Bronquitis bacteriana prolongada
Una vieja y subestimada causa de tos crónica en pediatría
Karolay Dayana Mendoza Borja, MD1
María José Daniels García, MD2
Sebastián Andrés Arteta Molina, MD3
María Daniela Orozco Ochoa, MD4
José Miguel Escamilla, MD5
INTRODUCCIÓN
La bronquitis bacteriana prolongada (BBP), antes llamada bronquitis crónica de la infancia o infección endobronquial persistente, se considera la principal causa de tos húmeda crónica en niños reconocida por la British Thoracic Society y el Colegio Americano de Médicos del Tórax. Esta enfermedad representa entre 23,4% y 40% de los casos de tos húmeda crónica, según la literatura actual, de modo que supera de dos a tres veces otros diagnósticos, incluida el asma infantil.
A lo largo de la historia, se han utilizado diversos términos que describen el mecanismo
patológico y el sitio de la infección comprometido, entre ellos, el término de prebronquiectasias, para resaltar el papel probable de la afección en el daño de las vías respiratorias de manera crónica. Autores como Chang y colaboradores han sido referentes en la descripción de la bronquitis bacteriana prolongada desde hace más de dos décadas, a través de estudios pobla cionales en niños aborígenes australianos con tos crónica húmeda, en quienes identificaron, por medio de lavado broncoalveolar, infiltrados inflamatorios neutrofílicos, significativos para el diagnóstico de esta patología.
La edad de presentación comúnmente es la etapa preescolar, con una media de 4 años; sin
1. Residente de Pediatría, Universidad de Cartagena. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1373-7058
2. Residente de Pediatría, Universidad de Cartagena. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9717-5709
3. Residente de Pediatría, Universidad Libre. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9986-1796
4. Residente de Pediatría, Universidad Libre. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3542-6821
5. Neumólogo Pediatra, Universidad de Cartagena. Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja
embargo, la BBP también puede presentarse en niños mayores y hasta en adolescentes. Su descripción como entidad clínica es reciente y controvertido, al punto de ser una enfermedad poco reconocida en nuestro medio, ya sea por desconocimiento de esa o por una menor incidencia en la literatura debido a la falta de estudios locales.
Presentamos una revisión sobre los aspectos destacados de esta patología, en la que se deta llan su etiología, su patogenia, su diagnóstico y su tratamiento, con la finalidad de que se lleva a cabo un enfoque oportuno en la práctica pediátrica diaria.
DEFINICIÓN
La bronquitis bacteriana prolongada es una enfermedad causada por una infección crónica de las vías respiratorias por diversos microorganismos, la cual se manifiesta con tos húmeda o productiva de más de cuatro semanas de duración. Esta última debe ser resuelta con tratamiento antibiótico y en ausencia de otro diagnóstico diferencial.
ETIOLOGÍA
La BBP se desarrolla debido a la persistencia de una infección bacteriana en los bronquios, con aislamiento microbiológico hasta en un 70% de los casos en muestras de lavado broncoalveolar. La etiología con frecuencia es polimicrobiana, de modo que incluso en un tercio de los casos se puede demostrar el crecimiento de más de un microorganismo. En esta enfermedad, se ha informado sobre la presencia de virus, tales como el adenovirus —el más común—, seguido por el virus respiratorio sincitial, el virus parainfluenza y el metapneumovirus; sin embargo, su contribución en esta patología es bastante controvertida. Los microorganismos más comúnmente implicados se describen en la Tabla 1 según su prevalencia.
Tabla 1. Agentes etiológicos de BBP
Haemophilus influenza, no tipificable**
Streptococcus pneumoniae*
Moraxella catarrhalis*
Staphylococcal aureus
Pseudomona aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Enterobacter aerogenes
Propiedad de los autores.
