Dermatitis atópica en pediatría by Sociedad Colombiana de Pediatría

Dermatitis atópica en pediatría

Carlos E. Olmos Olmos, MD1 Catalina Gómez Parada, MD2 Ximena Tovar, MD3

1. La dermatitis atópica es una enfermedad crónica compleja de la piel que resulta de la interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos. 2. Existen varios mecanismos patogenéticos que explican la enfermedad, entre ellos, alteración de la función de la piel como barrera y alteración en la regulación del sistema inmunológico. 3. Se caracteriza por prurito intenso y eccema que inicia en la infancia y se extiende a la adolescencia y adultez con mayor frecuencia. 4. Es el inicio de la marcha atópica, la cual es un factor de riesgo para desarrollar alergia alimentaria, rinitis, asma y trastornos eosinofílicos. 5. Representa el inicio de la marcha inflamatoria crónica como enfermedades inmunoinflamatorias, cardiovasculares y mentales.

6. El tratamiento efectivo debe ser preventivo enfocándose en la restauración de la piel como barrera con el uso de emolientes. En los últimos años se han desarrollado nuevos tratamientos tópicos, orales e incluso biológicos monoclonales específicos para el manejo de la dermatitis atópica, algunos de ellos ya aprobados también en la edad pediátrica por su perfil de seguridad. El primero aprobado en Colombia y único disponible en el momento en pediatría es el dupilumab, con una amplia experiencia y seguridad en la práctica clínica, ya está aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) su uso a partir de los 6 meses y en Colombia por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) a partir de los 6 años. 7. En pediatría, nuevas terapias incluyen el Crisaborole con aprobación a partir de los 3 meses en Estados Unidos, mientras que

1. Pediatra, Alergología e Inmunología Clínica. Centro Médico de la Sabana 2. Coordinadora, Unidad Alergología e Inmunología. Centro Médico de la Sabana 3. Pediatra, Universidad de la Sabana 4. Pediatra, Universidad del Rosario

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CONCEPTOS ACTUALES

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José Miguel Suescún, MD4

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los inhibidores tópicos de las cinasas de Jano (JAK) se han desarrollado en adultos y adolescentes. Otros estudios por desarrollar en fase 3 incluyen los inhibidores de las JAK orales en adolescentes y el agonista del receptor de hidrocarburos de arilo tapinarof de uso tópico. 8. Los pacientes con dermatitis atópica requieren un manejo holístico en el que se integre la educación, acompañamiento y apoyo para un plan de manejo personalizado que incluya habilidad de automanejo y perfilamiento según el fenotipo para individualizar.

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INTRODUCCIÓN

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La dermatitis atópica es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica pruriginosa que ocurre en todos los grupos etarios, pero más frecuentemente en la edad pediátrica. En los últimos años hay una evolución en el conocimiento de la enfermedad, la patogénesis, la epidemiología, el impacto de la enfermedad y nuevas terapias. El impacto en la calidad de vida se ha venido describiendo y estudiando de forma importante. Es la enfermedad inflamatoria de la piel más común, entre el 10 % y el 30 % de la población infantil la padece. Se caracteriza por anormalidades en la diferenciación terminal de la epidermis que genera un estrato córneo defectuoso, lo que permite la penetración del alérgenos, virus y bacterias como el Staphylococcus aureus y herpes virus que promueven una sensibilización sistémica o mayor gravedad. Las causas de las anormalidades de la piel como barrera son complejas y se deben a la combinación de factores genéticos, ambientales e inmunológicos, los cuales se expresan de forma heterogénea en cuanto al inicio, la gravedad y los diferentes fenotipos. La dermatitis atópica precede el desarrollo de alergia alimenticia y respiratoria, e induce rinitis

y asma iniciando la marcha atópica. También tiene que ver con el inicio de la marcha inflamatoria crónica, ya que después de la dermatitis viene el inicio de enfermedades autoinmunes e inflamatorias crónicas. La prevención puede lograrse a través de intervenciones tempranas que protejan la piel como barrera desde la etapa prenatal. Existe un interés creciente en determinar si es útil la profilaxis de la alteración de la barrera cutánea a través del uso de emolientes. En un último metaanálisis se demuestra que el uso de emolientes profilácticos dentro de las 6 semanas de nacimiento reportó solo un beneficio en pacientes con riesgo de dermatitis atópica cuando los emolientes fueron usados continuamente. Una revisión Cochrane concluyó que los emolientes que los infantes normales probablemente no previenen el eccema en los pacientes sanos, apoyado por el estudio PreventADal, estudio aleatorizado de más de 2400 niños donde se evaluó si la introducción temprana de alimentos o el uso profiláctico de emolientes prevenía la alergia a alimentos o la dermatitis atópica en la población general. Mientras que la introducción temprana de alimentos redujo la alergia a los alimentos, la alimentación temprana no afectó el desarrollo de la dermatitis atópica y la profilaxis con emolientes no mostró cambios significativos sobre la alergia a alimentos ni tampoco sobre el desarrollo de la dermatitis atópica. Solo el estudio de dieta materna en el embarazo con mayor consumo de yogur y vegetales mostró que los bebés de estas madres tenían un menor riesgo de dermatitis atópica. La regulación inmunitaria metabólica a través de las dietas y el efecto sobre el microbioma puede ser de gran utilidad. El impacto en la calidad de vida es enorme cuando no está bien controlada, con frecuencia hay alteraciones elevadas de estrés, ansiedad, depresión, aislamiento y limitación en la actividad debido a las lesiones y miedo

