Fasciculo 4 2006 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Bioética en Colombia

Bioética en B

Colombia C

Víctor M. Méndez Gutiérrez M. D. Médico Pediatra Ortopedista Infantil Especialista en Bioética

En Colombia, la bioética se inicia en el año 1976. El doctor Jaime Escobar Triana, siendo director de la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital San Juan de Dios, centro universitario de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional, preocupado por los derechos de los pacientes y el derecho a morir dignamente, promovió una serie de seminarios que fueron despertando el interés médico en el Colegio Colombiano de Cirujanos y en la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario. Paralelamente a este desarrollo en el país, en Estados Unidos, Van Rensselaer Potter daba origen al neologismo “bioética”. La historia de la bioética en Colombia ha sido ordenada en tres períodos: el primero, la prehistoria de la bioética de 1975 a 1992, caracterizado por la introducción a la temática y su socialización; el segundo, de normalización de la bioética, hasta el año 1997; el tercer período de 1997 al 2002 llamado de amplitud de fronteras o relaciones de la bioética y, en la actualidad se adelanta, el cuarto período caracterizado por programas de investigación. En el primer período de introducción a la bioética se analizaron temas en torno a la cirugía, el uso de nuevas tecnologías referidas a los

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derechos de los moribundos y la conveniencia y la problemática de prolongar la agonía. Se iniciaron discusiones académicas sobre trasplantes de riñón y se escribe el primer texto con el título “Actitud del médico ante pacientes moribundos”. En 1977, Juan Mendoza Vega, neurocirujano, publica el primer artículo “Consideraciones sobre muerte cerebral”. En el segundo período, la normalización de la bioética, aparecen las primeras publicaciones seriadas y la primera colección de bioética en el país. Se inician las primeras organizaciones dedicadas a la bioética con afiliación de médicos, odontólogos, enfermeras y sacerdotes. En 1985, Fernando Sánchez Torres crea el Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos. En 1988, se funda el Centro Nacional de Bioética (Cenalbe) con Jaime Escobar Triana. Posteriormente Alfonso Llano S. J. y Gilberto Cely S. J. dan origen al Instituto de Bioética de la Pontificia Universidad Javeriana y en el 2002 empieza a circular la revista Selecciones de bioética. La Universidad El Bosque inicia la Especialización en Bioética en 1995. Posteriormente, le siguen las universidades Javeriana, de la Sabana y Militar. A escala nacional, inician posgrados en bioética la universidad de

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Antioquia, nacional de Colombia, Católica de Manizales, marina de Pasto y del Valle. En el tercer período, ampliación de fronteras y relaciones de la bioética, se vincula a la Universidad El Bosque, Carlos Maldonado, dándole impulso a los conceptos de salud y enfermedad en una dimensión más amplia. Durante el mismo año se inicia el programa de educación con el fin de enseñar y divulgar la bioética entre docentes y padres de familia; su difusión alcanza los 20.000 maestros en todo el territorio nacional con fuerte propagación entre estudiantes y padres de familia apoyados por la Cartilla de Bioética de la bioeticista Yolanda Sarmiento. En el 2001, se consolida la primera maestría en bioética en Colombia en la Universidad El Bosque.

Además, aparecen numerosas revistas editadas por los diferentes centros bioéticos: colección “Bios y ethos”, colección “Bios y oikos”, colección Bioética y pedagogía, Selecciones de bioética, revista Latinoamericana de bioética y “Bioética y complejidad”. Se crea la Academia Colombiana de Investigaciones Bioéticas. En el año 2006, el grupo de pediatras bioeticistas de la Sociedad de Pediatría Regional Bogotá decide organizar el comité de bioética para promover su estudio y difusión. Se realizan varios talleres sobre el tema y se decide, a petición de la junta directiva nacional, trabajar en la elaboración de este primer cuadernillo de Bioética y pediatría como parte importante del programa de Educación continuada en pediatría.

Lecturas recomendadas Ética y bioética. Memorias cátedra Manuel Ancízar. Universidad Nacional. Bogotá. 2001.

profunda en cuadernos del programa regional de bioética. Nº 7. OPS. OMS. Bogotá.1999.

Maldonado C. Tensión ente bioética y biopolítica en horizontes de la bioética. Academia Nacional de Medicina U. El Bosque. Editorial Kimpress Bogotá 2004.

Gracia D. Colección ética y vida. Editorial El Búho. Bogotá. 1998. Hottois G. El paradigma bioético, una ética para la tecnociencia. Editorial Anthropos. Barcelona, 1991.

Potter Van Rensselaer. Bioética puente, bioética global y bioética

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examen consultado

Bioética en Colombia

1. Van Rensselaer Potter propuso la bioética como una nueva disciplina que integre:

A. la lógica, la estética y la metafísica. B. la ciencia y la tecnología. C. el saber ético y el saber científico. D. la religión y la tecnología. E. las nuevas tecnologías y el orden jurídico.

La bioética tuvo su origen en:

A. los códigos de ética médica. B. la reflexión filosófica acerca de los sistemas morales. C. la reflexión sobre el presente de la humanidad. D. la preocupación por la supervivencia humana, la vida en general y el medio ambiente. E. la Constitución política norteamericana.

El objetivo principal de la bioética es:

A. limitar los avances científicos. B. el estudio y cuidado de la vida y de todo lo que la hace posible. C. reglamentar el ejercicio profesional. D. normatizar criterios morales. E. enseñar a aplicar bien los conocimientos científicos. F. evitar las demandas a los médicos.

La bioética puede ser entendida como:

A. una ética deontológica. B. un nuevo sistema moral. C. una ética para la vida. D. una nueva doctrina. E. una ética aplicada.

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Los principios de L

ética biomédica é

Julia Thompson M. D. Médica Pediatra Maestría en Bioética

Reseña histórica El médico siempre tuvo en cuenta, los principios y preceptos (reglas deontológicas) establecidos por la ética médica durante el proceso de toma de decisiones. Tanto los criterios en el aspecto técnico-científico, que estaba regido por el estado del arte en el momento histórico en que se encontraba, como las normas de carácter moral, que estaban regidas por el Juramento hipocrático (códigos de ética). En 1974, el Congreso de Estados Unidos, debido al escándalo que surgió por diversas revelaciones periodísticas acerca de los abusos cometidos por investigadores médicos en el manejo de investigaciones en humanos, especialmente la investigación sobre sífilis realizada en una comunidad negra en Tuskegee (Alabama) y la investigación sobre la vacuna de hepatitis en niños con síndrome de Down, creó la ley para la investigación científica (National research act). Por medio de esta ley se conformó la Comisión nacional norteamericana para la protección de seres humanos en investigación biomédica. El informe final después de 4 años se conoció como el Informe Belmont que identificó 3 principios generales fundamentales de la bioética denominados: respeto por las personas, beneficencia y equidad.

En 1979 Tom Beauchamp, filósofo utilitarista, quien formó parte de la Comisión y James Childress, deontólogo cristiano, profesores de la Universidad de Georgetown, publicaron la primera edición de Principios de ética biomédica9, texto en el que desarrollaron y profundizaron los tres principios generales de la ética de la investigación formulados en el informe Belmont, modificando el principio de respeto por las personas, por el principio de respeto a la autonomía, añadiéndole el principio de “no maleficencia” y ampliando el campo de acción de los principios que ya no se limitan solo a la investigación sino a toda la actividad biomédica. Los cuatro principios se formularon así: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia.

Razonamiento moral del principialismo10 Los principios tal como se presentaron entonces tuvieron muchas críticas porque son muy generales y difíciles de aplicar en la práctica clínica y la investigación biomédica, por lo tanto, Beauchamp y Childress argumentaron deben ser traducidos o concretados en normas particulares. Este proceso se conoce como

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especificación, que es en el fondo un proceso de deliberación para resolver cuestiones morales concretas a partir de los principios generales. Esta especificación tampoco sería suficiente para evitar los conflictos entre los principios para tomar decisiones. Ante situaciones complejas, es necesario recurrir a la ponderación, para determinar qué principio prevalece de hecho en cada situación concreta. Ponderar implica deliberar y calcular la importancia de la norma. Especificar implica desarrollar el significado y alcance de la norma. Ponderar es útil en el caso individual, especificar es útil en el desarrollo de líneas de acción. Ambos métodos deben cumplir el modelo de coherencia. Tanto desde el deontologismo como desde el utilitarismo estos principios son deberes prima facie que deben ser respetados. Sin embargo, ambas posiciones éticas varían en el evento en que estos principios entran en conflicto, cuando para cumplir uno es necesario violar otro, por ejemplo en el caso de un testigo de Jehová que por creencias religiosas rechaza una transfusión sanguínea urgente para salvarle la vida. Si el médico lo transfunde en contra de su voluntad viola su autonomía, pero si no lo transfunde puede morir y faltaría a los principios de no maleficencia y beneficencia. Es importante establecer la obligación prima facie (a primera vista) por igual a todos los principios, estableciendo reglas de permisividad, obligatoriedad, corrección e incorrección de los actos, permitiendo mediante la ponderación el compromiso, la mediación y la negociación. Ninguno de estos principios tiene prioridad sobre el otro, de modo que solo pueden ser las circunstancias y las consecuencias las que permitan ordenarlos jerárquicamente. Esto significa, que los principios obligan de modo absoluto, pero solo prima facie y en caso de conflicto entre sí, habrá de ser la propia realidad la que establezca el orden de prioridad.

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Se hicieron muchas críticas al llamado “principialismo”, porque a pesar de basarse en un sistema de principios, lo que al parecer le otorga cierto ropaje deontológico, al conferirle igual jerarquía a todos ellos, no se establece una escala ética, lo que evidencia el interés del llamado método principialista anglosajón por brindar un procedimiento que ofreciera la mejor solución posible (utilitarista), de acuerdo con las consecuencias, o sea una propuesta eminentemente teleológica (consecuencialista), dejando el campo abierto para que las características y circunstancias en que se toma la decisión aconseje la opción que mejores consecuencias conlleve.

Aporte de los principios a la medicina Según DaCosta Mahal, la medicina y la salud ya no son términos referidos exclusivamente a los médicos, sino que han adquirido una dimensión social. Los conflictos éticos en salud no solo los deben resolver los médicos sino que deben interesar a otros sectores de la comunidad, porque el concepto de salud implica, además de bienestar físico, la calidad de vida y la realización integral del ser humano; estos conceptos tienen que ver con las políticas de salud, programas de nutrición, campañas de vacunación, derechos humanos, medio ambiente, códigos qué respetar, etc. y se necesita un lenguaje común para la sociedad pluralista actual. La reflexión bioética en medicina, por lo tanto debe superar aspectos como la moral religiosa, el ordenamiento jurídico y los códigos deontológicos. Para ser compartida por todas las personas, ha de fundamentarse en las diferentes teorías filosóficas, como un paradigma de racionalidad ética apoyado en la racionalidad humana secular (moral común) y la tradición. Este paradigma de racionalidad ética da el marco de referencia necesario para las propuestas operativas, orientaciones específicas y discernimientos reflexivos en la práctica biomédica.

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Los principios bioéticos sin embargo, no tienen validez en la forma instrumental procedimental como son utilizados actualmente por todos los terceros que han irrumpido en el negocio de la salud, porque se vuelven principios de escala intermedia que conducen a un relativismo moral que no se puede aceptar en la práctica médica. Como lo plantean Beauchamp y Childress en su libro, los principios deben ser fundamentados en la moral común. Las diferentes concepciones bioéticas modernas han hecho aportes valiosos en la fundamento de la moral común. Además de los principios del utilitarismo, autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia distributiva, otras concepciones como la ética discursiva y el principio de responsabilidad, han permitido un fundamento ético para poder acceder a la investigación médica y los avances tecnológicos, con responsabilidad sin destruirnos como seres humanos. Nos ha permitido aceptar al enfermo en su singularidad de persona y en su pluralidad de cosmovisiones enseñándonos a respetar la diferencia, permitiendo la utilización racional de la tecnología y reevaluar conceptos de salud y enfermedad que eviten medicalizar excesivamente los procesos de vida y muerte.

