Fundamentos de la infección por SARS-CoV-2 by Sociedad Colombiana de Pediatría

Fundamentos de la infección por SARS-CoV-2 Wilfrido Coronell Rodríguez, MD, PhD1 Carlos Torres Martínez, MD, FRCPCH, MBA2

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INTRODUCCIÓN

Edición especial - 2021

La pandemia por la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) es una amenaza global en la actualidad. El conocimiento filogenético del virus permitió conocer datos del mismo, claves para su detección y control. La proteína S es el objetivo de terapias, anticuerpos, métodos diagnósticos y generación de vacunas. La vigilancia genómica ha permitido identificar la emergencia de variantes del virus. La reinfección indica que la infección natural puede no conferir inmunidad de rebaño. La COVID-19 tiene una presentación clínica heterogénea, desde un estado asintomático hasta un curso grave, multisistémico y un pronóstico sombrío. Para el diagnóstico es esencial la realización de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) o antígeno. Cientos de medicamentos nuevos o en reúso se han utilizado; sin embargo, no existe hasta la fecha una terapia farmacológica específica para el tratamiento o la prevención. La vacunación

contra el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) es un objetivo esencial para el control de la pandemia.

VIRUS DEL SARS-CoV-2 (MUTACIONES, VARIANTES, REINFECCIÓN) El virus del SARS-CoV-2 es un virus envuelto, esférico con un diámetro entre 80 y 120 nm, genoma de ácido ribonucleico (ARN), monocatenario de sentido positivo y longitud de 30 000 nucleótidos. Pertenece a la familia Coronaviridae, subfamilia Orthocoronavirinae, género Betacoronavirus y subgénero Sarbecovirus. Los coronavirus se han caracterizado por causar infecciones en animales y aves. Cuatro de ellos, coronavirus humano 229E (HCoV-229E), coronavirus humano NL63 (HCoV-NL63), coronavirus humano OC43 (HCoV-OC43) y coronavirus humano HKU1 (HCoV-HKU1), son causantes de infecciones en los humanos en

1. Pediatra infectólogo, medicina tropical, Universidad de Cartagena. Comité de infecciones y vacunas, Sociedad Colombiana de Pediatría. 2. Pediatra infectólogo, Universidad El Bosque, Bogotá. 2018-2022 visiting senior lecturer, Institute of Child Health, Londres. Miembro del comité de vacunas, Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE). Comité de infecciones y vacunas, Sociedad Colombiana de Pediatría.

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Como el epicentro de este artículo es las vacunas contra el SARS-CoV-2, se realiza una descripción en esta primera parte de puntos claves del virus para comprender y entender el funcionamiento de las vacunas. El 11 enero de 2020 se conoció filogenéticamente el virus del SARS-CoV-2, con similitud genómica de 79 % y 50 % con SARS-CoV y el MERS-CoV, respectivamente, pero con 96 % de similitud con el coronavirus de murciélago. El genoma del SARS-CoV-2 posee 6-11 marcos de lectura abierta ORF (open reading frame). Los ORF1ab codifican para 16 proteínas no estructurales (PNE). El genoma codifica para 4 proteínas estructurales: la proteína de nucleocápside (N), de matriz (M), de envoltura (E) y de superficie (S). Esta proteína S es una glicoproteína de fusión trimérica de clase I, que juega un papel fundamental en la entrada del virus a la célula huésped. La proteína S ha sido el objetivo para el desarrollo de terapias, anticuerpos, métodos diagnósticos y, por supuesto, la generación de vacunas. Contiene 1285 aminoácidos aproximadamente y está compuesta por dos subunidades, la 1 (S1) y la 2 (S2). La S1, a través del dominio de unión del receptor o RBD (receptor-bindingdomain), en su estado de perfusión, se une al receptor de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA-2) de la célula huésped para mediar su entrada. La S2 tiene un sitio de clivaje polibásico, que se une con la proteasa

