Autolesiones e intentos suicidas en adolescentes Laura Marcela Duque Gómez1 Hollman Salamanca Dimas2 Roberto Chaskel3
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INTRODUCCIÓN
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Las conductas suicidas, como ideación, planeación, intento y suicidio consumado, junto con las conductas autolesivas no suicidas, son problemas de salud pública que afectan a todos los grupos poblacionales, siendo los niños y adolescentes los más relevantes. El suicidio se considera como la segunda causa de muerte en jóvenes entre los 10 y 24 años. En el último año, el 17 % de los adolescentes consideró hacer un intento de suicidio. En cuanto a la conducta autolesiva no suicida, se ha visto que esta se presenta hasta en 18 % de los estudiantes masculinos y 24 % de las estudiantes femeninas de secundaria. En Colombia, el boletín estadístico mensual de medicina legal del 2022 reportó un total de 397 muertes por suicidio para los meses de enero y febrero, de los cuales, 197 fueron menores de 19 años y, de ellos, 3 casos eran menores
de 11 años, lo que representa un aumento en comparación con el año 2021 (383 frente a 397). Adicionalmente, en los datos del 2020 se plantea que hasta 3% de la población entre 10 y 19 años tiene conductas autolesivas no suicidas. En Colombia, en un estudio observacional y descriptivo realizado en un servicio de urgencias en una clínica de Bogotá se encontró, en un período de 6 años, 85 pacientes menores de 14 años con conductas autolesivas de tipo cortadas de venas, conocidas generalmente como cutting, 22 fueron niños y 63 fueron niñas, con una prevalencia del 0,15 %, pero al ajustarlo al subgrupo de trastornos psiquiátricos, esta prevalencia aumentó al 26,5 %. A la hora de abordar las conductas suicidas y de autodaño es de vital importancia tener clara las definiciones, el autolesionarse es el acto de causarse deliberadamente daño a uno mismo, mientras que el suicidio se refiere al acto de causar voluntariamente la propia muerte.
1. Médico general, Universidad de Manizales. Residente de Psiquiatría, Hospital Militar. Central, Universidad Militar Nueva Granada. 2. Médico general, Universidad de la Sabana. Residente de Psiquiatría, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada. 3. Especialista en Psiquiatría de niños y adolescentes. Coordinador en Psiquiatría de niños y adolescentes, Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada. Universidad de los Andes. Universidad El Bosque.
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Existen varios modelos etiológicos que buscan comprender las conductas del espectro suicida. En el modelo de Linehan del 1993, las conductas suicidas se consideran consecuencias directas o indirectas de un estado de desregulación emocional o intentos de modular las reacciones emocionales intensas. El constructor de desregulación emocional se basa en la hipótesis de que ciertos individuos presentan mayor sensibilidad emocional (bajo el umbral de reconocimiento o respuesta a estímulos emocionales), mayor reactividad emocional (aumento de la actividad de la amígdala) y una regresión más lenta al estado emocional basal; emociones como la ira, la ansiedad o la frustración preceden a las conductas autolesivas y provocan una sensación de alivio o calma a corto plazo, seguido por tristeza, culpa, ansiedad, asco o ira a largo plazo.
Biológica Estudios familiares muestran que el riesgo de intentos de suicidio es mayor en familiares de personas que fallecieron por suicidio y que el riesgo de morir por suicidio es mayor en familiares de personas con antecedentes de intentos de suicidio. La transmisión de la conducta suicida parece estar mediada por la transmisión de la agresión impulsiva. A pesar de la evidencia consistente de la heredabilidad del comportamiento suicida, la identificación
Varios estudios relacionan la expresión interrumpida de serotonina con el intento de suicidio o el suicidio en sí. Existe evidencia de que las personas que exhiben conductas suicidas tienen un genotipo y patrones de expresión de serotonina únicos y la serotonina baja se asocia con rasgos de personalidad vinculados como las tendencias suicidas, como la agresión impulsiva. Otros neurotransmisores que se han visto implicados son el ácido gammaaminobutírico (GABA) y el glutamato, aún sin estudios concluyentes.
