Abuso sexual infantil
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Gabriel Lago Barney Pediatra, doctorando en Ciencias de la Educación Director Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Javeriana
Jaime Aurelio Céspedes Londoño Director Departamento de Pediatría Fundanción CardioInfantil - Instituto de Cardiología Postgrado de Pediatria colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario
El fenómeno del abuso sexual infantil es un problema que han soportado los niños y niñas desde siempre y en todas las culturas y que hasta nuestros días es negado o subvalorado por las circunstancias en que se produce. El maltrato sexual a menores es una forma de maltrato infantil. Cualquier niño de cualquier edad y clase social puede ser víctima de abusos sexuales no siempre evidentes, pues puede tratarse de actos violentos, pero también el agresor se puede servir de promesas o amenazas para ejecutar actos que no dejan huella, o que no implican contacto físico. Además, el abuso sexual infantil comprende formas como la explotación sexual, el turismo sexual con menores y la pornografía infantil. El abuso sexual suele provocar problemas psicológicos-emocionales que pueden aparecer inmediatamente después de la agresión, en la adolescencia si se produjeron en la niñez o incluso en la edad adulta si el paciente no recibió el tratamiento y las ayudas necesarias. La víctima de abuso sexual se siente temerosa y no necesariamente comunica el hecho con palabras. También puede expresarlo con cambios en su conducta, temores nocturnos, aislamiento y, sobre todo, muchos niños expresan el gran temor a no ser creídos o a ser culpados o castigados.
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Los servicios de Pediatría y de Salud mental tienen un papel relevante en la prevención, diagnóstico y atención de las víctimas abuso sexual infantil, así como de las consecuencias, secuelas físicas y psicoemocionales que este deja. También, tienen función en la orientación a la familia sobre las implicaciones legales que este acto conlleva, la notificación obligatoria y el seguimiento individual y sistemático a cada caso. Es necesario facilitar un tratamiento integrado que implique a la víctima, al agresor y a sus respectivas familias. El abordaje de este problema requiere el trabajo en equipo multidisciplinario con profesionales idóneos, no solo conocedores del problema, sino con un gran compromiso para trabajar con el niño o niña afectada, sus familias y su entorno en general.
Definición El abuso sexual constituye una de las principales causas de maltrato infantil, que por sus implicaciones sobre la dignidad de la persona, la genealogía familiar, los efectos morales, sociales y psicológicos merecen un estudio aparte. El abuso sexual se define como la utilización de un niño o niña con la finalidad de satisfacer o gratificar sexualmente a un adulto o grupo de
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adultos. Este se puede presentar en forma de abuso sexual propiamente dicho, generalmente propiciado por una figura cercana, de autoridad o cuidador. Cuando es practicado por un familiar consanguíneo se conoce como incesto. Otra forma de abuso sexual es producida por un agresor desconocido por el niño o niña y se denomina ataque sexual.
menor y cualquier otra, las conductas sexuales deben ser consideradas abusivas. Estas se pueden manifestar de la siguiente manera:
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Con contacto físico Violación: penetración en la vagina, ano o boca, con cualquier objeto Penetración digital: inserción de un dedo en la vagina o en el ano
Un tercer tipo es la explotación sexual, en la que el niño o niña son utilizados como objetos comerciales. Comprende la prostitución infantil, la pedofilia, el tráfico de niños para turismo sexual y la pornografía con presencia del niño o a través de Internet. También se puede dar en el interior de la familia.
Penetración vaginal o anal con el pene
Los tres criterios más utilizados para establecer el concepto de abuso sexual infantil son:
Involucramiento del niño en contactos sexuales con
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Asimetría de edad de la víctima y del agresor Coerción: las conductas que el agresor pone en juego para someter a la víctima Tipo de conductas sexuales que tienen lugar entre ambos
Penetración vaginal o anal con un objeto Caricias: tocar o acariciar los genitales de otro, incluyendo el forzar a masturbar para cualquier contacto sexual y exceptuando la penetración Sodomía o conductas sexuales con personas del mismo sexo Contacto genital oral
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animales
Sin contacto físico Propuestas verbales de actividad sexual explícita Exhibicionismo: acto de mostrar los órganos sexuales de una manera inapropiada Obligar a los niños a ver actividades sexuales de otras personas. Ejemplo: padres u otras personas que im-
Asimetría de edad
pliquen a los niños en la observación de coito o ver
La diferencia en edad entre la víctima y el agresor impide la verdadera libertad de decisión y hace imposible una actividad sexual común, ya que los participantes tienen experiencias, grado de madurez biológica y expectativas muy diferentes. Esta asimetría supone en sí misma un poder que vicia toda posibilidad de relación igualitaria.
Falsas alegaciones en procesos de divorcio
Coerción
pornografía
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Explotación sexual Implicar a menores de edad en conductas o actividades relacionadas con la producción de pornografía Promover la prostitución infantil
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Turismo sexual
Culturales Ablación quirúrgica del clítoris Casamiento de niños sin su consentimiento
El uso de fuerza física, presión o engaño deben ser considerados, por sí mismos, criterios suficientes para que una conducta sea etiquetada de abuso sexual a menores, independientemente de la edad del agresor.
Tipos de abusos sexuales a menores Siempre que exista coerción o asimetría de edad (o ambas cosas a la vez) entre una persona
Rituales satánicos
Factores epidemiológicos Existen algunas circunstancias sociales que facilitan la aparición del abuso sexual:
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Vivir separado de los padres biológicos La pobreza relacionada con la soledad que presentan algunos niños CCAP Año 5 Módulo 3
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Discapacidad infantil Alcoholismo y adicciones en alguno de los miembros de la familia Prostitución en casa Permanencia temporal de visitas o familiares en casa Enfermedad mental Presencia de pacientes sospechosos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
En el Estudio Nacional de Niños efectuado en Estados Unidos en 1987 se encontró que la incidencia de abuso sexual en niñas sin factores de riesgo fue de 6%; en los que presentaban un factor la incidencia ascendía a 9%, dos factores a 26% y se elevaba a 68% con tres o más factores. La información más reciente publicada por UNICEF en su página web y según los datos de Medicina Legal es: en 2001 se practicaron 13.352 dictámenes sexológicos por abuso o violencia, de los cuales 8745 se practicaron en mujeres y 1210 en hombres. El 86% de todos los dictámenes se hicieron en menores de dieciocho años, siendo la edad más afectada la de 10 a 14 años (37%), seguida por la de 5 a 9 años (25%), la de 15 a 17 años (14%) y la de 1 a 4 años (10%). En este tipo de abuso contra menores de dieciocho años Medicina Legal constató que en 78% de los casos el agresor era un conocido del niño o niña, especialmente padre, padrastro u otro familiar. También Medicina Legal viene constatando un aumento de las denuncias en los últimos años: de un total de 10.716 dictámenes en 1997 se pasó a 12.485 en 1999, a 13.352 en 2001 y a 14.208 en 2003.
Alteraciones en las víctimas de abuso sexual El grado de alteración sufrida por un niño víctima de abuso sexual depende de los factores descritos a continuación:
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Tipo de acto sexual: se debe distinguir si el abuso se limitó a besos; caricias de los senos o de
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los genitales o si se emplearon objetos y si hubo penetración, determinando si la víctima estaba vestida o no y si adicionalmente se practicó sexo oral o anal Frecuencia y duración: están íntimamente relacionadas con la gravedad de la alteración mental asociada con el abuso o ataque sexual Intensidad de violencia utilizada: va desde el convencimiento, pasando por soborno y amenaza, hasta la agresión física. En el caso del convencimiento, la víctima se puede sentir complacida, con la probabilidad que se conduzca al menor de edad a la prostitución Relación con el agresor: se debe determinar la relación entre la víctima y su agresor. Esta relación puede ser de tipo incesto, por conocido que represente figura de autoridad para el niño, por desconocido o como parte de una red de prostitución o satanismo Edad de la víctima: es fundamental considerar este factor por su implicación sobre la supervivencia, desarrollo posterior o posibilidad de embarazo, entre otros factores Número de agresores: este factor puede condicionar al niño como culpable de lo sucedido, generando procesos de victimización en edad adulta Efectos de la denuncia: este factor debe manejarse con precaución debido a que puede revictimizar al niño por el conflicto familiar generado y la actitud de los miembros de la familia y de otras personas que intervengan en el proceso de atención Agresión institucional: la agresión a la que son sometidas las víctimas por parte de los miembros del equipo multidisciplinario para lograr esclarecer los hechos y tomar las medidas respectivas en muchas ocasiones es más humillante para la víctima y su familia que la violación en sí. De allí la importancia de dividir las tareas y determinar los tiempos para la evaluación de las víctimas en el momento y lugar apropiados por la persona adecuada. La intervención multidisciplinaria coordinada es de gran ayuda para evitar estas situaciones indeseadas
La presencia de estas situaciones está relacionada con la antigüedad del maltrato, generando
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en los casos agudos trastornos emocionales con implicaciones en el desempeño en los diferentes contextos, principalmente en el educacional y de aprendizaje. Además, modifica las relaciones sociales. En los casos recurrentes y de larga data pueden ocurrir trastornos mentales como depresión, suicidio, autoagresiones, pobre autoestima y adicciones de todo tipo. Según la evolución de estos casos recurrentes se puede observar prostitución, dificultades de pareja, aversión a los contactos sexuales y abortos. Algunas víctimas pueden reproducir los ciclos de abuso, sobreproteger a sus niños o enclaustrarse. Finalmente, en el contexto social, las víctimas pueden presentar conductas violentas y antisociales.
