Juego patológico o adicción al juego by Sociedad Colombiana de Pediatría

Juego patológico o adicción al juego Samuel David Barbosa-Ardila, MD1 Bertha Patricia Calderón O., MD2

En Colombia, para el año 2020, se estimó que del total de la población existe más de un 119 % de conexiones de celulares, y de este el 69 % es usuario frecuente de internet, con un promedio de uso diario de 9,10 horas, uno de los promedios más altos del mundo, cifras que con las cuarentenas causadas por la pandemia por la COVID-19 han aumentado en forma significativa, aunque en el momento no se tiene

El grupo de trabajo del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-V) sugirió agregar el juego patológico o adicción al juego a las adicciones conductuales. En la literatura científica en inglés existen dos definiciones sobre juego: juegos sin apuestas monetarias (gaming) o con apuestas (gambling) y ambas tienen en común afectaciones psíquicas, biológicas y sociales, aunque al juego con apuestas se agrega la afectación económica. Desde 1990 se han realizado diferentes estudios sobre el riesgo y la presencia de trastornos asociados al juego. La prevalencia del juego patológico varía según el país y el método de evaluación. Para población pediátrica y adolescente, se encuentra en un rango del 0,6 % al 50 %; en España está entre el 7,7 % y el 9,9 % y en Brasil es del 20,4 %, que son

1. Residente de Pediatría, Universidad El Bosque. Magíster en Salud Pública. Candidato a maestría e-Health, Bogotá, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8443-1670 2. Pediatra. Medicina de Adolescentes. Profesor de posgrado en Pediatría, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5169-8395

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Los videojuegos, ya sean de consolas o de internet, son hoy parte de la vida y el desarrollo de los pacientes pediátricos. Estos se han convertido en un símbolo cultural y son vistos de forma positiva, o por lo menos “inocente”, por parte de los padres, cuidadores, maestros y familiares. El acceso al internet, las consolas y los smartphones ha permitido que los pacientes pediátricos sean “nativos tecnológicos”, lo que significa que tienen interacción con diferentes plataformas de juegos de forma natural, además de ser parte de los medios que usan los padres para distraer a sus hijos.

un valor preciso. En Estados Unidos, los datos preliminares a la actual pandemia describen que el 90 % de los adolescentes es usuario de videojuegos por internet y dedica gran parte de su tiempo en ello.

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INTRODUCCIÓN

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países con características similares a las de Colombia. Así mismo, el juego patológico es más frecuente en los hombres (11,9 %) que en las mujeres (2,9 %), y en los grupos etarios adolescentes (11-21 años) y adultos jóvenes (21-25 años).

Autoestima y autoeficacia: la baja autoestima estimula la atracción a los videojuegos gracias a la experiencia de autonomía y poder que brindan. Esto genera que se sobrevaloren las recompensas en los videojuegos e incentive la pérdida del interés por las actividades de la vida real.

ETIOPATOGENIA

Neurobiología: a través de estudios como la resonancia magnética (RNM), la tomografía con emisión de positrones y el electroencefalograma se han documentado cambios morfológicos a nivel cerebral, del volumen de materia gris, de la conectividad funcional y activación en regiones específicas del cerebro (especialmente la corteza cerebral prefrontal ventromedial), que se relacionan con trastornos del comportamiento. Así mismo, la presencia del alelo Taq1A1 del receptor de dopamina D2 y de los alelos de catecolamina-O-metiltransferasa (COMT) de baja actividad fue significativamente más prevalente en adolescentes con diagnóstico de juego patológico en contraste con un grupo de comparación.

El proceso de desarrollo de la adicción y el trastorno asociados al juego ha sido ampliamente discutido en la literatura científica, en donde se han planteado diferentes modelos explicativos mediante factores internos y externos relacionados con el desarrollo y el mantenimiento del trastorno. Además, deben considerarse los aspectos genéticos, de aprendizaje, motivacionales y neurobiológicos asociados al juego. No está claro si los síntomas psiquiátricos predisponen o siguen después de instaurado el trastorno, porque los estudios longitudinales son escasos. A continuación, presentamos los diferentes factores de riesgo internos y externos del juego patológico, así como un modelo complejo explicativo.

