Fasciculo 2 2011 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Displasia broncopulmonar D

Ranniery Acuña Cordero, MD Pediatra. Especialista en Neumología Pediátrica Especialista en Epidemiología Clínica Jefe sección Neumología Pediátrica Hospital Militar Central Docente Universidad Militar, El Bosque y San Martín, Bogotá (Colombia) Correo electrónico: ranyacuna@hotmail.com

Óscar Barón Puentes, MD Neumólogo pediatra Neumólogo pediatra Fundación Neumológica Colombiana Docente Universidad del Rosario, Bogotá (Colombia) Correo electrónico: obaron@neumologica.org

Mauricio León Salazar Crosthwaite, MD Neumólogo pediatra Neumólogo pediatra Grupo Saludcoop, Bogotá (Colombia) Correo electrónico: leocrost@gmail.com

Definición Las primeras descripciones de enfermedades respiratorias crónicas en el neonato las realizaron Wilson y Mikity en 19601 con el reporte de una serie de pacientes prematuros inicialmente sin dificultad respiratoria, que posteriormente presentan insuficiencia respiratoria progresiva y alteraciones radiológicas confirmadas por opacidades pulmonares difusas y presencia de lesiones quísticas pulmonares. Luego, Norhtway2, en 1967, describe una serie de prematuros con enfermedad de membrana hialina y ventilación mecánica, fracciones inspiradas altas de oxígeno asociadas a daño pulmonar caracterizado por bronquiolitis necrotizante, hipertensión pulmonar, infiltración celular con zonas de fibrosis pulmonar, atelectasias y sobredistensión pulmonar, denominándolo para ese entonces displasia broncopulmonar (DBP). Los cambios en la terapia de soporte con métodos ventilatorios más seguros y eficientes, el uso de esteroides prenatales, la utilización

de surfactante pulmonar sintético, el manejo cuidadoso de aporte hídrico especialmente durante la primera semana de vida y el control sobre patologías asociadas, han dado paso a la aparición de una forma diferente de displasia denominada “nueva DBP”, la cual, en términos histopatológicos, corresponde a la lesión caracterizada por un importante arresto acinar y un pulmón inmaduro en crecimiento. La definición de DBP debe usarse para aquellos niños pretérmino con cuadro de dificultad respiratoria que generalmente requirieron de soporte ventilatorio y que presentan posteriormente una enfermedad pulmonar crónica caracterizada por síntomas respiratorios, requerimientos suplementarios de oxígeno y anormalidades en la radiografía de tórax. Es necesario anotar que la enfermedad puede hacer su aparición aun si el neonato no tiene antecedente de soporte ventilatorio, como lo describieron muy recientemente Bose y colaboradores, quienes encontraron que hasta un 17% de los no ventilados habían desarrollado CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

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DBP. Estudios observacionales han identificado una menor edad gestacional y la necesidad de soporte ventilatorio a los siete días de vida como factores de riesgo para desarrollar DBP. Finalmente, vale la pena resaltar que la definición de DBP está incluida en un grupo de entidades heterogéneas denominado enfermedad pulmonar crónica de la infancia, dentro de las cuales se incluyen además otra serie de afecciones secundarias a diversas patologías: secuelas infecciosas, broncoaspiración, hipertensión pulmonar, las que pueden evolucionar a enfermedades crónicas en niños mayores (figura 1).

Epidemiología La incidencia de la DBP se encuentra relacionada con la edad gestacional, el peso del niño al nacer, el tipo de definición a la que se avoque y el tiempo del diagnóstico. A pesar de los esfuerzos terapéuticos encaminados a un mejor abordaje de la enfermedad, la incidencia general de la displasia no muestra tendencia a descender principalmente porque las tecnologías avanzadas

de soporte neonatal permiten dar viabilidad y supervivencia a un mayor número de prematuros extremos. Adicionalmente, parecería observarse una leve reducción en el uso rutinario de surfactante pulmonar contrarrestado al mismo tiempo por un mayor empleo de estrategias ventilatorias no invasivas.

Fisiopatología La DBP es causada por una respuesta aberrante de los pulmones dismaduros, y no solamente de los inmaduros, teniendo en cuenta que la enfermedad ocurre tanto en niños con prematurez extrema donde el pulmón se encuentra aún en fases embrionarias del desarrollo, principalmente en fases canaliculares, como en pulmones de niños a término que muestran todavía respuesta inadecuada a las noxas perinatales que sufren. Es universalmente aceptado que es una afección de origen multifactorial, pero la mayoría de los casos siguen sucediendo por lesión pulmonar debida a barotrauma e hiperoxia, junto con inhibición en el crecimiento alveolar y vascular durante el desarrollo del pulmón, lo que lleva a

Figura 1. Diagnóstico diferencial de enfermedad pulmonar crónica de la infancia

Broncoaspiración

Hipertensión pulmonar

Displasia broncopulmonar

Enfermedad pulmonar crónica de la infancia

Secuelas infecciosas

Síndrome de dificultad respiratoria

Prematurez

Tiempo Enfermedad pulmonar crónica neonatal

Fuente: modificado de Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R; American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(3):356-96.

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disminución de los alvéolos y organización vascular anormal (figura 2). Otros factores contemplados son los de origen genético, la inflamación, las infecciones perinatales y los desórdenes vasculares propios de la prematurez. La toxicidad por oxigeno ha sido claramente demostrada tanto en experimentos animales como por los hallazgos histopatológicos en bebés agredidos por hiperoxia. Es importante anotar que la hiperoxia es más dañina que la hiperventilación; sin embargo, la sumatoria de las dos es más nociva que cada una por separado, produciendo inflamación con incremento de polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos, necrosis de los neumocitos tipo I e hiperplasia de los neumocitos tipo II, y aumento de fibroblastos en intersticio. Todo favorecido por los bajos niveles de antioxidantes

en los pulmones inmaduros, como catalasa, peroxidasa y superóxido dismutasa. Actualmente, el volutrauma es la mayor causa del incremento de caos de “nueva” displasia, derivada de la sobredistensión de vía aérea y del parénquima pulmonar, facilitada por el disbalance existente en el prematuro en la distensibilidad de estas dos estructuras, favoreciendo la isquemia de las vías aéreas y necrosis seguida por enfisema pulmonar intersticial y fugas de aire que agravan la hipoxia e isquemia. Hay áreas pulmonares sobredistendidas y otras pobremente ventiladas, lo que produce hiperinflación alternada con áreas atelectásicas. La respuesta inflamatoria alterada del prematuro favorece el desarrollo de la DBP; se han demostrado respuestas anormales a nivel

Tabla 1. Epidemiología de la DBP Peso (gramos)

Dependencia de oxígeno a los 28 días posnatales

Dependencia de oxígeno a las 36 sem. posnatales para neonatos < 32 sem.

< 750

90-100%

54%

750-999

50-70%

33%

1.000-1.249

30-60%

20%

1.250-1.499

6-40%

10%

Figura 2. Fisiopatología de la DBP

Citoquinas

Stress

Glucorticoides Inicio de la ventilación

Nutrición

DESARROLLO PULMONAR INTRAUTERINO

DESARROLLO PULMONAR POSTNATAL

Exposición Corticoides Prenatales

Citoquinas

Infección

INHIBICIÓN DEL CRECIMIENTO ALVEOLAR Y VASCULAR

Oxígeno

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de interleuquinas (IL-6, IL-1B, IL-8, IL-11), factor de necrosis tumoral alfa y beta, y factor transformante de crecimiento alfa, que dañan la septación alveolar y la remodelación. Se han encontrado implicadas muchas bacterias con agentes infectantes o colonizantes, mencionándose el Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, entre otras. Teniendo todas como común denominador el desarrollo de corioamnionitis, que es hallada hasta en el 87% de lactantes prematuros menores de 27 semanas de EG, aunque curiosamente estos bebés tienen menor incidencia de SDR, pero desarrollan más frecuentemente DBP, pues ellas favorecen mayor daño pulmonar asociado a ventilación mecánica, hiperoxia, aspiración y otras infecciones posnatales. También hay reportes de la mayor frecuencia de DAP y PCA en recién nacidos que reciben tempranamente exceso de líquidos que condicionan edema pulmonar con consecuente aumento de los requerimientos de oxígeno y medidas ventilatorias. Finalmente, la hipótesis vascular explica muchos casos, pues los pacientes con DBP muestran mayor cantidad de alvéolos, capilares pulmonares distorsionados, menor factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por su sigla en inglés) como sus receptores (VEGFR, por su sigla en inglés), expresándose como mayor separación entre capilares y alvéolos con alteración de la remodelación, afectando los factores de crecimiento y alterando el desarrollo pulmonar.

Para recordar… Como el crecimiento de las pequeñas arterias está estrechamente unido al crecimiento alveolar y a la circulación del pulmón, el niño prematuro es susceptible a la injuria; por lo tanto, se ha especulado que la inhibición del crecimiento vascular puede estar lesionando la alveolización.

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Manifestaciones clínicas Al examen físico se pueden encontrar alteraciones de la vía aérea superior, estridor (pacientes con lesiones de la vía aérea superior), estenosis, granulomas de cuerdas vocales, malasias de vía aérea, sibilancias, crepitancias, taquipnea, presencia de tirajes subcostales, deformidades de la caja torácica, signos clínicos de hipertensión pulmonar, falla cardíaca, alteraciones neurológicas, trastorno de la deglución, neumopatías aspirativas. En caso de cursar con hipertensión pulmonar, ganancia pobre de talla y peso (tabla 2).

Muy importante: Los cuadros sibilantes recurrentes asociados a tos crónica en niños con DBP presentan alteraciones clínicas y funcionales con cuadros similares al asma, pero no iguales, en edades preescolares, escolares y adolescentes.

Diagnóstico imagenológico La radiografía de tórax ha jugado desde siempre un papel relevante en el diagnóstico de DBP, de hecho la descripción y estatificación de Northway se basó en patrones radiográficos2. Sin embargo, la descripción original de hiperinsuflación y presencia de quistes es cada vez menos frecuente debido a las formas evolutivas de la actual DBP. En la nueva displasia, la correlación entre el tipo de imágenes y pronóstico no tiene buena concordancia. Pero ello no significa que la radiografía de tórax no sea útil. En las condiciones actuales, la importancia de la misma radica en la identificación de diagnósticos diferenciales o en la determinación de la extensión y tipo de daño relacionados con la ventilación mecánica. Lastimosamente, seguimos observando la presencia de enfisema intersticial difuso o localizado como consecuencia de una

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Tabla 2. Clasificación de la DBP según severidad del cuadro clínico Edad gestacional

< 32 semanas

≥ 32 semanas

Edad al diagnóstico

36 semanas edad corregida o al alta domiciliaria, lo que se cumpla primero.

> 28 días, pero < 56 días de vida o al alta domiciliaria, lo que se cumpla primero.

Tratamiento con oxígeno > 21% por más de 28 días DBP leve

Respirando aire ambiental a las 36 semanas de edad, corregida o al alta, lo que se cumpla primero.

Respirando aire ambiental a los 56 días de vida o al alta, lo que se cumpla primero.

DBP moderada

Necesidad de oxígeno < 30% a las 36 semanas de edad, corregida o al alta, lo que se cumpla primero.

Necesidad de oxígeno < 30% a los 56 días de vida o al alta, lo que se cumpla primero.

DBP severa

Necesidad de oxígeno ≥ 30% y/o presión positiva (ventilación mecánica) a las 36 semanas de edad, corregida o al alta, lo que se cumpla primero.

Necesidad de oxígeno ≥ 30% y/o presión positiva (ventilación mecánica) a los 56 días de vida o al alta, lo que se cumpla primero.

Fuente: modificado de Bancalari A. Actualización en presentación y patogénesis de la displasia broncopulmonar. Rev Chil Pediatr 2009;80(3):213-24.

pésima técnica ventilatoria. La radiografía de tórax también resulta extremadamente útil para inferir enfermedades intersticiales propias de los neonatos como los déficits congénitos de proteínas de surfactante B, C y ABCA3, condiciones clínicas que en su sintomatología pueden simular DBP. Los hallazgos característicos, mas no patognomónicos, involucran en las placas torácicas simples incrementos o pérdidas en el volumen pulmonar, opacidades retículo-lineales de localización axial, atelectasias subpleurales triangulares o en forma de tienda de campaña y, si en su evolución la enfermedad escala en severidad, podrán observarse bandas parenquimatosas y presencia de quistes. La escanografía de tórax así mismo ha mostrado cambios con respecto a su descripción inicial. En la era presurfactante, resultaban comunes hallazgos como aéreas de baja atenuación, densidades lineares bien delimitadas y opacidades subpleurales triangulares en los casos de displasia leve y moderada. En el caso de las formas más severas, podían descubrirse patrones en mosaico de perfusión, enfisema intersticial, quistes y pavimento loco. Todos estos hallazgos representaban principalmente un compromiso

fibrótico y de pérdida estructural, especialmente a nivel de la pequeña vía aérea. En la era possurfactante y de la “nueva displasia”, algunos hallazgos se mantienen, pero los sugestivos de enfermedad bronquial empiezan a desaparecer. Tres son los patrones mayormente identificados: hiperexpansión (aumento del volumen intrapulmonar), enfisema (representados por lesiones tipo bulas o blebs) y cambios intersticiales fibróticos (densidades subpleurales triangulares). La presencia de estos tres marcadores radiológicos está aceptablemente relacionada con la severidad clínica, tiempo de oxígeno-dependencia y días de ventilación mecánica. Desafortunadamente, la puntuación construida a partir de los tres patrones no tiene una buena concordancia con la perdida de función pulmonar. Podemos entonces concluir, en relación con las imágenes radiológicas, que la escanografía torácica ha permitido aclarar algunos aspectos relacionados con la naturaleza de la displasia, caracterizar el grado de destrucción estructural y, además, cuantificar la extensión del daño. En general, los hallazgos iniciales tienden a resolver casi completamente para la edad adulta de la mano con una estabilización de la función pulmonar. A pesar de las bondades CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

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anteriormente mencionadas de la escanografía, esta no se constituye en una necesidad del seguimiento convencional del paciente y aún no es del todo claro a quiénes y en qué momentos debería solicitarse.

Orientación farmacológica 1. Oxígeno La suplementación con oxígeno está encaminada fundamentalmente a disminuir el riesgo de apnea, a asegurar un desarrollo ponderal similar al que debería suceder si el prematuro aún continuara in útero y a impedir la aparición de hipertensión pulmonar y corpulmonar. Estudios recientes observacionales prospectivos se han diseñado con la meta de encontrar el valor promedio de saturación de oxígeno durante los primeros minutos de vida del neonato, a fin de establecer la saturación ideal para el grupo de bebés displásicos. Ómar y colaboradores observaron en un grupo de 175 recién nacidos con edades gestacionales iguales o superiores a 31 semanas y quienes no requirieron oxígeno suplementario una saturación mediana al minuto de vida del 63% (RIC: 53-68) y a los cinco minutos, una mediana del 90% (RIC 79-91%). De igual manera, los autores encontraron que la forma de extracción del producto influyó en valores de medias sensiblemente inferiores para los neonatos obtenidos por cesárea electiva frente a los que tuvieron parto vaginal (P = 0,013). El análisis de Saugstad y colaboradores arrojó resultados similares a los anteriormente descritos, argumentando muy sólidamente que resulta inapropiado definir límites óptimos de saturación similares a recién nacidos sanos o prematuros sin complicaciones respiratorias, aun, a pesar de que ni siquiera estos durante sus primeras horas y días de vida, alcanzan saturaciones superiores al 95%. Con el propósito de establecer si más altas saturaciones de oxígeno garantizaban un mejor rendimiento ponderal, menores

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complicaciones y desarrollo neurológico de prematuros, se realizó en Australia el estudio BOOST en 358 bebés menores de 30 semanas de gestación y quienes aún continuaban requiriendo oxígeno a las 32 semanas de edad posconcepcional. Los grupos de intervención fueron establecidos de acuerdo con los rangos de saturación. El primer grupo tenía sus oxímetros programados a saturaciones entre el 91-94%; el segundo, entre el 95 y 98%: el estudio concluyó al final del período de observación que las saturaciones en rango más alto no fueron garantía para alcanzar una mejor velocidad de crecimiento ni desarrollo; por el contrario, los prematuros del segundo grupo demandaron un mayor número de esteroides posnatales (58 vs. 50%), mayor necesidad de diuréticos (52 vs. 44%), mayor probabilidad de ser rehospitalizados (54 vs. 48%) y un número más elevado de muertes asociadas a causa respiratoria (6 vs. 1%). Recientemente, Deulofeut y colaboradores demostraron en un grupo de prematuros menores a 1.250 g con diagnóstico de DBP cómo la estrategia de fijar saturaciones entre el 89-93% logró reducir, por cada 100 pacientes tratados, 6 nuevos casos de DBP, 12 casos de retinopatías de grados II a IV, y mejorar ostensiblemente los índices de desarrollo mental. Además, el estudio concluyó que no existe mayor riesgo de hospitalización, compromiso mental ni tampoco dilatación en la adquisición de habilidades psicomotoras a pesar de perseguir niveles de saturación menores. En el 2011, nuevamente Saugstad y Aune pretendieron calcular el efecto de reducción de complicaciones relacionadas con el uso restrictivo de oxígeno asociado con retinopatía y DBP. Su metaanálisis incluyó 10 estudios en los que los diagramas de bosque resumieron que, si se perseguían saturaciones bajas, se reducía de manera significativa hasta en un 50% la aparición de retinopatía severa y en un 25% la presencia de DBP o complicaciones respiratorias relacionadas con esta.

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Pero, entonces, ¿cuál es la saturación ideal? Con base en los estudios anteriormente señalados, niveles de saturación entre el 92 y 93% podrían considerarse apropiados, teniendo en cuenta que los oxímetros normalmente utilizados en nuestras instituciones tienen una pobre sensibilidad para detectar hipoxemia por debajo del 80%. Los valores enunciados garantizarían un apropiado incremento ponderal sin poner en riesgo el normal desarrollo neurológico y maduración de la retina. Quizás una de las excepciones para este rango de saturación sería la presencia ya establecida de hipertensión pulmonar, ante la que se demandaría una saturación cercana al 95%, ojalá concomitantemente con un buen examen oftalmológico que nos haya indicado el grado de madurez de la retina. Para el destete de oxígeno, una vez la condición clínica esté superada, tampoco existen estudios que soporten una estrategia universalmente aceptada, pero en lo que sí existe consenso es que cualquier cambio en las conductas de oxigenoterapia debe estar justificado por oximetrías no menores a 40 minutos, preferiblemente una hora, evaluando cuidadosamente las variaciones durante el alertamiento, succión y sueño, previa calibración del equipo. Se recomienda destetar cuando un prematuro sea capaz de mantener saturaciones iguales o superiores al 92% durante el sueño. La suspensión del oxígeno deberá efectuarse de manera gradual, iniciando durante el alertamiento y la succión. Si los valores de oxigenación continúan siendo normales, se procederá a reducir el oxígeno durante el sueño restando a cada día una hora de suplementación hasta suspender definitivamente. La tasa sugerida de descenso se calcula en 0,1 lpm en caso de que el flujo suministrado esté por debajo de 0,5 litros/minuto. En caso contrario, si el aporte de flujo es mayor a 1 lpm la reducción se hará de 0,25 lpm en cada sesión de oximetría. A la mitad del descenso, al finalizarlo y a la semana de haberse logrado

el destete, se deberán practicar pulsooximetrías que confirmen saturaciones durante el sueño superiores al 90% durante un tiempo no menor a una hora. Se debe estar atento a la aparición de signos y síntomas que, sin importar el valor de la saturación, confirman una suspensión fallida. La taquicardia persistente, aparición de dificultad para la succión, presencia de diaforesis o cianosis, o una ganancia de peso menor a 10 g por día, indicarán al clínico que el destete no es posible y que se deberá posponer. Con respecto al tiempo promedio durante el cual el prematuro mantendrá ambulatoriamente sus requerimientos de oxígeno suplementario, Acuña y colaboradores completaron recientemente una observación longitudinal durante dos años en 116 prematuros en dos centros de la ciudad de Bogotá, con peso promedio de 1.390 g (RIC 1.092-1.700), concluyendo que, por lo menos para esta cohorte, la mediana del tiempo de oxígeno fue de 90 días (RIC 60-190). En conclusión, resulta claro que, en términos de oxigenoterapia, no necesariamente más es mejor y que pretender saturaciones por encima del 93% parece ser más deletéreo que benéfico. Tampoco existen estudios concluyentes que confirmen un único valor ideal de saturación que respalde condiciones fisiológicas óptimas en el paciente con DBP. Dentro de los aspectos que deben tenerse en cuenta para definir una saturación objetivo, estarían la edad cronológica, la presión barométrica del lugar de domicilio, el grado de madurez de la retina, la asociación con comorbilidades y la presencia o no de hipertensión pulmonar. La situación parece entonces ser igual de lesiva en las dos caras de la moneda; una concentración excesivamente alta de oxígeno favorecerá la producción de radicales libres, los que a su vez serán responsables, por lo menos parcialmente, de la activación de mecanismos proinflamatorios y de arresto acinar. Del otro lado, una concentración excesivamente baja comprometerá la CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

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ganancia ponderal e incrementarála posibilidad de aparición de hipertensión pulmonar, pero también generará una excesiva cantidad de radicales libres a partir de la acidosis tisular originada en la hipoxia.

uso del CPAP. Estos mismos resultados fueron confirmados por el estudio Vermond-Oxford en el cual se compararon tres estrategias, con el fin de reducir la aparición de DBP y secuelas respiratorias26.