Características del agresor Los casos de abuso sexual no presentan un patrón de definición claro con respecto al nivel socioeconómico. Los agresores sexuales de los niños son en 85% de los casos hombres, que se dividen en pedófilos y agresores. Los primeros tienen preferencia por los niños y los segundos por los adultos. Los agresores se dividen en regresivos, que permanecen con su preferencia hacia los adultos, pero ante ciertas circunstancias hacen regresiones a edades más tempranas y terminan buscando relaciones con niños. El otro tipo de agresores tiene fijaciones en niños y una preferencia por ellos y se relacionan con adultos que se visten con prendas de niños. Los patrones más frecuentemente utilizados por los agresores son la seducción, la introversión y el sadismo. En el caso de la seducción,
el agresor utiliza en forma sistemática halagos, caricias y regalos, para disminuir la resistencia de los niños y poder efectuar el abuso sexual. El segundo patrón es el introvertido, en el que el agresor, por sus dificultades para entablar relaciones interpersonales, busca congraciarse con alguien que tenga niños o busca trabajar en instituciones donde haya, por lo general, niños muy pequeños y espera la oportunidad para abusar de ellos. El tercer patrón es el sádico, agresor que busca satisfacción mediante producción de dolor en la víctima. En nuestro medio, estas características no han sido bien determinadas. En el caso de las acusaciones, el comportamiento está mejor definido. El agresor, por lo general, utiliza los siguientes mecanismos de defensa: desmentir, minimizar, justificar, elaborar, simular enfermedad mental, simpatía, agresión o confusión. En cuanto a desmentir, el agresor trata de negar y acusar al niño o sus padres de fantasiosos. En caso de admitirlo, busca inmediatamente justificación y como estrategia para mitigar el castigo aclara que no ha recibido satisfacción sexual. La minimización es un mecanismo con el cual se busca hacer ver como insignificantes las acciones y le frecuencia de las mismas en el caso de eventos repetidos. En la justificación se culpa el niño de seducir al agresor o de provocarlo, o se justifica en el caso de los niños dedicados a prostitución por el hecho de estar en ella, aduciendo desconocer la edad de la víctima. En la elaboración se busca confundir moviendo los argumentos dentro de un contexto que busca justificar, minimizar y negar las acciones. Muchos de los agresores sexuales pueden o simulan tener enfermedad mental. De allí la CCAP Año 5 Módulo 3
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importancia de una evaluación psiquiátrica de estas personas. En el caso de la confusión, el agresor reconoce la falta pero trata de conmover apelando a la compasión del entrevistador aduciendo situaciones de soledad o falta de solvencia económica, entre otros pretextos. Una vez que se determine si el abusador es conocido o familiar se debe proceder a informar a las autoridades y, en caso de falta de garantías para la víctima, se debe solicitar medidas de protección. Algunos agresores, por lo general muy experimentados en la seducción, buscan agradar al entrevistador como un mecanismo para convencerlos de que son unas buenas personas. En el extremo opuesto están aquellos agresores que piensan que un buen ataque es la mejor defensa y amenazan al entrevistador con demandarlo por dudar de su reputación, con tendencia a ser violentos.
Elaboración de la historia clínica y evaluación de pacientes con sospecha de abuso sexual Los objetivos de la evaluación de una posible víctima de abuso sexual son:
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Identificación de lesiones de importancia médica Recolección de evidencia Detección y profilaxis de enfermedades de transmisión sexual (ETS) Detección de embarazo Apoyo emocional y orientación psicológica Apoyo legal
Identificación de lesiones de importancia médica La evaluación debe ser lo más rápido posible para obtener evidencia antes de las 72 horas y lo
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más corta y discreta posible, para no maltratar a la víctima. Es esencial brindar medidas de protección a aquellas víctimas en las que se sospeche que no existen garantías para permanecer en su núcleo familiar. La metodología recomendada para proceder al examen debe tener en cuenta la idoneidad del examinador, el consentimiento informado para evitar situaciones engorrosas y para hacer sentir a la víctima que tiene el control sobre el examen. Este examen debe hacerse con la mayor discreción posible, en un área privada y debe contar con un miembro del equipo de salud del mismo sexo en el caso de las niñas, que sirva como colaborador y testigo. En la medida de lo posible debe acompañar a la víctima un familiar a no ser que la paciente diga lo contrario. La información obtenida durante la entrevista se debe registrar de la manera más literal posible, siendo preferible registrar de manera textual el testimonio de la víctima. En la entrevista se debe obtener información demográfica, el nombre o descripción del presunto agresor y su relación con la paciente, las circunstancias en que ocurrieron los hechos, el lugar, las particularidades de la relación sexual, si hubo violencia física, eyaculación y otras circunstancias después del abuso. Igualmente, se debe obtener información relacionada con la menarquia, los ciclos menstruales, relaciones sexuales previas con consentimiento o sin él y se debe averiguar sobre la posibilidad de un embarazo, enfermedades venéreas, consumo de drogas o alcohol por el paciente y el agresor. Se deben establecer las condiciones del entorno del niño y el estilo de vida, que debe contrastarse con los factores de riesgo para determinar los indicadores de mayor especificidad e importancia.
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El ambiente en que se desempeña el niño y el examen deben procurar dar apoyo al testimonio del niño y, por sí solos, no son concluyentes de abuso. Esto debido a que con base en el examen físico se podrían escapar 60-70% de casos que no presentan evidencia física a pesar de existir abuso. Lo anterior ocurre por la facilidad de cicatrización; la alta concentración de estrógenos, que hace que el himen sea muy elástico y porque muchas de las víctimas ya han tenido relaciones sexuales previas con consentimiento. No se debe olvidar que muchos de los niños niegan el abuso. El proceso para averiguar lo que sucedió puede demorar y no se debe presionar al niño para que mencione el nombre del agresor. Este debe salir de manera espontánea, lo cual facilitará entender las condiciones en que ocurrió el abuso. La información más importante será revelada por la víctima al miembro del equipo con quien mejor empatía establezca. De allí la importancia de la aproximación multidisciplinaria, según la cual el equipo se debe repartir las tareas de aproximación para evitar redundancia, recelo y confusión en la información suministrada a los entrevistadores. Para el examen de los niños se recomienda contar con los siguientes elementos: una lupa, espéculo, colposcopio, lámpara de Wood y los implementos para recolección de muestras como saliva, semen, cabellos y aquellas para estudio de enfermedades de transmisión sexual. Durante el examen se debe recolectar la ropa en papel manila, poniendo aparte la ropa interior de la víctima, lo cual sirve para buscar información que ayude a aclarar los hechos a los investigadores. Se recomienda anotar si esta ropa es la que llevaba en el momento del abuso y determinar si la misma ha recibido algún tratamiento, pues es frecuente que la víctima se bañe y lave su ropa después del episodio de abuso. La importancia del examen radica en la obtención de muestras de semen, cabellos y
otros elementos a los que le puedan practicar estudios genéticos de ADN y de grupos sanguíneos, entre otros estudios. Al observar las lesiones hay que determinar si estas son recientes o antiguas. Se deben ubicar y dibujar, anotando el tamaño y coloración y, en la medida de lo posible, fotografiar. Estas fotografías deben manejarse con gran discreción para evitar que la víctima se sienta en escarnio público. Se deben buscar lesiones extragenitales, como excoriaciones, laceraciones, eritemas o signos de ligadura. Estas lesiones ocurren en 27% de las víctimas. En los lugares en que se sospeche presencia de saliva, hay que recolectar muestras en solución salina que se deben guardar en tubo de ensayo para pruebas. Si se tiene una lámpara de Wood se debe buscar semen, que se identifica por su color azul verdoso o anaranjado. De este material se deben tomar por lo menos dos muestras con hisopo, aplicándolas sobre una lámina y se fijan y se secan preferiblemente con un secador. Las muestras de cabello son necesarias para implicar o descartar sospechosos, por lo cual se debe obtener muestra de unos veinte cabellos, incluyendo los de la víctima. En el área genital se debe tomar muestra de la región del pubis, cortando algunos vellos púbicos, que deben ponerse en papel servilleta. Además, se recomienda tomar muestra de la cavidad oral, de los espacios interdentales y de las encías. Para el examen genital se debe poner a la niña o niño acostado con las piernas en posición de batracio para el examen de los genitales externos o en posición prona con lordosis máxima y relajación de los músculos abdominales. En la evaluación con espéculo (u otoscopio en lactantes y algunos preescolares) se debe lubricar este con agua y luego de observar las diferentes CCAP Año 5 Módulo 3
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estructuras anatómicas anotadas arriba se procede a aspirar las secreciones existentes. La inspección con espéculo está contraindicada en niñas prepúberes por lo doloroso del procedimiento, excepto en el caso de sangrado vaginal. Algunos autores recomiendan este examen bajo anestesia general. El diagnóstico diferencial del sangrado vaginal en niñas se debe hacer con cuerpos extraños, prolapso uretral, vaginitis causada por estreptococo del grupo A o algunas especies de Shigella. Además, se debe tener presente la caída a horcajadas. Las secreciones obtenidas con hisopo se deben guardar en un tubo de ensayo con 1-2 mL de solución salina para detectar la movilidad de espermatozoides, que se detectan hasta doce horas después de una relación sexual, siendo mayor la sobrevida cuando hay mayor presencia de moco cervical. Otra muestra se toma en 5 mL para detectar fosfatasa ácida prostática, que se encuentra en altas concentraciones en el líquido seminal y se puede detectar hasta veintidós horas después en casos de abuso sexual y 30 horas después de una relación sexual con consentimiento, aun en ausencia de espermatozoides. En caso de que el evento haya ocurrido varios días antes, se debe tomar un estudio citológico. En caso de que la víctima esté menstruando, se debe recolectar la toalla higiénica. Después de una semana de ocurrido el evento el examen pierde utilidad en la sala de urgencias.
