Avances, controversias y desarrollos en la estrategia global de vacunación contra el SARS-CoV-2 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Avances, controversias y desarrollos en la estrategia global de vacunación contra el SARS-CoV-2 Carlos Torres Martínez, MD, FRCPCH, MBA1 Wilfrido Coronell Rodríguez, MD, PhD2

Precop SCP

INTRODUCCIÓN

Edición especial - 2021

La vacunación contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) está en pleno despliegue y progreso en el mundo entero. Esta circunstancia plantea una situación sin precedentes en la que frecuentemente hay nuevos conocimientos y desafíos para los que el médico, y particularmente el pediatra, debe estar preparado. En este artículo se revisan temas fundamentales como la efectividad vacunal o de la vida real luego de más de 10 meses de estarse aplicando los diferentes biológicos aprobados a nivel global. Este tema plantea actualización continua debido a los desarrollos de la respuesta inmunitaria tanto a la infección natural como a las vacunas y la evolución de las variantes virales. El tema particular de la efectividad en adolescentes será revisado en otro artículo de este volumen especial de la Revista PRECOP.

Adicionalmente, se revisa el conocimiento sobre el refuerzo vacunal y los esquemas heterólogos derivados. Finalmente, se mencionan los esquemas con intervalos incrementados y la aplicación de 1 sola dosis en los pacientes que han sido infectados por el virus.

EFECTIVIDAD VACUNAL Los estudios de efectividad vacunal o de la vida real con vacunas contra SARS-CoV-2 han venido apareciendo de manera acelerada durante los últimos meses demostrando más allá de toda duda que las vacunas son altamente efectivas en la prevención de los desenlaces más graves (hospitalización, admisión a la unidad de cuidados intensivos [UCI] y muerte). La evaluación de la efectividad es compleja ya que depende de varios factores, entre ellos, el desenlace clínico de la enfermedad, el tiempo desde la

1. Pediatra infectólogo, Universidad El Bosque, Bogotá. 2018-2022 visiting senior lecturer, Institute of Child Health, Londres. Miembro del comité de vacunas, Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Comité de infecciones y vacunas, Sociedad Colombiana de Pediatría. 2. Pediatra infectólogo, medicina tropical. Universidad de Cartagena. Miembro del comité de investigaciones, SLIPE. Comité de infecciones y vacunas, Sociedad Colombiana de Pediatría.

Carlos Torres Martínez, Wilfrido Coronell Rodríguez

Los primeros estudios poblacionales provinieron de Israel debido a su campaña de vacunación exitosa y rápida con la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y fueron publicados tan tempranamente (febrero de 2021) en medio de uno de los picos más altos de la enfermedad. En la Tabla 1 se puede apreciar cómo la evaluación de la efectividad desde el día 14 luego de la primera dosis fue desde el 46 % en el caso de infección documentada (sintomática o asintomática) hasta el 74 % para hospitalización. Después de 7 días luego de la segunda dosis, osciló entre 87 % (hospitalización) hasta 94 % para infección sintomática. Estos resultados alentadores se evidenciaron con coberturas vacunales que oscilaron entre el 60 % (en menores de 40 años) y el 80 % (en mayores de 60 años). Pronto aparecieron datos provenientes de Inglaterra que mostraban una reducción de casos con el esquema vacunal completo por encima del 90 %, fundamentalmente en personas mayores de 80 años con la vacuna BNT162b2 y con la ChAdOx1. En personal de salud, varios estudios en

Recientemente se publicaron los estudios de efectividad vacunal con la vacuna Coronavac en Chile en los que se evaluaron cerca de 5 millones de personas vacunadas. La efectividad en aquellos completamente vacunados fue del 63,7 % para infección, 86,5 % para hospitalización, 90,2 % para admisión a la UCI y 86,7 % para muerte. Es de anotar que aquellos con 1 sola dosis lograron niveles de efectividad mucho más bajos (17,2 %, 40,3 %, 45,3 % y 46 %, respectivamente). Finalmente, en estos estudios iniciales se encontró una reducción de infección asintomática o de transmisión entre el 75 % y 90 %.