FACTORES DE RIESGO

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Internos Problemas de autorregulación deficiente y toma de decisiones: un control inhibitorio, sensorialmotor y coordinación defectuosos causados por menos actividad de la ínsula anterior y la corteza prefrontal dorsolateral, con un aumento del volumen en el núcleo estriado. Desregulación del estado de ánimo y sistema de recompensa y comportamiento de evitación: la depresión, la ansiedad, los sentimientos negativos y el estrés hacen que se tenga preferencia por las recompensas inmediatas, que también pueden servir como una estrategia para escapar de los problemas desagradables de la vida real.

Factores de riesgo personales: baja autoestima, aislamiento social, disminución de las relaciones interpersonales y pocos o ningún amigo en la vida real, así como otras actividades de ocio o recreativas limitadas, bajo rendimiento académico o educativo o desempleo. Otros: rasgos de personalidad, trastorno por consumo de sustancias, motivos y preferencias personales y rendimiento cognitivo.

Externos Factores familiares y comunitarios: hogares y comunidades con alto índice de violencia, pobres relaciones y cuidado de los padres, hogares disfuncionales, cuidadores opresivos y hostiles que consecuentemente promueven el tiempo de ocupación en estos videojuegos. Factores sociales: los grupos sociales afines que permiten interactuar en entornos virtuales

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Aspectos adicionales o interrelacionales: entretenimiento, escapismo y amistades virtuales.

MODELO COMPLEJO EXPLICATIVO Paulus y colaboradores (1) proponen un modelo complejo explicativo donde se incluyan los

Este modelo permite entender y analizar cómo es el mecanismo de desarrollo para la adicción al juego, aunque no todos los pacientes llegan a desarrollarla. Dado lo anterior, Billieux y colaboradores (2) proponen cinco perfiles de jugadores de videojuegos, que son útiles para identificar y con ello realizar abordajes oportunos: •• Jugadores recreativos regulados (no problemáticos): con bajos rasgos de impulsividad y alta autoestima. •• Social regulado o jugadores de rol (no problemáticos): con bajos niveles de autoestima, baja impulsividad y motivaciones relacionadas con el intercambio social y juegos de rol.

Figura 1. Modelo integrado de adicción al juego Factores externos -- Factores sociales (experiencias positivas/negativas, equilibrio necesidades-satisfacción) -- Factores relacionados con el juego (recompensas) -- Influencias de los padres (por ejemplo, control, neurobiología)

Adicción al juego o juego patológico

Factores internos -- Cambios cerebrales estructurales (CP, amígdala, conectividad, sistema dopaminérgico/serotoninérgico) -- Disfunción ejecutiva (TDAH) -- ↓autorregulación (impulsividad), ↓autocontrol, ↓toma de decisiones y ↓regulación del estado de ánimo -- ↓autoestima, depresión, TOC CP: corteza prefrontal; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TOC: trastorno obsesivo compulsivo. Modificada de: Paulus FW et al. Dev Med Child Neurol. 2018;60(7):645-59 (1).

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Factores relacionados con el juego: los juegos de roles e inmersión, el acceso a contenido restringido por los padres en el juego, la participación en redes sociales y la necesidad de conocimiento de características específicas del juego para su participación promueven la participación regular.

factores internos y externos además de los componentes sociales, culturales, psíquicos y biológicos para la disposición al desarrollo de juego patológico o adicción al juego (Figura 1).

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fortalecen los sentimientos significativos y la autorregulación y reducen la percepción de sentimientos de soledad y aburrimiento. Además, los perfiles de timidez y aislamiento encuentran un lugar seguro, al igual que la interacción a través de un tercero, un avatar, que permite una visualización del ser.

Juego patológico o adicción al juego

•• Triunfadores no regulados (problemático): altas puntuaciones en todas las facetas de la impulsividad y principalmente motivados por los logros en el juego. •• Escapistas no regulados (problemáticos): bajo rendimiento y alto escapismo, así como baja autoestima. •• Jugadores incondicionales (muy problemáticos): las mayores consecuencias adversas derivadas de los juegos y alta implicación afectan su control sobre el tiempo, los hábitos de vida, el cuidado personal, las relaciones interpersonales, el proyecto de vida, entre otros.