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Existen varias alteraciones fisiopatológicas que interactúan, se combinan y convergen en la enfermedad global. Entre las más frecuentes se encuentran la anormalidad en la estructura y la función de la epidermis, y la inflamación cutánea por alteración del sistema inmunitario. La alteración del sistema córneo se genera por la pérdida de la capacidad de hidratación, la alteración del pH cutáneo, la activación de serinas y proteasas o la disminución en la producción de péptidos antimicrobianos, cuyas causas pueden ser genéticas o primarias, o secundarias. El defecto de la capa córnea se debe a alteraciones en las proteínas estructurales, específicamente a la filagrina y a los lípidos de membrana. En primer lugar, las mutaciones de la filagrina generan alteraciones en la expresión de las proteínas, que también se puede reducir por factores externos como alteraciones en el microbioma de la piel. Esto favorece el incremento del S. aureus, por ejemplo. Los factores ambientales como jabones, detergentes

El segundo mecanismo es la inflamación cutánea, causado por el infiltrado de linfocitos Th2-Th22 que aparece incluso en la piel sin eccema, aumentan en el eccema agudo y se perpetúan en el eccema crónico donde se acompañan también de infiltrado Th1. Este infiltrado Th2-Th22 es la causa principal de la hiperplasia epidérmica de los queratinocitos que resulta de la activación de genes inflamatorios y que se manifiesta por liquenificación y engrosamiento de la piel (teoría adentro-afuera). En los últimos años se vienen describiendo y caracterizando mejor la vía inmunológica Th2 y las JAK (Figura 1).

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS La dermatitis atópica es una enfermedad crónica recurrente pruriginosa que empieza en un 90 % en los primeros 5 años de vida y específicamente después del mes de edad. Se presenta y se distribuye según la edad en áreas clásicas extensoras en el primer y segundo año de vida, y luego en áreas flexoras, específicamente de pliegues flexurales hasta la niñez avanzada, que en el adolescente y en el adulto se vuelve palmoplantar, en las áreas extensoras y el cuello (Figura 2). El prurito y la xerosis es universal y sus manifestaciones agudas se caracterizan por pápulas eritematosas, escoriaciones y exudados principalmente con eritrodermia variable, mientras que las lesiones crónicas se caracterizan por lo anterior más la presencia de liquenificación y nódulos fibróticos. Los criterios diagnósticos son los de Hanifin y Rajka y modificados por el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) en Reino Unido (Tabla 1).

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FISIOPATOLOGÍA DE LA DERMATITIS ATÓPICA

o ácaros, que favorecen el rascado, también disminuyen a la capa córnea de filagrina.

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a factores disparadores. Los problemas del comportamiento, irritabilidad y trastorno del sueño alteran notablemente el desarrollo normal del paciente. Todo esto tiene impacto también emocional y comportamental, por lo que se necesita un manejo integral que incluya no solo cuidados básicos con baños y emolientes sino los corticoides tópicos en forma activa y proactiva cuando sea necesario, el uso de inmunosupresores sistémicos o biológicos en pacientes no controlados junto con la educación sobre conciencia de la enfermedad, formación en el tratamiento de recaídas y control de factores disparadores.

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Figura 1. Fisiopatología de la dermatites atópica. CCR: receptor de quimiocina CC; CLA: antígeno linfocitario cutáneo; CRTH2: molécula homóloga al receptor quimioatrayente expresada en Th2; DC: célula dentrítica; Eo: eosinófilo; H1/4: histamina 1/4; IDEC: célula dendrítica epidérmica inflamatoria; IFN-γ: interferón gamma; IgE: inmunoglobulina E; IL: interleucina; ILC: célula linfoide innata; KLK: peptidasa relacionada con calicreína; LC: célula linfoide; MC: mastocito; NMF: factor hidratante natural; PAR2: receptor 2 activado por proteasa;TARC: timo y quimiocina regulada por activación;Teff: célula T efectora;Tem: célula T de memoria efectora;Th: célula T cooperadora;Tnaive: célula T naive;TNF: factor de necrosis tumoral;Trm: células T de memoria residentes en tejidos;TSLP: linfopoyetina estromal tímica; TSLPR: receptor de linfopoyetina estromal tímica.Tomada de: Langan SM et al. Lancet. 2020;396(10247):345-360. A Piel sana

