COVID-19 en el embarazo y lactancia. Aspectos clínicos e inmunoprevención
El coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) es el agente causal de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19). La pandemia iniciada en 2019 ha afectado a más de 240 millones de personas en todo el mundo y ha causado alrededor de 5 millones de muertes. Las mujeres gestantes en todas las etapas del embarazo y durante los meses de la lactancia también han sufrido las consecuencias de la pandemia, no solamente por las situaciones clínicas directamente relacionadas con el virus, sino también por las alteraciones ocurridas en la atención gestacional, perinatal y puerperal, derivadas de las medidas restrictivas establecidas. El objetivo de este artículo es resumir la evidencia relacionada con la epidemiologia, aspectos clínicos y de inmunoprevención de COVID-19 durante el embarazo y la lactancia.
EPIDEMIOLOGÍA EN COLOMBIA: ENFERMEDAD Y COBERTURAS VACUNALES En la primera semana de octubre de 2021 había cerca de 5 millones de casos reportados de
infección por SARS-CoV-2. El momento epidemiológico para esa fecha era una situación de valle sostenida luego de la tercera ola, con disminución sostenida en la cantidad diaria de casos y muertes, pero con circulación de la cepa original y de diferentes variantes de interés o preocupación como la B1.621 y 625, gamma, lambda, mu y delta. Del total de casos, 17 812 (0,4 %) correspondían a mujeres gestantes, principalmente entre los 25 y 30 años, de las cuales fallecieron 217 (1,2 %). El 15 %, 36 % y 46 % de los casos fueron documentados en el primer, segundo y tercer trimestre del embarazo, respectivamente. El 97 % de las mujeres manifestó síntomas relacionados. Ocurrió morbilidad materna extrema en el 23 % y pérdidas gestacionales en el 1,1 %. En cuanto al desenlace neonatal, del total de embarazadas afectadas, el 66,6 % había llegado al final del embarazo. Esta cifra incluyó 55 % de los bebés que nacieron a término, 11 % que fueron prematuros, 0,5 % que tuvieron muerte neonatal y 0,1 % que fallecieron durante el primer año. Hasta la misma fecha, se habían reportado 1540 casos de COVID-19 en neonatos, de los cuales el 30 % ocurrió durante los primeros 7 días de vida, 94 % de los casos fue clasificado como leve y solo 0,4 % falleció a causa de la infección.
1. Pediatra especialista en enfermedades infecciosas, Universidad CES, Medellín, Colombia. Nationwide Children’s Hospital, Columbus, Ohio, Estados Unidos
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INTRODUCCIÓN
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Alejandro Díaz Díaz, MD1
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En cuanto al Plan Nacional de Vacunación, se habían distribuido alrededor de 50 millones de dosis de vacunas. De los biológicos aprobados en el país, las mujeres embarazadas han recibido únicamente la vacuna de Pfizer-BioNTech. En esta población se habían administrado cerca de 500 000 dosis, pero la cobertura solo alcanzaba el 26 % para la primera dosis y el 14 % para la segunda dosis. En cuanto a la población total, la cobertura se situaba en el 40 %. Estas cifras no consideran la cantidad de personas que han adquirido inmunidad natural al sufrir la infección. Sin embargo, ambas están muy distantes de la tasa de cobertura vacunal ideal para lograr la inmunidad de rebaño, estimada en 70 %.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS DURANTE EL EMBARAZO
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Las mujeres embarazadas no presentan un mayor riesgo de contraer la infección por SARS-CoV-2 en comparación con la población general. La infección es asintomática en más de dos tercios de las mujeres. Algunas de las manifestaciones pueden confundirse con síntomas normales durante el embarazo, lo cual puede resultar confuso en el control prenatal y en mujeres sin fiebre. Los síntomas en la gestante son usualmente similares a los de la población general. En el registro reportado por los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), que incluyó a cerca de 25 000 mujeres embarazadas y más de 380 000 no embarazadas, los síntomas en ambos grupos fueron muy similares. Los más comunes fueron la tos (50 %), cefalea (43 %), mialgias (37 %), fiebre (32 %), odinofagia (28 %), dificultad respiratoria (26 %), anosmia y ageusia (21 %). Otros síntomas descritos incluyen las molestias gastrointestinales y respiratorias altas. Actualmente se desconoce si el embarazo tiene algún efecto en la aparición de los síntomas prolongados asociados con COVID-19 (conocido en inglés como long-COVID).
