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Jaime Fernández Sarmiento, MD Profesor Universidad de La Sabana/Universidad del Rosario Director UCIP Fundación Cardioinfantil IC
Es muy interesante conocer los grandes avances que ha tenido la ciencia cuando la comunidad médica decide trabajar en equipo con objetivos comunes y buscando causas nobles. La intervención multi e interdisciplinaria ha permitido que se reduzca de manera importante la mortalidad en una enfermedad tan usual. La campaña para mejorar la supervivencia en sepsis, luego de su reunión en Barcelona en el 2002, logró generar guías que en el 2004 fueron muy criticadas por la influencia de la industria en su publicación, lo cual fue corregido en el 2008, fortaleciéndose desde el punto de vista académico al utilizar la escala grado. Con estas intervenciones se han podido realizar protocolos de aproximación claros que han permitido modificar el curso de esta condición. En pediatría sigue siendo una entidad bastante frecuente. Se estima que la sepsis por gram negativos afecta aproximadamente de 400.000 a 500.000 pacientes por año en los Estados Unidos con susceptibilidad a la infección que depende de la edad y de las condiciones médicas preexistentes (v. g. neoplasias, alteraciones inmunológicas, cardiopatías, etc.). La mortalidad en niños es amplia y depende
de la gravedad de la enfermedad, el número de órganos comprometidos y la necesidad de apoyo inotrópico (figura 1). En promedio, en niños se describe un 10% de mortalidad, la cual es bastante baja comparada con el 28% descrito para los adultos. Figura 1. Mortalidad en sepsis 60 50
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40 30 20 10 0
3 NO SRIS
7
SRIS 2
17
16
SRIS 4
SEPSIS
20
10
SRIS 3
SEPSIS SEVERA
CHOQUE SÉPTICO
Fuente: Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, Clermont G, Lidicker J, Angus DC. The epidemiology of severe sepsis en children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(5):695-701.
La importancia de detectar e intervenir la enfermedad a tiempo es que con una aproximación adecuada se han demostrado cambios dramáticos de la entidad. En un estudio reciente, con más de 15.000 pacientes y realizado en 31 países, Levy y colaboradores lograron mostrar CCAP Volumen 9 Número 2 ■
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Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras
una reducción significativa de la mortalidad (37 al 30%) cuando se utilizan metas claras y objetivos establecidos al momento de abordar a los pacientes. Aquí buscamos dar un enfoque práctico que permita conseguir los objetivos, y la mejor manera de hacerlo es analizando un caso de la vida real: Javier tiene 3 años y consulta a urgencias con cuadro de 3 días de fiebre, tos y SDR progresivo. La madre lo ha notado decaído y no la reconoce desde hace 2 horas. Al EF está somnoliento, con SDR moderado dado por tirajes subcostales y cianosis perioral, con FC de 148 x min., FR de 52 x min., PA 88/52 PAM: 63, saturación 82%. Tiene pulsos centrales presentes y periféricos débiles, con llenado capilar de 4 segundos y oligoanuria desde hace 6 horas. Al observarlo en esta condición, el MD de triage decide trasladarlo a reanimación para iniciar manejo…
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Administre bolos de cristaloides (lactato de Ringer, que tiene una diferencia de iones fuertes aparentes de 21. La solución salina tiene 0). Se debe colocar una dosis de 20 cc/kg hasta 60 cc/kg o hasta que aparezcan crépitos o hepatomegalia (tabla 1). Tome hemocultivos e inicie antibiótico empírico de acuerdo con el foco infeccioso. Debe iniciarse en las tres primeras horas de haber entrado a urgencias y/o en la primera hora de ingreso a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para el paciente que no pasó por urgencias. Mida otros paraclínicos: lactato sérico (mantener menor a 4 mmol/l), CH, PCR, electrolitos, gases, glucometría. Corregir hipocalcemia y/o hipoglicemia. Tabla 1. Clasificación del choque séptico en pediatría Clasificación
Choque frío o caliente
1. Primera hora de atención Escenario: urgencias
Objetivos:
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Fisiopatológico: restaurar el metabolismo aerobio para optimizar la producción de ATP por la cadena respiratoria a partir de los H+ donados en el ciclo de Krebs. Clínico: normalizar la frecuencia cardíaca, llenado capilar < 2 segundos, presión arterial normal.