*Microorganismos más comunes
**Se asocia comúnmente a recurrencias y riesgo de bron quiectasias
PATOGÉNESIS
La aparición de bronquitis bacteriana prolongada se relaciona con la alteración de la eliminación mucociliar, defectos de la función inmunitaria sistémica, anomalías de las vías respiratorias y la formación de biopelículas bacterianas. Una biopelícula es una matriz secretada por algu nas bacterias que mejora su unión al epitelio mucociliar, facilita su acceso a los nutrientes, disminuye la penetración de los antibióticos y dificulta su erradicación.
La BBP se desarrolla cuando uno o más pató genos se congregan para formar una biopelícula dentro de las vías respiratorias y así conformar un nicho, el cual provoca un estado inflamato rio crónico que induce un entorno favorable para la permanencia de algunas bacterias. Las infecciones virales, por su parte, parecen no solo permitir el inicio de la formación de las biopelículas, sino también ser las desencadenantes de las exacerbaciones caracterizadas por la liberación de organismos planctónicos, lo cual puede generar una respuesta inflamatoria intensificada.
Karolay Dayana Mendoza Borja, María José Daniels García, Sebastián Andrés Arteta Molina, María Daniela Orozco Ochoa, José Miguel EscamillaLas vías respiratorias inferiores de los niños con BBP se caracterizan por neutrofilia, esto sugiere que la inmunidad innata pulmonar y los mediadores de la vía de los neutrófilos pueden desempeñar un papel importante en la pato genia. Además, varios estudios encontraron una regulación al alza de los receptores de tipo toll (TLR) 2 y 4, lo que sugiere una interacción epitelio-neutrófilo, así como entre algunos de sus mediadores, tales como la interleucina 1 (IL 1), α defensinas de neutrófilos 1, 2 y 3, y el receptor de quimiocinas CXCR2.
En cuanto a la asociación entre bronquitis bac teriana prolongada y las bronquiectasias, se ha propuesto un paradigma en el que se comparten mecanismos patobiológicos. Estos ocurrirían con una progresión variable a lo largo de un espectro de gravedad creciente, caracteriza do por una marcada inflamación neutrofílica mediada por la IL-8, la metaloproteinasa de la matriz tipo 9 y la IL-1β . Algunos autores recientemente han descrito la expresión génica de las moléculas de señalización IL-1β, pellino 1 y cinasa 2, asociada al receptor de la IL-1. Asimismo, se han descrito comúnmente dos principales factores de riesgo para el desarrollo de bronquiectasias, primero, la BBP recurrente (más de 3 episodios por año) y, segundo, la presencia de infección por H. influenzae en las vías respiratorias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La BBP se caracteriza por un cuadro de tos húmeda —de predominio nocturno— pre cedida de un cuadro catarral, dificultad para respirar durante el ejercicio físico, sibilancias y exacerbaciones de infecciones de las vías res piratorias superiores. Los síntomas sistémicos son mínimos, pero el impacto en el bienestar general es relevante y desencadena en algunos casos trastornos del sueño. El examen físico general y dirigido suele ser normal; sin embargo, en algunos casos se ha reportado la presencia de estertores bronquiales o sibilancias de carácter
persistente o crónico, siendo inclusive la segunda causa de sibilancias en pacientes preescolares.
En algunos casos, la BPP se asocia con la coexistencia de una broncomalacia y una tra queomalacia, lo cual debe considerarse, pues existe una posible relación fisiopatológica causal que se puede encontrar hasta en un 68% de los casos descritos.
La sintomatología suele confundirse con la del asma. Por otra parte, el 30% de los pacientes son efectivamente asmáticos, que no mejora rán hasta que la infección sea adecuadamente tratada. Estas personas, además, pueden ser polimedicados con glucocorticoides inhalados, antihistamínicos o con agonistas β2 de acción corta, por tanto, se debe efectuar el diagnóstico diferencial con esta entidad ( Tabla 2).