El respeto a la autonomía Julia Thompson M. D. En Estado Unidos, en el año 2001, 50% de muertes de beneficiarios de Medicare ocurrió en los hospitales, después de permanecer en costosas unidades de cuidado intensivo con tratamientos inútiles para prolongar la vida. Se argumentaba que era ético proveerles este tratamiento si los pacientes lo pedían, pero la realidad era que el Medicare pagaba sin dificultad estas costosas hospitalizaciones, mientras los cuidados paliativos y cuidados en el hogar no estaban cubiertos. ¿Se podría llamar a esto una elección libre y autónoma? ¿Se respeta la autonomía en la medicina actual? ¿El paternalismo médico se trasladó al paternalismo del sistema de salud? ¿Los pediatras seguimos siendo paternalistas? ¿Los niños tienen autonomía?

Ha habido muchas propuestas como paradigma de racionalidad ética en biomedicina, pero consideramos que ninguna ha superado el llamado principialismo, enfoque basado en los principios de ética biomédica formulados inicialmente por Beauchamp y Childress. En consecuencia, consideramos importante un análisis detallado de ellos como introducción al tema de la bioética.

La autonomía corresponde a una de las mayores conquistas de los seres humanos, de la mano con los derechos humanos de segunda y tercera generación. Mainetti11 considera que el logro más revolucionario en la ética médica ha sido la introducción del sujeto moral en medicina y la promoción del agente racional y libre en la relación médico-paciente.

Los principios no lo son todo, pero son una buena guía para elaborar una concepción bioética del mundo a partir de la medicina que permita un diálogo responsable y mantenga coherencia moral en todos los actos del que hacer biomédico.

El origen de la bioética como reacción a los abusos de la profesión médica, ha llevado a una obsesión por la autonomía del paciente que no ha permitido evaluar objetivamente la realidad clínica. Desde la llegada de los terceros pagadores y todos los demás quienes intervienen en la

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relación medico-paciente, quedan muchas dudas sobre la forma como se ejerce la autonomía. Meier12 dice: “En una medicina cuya práctica diaria está cada vez más regularizada y normatizada, el paternalismo médico se ha desplazado a paternalismo del sistema de salud, (estado, administradores, auditores, etc.), violando no solo la autonomía del paciente sino también la autonomía del médico”. Por otra parte, el médico ha encontrado en la autonomía del paciente una forma de eludir responsabilidades. La mayoría de las decisiones médicas se encuentran limitadas por este tipo de reglamentaciones, por esto hay que distinguir entre los modelos de verdadera opción del paciente, de los modelos de supuesto bienestar obligado, donde la conducta es normatizada y evaluada de acuerdo con un escenario abstracto de normas que no siempre respetan la autonomía del paciente. Otro aspecto importante de considerar es el hiperracionalismo del modelo de autonomía del paciente que se ha querido imponer. Autonomía obligatoria. Muchos estudios han demostrado que la mayoría de las personas enfermas se sienten abrumadas cuando se les exige que asuman la responsabilidad de sus opciones, acciones y decisiones ante situaciones complejas, para actuar con base en una información (no siempre bien entendida) y que autónomamente sostenga un compromiso de principios. Por esto los pacientes valoran más otras cosas como la competencia profesional y la confianza, pero lo que realmente quieren es la dirección y consejo de su médico en la toma de graves decisiones. De un lado están los pacientes que insisten en delegar cada decisión a sus médicos y del otro, los pacientes que adquieren toda la información posible y armados de las más vastas bibliotecas de internet y los últimos artículos allí publicados, supervisan a sus médicos estrechamente para que les permitan tomar sus decisiones, con base en los datos médicos que han recolectado

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y exigen se le dé todo lo que según sus propias creencias tienen derecho. Entre los dos extremos queda un ancho, delicado y oscuro rango de posibilidades que solo puede ser valorado mediante el valioso vínculo entre el médico y el paciente. La verdadera autonomía en la relación medico-paciente-sociedad solo puede ser establecida en un modelo canalizado alrededor de respetar la agencia moral y los compromisos razonables de la persona, tanto del médico como del paciente. Según Adela Cortina13: “La autonomía exige reconocer sujetos competentes para formar un juicio libre sobre lo correcto, individuos capaces de actuar por móviles morales, en tanto optan por intereses generalizables y legitimados para defenderla participativamente en el verdadero diálogo que plantea la ética discursiva, con simetría de información y el reconocimiento recíproco de los interlocutores como válidos en tanto que igualmente facultados”. Para Beauchamp y Childress14, el término autonomía contiene muchos aspectos: la palabra deriva del griego autos –propio– y nomos –regla–, autoridad, ley. Existe el consenso de que tiene dos condiciones generales:

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La libertad: actuar independientemente de las influencias que pretenden controlar. Ser agente: tener la capacidad de actuar intencionadamente.

Lo válido para estos autores es analizar el concepto de autonomía en términos del estudio de “los compromisos que surgen de la exigencia moral general de respetar la autonomía”. Definen tres condiciones para los agentes autónomos, el actuar: 1. Intencionadamente. 2. Con conocimiento. 3. En ausencia de influencias externas.

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La primera de estas condiciones se tiene o no se tiene; las dos últimas permiten cierta gradación, y por ello no son absolutas; “para que una acción sea autónoma no es necesario que el conocimiento y la independencia sean totales, sino que bastará simplemente con cierto grado de ambas”. En el texto anotado, se da una larga explicación al denominado principio de respeto a la autonomía, diferenciándolo del hecho que alguien sea autónomo. Este importante concepto es formulado de dos maneras: primero en forma negativa así: “las acciones autónomas no deben ser controladas ni limitadas por otros”. En segundo término, se formula el mencionado principio también en sentido afirmativo “concretamente la obligación positiva de ser respetuoso ofreciendo información y favoreciendo la toma de decisiones autónomas”. La autonomía tiene un paradigma básico y es el denominado “consentimiento informado” del que existen varios tipos: tácito o implícito, presunto y expreso; solo este último es válido. Sin embargo, existen también situaciones de excepción en las que se hace necesario actuar aun sin el consentimiento como cuando aparece lo que los autores denominan incompetencia para tomar decisiones. El punto clave de la competencia, entendida como la “habilidad para realizar una tarea, estriba en si los pacientes son sujetos psicológica o legalmente capaces para tomar decisiones adecuadas”. Queda claro entonces, que los conceptos de autonomía y de competencia están íntimamente ligados entre sí; las características de una persona competente son las mismas que las de una persona autónoma. El concepto de autonomía en pediatría adquiere características especiales por ser los niños y adolescentes individuos en desarrollo con una autonomía progresiva que se analizará en el capítulo III.

El consentimiento informado Para muchos autores consiste solo en una toma conjunta de decisiones entre médico y paciente, sin embargo no es tan simple. Se considera que tiene dos significados generales: el primero se refiere a que el médico debe solicitar, “pedir permiso” según Engelhardt y el individuo-paciente no solo debe aceptar y cumplir una propuesta de intervención, sino además, dar su autorización mediante un consentimiento informado y voluntario. El segundo, se puede analizar en función de la normativa legal del consentimiento informado, que exige que las instituciones de salud deban obtenerlo legalmente antes de iniciar un procedimiento o investigación. Es importante hacer énfasis en la importancia de entender, que desde el punto de vista ético el verdadero consentimiento es el primero y no este último, que solo representaría una obligación judicial. Los médicos debemos recuperar la validez ética del consentimiento informado como modelo de verdadera elección autónoma de los enfermos. Beauchamp y Childress mencionan los siguientes componentes básicos; Elementos iniciales (condiciones previas) 1. Competencia (para entender y decidir). 2. Voluntariedad (al decidir).

Elementos informativos 3. Exposición (de la información material). 4. Recomendaciones (de un plan). 5. Comprensión de 3 y 4.

Elementos de consentimiento 6. Decisión (a favor de un plan). 7. Autorización (del plan elegido).

La voluntariedad (elemento 2), se refiere a la “independencia de las personas de las influencias manipuladoras y coactivas de otros”. Se mencionan tres tipos de influencia perjudicial: la coacción, la persuasión y la manipulación. El elemento informativo es la exposición de la información necesaria, la cual debe ser CCAP  Año 5 Módulo 4 

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comprendida y el consentimiento hace referencia a la decisión voluntaria de someterse o no a una intervención. La exposición de datos al paciente (elemento 3) se basa en la obligación general a que en la asistencia en salud se brinde la información necesaria. Se han hecho intentos para establecer las normas o criterios para la revelación de la información. Los más importantes son: 1) El de la práctica profesional, también denominado criterio médico razonable. 2) El de la persona responsable. 3) El subjetivo, determinado por el paciente. Existen ocasiones en que se hace necesaria, lo que los autores denominan la omisión intencionada, una de ellas es el privilegio terapéutico. Hay excepciones legales al consentimiento informado como en los casos de urgencias médicas, incompetencia o renuncia, etcétera. La comprensión (elemento 5) se refiere a lo que los profesionales hagan para facilitar que los pacientes tomen las decisiones adecuadas. Puede estar limitada por diferentes circunstancias como enfermedad, irracionalidad e inmadurez. Existe una importantísima relación entre la autonomía y la toma de decisiones. A pesar de que el principio del respeto de la autonomía justifica la obtención de un consentimiento informado, dicho principio no se debe tomar como comodín para evadir responsabilidades sino como un principio moral integrado dentro de un sistema de principios. Un punto muy importante es la relación con los criterios para la toma de decisiones por sustituto, como el muy citado de Karen Ann Quinlan, o con individuos dudosamente autónomos como los enfermos crónicamente deprimidos o sicóticos y, de manera particular, los criterios especiales para el consentimiento informado en niños y adolescentes. Para resolver estos casos es importante el concepto del juicio sustitutivo15, muy importante en pediatría, que se basa en los conceptos de autonomía pura y el mejor interés del paciente.

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Dada la importancia del consentimiento informado en pediatría, por su característica especial de ser una decisión por sustituto, se profundizará en el tema en un capítulo aparte.

