Fasciculo 3 2008 by Sociedad Colombiana de Pediatría

León Alberto Manrique Muñoz, MD

Comidas tipo rápidas C

y obesidad y

León Alberto Manrique Muñoz MD Endocrinólogo de niños y adolescentes Clínica Farallones Santiago de Cali Correo electrónico del autor lmanrrique@telesat.com.co

Objetivos

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Los actuales patrones de alimentación están caracterizados por un mayor consumo de comidas tipo rápidas y una menor frecuencia de comidas en casa. Además, una disminución en la ingesta de lácteos y un aumento significativo en la de bebidas gaseosas, refrescos endulzados con fructosa y pasabocas salados.

La epidemia actual de obesidad está fuera de control y es el principal cofactor relacionado con la alta incidencia de diabetes tipo 2, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular.

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Nuestros niños están viviendo dentro de un ambiente obesígeno, relacionado con el consumo de comidas tipo rápidas, pasabocas salados, cereales refinados, alimentos fritos, bebidas gaseosas y el uso de endulzantes artificiales ricos en fructosa, factores usualmente acompañados con una disminución de la actividad física.

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La ingesta de cereal integral, frutas, vegetales, carnes no procesadas y lácteos, se correlaciona positivamente con una disminución en la prevalencia de enfermedades metabólicas.

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Endocrinología del equilibrio energético y cuál es la relación entre el consumo de comidas rápidas y la afectación de los sistemas que regulan el balance energético.

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Estrategias nutricionales, grado de compromiso de las entidades científicas y del Estado para proteger a nuestros niños de la desnutrición y de la obesidad.

Existe evidencia de alta calidad en relación con el incremento en la comercialización de comestibles de alto valor calórico y poco nutritivo entre los niños y adolescentes. Estudios de mercadeo demuestran, por ejemplo, que las personas prefieren invertir su dinero en la compra de comidas tipo dulces, sodas y pasabocas salados, más que en música, ropa o juguetes.

Está claro que el aumento entre los niños del número de horas vistas de televisión contribuye y favorece un estilo de vida sedentario, con el sobrepeso, la osteoporosis y la comercialización de las comidas tipo rápidas. Otros trabajos señalan cómo los lácteos, alimentos nutricionalmente importantes, han sido desplazados junto con la sana costumbre de comer en casa, por las gaseosas, los refrescos saborizados con endulzantes ricos en fructosa y por los restaurantes de comidas rápidas.

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Intervenir el consumo de jugos no naturales y gaseosas en los colegios afecta la prevalencia de CCAP  Volumen 7 Número 3 

Comidas tipo rápidas y obesidad

obesidad, como lo demostró un estudio realizado en la ciudad de Londres. Alrededor de 15.000 estudiantes de varias escuelas fueron intervenidos para evitar o seguir consumiendo bebidas hipercalóricas durante un año. En los resultados se aprecia que la incidencia de obesidad disminuye en los varones cerca de un 10% con relación al grupo no intervenido. Iguales resultados, pero en menor proporción, se lograron obtener en el grupo de las niñas.

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En el estudio CARDIA se lleva a cabo un seguimiento durante 15 años a adolescentes y adultos jóvenes, evaluando las visitas a restaurantes de comidas tipo rápidas. El trabajo reportó una fuerte asociación positiva entre este hábito alimenticio y el riesgo de sobrepeso y de resistencia a la insulina, lo cual sugiere que este patrón de alimentación incrementa la prevalencia de obesidad y diabetes tipo 2.

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Más recientemente se demostró en adultos, que el consumo de una sola bebida gaseosa por día, aun de tipo light; aumenta la incidencia del síndrome metabólico. Todos los estudios mencionados constituyen evidencia epidemiológica de alta calidad para comprometer a este moderno y poco saludable hábito alimenticio con la epidemia actual de obesidad y diabetes y la mortalidad por eventos cardiovasculares.

Características de las comidas tipo rápidas:

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Comidas que se identifican por su alta densidad energética e índice glicémico, debido a su alto contenido de grasas saturadas y carbohidratos refinados. Ingreso incrementado de fructosa, asociado al uso de saborizantes y endulzantes. Bajo contenido en fibra y micronutrientes. Baja densidad nutricional. Fácil disponibilidad, bajo costo y buen sabor.

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La fisiopatogenia de la obesidad asociada a la ingesta de comidas tipo rápidas se relaciona

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con alteraciones en la regulación del equilibrio energético:

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Producen insuficiencia y resistencia a la leptina y adiponectina. Resistencia periférica y del sistema nervioso central a la insulina. Disrupción en los mecanismos de control energético celular. Alteraciones en la sensación de recompensa y de saciedad motivados por la comida. Alteraciones metabólicas secundarias al aumento en la ingesta de fructosa. Ausencia de un hábito alimenticio apropiado.

Bases fisiológicas El tejido adiposo funciona como una papelera metabólica que permite depositar en forma de grasa los gradientes positivos de energía. Cuando se supera su capacidad como órgano de depósito, se produce acumulación de ácidos grasos (esteatosis) en órganos importantes como el corazón, hígado, páncreas y el músculo esquelético. La segunda función del tejido adiposo es la endocrina. Del ambiente hormonal del adiposito sobresalen la leptina y la adiponectina por su participación en el control del apetito y el gasto calórico. La leptina a través de su receptor en el hipotálamo estimula la sensación de saciedad y aumenta el gasto energético. A nivel periférico la señalización de leptina se conecta con el sistema energético celular, potencializando los eventos metabólicos que favorezcan el gasto calórico. Para lograr el control energético, el sistema dispone de una serie de señales que comunican los órganos periféricos con el SNC e informan al cerebro sobre la cantidad y calidad de ingresos calóricos y sobre la reserva en forma de depósitos de glicógeno y principalmente de ácidos grasos (AG).

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Existen dos tipos de señales: las de acción rápida o de saciedad y dentro de este grupo los péptidos más importantes, el ghrelin, que se produce justo preprandial en la mucosa gástrica y potentemente genera una sensación de hambre; y los péptidos GLP-1 (péptido como el guagón tipo 1) y PYY (péptido YY), producidos justo posprandial y sintetizados en la submucosa intestinal, generan sensación de llenura y retardan el vaciamiento gástrico. Junto con los receptores del gusto y otras hormonas del tracto gastrointestinal se establece la conexión intestino-cerebro, para regular las sensaciones de hambre y saciedad. Las otras señales, denominadas de adiposidad, se caracterizan por una función más integradora entre las reservas de energía y los neuropéptidos que regulan el apetito y el gasto energético. En el hipotálamo, principalmente en el núcleo arcuado, neuronas especializadas provistas de receptores para leptina e insulina, coexpresan péptidos reguladores del equilibrio energético. Situaciones como el ayuno o inanición, que disminuyen la reserva de lípidos, afectan negativamente la síntesis de leptina. La disminución en la señalización por leptina es interpretada en el núcleo arcuado, incrementando la producción de NPY (neuropéptido Y) y de AGRP (Augoti relacionada proteína); los más potentes neuropéptidos estimulantes del apetito que además inhiben el gasto energético. La situación contraria, relacionada con un aumento de los depósitos de lípidos, síntesis y señalización de leptina, es interpretado en el hipotálamo como exceso de energía. En las neuronas especializadas se disminuye la transcripción para la generación de NPY y AGRP y se aumenta para la síntesis del sistema POMC-alfaMSH (proopiomelanocortina-alfa melanocito estimulante hormona) y CART (transcriptos relacionados con la cocaína y anfetaminas) constituyendo la vía anabólica de los neuropéptidos, que implica importante disminución del apetito y aumento del gasto energético.

En la diabetes tipo 1, la polifagia es causada por la insuficiencia de la señal inhibitoria que ejerce la insulina sobre los centros cerebrales que regulan el apetito, a través de sus receptores ubicados en el SNC. La insulina como hormona y los valores hepáticos de glucosa como señal química transmitida a través del nervio vago, influencian los procesos que regulan el apetito y el gasto energético en el núcleo arcuado. Además de sus efectos centrales y sobre la utilización de los hidratos de carbono (CHO), la insulina estimula los factores de trascripción necesarios para el desarrollo de los adipocitos y las enzimas necesarias para la síntesis de ácidos grasos (adipogénesis y lipogénesis). Continuando en el campo de los hidratos de carbono, en la elaboración de las comidas rápidas, se remplaza el azúcar por saborizantes y endulzantes elaborados a base de jarabe de maíz, notoriamente se incrementa el consumo de fructosa. El exceso de fructosa afecta las vías de oxidación de los CHO y de los ácidos grasos y estimula la síntesis de triglicéridos. Nuevamente en el tejido adiposo y desde el punto de vista topográfico y funcional, se distinguen dos clases. El más abundante, el subcutáneo, con gran capacidad para almacenar lípidos, es una verdadera papelera metabólica, rico en leptina y adiponectina. La adiponectina es la proteína de mayor síntesis en el tejido adiposo y su función es aumentar la sensibilidad a la insulina y en condiciones de un balance positivo de energía, aumentar la oxidación de lípidos y la generación de calor. Su síntesis y función están en relación inversa con el grado de adiposidad. En segundo lugar el visceral, con alto índice de lipólisis y poca capacidad de almacenamiento. Vía circulación portal nutre al hígado con ácidos grasos. En condiciones patológicas, de obesidad visceral por ejemplo, estos ácidos grasos alteran la funcionalidad del hepatocito y de esta manera contribuyen a un aumento en CCAP  Volumen 7 Número 3 

Comidas tipo rápidas y obesidad

la síntesis de AG e intolerancia a la glucosa por afectar la sensibilidad a la insulina. Cuando se somete el sistema a una ingesta alta de comidas tipo rápidas, se genera un estado de hipoleptinemia relativa debido a la resistencia. Animales transgénicos con déficit de leptina o de su receptor, sometidos a dieta tipo cafetería terminan obesos, diabéticos y con depósitos ectópicos de AG en el páncreas, hígado, músculo esquelético y en el corazón. En el músculo cardíaco se origina una cardiopatía lipídica y en el esquelético se produce resistencia a la acción de la insulina, afectando la captación y utilización de la glucosa originando hiperglicemia y posteriormente diabetes. La modulación del metabolismo de los AG puede alterar la ingesta de alimentos y el peso. En el microambiente celular existen reguladores de la disponibilidad energética de la célula, que censan y conectan a los nutrientes con la actividad metabólica. Los ácidos grasos pueden afectar el estado energético de las neuronas en el hipotálamo, para influenciar la percepción del balance energético y alterar la conducta alimenticia. Una de las funciones de la leptina y la insulina es regular en el sistema límbico, a nivel del núcleo acumbes, la conducta motivada por la comida y sus mecanismos de recompensa y saciedad, a través de redes sinápticas moduladas por dopamina, serotonina, opiáceos y endocanabinoides. En condiciones de hipoleptinemia, resistencia central a la insulina y alteraciones en el sistema endocanabinoide, como las observadas en DIO, es muy probable que se produzca adicción a cierto tipo de alimentos, mediada por circuitos de recompensa y reforzamiento. La relación leptina-adiposidad también ejerce influencia muy notoria en especies inferiores sobre el eje hipotálamo hipófisis gónadas. Existe un marco de discordancia evolutiva en el sentido de que se nos olvidó evolucionar para programar un sistema que nos protegiera de la

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obesidad. El mejor fenotipo para sobrevivir y de competencia reproductiva sería el sobrepeso, el cual estaría respaldado por más de mil genes en nuestro genotipo. Además, en la elaboración de esta compleja network intervienen factores genéticos, ambientales (comidas rápidas) y de tipo imprinting metabólico; para conformar los diferentes circuitos y los niveles basales necesarios para establecer los sistemas de retroalimentación. Por supuesto, estaría claro que patrones de alimentación inapropiados durante períodos críticos del desarrollo, el intrauterino y los primeros dos años de vida; pueden afectar la funcionalidad de los circuitos y predisponer a la obesidad y a la diabetes 2 en la vida adulta. La obesidad es una de las entidades en que es más difícil obtener logros en el tratamiento. La terapia actual combina un esquema de alimentación apropiado, modificaciones en el estilo de vida, manejo farmacológico y cirugía bariátrica. Es importante recalcar el papel que tienen los padres y los pediatras como educadores y responsables de optimizar el hábito alimenticio de los niños. Es necesario promover estrategias que contrarresten los medios comercializadores de las comidas rápidas. Los datos muestran que una bebida cola en USA genera ganancias anuales del orden de los 1.800 millones de dólares, e invierte, durante el mismo período, 123 millones en publicidad. Estas cifras dan idea de lo difícil que será establecer un plan en contra de las inapropiadas influencias sobre el hábito de comer. La disminución de las horas invertidas en televisión y computador tiene un papel importante en prevenir la obesidad. Los estudios evidencian que los cambios están más relacionados con la disminución en el ingreso calórico, que con el aumento de la actividad física. Dos aspectos son notorios en los desórdenes del peso que afectan a los niños colombianos. Aquellos con recursos aceptables en calidad

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que desarrollan sobrepeso tempranamente y aquellos que vemos con desnutrición, alimentados con nuestras comidas rápidas, y los médicos internistas les tratan las complicaciones del adulto obeso. Generalmente los alimentos

más saludables son más costosos, pero siendo Colombia una despensa agrícola, solo faltan las ideas y las políticas que orienten el suministro de recursos apropiados que mejoren el menú de nuestros niños.