Piel no lesionada

Lesión aguda

Microbiota

Diversidad microbiana reducida

Staphylococcus aureus

Deficiencia de la barrera

Disrupción de la barrera

IL-33 TARC IDEC TSLP

IL-33 TSLP

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Th2

IL-5

IL-13

Th22

IL-4 IL-31

IL-17A IFN-γ IL-21 IL-17F TNF IL-22

IL-13

Inflamación tipo 2 Th22 Teff

ILC2 IL-13

IL-22

IgE

Th2

Liquenificación

IL-1β IL-25

Lesión crónica

IL-4

Th1 Neurona Th17 sensorial IL-4 Trm IL-22 IL-13

Célula B IgE

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CLA CCR4

CCR10 CRTH2

Alérgenos e irritantes MC IgE

T naive

ltch Piel afectada

IL-13 IL-4 Célula B

IL-33 IgE

TSLP

Tem Teff Gránulos de filagrina

Cerebro

Trm

TSLPR

KLK

PAR2

IL-33R

Th2

Célula B Triptasa

Teff Tem

Uniones estrechas

Th22

H4R

Corneodesmosomas Envoltura cornificada Lípidos intercelulares NMF

Th2

ILC2 IL-4

Histamina IL-31

IL-13

IL-4R H1/4R IL-31R

Terminales nerviosas libres

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Figura 2. Características clínicas.Tomada de: Langan SM et al. Lancet. 2020;396(10247):345-360. A. Apariencia clínica típica y ubicación de la dermatitis atópica en diferentes edades i

iii

B.Vista de cerca de la piel ii

iii

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C. Estigmas atópicos asociados

iii

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Tabla 1. Criterios de dermatitis atópica de Hanifin y Rajka Criterios mayores -- Prurito -- Morfología y distribución de las lesiones -- Liquenificación en flexuras -- Compromiso de cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes -- Carácter crónico y recidivante -- Historia personal o familiar de atopia Criterios menores -- Xerosis -- Ictiosis/exageración pliegues palmares/queratosis pilar -- Reactividad cutánea inmediata a las pruebas cutáneas -- Elevación de los valores de IgE -- nicio a temprana edad -- Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de inmunidad celular -- Tendencia a dermatitis inespecífica de pies y manos -- Eccema de pezón -- Queilitis -- Conjuntivitis recidivante Precop SCP

-- Pliegue infraorbitario Dennie-Morgan

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-- Queratocono -- Catarata subcapsular anterior -- Ojeras u oscurecimiento periocular -- Palidez facial o eritema en la cara -- Pitiriasis alba -- Pliegues en la parte anterior del cuello -- Prurito provocado por la sudoración -- Intolerancia a la lana y solventes a la grasa

genético más estudiado es el de la mutación de la filagrina; esta última (proteína estructural epidérmica) y la pérdida de función en este gen produce una pérdida estructural de la piel y déficit de la capa córnea que se manifiesta clínicamente en ictiosis y xerosis, y los que tienen las mutaciones son más susceptibles al desarrollo de la enfermedad; sin embargo, tener estas mutaciones no es necesario ni suficiente para desarrollar la dermatitis atópica. Existen otros riesgos genéticos para otras proteínas estructurales y del sistema inmune innato y específico, esta susceptibilidad genética en proteínas estructurales incluye la síntesis de los péptidos antimicrobianos, proteínas encargadas de la cornificación y descamación, así como de células que producen lípidos y ceramidas; también tienen relación con anormalidades genéticas del sistema inmune innato y específico. Esta susceptibilidad genética es disparada y traducida en enfermedad debida a factores ambientales y estilos de vida como la dieta occidental, el consumo de ácidos grasos poliinsaturados, la presencia de familias pequeñas, la vida urbana que trae consigo una disminución de la exposición a la naturaleza, disminución de la exposición a la luz solar y aumento en el uso desproporcionado de antibióticos y antiparasitarios en el embarazo y la infancia.

-- Acentuación perifolicular -- Intolerancia a algunos alimentos -- Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales -- Dermografismo IgE: inmunoglobulina E. Adaptada de: Sampson HA et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;136(3):822-823.

FACTORES DE RIESGO El factor de riesgo más fuerte es la historia familiar de enfermedades atópicas, particularmente dermatitis atópica, el factor de riesgo

FACTORES DISPARADORES Los factores disparadores más comunes de la dermatitis atópica son el calor, el sudor, la ansiedad, la frustración, las infecciones y, específicamente en la niñez, los alimentos. Siempre debe tratar de establecerse la sensibilización alérgica a ellos.