La evidencia actual sugiere que, aunque el embarazo no incrementa la susceptibilidad a infectarse, sí parece existir un riesgo mayor de enfermedad grave al compararse con la mujer no embarazada, especialmente en el tercer trimestre. Más del 90 % de las mujeres se recupera completamente y no necesita hospitalización, pero puede haber deterioro clínico rápido. Los factores de riesgo para enfermedad grave y muerte durante el embarazo incluyen la edad mayor a 35 años, raza afroamericana o asiática (sobre todo en países donde estas etnias tienen dificultades de acceso a los sistemas de salud), pertenencia a grupos étnicos minoritarios, condiciones médicas preexistentes (particularmente hipertensión y diabetes) o presencia de más de una comorbilidad. En el registro del Reino Unido, PregCOV-19, se encontró que de las más de 60 000 embarazadas con sospecha o COVID-19 confirmado, 17 % presentaba neumonía; 13 %, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); 11 %, enfermedad grave, y 3,3 % requirió ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI; riesgo dos veces mayor que en mujeres no embarazadas). De forma similar, en Estados Unidos, al comparar con mujeres no embarazadas encontraron mayor probabilidad de ingreso a la UCI (10,5 frente a 3,9/1000 casos; relación de riesgo ajustada [RRa]: 3,0), necesidad de ventilación mecánica (2,9 frente a 1,1/1000; RRa: 2,9), necesidad de ventilación extracorpórea (0,7 frente a 0,3/1000; RRa: 2,4) y muerte (1,5 frente a 1,2/1000 casos; RRa: 1,7). El mayor riesgo de ingreso a la UCI debe interpretarse con precaución, ya que el umbral para ingresar una materna a estas unidades en general es más bajo por su condición. Otras manifestaciones graves como las arritmias e inflamación cardíaca, eventos tromboembólicos, coinfecciones, lesión renal aguda, manifestaciones neurológicas, cutáneas o psiquiátricas y síndrome inflamatorio por tormenta de citocinas también pueden ocurrir durante el embarazo, pero ninguna se ha descrito con mayor frecuencia que en la población general.
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La transmisión vertical (in utero, intraparto o posnatal) aún no está completamente establecida. La evidencia es limitada, pero sugiere que ocurre y que es rara. Además, parece no verse afectada por la vía del parto, tiempo de pinzamiento de cordón, contacto piel a piel, modo de alimentación o estancia conjunta. En una revisión sistemática de neonatos hijos de 936 mamás infectadas con SARS-CoV-2, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue positiva en 2,9 % de las muestras nasofaríngeas tomadas inmediatamente después de nacer o en las 48 horas posteriores, en 1/34 muestras de cordón y en 2/26 muestras de placenta. Adicionalmente, 3/82 neonatos tuvieron serología de inmunoglobulina M (IgM) positiva. Se han publicado muy pocos casos de transmisión probable y bien documentada. Otros casos posibles de infección congénita han ocurrido dentro de los primeros 14 días del parto, lo que representaría una adquisición horizontal y no vertical. La transmisión in utero ocurre por vía hematógena y ocasionalmente por vía ascendente. Aunque la mayoría de los estudios no ha encontrado signos de infección
Actualmente no existen criterios diagnósticos universalmente aceptados como evidencia definitiva de infección congénita y esto supone una barrera para confirmar la transmisión maternofetal. Sin embargo, existe un sistema de clasificación propuesto por Shah y colaboradores, quienes consideran la infección congénita adquirida in utero cuando se detecta el virus por PCR, cultivo viral o microscopia electrónica en tejido fetal o placentario; y de infección congénita en el recién nacido, en los que tengan SARSCoV-2 detectado en el cordón umbilical, en la sangre recolectada en las primeras 12 horas de vida, o en el líquido amniótico recolectado antes de la ruptura de membranas.