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de BBP debe sospecharse clínicamente cuando están presentes las características típicas que sugieren una infección persistente de las vías respiratorias de conducción por bacte rias patógenas. No obstante, debe destacarse que los síntomas mencionados son inespecífi cos y, en una proporción no despreciable de casos, pueden ser manifestaciones de asma o coexistir con esta enfermedad, de modo que el diagnóstico diferencial no siempre es fácil.
Algunos autores creen que los niños con esta enfermedad tienen un fenotipo clínico, pues, por lo general, tienen un aspecto saludable, su crecimiento y desarrollo son normales, los sín tomas sistémicos generalmente están ausentes, incluida la enfermedad de los senos paranasales y del oído, y carecen de signos de la enfermedad pulmonar supurativa crónica subyacente, como hipocratismo digital, deformidad de la pared torácica y hallazgos torácicos adventiciales. Otros difieren respecto de esto último y, por el contrario, señalan que, habitualmente, los niños afectados presentan un “sonido de
Bronquitis bacteriana prolongada. Una vieja y subestimada causa de tos crónica en pediatríaCaracterísticas
Tabla 2. Diagnóstico diferencial entre asma y BBP
Asma
Bronquitis bacteriana prolongada
Húmeda Cuadro infeccioso previo
Tos >4 semanas
Sí Sibilancias +++ +
Tirajes +++ Ausente
Respuesta a agonista β2 Sí No
Respuesta antibiótica No Sí
Edad Preescolares y escolares
Preescolares
Antecedentes de atopia Sí No
Modificada y traducida de: Di Filippo P et al. Ann Thorac Med. 2018;13(1):7-13.
cascabel” que refleja las secreciones de las vías respiratorias.
Los criterios de diagnóstico originales para la BBP ( Tabla 3) incluyen: a) tos húmeda durante más de 4 semanas, b) infección bacteriana identificable de las vías respiratorias inferiores en cultivo de lavado bronquioalveolar
(LBA), definida como crecimiento bacteriano ≥104 CFU/ml en LBA, y c) respuesta a los antibióticos (amoxicilina/clavulánico) con resolución de la tos en 2 semanas.
La broncoscopia flexible con LBA constituye el método de referencia para la obtención de muestras de las vías respiratorias inferiores.
Tabla 3. Criterios definitorios de BBP
Tipo Criterios diagnósticos
BBP clínica
BBP microbiológica
1. Tos húmeda productiva (>4 semanas de duración)
2. Ausencia de otras causas de tos húmeda o productiva
3. Tos resuelta después de 2 semanas de antibióticos
1. Historia de tos húmeda (>4 semanas de duración)
2. Cultivo positivo de un patógeno respiratorio en lavado broncoalveolar (≥104 UFC/ml*) obtenido de una broncoscopia flexible
3. Tos resuelta después de 2 semanas de un antibiótico oral apropiado (amoxicilina/ácido clavulanato)
BBP extendida BBP de diagnóstico clínico o microbiológico que requiere 4 semanas de tratamiento antibiótico para la resolución de la tos
BBP recurrente >3 episodios de BBP anuales
*UFC: Unidad formadora de colonias
Modificada y traducida de: Kantar A et al. Eur Respir J. 2017;50(2):1602139.
Karolay Dayana Mendoza Borja, María José Daniels García, Sebastián Andrés Arteta Molina, María Daniela Orozco Ochoa, José Miguel EscamillaAdemás, es segura y tiene baja tasa de complicaciones. Típicamente podemos encontrar secreciones y bronquios edematosos que se colapsan durante la aspiración al practicar un LBA; sigue siendo una prueba invasiva y resulta poco práctico realizarla en todos los casos de tos crónica. En general, se lleva a cabo cuando se presenta una recaída después de tres ciclos antibióticos, aunque no se ha establecido un consenso para su uso en las guías actuales.
