Anorexibulimia by Sociedad Colombiana de Pediatría

Lucrecia Ramírez Restrepo

Anorexibulimia o

Lucrecia Ramírez Restrepo Psiquiatra, Profesora de psiquiatría, Universidad de Antioquia

La anorexibulimia es una enfermedad en la cual hay una preocupación constante por el peso y la silueta y se tiene una imagen corporal negativa, que se convierte en el centro de la existencia e interfiere con el desarrollo normal de los proyectos de vida. La imagen corporal es la idea subjetiva o representación mental que se tiene del cuerpo, de donde se derivan buena parte de las emociones, sentimientos, valoraciones, habilidades y limitaciones en el contacto interpersonal.

Trastornos de la conducta alimentaria según DSM-IV El DSM-IV reconoce que hay trastornos mentales relacionados con la comida que comparten entre ellos una intensa preocupación por el peso, los alimentos y las alteraciones de la figura corporal. La categoría diagnóstica se llama trastornos de la conducta alimentaria (TCA). Están subdivididos en anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) y los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANOES). La AN es un trastorno mental que se caracteriza por una significativa y liberada pérdida de peso, intenso temor a la obesidad y alteraciones en la percepción de la figura corporal. La BN es un síndrome caracterizado por preocupación persistente por la silueta y episodios incontrolados de ingestión de comida, seguidos por vómito autoinducido, uso de laxantes y/o diuréticos, dietas estrictas, ayuno o ejercicio vigoroso para prevenir el aumento de peso.

Los TCANOES son aquellos que no reúnen todos los criterios del DSM-IV para el diagnóstico de un trastorno específico.

Evaluación clínica y paraclínica El diagnóstico de los TCA se hace siempre mediante entrevista clínica. Como ayuda en la evaluación y seguimiento de los pacientes se han diseñado varios cuestionarios. Entre los más conocidos están el Eating Attitude Test, descrito por Garney y Garfinkel en 1979, el Eating Disorder Inventory y el CIDI II, diseñado por la OMS. En Colombia, LA Ángel elaboró otro cuestionario para la evaluación de estos pacientes. Estos cuestionarios son útiles para llegar a la presunción diagnóstica de un TCA, pero no se puede hacer el diagnóstico exacto de un trastorno específico, por ejemplo, AN o BN sólo a partir de su utilización: para ello es necesario hacer una entrevista clínica. CCAP Año 2 Módulo 1

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Incidencia y prevalencia Realmente, las tasas de incidencia de TCA nunca representan la aparición de estos desórdenes, sólo reportan el momento de su detección, y como son pocos los pacientes que consultan espontáneamente, los estudios subestiman la verdadera incidencia y las tasas varían mucho. Los trabajos hechos en los últimos 50 años muestran un aumento de la incidencia, mas no es claro si es un verdadero reflejo de lo que ocurre en la comunidad, pues podría deberse a mejores métodos de detección o a la más amplia disponibilidad de servicios de salud. Se ha estimado una incidencia de AN de 8,1 por 100.000 personas/año, y de BN de 11,4 por 100.000 personas año. Como ya se mencionó, para hacer el diagnóstico de TCA es necesaria la entrevista clínica cara a cara y por la relativamente baja frecuencia de estos trastornos se debería entrevistar a un gran número de sujetos para los estudios epidemiológicos. Por esto se ha usado como estrategia para investigación los estudios de dos etapas. En éstos se aplica primero un instrumento de tamización para identificar a la población en riesgo (aquellos cuyo puntaje está por encima del punto de corte), y en la segunda etapa se entrevista a esta población de riesgo y a una muestra seleccionada aleatoriamente de aquellos con puntajes por debajo del punto de corte. Con este tipo de estudios se ha encontrado prevalencia en mujeres de 0,2 a 0,5% de AN y de 2 a 3% de BN. La prevalencia en hombres es una décima parte de la de las mujeres. En cuanto a TCANOES, hay pocos estudios. En un trabajo efectuado en Colombia, en el cual se tomó como población a un grupo de estudiantes universitarios, se encontró una prevalencia de TCA de 19,5%, BN de 1,2%, AN de 0,48% y 17,5% de TCANOES.