lesiones pequeñas de las mucosas con la ayuda de tinciones con azul de toluidina, el cual tiñe material que contenga ADN en laceraciones. Después de cinco días de ocurridos los hechos, la colposcopia pierde parte de su utilidad. La claridad, el detalle y la precisión en la utilización de los términos y claridad de los dibujos en la descripción de los hallazgos son fundamentales en el éxito de una investigación por abuso sexual. Además, la calidad de la muestra, su conservación, registro e identificación (se debe registrar zona de la cual se tomó, fecha, hora y registrar los datos del paciente) son fundamentales en el éxito de la investigación. La evidencia de trauma o la presencia de semen y espermatozoides se observa en 2-18% de las víctimas. Otro de los elementos que puede contribuir en el diagnóstico es el empleo de técnicas de dibujo, juego con muñecos y los escenarios que han mostrado en algunos estudios que alrededor de 10% de los niños representan la escena que vivieron. La relación de dibujos de genitales en niños sometidos a abuso es 5,4 veces mayor que aquellos que no lo han sido. Las técnicas mencionadas no constituyen elementos probatorios en este momento.
Recolección de evidencia
Posteriormente, se examina la región anal en busca de fisuras o laceraciones. Se toman muestras y se debe practicar tacto rectal observando el tono del esfínter anal, así como la presencia de fisuras o laceraciones.
Se debe establecer una cadena de custodia de la información desde la toma hasta su examen y posterior almacenamiento, para evitar que se pierda o se cuestione la procedencia y validez de la misma en los juzgados. La custodia incluye los registros de la historia clínica, fotografías y demás material documental que pueda constituirse en elemento probatorio.
La colposcopia se recomienda solo en aquellos casos en que no haya muchos indicios, de tal manera que su utilidad se limita a observar
La investigación judicial depende en gran medida de la custodia adecuada de los elementos que se constituyen en material probatorio.
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De allí la importancia de la recolección y preservación de los elementos para ser aportados en forma adecuada.
el pronóstico de la víctima. Hasta que no se pruebe lo contrario, toda enfermedad venérea en un preadolescente es abuso sexual.
Para ello se debe verificar que el material esté apropiadamente identificado y marcado, sin alteraciones y completo. Además, es necesario, identificar los cambios que ha sufrido y garantizar la idoneidad y confiabilidad de los cuidadores de la evidencia.
Por las características de muchas de las ETS en los niños, es difícil determinar si una de ellas fue adquirida en el momento del parto en los menores de dieciocho meses, siendo necesario aclarar los antecedentes maternos antes de solicitar una medida de protección.
Estos deben contar con recibos y si es del caso con actas de contenido, relevo y entrega que describan adecuadamente el material, los responsables del manejo cuidadoso y el momento del cambio de la custodia. De lo contrario, se estaría cometiendo un delito de favorecimiento, tipificado en el Código Penal.
Se debe tener presente que enfermedades como el VIH/sida pueden tener períodos de latencia tan prolongados como un año. Igualmente, al momento de la evaluación no todos los niños presentarán sintomatología, por lo que se deben obtener cultivos en los casos sospechosos.
Detección y profilaxis de enfermedades de transmisión sexual El estudio de ETS sigue los procedimientos normales, tomando las muestras de los sitios correspondientes y realizando los cultivos pertinentes, teniendo en cuenta tres circunstancias:
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La existencia de un primer grupo de víctimas sin antecedentes de abuso sexual La tamización para detectar ETS La escogencia del antibiótico profiláctico
En el primer grupo se requiere que el clínico no solo identifique la clínica y biología de un microorganismo en particular, sus características epidemiológicas y la sensibilidad y especificidad de los métodos, sino la dinámica y el diagnóstico del abuso sexual. Se debe tener particular cuidado con los exámenes de laboratorio que con frecuencia dan falsos positivos, por lo cual se recomienda confirmarlos y utilizar los laboratorios considerados patrón de oro como referencia. Se debe tener presente que la existencia de una ETS agrava la pena del agresor y deteriora
En casos de ataque sexual se aconseja obtener cultivos dos semanas después del abuso y repetir la serología luego de seis semanas. El tratamiento para evitar enfermedades de transmisión sexual no está recomendado en niños menores que han presentado abuso sexual, pero sí en adolescentes que lo soliciten y debe estar dirigido a prevenir la enfermedad pélvica inflamatoria. No se recomienda porque la posibilidad de una ETS es baja, por desconocimiento del germen y su período de incubación respectivo y porque un solo antibiótico no cubre todas las posibilidades de infección. Sin embargo, los padres de la víctima pueden exigir la profilaxis. El ataque sexual por varios individuos aumenta el riesgo de contraer una ETS. El riesgo para adquirir una enfermedad de transmisión sexual después de un abuso sexual para gonococo es 6-12% en adolescentes; para Chlamydia 4-17% y para sífilis 0,5-3%. El riesgo para VIH es menor de 1%. En caso de iniciar tratamiento para las enfermedades que ocurren con mayor frecuencia se recomiendan la siguiente tabla. CCAP Año 5 Módulo 3
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Tabla. Estudio y profilaxis para enfermedades de transmisión sexual en víctimas de abuso sexual ETS sospechada
Tamización
Tomar muestras del área rectal, y cultivos uretrales y vaginales
Neisseria gonorrhoeae
Profilaxis indicada < 45 kg: Ceftriaxona 125 mg IM en dosis única o espectinomicina 40 mg/kg IM en dosis única > 45 kg: Ceftriaxona 250 mg al día o espectinomicina 2 g IM en dosis única < 45 kg: Azitromicina 20 mg/kg (máximo 1 g) por un día
Solicitar cultivos vulvovaginales, uretrales, rectales y faríngeos
Chlamydia trachomatis
Eritromicina base o etilsuccinato 50 mg/kg en cuatro dosis por 10-14 días > 45 kg: Azitromicina 1 g en dosis única Doxiciclina 100 mg dos veces al día por siete días
Trichomona vaginalis
Examinar la orina para la identificación del organismo y realizar cultivos de secreción vaginal
Gardnerella vaginalis
Tomar secreción vaginal y hacer una preparación con KOH
< 45 kg: Metronidazol 15 mg/kg./día por 7-12 días > 45 kg: Metronidazol 2 g en una dosis o 500 mg dos veces al día durante siete días
Fase inicial de la enfermedad: Penicilina G benzatínica 50.000 UI/kg (hasta 2.400.000) IM en dosis única Realizar VDRL con un seguimiento posterior de 6-12 semanas
Treponema pallidum
Enfermedad de más de un año: 2.400.000 UI semanales por tres semanas Afectación del SNC: Penicilina G cristalina 300.000 U/kg/día IV durante 10-14
Virus de papiloma humano
Examen clínico y evaluación histológica de las lesiones. Ácido acético al 10% como ayuda para identificar casos subclínicos
Podofilina al 10 ó 20% durante dos a cuatro horas y retirar
Herpes simple
Obtener cultivos de vulva y cérvix si no hay lesiones presentes
Acyclovir oral 200 mg cinco veces al día por diez días en niños mayores; y tópico (5%) cinco veces al día durante siete días
Hepatitis B
Tomar muestras sanguíneas para serología
Comenzar o completar vacunación contra el virus hepatitis B si no recibió inmunización completa Revisar datos epidemiológicos locales de incidencia de VIH/sida y evaluar el riesgo de infección, así como circunstancias del asalto que pudieran modificar el riesgo
VIH
Solicitar prueba para medir anticuerpos contra VIH en evaluación inicial, seis, doce y veinticuatro semanas más tarde
Consultar a un pediatra experto en el tratamiento de pacientes con VIH/sida si se considera necesario Comentar medidas de profilaxis con los cuidadores y prestadores de servicio, incluso reacciones tóxicas Suministrar suficientes fármacos hasta el control 3-7 días después
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Detección de embarazo La probabilidad de un embarazo en víctimas de abuso sexual es de 5%, siendo probable en 14-17% en víctimas que se encuentran en el período de tres días antes de la ovulación. Al ingreso se deben hacer pruebas de embarazo. Si es necesario se debe repetir la prueba dos semanas después del abuso sexual. La profilaxis se debe hacer con una píldora anticonceptiva que contenga 50 µg de etinilestradiol: dos iniciales y dos después de doce horas o 30 µg de etinilestradiol: cuatro iniciales y cuatro doce horas después.
