Lactante febril: evaluación del riesgo
Kelly Márquez Herrera3INTRODUCCIÓN
La fiebre constituye la primera causa de consulta pediátrica en urgencias y una de las principales causas en consulta ambulatoria, con series que le atribuyen hasta el 65 % de los motivos de consulta en pediatría. Los niños menores de 2 años pueden presentar entre 4 y 8 episodios de fiebre al año, la mayoría de estos asociados a procesos virales benignos y autolimitados, que no precisan la realización de pruebas complementarias ni el inicio de tratamiento antibiótico.
Hasta el 20 % de los pacientes no presentan un foco evidente después de una anamnesis y exploración física minuciosas, mientras que en 7 %-11 % la fiebre puede ser secundaria a una infección bacteriana grave (IBG) como otitis media aguda, neumonía, infección del tracto urinario (ITU), meningitis o infecciones osteoarticulares, las cuales pueden complicarse e incluso producir la muerte, y en el 1 % de los casos puede estar asociada a bacteriemia oculta. Nuestra responsabilidad como médicos
y pediatras es detectar oportunamente a los pacientes que se encuentran dentro de estos dos últimos grupos.
Aunque las infecciones son la causa más frecuente de la fiebre, otros procesos no infecciosos, como las enfermedades autoinflamatorias, incluidas la enfermedad de Kawasaki y las enfermedades autoinmunes, metabólicas y neoplásicas, también pueden manifestarse con fiebre. En las últimas dos décadas, se ha intentado definir cuál es el mejor conjunto de criterios para realizar un enfoque adecuado de los lactantes febriles, con base en factores de riesgo de tener una IBG. Se han estudiado criterios clásicos como los de Rochester, Filadelfia y Boston, y más recientemente el Lab-score y el Step by Step para el manejo de los menores de 3 meses con fiebre sin foco, que tienen en cuenta datos etiológicos y biomarcadores, lo que permite un enfoque individualizado con disminución de días de estancia hospitalaria y de procedimientos invasivos como la punción lumbar, y favorece el uso racional de antibióticos.
1. Residente de segundo año de pediatría, Universidad del Cauca.
2. Pediatra, Universidad del Cauca.
DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA
La fiebre es el aumento de la temperatura corporal interna por encima de 38 ºC. Corresponde a una respuesta compleja, coordinada, neuroendocrina y adaptativa como parte de la reacción de fase aguda a un cambio inmunológico. Es un síntoma y no una enfermedad.
La fiebre constituye parte importante de la respuesta inflamatoria del cuerpo, que favorece la actividad fagocítica y bactericida de los neutrófilos, y esto contribuye a la disminución de la morbimortalidad de muchas infecciones. En términos generales, mejora la función inmunológica, permite la estimulación de este sistema contra el microorganismo invasor y retrasa el crecimiento de virus, bacterias y hongos.
Los microorganismos, complejos inmunitarios, exposición a medicamentos, hormonas y otras causas de inflamación constituyen disparadores que llevan a la activación del sistema mononuclear fagocítico, con la consecuente liberación de mediadores inflamatorios como las interleucinas 1 y 6 (IL-1, IL-6) y el factor de necrosis tumoral (FNT), los cuales estimulan el centro termorregulador del hipotálamo y
aumentan la liberación de pirógenos endógenos como la prostaglandina E2 (PGE2), que a su vez aumenta la producción y disminuye la pérdida de calor a través de contracciones musculares (escalofríos), del aumento del metabolismo celular y la vasoconstricción, lo que finalmente genera fiebre como consecuencia de una pérdida de regulación del núcleo preóptico hipotalámico responsable del control de la temperatura del individuo. Los mecanismos contrarreguladores, como la vasodilatación y la sudoración, aparecen posteriormente para favorecer la pérdida del calor y volver a la homotermia (Figura 1).
Cuando la temperatura corporal asciende a niveles superiores a los normales y el sistema de termorregulación no funciona correctamente (es decir, no hay un cambio consecuente), se habla de hipertermia; en estos casos, el nivel del termostato no varía, únicamente la temperatura corporal, llegando incluso a superar los 41 °C (Figura 2). Es por esto que, desde el punto de vista terapéutico, la fiebre responde a fármacos antipiréticos, que tienden a bajar el termostato hipotalámico y a disminuir la síntesis de prostaglandinas, mientras que en la hipertermia no, ya que el termostato está normal, por lo que
Adaptado de: Ares Álvarez J, et al. En: AEPap (editor). Congreso de Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 397-408.
en este caso se deben emplear medidas que permitan enfriar al paciente.