Lecturas recomendadas 1. MaGinnis J.M., Goodman J.A., Kraak V, Editors. Food marketing to children and youth: Threat or opportunity. 2. Brownie K. Fast food and obesity in children; Pediatrics 2004; 113:132. 3. Demory-Luce D. Fast food and children and adolescents: implications for practitioners. Clinical Pediatrics 2005; 44: 279-288. 4. Lutsey P, Steffen L, Stevens J. Dietary Intake and the development of the metabolic syndrome. Circulation 2008; 117: 754761. 5. James J, Thomas P, Cavan D. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks. BMJ 2004; 328: 1237-1239. 6. Pereira MA, Kartashow AL Ebbeling CB. Fast Food habits, weight gain and insulin resistance (The CARDIA Study). The Lancet 2005; 16; 365(9464): 1030.

7. Lustig R, Isganaitis E. Fast food, Central nervous system Insulin Resistance and Obesity Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2005; 25: 2451-2462. 8. Obici S, Rossetti L. Nutrient sensing and the regulation of insulin action and energy balance. Endocrinology 2003; 144: 51725178. 9. Jacobs D, Fast food and sedentary lifestyle: a combination that leads to obesity. Am. J. Clinical Nutrition 2006; 83: 189-190. 10. Ronnett G.V, Kleman A.M. et al. Fatty acid metabolism, The central nervous system and feeding. Obesity Research 2006;14: 201S-207S. 11. Dietary Recomendation for children and Adolescent, A Guide for Practitioners. American Academic of Pediatrics Ped 2006; 117: 544-559.

Gráfica 1

Gráfica 2

Factores relacionados con la génesis de la obesidad

Sistema regulador del equilibrio energético

Cuando el efecto de factores ambientales, genéticos e imprinting metabólico superan los mecanismos de control, se entra a un estado de balance positivo de energía, que sumado en el tiempo se traduce en obesidad.

En el tracto gastrointestinal, el páncreas y el tejido adiposo se producen una serie de péptidos cuya señalización informa al SNC sobre la ingesta y depósitos energéticos. En el hipotálamo se ubica, en el núcleo arcuado, el sistema controlador que responde con la síntesis de neuropéptidos que modifican el apetito del gasto energético.

REGULACIÓN DE PESO CORPORAL EQUILIBRIO ENERGÉTICO

BALANCE ENERGÉTICO

DESEQUILIBRIO ENERGÉTICO

SISTEMA CONTROLADOR DE SEÑALES

CENTROS SUPERIORES

NPY/AGRP MCH aMSH/CART Orexinas

TALLO CEREBRAL

SISTEMA DE INTEGRACIÓN DE SEÑALES

IMPRINTING METABÓLICO AMBIENTE GENÉTICA

CONTROL CONSCIENTE DEL HÁBITO DE COMER

Ghrelin PYY

OBESIDAD SISTEMA DE SEÑALES PERIFÉRICAS

Insulina

Leptina Adiponectina

CCAP  Volumen 7 Número 3 

Comidas tipo rápidas y obesidad

Gráfica 3

Gráfica 4

Informe del Centro de Control de Enfermedades sobre los principales factores asociados a la alta incidencia de obesidad.

Efectos por intervenir una población de escolares con respecto al uso o no uso de bebidas gaseosas. Comparados con el control a los niños intervenidos, mostraron una reducción de alrededor del 10% en el índice de sobrepeso, mientras que las niñas cerca del 5%. Prevalence (%)

Cambios en los hábitos alimentarios que promueven la obesidad en US

• Consumo de comida rápida • Menor frecuencia de comidas en casa • Restringirse o saltarse comidas

• Aumento del tamaño de porciones • Aumento del consumo de bebidas gaseosas (de 27 a 44 gal/año de 1972-1992)

• 12.000 productos alimenticios nuevos/año 15

Control boys

Intervention boys

Control girls

Intervention girls

Baseline

12 months

Mean change in proportion of overweight and obese children from baseline to follow up at 12 months according to clusters

Gráfica 5

BMJ 2004; 328: 1237-1239

Características de las comidas tipo rápidas. Gráfica 6 Alimentos procesados con alta densidad energética por su alto contenido en grasas saturadas y carbohidratos refinados

Fácil disponibilidad, bajo costo y buen sabor

Principales factores relacionados con la fisiopatología asociada a la ingesta de comidas tipo rápidas. Alto índice y carga glicémica

Alteraciones en la liporegulación Insuficiencia y resistencia a la leptina y a la adiponectina Resistencia periférica y central a la insulina

Bajo contenido de fibra y micronutrientes

Alto contenido de endulzantes a base de fructosa

Disrupción de los sistemas celulares reguladores del estado nutrición AMPK, mTOR, hexoxinasas y ChREBP Alteraciones en la conducta motivada por la comida, las sensaciones de recompensa y saciedad y en el sistema endocanabinoide Alta ingesta de fructosa

Baja densidad nutricional

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examen consultado

Comidas tipo rápidas y obesidad

1. ¿Cuál de los siguientes grupos corresponde mejor con las enfermedades asociadas a la ingesta de comidas tipo rápidas?:

León Alberto Manrique Muñoz, MD

A. obesidad B. obesidad, diabetes tipo 1 C. obesidad, diabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular D. obesidad, diabetes tipo 1 y riesgo cardiovascular E. obesidad y diabetes tipo 2

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las comidas tipo rápidas no es cierta?:

A. son ricas en grasa polinsaturadas y carbohidratos refinados B. tienen agradable sabor y bajo costo C. tienen alto contenido de fructosa D. bajo contenido en fibra y micronutrientes E. alto índice glicémico

3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el sistema que regula el equilibrio energético es falsa?:

A. en el núcleo arcuado existen neuronas especializadas en la síntesis de neuropéptidos que controlan el apetito y el gasto energético B. los péptidos ghrelin y PYY son señales del tipo saciedad que inhiben el apetito C. leptina e insulina a nivel central actúan inhibiendo el apetito D. una situación relacionada con niveles bajos de leptina estimula la síntesis de NPY y AGRP E. una situación con niveles altos de leptina estimula en el núcleo arcuado la síntesis de POMC y CART

CCAP  Volumen 7 Número 3 

examen consultado

4. Sobre los péptidos reguladores del equilibrio energético ¿cuál es falsa?:

A. la leptina y la adiponectina son hormonas producidas en el adiosito y a nivel periférico favorecen el gasto de energía B. la principal función del sistema POMC. alphaMSH es inhibir el apetito y aumentar el gasto energético C. la principal función de los neuropéptidos NPY y AGRP es disminuir el apetito y aumentar el gasto energético D. el metabolismo a nivel neuronal de los ácidos grasos puede manipular la ingesta de alimentos E. los niveles hepáticos de glucosa generan una señal que a través del nervio vago alcanza los centros de control del apetito

5. Con relación a la fisiopatogenia de la obesidad asociada a comidas tipo rápidas, ¿cuál afirmación no es correcta?:

A. producen resistencia a la acción central de la insulina B. se asocian con hiperglicemia por disminución en la utilización de la glucosa en el músculo y aumento en la producción hepática C. afectan la función de la leptina, produciendo un estado de hipoleptinemia relativo D. la poca ingesta asociada de fructosa afecta la glicólisis y la oxidación de ácidos grasos E. producen alteraciones en los mecanismos de recompensa y saciedad relacionados con la comida

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Ofelia Vélez Orrego, MD

Diabetes mellitus tipo 1 D

en la edad pediátrica: e

abordaje integral o

Ofelia Vélez Orrego, MD Pediatra Endocrinóloga Directora Asociación Niños y Adolescentes Diabéticos Mellitus tipo 1

Introducción La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad sistémica, crónica, caracterizada principalmente por hiperglicemia. Anteriormente se conocía como diabetes juvenil o diabetes insulinodependiente pero debido a la inexactitud de estos términos, recientemente se reemplazaron por diabetes mellitus tipo 1. Se presenta como consecuencia de la destrucción progresiva a total de las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas, lo que lleva a la disminución gradual de la producción de insulina. La destrucción de las células beta de los islotes es un proceso autoinmune motivado por la hiperreactividad de las células T las cuales, ante factores externos, no muy bien identificados, atacan las células beta propiciando la liberación de antígenos no reconocidos por el organismo. Estos antígenos inducen la producción de autoanticuerpos. La cascada autoinmune es progresiva y genera una lenta disminución de los niveles de insulina durante meses o años y solo cuando han desaparecido aproximadamente el 8090% de las células beta funcionantes, se presentan

los síntomas clínicos clásicamente conocidos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso. La OMS inició en 1990 el estudio Multinational Project for Childhood Diabetes (Diabetes Mondiale: Diamond) con participación del 4,5% de la población mundial, en edades iguales o menores a 14 años, con 100 poblaciones incluidas. Colombia ha enviado datos parciales, los de la Asociación para Niños y Adolescentes Diabéticos (Anadimel) de Cali, entre ellos. De 1990 a 1994, en una población de 75 millones de personas en estas edades, 20.000 fueron diagnosticadas como diabéticos tipo 1. Este programa evidenció que, a diferencia de las demás patologías autoinmunes, las cuales se presentan principalmente en mujeres, la diabetes mellitus tipo 1 tiene una muy leve predominancia en varones menores de 20 años. La edad de presentación de la diabetes también está variando: cada vez es más frecuente en niños menores de cuatro años. La incidencia es muy variable en los diferentes países y con diferencias regionales en cada uno de ellos, en los Estados Unidos CCAP  Volumen 7 Número 3 

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral

es de 15-17/100.000 con 13.000 casos nuevos diagnosticados cada año. Una de las evidencias más importantes es la gran influencia de los factores ambientales en la incidencia de la diabetes, por ejemplo: la incidencia de diabetes 1 en los israelitas residentes en Canadá es cuatro veces más alta que en los residentes en Israel; la de los japoneses residentes en Hawái es cinco veces mayor que la de los residentes en Japón. Esto es en poblaciones con igual predisposición genética. Para el pediatra es de suma importancia el conocimiento adecuado y completo de esta patología pues un diagnóstico oportuno y un correcto manejo permiten que el niño o el adolescente diabéticos disfruten de una esperanza y calidad de vida semejantes a las de sus congéneres. El énfasis se hace en el manejo ambulatorio ya que es este el que define la calidad de vida futura del paciente toda vez que lo capacita para adueñarse eficientemente de su problema de salud. El pediatra debe ser un educador y brindar a su paciente las herramientas necesarias para enfrentarse con seguridad a la diabetes. Por otra parte, una persona con diabetes con complicaciones crónicas o frecuentes ingresos hospitalarios por cetoacidosis genera severas responsabilidades económicas para la familia y en especial para el sistema general de salud. Estos son argumentos más que suficientes para que el pediatra justifique ante las EPS su exigencia de que el programa educativo sea oficializado como parte de la atención a esta población. Un adulto con diabetes 1 con calidad de vida, libre de complicaciones, evidencia el tipo de atención en salud, especialmente ambulatoria, que recibió en su edad pediátrica.

Etiopatogenia Un individuo portador de uno de los ya conocidos antígenos de histocompatibilidad HLA de los que confieren susceptibilidad para

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presentar la diabetes 1 como por ejemplo el DR3 o el DR4, ante cualquiera de los factores ambientales desencadenantes, puede desarrollar la enfermedad. Los factores externos implicados son muchos y aún no muy bien delimitados pero se consideran entre otros a los virus, condiciones ambientales y nutricionales. Los antígenos liberados inducen la producción de anticuerpos que originan la destrucción de las células beta del páncreas. Los autoanticuerpos con mayor titulación son:

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Los autoanticuerpos contra las células beta del páncreas llamados ICA Los autoanticuerpos contra la insulina llamados IAA Los autoanticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico o GAD 65, los cuales están presentes en el 75% de los recién diagnosticados, y Los autoanticuerpos contra la tirosina fosfatasa o IA2, presentes en el 50% de los recién diagnosticados.

Fisiopatología La insulina es indispensable para que la célula utilice la glucosa como fuente de energía. Por la ausencia de la insulina, la glucosa proveniente de los alimentos no puede ingresar a la célula y permanece en el torrente circulatorio produciendo hiperosmolaridad. El organismo ante la imposibilidad de usar la glucosa como combustible recurre a las grasas como substrato energético. La combustión de las grasas produce los cuerpos cetónicos: aceto acetato, beta hidroxibutirato y las cetonas que son las mas abundantes. Estas cetonas disminuyen el pH sanguíneo y se eliminan por orina y por el aliento dando a este último un característico olor a manzanas. Las hormonas contrarregulatorias son: adrenalina, cortisol, glucagón y somatropina y

Ofelia Vélez Orrego, MD

son las responsables de los eventos metabólicos que se traducen en la sintomatología clínica. Su acción se define como la contraparte de la acción de la insulina y ante la ausencia de ella potencian sus acciones:

• • •

Gluconeogénicas: producción de glucosa utilizando las proteínas como substrato. Glucogenolíticas: rompiendo las macromoléculas de glicógeno hepático para liberar glucosa, y Lipolíticas: utilización de las grasas para producir energía.

aumento en los niveles de glicemia pre o posprandiales. Clínicamente puede encontrarse una leve perdida de peso, secreciones e infecciones vaginales por monilias, infecciones cutáneas o urinarias. También cursa ocasionalmente con enuresis. • Fase establecida: la disminución de la insulina circulante es significativa por lo que ya la hiperglicemia es manifiesta con cifras diagnosticas: – Preprandiales: iguales o mayores a 126 mg%. – Posprandiales: iguales o mayores a 200 mg%.

