Importancia del sueño en pediatría
Iván Francisco Álvarez Orozco1 Sonia Restrepo Gualteros2INTRODUCCIÓN
En la mitología griega, el sueño fue designado como hypnos y la palabra en latín equivalente a sueño es somnus. Hypnos es el dios del sueño y su hermano Thanatos es el dios de la muerte, ambos hijos de la Nix (noche). El sueño es un estado fisiológico, rítmico y dinámico caracterizado por una disminución periódica, transitoria y reversible de la conciencia, una reducción de la respuesta a los estímulos externos, acompañada de cambios fisiológicos en procesos neuroendocrinos y de trasmisión neuronal compleja, de vital importancia en la correcta integración de los sistemas que operan en el sistema nervioso central.
FUNCIONES DEL SUEÑO
El sueño es una función básica en la vida del niño y el adulto, hasta el punto de que ocupa la tercera parte de la vida de un ser humano y es la actividad a la que más tiempo dedica el niño
en sus primeros años de vida. No obstante, a pesar de los avances en el campo de la medicina del sueño en los últimos años, aún se plantean muchos interrogantes por aclarar.
Las funciones del sueño han sido objeto de varias teorías que podemos agrupar en tres grandes ítems:
1. Mecanismo conservador de energía.
2. Facilitador del aprendizaje y la memoria a través de la generación de cambios en la plasticidad neuronal y sinaptogénesis.
3. Proceso de restauración de varios componentes celulares y biosíntesis de macromoléculas y protección contra el estrés oxidativo.
En una mirada más profunda, las funciones de los estados del sueño difieren y están en relación con sus cambios a través de la vida del niño; es así como se ha sugerido que el sueño N-REM (non-rapid eye movement o sueño sin movimientos oculares rápidos) desempeña un papel primordial en la conservación de la
energía, mientras que el sueño REM (rapid eye movement o sueño con movimientos oculares rápidos) está involucrado en la recuperación del sistema nervioso, el aprendizaje, la plasticidad neuronal y la sinaptogénesis.
El sueño tiene una clara relación con el adecuado funcionamiento del sistema inmunológico, los cambios endocrinológicos, cardiovasculares y neuronales que pueden afectar el desarrollo y bienestar físico, neurológico y mental del niño. Estudios en humanos y animales muestran que el sistema sueño-vigilia y el sistema inmunológico están estrechamente relacionados, de tal manera que un adecuado tiempo y calidad de sueño ayudan a restaurar el apropiado funcionamiento del sistema inmunológico. Algunos trabajos han mostrado que un sueño insuficiente se relaciona con debilidad en la respuesta del sistema inmunológico a las vacunas y al riesgo de infecciones. Identificar de forma temprana los trastornos de sueño es de vital importancia para evitar malos desenlaces en salud en la población infantil.
EPIDEMIOLOGÍA
Existe una alta prevalencia de trastornos del sueño comparables en forma global con patologías como el asma. Se estima que el 12% de los niños experimentan problemas diarios asociados con el sueño, mientras que el 76%
experimentan problemas de sueño en forma ocasional. Poblaciones pediátricas con patologías asociadas, como trastornos del neurodesarrollo, epilepsia, condición de Down, enfermedades neuromusculares, alteraciones craneofaciales, déficit de atención e hiperactividad y autismo, así como asma y otras condiciones alérgicas, tienen una prevalencia más elevada, que oscila entre el 50% y el 90% de los casos. Un estudio de prevalencia de problemas neurológicos en Europa ubicó a los problemas del sueño en tercer lugar en términos de prevalencia e impacto, solo superado por la cefalea y los trastornos de ansiedad; este estudio mostró que los costos secundarios a los trastornos del sueño fueron alrededor de 35 billones de dólares en el año 2010, más que los costos asociados con la epilepsia y la esclerosis múltiple juntas.
La mayoría de los trastornos del sueño que presentan los niños y adolescentes los podemos agrupar en dos grandes categorías: disomnias y parasomnias. En la Tabla 1 se presenta la clasificación de estos trastornos del sueño. Las disomnias interfieren con el proceso de inicio del sueño. Síntomas como dificultad para conciliar el sueño y quedarse dormido en momentos inapropiados del día son característicos de las disomnias.
Por otro lado, las parasomnias producen una disrupción del sueño una vez que se ha producido el inicio de este; manifestar un
Disomnias
Insomnio: resistencia a la hora de acostarse Terrores nocturnos
Trastornos del ritmo circadiano sueño-vigilia (inicio retardado del sueño)
Parasomnias
Sonambulismo
Trastornos del sueño relacionados con la respiración Trastorno de alimentación relacionado con el sueño
Narcolepsia Pesadillas
Trastornos del movimiento rítmico
Adaptada de: American Academy of Sleep Medicine; 2014.
comportamiento sugerente de vigilia mientras que se está dormido es característico de las parasomnias. Por esta razón, se les suele llamar como parasomnias de excitación parcial; es decir, el niño parece estar parcialmente despierto.
La mayoría de las parasomnias ocurren dentro del primer tercio del ciclo del sueño junto con la transición del sueño delta a las etapas de sueño más ligero. En la Tabla 2 se enumeran las principales características de las diferentes parasomnias en la niñez.
