Celulitis periorbitaria y orbitaria en pediatría
Laura Barrios1 Iván Felipe Gutiérrez2INTRODUCCIÓN
Las celulitis periorbitaria y orbitaria son infecciones de la piel y los tejidos blandos de la órbita, cuya delimitación está dada por un límite anatómico que es el tabique o septum orbitario. Este es una capa delgada de fascia que se extiende verticalmente desde el periostio del borde orbitario hasta la placa tarsal dentro de los párpados.Aunque es penetrado por nervios y estructuras vasculares, no existe drenaje venoso o linfático a este nivel, por lo que el tabique proporciona una barrera que es capaz de detener la propagación de agentes infecciosos hacia estructuras orbitarias y retroorbitarias más profundas.
La celulitis preseptal (o celulitis periorbitaria) compromete la porción anterior del párpado, que no afecta la órbita ni otras estructuras oculares; mientras que la celulitis orbitaria compromete el contenido de la órbita (grasa y músculos oculares), sin comprometer el globo ocular.
Por lo general, la celulitis periorbitaria puede deberse a infecciones originadas en la piel y tejidos
blandos periorbitarios, y en ocasiones tiene su origen en infecciones del tracto respiratorio (sinusitis); mientras que la celulitis orbitaria es debida a una infección complicada de los senos paranasales en la mayoría de los casos (generalmente sinusitis del etmoides). Es de destacar que los niños son más susceptibles a la celulitis orbitaria en comparación con los adultos, posiblemente por su sistema inmunológico inmaduro y el subdesarrollo de los senos paranasales. Debido a su presentación frecuente en pediatría, es de vital importancia conocerlas e identificarlas tempranamente para evitar complicaciones.
EPIDEMIOLOGÍA
La celulitis preseptal es mucho más común que la celulitis orbitaria, con una frecuencia de presentación del 83 % y 13 %, respectivamente. La celulitis orbitaria puede afectar a todos los grupos de edad, y compromete con mayor frecuencia a la población pediátrica, con una incidencia de 1,6/100 000 en niños comparada con 0,1/100 000 en adultos. En Colombia no hay datos epidemiológicos al respecto.
La edad de presentación varía de 6,1 años hasta 8 años (rango de 0,5 a 17 años), y se han encontrado algunas diferencias por edad y tipo de presentación, con una media de edad de la celulitis preseptal menor (33 meses) en comparación con la celulitis orbitaria (7,4 años).Afecta a ambos sexos por igual. La morbimortalidad en celulitis orbitaria ha disminuido debido al diagnóstico y tratamiento oportunos.
FACTORES DE RIESGO
El factor predisponente más frecuente es la sinusitis; aunque la celulitis orbitaria es una complicación poco frecuente de la sinusitis bacteriana, la sinusitis es el origen de la mayoría de los casos de celulitis orbitaria. La coexistencia de sinusitis está presente en el 86 % al 98 % de los casos de celulitis orbitaria. Se ha estimado que 1,3 %-5,6 % de los casos de sinusitis pueden complicarse con celulitis orbitaria y 0,3 %5,1 % pueden desarrollar absceso orbitario o subperióstico.
La sinusitis etmoidal y la pansinusitis son las formas de rinosinusitis con mayor probabilidad de dar origen a una celulitis orbitaria. La infección de los senos etmoidales se asocia a celulitis orbitaria hasta en el 43 % a 94,7 % de los casos. Otros estudios reportan que los senos afectados en orden de frecuencia son los senos maxilares, seguidos de los etmoidales, frontales y, por último, esfenoidales.
La diseminación hematógena por infecciones de la vía respiratoria superior hacia la órbita es otro factor predisponente de gran importancia, que se asocia a picos estacionales, y es más frecuente en invierno o principios de primavera en regiones con estaciones. Algunos reportes describen las infecciones de vías respiratorias superiores (68 %) y el trauma en párpados (20 %), como los principales factores predisponentes para celulitis periorbitaria.
En países en vía de desarrollo, el trauma representa un factor de riesgo importante
para desarrollar celulitis orbitaria debido a inoculación directa, lesión penetrante o fractura orbitaria que da cabida a la comunicación hacia los senos paranasales. También se ha informado de las lesiones faciales y del globo ocular como factores predisponentes, y la picadura de insectos, el orzuelo y el molusco contagioso del párpado coinfectado son las principales en edad pediátrica.
FISIOPATOLOGÍA
Celulitis preseptal o periorbitaria
Es una infección de los tejidos blandos anteriores al tabique orbitario, que no compromete la órbita ni otras estructuras oculares. La celulitis periorbitaria, a diferencia de la orbitaria, tiene un curso menos grave y menor frecuencia de complicaciones.