VARIANTES DEL VIRUS SARS-CoV-2 En el inicio de la pandemia, análisis filogenéticos tanto de Wuhan como de otros lugares del mundo demostraron dos tipos de virus con respecto a polimorfismos del gen ORF1ab, dando lugar a los tipos L y S. Reportes han mencionado que el tipo L tenía un poder de transmisibilidad y de virulencia mayor, y que el tipo S era ancestral, y ambos tipos tienen una variación en su distribución temporal y espacial. Como la proteína S es una pieza clave en la entrada del virus a la célula, se han desarrollado líneas de análisis de seguimiento de mutaciones de la proteína S en tiempo real. Korber B. y colaboradores identificaron 14 mutaciones del gen que codifican para la proteína S. Las mutaciones desde el punto de vista filogenético deben ser seguidas o vigiladas geográfica y temporalmente, con el fin de identificar aquellas que confieran ventajas al virus con respecto a la transmisión, resistencia a intervenciones terapéuticas e inclusive probablemente a la presión por vacunas en un futuro próximo. Por intermedio de esta estrategia de vigilancia, se identificó la mutación D614G en el gen de la proteína S y, en los inicios de la pandemia, esta variante reemplazó la forma original del virus originado en Wuhan y fue la dominante en el mundo. Esta mutación se denominó como preocupante, debido a que pudo aumentar la transmisibilidad del virus, afectar la gravedad de la enfermedad y ser resistente a anticuerpos protectores, lo que convierte a las personas más susceptibles a nuevas formas o variantes virales. El 14 de diciembre el Reino Unido reportó una variante del SARS-CoV-2, el linaje B.1.1.7, también conocida como VOC 202012/01 o 201/501Y. V1. Esta variante encontrada en al menos 75

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BASES BIOLÓGICAS

TMPRSS-2 y escinde la proteína S del virus, lo que permite que las membranas del virus y de la célula huésped se fusionen.

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10 %-30 %, y otros 3, el coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV) de 2002, con tasa de mortalidad de 9,6 %, el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) de 2012, con tasa de mortalidad del 35,5 %, y el SARS-CoV-2 de 2019, han puesto en jaque al mundo en las últimas dos décadas.

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países fue dominante en el Reino Unido y 30 países más. La evidencia indicó que se transmitía de manera más eficiente que otras variantes y que su mortalidad también era más alta.

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El conocimiento de secuencias del genoma del SARS-CoV-2 ha permitido la detección y el seguimiento casi en tiempo real de las variantes en evolución y ha permitido saber qué mutaciones emergen, cuáles retroceden y cuáles confieren una ventaja selectiva a una variante, incluida una transmisibilidad mejorada, de tal forma que pueda dominar en una forma temprana a otras circulantes. A finales del 2020 y principios del 2021 varios países reportaron la detección de otras variantes que se dispersaron más eficientemente: la variante sudafricana de linaje B.1.351 y una reciente subclase identificada como B1.1.28, llamada también P.1, detectada en cuatro viajeros procedentes de Brasil en el aeropuerto de Haneda (Tokio). Estas variantes tienen un conjunto de mutaciones, no solo contra la proteína S sino también contra el RBD y pueden aumentar la transmisibilidad del virus, afectar el rendimiento y el desempeño de pruebas diagnósticas en tiempo real como la RT-PCR, y reducir la susceptibilidad a los anticuerpos neutralizantes, lo que expone a las personas a una reinfección. En Brasil se reportó el primer caso de reinfección por SARS-CoV-2 con una variante que contenía la mutación E484K, la cual ha demostrado reducir la neutralización por suero convaleciente y anticuerpos monoclonales. Las variantes del SARS-CoV-2 se clasificaron inicialmente en: •• Variantes de interés (brotes locales): como las variantes B.1.525 y B.1.526 reportadas en Nueva York, las B.1.427 y B.1.429 reportadas en California, y P.2 reportada en Brasil. •• Variantes de preocupación (VOC): distribución global, mayor transmisibilidad y gravedad de la enfermedad, disminución de anticuerpos e impacto en el rendimiento diagnóstico, el tratamiento y las vacunas, como la B.1.1.7 en