El sueño ha sido de los tópicos olvidados en la medicina general y la pediatría, en particular desde la etapa de formación, donde los estudios han mostrado que el tiempo invertido en formación en sueño ocupa menos de 4,4 horas en
promedio durante la residencia de pediatría en Estados Unidos de Norteamérica. Esto lleva a que durante la entrevista los médicos no realicen preguntas en relación con el sueño y que los padres también obvien este tópico asumiendo como normal muchas situaciones que no lo son, lo que ha generado un infradiagnóstico por parte de los médicos de atención primaria, pediatras, neuropediatras y neumólogos pediatras. Por su parte, la no intervención oportuna da lugar a una afectación negativa sobre el crecimiento somático y la salud física y mental de los niños.
Es por ello por lo que es menester que los profesionales de la salud (médicos de atención primaria, pediatras y psicólogos), las instituciones sanitarias, las universidades, los servicios sociales y los entes gubernamentales conviertan
Pesadillas Terrores nocturnos Sonambulismo Despertares confusionales
A cuántos niños afecta A casi todos Menos del 10% Menos del 20% Menos del 20%
Edad en la que es más común Entre 6 y 10 años Entre 4 y 12 años Entre 8 y 12 años Menos de 5 años
Momento cuando tiende a ocurrir Última mitad de la noche Primera mitad de la noche Primera mitad de la noche Primera mitad de la noche
Emoción primaria Miedo Miedo y confusión Confusión Confusión
Comportamiento Se despierta de repente Se sienta y grita Se levanta de la cama y camina Se sienta y mira al frente, se agita en la cama
Apariencia Asustado y alerta Aterrorizado y confundido, temblando y sudando
Calma Agitado y confundido
Sonidos Llora y describe un sueño Fuerte grito y llanto Tranquilo Habla confusa, llantos o gritos
Respuesta Busca consuelo No responde o se resiste al consuelo
Insensible Agitado y se resiste a consolarlo
Volver al sueño normal Demorado Rápido Rápido Rápido
Recuerdo del evento Recuerdo claro Sin recuerdo Poca o ninguna memoria Poca o ninguna memoria
Adaptada de: Moon R. American Academy of Pediatrics; 2013.
la educación en sueño en una prioridad y de esta manera participen en la difusión de la importancia del sueño en la salud de los niños y adolescentes y se adopte como rutina la evaluación del sueño normal y la tamización de sus trastornos en la consulta médica.
EVOLUCIÓN DEL SUEÑO EN LA NIÑEZ Y SU ABORDAJE EN LA PRÁCTICA
Cuando enfrentamos al paciente pediátrico en la consulta, lo primero que debemos hacer para diagnosticar un posible trastorno del sueño es investigar y entender el comportamiento del niño despierto. Deberíamos enfocar nuestras preguntas sobre el rendimiento académico, la presencia de somnolencia diurna, el número y la duración de las siestas, la capacidad de atención reducida, los cambios de ánimo frecuentes sin causa aparente, la hiperactividad incrementada, las conductas agresivas e impulsivas y las medidas de higiene de sueño, la presencia de televisión, tabletas o videojuegos en la habitación y su frecuencia de uso, así como los horarios laborales de los padres que podrían afectar los hábitos de sueño en los niños.
Debido a que los trastornos del sueño en niños son diversos dependiendo del grupo etario, es importante adaptar herramientas de tamización y evaluación según la edad. Lo primero que debemos tener claro es qué es normal en cada edad, para lo cual se describirán los cambios fisiológicos normales que se presentan en el sueño desde la etapa de recién nacido hasta la adolescencia, los trastornos del sueño más frecuentes encontrados en cada ciclo del desarrollo y, de acuerdo con ello, los interrogantes que deben plantearse en cada etapa.
Sueño en el recién nacido
Hay muchas situaciones relacionadas con el sueño que pueden resultar muy estresantes para padres y cuidadores. Uno de los interrogantes
más comunes de los padres es la impresión de la inversión del ciclo vigilia-sueño entre la noche y el día. Aunque los padres pueden no notar una diferencia significativa en la distribución de las horas de sueño entre el día y la noche, ha sido demostrado que hay una tendencia desde los primeros días de nacido del bebé a dormir más durante la noche. Se ha estimado que los recién nacidos duermen, en promedio, 16 horas al día, con un patrón de sueño policíclico entre una y cuatro horas. Se considera que la naturaleza fragmentada del sueño a esta edad está en relación con la necesidad biológica de recibir alimentación frecuente y con la inmadurez de los mecanismos reguladores circadianos. El ciclo ultradiano recurrente de sueño REM y de sueño N-REM tiene una duración menor en los lactantes (50-60 minutos) que en los adultos (90-100 minutos) y se prolonga de manera gradual a través de la niñez y la adolescencia.
El sueño REM también evoluciona considerablemente durante el primer año de vida. Los recién nacidos pasan en el estado de sueño REM el 50% de su tiempo total de sueño y este porcentaje disminuye hasta el 40% a los 3-5 meses y hasta el 30% a los 6-23 meses. Se desconocen las razones por las que la elevada proporción del sueño REM tiene una función vital en el recién nacido; sin embargo, se ha postulado que el sueño REM puede desempeñar una función importante en la maduración cerebral durante las fases tempranas del desarrollo.
La anamnesis del sueño en el recién nacido debe incluir:
• Edad gestacional y complicaciones neonatales.
