Diagnóstico y manejo perinatal del síndrome de Patau
Aylin Urango Narváez, MD1
Alejandra Vargas García, MD2
Oscar Osorio Carbono, MD3
INTRODUCCIÓN
La trisomía 13, también conocida como síndrome de Patau, es una aneuploidía cromosómica causada por la presencia de material cromosómico adicional de todo o gran parte del cromosoma 13. Se presenta con más frecuencia en pacientes de sexo femenino y tiene un pronóstico poco esperanzador, puesto que 90% de los nacidos vivos sobreviven por un tiempo menor de 1 año.
El síndrome de Patau requiere un enfoque interdisciplinario. Los padres de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad deben recibir educación y apoyo sobre todas las posi bles complicaciones con las que pueda nacer el bebé. Para el parto, el equipo debe incluir especialistas en medicina materno-fetal, neo natólogos, pediatras y terapeutas respiratorios. De acuerdo con las malformaciones presentes, también se deberá contar con la participación de otorrinolaringólogos, cardiólogos, neurólogos, urólogos y cirujanos ortopédicos, con el fin de obtener los mejores resultados posibles.
A mediano y largo plazo, en aquellos casos que logran superar las expectativas de vida, es posible que se necesiten terapeutas físicos y ocupacionales, así como terapeutas del habla y audiólogos. Además, debido al costo psicológico que implica el diagnóstico para las familias, se requiere apoyo de especialistas en salud mental, psicología y trabajo social. De lo anterior, se deduce la importancia de conocer la evaluación y el manejo interdisciplinar del síndrome de Patau desde el momento mismo del diagnóstico prenatal, cuando este es posible, para lograr una mejora de la atención de los pacientes con esta afección.
EPIDEMIOLOGÍA
El síndrome de Patau es la tercera trisomía cromosómica más frecuente, con una incidencia estimada de aproximadamente 1/8.000-12.000 nacimientos y asociada con resultados perinata les adversos. Los abortos espontáneos después de las 12 semanas de gestación causados por la
Programa de Pediatría, Universidad libre. Barranquilla, Colombia
Programa de Pediatría, Universidad Libre. Barranquilla, Colombia
Pediatra neonatólogo, docente de posgrado, Universidad Libre. Osor50@hotmail.com
trisomía 13 se producen con una frecuencia 100 veces mayor que los provocados por cualquier otra condición. Entre las 12 semanas de gestación y el término, el 49% de los embarazos diagnosticados con este síndrome finalizarán en un aborto espontáneo o en una muerte fetal. En comparación con la tasa de mortalidad neonatal general, la tasa de mortalidad por trisomía 13 en el período neonatal es aproximadamente 50 veces mayor, con cohortes que reportan tasas de hasta 93% en la primera semana de vida.
Se estima que la prevalencia de la trisomía 13 en nacidos vivos en los Estados Unidos es de 1 de cada 12.340 nacimientos. Sin embargo, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones no se realiza el diagnóstico prenatal y la alta tasa de pérdida gestacional o muerte fetal asociada con esta condición, la prevalencia real de esta patología es mucho mayor. La supervivencia a 1 y 5 años para este síndrome varía de 0 a 8%. Existe evidencia emergente de que las intervenciones quirúrgicas y médicas pueden mejorar las tasas de supervivencia de estos pacientes.
ETIOPATOGENIA
La causa del síndrome de Patau es la presencia de tres copias del cromosoma 13. Esto se debe más comúnmente a la falta de disyunción en la meiosis, que ocurre con mayor frecuencia en madres con embarazo tardío (mayores de 35 años). Otra causa es una translocación robertsoniana desequilibrada, que da como resultado dos copias normales del cromosoma 13 y un brazo largo adicional del cromosoma 13. Otra causa menos común es el mosai cismo, que provoca que haya tres copias del cromosoma 13 en algunas células y dos copias en las otras. El mosaicismo es el resultado de un error mitótico en el que se presenta una falta de disyunción y no está relacionado con la edad materna.