2. Ventilación mecánica

Dos de las estrategias incluyeron como método de ventilación al CPAP (intubación, surfactante, extubación hacia CPAP versus CPAP con administración selectiva de surfactante) y en las dos se obtuvieron mejores resultados. Sorpresivamente, al estratificar por las diferentes estrategias, la reducción fue aún más significativa, favoreciendo al último grupo, ya que solo el 46% de los colocados en CPAP necesitaron de más de siete días de ventilación frente al 99% de prematuros de la estrategia que no contempló el uso de CPAP (intubación, surfactante y ventilación mecánica).

Desde la era possurfactante, se han comparado estrategias ventilatorias encaminadas a minimizar el daño sobre el pulmón inmaduro. Cada vez menos se registran complicaciones relacionados con volu y barotrauma, y seguramente pulmones fibrosados representados en su contraparte radiológica como quísticos o afectados por enfisema instersticial difuso hacen parte de la historia, al menos en países desarrollados. Las estrategias de ventilación mecánica han evolucionado tanto y de formas tan efectivas que la literatura todavía no es capaz de argumentar sólidamente, dentro de todas las actualmente existentes, cuál es la mejor para ventilar a un paciente prematuro con probabilidad de desarrollar DBP. No obstante, algunos aspectos sí son suficientemente claros. Cuando se compara la eficacia para reducir la aparición de DBP entre una estrategia de ventilación de alta frecuencia versus una estrategia de ventilación convencional permisiva, los desenlaces son, en esencia, similares. Mucho se discutió inicialmente de la obtención de desenlaces sensiblemente mejores, incluso en términos de complicaciones respiratorias a favor de la ventilación de alta frecuencia. Bastaron un par de metaanálisis para objetar esa presunción. Sin embargo, la mejor estrategia para prevenir la aparición de displasia sería precisamente prevenir la ventilación mecánica. El uso del CPAP ha sido propuesto dentro de estas estrategias. Recientemente, el estudio COIN comparó a prematuros que ameritaban algún tipo de asistencia ventilatoria, descartando a bebés deprimidos o normales. Al concluir su análisis, los autores encontraron que todos los desenlaces relacionados con morbilidad respiratoria favorecieron el

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Un tercer experimento escandinavo denominado Insure, por su sigla en inglés (intubación, surfactante, extubación), demostró menor incidencia de ventilación mecánica, barotrauma y DBP. La debilidad que se le ha reconocido radica en sus criterios de inclusión completamente restrictivos a menores de 28 semanas. Los tres estudios anteriores demostraron que, en términos de reducción de complicaciones, número de días de soporte ventilatorio y necesidades de oxígeno, el uso de CPAP en combinación con surfactante temprano o profiláctico se comporta de manera notablemente eficiente. Pero ¿qué sucede con la incidencia de DBP? Solo uno de los trabajos en los que se involucró CPAP pudo mostrar una reducción en la aparición de la enfermedad. En otras palabras, conocemos, a partir de la información obtenida de estos y otros experimentos, que la ventilación con CPAP combinada con surfactante es superior y más segura con respecto a la ventilación convencional, pero no necesariamente modifica la aparición de la DBP. Una estrategia reciente que persigue similares propósitos es la ventilación no invasiva nasal a

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presión positiva intermitente. En teoría, permitiría una rápida extubación endotraqueal con el propósito de minimizar lesiones sobre el tejido pulmonar. Su eficacia ya ha sido comparada frente a CPAP y sus desenlaces han permitido suponer una reducción no despreciable de la incidencia de DBP. No obstante, este tipo de ventilación aún no ha sido probada en productos menores a 1.000 g.

(P = 0,042), se egresaron más tempranamente (P = 0,04) y el tiempo de necesidad de oxígeno fue menor (P = 0,006).

En síntesis, los estudios disponibles permiten asumir que la estrategia de colocación en CPAP, concomitante con el uso de surfactante, parecería resultar en una conducta apropiada para minimizar complicaciones respiratorias, reducir costos y probablemente para modular la incidencia de la enfermedad; sin embargo, se precisan más estudios multicéntricos que soporten más sólidamente esta última afirmación.

Finalmente, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos consensuó, en octubre del 2010, que, en razón a los resultados contradictorios con respecto al óxido nítrico, no debe recomendarse su uso de forma rutinaria.

3. Óxido nítrico inhalado El uso de óxido nítrico para el manejo de DBP ha resultado controversial. En el 2006, Kinsella y colaboradores expusieron a 793 prematuros con edad gestacional menor a 34 semanas a recibir o no 5 ppm de óxido nítrico durante 21 días o hasta el día de su extubación. El desenlace fuerte seleccionado para su estudio fue un índice compuesto de muerte y DBP. Al concluir, no encontraron ninguna diferencia significativa en los expuestos a óxido nítrico con respecto a la incidencia de la enfermedad. No obstante, cuando hicieron un análisis estratificado, los prematuros con pesos entre 1.000 y 1.250 g redujeron a la mitad la carga de la enfermedad (29,8 vs. 59,6%). De manera contraria, Ballard y colaboradores hallaron en un estudio multicéntrico que incluyó a 21 países y a 582 pacientes en prematuros con pesos menores a 1.250 g expuestos a óxido nítrico en concentraciones decrecientes a partir de 20 ppb, durante al menos 21 días, que el desenlace de supervivencia sin DBP en el brazo activo fue significativo por cuanto se logró una reducción del 7% con respecto al placebo

La discrepancia de los resultados entre estos dos estudios probablemente se deba a una falta de estratificación en el segundo, así como a técnicas y momentos de administración diferentes del óxido nítrico.

4. Cafeína La cafeína es quizá la más reciente de las estrategias que se ha demostrado como protectora para la aparición de DBP. Su eficacia obedece no propiamente a sus confirmadas propiedades antiinflamatorias ni a la reducción en la incidencia de apneas, sino a la notable capacidad que tiene de reducir el tiempo de soporte ventilatorio (en promedio casi una semana). Cuando se expuso a prematuros menores de 1.500 g a cafeína, se alcanzó una reducción del 37% en la aparición de la enfermedad (OR 0,63 IC 95% 0,52-0,76) y se redujo en un 23% la posibilidad de sobrevivir con compromiso neurológico (OR 0,77 IC 95% 0,64-0,93). Tomados en conjunto estos resultados resultan tentadores para generalizar el uso de cafeína, sin embargo, no se conoce el comportamiento de los desenlaces en mayores de 1.500 g.

5. Vitamina A La estrategia de administrar vitamina A en prematuros con el propósito de prevenir la aparición de DBP también resulta controversial, no porque no sea eficaz, sino por cuanto de manera similar a como sucede con la exposición a cafeína el efecto farmacológico benéfico no es universal para todos los pesos, observando CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

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mejores resultados en los prematuros menores a 1.000 g. La colaboración Cochrane actualizó en el 2007 su metaanálisis a partir de ocho estudios en los que concluyó una modesta reducción del 7% (RR típico 0,93 IC 95% 0,880,99) en el desenlace de muerte y necesidad de oxígeno al mes de vida. Se necesitaría tratar a 20 prematuros para obtener este beneficio. De otro lado, también se confirmó una reducción en las necesidades de oxígeno a las 36 semanas de edad posconcepcional del 13% (RR típico 0,87 IC 95% 0,77-0,98) con un NNT de 13.

realizados dentro de las unidades de cuidado intensivo: efectos discretamente favorables pero transitorios sobre la distensibilidad pulmonar y carencia de ventajas significativas al finalizar el período de seguimiento, incluso con peor nivel de función pulmonar en los prematuros displásicos que habían sido expuestos a los diuréticos. Es relevante anotar que las dosis utilizadas en los experimentos en los cuales se confirmó un efecto farmacológico positivo no son tan bajas como las cotidianamente usadas en nuestras instituciones.

Uno de los inconvenientes que se tiene con la vitamina A es precisamente la forma de administración, pues los efectos resultan favorables solo por vía intramuscular y no se ha podido encontrar una dosis equivalente e igualmente efectiva ni administrando por vía endovenosa u oral.

En el ámbito ambulatorio, las recomendaciones para administrar diuréticos consistirían en pacientes con hipertensión pulmonar severa o cardiopatías, necesidad de aportes hídricos elevados, reaparición de signos de hipervolemia al suspender los diuréticos iniciados durante la estancia en cuidados intensivos.

6. Diuréticos

Dosificaciones recomendadas:

No existe, definitivamente, ninguna intervención farmacológica en DBP más controversial que esta. Por un lado, el tratamiento con diuréticos tiazídicos ha demostrado, en experimentos conducidos dentro las unidades de cuidado intensivo neonatal, desenlaces muy favorables en relación con mejoría en la distensión y reducción de la resistencia pulmonar. Adicionalmente, los diuréticos tiene la propiedad de facilitar la extubación en pacientes con sobrecarga hídrica. No obstante, este efecto manifiesta un comportamiento transitorio y desaparece extraordinariamente rápido una vez se suspende la administración del medicamento. En el extremo contrario, se halla cimentado un único estudio que evaluó desenlaces de distensibilidad, resistencia y función pulmonar con diuréticos administrados durante tres meses en un escenario estrictamente ambulatorio y con seguimiento a un año. Infortunadamente, los resultados fueron desalentadores y confirmaron los hallazgos observados en los experimentos

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Hidroclorotiazida: 2-4 mg/kg cada 12 a 24 horas Espironolactona: 1-3 mg/kg cada 12 a 24 horas

Las dosis anteriores no se recomiendan en esquemas de días alternos a pesar de haber un par de experimentos que lo proponen con el fin de minimizar la aparición de efectos secundarios. La frecuencia diaria resulta más eficaz, pero debe ser monitorizada con niveles séricos de electrolitos y gases arteriales, al menos una vez por semana durante el tiempo que sean administrados.

7. Broncodilatadores Dentro de la fisiopatología de la DBP, se contemplan alteraciones fisiológicas que incluyen inflamación, broncoconstricción e hiperreactividad de la vía aérea, estas dos últimas condiciones explicadas en parte por la hipertrofia del músculo liso bronquial y bronquiolar. Adicionalmente, se ha confirmado, mediante el uso de técnicas de pletismogafía neonatal, la presencia de un incremento universal y sostenido en su resistencia con el consecuente

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descenso de su conductancia (SGaw). Estas presunciones han hecho desde tiempo atrás tentador el uso rutinario de broncodilatadores para el manejo de la obstrucción bronquial en la DBP. Sin embargo, los mismos estudios han encontrado que hasta 1/ 3 de los pacientes se comportan como no respondedores e incluso el 15% pueden manifestar efectos paradójicos con la administración de salbutamol. Para complicar aún más el papel de los broncodilatadores en el manejo de prematuros displásicos, algunos experimentos han confirmado que la exposición al broncodilatador mejora los desenlaces intermedios “en laboratorio” con el consecuente descenso de la resistencia e incremento de la conductancia y el mejoramiento de la capacidad residual funcional, pero sin modificar la presencia de síntomas como sibilancias. ¿Cuál es la razón por la que estos resultados son tan confusos? Indudablemente que el tipo de técnica que se utilice para medir la función pulmonar resulta relevante, así como la aptitud para realizar la prueba, el momento en el que se practica y el tipo de displasia a la cual se le cuantifiquen los parámetros fisiológicos. Varios de los análisis que avalaban enceguecidamente el uso de broncodilatadores se hicieron antes de la era del surfactante y de la aparición de técnicas de ventilación menos invasivas, por lo que muy seguramente evaluaron respuestas en condiciones de antigua displasia. Por las razones expuestas, son necesarios nuevos experimentos que incluyan la exposición de broncodilatadores a la nueva displasia, en donde el problema no se concentra principalmente en la vía aérea, sino en el arresto acinar. Además, es preciso reconocer que, para algunos ensayos clínicos, la administración por vía inhalada de broncodilatadores demostró mejoría en la distensibilidad pulmonar y en la disminución de la resistencia, pero, de igual manera a como sucede con la administración de diuréticos, el efecto tiene un comportamiento

estrictamente transitorio y no es universal para todos los pacientes afectados. La última actualización de la colaboración Cochrane no encontró significancias estadísticas satisfactorias para recomendar el uso rutinario de broncodilatadores ni como preventivo ni como modificador de la severidad de la enfermedad. El metaanálisis resultó insuficiente para demostrar disminución en el tiempo de ventilación mecánica y en los requerimientos de oxígeno. Basados en los argumentos fisiológicos y estadísticos mencionados, la recomendación en el uso de broncodilatadores, en el contexto del manejo ambulatorio para DBP, aplicaría tan solo para aquel subgrupo de pacientes con síndrome broncoobstructivo concurrente en quienes, después de una juiciosa prueba terapéutica, se confirme una respuesta clínica satisfactoria. En caso de ser fallida esta primera prueba, no hay razón para seguir insistiendo con su uso y se recomendaría, entonces, aunque a la luz de una evidencia aún más débil, el empleo de bromuro de ipratropio. Dosificaciones recomendadas: Salbutamol inhalador dosis medida con inhalocámara: 2-4 puff cada 4 a 6 horas Bromuro de ipratropio inhalador dosis medida con inhalocámara: 2 puff cada 4 a 6 horas

Si se confirma que no existe respuesta clínica favorable con ninguno de los dos broncodilatadores, no hay razón alguna para seguir insistiendo en su uso.

8. Esteroides Los esteroides administrados de forma temprana y moderadamente temprana han demostrado reducción en los días de ventilación y necesidad de oxígeno suplementario a los 28 días de edad posconcepcional, pero no en la mortalidad, y, de manera paradójica, son responsables de mayor riesgo de parálisis cerebral, compromiso neurológico en áreas cognitivas y motoras en CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Displasia broncopulmonar

la edad escolar. Los mecanismos que pueden afectar al sistema nervioso central se explican no solo por la presencia de sulfitos, sino además por un compromiso directo sobre el crecimiento de las sustancias gris y blanca, y ganglios basales, posiblemente explicados por alteraciones que aceleran la apoptosis e inhiben factores de crecimiento. Con respecto al uso de esteroides en cuidado intensivo, una buena opción para tratar la DBP consistiría en estimar el riesgo de esta. Si este es considerable y la condición clínica muy severa, se podría considerar la opción de administrar esteroide endovenoso a dosis bajas y en ciclos cortos. Una dosificación de 0,15 mg/kg/día por tres días con descenso rápido durante los siguientes siete días permitiría, en ese grado de severidad, obtener desenlaces favorables sin comprometer la función neurológica. Esta conducta está justificada en el metaanálisis de Doyle y colaboradores, quienes en un experimento controlado sobre impacto neurológico demostraron cómo el compromiso neurocognitivo y riesgo de parálisis cerebral se incrementaba en aquellos prematuros a quienes se les administraron esteroides endovenosos con un menor riesgo de hacer displasia. En otras palabras, el impacto nefasto sobre los desenlaces neurológicos es mucho más evidente en los prematuros displásicos que no tiene indicación de administración de esteroides por su nivel leve de severidad. Precisamente, esta tendencia a utilizar cada vez menos esteroides es otra de las razones por las cuales en los últimos años no se ha podido reducir la incidencia de la DBP. Desde el momento en el que se conocieron los efectos adversos neurológicos, la reducción en la administración ha sido tan sostenida que, entre 1997 y 2003, se incrementó 1,4 veces la probabilidad de manifestar desenlaces desfavorables construidos como necesidad de oxígeno a los 28 días y a las 36 semanas de edad posconcepcional. Halliday y colaboradores metaanalizaron hasta el momento el mayor número de estudios

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en los que se ha involucrado la conducta de administrar esteroide endovenoso posnatal. Se revisaron 47 estudios, enrolando un número cercano a los 5.000 prematuros. Los desenlaces se discriminaron de acuerdo con si el esteroide había sido administrado en forma temprana (menos de siete días de vida) o en forma tardía (más de siete días de vida). Ambas estrategias lograron reducir significativamente el riesgo de presentar muerte o DBP tanto a los 28 días de vida como a la semana 36 de edad posconcepcional. La gran diferencia entre las dos estrategias radicó en que para la primera se confirmaron mayor presencia de efectos adversos, como hiperglicemia, hipertensión, retardo en el crecimiento, cardiomiopatía hipertrófica y mayor riesgo significativo de facilitar secuelas neurológicas. En la segunda, solo se presentó hiperglicemia e hipertensión. Alternativamente, con el propósito de minimizar la aparición de efectos neurológicos, Watterberg y colaboradores condujeron un experimento multicéntrico con prematuros entre 500 y 900 g, exponiéndolos o no a hidrocortisona entre las primeras 12 y 24 horas de iniciarse la ventilación mecánica. Lastimosamente, los análisis no pudieron demostrar ninguna diferencia significativa en la presencia de DBP. Sin embargo, al realizar un análisis post hoc de subgrupos, la hidrocortisona resultó eficaz en la reducción de la incidencia de DBP y en la mortalidad en el subgrupo de neonatos hijos de madre con diagnóstico de corioamnionitis. Así mismo, se presentó como complicación una mayor frecuencia de perforación intestinal, aunque fue un evento que no se pudo controlar con respecto a la administración de indometacina. Conociendo acerca de los efectos neurológicos con el uso de esteroides por vía endovenosa, especialmente si son administrados temprana (antes de los cuatro días) o moderadamente temprana (entre los 7 y 14 días de vida), se ha pretendido encontrar en los esteroides inhalados

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la solución para prevenir la aparición de la displasia o atenuar su severidad. En teoría, existen razones suficientes que fundamentan el uso de esteroides en DBP. En primer lugar, todos los prematuros son hipocortisolémicos y tendrían una respuesta errática al estrés y los fenómenos de oxidación. Segundo, los esteroides están implícitos en la síntesis del surfactante, estabilización del lecho vascular, regulación de la respuesta facilitadora de fibrosis, y, tercero, están implicados en la activación y síntesis de receptores betaadrenérgicos. Desafortunadamente, en el caso de los esteroides inhalados no se han podido demostrar los mismos efectos benéficos observados cuando son administrados en forma endovenosa. Dos metaanálisis con diferentes dosificaciones, tipo de esteroides, formas de administración y momento del inicio de la intervención, arrojaron resultados contradictorios. El primero de ellos incluyó cinco estudios con intervención temprana antes de las dos semanas de edad y en prematuros no ventilados no concluyó ninguna diferencia relevante en relación con la reducción de la mortalidad ni el riesgo para la aparición de DBP. El segundo también evaluó cinco experimentos aleatorizados y placebo controlados, en neonatos ventilados expuestos a beclometasona, flunisolide, dexametasona y budesonide. Si bien los resultados arrojaron un significativo número menor de extubaciones fallidas RR 0,35 (IC 95% 0,20-0,72) y un descenso en el requerimiento de esteroides sistémicos, las observaciones resultaron insuficientes para demostrar reducción en los desenlaces de mortalidad o DBP. Con la evidencia actualmente disponible, resulta imposible formular una recomendación contundente tanto para el escenario de salas de cuidado intensivo neonatal como para el uso prolongado de esteroides inhalados en el ámbito ambulatorio. Los datos incipientes podrían sugerir considerarles en formas severas de DBP (altos requerimientos de oxígeno) o en prematuros hijos de padres atópicos con diagnóstico de

asma y en quienes se evidencian tempranamente síntomas y signos clínicos de alergia. Finalmente, no existe información que confirme o desvirtúe la presencia de efectos secundarios similares a los reportados con la administración endovenosa. Por los aspectos mencionados, los esteroides inhalados no hacen parte del manejo rutinario del prematuro con diagnóstico de DBP. Dosificación recomendada: Beclometasona inhalador dosis medida con uso de inhalocámara: 1.000 mcg/día, posiblemente durante tres meses Budesonide inhalador dosis medida con uso de inhalocámara: 800 mcg/día posiblemente durante tres meses

Pronóstico Los prematuros con DBP presentan una alta morbilidad en el primer año de vida con una elevada incidencia de reingresos hospitalarios durante los primeros 12 meses, causadas por infecciones del tracto respiratorio y cuadros sibilantes asociados a tos crónica que duran muchos años. En el 2010, Acuña y colaboradores siguieron en una cohorte prospectiva multicéntrica a 116 prematuros en la ciudad de Bogotá con diagnóstico de DBP, concluyendo que la incidencia de hospitalización por causa respiratoria fue del 56% durante el primer año de vida y del 23% para el segundo. Dentro de los factores de riesgo que facilitaron estas hospitalizaciones el estudio, se encontró que el género (sexo masculino), días de oxígenodependencia (mayor a 120 días), no exposición a leche materna, necesidad de uso continuo de beta 2-agonista y la no administración de palivizumab, estuvieron asociados a un mayor número de ingresos hospitalarios. Al ajustar y controlar mediante regresión logística múltiple y uso de variables dummy, permaneció como factor de riesgo, con asociación CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Displasia broncopulmonar

independiente, número de días con oxígeno suplementario OR 3,52 (95% IC 1,38,) y como factores protectores: sexo femenino OR 0,42 (IC 95% 0,18-0,97 y la administración de palivizumab, como mínimo tres dosis, OR 0.18 (IC 95% 0,3-0,94). El estudio continúa y pretende dentro de sus objetivos principales establecer para esta cohorte cuál será la asociación de asma y DBP a los cinco años de vida.

de DBP. Es preciso recalcar en este punto, una vez más, que no todos los prematuros displásicos necesariamente tendrán una afectación de su función pulmonar; la limitación dependerá de qué tan severa se manifieste la condición, qué estrategia ventilatoria fue utilizada y por cuánto tiempo, y cómo fue su morbilidad respiratoria una vez fue egresado de la unidad de recién nacidos.