Efectividad luego de mayo de 2021 Con el paso del tiempo, se ha encontrado que esta efectividad ha ido bajando particularmente en lo referente a los escenarios clínicos más benignos como infección asintomática e infección leve o moderada, aunque se mantienen niveles alentadores de protección contra enfermedad grave, hospitalización y muerte. Varias razones han contribuido a esta caída en efectividad, pero las 2 principales son el declive

Tabla 1. Efectividad vacunal con BNT162b2 contra diferentes desenlaces de acuerdo con el tiempo y la cantidad de dosis aplicadas en Israel (diciembre de 2020-febrero de 2021) Infección

Infección sintomática

Hospitalización

COVID-19 grave

Muerte

IC 95 %

14-20 días de luego de 1.a dosis

40-51

50-63

56-86

39-80

19-100

> 7 días de luego de 2.a dosis

88-95

87-98

55-100

75-100

IC: intervalo de confianza. Adaptada de: Dagan et al. N Engl J Med. 2021;384(15):1412-1423.

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Efectividad inicial (diciembre de 2020-abril de 2021)

los Estados Unidos mostraron una caída en la cantidad de nuevas infecciones en las personas vacunadas con un riesgo entre 50 y 60 veces menor en aquellas completamente vacunadas con vacunas de ácido ribonucleico mensajero (ARNm; BNT162b2 y mRNA-1273).

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aplicación vacunal, la edad del paciente y sus condiciones de riesgo físicas u ocupacionales, la aparición de nuevas variantes virales y la plataforma vacunal evaluada, entre otros.

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de la respuesta y la protección inmunitaria (waning), y la aparición de variantes virales con capacidad de generar evasión inmunológica.

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En el caso de las infecciones sintomáticas, la efectividad total de la vacuna BNT162b2 (en todos los grupos de edad) ha caído del 92 % al 65 %; mientras que para la vacuna mRNA-1273, la caída consolidada ha sido del 95 % al 70 % luego de 200 días de la 1a dosis. A pesar de ello, debe aclararse que la protección vacunal sigue siendo mucho más alta en los vacunados (particularmente los que tiene su esquema completo) que en aquellos que no lo están. Datos recientemente publicados por la COVID-NET (enero 24-julio 27) muestran que las tasas de hospitalización son 22-23 veces más altas en los no vacunados entre 18 y 64 años, y en los mayores de 65 años no vacunados la tasa es 13 veces más alta.

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Al momento de escribir este artículo, la evidencia apunta a que el fenómeno de declive inmunológico es la primera causa de las caídas en efectividad asociado con la disminución en los niveles de anticuerpos neutralizantes y es la principal razón para la aplicación de refuerzos vacunales (ver adelante). Sin embargo, la respuesta inmunitaria por células T efectoras y de memoria mantienen la protección contra los desenlaces más graves. La efectividad vacunal en los adolescentes se ha reportado recientemente y será analizado a fondo en el artículo correspondiente de la Revista.

IMPACTO DE LAS VARIANTES VIRALES EN LA DISMINUCIÓN DE LA EFECTIVIDAD La evolución de las mutaciones del SARSCoV-2 y su impacto epidemiológico, clínico y terapéutico han sido objeto de gran interés científico. Los estudios genómicos han permitido monitorizar y conocer cómo el virus ha