• Ingreso a cuidados neonatales.
• Presencia de apnea o historia familiar de BRUE (evento breve resuelto de causa inexplicable).
• Ambiente para dormir (dónde, cuánto y cómo duerme el bebé, comparte cama, exposición al tabaquismo, entre otros).
• Ambiente seguro para dormir (cuna separada y fuerte, ausencia de peluches o almohadas,
dormir boca arriba, evitar superficies blandas para disminuir el riesgo de asfixia, entre otros).
La experiencia de recién nacidos ingresados a cuidados neonatales genera inquietudes sobre el efecto de la sobreestimulación por sonidos continuos en relación con la monitorización y luz excesiva que pueden afectar el sueño de los bebés. Ha habido pocos estudios en este campo, pero simples intervenciones como la música disminuyen el estrés en los padres y mejoran la calidad del sueño en los recién nacidos.
Sueño en lactantes
A los 3-4 meses de edad, los lactantes desarrollan bloques de sueño más consistentemente, lo que produce un alivio en los padres quienes refieren que su bebé ahora duerme la noche completa, esto debido a que durante los primeros 6 meses de vida la secreción de melatonina madura progresivamente, con una fuerte correlación vista entre las concentraciones de melatonina y los ciclos de sueño/vigilia. Esta correlación está ausente en los niños con pérdida de la visión: la alteración en el patrón de sueño de niños invidentes mejora con la administración de melatonina exógena.
Las siestas empiezan a disminuir a los 6 meses de vida, aunque en las mayoría de los lactantes estas continúan durante el segundo semestre de vida. Es un período de cambios significativos en el patrón de sueño normal y las preguntas en esta etapa deben estar dirigidas en particular a los siguientes aspectos:
• Número y duración de las siestas; en total, estas no deben exceder las 3-4 horas.
• Tiempo total de sueño (sueño nocturno alrededor de 9-10 horas, tiempo total, 12-13 horas).
• Rituales y rutinas de sueño incipientes aparecen a esta edad.
• Presencia de cólicos, enfermedades (enfermedad por reflujo gastroesofágico, que ha
sido asociada con microdespertares y en algunas ocasiones con apnea y el uso de medicaciones).
• Antecedentes de BRUE.
• Desarrollo psicomotor (la alteración en el desarrollo psicomotor puede estar en relación con alteraciones del sueño; la hipotonía se relaciona con la presencia de hipoventilación).
• Uso de chupetes y biberones.
• Rutinas y comportamiento de los padres ante el llanto y las necesidades de sus bebés.
Sueño en niños preescolares y escolares
El sueño de los niños en edad preescolar y escolar se caracteriza por una evolución adicional de su duración y arquitectura. La duración diaria del sueño total disminuye desde un promedio de 13,2 horas a los 2 años hasta un promedio de 11,8 horas a los 4 años.
Los hábitos de sueño del niño preescolar son bifásicos, con el sueño concentrado en la noche y dos siestas durante el día. Las siestas diurnas también se reducen hasta una siesta diurna única durante el tercer año de la vida; para la edad de 6 años, las siestas se consideran anormales y sugieren un trastorno específico del sueño que debe investigarse. Así mismo, en esta etapa continúa una disminución del tiempo total de sueño y sueño REM en forma gradual con la edad.
En general, a los 2-3 años los niños son adaptados a las rutinas y rituales de la familia con respecto al sueño. El uso de medios audiovisuales, horarios extendidos de los padres o compartir habitación con los hermanos puede alterar los horarios de dormir.
Ciertas parasomnias tienen el pico de presentación a esta edad, como son los terrores nocturnos, que tienen una prevalencia del 3% al 5%; inicialmente empiezan su presentación a los 18 meses de edad, con un pico de presentación entre los 3 y 4 años, con resolución
espontánea en la preadolescencia. Ocurren cuando la persona es incapaz de despertarse completamente desde el sueño no REM. Se caracterizan porque durante la primera mitad de la noche, aproximadamente luego de tres horas de estar durmiendo, el niño presenta despertares bruscos durante el sueño profundo (de ondas lentas) con gritos, llanto durante aproximadamente 10 minutos, sensación de miedo y síntomas autonómicos como sudoración, taquicardias, respiración rápida y temblores. Los niños suelen referir ser atacados e intentan defenderse. No recuerdan el episodio y suelen tener antecedentes familiares, que se desencadenan luego de fiebre, estrés o privación de sueño. Usualmente generan mucha ansiedad en los padres, pero no para los niños, quienes no tienen recuerdo del evento al día siguiente.
El despertar confusional es el trastorno más frecuente en niños menores de 5 años, con una prevalencia del 15% al 20%. Se caracteriza por un despertar parcial, con desorientación y confusión, asociado a movimientos motores leves. Los niños pueden expresarse con un lenguaje coherente, lucen como si estuviesen despiertos, no presentan cambios autonómicos a diferencia de los terrores nocturnos. La forma infantil es benigna y tiende a disminuir con la edad. Cuando se presenta en niños mayores, suele evolucionar a sonambulismo en la adolescencia.