Alergia a alimentos En relación con la alergia de alimentos, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

Infección por Staphylococcus aureus, herpes virus, Coxsakie 1. La colonización por el S. aureus es común en estos pacientes, más del 90 % de los pacientes con dermatitis atópica están colonizados, comparados con el paciente sano. La densidad de esta colonización se correlaciona directamente con la gravedad.

Los signos más frecuentes son costras, pústulas y foliculitis. Muchos de estos pacientes están colonizados en narices y pliegues, y la transmisión es a través de las manos por el rascado. Puede existir una transmisión intrafamiliar de padres como fuente de recolonización después del tratamiento con antibióticos. Las causas de la colonización son la disrupción estructural e inmunológica de la barrera epitelial. La pérdida de la diversidad del microbioma cutáneo permite el aumento de bacterias como el S. aureus, el cual produce enterotoxinas, que son un potente activador e inducen la producción exagerada de IgE policlonal. 2. Las infecciones virales por herpes, molusco contagioso y Coxsackie se deben a las mismas razones de las infecciones por estafilococos. Estas infecciones se ven principalmente en aquellos que tienen eosinofilia, mutaciones del gen de la filagrina y que se reconocen clínicamente por la presencia de hiperlinealidad palmoplantar. 3. Algunos niños con dermatitis atópica tienen colonias en la cabeza y cuello con hongos como Malassezia sympodialis.

Alteración en el microbioma cutáneo La dermatitis atópica está asociada con un desorden en el microbioma donde el S. aureus se vuelve el dominante colonizador y patógeno. Un metaanálisis reciente reporta que la tasa de colonización de la piel no lesionada es de un 39 % y en la piel lesionada es de un 70 %. En la dermatitis atópica, sobre todo precediendo las recaídas del microbioma, se reduce su diversidad en cuanto a comunidad y el S. aureus predomina con la regresión después del tratamiento y retorno al estado de gravedad de base. Se viene conociendo en los últimos estudios que la colonización en la vida temprana con Staphylococcus no aureus sino comensal reduce el riesgo de dermatitis atópica, mientras que la colonización temprana con el S. aureus precede el desarrollo de la enfermedad más tarde en la vida.

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1. Los alimentos producen alergias y recaídas en un 30 % de los lactantes, en un 5 % a 10 % de los escolares y menos del 2 % en el adolescente y el adulto. En más de un 90 % de los casos los alimentos son el huevo, la leche, el trigo, la soya y el maní. 2. La relación entre causa y efecto es difícil de establecer en estos niños, ya que existen otros factores predisponentes simultáneamente. Sospechar siempre en el niño con dermatitis atópica moderada a grave, en aquellos niños que no responden al tratamiento tópico y en aquellos que tienen niveles de inmunoglobulina E (IgE) total elevada e IgE específica positiva. 3. En un 20 %, las reacciones asociadas a alimentos son tardías y las pruebas tanto cutáneas como in vitro son negativas, lo cual indica que no son mediadas por IgE. Se recomienda siempre ser muy selectivos a la hora de solicitar pruebas de IgE específicas para alimentos, así como evitar los paneles, ya que la reacción cruzada entre alimentos es frecuente y no siempre hay una correlación con la clínica, por eso se recomienda en estos casos una prueba de eliminación por seis semanas con los alimentos más sospechosos y, si esta prueba de eliminación es negativa, no se debe continuar la dieta de eliminación. Las pruebas de eliminación pueden ser dirigidas y cuando se obtiene mejoría, se confirma la alergia de alimentos, pero si la prueba de eliminación alimenticia es negativa, se requiere hacer retos estandarizados por el especialista.

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El S. aureus contribuye a la patogénesis de la dermatitis atópica de muchas maneras, que incluye una alteración de la barrera y a través de efectos proinflamatorios directos como la activación de la inflamación inmunológica de tipo T2. Las alteraciones del microbioma están asociadas con defectos de la barrera cutánea, aspecto que se ha venido observando en múltiples estudios; actualmente se sabe que el S. aureus se une al estrato córneo a través de la unión L terminal de la córnea desmosina y también produce lo que se conoce como biofilms, que están asociados a la gravedad de la dermatitis atópica. Se sabe que el S. aureus interactúa con el sistema inmunológico del huésped y afecta los tejidos a través de la inducción de respuesta inflamatoria Th2 como respuesta proinflamatoria. El microbioma en otros tejidos también juega un papel muy importante en la dermatitis atópica; en estudios sobre el microbioma respiratorio y digestivo muestran que los niños que viven en zonas urbanas tienen un mayor riesgo de dermatitis atópica, asma y sensibilización alérgica, lo que sugiere la existencia de una predisposición microbiana en la composición microbiológica. En relación con la implementación y manejo del microbioma para la prevención y manejo, estudios recientes han revelado que pueden existir estrategias de manejo preventivas en el contexto de entender la fisiopatología de la dermatitis atópica y la modulación del eje pielsistema inmune-microbioma. Hemos visto que la mayoría de los tratamientos se enfocan en las anormalidades inmunológicas de la enfermedad y existen efectos benéficos en el microbioma cutáneo, por ejemplo, con el dupilumab. Se ha probado que el uso de emolientes tiene eficacia en la prevención del desarrollo de la dermatitis atópica, pero solo cuando se hace de manera temprana en los periodos neonatales, aunque hay un último estudio prospectivo que muestra que los emolientes aislados no tienen eficacia en la prevención de la dermatitis infantil, e incluso existe un riesgo de aumento de infecciones en el grupo tratado. Los autores