Intervenciones: ■
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Administre oxígeno por sistema de alto flujo (recuerde que es el pilar fundamental de tratamiento). Este sistema le permitirá determinar de manera objetiva el deterioro clínico. Coloque dos accesos venosos periféricos de gran calibre. Monitorice al paciente: visoscopio, saturación, presión arterial no invasiva, clínico.
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Frío (bajo GC y alta RVS): alteración de la conciencia, llenado capilar > 2 segundos, pulsos débiles, moteado, extremidades frías. Caliente (alto GC y baja RVS): alteración de la conciencia, llenado capilar inmediato, pulsos saltones, piel caliente.
Es fundamental porque va a cambiar el curso de la enfermedad si se hace un abordaje claro.
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Característica
Choque resistente a líquidos
Persistencia del choque luego de 60 cc/kg de cristaloides.
Choque resistente a líquidos y dopamina
Persistencia del choque a pesar de dopamina a 10 mcg/kg/min.
Choque resistente a catecolaminas
Persiste luego de soporte con adrenalina y noradrenalina.
Choque refractario
Choque que persiste luego de inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores con estabilidad metabólica (glucosa, calcio) y hormonal (insulina, esteroides, tiroides).
Fuente: modificado de referencia 2.
Jaime Fernández Sarmiento
… a pesar de 3 bolos de cristaloides, el paciente sigue taquicárdico (FC 156 x min.), con llenado capilar de 4 segundos, con pulsos débiles y somnoliento. Se decide adicionar dopamina hasta 10 mcg/kg/min. por vena periférica (diluida 10 veces, es decir, constante de 3 llevado a 500 cc de SSN) y practicar intubación de secuencia rápida usando atropina y ketamina para sedoanalgesia, siguiendo todos los pasos de esta estrategia.
2. Luego de primera hasta… Escenario: urgencias o UCIP Objetivos: ■
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Fisiopatológico: optimizar presión de perfusión tisular y evitar progreso a fase IV de Trump (figura 2). Clínico y paraclínico: optimizar FC, PAS, índice de choque (FC/PAS), Satvc02 > 70%, lactato < 4 mmol/l, índice de perfusión (Da-vC02) < 5, sostener IC de 3,3-6 l/min./m2.
Intervenciones: ■
Indique bolos de cristaloides según la necesidad (puede requerir 4,5 o más) hasta la aparición de hepatomegalia o crépitos en la auscultación.
Luego coloque líquidos de base con cristaloides. Vigile hipoglicemia en menores de dos años. No ponga soluciones dextrosadas a menos de que exista Dxt menor a 60 mg/dl. ■ Título inotropia, así: a) Choque frío con normotensión: • Elección: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. Objetivo: Satvc02 > 70%, asegurando Hb de 10 g/dl. • No respuesta: milrinone 0,4-0,8 mcg/kg/min. Considere alternativas en casos puntuales y no de rutina (imrinone, levosimendan). b) Choque frío con hipotensión: • Elección: adrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. Objetivo: Satvc02 > 70% con Hb de 10 g/dl. • No respuesta: adicionar noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. y/o milrinone o dobutamina. Si persiste Satvc02 < 70%, considere enoximone o levosimendan. c) Choque caliente con hipotensión: • Elección: noradrenalina 0,1-2 mcg/kg/min. para Satvc02 > 70%. • No respuesta: considere vasopresina 0,16-2 mcg/kg/min., terlipressin o angiotensina. Si persiste Satvc02 < 70%, adicione dosis bajas de epinefrina o dobutamina. ■
Figura 2. Enfoque inicial del paciente séptico
Califique al paciente
Choque séptico resistente a líquidos y dopamina
Proceso in crescendo. Urgente modificar curso
Fuente: modificado de referencia 4.