EFECTOS DE LA COVID-19 EN EL BINOMIO MADRE-HIJO El aumento en la tasa de partos prematuros o cesáreas parece limitarse a maternas con casos graves o críticos. En mujeres sintomáticas, el riesgo de parto prematuro es dos a tres veces mayor; sin embargo, no se ha establecido si esto es debido a la infección o a una complicación iatrogénica. La preeclampsia con o sin manifestaciones graves también ha tenido una frecuencia mayor en mujeres infectadas. Un metaanálisis de estudios observacionales, con sus limitaciones usuales, encontró una probabilidad 1,6 veces mayor. Sin embargo, es difícil esta interpretación, pues muchos de los estudios paraclínicos alterados en la COVID-19 grave también hacen parte de las alteraciones de la preeclampsia grave y el síndrome HELLP. La edad gestacional en el momento de la infección materna podría afectar negativamente los desenlaces obstétricos cuando ocurre luego de la semana 20 y los desenlaces neonatales cuando ocurre luego de la semana 26, mientras que no hay riesgo aumentado con infecciones más
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INFECCIÓN CONGÉNITA
placentaria, sí se ha detectado el virus por medio de biología molecular en la placenta. También se ha identificado en secreciones vaginales y en materia fecal que contamina el área perineal.
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La tasa de mortalidad materna atribuida a COVID-19 se ha situado en 0,1 %-0,8 %. En una revisión sistemática, se encontró que la posibilidad de muerte era mayor en embarazadas que en la población general, pero similar a las mujeres no embarazadas en edad reproductiva. Aunque la mortalidad por COVID-19 se mantiene baja, los datos muestran que la mortalidad materna global ha aumentado durante la pandemia. Por ejemplo, en el Reino Unido se estima que es 20 % superior a años anteriores, y no atribuido en su totalidad a la COVID-19. Otros estudios han encontrado que el aumento en las muertes maternas ocurre principalmente en países de bajo a mediano ingreso, donde el acceso a la salud se vio más profundamente afectado por las restricciones y cuarentenas.
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tempranas. Finalmente, las tasas de trastorno mental, incluidas la ansiedad y depresión en la etapa perinatal, también se han incrementado durante la pandemia.
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En cuanto al feto/recién nacido, a la fecha no se ha reportado un riesgo aumentado de malformaciones congénitas. Datos emergentes sustentan observaciones iniciales de que la infección materna por SARS-CoV-2 no se asocia con un mayor riesgo de morbilidad neonatal. Aunque la COVID-19 durante el embarazo se asocia con un riesgo al menos dos veces mayor de aborto y mortinato, y parece estar relacionada con una incidencia elevada de peso bajo para la edad gestacional, más del 95 % de los recién nacidos hijos de madres contagiadas ha tenido una condición adecuada al nacer y en su mayoría son asintomáticos. Los que han desarrollado síntomas en general muestran infecciones leves. Algunos reportes observacionales retrospectivos han notado un pequeño incremento en la frecuencia de problemas respiratorios en hijos de madres infectadas. La morbilidad neonatal se ha relacionado principalmente con las consecuencias derivadas de la prematuridad y no de la infección por SARS-CoV-2. Varios países reportaron tasas de mortalidad neonatal temprana de 0,2 %-0,3 %, la cual no es mayor que la esperada, según datos prepandémicos. Se ha demostrado que la adquisición posnatal es por vía respiratoria y su presentación no es diferente a las infecciones respiratorias por otros virus como la influenza o el virus respiratorio sincitial.