Reino Unido: con mutaciones N501Y, D614G; la B.1.351 en Sudáfrica: mutaciones N501Y, D614G, E484K, K417N y la P.1 en Brasil: mutaciones K417N/T, E484K, N501Y, D614G. •• Variantes de alta/grandes consecuencias o preocupación (demuestran fallas en el diagnóstico y tratamiento, reducen la efectividad de las vacunas y baja protección contra enfermedad grave): hasta la fecha de la realización de este artículo no se han reportado variantes de alta preocupación en el mundo. Posteriormente, las variantes son renombradas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de acuerdo con el alfabeto griego, en especial, las variantes de preocupación (Tabla 1). •• La variante B.1.1.7 se denominó alfa, con mutaciones N501Y, D614G; la variante B.1.351 se denominó beta, con las mutaciones N501Y, D614G, E484K, K417N; la variante P.1 se denominó gamma, con mutaciones K417N/T, E484K, N501Y, D614G; y la variante B.1.167.2 se denominó delta, con mutaciones en la proteína S: T19R, (V70F), T95I, G142D, E156-, F157-, R158G, (A222V), (W258L), (K417N), L452R, T478K, D614G, P681R, D950N, detectada en diciembre de 2020 en la India. •• Variante de preocupación delta: reportada como 60 % más transmisible que la variante alfa, con un comportamiento más grave de la enfermedad y mayor riesgo de hospitalización, con escape parcial al efecto de las vacunas y posible reducción en la neutralización con algunos tratamientos de anticuerpos monoclonales o por sueros posvacunación. Los linajes genéticos del SARS-CoV-2 se monitorizan de manera rutinaria y la vigilancia de la secuencia genética del virus ha permitido la designación de las variantes en categorías o clases. A raíz de lo anterior, se añade una nueva clase de variantes de SARS-CoV-2, que se designó como variantes bajo monitorización (VBM). A continuación, se describe la nueva clasificación de las variantes del SARS-CoV-2. Se designan 4 clases (Tabla 1):

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Tabla 1. Clasificación actual de las variantes del SARS-CoV-2 (2021) Clases de variantes VBM

Linajes y mutaciones -- Alfa (linajes B.1.1.7 y Q) -- Beta (linajes B.1.35 y descendientes) -- Gamma (linajes P.1 y descendientes) -- Épsilon (B.1.43 y B.1.43) -- Eta (B.1.52) -- Iota (B.1.53) -- Kappa (B.1.617.1) 1.617.3 -- Mu (B.1.621, B.1.621.1) -- Zeta (P.2)

Variante de interés

Actualmente, no hay variantes del SARS-CoV-2 designadas como de interés.

Variante de preocupación

Actualmente, la única variante de preocupación designada es la delta (linajes B.1.617.2).

Variante con grandes consecuencias

En la actualidad no hay variantes del SARS-CoV-2 que lleguen al nivel de grandes consecuencias.

•• Variante de interés: actualmente, no hay variantes del SARS-CoV-2 designadas como de interés. •• Variante de preocupación: hasta el momento de escribir este artículo, la única variante de preocupación designada es la delta (linajes B.1.617.2). •• Variante con grandes consecuencias: en la actualidad no hay variantes del SARS-CoV-2 que lleguen al nivel de grandes consecuencias.

REINFECCIÓN POR SARS-CoV-2 Uno de los interrogantes es ¿qué tan eficiente y duradera es la respuesta inmune para protegernos de una reinfección? Para los coronavirus estacionales se ha determinado que la inmunidad protectora es de corta duración, para el SARS-CoV-2 hasta el momento es desconocida. Akiko Iwasaki recopiló las características clínicas y de laboratorio de los primeros casos de reinfección por SARS-CoV-2 confirmados,

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•• VBM: esta clase incluye variantes de preocupación y de interés designadas anteriormente, las cuales ya no se detectan o están circulando a niveles bajos y, por tanto, no representan un riesgo significativo o inminente para la salud pública de los países: alfa (linaje B.1.1.7), beta (linajes B.1.35 y descendientes), gamma (linajes P.1 y descendientes), épsilon (B.1.43 y B.1.43), eta (B.1.52), iota (B.1.53), kappa (B.1.617.1), 1.617.3, mu (B.1.621, B.1.621.1) y zeta (P.2). Una variante de interés o de preocupación puede ser retirada de esta clase de VBM cuando se haya producido una reducción significativa y sostenida de sus notificaciones a nivel nacional o regional en el tiempo o cuando no represente un riesgo significativo para la salud pública. Si durante la monitorización una VBM justifica un mayor nivel de preocupación, se modifica la clasificación de acuerdo con la evaluación que se haga de la variante.

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VBM: variante bajo monitorización. Tabla elaborada por los autores.