CLASIFICACIÓN Y TÉRMINOS CLAVE
• Fiebre sin foco (FSF): fiebre que dura menos de 5 días, cuya etiología no aparece luego de una adecuada historia clínica y una exploración física exhaustiva y minuciosa.
• Fiebre de origen desconocido (FOD): proceso febril de 2 a 3 semanas de duración, con ausencia de diagnóstico luego de una semana de estudio ambulatorio u hospitalario.
• Bacteriemia oculta (BO): identificación en sangre de un patógeno bacteriano en un paciente con fiebre sin foco y un triángulo de evaluación pediátrico normal. El paciente luce un buen aspecto general, sin otros signos ni síntomas más que la fiebre.
• Infección bacteriana potencialmente grave (IBPG): infección con compromiso focal y sistémico importante en un paciente con aislamiento de una bacteria patógena en un líquido estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo [LCR], pleural, líquido articular). Es más frecuente en los lactantes menores de 3 meses de vida con fiebre, se asocia a un peor
pronóstico y tiene una etiología diferente con respecto a niños mayores de esta edad.
ETIOLOGÍA EN RELACIÓN CON LA EDAD
Los virus continúan siendo uno de los principales agentes causales de la fiebre en la infancia, dentro de ellos los más frecuentes son los virus respiratorios, como el virus sincitial respiratorio, la influenza, el rinovirus y el adenovirus.
Las entidades clínicas que pueden manifestarse como fiebre sin foco son, por orden de frecuencia, la ITU, causada generalmente por Escherichia coli con o sin bacteriemia asociada, la bacteriemia y la neumonía ocultas. Los síndromes infecciosos bacterianos graves que se presentan en niños de 3 a 36 meses de edad incluyen meningitis, sepsis, neumonía, artritis séptica y celulitis.
Debido al estado de inmadurez de su sistema inmunológico, los recién nacidos tienen una presentación clínica y una etiología diferentes de las infecciones bacterianas y virales, que alcanzan un riesgo de hasta el 30 % de IBPG, razón por la que no serán abordados en esta revisión.
Adaptado de: Ares Álvarez J, et al. En: AEPap (editor). Congreso de Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 397-408.
Los lactantes de 1 a 3 meses tienen una prevalencia de IBPG del 9 %-14 %. La ITU es la IBG más frecuente, producida principalmente por E. coli, seguida de la bacteriemia oculta. Con respecto a los virus, cabe mencionar que la ITU sigue siendo una infección concurrente significativa en bebés con bronquiolitis.
Los lactantes y niños de 3 a 36 meses tienen una incidencia de bacteriemia oculta < 1 %, como resultado de la introducción de las vacunas contra Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae en el esquema de vacunación. Las bacterias más frecuentemente aisladas en este grupo son neumococo y Staphylococcus aureus.
Los niños que superan los 36 meses de edad presentan generalmente síntomas de focalización asociados a la fiebre, por lo que las manifestaciones con fiebre sin foco e IBPG son aún menores. Teniendo en cuenta esto,
nos centraremos en el grupo etario de mayor riesgo fuera de los neonatos; es decir, en el lactante menor de 3 meses.
En la Tabla 1 se resumen la frecuencia de IBPG según el grupo etario, los tipos de infección y los microorganismos bacterianos más frecuentes.
EVALUACIÓN
La evaluación del lactante febril sin foco debe realizarse con base en la historia clínica, el examen físico y la toma de laboratorios complementarios. El riesgo de bacteriemia es directamente proporcional al grado de fiebre ( Tabla 2); cabe resaltar que solo el 5 % tiene fiebre mayor de 40,5 ºC.
Una historia clínica completa debe incluir no solo la historia prenatal, perinatal y neonatal,
Klebsiella
Streptococcus
S.
S.
Meningococo: 4,5
Kingella kingae: 1,5 %
Moraxella catarrhalis
E. coli
S. pyogenes Salmonella spp
IBPG: infección bacteriana potencialmente grave; ITU: infección del tracto urinario; SGB: Streptococcus del grupo B; IPTB: infección de piel y tejidos blandos; IOA infección osteoarticular.
Adaptada de: Rose E. Pediatric Fever. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):627-39.
sino también la presencia de enfermedades previas, el estado de inmunización, antecedentes de hospitalizaciones, uso reciente de antibióticos y, muy importante, la exposición a contactos enfermos en el hogar o la guardería.
El paciente con mal estado general o aspecto tóxico debe ser enviado urgentemente a un centro hospitalario con un inicio temprano de antibióticos. Por el contrario, un paciente con buen o incluso “aceptable” estado general puede manejarse en cualquier nivel de atención de acuerdo con el riesgo.