Apoyo emocional y orientación psicológica En el tratamiento psicológico de las víctimas de abuso sexual se debe tener presente la sensación de culpa, vergüenza y dolor. La víctima tiende a negar lo sucedido, principalmente si hubo consumo de alcohol o drogas. Se debe invitar a las pacientes a discutir sus sentimientos alrededor del evento para que puedan manifestarlos en forma de ira, lo cual permite mejorar su autoestima. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones como trastornos del apetito y del sueño, cambios en el estado de ánimo, ansiedad, enuresis, dolor abdominal, deterioro en el desempeño escolar, signos de depresión e intentos de suicidio. Algunas observaciones muestran que las víctimas de abuso sexual logran una adaptación alrededor de dos años después del evento, estando asociada esta adaptación con la edad de ocurrencia, la frecuencia, modalidad y circunstancias que mediaron.
en la solicitud de aumento de penas sin hacer las evaluaciones pertinentes. Una vez que se determine si el abusador es conocido o familiar se debe proceder a informar a las autoridades y, en caso de falta de garantías para la víctima, solicitar medidas de protección. Finalmente, algunos estudios muestran una disminución marcada o desaparición del abuso sexual después de la denuncia del evento. De allí la importancia y obligatoriedad del mismo. Síndrome de acomodación al abuso sexual
Todo niño que ha sido víctima de abuso sexual trata de restablecer la homeostasis perdida durante la agresión, para lo cual debe manejar las situaciones asumiendo una posición personal. Se han identificado cinco categorías:
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Secreto: a los niños se les ha dicho que no cuenten, ya sea por convencimiento, manejo de la culpa, por intimidación o por amenaza Indefensión: es una actitud que asume la víctima ante la imposibilidad de presentar resistencia ante el agresor. Se tiende a asumir una posición de indefensión caracterizada la mayor parte del tiempo por una actitud de sueño dejando que el agresor haga lo que quiera. Este constituye un mecanismo de defensa para evitar lesiones visibles. Los niños que asumen esta postura de acomodación son inseguros, se victimizan y pierden su bienestar mental con gran facilidad Incitación: mientras que en los dos casos anteriores el niño no tiene un papel activo, en este lo hace bajo presiones determinadas por la necesidad de proteger a otras posibles víctimas, ya que el agresor le ha dicho que lo hará con otros niños menores si no accede a tener relaciones
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En el caso de los abusadores, la mayoría fue víctima de abuso sexual que no recibió ningún tipo de tratamiento, de allí la importancia de ser muy objetivo en el momento de la denuncia y
Además, el niño puede sentir que al acceder está protegiendo a otros miembros y la integridad de la familia. Estos niños tienden a escapar de los sitios donde son agredidos y desarrollan diferentes personalidades (desórdenes de personalidad múltiple) CCAP Año 5 Módulo 3
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Denuncia tardía y retracción: se da en condiciones de situaciones conflictivas en casa, en presencia de un receptor sensitivo y receptivo a los problemas del niño o cuando desaparece el abuso (muchas veces después de divorcios). Se hace a través de líneas telefónicas o por medio de estrategias educativas que les permitan denunciar Retracción: la confusión generada por un caso de abuso sexual en la víctima le genera sensaciones de ambivalencia, culpa e inseguridad, que unidas a la preferencia en el adulto de que el niño está mintiendo en lugar de estar siendo víctima de abuso sexual, produce una situación que lleva a la víctima a retraerse
•
Estas situaciones llevan a que los niños víctimas de abuso sexual tomen diferentes posturas como autodestrucción o mutilación que lo conduzca a buscar ambientes peligrosos, de promiscuidad o de libertinaje total. También puede convertirse en un manipuladorde niños para ser inducidos a la prostitucióno puede rechazar al familiar no implicadointerpretando que no recibió protección de este, suponiendo que sabía. Además, se pueden presentar comportamientos antisociales como vandalismo, agresividad u otras conductas como alcoholismo, adicciones a drogas o reproducción de su conducta con personas indefensas o menores.
Apoyo legal El trabajo multidisciplinario y las medidas asistenciales y preventivas son fundamentales en la detección de la violencia, el abuso y maltrato infantil, y facilitan el manejo y minimización de nuevos episodios violentos y evitan la victimización crónica. El terapeuta y el trabajador social deben explicar a todos los miembros de la familia, y al autor del hecho violento, que el daño provocado a la víctima es profundo y con consecuencias personales, familiares y jurídicas imprevisibles por
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la índole de la conducta, principalmente porque ese daño ha sido efectuado intencionalmente por un miembro del mismo grupo familiar. La intervención de la institución resulta clave en la supervivencia del niño. La escuela y los centros de salud constituyen, mediante el diagnóstico temprano y tratamiento, factores determinantes en la protección y respuesta oportuna y efectiva a la situación del niño víctima de abuso o maltrato. Del principio de solidaridad se deriva el deber de denunciar, como una de las acciones que pone en movimiento el aparato de la justicia, llámese juez, defensor, comisario, policía, Defensoría del Pueblo, Procuraduría General, entre otros, y demanda protección ante cada caso concreto. El Código del Menor parte de la necesidad que tiene el aparato institucional, inclusive el aparato judicial, de conocer la noticia como factor determinante en el control y represión de las conductas abusivas o de maltrato contra los niños. En sus artículos 32, 33 y 35 se refiere específicamente al deber de denunciar. Del texto se desprenden claramente tres elementos: la obligación de “toda persona” de dar aviso como mínimo al Defensor de Familia más cercano, cuando tenga conocimiento de niños en situación de peligro. Hay obligación de los directores de centros hospitalarios o asistenciales de informar sobre los casos de maltrato, con sanciones por el incumplimiento u omisión del aviso. Se tiene, en principio, una obligación ineludible como personal de la salud, o simples ciudadanos de poner en conocimiento de la autoridad competente los hechos que atenten contra los derechos de los niños y las niñas. El rol del director, articulado con el de sus profesionales, está enmarcado en la necesidad de generar un proceso de renovación cultural
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en la manera de relacionarse con los niños y en la manera como las distintas disciplinas dialogan y asumen el fenómeno del abuso y maltrato infantil. La respuesta de la autoridad competente debe ser tal que garantice no causar más daño al niño o niña del que ya trae consigo. Por el contrario, la respuesta debe constituirse en una experiencia de buen trato, de respeto, de eficiencia y de garantía para la efectividad de los derechos de un sujeto que demanda justicia y protección prioritarias, tanto de la familia, como de la sociedad y el Estado. Aunado a lo anterior es preciso revisar algunas normas del Estatuto Penal que se ocupan también de la obligación de denuncia por parte de los servidores públicos. El artículo 153 tipifica el abuso de autoridad por omisión de denuncia: El servidor público que teniendo conocimiento de la comisión de un delito cuya averiguación deba adelantarse de oficio, no dé cuenta a la autoridad, incurrirá en pérdida del empleo (las investigaciones de oficio son aquellas que deben adelantar las autoridades competentes una vez que tienen conocimiento de una conducta punible, sin necesidad de esperar demanda o solicitud de terceros). El artículo 150 consagra el prevaricato por omisión: El servidor público que omita, retarde, rehúse o deniegue un acto propio de sus funciones incurrirá en las penas previstas en el artículo anterior (prisión de 3-8 años, multa de 50-100 salarios mínimos legales mensuales vigentes e interdicción de derechos y funciones públicas hasta por el tiempo de la pena impuesta). Un acto propio de las funciones, según la norma, es precisamente dar aviso a la autoridad competente de los hechos que vulneran los derechos de los niños y niñas. Por su parte el Código de Procedimiento Penal (CPP) en el artículo 25 consagra el deber de denunciar: Todo habitante del territorio colombiano mayor de 18 años, debe denunciar a la autoridad los