INMUNOPREVENCIÓN Las mujeres embarazadas deben seguir las mismas recomendaciones no farmacológicas que la población general para disminuir el riesgo de contagio, entre ellas la higiene de manos, el uso de mascarilla facial, el distanciamiento social, evitar espacios concurridos o con aglomeración de personas y preferir actividades en
espacios abiertos. Además, debe considerarse la vacunación como estrategia fundamental. Actualmente, en el mundo existen 8 vacunas contra SARS-CoV-2 aprobadas para el uso en humanos. Estas incluyen dos vacunas de ARN mensajero (ARNm), tres vacunas vectoriales y tres vacunas inactivadas a base de partes o subunidades proteicas. Todas han sido estudiadas ampliamente en la población adulta y han demostrado ser seguras y muy efectivas en la prevención de enfermedad grave y muerte, no solamente para la cepa original, sino también para las variantes que han emergido hasta la fecha (Tabla 1). Ninguna de estas vacunas es replicativa; por tanto, no causan la enfermedad. Por un lado, tanto mujeres embarazadas como lactantes fueron excluidas de los ensayos clínicos de las vacunas. Sin embargo, por datos preclínicos preliminares y evidencia disponible con vacunas similares para otras enfermedades, la mayoría de los expertos coincide en que ninguna de las vacunas contra COVID-19 supone un riesgo adicional para la mujer embarazada y lactante, el feto y el recién nacido. Por otro lado, algunas de las vacunas inactivadas pueden contener adyuvantes o potenciadores de la respuesta inmune. Muchos de ellos se han utilizado ampliamente en el embarazo con otras vacunas y tienen un buen perfil de seguridad. Otros adyuvantes son nuevos y no existen datos suficientes de seguridad durante el embarazo, por lo que el uso de vacunas que contengan estos componentes debe sopesar el riesgobeneficio con las complicaciones de COVID-19 y considerar el riesgo teórico de daño. Para finales de agosto de 2021, más de 200 000 mujeres en el Reino Unido y en Estados Unidos habían recibido vacunación contra COVID-19 en el embarazo, sin preocupación por daño maternofetal. Sin embargo, datos recientes sugieren que menos del 20 % de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos se ha vacunado, a pesar de la evidencia creciente de seguridad y eficacia, que se muestra en la Tabla 1.
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Tabla 1.Vacunas contra COVID-19 aprobadas para la población general en Colombia
Población
Pfizer-BioNTech* Moderna Janssen BNT162b2 ARNm-1273 Ad26.COV2.S
OxfordAstraZeneca ChAdOx1
≥ 12 años
Sinovac Coronavac
≥ 12 años
≥ 18 años
≥ 18 años
≥ 18 años
Esquema, dosis 2 (0-21) (días)
2 (0-28)
1
2 (0-60 a 90)
2 (0-21 a 28)
Eficacia
95 %
94 %
86 % (grave)
63 %
83 %
Efectos secundarios
Más comunes: dolor local, fatiga, cefalea, mialgias, dolor articular, fiebre Más comunes luego de la segunda dosis Raros: reacciones alérgicas, miocarditis/pericarditis
Raros:VITT, síndrome de GuillainBarré
Seguridad en el Estudios en animales: sin problemas de seguridad embarazo y la Estudios en humanos: sin riesgo de pérdidas gestacionales o lactancia malformaciones congénitas
No descritos ND ND
embarazo y hubo 10 pérdidas fetales, la mitad en los grupos de placebo.
Usualmente, la población gestante y lactante no es incluida en las investigaciones de vacunas, principalmente por preocupaciones en cuanto a la seguridad para la mamá y el bebé. Sin embargo, esta exclusión sistemática de una población vulnerable conlleva a tener datos limitados sobre la seguridad y eficacia de las vacunas en esta población. De los más de 300 ensayos clínicos que han explorado medicamentos o vacunas contra la COVID-19 actualmente, ninguno ha incluido mujeres embarazadas. Esto se espera que cambie a futuro y que, cada vez más, luego de conocer los datos preliminares de los estudios en la población general, se permita la inclusión de embarazadas. De todos modos, hubo algún número inadvertido de mujeres en diferentes etapas de la gestación que fueron reportadas durante los ensayos clínicos. De los más de 120 000 participantes en los estudios de Pfizer-BioNTech, Moderna, Janssen y AstraZeneca, 65 mujeres se reportaron en
En general, la aprobación del uso de vacunas en gestantes se ha basado en la revisión crítica de estudios observacionales, reportes de caso, datos de grandes bases de registro y ensayos clínicos que han evaluado que la vacuna sea segura (sin desenlaces negativos en el embarazo, o daño al binomio) y eficaz (reducción de la morbimortalidad en la gestante o el feto). Estas evaluaciones son conducidas mediante esfuerzos colaborativos que incluyen diferentes entidades alrededor del mundo. Específicamente con las vacunas contra SARSCoV-2, existen datos de estudios de toxicología reproductiva y del desarrollo en animales, conducidos por las compañías Pfizer-BioNTech, Moderna y Janssen, que no encontraron problemas de seguridad o efectos adversos en la reproducción femenina, fertilidad, desarrollo fetal, embrionario o posnatal, o pérdidas fetales. Además, algunos estudios preliminares en
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IMPACTO EN LA MUJER EMBARAZADA
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*Única vacuna aprobada en Colombia para su uso durante el embarazo. ND: no hay datos;VITT: síndrome de trombosis y trombocitopenia inducido por vacunación. Tabla adaptada y modificada de Garg I et al. Infect Dis Rep. 2021;13(3):685-699.