Los hallazgos mencionados han sido confirmados por otras cohortes internacionales en las que también se ha demostrado una asociación entre prematurez, DBP y síntomas similares a asma. Si bien las observaciones no afirman necesariamente que todo prematuro displásico va a ser asmático, sí existe una mayor frecuencia de síntomas respiratorios, como tos crónica y sibilancias, que pueden llegar a demandar el uso de una importante cantidad de medicamentos normalmente utilizados para el control del asma.

Recomendaciones en la prevención de la DBP

Los estudios observacionales prospectivos han confirmado también que los síntomas respiratorios tienden a mejorar ostensiblemente con el paso de los años, aunque en términos de función pulmonar la literatura concluye que la evolución no resulta tan benévola, permaneciendo obstrucción en los flujos pulmonares especialmente en el VEF1 y los mesoflujos, aunque con una recuperación notoria y con valores muy cercanos a lo normal para los tres años de vida. Con referencia a este mismo aspecto, se ha encontrado que existe un grado no despreciable de hiperinsuflacion aérea, una alteración importante en los procesos de transferencia de gases y una limitada tolerancia al ejercicio, los cuales hacen parte de las secuelas que acompañan a la enfermedad.

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Apoyo virtual ■

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Para finalizar, Narang y colaboradores confirmaron la presencia de hiperreactividad bronquial hasta en un 50 al 60% de adolescentes, quienes tuvieron en su infancia el antecedente

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Se deben realizar todas aquellas medidas que puedan evitar partos prematuros (control prenatal adecuado, etc.). Uso de esteroides antenatales como la betametasona, ante la inminencia de partos prematuros. Uso precoz del surfactante pulmonar, cierre precoz del ductus arterioso, restricción de líquidos y control de las infecciones neonatales. Ventilación mecánica menos agresiva, evitando presiones altas en la vía aérea, volúmenes altos y fracciones inspiradas elevadas de oxígeno. Prevención de infecciones por virus sincitial respiratorio (VSR): la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Colombiana de Pediatría recomiendan el uso del anticuerpo monoclonal específico contra VSR (palivizumab) a dosis de 15 mg/kg/dosis, por 3 a 5 ocasiones; este reduce la incidencia de hospitalizaciones en un 55% y de estancias hospitalarias por bronquiolitis en un 42% de pacientes con DBP.

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E-medicine. Instant access to the minds of medicine: <http://www.emedicine.com/ped/index. shtml>. Handbook Royal Women’s Hospital Australia: <http://www.rch.org.au/nets/handbook/index. cfm?doc_id=447>. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica: <http://www.neumopediatriacolombia.com>.

Ranniery Acuña Cordero - Óscar Barón Puentes - Mauricio León Salazar Crosthwaite

Lecturas recomendadas 1. Allen J, Zwerdling R, Ehrenkranz R, Gaultier C, Geggel R; American Thoracic Society. Statement on the care of the child with chronic lung disease of infancy and childhood. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(3):356-96.

12. Darlow BA, Graham PJ. Vitamin A supplementation to prevent mortality and short and long-term morbidity in very low birthweight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD000501.

2. Baraldi E, Filippone M. Chronic lung disease after premature birth. N Engl J Med 2007;357(19):1946-55.

13. Brion LP, Primhak RA, Ambrosio-Perez I. Diuretics acting on the distal renal tubule for preterm infants with (or developing) chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD001817.

3. Merrit TA, Deming DD, Boynton BR. The ‘new’ bronchopulmonary dysplasia: challenges and commentary. Semin Fetal Neonatal Med 2009:14(6):345-57. 4. Wilson AC. What does imaging the chest tell us about bronchopulmonary dysplasia? Paediatr Respir Rev 2010;11(3):158-61. 5. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygensaturation targets and outcomes in extremely preterm infants. N Eng J Med 2003;349(10):953-67. 6. Saugstad OD, Aune D. In Search of the Optimal Oxygen Saturation for Extremely Low Birth Weight Infants: A Systematic Review and Meta-Analysis. Neonatology 2010;100(1):1-8. 7. Primhak R. Oxygen tritation strategies in chronic neonatal lung disease. Paediatr Respir Rev 2010;11(3):154-7. 8. Acuña R, Pedraza AM, Cortés M. Identificación factores de riesgo para hospitalización por causa respiratoria en una cohorte de niños con displasia broncopulmonar. Revista Neumología Pediátrica 2010;5:20-1. 9. Cools F, Askie LM, Offringa M, Asselin JM, Calvert SA, Courtney SE, et al. Elective high-frecuency oscillatory versus conventional ventilation in preterm infants: a systematic review and meta-analysis of individual patients’ data. Lancet 2010;375(9731):2082-91. 10. Jobe AH. The new bronchopulmonary dysplasia. Curr Opin Pediatr 2011;23(2):167-72.

14. Ng GY, da S, Ohlsson A. Bronchodilatadors for the prevention and treatment of chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3):CD003214. 15. Eichenwald EC, Stark AR. Are postnatal steroids justified to treat severe bronchopulmonary dysplasia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(5):F334-7. 16. Shinwell ES, Lerner-Geva L, Lusky A, Reichman B. Less postnatal steroids, more bronchopulmonary dysplasia: a population-based study in very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92(1):F30-3. 17. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for preventing chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001146. 18. Halliday HL, Ehrenkranz RA, Doyle LW. Late (> 7 days) postnatal corticosteroids for chronic lung disease in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD001145. 19. Lister P, Illes R, Shaw B, Ducharme F. Inhaled steroids for neonatal chronic lung disease. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD002311. 20. Narang I, Baraldi E, Silverman M, Bush A. Airway function measurements and the long-term follow-up of survivors of preterm birth with and without chronic lung disease. Pediatr Pulmonol 2006;41(6):497-508.

11. Schulzke SM, Pillow JJ. The management of evolving bronchopulmonary dysplasia. Paediatr Respir Rev 2010;11(3):143-8.

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Bronquiolitis aguda B

viral en pediatría v

Danitza Stella Madero Orostegui, MD Neumóloga pediatra-especialista en docencia, Universidad El Bosque, Bogotá Coordinadora académica servicio de pediatría, Hospital Santa Clara E.S.E Pediatra UCI pediátrica y neumóloga-pediatra, Clínica del Country

Carlos E. Rodríguez Martínez MD., MSc. Neumólogo-pediatra Docente Universidad El Bosque

Definición Es una enfermedad infecciosa aguda e inflamatoria del tracto respiratorio superior e inferior, que resulta en obstrucción de la vías aéreas pequeñas, bronquíolos. Usualmente autolimitada y que ocurre con mayor frecuencia en niños menores de dos años, causada por un agente infeccioso, generalmente viral. En este contexto, el término de bronquiolitis hace referencia al primer episodio broncoobstructivo, en niños menores de dos años, de una enfermedad caracterizada por signos de infección de vías aéreas superiores seguido por la aparición de sibilancias o ruidos bronquiales, diferenciando el primer episodio (bronquiolitis aguda típica) del segundo o ulteriores (lactantes sibilantes recurrentes). Etiológicamente, el virus respiratorio sincitial (VRS) está presente en el 75% de los casos de menores de dos años hospitalizados por bronquiolitis, pero globalmente solo supone el 20-40% de todos los casos de bronquiolitis aguda, frente al 10-30% por virus parainfluenza, 5-10% por adenovirus, 10-20% por virus

influenza y 5-10% por micoplasma (sobre todo en niños mayores). No, por obvio, deja de ser esencial reseñar que la infección por VSR no es sinónimo de bronquiolitis aguda y viceversa. La bronquiolitis es la enfermedad respiratoria viral de las vías aéreas inferiores que afecta más frecuentemente a los niños durante los dos primeros años de vida, estimándose que un 1-12% de los lactantes padece la afección y hasta un 10% de estos requiere hospitalización. Esta elevada incidencia, unida a su significativa morbilidad, genera un elevado costo en salud y justifica además el interés generalizado que despierta entre los pediatras, tanto en el ámbito clínico como de investigación. Aunque no contamos con datos de incidencia y prevalencia de esta enfermedad en nuestro país, es claro cómo en la literatura se reporta que ha ocurrido un incremento en el número de hospitalizaciones por bronquiolitis principalmente en los niños menores de un año.

Fisiopatología Los principales cambios que ocurren en el tracto respiratorio inferior de lactantes con bronquiolitis CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Bronquiolitis aguda viral en pediatría

son un daño directo, que producen necrosis del epitelio respiratorio y destrucción de las células epiteliales ciliadas, seguidos por infiltración peribronquial con linfocitos y neutrófilos, y edema de la submucosa. Además de este efecto directo, se presenta también un daño indirecto al epitelio respiratorio debido al desencadenamiento de respuestas inflamatorias. Los restos de las células muertas y de fibrina producen obstrucción en el interior de los bronquíolos. Adicionalmente, algunos virus, especialmente el VRS, pueden causar neumonía severa, con destrucción extensa del epitelio respiratorio, necrosis del parénquima pulmonar y formación de membranas hialinas, similar a lo que ocurre con la infección por adenovirus.

de las resistencias dentro del pulmón. Esta disminución en la distensibilidad dinámica y el aumento de resistencia produce un aumento del trabajo respiratorio. De forma paralela a este aumento de trabajo respiratorio, es frecuente que los lactantes con bronquiollitis presenten un grado variable de hipoxemia arterial, ocasionada por alteraciones en la relación ventilación-perfusión debido a perfusión de áreas no ventiladas y ventilación de áreas no perfundidas. Igualmente, suele haber un grado variable de retención de dióxido de carbono, debido a la alteración en la relación ventilación-perfusión y a la hipoventilación que puede ocurrir por el mencionado incremento del trabajo respiratorio.

Las alteraciones mencionadas son seguidas por un período de recuperación, el cual se inicia con regeneración del epitelio bronquiolar después de 3 ó 4 días, remoción de los tapones de moco por parte de los macrófagos y nueva aparición de cilias, aproximadamente 15 días después de la injuria aguda. Como resultado del edema de la vía aérea y de la acumulación de moco y restos de células muertas, hay un estrechamiento por obstrucción, ya sea parcial o total, de las vías aéreas periféricas, lo que ocasiona atelectasias, si esta obstrucción es total, o zonas de sobredistensión, si es parcial.

Hay un interés creciente en el papel que tiene la respuesta inmune innata en el riesgo de que un determinado paciente con bronquiolitis evolucione hacia una forma más severa de la enfermedad, o presente sibilancias recurrentes posterior al episodio agudo. A la respuesta inmune innata se le reconoce un papel cada vez mayor en limitar la diseminación pulmonar de las infecciones virales respiratorias, y los defectos en algunos de sus componentes se han asociado con presentaciones más severas de la afección.

Así mismo, se ocasionan alteraciones en la mecánica respiratoria, debido a que el lactante respira a un volumen mayor por aumento de la capacidad residual funcional, es decir, el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una respiración normal. Además, ocurre una disminución de la distensibilidad dinámica, es decir, al hacer mediciones en puntos en que el flujo de aire no está interrumpido, se presenta un menor cambio de volumen por unidad de cambio de presión. Esta disminución de la distensibilidad dinámica sucede en parte porque el lactante respira a volúmenes mayores y, por lo tanto, en una región más rígida de la curva presión-volumen, y en parte debido a una distribución desigual

A manera de ejemplo, niveles bajos de interferón gamma y sustancia P en las vías aéreas se han asociado con bronquiolitis severa. Se ha demostrado cómo la infección de células del epitelio respiratorio por VRS o por rinovirus (RV) produce una activación del factor nuclear kB, con la consecuente inducción de una variedad de citoquinas, quemoquinas y moléculas de adhesión, que favorecen el reclutamiento en las vías aéreas de neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Los diferentes virus que infectan al sistema respiratorio estimulan distintos componentes del sistema inmune innato y algunos, como el VRS, han desarrollado mecanismos tales como alterar la apoptosis de las células infectadas de la vía aérea para favorecer la replicación viral.

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Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez

Diagnóstico Los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis y determinar la severidad del cuadro, basados en la historia clínica y el examen físico, y no deben ordenar rutinariamente exámenes de laboratorio ni estudios radiológicos para el diagnóstico. Aunque ninguno de los hallazgos clínicos que caracterizan la bronquiolitis es específico, en general, anamnesis, epidemiología (edad, época de lluviosidad o historia de contacto con adulto o niño con cuadro respiratorio) y examen físico congruentes son suficientes para realizar el diagnóstico. Los pacientes que presentan bronquiolitis aguda generalmente inician su cuadro con manifestaciones de rinorrea, obstrucción nasal, coriza leve y fiebre de bajo grado; el 60% de las infecciones por VRS son confinadas al tracto respiratorio superior. Durante un período de 2 a 5 días, esto puede progresar a compromiso del tracto respiratorio inferior, con el desarrollo de tos, disnea, sibilancias y dificultad en la alimentación. En los lactantes menores de un mes, se puede ver hipotermia y episodios de apnea (18 al 20%). Los casos severos progresan a dificultad respiratoria con taquipnea, obstrucción nasal, retracciones, irritabilidad y cianosis. El examen físico revela retracciones, crépitos gruesos y signos de obstrucción espiratoria de alto y bajo tono (sibilancias y roncus). El curso clínico en la mayoría de los pacientes con esta patología es leve y la recuperación se producirá en 5 a 7 días, pero la tos puede persistir hasta por 4 semanas. La estancia hospitalaria promedio de un niño normal es de 3-5 días y menos del 10% requiere ventilación mecánica. El diagnóstico es básicamente clínico teniendo en cuenta la edad del paciente, la ocurrencia estacional o en épocas lluviosas y los hallazgos al examen físico. De los niños que deben ser hospitalizados por bronquiolitis, aproximadamente el 5% requieren ser intubados, con una mortalidad estimada del 1%. El VRS causa el 75% de los casos que requieren hospitalización.

Las causas más frecuentes de necesidad de ventilación mecánica son el desarrollo de apnea, falla respiratoria hipercápnica, aumento del trabajo respiratorio y fatiga respiratoria. Los estudios disponibles sugieren que, de las admisiones a la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP), el 4 al 15% son niños previamente sanos y del 10 al 40% tienen antecedentes de nacimiento pretérmino antes de las 36 semanas de edad gestacional. Los niños con antecedente de edad gestacional menor a 32 semanas tienen una tasa de mortalidad 20 veces mayor, con estancias hospitalarias en la unidad mayor a 16 días. La edad promedio de niños que requieren admisión a la UCIP está entre los 3 y 6 meses. Los factores de riesgo para enfermedad respiratoria severa son: ■ ■ ■

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Prematurez. Displasia broncopulmonar. Enfermedad cardíaca congénita (especialmente la que cursa con cortocircuitos de izquierda a derecha e hipertensión pulmonar). Enfermedades respiratorias crónicas, como fibrosis quística. Inmunodeficiencias primarias o secundarias. Enfermedades neurológicas y metabólicas.

Exploraciones complementarias De forma general, puede decirse que no está justificada la realización rutinaria de exploraciones complementarias (pruebas rápidas para detección de virus en aspirado nasofaríngeo, radiografía de tórax, cultivos, gases) en la evaluación inicial de pacientes con bronquiolitis aguda. El estudio rutinario de aspirado nasofaríngeo para la detección del antígeno del VRS u otros virus (por inmunofluorescencia o Elisa) en niños previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis es innecesario. La mayoría de las veces el resultado de estos test no cambia el manejo ni el pronóstico de los niños con bronquiolitis diagnosticada clínicamente. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Bronquiolitis aguda viral en pediatría

Tampoco existen evidencias que justifiquen la realización rutinaria de radiografías de tórax en los pacientes con bronquiolitis aguda, restringiéndose estas a pacientes hospitalizados que no mejoran como esperamos, en los que existan dudas diagnósticas, sospecha clínica de complicaciones pulmonares, deterioro agudo de su situación clínica, necesidad de ingreso en cuidados intensivos y/o patología cardiopulmonar grave crónica subyacente. En dos estudios, uno de ellos realizado en Colombia, en los que se evaluó la pertinencia de realizar radiografía de tórax de rutina para el diagnóstico de bronquiolitis, se concluyó que omitirla es una medida costo-efectiva respecto a su realización rutinaria, pues a menores costos se obtiene un mayor porcentaje de pacientes diagnosticados correctamente.

Diagnóstico diferencial Aunque distintas patologías pueden compartir ciertas características con la bronquiolitis, en general estas se pueden excluir mediante una historia clínica adecuada, con una anamnesis detallada, un examen físico completo y, cuando esté indicado, una radiografía de tórax u otros estudios adicionales. Las patologías más frecuentes, con las que se debe hacer diagnóstico diferencial de bronquiolitis, comprenden las siguientes: ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

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Asma. Cardiopatías congénitas. Insuficiencia cardíaca congestiva. Neumonía. Aspiración de cuerpos extraños. Apnea. Fibrosis quística. Síndrome de hiperinsuflación pulmonar infantil, anteriormente denominado enfisema lobar congénito. Edema pulmonar. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. Anillos vasculares. Malasia de la vía aérea. Displasia broncopulmonar.

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Criterios de hospitalización 1. Paciente de cualquier edad con taquipnea (frecuencia respiratoria mayor a 50 respiraciones por minuto en un niño menor de un año y mayor a 40 respiraciones por minuto en un niño mayor a un año) y/o cualquier grado de dificultad respiratoria (evidenciado por la utilización de músculos accesorios). 2. Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la vía oral. 3. Historia de apnea o cianosis. 4. Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación. 5. Paciente menor de dos meses, en quien no se encuentre posibilidad de vigilancia por familiar y no pueda asistir a control diario en los primeros días de evolución de la enfermedad. 6. Enfermedad menos severa pero en lactantes con condiciones que imprimen alto riesgo: pacientes con cardiopatías congénitas principalmente, con cardiopatías cianozantes o con cardiopatías de alto flujo, que se asocien a hipertensión pulmonía y enfermedad pulmonar crónica del recién nacido (displasia broncopulmonar); inmunodeficiencia por causas primarias (v. gr. síndrome de inmunodeficiencias congénitas) o secundarias, como, por ejemplo, la quimioterapia o los receptores de trasplantes; pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, como la fibrosis quística.

Tratamiento Por lo general, el tratamiento del paciente con bronquiolitis aguda se centrará en garantizar una buena oxigenación e hidratación (tratamiento de soporte) y una buena información –formación específica de los padres–. Los principales beneficios de su ingreso hospitalario consistirán

Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez

en el mantenimiento de la vía aérea permeable (mediante lavados nasales con suero, aspiración suave de secreciones, tratamiento postural), la monitorización cuidadosa del estado clínico, el mantenimiento de una correcta hidratación y oxigenación, y la adecuada información/ formación de los padres. No se ha demostrado que ningún tratamiento farmacológico utilizado en la bronquiolitis aguda sea capaz de alterar significativamente el curso natural de la enfermedad; sin embargo, algunos de ellos pueden prevenir la aparición de complicaciones y/o mejorar el confort del paciente.

Monitoreo La evaluación clínica repetida, aplicando diferentes escalas de puntuación que agrupan simultáneamente distintos parámetros clínicos y/o constantes vitales, constituye el método más rentable en la valoración de la gravedad de la afectación del paciente con bronquiolitis y en la detección de un posible deterioro de la situación respiratoria del paciente. El cambio en la puntuación de estas escalas clínicas servirá no solo para la evaluación objetiva del grado de afectación clínica del paciente, sino también para determinar la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, dentro del monitoreo del paciente el primer paso fundamental es el seguimiento clínico.