hechos punibles de cuya comisión tenga conocimiento y que deban investigarse de oficio. El servidor público que por cualquier medio conozca de la comisión de un hecho punible que deba investigarse de oficio iniciará sin tardanza la investigación si tuviere competencia para ello; en caso contrario, pondrá inmediatamente el hecho en conocimiento de la autoridad competente. La única hipótesis que consagra la ley para la exoneración al deber de denuncia está contemplada en el artículo 26 del CPP: Nadie está obligado a dar noticia o a formular denuncia contra sí mismo, contra su cónyuge, compañero o compañera permanente o contra sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, ni a denunciar los hechos punibles que haya conocido por causa o con ocasión del ejercicio de actividades que le impongan legalmente secreto profesional. Esta norma es capital, toda vez que el maltrato infantil y las características del agresor, conllevan un impedimento afectivo y hasta moral para la denuncia. Generalmente, tanto la víctima como los otros miembros del grupo familiar hacen ingentes esfuerzos por ocultar la realidad y encubrir al agresor, amparados por la ley. De ahí la importancia del papel del funcionario que recibe al niño o niña agredido, quien se constituye prácticamente en la única posibilidad o esperanza para ese niño o niña de detener el abuso o el maltrato. Finalmente, si el diagnóstico del abuso o maltrato, en cambio de ser individual se constituye en un concepto plural, desde diversas disciplinas y experiencias no solo habrá menos posibilidad de error y mayor certeza sobre el diagnóstico, sino que la carga que sobreviene por el aviso a la autoridad competente se distribuye de manera que sea posible asumirla sin mayores tensiones. El concepto, el examen, la labor, el diagnóstico y el pronóstico que el médico, el terapeuta, CCAP Año 5 Módulo 3
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Abuso sexual infantil
la enfermera y el trabajador social, entre otros, hacen de cada caso constituyen sin duda alguna medios de prueba que en un momento determinado orientarán la investigación y la decisión de la autoridad competente, relativa a la vida del niño o la niña.
El artículo 248 del CPP establece como medios de prueba la inspección, la peritación, los documentos y el testimonio. Los indicios se tendrán en cuenta en el momento de efectuar la apreciación de las pruebas siguiendo las normas de la sana crítica.
Lecturas recomendadas AMA. Council of Scientific Affairs. AMA diagnostic and treatment guidelines concerning child abuse and neglect. JAMA, 1985; 254(6): 796-800.
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Ascofame
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examen consultado
Gabriel Lago Barney - Jaime Aurelio Céspedes Londoño
6.
Entre las conductas sexuales que son consideradas como abuso sexual se incluyen
A. observación de coito de los padres B. falsas alegaciones en proceso de divorcio C. tocar o acariciar los genitales de otra persona D. involucrar al niño en contactos sexuales con animales E. todas las anteriores
7.
Al respecto del abuso sexual en Colombia, del total de dictámenes sexológicos
A. 86% se hacen en menores de dieciocho años B. en 50% el agresor era conocido C. se viene registrando un descenso en las denuncias desde 1997 D. todas las anteriores E. ninguna de las anteriores
8.
Con respecto a la cadena de custodia, esta
A. se establece desde el examen inicial hasta entrega a fiscalía B. incluye los registros de la historia clínica, fotografías y demás material documental que pueda constituirse en elemento probatorio C. tiene como objetivo evitar que se pierda o se cuestione la procedencia y validez de la información y evidencia recolectada en los juzgados D. a y b E. todas las anteriores
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examen consultado
Abuso sexual infantil
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9.
Ante el riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual se recomienda el uso de
A. cefepime, azitromicina, metronidazol B. ceftriaxona, azitromicina, metronidazol C. penicilina, tinidazol, albendazole D. todas las anteriores E. ninguna de las anteriores
10.
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En una víctima de abuso sexual con alto riesgo de embarazo se recomienda
A. etinilestradiol x 50 µg: dos iniciales y dos después de doce horas B. etinilestradiol x 30 µg: cuatro iniciales y cuatro doce horas después C. a y b D. no hacer ninguna acción por ser ilegal E. ninguna de las anteriores
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Gabriel Lago Barney Pediatra, doctorando en Ciencias de la Educación Director Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Javeriana
La negligencia o descuido se define como la privación de las necesidades biológicas, afectivas, intelectuales, sociales, morales, éticas, de valores y espirituales del niño cuando se les pueden brindar. Se debe diferenciar la negligencia de la pobreza en que en esta no existen las capacidades ni recursos para proveer al niño de sus necesidades, generándose maltrato social, situación en la que el Estado es incapaz de brindar a sus ciudadanos la infraestructura, programas, seguridad y oportunidades para satisfacer las necesidades básicas. En el caso de la ignorancia, pueden estar presentes los recursos, pero no se han desarrollado adecuadamente las capacidades o se desconoce el alcance de estas y los recursos. La existencia de estos límites mal definidos hace difícil determinar la condición de negligencia. La imposibilidad de determinar lo óptimo dentro de un contexto lleva a analizar cada caso en forma particular y en ocasiones reduce la obligación de los cuidadores a brindarles a sus hijos o acudidos solo las necesidades básicas, lo cual se confunde con las obligaciones del Estado, facilitando la confusión con el maltrato social.
Epidemiología La dificultad para delimitar los conceptos de negligencia, pobreza e ignorancia no permite
tener claridad acerca de la magnitud del problema; sin embargo, en un intento por identificar la negligencia se realizó un estudio multicéntrico entre enero y septiembre de 1994 en el que de 3213 casos, 11,8% correspondieron a negligencia o descuido. En el estudio se observaron diferencias significativas por sexo. El grupo de edad más afectado fue el de 10-15 años, seguido por el de 5-10 años, lo cual puede explicarse por la alta prevalencia de accidentes en este grupo de edad y la interpretación dada a los casos por los diferentes observadores. El grupo de menor negligencia fue el de menores de un año. Según la gravedad, la mayoría de casos de negligencia fue clasificado como severo, lo cual de hecho los llevó a consultar. Los principales agresores fueron en su orden la madre, el padre, ambos padres y personas al cuidado de los niños sin nexos con la familia. Según el ICBF, en 2003 el consolidado nacional de denuncias por maltrato fue de 26.824, de las cuales 32% corresponden a negligencia y maltrato. En Estados Unidos, este tipo de maltrato constituye 48% de todos los informes, pero al modificar los criterios de la definición aumentó a 63% en 1986. Es necesario anotar que en las estadísticas que se manejan en Estados Unidos se incluyó el maltrato social (ejercido por toda persona al CCAP Año 5 Módulo 3
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Negligencia o descuido
cuidado de los niños independientemente de su relación con el niño) y las necesidades básicas insatisfechas, que para nuestra clasificación se ha desagregado en maltrato social y negligencia o descuido. La desagregación obedece a patrones de intervención, que en nuestro caso son diferentes dependiendo del origen de la negligencia o descuido. En el caso del Reino Unido, la definición de negligencia o descuido se da como un desarrollo de la Convención de los Derechos del Niño firmada por este reino en 1989, que al desarrollar el artículo 24 identificó dos categorías de negligencia: 1) medidas sociales que pueden afectar a los niños y 2) mejoramiento de las condiciones sociales que requieren atención. En la primera categoría se incluye la atención perinatal, las inmunizaciones, la salud infantil, el control del tabaquismo y el consumo de sustancias psicoactivas. Estas categorías equivalen a nuestra negligencia o descuido. La segunda categoría comprende el desempleo, la pobreza y el desarraigo (gente de la calle). Esta categoría equivale a nuestro maltrato social. Bajo los criterios descritos, en el Reino Unido las cifras para 1990 registraban 10% de negligencia. Al igual que en Estados Unidos, la negligencia comprende el maltrato social. Adicionalmente, la poca conciencia existente en nuestro medio sobre las necesidades y limitaciones de los niños hace que muchas situaciones de negligencia o descuido en niños no sean consideradas como tales y, por consiguiente, no se denuncien ni registren. Desde la puesta en vigencia de la Convención de los Derechos del Niño, la mirada cambió de una perspectiva de problemas a una de derechos vulnerados, lo cual agrava nuestra situación de negligencia y deja sin piso cifras como las mencionadas en el estudio nacional.
