en el surgimiento del asma. Asimismo, han existido varios ejemplos de la influencia psicológica y social en esta enfermedad. Benéitez y colaboradores describieron el caso particular de una paciente cuyo contacto con las rosas desencadenaba crisis asmáticas. Lo singular de este caso es que las crisis asmáticas se desataban incluso cuando la paciente tocaba rosas de papel. Los autores del trabajo mencionado se refirieron a la teoría psicoanalítica de Sigmund Freud, la cual plantea que toda manifestación humana es una expresión de los conflictos inconscientes del individuo y de los deseos reprimidos.

Como ya se mencionó, la comorbilidad de los niños con asma es alta; esta comorbilidad es entendida como la presencia de trastornos psicopatológicos. Así pues, entre los trastornos más prevalentes se hallan la depresión y la ansiedad, que ocupan los primeros lugares. Además, los niños con asma tienden a desarrollar más síntomas internos y tienen mayores dificultades emocionales que sus pares. Uno de los puntos más importantes en relación con los aspectos psicosociales del asma es la alteración en el proceso de desarrollo del niño. Estos factores incluyen el desarrollo de su autonomía, la individualización de los padres, la socialización por fuera de la familia, establecer relaciones sociales con sus pares y el desarrollo de una autoimagen y autoestima positivas. Aquí también se suma la afectación que se produce a nivel de los logros académicos, causada por el alto ausentismo escolar. En este sentido, gran parte del compromiso expuesto dependerá de la gravedad de la enfermedad y de su presentación clínica. Los niños con asma grave y con un inadecuado control de los síntomas son quienes más sufren estos problemas. El impacto psicosocial del asma en la familia es otra de las cuestiones de importancia. Se ha observado que el asma infantil logra alterar la funcionalidad de la familia, pues genera problemas económicos, conflictos de los cuidadores y cambios en la rutina familiar. Esto no solo se convierte en una posible causa de estrés para el niño (o sea, en un desencadenante del asma, lo cual prolonga el círculo vicioso), sino que produce una mala adherencia al tratamiento y un pobre control de la enfermedad. Algunos estudios de inicio del siglo XXI demuestran cómo la alta incidencia de la depresión en los cuidadores -en especial en el padre y la madre- contribuye a la creación de conflictos de pareja y potencia la posible aparición de comorbilidades psicopatológicas en el niño con asma.

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Clínicamente, estas exacerbaciones se identifican por la presencia de tos, sensación de dificultad respiratoria, signos de esfuerzo respiratorio reflejados en tirajes, agregados pulmonares con sibilancias y otras señales. Asimismo, un alto porcentaje de pacientes con asma presentan un perfil de atopia. Algunos alérgenos del ambiente, alimentarios o provenientes de los animales poseen mecanismos desencadenantes de las crisis asmáticas. También otros aspectos como el tabaquismo en el entorno familiar, los cambios estacionales (frío o calor) y estados emocionales (tristeza, miedo y excitación) pueden desatar las crisis. Dentro de la etiología del asma, se propone una visión epigenética. En efecto, se sabe de la existencia de genes de susceptibilidad, los cuales, según la interacción con factores ambientales, promueven la expresión de otros genes y determinan el curso de la enfermedad. Entre estos factores ambientales se han identificado alérgenos, irritantes y otros. Además, se han descrito influencias psicosociales, como el estrés secundario a problemas de pareja y a la relación de los padres con el niño, como posibles causas de asma.