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humanos con vacunas de ARNm contra el virus del Zika, influenza, rabia e incluso SARS-CoV-2 han mostrado un buen perfil de seguridad e inmunogenicidad. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de 131 mujeres en edad reproductiva (84 embarazadas, 31 lactantes y 16 no embarazadas), Gray y colaboradores reportaron que las vacunas de ARNm contra COVID-19 fueron inmunogénicas y reactogénicas durante el embarazo y la lactancia, en niveles comparables a la mujer no embarazada. Los títulos de anticuerpos fueron incluso superiores a los inducidos por la infección natural.
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En cuanto a los datos analizados en los registros de vigilancia, Shimabukuro y colaboradores analizaron todos los datos incluidos en los sistemas norteamericanos de registro: “V-SAFE” y el sistema de reporte de eventos adversos (VAERS) desde diciembre de 2020 hasta febrero de 2021. Se incluyeron cerca de 36 000 mujeres embarazadas. Similar a lo reportado para población no embarazada, los síntomas locales o sistémicos más comunes luego de la aplicación de vacunas de ARNm incluyeron dolor en el sitio de la infección, fatiga, cefalea, mialgia y fiebre. Con la segunda dosis se reportaron náuseas y vómito con mayor frecuencia. No hubo reporte de eventos graves. Aunque en el estudio los datos no eran comparables de forma directa, la proporción calculada de eventos adversos en el embarazo en mujeres vacunadas con embarazo completo fue similar a la incidencia reportada en estudios con mujeres embarazadas antes de la pandemia. Existe alguna evidencia de que la vacuna de ARNm Pfizer BNT162b2 reduce el riesgo de infección durante el embarazo. Goldshtein y colaboradores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo del sistema de registro de vacunación en Israel, donde solo se aplicó la vacuna de Pfizer-BioNTech. Se evaluaron 7530 mujeres embarazadas vacunadas y 7530 no vacunadas emparejadas por edad, edad gestacional y otras variables demográficas desde diciembre de 2020
hasta febrero de 2021. El 46 % y 33 % de las mujeres se encontraban en el segundo y tercer trimestre, respectivamente. Durante el período de seguimiento, ocurrieron 10 infecciones en el grupo vacunado y 46 infecciones en el grupo no vacunado. El riesgo de infección fue de 0,33 % frente a 1,64 %, lo que representó una razón de riesgo ajustada de 0,22 (intervalo de confianza [IC] 0,11-0,43; p < 0,001). Los autores concluyeron que la vacunación se asoció con un riesgo significativamente menor de infección. Hubo 68 pacientes con eventos adversos relacionados con la vacuna, ninguno de ellos fue grave. Por su parte, Dagan y colaboradores ampliaron la cohorte y analizaron la efectividad de la vacuna en más de 10 000 mujeres embarazadas vacunadas, emparejadas con igual cantidad de mujeres no vacunadas. La efectividad vacunal estimada desde el día 7 hasta el 56 después de la segunda dosis fue de 96 % (89 %-100 %) para cualquier infección documentada, 97 % (91 %-100 %) para infecciones sintomáticas y 89 % (43 %-100 %) para hospitalización, por lo que se concluyó que, similar a la población general, la vacuna fue altamente efectiva en embarazadas. La información con otras vacunas diferentes a las de ARNm es muy escasa. El síndrome de trombosis y trombocitopenia inducido por vacunación (VITT), reportado con las vacunas vectoriales (AstraZeneca y Janssen), es una reacción idiosincrática impredecible y muy poco frecuente, descrita 5-28 días luego de la primera dosis, especialmente en adultos menores de 50 años. Aunque el embarazo incrementa el riesgo de coagulopatía, no existe evidencia de que mujeres gestantes o en posparto tengan un riesgo mayor de este fenómeno que las mujeres no gestantes. Finalmente, no existen datos suficientes en cuanto a seguridad y eficacia en relación con la vacuna inactivada Sinovac-Coronavac en embarazadas y lactantes. Sin embargo, esta vacuna es similar a otras inactivadas y cuenta con un adyuvante usado frecuentemente con