Principio de no maleficencia Obliga a no hacer daño intencionadamente. Primum non nocere: “En primer lugar, no hacer daño”

Víctor M. Méndez Gutiérrez M. D. Desde Hipócrates hasta la actualidad, todos los códigos de ética médica han tenido el principio de no maleficencia como principio rector de la práctica médica sobre lo cual no hay discusión. Sin embargo, en la era de la “medicina gestionada”, no siempre la no maleficencia es una prioridad, porque muchas veces en la toma de decisiones priman otros intereses. No maleficencia consiste en que todos estamos obligados a no hacerle mal a otro. O sea, que si por cualquiera circunstancia, voluntaria o involuntaria, no podemos hacer el bien, nuestra obligación mínima es no hacer mal, respetando, eso sí, las creencias y las tradiciones. Tiene su aplicación en el apoyo que nosotros los médicos le damos a nuestros enfermos. De forma característica en caso de conflicto prevalece el principio de no maleficencia, pero como ocurre con todos los principios morales, el peso de este depende de las circunstancias, de manera que no se puede establecer a priori una regla que otorgue más importancia a evitar causar daño que a beneficiar. Beauchamp y Childress16 creen que es preferible distinguir, en el aspecto conceptual, entre el principio de no maleficencia y el de beneficencia, sin establecer un orden normativo, ni una estructura jerárquica. No maleficencia implica simplemente abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar

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daño. Los autores dirigen el análisis principalmente a los actos que buscan, causan, permiten o exponen al riesgo de muerte. En cuanto a la salud, el principio de no maleficencia desarrolla una serie de guías de acción, algunas de utilidad. Una de ellas es la regla sobre el no tratar: no iniciar o retirar un tratamiento. Se parte del principio de que “todo paciente tiene derecho a ser tratado en cualquier momento”. Para tomar una decisión de iniciar o retirar un tratamiento el médico debe “basarse en los derechos y bienestar del enfermo”; por lo tanto, en la opinión del paciente o de su tutor sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. En muchos casos la única manera de realizar un diagnóstico y un pronóstico exactos y de evaluar los riesgos y los beneficios prospectivos es iniciando el tratamiento. Es posible “no iniciar un tratamiento, pero es más difícil retirar un tratamiento ya instaurado”. Los autores “consideran que la decisión de interrumpir un tratamiento es más importante y tiene mayores consecuencias que la decisión de no iniciarlo”, pero “un médico no tiene la obligación de continuar un tratamiento que es claramente inefectivo”. También se arguye que “no proponer o no permitir el período de ensayo es moralmente peor que no intentarlo”. Una segunda guía la constituye el tratamiento ordinario frente al tratamiento extraordinario. El término ordinario puede ser sinónimo de habitual o común y el término extraordinario es el equivalente a no habitual o no común. “Si el tratamiento es simple, natural, no invasivo, económico o rutinario, tiene más posibilidades de ser considerado ordinario y por ende obligatorio. Si es complejo, artificial, invasivo, caro o excepcional, es considerado extraordinario u optativo”. Lo importante es determinar si el tratamiento es o no beneficioso. Al respecto los autores ya citados concluyen que “la diferencia entre tratamientos ordinarios y extraordinarios es moralmente irrelevante y debería ser reemplazada por la distinción entre tratamientos optativos y

obligatorios en función de los riesgos y los beneficios que suponen para el paciente”. Otro tópico importante en este principio es la diferenciación entre tratamiento ordinario y extraordinario utilizado para determinar si un acto que acaba produciendo la muerte es un asesinato, o si la negativa de un paciente a someterse a un tratamiento específico puede ser considerado un suicidio. El tratamiento obligatorio puede eludirse prima facie (la obligación debe cumplirse, salvo si entra en conflicto con una obligación de igual o mayor magnitud) cuando es inútil o carece de sentido, por no suponer beneficio alguno para el paciente. Y es inútil toda vez que al paciente no le proporciona beneficios o carece de sentido. El médico, en este caso, no está obligado a proporcionar un tratamiento. Cuando en un tratamiento los inconvenientes para el paciente son mayores que los beneficios, el tratamiento de soporte vital tampoco es obligatorio. El principio de no maleficencia no obliga a prolongar la vida biológica, ni a iniciar o mantener un tratamiento, cuando el dolor, el sufrimiento y la incomodidad del paciente superan los beneficios. No se justifica iniciar o mantener el tratamiento, en el feto o en el recién nacido con ciertos problemas, si los cuidados intensivos no superan los beneficios y sí ofrecen una mala calidad de vida. La tercera guía comprende las técnicas de mantenimiento frente a técnicas médicas. Establece que las técnicas que proporcionan sustento como la nutrición y la hidratación artificiales son métodos no médicos de mantenimiento vital diferentes a los tratamientos médicos optativos de soporte vital, como los respiradores y los aparatos de diálisis. Hay quienes estiman que la alimentación y la hidratación artificiales siempre se deben establecer por considerarlas necesarias para la comodidad y dignidad del paciente. El U.S. Department of Health and Human Service sostiene: “proporcionar, al recién nacido discapacitado, los alimentos, los CCAP  Año 5 Módulo 4 

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fluidos y los cuidados de enfermería rutinarios básicos es una cuestión de dignidad humana y no una opción médica”. Para los autores que se han citado, la alimentación e hidratación artificiales pueden producir perjuicios como son el dolor ocasionado por la vía endovenosa y el hecho de tener que sujetar con medios físicos al paciente para evitar que se retire, por incomodidad, las sondas y la vía endovenosa. Aseguran que la experiencia demuestra que pacientes a quienes se les deja morir sin hidratación artificial a veces fallecen con menos sufrimiento que aquellos pacientes que reciben hidratación. Los pacientes en quienes la alimentación y la hidratación artificiales son maleficentes, nadie debe despojarles de su derecho a no aceptar el tratamiento. Es importante tener en cuenta argumentos de gran importancia en los juicios sobre la calidad de vida a la hora de determinar si un tratamiento es optativo u obligatorio, sin olvidar “el valor de su vida para los demás”, en los casos de niños con enfermedades o discapacidades graves, estableciendo criterios en la toma de decisiones de los pacientes incompetentes, teniendo como objetivo especificar el principio de no maleficencia, especialmente cuando el acto en cuestión conduce a la muerte. El principio de no maleficencia prohíbe poner fin, en forma directa o indirecta, a la vida de otra persona, tanto en actos de comisión como de omisión. Pero, omitir el acto que salve una vida no es maleficente. Hay casos en los que las prohibiciones de comisión son mayores que las de omisión; por lo tanto hay diferencia entre eutanasia pasiva y eutanasia activa, por lo que debería reservarse la palabra eutanasia para el segundo caso. Se plantea la premisa de que la moral se basa no solo en las responsabilidades, sino en los perjuicios producidos por el daño per se, aceptando que se puede y se debe proteger a las personas frente a determinados tipos y grados de daño y evitar causarles perjuicio.

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El principio de no maleficencia se vulnera cuado hay discriminación. Por ejemplo, al discriminar las características genéticas con la intención de hacerle mal al indígena o al negro, caso en el que se vulnera el derecho a la igualdad. Otro ejemplo: la aspersión aérea con plaguicidas (glifosato) tiene por fin la erradicación de los cultivos ilícitos en prevención de la drogadicción; pero puede afectar la salud de la población, en especial de la niñez, pues siendo sustancia tóxica puede ocasionar, entre otras, malformaciones congénitas en el neonato (espina bífida). No solo se vulnera la no maleficencia sino también el principio de autonomía, pues se atenta contra los propios intereses de una población, mentalmente competente. Por la misma razón, en la actualidad, es un imperativo moral condenar la producción y utilización de armas químico-biológicas, aun con fines de defensa. Definir lo que es el mayor beneficio de un niño, es una capacidad que solo le corresponde a los padres o a los tutores. La función del médico y del Estado consiste en vigilar para que los padres y los tutores no traspasen el límite de la no maleficencia. Estos últimos pueden definir el contenido de la beneficencia de su hijo, pero nunca pueden actuar de manera maleficente, en perjuicio del hijo. La lógica dice que la responsabilidad se deja en manos de los padres. Está sustentada por el Código Civil, cuando habla de la patria potestad y de la tutela. La patria potestad “se ejercerá siempre en beneficio de los hijos” y el deber de estos es “obedecer a los padres mientras permanezcan bajo su potestad, y respetarles siempre”. Entonces los padres no pueden actuar en perjuicio del menor. El juez tiene la libertad de suspender la patria potestad y así “velar por que los padres respeten ese principio y lo apliquen en su toma de decisiones”. En este caso, de forma objetiva, la capacidad para determinar lo que constituye el mayor beneficio para el menor, la tiene el pediatra. Nadie, ni los padres, tienen la capacidad para

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interponerse en su juicio, cuando el bienestar, la salud y la vida del menor están en juego. Lo contrario es inmoral y antijurídico.

El principio de beneficencia Julia Thompson García M. D. ¿Dónde está el límite entre el deseo de ayudar a los demás y el beneficio particular del médico? ¿Cuáles son los límites de nuestras obligaciones? ¿La beneficencia es opcional u obligatoria? ¿La beneficencia es obligación moral o ideal virtuoso? ¿Actuar no beneficentemente es inmoral? ¿Dónde ubicar el principio de beneficencia en la medicina actual?

no hacer daño (no maleficencia) y la obligación positiva de ayudar a los demás, proporcionándoles beneficios, protegiendo sus intereses o promocionando su bienestar. La gran diferencia del concepto de beneficencia actual con la definición antigua, es que ahora la beneficencia implica autonomía individual: “No puede haber beneficencia si el paciente no la percibe como beneficente” y si no se respeta la beneficencia general de la sociedad. Beauchamp y Childress plantearon dos principios de beneficencia:

• •

Beneficencia positiva: obliga a aportar beneficios a los demás.

Principio de utilidad: exige que los beneficios y los inconvenientes estén equilibrados. Es importante aclarar que en medicina este concepto no

El principio de beneficencia, “obrar solo en beneficio del paciente”, que fue fundamento de la medicina hipocrática, que mantuvo vigencia por más de veinticinco siglos, no es completamente entendido en la medicina actual, generando grandes conflictos éticos. La transformación acelerada que ha tenido la medicina en los últimos tiempos, no solo en la parte tecnológica, sino en el ejercicio profesional, con múltiples personas interviniendo en la relación médico-paciente, han hecho que el principio de beneficencia, no solo no se considere obligatorio, sino que ni siquiera se considera un ideal moral o modelo para seguir en la profesión médica. Incluso se ha llegado a considerar como un estorbo para la práctica médica actual, siendo reemplazado por terminología derivada de los negocios, como principio de eficacia o rentabilidad. Beauchamp y Childress17 definieron el principio de beneficencia “como la obligación positiva que tienen todos los seres humanos de obrar en beneficio de los demás”. Es necesario hacer diferencia entre la obligación negativa de

se refiere a utilidad económica sino en términos de salud.

La beneficencia positiva, obliga a obrar en beneficio de los demás. Pero, estos beneficios no suelen darse en forma aislada, porque la vida moral es muy compleja y la acción beneficente conlleva también riesgos y costos (se refiere a resultados de acciones, no sólo costos económicos), especialmente en el campo de la biomedicina, donde toda intervención médica conlleva riesgos y contraindicaciones, por esto es necesario acudir a un principio de utilidad, no solo económica sino en términos de salud, para sopesar los beneficios y los inconvenientes, estableciendo el balance más favorable posible. El principio de beneficencia se encuentra entre un número de principios prima facie y no debe ser interpretado como el único principio de la ética, ni como el que justifica o que domina a todos los principios, pero tampoco se debe limitar a sopesar beneficios, riesgos y costos económicos. Se debe hacer diferencia con principio de utilidad del utilitarismo, que es un principio absoluto que permite que a veces CCAP  Año 5 Módulo 4 

Los principios de ética biomédica

los intereses de la sociedad dominen intereses y derechos individuales. La beneficencia es obligación moral y existen muchas normas de obligaciones de beneficencia que predominan sobre las de no maleficencia, por ejemplo: programas de vacunación (mayor beneficio para la mayoría, aunque puede haber riesgos y de pronto perjuicio para muy pocos). Se debe hacer una evaluación de las técnicas formales de análisis costo-beneficio, costo-efectividad y riesgo-beneficio, utilizadas formalmente en las evaluaciones de las políticas sociales institucionales. Se consideran válidas desde el principio de utilidad, siempre que se utilicen dentro del marco de respeto de los principios de autonomía y justicia y se asigne “un valor no solo económico en la ponderación de los costos, beneficios y riesgos”. Es fundamental analizar la importancia de valorar la vida humana, calidad de vida, años de vida ajustados por calidad y las restricciones de la justicia distributiva en la aplicación de las técnicas formales de estos análisis. El respeto al principio de beneficencia, especialmente en bioética clínica, exige que las acciones sean percibidas como beneficentes por la persona que las recibe. Sería imposible respetar la beneficencia de un paciente a partir de una evaluación solo utilitarista de riesgos o costos y beneficios. A pesar de la excesiva intromisión de la terminología económica en la práctica profesional, el principio de beneficencia igualmente que el de no maleficencia por su vinculación directa con el respeto a la dignidad de la persona humana, deben tener una fundamentación ontológica, más que una normativa ética según las reglas de la utilidad y eficacia. El principio de beneficencia tampoco puede tener una fundamentación solo en la normativa legal o responsabilidad jurídica, porque es imposible llegar a acuerdos mínimos del bien para todos y cada uno. Tampoco sería posible normatizar o validar la intención beneficente. Las leyes no serían suficientes para garantizar el