CORRELACIÓN ENTRE EL ESTRÉS EN EL NIÑO Y EL ASMA La hipótesis del estrés ha sido relacionada con mecanismos biológicos, tales como la

A pesar de que estos mecanismos biológicos están bien documentados, la ligazón entre el estrés y el asma sigue siendo controversial. Dentro de ese contexto, se ha propuesto que las relaciones familiares, en particular los conflictos entre los padres y las tensiones entre padres e hijos constituyen uno de los factores de estrés más relevantes. Estos factores estresores o estresantes en los niños con asma generan mecanismos que amplían la magnitud de los procesos biológicos propuestos, entre ellos, la respuesta inflamatoria de las vías aéreas. De igual forma, la cronicidad que puede tener el estrés en esta población impacta directamente en su proceso de enfermedad, mediante otros mecanismos biológicos alterados, como la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal y la falla del sistema nervioso autónomo, los cuales reducen la adecuada regulación del aparato inmune y potencializan la respuesta inflamatoria. Se ha propuesto que uno de los mecanismos concretos del asma es la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, en el que se mantiene la producción de la hormona liberadora de corticotropina (Corticotropin-Releasing Hormone, CRH). Esta activación es causada por el estrés crónico, con lo cual se aumenta la liberación de la hormona adrenocorticótropa (Adrenocorticotropic Hormone, ACTH) y se estimula la zona fascicular de la glándula suprarrenal, lo que genera niveles altos y sostenidos de cortisol. Los altos niveles sanguíneos de cortisol hacen que se produzca un inadecuado control de la respuesta inflamatoria cada vez que el niño asmático tenga contacto con un alérgeno. Esto

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El asma es un síndrome clínico caracterizado por la obstrucción del flujo de aire en la vía aérea, secundaria a hiperreactividad, inflamación crónica, broncoconstricción, edema de las vías respiratorias y aumento del moco respiratorio. Además, se pueden desarrollar episodios agudos de exacerbación, los cuales son secundarios a una constricción del músculo liso bronquial, un edema y una mayor producción de moco.

broncoconstricción originada por estímulos vagales, el aumento de la actividad de los linfocitos Th2 y el incremento de las interleucinas (interleucina-5 [IL-5] e interferón gamma [IFN-γ]), con una mayor proporción de inflamación y obstrucción de la vía aérea inferior.

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CONSIDERACIONES FISIOPATOLÓGICAS

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ocurre porque los receptores celulares de los corticoesteroides están sensibilizados. Además, se disminuye la respuesta a medicamentos como los esteroides inhalados o administrados por la vía oral. Por otro lado, los mecanismos del estrés sobre el sistema nervioso autónomo generan una constante liberación de epinefrina desde la medula adrenal. Se ha observado que estos niveles altos y sostenidos de catecolaminas producen una regulación negativa sobre los receptores adrenérgicos β2, lo cual disminuye el efecto de los medicamentos broncodilatadores como el salbutamol, usado con frecuencia en el control del asma y sus exacerbaciones.

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EL NIÑO Y EL ASMA

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La obstrucción intermitente de las vías respiratorias es el primer estímulo estresante de la patología sobre el paciente. Esto genera reacciones diferentes según la percepción subjetiva de cada uno. Es decir, las manifestaciones de un episodio de obstrucción bronquial serán diferentes en cada individuo, y así mismo lo serán los estados emocionales que se desencadenan por los síntomas experimentados: rabia, frustración, soledad y aislamiento, preocupación, ansiedad, angustia e incluso miedo y pánico. El niño asmático puede embarcarse en un sentimiento de soledad causado por la restricción en su desarrollo social. Asimismo, puede manifestar inconformidad por la necesidad de usar medicación diaria, e incluso puede cargar con sensaciones de miedo y angustia, debido a la posibilidad constante de que se desarrolle una crisis. Algunos autores han planteado que estos niños pueden desarrollar la percepción de que son diferentes a los otros de su edad, razón por la cual llegan a sentirse excluidos de distintas actividades, ya sean grupales, al aire libre o deportivas. Estas mismas percepciones y

sentimientos desencadenados se han relacionado con el desarrollo de efectos psicosociales en el niño. Un ejemplo de ello es el temor permanente de sufrir una crisis, lo que conduce a una preocupación excesiva por evitar factores que puedan desatar un episodio de asma. Esta angustia puede llegar a convertirse en síntoma de alteraciones psicopatológicas tales como fobias o el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Todo este escenario suele generar otros efectos, como el ausentismo escolar y el consecuente mal desempeño académico, el deseo del niño de no regresar al colegio y la evasión hacia las prácticas deportivas, así como la negación a realizar viajes familiares. Entre tanto, en los adolescentes, el asma aumenta los comportamientos de riesgo y produce una mayor probabilidad de que se originen cuadros de ansiedad y depresión. Así, los adolescentes asmáticos desarrollan dos veces más trastornos ansioso-depresivos que los no asmáticos, lo que contribuye a una mayor morbilidad y a que con ellos exista una evolución clínica tórpida y un deterioro en su calidad de vida.