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un hombre de 25 años de Nevada (Estados Unidos), un hombre de 33 años de Hong Kong, una mujer de 51 años de Bélgica y un hombre de 46 años de Ecuador. Lo que se resalta de esta revisión es que la reinfección puede resultar en un cuadro clínico con peor desenlace que la primera infección, que la preexistencia de anticuerpos después de la primera infección es desconocido y, de acuerdo con estudios de secuenciación genómica, esta reinfección es por una cepa distinta a la causante de la primera infección. Entonces, tener pruebas serológicas positivas, que pueden estar indicando exposición previa al SARS-CoV-2, no necesariamente indican que haya anticuerpos neutralizantes que puedan bloquear la infección. Por esto, la clave es determinar el nivel y la especificidad de los anticuerpos neutralizantes contra la proteína S en el momento de la reinfección y poder determinar un correlato de protección inmune.

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Con los datos que se tienen hasta la fecha, la inmunidad producto de una primera infección no protege necesariamente a un individuo de una reinfección. La reinfección es subdiagnosticada, se conocen a los que se reinfectan si presentan sintomatología, ya sea leve, moderada o grave, pero la prevalencia de individuos asintomáticos que se reinfectan es desconocida. Además, se han reportado casos de reinfección con valores inferiores de carga viral por RT-PCR. Christian Hansen y colaboradores, en el estudio danés, reportaron una protección del 80 % o más contra la reinfección en una población menor de 65 años después de una infección natural. Sin embargo, en personas mayores de 65 años esta protección contra la reinfección es menor del 50 %, por lo cual la reinfección está indicando que no se puede confiar en la inmunidad adquirida por la infección natural para conferir inmunidad de rebaño o colectiva, ya que no solo es una estrategia peligrosa sino también ineficaz. Estos datos indican que se debe vacunar a las personas previamente infectadas ya que no se puede confiar en la protección natural. Para obtener una inmunidad de rebaño, se requieren vacunas

seguras, eficaces y efectivas; una estrategia de implementación vacunal acelerada, y estrictas medidas de prevención (aislamiento obligatorio, cuarentena, uso de tapabocas, distanciamiento físico, lavado de manos, evitar aglomeraciones, entre otras) incluso en aquellas personas que se sabe que estuvieron infectadas.

CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD La COVID-19 se caracteriza por heterogeneidad en su transmisión y en su presentación clínica. La clínica es variable y la fiebre, tos seca y persistente, fatiga, anosmia, disgeusia, anorexia y disnea son las manifestaciones más comunes. Otros signos y síntomas menos frecuentes son cefalea, odinofagia, mialgias, dolor abdominal, diarrea y manifestaciones cutáneas, neurológicas y oculares. El cuadro grave conduce a hospitalización por evolución rápida a la hipoxia y a la dificultad respiratoria, que requiere soporte de oxígeno o ventilatorio. Este cuadro grave es más frecuente en personas mayores de 65 años o con comorbilidades como hipertensión arterial (HTA), diabetes, enfermedad coronaria y obesidad, entre otras. Aún no es claro por qué algunos pacientes son asintomáticos mientras que otros presentan un curso clínico tórpido con un desenlace fatal. Se ha aprendido el compromiso multisistémico con disfunción de órganos y alteración endotelial en la COVID-19. Los casos moderados a graves exhiben linfopenia, aumento de marcadores inflamatorios como proteína C-reactiva, interleucina 6 (IL-6) y un estado procoagulante con elevación del dímero-D; esto es indicativo de una respuesta inmune fuera de control conocida como tormenta de citocinas. Al inicio de la pandemia, se reportaron pocos casos en la población pediátrica, con manifestaciones leves en su mayoría, sin necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI), ni necesidad de soporte ventilatorio ni complicaciones graves. Sin embargo, al transcurrir

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Datos claves para el diagnóstico de la COVID19 han sido el conocimiento del período de incubación de 5-6 días con un rango de 1-14 días, la identificación y duración del ARN viral en muestras respiratorias, desde 1-2 días antes y hasta 8 a 11 días después del inicio de los síntomas, además del conocimiento genético del SARS-CoV-2 al inicio de la pandemia. Hasta el momento se cuenta con tres tipos de pruebas para el diagnóstico de la COVID-19. En la fase aguda de la enfermedad, el método diagnóstico estándar es la prueba de referencia RT-PCR. Existen varios protocolos de RT-PCR avalados por la OMS, y los más conocidos son: •• el protocolo del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de China, el cual amplifica las regiones genómicas ORF1ab y proteína N del SARS-CoV-2; •• el protocolo de París, que amplifica dos regiones de la RdRp; •• el protocolo de Berlín, que amplifica regiones genómicas RdRp, la proteína E y N del SARS-CoV-2. Este último protocolo (Berlín) es el más usado en la mayoría de los países. El origen y el momento de la toma de la muestra son fundamentales en la realización de estas pruebas