Por medio de estos tres mecanismos se produce una gran hiperglicemia que viene a sumarse a la producida por la no utilización de la glucosa ante la ausencia de la insulina. La acción catabólica de las hormonas contrarregulatorias evidencia pérdida de peso corporal magro. Cuando la glicemia sobrepasa el dintel renal aparece la diuresis osmótica con grandes glucosurias y poliurias que llevan a una deshidratación cada vez más severa, poniendo al paciente en riesgo de choque hipovolémico. La abundancia de cetonas inicia hiperventilación, mecanismo compensatorio que busca eliminar ácidos. La acidosis metabólica dirige el potasio hacia el espacio extracelular generando hiperkalemia aparente.

Se encuentra al paciente ansioso, con polidipsia muy marcada acompañada de poliuria y deshidratación. Debe tenerse presente que en individuos con deshidratación y poliuria siempre debe descartarse diabetes tipo 1.

Todos estos eventos son los responsables de la tríada clínica: poliuria, polidipsia y pérdida de peso. No hay polifagia porque las cetonas producen anorexia.

• Fase severa: con gran dificultad respiratoria, angustiado, confuso y posteriormente entra en coma diabético con gran riesgo de muerte.

Manifestaciones clínicas La presentación clínica depende de la etapa metabólica en la cual se encuentre la persona al momento de la consulta: • Fase inicial: la población de células beta aún está por encima del 20 a 30% de la cantidad total, razón por la cual aún existe una producción aceptable de insulina. Se evidencia solo una intolerancia a la glucosa expresada por

Hay presencia de cuerpos cetónicos en orina y sangre, lo que genera hiperventilación. Esta etapa se conoce como cetoacidosis y es la fase en la cual el 20 al 40% de los pacientes son diagnosticados. Si el diagnóstico no se realiza en este momento la acidosis metabólica progresa y tendremos a un paciente en la

Diagnóstico La meta para el personal de salud es establecer el diagnóstico en su fase temprana antes de que el paciente desarrolle cetoacidosis o al menos antes de que esta llegue a ser severa. La aplicación temprana de la insulina y la iniciación rápida del soporte educativo al niño o joven y a su familia ofrece mejores oportunidades al individuo, toda vez que evita las complicaciones agudas y le ubica en el camino de prevenir las crónicas. CCAP  Volumen 7 Número 3 

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral

El diagnóstico se basa en: • Medición de la glicemia. Los criterios actuales en cuanto a los límites diagnósticos de la glicemia son más bajos que en el pasado pues la demostración de complicaciones renales con niveles antes aceptados como adecuados lo exigió. En algunos laboratorios clínicos aún conservan datos de referencia basados en los anteriores criterios, lo que puede llevar a que muchos casos de intolerancia a la glucosa pasen inadvertidos. Debe tenerse en cuenta que no todos los pacientes con hiperglicemias preprandiales mayores o iguales a 126 mg% o con posprandiales mayores o iguales a 200 mg% son diabéticos tipo 1. Casos como enfermedades renales tipo Fanconi o hiperosmolaridades se presentan con hiperglicemias muy significativas (400-500 mg%) con glucosuria pero no presentan cetonemia ni cetonuria. En este tipo de pacientes se encuentra una gran sensibilidad a la insulina, por lo tanto el uso de ella sin un diagnóstico claro es poner al paciente en riesgo de una hipoglicemia severa. • Medición de cetonemia y cetonuria. La presencia de cetonemia e hiperglicemia debe hacer pensar en diabetes por deficiencia de insulina. En centros de atención en donde no hay la disponibilidad para la medición de cetonemia especialmente en las noches o en días festivos, son muy útiles las tiras reactivas para medición cuantitativa de cetonas, las cuales pueden usarse también manualmente si no se dispone de un glucómetro que mida glicemia y cetonemia. • Medición de hemoglobina glicosilada o HbA1c. Su mayor utilidad es en el manejo ambulatorio ya que en casos de debut aún no se ha modificado conforme a la nueva fase de hiperglicemias significativas.

Tratamiento al debut El manejo de la fase aguda del paciente depende de la etapa en la cual se realiza el diagnóstico. La hidratación es la medida más urgente ya que es

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necesario reponer los líquidos perdidos y hacer un barrido de los cuerpos cetónicos mediante la eliminación urinaria de los mismos, ya que ellos son responsables de la acidosis metabólica en el paciente. Esta hidratación inicial siempre debe hacerse con solución salina. Iniciar la insulina inmediatamente se tenga seguro el diagnóstico. En la fase aguda la aplicación debe hacerse con bomba de infusión continua, teniendo en cuenta el suspenderla oportunamente antes de llevar al paciente a una hipoglicemia. La idea es sacarlo de la hiperglicemia en forma lenta, evitando de esta manera los picos y los valles glicémicos, los cuales empeoran el estado metabólico del paciente. Recordar que no son las altas dosis de insulina las que estabilizan al paciente, sino una hidratación oportuna junto con las dosis de insulina ajustadas, según las mediciones cada hora de las glicemias. Aunque la cetoacidosis es un cuadro dramático, las dosis de insulina deben ser aplicadas en forma lenta, especialmente en aquellos que debutan pues en ellos la sensibilidad a la insulina es alta. Con la insulina y la hidratación el potasio regresa al espacio intracelular, por lo que los líquidos endovenosos deben contener potasio posteriormente y nunca al ingreso ya que, inicialmente, hay una hiperpotasemia relativa. Una vez el paciente se ha estabilizado debe iniciarse el apoyo educativo y psicológico al núcleo familiar, y es aquí donde es fundamental contar con un equipo interdisciplinario con entrenamiento en diabetes tipo 1 para que el abordaje del manejo sea el adecuado. Idealmente debe contarse, además del pediatra o pediatra endocrinólogo, con enfermera graduada, nutricionista, psicólogo, trabajadora social y educador físico, entre otros. En la etapa inicial, mientras el paciente sale de la crisis generada por la cetoacidosis, los padres y familiares temen por su vida y esa es su principal preocupación. Una vez superada esta situación

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el grupo familiar entra en la incertidumbre de los pasos que se van a seguir. Necesitan todo el apoyo que se les pueda brindar. Debe tenerse claro que no puede darse salida al paciente hasta que cuente con el glucómetro para el automonitoreo y haya adquirido las destrezas siguientes: forma correcta de toma de la glicemia, frecuencia y utilidad del auto monitoreo, uso adecuado de la insulina, su medición y manera de aplicarla, situaciones de riesgo y cómo prevenirlas, etc. Cada profesional del área de la salud, especialmente el pediatra, es un educador y primordialmente en la atención al paciente con diabetes debe poner especial cuidado en transmitir a este y a su familia todos los conocimientos y las destrezas de manejo para que conozca su problema de salud. Recordar siempre que la insulina por sí misma no previene las complicaciones crónicas tan temidas. Antes del descubrimiento de la insulina (1921-1922), la diabetes mellitus 1 era tan rápidamente fatal que no se alcanzaban a manifestar las complicaciones. Una vez se tuvo a disposición la insulina se pensó que el problema de diabetes mellitus 1 había sido resuelto. Pero, con el tiempo empezaron a aparecer una serie de complicaciones que no se conocían como asociadas a la diabetes mellitus 1. A partir de este momento, empezó a considerarse como una de las entidades crónicas y progresivas de más difícil manejo. Esto demostró que la insulina sola no es suficiente para mantener la normoglicemia.

Complicaciones Las complicaciones de la diabetes pueden resumirse en agudas y crónicas. Ambas están relacionadas con el insuficiente control metabólico y pueden ser prevenidas, y en parte, revertidas si el manejo es el adecuado.

Las complicaciones agudas son principalmente la cetoacidosis y la hipoglicemia, y son formas bastante fáciles de evaluar el grado de control metabólico y de manejo del paciente. Son las de más frecuente presentación en los niños y los jóvenes con diabetes. Las complicaciones crónicas se presentan raramente en niños, ya que necesitan años para ser establecidas. La presencia o ausencia de complicaciones en un adulto tipo 1 evidencian el grado de control metabólico que este paciente mantuvo en su edad pediátrica. Un buen manejo de la diabetes en los primeros años dará como resultado un adulto con calidad y esperanza de vida semejantes a las de la población general. Estas complicaciones pueden dividirse en dos grupos: las microvasculares como la retinopatía y la neuropatía, y las macrovasculares relacionadas con las coronarias y los grandes vasos. En los niños es de vital importancia la consideración del crecimiento y el desarrollo puberal, ambos retrasados en este tipo de pacientes, especialmente en aquellos con pobre control metabólico. Un buen control se evidencia por una velocidad de crecimiento adecuada para la edad. Hay otro tipo de complicaciones que se presentan tempranamente en los niños y jóvenes como son las contracturas en las articulaciones interfalángicas de los dedos de las manos especialmente, aunque pueden presentarse en las grandes articulaciones. Ellas se deben a la glicosilación de las proteínas de las capsulas articulares y aunque son indoloras producen limitación de la movilidad. Están íntimamente relacionadas con el inadecuado control metabólico.

Manejo ambulatorio Teniendo en mente que la normoglicemia previene o retrasa la aparición de complicaciones, se hace necesario un control óptimo, utilizando otros elementos además de la insulina. CCAP  Volumen 7 Número 3 

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral

El autocontrol glicémico es un elemento indispensable en la terapia, en cuanto a que el paciente mismo toma conciencia de las variaciones de su glicemia. Para el autocontrol hay en el mercado sencillos glucómetros que aun los niños más pequeños pueden manejar. Es indispensable que el automonitoreo se realice mínimo tres veces al día tratando de realizar mediciones preprandiales y dos horas posprandiales, estas últimas están más relacionadas con la hemoglobina A1c. • Alimentación saludable: la alimentación saludable ha vuelto a ser mirada como un factor clave en el control del paciente diabético en edad pediátrica ya que además de contribuir a la normoglicemia puede asegurarle al paciente en edad pediátrica un desarrollo adecuado. Idealmente el nutricionista debe elaborar un plan individual, dependiendo de las necesidades del niño o joven teniendo en cuenta: edad, sexo, actividad física, horarios de colegio y gustos. Los porcentajes de macronutrientes recomendados actualmente son: carbohidratos 55% tratando de tener un buen porcentaje del tipo complejo cuyo índice glicémico es más bajo; grasas 30% distribuidas en 10% saturadas, 10% monoinsaturadas y 10% poliinsaturadas; 20% proteínas recordando que pueden considerarse también las de origen vegetal. Actualmente existen muchas posibilidades para hacer la alimentación del diabético más agradable. La Asociación para Niños y Adolescentes Diabéticos, Anadimel, durante sus 25 años de existencia ha publicado dos volúmenes de recetas variadas para ofrecer a esta población opciones agradables. El índice glicémico es la capacidad de un alimento de producir aumentos en la glicemia. Es importante conocer el tipo de alimentos con un alto índice para evitar las marcadas variaciones en la glicemia que se presentan con la ingesta de ciertos alimentos.

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En la actualidad hay disponibles tablas que comparan el índice glicémico de diferentes alimentos, siendo esto de gran utilidad para planear la alimentación de la persona con diabetes. También se han hecho estudios observando el comportamiento del índice glicémico de un alimento solo y en combinación con otros, mostrando grandes diferencias dependiendo de los alimentos con que es combinado. Por otra parte, la respuesta glicémica a un determinado alimento parece ser de tipo individual. Se han encontrado diferentes índices con el mismo alimento en distintas personas diabéticas. Recientemente se ha retomado el concepto conteo de carbohidratos, el cual había sido abandonado por muchos años. Es un valioso elemento que le permite al paciente inyectarse la dosis adecuada de insulina según el consumo de carbohidratos de cada alimento principal. Amerita una intervención educativa amplia tanto al paciente como a la familia. • Actividad física: considerada siempre como elemento importante para el mantenimiento de la normoglicemia de la persona con diabetes, además de indispensable, como en todo niño, para lograr un óptimo crecimiento y desarrollo. La actividad física junto con la insulina y la alimentación saludable forman la tríada terapéutica generalmente aceptada. La sensibilidad a la insulina es marcadamente aumentada por la actividad física, efecto que puede extenderse hasta las 24 horas siguientes. Debido a esto, la persona con diabetes tipo 1 durante los períodos de incrementada actividad física, puede bajar la dosis de insulina sin perder el control de la diabetes. El sedentarismo promueve las enfermedades cardiovasculares tanto en aquellos individuos con diabetes como en los no diabéticos y es esta la razón por la cual se considera al deporte como elemento de prevención.