En los niños escolares o preadolescentes hay otros factores sociales y ambientales que también influyen con frecuencia en el sueño. En algunos casos las actividades a última hora de la tarde, como las tareas escolares que deben realizarse en casa, la televisión y las actividades deportivas, pueden dar lugar a un grado de estimulación suficiente como para retrasar la hora de acostarse y retrasar también el inicio del sueño, incluso si se mantienen horarios regulares para irse a la cama. El consumo de bebidas con cafeína y el uso de medicamentos que influyen sobre el sueño (por ejemplo, antidepresivos o estimulantes que se prescriben
frente al trastorno por déficit de atención con hiperactividad [TDAH]) también pueden alterar el inicio o la continuidad del sueño.
Los datos obtenidos mediante la prueba múltiple de latencia del sueño (PMLS) revelan que las latencias medias del sueño son sustancialmente mayores que las correspondientes a los adolescentes y los adultos, lo cual sugiere que los preadolescentes pueden presentar una tendencia intrínseca al sueño inferior a la de los adolescentes y los adultos. Se ha propuesto que esta puede ser una de las razones por las que los niños con trastornos del sueño no siempre actúan con somnolencia, además de que muestran una probabilidad mayor de experimentar sintomatología diurna de inatención e hiperactividad.
En esta edad, una de las parasomnias que debemos investigar es el sonambulismo, que afecta a niños entre los 4 y 8 años; aproximadamente, el 20%-40% de los niños presentan al menos un episodio de sonambulismo durante la vida. Consiste en la instauración durante el sueño N-REM de conductas motoras complejas que progresan hacia la deambulación; habitualmente, los niños están tranquilos, el episodio finaliza con el regreso del niño a la cama y con amnesia del evento a la mañana siguiente. La morbilidad del sonambulismo es el resultado de lesiones accidentales durante el episodio.
En cuanto a las pesadillas, las hay de comienzo temprano, a los 3 años, y de comienzo tardío, en la edad escolar. Se caracterizan por la aparición repetida de episodios prolongados, sueños vívidos y extremadamente perturbadores que típicamente incluyen amenazas a la supervivencia, la seguridad o peligro físico. Asimismo, se identifican porque aparecen al final de la noche en las cuales predomina el sueño REM: el niño se despierta, realmente tiene recuerdo del episodio y es difícil que vuelva a conciliar el sueño. Pueden ser espontáneas o recurrentes; estas últimas se asocian con problemas emocionales, trastorno de ansiedad y del comportamiento,
miedos nocturnos excesivos y resistencia para acostarse. El tratamiento no suele ser necesario, salvo en niños mayores en quienes la terapia conductual está indicada.
Las siguientes preguntas deben incluirse en la entrevista a esta edad:
• Rutina y rituales de sueño.
• Transición de la cuna a la cama alrededor de los 2, 3 o 5 años.
• Siestas (número y duración).
• Síntomas de déficit de atención, hiperactividad o cambios de comportamiento en la guardería y la escuela.
• Pesadillas o miedos nocturnos, sonambulismo.
• Ambiente para dormir (comparte habitación, uso de chupetes, entre otros).
• Somnolencia y problemas para despertar.
• Enuresis (no debe ocurrir más allá de los 6 años).
• Uso de dispositivos electrónicos.
• Alergias, asma o rinitis.
• Ronquido.
Sueño en el adolescente
La adolescencia es la etapa de la vida donde se presentan los cambios que marcan la transición entre la infancia y la vida adulta. La Organización Mundial de la Salud considera adolescencia al período que va desde los 10 hasta los 24 años.
El sueño tiene un papel fundamental en todas las etapas de la vida; en la adolescencia, para conseguir una adecuada salud, los adolescentes deben dormir entre 8 y 10 horas de forma regular; sin embargo, existe una variabilidad individual que está influenciada por factores genéticos, conductuales, médicos y ambientales.
El déficit de sueño produce alteraciones de la conducta, del rendimiento académico y del crecimiento y trastorna la vida en el entorno familiar. Por esta razón es necesario detectar tempranamente los trastornos del sueño,
estudiar las causas e intervenir en ellas para evitar las consecuencias del sueño insuficiente. El diagnóstico en ocasiones es un proceso complejo; por esto es importante entender cómo funciona el sueño del adolescente.
La transición desde la vigilia hasta el sueño se produce de forma paulatina. Durante la noche se alternan dos tipos de sueño: el sueño N-REM y el sueño REM.
El ciclo circadiano incluye un período de luz y oscuridad de 24 horas y está relacionado íntimamente con el sueño y la vigilia. Su ritmo lo controlan relojes biológicos con una programación genética.
El ritmo vigilia/sueño está regulado por el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, que actúa como nuestro reloj biológico, el cual requiere de sincronizadores externos e internos que ayudan a mantener el ritmo organizado:
Los sincronizadores externos más relevantes son la luz y las normas o hábitos sociales.
En cuanto a los sincronizadores internos, los más importantes son la secreción de melatonina, el ritmo de la temperatura y el ritmo de secreción de cortisol.
Las hipótesis actuales apuntan a que el ritmo circadiano de 24 horas sufre un retardo durante la adolescencia, es decir, que la necesidad de sueño aparece más tarde y se cree que el ritmo de vigilia/sueño tendría una periodicidad de 25 a 26 horas. Esto podría ser una de las características del sueño en los adolescentes, que nunca encuentran el momento de acostarse, con un retraso de aproximadamente dos horas (retraso de fase) y por lo general retrasan el momento de levantarse.
Se ha visto además que el despertar ideal para el adolescente está alrededor de las 9 a 10 de la mañana.