Dentro de los laboratorios complementarios se describen hemograma, reactantes de fase aguda como la proteína C-reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT), uroanálisis, urocultivo, hemocultivos, radiografía de tórax y punción lumbar. A continuación, se describen las indicaciones y la utilidad de cada uno de ellos.
• Hemograma: no se recomienda de forma inicial ni de rutina para todos los pacientes, salvo en:
Adaptada de: Rose E. Pediatric Fever. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):627-39.
La exploración física completa ayudará a confirmar o descartar la presencia de foco; sin embargo, en la mayoría de los casos los pacientes se van a presentar con síntomas inespecíficos como letargia, rechazo a la alimentación, vómitos, llanto inconsolable o irritabilidad.
El triángulo de evaluación pediátrico (TEP) es una herramienta útil en el servicio de urgencias, puesto que valora la apariencia general, el nivel de actividad, el color, el tono, la actitud y el estado de alerta. La irritabilidad, el llanto inconsolable, la mala perfusión, el tono deficiente, la disminución de la actividad o el letargo pueden ser signos de una infección grave, que se pueden deducir a partir de su aplicación.
La toma de signos vitales es fundamental y complementa el TEP. Una frecuencia cardíaca de más de 160 latidos por minuto (lpm) y una frecuencia respiratoria de más de 60 respiraciones por minuto (rpm) en los lactantes indican a menudo el desarrollo de sepsis y se asocian con un mayor riesgo de mortalidad.
- menores de 3 meses;
- niños vacunados con afectación moderadagrave del estado general;
- fiebre ≥ 40,5 °C;
- niños no vacunados o inmunocomprometidos.
La presencia de leucocitos ≥ 15 000/mm3 y neutrófilos ≥ 10 000/mm3 orienta hacia una infección neumocócica. Sin embargo, estos valores pueden estar normales o mínimamente elevados en casos de bacteriemia oculta por meningococo o Salmonella spp. Es importante recordar que la presencia de leucopenia en un paciente previamente sano con TEP normal no se relaciona con mayor riesgo, pero sí es factor de mal pronóstico en pacientes con sospecha clínica de sepsis.
• Reactantes de fase aguda: la sensibilidad de la PCT es ligeramente superior a la de la PCR para predecir IBG, pero su utilidad radica principalmente en que se eleva más rápidamente; sin embargo, puede elevarse también en estados de hipoperfusión (diarrea, hipovolemia). Ambas tienen más especificidad que la leucocitosis para detectar IBG, pero carecen de suficiente sensibilidad por
sí mismas o incluso combinadas para descartarla, por lo que es necesario analizar el valor de acuerdo con el contexto clínico del paciente. Los puntos de corte propuestos para infección bacteriana invasiva (IBI) en lactantes menores de 3 meses son ≥ 0,5 ng/ mL para la procalcitonina y de ≥ 20 mg/L para la PCR.
• Uroanálisis y urocultivo: permite descartar ITU como la causa bacteriana más frecuente de fiebre sin foco. Se recomienda en niñas menores de 2 años y niños menores de 1 año con fiebre, aquellos con uropatía o nefropatía previas y en caso de fiebre sin foco > 48 horas.
• Radiografía de tórax: recomendada ante la sospecha de neumonía oculta (fiebre > 39-40 °C y leucocitosis > 20 000/mm3).
• Hemocultivos: su obtención debe restringirse a lactantes menores de 3 meses, sospecha de bacteriemia oculta y antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico. Aunque el tiempo de crecimiento impide tomar decisiones rápidas, su toma permite racionalizar el uso de antibióticos.
• Punción lumbar: no debe realizarse de rutina, excepto si existe algún dato que indique un TEP alterado, con clínica o exploración sugestiva de meningitis o encefalitis, o cualquier lactante menor de 3 meses que no cumpla los criterios de bajo riesgo (en este grupo se incluiría a los niños menores de 21 días).
ENFOQUE DEL LACTANTE MENOR DE 3 MESES CON FIEBRE SIN FOCO
Es importante reconocer al lactante menor de 3 meses como paciente con riesgo incrementado de presentar una infección bacteriana seria (ITU, neumonía, bacteriemia oculta, osteomielitis, celulitis, meningitis). Existen factores independientes que los clasifican como grupo de riesgo, incluidos:
• menores de 1 mes;
• enfermedades de base (anemia de células falciformes, cardiopatías);
• inmunodeficiencias o estado de inmunosupresión (esteroides, neoplasias);
• antibioticoterapia previa (1 semana);
• vacunación incompleta;
• dispositivos médicos (derivación ventriculoperitoneal [DVP], catéter implantable).