Medidas de soporte a) Hidratación y nutrición

Los médicos deben evaluar la hidratación y la habilidad para recibir líquidos por vía oral. Se debe garantizar el aporte de los requerimientos hídricos basales más las pérdidas extraordinarias (taquipnea, fiebre, grado de deshidratación en el momento de la asistencia). De forma electiva y si las circunstancias del paciente lo permiten, se administrará por vía oral, tratando de facilitarlo mediante el fraccionamiento de las tomas y la desobstrucción de la vía aérea superior previa a su administración. En caso de intolerancia oral, emplearemos la vía parenteral.

b) Posición

La posición recomendada del lactante será en decúbito supino con una elevación de 30 grados y con la cabeza en ligera extensión. c) Desobstrucción de la vía aérea superior

Es recomendable la aplicación de maniobras de desobstrucción de las vías aéreas superiores, antes de las tomas de alimento, a demanda, y antes de cada terapia inhalatoria, pudiendo ayudarse de la administración previa de suero fisiológico. Esta maniobra puede mejorar por sí misma el estado respiratorio del paciente, facilitar su nutrición y hacer innecesaria la administración de medicación, o bien aumentar la cantidad de fármaco inhalado que llega a las vías aéreas inferiores. La aspiración instrumental de secreciones nasofaríngeas debe reservarse al medio hospitalario. La administración de antihistamínicos, descongestionantes nasales o vasoconstrictores no está recomendada. No hay evidencia que soporte la succión profunda de rutina de la faringe inferior y la laringe. d) Oxígeno

El oxígeno suplementario está indicado si la saturación de oxihemoglobina desciende persistentemente por debajo del 90% en un niño previamente sano. Si la saturación de oxihemoglobina persiste por debajo del 90%, un adecuado suplemento de oxígeno podría usarse para mantener una saturación por encima del 90%. El oxígeno podrá ser descontinuado si la saturación de oxígeno es igual o mayor al 90% y el niño está comiendo adecuadamente. Los niños con historia conocida de enfermedad cardíaca o pulmonar hemodinámicamente significativa y niños prematuros requieren monitoreo estrecho del oxígeno. El método de administración de oxígeno (cánula nasal, mascarilla simple/con reservorio con Venturi o cámara cefálica con Venturi) se CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Bronquiolitis aguda viral en pediatría

determinará según la tolerancia del paciente y/o la fracción inspiratoria de oxígeno requerida para mantener la saturación ≥ del 90% a nivel de Bogotá y mayor al 95% a nivel del mar. Monitoreo de la oxigenación

Aunque la pulsoximetría es ampliamente usada, tiene algunos defectos; bajo circunstancias normales, la exactitud de la saturación de oxígeno puede variar levemente (la mayoría de los oxímetros son exactos más o menos en un 2%). Es muy importante recordar que la pobre localización de la señal y artefactos de movimiento puede llevar a medidas inexactas, falsas lecturas y alarmas. Esto debe recordarse antes de la institucionalización de la oxigenoterapia. La exactitud de las lecturas iniciales debe ser verificada por reposición, examen y, luego sí, repetir la medición. Si la saturación de oxígeno permanece por debajo del 90%, debe administrarse oxígeno. Los niños con esfuerzo respiratorio deben también ser evaluados y este puede ser considerado como un factor para la decisión de uso de oxígeno suplementario.

trabajo respiratorio y cuando exista estabilidad clínica. f) Broncodilatadores f)1. Agonistas beta 2

Los broncodilatadores no deberían ser utilizados de rutina en el manejo de bronquiolitis. Existen dos revisiones sistemáticas con metaanálisis (RS) fundamentales sobre los broncodilatadores en el tratamiento de la bronquiolitis: Kellner, en la primera, resume ocho experimentos clínicos aleatorizados (ECA) con un total de 485 niños, concluyendo que lactantes con bronquiolitis tratados con broncodilatadores de acción media tienen mejoría transitoria en parámetros de significancia clínica no aclarados. Y Flores, en la segunda, incluye 5 ECA con un total de 251 niños. Ambos estudios demuestran que los broncodilatadores mejoran discretamente los “puntajes” clínicos de niños con bronquiolitis leve y moderada, pero la importancia clínica real es mínima y no producen una mejoría significativa en la saturación de oxígeno ni disminuyen el porcentaje o duración de los ingresos hospitalarios.

e) Terapia respiratoria

La terapia respiratoria del tórax no debe ser empleada rutinariamente en el manejo de la bronquiolitis. Según los resultados del metaanálisis realizado por la colaboración Cochrane en el 2008, la fisioterapia respiratoria con técnicas de vibración y percusión no disminuye la duración de la estancia hospitalaria y la necesidad de oxígeno, ni mejora la puntuación clínica de la gravedad en los niños con bronquiolitis aguda. Así mismo, técnicas como la tos supervisada y la succión no son recomendadas, y la terapia en aerosol con solución salina o con vapor húmedo tampoco. Las atelectasias lobares o segmentarias son complicaciones que se pueden presentar en pacientes con bronquiolitis, principalmente en los menores de seis meses. Estas deben manejarse adecuadamente cuando haya mejorado el

28 ■ Precop SCP

Por otro lado, el puntaje clínico podría verse afectado por la acción que los broncodilatadores pueden tener sobre la “apariencia” clínica del niño a través de un efecto estimulante general no relacionado con sus efectos sobre la función respiratoria. De otra parte, tampoco podemos olvidar las evidencias de calidad alta y moderada que demuestran la existencia de múltiples posibles efectos adversos derivados del uso de beta 2-agonistas en estos pacientes, incluyendo la disminución en la saturación evidenciada 30-45 minutos posintervención. Por todo ello, los beta 2-agonistas no deberían ser utilizados de forma rutinaria en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda de lactantes previamente sanos. Aunque permanecen como una opción terapéutica, es esencial que ellos se continúen solamente en pacientes en quienes se demuestre

Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez

una mejoría clínica después del tratamiento. Para esto, recomendamos la utilización de evaluaciones objetivas del paciente como son la saturación de oxígeno tomada 1 hora posterior a la última intervención broncodilatadora respectiva y puntajes clínicos realizados con un intervalo de 6 horas por un tiempo no menor a 48 horas. f)2. Adrenérgicos

de estudios comparando epinefrina y albuterol, y también participaron en la revisión de Cochrane de epinefrina. El reporte de Cochrane concluyó: “No hay evidencia suficiente que soporte el uso de epinefrina para el tratamiento de los pacientes con bronquiolitis. Existe alguna evidencia que sugiere que la epinefrina puede ser más favorable que el salbutamol y el placebo entre los pacientes cuando se usa en el servicio de urgencias”.

La justificación del uso de adrenérgicos no selectivos en la bronquiolitis sería un potencial efecto vasoconstrictor mediado por los receptores alfa del árbol bronquial, que se sumaría al efecto beta (broncodilatador) en el alivio de la obstrucción al flujo aéreo. Hay evidencia de reportes en estudios revisados que demuestran que las nebulizaciones con epinefrina tienen “algún efecto potencialmente benéfico”. En contraste, después, estudios multicéntricos controlados realizados por Wainwright y colaboradores concluyeron que la epinefrina no tuvo impacto en el curso de la enfermedad ni en la estancia hospitalaria.

Así, en general, la epinefrina nebulizada debe ser considerada para aquellos pacientes que tienen moderada a severa dificultad respiratoria y requieren hospitalización y en quienes los broncodiltadores agonistas de corta acción fueron inefectivos. Y, de nuevo, el tratamiento debe ser continuado solamente en aquellos pacientes en quienes una mejoría clínica es observada. Aunque es posible que sean necesarios estudios con mayor número de pacientes y que se evalúe más claramente su papel a mediano y largo plazo, debe considerarse la adrenalina como una opción en el manejo de la bronquiolitis en el niño hospitalizado.

Existen análisis de pacientes en el servicio de urgencias tratados con nebulizaciones con epinefrina o con placebo que favorecen a la epinefrina en términos de puntaje clínico, saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria en 60 minutos y frecuencia cardíaca en 90 minutos. Sin embargo, las diferencias fueron pequeñas y no se estableció que fueran clínicamente significativas en el cambio del curso de la enfermedad. Un estudio encontró mejoría significativa en la resistencia en la vía aérea (sin cambio en la necesidad de oxígeno), sugiriendo que los estudios de estos agentes pueden ser razonables para algunos lactantes.

f)3. Anticolinérgicos

Extensos estudios han comparado epinefrina o albuterol (salbutamol) o epinefrina y placebo. La epinefrina racémica ha demostrado ligera mejoría clínica efectiva sobre el albuterol. Es posible que dicha mejoría se relacione con el efecto alfa de este medicamento. Hartling y colaboradores llevaron a cabo un metaanálisis

Los estudios publicados sobre el uso de agentes anticolinérgicos solos o en combinación con beta 2-agonistas en el tratamiento de la bronquiolitis aguda típica y de lactantes sibilantes recurrentes no han demostrado efectos beneficiosos. Los agentes anticolinérgicos, como el bromuro de ipratropio, no han mostrado que alteren el curso de la bronquiolitis viral. Sin embargo, una minoría de pacientes puede manifestar respuesta clínica positiva a los agentes anticolinérgicos. Los estudios no han evidenciado mejoría significativa. En este punto, no hay justificación para el uso de agentes anticolinérgicos, solos o en combinación con agentes betaadrenérgicos para bronquiolitis viral. g) Corticoesteroides

Los corticoesteroides no deben ser usados de rutina en el manejo de bronquiolitis. Los CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Bronquiolitis aguda viral en pediatría

estudios observacionales muestran que hasta el 60% de los niños que asisten a urgencias con diagnóstico de bronquiolitis aguda reciben tratamiento con corticoesteroides. Sin embargo, aunque los corticoides fueron administrados a un cuarto de los pacientes con bronquiolitis en estudios tempranos, un estudio reciente que evaluó el manejo de la bronquiolitis en el servicio de urgencias encontró que menos del 4% de los pacientes fueron tratados con corticoides sistémicos. El grupo de trabajo de investigación en urgencias pediátricas, que está conformado por 20 centros en los Estados Unidos en urgencias, condujo un estudio multicéntrico controlado con placebo aleatorizado en 600 pacientes previamente sanos con bronquiolitis de edades entre 2 y 12 meses de edad, pero no encontraron diferencias en la tasa de hospitalización, duración de hospitalización, puntaje clínico y eventos adversos para aquellos tratados con esteroides. Adicionalmente, este estudio también analizó subgrupos especiales que podrían hipotéticamente beneficiarse de los esteroides, como lo es el grupo de pacientes con bronquiolitis y antecedentes personales o familiares de atopía o asma, que encontró que el tratamiento con dexametasona no produjo ningun beneficio en este grupo de niños. Así mismo, estudios aleatorizados controlados y las dos revisiones sistemáticas de los estudios que reúnen cerca de 1.200 pacientes no demuestran ningún beneficio real en el uso de corticosteroides en esta enfermedad. La base de datos de Cochrane incluye 13 artículos de bronquiolitis aguda. Los 1.198 pacientes mostraron una reducción en la hospitalización de 0,38 días. No obstante, esta reducción no es estadísticamente significativa. La revisión concluye: “No se encontraron beneficios ni en la duración de la hospitalización ni en el puntaje clínico en niños tratados con glucocorticoides vs. placebo. No hubo diferencia en estos desenlaces en los dos grupos; ni en el análisis general ni por subgrupos”.

30 ■ Precop SCP

Entre los estudios que evaluaron la hospitalización luego de la primera visita a urgencias, tampoco se encontró diferencia entre los grupos de estudio. No se halló diferencia en frecuencia respiratoria, oximetría, tasa de hospitalización, reingreso o nuevas visitas. Los análisis de subgrupo fueron difíciles por la poca cantidad de pacientes incluidos en estos estudios. Hacen falta datos sobre los efectos secundarios de los corticosteroides en estos pacientes. La evidencia hasta el momento muestra que no hay beneficios en el uso de corticoides en este grupo de pacientes. Los dos estudios que evalúan el uso de corticoides inhalados en bronquiolitis no muestran beneficio en la evolución de la enfermedad aguda. Como aún no está demostrada la seguridad de altas dosis de corticoides inhalados, se debe evitar su uso a menos de que esté evidenciado el beneficio de forma clara. Combinación de epinefrina y dexametasona

Se han realizado estudios para evaluar la efectividad de esta combinación desde el 2004; inicialmente, se encontró mejoría significativa en el puntaje clínico al quinto día de uso de la combinación de epinefrina y dexametasona intramuscular. El grupo de trabajo de investigación en emergencia pediátrica en epinefrina en Canadá efectuó un estudio que incluyó 800 niños de 6 a 12 meses, con bronquiolitis de todos los tipos de severidad que fueron atendidos en 8 servicios de urgencias de hospitales en Canadá, en el que se evaluó el uso de dexametasona oral 1 mg/kg en urgencias, seguido de 5 días más de dosis de 0,6 mg/kg/día y más epinefrina nebulizada, con lo que se demostró reducción de la tasa de hospitalización en un 9% al usar la combinación, en comparación con no usarla, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, posteriormente, un estudio de análisis de costo-efectividad del uso de la combinación mostró que sí se reducía el costo de manejo de la enfermedad en 200 dólares por paciente. Pero, como lo recomiendan los

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autores, los hallazgos de estos estudios deben ser confirmados con otros análisis de mayor poder y en otras poblaciones. h) Ribavirina

La ribavirina no debe ser usada de manera rutinaria en niños con bronquiolitis. Las indicaciones para el empleo de terapia antiviral específica en pacientes con bronquiolitis son controvertidas. La terapia antiviral específica para bronquiolitis para VRS todavía es controversial por los beneficios aislados si es que existe alguno en los pacientes. Los potenciales riesgos para la salud de los cuidadores y el alto costo llevan a que la mayoría de los pacientes prefieran no usarlo. No obstante, la ribavirina puede ser considerada en situaciones seleccionadas que incluyan bronquiolitis severa por VRS o aquellos pacientes con riesgo de enfermedad severa (inmunocomprometidos o con cardiopatías hemodinámicamente significativas). No existen evidencias de que la utilización de ribavirina pueda mejorar clínicamente o reducir la mortalidad de los pacientes con bronquiolitis aguda. El cuerpo de evidencia existente nos permite establecer una recomendación general para no emplear ribavirina en todos los pacientes y usarlo únicamente en pacientes con bronquiolitis de alto riesgo (cardioneumopatía, inmunodeficiencia) y/o con bronquiolitis severa por virus sincitial respiratorio que requiere ventilación asistida. i) Antibióticos

Los antibióticos en bronquiolitis deben ser utilizados solo en niños con coinfección bacteriana. La infección bacteriana debe ser tratada como en el paciente que no tiene bronquiolitis. Varios estudios retrospectivos identificaron bajas tasas de sobreinfección bacteriana (0-3,7%) en pacientes con bronquiolitis o infección por VRS. Cuando la sobreinfección estaba presente, se encontró como más común la infección de vías urinarias. En un estudio de 2.396 niños

con bronquiolitis, el 69% de los pacientes con sobreinfección bacteriana tenían infección de vías urinarias. Tres estudios prospectivos de sobreinfección bacteriana en pacientes con infección por VRS también mostraron bajas tasas (1-12%). Dos estudios valoraron la frecuencia de otitis media aguda en pacientes con bronquiolitis. Andrade y colaboradores identificaron prospectivamente otitis media aguda en el 62% de 42 pacientes con bronquiolitis. La otitis media aguda estaba presente en el 50% al ingreso del estudio y el 12% la desarrolló en los siguientes 10 días. Se aisló el patógeno del 94% de los aspirados de oídos medio, siendo el neumococo, el Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis los más frecuentes. Otro reporte hizo seguimiento a 150 niños hospitalizados con bronquiolitis para ver si desarrollaban otitis media. De ellos, 79 niños (53%) la desarrollaron, 2/3 en los primeros dos días de hospitalización. Se realizó timpanocentesis en 64 de los niños con otitis media aguda y 33 mostraron patógeno; Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis fueron los que se encontraron más frecuentemente. La presencia de otitis media aguda no cambió el curso clínico con respecto a la bronquiolitis. En caso de ser encontrada, la otitis media debe ser manejada de acuerdo con las guías de la Academia Americana de Pediatría. j) Heliox

El heliox es una mezcla gaseosa de helio y oxígeno de menor densidad que el aire, esto hace que se obtenga un mayor flujo de aire para determinada presión, lo cual significa que disminuye la resistencia al paso del aire y, por lo tanto, disminuye el trabajo respiratorio. Se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo, entre ellas la bronquiolitis aguda. Se han realizado unos pocos estudios en los que la administración de heliox a lactantes previamente sanos con bronquiolitis aguda CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Bronquiolitis aguda viral en pediatría

ha sido capaz de mejorar significativamente el estado respiratorio de los pacientes sobre la base de su puntaje clínico y la reducción de la taquipnea y taquicardia asociadas, comparado con los pacientes que recibieron únicamente tratamiento convencional. Este cambio se observa desde la primera hora de inicio del tratamiento y se mantiene durante todo el tiempo mientras se administre este. Se requiere de más estudios que demuestren los efectos positivos que se han dado hasta ahora con los ya publicados. En un ECA en lactantes de menos de tres meses, admitidos a UCIP por bronquiolitis por VRS, se evidenció rápida mejoría en el puntaje clínico en el grupo de pacientes tratados con heliox, comparativamente con el grupo tratado con mezcla de aire/oxígeno. Sin embargo, otro estudio efectuado en Canadá por el grupo de cuidado crítico, con metodología parecida, encontró que ambos grupos presentaron similares tasas de intubación endotraqueal, aproximadamente el 20% para ambos. k) Solución salina hipertónica

Teóricamente, la nebulización con solución salina hipertónica (3%) puede disminuir el edema de la submucosa y facilitar la expulsión de tapones de moco. Se ha postulado también que rompe los enlaces iónicos dentro del gel de moco, reduciendo la elasticidad y viscosidad del moco; induce un flujo osmótico de agua dentro de la capa de moco, rehidratando las secreciones y mejorando su expulsión, y estimula el movimiento mucociliar por la liberación de prostaglandina E2.

salina normal. En un reciente estudio de 96 pacientes con bronquiolitis, se aleatorizaron para recibir SSN al 3% y SSN, obteniéndose un 26% de reducción en la hospitalización en el grupo tratado con SSN al 3%, comparado con grupo control, y el tratamiento fue bien tolerado, sin eventos adversos. En una revisión sistemática realizada por la colaboración Cochrane en el 2009, por Zhang y colaboradores, que incluyó 254 pacientes, se mostró, además, que la solución salina hipertónica al 3% nebulizada disminuyó la duración de la hospitalización y mejoró el puntaje clínico en los primeros tres días de tratamiento, siendo este efecto más usual entre los pacientes manejados en el servicio de urgencias que en los manejados en hospitalización. Sin embargo, con la evidencia actual no se ha estandarizado el intervalo de dosis por utilizar la solución salina hipertónica al 3%, por lo tanto, no se puede recomendar su uso de rutina en los pacientes con bronquiolitis.

Prevención Medidas para evitar la transmisión en la comunidad Con el fin de evitar la transmisión de los virus asociados con bronquiolitis en la comunidad, se deben hacer las siguientes recomendaciones: ■

■

Se han llevado a cabo pocos estudios que han evidenciado una mejoría en el puntaje clínico de los pacientes nebulizados con solución salina hipertónica, en comparación con los nebulizados con solución salina normal (0,9%), algunos con solución salina sola y otros acompañada de broncodilatador y, en ambos casos, se ha demostrado mayor cambio con la solución salina hipertónica que con la solución

32 ■ Precop SCP

■

Informar a los padres y/o cuidadores acerca de la utilidad del lavado de manos para evitar el contagio de los virus que producen bronquiolitis y otras enfermedades respiratorias, así como resaltar la importancia de su realización frecuente. Limitar al máximo el número de visitas, en especial a niños pequeños y a prematuros. Evitar al máximo el contacto con personas con síntomas respiratorios, así como los ambientes con alto riesgo de contagio. Evitar la exposición al humo de cigarrillo. Es esencial que los padres y/o cuidadores conozcan que las partículas del cigarrillo pueden afectar a los niños, aun sin fumar cerca o en el entorno de estos.

Danitza Stella Madero Orostegui - Carlos E. Rodríguez Martínez

■

Los padres y/o cuidadores deben ser informados de estas medidas preventivas antes del alta, en el momento del nacimiento, y en las consultas de control durante el primer año de vida. Es fundamental educar a los padres y/o cuidadores sobre los signos y síntomas de la bronquiolitis.

■

Medidas para evitar la transmisión nosocomial ■

De igual manera, con el fin de evitar la trans misión nosocomial de los principales virus asociados con bronquiolitis, es vital saber que, por ejemplo, el VRS presenta alta inefectividad, penetra en el organismo vía mucosas ocular, nasal o bucal, se transmite por secreciones mediante las manos o fómites, donde puede sobrevivir entre 6 y 12 horas, las gotas de secreciones pueden esparcirse hasta 2 metros, y se destruye con agua y jabón o geles alcohólicos.

■

Las siguientes son las recomendaciones para evitar su transmisión nosocomial: ■

Informar y educar al personal de la salud y a los acompañantes de los pacientes acerca de las vías de transmisión y las medidas de control.

El lavado de manos es la medida más importante para evitar la transmisión nosocomial del VRS. Las manos se deben descontaminar antes y después del contacto directo con los pacientes y después del contacto con objetos inanimados del entorno del paciente y posterior a retirarse los guantes. Una alternativa es la descontaminación de las manos mediante el uso de geles alcohólicos, en especial en los casos en que las manos no están visiblemente sucias. Utilizar medidas de contacto (principalmente batas y guantes desechables). Desinfectar las superficies de contacto y el material médico del entorno de los pacientes con diagnóstico de bronquiolitis. Aislar a los pacientes con bronquiolitis aguda, o, en su defecto, establecer cohortes hospitalarias en función de su etiología. Restringir las visitas de personas con síntomas de infección respiratoria. Monitorizar el cumplimiento de las medidas de control. Las medidas de desinfección de manos y aislamiento de contactos, el cierre de las unidades (cierre a nuevos ingresos y limitación de la entrada), establecer cohortes hospitalarias y el palivizumab parecen ser de utilidad para controlar brotes de infección por VRS en las unidades de cuidados intensivos neonatales.

Lecturas recomendadas 1. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics 2006;118(4):1774-93.

7. Patel H, Platt R, Lozano JM, Wang EE. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004878.

2. Evidence - Based Practice Guideline for the Management of Bronchiolitis in infants and children October 2006. <http:// www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkbronchguideline.pdf>.

8. Perotta C, Ortiz Z, Roque M. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD004873.

3. Yong JH, Schuh S, Rashidi R, Vanderby S, Lau R, Laporte A, et al. A cost efectiveness analysis of omitting radiography in diagnosis of acute bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2009;44(2):122-7.

9. Rodríguez Martínez CE, Sossa Briceño MP. Costo-efectividad de la radiografía de tórax en lactantes con sospecha clínica de bronquiolitis viral en Colombia. Rev Panam Salud Pública 2011;29:153-61.

4. Hartling L, Wiebe N, Russell K, Patel H, Klassen TP. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003123.

10. Sánchez J, Alustiza J, Arranz L, Guiu M. Guía consensuada para el manejo de la bronquiolitis aguda. Boletín S Vasco-Nav Pediatr 2008;40:16-20.

5. Kellner JD, Ohlsson A, Gadomski AM, Wang EE. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001266.

11. Seiden J, Scarfone R. Bronchiolitis: an evidencie-based approach to management. Clinical Ped Emergency Medicine 2009;10:75-81.

