Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia Óscar Barón Puentes, MD1
Con cierta frecuencia encontramos en la consulta de pediatría niños que, por razón de sus síntomas o como parte de un tamizaje general, nos muestran recuentos de eosinófilos elevados en sangre, lo que se convierte en una situación clínica que amerita un abordaje y manejo apropiados. Tradicionalmente, los eosinófilos elevados en sangre se han asociado, en principio, con dos situaciones comunes en pediatría: la alergia sistémica o la parasitosis, pero cómo veremos a través de esta corta revisión, estas son apenas dos de las causas importantes que hacen parte de un grupo grande de enfermedades, que tienen al eosinófilo como célula central de su fisiopatología.
El recuento de eosinófilos puede realizarse al multiplicar el porcentaje de eosinófilos en la fórmula leucocitaria por el número total de leucocitos en sangre. Normalmente, del 1 % al 5 % de los leucocitos son eosinófilos. La eosinofilia no se debe definir por el porcentaje de eosinófilos, porque el porcentaje varía con el recuento total de leucocitos y la proporción de otros linajes de leucocitos (por ejemplo, neutrófilos, linfocitos). Debe tenerse en cuenta que, en los pacientes con leucopenia, el porcentaje de eosinófilos puede aumentar, mas no así su número absoluto, fenómeno conocido con pseudoeosinofilia.
DEFINICIONES
El número de eosinófilos en sangre tiene una variación diurna (circadiana), siendo máximo el recuento nocturno, con descenso notable en las mañanas, por efecto del aumento de los glucocorticoides endógenos.
Se define como eosinofilia la presencia de un número excesivo de eosinófilos en sangre o tejidos. El límite superior de lo normal más aceptado es un recuento de más de 500 eosinófilos en sangre periférica (1).
Debe tenerse en cuenta que ciertos trastornos comunes dan como resultado una disminución en el número de eosinófilos. La fiebre, las infecciones bacterianas y virales, y la administración sistémica de glucocorticoides pueden suprimir
1. Neumólogo pediatra, Fundación Neumológica Colombiana (FNC) 2. Alergóloga, FNC
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INTRODUCCIÓN
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Yaicith Arévalo, MD2
Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia
drásticamente los recuentos de eosinófilos en sangre. La ausencia completa de eosinófilos es extremadamente rara, pero se ha descrito en pacientes con timoma (síndrome de Good) (2). Son causa de reducción de eosinófilos la presencia de glucocorticoides exógenos, la producción de glucocorticoides endógenos, el estrés y algunas infecciones bacterianas y víricas. Por esta razón, una enfermedad que provoque eosinofilia se puede enmascarar si existe alguna de estas circunstancias. Otros términos importantes de definir son la hipereosinofilia, que corresponde a valores ≥ 1500 eosinófilos/microlitro (con o sin daño en los órganos terminales), y los síndromes hipereosinofílicos (SHE), que se definen como valores ≥ 1500 eosinófilos/µL (en dos ocasiones con ≥ 1 mes de diferencia) más disfunción orgánica atribuible a eosinofilia (3).
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FISIOLOGÍA BÁSICA DE LOS EOSINÓFILOS
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Se considera que la gran mayoría de los eosinófilos está presente a nivel de los tejidos, siendo 100 veces mayor su número allí que en la sangre. Residen principalmente en la medula ósea, bazo, nódulos linfáticos y timo. Sin embargo, el principal sitio de concentración son las células epiteliales y las mucosas, principalmente las del tracto gastrointestinal, respiratorio y genitourinario. Los eosinófilos se acumulan durante la enfermedad primariamente en las células que entran en contacto con el ambiente, como serían las del aparato respiratorio (en el asma, pólipos nasales, rinitis alergia), de la piel (celulitis, urticaria), del intestino (trastornos gastrointestinales eosinofílicos) y del tracto urinario (cistitis eosinofílica), lo que sugiere que los eosinófilos puedan tener un papel de defensa del huésped o de inmunorregulación tisular.