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En el adolescente diabético la falta de ejercicio hace más difícil el control adecuado de la diabetes y puede contribuir a la obesidad. Las niñas diabéticas parecen más aptas que los niños a desarrollar obesidad y son menos responsables de un deporte diario. Con una actividad física regular pueden revertirse complicaciones tales como hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, muy frecuentes en la persona diabética. Considerando los efectos benéficos cardiovasculares y sicológicos del ejercicio, se recomienda para los diabéticos tipo 1, un programa de actividad física dirigida. La revisión de los efectos del deporte en el control metabólico de la persona con diabetes tipo 1 son concluyentes: el ejercicio es tan importante como la insulina y la alimentación saludable en el manejo de la diabetes tipo 1, siempre que el paciente conozca como ejercitarse con seguridad. La persona debe realizarlo después de haber ingerido previamente un alimento con carbohidratos y si la actividad se prolonga por más de los 45 minutos establecidos, debe efectuar una nueva ingesta de carbohidratos antes de continuar. No olvidar la hidratación adecuada, pues la hipertermia predispone a las hipoglicemias. También tener en cuenta la no aplicación de la insulina en brazos o piernas antes de la actividad. Preferentemente usar la zona periumbilical para evitar una absorción ultra rápida de la insulina. • Insulina: actualmente disponemos de insulinas y de análogos de insulina, los cuales, con su reciente aparición en el mercado, han mejorado la calidad de vida de los pacientes tipo 1. El trabajo multicéntrico realizado en los Estados Unidos y Canadá: Diabetes control y complications trial (DCCT) demostró que con el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 1 se logra un óptimo control metabólico y la prevención, aun el retroceso de gran parte

de las complicaciones diabéticas. El manejo tradicional hasta ese momento era con el uso de dos dosis diarias de insulina, una antes del desayuno y la otra antes de la comida, con mezcla de una insulina humana de acción intermedia como la NPH con otra de acción rápida como la regular o cristalina. Con este manejo es muy difícil mantener niveles adecuados de glicemia ya que el tiempo de iniciación, el pico máximo y la duración del efecto de las insulinas es muy variable. La frecuencia de hipoglicemias es muy alta especialmente en niños pequeños y el tiempo de espera para recibir el alimento después de aplicada la insulina disminuye el bienestar. Por estas razones surgieron como alternativas los análogos de la insulina, los cuales ofrecen mejores posibilidades. Los análogos que están actualmente en el mercado son: 1) De acción rápida, es decir su efecto se inicia en 5 a 15 minutos y dura máximo 4 horas, lo que permite al paciente recibir el alimento inmediatamente; se aplica la insulina y en niños pequeños puede darse el alimento antes y con base en la cantidad ingerida se aplica la dosis adecuada, lo que disminuye el riesgo de hipoglicemias. En este grupo se encuentran: – Lispro (humalog): elaborado con técnica de DNA recombinante con la inversión de la prolina de la posición 28 de la cadena beta y la lisina de la posición 29 de la misma cadena. La lisina pasa a la posición 28 y la prolina a la posición 29. Esto permite que los hexámeros en el tejido subcutáneo liberen monómeros de rápida absorción. – Insulina aspart: inversión de la prolina en la posición 28 de la cadena beta y el ácido aspártico en la posición 29 de la misma cadena. – Glulisina (apidra): la asparagina en la posición 3 de la cadena beta se reemplaza por la lisina y la lisina en la posición 29 de la cadena beta se reemplaza por ácido glutámico. CCAP  Volumen 7 Número 3 

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2) Análogos de acción prolongada: se consideran basales porque tratan de mantener los niveles basales de insulina durante las 24 horas simulando la producción continua de insulina por las células beta del páncreas. – Glargina (lantus): dos moléculas de arginina son añadidas al carbono terminal de la cadena beta, cambiando el punto isoeléctrico y haciendo la molécula más soluble a un pH más ácido y menos soluble al pH fisiológico del tejido subcutáneo. Además, se sustituyó la asparagina en la posición 21 de la cadena alfa por glicina, para protegerla de la deamidación y la dimerización que podría ocurrir en la solución acídica en que es formulada. Estos cambios permiten que permanezca soluble. Al ser inyectada en el tejido subcutáneo la solución es neutralizada y forma microprecipitados de los cuales la insulina glargina es liberada lentamente en 24 horas. – Detemir: se omite la treonina en la posición 29 de la cadena beta y se adiciona un ácido graso carbono 14 (ácido mirístico) a la lisina B29. Estos cambios permiten la mayor afinidad con las proteínas séricas y una muy lenta liberación de la insulina. Los requerimientos de los análogos de acción prolongada son aproximadamente un 70% de los de insulina NPH diaria total. Todos estos análogos excepto el Detemir están disponibles en el mercado colombiano. La conveniencia de su uso radica en la posibilidad de iniciar al paciente en un manejo intensivo: una dosis del análogo rápido antes de cada alimento principal y una única dosis de Glargina preferentemente a las 8-8:30 p.m. No es necesario el tiempo de espera para recibir el alimento después de aplicada la insulina, como ocurre con la regular y la incidencia de hipoglicemias es bastante baja. Los pacientes refieren mayor bienestar y disminución de la ansiedad, la cual es muy

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frecuente con las insulinas regular y NPH. Como inconveniente debe anotarse que la Glargina no puede mezclarse con otras insulinas por lo que el paciente debe inyectarse en total 4 veces en el día. Las dosis totales de insulina recomendadas son: en preadolescentes 0,5-0,8 U/Kg/día y en adolescentes idealmente que no pasen de 1,0 U/Kg/día. Esto es independiente del tipo de insulina que se use o de la forma de administración. Las cantidades altas de insulina además de causar efectos secundarios como la disminución de la sensibilidad de los receptores a la insulina (que dan regulación), no le brindan un mejor control. El seguimiento debe hacerse con la hemoglobina A1c, la cual debe realizarse cada 2 a 3 meses y debe mantenerse idealmente en 6%. Las dosis de insulinas rápidas se calculan basadas en el consumo de carbohidratos en cada alimento principal. • Apoyo psicosocial: el estado psicológico del niño y adolescente diabético ha despertado mucho interés en el mundo y son muchos los trabajos publicados que dan luz acerca de las alteraciones que produce el diagnóstico en el desarrollo de la personalidad de estos, dependiendo de la condición en que se encuentre al momento de dicho dictamen. Algunos afirman que no hay diferencias con relación a la autoestima, control, síntomas de comportamiento o función social y concluyen que la aparición de la diabetes no necesariamente conlleva trastornos mayores en la aceptación sicológica. En el paciente en edad pediátrica con pobre control metabólico se disminuye la autoestima, hay sentimientos de depresión y se desarrollan interacciones patológicas con su familia. Se ha observado que el curso de la enfermedad, en la mayoría de los pacientes, está correlacionado con medidas de estrés de vida.

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Las más nuevas y completas modalidades de tratamiento ofrecen la posibilidad de mejorar el control metabólico y de incrementar el bienestar psicológico del paciente diabético. Hay trabajos que demuestran claramente los beneficios de la intensificación del control diabético con aplicación de insulina varias veces al día y monitoreo de glicemias 4-7 veces/día. Con la normoglicemia observaron una reducción significante de la depresión, la sensibilidad interpersonal y la ansiedad, además bajaron las hemoglobinas glicosiladas. Concluyen que no hay efectos sicológicos adversos al intensificar la terapia y que sí se puede obtener mucho beneficio. • Control con el pediatra o endocrinólogo pediatra: en las consultas médicas regulares se toman el peso y la talla, se calcula la velocidad de crecimiento que, como se anotó antes, es el más sensible indicador del grado de control, y se buscan cuidadosamente la aparición de complicaciones tales como el compromiso articular o cambios en la presión arterial o en el fondo de ojo. Se revisan los datos de glicemia, las dosis de insulina aplicadas según glicemias y la ingesta de carbohidratos. Se insiste en el automonitoreo y la autoaplicación de la insulina aun en los niños más pequeños. Uno de los objetivos importantes es evitar hospitalizaciones, para esto se les enseñan los síntomas y signos de alarma por los cuales deben consultar rápidamente antes de que su progresión exija hospitalización. Se revisa la hemoglobina glicosilada cada 2-3 meses. Se les motiva a asistir a las reuniones educativas periódicas grupales, las cuales no solo le capacitan dándole mejores herramientas de autocontrol sino también le permiten compartir con pares en iguales condiciones de salud. • Control con el nutricionista: se realizan consultas frecuentes con informaciones claras que lleven a la elaboración de un plan nutricional individual y adecuado. En la selección de alimentos además de lo antes descrito, se tiene

en cuenta que se ajuste en lo posible a los hábitos alimentarios y al nivel socioeconómico de la familia. En las visitas a la nutricionista se les enseña que el objetivo de la alimentación elaborada especialmente para cada paciente, es lograr un estado nutricional adecuado que le permita al niño y al adolescente un óptimo crecimiento y lograr la normoglicemia que es el resultado de la tríada terapéutica adecuada. En la elaboración del plan alimentario se tienen en cuenta tanto el cálculo de las kilocalorías/día como el porcentaje de cada uno de los macronutrientes y la distribución calórica en cada uno de los principales alimentos del día. • Control con el educador físico: se elabora un plan de actividad física adecuado al estado del niño, nivel de control glicémico, existencia o no de complicaciones; se revisan tipos y clases de ejercicios, motricidad en el niño, principios pedagógicos y métodos que se van a utilizar. Se discute en reunión conjunta periódica del grupo multidisciplinario las condiciones de cada niño, grado de control, dosis y horario de la insulina, nivel de la hemoglobina glicosilada, estado nutricional del niño y condición física del mismo. Se tiene en cuenta que hay un horario adecuado para su ejercicio, frecuencia de tres veces/semana, duración adecuada (45 minutos), comidas antes y después del ejercicio. Se ejercitan cualidades motrices generales: fuerza, flexibilidad, resistencia anaeróbica, agilidad, funcionamiento articular y tendinoso. Se logra un mayor control en la glicemia con esta forma regular de deporte y un mayor bienestar en el niño. • Reuniones grupales: son realizadas periódicamente con el objetivo de capacitar CCAP  Volumen 7 Número 3 

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a los pacientes y sus familias sobre la tríada terapéutica. • Campamentos: se lleva a los niños y jóvenes sin sus padres, durante 10 días a un centro recreacional en las afueras de la ciudad, con el objetivo de que el paciente logre independencia de los padres y el equipo interdisciplinario pueda observar la aplicación práctica de los conocimientos que se les ha transmitido. El apoyo psicosocial debe ser continuo. Lo que se ha descrito por diferentes observadores es el abandono de los programas por parte del paciente y sus familias por algunos periodos, ya sea porque se cansan de las reuniones o porque buscan otro tipo de manejo más sencillo como consulta médica u hospitalaria cuando se presentan las cetoacidosis. Luego regresan cuando ven que al abandonar el programa aumenta la frecuencia de hospitalizaciones.

Conclusión Por la complejidad de la diabetes mellitus tipo 1 se exige por parte del personal de salud especialmente del pediatra el tener un conocimiento adecuado de las formas de presentación clínica de la enfermedad y de su manejo acertado, no solo de la fase aguda, sino lo que es aun más importante, que acepte el desafió de brindarle a su paciente con diabetes un manejo ambulatorio integral que le permita una vida plena sin complicaciones. La diabetes de cada paciente es diferente por lo que el manejo debe individualizarse. Aquí se presenta un modelo de manejo interdisciplinario que ha probado ser útil en lograr mejores condiciones de vida para los pacientes proporcionándoles un crecimiento y desarrollo adecuados, con marcada disminución de las hospitalizaciones y con aumento del bienestar del niño. Es una experiencia de 25 años, con la realización de 15 campamentos.

Lecturas recomendadas 1. Geladna, Grupo de Estudio Latinoamericano sobre Diabetes en el Niño y el Adolescente. 2. Diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus en el niño y el adolescente. Revista de la Asociación Latinoamericana de diabetes 2005;13(3):98-114. 3. Rosenbloom A. Diabetes mellitus. Pediatric Endocrinology 5a ed Miami, Florida: Fima Lifshitz; 2007;1(3). 4. Anadimel, Grupo Interdisciplinario de la Asociación para Niños y Adolescentes Diabéticos. 5. La diabetes en la edad pediátrica: abordaje integral. Psicología de la Salud. Abordaje integral de la enfermedad crónica. Cap. 4; Manual Moderno. Bogotá; 2007.

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6. Herbst A, Bachram R, Kapellen T. Effects of regular physical activity on control of glycemia in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:573-7. 7. Menéndez E. El plan de alimentación en el tratamiento intensificado del diabético tipo 1. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes 1999;7(3):201-8. 8. Dawn E, De V, Irl B. Outpatient insulin therapy in type 1 and type 2 diabetes mellitus. Journal of the American Medical Association 2003;289(17):2254-64. 9. Lustman P, Anderson R, Freedland K, et al. Depression and poor glicemic control. Diabetes care 2000;7:934-41.

examen consultado

Ofelia Vélez Orrego, MD

1. La diabetes mellitus tipo 1 debuta con cetoacidosis en el siguiente porcentaje:

A. 40% B. 100% C. 70% D. 10% E. 0%

2. En la cascada autoinmune que lleva a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos se producen los siguientes autoanticuerpos excepto uno:

A. contra la decarboxilasa del ácido glutámico B. contra la tirosina fosfatasa C. contra la deiodinasa D. contra la insulina E. contra la célula beta

3. La glicemia preprandial con la cual se diagnostica diabetes cada vez se establece en límites más bajos. Actualmente la OMS la ha establecido en:

A. mayor o igual a 118 mg% B. mayor o igual a 200 mg% C. mayor o igual a 126 mg% D. mayor o igual a 123 mg% E. mayor o igual a 210 mg%

CCAP  Volumen 7 Número 3 

examen consultado

Diabetes mellitus tipo 1 en la edad pediátrica: abordaje integral

4. ¿Cuál considera usted es la dosis óptima de insulina total que el paciente diabético en edad pediátrica debe recibir por día?:

A. por la seguridad de las nuevas insulinas la dosis no es limitada B. no debe exceder a 3 U/Kg/día C. puede estar entre 2,5 y 3 U/Kg/día D. puede estar entre 0,8 y 1 U/Kg/día E. no debe exceder a 2,5 U/Kg/día

5. El mejor manejo para el diabético tipo 1 consiste en:

A. apidra o humalog mezclada con glargina y aplicada antes de desayuno y comida B. humalog antes de desayuno y almuerzo y glargina mezclada con humalog antes de acostarse C. glargina antes de desayuno, almuerzo y comida y apidra a las 8 p.m. D. humalog antes de desayuno, almuerzo y comida y glargina a las 8:30 de la noche E. aspart antes de desayuno y almuerzo, y glargina antes de la comida.