Hay 3 aspectos a considerar en la toma de la muestra para la RT-PCR (Figura 1): •• El sitio de mayor sensibilidad es las muestras tomadas por lavado broncoalveolar o aspirado traqueal, con 93 %; esputo, con 72 %; hisopado nasofaríngeo, con 65 %, e hisopado faríngeo, con 32 %. •• El sitio con mayor carga viral, es decir, si la carga viral se detecta en un umbral de ciclo (CT) < 40, se considera positiva y, cuanto menor sea el ciclo, mayor es la carga viral. Si se halla en un CT > 40 es negativa o los virus no son infectantes. Por esto, es ideal reportar el CT para poder interpretar su resultado en positiva o negativa o no infectante. Con base en lo anterior, el sitio en el que mayor carga viral se identifica es la nasofaringe, donde se ha reportado que la carga viral se detecta en hisopado nasofaríngeo en CT de 24,3 comparado con CT de 31,1 y 32,1 para lavado broncoalveolar e hisopado faríngeo, respectivamente. Tomar muestras de varios sitios mejora la sensibilidad y disminuye falsos negativos. •• El momento de la enfermedad en que se toma la muestra es tan importante como conocer el sitio con mayor sensibilidad. Si la RT-PCR se realiza, ya sea por hisopado nasofaríngeo, lavado broncoalveolar o aspirado traqueal, una semana después del contacto estrecho comunitario o intrahospitalario, es poco probable que se encuentre el virus, ya que la carga viral es mínima e indetectable. La preocupación en esta situación es que 48 %-62 % de las personas en esta etapa asintomática o presintomática pueden transmitir el virus. El mejor período para realizar la RT-PCR en hisopado nasofaríngeo o lavado broncoalveolar o aspirado traqueal es entre las dos semanas siguientes al inicio de los síntomas. En el caso de muestras de

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Se ha descrito una presentación inusual en niños y adolescentes similar a la enfermedad de Kawasaki, denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C), que se describe posteriormente y que plantea importantes interrogantes inmunológicos, particularmente cuando se inicie la vacunación en niños.

moleculares y su rendimiento. La OMS tiene avaladas las muestras provenientes de hisopados nasofaríngeos, faríngeos y aspirado orotraqueal o broncoalveolar en pacientes intubados.

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la pandemia se reportó que 5,7 %-20 % de los niños se hospitalizaban, 0,58 %-2 % ameritaron ingreso a las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y los menores de 1 año fueron los más comprometidos y con mayores complicaciones.

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aspirado orotraqueal o lavado broncoalveolar (paciente intubado) y en esputo se pueden obtener resultados positivos hasta la tercera semana después del inicio de los síntomas; pero no es así con la RT-PCR en hisopado nasofaríngeo, donde después de la segunda semana de iniciados los síntomas hay una probabilidad alta de obtener resultados negativos.

tiempo más corto. Es ideal realizarla en personas sintomáticas y entre el 5.º al 11.º día de iniciados los síntomas, ya que en este período su sensibilidad oscila alrededor del 58 %-63 %. La prueba rápida de anticuerpos permite detectar si en el plasma o en el suero de los pacientes que han sufrido la infección ya se han formado anticuerpos tipo inmunoglobulina M (IgM) e inmunoglobulina G (IgG); por tanto, son útiles para detectar los individuos con infección previa. Dentro de la cinética de los anticuerpos, la mediana del tiempo de seroconversión para la IgM es el día 12 y para la IgG, el día 14, después del inicio de los síntomas. Se ha determinado la sensibilidad de los anticuerpos por técnica de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA; no

Otro tipo de pruebas de apoyo diagnóstico es las pruebas de inmunocromatografía, las cuales se dividen en pruebas rápidas directas (detección de antígeno del SARS-CoV-2) e indirectas (detección de anticuerpos antiSARS-CoV-2). La prueba de antígeno detecta al SARS-CoV-2 de una persona infectada y da resultados en un

Figura 1. Detección del virus SARS-CoV-2 por RT-PCR y antígeno en muestras clínicas. 10

Detección improbable

Probabilidad de RT-PCR positiva RT-PCR

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Mayor carga viral CT

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Probabilidad de RT-PCR negativa