6. National Clinical Guideline. Bronchiolitis in children. Scottich Intercollegiate Guidelines Network SING. November 2006. <www.sing.ac.uk>.

12. Zhang L, Mendoza-Sassi RA,Wainwrigt C, Klassen TP. Nebulized hipertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD006458.

CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Asma infantil A

Ángela María Pedraza B., MD Neumóloga pediatra Universidad El Bosque Epidemióloga clínica Universidad El Bosque Docencia universitaria Universidad El Bosque Hospital Universitario Clínica San Rafael Clínica Jorge Piñeros Grupo Saludcoop Bogotá

Iván Stand, MD Profesor posgrado Neumología Pediátrica Universidad Metropolitana Barranquilla

Sandra Castaño A., MD Neumóloga pediatra Universidad El Bosque Docente de neumología pediátrica UPB y CES Clínica CES Medellín

Juan Pablo Ruiz, MD Assistant professor pediatric pulmonology The University of Kansas - USA email: jruiz@kumc.edu

Introducción El asma infantil es la enfermedad crónica más frecuente y de mayor impacto en la niñez y adolescencia. Constituye un problema de salud pública que afecta a todos los países del mundo; se calcula que hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por ella. En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en promedio en niños de 1-18 años, pero, si tomamos solo el rango de edad de 1 a 4 años, esta prevalencia sube al 29%. Al evaluar la prevalencia de asma por ciudades, Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan las cifras más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente. Esta afección repercute no solo en el mismo niño afectado, sino también en su familia y la sociedad, dada por las ausencias escolares y laborales, las limitaciones en las actividades diarias y el alto costo

36 ■ Precop SCP

económico dado por las repetidas consultas a urgencias y frecuentes hospitalizaciones que se pueden presentar en un paciente con asma no controlada. Es así como se ha demostrado por estudios de farmacoeconomía que es más económico tener un cuadro de asma controlada, incluso mediante el uso de medicamentos no POS, que uno no controlado, ya que este último es el responsable del mayor número de consultas no programadas, urgencias y hospitalizaciones.

Definición Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se acentúa en la noche y la madrugada. La obstrucción de las vías aéreas es reversible espontáneamente o con tratamiento específico.

Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz

Fisiopatología En la inflamación de la vía aérea intervienen varias células y múltiples mediadores inflamatorios, entre los que se destacan: ■

■

Mastocitos: liberan mediadores de broncoconstricción como histamina, cisteinil-leucotrienos y prostaglandina D2. Estas células se activan a través de receptores de alta afinidad para IgE o estímulos osmóticos. Eosinófilos: liberan proteínas básicas que lesionan las células epiteliales de la vía aérea. Pueden liberar también factores de crecimiento y tener algún papel en la remodelación de la vía aérea. Linfocitos T: liberan citoquinas, como IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, que estimulan los linfocitos B para que produzcan IgE específica. Células dendríticas: están localizadas en la superficie de la vía aérea en donde “capturan” los antígenos y migran a ganglios linfáticos a presentarlos al linfocito T virgen; de esta forma estimulan la producción de células Th2. Macrófagos: son activados por alérgenos a través de receptores de baja afinidad para IgE y así liberan mediadores inflamatorios y citoquinas que amplifican la respuesta inflamatoria. Neutrófilos: su rol en la fisiopatología no está bien claro, pero se ha visto aumento en el número de estos en pacientes con asma severa. Quemoquinas: reclutan células inflamatorias hacia las vías aéreas. Cisteinil-leucotrienos: son broncoconstrictores potentes y mediadores proinflamtorios derivados principalmente de los mastocitos y eosinófilos. Citoquinas: son las mayores responsables de la respuesta inflamatoria y determinan su severidad. Algunas de ellas son IL-1β, TNF-α, GM-CSF, IL-5, IL-4, IL-13. Histamina: es liberada por mastocitos y contribuye a la broncoconstricción y a la respuesta inflamatoria. Óxido nítrico: potente vasodilatador que se asocia con la inflamación presente en asma. Prostaglandina D2: es un broncoconstrictor derivado de los mastocitos implicado en el reclutamiento de células Th2 a la vía aérea.

Todas las anteriores células y mediadores inflamatorios son responsables, finalmente, de la obstrucción de la vía aérea generada por cuatro componentes: contracción del músculo liso, edema de la vía aérea, hipersecreción de moco y engrosamiento de las paredes bronquiales.

Diagnóstico El diagnóstico de asma es principalmente clínico, dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria recurrentes. Los síntomas que aparecen después de la exposición a un alérgeno, la variabilidad estacional y una historia familiar positiva para asma y atopía ayudan al diagnóstico. Los síntomas son variables y precipitados por irritantes no específicos como humo de cigarrillo, olores fuertes o ejercicio; generalmente empeoran en la noche y responden a la terapia específica para asma. Hay algunas preguntas que, en la anamnesis, ayudan al diagnóstico de asma: ■

■

¿El paciente ha tenido algún episodio o episodios recurrentes de sibilancias? ¿El paciente ha tenido tos que lo despierta en la noche? ¿El paciente ha tenido tos o sibilancias después del ejercicio? ¿El paciente ha presentado sibilancias, opresión torácica o tos después de exponerse a alérgenos o contaminantes ambientales? ¿El paciente presenta gripas “que se le van al pecho” o que se demoran más de 10 días en resolverse? ¿Los síntomas mejoran con el tratamiento para asma?

Otras herramientas útiles que pueden ayudar al diagnóstico de asma: ■

Espirometría: debe pedirse en todo paciente mayor de seis años con sospecha de asma, y luego cada año, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad. Puede ser normal y no descarta asma. Debe pedirse como curva pre CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Asma infantil

■

y post broncodilatador, ya que en ocasiones la curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1 post broncodilatador, indica que hay obstrucción de base y confirma el diagnóstico de asma. Test de broncomotricidad con ejercicio: útil en aquellos pacientes con sospecha de asma con espirometría normal. El objetivo de este examen es inducir broncoconstricción y después revertirla con un broncodilatador. Se hace inicialmente una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente a correr en una banda sin fin a 6 millas/ hora durante 6 minutos. Al finalizar el ejercicio, se hace nuevamente la curva flujo-volumen a los 5, 10 y 15 minutos después de finalizado el ejercicio. Si el paciente presenta una caída en el

■

VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas posejercicio, comparado con la curva inicial, se considera que el test es positivo y se procede entonces a inhalar al paciente con un broncodilatador, como salbutamol, y, posteriormente, se hace una nueva curva flujo-volumen y se ve si el VEF1 aumenta nuevamente más del 12%. De esta forma se induce broncoespasmo y se revierte, lo cual es diagnóstico de asma. Pruebas de alergia: ayudan a confirmar el estado alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de asma, puesto que hay pacientes asmáticos con pruebas de alergias negativas. Rx de tórax: útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el paciente con asma.

Tabla 1. Clasificación del asma en menores de cinco años No controlada (3 o más ítems de parcialmente controlada a la semana) > 2 veces a la semana (uso de beta 2 en períodos cortos).

Característica

Controlada

Parcialmente controlada (cualquier ítem/semana)

Síntomas diurnos

Ninguno (menos de 2 veces a la semana, uso de beta 2 en períodos cortos).

> 2 veces a la semana (uso de beta 2 en períodos cortos).

Limitación de la actividad

Ninguna (activo sin limitación al ejercicio).

Alguna (tos o sibilancias Alguna (tos o sibilancias durante ejercicio vigoroso, o durante ejercicio vigoroso, o dificultad respiratoria). dificultad respiratoria).

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno (no tos durante el sueño).

Alguna (tos durante el sueño, Alguna (tos durante el sueño, ejercicio vigoroso o llanto). ejercicio vigoroso o llanto).

Exacerbaciones/ requerimiento de rescate

< 2 días por semana.

> 2 días por semana.

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

Tabla 2. Clasificación del asma en mayores de cinco años Característica

Controlada (Todos los siguientes)

Parcialmente controlada (Cualquiera de los siguientes)

Síntomas diurnos

Ninguno o mínimo

Dos o más veces/semana

Síntomas nocturnos/ despertares

Ninguno

Cualquier vez

Tratamiento de rescate

Ninguno o mínimo

Dos o más veces/semana

Limitación de la actividad

Ninguna

Cualquiera

Función pulmonar (VEF1 o FEP)

Normal o casi normal

< 80% del predicho

Exacerbaciones

Ninguna

1 semana o más al año

No controlada

3 o más de los de parcialmente controlada

Una en cualquier semana

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

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Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz

Tratamiento de asma bronquial La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por períodos prolongados. Cada nivel o paso representa opciones de tratamiento. El nivel 2 es el inicial para todos los pacientes que empiezan un tratamiento controlador; el nivel 1 es para los pacientes que únicamente necesitan tratamiento aliviador con beta 2 de acción corta. En todos los niveles, se deben usar beta 2 de acción corta ante exacerbaciones. Debe comenzarse con el controlador en nivel 2 e ir ascendiendo en dosis o adicionando medicamentos controladores si no se logra controlar al paciente. Cuando el paciente consiga estar controlado, debe continuar en el mismo nivel al menos por tres meses y después descender de nivel hasta lograr el mejor control con el mínimo de medicamentos y la menor dosis. Si observa que el paciente no

se encuentra controlado o está parcialmente controlado, debe: 1. Verificar uso de inhaladores. 2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto a frecuencia, dosis y dispositivos. 3. Revalorar presencia de comorbilidades, como reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica no controlada, noxa ambiental, sinusitis, etc. 4. Replantear el diagnóstico de asma y descartar otras patologías, como fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo extraño, etc.

Es importante tener en cuenta varios aspectos, como desarrollar una adecuada relación médico-paciente-familia; identificar y reducir la exposición a factores de riesgo; implantar un adecuado tratamiento y su adherencia; identificar, por parte del paciente y su acudiente, los distintos medicamentos inhalados (diferencia entre medicamentos aliviadores y controladores); lograr un monitoreo del control en el paciente asmático y el manejo de exacerbaciones, como la educación del paciente y su familia.

Tabla 3. Enfoque de tratamiento según edad y clasificación clínica Guías Gina 2009 Educación Control ambiental Niveles de terapia farmacológica Reducir tratamiento Paso 1

Paso 2

B2 agonista de acción rápida a necesidad Terapia controladora Opciones preferidas

Otras opciones

Aumentar tratamiento

Paso 3

Paso 4

Paso 5

B2 agonista de acción rápida a necesidad Seleccione uno

Seleccione uno

Agregue uno o más

Corticoide inh. dosis baja

Corticoide inh. dosis baja +B2 de acción larga

Corticoide inh. dosis moderada o alta

Corticoide oral a bajas dosis

Niños < 6 años corticoide inh. a dosis moderada

Adicionar beta 2 de acción prolongada

Corticoide inh. dosis moderada

Adicionar modificador de leucotrienos

CI dosis baja + modificador de leucotrienos

Teofilina de liberación lenta

Modificador de leucotrienos Terapia controladora

Tratamiento

Anticuerpos anti-IgE

CI dosis baja + teofilina de liberación lenta Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Asma infantil

El tratamiento debe estar encaminado a la disminución de síntomas diurnos y nocturnos, a conseguir no tener síntomas con ejercicio y a no requerir de tratamiento de rescate.

Tratamiento farmacológico Los medicamentos se dividen en: ■

■

Aliviadores: para manejo de exacerbaciones; cumplen una función esencialmente broncodilatadora y se usan en cualquier grado de severidad. En este grupo, se encuentran los beta 2 de acción corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o endovenosos, anticolinérgicos y teofilina. Controladores con efecto antiinflamatorio y que se emplean de manera prolongada para el control de los síntomas. En este grupo, tenemos los corticoides inhalados, antileucotrienos, los corticoides orales, los beta 2 de acción prolongada, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos monoclonales anti-IgE.

El tratamiento se debe realizar según la clasificación clínica de controlada, parcialmente controlada o no controlada: Tabla 4. Ajuste de medicación Nivel de control

Acción terapéutica

Controlada

Continúe el tratamiento en el nivel más bajo necesario para mantener el control.

Parcialmente controlada

Considere incrementar el tratamiento para alcanzar el control.

No controlada

Incremente el tratamiento hasta alcanzar el control.

Exacerbación

Trate la exacerbación.

Fuente: tomado de Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

Si el paciente presenta exacerbaciones y/o es clasificado como no controlado o parcialmente controlado y no está recibiendo medicamento controlador, se debe iniciar por mínimo tres meses y hacer una evaluación al mes para ver su evolución.

40 ■ Precop SCP

Si el paciente se encuentra controlado y no tiene medicamento controlador, se debe controlar periódicamente, y, si es mayor de seis años, realizar una curva flujo volumen pre y post broncodilatador, de forma anual. Si el paciente se encuentra controlado y tiene medicamento controlador, se debe disminuir la medicación hasta mantener su control.

Salbutamol Es el broncodilatador por excelencia. Utilizado para el alivio rápido de los síntomas; sin embargo, no tiene efecto antiinflamatorio, por lo que su empleo debe ir acompañado en la mayoría de los casos de un medicamento controlador a largo plazo. Un uso exagerado de salbutamol indica que el paciente no está controlado, ya que el que lo está tiene cada vez menos síntomas y, por lo tanto, menos necesidad de medicamentos de rescate como este. Además, es importante que el paciente tenga un plan de manejo de crisis y lo empiece a usar en casa ante la aparición de los primeros síntomas de inicio de una crisis asmática. Solo en caso de que este plan de acción con salbutamol no funcione y el paciente no mejore, se debe acudir al servicio de urgencias. Por lo tanto, el paciente debe conocer también cuáles son los signos de alarma para consultar a urgencias.

Corticoides inhalados Las siguientes son las dosis de corticoide inhalado según la edad: Tabla 5. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico en < 5 años Corticoide

Dosis bajas

Beclometasona

100 mcg

Budesonida

200 mcg

Fluticasona

100 mcg

Fuente: tomado de GINA pocket guide para niños de cinco años o menores. 2009.

Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz

Tabla 6. Dosis de corticoide inhalado para manejo crónico > de 5 años Corticoide

Dosis bajas

Dosis moderada

Dosis alta

Beclometasona

100-200 mcg

> 200-400 mcg

> 400 mcg

Budesonida

100-200 mcg

> 400-800 mcg

> 400 mcg

Ciclesonide

80-160 mcg

> 160-320 mcg

> 320 mcg

Fluticasona

100-200 mcg

200-500 mcg

> 500 mcg

Fuente: tomado de Gina at a Glance 2009.

Se debe iniciar con dosis bajas de corticoide inhalado.

Antileucotrienos Se pueden usar como monoterapia en las formas leves, o para tratamiento combinado con los corticoides inhalados. Los antileucotrienos que están en el mercado son de dos tipos: ■

■

El montelukast sódico viene en forma granulada o tabletas masticables. El granulado no debe disolverse en agua, sino ser administrado en compota de pera o manzana, o directamente en la boca. Las tabletas masticables son fáciles de administrar y el medicamento no tiene interacción con las comidas. Las dosis varían según la edad: desde 6 meses a 6 años: 4 mg/día VO; desde 6 a 14 años: 5 mg/día VO; mayores de 14 años: 10 mg/día VO. El pranlukast se administra a dosis de 7 mg/kg/ día, dividido en dos dosis al día. La dosis según el peso entre 12 hasta < 18 kg es de 50 mg cada 12 horas; si es de 18 hasta < 25 kg de 70 mg dos veces al día; de 25 hasta < 35 kg de 100 mg dos veces al día, y > 35 kg de 140 mg dos veces al día. Es importante administrarlo luego de las comidas.

Beta 2 de acción prolongada Estos medicamentos están indicados siempre asociados a corticoides. Se deben iniciar en pacientes mayores de cinco años e intentar retirarlos tan pronto el paciente se encuentre controlado. En este caso, se debe disminuir el corticoide a un 50% y posteriormente volver

a monoterapia con corticoides. Los estudios plantean inquietudes sobre la seguridad de los agentes beta 2 de acción prolongada, en especial en personas de raza negra o con alteraciones del intervalo QT.

Teofilinas Son medicamentos considerados de tercera línea y, en general, su uso ha disminuido en los últimos años. Presentan grandes inconvenientes, como son los efectos secundarios, reflujo y taquifilaxis, además de que sus niveles deben ser monitorizados a nivel sérico. Creemos que este tipo de medicamentos no están muy recomendados y que deben considerarse otras combinaciones.

Anti-IgE Es un medicamento que se debe usar cuando el paciente continúa no controlado o parcialmente controlado, y se encuentra con un beta 2 de acción prolongada, corticoide a dosis altas y asociado a antileucotrieno, cuando hemos revalorado comorbilidades y estamos seguros de que el paciente presenta un cuadro de asma bronquial. Su empleo puede ser cada 15 días o mensualmente, según el nivel de IgE sérica, y se halla en el mercado aprobado a partir de los seis años de vida. Se debe considerar utilizarlo inicialmente por tres meses y observar respuesta clínica. Se espera que, con la adición de este medicamento, se pueda disminuir la dosis de corticoide inhalado y/o la suspensión del beta 2 de acción corta. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Asma infantil

Adherencia al tratamiento La adherencia al tratamiento farmacológico es quizás uno de los factores esenciales para el buen control de la enfermedad. Es relevante en todos los controles médicos reforzar la adherencia y la importancia de seguir con este. La suspensión del tratamiento ante la mejoría traerá retroceso en la recuperación y deterioro clínico. Los medicamentos controladores deben continuarse según indicación médica y suspenderse o modificarse de acuerdo con criterio médico, aunque el paciente refiera que ya no los desea usar por su evidente mejoría clínica. Es fundamental la educación a la familia y al paciente sobre su enfermedad, y la importancia de seguir las indicaciones sobre el tratamiento.

Las medidas de control sobre el ácaro se orientan a evitar su hábitat (humedad, oscuridad y calor). En forma muy sintetizada se pueden destacar: ■

Evitar habitaciones o dormitorios con alta humedad y calor.

■

Procurar adecuada y máxima ventilación con sol en la habitación del paciente.

■

Prescindir de alfombras, muñecos de felpa y cortinas pesadas en la habitación del paciente.

■

Hacer limpieza diaria de habitación, ojalá con aspiradora o trapo húmedo.

■

Forrar el colchón y la almohada con tela especial impermeable o con plástico, lo que se ha eviden-

Inhalocámaras y espaciadores

ciado como la única medida con una eficacia alta, asociada con las disposiciones generales de

Otro elemento fundamental en el control de la enfermedad son los dispositivos para la administración de medicamentos inhalados. En todos los niños, es indispensable el uso de espaciador –con máscara en los pequeños y, en los mayores de seis años, podría utilizarse el espaciador con boquilla–.

Control ambiental El papel de la inflamación en la patogénesis del asma ha sido bien establecido y es claro que la exposición a alérgenozs y agentes irritantes es la causa más frecuentemente relacionada con la perennización y exacerbación de la enfermedad, lo que hace al menos razonable considerar que evitar o disminuir la exposición a dichos factores sea parte importante del tratamiento. Los cambios bruscos de temperatura o el ejercicio también pueden desencadenar crisis asmáticas. Las siguientes son medidas que ayudan al control ambiental en el paciente con asma.

limpieza y control de humedad. ■

dos veces por semana. ■

42 ■ Precop SCP

Evitar muebles, libros, zapateros y objetos innecesarios en la habitación que favorezcan oscuridad y humedad.

Animales domésticos

Gatos, perros y en general los animales domésticos con pelos, caspas y plumas han sido clásicamente referidos como causa de sensibilización y respuesta alérgica en pacientes con asma. Es importante: ■

■

Ácaros y polvo casero

Los ácaros son el componente alergénico más importante inductor de asma y se encuentran como integrantes principales en el polvo de casa.

Lavar la ropa de cama con agua caliente una o

■

Evitar alfombras, muebles tapizados y cortinas, donde se acumula gran cantidad de alérgenos. Impedir el contacto estrecho y la entrada del animal a la habitación y a las áreas de mayor estancia del paciente. Lavar frecuentemente paredes y pisos de la casa del paciente. Bañar y aspirar al animal con frecuencia.

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Cucarachas

Sobre este insecto se plantean las siguientes recomendaciones: ■

■

Evitar dejar alimentos en áreas expuestas, especialmente en habitaciones. Fumigar periódicamente intra y extradomiciliariamente con químico.

Hongos

Humedad, oscuridad y frío ofrecen condiciones para su crecimiento, tal como puede ocurrir en baños y sótanos, por lo que se recomienda evitar estancias en casas donde hay humedad y la desinfección de baños con antifúngicos, como hipoclorito de sodio.

Los siguientes son los medicamentos usados para la crisis asmática: Beta 2-agonistas de acción corta: ■

■

Tabaco

El tabaco del ambiente o por efecto en el útero ha sido ampliamente implicado como factor de riesgo para asma. La exposición al humo de tabaco intra o extradomiciliariamente es un factor desencadenante de exacerbaciones y coadyuvante al no control de la enfermedad. Debe ser evitado a toda costa.

Tratamiento de la crisis asmática Para el manejo de las crisis de asma, es necesario primero clasificar su severidad según el puntaje de esta (tabla 7). Las crisis leves de asma deben ser tratadas inicialmente en el hogar, iniciando beta 2-agonistas de acción corta con inhalocámara. Si con este esquema de manejo no se evidencia tendencia clara a la mejoría, el cuidador del niño debe agregar prednisolona oral a dosis de 1 mg/kg y debe buscar valoración médica.

Levosalbutamol ■

Es un enantiómero (R)-salbutamol, al cual se le excluyó el (S)-salbutamol con el fin de minimizar los efectos adversos de este y potenciar su efecto broncodilatador.