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Paulus y colaboradores (1) también mencionan un camino de diversión en el cual el juego pasa de ser recreativo a patológico, para luego convertirse en una adicción, y proponen diferentes características al respecto que podemos identificar (Figura 2). Este proceso de evolución de una actividad recreativa a un vicio o trastorno del comportamiento puede tardar meses o años. Como

tal, no hay un tiempo en específico necesario para pasar por cada etapa y puede configurarse desde el principio, si existen los factores de riesgo y los cambios comportamentales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Definición El juego patológico se define como una frecuencia de juego de 8 a 10 horas al día o al menos 30 horas a la semana. El trastorno por el uso de videojuegos puede definirse, según el CIE-11, como un período de al menos 12 meses en el que se muestra un comportamiento caracterizado por la pérdida del control sobre el tiempo dedicado al juego y existe una mayor prioridad frente a otros intereses y actividades, así como continuación de esta conducta a pesar de sus consecuencias negativas. El DSM-V tiene por definición de juego patológico la presencia de cinco o más de los siguientes criterios, durante un período de 12 meses (Tabla 1) (3).

Figura 2. El camino de la diversión

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70 Juego patológico -- Mayor uso del tiempo -- Parar es cada vez más difícil Diversión de juegos -- Diversión y placer -- Logro personal -- Aprendizaje social

-- Autocontrol mantenido -- Pérdida del control parental -- Factores relacionados con el juego -- ¿Trastorno de personalidad? -- Necesidad de recompensa social

Adicción al juego -- Pérdida aumentada del control en el tiempo dedicado -- Retirarse de las actividades sociales para jugar -- Síntomas de abstinencia al suspender el juego -- Continuar jugando a pesar de las experiencias negativas -- Estar atrapado en un círculo vicioso -- Autodeficiencia y depresión -- Actitud del “todo o nada”, baja tolerancia a la frustración -- Experiencias sociales negativas

Modificada de: Paulus FW. Dev Med Child Neurol. 2018;60(7):645-59 (1).

Samuel David Barbosa-Ardila, Bertha Patricia Calderón O.

Tabla 1. Criterios diagnósticos para el trastorno de juegos por internet según el DSM-V -- La preocupación por los juegos de internet se convierte en la actividad dominante de la vida diaria. -- Síntomas de abstinencia al eliminar internet (por ejemplo, irritabilidad, ansiedad o tristeza, sin signos físicos de abstinencia farmacológica). -- Necesita dedicar cada vez más tiempo a los juegos de internet (tolerancia). -- Falta de control de los juegos de internet. -- Pérdida de interés en pasatiempos y entretenimiento anteriores. -- Uso excesivo continuado a pesar del conocimiento de los problemas psicosociales. -- Engaño a los miembros de la familia, terapeutas u otros sobre la cantidad de juegos en internet. -- Escapar o aliviar del estado de ánimo negativo (por ejemplo, sentirse impotente, culpable, ansioso, entre otros). -- Pérdida de los aspectos importantes de la vida (por ejemplo, relaciones importantes, trabajos u oportunidades educativas/profesionales, entre otros). Modificada de: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5.a edición. American Psychiatric Association; 2013 (3).

De acuerdo con las investigaciones realizadas, el diagnóstico no siempre se obtiene por el desarrollo del cuadro clínico según los criterios del DSM-V, sino según la puntuación para escalas de evaluación que miden los problemas del juego y sirven como instrumentos de tamización frente al tipo de juego (sin o con apuestas). Escalas de evaluación del juego de internet: •• Assessment of Computer Game Addiction in Children - Revised (CSVK-R) (Thalemann et al, 2004 [4]). •• Self-devised Computer/Gaming-station Addiction Scale (CGAS) assessing criteria derived from impulse-control and substance-abuse disorder (basada Bear et al, 2011 [5] y Ko et al, 2005 [6]).

•• Pathological Video-Gaming Scale (Gentile, 2009 [7]).

•• Canadian Problem Gambling Index - CPGI (Ferris et al, 2001 [8]). •• Canadian Adolescent Gambling Inventory CAGI (Tremblay et al, 2010 [9]; Wiebe et al, 2007 [10]). •• Gambling Addictive Behaviors Scale for Adolescents - GABSA (Park et al, 2012 [11]).

TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES Actualmente no existen estudios clínicos controlados aleatorizados que evalúen la eficacia y la efectividad de una terapia frente a otra y la mayoría de las intervenciones son realizadas con cohortes longitudinales. En la literatura científica se han descrito diferentes abordajes: •• terapia cognitivo-conductual; •• terapia de familia; •• entrevistas motivacionales más terapia cognitivo-conductual.