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principio de beneficencia en la relación clínica. Es necesario acudir a un principio de beneficencia basado en la responsabilidad profesional (deontológico) y en la responsabilidad por las consecuencias de las acciones (teleológica), fundamentado racionalmente según Adela Cortina18, “en una ética discursiva donde puedan considerarse moralmente correctas las acciones, cuando todos los afectados, estén dispuestos a asumir las consecuencias de ellas, tras un diálogo celebrado en condiciones de simetría y donde los actores no calculan sus planes de acción calculando utilidades personales, sino a través del acuerdo, con verdadero respeto de la autonomía y especialmente respeto a la dignidad humana”. Otro punto importante de tratar, es cómo aplicar el principio de beneficencia en la práctica médica actual, con una medicina completamente deshumanizada, con masificación de los hospitales, con muchos extraños interviniendo en la relación médico-paciente, con excesiva tecnificación de la actividad médica y con la obsesión del especialista, que puede solo observar un pulmón, un riñón o un hígado, que al ser humano. En este modelo se acentúa la práctica impersonal de la profesión médica. El médico es un tecnólogo que carece del enfoque humano necesario para comprender lo que el paciente valora, evita dar recomendaciones y delega al paciente la toma de decisiones, salvando cualquier responsabilidad. La mayoría predican, en estas circunstancias es imposible tener en cuenta el principio de beneficencia para la toma de decisiones, por la dificultad para los médicos de juzgar los valores de los pacientes o promover algunos determinados porque desconoce completamente a su paciente y podría caer fácilmente en el paternalismo al imponer los suyos propios. En aras de respetar la autonomía, se elude la responsabilidad profesional del médico de obrar siempre en bien de su paciente, que como vimos anteriormente constituye la esencia del cuidado médico.

Julia Thompson García, M. D.

Diego Gracia19 considera que “ha llegado el momento de entender la sanidad como una empresa, concretamente como una empresa de servicios a la que pueden aplicarse los conceptos de calidad y excelencia. Esto es en lo que debe hacerse consistir hoy la responsabilidad moral de la medicina”. Personalmente añadiría, que si tomamos la salud como una empresa, a la cual se le da una función tan importante dentro de la sociedad, como es el cuidado y tutela de la salud y la vida de personas, también se le debe exigir a esta empresa, la misma responsabilidad moral específica que se le exige a los médicos. Se deben trasladar las normas éticas de la profesión médica a todos los “terceros” que intervienen en la relación médico-paciente y no como sucede actualmente que la medicina está normatizada y regulada desde afuera con criterios éticos extraños a la profesión. El principio de beneficencia es la norma ética por excelencia de la medicina, obliga no solo al médico, sino a todos los que intervienen en la prestación de los servicios de salud (IPS, EPS, auditores, gerentes, etc.) incluyendo al Estado y los legisladores. Otra falacia muy difundida en la práctica médica es considerar el principio de beneficencia como antagónico con el principio de autonomía. Por el contrario, el principio de beneficencia es fundamento indispensable del principio de autonomía, solo puede haber verdadera autonomía del paciente en la bioética clínica, cuando la relación médico-paciente está basada en la confianza de que el médico va a actuar siempre en beneficio del paciente, más que en beneficio propio, respetando siempre el principio de beneficencia. El respeto a la autonomía de los pacientes, solo puede ser garantizado dentro de una medicina buena, que respete el principio de beneficencia, donde se permitan hacer verdaderas elecciones autónomas, buscando siempre el mayor beneficio del paciente. Tenemos que aceptar que en la medicina tecnificada actual, un principio de beneficencia basado solo en la intención o en la filantropía y el altruismo no sería suficiente. Tampoco se

podría fundamentar el principio de beneficencia en un excesivo utilitarismo con solo análisis costoefectividad, costo-beneficio y riesgo-beneficio, más relacionadas con el principio de justicia sanitaria que de beneficencia y que ha ocasionado mucha confusión al momento de aplicar el principio de beneficencia en la medicina actual. Diego Gracia20 dice, hay dos tipos de responsabilidad: una primaria o ética que consiste en el hecho de dar uno cuenta ante sí mismo y otra secundaria o jurídica, de pedir cuentas, que los demás le pidan cuentas, a uno de lo que ha hecho o hace. Las profesiones, se han caracterizado siempre por poseer el tipo de responsabilidad profesional primaria o moral. Hay una responsabilidad de mínimos de tipo jurídico y una responsabilidad ética que busca alcanzar niveles superiores de calidad y es por tanto una responsabilidad de máximos. Las profesiones que tienen en sus manos la vida y la muerte de las personas, desde la antigüedad han exigido a sus miembros niveles de calidad muy superiores a los marcados por el derecho, porque la responsabilidad jurídica tiene sus propios límites. La diferencia de la medicina con otras profesiones, es que para la medicina esta responsabilidad de máximos no solo es deseable, sino que se considera imprescindible para cumplir con los fines de la profesión. En la medicina clínica moderna, no todos son hechos clínicos, ni datos perceptivos, además de hechos hay valores y los seres humanos los incluimos en la toma de decisiones. El más elemental, es sin duda el económico. Las cosas tienen precio, valor económico. Pero hay otros valores que solo lo tienen los seres vivos, como son los de bienestar, salud y vida y sus opuestos enfermedad y muerte. La medicina como profesión, tiene como objetivo principal velar por esos valores intangibles, estableciendo un tipo de relación moral especial entre el médico y el paciente, lo que conlleva una responsabilidad profesional especial, responsabilidad moral, como médico. De esta responsabilidad profesional surgen obligaciones especiales de beneficencia específica de la profesión médica. CCAP  Año 5 Módulo 4 

Los principios de ética biomédica

Principio de justicia Julia Thompson García M. D.

Ejemplo 1 En la unidad de cuidado intensivo neonatal UCIN solo hay una cama disponible. Nacen tres niños que requieren asistencia ventilatoria, no se consigue cama en ninguna otra UCIN de la ciudad. ¿Cómo decidir en justicia a quién asignarle la cama? ¿Qué criterios utilizar? ¿Quién debe decidir?

Ejemplo 2 El hospital público de un pueblo tiene asignado $1.000.000 de presupuesto mensual para medicamentos. Por una acción de tutela una madre logra que le ordenen al hospital comprar el medicamento que requiere para su niña con leucemia que cuesta 3.000.000 de pesos. El director del hospital cumple la orden, pero el hospital no puede comprar otros medicamentos, quedando sin antibióticos, antihipertensivos, anestésicos, etc. Durante tres meses. ¿Cómo decidir sobre el derecho a la salud?

Ejemplo 3 El alcalde de un pueblo decide para el año 2006 destinar los recursos de acueducto, vivienda y educación en la construcción de un nuevo hospital altamente tecnificado para poderlo inaugurar antes de la próximas elecciones. ¿Es justo afectar otros servicios sociales, por atender a las demandas sanitarias? ¿Es más importante la construcción de un hospital que el suministro de agua potable? ¿Podemos hablar de salud solo en términos de tratar la enfermedad? ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? ¿La salud es un asunto privado o público? ¿Los gastos en salud son exigibles en

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justicia? ¿Hay un límite y cuál sería? ¿Debe regirse la política sanitaria única y exclusivamente por criterios de utilidad económica? ¿Es ético establecer un Plan Obligatorio de Salud diferente para régimen subsidiado y contributivo? En la medicina actual es imposible que el médico pueda sustraerse a las implicaciones sociales y económicas de su actuar profesional; los grandes avances tecnológicos y la excesiva medicalización de la vida con sus elevados costos en servicios para la salud han planteado la necesidad de reflexionar tanto en países ricos como pobres, sobre la mejor manera de asignar los recursos. Justicia sanitaria es un tema que permite comprender el verdadero aporte de la bioética a la medicina actual porque abarca un amplio espectro que va desde, criterios médicos, racionalidad tecnocientífica, leyes fiscales, asignación de recursos para las necesidades sociales, hasta distribución de oportunidades en la sociedad. El problema básico es que los bienes son escasos y las necesidades múltiples en atención en salud, incluso en los países altamente desarrollados con tradición de excelente seguridad social. En el último siglo la salud dejó de ser una cuestión privada para convertirse en un problema público y político. Diego Gracia21 considera que para formular una atención sanitaria justa, además de los principios es necesario evaluar las consecuencias de la política y su racionalidad económica. Plantea dos momentos: 1. Deontológico (deber ser) o principialista basada en el concepto de bienestar colectivo ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? 2. Teleológico (consecuencialista) o utilitarista de optimizar la utilidad pública en la asignación de recursos limitados.

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Tradicionalmente se ha considerado que la salud es un bien individual que el ser humano debe administrar de acuerdo con su sistema de valores y con su ética. La asistencia sanitaria por el contrario es un bien social que debe manejarse con criterios estrictamente económicos. La economía diferencia la salud de la asistencia sanitaria, la salud es un bien de uso, cada uno da un valor a su estado de salud, y la asistencia sanitaria es un bien de cambio que implica costo de oportunidad. Se hace necesario distinguir entonces dos clases de asistencia sanitaria: la pública y la privada. La privada se rige por las leyes del libre mercado y el criterio de eficiencia lo establece cada uno; la pública debe buscar la maximización de las utilidades de todos, la eficiencia debe ir unida a la justicia y a la equidad. Dos exigencias a la ética actual son respetar el pluralismo en los juicios sobre la eficiencia privada y conseguir que la eficiencia pública se rija por el principio de universalización. En los temas de justicia sanitaria, la ética parece ignorar la economía y la política, y estas por su parte han decidido también ignorarla o suplantarla. El debate actual sobre la limitación de prestaciones sanitarias es un debate que en el orden de lo público debe llevar a un incremento de la eficacia, eficiencia y efectividad y el orden de lo privado a un incremento en el uso racional del recurso. Diego Gracia dice: “La cuestión no está en limitar o no las prestaciones sanitarias sino en limitarlas bien, es decir, en forma justa”

Principio de justicia En sentido elemental un acto es justo si está de acuerdo con la ley y la ley es justa si está de acuerdo con los principios morales. En Roma se estableció que el principio general de la justicia es dar a cada uno lo suyo y la cultura occidental le ha dado varias interpretaciones a la justicia: justicia como proporcionalidad natural, justicia

como libertad contractual, justicia como igualdad social, justicia como bienestar colectivo; cada una de estas teorías de la justicia fueron surgiendo en concordancia con un momento histórico específico y una realidad social y económica en que se desarrollaron. Me parece importante para entender el problema de la justicia sanitaria, revisar algunos de sus criterios y teorías que han intentado dar respuesta al difícil problema planteado por la justicia en la prestación de servicios de salud, llamada justicia sanitaria, intentando a su vez resolver preguntas sobre la equidad en el ámbito sanitario y el establecimiento de los criterios mínimos que sean afines con justicia social.

Teorías de la justicia sanitaria22 Enfoque igualitarista Este concepto de justicia, presupone la igualdad de los seres humanos. Es decir, el derecho a la salud como bien fundamental. Desde este punto de vista el acceso a los servicios médicos debe ser universal y debe comprender por lo tanto a todos y cada uno de los individuos. Se fundamenta en los principios morales de igualdad y dignidad humana. Se reclama el derecho a la salud como una necesidad vital y básica de las necesidades vitales y básicas de todo ser humano. Afirma el derecho fundamental de todo ser humano a la atención en salud. Es importante aclarar que el derecho a la salud no debe entenderse como el derecho a no enfermar, porque nadie y mucho menos alguna institución puede garantizar la condición de salud del individuo. Cuando se habla de derecho universal a la salud, de lo que se trata es que la gente cuente con un sistema de recursos esenciales, universales, eficientes y de calidad, ante situaciones que menoscaben su salud y esta desde luego redunde en beneficio de la sociedad como un todo, garantizando unas condiciones mínimas de vida que la hagan posible, en un contexto CCAP  Año 5 Módulo 4 

Los principios de ética biomédica

de justicia social, donde las responsabilidades no están solo en el campo de la medicina, pero sí en estrecha interrelación.