Bromuro de ipratropio ■

Se ha demostrado su utilidad cuando se emplea asociado a beta 2-agonistas de acción corta, durante los episodios moderados a severos, aunque la evidencia en niños pequeños es contradictoria y limitada. La dosis para nebulizar es 250-500 mcg (20-40 gotas) o por IDM de 40-80 mcg (2-4 puff) cada 4-6 horas. No se recomienda como monoterapia.

Glucocorticoides ■

Las crisis leves que no responden al manejo en casa y las crisis moderadas y severas deben ser controladas en una institución médica.

Por vía inhalada son la primera línea del tratamiento. El inhalador de dosis medida (IDM) es tan efectivo como los aparatos nebulizados y posiblemente mejor. El esquema de crisis de salbutamol en IDM es 2 a 4 puff cada 20 minutos por dos horas, y separando las dosis de acuerdo con la severidad y respuesta del paciente. El salbutamol nebulizado se administra 2,5 mg (0,5 ml) a menores de dos años y 5 mg (1ml) a mayores de dos años, cada 20 minutos por dos horas, y luego separando la dosis de igual forma que con el IDM. La nebulización continua de salbutamol 5-10 mg/h está indicada en pacientes severamente comprometidos. La dosis recomendada de salbutamol es de 0,5 mg/kg/h, dosis máxima de 15 mg/h, flujo ideal de 14 ml/h.

■

Han demostrado su eficacia usados en forma temprana especialmente por vía oral. No hay suficiente evidencia que soporte el empleo de corticoides inhalados en crisis asmáticas. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Asma infantil

■

La dosis recomendada de prednisolona es de 1-2 mg/kg/día; deflazacort, 0,22-1,65 mg/k/ día; metilprednisolona, 1-2 mg/kg/dosis cada 6 horas; hidrocortisona, 10 mg/kg/dosis inicial y continuar 5 mg/kg/dosis cada 4 ó 6 horas. Si se piensa suspender antes del día 10, no es necesaria la disminución progresiva de la dosis. Los tratamientos menores de 10 días se asocian

■

a baja tasa de efectos colaterales, como la hemorragia gastrointestinal. En los pacientes que usan corticoides inhalados de mantenimiento, se debe continuar a la dosis que venían recibiendo previamente a la exacerbación. Todo paciente que consulta por crisis de asma se considera que tiene asma no controlada y debe iniciar un corticoide inhalado.

Tabla 7. Puntaje de severidad de crisis asmática

Síntomas

Signos

Función pulmonar

Leve

Moderada

Severa

Disnea

Al caminar

Al hablar Lactantes: llanto débil y corto, dificultad para alimentarse

En reposo lactantes: suspensión de la alimentación

Posición

Puede acostarse

Prefiere sentarse

Siempre sentado

Hablar

Logra oraciones

Logra frases

Logra palabras

Estado mental

Puede estar agitado

Usualmente agitado

Agitado

Aumentada

Muy aumentada

Edad < 2 meses 2-12 meses 1-5 años 6-8 años

FR normal < 60/min. < 50/min. < 40/min. < 30/min.

Inminencia de falla respiratoria

Confuso o somnoliento

Frecuencia respiratoria

Aumentada

Uso de músculos accesorios y tiraje

Usualmente no

Común

Usualmente sí

Movimiento paradójico toracoabdominal

Sibilancias

Fin de espiración

Toda la espiración

Inspiración y espiración

Ausentes

Frecuencia cardíaca

< 100 x min. Lactantes Preescolar Escolares

100-120 x min. 2-12 meses 1-2 años 2-8 años

> 120 x min. < 160 < 120 x min. < 110 x min.

FEP %

> 80%

60-80%

< 60% o < 100 l/min.

PaO2 (aire ambiente)

Normal (no necesario)

> 60 mmHg

< 60 mmHg

PaCo2 (aire ambiente)

< 45 mmHg (nivel del mar) < 30 mmHg (Bogotá)

< 45 mmHg (nivel del mar) 30-35 mmHg (Bogotá)

> 45 mmHg (nivel del mar) > 35 mmHg (Bogotá)

% SaO2

> 95% (nivel del mar) > 90% (Bogotá)

90-95% (nivel del mar) 85-90% (Bogotá)

< 90% (nivel del mar) < 85% (Bogotá)

Bradicardia

Fuente: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de práctica clínica 2010. 2ª ed. Medellín; 2010.

44 ■ Precop SCP

Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz

Metilxantinas ■

■

No hay evidencia que confirme un mejor beneficio de su uso, comparado con los beta 2 intravenosos; se ha demostrado una leve disminución en el requerimiento de oxígeno y en la estancia en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). En ataques severos, puede administrarse aminofilina intravenosa bolo de 5 mg/kg, seguido de infusión continua (0,9 mg/kg/hora) hasta alcanzar niveles séricos entre 5-15 mcg/ml. Algunos estudios le dan un papel que cumplir en niños con crisis asmática severa que requieren manejo en la UCI, quienes no han respondido al manejo con beta 2-agonista inhalado y corticosteroides sistémicos, encontrando que disminuye el porcentaje de casos que terminan requiriendo ventilación mecánica.

Sulfato de magnesio ■

■

Antibióticos ■

■

La administración de antibióticos es excepcional, ya que la mayoría de estos episodios son causados por infecciones virales. Sin embargo, algunas crisis de asma en niños mayores son desencadenadas por infecciones de gérmenes atípicos. Existen algunos estudios sobre el papel inmunomodulador de los macrólidos en asma, en pacientes corticodependientes. En pacientes desnutridos y de bajo nivel socioeconómico, hay que recordar la asociación de asma-neumonía.

Adrenalina ■

■

Existe poca evidencia de respuesta clínica en pacientes que no hayan mejorado con micronebulización continua con betamimético; en pacientes con crisis severas, se ha propuesto la utilización del bolo endovenoso de salbutamol (15 mcg/kg por 5 min.), seguido por una infusión continua (1-5 mcg/kg/min.), con el fin de potenciar la micronebulización continua con beta 2. La hipocalemia es el principal efecto adverso de estos medicamentos, por lo que debe estar estrictamente monitorizada.

No existe evidencia que muestre beneficios de la epinefrina inhalada comparada con los beta 2 selectivos, y se asocia con mayores efectos adversos. Su uso por vía subcutánea es validado en reacciones anafilácticas, como una causa de crisis asmática severa.

Antileucotrienos

Salbutamol intravenoso ■

Hay una limitada experiencia sobre la seguridad en el empleo del sulfato de magnesio en niños. Existe evidencia de que puede proveer broncodilatación adicional cuando se da en conjunto con broncodilatadores estándar y corticosteroides. Además, se sugiere que su uso temprano mejora la función pulmonar y las tasas de hospitalización; sin embargo, su empleo se restringe a la crisis asmática severa que no responde al tratamiento convencional (30-50 mg/kg/bolo). Algunos estudios sugieren que la utilización de sulfato de magnesio nebulizado pudiera mejorar la función pulmonar en asma severa, pero se requiere de muchos estudios posteriores para comprobar su eficacia. Hay que estar atentos a los efectos adversos que, en general, son náuseas durante la infusión, debilidad, arreflexia, depresión respiratoria y arritmias cardíacas.

La evidencia soporta el empleo de los antileucotrienos para el manejo del paciente crónico, con pocos estudios en el asma aguda y solo uno en la edad pediátrica.

Heliox ■

■

Una combinación de Helio y O2 disminuye el esfuerzo respiratorio y mejora la ventilación por medio de la reducción de la turbulencia del flujo, debido a la disminución de la densidad del gas en la vía aérea. Sus efectos no son trascendentales, constituyendo solo una medida transitoria mientras las otras CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Asma infantil

■

medicaciones actúan, sin evidencia que soporte su uso rutina en la urgencia. Su empleo se limita por no poderse usar con concentraciones de O2 > 40%.

Óxido nítrico inhalado ■

■

Vasodilatador pulmonar selectivo que aumenta la perfusión de los pequeños vasos más próximos a los alvéolos ventilados. Mejora la relación ventilación-perfusión en las primeras 72 horas. No hay evidencia de disminución de la mortalidad, por lo que su uso no ha sido recomendado, aunque pueda reducir la necesidad de ECMO, en pacientes con hipoxemia grave.

Todas las anteriores opciones terapéuticas pueden ser utilizadas según la magnitud de la crisis asmática en los servicios de urgencias, hospitalización, intermedios y UCI, a pesar de lo cual algunos pacientes pueden evolucionar a un estatus asmático con elevado riesgo de mortalidad (la mortalidad se encuentra entre el 8 y 24% de las crisis que ingresan a la UCI) y presentar falla respiratoria, lo que los llevaría a requerir soporte ventilatorio externo, a lo cual nos referiremos a continuación.

Ventilación mecánica no invasiva El objetivo principal es dar soporte mientras la terapia broncodilatadora ejerce su efecto. Se observa mayor beneficio en pacientes con acidemia respiratoria con pH menor a 7,35 o hipercapnia con PaCO2 mayor a 55 mmHg. Diversos estudios han demostrado disminución del riesgo relativo (RR) para intubación del 66%, con un número necesario por tratar (NNT) de 2,4. Con reducción del riesgo relativo de mortalidad en un 64%, con un NNT de 6,3 pacientes para evitar que alguno fallezca. Disminuye los días con intubación orotraqueal y los días en UCI pediátrico, reduce el

46 ■ Precop SCP

riesgo de infecciones nosocomiales y requiere sedación superficial. Con todo esto, se rebajan los costos económicos para el paciente. Está contraindicado en falla respiratoria hipoxémica, inestable hemodinámicamente, paciente con obstrucción de vía aérea superior, compromiso neurológico severo (donde no se conserven los mecanismos de defensa protectores de la vía aérea). Se pueden utilizar ventiladores mecánicos convencionales con máscaras faciales adecuadas o ventiladores específicos para ventilación no invasiva (estos últimos y los ventiladores de últimas generaciones pueden censar el escape aéreo y compensarlo). Si se usan ventiladores convencionales, se recomiendan los modos controlados, en especial en volumen control, para lograr compensar el escape aéreo (que se da alrededor de la máscara utilizada), con volúmenes corriente de 15 a 20 cc/kg (para compensar la pérdida); si se emplean ventiladores que censen y compensen el escape aéreo, se prefieren volúmenes ventilatorios de 8-10 cc/kg; además, se recomienda el uso de frecuencias respiratorias bajas (lactantes: 18-20; niños mayores: 10-15), relación de tiempos inspiratorios y espiratorios prolongados (de 1:3-4), que logren tiempos inspiratorios adecuados, que garanticen un adecuado volumen corriente, con tiempos espiratorios prolongados que impidan el auto PEEP y el síndrome de hiperinsuflación alveolar, permitiendo un mejor intercambio gaseoso. Se sugiere un PEEP normal (2 a 4 cm de H2O por debajo del auto PEEP), que puede ayudar a mejorar la insuflación alveolar y la dinámica respiratoria al disminuir el trabajo y esfuerzo respiratorio.

Ventilación mecánica El estado asmático se define como una condición clínica caracterizada por la progresión de los síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso

Ángela María Pedraza B. - Iván Stand - Sandra Castaño A. - Juan Pablo Ruiz

adecuadoy oportuno de tratamiento estándar; no incluye un tiempo determinado. Indicaciones: la única indicación indiscutible es el paro cardiorrespiratorio y la hipoxemia severa. Sin embargo, existen otras indicaciones relativas, donde deben evaluarse las ventajas y desventajas de utilizar la modalidad invasiva o la no invasiva; estas son: fatiga progresiva a pesar de la terapia instaurada, alteración de los niveles de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia (So2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg) e hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60). El objetivo de la ventilación mecánica (VM) es permitir el intercambio gaseoso hasta que los broncodilatadores y esteroides reviertan la resistencia de la vía aérea y el paciente pueda recuperar su función respiratoria. Debe aplicarse una estrategia específica dirigida a reducir la hiperinsuflación dinámica, con volúmenes corrientes bajos y tiempos espiratorios prolongados, conseguidos disminuyendo la FR y aumentando el flujo inspiratorio. En cuanto a las modalidades ventilatorias, en la literatura se soportan varias opciones, realmente sin que la evidencia esté fundamentalmente a favor de ninguna y ninguna tiene una repercusión clínica más notable que otra. Inicialmente se recomendaba la presión controlada para permitir una mejor distribución de la presión en las vías aéreas distales, pero estudios recientes recomiendan la modalidad volumen control, que permite una modalidad de flujo constante (onda cuadrada), que puede distribuir este flujo en un menor tiempo inspiratorio, maximizando el tiempo espiratorio.

Otras modalidades de ondas de flujo prolongan el tiempo inspiratorio y no se recomiendan; sin embargo, también existen estudios serios que sugieren que, en los ventiladores de nueva generación, se pueden usar nuevos métodos ventilatorios, como el controlado por volumen y regulado por presión, que mezclan los beneficios de ambas modalidades y ofrecen una mayor comodidad al paciente, lo que trae como beneficio menor requerimiento de sedación. Además, se recomienda: PIP 20-25 cm H2O, FR 18-20 en lactantes y 10-15 por minuto en niños mayores, FiO2 100% y ajustar según la SO2, VC 6-8 cc/kg, PEEP inicial de 2-3 cm H2O, evaluar auto PEEP y aumentar cuando el paciente esté respirando espontáneamente. Este patrón respiratorio conlleva a hipercapnia (hipercapnia permisiva) bien tolerada si la sedación es adecuada. Medicamentos usados para sedación y relajación: ■

■

Sedación: • Midazolam 0,1-0,3 mg/kg/h • Evitar opiáceos, solo fentanilo (no libera histamina) 1-10 ugr/kg/h • Ketamina, sedante y broncodilatador 0,52 mg/kg/h Relajación: no sedación adecuada con riesgo de extubación y generar altas presiones de la vía aérea. Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg/h

Es preferible solo usarla durante la intubación, ya que su utilización en infusión continua se asocia a miopatía (en especial por el uso concomitante de esteroides) y prolongación en el tiempo requerido de ventilación mecánica.

CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Asma infantil

Lecturas recomendadas 1. Antonicelli L, Bucca C, Neri M, De Benedetto F, Sabbatani P, Bonifazi F, et al. Asthma severity and medical resource utilisation. Eur Respir J 2004;23(5):723-9.

5. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Guías de práctica clínica en el tratamiento del niño con asma. Guías de práctica clínica 2010. 2ª ed. Medellín; 2010.

2. Babl FE, Sheriff N, Borland M, Acworth J, Neutze J, Krieser D, et al. Paediatric acute asthma management in Australia and New Zealand: practice patterns in the context of clinical practice guidelines. Arch Dis Child 2008;93(4):307-12.

6. National Institutes of Health. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Asthma Education and Prevention Program Expert Panel Report 3. October 2007.

3. Dennis R, Caraballo L, García E, Caballero A, Aristizabal G, Córdoba H, et al. Asthma and other allergic conditions in Colombia: a study in 6 cities. Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93(6):568-74. 4. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Revised 2009. Disponible en: <www.ginasthma.com>.

48 ■ Precop SCP

7. Parra W. Epidemiología y diagnóstico del asma bronquial. En: Correa JA, Gómez JF, Posada R. Fundamentos de pediatría. Infectología y neumología. 3ª ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas; 2006, p. 397-411. 8. Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Manual de ventilación mecánica en pediatría. Publ.-Med. Madrid; 2003, p. 207-26.

Tos crónica en niños T

Olga Lucía Morales Múnera, MD Neumóloga pediatra, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Claudia Liliana Roya, MD Neumóloga pediatra Hospital Universitario San Vicente de Paúl

Milton Jiménez, MD Neumólogo pediatra Diacorsa Instituto del Corazón, Ibagué

Introducción La tos es uno de los motivos más frecuentes de consulta y ausentismo escolar, y uno de los síntomas más comunes de presentación de una gran variedad de enfermedades pediátricas que afecta a más del 25% de la población infantil, y del 10 al 25% de las consultas en la práctica pediátrica extrahospitalaria corresponden a este síntoma. La tos crónica afecta la calidad de vida del niño y sus familias, generando una significativa ansiedad de los padres y el aumento en el uso de recursos sanitarios innecesarios, como visitas médicas, uso indiscriminado de medicamentos con posibles efectos adversos, entre otros. Por esto, la orientación del médico es fundamental y constituye en muchos casos un reto. En los pacientes con tos crónica, se debe indagar sobre la relación con otros síntomas, ya que existen varias enfermedades que se pueden manifestar de esta forma. La profundización en el estudio de la tos ofrece gran diversidad en las posibilidades diagnósticas y se debe tener claro que dichas posibilidades son diferentes en niños y adultos.

La tos en un reflejo defensivo, aunque a la vez puede tener un componente voluntario, que genera una maniobra espiratoria brusca con el objetivo de movilizar secreciones, cuerpos extraños o factores irritantes para el árbol respiratorio. Tal reflejo se compone de una vía aferente conformada por receptores de la tos localizados a lo largo de las vías respiratorias, ubicados principalmente en la tráquea, las carinas y las bifurcaciones de los bronquios. La transmisión de la estimulación de los receptores se realiza a través de ramas del nervio vago y laríngeo hacia el bulbo raquídeo, donde se genera una serie de acontecimientos que desencadenan la tos. Este mecanismo tiene cuatro fases: ■

■

Fase inspiratoria: caracterizada por una inspiración rápida y el cierre glótico. Fase de contracción: en esta, los músculos respiratorios se contraen contra la glotis cerrada. Fase de compresión: está dada por la contracción de los músculos abdominales y de los intercostales internos, que elevan las presiones intratorácicas. Fase expulsiva: se presenta con una súbita expulsión, para la eliminación de aire y secreciones. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

La tos se puede clasificar en tres tipos, dependiendo de su duración: tos aguda cuando dura menos de 2 semanas; tos subaguda cuando dura entre 2 y 4 semanas, y tos crónica cuando esta es diaria y dura más de 4 semanas, con lo que se excluyen muchas infecciones de las vías respiratorias altas no complicadas y autolimitadas. También puede clasificarse según su calidad como seca, húmeda, metálica o perruna; o por su posible etiología como específica, inespecífica o esperada. En este artículo, haremos especial referencia a la tos crónica.

Etiología de la tos crónica Las causas de la tos crónica en niños son múltiples (tabla 1), con un amplio abanico de posibilidades, siendo en algunas oportunidades difícil llegar al diagnóstico etiológico. La tos crónica se puede clasificar según la supuesta etiología en: ■ ■

■

Tos esperada: es la que acompaña a una determinada enfermedad. Tos específica: cuando la forma de la tos o la presencia de otros síntomas y signos nos ayudan a determinar su causa o inducen posibles evaluaciones posteriores. Tos inespecífica: es seca, mal definida, sin enfermedad respiratoria identificable o sin evidencia de agente causal.

La causa de la tos crónica varía según el grupo de edad (tabla 2), por lo que es difícil establecer la más frecuente para todas las edades.

Diagnóstico Una adecuada historia clínica continúa siendo la mejor herramienta para orientar y llegar a un diagnóstico adecuado; en el interrogatorio del paciente suele ser de utilidad hacer las siguientes preguntas: ¿Cómo y cuándo inició la tos? ¿Cuál es la calidad de la tos?

52 ■ Precop SCP

Tabla 1. Causas de tos crónica en niños Malformaciones congénitas ■

Fisura laríngea.

■

Fístula traqueoesofágica.

■

Laringotraqueomalacia.

■

Malformaciones broncopulmonares.

■

Cardiopatías congénitas.

Infecciones ■

Infecciones virales recurrentes.

■

Síndrome tosferinoso: infección por Bordetella pertussis, Mycoplasma y Chlamydia.

■

Infección granulomatosa: micobacterias y hongos.

■

Sinusitis.

■

Enfermedades supurativas del pulmón: fibrosis quística, bronquiectasias, discinesia ciliar e inmunodeficiencias primarias o secundarias (VIH).

Asma y alergia ■

Asma.

■

Rinitis alérgica o vasomotora.

■

Síndrome sinobronquial.

Síndromes espirativos ■

Trastorno de la deglución.

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

■

Malformaciones del paladar, faringe, laringe y tráquea.

Irritantes químicos ■

Tabaquismo.

■

Humo (cocinas de leña, chimeneas, entre otras).

■

Polución ambiental.

■

Sustancias volátiles.

Enfermedades sistémicas Psicógena Tumores ■

Tumores mediastínicos congénitos.

■

Tumores mediastínicos.

■

Metástasis pulmonares.

■

Tumores primarios del pulmón.

Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.

Olga Lucía Morales Múnera - Claudia Liliana Roya - Milton Jiménez

Tabla 2. Etiología de la tos crónica según el grupo de edad de inicio Menor de 1 año ■

Anomalías congénitas: vasculares (anillos), bronquiales (traqueomalacia), fístula traqueoesofágica.

Entre 1 y 6 años Infecciones otorrinolaringológicas.

Asma.

■

Asma.

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Infecciones: virales, bacterianas, tuberculosis y micoplasmas.

■

Sinusitis, rinitis e hipertrofia de cornetes.

■

Pólipos nasales (descartar fibrosis quística).

■

Reactiva: polución, tos irritativa, tabaquismo pasivo.

■

Psicógena.

■

Tumores.

■

Bronquiectasias.

■

Malformaciones pulmonares.

■

Medicamentos (IECA, propanolol).

■

Asma del lactante.

■

Infecciones: virales (VRS, adenovirus, CMV), bacteriana (pertusis, Chlamydia), tuberculosis.

■

Aspiración de cuerpo extraño.

■

Infecciones: virales, bacterianas, tuberculosis y micoplasmas.