El objetivo de clasificar a los niños dentro de un grupo de riesgo es poder detectar una infección bacteriana seria que ponga en peligro al niño sin someterlo a exámenes innecesarios o uso inadecuado de antibióticos. Los criterios de riesgo de IBI-IBPG pueden agruparse en la escala clínica Young Infant Observation Scale (YIOS), la cual pierde utilidad en las ITU febriles que en muchas ocasiones no provocan afectación del estado general y tiene escaso valor predictivo (VP) en pacientes con buena apariencia ( Tabla 3).
En 2016 Gómez y colaboradores realizaron un estudio prospectivo multicéntrico en el cual validaron y compararon la reciente escala Step by Step frente a las escalas Rochester y Lab-score (Tabla 4), que evalúan los criterios de bajo riesgo para infección bacteriana seria. En este estudio se encontró que la escala Step by Step es la herramienta más precisa, de mayor sensibilidad (92 %) y valor predictivo negativo (VPN; 99,3 %), con mayor número de LCR negativos, que identifica mejor a los pacientes de bajo riesgo.
De acuerdo con su clasificación en lactante menor de riesgo alto, intermedio o bajo de IBG, se determinará la conducta más apropiada a seguir. Así, el paciente de alto riesgo requerirá ingreso hospitalario, monitorización, realización de laboratorios e inicio de cubrimiento antibiótico empírico y punción lumbar luego de la estabilización. Por el contrario, el paciente de bajo riesgo podrá observarse de 12 a 24 horas desde el inicio de la fiebre, con una posterior alta sin antibiótico y control ambulatorio en 24 horas. El paciente que no cumple con criterios de alto ni de bajo riesgo cursa con un riesgo intermedio y requerirá observación hospitalaria hasta 12 a 24 horas desde el inicio de la fiebre,
Tabla
Parámetro clínico Normal (1 punto)
Perfusión periférica Sonrosado, extremidades calientes
Afectación moderada (3 puntos)
Afectación grave (5 puntos)
Moteado, extremidades frías Pálido, choque
Respuesta social Sonríe o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable
Nivel de actividad Activo, espontáneamente vigoroso Actividad espontánea disminuida Sin actividad espontánea o activo solo con estimulación dolorosa
Nivel de alerta Completamente despierto o dormido, despierta rápido
Letárgico, se despierta con dificultad, alerta brevemente No se despierta
Estado/esfuerzo respiratorio No deterioro/vigoroso Compromiso respiratorio levemoderado (taquipnea > 60 rpm, retracciones o quejido)
Dificultad respiratoria con esfuerzo inadecuado (apnea, insuficiencia respiratoria)
Tono muscular Fuerte Disminuido Débil
Patrón de alimentación Succión vigorosa, ansioso por comer Come brevemente, succión débil Incapaz de comer
≤ 7 puntos probabilidad del 4 %. Sensibilidad: 76 %, especificidad: 75 %, VP negativo: 96 % para IBPG.
Tomado de: Gómez B, Mintegi S. Fiebre sin foco. Pediatría integral. 2018;22(5):211-8.
cubrimiento antibiótico, realización de laboratorios y punción lumbar solo si corresponde, con una posterior alta incluso sin antibiótico en función de su evolución.
TRATAMIENTO
El tratamiento del paciente febril está enfocado en el manejo integral, con el fin de mejorar su estado general y disminuir la sensación de malestar que genera la fiebre, más allá del tratamiento de la causa de la fiebre únicamente. Se cuenta con medidas generales, farmacológicas y no farmacológicas.
Como estrategias generales para la reducción de la temperatura están la hidratación adecuada
y los medios físicos que consisten en no abrigar demasiado y no desvestir; medidas que involucren baños o paños de agua tibia/fría no son recomendadas teniendo en cuenta el proceso fisiopatológico de la fiebre. Las medidas farmacológicas incluyen el acetaminofén en dosis de 10-15 mg/kg/dosis en intervalos de 4 a 6 horas (máximo 60-90 mg/kg/día) o ibuprofeno de 5-10 mg/kg/dosis en intervalos de 6 a 8 horas (máximo 40 mg/kg/día).