6. La HbA1c considerada como un excelente control metabólico es:

A. menor de 6% B. menor de 5% C. menor de 8% D. menor de 4% E. la HbA1c demora en establecerse y por eso no es determinante

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Mauricio Coll Barrios, Paola Durán Ventura, Liliana Mejía

Enfoque práctico de E

la cetoacidosis c

diabética en pediatría a

Mauricio Coll Barrios Endocrinólogo Pediatra Jefe del Departamento de Endocrinología Pediátrica Hospital de La Misericordia Centro de Endocrinología Pediátrica para Niños y Adolescentes Endoped, Bogotá

Paola Durán Ventura Endocrinóloga Pediatra Coordinadora del Departamento de Endocrinología Pediátrica Fundación Cardioinfantil- IC Centro de Endocrinología Pediátrica para Niños y Adolescentes Endoped, Bogotá

Liliana Mejía Endocrinóloga Pediatra Centro de Endocrinología y Metabolismo Fundación Clínica Valle de Lilí Hospital Infantil Club Noel Cali

Fisiopatología Introducción La cetoacidosis diabética es una descompensación de la diabetes mellitus tipo 1 que cursa con hiperglicemia, cuerpos cetónicos en sangre y orina, conllevan a vómito, poliuria, deshidratación, respiración de Kussmaul, aliento cetónico, dolor abdominal, rigidez. Finalmente, el paciente puede entrar en coma diabético sin tratamiento oportuno. La cetoacidosis diabética se puede identificar entre el 35-40% de los niños y adolescentes al

momento del diagnóstico de la diabetes. Fue descrita en 1886 por Dreschfeld. La incidencia de cetoacidosis 4,6-8,0 episodios por 1.000 pacientes con diabetes y la mortalidad llega a ser del de 4-10%. Es indispensable conocer los diferentes mecanismos en los cuales interviene directamente la insulina, para comprender el desajuste metabólico que se genera cuando existe una falla en la producción y por con siguiente en la acción de esta hormona pancreática. La insulina participa directamente en diferentes pasos del proceso metabólico tanto CCAP  Volumen 7 Número 3 

Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría

en carbohidratos como en lípidos y proteínas. Cuando el organismo no necesita energía, el hepatocito favorece diferentes procesos bioquímicos que finalizan en la formación y almacenamiento de glucógeno, molécula que suministra energía a corto plazo al degradarse fácilmente cuando se necesita, evento en el cual también participa la insulina. Esta producción de glucosa o glucógeno se le llama glucogénesis. En el hepatocito también se realiza la glucólisis o sea la degradación de la glucosa ya sea por un mecanismo anaerobio o a través del ciclo de Krebs por la glucólisis aeróbica. La insulina también interviene en la formación de lípidos especialmente en el tejido adiposo, ella convierte en glicerol parte del azúcar que sale del hígado y llega al tejido graso para que se una a los ácidos grasos y formar triglicéridos que son compuestos de almacenamiento. Interviene en impedir el proceso inverso de degradación de los ácidos grasos la lipólisis. Igualmente participa en el metabolismo intermedio de las proteínas, recordemos que los aminoácidos que son digeridos por diferentes reacciones intestinales al llegar al hígado son distribuidos preferentemente en el tejido muscular donde por acción de la insulina son sintetizados a proteínas. Gracias a esta formación de proteínas por la acción insulínica, no solo se evita la formación de los dos grupos de aminoácidos glucocogenéticos y energéticos sino que se forman también otros aminoácidos denominados cetogénicos que pudieran perjudicar al organismo. Es decir, la insulina participa de los procesos de glucogénesis, glucólisis, lipogénesis y proteogénesis; impide la lipólisis y proteolisis y por tanto bloquea la cetogénesis y gluconeogénesis. La ausencia de insulina lleva a los mecanismos contrarios. La insulina igualmente se opone los efectos del glucagón el cual activa glicogenolisis,

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gluconeogénesis y cetosis en el hígado. Así mismo, el glucagón impide la hipoglicemia durante la secreción de insulina no estimulada por la glucosa (ej.: proteína).

Importante recordar

• • • • •

No ocurre sobreproducción de cetonas y de glucosa por el hígado a menos que haya glucagón. 75% de producción de glucosa en el hígado depende de glucagón. 40% de utilización de la glucosa depende de la insulina. El mayor efecto directo de la insulina en el hígado es oponer los efectos del glucagón. La insulina tiene efecto mínimo en la glucosa hepática y en el metabolismo de las cetonas cuando no hay glucagón.

Fisiopatogenia de la cetoacidosis diabética Si conocemos los diferentes procesos en los que interviene la insulina, es más fácil comprender el desajuste que genera la falla de la hormona pancreática en nuestro organismo. El proceso que desencadena la cetoacidosis diabética es la disminución cuantitativa o cualitativa de la producción de insulina por las células beta del páncreas, asociado a factores desencadenantes como lo son las infecciones, el estrés, pobre control metabólico, la deshidratación severa con pobre eliminación de los cuerpos cetónicos por la orina, con lo cual se genera una serie de eventos bioquímicos dentro del metabolismo intermedio, estos son: 1. Se altera la formación de glucógeno en el hepatocito y se produce una degradación del almacenado o glucogenolisis, por acción de hormonas como las catecolaminas: epinefrina, glucagón y un poco por la acción del cortisol, lo cual incrementa así los niveles de glucosa plasmática.

Mauricio Coll Barrios, Paola Durán Ventura, Liliana Mejía

2. Alteración en la formación de triglicéridos o lipogénesis que lleva a un incremento en la degradación de los triglicéridos; aquí intervienen el cortisol, ACTH (hormona adrenocorticotrópica), glucagón, epinefrina, hormonas tiroideas y la hormona del crecimiento.

a partir de la cetogénesis. Este incremento de cuerpos cetónicos, especialmente el beta hidroxibutirato, genera una disminución de la reserva alcalina que ocasiona una disminución del pH y contribuye a la acidosis encontrada en estos pacientes.

3. El incremento en la lipólisis lleva a un aumento de glicerol y ácidos grasos; el glicerol, por ser un hidrato de carbono del grupo de los polioles, puede convertirse en ácido pirúvico y de este a glucosa (proceso diferente a la gluconeogénesis ya que se origina glucosa a partir de otro hidrato de carbono).

5. Se genera un importante incremento de los aminoácidos del grupo gluconeogenético a través del mecanismo de proteólisis que se lleva a cabo en el músculo, incrementando así la glucosa plasmática; también se producen en pequeña cantidad los aminoácidos energéticos, y finalmente.

4. La presencia de ácidos grasos generados por los triglicéridos entran al hígado para formar, entre otras sustancias: cuerpos cetónicos

6. Los aminoácidos del grupo citogenético, los cuales se incorporarán a los de la cetogénesis hepática.

Proteína viral o infección Destrucción de la célula beta glucagón

insulina No opone efectos del glucagón

glucogenólisis

No inh.

No inh. Catab prot

gluconeogénesis

lipasa

No est. sint prot.

músculo proteólisis

Tej. Graso lipólisis sustrato gluconeogénesis

Hígado Formación de glucosa (gluconeogénesis) cetonas Tejidos No utilizan glucosa

GLICEMIA

Dieta Lípidos: lipólisis Proteínas: proteólisis carbohidratos

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Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría

Cuadro clínico: la clínica se caracteriza por la presencia de náuseas, vómito, dolor abdominal, disnea, mialgias, anorexia, cefalea, polidipsia, polifagia, poliuria, hipotermia, respiración de Kussmaul (hiperpnea), aliento cetótico, hiporreflexia, hipotonía muscular, signos clínicos de deshidratación, presencia de movimientos oculares descordinados, los signos de abdomen agudo se pueden confundir hallándose hiperestesia, síntomas de rebote positivo, disminución de los sonidos intestinales, estupor, y dilatación de pupila en los casos severos. Esta sintomatología es más clásica de encontrar en el diabético tipo 1 y ser más larvada en el tipo 2 o hallarse poco severa. En resumen la hiperglicemia generada por la falta de la acción de la insulina que lleva a degradación de glucógeno, formación de glicerol e incremento de la gluconeogénesis produce un incremento de la osmolaridad plasmática generando diuresis osmótica, llevando a pérdida de agua y electrolitos, lo que favorece la aparición de la acidosis metabólica por pérdida de bases, y mayor deshidratación tanto intra como extracelular. Recordemos que la lipólisis que genera aumento de ácidos grasos lleva a un incremento de la cetogénesis hepática, hipercetonemia que se perpetúa también por el descenso del pH sanguíneo, generando más acidosis metabólica característica de la cetoacidosis. El incremento de la frecuencia respiratoria es una respuesta del organismo por intentar disminuir la cetonemia queriendo, a través de la hiperventilación, disminuir los cuerpos cetónicos (aliento a manzana) y también se da un intento de ayuda a través de la eliminación de las cetonas por vía renal, mecanismos compensatorios que pueden perpetuar el problema, dado que en el intento de hiperventilación se da más deshidratación y, al eliminar cetonas por orina, se destruyen más bases y sodio, expulsando más líquido y por consiguiente mayor deshidratación.

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Tratamiento Esta guía pretende orientar el manejo del paciente desde su llegada a urgencias hasta su ubicación en piso o UCIP. Dando una adecuada educación al pediatra general y jefes de enfermería para el enfoque inicial del paciente con cetoacidosis diabética. El algoritmo clínico está desarrollado con tiempos para lograr una mejor coordinación de los esfuerzos y una secuencia ideal para el óptimo manejo de este paciente. Igualmente, contiene los aspectos relevantes en diagnóstico clínico y examen físico, aclarando los tiempos en que los laboratorios deben ser tomados y con ayuda para su interpretación. Diagnósticos diferenciales: se debe medir la glicemia en cualquier paciente pediátrico con pérdida de conciencia. Algunas enfermedades pueden coexistir con cetoacidosis o confundirse con ella y se debe tener en cuenta con el diagnóstico diferencial: en accidente vascular cerebral, hipoglicemia, uremia, gastroenteritis con acidosis metabólica, acidosis láctica, intoxicación por salicilatos, ingesta de metanol, encefalitis y lesiones intracraneales, neumonías severas con gran deshidratación. El manejo debe estar encaminado a corregir la deficiencia de la insulina como entidad desencadenante de todo el cuadro clínico, corregir el desequilibrio hidroelectrolítico, bloquear la cetogénesis hepática y corregir la acidosis metabólica y lo que se genera secundario a ello en el organismo.

Algoritmo clínico Tiempo 0 minutos:

••

Tomar signos vitales, peso. ABC de la reanimación en caso de necesidad.

Mauricio Coll Barrios, Paola Durán Ventura, Liliana Mejía

•

Realizar evaluación general, nivel de conciencia (glasgow), deshidratación, cetosis, infección.

•

Criterios para CAD: el diagnóstico se realiza mediante una adecuada semiología del cuadro clínico y con la presencia de los siguientes datos clínicos.

•

•• •• • • • • •

Hiperglicemia > 250 mg/dl. Ph < 7,3. HCO3 - < 15. Hipercetonemia mayor de 3 mMol/l y cetonuria. Osmolaridad plasmática entre 300-330 mOsm/ kg. Ph entre 6,8 y 7,3 o anión Gap mayor a 10 (Na +[CL+ HCO3]). Acidosis metabólica con HCo3 de 0 a 15 mEq/ L. Deshidratación causada por vómito o baja ingesta de líquidos. Alteración electrolítica especialmente de potasio, fosforo y magnesio.

En este tiempo tomar: glucometría, gases venosos, cuadro hemático, electrolitos (calcio, fósforo, potasio, sodio, cloro) cetonemia, BUN, creatinina, cetonuria. En adolescentes considerar prueba de embarazo. En diabéticos de diagnóstico nuevo, nivel de insulina (antes de dar dosis de insulina) y HbA1c. Paciente febril: considerar cultivos y parcial de orina. Canalizar dos venas: una para insulina y LEV en Y, la otra para extracción de muestras. Si el paciente está en UCI catéter central (debe ser retirado tan pronto el paciente sea trasladado a piso).

Empezar líquidos:

• •

Bolo de SSN 20 cc/kg, repetir hasta estabilizar signos vitales y obtener nivel de sodio. Calcular líquidos de mantenimiento (HollidaySegar) + cálculo por DHT.

Pasar líquidos mitad en primeras 8-12 h, resto en 24-48 h (con supervisión horaria del estado de hidratación y susceptible de cambio). Dependiendo de la hiperosmolaridad se hará corrección más lenta entre mayor sea la osmolaridad sérica). Si el sodio es normal usar SSN 0,9%, si hay hipernatremia SS 0,45% (se debe corregir el sodio, cada 100 mg/dl de glicemia por encima de 100 disminuye el Na en 1,6 mEq/lt).

Tiempo 10 minutos:

• •• Tiempo 15 minutos: •

Completar examen físico a fondo, buscar foco infeccioso. Considerar antibióticos si es indicado. Empezar balance de líquidos estricto.

Signos vitales 2.

Resultados de gases: si Ph < 7,25 alertar a UCI y endocrinología pediátrica inmediatamente. El bicarbonato de sodio está controvertido su uso, debe ser autorizado por endocrinología o por UCI.

Tiempo 30 minutos:

•

Signos vitales 3.