RT-PCR

48-72 h

RT-PCR

30 35

Ag SARS-CoV-2

-1a

RT-PCR CT < 40: positivo CT > 40: negativo

11d

Semanas

Inicio de síntomas

6a Detección de la partícula viral no viable

RT-PCR en aspirado nasofaríngeo

Anticuerpo tipo IgM

RT-PCR en lavado broncoalveolar/esputo

Anticuerpo tipo IgG

La detección de la carga viral (RT-PCR) en un CT < 40 es positiva y entre menor CT se detecte, mayor es la carga viral. Por lo anterior, el sitio para encontrar mayor carga viral es en el aspirado nasofaríngeo, seguido del lavado broncoalveolar y el esputo. Sin embargo, el momento de encontrar esa mayor carga viral es en la primera semana después de iniciados los síntomas. Si una primera RT-PCR realizada en ese período es negativa, se recomienda realizar un control en 48-72 h. A la segunda semana de iniciados los síntomas aún es probable detectar el SARS-CoV-2 tanto en lavado broncoalveolar y esputo como en aspirado nasofaríngeo, y a partir de la tercera semana solo en lavado broncoalveolar y esputo. El antígeno tiene mayor sensibilidad entre el 5.º y el 11.º día de iniciados los síntomas. La RT-PCR detectada en CT > 40 es negativa. Ag: antígeno; CT: umbral de ciclo. Imagen elaborada por los autores a partir de las siguientes referencias: Wang W et al. JAMA. 2020;323(18):1843-1844.; Zou L et al. N Engl J Med. 2020;382(12):1177-1179.; Sethuraman N et al. JAMA. 2020;323(22):2249-2251.

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No existe hasta la fecha una terapia farmacológica específica para el tratamiento o la prevención de la COVID-19. Cientos de medicamentos nuevos o en reúso están siendo sometidos a ensayos clínicos en la actualidad. En el inicio de la pandemia, con el conocimiento del curso clínico y sus fases se propusieron diferentes estrategias de potenciales terapias de acuerdo con la evidencia que existía en ese momento. Una de las estrategias giró en torno a la hidroxicloroquina (medicamento antimalárico, de uso en enfermedades autoinmunes y propiedades antivirales); sin embargo, hasta la fecha se ha demostrado que este fármaco no ofrece beneficio alguno para la resolución de la COVID-19. El remdesivir, fármaco antiviral con uso de emergencia por la Food and Drug Administration (FDA), ha mostrado un beneficio modesto en la reducción de los síntomas y algunos resultados controvertidos. Se evaluó en un ensayo doble ciego controlado con placebo y los resultados demostraron que un curso de 10 días resultó en un tiempo de recuperación más corto con una mediana de 10 días frente a 15 días con placebo. Sin embargo, no hubo reducción en la mortalidad. Hay estudios de

El interferón (INF-α2b) parece prometedor en la reducción de la carga viral, así como la proteína C-reactiva y la IL-6, pero hasta el momento no ha demostrado beneficio clínico. La inmunoterapia ha mostrado efectividad en el tratamiento de algunas enfermedades infecciosas. Anticuerpos monoclonales que se unen al receptor de la ECA-2 podrían bloquear la entrada del virus a la célula. En la actualidad, varios ensayos clínicos se están llevando a cabo en pacientes complicados con COVID-19. El anticuerpo monoclonal tipo bamlanivimab (LY-CoV555) es un anticuerpo que se une al dominio de unión del receptor de la proteína S, tanto en su estado activo como en reposo. Se ha usado en el ámbito ambulatorio en adultos con COVID-19 leve a moderado, disminuyendo la carga viral, hospitalizaciones o ingresos a urgencias. No se ha demostrado su utilidad en adultos hospitalizados, ni hay datos publicados de su eficacia en niños. Estudios en pacientes ambulatorios con COVID19 han mostrado que el uso de interferón lambda (IFN-λ) acelera la eliminación de la carga viral particularmente en pacientes con alta carga viral basal, teniendo el potencial de prevenir el deterioro clínico y acortar la duración de la diseminación viral. La terapia con plasma de convaleciente fue recientemente evaluada en un ensayo clínico aleatorizado en adultos hospitalizados con neumonía grave por COVID-19 en la que no se observaron diferencias significativas ni en el