El manejo antibiótico se debe individualizar de acuerdo con la evaluación inicial, la clasificación del riesgo y el resultado de exploraciones complementarias en busca de cubrir los agentes etiológicos más probables, por lo que la ceftriaxona en dosis de 100 mg/kg/día por vía intravenosa en pacientes con alto riesgo
Tabla 4. Comparación de escalas que evalúan los criterios de bajo riesgo de IBI-IBPG en el menor de 3 meses
Escala Rochester Lab-Score Step by Step
Criterios clínicos Buen aspecto general Previamente sano* Ausencia de signos de infección de piel, de tejidos blandos, articulación u oído
Criterios laboratorio
Leucocitos en sangre 500015 000/mm3
Cayados < 1500/mm3
< 10 leucocitos por campo en el uroanálisis
< 5 leucocitos por campo en materia fecal en caso de diarrea
Ninguno
Mala apariencia
Menor de 21 días
Procalcitonina: 0,5 → 0 puntos 0,5 a 2 → 2 puntos
≥ 2 → 4 puntos
PCR:
< 40 → 0 puntos 40 a 99 → 2 puntos
≥ 100 → 4 puntos
Tira reactiva de orina (esterasa o nitritos): Negativa → 0 puntos Positiva → 1 punto
Neutrófilos > 10 000/mm3
Procalcitonina > 0,5 μg/mL
PCR > 20 mg/L
Leucocituria
Puntaje Todos los criterios = probabilidad muy baja de IBG > 3 puntos: riesgo de IBG Riesgo alto: todos los criterios
Riesgo intermedio: criterio de neutrófilos o PCR
Riesgo bajo: ningún criterio
*Nacido a término, sin antibióticos perinatales, sin tratamiento por hiperbilirrubinemia inexplicada, no recibió ni estaba recibiendo antibióticos, sin hospitalización previa ni enfermedad crónica de base, no requirió estar más tiempo hospitalizado que su madre. VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Adaptada de: Rose E. Pediatric Fever. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):627-39.
de IBG sin identificación de foco infeccioso constituye una muy buena opción empírica y terapéutica. Se debe dirigir la terapia una vez se cuente con el resultado de hemocultivos, urocultivo y cultivo de LCR en los casos en que se realice este último. Si los cultivos son negativos y la evolución clínica del paciente
es favorable, debe evaluarse la posibilidad de suspender el antibiótico de forma temprana.
Si no se asegura un manejo domiciliario adecuado, es preferible la observación hospitalaria durante unas horas sin tratamiento antibiótico que instaurar antibioterapia domiciliaria “por si acaso”.
CONCLUSIONES
• La fiebre constituye el motivo de consulta más frecuente en pediatría, tanto en urgencias como en consulta externa.
• Los niños menores de 3 meses tienen mayor riesgo de IBPG, por lo que requieren la valoración del riesgo.
• Ninguna escala de determinación de riesgo reemplaza el juicio clínico.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Ares Álvarez J, Morillo Gutiérrez B. Manejo del paciente pediátrico con fiebre sin foco. En: AEPap (editor). Congreso de Actualización Pediatría 2020. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2020. p. 397-408.
2. Gómez B, Mintegi S, Bressan S, Da Dalt L, Gervaix A, Lacroix L; et al. Validation of the “Step-by-Step” Approach in the Management of Young Febrile Infants. Pediatrics. 2016;138(2):e20154381. doi: 10.1542/ peds.2015-4381.
3. Gómez B, Mintegi S. Fiebre sin foco. Pediatría integral. 2018;22(5):211-8.
4. Klarenbeek NN, Keuning M, Hol J, Pajkrt D, Plötz FB. Fever Without an Apparent Source in Young Infants: A Multicenter Retrospective Evaluation of Adherence to the Dutch Guidelines. Pediatr Infect Dis J. 2020;39(12):1075-1080. doi: 10.1097/ INF.0000000000002878.
• Es necesario realizar un abordaje integral e individualizado enfocado en el paciente, no en la cifra que marca el termómetro o en los laboratorios, lo que contribuye al uso racional de antibióticos y a la disminución de costos para el sistema de salud.
• Es mejor observar al paciente sin tratamiento antibiótico en un ambiente hospitalario, a instaurar antibioterapia domiciliaria “por si acaso” en pacientes que no lo necesitan.
5. Moraga M, Horwitz Z, Romero S. Fiebrefobia: conocimiento y actitud de los padres respecto de la fiebre. Rev Chil Pediatr. 2007;78(2):160-164.
6. Paul SP, Kini PK, Tibrewal SR, Heaton PA. NICE guideline review: fever in under 5s: assessment and initial management (NG143). Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2022;107(3):212-216. doi: 10.1136/ archdischild-2021-321718.
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8. Rose E. Pediatric Fever. Emerg Med Clin North Am. 2021;39(3):627-639. doi: 10.1016/j.emc.2021.04.011.
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