concluyen que las intervenciones combinadas del uso de emolientes y la intervención dietética con una introducción temprana de alérgenos potenciales pueden tener un efecto protector acumulativo. Este estudio está en curso y aún no hay resultados conclusivos todavía, lo cual indica que los enfoques multidimensionales e individualizados al genotipo y fenotipo de la enfermedad, así como también a la etnia y la cultura del paciente, pueden ser una buena estrategia preventiva. La manipulación de la microbiota intestinal y cutánea pueden ser una opción para prevenir la dermatitis y la marcha atópica. El uso de probióticos en el periodo prenatal y en los primeros seis meses de la infancia ejerce un efecto protector contra el desarrollo de la dermatitis atópica, este es un metaanálisis activo. Debido a la gran variabilidad de las cepas de los probióticos, regímenes dosificadores, de la duración del tratamiento y de los mecanismos de acción de los diferentes probióticos que se han usado, esta posibilidad abre más preguntas que respuestas. Otro aspecto es la manipulación directa del microbioma cutáneo a través del uso del enfoque bioterapéutico que incluye agentes que inhiban lo que se llama el quorum sensing, que son agentes que tienen como objetivo atenuar la virulencia de las bacterias, a través del uso de endolisinas contra el S. aureus es una posibilidad usando monoclonales. Existen factores ambientales como la exposición a la vitamina D y al sol, algunos tipos de agua, la polución ambiental y la vida rural frente a la urbana, que juegan un papel muy importante, pero aún permanecen en discusión y estudio.

Contactantes, perfumes y antisépticos 1. Los niños con dermatitis atópica son más susceptibles a desarrollar exacerbaciones y refractariedad al tratamiento tópico por el uso de contactantes provenientes de emolientes que tienen preservativos o fragancias, perfumes o antisépticos principalmente.

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•• Déficit de filagrina: estos pacientes tienen un perfil biofísico caracterizado por reducción natural de los lípidos. •• Sin déficit de filagrina: clínicamente no tienen hiperlinealidad palmar, el riesgo de asma y de infecciones es menor. •• Con predisposición a infecciones: clínicamente hay más eosinofilia, aumento de la IgE total y específica, así como mayor producción de linfocitos Th2 y linfocitos Th22 con reducción en la producción del interferón alfa (IFN-α).

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la dermatitis atópica requiere la evaluación de las características clínicas ya que no existe un laboratorio que sirva de referencia estándar; aunque es difícil definir la enfermedad debido a la variabilidad en la morfología, distribución y curso, se deben tener en cuenta los criterios diagnósticos recientemente establecidos por el Reino Unido (Tabla 2).

Manifestación esencial Dermatitis pruriginosa (relato de rascado) Manifestaciones asociadas (al menos tres) -- Historia de afectación de pliegues cubitales, poplíteos, tobillos o cuello (mejillas y tronco en menores de 10 años) -- Historia personal de asma o fiebre de heno, historia de atopia en familiares de primer grado en menores de 4 años -- Historia de sequedad generalizada en el último año -- Eccema flexular visible (mejillas, frente o región flexora en menores de 4 años) -- Inicio antes de los 2 años Condiciones de exclusión El diagnóstico de dermatitis atópica requiere la exclusión de otras entidades como la dermatitis seborreica, escabiosis, dermatitis de contacto y otras inmunodeficiencias Adaptada de: Sampson HA et al. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;136(3):822-823.