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La vacunación durante el embarazo puede producir protección a la mamá y al lactante. Esto es conocido con vacunas como la influenza y tosferina. La mayoría de los expertos coincide en que las vacunas contra la COVID-19 de ARNm o vectoriales no representan riesgo para el feto o neonato lactante. Algunos estudios pequeños han mostrado que pequeños componentes nanoparticulados o de ARNm no son capaces de atravesar la placenta o no han sido encontrados en la leche materna. Los desenlaces en el embarazo luego de la vacunación con ARNm parecen similares a grupos comparadores antes del inicio de la pandemia y la evidencia de la seguridad de estas vacunas en este grupo poblacional crece rápidamente. Los datos acumulativos hasta septiembre de 2021 en el sistema de registro V-SAFE de los Estados Unidos muestran que no hay evidencia de aumento en la tasa de abortos espontáneos o de desenlaces negativos neonatales en las mujeres que reciben vacunas de ARNm durante el embarazo. En un estudio de cerca de 2500 embarazadas, el riesgo acumulado de aborto fue de 12,8 % en mujeres que recibieron vacunas de ARNm preconcepcional o antes de las 20 semanas de gestación, lo cual es similar a la tasa esperada en la población general. En el análisis de Kharbanda y colaboradores del registro Vaccine Safety Datalink de los Estados Unidos, en el que se identificaron cerca de 13 000 abortos
Por su parte, en el estudio de Shimabukuro, las pérdidas gestacionales (mortinato, aborto espontáneo, aborto inducido) ocurrieron en 13,9 % de las participantes. Además, de los 221 eventos adversos relacionados con el embarazo reportados al VAERS, lo más frecuente fue el aborto espontáneo (46 casos). Los desenlaces neonatales adversos incluyeron parto prematuro en 9 %, peso bajo para la edad gestacional en 3,2 % y anomalías congénitas mayores en 2,2 %, incidencias similares a datos publicados previamente. Ninguna de las maternas cuyos bebés nacieron con malformaciones congénitas había recibido la vacuna durante el primer trimestre o en el período periconcepcional. Finalmente, Magnus y colaboradores, en un estudio de casos y controles realizado en mujeres escandinavas durante el primer trimestre del embarazo, demostraron que la vacunación contra COVID-19 no se asoció con mayor riesgo de pérdida fetal. En cuanto a la vacuna de Oxford-AstraZeneca, se analizaron 121 de 9755 participantes mujeres que reportaron estar en embarazo durante los estudios de fase I, II y III llevados a cabo en tres países (Brasil, Sudáfrica y Reino Unido), y tampoco se encontró evidencia de asociación entre vacunación y fertilidad reducida, pérdidas fetales o mortinatos.
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IMPACTO EN EL FETO Y EN NEONATOS LACTANTES
en más de 109 000 embarazos registrados, se encontró que 8 % de las mujeres había recibido la vacuna de Pfizer-BioNTech; 6 %, la vacuna de Moderna, y 0,5 %, la vacuna de Janssen. La probabilidad de aborto fue mayor en mujeres mayores de 35 años independientemente del estado vacunal (38 % frente a 22 %). Sin embargo, la proporción de mujeres vacunadas con embarazo en curso y con aborto fue similar (8,6 % frente a 8 %). Adicionalmente, el riesgo de sufrir aborto espontáneo en pacientes con exposición a la vacunación de COVID-19 en los 28 días siguientes a la vacunación no fue superior al de las mujeres no vacunadas (Odds ratio [OR] ajustado: 1,02; IC: 0,96-1,08), independientemente del tipo de vacuna o edad gestacional.
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otras vacunas que tienen un perfil conocido de seguridad y eficacia como las vacunas de hepatitis B o de tétanos, incluso durante el embarazo. Sería esperable que la seguridad y eficacia de esta vacuna fuese comparable a la observada en mujeres no embarazadas de la misma edad. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de este biológico en mujeres embarazadas dado que el beneficio supera los riesgos potenciales.