Enfoque libertario, neoliberal, o de libre mercado Muchos no están de acuerdo con el enfoque anterior, consideran que en justicia no se puede hablar de un igual derecho a la salud. Por el contrario, creen inmoral, ajeno a la libertad y la diversidad, querer un sistema igual para todos. Noczik desarrolló la idea de la mínima intervención estatal. Cree que un criterio de justicia debe sustentarse en dos principios básicos, el de la justa adquisición y la justa transferencia. Estos principios ligan a la propiedad privada legítima como fundamento de la justicia. Es justo si la apropiación y el intercambio de bienes surgen sin coacción, de la dinámica del libre mercado. Como compensación para los menos favorecidos, se podrían ofrecer actividades beneficentes de naturaleza caritativa. Para Nozick, hay quienes pueden tener acceso a todas las posibilidades y oportunidades de atención en salud porque pueden pagarlo y por el contrario, hay quienes no pueden hacerlo conformándose con lo que el juego del libre mercado les suministre. La intervención estatal violaría el principio fundamental de la libertad, sería inmoral obligar a la sociedad a subsidiar a los segundos, lo único admisible sería brindarles solidaridad. Javier Gaffo, bioeticista norteamericano citando a Tristam Engelhardt dice “nadie puede cargar con la responsabilidad de restablecer la salud de quienes pierden en la lotería natural… las personas acaudaladas siempre son moral y seguramente libres de adquirir más y mejor asistencia sanitaria. La salud entonces, sería consecuencia de la carga genética, obra del azar, de las condicio-

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nes materiales y espirituales de la vida, de la organización social y comunitaria y del mismo sistema de atención en salud. No sería moralmente objeto de acciones estatales y particulares en pos de la igualdad, ya que ello constituiría una falacia moral. Las dos teorías anteriores son los dos polos centrales del debate actual sobre justicia sanitaria, alrededor de estos dos enfoques, igualitarista y libertario, se han generado los grandes movimientos sociales, las guerras y las recomposiciones geopolíticas de los últimos siglos. La libertad dio origen a la primera generación de derechos humanos y la igualdad desarrolló los de la segunda generación.

La justicia como bienestar colectivo Trata de resolver la discusión planteada con los dos anteriores, asumiendo el bienestar colectivo como respuesta a la tensión entre igualdad y libertad. Considera la satisfacción de las necesidades básicas de todos los seres humanos como presupuesto para el ejercicio real de la libertad. El liberalismo planteó el derecho a la salud y el socialismo el derecho a la asistencia sanitaria. La presión del movimiento obrero, hizo posible la aparición de los derechos económicos, sociales y culturales, siendo los trabajadores los primeros cubiertos por los seguros obligatorios de salud. En 1980 el canciller Bismark creó un sistema de seguridad social para cubrir la enfermedad, los accidentes de trabajo y la vejez. Su ejemplo fue seguido por Gran Bretaña en 1908 con la ley de pensionistas y en 1911 con la ley del seguro nacional. Posteriormente a la crisis económica de 1930 los países europeos imitaron el modelo alemán de seguro médico y en 1948 en Inglaterra aparece el primer servicio nacional de salud del mundo occidental, que cubría a toda la población en cualquier circunstancia. En Estados Unidos se creó en 1953 el Departamento de Salud, Educación y Bienestar y más tarde se estableció el

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seguro obligatorio de enfermedad para personas mayores de 65 años (Medicare) y el pago de los gastos de asistencia sanitaria a las personas sin recursos (Medicaid). Los sistemas de salud de occidente tenían tres modelos para elegir: el liberal o norteamericano, el socializado o británico y el intermedio o alemán, pero en 1971 John Rawls plantea la justicia como “equidad” en contraposición a los otros modelos de proporcionalidad natural, libertad contractual o igualdad social. Este modelo y los posteriores tienen la característica de fundamentarse en la ética kantiana que justifica que toda sociedad está obligada a cumplir con unos mínimos morales que coinciden con el concepto de justicia distributiva. Rawls coloca ese mínimo en las libertades básicas “bienes sociales primarios” y considera la salud como “bien meritorio”. Considera que el Estado debe hacer frente a las desigualdades y establecer los mecanismos necesarios de redistribución a favor de los menos afortunados. Los diferentes autores coinciden en que los mínimos morales son exigibles en virtud del principio de justicia y estos mínimos, cubren total o parcialmente la asistencia sanitaria. En los países de occidente el Estado social de derecho concibe la asistencia sanitaria como un derecho exigible en justicia, considerando la justicia como un bienestar colectivo.

Principio de justicia – Beauchamp y Childress23– Definen el principio de justicia sanitaria en el ámbito biomédico con base en el concepto de la justicia distributiva, como el método que utiliza la sociedad para la distribución equitativa de los derechos, beneficios y responsabilidades. Defienden una teoría para la distribución de recursos terapéuticos escasos que se basa en a) una estrategia utilitarista que subraya la eficiencia social y el máximo beneficio para los pacientes (visión más del ámbito médico), y una estrategia igualitarista que insiste en la igualdad del merecimiento de las personas y la oportunidad justa para aquellos con desventajas sobre otros (visión más social), ambas interactuando coherentemente. Es un principio formal que carece de contenidos concretos y no permite establecer desde qué punto de vista los casos son iguales o desiguales. Se pueden generar grandes conflictos morales especialmente bajo las condiciones de escasez de recursos sanitarios y de los grandes costos que ha llegado a generar la prestación de servicios de salud en nuestro tiempo. En gran medida el cuestionamiento parte de la dificultad en la decisión sobre la manera de aplicar el concepto de igualdad: ¿Hasta dónde puede hablarse de igualdad?

El intentar determinar la manera más equitativa de asignar los recursos ha generado multiplicidad de esquemas teóricos y normativos, según la tendencia filosófica que se tome como respuesta más adecuada a los interrogantes morales que se presentan. Todos los modelos teóricos sobre la justicia intentan dar respuesta a la problemática moral pero no la agotan. Las visiones igualitaristas, comunitaristas, liberales y utilitaristas podrían proporcionar parámetros para resolver dudas serias sobre el proceder habitual en salud, pero no ofrecen metodologías precisas para resolver los conflictos en el momento de su aplicación práctica.

¿Quién puede ser considerado igual o desigual? ¿Cuáles diferencias resultan más relevantes en el momento de comparar individuos o grupos? El proceso se inicia con la valoración de la necesidad médica y la probabilidad de tratamiento con éxito, lo que buscaría un uso efectivo y eficiente de los recursos. En casos de conflicto se apelaría a al azar como modo de expresar la justicia y la igualdad. En algunas circunstancias CCAP  Año 5 Módulo 4 

Los principios de ética biomédica

de disparidad y emergencia se llegaría a ponderar el valor social comparativo de la persona beneficiaria de estos recursos, que aportaría criterios relevantes en la toma de decisiones. De esta manera, pretenden responder a los conflictos morales generados por las desigualdades inmerecidas entre individuos y la distribución arbitraria de recursos basada en otros criterios como el sexo, la raza y la edad. David Ross considera los principios como “deberes prima facie” (derechos humanos civiles y políticos, económicos, sociales y culturales), es decir, obligan moralmente; pero cuando entran en conflicto, es necesario ordenarlos jerárquicamente y cuando no es fácil se deben tener en cuenta las razones teleológicas (consecuencias) de los distintos actos posibles. Así los principios serían la norma y las consecuencias justificarían las excepciones a la norma. Diego Gracia plantea que la justicia además de respetar los principios morales, tiene en cuenta la maximización de las consecuencias buenas de los actos y por tanto tiene en cuenta el criterio económico de la máxima utilidad. La racionalidad económica en sanidad, aporta una perspectiva utilitarista al tema de la justicia sanitaria. Jeremy Bentham estableció el principio “la mayor felicidad del mayor número es la medida de lo justo y de lo injusto”; los políticos han entendido que no puede haber otro criterio de justicia distributiva más que este y es la razón por la cual la economía se ha convertido en la racionalidad propia de la actividad política, exigiendo el máximo beneficio con el mínimo costo. Los economistas han participado en las políticas de sanidad y han introducido los criterios teleológicos, plantean la contención de costos, de acuerdo con criterios de racionalidad económica, lo cual significa que la justicia distributiva debe regirse siempre por la proporción costo/beneficio, identificando lo justo con lo económicamente óptimo, lo cual expresa:

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Que por más que los recursos sanitarios sean limitados no es justo desviar financiación de otras

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partidas del presupuesto (educación, vivienda) a la sanidad, si la relación costo/beneficio es mejor en esos campos que en el sanitario. Que los limitados recursos que se poseen deben destinarse a las actividades que con un menor costo produzcan un mayor beneficio en salud. (Ejemplo una campaña de vacunación versus un trasplante cardíaco).

•

Que hay servicios sanitarios que no pueden exigirse en justicia, dada su baja relación costo/beneficio (trasplantes).

Conclusiones La justicia sanitaria tiene que ver no solo con cuál concepto de justicia (principio filosófico) se reparte los recursos, sino sobre el cómo se hace esta repartición y cuáles son los efectos sociales, culturales, económicos y políticos de su aplicación. Sería equivocado analizar aisladamente el principio de justicia. Ser justo, requiere ser no maleficente y respetar la autonomía. No puede ser beneficente quien es indiferente ante la injusticia y así sucesivamente, los principios de la bioética juegan en red para una verdadera justicia sanitaria. La articulación de los momentos deontológico (principios) y teleológico (consecuencias) de la justicia sanitaria es un problema complejo en el debate de la justicia sanitaria. Lo más frecuente en la ética no es la complementariedad sino la conflictividad de los principios entre sí, y entre los principios y las consecuencias.

Para el mundo occidental el bienestar colectivo parece ser la teoría más aceptable en la explicación de la justicia distributiva y en cuanto al momento teleológico los políticos tienen la obligación de optimizar la utilidad pública de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economía. Desde hace muchos años se viene hablando de justicia sanitaria entendida como “justicia distributiva en un marco de equidad”,

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sin embargo, las políticas sanitarias se diseñan con criterios casi exclusivamente utilitaristas, que atienden poco los principios de equidad. Actualmente hay una ambivalencia en nuestro sistema de seguridad social, con un modelo de sociedad neoliberal, globalización de la salud (tecnología y medicamentos) y privatización de la atención sanitaria. Se pretende controlar el gasto, manipulando la relación médico-paciente, con terceros interviniendo en decisiones médicas, con limitación del acceso a servicios de alto costo, demoradas listas de espera para controlar el gasto, etc. normatizando y regulando excesivamente el acto médico con criterios exclusivos de rentabilidad económica, olvidando que la rentabilidad y la eficiencia en medicina debe medirse en términos de salud. Pellegrino24 dice, que en este modelo de “medicina gestionada” se generan tres

grandes conflictos éticos: lealtades contrapuestas y complicidad moral del médico con los administradores y una completa distorsión de los valores médicos y de los fines la medicina. El médico es obligado a dejar aparte sus valores y pasa a ser adversario del paciente en lugar de su defensor, generalmente ejerciendo una medicina defensiva que aumenta costos. Por el contrario, una relación médico-paciente basada en los principios éticos de la medicina puede controlar el ga sto y racion ali zar recursos m á s eficientemente que cualquier experto en técnicas empresariales. Por este papel vital que desempeña en racionalizar los recursos de salud, los médicos deben capacitarse en estos temas y recuperar el liderazgo para intervenir en la formulación de las políticas respectivas, fundamentados en un verdadero concepto bioético de justicia sanitaria.