La historia clínica debe describir: •• las lesiones y áreas comprometidas detalladamente, incluida la extensión de las lesiones como eritema, induración, liquenificación, escoriación, frecuencia de recaídas, gravedad del prurito; •• el inicio, el patrón, el eccema y la respuesta a tratamientos previos y actuales; •• la frecuencia de recaídas; •• los factores disparadores, alérgicos e irritantes como jabones, champús, ácaros, polvo, animales, metales y alergia a alimentos; •• la historia nutricional y dietética, incluidas las restricciones alimenticias; •• alteraciones del crecimiento y desarrollo; •• historia personal y familiar que describa la presencia o no de otras enfermedades atópicas o comorbilidades; •• el impacto del eccema en el paciente y su familia; •• el compromiso en la calidad de vida, alteración del sueño, componente psicosocial, autoimagen, depresión, ansiedad, labilidad emocional y ausencias escolares y laborales de padres o cuidadores;

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FENOTIPOS DE DERMATITIS ATÓPICA

Tabla 2. Criterios modificados dermatitis atópica

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2. El prurito intenso es la característica principal y uno de los criterios más importantes en dermatitis atópica, se caracteriza básicamente por xerodermia y por la incapacidad de la piel como barrera, lo cual permite la extrusión de las terminaciones nerviosas y mayor sensibilización de estas terminaciones al rascado. Con el prurito se aprecian escoriaciones graves que llevan a la perpetuación y acción crónica de la enfermedad, lo que favorece procesos infecciosos, hipersensibilización de aeroalérgenos y sensibilización a contactantes. 3. La respuesta al manejo para el prurito difiere de otras patologías antes mencionadas y requieren un manejo diferente integral, como se observa más adelante, con emolientes glucocorticoides tópicos e inmunomoduladores locales y sistémicos, incluidos también los antibióticos.

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•• clinimetría y escalas que permitan medir y objetivizar la enfermedad completa; •• si hay dificultad para el control o sostener la mejoría. La gravedad de la enfermedad se determina por los signos clínicos, la extensión de la enfermedad y los síntomas del paciente. Existen escalas que miden la gravedad muy bien en estudios de investigación como el IGA, que corresponde al índice global de gravedad de acuerdo con el investigador. La dermatitis atópica puede ser considerada moderada-grave cuando hay un mínimo del 10 % de la superficie corporal comprometida; además de las áreas visibles, se deben incluir aspectos de la calidad de vida y otras medidas que afectan la gravedad.

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El área de la superficie corporal se puede medir con el método de palma y dedos de la mano extendida que representa un 1 % del total del área de la superficie corporal, también puede usarse la regla de los nueve, que sigue vigente en la práctica clínica.

El SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD) sigue siendo el método más utilizado en la práctica clínica y contiene tres dominios (Figura 3): •• Dominio clínico: signos clínicos como piel seca, eritrodermia, excoriación, exudado, sangrado y abrasiones, su presencia se determina cuantificando el área afectada a través de la regla de los nueve, como el esquema utilizado para las quemaduras. •• El dominio de síntomas como prurito, rasquiña y trastorno del sueño se miden usando la escala visual análoga de 1 a 10, todos estos puntajes se combinan con los de cada dominio y establecen una clasificación en leve, moderada y grave.

Pruebas diagnósticas El cuadro hemático usualmente refiere eosinofilia, la IgE total está usualmente elevada en un 80 % de estos pacientes y su origen es policlonal, la IgE específica para alimentos o ácaros debe ser seleccionada para los alimentos

Figura 3. Clinimetría SCORAD para dermatitis atópica. Adaptada de: Oranje AP et al. Br J Dermatol. 2007;157(4):645-8.

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SCORAD (Grupo de Trabajo Europeo de Dermatitis Atópica) A Extensión de las lesiones (8,5)

4,5

(6)

4,5

(8,5)

4,5

(6)

(6) Considerar las cifras entre paréntesis para niños < 2 años

(6)

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Existen otras enfermedades que se manifiestan con eccema y se pueden confundir con dermatitis atópica. Las más frecuentes son la dermatitis seborreica, psoriasis, escabiosis y linfoma T en personas mayores (Tabla 3). Aunque son menos frecuentes las inmunodeficiencias primarias asociadas a IgE elevada, eosinofilia y eccema, la diferencia es que estas se pueden presentar desde el nacimiento o muy tempranamente, el compromiso viral cutáneo es más extenso y también hay compromiso de tejidos profundos como neumonías y bronquiectasias. La mayoría de estas inmunodeficiencias son los llamados síndromes de hiperinmunoglobulinemia E, cuya diferencia radica en lo anotado y en estos pacientes también existe compromiso de otros sistemas diferentes al inmunológico, como el esquelético y neurológico, principalmente cifoescoliosis,

También existe el síndrome Wiscoth-Aldrich, que, a diferencia de la dermatitis atópica, el eccema es hemorrágico porque esta enfermedad característicamente se asocia a trombocitopenia y alteración en la morfología de las plaquetas e infecciones recurrentes profundas, y es ligada al sexo. Como parte del diagnóstico diferencial, otro grupo de enfermedades parecidas son las llamadas genodermatosis, como el síndrome de Netherton, el síndrome de la piel escaldada tipo B o el síndrome asociado a dermatitis atópica (skin) y asociado a enfermedades metabólicas en las que existen alteraciones estructurales de la piel, faneras y el cabello, todos tienen ictiosis y existe un problema específicamente en los genes de la descamación y de la capa córnea.