La semivida de los eosinófilos en sangre periférica es de 8 a 18 horas, pero logran sobrevivir varias semanas en los tejidos, por ello, el número de eosinófilos en sangre no refleja con precisión el grado de implicación de los eosinófilos en las enfermedades tisulares. La eosinofilia prolongada, como en el SHE, va unida a la lesión de múltiples órganos; en especial, del sistema cardiovascular, lesiones neurológicas o pulmonares, esplénicas, hepáticas, oculares y gastrointestinales, lo que muestra el carácter multisistémico de muchas afecciones eosinofílicas tisulares. La eosinofilia puede deberse al aumento de la diferenciación y supervivencia de los eosinófilos regulada por citocinas, o a la expansión clonal debido a mutaciones de los eosinófilos. La causa más frecuente de eosinofilia procede de la generación de linfocitos T productores de interleucina 5 (IL-5), independiente del desencadenante inicial.
MECANISMOS ASOCIADOS CON LA EOSINOFILIA El aumento de eosinófilos en la sangre o en los tejidos periféricos puede deberse a diferentes mecanismos: •• Expansión policlonal: una expansión policlonal de eosinófilos puede resultar de la sobreproducción de IL-5; esto se denomina eosinofilia reactiva o secundaria. Los linfocitos de células T auxiliares tipo 2 (Th2) y las células linfoides innatas del grupo 2 (ILC-2) pueden producir cantidades suficientes de IL-5 para causar eosinofilia en el contexto de las infecciones helmínticas, exposición a alérgenos y ciertas enfermedades específicas de órganos, como granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA), trastornos gastrointestinales eosinofílicos o poliposis nasal, o
Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo
La eosinofilia puede deberse a causas primarias o secundarias. Las causas primarias son la eosinofilia clonal, resultante de una enfermedad maligna hematológica, o eosinofilia idiopática, que es un diagnóstico de exclusión. Por otra parte, la eosinofilia secundaria depende de enfermedades alérgicas, infecciosas, inducidas por fármacos, vasculitis, inflamatorias asociadas con tejidos y neoplasias, en las cuales el eosinófilo no hace parte de la enfermedad. Dividimos los trastornos eosinofílicos en dos categorías, que informan el enfoque del tratamiento: •• Múltiples órganos afectados: trastornos que se presentan con signos y síntomas que afectan a múltiples sistemas orgánicos, generalmente acompañados de eosinofilia en sangre periférica. •• Un órgano afectado: trastornos que típicamente se presentan con afectación eosinofílica de un solo órgano, acompañada de forma variable de eosinofilia de sangre periférica. Algunos de estos individuos luego
En la Tabla 1 se describe el diagnóstico diferencial de la eosinofilia en sangre y tejidos, las enfermedades y los trastornos asociados con la eosinofilia. A continuación, revisamos las causas principales de interés para el pediatra.
MANIFESTACIONES PARASITARIAS Y EOSINOFILIA Son la principal causa de eosinofilia en los países subdesarrollados, mientras que las enfermedades alérgicas predominan en los desarrollados. Las infecciones virales y bacterianas severas generalmente cursan con eosinopenia. Una excepción es el virus sincitial respiratorio, que activa los eosinófilos, lo que explica su posible relación con las exacerbaciones de cuadros de asma. Los helmintos generan eosinofilia mediante una respuesta TH2, que produce interleucinas 4 y 5; también hay producción de eotaxina y RANTES, que promueven el reclutamiento de eosinófilos a los tejidos. La función exacta de la eosinofilia en las parasitosis in vivo no es clara, aunque los eosinófilos destruyen parásitos in vitro y pueden degranularse en presencia de los parásitos. Las parasitosis helmínticas más comunes en nuestro medio que producen eosinofilia son estrongiloidiasis, ascaridiasis, anquilostomiasis, esquistosomiasis, triquinosis, filariasis, toxocariasis, cisticercosis y equinococosis. Se ha observado eosinofilia en las parasitosis hematológicas por Plasmodium falciparum, y recientemente se describió en la babesiosis. Es particularmente importante diagnosticar la infestación por Strongyloides, pues puede
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA EOSINOFILIA
pueden desarrollar manifestaciones clínicas adicionales.