Lecturas recomendadas Beauchamp T, Childress J F. Principios de ética biomédica. Masson, S.A. Barcelona. 1999. Engelhardt H T. Los fundamentos de la bioética. Barcelona. Paidós. 1995. Gafo Javier. Los principios de justicia y solidaridad en bioética. En cuadernos del programa regional de bioética para América Latina y el Caribe. OPS. Nº 6. agosto, 1998. Rawls John. Teoría de la justicia. México. FCE. 1998 Cortina A. Ética sin moral. Editorial Tecnos, 1995. Gracia D. Ética de los confines de la vida. Ética y vida. Nº 3. Editorial El Búho. Santafé de Bogotá D. C. 1991.

Gracia D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria, Nº 4. Editorial El Búho. Bogotá. 2002 Escobar Triana J. Ley 100 de seguridad social: implicaciones bioéticas, Colección Bios y Ethos Nº 9 Universidad el Bosque. Bogotá, 1999. Pellegrino E. El médico como gestor de recursos en limitación de prestaciones sanitarias. Fundación de Ciencias de la Salud. Editorial Docecalles. Madrid, 1997. American Academy of Pediatrics. Committee on Bioethics. Informed consent, parental permission and assent in practice pediatrics. Pediatrics. 1995:95(2) 314-317

Galvis C. Justicia sanitaria. Nº 9. Universidad El Bosque, programa de bioética. Colección pedagogía y bioética. 2002.

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examen consultado

Los principios de ética biomédica

Según los principios de ética biomédica el respeto a la autonomía se fundamenta en el respeto a la libertad de las personas y a la capacidad de autogobernarse. Se considera, por lo tanto, que ser individuo autónomo es:

A. haber cumplido la mayoría de edad. B. tener capacidad de entender y decidir libre de presiones externas. C. ser capaz de leer y escribir correctamente. D. tener capacidad económica para pagar el tratamiento. E. no tener antecedentes penales.

Las normas contemplan algunas excepciones, en casos especiales, a la obligación de obtener primero el consentimiento informado:

A. niños menores de un año. B. personas que llevan mucho tiempo hospitalizadas. C. proyectos de investigación en niños. D. urgencia vital y riesgo para la salud pública. E. personas con retardo mental.

El consentimiento informado en pediatría se caracteriza por ser un consentimiento subrogado, es decir, a través de tercera persona (padres o tutor legal) y se recomienda incluir también el asentimiento de los niños mayores y adolescentes:

A. por compasión hacia los niños. B. por ser un requisito legal indispensable en la historia clínica. C. como reconocimiento a la autonomía progresiva de los niños mayores. D. para evitar quejas de los padres ante las EPS. E. para evitar glosas en las cuentas.

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examen consultado

Julia Thompson García, M. D.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la beneficencia, es falsa?

A. la beneficencia exige que las acciones sean percibidas como beneficentes por la persona que las recibe. B. beneficencia es la obligación positiva de obrar siempre en beneficio de los demás. C. la utilidad en el principio de beneficencia debe valorarse en términos de salud. D. la beneficencia se fundamenta exclusivamente en la normativa legal. E. la beneficencia obliga como principio prima facie.

9. El concepto que mejor define la justicia sanitaria es:

A. justicia como proporcionalidad natural. B. justicia distributiva en marco de equidad. C. justicia como igualdad de todos los seres humanos. D. justicia como dar a cada uno lo que le pertenece. E. justicia como libertad total.

10.

Para la justicia sanitaria, la asignación de recursos en un sistema de salud debe fundamentarse en un enfoque:

A. igualitarista y utilitarista. B. neoliberal y de libre mercado. C. igualitarista y neoliberal. D. exclusivamente igualitarista. E. exclusivamente utilitarista.

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examen consultado

Los principios de ética biomédica

11.

El principio de no maleficencia obliga a:

A. prolongar indefinidamente la vida biológica. B. mantener a toda costa el tratamiento en la UCI. C. no hacer daño intencionadamente. D. mantener siempre el tratamiento una vez iniciado. E. suspender el tratamiento si es muy costoso.

12.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la no maleficencia, es falsa?

A. los padres nunca pueden actuar en perjuicio del niño. B. las prohibiciones de omisión son mayores que las de comisión. C. el tratamiento obligatorio puede suspenderse cuando el dolor y el sufrimiento supera los beneficios. D. la diferencia entre tratamiento obligatorio y optativo se establece en función de los riesgos y beneficios. E. hay diferencias entre actos de omisión y actos de comisión.

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Ana Isabel Gómez Córdoba M. D.

Dimensiones del consentimiento informado D

en pediatría e

Ana Isabel Gómez Córdoba M. D. Médico Pediatra Especialista en gerencia en Salud Pública de la Universidad del Rosario Magíster en Bioética Universidad del Bosque Director del Programa de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario

Casos problema

Caso 3

Caso 1

Felipe es un menor de 3 años que requiere con carácter urgente una transfusión sanguínea, sus padres testigos de Jehová no consienten que dicho procedimiento sea realizado.

María es una niña de un año y medio, que llega por primera vez a su consulta. Aún no ha recibido ninguna vacuna, debido a que sus padres consideran que aplicarle las vacunas expone a la niña a problemas en el aprendizaje y que el riesgo de adquirir una de las enfermedades que busca prevenir la vacunación es mínimo. Consideran el tratamiento innecesario e incluso dañino, por lo cual no consiente el procedimiento de vacunación.

Caso 2 Manuel, un niño de 10 años, presenta una infección urinaria recurrente y usted formula antibiótico de forma permanente para hacer profilaxis del daño renal. Los padres consultan por la aparición de síntomas compatibles con infección urinaria, al preguntar sobre la medicación usted encuentra que los padres no administran el medicamento cuando el niño no desea tomarlo.

Caso 4 José es un menor de 14 años de edad que padece una enfermedad crónica desde los 7 años, la cual se encuentra en una fase terminal. Los padres de José desean que se continúe con medidas terapéuticas, pero el menor quiere que se apliquen únicamente aquellas que alivien su sufrimiento pero que no prologuen innecesariamente su vida.

Preguntas que orientan el tema ¿Qué decisiones respecto de la salud pueden tomar los padres por sus hijos? ¿Cuál es el criterio que debe orientar los límites de estas decisiones? ¿Cuándo un menor de edad es autónomo para tomar decisiones sobre su salud?

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Dimensiones del consentimiento informado en pediatría

¿Cómo se ayuda al niño a desarrollar su capacidad de autonomía? ¿Qué debe hacer un médico ante diferencias de criterio entre los distintos actores en la toma de decisiones: los padres, el equipo de salud, el niño?

Características de la autonomía en pediatría La autonomía es la capacidad que tienen las personas racionales, como sujetos morales, para deliberar o razonar sobre sus fines o proyecto de vida y obrar de conformidad; permite el gobierno de los actos individuales y da razón de estos; involucra dos preceptos éticos:

• •

Todas las personas deben ser tratadas como agentes autónomos. Todas las personas con disminución de la autonomía tienen derecho a la protección.

Una persona requiere, para ejercer la autonomía de: capacidad, pleno uso de facultades intelectuales, que permitan razonar sobre las consecuencias de los distintos cursos de acción, posesión del derecho, libertad, posibilidad de elegir sin que exista coerción, manipulación o persuasión e información, en la que se incluyan riesgos, beneficios, alternativas25. Las personas adquieren la capacidad de ser autónomos a través de un proceso de desarrollo de su capacidad cognitiva y de su voluntad, que los hace ser capaces de tomar decisiones superando la influencia de sus padres o pares, como es el caso de los adolescentes, o el miedo, a través del aprendizaje de sus experiencias vitales. La ley protege al menor durante este proceso, delegando en sus padres, tutores, instituciones o el mismo Estado, la representación de este derecho. En bioética los cuatro principios fundamentales son los de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía26.

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Autonomía y relación médicopaciente Tradicionalmente el modelo de relación médicopaciente fue de índole paternalista, en el cual el profesional de la salud fundamentado en el principio de beneficencia tomaba las decisiones que consideraba necesarias para el cuidado de la salud del paciente. Actualmente la relación es centrada en la autonomía del paciente, en su capacidad para gobernar sus derechos, que exige al medico discutir y respetar las preferencias de cuidado del enfermo o de su representante legal, como en el caso de los menores de edad o personas con enfermedad mental. El derecho que tiene el paciente de ser autónomo de intervenir en las decisiones respecto de su salud, para permitir o rechazar un tratamiento, se manifiesta en el acto médico en el consentimiento informado.

Autonomía y consentimiento informado El consentimiento informado es un soporte documental de un proceso de comunicación que debe ser gradual y continuo dentro de la relación médico-paciente y que delimita el campo dentro del cual se puede desenvolver lícitamente la atención centrada en los valores, creencias y expectativas del paciente. El consentimiento informado se debe obtener del paciente competente mayor de edad o de los padres o tutores en el caso de menores o de representantes legales o subrogados en el caso de personas no competentes, bajo la protección del Estado. Son excepciones: “riesgo a la salud pública y urgencia vital” dándose preeminencia al valor vida sobre el valor libertad. En el caso de niños abusados por sus padres, este derecho es custodiado por la ley a través de la designación de un tutor que represente los derechos del niño.

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Un paciente puede consentir cuando cumple con las siguientes características: competencia, voluntad e información. Un paciente es competente si: entiende la información clínica presentada, su situación y las consecuencias de no recibir tratamiento, es capaz de entregar razones y discutir acerca de sus decisiones y está apto para comunicar claramente su decisión. La competencia requiere de un desarrollo neurológico y psicológico del individuo. La voluntad es la capacidad de elegir sin impulso externo que obligue y está en función de la percepción subjetiva de cada paciente, de su propia escala de valores. Son perversiones en el consentimiento informado, en contra del respeto a la voluntad del paciente: la persuasión, entendido como no brindar posibilidad de elección, la coacción, en la que existe amenaza explícita o implícita y la manipulación, que es la distorsión de la información, o la entrega de informaciones sesgadas. La información que el profesional de la salud debe entregar al paciente o su representante legal debe ser suficiente, comprensible, comprendida y compasiva, con detalle sobre la naturaleza, consecuencias y riesgos de cualquier acto médico que se deba practicar. Aunque es de carácter fundamentalmente oral, debe ser escrita en el caso de tratamientos o procedimientos invasivos o que conllevan riesgos notorios o que son de dudosa efectividad. Se deben informar los siguientes riesgos al paciente o su representante legal:

•

Consecuencias seguras, se producen como consecuencia del procedimiento en todos los casos.

•

Riesgos típicos, esperables en condiciones normales, conforme con la experiencia o el estado actual de la ciencia.

•

Riesgos infrecuentes pero no excepcionales, que tienen la consideración clínica de muy graves y

los riesgos personalizados, según las circunstancias personales del paciente como el estado de salud o la edad.

Los padres o tutores de los menores deben ser consultados para la filmación de procedimientos o fotografías de los mismos, con fines académicos, científicos y comerciales, más aun cuando el paciente puede ser identificado. El colocar una línea que cubre los ojos, no es la mejor manera para preservar la privacidad del menor, incluso existen métodos de distorsión digital que cumplen de mejor manera con este objetivo.

Obtención del consentimiento informado en niños El proceso de obtención del consentimiento informado en los niños depende de variables relacionadas con el desarrollo psicológico, social y neurológico del menor de edad. La adquisición de la competencia está asociada con la capacidad de integración cognitiva y la incorporación de experiencias. Jean Piaget describe el desarrollo cognoscitivo del niño en un orden determinado que incluye cuatro etapas:

•

Etapa sensorio-motora: de los cero a los dos años, empieza a hacer uso de la imitación, la memoria y el pensamiento, reconoce objetos, pasa de acciones reflejas a actividad dirigida por metas.