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Aunque se han encontrado restos del virus en la leche materna, no hay evidencia contundente que compruebe que el virus se transmite por esta vía. Se han encontrado anticuerpos contra SARS-CoV-2 de origen natural (posinfección materna) y vacunal en la sangre del cordón umbilical y en la leche materna, por lo que podría conferir inmunidad pasiva. Un estudio de cohorte con 2312 mujeres lactantes en los Países Bajos reportó 23,1 % de mujeres con inmunoglobulina A (IgA) en la leche, con títulos detectables hasta por 10 meses luego de la infección. Por su parte, al menos 3 estudios observacionales norteamericanos (Gray, Trostle, Shimabukuro) con más de 100 mujeres vacunadas con Pfizer-BioNTech o Moderna mostraron la presencia de anticuerpos vacunales en la sangre del cordón o en la leche materna, y se demostró la transferencia inmunitaria por ambas vías (placentaria y horizontal). Finalmente, en mujeres que no recibieron la vacuna durante el embarazo, pero sí durante el período de lactancia, también se ha demostrado que las vacunas de ARNm son capaces de inducir niveles aumentados de IgM e IgG contra SARS CoV-2 en el plasma y de IgA en la leche materna. Aún no hay claridad sobre cuál es el mejor momento durante la gestación para recibir la vacuna y tener efecto máximo en la inmunidad pasiva conferida al neonato, pero se sabe que la producción de inmunoglobulina G (IgG) es mejor luego de la segunda dosis. También se ha documentado que, aunque la respuesta humoral posvacunal es similar en el embarazo tardío y la lactancia al compararse con mujeres no gestantes, la cinética y velocidad para tener una respuesta efectiva es más demorada, especialmente luego de la primera dosis. Esto resalta la importancia del esquema completo e incluso la posible necesidad de dosis de refuerzo en el futuro para garantizar una protección óptima. Aunque aún no existen datos del efecto a corto o largo plazo de la inmunidad pasiva en la salud de los bebés, la mayoría de los expertos y todas las sociedades científicas coinciden en
recomendar la lactancia materna como única fuente de alimentación para lactantes hijos de maternas vacunadas o infectadas.
IMPACTO EN LA FERTILIDAD Ninguna de las vacunas contra la COVID-19 ha mostrado afectación de la fertilidad tanto en hombres como en mujeres. Tampoco se han reportado eventos adversos, alteraciones en las variables embriológicas, de estimulación o reserva ovárica, o de respuesta a la fertilización en personas que reciben tratamiento de fertilización in vitro desde 7 hasta 85 días después de recibir las vacunas de ARNm.
RECOMENDACIÓN DE LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS SOBRE LA VACUNACIÓN La escasez de datos sobre las vacunas en mujeres embarazadas y lactantes ha generado que la recomendación universal sea compleja y que exista un porcentaje importante de duda o campañas promovidas por los movimientos antivacunas. Sin embargo, la mayoría de las sociedades científicas ofrece recomendaciones basadas en la evidencia disponible para asesorar al personal de salud y a las mujeres para que tomen decisiones informadas. Internacionalmente, el comité de expertos de los CDC, la OMS, la Academia Estadounidense de Obstetricia y Ginecología, y las sociedades de medicina maternofetal y de lactancia materna recomiendan que todas las mujeres embarazadas y lactantes puedan elegir ser vacunadas. La Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología (FECOLSOG), en un documento técnico del Comité De Salud Materna y Perinatal de junio de 2021, reportó que los posibles beneficios superan a los posibles riesgos de la vacunación; por tanto, recomienda ofrecer la vacunación a todas las embarazadas desde los 12 años y a partir de la semana 12 de gestación, independientemente de las enfermedades
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Varias compañías desarrolladoras de las vacunas contra la COVID-19 adelantan ensayos clínicos en mujeres embarazadas que evalúan aspectos de inmunogenicidad, seguridad y eficacia, así como el esquema óptimo para proteger al binomio. Existe un ensayo clínico global financiado por Pfizer, varios estudios patrocinados por los institutos de salud del Reino Unido, Israel y Estados Unidos, en los que se aleatorizarán mujeres embarazadas para recibir vacunas de ARNm o placebo. El estudio HORIZON I, planeado por Janssen, evaluará esta vacuna de forma observacional. Finalmente, está el estudio PregCOV-19LSR, en el que las embarazadas recibirán diferentes vacunas en diferentes esquemas según la edad gestacional al momento de reclutamiento, con el objetivo de identificar el esquema más efectivo para proteger a las embarazadas y evaluar si las