CCAP Volumen 9 Número 2 ■
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Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras
Figura 3. Clasificación y causas de choque refractario
Califique al paciente
Choque resistente a catecolaminas
Descarte 1. Falla suprarrenal relativa: Dxt no concordante con nivel de estrés. 2. Taponamiento cardíaco. 3. Neumotórax. 4. Síndrome de HT abdominal: PIA > 12 en niños.
Fuente: modificado de referencia 2.
… a pesar de estas intervenciones y del soporte con noradrenalina y milrinone, el paciente sigue en estado de choque. Se considera choque refractario a medidas (figura 3), y debería manejarse en centros con experiencia ECMO o terapia de reemplazo renal continua de bajo flujo < 35 ml/kg/h.
A manera de conclusión 1. La primera hora busque normalizar frecuencia cardíaca, presión arterial y llenado capilar. 2. No olvide colocar oxígeno por sistema de alto flujo y los bolos de cristaloides
32 ■ Precop SCP
(20 cc/kg) que el paciente necesite para lograr las metas. 3. Las primeras seis horas busque adecuada saturación venosa central de oxígeno (> 70%) y buen índice cardíaco (3,3-6,6 l/min./1,73). 4. No retrase el inicio de inotrópicos por falta de vena central. Puede colocarse dopamina (peso x 3 llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h = 1 mcg/kg/min.) o adrenalina (peso x 0,3 llevado a 500 cc SSN. 10 cc/h = 0,1 mcg/kg/ min.) por vena periférica mientras se tiene el acceso central.
Jaime Fernández Sarmiento
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examen consultado
Enfoque del niño séptico en urgencias: una aproximación que requiere metas claras
16. Son objetivos de la primera hora de atención en urgencias de los pacientes en sepsis –falso (F) o verdadero (V)–:
17. Con respecto a la clasificación del choque séptico, relacione: A choque resistente a líquidos B. choque frío C. choque resistente a catecolaminas D. choque refractario E. choque caliente
A. restaurar el metabolismo aerobio para optimizar la producción de ATP por la cadena respiratoria a partir de los H+ donados en el ciclo de Krebs B. normalizar la frecuencia cardíaca, el llenado capilar < 2 segundos y la presión arterial
A. bajo gasto cardíaco y alta resistencia vascular sistémica, alteración de la conciencia, llenado capilar > 2 segundos, pulsos débiles, moteado y extremidades frías B. persiste luego de inotrópicos, vasopresores, vasodilatadores con estabilidad metabólica (glucosa, calcio) y hormonal (insulina, esteroides, tiroides) C. continúa después de soporte con adrenalina y noradrenalina D. alto gasto cardíaco y baja resistencia vascular sistémica, alteración de la conciencia, llenado capilar inmediato, pulsos saltones, piel caliente E. persistencia luego de 60 cc/kg de cristaloides
18. La mortalidad en niños por sepsis es amplia y depende de:
A. la gravedad de la enfermedad B. el número de órganos comprometidos C. la necesidad de apoyo inotrópico D. ninguna de las anteriores E. todas las anteriores
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examen consultado
Jaime Fernández Sarmiento
19. Son intervenciones aceptadas en la primera hora de atención en urgencias:
A. administrar oxígeno por sistema de alto flujo B. colocar dos accesos venosos periféricos de gran calibre C. monitorizar al paciente D. administrar bolos de cristaloides E. tomar hemocultivos e iniciar antibiótico empírico de acuerdo con el foco infeccioso F. todas las anteriores
20. Con respecto a las siguientes afirmaciones en el manejo de pacientes en sepsis, es falso (F) o verdadero (V):
A. en la primera hora de tratamiento se debe buscar normalizar frecuencia cardíaca, presión arterial y llenado capilar B. se debe colocar oxígeno por sistema de bajo flujo C. se deben suministrar los bolos de cristaloides (20 cc/kg) que el paciente necesite D. no hay que retrasar el inicio de inotrópicos por falta de vena central E. no es necesario vigilar hipoglicemia en menores de dos años
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