Factores de riesgo Los TCA tienden a ocurrir más frecuentemente en las adolescentes y las mujeres adultas jóvenes (la razón hombre:mujer es de 1:10 a 1:20). Este dato inmediatamente sugiere que de algún

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modo las mujeres son más vulnerables que los hombres a este tipo de trastornos y, por tanto, la pregunta siguiente tiene que ver con la importancia de identificar los múltiples factores que explicarían tal vulnerabilidad.

Factores culturales En la literatura hay definitivamente una línea de pensamiento que sitúa en la biología femenina la responsabilidad de las psicoenfermedades más frecuentemente observadas en grupos de mujeres. Sin embargo, tal nivel de análisis es excluyente de realidades tan claras como la de mayor prevalencia del trastorno en la actualidad, de donde se deduce que tiene que haber nuevas demandas culturales que ponen a la mujer en una situación de conflicto paralizante. De un lado, se entiende que como variable culturalmente determinada, a la mujer se le ha reforzado la conexión afectiva con el otro como parte esencial de su identificación. Esto probablemente la lleva a ser más sensible a la necesidad de aprobación, de amor, de reconocimiento. De otro lado, los medios de comunicación hoy venden la idea, que se incorpora como valor, de que para recibir la aprobación deseada la fórmula es parecer a cualquier costo; es como si la publicidad ofreciera el método que garantiza éxito afectivo. Particularmente, la mujer joven en su búsqueda de identidad a partir de la identificación con modelos ideales ensaya, por así decirlo, el método y se encuentra con una realidad diferente. Curiosamente, no confronta el mensaje del medio, sino que se confronta a sí misma: ¿qué está mal en mí?, por lo cual la forma corporal se vuelve sobrevalorada. Lo anterior, sumado a ciertos rasgos de personalidad, llevan racionalmente a explicar el hecho de que la problemática sea mayor en mujeres adolescentes. En estudios en hombres con TCA se ha encontrado que las características son similares a las de las mujeres y que los hombres homosexuales tienen mayor riesgo de presentarlo, probablemente porque su autoestima la sustentan sobre la forma y el peso más que los hombres heterosexuales.

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Se ha comprobado que las dietas restrictivas y el control de peso son factores predisponentes para el desarrollo de TCA. Esta preocupación por la delgadez se ha descrito como propia de los países occidentales, ya que algunos estudios trasculturales han mostrado una baja incidencia de TCA en países no-occidentales. Un estudio epidemiológico sugiere que los TCA no están relacionados con la cultura, porque se han visto en lugares lejanos histórica y geográficamente de Occidente, y porque el énfasis cultural sobre la delgadez y la forma aumentan el riesgo, lo que sugiere que las presiones culturales no parecen ser una condición suficiente para el desarrollo del trastorno. En Medellín, un estudio cuanticualitativo en 972 adolescentes escolarizadas, utilizó el Eating Attitude Test para la tamización de las conductas de riesgo, y por medio de dibujos, charlas y conversaciones se conocieron las ideas más comunes acerca del concepto de bienestar saludable y su relación con el ideal de belleza, cómo buscarlo y con cuál objetivo. A 77% de las alumnas les aterra la idea de ganar peso, 41% tiene atracones, 33% se siente culpable después de comer, 16% siente que la comida controla su vida y 8% se induce vómito. El 85% piensa que la actividad física es importante para controlar el peso, 75% cree que toda dieta debe ir acompañada de actividad física y 46% practican actividad física por estética. Las adolescentes menores hacen más ejercicio y la frecuencia de atracones y vómito aumenta con la edad y creen que bienestar saludable es tener una figura delgada, atlética y sensual poco común en el medio. Además, que dieta restrictiva y ejercicio exagerado garantizan estar bien, que para ellas equivale a verse bien; bonita, flaquita, feliz, apreciada, es el objetivo. Se concluye que para ellas su identidad y valoración social depende de su atractivo físico; aparece el proyecto delgadez como garantía de felicidad y la identidad de género gira alrededor de la apariencia física bella y, en consecuencia, el proyecto estético es el proyecto de vida prioritario, lo cual pone en evidencia por qué la alta frecuencia y la persistencia de

conductas para controlar el peso aunque pongan en riesgo la salud. Otro factor de riesgo para el desarrollo de TCA es pertenecer a clase socioeconómica media-alta y alta de países industrializados, aunque se ha observado en todas las clases sociales. Esto pudiera ser un sesgo producto de las estructuras del sistema de salud de donde se han desarrollado los estudios epidemiológicos.