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constitutivamente por células malignas de tumores sólidos (generalmente adenocarcinomas), linfomas de células T o linfomas de Hodgkin (4). En raras ocasiones, una población clonal de linfocitos no malignos es responsable de provocar una marcada eosinofilia (síndrome hipereosinofílico variante linfocítica) (5, 6). •• Expansión clonal: la expansión clonal de eosinófilos puede surgir en el contexto de una variedad de neoplasias mieloides (7). Los eosinófilos pueden ser el tipo celular predominante involucrado, por ejemplo, leucemia eosinofílica aguda o crónica, o una de varias líneas celulares en proliferación, como leucemia mielomonocítica crónica o enfermedad de mastocitos sistémica.
Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia
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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la eosinofilia (8)
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Infecciosas o parasitarias Helmintos (como estrongiloidiasis, triquinelosis, filariasis, toxocariasis, esquistosomiasis, anquilostomiasis) Ectoparásitos (como sarna, miasis) Protozoos (como isosporiasis, miositis por Sarcocystis) Hongos (como coccidiomicosis, aspergilosis broncopulmonar alérgica, histoplasmosis) Viral (como VIH) Respiratorias Asma Rinitis alérgica Rinosinusitis crónica Enfermedades pulmonares eosinofílicas inducidas por fármacos y toxinas Asociado con helmintos (síndrome de Loeffler, eosinofilia pulmonar tropical) Neumonía eosinofílica crónica Neumonía eosinofílica aguda Granulomatosis eosinofílica con poliangitis (síndrome de Churg-Strauss) Histiocitosis X Otras vasculitis Dermatológicas Dermatitis atópica Paniculitis eosinofílica Angioedema episódico con eosinofilia Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia (y enfermedad de Kimura) Fascitis eosinofílica Celulitis eosinofílica (síndrome de Wells) Foliculitis pustulosa eosinofílica Vasculitis eosinofílica necrotizante cutánea recurrente Úlcera eosinofílica de la mucosa oral Hematológicas y neoplásicas Síndromes hipereosinofílicos primarios (como reordenamiento de FIP1L1-PDGFRA, -PDGFRB, -FGFR1) Leucemia eosinofílica aguda o crónica Otras neoplasias mieloides (como leucemia mieloide crónica, mastocitosis sistémica) Neoplasias linfoides (como linfoma de células B, leucemia/linfoma linfoblástico B o T, leucemia/linfoma de células T adultas, linfoma cutáneo de células T/síndrome de Sézary) Tumores sólidos (como adenocarcinoma, carcinoma escamoso) Trastornos inmunológicos Inmunodeficiencias (como deficiencia de DOCK8, síndrome de hiperIgE, síndrome de Omenn) Trastornos autoinmunitarios e idiopáticos (como sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de IgG4, otros trastornos del tejido conectivo) Gastrointestinales Trastornos gastrointestinales eosinofílicos (esofagitis eosinofílica) o enfermedad inflamatoria intestinal Otros Exposición a la radiación Émbolos de colesterol Hipoadrenalismo Terapia con IL-2 Cistitis eosinofílica Tomado de: Mejia R et al. Semin Hematol. 2012;49(2):149-59.
Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo
Tabla 2. Duración de la eosinofilia en las parasitosis (8) Organismo
Duración de la eosinofilia Aguda Persistente
Anisakiasis
+
–
Ascaridiasis
+
–
Equinococosis
+
+
Fascioliasis
+
+
Fasciolopsiasis
+
–
Filariasis linfática (Brugia, Wuchereria)
+
+
Eosinofilia pulmonar tropical (una manifestación de filariasis linfática)
+
+
Loa loa
+
+
Hymenolepiasis
+
+
Schistosoma mansoni
+
+
Estrongiloidiasis
+
+
Triquinosis
+
+
Toxocara canis, T. catis
+
+
Tomado de: Mejia R et al. Semin Hematol. 2012;49(2):14959.