ido generando cambios en ciertos residuos de aminoácidos claves que han incrementado su transmisibilidad, gravedad y evasión inmunitaria en relación con las cepas ancestrales que primaban cuando se iniciaron las campañas masivas de vacunación. En lo que atañe a esta revisión de efectividad vacunal, conviene puntualizar que, aunque la infección por la variante alfa (B.1.1.7) se asoció con una transmisibilidad al menos 3 veces más alta y probablemente a una mayor gravedad, tuvo un efecto discreto sobre la capacidad de neutralización de la respuesta inmunitaria inducida por el virus y, en consecuencia, no afectó de manera importante la efectividad vacunal. La aparición de la variante beta (P.1) y, particularmente, la variante gamma (B.1.351) se asoció con una importante caída en la actividad neutralizante humoral inducida por las vacunas, pero probablemente sin impacto clínico sustancial. La excepción es la caída en efectividad de ChAdOx1 con la variante gamma. Estas 2 variantes, así como otras que emergieron en diferentes regiones del mundo (iota, eta, épsilon, mu), no se han vuelto dominantes a nivel global. Caso diferente ha sido la variante delta (B.1.617.2), que ha sido dominante en extensas regiones del mundo durante los últimos 4 meses. La gran mayoría de estudios ha logrado demostrar una mayor gravedad clínica y de riesgo de hospitalización con la variante delta. El riesgo de generar desenlaces graves comparando la variante delta frente a la alfa ha sido sustanciado entre 1,85 y 2,83 en países europeos (agosto a septiembre de 2021). La capacidad de evasión inmunitaria se ha asociado con la reducción de neutralización relacionada con ciertas mutaciones específicas de la proteína S: la mutación E484K aislada (eta, iota y R1) disminuye la neutralización entre 2,0 y 3,8 veces; la mutación L452R (delta, kappa, iota, épsilon, mu), entre 2,5 y 4,1; y, finalmente, la asociación de E484K y N501Y/T (gamma, beta) es la de mayor impacto (4,6-6,0).

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El estudio más grande de la vida real en Inglaterra mostró una reducción de efectividad vacunal contra enfermedad sintomática del 20 % de la variante delta en comparación con la alfa con 1 sola dosis de la vacuna (BNT162b2: 51,1 % frente a 33,2 % y ChAdOx1: 51,4 % frente a 32,9 %). Con la segunda dosis, la disminución fue del 5,9 % (aunque con más impacto sobre ChAdOx1). En resumen, la variante delta es más transmisible y agresiva clínicamente, induce evasión inmunitaria y afecta la efectividad vacunal para infección e infección sintomática (leve-moderada) para las vacunas estudiadas (BNT162b2 y ChAdOx1) en un 5 %-10 %. En el caso de las infecciones graves, la efectividad vacunal se mantiene sin modificación en 80 % con 1 dosis y 95 % con 2 dosis.

fue del 90 % antes de la variante delta y 85 % durante la variante delta; y en obesidad, 92 % y 90 %, respectivamente.

EFECTIVIDAD POR VACUNA

REFUERZO VACUNAL

Adicional a lo discutido en el Reino Unido con las vacunas BNT162b2 y CHAdOx1, recientemente han aparecido al menos 3 evaluaciones del impacto en la vida real del esquema completo por la vacuna aprobada en los Estados Unidos para evitar la hospitalización. BNT162b2 tuvo una efectividad entre el 81 % y 88 %, mRNA1273 de 91 %-96 % y Ad26.CoV2.S de 60 %-71 %. La efectividad en general fue mayor en personas de 18-74 años (89 %) que en > 75 años (76 %). Estas diferencias se han asociado con los niveles de anticuerpos inducidos por cada una de las vacunas.

La cinética de la respuesta inmunitaria vacunal ha sido caracterizada durante los últimos meses y varía de acuerdo con la edad, condición subyacente, tipo de vacuna, esquema de aplicación y, por supuesto, el tipo de evaluación y prueba utilizada. Mientras que la respuesta celular CD4+ y CD8+ se mantiene de manera estable 8 meses después de la aplicación de BNT162b2, mRNA-1273 y Ad26.CoV2.S, existe una importante diferencia en las respuestas humorales de la inmunoglobulina G (IgG) a la proteína S, dominio de unión del receptor (RBD) y la actividad neutralizante por vacuna, y es mayor para las vacunas de ARNm y menor para las de vectores virales.