Psicológica En un estudio cualitativo realizado con 9 adolescentes femeninas entre los 13 y 17 años en el Reino Unido con conductas autolesivas no suicidas recurrentes, se plantea como razones comunes para realizarlo una forma de castigo, una manera de comunicar el estrés, de hacer visible externamente el dolor psíquico interno, la insatisfacción y la disminución de ansiedad, eliminar la sensación de vacío y disminuir los pensamientos suicidas; en cuanto a los adolescentes masculinos se plantea adicionalmente una motivación mediada por la ira a sí mismo o a otros. Adicionalmente, se ha visto un aumento en las tasas de suicidio proporcional al despliegue mediático que se da a un suicidio consumado, siendo los adolescentes y adultos jóvenes particularmente susceptibles a los efectos de esta publicidad, especialmente cuando está involucrada una celebridad o hay una idealización del suicidio.
Factores de riesgo La importancia del estudio de las lesiones autolesivas no suicidas parte de la asociación que se ha encontrado de estas como factor de riesgo para las conductas suicidas. Las conductas
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PATOGÉNESIS
de genes específicos asociados con el riesgo de suicidio sigue siendo difícil de alcanzar.
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Las conductas autolesivas no suicidas son el término propuesto en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM5) y refleja un comportamiento intencionado, no socialmente aceptado (para distinguirlo de los tatuajes y piercings), que conduce a la destrucción o lesión de tejidos corporales sin lesión física importante, esto incluye el cutting, quemarse, hacerse escoriaciones, golpearse la cabeza u otras partes corporales.
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autolesivas no suicidas y la ideación suicida comparten factores de riesgo similares, como las comorbilidades psiquiátricas; por ejemplo, depresión, trastorno límite de la personalidad, abuso de sustancias, trastorno de estrés postraumático, impulsividad, déficit de atención y trastorno de la conducta, y factores ambientales, como antecedentes de abuso sexual, trastornos físicos, violencia y disfunción familiar.
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Adicionalmente, se han descrito como factores de riesgo el sexo femenino, haber tenido conductas autolesivas no suicidas previas, iniciarlas a una mayor edad, presencia de disfunción familiar, estar en un ambiente de supresión emocional, historia psiquiátrica familiar, ser víctima de violencia psicológica y de matoneo escolar, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, especialmente marihuana, pérdida reciente de alguno de los padres por muerte o divorcio, problemas relacionados con la orientación sexual y la identidad de género.
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Es importante también resaltar los aspectos que se pueden considerar como factores protectores, tales como el acompañamiento dado por una buena red de apoyo y el soporte espiritual.
DIAGNÓSTICO A la hora de realizar el diagnóstico, lo más importante es la entrevista, en la cual se debe evaluar la intencionalidad de la conducta, ya que como se explicó previamente, la diferencia entre el intento suicida y las conductas autolesivas no suicidas es el fin de la misma. A la hora de evaluarlas se debe indagar por la planeación, la posibilidad de ser rescatado y el acceso a los medios seleccionados, ya que esto nos brinda una idea de qué tan estructurada está la ideación suicida y la crítica que hay frente a la conducta presentada. Se deben indagar por los antecedentes personales y familiares de las conductas suicidas, el tiempo transcurrido entre el último intento y la gravedad del mismo.
En ciertas ocasiones pueden estar presentes trastornos mentales, como trastornos del afecto o de ansiedad concurrentes con las conductas suicidas, por lo que también se deben explorar teniendo en cuenta los criterios de diagnóstico propuestos por el DSM-5 o por la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11), para esto existen escalas de tamizaje de depresión y ansiedad, pero no se usan de forma rutinaria en la práctica clínica, ya que la entrevista al paciente y su núcleo cercano son la mejor herramienta diagnóstica.