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Escalas de evaluación del juego de apuesta:

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Aunque es menos común en población pediátrica, pero adquiere importancia en los adolescentes y adultos jóvenes, es necesario reconocer si existe un trastorno de la conducta con los juegos de apuestas tanto en el adolescente como en la familia. Por tanto, el DSM-V clasifica en tres categorías a los jugadores patológicos en función del número de criterios diagnósticos que cumplan: leve, moderado y grave (Tabla 2) (3).

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Tabla 2. Criterios diagnósticos para el trastorno de juegos patológicos de apuestas según el DSM-V A. Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo presenta cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un período de 12 meses: 1. Necesidad de apostar cantidades de dinero cada vez mayores para conseguir la excitación deseada. 2. Está nervioso o irritado cuando intenta reducir o abandonar el juego. 3. Ha hecho esfuerzos repetidos para controlar, reducir o abandonar el juego, siempre sin éxito. 4. A menudo tiene la mente ocupada en las apuestas (por ejemplo, reviviendo continuamente con la imaginación las experiencias de apuestas pasadas, condicionando o planificando su próxima apuesta, pensando en formas de conseguir dinero para apostar). 5. A menudo apuesta cuando siente desasosiego (por ejemplo, desamparo, culpabilidad, ansiedad, depresión, entre otros). 6. Después de perder dinero en las apuestas, suele volver otro día para intentar ganar (“recuperar” las pérdidas). 7. Miente para ocultar su grado de implicación en el juego. 8. Ha puesto en peligro o ha perdido una relación importante, un empleo o una carrera académica o profesional a causa del juego. 9. Cuenta con los demás para que le den dinero para aliviar su situación financiera desesperada, provocada por el juego. B. Su comportamiento ante el juego no se explica mejor por un episodio maníaco.

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Modificada de: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5.a edición. American Psychiatric Association; 2013 (3).

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Existen otros tipos de intervenciones que se fundamentan en la combinación de varias estrategias, como es el Programa Individualizado Psicoterapéutico para la Adicción a las Tecnologías de la Información y la Comunicación (PIPATIC), desarrollado por Torres-Rodríguez y colaboradores en 2017 (12).

RECOMENDACIONES •• Diferentes organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Academia Estadounidense de Pediatría (APP), han advertido sobre lo que significa la dedicación y el uso de este tiempo de “pantalla de entretenimiento” y los efectos que pueden generar en los niños y adolescentes. Por tanto, recomiendan los

••

•• ••

siguientes tiempos máximos de pantalla al día según la edad: -- <2 años: cero horas; -- 2 a 5 años: menos de dos horas; -- escolares: hasta dos horas; -- adolescentes: máximo dos horas al día. Otros organismos, como la Sociedad Canadiense de Pediatría (CPS) y el Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil (RCPCH), han propuesto flexibilizar estos tiempos con un rango de cuatro horas máximo al día para adolescentes. Así mismo, se recomienda motivar el no uso o disponibilidad de videojuegos en la habitación de los niños. Limitar la cantidad y el contenido de los medios. Soportar y apoyar a los padres cuando se tomen medidas de control frente a los videojuegos.

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•• Es importante recordar que el juego patológico o adicción al juego produce cambios a nivel neurológico (printing) que pueden ser irreversibles y que afectan el desarrollo normal de los niños, niñas y adolescentes. •• Es importante conocer los principales rasgos, si existen cambios en el comportamiento y si se tienen signos que sugieran la adicción

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CONCLUSIONES

al juego, dado que esta problemática es más frecuente de lo que pensamos, involucra a los padres e hijos y ha aumentado durante la pandemia debido a los períodos de encierro por las cuarentenas. •• Es necesario investigar y reconocer que este comportamiento no es exclusivo de los adolescentes, sino que cada vez es mayor en niños más pequeños por su prolongado y habitual consumo de tiempo de pantalla o como parte de las actividades de entretención por parte de los cuidadores. •• Es importante incentivar otras actividades para el neurodesarrollo de los niños, como la lectura, la música (tocar un instrumento), las actividades que no involucren pantallas con los padres y cuidadores, entre otras. •• Se requieren estudios en nuestro país que permitan definir la magnitud del problema, dado que podemos encontrarnos en medio de una pandemia de casos que no reconocemos.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Paulus FW, Ohmann S, Gontard A von, Popow C.