LA FAMILIA Y EL ASMA En la familia, esta condición clínica crónica suele generar disfunción parental, así como relaciones problemáticas, e incluso dificultades económicas. Todos estos escenarios repercuten directamente en la presentación clínica y en el pronóstico de la enfermedad en el niño. Existe evidencia sustentada de que el niño asmático tiende a presentar una clínica más grave cuando uno de sus padres sufre de alguna psicopatología, como ansiedad y depresión. Además, estos niños tienen un riesgo hasta dos veces mayor de ser hospitalizados, en comparación con aquellos pacientes cuyos padres no cursan con psicopatologías asociadas.

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Diversos estudios han puesto de manifiesto algunos aspectos relacionados con los padres de los pacientes de asma infantil. En estos trabajos se ha encontrado que el adecuado cuidado hacia la enfermedad se asocia a factores como el nivel de escolaridad de los padres, así como a sus edades, sus hábitos y, en especial, a la condición socioeconómica de la familia. Bellin y colaboradores describieron el impacto de la pobreza de las familias sobre el control del asma, e identificaron factores relacionados, tales como la inestabilidad en la vivienda, la inconsistencia del soporte alimentario diario y la exposición de estos niños a comunidades violentas. Todo este escenario configura una capacidad disminuida en el seno de la familia para cuidar y detectar los síntomas del asma, en especial cuando se presentan exacerbaciones. Estas últimas producen un aumento de los ingresos de dichos pacientes a los servicios de urgencias. En consecuencia, se debe proponer una intervención temprana sobre la familia, lo cual incluye identificar factores de riesgo y promover la educación de todo el grupo familiar sobre el asma: sus cuidados, los síntomas y los signos de peligro.

El papel del pediatra en el manejo del asma infantil debe comprender un abordaje integral y multidisciplinario. En efecto, el pediatra suele asumir el liderazgo en el control de estos pacientes en la gran mayoría de los casos. Por tanto, resulta necesario que no se limite su actuar médico, lo que significa que su rol no se reduzca solo a realizar el proceso diagnóstico y de tratamiento, sino que exista un acompañamiento integral. Como se ha descrito, el manejo de un paciente asmático supone no solo seguir el tratamiento con medicamentos, sino también permanecer en alerta con respecto a sus percepciones, sentimientos y los contextos sociales, económicos y familiares en los cuales se desenvuelve. En Brasil se desarrolló un estudio cuyo objetivo fue identificar los mitos y las creencias más comunes de los padres de pacientes asmáticos frente a los medicamentos de sus hijos. Este trabajo describió que un 48 % de los padres refirieron sentir miedo al uso de los fármacos para el asma. Asimismo, un 45,2 % de ellos expresaron que el consumo de medicamentos inhalados podría generar dependencia en sus hijos, mientras que el 13,4 % manifestaron su temor a la utilización de corticoesteroides orales. Los resultados de este estudio permitieron concluir que dichos mitos y miedos alrededor de los medicamentos para el asma impactan de forma directa sobre el manejo de esta enfermedad en los niños, las niñas y los adolescentes. De allí la importancia del trabajo del personal de la salud, en especial del pediatra, en la función pedagógica de explicar, educar y resolver dudas, mitos y miedos, tanto de la familia como del paciente, frente al asma. En esa medida, la educación difundida por el pediatra constituye un papel principal. La relación del pediatra y el niño dependerá mucho de la edad del paciente. De cualquier forma, el objetivo es permitir que el niño logre

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Así bien, el adecuado manejo del asma en los hogares requiere de múltiples competencias y comportamientos por parte de los cuidadores. Se incluyen una correcta administración de los medicamentos, evitar factores desencadenantes conocidos y reconocer rápidamente los síntomas.