Glucometría: si Ph < 7,3 y glicemia > 250 ⇒ bolo 0,1 u/kg IV de insulina cristalina y continuar con infusión de 0,05-0,1 u/kg/h. Si glicemia < 250, no dar bolo. Empezar infusión a 0,05-0,1 u/kg/h (dilución: 100 cc SSN + 10 U insulina cristalina; 1 cc = 0,1 U) y cambiar líquidos a 50% SSN y 50% DAD 5% con electrolitos. (Actualmente el uso de bolo inicial es debatido). No suspender insulina hasta que el paciente no esté acidótico o sin cetonemia, independientemente del nivel de glicemia. Si glicemia < 250 o bajando más rápido de 100 mg/dl/h hay que aumentar la infusión de dextrosa pero no disminuir la insulina tan rápidamente y evitar edema cerebral. CCAP  Volumen 7 Número 3 

Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría

Tiempo 30-60 minutos: Al finalizar bolo de LEV, continuar hidratación como se calculó previamente.

••

Cetonemia cada cuatro horas. Monitoreo cardíaco continuo.

El paciente debe estar sin vía oral hasta corregir acidosis, cetonemia y estado mental normal.

• Potasio: – Si potasio > 5,5 no poner K y esperar nuevo control. – K 4,0-5,5 poner 30-40 mEq/lt (utilizar KCL o fosfato de potasio KPO4 para evitar hipercloremia o corregir

Una vez corregido se aplica insulina cristalina SC 30 minutos antes de suspender goteo (solo aplicar insulina SC cuando la comida esté disponible).

hipofosfatemia). – K < 4,0 poner 20 mEq/l KCL y 20 mEq/l KPO4. – La CAD y el tratamiento con insulina disminuyen el K y el fosfato. En las primeras ocho horas corregir mitad con KCL y mitad con KPO porque el fosfato

Al suspender goteo iniciar VO (especificar dieta y tomar glucometría) y continuar con esquema de insulina SC. Concomitantemente suspender DAD en LEV.

mejora la liberación de O2 a los tejidos. – La hiperfosfatemia produce hipo Ca con tetania.

Tiempo 60 minutos:

•• •• •

Signos vitales 3. Glucometría. Repetir electrolitos. Gases arteriales. Cetonemia y cetonuria.

Tiempo 90 minutos:

•

Signos vitales 4.

El paciente debe salir de urgencias ya sea para piso, si está estable, o para UCI. (Usualmente con goteo de insulina van a UCI).

Monitoreo las primeras seis horas:

•• •• •

Glucometría cada hora. Gases venosos. Glicemia central. Electrolitos cada dos horas. Cetonuria con cada orina o en UCI con sonda vesical cada hora (retirar sonda vesical a las 24 h).

 Precop SCP

Endocrinología pediátrica decidirá dosis de insulina. Una vez tolere bien VO, suspender LEV. En todo paciente nuevo, cuando llegue a piso, pedir interconsulta a nutrición, educadoras de diabetes y psicología. Recordar que el descenso de la glicemia debe ser lentamente, no más de 50 mg/dl por hora, y entre mayor sea el grado de hiperglicemia y de osmolaridad más lento debe ser el descenso para evitar incrementar el riesgo de edema cerebral. Entender los procesos fisiopatológicos que generan la cetoacidosis diabética debe ser el objetivo principal para poder realizar un manejo terapéutico lógico que facilite llegar al control de la causa básica que desencadena toda la alteración como es en la producción y acción de la insulina y evitar así la comorbilidad asociada a la enfermedad.

Mauricio Coll Barrios, Paola Durán Ventura, Liliana Mejía

Lecturas recomendadas 1. Sperling. Pediatric endocrinology. 1996.

7. J Clini Endocrinol Metab volumen 86. Año 2001 p. 3319-26..

2. Williams. Endocrinology. 1998.

8. Kitabchi E, J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print February 12, 2008 as doi:10.1210/jc.2007-2577.

3. Diabetes Care 2003;26:S109-S117. 4. Diabetes Care 2001;24:131-53. 5. Diabetes Care 2001;24:154-61.

9. Jefferson PPiva. Current perspectives for treating children with diabetic ketoacidosis 0021-7557/07/83-05-Suppl/S119. Jornal de Pediatria, 2007.

6. Am J Respir Crit. Care Med., Volume 164, Number 10, November 2001;1763-67.

CCAP  Volumen 7 Número 3 

examen consultado

Enfoque práctico de la cetoacidosis diabética en pediatría

1. ¿Cuál es la principal causa desencadenante de la cetoacidosis diabética?

A. aumento de la gluconeogénesis B. deshidratación secundaria a la hiperglicemia C. alteración en la función y producción de la insulina D. incremento de los cuerpos cetónicos en sangre

2. El manejo de la cetoacidosis diabética debe estar encaminado a:

A. corregir la deficiencia de la insulina, el desequilibrio hidroelectrolítico, bloquear la cetogénesis hepática y corregir la acidosis metabólica B. solo corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y con ello se logra el control metabólico C. bloquear la cetogénesis hepática D. corregir la acidosis metabólica

3. El diagnóstico clínico debe incluir la presencia de:

A. hiperglicemia > 250 mg/dl y bajo nivel de pH < 7,3 B. encontrar hiperglicemia 250 mg/dl, acompañado de pH < 7,3, HCO3< 15 hipercetonemia, cetonuria, osmolaridad sérica baja C. encontrar hiperglicemia 250 mg dl, pH < 7,3, HCO3 < 15, hipercetonemia, cetonuria, osmolaridad sérica 300-330 mOsm, acidosis metabólica y deshidratación severa baja D. ninguna de las anteriores

 Precop SCP

examen consultado

Mauricio Coll Barrios, Paola Durán Ventura, Liliana Mejía

4. La dosis de inicio de insulina debe ir desde:

A. 1 unidad/kg/día B. 1 unidad/kg/hora C. 0,05-0,1 unidades/kg/día D. 0,05-0,1 unidades/kg/hora

5. El descenso de los niveles de glicemia debe ser no mayor de:

A. 20 mg/dl por hora B. 20-40 mg/dl hora C. 40-60 mg/dl/hora D. 50 mg/dl hora

CCAP  Volumen 7 Número 3 

Estefanía Pinzón Serrano, MD

Obesidad en pediatría O

Estefanía Pinzón Serrano, MD Endocrinóloga Pediatra Universidad Nacional Autónoma de México Pediatra Universidad Militar Nueva Granada (UMNG) Profesor Asistente Facultad de Medicina UMNG

Históricamente el peso ha tenido varias connotaciones, cambiando según los parámetros culturales de belleza y posición social: desde la referencia con deidades en la mitología y la belleza curvilínea y su relación con la opulencia en la Europa medieval y renacentista hasta los patrones casi anoréxicos de la moda actual que generan, tanto en padres como en niños y adolescentes, la disyuntiva acerca de cuál debe ser el peso ideal. De la misma forma, los trastornos de alimentación están cobrando vital importancia en la población pediátrica pues, tanto el exceso calórico como la depleción, son factores causales de alta morbimortalidad. En el tercer mundo, clásicamente la disponibilidad de alimentos y situación económica, han condicionado desnutrición como diagnóstico común; ahora estos países se encuentran en vías de desarrollo, presentándose un nuevo fenómeno: existe mejor capacidad económica y disponibilidad de alimentos, a lo que se suma un mayor número de padres trabajadores, lo cual facilita en los menores o en sus cuidadores, autonomía para el consumo de alimentos, entrando el sobrepeso y obesidad al escenario nutricional. El entendimiento de la fisiopatología de la obesidad identificando el adipocito como órgano endocrino1,2 ha permitido identificarla como enfermedad inflamatoria y su interacción con otras enfermedades de este tipo como el asma

y el eczema, con las cuales comparte hoy día su frecuencia estadística; datos alarmantes, si tenemos en cuenta que la obesidad es una de las principales causas de morbimortalidad. Cuando estos trastornos se presentan en la edad pediátrica, el impacto es mayor, pues es una población vulnerable que además tiene la responsabilidad de hábitos y costumbres sobre generaciones futuras.

Conceptos clínicos Se considera sobrepeso en pediatría a la determinación de índice de masa corporal (IMC) mayor a percentil 85 en las tablas del CDC (anexo), y obesidad a valores superiores a percentil 95, con mayor confiabilidad en niños mayores de cuatro años. Las determinaciones de IMC en edades más tempranas pueden no ser tan exactas en el diagnóstico de obesidad. En la presentación de este trastorno, probablemente sea más fidedigna la correlación del peso para la talla3,4. También podríamos expresarla de conformidad con el peso ideal como la situación en la cual la relación entre el peso real y el peso ideal, según la talla, es mayor del 120% para edad y sexo. Corresponde al clínico la vigilancia en la ganancia ponderal del niño, prestando especial CCAP  Volumen 7 Número 3 

Obesidad en pediatría

atención a aquel que incremente más de tres kilogramos en un año en etapa prepuberal, tratando de hacer en cada consulta la equivalencia a la ganancia ponderal anual; por ejemplo, si en un control trimestral el niño ha ganado 2 kg, la equivalencia corresponderá a 8 kg en un año, y este será un factor para prevenir en los padres, iniciando el control de la obesidad antes que esta se instaure. Se requiere agudeza clínica para realizar el correcto enfoque del paciente con respecto al peso; aunque existen valores percentilares claros, en el diagnóstico ponderal se deben tener en cuenta muchos factores para saber si nos enfrentamos a obesidad, siendo importante establecer peso y talla al nacer, y talla medio parental: siempre se deberá comparar si el percentil en el que se encuentra el peso se corresponde al percentil en el que se ubica la talla blanco familiar, pues podemos tener un peso en percentil 50 con una talla familiar en percentil 3, probablemente con índice de masa corporal dentro de rangos “normales” para la población de referencia por edad y sexo, pero con complicaciones metabólicas por ser este un peso excesivo para la programación genética. En la última década se ha demostrado claramente la relación entre obesidad en la infancia y desarrollo de síndrome metabólico en el adulto joven determinando mortalidad temprana6,7; así como su asociación con la presentación temprana de diabetes mellitus tipo 2. Por esto se está dando importancia a la definición de síndrome metabólico en pediatría, y son muchas las definiciones que al respecto se han dado. El adecuado diagnóstico y manejo del niño obeso, implica compromiso en todos los niveles de atención, pues existen tareas específicas desde la promoción, prevención, tratamiento y control, que redundarán en adultos con peso y hábitos saludables reproducibles en sus descendientes.

 Precop SCP

Etiología de la obesidad Son muchos los factores relacionados con la obesidad; aunque más del 90% de las causas están relacionadas con la ingesta calórica, cada vez se da más importancia a los factores genéticos y programación intrauterina como condicionantes de este fenómeno7,8,9. La ganancia de peso materno y la presentación de diabetes gestacional condicionan mayor ganancia de peso al momento del nacimiento relacionada con el fenómeno de hiperinsulinismo, alteración en el metabolismo de la glucosa y de los ácidos grasos8. Se ha demostrado en poblaciones con condiciones dietarias y ambientales semejantes pero orígenes étnicos diferentes10, una diferencia de 1 en 10 vs. 1 en 100 para presentación de obesidad mórbida, poniendo en evidencia la determinación genética implícita en la expresión de obesidad; de la misma forma, se ha demostrado en las madres con mayores índices de masa corporal en el embarazo y/o antecedente de haber presentado síndrome de ovario poliquístico, pareciera existir mayor predisposición para hijos obesos y/o con síndrome metabólico7,8. Los factores psicológicos también han sido objeto de estudio en el paciente con obesidad. Mediante un estudio prospectivo se estableció la mayor presentación de obesidad en niñas que habían sido objeto de abuso sexual12. También hay varios estudios que identifican comportamientos compulsivos y ansiosos en el patrón de alimentación de los niños obesos. Es importante indagar en los aspectos psicológicos que puedan ser sustrato de una conducta alimentaria anómala y encauzar estas observaciones para que el grupo multidisciplinario llegue a la identificación y tratamiento de los mismos. Como se evidencia, la etiología de la obesidad es multifactorial y nunca se dará solución o tratamiento si hacemos el enfoque en una sola ruta: siempre existen factores ambientales que modifican condiciones genéticas para expresar o reprimir la presentación de obesidad, y siempre

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el adecuado soporte psicológico del paciente y su familia permitirá el mantenimiento en peso saludable a través de la modificación de hábitos y solución de alteraciones comportamentales si las hubiere. Tabla 1. Causas relacionadas con obesidad en la infancia Causas relacionadas con obesidad en la infancia. Diagnósticos diferenciales. • Alteraciones endocrinológicas • Síndrome de Cushing • Hipotiroidismo • Deficiencia de hormona de crecimiento • Hiperinsulinemia • (Pseudo)hipoparatiroidismo (distrofia hereditaria de Albright) • Alteraciones en el sistema nervioso central/daño cerebral • Tumor hipotalámico • Cirugía • Trauma • Posinflamación • Posquimioterapia • Síndromes genéticos • Prader-Labhard-Willi

Aunque el diagnóstico de la obesidad en más de un 95% corresponde a factores alimentarios exógenos, es importante evaluar la posibilidad de alteraciones genéticas, endocrinológicas o medicamentosas que la condicionen. Por lo tanto, se obliga la exclusión de diagnósticos diferenciales mediante la realización de una buena historia clínica. En la tabla 1 se relacionan las principales causas endógenas relacionadas con obesidad.