Entendido de otra manera, la trisomía 13 se clasifica citogenéticamente como trisomía completa (47, XY, +13) por no disyunción meiótica, o trisomía parcial por translocaciones o mosaicismos. El pronóstico es mejor en pacientes con mosaicismo y con translocaciones desequilibradas. El síndrome de Patau debido a translocaciones puede heredarse si uno de los padres lleva una reordenación equilibrada de material genético entre el cromosoma 13 y otro cromosoma.
FACTORES DE RIESGO
Se ha establecido, en diferentes cohortes, que la edad materna durante la gestación es uno de los mayores predisponentes a presentar el síndrome, debido a la mayor frecuencia de no disyunción en la meiosis ( Tabla 1). Esta copia adicional del cromosoma 13 interrumpe el desarrollo embrionario normal y conduce a múltiples defectos. Además, cabe resaltar la mayor frecuencia de presentación en fetos de sexo femenino, de madres multíparas y con antecedentes de partos prematuros.
Tabla 1. Factores de riesgo
Edad materna ≥35 años
Sexo femenino
Madre multípara
Madre con antecedentes de partos prematuros
Restricción de crecimiento intrauterino
Bajo peso al nacer
En el período neonatal, hasta un 33% de los pacientes tendrá un bajo peso al nacer o una restricción del crecimiento intrauterino, además de un índice de Apgar ≤7 en el 1.er (75%) y 5.o minuto (42,9%), según algunas series de estudios.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los bebés con síndrome de Patau suelen presentar restricción del crecimiento intrauterino y microcefalia. Los defectos faciales son princi palmente de la línea media e incluyen ciclopía, labio leporino y paladar hendido (Figura 1).
Los rasgos faciales incluyen una frente inclinada, orejas de implantación baja malformadas, anof talmia o microftalmia, micrognatia y apéndices preauriculares.
Figura 1. Labio leporino.
tetralogía de Fallot, ductus arterioso persistente y ventrículo derecho de doble salida o dextrocardia.
Imagen propiedad del autor
Se observan también suturas divididas y fontanelas abiertas. Un defecto en el cuero cabelludo, la aplasia cutis (Figura 2), que se ha atribuido erróneamente en ocasiones al monitor fetal, es específico de este trastorno y está presente en el 50% de los pacientes. La exploración oftalmoscópica puede detectar malformaciones oculares, como colobomas del iris o islotes condrales hamartomatosos.
Las anomalías del sistema nervioso central también suelen ser de la línea media, siendo la holoprosencefalia alobar el defecto más común. Por otra parte, alrededor del 80% de los pacientes presentan cardiopatía congénita. El espectro de la enfermedad cardíaca en el síndrome de Patau incluye comunicación interventricular, comunicación interauricular,
Imagen propiedad del autor
Los defectos comunes de las extremidades incluyen polidactilia posaxial (Figura 3), pie equinovaro congénito o pies en mecedora, pliegue palmar único y uñas estrechas hiperconvexas. Los dedos pueden estar flexionados o superpuestos y pueden presentar camptodactilia. También puede encontrarse un aumento de frecuencia de proyecciones nucleares en los neutrófilos, con aspecto de palillo de tambor parecido al de los cuerpos de Barr. Este hallazgo es especialmente llamativo en el sexo masculino, en el que no es previsible la presencia de cuerpos de Barr.
Otros sistemas afectados incluyen los pulmones, el hígado, los riñones, el tracto genitourinario, el tracto digestivo y el páncreas. Los defectos en estos sistemas orgánicos, que ocurren en más del 50% de los pacientes con síndrome de Patau, incluyen criptorquidia, hipospadias, hipoplasia de labios menores y útero bicorne. En menos del 50% de los pacientes se evidencia onfalocele, rotación incompleta del colon, divertículo de Meckel, riñón poliquístico, hidronefrosis y riñón en herradura. Los pacientes que sobreviven a la infancia tienen un trastorno psicomotor
Aylin Urango Narváez, Alejandra Vargas García, Oscar Osorio Carbonograve, retraso del crecimiento, discapacidad intelectual y convulsiones.