Rasgos de personalidad Estudios recientes tienden a mostrar que hay tipos de personalidad que son más vulnerables para el desarrollo de uno u otro trastorno. Desde las descripciones clínicas hasta los estudios de coenfermedad en psicopatología tiende a asociarse AN con rasgos de personalidad obsesiva, en los que el perfeccionismo, la necesidad de control, el ajuste adecuado a las normas e incluso cierta rigidez en cuanto al cumplimiento de los patrones de deseabilidad social esperados, son patrones comúnmente observados a lo largo de la niñez en las pacientes que desarrollan esta sintomatología. De otro lado, rasgos de personalidad histriónica y la coexistencia de comportamientos impulsivos e inmediatistas, también encontrados en el abuso de sustancias, han sido frecuentemente asociados con BN. Si bien se requerirían estudios longitudinales que permitan esclarecer la existencia previa de estos rasgos y estudios comparativos que identifiquen casos en los cuales aun existiendo estos rasgos no se desarrolla esta problemática, es posible plantear la hipótesis de que haya ciertas estructuras, tanto cognitivas como afectivas que se convierten en factores de diátesis para la aparición de TCA. En los estudios en ciencia cognitiva se intentan identificar tanto factores de vulnerabilidad como factores de protección. En este contexto, hay un cuerpo de conocimientos amplio que indica como factores de riesgo depresión y pobre imagen corporal. Orbach enfatizó la significación del desarrollo temprano de una imagen corporal positiva para evitar ser vulnerable a los dictados del atractivo. CCAP Año 2 Módulo 1

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Factores familiares Los factores familiares se han propuesto como causales y perpetuadores de TCA. Algunos parientes de los pacientes con TCA pueden ser rígidos y poco inclinados a la expresión de las emociones; otros pueden tener elementos disfuncionales, como alcoholismo, depresión o trastornos del control de impulsos. Aún no es posible afirmar sin riesgo de error que la prevalencia de esos problemas es más alta entre las personas con TCA en comparación con aquellos con otras formas de psicoenfermedad. Sin embargo, desde distintos marcos conceptuales se encuentra en la literatura una tendencia muy explícita a estudiar las particularidades de las familias de estas pacientes. Este énfasis tiene sentido particularmente si se conceptúa la familia como núcleo social básico en el que se desarrollan valores y en el que se propicia el desarrollo de modelos cognitivo-afectivos como ya se dijo, que ante nuevas demandas del ambiente, serán bien o maladaptativos para el individuo en cuestión. Entre los factores de riesgo familiares comúnmente asociados se describen: desintegración familiar; énfasis en valores que la familia sitúe alrededor de cumplir con lo deseable y de mantener las apariencias sociales; y dificultad para aceptar la expresión emocional, la crítica y el rechazo que particularmente las madres ejercen sobre las hijas que no se ajustan a una cierta forma corporal por la que ellas mismas han luchado y con frecuencia se vuelve el modelo ideal inalcanzable para la hija que en la pubertad está acumulando grasa. La preocupación continua por parte de la madre y el padre por mantener dietas restrictivas, haber sido expuestas a cirugías estéticas o sostener disciplinas férreas de ejercicio físico parecen ser caldos de cultivo propicios para la aparición del trastorno.

Abuso sexual y patrones de sexualidad También, el abuso sexual ha sido citado como factor contribuyente en TCA. Aunque se acusa la falta de controles clínicos para hacer de esta

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afirmación un consenso, es claro que desde las primeras conceptuaciones se ha estimado que lo central de la anorexia pueda estar relacionado con evitación básica de la madurez psicosexual. Sin embargo, se ha señalado que la adolescente que solamente desea devolverse a la infancia o no crecer puede ser una sobresimplificación. Mas bien, ella desea convertirse en adulto autónomo, en un sentido distorsionado, rechazando aquellos aspectos del cuerpo femenino que para ella significan problemas potenciales. En BN se habla de datos relacionados con sexualidad compulsiva, alta actividad y hasta promiscuidad, acompañadas de dificultad para disfrutar la sexualidad. Ya sea evitación, comportamiento compulsivo, pasividad o retardo en el desarrollo, se implican dificultades asociadas con la sexualidad. Como ya se mencionó, historia de abuso parece estar presente hasta en 60% de los casos, pero qué tipo de abuso y en qué dirección integrar este dato, tanto a la conceptuación como al tratamiento, requiere ser más ampliamente estudiado.