Por lo anteriormente expuesto, la mayoría de los estudiantes llegan a clases privados de sueño. La cantidad de horas dormidas repercute directamente en el rendimiento escolar y la capacidad de aprendizaje. Así, el tener una buena noche de sueño después de una experiencia de aprendizaje es crítica para la retención de lo vivido.
La melatonina es la hormona que regula el ciclo de sueño-vigilia, inhibe el estado de vigilia y permite que se activen las estructuras que inician el sueño. Varía según el ciclo circadiano diario, con un pico máximo entre las 3:00 y las 4:00 a. m., para disminuir al amanecer con la luz.
Muchos adolescentes desarrollan actividades durante la noche: las demandas académicas, las redes sociales y la tecnología (televisión, móvil, tabletas, ordenadores, internet, entre otros), invaden el sueño ( jet lag social). La melatonina desciende con el brillo de las pantallas y al mantenerse estas activas durante la noche y no disminuir el nivel de actividad necesario alteran la conciliación del sueño. La presión social hace que el adolescente, que quiere ser aceptado por su grupo, sacrifique las horas de sueño. Este déficit, sumado al retraso de fase propio de la adolescencia, con frecuencia se perpetúa durante la semana y no se compensa en el fin de semana.
Otros factores que influyen de forma negativa en la calidad del sueño son el consumo de sustancias como la cafeína, que constituye el estimulante psicoactivo legal más consumido en la adolescencia y que posee un efecto que altera el sueño del adolescente; esta se encuentra en bebidas energéticas y estimulantes y es de fácil adquisición por esta población. El alcohol, el tabaco y el cannabis también influyen negativamente en el sueño. Además, los estados sentimentales son muy importantes en esta etapa. El estado afectivo de enamoramiento típico de esta edad se acompaña unas veces de
sensaciones de satisfacción, alegría y bienestar y otras de gran angustia y preocupación; ambos estados alteran el sueño.
Los trastornos mentales o emocionales ocurren hasta en un 20% de los adolescentes y con frecuencia se asocian a alteraciones del sueño. El trastorno mental más común es la depresión y es casi el doble de frecuente en las niñas. Existe una relación recíproca entre el insomnio y la depresión y cabe destacar que el insomnio es, además, un factor predictor independiente de suicidio.
Los trastornos del sueño en esta etapa de la vida son muy frecuentes, con rangos variables de prevalencia entre un 10% y un 40%, siendo más frecuentes en las jóvenes. No todos los adolescentes con dificultades del sueño tienen alteraciones que limitan su funcionamiento vital, pero a esta edad suelen minimizarse los síntomas, lo que en ocasiones hace difícil que los reconozcan como un problema.
Sumado a lo anterior, es frecuente que en esta etapa se inicie también la conducción de vehículos automovilísticos, lo que podría incrementar los accidentes de tráfico. Por esta razón, se han propuesto varias recomendaciones para mejorar la calidad del sueño durante esta época de la vida con el objetivo de mejorar el tiempo total de sueño, su calidad y de esta manera lograr el mejor desempeño emocional, escolar y físico en los adolescentes.
Dentro de estas recomendaciones se encuentran tener horarios regulares los días entre semana y los fines de semana, realizar actividad física, incluidos los fines de semana, mantener la habitación ventilada con suficiente oscuridad para la noche y suficiente iluminación en las mañanas, tener un desayuno rápido y sencillo todos los días y permitir, en los casos que sea necesario, realizar una siesta no mayor de 20 minutos. Las bebidas oscuras o energizantes deben restringirse al máximo.
Hasta ahora, la recomendación que ha tenido mejor evidencia para lograr el número de horas sugeridas para esta época de la vida (9 horas) es el ingreso escolar 30-45 minutos más tarde, lo que permite extender el tiempo de sueño con resultados muy favorables sobre el desempeño escolar y la mejoría en calidad de vida.
HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS
Debemos tener en mente que existen muchos cuestionarios que investigan los síntomas relacionados con el sueño, algunos para ser llenados por padres, otros por los niños y algunos aplican para ambos, los cuales están diseñados con diferentes objetivos, como son el tipo de trastornos del sueño y los diferentes grupos etarios por evaluar. Es menester que los pediatras y médicos de atención primaria que ven niños en su consulta estén familiarizados con ellos. A continuación, enumeramos varios de los más conocidos en la medicina del sueño pediátrico:
1. Escala pediátrica de somnolencia diurna ( pediatric daytime sleepiness scale).
2. Cuestionario general sobre hábitos de sueño en los niños (children’s sleep habits questionnaire).
3. BEARS Questionnaire , dirigido a niños de 2 a 18 años (valora cinco aspectos del sueño: existencia de problemas al acostarse, somnolencia diurna excesiva, despertares nocturnos, regularidad y duración del sueño y presencia de ronquido). En la Tabla 3 se muestra esta herramienta.
4. Cuestionario pediátrico de sueño de Chervin, utilizado como tamización para apnea obstructiva del sueño. En la Tabla 4 se presenta la herramienta PSQ de Chervin para trastornos respiratorios del sueño.
5. Cuestionario para el cribaje del síndrome de piernas inquietas.
6. Brief Screening Questionnaire for Infant Sleep Problems (BISQ), herramienta de cribado
dirigida a detectar factores de riesgo para muerte súbita, rutinas para dormir y problemas de sueño en niños hasta de 2 años.