Aunque no se tienen datos para cada condición subyacente, varios estudios han mostrado que en adultos con > 1 condición subyacente, la efectividad se mantiene alta, aunque entre 5 % y 10 % menor que en los que no las padecían. Por ejemplo, en adultos con hipertensión arterial, la efectividad contra hospitalización

Por su parte, la presencia de picos de enfermedad por la variante delta en países con buenas coberturas vacunales asociada con el declive inmunológico ha llevado a la recomendación sobre la aplicación de refuerzos que varía de acuerdo con el país y la población estudiada. Por un lado, Israel autorizó la tercera dosis desde el mes de julio inicialmente en inmunocomprometidos y luego en mayores de 70 años.

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En general, se ha mantenido una alta efectividad en los 2 grupos particularmente para enfermedad grave. Como se discutió previamente, la efectividad va declinando y, dado que este grupo de población fue vacunado prioritariamente y de manera más temprana, este impacto será mayor y, por tanto, es un grupo de prioridad para el refuerzo.

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EFECTIVIDAD POR CONDICIONES SUBYACENTES Y COMORBILIDADES

EFECTIVIDAD EN TRABAJADORES DE LA SALUD Y PERSONAL DE PRIMERA LÍNEA DE ATENCIÓN

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Finalmente, a finales de agosto se empezó a aplicar en todos los mayores de 12 años. Esta estrategia ha demostrado ser altamente efectiva generando una disminución en la cantidad de casos, hospitalizaciones y muerte. La eficacia vacunal incremental en la cantidad de casos de infección nuevos ha sido estimada en 91,2 % (90,4 %-91,9 %) en mayores de 60 años. Por otro lado, el riesgo de infectarse comparando personas con 3 frente a 2 dosis se sitúa entre 8 y 16 veces menos en todas las edades. En el caso de enfermedad grave, se logra una reducción entre 6 y 20 veces (disminución mayor del 80 % en la razón de tasas [o rate ratio]) en mayores de 60 años y entre 3 y 20 veces (disminución mayor del 60 % en la razón de tasas) entre 40 y 59 años. Finalmente, la razón de tasas 12 días luego de la tercera dosis frente a la segunda dosis fue 14,7 (9,4-23,1) en mayores de 60 años.

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Un tema importante en la aplicación del refuerzo es la monitorización de los eventos adversos. Con la dosis de refuerzo, la tasa de eventos adversos sistémicos, locales y alérgicos ha sido menor que con las 2 dosis iniciales, con excepción de la linfadenopatía. Debido a la importancia de la miocarditis y la perimiocarditis, se ha realizado una vigilancia proactiva de la condición en la que se encontró una menor incidencia con la dosis de refuerzo que con la segunda dosis, incluidos los varones adolescentes y adultos jóvenes. En los Estados Unidos, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomendó la dosis de refuerzo de la vacuna BNT162b2 a partir del 27 de septiembre de 2021 inicialmente en personas mayores de 65 años, residentes de centros de atención a largo plazo mayores de 18 años, en personas con condiciones médicas subyacentes mayores de 50 años y también en personas de 18-64 años en riesgo incrementado ocupacional o institucional (en los menores se individualizará cada caso). En todos los casos, la aplicación de la tercera dosis debe ser al menos 6 meses luego de la segunda dosis. El 21 de octubre se aprobaron

los refuerzos tanto de vacuna mRNA-1273 (> 6 meses luego de la segunda dosis) como de la Ad26.CoV2.S (> 2 meses luego de la dosis). Los individuos elegibles pueden optar por cualquier vacuna para el refuerzo (este tema se ampliará en la siguiente sección).