■

Fibrosis quística.

■

Fibrosis quística.

■

Enfermedad neurológica: mal mecanismo de la deglución.

■

Irritantes: tabaquismo pasivo.

■

Enfermedad neurológica: mal mecanismo de la deglución.

■

Malformaciones pulmonares.

■

Inmunodeficiencia.

■

Medicamentos (IECA, propanolol).

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

■

Tabaquismo pasivo.

■

Cardiopatías congénitas.

Mayores de 6 años ■

■

Fuente: Morales O en: Marín A, Jaramillo J, Gómez J. Manual de pediatría ambulatoria. 1a ed. Medellín: Sociedad de Pediatría de Antioquia; 2007, p. 527-33.

¿El único síntoma que refiere el paciente es la tos o se acompaña de otros síntomas? ¿Qué cosas o situaciones aumentan la tos? ¿Hay antecedentes familiares de atopía y trastornos respiratorios? ¿Qué tratamientos ha recibido y que mejoría ha tenido? ¿Desaparece la tos con el sueño? ¿Hay humo de tabaco u otras sustancias irritantes en los diferentes ambientes del niño?

En los pacientes con tos crónica, se debe indagar sobre la posibilidad de una enfermedad de base pulmonar o sistémica. Hay características de la tos que nos hacen pensar en posibles diagnósticos específicos, como en el caso de la tos metálica o perruna, que sugiere la posibilidad de croup, traqueomalacia o tos psicógena; la tos productiva puede indicar compromiso bronquial bacteriano o bronquiectasias; la tos seca que desaparece en el sueño puede ser tos psicógena, y la tos paroxística puede estar en relación con el síndrome tosferinoso. La cronología de la tos también aporta datos valiosos para el diagnóstico específico: la tos

matutina se asocia a síndrome sinobronquial y a bronquiectasias; la tos nocturna o la inducida por ejercicio se relaciona con asma; la tos que desaparece con el sueño usualmente es psicógena; cuando la tos coincide con la alimentación, se debe pensar en trastornos de la deglución, alteraciones anatómicas como fístula traqueoesofágica o enfermedad por reflujo gastroesofágico; cuando la tos se acompaña con hemoptisis, se deben descartar infecciones pulmonares, cuerpos extraños, malformaciones vasculares, cardiopatías y colagenosis; la tos que se acompaña de expectoración nos hace pensar en fibrosis quística y bronquiectasias; la tos que se exacerba con los cambios estacionales suele ser de causa alérgica y la tos que se mejora luego de salir del domicilio nos debe hacer pensar en contaminación intradomiciliaria o en neumonitis de hipersensibilidad (flujogramas 1 y 2). En la evaluación de los niños con tos crónica, se debe tener una historia clínica completa; en el interrogatorio, hay que indagar sobre diferentes aspectos, dentro de los que se encuentran: CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

Flujograma 1. Manejo de la tos crónica no específica Tos mayor de 4 semanas Sí

Presencia de marcadores de tos específica No Rx de tórax y espirometría anormal

Sí

Flujograma 2

No Sí

¿Es tos específica? No Tos no específica

Posibles causas: asma y tos posviral, menos frecuentemente aspiración de cuerpo extraño, alteraciones de la vía aérea superior, efectos secundarios de medicamentos, alteraciones funcionales, pertusis y micoplasmas. Evaluar: expectativas de los padres, contaminantes ambientales (cigarrillo) y actividad del niño. Tratar enfermedades concomitantes.

Revisar a las 2 semanas Presencia de marcadores de tos específica

Cuadro en vías de resolución Tos persistente

Solucionado

Explicarles a los padres las posibilidades de tratamiento

Dar de alta Revisión a las 2 semanas. ¿Se ha solucionado la tos? Sí Seguimiento

Sí

Elección del tratamiento

Tos seca

¿Presencia de marcadores de tos específica?

Tos húmeda

Glucocorticoides inhaladas a dosis bajas y medias

Antibiótico (10 días)

Flujograma 2 Revisión a las 4 semanas Sí

Confirma el asma

Suspender esteroides, marcadores de tos específica

Revisión en 2 semanas Sí

Bronquitis persistente

Flujograma 2

Flujograma 2 Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.

54 ■ Precop SCP

Olga Lucía Morales Múnera - Claudia Liliana Roya - Milton Jiménez

Flujograma 2. Manejo de la tos crónica específica Marcadores de tos específica (Rx y espirometría anormal) ¿Es reversible la obstrucción de las vías aéreas? Asma

Sí

Si persiste la tos, evaluar:

No Considerar consulta por neumología pediátrica

Valorar factores de riesgo Bronquiectasias o neumonía recurrente

Aspiración

Fibrosis quística, disquinesia ciliar, neumonía severa previa, inmunodeficiencia, lesiones estructurales de la vía aérea, lesiones pulmonares congénitas, cuerpo extraño no detectado, fístula traqueo-esofágica

Primaria, anormalidades neurológicas, alteración deglutoria, reflejo de la tos débil, enfermedad neuromuscular, anomalías de la laringe, hipertrofia adenoamigdalar, fístula traqueoesofágica, enfermedad por reflujo gastroesofágico grave

Test de sudor (iontofiresis), broncoscopia, biopsia ciliar, estudio inmunológico, TAC de tórax, esófago-estómago y duodeno

Esófago-estómago y duodeno, broncoscopia y BAL, cinedeglución, pHmetría

Tos crónica o infecciones menos comunes

Tuberculosis, micobacterias no tuberculosas, micosis, parásitos

Tuberculina, Bk en jugo gástrico, esputo inducido, serología para hongos, pHmetría

Enfermedad pulmonar intersticial

Enfermedades reumatológicas, cititóxicos, drogas, radiación

Marcadores autoinmunes, TACAR de tórax, biopsia de pulmón

Anormalidades de la vía aérea

Traqueobroncomalacia, otras enfermedades intraluminares, compresiones extrínsecas

Broncoscopia y BAL, TACAR de tórax, RM de tórax

Otras condiciones pulmonares menos frecuentes

Cardíaca

Tumores primarios o secundarios

Hipertensión pulmonar, edema pulmonar

Evaluación por cardiólogo ped., ecocardiografía, cateterismos

Fuente: modificado de Romero M en: Navarro M, Martín A, Pérez G. Avances en neumología pediátrica. 3a ed. Madrid: Ergon; 2010, p. 57-67.

CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

En la anamnesis, preguntar edad e inicio de los síntomas (tabla 2), tiempo en que comenzó la tos, forma de presentación (súbita o larvada), características (seca o húmeda), frecuencia, intensidad, cambios en el momento en que aparece (diurna o nocturna), variaciones en el tiempo en que se manifiesta, factores que influyen cuando se presenta la tos (cambios de clima, actividad física, ingesta de alimentos líquidos o sólidos, cambios de posición), si se acompaña o no de expectoración y cuáles son sus particularidades, además de signos y síntomas acompañantes, como disnea, estridor, estrudor, vértigo y dolor torácico, retroesternal o de garganta (tabla 3). Tabla 3. Posible etiología de la tos según el momento del día en que aparece o los síntomas acompañantes Momento o circunstancia de aparición en el día

Nocturna

Recurrentes con sibilancias o sin ellas

Disfonía

Durante la alimentación

Posible enfermedad

■

Asma

■

Escurrimiento posterior (síndrome sinobronquial)

■

Sinusitis

■

Asma

■

Fibrosis quística

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

■

Cuerpo extraño

■

Disquinesia ciliar primaria

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Masa mediastínica

■

Procesos laríngeos

■

Enfermedades infecciosas

■

Psicógena

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Síndrome aspirativo

■

Trastorno de la alimentación

■

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Fuente: adaptado de Macri C, Teper A. Enfermedades respiratorias pediátricas. México: McGraw Hill Interamericana; 2003, p. 42-43.

56 ■ Precop SCP

Los antecedentes personales amplían las posibilidades diagnósticas, cuando se indaga por aspectos perinatales, de la alimentación, inmunizaciones, crecimiento y desarrollo, número de hospitalizaciones y consultas por urgencias, requerimientos de ventilación mecánica, tratamientos establecidos con anterioridad y forma y aplicación de estos, atopías, enfermedades digestivas, respiratorias, otorrinolaringológicas, neurológicas, trastornos respiratorios con el sueño y aspiración de cuerpos extraños. La ubicación dentro del contexto familiar y social nos ayuda a establecer el posible diagnóstico y a modificar conductas que pudiesen limitar el control de dicho síntoma. Se indagará sobre aspectos como antecedentes familiares de enfermedades respiratorias (asma, rinitis, dermatitis, infección por gérmenes atípicos, tuberculosis, entre otras) y no respiratorias (inmunosupresión primaria o secundaria, enfermedades reumatológicas, entre otras); dentro de los factores medioambientales preguntar por lugar de domicilio, condiciones de la vivienda, polución ambiental, tabaquismo, edad y número de convivientes, conflictos familiares, asistencia a guardería o colegio y animales domésticos. El examen físico debe empezar por la inspección general y el estado nutricional, la forma de la caja torácica, los signos de dificultad respiratoria, el tipo de respiración, las características de la piel, los signos virales; luego, realizar una evaluación sistemática teniendo en cuenta: congestión ocular, hipertrofia de cornetes, presencia de pólipos, secreción en el conducto auditivo, tamaño de las amígdalas, escurrimiento posterior, ruidos pulmonares asociados, acropaquia, dermatitis atópica, distensión abdominal y circulación colateral.

Exámenes complementarios Aunque el diagnóstico de tos crónica no específica debe basarse inicialmente en la historia clínica y el examen físico, los exámenes

Olga Lucía Morales Múnera - Claudia Liliana Roya - Milton Jiménez

c omplementarios se deben programar en forma sistemática y secuencial para evitar pruebas innecesarias. Los que se deben tener en cuenta son: ■

■

Estudios radiológicos: la radiografía de tórax debe efectuarse a todos los niños con tos crónica, ya que podría mostrar anormalidades pulmonares y cardíacas. En los pacientes con sospecha de síndrome sinobronquial, no es indispensable la realización de dicha radiografía. La tomografía de tórax se utiliza para la evaluación de la vía aérea pequeña, su indicación debe ser individualizada. El estudio de esófago, estómago y duodeno se puede usar para evaluar anormalidades esofágicas y anillos vasculares, y la cinedeglución para identificar trastornos de deglución. Pruebas de función pulmonar: la espirometría pre y post beta 2 evalúa el grado de obstrucción de la vía aérea y su variabilidad; sin embargo, en muchos casos este estudio es normal. Los test de broncoprovocación con fármacos o con ejercicio y la medición de óxido nítrico nos pueden ayudar en el diagnóstico, cuando la prueba anterior es normal. La oscilometría es una herramienta útil en el caso de los niños menores de seis años. Exámenes de laboratorio, microbiológicos y pruebas cutáneas: su indicación depende de la historia clínica y la evaluación secuencial realizada; entre otros exámenes están: hemograma, inmunoglobulinas, función hepática, renal y electrolitos, serologías para hongos, iontoforesis, prueba de tuberculina tipo Mantoux, niveles de alfa 1 antitripsina, prick test para aeroalérgenos y alimentos, inmunoglobulina E específica para alimentos, gram y cultivo de esputo, aspirado nasofaríngeo para IFD para Bordetella pertusis y virus respiratorios. La pHmetría: si se sospecha por clínica enfermedad por reflujo gastroesofágico. La fibrobroncoscopia: su ordenación siempre será individualizada y su valor dependerá de la historia clínica. Las indicaciones son sospecha de aspiración de cuerpos extraños o de enfermedades

de la vía aérea, necesidad de estudios microbiológicos o lavado broncoalveolar y la evaluación de la enfermedad aspirativa.

En los mayores de seis años con tos crónica no específica, se debe llevar a cabo inicialmente radiografía de tórax y espirometría pre y post beta 2, y, de allí, programar otros posibles exámenes o establecer el diagnóstico definitivo.

Tratamiento La tos en un síntoma y no una enfermedad, por lo que nuestro objetivo fundamental es identificar la causa para tratarla y posteriormente evaluar su respuesta. Con una revisión sistemática, se puede identificar la causa de la tos hasta en un 80% de los casos, siendo el tratamiento efectivo en el 90% de ellos; en un 25% de los pacientes se pueden identificar varias patologías asociadas. Es ahí donde las ayudas diagnósticas son útiles, pero deben estar siempre dirigidas por un buen interrogatorio y un examen físico completo. Se debe indagar sobre las creencias y las expectativas de los padres acerca de la tos y de los tratamientos dirigidos a su control, para poder así disminuir su ansiedad y la necesidad de medicación innecesaria. En los niños mayores, la tos tiene una fuerte influencia psicológica y, en algunos casos, una intervención de este tipo podría ser gran ayuda. El control de los factores ambientales, como la exposición a tóxicos, ser fumador pasivo, la presencia de calefacción o de aire acondicionado en las habitaciones, las humedades en el hogar o la presencia de animales pueden exacerbar la tos, sin ser necesariamente la etiología de ella. La tos inespecífica puede resolverse espontáneamente, pero los pacientes deben ser evaluados para determinar posibles factores etiológicos. Cuando la tos persiste en el tiempo, deben intentarse diversos tratamientos y evaluar la respuesta; algunos de estos son: CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tos crónica en niños

■

Beta 2 agonistas de acción corta: los cuales tendrán una respuesta adecuada en el paciente asmático. Anticolinérgicos: no hay evidencia de la mejoría en la tos crónica. Esteroides inhalados a dosis bajas o medias son útiles en el tratamiento del asma y se ha demostrado que mejoran la conductancia de la vía aérea en niños pequeños con tos crónica o sibilancias; estos pacientes deben ser reevaluados a las cuatro semanas. Si no hay mejoría de la tos, no debe aumentarse la dosis, sino reevaluar la historia clínica del paciente. Antibióticos: pueden ser beneficiosos en el tratamiento de los niños con tos húmeda crónica y donde haya alta sospecha en relación con cuadros infecciosos. Antihistamínicos: no se han demostrado beneficios claros en estos pacientes.

El tratamiento con antitusivos está indicado en el paciente con tos seca e irritativa extenuante, o que limita la conciliación del sueño. Dentro de estos medicamentos los más utilizados son: el dextrometorfano y la codeína en los mayores de cinco años, pero pueden estar relacionados con morbilidad y mortalidad, sobre todo por la ingesta no intencional en menores de cinco años, por lo que existen advertencias estrictas sobre su uso. La combinación de varios principios activos (antitusivos de acción central, antihistamínicos, expectorantes, broncodilatadores, antipiréticos y/o descongestionantes) en el mismo medicamento no están indicados, ya que estos podrían inducir mayor posibilidad de efectos adversos y toxicidad.

58 ■ Precop SCP

Consideraciones finales La tos crónica hace parte de un síndrome, donde una exhaustiva historia clínica es fundamental a fin de hacer un adecuado enfoque diagnóstico y llegar a la causa del problema, para de esa manera elegir el tratamiento más apropiado. En algunos casos de tos crónica inespecífica, puede no lograrse el diagnóstico etiológico, por lo que la conducta será expectante, evaluando al paciente en el término, ojalá, no mayor a dos semanas. La tos crónica en el paciente asmático es indicativa de control inadecuado, por lo que requiere ser reevaluado integralmente y, si esta condición persiste, debe ser referido a neumología pediátrica. La tos psicógena en un diagnóstico de descarte, generalmente es de buen pronóstico a largo plazo. El control de las noxas ambientales, dentro de las cuales está el humo del cigarrillo, debe ser tenido en cuenta para el control eficaz de la tos crónica. Los derivados opiáceos y combinación de fármacos antitusivos podrían disminuir la tos, pero no deben ser recomendados en niños por el riesgo de efectos secundarios. Es importante hacer puericultura a padres, profesores y al propio niño sobre el buen pronóstico y mecanismo de defensa de la tos, a pesar de lo molesta que pueda llegar a ser.

Tuberculosis en niños T

Olga Patricia Panqueva Centanaro, MD Pediatra neumóloga. Hospital Universitario San Ignacio. Docente Pontificia Universidad Javeriana. Hospital de San José. Docente Fundación Universitaria Ciencias de la Salud.

Jaime Enrique Morales de León, MD Pediatra Neumólogo, Profesor Titular de Pediatría Universidad de Cartagena. Facilitador de AIEPI

Introducción La tuberculosis (TBC) es la enfermedad infecciosa más frecuente en el mundo, de la cual se ha encontrado evidencia de lesiones en restos humanos del período neolítico –en momias egipcias–, así como en la civilización asiática, griega, romana y precolombina. Conocida con diferentes nombres, como tisis, escrófula y peste blanca, la enfermedad inició su propagación en la Edad Media y en el Renacimiento cuando aumentó la densidad de la población en las grandes ciudades, acompañada de malas condiciones sanitarias, pobreza y hacinamiento. Durante los siglos XVII y XVIII, se consideró como una enfermedad de difícil tratamiento, y se realizaban ritos sanadores y métodos alternativos para lograr su cura. En el siglo XIX, se obtuvieron avances importantes en el conocimiento de su forma de transmisión; Robert Koch, en 1882, pudo mostrar al mundo el agente causal de la enfermedad, el Mycobacterium tuberculosis. Durante el siglo XX, se desarrolló la prueba de la tuberculina (purified proteic derivative –PPD–), que actualmente se utiliza para el diagnóstico de la enfermedad, y, también, la vacuna contra la tuberculosis (Bacille Calmette-Guérin –BCG–), empleando cepas atenuadas de Mycobacterium bovis. Además, se descubrieron antibióticos como la estreptomicina, la isoniazida y la rifampicina, que consiguen curar la enfermedad.

62 ■ Precop SCP

En 1981, apareció el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que ha llevado a un resurgimiento de la tuberculosis al punto de que en 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia sanitaria global, al encontrar que un tercio de la población mundial estaba infectada con ella. En el 2009, la OMS reportó 9,4 millones de casos nuevos, 1,7 millones de muertes anuales y 1,3 millones de individuos infectados simultáneamente con el VIH; sin embargo, no hay datos reportados específicamente para la población infantil. Se estima que la población pediátrica contribuye con 1 millón (11%) de casos y 500.000 muertes por año. El mayor número de casos ocurre en Asia (China, India) con el 55% de los pacientes; África (Suráfrica, Nigeria) con el 30%; los países al este del Mediterráneo con el 7%; Europa con el 4%, y el 3% en Latinoamérica, donde Brasil posee la mayor carga de la enfermedad. Colombia continúa siendo un país endémico, con 11.663 casos reportados en el 2009, según la OMS, y 717 en menores de 15 años, considerándose cifras subestimadas, ya que para la definición de caso se requiere tener una baciloscopia positiva, lo cual no es aplicable a los niños, pues es difícil de obtener una muestra de esputo en lactantes y menores de cinco años; además, puede ser de presentación extrapulmonar

Olga Patricia Panqueva - Jaime Morales

y la enfermedad es usualmente paucibacilar, es decir, con un número reducido de bacilos en la muestra, y el cultivo requerido para la confirmación diagnóstica suele ser negativo. Todo esto nos permite deducir que los programas nacionales de tuberculosis no registran ni reportan los casos extrapulmonares. Los programas mundiales de lucha contra la tuberculosis no consideran la enfermedad en niños como una prioridad, puesto que las estrategias de control se han enfocado a la identificación y el manejo efectivo de los casos con baciloscopia positiva, con el fin de disminuir la transmisión, y en este grupo están los adultos y adolescentes. El aumento de la afección en la niñez se ha asociado a la crisis económica mundial, que ha llevado a la reducción del presupuesto para los programas de salud, y, así mismo, a la pobreza, el hacinamiento, la desnutrición, el abuso de sustancias y el aumento de la infección por VIH en niños de países con alta incidencia de tuberculosis con tasas de coinfección del 1 al 19%.

Etiopatogenia

de saliva que pueden llegar a las vías aéreas provenientes de individuos con tuberculosis pulmonar o laríngea, que tosen, estornudan, hablan, ríen o cantan. Los niños se infectan por contacto directo con un adulto o adolescente, generalmente de su familia cercana (padres, abuelos o hermanos mayores) o de su entorno (escuela, guardería o cuidador), y se convierten en centinelas de su comunidad, ya que, si se presenta un caso entre ellos, indica transmisión reciente del bacilo por un adulto infectado. Los menores de 10 años se consideran no bacilíferos, pues carecen de suficiente fuerza para toser, por lo que no pueden propagar la enfermedad.

Inmunopatogenia El menor en contacto cercano con un caso fuente puede inhalar las partículas y solamente las de menos de 5 μm logran penetrar hasta el alvéolo, en donde el macrófago alveolar y la célula dendrítica se encargan de fagocitar el bacilo y producir un aumento en la respuesta inflamatoria, con atracción de otras células, como monocitos, linfocitos y macrófagos. Además, hay producción de interleucina 12 (IL-12), citocinas y quimiocinas.

El agente causal más importante de la tuberculosis es el M. tuberculosis, perteneciente al género Mycobacterium, del cual hacen parte M. bovis, M. africanum y M. microti, entre otros. El Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio estricto, inmóvil, resistente al frío y a la congelación, y sensible a los rayos ultravioleta; posee una pared celular constituida por lípidos en un 20 al 60%, lo cual impide que se decolore con ácido y alcohol, y tiñe de color magenta con la tinción de Ziehl-Neelsen. Es de crecimiento lento (14 a 24 horas para su división) y el medio de cultivo más utilizado para su aislamiento es el de Lowenstein-Jensen.