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Con respecto a la determinación de anticuerpos contra el SARS-CoV-2, en zonas endémicas para dengue se debe considerar como diagnóstico diferencial por su cuadro clínico similar, lo que conlleva a un desafío en el diagnóstico. Una preocupación es la dificultad en la distinción diagnóstica entre la COVID-19 y la fiebre por dengue no solo por la clínica, sino también por la posibilidad de reacción cruzada entre los anticuerpos contra el SARS-CoV-2 y el virus del dengue. La detección de anticuerpos puede dar resultados falsos positivos para ambos virus en países o regiones donde coexistan la COVID-19 y el dengue.

fase II/III evaluando la eficacia en la población pediátrica; sin embargo, hay un reporte de uso en pediatría en casos graves de SARS-CoV-2, con una duración de 5 días de tratamiento. La FDA ha aprobado el uso de remdesivir en la población pediátrica. Hasta la fecha, no hay estudios publicados sobre la evaluación de la eficacia y seguridad del remdesivir en población menor de 12 años o menor de 40 kg.

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por inmunocromatografía) de un 89 % y 100 % si estos se realizan entre la segunda y tercera semanas después de iniciados los síntomas.

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estado clínico ni en la mortalidad frente a los pacientes que recibieron placebo. A la fecha, dos estudios en adultos han mostrado impacto en la mortalidad por COVID-19: el estudio RECOVERY, uso de dexametasona en pacientes hospitalizados, demostró disminución de la mortalidad a los 28 días en aquellos pacientes que recibieron ventilación mecánica u oxígeno, frente a los que no recibieron soporte respiratorio. La seguridad y eficacia de la dexametasona no se ha evaluado lo suficientemente en niños, aunque esta puede ser benéfica en niños que requieren ventilación mecánica. El otro estudio es un ensayo clínico controlado aleatorizado que evaluó el uso de tocilizumab,

anticuerpo monoclonal antirreceptor de la IL-6, en pacientes hospitalizados con COVID19 con hipoxia y respuesta inflamatoria sistémica de abril de 2020 a enero de 2021. 4116 adultos fueron evaluados y se observó el beneficio del tocilizumab en la mejoría de algunos desenlaces clínicos y disminución en la mortalidad, además del beneficio del esteroide sistémico. Muy recientemente se publicó un ensayo clínico en el cual no se apoya el uso de ivermectina para el tratamiento de la COVID-19 leve. Este panorama permite ver la prioridad en la generación de una vacuna preventiva, segura y eficaz.

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EXAMEN CONSULTADO

1. Con respecto a la infección por SARS-CoV-2, es correcto que: a. Hay menor mortalidad asociada que la reportada con MERS-CoV de 2012 o SARS-CoV de 2002. b. Su genoma codifica 4 proteínas estructurales (N, M, E, S). c. La proteína S es objetivo de estrategias de desarrollo de métodos diagnósticos, tratamientos y vacunas. d. Todas las anteriores son ciertas. 2. Actualmente, la variante delta del SARS-CoV-2 se clasifica como: a. Una variante de interés. b. Una variante de preocupación. c. Una variante bajo monitorización. d. Una variante de alta o gran preocupación. 3. La COVID-19 se ha relacionado con mayor gravedad o complicación en: a. Mayores de 65 años. b. Adultos con comorbilidades. c. Adolescentes con presencia de síndrome inflamatorio multisistémico (SIMS). d. Niños menores de 1 año de edad. e. Todas son correctas.

4. Para mejorar el rendimiento de la RT-PCR, se debe tener en cuenta en el momento de tomar la muestra que: a. Los sitios de mayor sensibilidad, en orden descendente, son lavado broncoalveolar, esputo e hisopado nasofaríngeo. b. Es ideal tomar la muestra 1 semana después del contacto estrecho. c. Si el paciente no se encuentra en ventilación mecánica, es ideal tomar la muestra de hisopado nasofaríngeo, sobre todo si está en las primeras dos semanas de la enfermedad. d. Todas son ciertas. 5. Hasta la fecha, cuál de estas estrategias tiene impacto en la mortalidad asociada con la COVID-19: a. El uso de hidroxicloroquina/cloroquina e ivermectina. b. El uso de anticuerpos monoclonales. c. El uso de plasma convaleciente. d. El uso de remdesivir. e. El uso de esteroides (dexametasona) en pacientes hospitalizados que ameriten ventilación mecánica u oxígeno.