•

Etapa preoperacional: de los dos a los siete años, comienza gradualmente a hacer uso del lenguaje y la capacidad de pensar de forma simbólica. Piensa lógicamente en operaciones unidireccionales. Le resulta difícil pensar desde el punto de vista de otra persona.

•

Etapa de las operaciones concretas: de los siete a los once años, es capaz de resolver problemas concretos de manera lógica. Entiende las leyes de la conservación, realiza clasificaciones. Entiende la reversibilidad. Hacia los siete u ocho años de edad dejará de actuar impulsivamente ante nuevos acontecimientos o de creer cualquier relato

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Dimensiones del consentimiento informado en pediatría

iniciando el proceso de reflexión y se detiene a pensar antes de actuar.

•

Etapa de las operaciones formales: de los once a la adultez: es capaz de resolver problemas abstractos de manera lógica, el pensamiento se hace más científico, desarrolla interés por temas sociales.

Según Piaget, los niños logran identificarse con el principio de equidad alrededor de los diez años y logran plena identificación de los derechos individuales y los principios éticos universales alrededor de los 14 años. Se considera que a partir de ahí la moralidad cambia poco, aunque depende de muchas variables culturales que siga formándose posteriormente. En la mayoría de las legislaciones de los países ya se reconoce que la edad no es la medida óptima de la capacidad mental y se estimula a los pediatras a considerar la capacidad de decisión en niños mayores y adolescentes, relacionada con la madurez que cognitiva y psicológicamente se alcanza alrededor de los 14 años. En Inglaterra el juicio del profesional de la salud, determina la competencia que tiene el niño de consentir un tratamiento basado en su capacidad de entender el significado e implicaciones de los procedimientos, aunque se hace una diferencia entre consentir un tratamiento y la no aceptación de este, en cuyo caso el niño no es autónomo para rechazar los procedimientos hasta los 18 años. Se considera que a la edad de 12 años se pueden tomar decisiones respecto de tratamientos quirúrgicos, aunque en el caso de los adolescentes la falta de independencia social para hacer decisiones autónomas, los hace vulnerables27. En Estados Unidos, la ley contempla la figura del asentimiento, con la que consideran que un niño mayor de 12 años puede entender la información y aceptar el procedimiento, aunque legalmente no puede consentir de forma completa y se debe recurrir al permiso de los padres.

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Respecto de la percepción de cuál es la edad límite en la cual un menor entiende la información que se le expone, un estudio realizado en Inglaterra en pacientes que requerían cirugía ortopédica programada, mostraba cómo los niños situaban en límite a los 14 años, los padres a los 13,9 años y los médicos a los 10,3 años28. La Academia Americana de Pediatría plantea los siguientes lineamientos respecto de la participación de los menores en la toma de decisiones:

•

De los 2 a 3 años: se le puede preguntar al niño si desea ser explorado en la mesa de examen o en el regazo de la madre.

• •

De los 4 a los 5 años: se sugiere dirigir al menor las preguntas sobre su padecimiento. De los 6 a los 8 años: se les debe incluir en las explicaciones sobre el problema de salud que les aqueja y del tratamiento, así como entregarles la fórmula de medicamentos para facilitar la adherencia al tratamiento.

•

En los adolescentes, una parte de la consulta se puede efectuar sin la presencia de los padres.

Escenarios posibles para el consentimiento informado en pediatría Para el caso del menor de edad que no es capaz intelectual o emocionalmente de entender la información y alcance del procedimiento, el consentimiento debe ser otorgado por su representante legal (padre, tutor). La reglamentación y la literatura en general coinciden que si el menor es mayor de 12 años se favorecen la entrega de información al paciente así como la exploración de su opinión. Los menores de edad que no son incapaces, ni incapacitados o son emancipados, deben otorgar el consentimiento, con excepciones en la reglamentación internacional para trasplante de órganos (donador-receptor), esterilización, cirugía transexual, interrupción voluntaria

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del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida. En Colombia, la Corte constitucional establece límites al derecho de los padres como representantes legales de sus potestados en lo referente a determinados tratamientos de índole quirúrgica, sustentado en que “el niño no es propiedad de sus padres y posee una libertad y autonomía en desarrollo, con protección constitucional”. En la Sentencia T-477 de 1995 (ratificada en las sentencias SU-337/99 y T-551/99) se expone que “los límites derivan de una adecuada ponderación, frente al caso concreto, de los principios en conflicto, esto es, entre el principio de la autonomía, según el cual el paciente debe consentir al tratamiento para que este sea constitucionalmente legítimo, y el principio paternalista, según el cual el Estado y los padres deben proteger los intereses del menor”… Hay “tres elementos centrales para ser tenidos en cuenta en situaciones de esta naturaleza, y que son: a) la urgencia e importancia misma del tratamiento para los intereses del menor; b) la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura del niño… “intervenciones médicas ordinarias, que no afectan el curso cotidiano de la vida del paciente, e intervenciones extraordinarias, que se caracterizan porque es “notorio el carácter invasivo y agobiante del tratamiento médico en el ámbito de la autonomía personal”, de suerte que se afecta “de manera sustancial el principio de autodeterminación personal”; c) y, finalmente, la edad misma del menor, puesto que no es igual la situación de un recién nacido y la de un adolescente que está a punto de llegar a la mayoría de edad”. Por estas razones… “No es posible la readecuación de sexo, ya que… “El sexo constituye un elemento inmodificable de la identidad de determinada persona y solo ella, con pleno conocimiento y debidamente informada puede

consentir en una readecuación de sexo y aun de “género”… En conclusión, los padres no pueden permitir que se altere la identidad (en lo sexual) de su hijo y los médicos no podían basarse en esa autorización paterna para hacer el tratamiento. “El derecho a la identidad personal es un derecho de significación amplia, que engloba otros derechos… comporta un significado de dignidad humana y en esa medida es un derecho a la libertad…”. El mayor problema en la toma de decisiones lo constituyen sin lugar a dudas, las diferentes teorías del “menor maduro” y el “adolescente emancipado”, términos empleados para designar menores de edad que con información adecuada poseen la competencia y voluntad para ejercer su autonomía. Se debe anotar que ante la duda acerca de la competencia de un paciente para ser autónomo al tomar decisiones, se debe buscar el apoyo de comités de ética o la valoración por psiquiatría.

Problemas más comunes en el consentimiento informado en niños Las situaciones que frecuentemente generan dilemas éticos frente a la autonomía de los menores de edad son:

• • •

Discrepancia entre la voluntad del menor y su representante legal. Menores de padres separados con discrepancia de criterio. Discrepancia entre el concepto del mejor beneficio del paciente por parte del equipo de salud y el representante legal del paciente.

Deber de los profesionales de la salud frente a la autonomía de los niños La actitud de los profesionales de la salud respecto de la toma de decisiones en los niños ha cambiado en el tiempo, históricamente se respetó la autonomía y la integridad de la familia en la CCAP  Año 5 Módulo 4 

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toma de decisiones, pero hacia los años setenta frente a las situaciones de abuso infantil empezó a emerger el estándar del mejor interés. Posteriormente asociado al desarrollo de una mayor capacidad de gobierno de los niños ha surgido la tendencia de involucrar a los niños en la toma de decisiones respecto del cuidado de su salud, reenfocando la autoridad de los padres como representantes de sus hijos, a una responsabilidad compartida entre el médico, los padres y los niños, lo cual favorece a los menores, al brindarles una sensación de mayor control sobre sus vidas a pesar de la enfermedad y una mejor respuesta al tratamiento, sin que esto signifique que sean capaces de tomar decisiones por sí solos29. El deber de un médico es propiciar el desarrollo de los niños como sujetos morales, evitar la influencia excesiva de los padres, reconocer los valores y proyecto de vida del menor, así como propiciar la toma de decisiones cooperativas y conjuntas entre la familia, el niño y el equipo de salud, centrado en el mejor interés del niño y respetando los valores, creencias e integridad de la familia siempre que sea posible. Bajo esta directriz es importante entonces aprender a distinguir los límites del criterio de los padres en la toma de decisiones, propiciar el diálogo y escucha de los intereses de los niños, involucrarlos en su propio tratamiento. De ahí que se requiera entenderlos como las personas que son y en el proceso en que están. Una propuesta para la obtención del consentimiento informado en niños, es que este sea construido entre la familia y el niño, basado en el concepto de las reglas de la familia, y los principios de autonomía e integridad de esta30.

Formas del consentimiento Existe un consentimiento que es solicitado para realizar una acción específica, y el consenti-

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miento que se da dentro del contexto de una situación que posee unas normas específicas, como es el ejemplo de un soldado que ingresa al ejército o un religioso a un monasterio. En el caso de los niños la más importante norma es aquella que aplica en el contexto de su familia, aunque esta diluye los derechos del niño, por lo que el consentir dentro de las reglas de la familia dependerá de situaciones definidas. Es deber de los médicos incluir a los niños en las decisiones del tratamiento, para esto el niño necesita recibir información sobre la situación en particular y cómo le ayudará la intervención, qué pasaría si no se realiza el procedimiento, cómo es la intervención y cómo esta le ayudará. Posteriormente se le debe preguntar al niño, si está de acuerdo con el médico en que el propósito de hacer la intervención es producir un beneficio o mejor resultado, en cuyo caso el niño entonces puede asentir. En el contexto de las reglas de la familia se podrán presentar los siguientes casos:

•

El niño da el consentimiento acorde con las reglas de la familia, en lo que se llama la decisión familiar completa, los padres y el niño basados en la misma información llegan al consentimiento.

• •

El niño no da el asentimiento, pero aun así la decisión está dentro de las reglas de la familia. El niño da el asentimiento pero está por fuera de las reglas de la familia, en cuyo caso se debe respetar el deseo del menor.

• •

El niño no puede dar el consentimiento, pero tampoco consiente con las reglas de la familia. La decisión del padre es irracional, en cuyo caso el medico debe hacer ver que se requiere para el beneficio del niño.

En el caso que los padres no se guíen bajo la misma regla de familia, el médico tiene el deber de llevar a un acuerdo a los padres, si esto es imposible en el tiempo requerido, el médico debe proteger los intereses del menor, o tomar la decisión apoyado en el padre que tiene la patria potestad del niño.

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Cuando los padres no están de acuerdo con el tratamiento propuesto como puede ser el caso del rechazo de transfusiones por motivaciones religiosas, si la regla de familia no favorece al niño, y no vela por su mejor interés, el médico puede ignorar estas reglas, siempre y cuando ellas se opongan a principios fundamentales aunque sí puede apoyarse en la toma de decisiones en otra instancia institucional como es el comité de ética, siempre y cuando no se trate de una emergencia.

a los padres y obtener el consentimiento las decisiones sobre anticoncepción, tratamiento de enfermedades de transmisión sexual y los problemas de drogadicción.

Consentimiento informado en adolescentes

Consentimiento informado al final de la vida en los niños

Respecto de los adolescentes algunas de las decisiones de salud hacen parte de la intimidad de este, como es el caso de la anticoncepción, la prevención y el manejo de enfermedades transmisibles y el embarazo, y plantea especiales dilemas frente a los límites de las reglas de familia y la autoridad de los padres en referencia al consentimiento y la confidencialidad31.

La enfermedad terminal en los niños plantea problemas éticos, de cara a la participación del niño en decisiones tan complejas como la limitación del esfuerzo terapéutico y el inicio de cuidado paliativo. La pobre comunicación, la culpa y expectativas sociales hacen que los niños tengan que someterse a tratamientos que incluso rechazaría un adulto, entrando en el terreno del encarnizamiento terapéutico. De otra parte algunas de estas patologías comprometerán la autonomía desarrollada por el niño y su capacidad para asentir o no.