Las células dendríticas son las encargadas de presentar el antígeno a los linfocitos y, para ello, migran a los ganglios linfáticos regionales. Los linfocitos CD4 son los encargados de desarrollar la inmunidad específica y producir citocinas, como IL-2, IFNg (interferón gamma) y FNTa (factor de necrosis tumoral alfa), que desencadenan la activación del macrófago, una vez que se le presenta el antígeno. El IFNg se encarga de la activación de los macrófagos y, por lo tanto, de la protección contra la tuberculosis. Cuando los linfocitos CD4 se encuentran disminuidos, como en la infección por VIH, se aumenta la posibilidad de una infección por M. tuberculosis.

El bacilo se puede adquirir por diferentes vías: ingestión, inoculación o contaminación, y, la más frecuente, por inhalación, de las gotas

Los linfocitos CD8 también juegan un papel en la activación del macrófago, así como en la producción del granuloma, junto con el IFNg y el FNTa. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tuberculosis en niños

Además, se ha visto que desempeñan un papel junto con las células asesinas naturales (natural killer –NK–) y las células gamma-delta (gd) en la destrucción intracelular y extracelular de la micobacteria. Sin embargo, en los niños menores de un año se encuentran disminuidos. Después de la fagocitosis del bacilo, se pueden presentar cuatro situaciones. En la primera, puede haber destrucción del bacilo por reconocimiento del sistema inmunitario, que usualmente no se presenta en la población pediátrica. En la segunda, se genera el granuloma, caracterizado por la presencia de células inflamatorias (monocitos, macrófagos, células gigantes y neutrófilos) que encapsulan al bacilo y lo llevan a la forma silente (forma latente). La tercera situación se presenta cuando el foco neumónico (neumonitis) se disemina por los vasos linfáticos (linfangitis) hasta los ganglios regionales (adenomegalias) y producen el complejo primario. En la cuarta situación, el bacilo se disemina sin control por el sistema inmunitario y produce siembras en diferentes órganos (meninges, pulmón, riñón y hueso).

están aumentados en los niños, pero no confieren la misma protección que en los adultos, y la liberación del IFNg y de otras citocinas, como el FNTa, está relacionada con la edad y es más baja en los niños menores de cinco años. Por esta razón, los niños hacen progresión rápida de la enfermedad, con diseminación linfática o hematógena y con siembras extrapulmonares más frecuentes que en los adultos.

Diagnóstico clínico Debe basarse en la evaluación conjunta de los criterios epidemiológicos, clínicos, de resultados de la tuberculina, radiológicos, histopatológicos y microbiológicos. El interrogatorio debe ir dirigido a buscar al posible adulto bacilífero y a buscar síntomas generales, como anorexia, fiebre, poca ganancia de peso, retraso en el crecimiento, tos de más de dos semanas y hepatoesplenomegalia. En escolares y adolescentes, la sudoración y la fiebre de predominio nocturno, así como la tos, pueden ser el cuadro de presentación.

Después de una infección primaria por M. tuberculosis, el riesgo de que progrese a enfermedad depende de la edad y del compromiso del sistema inmunitario. El niño menor de un año tiene el 40% de posibilidades de diseminar la enfermedad y del 10 al 20% de desarrollar tuberculosis meníngea, mientras que el mayor de cinco años tan solo posee el 5% de probabilidades de diseminarla y el 0,5% de desarrollar tuberculosis meníngea. Estas diferencias reflejan la incapacidad del sistema inmunitario de desarrollar una respuesta protectora, puesto que, durante los primeros años de vida, el número de macrófagos alveolares es limitado, y sus funciones de fagocitosis y reclutamiento celular son deficientes.

La tuberculosis casi nunca se considera como diagnóstico diferencial de otras enfermedades comunes en la niñez, como la neumonía, la infección por VIH, el retraso en el crecimiento o las sibilancias recurrentes.

Las células dendríticas se encuentran disminuidas en la circulación sanguínea y su capacidad de presentación antigénica es reducida hasta los dos años de edad. Por el contrario, los CD4

La técnica consiste en la aplicación por vía intradérmica, con una jeringa en centésimas de mililitro y aguja fina, de 0,1 ml de PPD –equivalentea 2 UT de PPD-RT-23 ó 5 UT de

64 ■ Precop SCP

Prueba de tuberculina Es una prueba que se hace utilizando el derivado proteico purificado (purified protein derivative –PPD–), que se obtiene después de la filtración y esterilización del cultivo de M. tuberculosis. El inconveniente que se presenta es que las proteínas utilizadas no son específicas de M. tuberculosis, lo cual lleva a que la prueba tampoco sea específica.

Olga Patricia Panqueva - Jaime Morales

PPD-S– en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, específicamente, en la unión del tercio superior con el tercio medio. Al hacerlo se produce una pápula isquémica plana, de aparición inmediata y de duración transitoria.

poliomielitis), o con técnica inadecuada en la aplicación o lectura, pueden no responder a la prueba y el resultado se considera como un falso negativo por supresión temporal de la reacción de hipersensibilidad.

La prueba se lee 72 horas después de haberse aplicado; la lectura de la induración se hace midiendo el diámetro transversal y se registra en milímetros. La American Thoracic Society (ATS) en el 2000, con el fin de mejorar la sensibilidad y la especificidad de la prueba, estableció tres puntos de corte: igual o mayor de 5 mm, igual o mayor de 10 mm e igual o mayor de 15 mm.

Los falsos positivos pueden encontrarse en pacientes en contacto con otras micobacterias no tuberculosas o cuando se hace una interpretación inadecuada de la prueba.

La prueba de tuberculina se considera positiva cuando es igual o mayor de 5 mm en los niños que han estado en contacto con un caso de tuberculosis confirmada y en los pacientes inmunosuprimidos, como los infectados con VIH, en tratamiento con esteroides o otros inmunosupresores o con algún tipo de trasplante. Cuando es igual o mayor de 10 mm, se considera positiva en los niños menores de cinco años que habitan en países con alta incidencia de tuberculosis (Latinoamérica, Asia y África) y en niños con exposición a adultos infectados por VIH, indigentes, inmigrantes, drogadictos, reos, pacientes con linfoma de tipo Hodgkin, leucemia o insuficiencia renal. Cuando es igual o mayor de 15 mm, se considera positiva en niños mayores de cuatro años sin factores de riesgo. Una PPD positiva no indica una enfermedad activa, solamente que el niño ha estado expuesto a una micobacteria. Una prueba negativa no excluye infección ni enfermedad, ya que los pacientes con compromiso inmunológico pueden no responder a su aplicación. Los pacientes con enfermedad tuberculosa diseminada (miliar y meníngea), varicela, sarampión, parotiditis, VIH, fiebre tifoidea o lepra, o vacunación con virus vivos atenuados (sarampión, varicela, parotiditis, rubéola o

Diagnóstico microbiológico El diagnóstico de certeza se hace identificando al M. tuberculosis mediante el cultivo, pero en la población pediátrica es todo un desafío, dada la dificultad de obtener el material y el carácter paucibacilar del niño. Se pueden utilizar muestras de esputo, jugo gástrico, líquido cefalorraquídeo, orina, punción ganglionar, biopsia o lavado broncoalveolar; estas se deben enviar en solución salina para lograr la identificación bacteriológica, pero solo son positivas en el 10 al 15% de los especímenes remitidos. El diagnóstico temprano y oportuno de la tuberculosis se basa en el examen microscópico de las muestras clínicas en búsqueda de bacilos ácido-alcohol resistentes, mediante la tinción de Ziehl-Neelsen. Las nuevas tinciones con fluorocromos, tales como la auramina y la rodamina, son superiores a la de Ziehl-Neelsen, y son fáciles de realizar, económicas y rápidas.

Expectoración Los rendimientos bacteriológicos son mejores en los niños mayores de 10 años y en los adolescentes. Se deben obtener tres muestras en días consecutivos. Es importante recordar que la mayoría de los niños menores de cinco años son bacilíferos negativos.

Aspiración gástrica Mediante una sonda nasogástrica, se puede practicar en niños pequeños que no pueden CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tuberculosis en niños

expectorar. El aspirado gástrico debe ser enviado para estudio bacteriológico y cultivo de micobacterias. Se debe obtener un aspirado gástrico durante tres mañanas consecutivas.

Inducción del esputo En varios estudios recientes, se ha encontrado que la inducción de esputo es segura y efectiva en niños de todas las edades, y los rendimientos de las bacterias son tan buenos o mejores que los de los aspirados gástricos. Sin embargo, se necesita entrenamiento y equipos especializados para practicar este procedimiento correctamente.

Lavado broncoalveolar El papel de la broncoscopia en la evaluación de los niños con tuberculosis pulmonar es controvertido. La utilidad del cultivo es usualmente menor que la de tres aspirados gástricos. No obstante, puede ser útil en el diagnóstico de la tuberculosis endobronquial y en la exclusión de otros agentes causales de infecciones oportunistas, especialmente en huéspedes con compromiso inmunológico.

Criterio radiológico Se debe solicitar radiografía de tórax a todos los niños que sean sintomáticos respiratorios, que tengan una tuberculina positiva o que estén en contacto con adultos o adolescentes con tuberculosis. La radiografía de tórax es útil en el diagnóstico de la tuberculosis en los niños, pero, frecuentemente, no es específica. Permite evaluar si existe enfermedad activa. Pueden hallarse adenopatías, focos parenquimatosos (que pueden ser interpretados como disemi nación broncógena), compresión de la vía aérea por adenopatías, nódulos parenquimatosos, patrón miliar (sugiere diseminación hema tógena de la TBC), así como cavitaciones (raras en niños) y derrames pleurales en escolares y adolescentes.

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La tomografía de tórax puede ser de ayuda en caso de tener una radiografía normal y sospecha clínica, o en caso de adenopatías que compriman la vía aérea, utilizando una tomografía con reconstrucción tridimensional (TACAR).

Pruebas de interferón gamma Miden la producción de IFNγ por las células T al entrar en contacto con antígenos específicos de M. tuberculosis, que no se encuentran en la BCG ni en las micobacterias no tuberculosas. En niños, los estudios son muy limitados. Comercialmente se conocen como T Spot-TB (Elispot), que utiliza ESAT-6, con mayor sensibilidad en pacientes con inmunosupresión, y el Quantiferon-TB Gold in-Tube, que utiliza CFP-10. Son más específicos que la tuberculina y no son influidos por la vacunación con BCG. No requieren múltiples visitas para la lectura y la aplicación, y el resultado se obtiene en 24 horas, pero requiere de una infraestuctura y personal entrenado para su realización. No son útiles para diferenciar entre infección o enfermedad. La Elispot ha mostrado mejor sensibilidad que la tuberculina en áreas con alta prevalencia de VIH, para detectar probable enfermedad tuberculosa. Actualmente, no se cuenta con estudios suficientes, pero podrían servir para confirmar una tuberculina negativa en un paciente con inmunosupresión, desnutrición o exposición a TBC; no obstante, un resultado negativo no excluye la enfermedad o la infección.

Reacción en cadena de la polimerasa Los estudios muestran resultados poco satisfactorios con esta prueba por su poca sensibilidad en pacientes con TBC extrapulmonar y paucibacilares, por lo que en pediatría no tiene mucho uso.

Deaminasa de adenosina Sirve en el diagnóstico de la TBC de serosas (pleural y pericárdica). La determinación de

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la actividad enzimática de la deaminasa de adenosina, que interviene en el metabolismo de las purinas, y cuya principal actividad fisiológica ocurre en el tejido linfático, tiene una elevada sensibilidad y especificidad, y valor diagnóstico positivo y negativo, para diferenciar las enfermedades que cursan con derrame pleural, en especial TBC y neoplasias. El punto de corte es mayor en las revisiones de varios estudios, entre 68,5 U/L y 95,5 U/L, en zonas donde la TBC es de alta prevalencia, como en nuestro país; esto, además del criterio clínico y radiológico, le confiere confiabilidad para el diagnóstico de tuberculosis.

Tratamiento Evaluación de contactos Las personas que conviven con un enfermo de TBC (contactos), especialmente los menores de 15 años, deben evaluarse en busca de síntomas que sugieran la enfermedad y se les debe administrar el tratamiento preventivo a aquellos susceptibles de desarrollar la enfermedad (menores de cinco años). Esto incluye todo contacto de pacientes bacilíferos y no bacilíferos, sobre todo si presenta manifestaciones clínicas. Los métodos empleados para la evaluación son la tuberculina (PPD), la radiografía de tórax y la exploración clínica, aunque en ocasiones pueden obtenerse muestras de jugo gástrico o de esputo. Si el resultado es negativo y el niño es menor de cinco años, se le administran 5 mg/ kg de isoniazida durante seis meses, con seguimiento cada dos meses durante el tratamiento, y posteriormente, cada seis meses, en busca de enfermedad. Si el paciente es sintomático, se le hace un estudio completo para tuberculosis. Cuando es mayor de cinco años y no presenta manifestaciones clínicas, radiológicas ni de cualquier otro tipo, se puede mantener en observación, y hacerle la evaluación si aparece alguna sintomatología. En los países en donde la enfermedad por TBC es endémica, se recomienda el estudio

para VIH de todos los pacientes sintomáticos. Los menores en contacto con un paciente con TBC resistente a los medicamentos de primera línea deben controlarse durante dos años. En caso de aparición de la enfermedad, se debe individualizar el caso y considerar el inicio de un esquema terapéutico para caso fuente. El recién nacido tiene poco riesgo de contagio de una madre con tuberculosis, si ella ha iniciado tratamiento dos a tres semanas antes del parto. Por el contrario, si a la madre se le diagnostica tuberculosis pulmonar activa antes del parto, debe estudiarse la placenta y, en caso de ser positiva, el neonato debe recibir tratamiento. Cuando la madre es bacilífera, el niño debe recibir isoniazida durante tres meses; luego, se le practica una prueba de tuberculina (PPD) y, si es negativa, se le aplica la BCG; si es positiva, se trata por tres meses más y se aplica nuevamente BCG. La piridoxina siempre debe incluirse en el tratamiento en menores de tres meses, pues se ha visto que la isoniazida causa disminución de absorción y depleción de calcio y fósforo.

Tuberculosis latente Para tratarla, se administra isoniazida durante nueve meses. Se han estudiado otros esquemas de tratamiento, como la asociación de isoniazida y rifampicina por cuatro meses, la cual ha demostrado mayor seguridad y cumplimiento de parte del paciente que la monoterapia.

Enfermedad activa Los principales objetivos del tratamiento de la tuberculosis, sin importar si es niño o adulto, son: la curación del paciente por eliminación rápida del bacilo; la prevención de la muerte por la enfermedad; la prevención de la recaída, por eliminación del bacilo latente; la prevención del desarrollo de resistencia con el uso de combinación de medicamentos, y la reducción de la transmisión a otras personas. CCAP  Volumen 10 Número 2 ■

Tuberculosis en niños

El tratamiento recomendado es el mismo tanto para adultos como para los niños; siguiendo la estrategia de la OMS, debe ser acortado y supervisado (directly observed therapy, short-course –DOTS–), lo cual significa que el fármaco debe administrarse en un centro de salud o en otro lugar previamente determinado, bajo observación de una persona que garantice que el enfermo ingiera los medicamentos antituberculosos. El tratamiento directamente observado (DOTS) ha mostrado ser efectivo en la detección temprana de pacientes con poco cumplimiento del tratamiento, efectos colaterales de la medicación y mala evolución clínica. Se utilizan tratamientos combinados con diferentes acciones para prevenir la aparición de resistencia y toxicidad de los medicamentos. Los fármacos empleados son de primera y segunda línea. Los de primera línea son bactericidas y buscan disminuir la replicación del bacilo para reducir su número y lograr la mejoría clínica, conteniendo la progresión de la enfermedad y disminuyendo la transmisión; estos son la isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. Los de segunda línea son cuatro, los inyectables, dentro de los cuales se encuentran la kanamicina y la amikacina; las fluoroquinolonas, como la levofloxacina y ofloxacina; los bacteriostáticos orales de segunda línea, como el ácido paraaminosalicílico (PAS) y la cicloserina; y los agentes que no tienen un papel claro en el tratamiento de las resistencias, como la claritromicina, amoxicilina/clavulanato. La isoniazida bloquea la síntesis del ácido micólico, parte importante de la membrana del bacilo. Actúa frente a los microorganismos que se encuentran en multiplicación activa. Cuando se usa en niños, debe asociarse a piridoxina, en especial en los recién nacidos y desnutridos. La dosis es de 10 a 15 mg/kg al día, la cual es bien tolerada y cuyos efectos secundarios son poco frecuentes en la población pediátrica; en adultos, se observa toxicidad hepática y polineuritis.

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La rifampicina inhibe la transcripción de la polimerasa de ARN. Actúa contra microorganismos de crecimiento lento y rápido. La dosis en niños es de 10 a 20 mg/kg al día. La toxicidad hepática es su efecto secundario más importante. La pirazinamida interfiere en el metabolismo de la nicotinamida. Ayuda en la erradicación de los microorganismos que son de crecimiento lento. Previene las recaídas durante el tratamiento. Se utiliza a dosis de 30 mg/kg por día. El etambutol no era un medicamento recomendado en niños hasta hace poco. Actúa inhibiendo la transferencia de los ácidos micólicos a la pared celular. Disminuye la resistencia a los bactericidas. Su efecto secundario es la neuritis óptica, que puede llevar a ceguera irreversible si no se descontinúa su uso. Las revisiones y los estudios recientes sobre su empleo en niños muestran que su toxicidad se relaciona con la dosis y la duración del tratamiento, por lo cual es seguro en estos pacientes si se administra a las dosis recomendadas, 15 a 20 mg/kg, y se limita a la fase de iniciación por dos meses. El tratamiento antituberculoso tiene dos fases: la fase inicial y la de continuación. La fase inicial, o intensiva, busca eliminar la mayor cantidad de bacilos de forma rápida, la administración de medicamento es diaria y tiene una duración de dos meses. La fase de continuación, cuyo fin es erradicar los organismos latentes, dura cuatro meses, en ella la medicación se administra tres veces a la semana. El esquema utilizado en pediatría consiste en dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de cuatro meses con isoniazida y rifampicina. El cuarto fármaco es el etambutol, que se emplea para prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos; además, la OMS lo recomienda en pacientes que habitan en países con alta prevalencia de VIH y alta resistencia a la isoniazida.

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Prevención

VIH y tuberculosis

Actualmente, la principal estrategia de prevención es la aplicación de la BCG, la cual es una vacuna preparada a partir de bacilos vivos atenuados de M. bovis, que pierden su virulencia pero mantienen su poder antigénico. La BCG confiere protección contra las formas diseminadas en niños pequeños, como la miliar y la meníngea. No ofrece protección contra el desarrollo de TBC pulmonar de tipo adulto y su aplicación no debe influir en la interpretación de la PPD, ni para decidir la administración de tratamiento.

En comunidades con alta incidencia de TBC y VIH, la edad de prevalencia se ha disminuido, encontrándose con mayor frecuencia en hombres y mujeres en edad fértil, por lo que los niños pequeños están siendo expuestos a M. tuberculosis de forma temprana. Según su edad y estado inmunológico, pueden desarrollar la enfermedad.

En este momento, se encuentran en desarrollo diferentes vacunas. Estas son las recombinantes, en las cuales se ha modificado genéticamente la BCG para mejorar la protección contra la tuberculosis; las segundas utilizan vectores virales y estimulan el sistema inmunitario con antígenos específicos de M. tuberculosis. Por último, se están desarrollando vacunas para la estimulación posterior a la infección e inmunoterapia. Todas ellas se encuentran en ensayos clínicos y se espera que para el 2015 se tengan nuevas vacunas. La OMS recomienda la vacunación en recién nacidos en países de alta prevalencia de tuberculosis. Otra manera de evitar la aparición de la enfermedad es identificando de forma temprana a los enfermos de TBC, para realizar evaluación y tratamiento tempranos, así como el seguimiento de los niños en contacto con estos pacientes, en especial los menores de cinco años, que son los que están en mayor riesgo de desarrollar la forma activa después de la exposición a M. tuberculosis. El reporte de los casos a los servicios de salud es obligatorio, ya que permite conocer la dinámica de la enfermedad, vigilar el progreso y el resultado del tratamiento, como también el funcionamiento de los programas de control de TBC a nivel nacional.

En los niños con infección por VIH, no hay sensibilidad a la tuberculina; por esta razón, en pacientes en contacto con tuberculosis, se recomienda practicar estudios y, si la enfermedad no está activa, iniciar la profilaxis con isoniazida sin importar la edad. En pacientes con VIH e infección por tuberculosis, el diagnóstico es difícil, ya que clínicamente el cuadro de pérdida de peso y retraso en el crecimiento es característico de ambas enfermedades; además, los hallazgos radiológicos son inespecíficos y la obtención de muestras en esputo o jugo gástrico es complicada. El tratamiento es igual que el de los niños no infectados por VIH y algunos autores recomiendan extenderlo por nueve meses, pero no se ha visto ningún beneficio al hacerlo. Estos pacientes pueden tener una mortalidad mayor que el grupo no infectado, pues no se sospecha la enfermedad, cursan con desnutrición grave e inmunosupresión, tienen gran incidencia de infección simultánea por otros patógenos y muestran poco cumplimiento del tratamiento. Las dosis se deben ajustar al peso corporal y deben ser superiores a las utilizadas en los adultos, pues se debe recordar que la forma de distribución, el metabolismo y la excreción son mayores en los niños. La prevención debe empezarse disminuyendo la transmisión del VIH de la madre al hijo. Si la madre es tosedora, debe practicarse la baciloscopia y tratarse, por lo menos, dos meses antes del nacimiento, para evitar el CCAP  Volumen 10 Número 2 ■