Fisiopatología Existe una regulación hipotalámica del peso corporal, y hoy día se encuentran descritos los principales neurotransmisores implicados en la regulación del apetito y el gasto energético existiendo señales orexígenas y anorexígenas descritas en la tabla 2. Tabla 2. Factores críticos en la regulación del apetito y el balance de energía Centros del SNC que comandan el apetito: núcleos ventromedial y paraventricular. Área lateral hipotálamo Supresores del apetito

Estimulantes del apetito

Proteína relacionada con Agouti

Regulador de la trascripción de cocaína y anfetaminas (CART)

GABA

Hormona liberadora de corticotrofina (CRH)

• Glucocorticoides

Galanin

Dopamina

• Ácido valpróico

Glutamato

Receptores de melanocortina (MC3R-MC4R)

MHC

Hormona estimulante de melanocitos (MSH)

• Alstrom • Bardet Biedl • Carpenter • Síndrome de Cohen • Medicamentos

• Ciproheptadina • Progestágenos • Primaria (simple/‘exógena’) • Incremento de las actividades sedentarias: hábito de ver TV, videojuegos • Disminución de actividad física • Disponibilidad de comidas rápidas, preempacadas con alto contenido calórico y de azúcares • Soledad, aislamiento social • Urbanización • Factores psicológicos y familiares • Multifactorial, susceptibilidad multigenética • Mutaciones en péptidos orexígenos y anorexígenos • Pequeño para edad gestacional Adaptado de: Speiser P, Rudolf M, Anhalt H, et al. Consensus statement: childhood obesity. (J Clin Endocrinol Metab 90: 1871-1887,2005)13

Neuropéptido Y

POMC

Norepinefrina

Neurotensina

Opioides (βendorfinas, dinorfina, metencefalinas)

Serotonina (5HT)

Orexinas Hipocretinas Adaptado de: Speiser P, Rudolf M, Anhalt H, et al. Consensus statement: childhood obesity. (J Clin Endocrinol Metab 90: 1871-1887,2005)13

En la señalización y balance energético hay sustancias generadas en el adipocito conocidas como adipocitocinas y péptidos intestinales. CCAP  Volumen 7 Número 3 

Obesidad en pediatría

Brevemente enumeraremos las características de cada uno14,15,16.

Adipocitocinas Leptina: desde que se describió el gen Ob y posteriormente la leptina, se ha entendido gran parte de la fisiopatología de la obesidad9; es una adipocitocina de 167 aminoácidos con mayor expresión en el tejido adiposo, pero también se ha documentado su expresión en los ovarios, músculo esquelético, estómago hipófisis e hígado. Juega un papel importante en la acumulación de grasa en el organismo, actúa como un aferente en la señalización de la saciedad. Es codificada en el gen 7q31.3. Su deficiencia congénita es exótica y se ha descrito como causa de obesidad temprana asociada a hiperfagia y resistencia a la insulina. Sus niveles séricos están directamente relacionados con el porcentaje de grasa corporal. En pocas palabras se puede describir como un regulador del peso corporal, por informar el estado de reserva energética al hipotálamo, generando disminución en la ingesta. Adiponectina: es la más prometedora de las adipocitocinas en cuanto a terapéutica de obesidad. Consta de 247 aminoácidos. Circula en el plasma en concentraciones entre 5 a 30 µg/ml. Los niveles circulantes de adiponectina dependen del sexo, son más bajos en hombres que en mujeres. Se ha demostrado que los andrógenos disminuyen la secreción de adiponectina in vitro. En cuanto a masa corporal, se ha demostrado una relación inversa entre IMC y adiponectina2. Es ampliamente secretada y expresada en el adipocito. El tejido adiposo intraabdominal es el mayor productor de adiponectina y ácidos grasos libres. La adiponectina aumenta el efecto de la insulina sobre la inhibición de la producción hepática de glucosa. Estas condiciones hacen que su función mejore la sensibilidad de la insulina y disminuya el riesgo aterogénico y cardiovascular y que se reporten niveles plasmáticos bajos en sujetos hipertensos y diabéticos. Las funciones

 Precop SCP

de la adiponectina hacen que la expectativa terapéutica en obesidad se encuentre centrada en buscar agonistas de su función. FNT-α: también llamado caquectina, se produce en los macrófagos y en el tejido adiposo donde genera una acción in situ relacionada con resistencia a la insulina por la activación de cinasasserina que compiten con el receptor de insulina por la fosforilación de sus sustratos13,15. Resistina: se ha propuesto como el péptido implicado en la secuencia patogénica adipocitoobesidad-resistencia a la insulina13. Visfatina: fue aislada por Fukuhara en el 2004, en tejido adiposo de humanos y roedores, tiene un peso molecular de 52 Kda y contiene 491 aminoácidos; cuando es administrada a roedores tiene la capacidad de disminuir los niveles de glucosa en forma semejante a la insulina. Aparentemente tiene la capacidad de interactuar directamente con el receptor de la insulina pero no con el receptor de IGF-1. Sus acciones terapéuticas se encuentran en investigación13.

Péptidos gastrointestinales Ghrelina: producido en más del 70% en las células oxínticas del estómago, es un potente orexígeno. Tiene un comportamiento circadiano y alcanza máximos niveles en horas de la mañana, pero ese pico máximo de secreción se produce justo antes de las comidas, como si se tratara de un iniciador de la ingesta13. Péptido YY: su mayor producción está relacionada con la ingesta de comidas grasas. Su administración parenteral ha demostrado propiedades anorexígenas tanto en individuos obesos como delgados13.

Evaluación del paciente obeso Siempre es vital realizar una extensa historia clínica en la que se resaltan los siguientes aspectos:

Estefanía Pinzón Serrano, MD

•

Curso de la gestación: complicaciones maternas y fetales. Ganancia total de peso de la madre y/o presentación de diabetes gestacional. Peso y talla al nacer. Se prestará especial atención a los niños pequeños para edad gestacional o macrosómicos por los fenómenos de programación intrauterina. Historia familiar de obesidad, y/o síndrome metabólico, síndrome de ovario poliquístico. Hábitos saludables: ejercicio, patrón de sueño, grado de actividad metabólica. Hábitos de riesgo: sedentarismo, tiempo dedicado a televisión y videojuegos. Alimentación escolar. Examen físico completo:

• • • •

- Peso-talla-IMC, circunferencia de la cintura, relación cintura-talla. - Frecuencia cardíaca-tensión arterial. - Presencia de acantosis nigricans. - Tiromegalia. - Características fenotípicas o antropométricas especiales.

•

- Estado de desarrollo puberal, etc.

Revisión por sistemas - Historia de estreñimiento, piel seca, caída del cabello o algún dato de disfunción endocrina. - Irregularidades menstruales, acné, hiperandrogenismo. - Tiempo en el que se ha dado la ganancia ponderal.

Una vez realizada la historia clínica y con las herramientas antropométricas se evaluará la posibilidad de diagnósticos diferenciales y si no los hubiere, la de compromiso metabólico secundario a la obesidad: se solicitarán los estudios confirmatorios y se iniciará el manejo interdisciplinario, enfatizando al paciente y su familia la necesidad del compromiso y modificación de hábitos para todo el grupo con el fin de garantizar el éxito y prevención de complicaciones o reversión de las mismas si ya las hubiere.

Implicaciones metabólicas de la obesidad Lejos de ser solo un problema estético o psicológico para el adolescente, la obesidad ha demostrado serias implicaciones metabólicas patentes en la infancia y con severas complicaciones

en la adultez. Se ha descrito el síndrome metabólico en pediatría, de tal manera que su diagnóstico y tratamiento se convierte en el pilar en la prevención de mortalidad a mediano plazo17,18,19. Tabla 3. Implicaciones sistémicas de la obesidad en pediatría Implicaciones sistémicas de la obesidad. • Alteraciones endocrinológicas • Síndrome metabólico • Dislipidemia • Hipertensión arterial • Resistencia a la insulina • Diabetes mellitus tipo 2 • Síndrome de ovario poliquístico • Hiperandrogenismo • Pubertad temprana • Sistema cardiovascular • Hipertensión arterial • Hipertensión pulmonar (relacionada con apnea obstructiva) • Lesión endotelial – incremento formación de placa ateromatosa • Sistema respiratorio • Asma • Apnea obstructiva del sueño • Hipertensión pulmonar • Sistema gastrointestinal • Hígado graso no alcohólico. • Mayor riesgo de colelitiasis • Sistema osteomuscular • Deslizamientos epifisiarios • Genu valgo, tibia vara • Espondilolistesis • Escoliosis • Osteoartritis • Piel y anexos • Acantosis nigricans • Estrías • Mayor predisposición intertrigo candidiásico • Queratosis pilaris • Sistema nervioso central • Pseudotumor cerebri • Hipertensión endocraneana idiopática • Implicaciones psicológicas • Baja autoestima • Riesgo de trastornos de alimentación • Aislamiento social Adaptado de: Speiser P, Rudolf M, Anhalt H, et al. Consensus statement: childhood obesity. (J Clin Endocrinol Metab 90: 1871-1887,2005)13

CCAP  Volumen 7 Número 3 

Obesidad en pediatría

En la tabla 3 se resumen las principales complicaciones descritas con relación a la obesidad. A partir de ello, podemos inferir el papel preponderante del pediatra en la identificación y manejo inicial de esta enfermedad, tanto en la prevención de complicaciones a corto, mediano y largo plazo, como en la creación de hábitos saludables, benéficos para el paciente y su núcleo familiar. El síndrome metabólico es la más importante complicación de la obesidad en pediatría, en la actualidad, por ser el predictor fundamental de las complicaciones en la vida adulta19,20,21. Muchos autores han presentado clasificaciones en pediatría, estas han sido resumidas recientemente por la Federación Internacional de Diabetes (IDF)22, (tabla 4) entidad que ha propuesto además los factores

de riesgo metabólico y cardiovascular según la edad en la que se presenta (tabla 5). Es importante que desde la consulta de pediatría se traten de establecer las condiciones clínicas y paraclínicas que midan el riesgo y una vez establecido el diagnóstico se refiera a la consulta de endocrinología pediátrica. Se han tratado de identificar los factores predictores del síndrome metabólico y se observa, en la actualidad, especial interés por la correlación de la circunferencia de la cintura en relación con la talla. Se demuestra que valores superiores a 0,48 en niñas y 0,50 en niños están correlacionados con sobrepeso y pueden ser predictores de dislipidemia, hipertensión y diabetes, por lo cual es otro punto antropométrico para tener en cuenta como parte de la evaluación del niño obeso24,25,26.

Tabla 4. Criterios diagnósticos de síndrome metabólico en pediatría Cook y cols.

De Ferranti y cols.

Tres o más de los siguientes:

Cruz y cols.

Weiss y cols.

Ford y cols.

• Intolerancia a la glucosa (criterios ADA)

• Glucosa en ayuno > 100 mg/dl

• Glucosa en ayuno > 110 mg/dl

• PC > p90 para edad y sexo (NHANESIII)

• IMC Z-Score > 2.0 DS para edad y sexo

• PC > p90 para edad y sexo (NHANESIII)

• PC > p75 para edad y sexo

• TGC > p90 para edad y sexo (NHANESIII)

• TGC > p95 para edad y sexo (NGHS)

• TGC > 110 mg/dl (NCEP)

• TGC > 100 mg/dl

• HDL < p10 para edad y sexo (NHANESIII)

• HDL < p5 para edad y sexo

• HDL < 40 mg/dl (NCEP)

• HDL < 50 mg/dl

• TA > p90 para edad sexo y peso (NHBPEP)

• TA > p95 para edad sexo y peso (NHBPEP)

• TA > p90 para edad sexo y peso (NHBPEP)

• TA > p90 para edad sexo y peso

PC: Perímetro de cintura, TGC: triglcéridos, IMC: Índice de masa corporal, NCEP: National Cholesterol Education Program, ADA: American Diabetes Asociation NGHS: National Growth and Health Study, NHBPEP: National High Blood Pressure Education Program Adaptado de: The metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. (Pediatric Diabetes 2007:8:299-306)22

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Estefanía Pinzón Serrano, MD

Tabla 5. Definiciones de la IDF sobre grupos de riesgo y síndrome metabólico en niños y adolescentes Grupo de edad

Obesidad (PC)

TGC

6-10 años

> p90

10-16 años

>p90 o punto de corte para los adultos

16 años o más

PC > 94 cm en > 150 o tener hombres y > 80 tratamiento para cm mujeres híper TGC

> 150 mg/dl

HDL

Glucosa

< 40 mg/dl

> 130 mmHg sistólica > 85 mmHg diastólica

Glucosa en ayuno > 100 mg/dl o Dx conocido de DMT2

< 40 mg/dl en hombres y <50 mg/dl en mujeres

> 130 mmHg sistólica > 85 mmHg diastólica o tratamiento para HTA

Glucosa en ayuno > 100 mg/dl o Dx. conocido de DMT2

Adaptado de: The metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. (Pediatric Diabetes 2007:8:299-306)22

Tratamiento de la obesidad en pediatría Una vez establecido el diagnóstico de obesidad y/o sus complicaciones metabólicas, se debe iniciar manejo multidisciplinario con personal entrenado en esta área: médico pediatra y/o endocrinólogo según sea el diagnóstico, psiquiatra o psicólogo infantil, nutricionista y rehabilitador. Se deben identificar en la familia posibles factores de riesgo para no lograr el descenso de peso: núcleo familiar obeso, personas al cuidado del niño que no representan figura de autoridad y/o son laxas con el suministro de alimentos (abuelos, maestros, etc.), menú escolar exclusivo en el transcurso del día, no introspección sobre malos hábitos alimentarios, autopercepción de baja ingesta “el niño casi no come”, etc.