MANEJO Los objetivos del manejo son mejorar la calidad de vida, prevenir infecciones, reducir los efectos

Tabla 3. Diagnósticos diferenciales de dermatitis atópica 0-24 meses

Niños y adolescentes (2 a 17 años)

-- Descamación fisiológica

-- Psoriasis

-- Dermatitis seborreica

-- Dermatitis de contacto

-- Ictiosis vulgaris

-- Tiñas

-- Escabiosis

-- Dermatitis herpetiforme

-- Psoriasis

-- Escabiosis

-- Felnilcetonuria

-- Impétigo

-- Displasia ectodérmica

-- Ptiriasis rosada

-- Exantemas víricos

-- Dermatitis seborreica

-- Errores innatos del sistema inmune o inmunodeficiencias primarias (síndrome hiper-IgE, DOCK8, Netherton, Wiskott Aldrich) -- Enfermedades metabólicas Tomada de: Langan SM et al. Lancet. 2020;396(10247):345-360.

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Diagnóstico diferencial

craneosinostosis e hiperlaxitud, que son alteraciones que no hacen parte de la dermatitis atópica clásica.

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más sospechosos. Ante una alergia alimentaria, el alergólogo suele solicitar y realizar otras pruebas más específicas de este campo, como reto oral con alimentos o prueba de parche con alimentos o parche atópico, entre otros.

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de los medicamentos y lograr el control óptimo de todos los aspectos de la dermatitis atópica, estos incluyen el prurito, el cual se logra a través de la hidratación de la piel restaurándola como barrera, principalmente con emolientes, y controlando la inflamación. Por su naturaleza crónica, variable y recurrente, un plan de acción individualizado completo para el manejo en casa debe incluir educación para el tratamiento de las crisis. Por los desórdenes asociados como el manejo de los factores disparadores y la educación sobre los medicamentos, los pacientes deben tener controles regulares para ajustar el tratamiento.

Modelo integral de manejo

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Actualmente el ideal es lograr un buen control a largo plazo con la promoción de la adherencia, reducción de los miedos a los corticoides, evitación de su uso de manera inadecuada y educación sobre la naturaleza de la enfermedad, prácticas de automanejo y autocompromiso.

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•• Hidratación con emolientes: como se comentó previamente, hay controversia en esta área sobre el baño y los emolientes, y aún no hay estudios contundentes a favor o en contra. Por el momento, la combinación de un baño tibio y corto con la inmediata aplicación de emolientes ha demostrado ser eficiente. Deben ser usados en áreas sin eccema como medida preventiva, no deben tener perfumes ni parabenos, estar libres de lauril sulfato de sodio, ser ricos en glicerina, ácido láctico y ceramidas, y deben ser adecuados al clima y la sensibilidad del paciente. Las recomendaciones generales para el uso de emolientes son: -- Previo lavado de manos, usar emoliente en forma abundante. Cero tolerancia a la resequedad; el emoliente debe aplicarse proactivamente incluso en áreas no resecas. -- Aplicar inmediatamente después del baño, en la noche y en los momentos de prurito.

-- Evitar usar cuando hay enrojecimiento o los pacientes permanecen en clima caliente. •• Corticoides tópicos: aún son la base del tratamiento para controlar la inflamación cutánea. Siempre debe seleccionarse el de menor potencia y educar al paciente en el uso activo durante los periodos de exacerbación y el uso proactivo de estos una vez se resuelva el cuadro agudo promoviendo la aplicación en pliegues dos veces por semana. Son poco probables los efectos adversos, pero pueden ocurrir si no se usan adecuadamente. Se debe tener en cuenta siempre que el uso de corticoides de baja potencia debe reservarse para el rostro, párpados, genitales y áreas intertriginosas. Se recomienda el uso “de la unidad de la punta del dedo” o que llena el pulpejo del dedo, el cual equivale a 0,5 gramos del producto, el cual alcanza a cubrir 2 palmas de la mano y representa el 2 % de la superficie corporal. En un niño, la unidad de la punta del padre equivale a la cara y cuello o a un brazo o una pierna, esto da idea de la cantidad de gramos que hay que recomendar semanalmente en estos pacientes para tener como reserva en caso de crisis para la casa. •• Inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus): vienen en ungüento al 0,3 % y al 1 % aprobado en mayores de 2 años, son la segunda línea después de corticoides, equivalen a la potencia de corticoides de mediana potencia, se utilizan de primera línea en áreas delgadas como el rostro y los párpados, la efectividad y seguridad son mayores en comparación con corticoides tópicos, se utilizan para ahorrar glucocorticoides tópicos y evitar el ascenso a glucocorticoides de mayor potencia. •• Inhibidores de la JAK orales: han demostrado eficacia en la disminución de la gravedad de los síntomas, mejoría en las escalas de evaluación global del investigador (IGA) y Evaluation in Ayres Sensory Integration (EASI) 75 en comparación con placebo. Se encuentra el baricitinib y upadacitinib, conocidos

Carlos E. Olmos Olmos, Catalina Gómez Parada, Ximena Tovar, José Miguel Suescún

los pacientes. Un 4 % tuvo sensación de quemazón, que fue el efecto adverso más reportado, similar a otros estudios, y sin impacto sistémico; este tratamiento tópico no esteroideo fue aprobado para menores de 2 años en Estados Unidos.