Generalmente es posible identificar el origen de la infección, dependiendo del mecanismo de la misma:
• Piel y tejidos blandos:
- inoculación directa por trauma en la piel: secundarias a picaduras de insectos o laceraciones;
- diseminación de infecciones cercanas: orzuelo, conjuntivitis, blefaroconjuntivitis, entre otras.
• Origen respiratorio:
- diseminación secundaria a un foco en senos paranasales.
• Otros:
- diseminación hematógena: por focos más distantes, incluidas otitis media aguda y neumonía.
Celulitis orbitaria
La celulitis orbitaria, o también llamada postseptal, corresponde a una extensión de la inflamación de los tejidos superficiales a los profundos a través del tabique orbitario.
Los mecanismos de infección más frecuentes son la diseminación hematógena o por continuidad con infecciones cercanas como la sinusitis, más comúnmente la sinusitis etmoidal y, según la edad, la sinusitis maxilar o frontal. Lo anterior, teniendo en cuenta la anatomía de los senos paranasales en los niños, ya que solo el seno etmoidal se desarrolla al nacer, el seno maxilar no se desarrolla por completo hasta los 6 años y los senos frontales comienzan a desarrollarse a partir del sexto año de vida. A pesar de que la sinusitis es la causa más frecuente, también se han descrito como causas la infección del conducto lagrimal, dacriocistitis o tumores (retinoblastoma).
Su presentación es menos frecuente, pero más grave con respecto a la celulitis preseptal, puede asociarse incluso a muerte en porcentajes bajos. En la actualidad, la morbimortalidad asociada a celulitis orbitaria ha disminuido debido al diagnóstico y tratamiento tempranos y efectivos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La celulitis preseptal se presenta por lo general con dolor palpebral, edema y eritema palpebral, sin presentar alteración de los movimientos oculares o de la agudeza visual.
La celulitis orbitaria suele presentar las mismas características de la celulitis preseptal; sin embargo, se suele asociar con cifras variables a proptosis (47 %-100 % de los casos), disminución de la agudeza visual (12 %-37 %), defecto pupilar aferente (5 %-17 %) y movilidad ocular limitada (39 %-85 %). Adicionalmente, suele cursar con fiebre, cefalea y mayor compromiso sistémico ( Tabla 1).
ETIOLOGÍA
La etiología estará determinada de acuerdo con el origen primario de la infección. En caso de
Tabla 1. Características clínicas y diferencias entre celulitis pre- y postseptal
Características clínicas Celulitis preseptal Celulitis postseptal
Edema de párpados con o sin eritema Si
Dolor ocular No
Dolor con movilización ocular No
Proptosis No Usualmente, puede ser sutil
Oftalmoplejía o diplopía No
Alteración de la agudeza visual No
Puede estar presente
Puede estar presente
Quemosis Infrecuente Puede estar presente
Respuesta inflamatoria sistémica Puede estar presente Suele estar presente (fiebre)
Adaptada de: Bhatt A. En: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8.a edición. Elsevier; 2018. p. 578-97.
origen en la piel y tejidos blandos (picaduras, lesiones, heridas, impétigo, celulitis, entre otros), los patógenos más frecuentes serán Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes La frecuencia de susceptibilidad a oxacilina en S. aureus varía de acuerdo con la epidemiología local. En Colombia, algunos estudios describen S. aureus sensible a la meticilina (SAMS) hasta en el 61,5 % de las infecciones de piel y tejidos blandos. Otras series en Estados Unidos describen la presencia de S. aureus resistente a la meticilina (SAMR) en un 73 %. Estudios en neonatos con abscesos periorbitarios describen la presencia de SAMR en un 33 % de los casos.
Cuando el origen es secundario a infección en senos paranasales, se debe considerar la posibilidad de Streptococcus pneumoniae , Moraxella catarrhalis y, menos frecuentemente, Haemophilus influenzae (no tipificable). En enfermedad complicada de senos paranasales (como celulitis orbitaria) se describe otro tipo de patógenos como Streptococcus anginosus (Streptococcus del grupo viridans).
Aunque es muy poco frecuente, se debe sospechar etiología fúngica en pacientes con alto riesgo (inmunocomprometidos, diabetes mellitus o en tratamiento crónico con esteroides o antibióticos), teniendo en cuenta patologías como la mucormicosis orbitaria y la aspergilosis, ya que son graves y potencialmente mortales. En infecciones secundarias a focos odontogénicos, los aislamientos más frecuentes incluyen Peptostreptococcus , Fusobacterium spp., Prevotella spp. y Cutibacterium acnes, entre otros.