TRATAMIENTO Se han descrito diversas estrategias para el manejo de las conductas autolesivas no suicidas en el adolescente, inicialmente es importante remover o limitar el acceso a escenarios u objetos potencialmente peligrosos, como armas de fuego, elementos cortopunzantes, sitios ubicados en altura y sustancias o medicamentos que se puedan emplear como sobredosis. Deben tener una mayor monitorización y supervisión por un adulto responsable, preferiblemente alguno o ambos padres. Se debe intervenir y reducir el impacto que tengan los factores de riesgo, por ejemplo, disminuir el impacto del conflicto familiar, un tratamiento adecuado para los problemas de sueño, si los hay, y direccionamiento a las instancias pertinentes, si hay victimización o matoneo por parte de los compañeros de colegio o familiares. Además, es importante fortalecer la relación padres e hijo, que el adolescente se pueda comunicar de una manera abierta con sus padres para obtener ayuda pertinente y hacer parte de una manera activa a los padres en todas las fases de tratamiento, buscando una red de apoyo funcional. Dentro de los abordajes de tratamiento, la hospitalización debe considerarse únicamente cuando hay riesgo suicida inminente y la
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Alrededor del 45 % de las personas que muere por suicidio consulta a un médico de atención primaria dentro del mes previo a la muerte. Es por esto que es de vital importancia indagar de forma activa y sin tabúes sobre la ideación suicida. Los programas de educación para
Se han estudiado muchas estrategias de prevención y se ha visto que las intervenciones escolares reducen la incidencia de ideación o comportamiento suicidas. Adicionalmente, se deben promover planes locales de prevención de suicidio con un impacto en la población general y guías que orienten la forma de abordar las conductas suicidas por los medios de comunicación. Los pacientes recientemente dados de alta de las unidades de hospitalización psiquiátrica tienen un riesgo muy alto de suicidio consumado, por lo que es importante garantizar un seguimiento estricto luego de la hospitalización.
LECTURAS RECOMENDADAS 1. Duarte TA, Paulino S, Almeida C, Gomes HS, Santos
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4. Lince-González AM, Tachak-Duque LC, Parra-García JC, Durán-Florez ME, Estrada-Orozco K. Prevalence
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PREVENCIÓN
médicos de atención primaria que se enfocan en la identificación y el tratamiento de la depresión pueden disminuir las tasas regionales de suicidio, particularmente en mujeres, pero necesitan educación continua y apoyo médico adicional para mejorar los resultados de los pacientes.
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intervención psicofarmacológica debe realizarse cuando haya indicación clínica ante la presencia de un trastorno mental establecido; sin embargo, es importante resaltar que el tratamiento psicoterapéutico es la intervención inicial más importante, la terapia cognitivo-conductual es la que mayor evidencia tiene para identificar la finalidad del comportamiento autolesivo y lograr habilidades más adaptativas para aplicar estas habilidades en circunstancias concretas, mejorar la motivación y hacer una reestructuración ambiental buscando una mayor seguridad.
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suicide in children and adolescents: An overview
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EXAMEN CONSULTADO
6. ¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo psicológico? a. La sensación de ansiedad y vacío. b. La presencia de sintomatología depresiva. c. Tener una buena relación familiar. d. El antecedente de violencia sexual. e. Ser víctima de matoneo escolar. 7. ¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo para presentar conductas suicidas? a. Antecedentes de suicidios familiares. b. Trastorno depresivo. c. Tener una buena red de apoyo. d. Antecedente de violencia intrafamiliar. 8. ¿Cuál de las siguientes opciones no es importante a la hora de realizar la entrevista diagnóstica? a. Saber qué tan planeada es la ideación suicida. b. Realizar escalas de tamizaje. c. Conocer la finalidad del acto autolesivo. d. Evaluar la red de apoyo. e. Preguntar por la cantidad de intentos previos.
9. ¿Cuál de las siguientes no es una opción para el tratamiento? a. Tratamiento de trastornos mentales, en caso de estar presentes. b. Inicio de psicoterapia. c. Hospitalización cuando el riesgo suicida es inminente. d. Dar egreso sin acompañamiento ni indicaciones para el manejo en casa. e. Remover o limitar el acceso a métodos altamente letales. 10.¿Cuál de las siguientes no es una intervención importante en la prevención? a. Programas de educación para médicos de atención primaria. b. Manejo farmacológico en altas dosis. c. Intervenciones escolares enfocadas en la prevención de la conducta autolesiva. d. Planes locales de prevención de suicidio. e. Seguimiento ulterior a la hospitalización.