5. Bear S, Bogusz E, Green DA. Stuck on screens: Pat-

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terns of computer and gaming station use in youth

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2. Billieux J, Thorens G, Khazaal Y, Zullino D, Achab

6. Ko CH, Yen JY, Chen CC, Chen SH, Yen CF. Pro-

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posed diagnostic criteria of Internet addiction for

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chb.2014.10.055 7. Gentile DA . Pathological video - g ame use 3. Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

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org/10.1111/j.1467-9280.2009.02340.x

4. Thalemann R, Albrecht U, Thalemann C, Grüsser SM.

8. Ferris J, Stinchfield R; Canadian Consortium for

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des “Fragebogens zum Computerspielverhalten bei

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•• Aceptar y proponer en conjunto la duración del tiempo de entretenimiento antes de comenzar a jugar y evaluar su cumplimiento. •• No permitir iniciar el juego 30-60 minutos antes de la hora de dormir. •• Evaluar y verificar los tipos de juegos y su contenido (violencia, sexualidad, adicción, entre otros) a través de diferentes plataformas, como la Search ESRB Game Ratings (https:// www.esrb.org/search/), antes de adquirirlos.

Juego patológico o adicción al juego

9. Tremblay J, Stinchfield R, Wiebe J, Wynne H. Canadian

11. Park HS, Jung SY. Development of a Gambling

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10. Wiebe J, Wynne H, Stinchfield R, Tremblay J. The

12. Torres AR. Actualización y propuesta de Tratamiento

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LECTURAS ADICIONALES •• Derevensky JL, Hayman V, Gilbeau L. Behavioral Addictions: Excessive Gambling, Gaming, Internet, and

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Smartphone Use Among Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am. 2019;66(6):1163-82. https:// doi.org/10.1016/j.pcl.2019.08.008

•• Sandoval-Obando EE. Caracterización del trastorno por videojuegos: ¿Una problemática emergente? Pensamiento Psicológico. 2020;18(1):87-102.

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•• Männikkö N, Ruotsalainen H, Miettunen J, Pontes HM, Kääriäinen M. Problematic gaming behaviour and health-related outcomes: A systematic review

s13030-019-0144-5

EXAMEN CONSULTADO

20. Se considera como juego patológico cuando: a. Se juega más de dos horas al día. b. Se juega más de tres horas al día. c. Se juega más de cuatro horas al día. d. Se juega más de 15 horas a la semana. e. Se juega más de 30 horas a la semana. 21. Se considera que es una característica del trastorno asociado al juego cuando: a. Se convierte en una actividad recreativa en familia. b. Se muestra pérdida del control sobre el tiempo utilizado. c. Se interrumpe para desarrollar actividades de la vida diaria. d. Se tiene control sobre el tiempo y los tipos de juegos que se utilizan. e. Se utilizan juegos de violencia y roles para la entretención.

22. No es factor de riesgo para la adicción al juego: a. Cuidadores hostiles y opresivos. b. Baja autoestima. c. Tener medios tecnológicos (computador o celular). d. Soledad. e. Pobre control parental. 23. No es una recomendación del tiempo de pantalla para la entretención en población pediátrica: a. Usar programas de figuras animadas para el lenguaje en menores de 1 año. b. Menos de dos horas para niños entre 2 y 5 años. c. Hasta dos horas para escolares. d. Máximo entre dos y cuatro horas para adolescentes. 24. En cuanto a los diferentes tipos de tratamiento, encontramos los siguientes, excepto: a. Terapia cognitivo conductual. b. Programas de rehabilitación tipo PIPATIC. c. Manejo farmacológico para el síndrome de abstinencia. d. Terapia de electroconducción. e. Terapia de familia y entrevistas motivacionales.

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Clave de respuestas Volumen 20 Número 2 1: A

9: A

17: C

25: B

33: A

2: E

10: C

18: B

26: D

34: C

3: E

11: B

19: A

27: B

35: B

4: C

12: C

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28: A

36: A

5: E

13: D

21: C

29: C

6: A

14: B

22: B

30: A

7: B

15: B

23: A

31: D

8: E

16: A

24: A

32: C

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