Figura 3. Polidactilia bilateral.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se puede hacer prenatalmente a través del muestreo de vellosidades coriónicas, amniocentesis, análisis de ADN libre fetal o microarreglos de tejidos fetales post mortem La ecografía prenatal también puede ayudar a detectar las malformaciones usuales del síndrome de Patau, como la holoprosencefalia u otras anomalías del sistema nervioso central, anomalías faciales, anomalías esqueléticas, defectos renales o cardíacos y la restricción del crecimiento. Estas anomalías son visibles con una mayor sensibilidad después de las 17 semanas gestacionales. Los hallazgos ecográficos de un feto con el síndrome de Patau ( Tabla 2) pueden superponerse con el síndrome de Edwards/trisomía 18, el síndrome de Down/ trisomía 21 u otras anomalías cromosómicas, por lo cual es necesaria la evaluación citogené tica para la confirmación diagnóstica.
En algunas ocasiones, por la captación tardía o la falta de estudios prenatales, el síndrome se diagnostica en la etapa posnatal por medio del conjunto de malformaciones y fenotipo asociados y mediante confirmación por estudios genéticos.
Tabla 2. Hallazgos frecuentes en ecografía prenatal
Holoprosencefalia
Microcefalia
Defectos del tubo neural
Hendiduras faciales, anomalías oculares
Defectos cardíacos
Foco intracardíaco ecogénico
Hernia diafragmática congénita
Onfalocele
Riñones ecogénicos
Polidactilia posaxial
Restricción del crecimiento
Las anomalías cromosómicas más leves deben identificarse y distinguirse de la trisomía 13 clásica, porque, como se ha descrito, el fenotipo clínico y el pronóstico pueden ser diferentes y, en algunos casos, menos graves para los mosaicismos o translocaciones. El adveni miento de la tecnología FISH ha aumentado drásticamente la capacidad de caracterizar los reordenamientos cromosómicos, con el objetivo de identificar los puntos de ruptura exactos de los cromosomas implicados en los reordenamientos. Esta información es extre madamente útil para los médicos a la hora de determinar el pronóstico y proporcionar información más realista cuando se analizan las opciones de tratamiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento intensivo del síndrome de Patau es controvertido debido al pronóstico universalmente precario de los pacientes, a pesar del tratamiento. El enfoque se divide en tres
momentos: durante la gestación, en el período perinatal y en el manejo neonatal.
En el manejo prenatal, una vez que se sospecha o confirma la trisomía, otras imágenes fetales, como la resonancia magnética fetal o el ecocardiograma, pueden diagnosticar las mal formaciones acompañantes. Esta información puede ayudar a la familia y al personal médico a desarrollar un plan de atención posnatal, que puede variar desde cuidados paliativos hasta reanimación avanzada. En esta toma de deci siones, el papel de la familia es codeterminativo y ayudará a establecer el enfoque que mejor se adapta al núcleo familiar, de acuerdo con el pronóstico general del caso.
Durante el período perinatal, se debe realizar monitorizar al feto durante el trabajo de parto, si se ha decidido practicar una reanimación neonatal. La bradicardia fetal y la intolerancia al trabajo de parto pueden ocurrir, por lo que en muchas ocasiones se opta por el nacimiento por cesárea, pues, además del sufrimiento fetal, estos embarazos se complican por otros problemas, como la restricción del crecimiento intrauterino.
En la etapa neonatal, un equipo de reanimación capacitado debe atender el parto de fetos con trisomía 13. Se ha informado que la apnea central es una causa de muerte en estos bebés. Una vez ingresado a la unidad de cuidados inten sivos neonatales, se debe realizar evaluar con exhaustividad por medio de ecocardiografía, ecografía abdominal y resonancia magnética cerebral para determinar la presencia de otros defectos de nacimiento. También es necesario el manejo integral de la vía aérea, teniendo en consideración las posibles malformaciones craneofaciales asociadas.