Posiblemente una de las situaciones más difíciles en pediatría es la definición del menor maduro en el cual a pesar de no tener la mayoría de edad cumple con los requerimientos de competencia, voluntad y capacidad de entender la información para consentir o no. La madurez y autonomía del adolescente, pueden ser variables según la estructura social y familiar. Según los rangos de edad, es universalmente aceptado que el menor de 12 años no es autónomo, de 12 a 14 años, tiene cierta capacidad de autonomía y de 15 a 18 años se considera autónomo. Hay situaciones especiales en las cuales los padres no tiene autoridad, como sería el adolescente emancipado. Algunos de los elementos que se tienen en cuenta en la mayoría de países para definir esta condición son: menor emancipado económicamente de sus padres, menor con estado civil casado o separado, menor que pertenece a las fuerzas militares. En medicina, se consideran también situaciones que ameritan manejo especial, en lo relativo a informar

Respecto del menor maduro y el adolescente emancipado, el pediatra cuenta con instancias de apoyo como los comités de bioética, o incluso la valoración siquiátrica para determinar la capacidad de ser autónomos de los pacientes adolescentes.

Al igual que en los adultos el deber del médico respecto al niño en fase terminal de su enfermedad, consiste en prolongar en el tiempo la capacidad del paciente para decidir, lo cual se puede lograr incluso en los menores capaces de asentir, o consentir en el caso de menores maduros, mediante el uso de planes de cuidados avanzados y directivas de avance, en donde el paciente especifica qué tratamientos autoriza o no instaurar o en quién subroga su capacidad de decidir. Cada una de estas posibilidades requiere del desarrollo de habilidades de comunicación por parte del profesional de la salud para definir con el paciente y su familia los objetivos y preferencias de cuidado. Para esto se necesita: escucharle al niño las fantasías o realidades que tiene en torno a su enfermeCCAP  Año 5 Módulo 4 

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dad, respecto del sufrimiento, la invalidez o la desfiguración en un ambiente propicio para la comunicación donde pueda expresar libremente sus temores. Algunos de los problemas respecto del consentimiento informado al final de la vida en los niños, se asocian con el hecho de que los médicos no están suficientemente entrenados para el diálogo, en el cual el niño y su familia, son los protagonistas en la toma de decisiones. Se debe tener en cuenta que muchas veces los padres prolongan tratamientos fútiles porque no desean entender la fase terminal de la enfermedad que aqueja a sus hijos, o consideran que socialmente corren el riesgo de abandono o abuso favoreciendo el encarnizamiento terapéutico32. Es fundamental en estas situaciones velar por el mejor interés del menor, y en fases terminales, frente a discrepancias entre padres e hijos optar por proteger la decisión del menor. En el libro “Morir es de vital importancia”, la doctora Elizabeth Kubler-Ross, médico dedicado al tratamiento de niños en fase terminal, hace las siguientes observaciones respecto de los procesos de comunicación:

•

En la mayoría de los casos los niños saben que van a morir a pesar de que nadie se los diga (a escala conciente o inconsciente), y si no se entiende esta situación deben confrontar solos los sentimientos que este hecho genera. La pregunta entonces no es “¿Le digo a un niño que se está muriendo? Es: ¿Cómo puedo escucharlo y acompañarlo?”. Los niños que tienen una enfermedad terminal son “almas viejas y sabias”, en todo niño con algún deterioro físico antes de la adolescencia emerge prematuramente su dimensión espiritual, aquella que generalmente se manifiesta en la adolescencia para compensar la

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perdida de las capacidades físicas, son más maduros que los niños de su misma edad. Por esta razón los niños en procesos de muerte deben intervenir en la toma de decisiones, ellos tienen la sabiduría para entender qué está sucediendo y siempre van al grano. Se debe estar atento a las preocupaciones que les rodean como son: la posibilidad de estar expuestos a mayor dolor y el sufrimiento que su partida producirá en sus padres y familiares o aspectos de índole económica.

Investigación clínica en niños y consentimiento informado A lo largo de la historia se han documentado casos de abuso de pacientes pediátricos en investigaciones clínicas, exponiéndolos a riesgos más allá del mínimo, que superan los beneficios esperados, son innecesarios o no respetan a la autonomía de los niños. Ejemplos de estas investigaciones antiéticas fueron la inoculación de la vacuna de Jenner a 48 niños de una casa para pobres, o del virus de la hepatitis B a niños con discapacidad mental en la escuela de Willowbrook en los años 1950-1970. Las políticas para la investigación en niños precisamente fueron desarrolladas correctivamente, ante estas investigaciones abusivas, especialmente en niños institucionalizados. En contraposición es un hecho la escasez de medios terapéuticos de eficacia comprobada en niños. Aproximadamente el 70% de los medicamentos no incluyen datos pediátricos y los niños son tratados con medicamentos que no han sido validado en ellos y cuyos resultados son extrapolados de investigaciones con adultos33. Las políticas que orientan la investigación en niños buscan que se cumpla con los requerimientos de investigación en seres humanos que incluye revisión de los protocolos por

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comités de ética así como el consentimiento informado, la minimización de riesgos y la relación de costo-beneficio razonable. Los principales dilemas se asocian con la figura del tercero subrogado que es el padre o representante legal, la edad desde la cual el menor puede consentir, la necesidad de asentimiento en menores no maduros y la justificación de investigaciones no terapéuticas. En general, la tendencia es permitir la investigación en niños que redunde en su beneficio, especialmente respecto de medicamentos, con la debida protección a los riesgos y a su autonomía. Cada vez es más frecuente la participación de los niños en ensayos clínicos, por esta razón es necesario que los comités de ética e investigación estén preparados para el análisis de los aspectos éticos específicos34. Se debe determinar previo al inicio de la investigación los riesgos potenciales, la gravedad y prevalencia de la enfermedad en la edad pediátrica, la disponibilidad de terapias alternativas, el potencial terapéutico y su exclusiva indicación o formulación pediátrica. Se debe tener en cuenta que a menor edad mayor riesgo, para instaurar todas las medidas necesarias para minimizar los riesgos y disminuir las molestias de los procedimientos requeridos. Idealmente los estudios deben ser realizados en instituciones especializadas en el cuidado pediátrico. Incluso las publicaciones pediátricas europeas consideran que un criterio para rechazar trabajos para publicar es la ausencia de consentimiento, con la salvedad de trabajos retrospectivos, en donde es imposible ubicar al paciente, los realizados sobre muestras de bancos de tejidos, donde se ha roto el vínculo de identificación con el paciente y los realizados en enfermos críticos o privados transitoriamente del nivel de conciencia35.

El consentimiento informado para participar en investigación debe ser solicitado a los padres o representante legal, pero debe incluir la información y opinión del menor de edad, cuando esté en capacidad de asentir. En el caso de abuso infantil, no se considera apropiado solicitar el consentimiento de los padres sino a su apoderado. La participación de los menores de edad debe buscar el beneficio del niño con los resultados de la investigación, el médico debe garantizar que el menor no acepta la inclusión en un estudio bajo coacción, manipulación o persuasión por parte de los investigadores o de su representante legal. Se debe evitar incluir poblaciones más vulnerables como niños discapacitados físicos y mentales, colocando el interés del sujeto por encima del de la sociedad. Baruch A. Brody, en su libro La ética de la investigación biomédica, una perspectiva internacional hace las siguientes precisiones respecto de la investigación en niños: Las políticas de tener en cuenta la autonomía del paciente pediátrico en la toma de decisiones asociadas a la investigación van desde las más respetuosas de los deseos de los menores como es el caso de Canadá (14 años) e Inglaterra (posee inteligencia y entendimiento: a partir de los 7 años o posterior a valoración) hasta las de los USA que varían según estado estableciendo limites a los 14, 16 y 18 años. En general se tiende a que el consentimiento de los padres no excluya el de los niños. Idealmente se debe solicitar a todos los mayores de 12 años. Ante duda que no exista acuerdo entre los padres y el menor, el consentimiento no debe ser firmado frente a los padres y se debe discutir con el menor para que pueda expresar su voluntad como lo estipula la reglamentación francesa. Se debe propiciar el diálogo entre el menor y sus padres para llegar a acuerdos.

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R e specto de los r ie sgos e stos s e h a n clasificado:

• •

Sin ningún riesgo mayor al mínimo. Investigación permitida con consentimiento informado. Riesgos mayores al mínimo pero con beneficios directos al niño-sujeto. Investigación permitida con consentimiento informado, y si los beneficios no se pueden lograr con otras alternativas terapéuticas.

•

Riesgos mayores al mínimo y sin beneficio directo al niño-sujeto, se permiten si el riesgo es bajo y proporcionado en relación con la importancia de los conocimientos que se van a adquirir, si no hay otra forma de hacerla y previa consulta a un panel de expertos que definen si es éticamente válida.

Estados Unidos permite las dos primeras categorías. Europa es menos permisiva, con mayor rigidez en Inglaterra que solo permite investigación no terapéutica cuando los riesgos no son mayores que el mínimo. Respecto de la investigación en menores especiales (huérfanos, institucionalizados), se

aplican las protecciones antes mencionadas y se adiciona la condición de nombrar un tutor o representante que los proteja.

Consentimiento informado, acto quirúrgico y anestésico El consentimiento para el acto quirúrgico y anestésico es responsabilidad directa del cirujano y el anestesiólogo y no puede ser delegado en otro miembro del equipo de salud. Para los menores de edad el consentimiento se obtiene de los padres o del menor; en caso de menores emancipados, financieramente independientes, que no viven con sus padres, o que han estado casados o divorciados, el consentimiento lo puede dar el menor de edad. Sería imposible incluir todas las variantes viables del consentimiento informado en pediatría y sobrepasaría los propósitos de este documento, que solo pretende aportar unas pautas generales del consentimiento informado en pediatría. La invitación es para tratar los casos especiales en los comités de bioética institucionales.

Lecturas recomendadas American Academy of Pediatrics. Committee on bioethics. Informed consent, parental permission and assent in practice pediatrics. Pediatrics. 1995:95(2) 314-317 Gracia D. Serie ética y vida. Editorial El Búho. Bogotá. 1998. 1. Fundamentación y enseñanza de la bioética. 2. Bioética clínica. 3. Ética de los confines de la vida. 4. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria.

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Durán E. Los derechos del niño. Conferencia Cátedra Manuel Ancízar Universidad Nacional. Bogotá. 2006. Beauchamp T, Childress J F. Principios de ética biomédica. Masson, S.A. Barcelona 1999.

examen consultado

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13.

Una persona requiere para ejercer plenamente su autonomía en la toma de decisiones de salud:

A) inteligencia, información, voluntad. B) capacidad, formato de consentimiento, e información. C) inteligencia, libertad e información. D) capacidad, posesión del derecho, libertad, e información.

14.

¿Cuál de las siguientes situaciones no justifica la excepción de solicitar consentimiento informado?

A) menor abusado. B) urgencia vital. C) problema de salud pública. D) ninguna de las anteriores.

15.

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

A) los padres pueden consentir sobre el tratamiento de su hijo menor de edad siempre y cuando estén protegiendo el mejor beneficio para él. B) los padres pueden consentir cualquier tipo de procedimiento quirúrgico en un hijo menor de edad. C) en caso que la decisión de un padre o representante legal de un menor no esté orientada por el mejor beneficio del paciente, el médico puede tomar la decisión apoyado en este criterio. D) los padres no pueden consentir sobre procedimientos que afecten la identidad del niño, como es el caso de cirugías de reasignación de sexo.

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16. Algunos de los elementos que pueden orientar la definición de menor maduro son, excepto:

A) menor con 16 años de edad. B) menor financieramente independiente. C) menor que vive de manera independiente de sus padres. D) menores que han estado casados o son divorciados.

17.

18.

Son perversiones en el consentimiento informado, en contra del respeto a la voluntad del paciente, excepto:

Se deben informar los siguientes riesgos al paciente o su representante legal, excepto:

A) la falta de cognición. B) la persuasión. C) la coacción. D) la manipulación.

A) consecuencias seguras. B) riesgos típicos. C) riesgos infrecuentes graves. D) riesgos personalizados. E) riesgos infrecuentes no graves.

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