Otros métodos diagnósticos complementarios que nos ayudan en la confirmación de ciertos trastornos del sueño y en el diagnóstico diferencial son la polisomnografía, la poligrafía, la actigrafía, el electroencefalograma y la videotelemetría.
PSICOEDUCACIÓN Y PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DEL SUEÑO EN NIÑOS
Conciliar el sueño es un proceso de aprendizaje que comienza de forma temprana en la infancia. Aprender a alcanzar la independencia para la inducción del sueño es necesario en las prácticas saludables del sueño. Esto se logra cuando el entorno del niño es propicio para el inicio del sueño, independientemente de factores biológicos como el aumento de la presión del sueño. Acostar a los niños con sueño, pero despiertos en un ambiente propicio (es decir, tranquilo y oscuro) facilita este proceso. Cuando esto ocurre, el niño establece señales de asociación del inicio del sueño para su inducción independiente.
La inducción del sueño ocurre al final de cada ciclo de sueño a lo largo de la noche. Cuando se establece la inducción independiente del sueño, los niños se despiertan brevemente al final de cada ciclo y reanudan el sueño de forma independiente.
La inducción independiente del sueño es un objetivo fundamental del desarrollo en los niños; sin embargo, a menudo se forman asociaciones de inicio del sueño que mantienen la inducción del sueño dependiente; las asociaciones del inicio del sueño más comunes en los bebés incluyen ser mecidos o alimentados; en el caso de los niños pequeños, la presencia del cuidador en la habitación, la música y lectura;
Tabla 3. BEARS: cribado de trastornos del sueño en la infancia
2-5 años 6-12 años 13-18 años
1. Problemas para acostarse - ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de irse a la cama para quedarse dormido?
2. Excesiva somnolencia diurna
- ¿Su hijo parece cansado o somnoliento durante el día?
- ¿Todavía duerme siestas?
- ¿Su hijo tiene algún problema a la hora de acostarse? (P)
- ¿Tienes algún problema a la hora de acostarte? (N)
- ¿A su hijo le cuesta despertarse por las mañanas, parece somnoliento durante el día o duerme siestas? (P)
- ¿Te sientes muy cansado? (N)
- ¿Tienes algún problema para dormirte a la hora de acostarte? (N)
- ¿Tienes mucho sueño durante el día, en el colegio, mientras conduces? (N)
3. Despertares durante la noche
- ¿Su hijo despierta mucho durante la noche?
- ¿Su hijo parece que se despierta mucho durante la noche?
- ¿Sonambulismo o pesadillas? (P)
- ¿Te despiertas mucho por la noche? (N)
- ¿Tienes problemas para volverte a dormir cuando te despiertas? (N)
- ¿Te despiertas mucho por la noche?
- ¿Tienes problemas para volverte a dormir cuando te despiertas?
4. Regularidad y duración del sueño
- ¿Su hijo se va a la cama y se despierta más o menos a la misma hora?
- ¿A qué horas?
5. Ronquidos - ¿Su hijo ronca mucho por las noches o tiene dificultad para respirar?
- ¿A qué hora se va su hijo a la cama y se despierta los días que hay colegio?
- ¿Y los fines de semana?
- ¿Usted piensa que duerme lo suficiente? (P)
- ¿Su hijo ronca fuerte por las noches o tiene dificultad para respirar? (P)
(P): preguntas dirigidas a los padres; (N): preguntar directamente al niño.
- ¿A qué hora te vas a la cama los días que hay colegio?
- ¿Y los fines de semana?
- ¿Cuánto tiempo duermes habitualmente? (N)
- ¿Su hijo ronca fuerte por las noches? (P)
La escala BEARS está dividida en las cinco áreas principales del sueño, lo que facilita el cribado de los trastornos del sueño en niños de 2 a 18 años. Cada área tiene una pregunta para cada grupo de edad.
B = Problemas para acostarse (bedtime problems)
E = Excesiva somnolencia diurna (excessive daytime sleepiness)
A = Despertares durante la noche (awakenings during the night)
R = Regularidad y duración del sueño (regularity and duration of sleep)
S = Ronquidos (snoring)
Adaptada de: Ugarte R. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria; 2015.
y en adolescentes, la televisión y el teléfono celular. Cuando estas asociaciones de inicio del sueño están ausentes, los niños luchan por conciliar el sueño o reanudar el sueño después de despertarse.
Los bebés experimentan cambios rápidos en sus patrones de sueño/vigilia y en la fisiología del sueño. En los recién nacidos, los períodos de sueño y vigilia ocurren aleatoriamente durante el día y la noche. A las 6 semanas
1. ¿Ronca más de la mitad del tiempo?
2. ¿Siempre ronca?
3. ¿Ronca con fuerza?
4. ¿Tiene una respiración agitada o movida?
5. ¿Tiene problemas para respirar o lucha para respirar?
6. ¿Alguna vez ha visto a su hijo parar de respirar durante la noche?
7. ¿Durante el día su hijo suele respirar con la boca abierta?
8. ¿Se levanta con la boca seca?
9. ¿Se orina de manera ocasional en la cama?
10. ¿Su hijo se levanta como si no hubiese descansado?
11. ¿Tiene problemas de excesivo sueño (somnolencia) durante el día?