Los pacientes con defectos del corazón pueden requerir cirugía para reparar anomalías cardíacas comunes en estos casos. Otras cirugías pueden estar indicadas para defectos comunes, que incluyen la herniorrafia, la reparación de labio
leporino, la colocación de una sonda de alimentación o las cirugías ortopédicas correctivas.
En el desarrollo posterior, se pueden realizar tratamientos adicionales que incluyen alimen tación dietética especializada, profilaxis de convulsiones, antibióticos profilácticos para infecciones del tracto urinario y el uso de audífonos en sobrevivientes al período posnatal inmediato.
PRONÓSTICO
Múltiples estudios grandes han detallado el mal pronóstico de los pacientes con síndro me de Patau. La media de supervivencia es de 7 a 10 días en los pacientes nacidos vivos y el 90% vive menos de 1 año. Alrededor de 28% de los recién nacidos con síndrome de Patau mueren en la primera semana de vida, 44% en el primer mes y 86% al año. El promedio de edad de supervivencia es de 2,5 días y solo un pequeño número de los casos experimenta la pubertad. La mayoría de los bebés con síndrome de Patau tienen una alta mortalidad: 69% por insuficiencia cardiopulmonar, 13% por defectos card í acos congénitos y 4% por neumonía.
Los pacientes con síndrome de Patau que sobre viven durante más tiempo, y de los cuales hay descritos pocos casos en la literatura, tienen menos probabilidades de tener malformaciones cerebrales y cardiovasculares, que suelen ser la causa principal del mal pronóstico de este síndrome. No obstante, incluso en estos casos de aumento de la supervivencia, suele presen tarse con frecuencia discapacidad.
El manejo agresivo con intervención quirúrgica y médica puede extender la supervivencia; sin embargo, las discusiones con los padres sobre las intervenciones quirúrgicas deben tener en cuenta la posibilidad de supervivencia a largo plazo y requieren sensibilidad ante las necesidades del niño y la familia.
Aylin Urango Narváez, Alejandra Vargas García, Oscar Osorio CarbonoCONSEJERÍA GENÉTICA
La probabilidad de que una mujer tenga un hijo con una trisomía después de un embarazo afectado por trisomía 13 es baja. El riesgo estimado es 1% mayor que el riesgo relacionado con la edad materna de recidiva de una trisomía autosómica viable en un próximo embarazo. No obstante, se justifica una consulta genética para ayudar en el diagnóstico y asesoramiento del pronóstico y para determinar cualquier riesgo de recurrencia para los padres en embarazos futuros.
Además, si se identifica un reordenamiento cromosómico complejo en un niño, están indicados más estudios cromosómicos de los padres. El análisis cromosómico de los padres determinará si el reordenamiento es nuevo en el niño (de novo) o es el resultado de una trans locación equilibrada familiar. La caracterización completa de la extensión de un reordenamiento cromosómico también permite a los médicos proporcionar información más precisa sobre el pronóstico, las opciones de tratamiento y el riesgo de recurrencia para la familia.
CONCLUSIONES
El síndrome de Patau es una anomalía cromosómica poco común, caracterizada por la presencia de un complejo de malformaciones. Está asociada con resultados perinatales adversos y con una supervivencia limitada, pues en 90% de los casos los niños viven menos de 1 año. Es la tercera trisomía cromo sómica más frecuente. Su presentación clínica es variable y puede afectar varios órganos y sistemas, si bien con mayor frecuencia mani fiesta cardiopatías congénitas, anomalías del sistema nervioso central, anomalías faciales y defectos de las extremidades. El diagnóstico se puede hacer prenatalmente, lo que puede permitir una toma de decisiones de forma temprana.
El tratamiento es controvertido debido al pronóstico poco esperanzador de los pacientes y su enfoque debe ser multidisciplinario. Es importante brindar una adecuada asesoría y apoyo psicológico a los familiares desde el momento del diagnóstico.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Aylin Urango Narváez, Alejandra Vargas García, Oscar Osorio Carbono