CUÁNDO REMITIR AL PACIENTE El paciente se debe remitir cuando:

En estos casos el alergólogo inmunólogo aclarará el diagnóstico, hará un diagnóstico diferencial, evaluará los factores desencadenantes y reinvestigará el papel de los alimentos, los aerolérgenos, las infecciones y los contactantes; además, tratará de optimizar el tratamiento tópico e inicio de inmunomoduladores sistémicos indicados si es del caso, todo esto junto con un programa educativo sobre la naturaleza, la historia natural y las características de la enfermedad que lleve a su comprensión, de modo que se logre en los pacientes el establecimiento del automanejo y la autorresponsabilidad en los episodios agudos.

CONCLUSIONES La dermatitis atópica puede prevenirse a través de intervenciones tempranas que fortalezcan la piel como barrera; se sabe que los defectos epidérmicos son los iniciadores de la dermatitis atópica, de la progresión y sensibilización alérgica. Además del emoliente hay que evaluar y prevenir la existencia de factores predisponentes a través del manejo integral

Precop SCP

•• es refractario al manejo tópico; •• el diagnóstico no está claramente establecido; •• existe la presencia de infecciones frecuentes o graves; •• se presenta eccema facial; •• se asocian problemas psicológicos o sociales; •• se asocia con alergia alimentaria moderada a grave; •• se asocia con falla en el crecimiento.

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en reumatología por artritis reumatoide y en adultos. Se encuentran algunos estudios con adolescentes, y el upadacitinib cuenta con aprobación para mayores de 12 años en algunos países. •• El agonista del receptor de hidrocarburos de arilo tapinarof se encuentra en fase avanzada de investigación para tratar pacientes de 12 a 60 años, esta crema al 1 % mejora la escala IGA 75 más del 50 % a la semana 12. •• Anticuerpo monoclonal humano contra la el receptor alfa de la interleucina 4(IL-4Rα): inhibe la IL-4/IL-13 aprobado en Colombia y el único disponible al momento en pediatría es el dupilumab, con amplia experiencia y seguridad en la práctica clínica. Ya está aprobado su uso a partir de los 6 meses por la FDA y en Colombia a partir de los 6 años por el INVIMA. En mayores de 12 años se utilizan 300 mg cada 15 días con la organización de las dosis y en menores de 12 años, 300 mg cada mes según el peso. •• Inhibidores tópicos de JAK/STAT: el ruxolitinib inhibe las JAK 1 y 2 en estudios de fase 3 y clínicos que demuestran que más del 50 % alcanzan un EASI 75 después de 2 meses, una IGA limpia o casi limpia y mejora el prurito de forma importante. •• Inmunomoduladores sistémicos: son alternativas cuando la terapia tópica falla; se encuentran los corticoides orales, la ciclosporina, la azatioprina y el metotrexato. El más estudiado y usado, después de los corticoides orales, es la ciclosporina, porque su perfil ha mostrado ser efectivo en pediatría, pero se deben tener en cuenta los efectos adversos y su uso no mayor a 1 año. •• Inhibidor de la enzima fosfodiesterasa 4: de manera tópica, el Crisaborole al 2 %, que no tiene corticoides, fue aprobado por la FDA en 2016 para mayores de 2 años y recientemente fue aprobado a partir de los 3 meses de edad. En el primer estudio, Crisade 1, se observó que al aplicarse 2 veces al día por 4 semanas hubo una reducción en el puntaje del EASI de menos de 57 % y mejoría del IGA limpio o casi limpio en el 30,2 % de

Dermatitis atópica en pediatría

y holístico en el que se incluyan la educación, las preferencias del paciente y los planes de manejo personalizados. En los últimos años, el desarrollo de nuevos tratamientos de última generación ha permitido entender mejor la fisiopatología de la enfermedad, lo que ha llevado a optimizar

el tratamiento de manera más dirigida y con menos efectos adversos. Abarcar la dermatitis atópica como enfermedad integral implica tener en cuenta, además de las lesiones y las escalas de gravedad, los componentes psicosocial y de calidad de vida que abarcan dimensiones más profundas.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Arkwright PD, Motala C, Subramanian H, et al.

6. Novak N, Leung D. Role of barrier dysfunction and

Management of difficult-to-treat atopic dermatitis. J

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