Es la principal causa de la vasculitis asociada con eosinofilia. Originalmente denominado angeítis alérgica y granulomatosis, este se caracteriza por una vasculitis necrotizante en pacientes con asociación de asma y eosinofilia. Los criterios diagnósticos de la American College of Rheumatology tienen sensibilidad del 85 % y especificidad del 99,7 %, y se requiere de la existencia de 4 de los siguientes 6 parámetros: asma, eosinofilia periférica mayor de 10 %, mononeuropatía o polineuropatía, infiltrados pulmonares transitorios, alteraciones de los senos paranasales y biopsia, que demuestra infiltración eosinofílica extravascular. Es relativamente raro en niños (edad promedio de los pacientes 48 años) y es más frecuente en el sexo masculino. Se expresa como “nuevas alergias” en un paciente con antecedente familiar de alergia. Cursa con síntomas constitucionales, como fiebre, malestar y pérdida de peso, que inician luego del diagnóstico de asma. La patogenia es desconocida, pero posiblemente tiene un mecanismo autoinmune, con participación de células endoteliales y leucocitos. Hay anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) positivos en cerca de la mitad de los pacientes, sin que se conozca su papel patogénico. En asmáticos se ha asociado con el uso de inhibidores de leucotrienos (Montelukast) y corticoides inhalados, sin que se haya demostrado una clara relación causal, también se ha relacionado con el uso de omalizumab. El pronóstico sin tratamiento es malo, con mortalidad de hasta 50 % a 3 meses de inicio de la vasculitis. Son factores pronósticos negativos la presencia de miocarditis, los síntomas gastrointestinales graves, la proteinuria intensa o la aparición cercana a la instauración del asma.
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En la Tabla 2 se clasifica la duración de la eosinofilia en algunas de las infecciones parasitarias (8).
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS (GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS EOSINOFÍLICA)
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ser asintomática por tiempos prolongados, con riesgo de diseminación potencialmente mortal en situaciones, como inmunosupresión o tratamiento con corticosteroides. También puede encontrarse eosinofilia en la coccidioidomicosis primaria y diseminada. Asimismo, se ha descrito eosinofilia asociada con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), generalmente por causas secundarias, como insuficiencia adrenal, más que por inducción directa de la infección por el VIH.
Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia
El tratamiento consiste en corticosteroides (prednisona 1 mg/kg día) durante 1 mes o hasta que desaparezcan los síntomas. Se debe disminuir de manera progresiva por el siguiente año luego de la remisión de los síntomas. Cuando hay afectación sistémica se agrega ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día) o en pulsos IV simultáneamente con la prednisona.
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NEUMONÍAS EOSINOFÍLICAS
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Son un grupo de trastornos que asocian la eosinofilia en sangre o en los tejidos con infiltrados pulmonares. Se describió por primera vez en 1952 por Riedel, como infiltrados pulmonares con eosinofilia. En 1969, Liebow amplió el espectro de la enfermedad, definiéndolas como neumonías eosinofílicas a grupo de enfermedades pulmonares asociadas con la eosinofilia. Actualmente, las neumonías eosinofílicas se definen como un cuadro pulmonar con existencia de eosinofilia periférica, pulmonar, en esputo, lavado broncoalveolar o cualquier combinación de los anteriores.
La mayoría se recupera sin complicaciones a largo plazo y las recaídas son muy raras.
ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALÉRGICA La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una reacción de hipersensibilidad compleja, que se produce cuando las vías respiratorias son colonizadas por Aspergillus (9). Los episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación e impactación mucoide pueden provocar bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. Las respuestas inmunológicas provocadas por Aspergillus fumigatus en las vías respiratorias son responsables de este síndrome. La prevalencia de ABPA es de 1 %-8 % en pacientes con asma, y ocurre especialmente en adultos. En la fibrosis quística se manifiesta principalmente en niños mayores y adultos, con un rango de 6 %-25 % (10).