EL PEDIATRA Y EL ASMA

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También se ha observado que es la misma condición de asmático del niño la que genera y potencia el desarrollo de trastornos mentales, entre ellas, la depresión. Estos trastornos suelen aparecer en los padres, que a priori eran sanos, y habitualmente son más notorios en la madre. De cualquier manera, no se debe olvidar el papel fundamental que desempeña la familia de un niño, una niña o un adolescente con asma.

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entender qué es el asma, por qué se genera y cómo puede controlarse. Con ello se busca, además, que el paciente potencie ciertas capacidades que contribuirán en su conocimiento y manejo de la enfermedad. Entre estas cualidades que se pretende estimular se hallan la autonomía, con la cual se apunta a crear independencia del niño frente a sus cuidadores, y la experiencia, que puede fortalecer el autocuidado y el entrenamiento para el manejo de la enfermedad, por ejemplo, al presentarse síntomas de crisis asmática.

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En síntesis, el papel del pediatra está encaminado a impactar en estos puntos centrales. La educación de la familia requiere de un abordaje adaptado, dado que aquellas con un nivel escolar limitado o una condición socioeconómica baja tienen un mayor riesgo. Por tanto, es necesario adecuar la información que va a ser suministrada para lograr una buena comunicación a los cuidadores.

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Uno de los aspectos importantes es que esta labor de educación debe realizarse desde el principio del diagnóstico, a fin de evitar las conductas mal aprendidas, los mitos y las omisiones del tratamiento. Entre los contenidos que se abordarán con las familias se incluyen las habilidades necesarias, como el uso apropiado de los inhaladores; la utilización de cámaras de inhalación; el conocimiento e identificación de los síntomas; las medidas de control ambiental, y las indicaciones frente a cómo iniciar el manejo en casos de crisis. Asimismo, se proponen estrategias de mayor integración como establecer una comunicación abierta, la cual considere el contexto cultural y étnico de la familia; identificar siempre las dudas y los miedos, y desarrollar metas en el tratamiento, a partir de la elección de los medicamentos en conjunto con la familia y el paciente, para crear un rol participativo de todos. Otra de las opciones planteadas es la elaboración de métodos para la educación que involucren material escrito, videos, audios, internet, grupos presenciales y otras actividades.

El desarrollo de la comunicación activa entre el pediatra, el paciente con asma infantil y su familia permite que se establezcan mayores habilidades de autocuidado en el niño y de cuidado en la familia. Esto impacta positivamente en la reducción de las visitas a los servicios de urgencias y de las hospitalizaciones. Todo ello contribuye a mejorar el estado de salud del paciente y le permite mantener una buena calidad de vida. Además, estos aspectos favorecen la percepción de la familia y el niño sobre el control de la enfermedad y disminuyen tanto la incidencia como la prevalencia de trastornos psicopatológicos como la ansiedad y la depresión.

CONCLUSIONES El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que tiene altas tasas de morbilidad y mortalidad en la población pediátrica. Se ha encontrado que en la etiología y la progresión de esta enfermedad están involucrados no solo factores biológicos, sino que también influyen aspectos psicosociales, los cuales son generadores de estrés. Si bien es inusual pensar en el estrés como un asunto que se asocie al contexto de la población infantil, dicha condición cada vez genera más impacto en este tipo de pacientes. Así pues, el origen del estrés en el niño tiene un amplio espectro: puede generarse desde la familia del paciente, pasando por el contexto social de este, hasta desencadenarse por las dudas, los miedos y las realidades que experimenta a diario. En la actualidad, se tiene conocimiento acerca de cómo el estrés genera cambios en los mecanismos fisiológicos del cuerpo. Estas alteraciones perpetúan la enfermedad, deterioran su evolución y afectan la calidad de vida de los niños, las niñas y los adolescentes asmáticos. El impacto del asma en el desarrollo psicológico es grande, lo que conduce a reportes de incidencia elevada de trastornos como ansiedad y depresión en los mismos pacientes asmáticos