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Esto conduce a plantear nuevas metodologías para analizar la negligencia y su diferenciación de la pobreza y el maltrato. En el futuro cercano será necesario fusionar el denominado maltrato social con la negligencia en cuanto el asunto que se debe resolver compete por igual a la familia, el Estado y la comunidad y no al Estado y a la familia como se planteaba antes de la vigencia de la Convención de los Derechos del Niño. Basados en este enfoque se agruparán bajo este título la negligencia o descuido con el maltrato social el cual se define como aquel en que el Estado es incapaz de brindar a sus ciudadanos la infraestructura, programas, seguridad y oportunidades para satisfacer las necesidades básicas.
Tipos de negligencia El principio básico que rige la negligencia es el de un conocimiento previo por parte del cuidador de una situación de peligro y poder tomar una medida de protección o prevención oportuna que mitigue o elimine el riesgo al que está expuesto el niño. Un segundo elemento está constituido por la intencionalidad en no tomar la medida o precipitar los eventos, a pesar de conocer los riesgos a los que está expuesto el niño. Las diferentes situaciones de negligencia o descuido se pueden presentar por ambientes físicos inadecuados, presencia de situaciones de riesgo ambiental, cuidado inapropiados de los niños o negligencia en el acompañamiento a sus procesos de desarrollo. A continuación se presentan las diferentes formas de negligencia desde la perspectiva de derechos y teniendo en cuenta las consideraciones ambientales y sociales pertinentes:
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Ambientes físicos inadecuados Presencia de situaciones de riesgo ambiental
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Cuidados inapropiados de los niños Negligencia en el acompañamiento a los procesos de desarrollo de los niños
Ambientes físicos inadecuados Estos ambientes inapropiados se refieren a hogares, habitaciones y condiciones sanitarias. Hogares inapropiados
Comprenden hogares con ubicación o estructuras inapropiadas para los niños, o con diseños y materiales peligrosos. También, aquellos con mobiliario inadecuado o con equipos, instalaciones, elementos químicos o físicos de riesgo. Además, se incluyen aquellos hogares con gran número de personas o alta densidad y diversidad poblacional, tanto de animales como de vegetales. Habitaciones
El espacio vital del niño (habitación) debe ser apropiado para el sueño, cómodo y con mínima contaminación de ruido y polvo, entre otros. Además, debe brindar la protección adecuada y la privacidad necesaria, teniendo en cuenta las diferencias entre las edades y sexos. Cada niño debe tener su cama con espacio vital, evitando, según la edad, la distribución de las camas en camarotes. El hecho de compartir la cama aumenta el riesgo de abuso sexual de los niños o niñas y altera su capacidad de sueño con las consiguientes implicaciones en el desempeño escolar de un niño que duerme mal. En caso de no tener control de esfínteres se deben tomar las medidas necesarias de aseo y seguridad. En pocas palabras, la habitación, particularmente la cama, constituye la base de los límites en los niños y permite desarrollar la sensación de pertenencia.
Condiciones sanitarias
Estas condiciones se refieren al aseo general de la casa y a los cuidados en la preparación y almacenamiento de los alimentos, así como a su frescura, pertinencia para cada edad y valor nutritivo para los niños. Además, al aseo de los juguetes y la ropa, teniendo presente la diferencia entre el lavado de la ropa según la edad. El baño de los niños es fundamental en el mantenimiento de la salud, al igual que el cuidado de la dentadura. Otro aspecto importante de estas condiciones es el control de insectos, roedores y el manejo apropiado de las mascotas. Muchos de los accidentes de los niños ocurren cuando se emplean elementos químicos peligrosos en la casa, como algunos detergentes, químicos para desmanchar, insecticidas y ceras, entre otros, que si no se guardan en lugares seguros o se aplican oportunamente constituyen riesgos para los niños. Áreas como la cocina y los baños deben estar vetados para los niños menores sin compañía de adultos responsables. Uno de los sitios de mayor riesgo en el área rural lo constituyen los pozos, aljibes y albercas, por el alto riesgo de ahogamiento. Las áreas donde se pone material reciclable o basura deben estar protegidos y cubiertos para imposibilitar el acceso de los niños.
Riesgos ambientales Estos riesgos son: quemaduras, almacenamiento de drogas o químicos y factores físicos. Riesgo de quemaduras
Este riesgo es común en hogares donde se almacenan combustibles en el hogar al lado de materiales inflamables como las camas. Igualmente, la inseguridad a la que están expuestas las comuCCAP Año 5 Módulo 3
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Negligencia o descuido
nidades hace necesario la instalación de rejas por parte de los usuarios, que en caso de ocurrir un incendio impedirán las maniobras de rescate por las características de instalación de estas. Almacenamiento de drogas y químicos
Estas sustancias constituyen un riesgo alto de intoxicación, al igual que los detergentes, removedores de manchas e insecticidas, los cuales deben almacenarse bajo llave y fuera del alcance de los niños, preferiblemente en un lugar de difícil acceso. Factores físicos
Se debe tener presente la temperatura del agua en el momento de bañar a los niños, evitar la presencia de ellos mientras se plancha en casa y, cuando se está cocinando la cocina debe ser prohibida para los niños. La exposición de agua a más de 54 grados centígrados por menos de treinta segundos o a 56 grados durante tres segundos producirá una quemadura grave.
Cuidados inapropiados de los niños La mayoría de las enfermedades y muertes de los niños en los países en desarrollo no deberían suceder y podrían ser prevenidas con mejor nutrición, mejor higiene, mejor vivienda y mejor atención en salud. Es imperativo que los trabajadores de la salud y comunitarios hagan lo que puedan con los recursos a su alcance, al mismo tiempo que trabajan en mejorías planeadas a largo plazo. Se analizarán aspectos como nutrición, vestido, higiene, estado de salud y falta de supervisión.
Lo común es que los padres estén en función de la alimentación de los hijos, lo cual en ocasiones produce relaciones traumáticas mediadas por la alimentación ofrecida por el cuidador y deseada por el niño ocasionando conflictos y situaciones de permisividad en función de que niño reciba algo. Lo dispendioso de la técnica e imaginación requerida para alimentar a un niño en ocasiones genera estereotipos efectivos que en la mayoría no corresponde a los patrones de alimentación más convenientes produciendo alteraciones en los hábitos alimenticios y en ocasiones en las estructuras de la cavidad oral (caries por el uso prolongado del biberón por ejemplo). Vestido
En ocasiones la existencia de ropa inapropiada para la edad, clima u ocasión hace que algunos niños se sientan incómodos con la ropa que tienen. Igualmente, el desaseo o estado en que esta se encuentre pueden considerarse como indicadores de pobreza, presión social por la moda o descuido en la presentación del niño, sugiriendo muchas veces poca atención. Estado de higiene
Los niños en situación de negligencia tienden a estar desaseados, huelen con frecuencia a heces, orina o sudor y pueden presentar costras de mugre y abundante cerumen en los oídos. La dentadura se suele encontrar en pésimo estado de higiene, con presencia de caries sin obturar, ausencia de piezas dentales y halitosis, asociándose en muchos de los casos con mala articulación en el lenguaje.
Nutrición
La alimentación constituye una de las dimensiones primordiales en el crecimiento y desarrollo de los niños, por lo cual es necesario que la dieta sea balanceada, suficiente, apropiada y atractiva para la edad de cada niño.
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Una de las características más frecuentes de descuido en los niños que no asisten a jardín infantil es la presencia de piojos o de escabiosis, así como dermatitis actínica y picadura por pulgas con múltiples cicatrices en la piel.
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La mayoría de las veces es difícil determinar el límite entre descuido y pobreza, pero la evaluación del entorno del niño puede ayudar a aclarar las circunstancias condicionantes de lo observado. Estado de salud
Una de las características fundamentales para sospechar negligencia en nuestro medio es la ausencia de inmunizaciones o su retraso sin causa justificada. Igualmente, la consulta por enfermedades graves tiende a ser tardía y no se le da la importancia que merece, tendiendo a considerar al niño como débil o cobarde. Muchos de los niños que acuden de manera tardía acuden por los servicios de urgencias y presentan asociados varios de los hallazgos mencionados previamente. Falta de supervisión
Es frecuente que los niños sometidos a situaciones de negligencia pasen largos períodos de tiempo solos y tengan con frecuencia caídas y golpes difíciles de explicar, ya sea por desconocimiento de lo sucedido por parte del cuidador o por haber ocurrido en condiciones peligrosas o con objetos igualmente peligrosos para la edad. En muchas de las ocasiones estas caídas y golpes son facilitados por el cuidador, quien estando presente no toma las medidas y deja que esto pase argumentando un proceso educativo basado en la experiencia, sin medir las consecuencias o manifestando una escasa capacidad de análisis de los riesgos a que está expuesto el niño. Otra de las situaciones que se presentan en clases socioeconómicas más privilegiadas es el hecho que la información sea suministrada en su gran mayoría por la niñera y la madre conozca poco de lo que suceda con el niño, estando este mucho más apegado a la cuidadora.