COMPLICACIONES
Las complicaciones serias debidas a celulitis preseptal son infrecuentes, mientras que la celulitis orbitaria puede cursar con diferentes complicaciones, las cuales se describen a continuación.
• Orbitarias: dentro de las complicaciones orbitarias de la celulitis orbitaria se incluyen los abscesos subperiósticos o abscesos orbitarios. La prevalencia del absceso subperióstico orbitario se ha descrito entre 9 % y 23 % de los casos de celulitis orbitaria. Los abscesos subperiósticos suelen tener una localización medial en la órbita y ser más susceptibles de manejo antibiótico de acuerdo con el tamaño y la evolución; sin embargo, en algunos casos, la localización puede ser más superior, y presenta mayor riesgo de diseminación intracerebral. El absceso orbitario se presenta en cerca de un 2 % de pacientes con celulitis orbitaria. Aunque no todos los pacientes con absceso orbitario presentan proptosis, oftalmoplejía y dolor con los movimientos oculares, estos hallazgos suelen ser más frecuentes y graves en pacientes con esta complicación. En general, se estima que la celulitis orbitaria puede asociarse a pérdida de visión en 3 % a 11 % y a muerte en 1 % a 2 % de los casos.
• Intracerebrales: aunque las complicaciones intracraneales son poco frecuentes, debido a que las venas orbitarias superior e inferior realizan su drenaje sanguíneo directamente al seno cavernoso, y dado que las venas orbitarias inferiores no cuentan con válvulas, esta comunicación puede contribuir a que la infección pase de la órbita a estructuras intracraneales. Las complicaciones intracraneales suelen presentarse en pacientes de mayor edad, y son muy poco frecuentes en pacientes menores de 7 a 11 años.
Se debe sospechar la presencia de complicaciones intracraneales ante el aumento de la cefalea, emesis y alteración del estado de conciencia. En pacientes con trombosis del seno cavernoso, se puede observar parálisis de los nervios craneales, que puede ser bilateral. La presencia de cualquiera de estas manifestaciones hace necesaria la realización de TAC con contraste de las órbitas y de senos paranasales. Una revisión de 16 estudios,
que incluyó 180 casos con complicaciones intracraneales, reportó que la frecuencia de complicaciones fueron empiema subdural (49 %), absceso epidural (36 %), absceso cerebral (21 %) y meningitis (19 %).
Históricamente, se ha usado la clasificación de Chandler para clasificar la celulitis orbitaria y sus complicaciones ( Tabla 2).
Por otro lado, se ha descrito una clasificación reciente simplificada, creada por Jain y Rubín:
• celulitis preseptal;
• celulitis orbitaria (con o sin complicaciones intracraneales);
• absceso periorbitario (con o sin complicaciones intracraneales):
- absceso intraorbitario, colección de material purulento en una celulitis orbitaria;
- absceso subperióstico, que puede llevar a una verdadera infección de los tejidos blandos orbitarios.
La fascitis necrosante es una infección bacteriana poco común, se debe sospechar como complicación de celulitis preseptal en caso de diseminación rápida del eritema y el edema, mala respuesta a antibióticos, sensibilidad
local aumentada seguida de anestesia, hipertensión y enfisema subcutáneo. De ocurrir, los microorganismos asociados son Pseudomonas spp, H. influenzae , Streptococcus spp, Diphteria y Proteus spp
DIAGNÓSTICO
Una anamnesis completa en búsqueda de signos clínicos que ayuden a diferenciar una celulitis preseptal de una postseptal, como la proptosis, quemosis, oftalmoplejía o disminución de la agudeza visual, suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico; sin embargo, en ocasiones y según la edad del paciente, el edema palpebral es tan importante que hay limitaciones para la evaluación completa ocular, por lo que, ante la sospecha de compromiso orbitario y ante la incapacidad para realizar una evaluación clínica completa, est á indicada la tomografía axial computarizada (TAC) o la resonancia magnética para descartar celulitis orbitaria.
La TAC contrastada de senos paranasales es la imagen más útil en el diagnóstico de sinusitis en el contexto de una infección orbitaria (o para descartarla); así mismo, permite identificar complicaciones como el absceso orbitario y
Grupo Nombre
Características
1 Celulitis preseptal El proceso inflamatorio se limita a tejidos anteriores del tabique orbitario.
2 Celulitis orbitaria Afecta los tejidos orbitarios.
3 Absceso subperióstico Colección de material purulento periorbitario, entre las paredes óseas de la órbita y la periórbita.