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y en sus familias. Con ello se configura un ciclo vicioso en el cual se complementan los factores generadores de estrés y todos los aspectos psicosociales como potenciadores de la enfermedad y su gravedad, y el asma en sí mismo como causante de cambios psicosociales en el paciente y en su entorno próximo. En este contexto, la función del pediatra es desempeñar un papel activo, fundamentalmente como educador, que permita disminuir el estrés

provocado por los factores psicosociales, a fin de causar un impacto positivo en el manejo global e integrador de los niños con asma. Así pues, su labor es fungir como guía y su prioridad debe ser resolver mitos, reducir miedos y potencializar habilidades en los padres y en los pacientes. Esto les permitirá conocer y aprender sobre la enfermedad, lo que contribuirá de forma indirecta a lograr un descenso en la morbilidad y la mortalidad de las personas con asma infantil y sus familias.

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National Asthma Education and Prevention Program,

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EXAMEN CONSULTADO

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28. Sobre el asma como enfermedad crónica de la infancia es cierto que: a. Tiene una baja prevalencia, con morbilidad y mortalidad reducidas. b. Tiene una alta prevalencia, con morbilidad y mortalidad también altas. c. La prevalencia es desconocida y la mortalidad es baja en países en vías de desarrollo. d. Tiene una alta prevalencia, pero no constituye una causa de morbilidad importante en la infancia.

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29. Sobre el concepto de estrés en los niños, las siguientes afirmaciones son correctas, a excepción de: a. Se puede generar por factores simples como tareas escolares. b. El ambiente escolar y familiar es unos de los principales generadores de estrés en los niños. c. La presencia del estrés se relaciona con un curso grave y de poco control del asma. d. En la población infantil, no existen estudios que demuestren que pueda ocurrir estrés. Además, el estrés no es un desencadenante del asma.

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31. ¿Cómo se relaciona el estrés con la fisiopatología del asma, según lo mencionado en el artículo? a. Ocurre una inactivación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal, con una producción reducida de CRH y, por ende, de ACTH. b. Se genera una baja producción de cortisol, lo cual permite que el proceso inflamatorio se perpetúe. c. Se da una activación de los linfocitos Th2, causada por estímulos vagales y asociada a un aumento en la producción de citocinas como la IL-5, lo que potencia el proceso de inflamación en la vía aérea. d. Se genera una disminución de la producción de catecolaminas y con ello ocurre una mayor activación de los receptores adrenérgicos.

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30. ¿Cómo se relacionan los aspectos psicosociales del asma infantil con el grupo familiar? a. Constituyen una condición de articulación entre el proceso de la enfermedad y la familia. En los casos negativos, se generan de conflictos familiares y un impacto en el aumento de la morbilidad y la mortalidad. b. No existe una relación entre esto dos aspectos. c. Se describe que ambos aspectos deben ser tratados de forma separada, ya que el asma no tiene relación con el ambiente familiar. d. La familia debe ser tratada primero con medicamentos e intervenciones psicológicas para luego iniciar el tratamiento del niño con asma.

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32. ¿Falso o verdadero? Con respecto a la percepción del niño frente al asma, se postula que con mayor frecuencia se generan emociones como frustración, preocupación, angustia y sensación de soledad. a. Falso b. Verdadero

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33. Con respecto al papel del pediatra en el cuidado de un niño con asma y su familia, las siguientes afirmaciones son correctas, a excepción de: a. Deber ser un líder en el manejo integral y multidisciplinario del niño con asma. b. Deber educar tanto al niño como a su familia con respecto a la enfermedad, su curso clínico, los medicamentos y los cuidados. c. Debe fomentar la dependencia entre el niño y su familia, para que el cuidado siempre sea en conjunto y el paciente mejore su curso clínico. d. Debe identificar tempranamente factores de riesgo, tanto en el nivel biológico del paciente como al nivel de su núcleo y dinámica familiar.