•

como tampoco los que cuenten con alta carga calórica pese a su poco volumen (gaseosas, “agua de panela”, fritos, salsas, grasas). Favorecer realización de actividad física aeróbica por lo menos media hora diaria; siempre se recomendará realizar acondicionamiento físico; no se debe sugerir desde el inicio deportes de alto rendimiento, el paciente debe estar en capacidad física para ello. Usualmente se puede iniciar con una caminata vigorosa de 30 minutos diarios sin pausas. Toda la familia debe estar comprometida con el cambio de los hábitos: el paciente no está “castigado”, si se ha restringido un alimento para él, de la misma forma deberá estarlo para toda la familia.

•

Desde la etapa antenatal debe evaluarse la historia de diabetes gestacional materna o retrasos en el crecimiento intrauterino con rápido reatrapaje. La alimentación con leche materna ha demostrado ser un factor protector.

Con base en esto se debe establecer el tipo de enfoque teniendo en cuenta las diferentes etapas de crecimiento: lactante, preescolar, escolar y adolescente. Las recomendaciones no pueden ser universales en lo referente a dieta y ejercicio, aunque sí lo son para la modificación de hábitos familiares como por ejemplo:

En pacientes en edad escolar se espera la implementación de políticas de salud pública relacionadas con los alimentos suministrados a los menores en las cafeterías escolares y máquinas dispensadoras de alimentos, supervisando los menús y orientando a estos sobre una adecuada realización de actividad física.

Horarios establecidos para la toma de alimentos en lugares en los que no se interfiera el proceso de alimentación (no televisores o distracciones externas). Preferir alimentos no procesados, como los preempacados, comidas rápidas, embutidos, así

En lo referente al ejercicio se debe establecer una periodicidad de por lo menos de tres veces por semana, en intervalos de 30-45 minutos de actividad física aeróbica intensa, para asegurar adecuado consumo metabólico.

•

CCAP  Volumen 7 Número 3 

Obesidad en pediatría

La administración de medicamentos para obesidad es un tópico exclusivo del endocrinólogo pediatra, pues se analiza para cada caso el

estado de desarrollo, implicaciones metabólicas, riesgos de toxicidad y/o dependencia a que haya lugar con el paciente.

Anexo 1 Tablas percentilares de cintura Valores percentilares de cintura estimados para niños México-Americanos de acuerdo con el género.

Tomado de: Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB 2004 Waist circumference percentiles in nationally representative samples of AfricanAmerican, European-American, and Mexican-American children and adolescents. J Pediatr 145:439-44424.

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Estefanía Pinzón Serrano, MD

Anexo 2 Tablas percentilares peso-talla CDC

Tomado de: www.cdc.gov.growcharts

CCAP  Volumen 7 Número 3 

Obesidad en pediatría

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10  Precop SCP

Estefanía Pinzón Serrano, MD

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CCAP  Volumen 7 Número 3 

examen consultado

Obesidad en pediatría

1. Se define obesidad en pediatría como:

A. presentación de peso en percentil > 95 para edad y sexo B. presentación de talla/peso > 120% C. presentación de IMC percentil > 95 D. IMC > 30 independiente de la edad E. peso para edad > 120%

2. La principal causa de obesidad en pediatría es:

A. exógena (ingesta calórica) B. medicamentosa C. genética D. endocrinológica E. alteración en SNC

3. Son péptidos orexígenos, excepto:

A. serotonina B. CRH C. dopamina D. POMC E. neuropéptido Y

4. Las siguientes áreas están relacionadas con el balance de consumo energético excepto:

A. ventromedial B. paraventricular C. área lateral del hipotálamo D. cerebelo E. hipotálamo

12  Precop SCP

examen consultado

Estefanía Pinzón Serrano, MD

5. Es una adipocitocina relacionada con el contenido graso del cuerpo y la sensación de saciedad:

A. adiponectina B. leptina C. neuropéptido Y D. FNT-α E. resistina

6. Son factores de riesgo para obesidad en la infancia excepto:

A. historia familiar de obesidad B. pequeño para edad gestacional C. sedentarismo (TV- videojuegos) D. antecedente familiar de DMT1 E. macrosomía fetal

7. Son criterios actuales para el diagnóstico de síndrome metabólico en pediatría excepto:

A. ácido úrico elevado B. perímetro de cintura > p90 o punto de corte para los adultos C. TA: > 130 mmHg sistólica > 85 mmHg diastólica D. triglicéridos > 150 mg/dl E. glucosa en ayuno > 100 mg/dl o Dx conocido de DMT2

8. Dentro de las recomendaciones para el manejo de la obesidad en pediatría se encuentran:

A. ejercicio tres veces por semana B. dieta cetogénica C. modificación hábitos familiares D. manejo exclusivo por endocrinología pediátrica E. metformina e hipolipemiantes en todos los casos de hiperlipidemia y resistencia a la insulina

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Teresa Ortiz Picón, MD - Álvaro Barrera Prada, MD - Mauricio Coll Barrios, MD

Pubertad precoz P

Teresa Ortiz Picón, MD Endocrinóloga pediatra y de la adolescencia Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central

Álvaro Barrera Prada, MD Endocrinólogo pediatra Universidad de Chile Cúcuta

Mauricio Coll Barrios, MD Endocrinólogo pediatra Fundación Hospital de la Misericordia Profesor de pediatría Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia

Generalidades

En niñas:

• • •

Nódulo mamario o M2 antes de los 8 años.

La pubertad precoz resulta de la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-gónada, y se conoce como completa o verdadera cuando su origen está mediado por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La pubertad precoz se define como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en las niñas antes de los 8 años y en los niños antes de los 8,5 años. De acuerdo con la aparición de cada uno de los caracteres en distintas épocas de la vida, la pubertad precoz se puede determinar de la siguiente manera:

En niños:

• • •

Testículos de 4 cm o mayor a 2,5 cm de longitud antes de los 8,5 años. 3

Vello púbico en estadio P2 antes de los 9 años. Vello púbico en estadio P3 antes de los 10 años.

Vello púbico o P3 antes de los 8,5 años. Menarquia antes de los 9,5 años.

Clasificación de la pubertad precoz La pubertad precoz puede ser clasificada en dos categorías: central o pubertad precoz gonadotropino-dependiente, y periférica o pubertad precoz gonadotropina-independiente. Formas combinadas de pubertad precoz central y periférica también pueden presentarse. La pubertad precoz central resulta de una temprana activación del eje HHG. La secuencia de los eventos puberales es respetada en forma similar a la pubertad normal. Los niños con pubertad precoz verdadera tienen una incidencia mayor que las niñas de lesiones orgánicas del sistema nervioso central. CCAP  Volumen 7 Número 3 

Pubertad precoz

En las niñas la etiología es desconocida en un 80-90%; en cambio en niños, hasta en un 50% de los casos se encuentra una causa subyacente. El hamartoma hipotalámico es la causa más frecuente de pubertad precoz central; se caracteriza por inicio temprano de la pubertad. Generalmente las manifestaciones se presentan antes de los 3 años, y es muy rara su asociación con crisis gelásticas (risa) o crisis convulsivas. Los hamartomas son malformaciones benignas del cerebro formadas por desorganización neuronal pero con células normales y elementos gliales. Habitualmente estas lesiones se desarrollan en el piso del tercer ventrículo, en el hipotálamo, y pueden contener neuronas secretantes de GnRH o TGFα (factor de crecimiento transformador) secretado por células astrogliales. El TGFα es un factor trófico que activa las neuronas GnRH.

Diagnóstico 1. Clínica: Son de gran importancia la edad de inicio, la aceleración de la edad ósea y de la velocidad de crecimiento.

2. Niveles hormonales: LH y FSH normales o levemente aumentadas. Pulsos de LH aumentados durante el sueño. Somatomedina C muy aumentada para la edad cronológica, pero igual a la ósea.

3. Test dinámico de GnRH: (LHRH): con respuesta de gonadotropinas aumentada; se emplea también para evaluar la función hipofisiaria y los grados de maduración puberal. El test consiste en determinar los niveles basales de LH, FSH, estradiol y testosterona; aplicación de un análogo de GnRH por vía I.V. a dosis de 100 µg/m2; y toma de muestras de LH y FSH, a los 30 y a los 60 minutos, para compararlas con los niveles basales. En caso de elevar la LH basal en

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4 a 6 veces o duplicar la FSH basal, se considera que el paciente se encuentra en la etapa de la pubertad y se interpreta como hiperrespuesta. Los hallazgos son LH mayor de 5 UI y FSH mayor de 7,5, ante el estímulo de GnRH. Los niveles de estradiol o testosterona basales deben ser superiores a 8 pg/ml y 0,3 ng/l respectivamente. En algunos pacientes con manifestaciones clínicas de pubertad muy incipientes se pueden medir los esteroides sexuales a las 8 y 24 horas para evaluar el incremento posterior al test de estímulo con GnRH.

4. Imaginología: La TAC, RNM de hipotálamo e hipófisis, carpograma y ecografía uteropélvica son las ayudas imaginológicas más importantes. En la ecografía, si el volumen ovárico es mayor de 1,6 cm 3, se considera puberal, y la altura uterina debe ser mayor de 36 mm. Además, se encuentran cambios en la relación cuerpo-cerviz. De acuerdo con el tiempo de evolución de la pubertad se puede apreciar la presencia de eco endometrial. Las imágenes por RMN deben practicarse con gadolineo (región sellar y suprasellar) en todos los niños menores de 9 años con desarrollo puberal y en las niñas menores de 6 años; si hay clínica para sospecha de patología neurológica, debe practicarse en todas las edades.

5. Criterios diagnósticos: a) Edad ósea mayor que la edad cronológica. b) Edad talla mayor que la edad cronológica. c) Test de GnRH reactivo con LH mayor de 5 UI/l. d) Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona

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mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl). DHEAS normal para la edad. e) Volumen ovárico mayor de 2 cm3.

Tratamiento de la pubertad precoz verdadera 1. Objetivos del tratamiento

Por esto se recomienda hacer control con el test GnRH en este momento. Comercialmente existen varios análogos: triptorelina, acetato de leuprolide, nafarelin y goserelin. La dosis utilizada es de 0,2-0,3 mg/kg/mes.

3. Criterios paraclínicos que indican adecuada supresión

a) Frenar la aparición de caracteres sexuales secundarios.

La efectividad del tratamiento debe ser medida por parámetros clínicos, bioquímicos y radiográficos:

b) Retardar el cierre epifisiario.

A los tres meses de iniciado:

c) Evitar problemas psicosociales.

a) LH: 0,5 a 1 UI/l. Si LH es > de 2 UI/l la supresión no es óptima y se debe aplicar el análogo cada tres semanas.

d) Prevenir el sangrado menstrual en las niñas.

b) Estradiol menor de 8 pg/ml. e) Tratar la causa desencadenante. c) En niños testosterona menor de 3 ng/l.

2. Agentes utilizados

d) Los efectos secundarios de los análogos de GnRH son mínimos, ocasionalmente sangrado vaginal transitorio después de iniciar el tratamiento, el 5% tiene reacción local, que se manifiesta por eritema, induración y absceso estéril. Algunos estudios han demostrado disminución de la densidad mineral ósea; otros, a pesar de tratamiento durante muchos años, han mostrado densidad mineral ósea normal.

Análogos de la GnRH: desensibiliza los receptores de la hipófisis, suprimiendo la secreción de gonadotropinas y, por lo tanto, de los esteroides sexuales. Constituyen el medicamento de elección por su efecto sobre la talla. Se pueden emplear por vía intranasal subcutánea o intramuscular, siendo esta última la más empleada. Hacia los tres meses de iniciado el tratamiento es posible apreciar la supresión clínica y paraclínica.

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examen consultado

Pubertad precoz

1. Se presenta a su consulta una lactante de 18 meses de edad con desarrollo mamario bilateral escaso. La madre refiere que ha disminuido desde el nacimiento, no hay signos de otras características sexuales. ¿Cuál sería la conducta más apropiada en este caso?

A. realizar un carpograma

2. En el caso de una niña preescolar que presenta de forma súbita sangrados menstruales irregulares durante los últimos tres meses, sin otras características sexuales, ¿cuál sería la etiología más probable?

A. pubertad precoz central

3. Consulta un paciente varón de cinco años, que, según los padres, presenta vello púbico y aumento de tamaño del pene desde hace tres meses. ¿La conducta más apropiada con este niño sería?

A. dejar sin estudio y observar si hay progresión de las características

B. realizar un test de GnRH C. observar la evolución de su telarquia y controlar periódicamente D. iniciar análogo de GnRH

B. síndrome de McCune-Albright C. pubertad precoz periférica D. hamartoma hipotalámico

B. realizar estudio imaginológico de hipófisis C. iniciar terapia con análogo de GnRH D. realizar estudios hormonales y test de estimulación con análogos E. b y c

4. ¿Cuál de las siguientes causas puede ser la de mayor importancia en el adelanto de las edades de inicio de la pubertad en estudios de poblaciones?

5. Dentro de las indicaciones para iniciar tratamiento de bloqueo puberal, las dos más importantes son:

A. obesidad infantil B. síndrome de McCune-Albrigth C. hamartoma hipotalámico D. disruptores hormonales

A. preservar talla final B. disminuir ansiedad de los padres C. mejorar la adaptación psicosocial del niño a sus pares D. retrasar la edad de menarquia

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