4 Absceso intraorbitario Colección purulenta dentro de la órbita.
5 Trombosis del seno cavernoso Extensión de la inflamación orbitaria hacia el seno cavernoso, que llega a afectar el tercer, quinto y sexto par craneal.
absceso subperióstico. Se recomienda la realización de TAC de órbita ante la incapacidad para evaluar la visión, presencia de proptosis, oftalmoplejia, edema bilateral o deterioro de la agudeza visual, falta de mejoría después de 24 horas de la administración de antibióticos intravenosos, o signos o síntomas de afectación del sistema nervioso central (SNC) (convulsiones, deterioro del estado de conciencia o signos de focalización neurológica). La TAC tiene una precisión diagnóstica para celulitis periorbitaria y absceso subperióstico del 91 %-100 %.
La resonancia magnética es el método de elección para detectar la trombosis de seno cavernoso, resulta ser más sensible para evaluar complicaciones orbitarias e intracraneales en pacientes con sinusitis; sin embargo, se recomienda su uso ante sospecha clínica o por complicaciones intracraneales manifestadas en la TAC.
Los laboratorios, incluidos hemograma y proteína C-reactiva (PCR), suelen ser inespecíficos, con un ligero aumento de los mismos, especialmente en casos de celulitis orbitaria o ante la presencia de complicaciones. No se recomienda su realización de rutina en casos de celulitis preseptal. Los laboratorios pueden orientar la sospecha clínica, pero no deben reemplazar la anamnesis ni un examen físico completo. Por otra parte, se deben tomar hemocultivos en niños con mal estado general, febriles, de aspecto tóxico, menores de 2 meses o con datos importantes de respuesta inflamatoria sistémica.
Con respecto al aislamiento microbiológico, en ocasiones es difícil identificar el agente causal, debido a la presencia de flora normal de la vía aérea y al uso de tratamiento antibiótico previo en algunos casos, por lo cual los cultivos pocas veces son positivos en pacientes con celulitis orbitaria. Si hay un sitio de infección claro en la piel, se debe intentar realizar cultivos. Los cultivos de frotis nasales o de garganta o
secreciones oculares suelen ser más efectivos; sin embargo, los cultivos posteriores a drenajes quirúrgicos son más confiables, aunque estos procedimientos invasivos no se recomiendan de rutina. En caso de realización de procedimiento quirúrgico para drenaje de colección, o ante la necesidad de manejo quirúrgico de la sinusitis, siempre se debe cultivar la muestra para aumentar la posibilidad de recuperación microbiológica.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha o confirmación diagnóstica, debe iniciarse inmediatamente el cubrimiento antibiótico orientado hacia el agente causal más probable según la clínica del paciente y la epidemiología local, y siempre se debe enfocar el tratamiento a la sospecha del origen de la infección (p. ej., origen en la piel y tejidos blandos frente al origen respiratorio) ( Tabla 3).
La mayoría de casos de celulitis preseptal pueden tratarse de forma ambulatoria con antibióticos por vía oral durante 7 días; sin embargo, en menores de 1 año, pacientes con compromiso sistémico o con inadecuada respuesta en las primeras 24 a 48 horas, se debe considerar el manejo intrahospitalario. Siempre que se considere el manejo ambulatorio, se debe garantizar la posibilidad de seguimiento o de consulta temprana en caso de presencia de signos de alarma.
Ante el diagnóstico de celulitis orbitaria, el objetivo principal es minimizar el riesgo de complicaciones, por lo cual la mayoría de pacientes deben ser hospitalizados. El manejo médico se enfoca principalmente en una terapia antibiótica endovenosa y terapia concurrente de factores predisponentes subyacentes como la sinusitis. La duración del tratamiento varía entre 1 y 2 semanas por vía endovenosa, seguida de tratamiento oral para completar entre 2 y 4 semanas según la evolución.
Origen y espectro del antibiótico
Antibiótico
A partir del segundo o tercer día, si hay resolución de la fiebre y disminución de eritema y edema
Piel y tejidos blandos: S. aureus y S. pyogenes
Oxacilina 200 mg/kg/día cada 4 h
O en casos leves, cefalexina
5-10 días Cefalexina 100 mg/kg/ día cada 6 horas
De acuerdo con la epidemiología local o si la respuesta es inadecuada, considerar cubrir SAMR con clindamicina.
Respiratorio (sinusitis):
S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, Streptococcus del grupo A y Moraxella.