12. ¿Le ha comentado algún profesor que su hijo parece dormido o adormilado durante el día?
13. ¿Le cuesta despertarle por las mañanas?
14. ¿Se levanta a la mañana con dolor de cabeza?
15. ¿Su hijo no ha tenido un crecimiento normal en algún momento desde que nació?
16. ¿Tiene sobrepeso?
17. ¿Su hijo a menudo parece que no escucha cuando se le habla directamente?
18. ¿Tiene dificultades en tareas organizadas?
19. ¿Se distrae fácilmente con estímulos ajenos?
20. ¿Mueve continuamente sus manos o pies o no para en la silla?
21. ¿A menudo actúa como si tuviera un motor?
22. ¿Interrumpe o se entromete con otros (por ejemplo, en conversaciones con juegos?
Positivo si ≥8 respuestas positivas; sensibilidad del 78% y especificidad del 72%.
Adaptada de: Grupo de Sueño de SEPEAP. Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria; 2022.
de edad, la mayoría de los bebés muestran un claro patrón diurno/nocturno de sueño y despertar, con clara diferenciación de día y noche a los 3 meses y un patrón de dormir de noche consolidado a los 9 meses. Estos rápidos cambios combinados con la incapacidad del bebé para establecer de forma independiente
la inducción del sueño pueden dificultar que los cuidadores interpreten correctamente las señales de somnolencia de sus bebés.
Comprender el ciclo básico de descanso y actividad puede ayudar a los cuidadores a enseñar a sus bebés habilidades de inducción
independiente del sueño. Los bebés experimentan inicialmente la presión del sueño después de 90 minutos de vigilia y necesitan la ayuda de un cuidador para conciliarlo. Supervisar la hora de despertar del bebé, anticipando señales de somnolencia de 75 a 90 minutos después, y ayudar al bebé a quedarse dormido al disminuir la estimulación y a calmarse preparan el escenario para la adquisición de habilidades de inducción del sueño de manera independiente. A medida que los bebés se desarrollan y crecen, sus períodos de vigilia aumentan y son capaces de quedarse dormidos de forma independiente.
Además, la mayoría de los problemas del sueño no se resuelven espontáneamente. Los pediatras están en una posición ideal para proporcionar una psicoeducación que aumente la conciencia de la importancia del sueño y promueva un comportamiento de sueño saludable mediante el asesoramiento a los problemas de sueño referidos por los padres en la consulta y la evaluación del papel del sueño en otras condiciones médicas informadas por sus repercusiones discutidas previamente (asma, alergias, trastorno del desarrollo, anemia de células falciformes, entre otras condiciones).
En cuanto a los aspectos clave que facilitan las prácticas de sueño saludable y que los pediatras y médicos familiares pueden implementar en la práctica diaria están el tiempo total de sueño recomendado, la higiene del sueño, la rutina de la hora de acostarse, el ambiente del dormitorio y los objetos de transición.
TIEMPO TOTAL DE SUEÑO RECOMENDADO
El primer paso para ayudar a los niños a lograr suficiente tiempo total de sueño es aprender cuánto sueño necesita y cuándo. Esta información se entrega de manera óptima durante las visitas de control del niño sano. Los temas importantes incluyen el tiempo óptimo de
sueño, la distribución de la noche frente al día y el papel cada vez menor de las siestas.
Debemos conocer los requerimientos de tiempo de acuerdo con la edad de los niños y de esta forma identificar la presencia de sueño insuficiente con las negativas consecuencias asociadas a ella. Las recomendaciones que proporciona la Academia Estadounidense de Pediatría son las que se muestran en la Tabla 5
Edad Horas de sueño recomendadas en un período de 24 horas
Bebés: 4-12 meses 12-16 (incluidas las siestas)
1 a 2 años 11-14 (incluidas las siestas)
Preescolares: 3 a 5 años 10-13 (incluidas las siestas)
Escolares: 6 a 12 años 9-12
Adolescentes:13 a 18 años 8-10
Adaptada de: Paruthi S, et al. J Clin Sleep Med. 2016;12(6):785-6.
Mantener un cuadro en el registro médico del niño puede guiar la consulta. Esto permite a los pediatras compartir información precisa con los cuidadores y los pacientes.
Mientras exploran el horario actual de sueño/ vigilia, los pediatras pueden evaluar si un niño está durmiendo lo suficiente, cuánto tiempo pasa el niño en cama y cuándo se está durmiendo. Cuando se reportan problemas para dormir, los pediatras pueden informar a los cuidadores sobre el sueño y establecer expectativas apropiadas (tiempo total de sueño, latencia de inicio, despertares nocturnos breves, entre otros); por ejemplo, aunque el inicio inmediato del sueño parecería óptimo, es más probable que
sea una señal de sueño insuficiente; las latencias de inicio del sueño saludable varían de 15 a 30 minutos. Como otro ejemplo, los cuidadores pueden esperar a que los niños duerman toda la noche, mientras que los ciclos de sueño normales están puntuados con breves crestas en breves períodos de vigilia parcial.
Incluso, cuando no se informen los problemas del sueño, las preguntas relacionadas con este deben hacer parte de la entrevista del pediatra. Además, debemos tener en cuenta que la calidad del sueño de un niño puede verse afectada por los ronquidos u otros trastornos del sueño.