CONCLUSIONES El embarazo incrementa el riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19, y esta se asocia con desenlaces negativos en la gestante y el recién nacido. A pesar de contar con vacunas contra SARS-CoV-2 que han demostrado ser muy seguras y efectivas en la población general y que están aprobadas para el uso durante el embarazo, la cobertura vacunal en esta población es baja. Actualmente, la vacunación es la medida de prevención más efectiva para combatir la pandemia. Los datos disponibles en mujeres embarazadas y lactantes, aunque limitados, son muy alentadores en cuanto a seguridad, disminución en el riesgo de infección, transferencia inmune por vía placentaria y por leche materna. Por tanto, la vacunación contra COVID-19 se recomienda en todas las mujeres mayores de 12 años en edad reproductiva, en embarazadas independientemente de la edad gestacional o que estén lactando. Se espera que, en el futuro cercano, se cuente con más información científica que sustente el uso de estas vacunas, y que se realicen ensayos clínicos que incluyan a esta población vulnerable. El personal de la salud que atiende población gestante y lactante debe incentivar la vacunación y brindar educación con información actualizada para que la mujer pueda tomar una decisión consciente, a la luz de la evidencia científica disponible.
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INVESTIGACIONES EN CURSO
vacunas mejoran la inmunidad brindada por la lactancia materna.
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intercurrentes o las actividades laborales. En cuanto a las mujeres con menos de 12 semanas de gestación, aunque existen datos en este trimestre, hasta que se publiquen más datos recomiendan hacerlo solo si la mamá lo decide o si presenta una comorbilidad que aumente el riesgo de enfermedad grave. También se recomienda la vacunación en mujeres durante los 40 días posparto por el riesgo elevado que mantienen las mujeres durante este período y, finalmente, se aconseja no posponer el inicio de la lactancia ni interrumpirla como consecuencia de la vacunación.
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EXAMEN CONSULTADO
11. Con respecto a la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo, señale el enunciado incorrecto: a. La mujer embarazada tiene mayor riesgo de infectarse que la mujer no embarazada. b. La frecuencia de malformaciones congénitas es muy baja. c. Existe mayor riesgo de enfermedad grave en mujeres que presentan otras comorbilidades asociadas como hipertensión o diabetes. d. La mortalidad por COVID-19 en el embarazo es similar a la de la población general. 12. De las vacunas disponibles en Colombia para la prevención de COVID-19, señale la o las que se encuentran aprobadas para su uso durante el embarazo y la lactancia: a. Pfizer-BioNTech b. AstraZeneca c. Sinovac d. Moderna e. A y D son correctas 13. De acuerdo con las recomendaciones por las diferentes sociedades científicas, la vacunación contra COVID-19 en la mujer embarazada se recomienda a partir de qué semana de la gestación: a. 10 b. 12 c. 20 d. 26
14. Una mujer de 35 años acaba de tener un bebé que nació a término y sin complicaciones. Lo está alimentando con lactancia exclusiva. Ella recibió la primera dosis de vacuna de ARNm contra COVID-19 a la semana 30 de gestación. A la pregunta de si puede o no ponerse la segunda dosis ahora que está lactando, la respuesta más adecuada es: a. Debe esperar que pasen 12 semanas entre la primera y segunda dosis. b. No debe aplicarse ninguna vacuna mientras esté lactando. c. Puede vacunarse en el momento que lo desee. d. No requiere más dosis, porque en el embarazo una dosis es suficiente. 15. Con respecto a los efectos secundarios de las vacunas contra COVID-19, señale la respuesta correcta: a. La frecuencia de efectos secundarios es mayor en el embarazo. b. Las vacunas vectoriales no incrementan el riesgo de trombosis y coagulopatía relacionado con el embarazo. c. Los datos disponibles sugieren que las vacunas incrementan el riesgo de aborto. d. Las vacunas vivas contra COVID-19 están contraindicadas durante el embarazo por riesgo de desarrollo de enfermedad y malformaciones congénitas.