Ampicilina sulbactam 200 a 300 mg/kg/día cada 6 horas o
En casos leves: Amoxicilina-ácido clavulánico o sultamicilina por vía oral
B. Celulitis orbitaria o postseptal
La mayoría secundarias a origen respiratorio**
S. pneumoniae, H. influenzae no tipificable, Streptococcus del grupo A, Moraxella y Streptococcus del grupo viridans
También descrito S. aureus.
Ampicilina sulbactam 200 a 300 mg/kg/día cada 6 horas
En casos graves, considerar ceftriaxona 100 mg/kg/día + clindamicina 40 mg/kg/ día
14 a 21 días
Sultamicilina 50 mg/kg/ día cada 12 horas
O amoxicilina-ácido clavulánico a 90 mg/ kg/día cada 12 horas
En infecciones graves o con respuesta inadecuada, considerar ajustar a ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 12 o 24 horas
Asegurar 3 a 4 días endovenosos Realizar cambio a vía oral con mejoría de la fiebre, eritema y dolor Si los síntomas persisten, continuar el tratamiento
Considere vancomicina si hay sospecha de neuroinfección o en compromiso grave del estado general con sospecha de compromiso de SNC Adicionalmente, agregue metronidazol en este escenario
**Si hay una alta sospecha de origen en la piel y tejidos blandos, siga las mismas recomendaciones que para celulitis periorbitaria en cuanto a esquema antibiótico.
Adaptada de: Bhatt A. En: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8.a edición. Elsevier; 2018. p. 578-97.
En términos generales, se considera incluir esquemas antibióticos con actividad frente a los patógenos respiratorios más frecuentemente asociados a sinusitis, sumado a S. aureus y
Streptococcus del grupo viridans , entre otros ( Tabla 3). Ante la sospecha de origen secundario a foco respiratorio (sinusitis), y según la condición del paciente (sin sospecha de
compromiso de SNC), se puede considerar el uso de ampicilina-sulbactam. En caso de compromiso grave, o respuesta clínica inadecuada (después de 24 a 48 horas de tratamiento), se deberá considerar el uso de ceftriaxona y clindamicina. Ante la posibilidad de compromiso del SNC, se cambia la clindamicina por vancomicina y se recomienda agregar metronidazol al tratamiento ( Tabla 3).
MANEJO QUIRÚRGICO
La mayoría de casos de celulitis preseptal se resuelven con antibiótico y rara vez requieren intervención quirúrgica (0 %-11 %). Estas cirugías consisten en orbitotomí as externas, drenaje de colecciones preseptales o cirugía endoscópica sinusal funcional. La literatura actual también sugiere que la celulitis orbitaria se puede tratar sin cirugía, con altas tasas de éxito de manejo no quirúrgico en la población pediátrica , que varían entre el 77 % y el 100 %. Se ha descrito un adecuado éxito clínico con el manejo del absceso subperióstico exclusivamente con antibióticos, a diferencia del absceso orbitario y la trombosis del seno cavernoso, que sí deben ser manejados quirúrgicamente, sumado al manejo antibiótico intravenoso. Otras indicaciones de manejo quirúrgico incluyen la presencia de sinusitis frontal, absceso subperióstico grande, sospecha de infección
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bhatt A. Ocular Infectious Diseases. En: Cherry J, Kaplan S, Steinbach W, Hotez PJ (editores). Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8. a edición. Elsevier; 2018. p. 578-97.
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subperióstica anaeróbica, sinusitis crónica, compromiso agudo del nervio óptico o de la retina, o inadecuada respuesta al tratamiento antibiótico adecuado en 24 a 48 horas.
En relación con el uso de esteroides, la evidencia es contradictoria y en la actualidad se considera que no existe suficiente evidencia para recomendar su uso en la población pediátrica.
CONCLUSIÓN
Las celulitis orbitaria y periorbitaria son patologías frecuentes en la edad pediátrica. Ambas pueden presentar síntomas similares; sin embargo, existen signos que permiten identificar la presencia de celulitis orbitaria. En general, el diagnóstico es clínico, con indicación para la realización de imágenes diagnósticas en celulitis orbitaria y ante la sospecha de complicaciones o respuesta inadecuada. El tratamiento debe enfocarse con base en la sospecha del origen de la infección (piel y tejidos blandos frente a origen respiratorio) y deben tenerse en cuenta datos de la epidemiología local. Por lo general el tratamiento es médico, con indicación de manejo quirúrgico en casos particulares. La sospecha clínica, el diagnóstico y tratamiento adecuados y oportunos, son fundamentales para disminuir la frecuencia de complicaciones asociadas a estas patologías infecciosas de la órbita.
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