REFUERZO HETERÓLOGO O ESQUEMAS DE MIX AND MATCH Los esquemas que incluyen diferentes vacunas o plataformas vacunales (vacunas de vectores virales, particularmente ChAdOx1 seguido de vacunas de ARNm) se han venido evaluando en ensayos clínicos desde el primer semestre de 2021. Una de las razones iniciales fue el entendimiento de que las vacunas de vectores virales inducen una fuerte respuesta de células T, pero una menor respuesta de anticuerpos neutralizantes; mientras que las vacunas de ARNm inducen una fuerte y robusta inmunidad humoral asociada con la prevención de la infección. Además, la presencia de la trombocitopenia trombótica inducida por la vacuna (VITT), que es una complicación rara asociada con las vacunas de vectores virales, llevó a la renuencia de alguna parte de la población en ciertos países de Europa y Canadá a aplicarse una segunda dosis de ChAdOx1. Esto generó recomendaciones para la utilización del esquema heterólogo ChAdOx1-BNT162b2 (y en menor cantidad de casos, mRNA-1273). El Comité Nacional en Inmunizaciones de Canadá recomendó el esquema heterólogo a partir del 1 de junio de 2021. Al menos 6 publicaciones sobre este esquema se conocieron entre mayo y julio. En resumen, el esquema heterólogo induce más altos títulos de anticuerpos neutralizantes contra las variantes B.1.17, B.1.351 y P1, y mayores frecuencias de células CD4+ y CD8+ específicas para la proteína S. La razón de los anticuerpos IgG contra RBD del esquema heterólogo frente al homólogo (ChAdOx1/ChAdOx1) fue de 77,69. En los Estados Unidos se realizó el Heterologous Platform Boost Study, cuyos datos fueron presentados el 14 de octubre, en el cual se

ESQUEMAS DE 1 SOLA DOSIS EN PACIENTES PREVIAMENTE INFECTADOS La infección natural por el SARS-CoV-2 induce una respuesta inmunitaria amplia y robusta a nivel humoral y celular. Por un lado, diversos estudios han mostrado que los componentes de memoria inmunológica de corto y largo plazo tanto de células B como de células T son estimulados de manera eficiente por la infección viral. Por otro lado, el declive de anticuerpos ya citados se ha asociado con el tiempo desde la infección, con la edad del paciente, con su patología de base y particularmente con el tipo de infección que ha desarrollado. Los pacientes con enfermedad asintomática o con síntomas leves o moderados desarrollan una respuesta humoral de menor intensidad y duración, tanto que hasta el 40 % puede seronegativizarse a las 8 semanas de la infección y hasta el 36,5 % no produce anticuerpos neutralizantes. Una cantidad importante de estudios publicados entre marzo y julio de 2021 mostraron que una dosis única de una vacuna de ARNm generaba

una respuesta inmunitaria rápida en personas seropositivas (asumiendo infección previa) con títulos de anticuerpos que en ocasiones excedían a los generados por las 2 dosis vacunales. Esta inmunidad, llamada híbrida, se ha demostrado consistente con el tiempo. Sin embargo, el declive de la inmunidad (waning) ya citado, así como la capacidad de evasión de ciertas variables plantea desafíos para que se adopte una vacuna única en pacientes previamente infectados. Algunos países, entre ellos Colombia, han adoptado este esquema único si el paciente ha tenido infección en los 90 días previos a la vacuna. Aun así, este tema es objeto de gran controversia y de incertidumbre científica, y en la mayoría de países con suministro de vacunas suficiente no se considera aceptable. La situación se complica con la necesidad de refuerzos ya analizada particularmente y no es aplicable con vacunas de una plataforma diferente a ARNm o si la infección ha sido leve. En conclusión, es un aspecto que debe ser reevaluado a la luz de los nuevos hallazgos y, claramente, sin correlato de protección es difícil recomendar de manera confiable una variación en los programas de inmunización.