Atendiendo a esta limitación práctica del LBA, Chang y colaboradores han reemplazado el criterio “Infección documentada de las vías respiratorias inferiores (especies bacterianas únicas >104 UFC/ml en esputo o en LBA)” por “Ausencia de síntomas o signos de otras causas de tos húmeda o productiva”, que incluye la ausencia de dolor torácico, los antecedentes que sugieran la inhalación de un cuerpo extraño, la disnea, la disnea de esfuerzo, la hemoptisis, el retraso del crecimiento, las dificultades para alimentarse (incluidos asfixia/vómitos), las anomalías cardíacas o del neurodesarrollo, las infecciones sinopulmonares recurrentes, la inmunodeficiencia, los factores de riesgo epidemiológicos de exposición a tuberculosis, los signos de dificultad respiratoria, el hipo cratismo digital, la deformidad de la pared torácica, los crepitantes auscultatorios, las alteraciones radiográficas de tórax (aparte de los cambios perihiliares) y las anomalías de la función pulmonar.
En relación con otros estudios complementa rios, la radiografía de tórax a menudo es normal o puede tener solo anomalías menores, como el engrosamiento de la pared peribronquial, cuando la hiperinflación está presente, debe indicar asma o la coexistencia de asma con BBP. La tomografía computarizada debe realizarse solo después de establecer un fracaso del tratamiento por sospecha de bronquiectasias, y cuando se realiza, la espirometría es normal.
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico empírico es la base del manejo de los pacientes con BBP. Este tiene como objetivo principal la erradicación bacteriana completa, que lleva a una detec ción del proceso patogénico con una mejoría de los síntomas posterior. De esta manera, se restaura la integridad epitelial y se evitan complicaciones a largo plazo, como desarrollo de bronquiectasias irreversibles.
Se recomienda antibióticos empíricos contra los gérmenes más comúnmente implicados (Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influen zae y Moraxella catarrhalis): amoxicilina/ácido clavulánico durante al menos dos semanas. Otras alternativas son las cefalosporinas de segunda y tercera generación, el trimetoprimsulfametoxazol y los macrólidos. Las recaídas son frecuentes hasta en un 25% de los casos, según la British Thoracic Society, de modo que se requieren varios ciclos de antibióticos. En caso de persistencia de la sintomatología, el tratamiento de la BBP puede extenderse entre cuatro y seis semanas.
Para prevenir las recaídas, algunos estudios han comparado una duración del tratamiento superior a la terapia antibiótica convencional y concluido que los periodos más largos de manejo podrían evitarlas. De tal forma, se disminuiría el riesgo de progresar a bronquiectasias; sin embargo, los datos varían entre los estudios publicados.
La respuesta al tratamiento es, en general, exitosa y debe considerarse como confirmación diagnóstica. No obstante, aquellos pacientes que presenten BBP recurrente deben ser eva luados para determinar la presencia de bron quiectasias o condiciones predisponentes para infección pulmonar crónica, como pueden ser alteraciones anatómicas, aspiración de cuerpos extraños, fibrosis quística o inmunodeficiencias.
Bronquitis bacteriana prolongada. Una vieja y subestimada causa de tos crónica en pediatríaCONCLUSIONES
La BBP es una enfermedad común de tos crónica en nuestro medio y usualmente se infradiagnostica. Se desarrolla cuando uno o más patógenos forman una biopelícula dentro de las vías respiratorias, lo que genera un estado inflamatorio crónico que típicamente afecta a los niños en etapas preescolar o escolar. Se manifiesta con tos húmeda durante más de 4 semanas, con
un examen físico normal en la mayoría de los casos.
El manejo antibiótico ha demostrado buenos resultados, por lo tanto, un diagnóstico y tra tamiento oportunos son fundamentales para prevenir complicaciones a largo plazo, como bronquiectasias. Es importante, entonces, que el pediatra conozca esta patología para que así adopte el enfoque y el seguimiento adecuados para estos pacientes.
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