Hay cuatro formas de neumonías eosinofílicas importantes, estas son la eosinofilia pulmonar tropical (asociada con filariasis), el síndrome de Loffler (asociado con parasitosis o fármacos), la neumonía eosinofílica crónica (asociada con asma crónica) y la neumonía eosinofílica aguda (ligada a exposiciones agudas de partículas tóxicas).
El cuadro clínico de ABPA está dominado por el asma subyacente (o fibrosis quística), complicada por episodios recurrentes de obstrucción bronquial, fiebre, malestar, expectoración de tapones mucosos parduscos, eosinofilia en sangre periférica y hemoptisis. Las sibilancias no siempre son evidentes y algunos pacientes presentan consolidación pulmonar asintomática. La tomografía computarizada de alta resolución del tórax (TACAR) puede mostrar bronquiectasias cilíndricas proximales generalizadas, con predominio del lóbulo superior y engrosamiento de la pared bronquial. Si bien la bronquiectasia central con disminución normal de los bronquios distales se considera una manifestación clásica de ABPA, este hallazgo no es sensible ni específico para el trastorno.
El tratamiento es de soporte más dosis altas de corticosteroides y oxígeno. Se recomienda metilprednisolona 125 mg cada 6 horas hasta la resolución de la falla respiratoria, seguida por un ciclo de corticoides de 2-12 semanas.
Los hallazgos histológicos en pacientes con ABPA incluyen bronquiolitis asmática, neumonía eosinofílica, granulomatosis broncocéntrica e impactación mucoide de los bronquios. En ocasiones, la granulomatosis broncocéntrica se
Las neumonías eosinofílicas pueden ser primarias o secundarias. Estas últimas se asocian con fármacos, infecciones, neoplasias u otra enfermedad del pulmón, como asma. Otra patología conexa es la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo
REACCIONES A FÁRMACOS ASOCIADAS CON EOSINOFILIA Una variedad de reacciones a medicamentos se asocia con la eosinofilia en sangre periférica; algunos medicamentos se relacionan más comúnmente con síndromes específicos (Tabla 3), pero la eosinofilia puede ser causada por casi cualquier medicamento recetado o de venta libre. Los hallazgos clínicos asociados pueden ser útiles para identificar un fármaco implicado. Si es posible, se debe determinar una relación temporal entre el inicio del fármaco y el desarrollo de la eosinofilia; sin embargo, la latencia entre la exposición y la eosinofilia puede variar de días a años. La reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) es una reacción de hipersensibilidad sistémica poco frecuente y potencialmente mortal, que incluye erupción cutánea, anomalías hematológicas (eosinofilia, linfocitosis atípica), linfadenopatía y afectación de los órganos internos (hígado, riñón, pulmón) (11). La erupción morbiliforme puede volverse confluente y progresar a dermatitis exfoliativa en algunos pacientes. El DRESS se caracteriza por una latencia prolongada (2 a 8 semanas) entre la exposición al fármaco y el inicio de la enfermedad, un curso prolongado con recaídas frecuentes a pesar de la interrupción del fármaco culpable y una asociación
Categoría
Medicamento
Anticonvulsivos
Carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, fenitoína, oxcarbazepina, gabapentina
Antibacteriano
Amoxicilina, ampicilina, azitromicina, levofloxacina, minociclina, piperacilina/ tazobactam, vancomicina
Antituberculosis
Etambutol, isoniazida, pirazinamida, rifampicina, estreptomicina
Agentes antirretrovirales
Abacavir, nevirapina
Agentes contra el virus de la hepatitis C
Boceprevir, telaprevir
Antipiréticos/ analgésicos
Acetaminofén, diclofenaco, celecoxib, ibuprofeno
Sulfonamidas
Dapsona, sulfametoxazoltrimetoprima, sulfasalazina
Tomado de: Husain Z et al. J Am Acad Dermatol. 2013;68(5):693.e1.
frecuente con la reactivación de infecciones latentes por herpes virus humano (12). Los síntomas pueden persistir hasta varios años después de la interrupción del fármaco implicado. Dentro de los fármacos comúnmente asociados con eosinofilias están las penicilinas semisintéticas, las cefalosporinas, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la sulfasalazina, la fenitoína, la carbamazepina, el alopurinol, la hidroclorotiazida, la ciclosporina, la nevirapina, entre otras.