ESQUEMAS CON INTERVALO EXTENDIDO ENTRE DOSIS Este es otro tema sujeto de gran controversia. En lo que respecta a los alcances de este artículo nos limitamos a plantear los diferentes escenarios estudiados tanto a nivel de modelos matemáticos como de la vida real. Para comenzar, se ha demostrado que un esquema extendido entre las 2 dosis genera una mejor respuesta inmunitaria y un título más alto de anticuerpos con vacunas como la ChAdOx1 y, por ello, desde su aprobación se recomendó por la mayoría de autoridades regulatorias un intervalo entre 8 y 12 semanas entre las dosis. En el caso particular de las vacunas inactivadas, existen muy pocas publicaciones que permitan recomendar la extensión entre las dosis más allá de 4 semanas. En el caso de las vacunas

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midió la actividad de las 3 vacunas aprobadas como refuerzo para cada uno de los esquemas primarios. En conclusión, la utilización de mRNA-1273, Ad26.CoV2.S y BNT162b2 como refuerzo generó respuesta anamnésica serológica en los pacientes que habían recibido cualquiera de las vacunas inicialmente. En todas las ramas del estudio, el refuerzo heterólogo indujo respuestas similares o mayores en comparación con las del refuerzo homólogo correspondiente. Las vacunas de ARNm resultaron en títulos más altos de anticuerpos en los 28 días después del refuerzo. Además, las 3 vacunas de refuerzo indujeron respuesta de anticuerpos a las variantes ancestrales: alfa y delta. Finalmente, los eventos adversos no generaron preocupaciones de seguridad. Con base en estos datos, se aprobó el refuerzo con cualquiera de las 3 vacunas.

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de ARNm, los entes reguladores referentes (Administración de Alimentos y Medicamentos [FDA], Agencia Europea de Medicamentos [EMA]) no recomiendan alargar el intervalo de 21 días entre dosis con BNT162b2 y de 28 días con mRNA-1273. En Inglaterra, el esquema extendido se aprobó tempranamente y las publicaciones previas a la aparición de la variante delta mostraban una favorable respuesta con una conveniencia desde el punto de vista logístico y epidemiológico. La aparición y diseminación de variantes con capacidad de evasión inmunitaria han desafiado estos esquemas.

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La ventaja en modelos innumoepidemiológicos del esquema de intervalos alargados entre dosis puede ser útil en escenarios de escasez de vacunas: aplicar una primera dosis al doble de individuos, en teoría, protegería a una mayor proporción de población de manera más rápida. Por supuesto, factores como la fortaleza y duración de la respuesta inmunitaria con 1 dosis, la velocidad de la tasa de vacunación de la región o el país en cuestión y la presencia de variantes con capacidad de evasión inmunitaria influencian el impacto de esta ventaja inicial del esquema de intervalos alargados. Los estudios iniciales mostraron que este esquema sería muy favorable si la efectividad vacunal fuera mayor del 80 % contra infección y las tasas de vacunación fueran menores de 0,3 % población/ día. Al mismo tiempo, los mismos autores cuestionaban su conveniencia si la inmunidad con 1 dosis es débil (vacunas inactivadas) y el período interdosis muy largo (mayor de 8 semanas). La disminución de la carga de enfermedad a corto plazo podría generar un incremento peligroso a largo plazo y un potencial mucho más alto de evolución viral. La cuestión permanece en controversia, pero se aconseja conveniente estar midiendo de manera muy cuidadosa la carga de la enfermedad y garantizar que los intervalos no se alarguen más de 8-12 semanas, así como la monitorización extensa y confiable de las variantes virales por estudios genómicos representativos de la realidad del país o región. Un ejemplo claro de la vida real fue el hallazgo

en Inglaterra de que una dosis protegía de manera muy parcial para enfermedad grave por la variante delta tanto con BNT162b2 como con ChadOx1.