La característica más evidente de este tipo de negligencia se encuentra durante el examen cuando es la niñera quien desviste, acompaña y viste al niño durante la consulta médica tomando nota de las indicaciones y proporcionando la información más relevante del interrogatorio del paciente. Esto se complementa interrogando a los cuidadores, que suelen manifestar que tienen múltiples compromisos apreciándose que la niña o niño se constituyen en compromisos marginales o francas molestias para los padres. Es frecuente observar que estos niños se encuentran excluidos de los programas de los padres, que los mantienen en múltiples actividades o en diferentes sitios. Generalmente, durante el tiempo que permanecen con ellos tienden a jugar actividades pasivas como juegos de computadoras, televisión o actividades que los niños puedan jugar solos al lado de los padres. Es usual que sean matriculados en cursos durante el tiempo libre argumentando la necesidad de desarrollar competencias de diferente orden.
Negligencia en el acompañamiento a los procesos de desarrollo de los niños - Retraso de su desarrollo y crecimiento Se describirán el enanismo emocional, la negligencia en la educación y la negligencia emocional. Enanismo emocional
Spinner y Siegel, en 1987, describieron la asociación entre expectativas de los padres, sus habilidades para la crianza y el ambiente familiar con el desarrollo de las capacidades de los niños y su crecimiento en estatura, mediado por una situación de maltrato infantil consistente en privación emocional por parte de la madre y maltrato emocional. Este síndrome se conoce como enanismo emocional. CCAP Año 5 Módulo 3
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Negligencia o descuido
En la evaluación de estos niños no se encuentra ningún factor nutricional orgánico que explique satisfactoriamente la desnutrición. Las características de estos niños se describen a continuación.
Desde el punto de vista endocrinológico se ha observado disminución en la liberación de hormona del crecimiento como respuesta a la hipoglicemia inducida por insulina.
La apariencia del niño es de corta estatura, generalmente delgada con proporciones infantiles, de abdomen prominente. La piel es pálida, sin brillo y fría; los labios son rosados o morados y manchados; se observa edema en hombros, manos, pies y piernas.
La falla en el crecimiento de un niño con enanismo emocional es un reflejo fiel de disfunción familiar o en el mejor de los casos de una escasa comunicación e interacción entre sus miembros. El punto clave de la evaluación de un niño sin causa aparente para detención del crecimiento lo constituye el ubicarse por debajo del percentil tres de la tabla de peso para la edad.
En la piel se observan pocos cuidados con lesiones como excoriaciones, abrasiones o úlceras. El cabello presenta zonas de alopecia y se observa reseco y escaso. El niño está la mayoría de las veces desalentado y apático. Puede presentar cicatrices, pequeñas cortadas y quemaduras. En la relación que mantiene con el ambiente estos niños se caracterizan por ser pasivos con episodios de catatonia. Se mecen con frecuencia y golpean la cabeza. Tienen retraso en el lenguaje y el desarrollo. Buscan estar solos y poseen poca habilidad para el juego; se enfurecen con facilidad. Se atiborran de comida y escarban en la basura para obtener comida. Se caracterizan por un crecimiento rápido durante la estancia hospitalaria con un deterioro o detención del crecimiento cuando regresan al hogar. En el hospital progresan tanto en aumento de peso como en dinamismo con mejoría más lenta en el lenguaje. Buscan afecto, pero se caracterizan por ser superficiales e inclusive promiscuos y les gusta llamar la atención, haciendo berrinches ante situaciones poco relevantes y meciendo el cuerpo ante situaciones de frustración llegando a autoagredirse con golpes en la cabeza. El desarrollo posterior de estos niños se caracteriza por inmadurez del lenguaje, permanencia en la glotonería, descansan poco y tienen poca capacidad para mantenerse atentos por períodos largos.
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La edad de comienzo de interacción entre el niño y la madre es a los cuatro meses con afirmación del proceso de 5-12 meses de edad. Durante el primer año de vida la mayoría de los niños con este problemas son admitidos en el hospital por primera vez, 25% de ellos antes del primer mes de vida. Existe un gran factor de riesgo de muerte violenta en los niños que regresan a casa sin intervención de los padres. Educación
Mediante la educación se transmite la cultura de los pueblos y se educa al ciudadano homogeneizando los aspectos culturales que le brindarán una identidad nacional, pero que a la vez le permitirán adquirir una individualidad con capacidad de innovación por medio de la creatividad. Esta constituye el fundamento de las relaciones sociales. De allí que el no enviar a un niño al colegio o retirarlo sin motivos de peso constituye un claro maltrato por negligencia. Igualmente, la permisividad ante el ausentismo escolar, la complicidad en la elaboración de las tareas, el desestímulo a la disciplina y cumplimiento de los deberes incitan a conductas antisociales que, aunque traten de justificarse, disminuirán las potencialidades de los niños para su desempeño futuro. Es frecuente que los padres por comodidad no envíen a los niños a la escuela y se escuden en motivos superfluos.
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Por otra parte, existen aquellos padres que en función que sus niños sean los floreros de mostrar ante los amigos y familiares o los depositarios de sus frustraciones previas se constituyen en los conejillos de Indias que deben ser integrales (tocar algún instrumento musical, ser asiduos deportistas, bilingües, manejadores expertos de computadores, etcétera). Estos niños tienen pocas oportunidades de jugar y ser niños, siendo sometidos a situaciones de presión y exigencias superiores a sus capacidades, como en el caso de los exámenes de ingreso a los diferentes colegios, cuando son sometidos a procesos de selección incongruentes e impertinentes para la formación y educación de los niños. Lo más grave es que los padres acepten estas circunstancias para mantener o acceder a un nivel social poco relevante para el niño y que los profesionales de salud los secunden o avalen. Negligencia emocional
Ocurre cuando ante una necesidad de apoyo emocional el niño encuentra un cuidador incapaz de brindarle apoyo en este campo, es indiferente ante la percepción de las situaciones por parte de los niños, los rechaza o es indiferente. Por esta situación el niño se encuentra frecuentemente expuesto a situaciones de peligro, por lo que no se debe olvidar que requiere seguridad emocional y no solo física. Esta situación se ve con frecuencia cuando los niños son dejados bajo la supervisión de personas no profesionales en su cuidado. También ocurre cuando se dejan a cargo de personas con problemas, algunas incapacidades y algunos ancianos sin capacidad de respuesta ante las necesidades de ellos o que los pretenden controlar con diferentes formas de maltrato psicológico. La situación de orden público que vive al país y la permanencia de los niños en el conflicto armado ha llevado a generar situaciones similares
a las psicosis de guerra entre los niños y gran temor ante la muerte, secuestros, reclutamiento y desapariciones de seres queridos, generando en muchos situaciones de estrés postrauma difíciles de intervenir. La inseguridad en las ciudades viene generando en los niños situaciones de inseguridad que inciden en el desarrollo de las diferentes capacidades de los niños. Si a esto se le suman las horas que los niños permanecen frente a los televisores y la exposición a la violencia que experimentan diariamente, en poco tiempo aumentarán los problemas de salud mental con reducción en la edad de comienzo de los mismos. Además, la disminución en el número de hijos por pareja hasta llegar a 19% de hijos únicos hace la red social de apoyo y el espacio vital de los niños de hoy día se haya disminuido de manera considerable. El común denominador de estas situaciones es el aislamiento progresivo (soledad) con la consecuente reducción del espacio vital y la red social, lo que debe llevar a reflexionar alrededor de los estilos de vida actuales y diseñar modelos más humanos.
Abandono Además de los cuatro tipos de negligencia descritos previamente, en los que directamente no se busca o no se tiene conciencia del daño producido al niño, hay otras condiciones en las cuales se presentan situaciones reales de falta de apego hasta el abandono total, ya que el cuidador no hizo nunca vínculo con el niño y no se siente responsable por él. Este es considerado como negligencia severa y comprende la categoría abandono.