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES ASOCIADOS CON LA EOSINOFILIA La eosinofilia tisular se desarrolla con una serie de trastornos gastrointestinales y hepatobiliares, y los síntomas se relacionan con la infiltración de
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El tratamiento consiste básicamente en la administración de corticoides orales, como la prednisolona a 1 mg/kg/día, en ciclos de 2-4 semanas y manejo de la patología de base. Hay discusión respecto al uso de antimicóticos, los que abogan por ellos consideran que eliminar el hongo es importante, pues disminuye la estimulación del sistema inmunológico que genera la enfermedad.
Tabla 3. Fármacos comúnmente responsables del síndrome de reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (11)
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presenta con eosinofilia pulmonar en ausencia de hongos endobronquiales (9).
Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia
eosinófilos. La eosinofilia sanguínea se presenta con menos frecuencia en estos casos, dentro de estas se excluyen aquellas provocadas por parásitos intestinales o por una reacción de hipersensibilidad a los medicamentos.
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Esofagitis eosinofílica
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La esofagitis eosinofílica es un trastorno asociado con la eosinofilia esofágica. Se define como “una enfermedad esofágica crónica, inmunitaria/mediada por antígenos, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica e histológicamente por inflamación predominante de eosinófilos” (13). Los adultos suelen presentar disfagia o impactación alimentaria, mientras que los niños tienen una presentación más variable, dependiendo, en parte, de su edad. Los síntomas de presentación más comunes incluyen (14): disfunción de la alimentación (mediana de edad de 2,0 años), vómitos (mediana de edad 8,1 años), dolor abdominal (mediana de edad de 12,0 años), disfagia (mediana de edad 13,4 años), impactación alimentaria (mediana de edad de 16,8 años). A menudo, los pacientes tienen antecedentes de alergias y la sangre periférica puede mostrar eosinofilia. Las estenosis pueden verse en la endoscopia. La histopatología revela infiltración de la mucosa con eosinófilos.
Gastroenteritis eosinofílica La gastroenteritis eosinofílica es un trastorno poco común, caracterizado por síntomas gastrointestinales, eosinofilia sanguínea e infiltración eosinofílica de la pared gastrointestinal, el pico de aparición es en la tercera década de la vida. Aunque las alergias a los alimentos contribuyen a esta enfermedad en algunos niños, las etiologías alérgicas no son comunes en los adultos. Además de los anteriores puede observarse infiltración tisular local en pacientes con
enfermedad por reflujo ácido gastroesofágico, infección por Helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca y colitis colágena. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca también pueden tener eosinofilia en sangre periférica.
EVALUACIÓN DEL NIÑO CON EOSINOFILIA En la evaluación del niño con eosinofilia, el factor más importante son los antecedentes generales, por lo que se debe tomar en cuenta el lugar de residencia y la dieta. También hay que observar los medicamentos utilizados previamente. Deben buscarse antecedentes de alergias, teniendo en cuenta que estas solo producen aumento de los recuentos de eosinófilos periféricos (menos del 15 %, usualmente). Deben descartarse antecedentes familiares de eosinofilia. Si se considera que puede haber una enfermedad parasitaria, se deben solicitar las pruebas apropiadas en materia fecal y serologías, según el lugar de vivienda o los sitios visitados. Hay que realizar un examen exhaustivo de la piel, los ganglios linfáticos, las visceromegalias y las posibles masas o tumores. Las pruebas de laboratorio para evaluar la función hematológica y orgánica deben incluir un hemograma completo, pruebas de función renal, uroanálisis, marcadores inflamatorios e inmunoglobulinas séricas, también deben buscarse signos de infiltración tisular. Se recomienda realizar ecocardiograma (buscar lesiones cardíacas, trombos, compromiso endomiocárdico) y radiografía de tórax o pruebas de función pulmonar, si hay sospecha de compromiso torácico. Si la enfermedad persiste debe buscarse enfermedad linfoproliferativa o SHE. Se propone un abordaje sistemático organizado, como se muestra en la Figura 1.