INVESTIGACIÓN FUTURA: PREGUNTAS SIN RESPUESTA Y ESTUDIOS PROPUESTOS •• Conocer cuáles son los niveles mínimos de anticuerpos neutralizantes protectores: necesidad de estudios de desafío humanos. •• Estudiar la inmunidad natural protectora contra una reinfección: sobre esto hay estudios previos a la variante delta que muestran un riesgo menor de reinfección en el paciente previamente infectado (77 %-83 %). Sin embargo, en mayores de 65 años la protección baja al 47 %. No se tienen datos conclusivos de la protección en caso de una reinfección heteróloga (por una variante diferente a la primera). Se requieren estudios muy cuidadosos, extensos y con análisis tanto serológico como genómico. •• Conocer si la respuesta inmunitaria de memoria provee protección duradera contra una reinfección: entender por qué algunas reinfecciones causan una enfermedad menos grave y en otros casos sucede lo contrario. •• Cómo contribuirán las vacunas actuales a la transición de la fase pandémica a la endémica: importancia de coberturas vacunales altas con esquemas completos. •• Cuál será la frecuencia y necesidad de refuerzos subsecuentes, qué factores influenciarán esta necesidad ulterior: tener presente a futuro el impacto de las vacunas de segunda generación, las cuales ya se encuentran con estudios avanzados. •• El enfoque que se adopte en cada país y a nivel global para el problema de la reticencia/vacilación vacunal: varios países han adoptado medidas rigurosas para tratar de disminuir esta amenaza catalogada como la más grave para poder minimizar el impacto de la pandemia.

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3099(21)00475-8. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00475-8

cines. N Engl J Med. 2021;385(4):320-329. doi: 10.1056/

Precop SCP

NEJMoa2107058

Edición especial - 2021

EXAMEN CONSULTADO

16. La medición de efectividad vacunal a partir de febrero de 2021 ha mostrado ciertas características importantes. Entre las siguientes opciones, seleccione la que es falsa: a. Inicialmente superó el 90 % para enfermedad grave y muerte. b. Inicialmente fue menor del 50 % para enfermedad asintomática. c. La disminución observada en los últimos meses puede ser debida a una mezcla entre el declive de la respuesta inmunitaria y la aparición de variantes con capacidad de evasión. d. A octubre de 2021, el riesgo de hospitalización en no vacunados es más de 20 veces mayor que en vacunados. e. Existe un gran impacto de la adherencia de las medidas no farmacológicas. 17. En cuanto al impacto de las variantes en la efectividad, cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera: a. la variante delta no tiene una capacidad de transmisibilidad más alta que la variante alfa. b. La variante alfa no es más infecciosa que las cepas ancestrales que predominaron durante el 2020. c. Existe una correlación entre la mutación específica y la mayor capacidad de evasión al sistema inmunitario. d. La mutación L452R asociada con la variante delta es la que más evasión inmunitaria genera. e. Las vacunas no funcionan contra las variantes que tienen la mutación E484K ni contra las que tienen N501Y.

18. Con respecto a las vacunas contra SARS-CoV-2 en las evaluaciones de la vida real, una de las siguientes opciones es falsa: a. Los niveles de anticuerpos neutralizantes tienden a correlacionarse con la efectividad vacunal. b. Las vacunas son muy efectivas en los pacientes con condiciones subyacentes como obesidad e hipertensión. c. La efectividad vacunal en el personal de la salud es consistentemente alta. d. La vacuna que mayores niveles de anticuerpos genera es la Ad26.CoV2.S. e. Todas las vacunas aprobadas tienden a disminuir su efectividad con el tiempo. 19. Las siguientes precisiones sobre las recomendaciones vacunales son sujetas a controversia académica con excepción de (en la que no habría controversia): a. Las personas que han padecido la enfermedad solo requieren 1 dosis de la vacuna. b. Se pueden intercambiar plataformas vacunales. c. El refuerzo es una necesidad inmediata para toda la población. d. El incremento de los intervalos entre dosis es conveniente para todas las vacunas. e. Las vacunas inactivadas son las únicas con estudios confiables de seguridad. 20. En cuanto a los refuerzos vacunales, cuál opción es falsa: a. Su necesidad es creciente, en la medida que la respuesta inmunitaria se debilita con el tiempo. b. Son necesarios en la población de mayor riesgo por edad, condición subyacente o inmunosupresora o actividad laboral y exposición. c. Deben ser siempre luego de 6 meses de aplicada la serie inicial. d. En la vacuna Ad26.CoV2.S (Janssen) se deben aplicar 2 dosis de refuerzo. e. C y D son falsas.