Cuando un niño no está logrando un tiempo total de sueño adecuado para su edad, es mejor prescribirle aumentos graduales. Esto puede lograrse estableciendo una hora más temprana para acostarse o una hora más tarde para despertarse; esta decisión debe ser consensuada entre la familia y el pediatra. Si se escoge la hora de acostarse más temprano, el cuidador debe ser instruido para comenzar la hora de acostarse un poco antes (por ejemplo, 15 minutos antes) para algunas noches durante la semana; cuando el niño se está quedando dormido en un lapso inferior a 20 minutos, la hora de acostarse puede moverse de nuevo y este proceso continúa hasta que se obtenga la cantidad óptima de sueño esperada.
Debe tenerse en cuenta que si se adopta una hora de acostarse demasiado temprana puede resultar en que el niño se acueste despierto en la cama durante períodos prolongados.
Higiene del sueño
La regla cardinal de la higiene del sueño de los niños es que el único propósito de su cama es dormir. Los niños que violan esta regla (por ejemplo, lectura, videos, televisión, juegos o redes sociales) corren un mayor riesgo de tener problemas para dormir. La evaluación del sueño debe incluir todas las actividades antes y después de acostarse. Las intervenciones del
sueño deben eliminar todas las actividades no relacionadas funcionalmente con la inducción del sueño. Las reglas complementarias incluyen evitar la práctica de ejercicio vigoroso y la ingesta de cafeína una o dos horas antes de acostarse; se recomienda adoptar un horario regular de sueño/vigilia y el establecimiento de una rutina para dormir y un ambiente del dormitorio (ausencia de luz y silencioso) que favorezca el sueño.
Rutinas a la hora de acostarse
Una rutina saludable a la hora de acostarse es aquella cuyas propiedades aumentan la presión del sueño. Más allá de ser facilitadoras del sueño, las rutinas a la hora de acostarse también pueden proporcionar tiempo de interacción positiva entre cuidadores y niños más pequeños. Las reglas generales para establecer rutinas a la hora de acostarse son:
1) Mantener la rutina lo más consistente posible; 2) Asegurar que todas las actividades en la rutina aumenten la presión del sueño (es decir, llevar a cabo la rutina justo antes de acostarse; ponerse la pijama o ropa reservada para dormir, lectura de un cuento); y 3) Asegurarse de que la rutina culmine con que el niño se duerma de forma independiente. Hay algunas consideraciones especiales para los bebés. Específicamente, la alimentación con biberón debe ocurrir antes de colocar al bebé en la cama. Una vez alimentado, debe ponerse al niño en la cama somnoliento, aunque despierto.
Ambiente del dormitorio
El ambiente del dormitorio también es una consideración importante para enseñar hábitos de sueño. Un entorno óptimo de dormitorio que sea propicio para el sueño debe ser tranquilo, con baja iluminación o sin ella; la luz baja se define como luz insuficiente para leer un libro. La exposición a la luz solar promueve despertares temprano en la mañana. Bloquear la luz del sol con cortinas es útil en estos casos. El punto básico es que un ambiente de sueño propicio aumenta la presión del sueño, que, a su vez, es necesaria
para aprender la inducción independiente del sueño y lograr un sueño de calidad.
Objetos de transición
Para lograr la inducción independiente del sueño, los niños deben ser capaces de calmarse por sí mismos o reducir la excitación. Los objetos de apego preferidos (por ejemplo, una manta, un animal de peluche o un chupete) pueden ayudar a que los niños alcancen estos objetivos. Cuando los objetos se combinan con la hora de acostarse y conciliar el sueño ayudan a los niños a pasar de forma independiente de estar despiertos a estar dormidos. Los objetos de transición también ayudan a los niños a reanudar el sueño de forma independiente después de despertarse por la noche.
CONCLUSIONES
Muchos niños presentan trastornos del sueño y posiblemente la mayoría está en riesgo de tener algún tipo de problema del sueño. Por lo tanto, el consultorio del pediatra es el lugar ideal para impartir educación sanitaria sobre la importancia del sueño, su dinámica y cómo corregir los problemas de sueño cuando ocurren.
Ayudar a lograr la inducción independiente del sueño es un objetivo fundamental del desarrollo en los niños.
LECTURAS RECOMENDADAS
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Los problemas del sueño se encuentran entre las preocupaciones más comunes de los padres y cuidadores en pediatría, los cuales refieren alrededor de un 30% de problemas de sueño. Hasta el 40% de los niños y adolescentes presentan un trastorno del sueño durante su vida.
Debemos recordar que los trastornos del sueño tienen un gran impacto en el desarrollo de los niños y adolescentes y que presentan ciertas características:
• Tienden a ocurrir muy temprano.
• Tienden a cronificarse.
• Afectan el desarrollo físico, emocional, cognitivo y social de los niños y adolescentes.
• Tienen una gran influencia en la dinámica de la familia.
El sueño y la salud mental están intrínsecamente vinculados. Por tanto, los profesionales sanitarios deben proporcionar al paciente una mayor atención, incluidas preguntas sobre el sueño cuando los niños y adolescentes presentan síntomas de salud mental. Las mejoras en los hábitos para dormir pueden resultar en una disminución de los problemas de salud mental.
Establecer prácticas de sueño saludable en los niños desde los primeros años de vida es una contribución significativa a su salud y bienestar.
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