Abandono Es el mayor grado de negligencia posible y se presenta en familias con padres con problemas financieros graves y en hogares con promiscuidad CCAP Año 5 Módulo 3
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Negligencia o descuido
sexual, alcoholismo, drogadicción, depresión y mal estado de salud. En el país se abandonan anualmente alrededor de 20.000 niños. Las circunstancias y condiciones asociadas se pueden categorizar así:
Esta discusión se extenderá al campo de la fertilización, bancos de inseminación, de óvulos, embriones y sus implicaciones judiciales, humanas, sociales y demás.
•• •• •• •
Abandono emocional
Maltrato al niño no nacido Abandono emocional Situación de abandono potencialmente fatal Abandono con necesidades físicas satisfechas por otros Expulsión del hogar Rechazo de custodia por parte de los padres Niños sin supervisión de los padres
Se presenta en aquellos hogares disfuncionales en que los padres son figuras decorativas, estando presentes, pero sin manifestaciones emocionales. Generalmente, generan en los hijos situaciones de desconcierto, contradicción e inseguridad. Los padres por lo general han sido víctimas de abuso sexual y de otro tipo de abuso que hacen que la familia sea disfuncional.
Maltrato al niño no nacido
El maltrato al niño no nacido se define como aquellos actos que de manera negligente o dolosa le son causados al niño o niña en forma directa o indirecta contra el ser en gestación o por las agresiones infligidas contra la madre por un tercero que lo afecte.
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Muchos de estos niños repetirán en el futuro los patrones observados, tendrán familias disfuncionales y una gran parte de ellos terminará con comportamientos antisociales. El pronóstico de estos niños es malo. Situación de abandono potencialmente fatal
La despenalización del aborto en tres condiciones: eugenésico, ante acceso carnal violento y cuando la vida de la madre se encuentre en peligro requieren una reflexión y reglamentación que no atente contra el derecho a la vida, la diversidad, el bien superior del niño y también requiere desarrollos adicionales para identificar cuando un acceso carnal ha sido violento, pues en la actualidad gran parte de la impunidad existente en casos de abuso sexual se ocasiona por las dificultades de probar el acceso carnal violento.
Ocurre cuando el cuidador no puede o quiere seguir cuidando al niño y lo abandona en un lugar donde es fácil ser encontrado por otra persona. Es el típico niño del canasto dejado en la entrada de una casa o estación de policía. Tienden a ser niños muy pequeños y la mayoría de ellos sobrevive a pesar de estar expuestos a los riesgos ambientales. Generalmente los padres requieren un sistema de protección en forma urgente. Es la modalidad de mayor auge en Colombia.
Además, la reglamentación de las condiciones de viabilidad de un ser en gestación requiere un análisis profundo de los conceptos de vida, normalidad, la misma viabilidad, autonomía, calidad de vida, tolerancia, así como de factores económicos, políticos, sociales, culturales, éticos, estéticos, espirituales y religiosos, lo cual lleva a un campo de discusión de diferente orden que sin duda afectará la concepción que como país se tenga de niño y fruto de la gestación.
Abandono con necesidades físicas satisfechas por otros
Ascofame
Ocurre con frecuencia en lugares como hospitales, jardines infantiles, cuando son dejados al cuidado de familiares, amigos o en sitios conocidos por la familia. Por lo general no hay una obligación entre el cuidador y el niño, por lo cual es poca la estancia y se declaran en abandono, siendo remitidos a un centro de protección.
Gabriel Lago Barney
En el país es un problema el intervalo entre el hecho y la declaración de abandono de un niño. Los niños más expuestos a estas circunstancias son aquellos con discapacidades o con enfermedades terminales o que requieren tecnologías avanzadas para su cuidado. Expulsión del hogar
Esta expulsión se da generalmente en adolescentes que han quedado embarazadas, niños escolares en delincuencia, drogadicción o con trastornos de comportamiento.
hijos al cuidado de los abuelos y no se sienten responsables por su cuidado. Además, ocurre en personas con cierto grado de inmadurez que por no cuidar los hijos los dejan con diferentes familiares y evitan cuidarlos, lo que genera en los niños un ambiente de inseguridad e incertidumbre con pérdida del sentido de pertenencia al hogar. Una nueva modalidad en auge son los padres que han decidido trabajar fuera de la ciudad dejando los niños al cuidado de los abuelos. Niños sin supervisión de los padres
Muchos de ellos toman la iniciativa como en el caso de los denominados niños de la calle (gamines), los cuales tienen una gran componente de maltrato en el hogar, lo que los diferencia de otros en los cuales las dificultades han estado relacionadas con patrones de crianza inapropiados hasta que los padres pierden el control sobre los hijos y se ven en la necesidad de expulsarlos del hogar. Rechazo de custodia por parte de los padres
Se presenta con frecuencia en adolescentes que sin tener problemas de tipo financiero dejan los
Son niños que han crecido sin supervisión de los padres y hacen lo que mejor les parece. Tiende a faltar algunas noches en el hogar y duran en la calle hasta largas horas. Por lo general terminan como infractores, las niñas embarazadas y expuestos a drogas y alcohol. Estos niños son tratados por los adultos bajo condiciones de igualdad sin conservar las figuras de autoridad. Los padres suelen ser personas que dan prioridad a otra gran cantidad de actividades sin establecer prioridades ni controles a los hijos.
Lecturas recomendadas Barudy J. El dolor invisible de la infancia – Una lectura ecosistémica del maltrato infantil. España; 1998. Castellanos PL. Sistemas nacionales de vigilancia de la situación de salud según las condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar. Borrador de trabajo. Programa Análisis de la situación de salud y sus tendencias. Washington: OPS/OMS; 1992: 13–28. Gushurst CA. Child abuse: behavioral aspects and other associated problems. Pediatr Clin North Am 2003; 50(4): 919-38. Helfer RE, Kempe RS (ed). The battered child. 4a ed. Chicago: The University of Chicago Press; 1987. Hobbs CJ, Hanks HI, Wynne JM. Child abuse and neglect: a clinician handbook. 2ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1999. Jenny C, Hay TC. American Academy of Pediatrics and the C. Henry Kempe National Center on Child Abuse and Neglect. The Visual Diagnosis of Child Physical Abuse (slide and study guide kit). Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 1994.
Lago G, Rojas G. Áreas primordiales de intervención legislativa en materia de prevención del maltrato infantil. Precop 2006; 5(2): 5-7. Mojica R, Quintero MY. Niñez y Violencia. El Caso de Colombia. Bogotá: Gente Nueva; 1993. Monteleone JA, Brodeur AE (ed). Child Maltreatment: A Clinical Guide and Reference. 2ª ed. Saint Louis: GW Medical Publishing; 1998. Montoya CA, Omaña OP, Peñarete DV, Guarín LP, Arcila A, Salavarrieta MB, Muñoz JD, Moreno CV. Maltrato infantil. Seguro Social - Salud. Bogotá: Nuevas ediciones Ltda.; 1998. República de Colombia. Defensoría del Pueblo. El Conflicto armado en Colombia y los menores de edad. Sistema de seguimiento y vigilancia de la niñez y sus derechos. Bogotá: Defensoría del pueblo Boletín número 2; 1996. Schwartz DF (ed). Children and Violence. Report of the 23rd. Ross Roundtable on Critical Approaches. Columbus, OH: Ross Laboratories; 1992: 98-104.
CCAP Año 5 Módulo 3
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examen consultado
Negligencia o descuido
11.
La negligencia o descuido se define por
A. la privación de las necesidades biológicas y afectivas B. la privación de las necesidades intelectuales, sociales, morales y éticas C. la privación de valores y espirituales del niño cuando se les pueden brindar D. a y c E. todas las anteriores
12. El maltrato social se diferencia de la negligencia porque
A. el maltrato social es generado por la pobreza B. no existen capacidades ni recursos para proveer al niño de sus necesidades C. el Estado es incapaz de brindar a sus ciudadanos la infraestructura, programas, seguridad y oportunidades para satisfacer las necesidades básicas D. a y c E. todas las anteriores
13.
Según el ICBF en 2003 el consolidado nacional de denuncias por maltrato fue de 26.824. De estas corresponden a causas de negligencia y maltrato social
A. 45,14% B. 8,56% C. 4,88% D. 32% E. ninguna de las anteriores
40 Precop SCP
Ascofame
examen consultado
Gabriel Lago Barney
14.
El principio básico que rige la negligencia es
A. un conocimiento previo por parte del cuidador de una situación de peligro B. el poder tomar una medida de protección o prevención oportuna que mitigue o elimine el riesgo al que está expuesto el niño o niña C. no tomar la medida o precipitar los eventos, a pesar de conocer los riesgos a los que está expuesto el niño D. todas las anteriores E. a y b
15.
La negligencia severa comprende
A. maltrato al niño no nacido B. situación de abandono potencialmente fatal y abandono con necesidades físicas satisfechas por otros C. expulsión del hogar D. niños sin supervisión de los padres E. todas las anteriores
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