Óscar Barón Puentes, Yaicith Arévalo
Figura 1. Evaluación del paciente con eosinofilia. Historia de medicaciones, dieta y viajes; exposición a enfermedades infecciosas, atopia, afectación orgánica, enfermedades
Estudio de recuento celular completo, fórmula leucocitaria, recuento de eosinófilos, radiografía de tórax, función hepática y renal, inmunoglobulinas (incluidas IgE)
¿Enfermedad atópica? Rinitis alérgica, asma alérgica, dermatitis atópica Eosinofilia leve (< 15 %)
Posibilidad de parasitosis Análisis de heces huevos, quistes, parásitos Prueba serológica de estrongiloidiasis, filariasis y esquistosomiasis, teniendo en cuenta los viajes que haya realizado el paciente
Interrumpir la medicación (si es posible)
Tratamiento empírico con albendazol
Descartar las enfermedades con afectación orgánica específica por medio de ecocardiograma, TC o RM, si es necesario pruebas especiales (por ejemplo, ANCA) o biopsia (pulmonar, cutánea, cardíaca o del tracto GI)
Considerar la posibilidad de SHE o enfermedades hematológicas y neoplásicas con TC de abdomen, biopsia y aspiración de la médula ósea, análisis citogenéticos o citometría de flujo de linfocitos T aberrantes
Tratar órganos afectados
ANCA: anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo; GI: gastrointestinal; RM: resonancia magnética; SHE: síndromes hipereosinofílicos; TC: tomografía computarizada. Tomado de: Grammer LC, Greenberger PA. Patterson, enfermedades alérgicas. 7.ª edición. Editorial Libros Princeps; 2011.
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Considerar las reacciones farmacológicas
37 Volumen 21 Número 1
Enfermedad atópica (tratar como tal)
Enfoque diagnóstico del niño con eosinofilia
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EXAMEN CONSULTADO
13. ¿Cómo se define la eosinofilia? a. Recuento de eosinófilos en sangre mayor de 500. b. Porcentaje de eosinófilos en sangre mayor de 5 %. c. Recuento de eosinófilos en sangre mayor de 400. d. Porcentaje de eosinófilos en sangre mayor de 4 %. e. Recuento de eosinófilos en aspirado bronquial mayor de 5 %. 14. ¿Cómo se clasifica la eosinofilia? a. Primaria y secundaria. b. Por un órgano afectado y múltiples órganos afectados. c. Leve, moderada y severa. d. A y B son ciertas. e. Todas son correctas. 15. ¿Cuál es la causa más prevalente de la eosinofilia? a. Infecciones parasitarias. b. Alergias. c. Vasculitis. d. A y B son correctas, pues depende de la ubicación geográfica. e. Todas son correctas.
16. ¿Cuál es la latencia de la presentación de eosinofilia reactiva ante la administración de un fármaco? a. 14 días a 1 mes. b. Días hasta años (no hay un rango específico). c. 2 a 8 semanas. d. Depende del fármaco. e. Ninguna es correcta. 17. Tras descartar una enfermedad atópica durante el enfoque de un niño con eosinofilia, ¿Cuál es el paso a seguir? a. Dar manejo con corticoides. b. Buscar causas medicamentosas. c. Si hay eosinofilia > 15 %, determinar si se trata de un síndrome hipereosinofílico. d. Buscar causas parasitarias, enfocando el tipo de parasitosis según el contexto del paciente. e. Realizar estudios especiales como ecocardiograma, tomografía, resonancia, ANCA o biopsia en búsqueda de causas infrecuentes.