Ejercicio Otro importante factor de riesgo es ser atleta. La prevalencia de TCA es de 15 a 62% en mujeres atletas. En un estudio efectuado por Vásquez y colaboradores en practicantes de kárate-do de la Universidad Nacional de Colombia se encontró 26% de prevalencia de TCA. En otro que se hizo hace un año en atletas de todos los deportes de la Universidad Nacional de Colombia se halló que 25% de las mujeres y 10% de los hombres tenían TCA. En los estudios sobre TCA en deportistas se plantea la posibilidad de que la alta frecuencia de TCA esté dada por la exigencia de tener un bajo peso corporal; los autores sustentan la hipótesis basados en que la prevalencia de TCA ha sido mayor en deportes que ponen más énfasis en la delgadez y un peso específico que en aquellos en los que no es importante. Se han planteado dos posibilidades. En la primera, las personas con historia previa de TCA practican deporte aprovechando el beneficio de la hiperactividad para facilitar la pérdida de peso

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y a la vez justificar la restricción alimentaria. En la segunda hipótesis, sujetos saludables y estables desarrollan TCA únicamente después de comenzar prácticas deportivas en las cuales, ya sea por iniciativa propia o por orientación profesional (entrenador, dietista, médico), se restrinja el aporte calórico para alcanzar un peso determinado y un mejor nivel de eficiencia. Los cambios psicobiológicos resultantes de la pérdida de peso por debajo del nivel homeostático podrían ser equivalentes a los producidos de forma experimental mediante el ayuno prolongado, teniendo una relación causal. La existencia de un punto intermedio puede plantearse en sujetos cuyos conflictos se tornan relevantes sólo después de iniciado el entrenamiento, el cual sería un factor potenciador de los mismos que finalmente los lleven a TCA.

Causalidad Los hallazgos derivados de los estudios científicos han llevado a pensar que estos trastornos están determinados por múltiples factores predisponentes (antecedentes lejanos y antecedentes próximos) que interactúan con un factor desencadenante. Se cree que interactúan predisponentes genéticos (se hereda el descontrol impulsivo, al parecer), factores biológicos metabólicos (regulación del apetito y la saciedad, reducción del metabolismo basal, disminución de los requerimientos energéticos), rasgos de personalidad (perfeccionismo, industriosidad, intolerancia a la frustración) y características familiares (sobreprotección, dificultad en la expresión de emociones negativas, evitación de conflictos, rigidez ante el cambio) con el factor desencadenante, el estrés de la dieta restrictiva, hasta ahora detectado como el de mayor impacto (antecedente próximo). Se ha visto que el riesgo de desarrollar TCA es ocho veces mayor en las mujeres que hacen dieta, por lo que se piensa que con una herencia, un metabolismo, una personalidad y una familia dados, hay vulnerabilidad ya determinada, el terreno está abonado, para que, ante la presión sociocultural por una figura delgada

comience el hábito de conductas dietarias restrictivas, controles inadecuados de la ingesta y ejercicio físico, de tal modo que poco a poco se avanza por el camino de los TCA. La cultura occidental ha regulado históricamente el cuerpo femenino, y le ha adscrito el poder de identificar a las mujeres según su apariencia. Ha intentado controlar la forma, el tamaño y la función del cuerpo mucho mas allá de la estética. En los últimos treinta años la moda dicta un cuerpo delgado y atlético, con cero grasa y sin formas redondas y voluptuosas y, además, como si fuera poco, un alto porcentaje de tejido muscular de alto rendimiento. Es así como la adolescente temprana, de 11 a 13 años, con sus características sexuales secundarias recién estrenadas y con una herencia racial en nuestro país que produce talla baja, senos pequeños y nalgas redondas y grandes, se siente deforme. No se parece en nada a lo que los medios masivos de comunicación, la moda y la venta de productos le dice que es lo atractivo y empieza a buscar por todos los medios parecerse al ideal, sin que se pueda predecir hasta donde irá a avanzar en el camino problemático de los TCA.

Complicaciones En la AN se describen detención de la madurez sexual, del crecimiento y el desarrollo físico general. Los anoréxicos tienen bradicardia y otras manifestaciones de deterioro en la función cardiovascular, como hipotensión ortostática; además, son propensos a la muerte súbita. Se encuentra también osteopenia irreversible y una tasa alta de fracturas patológicas. Pueden sufrir deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos, trastornos de la movilidad gastrointestinal e infertilidad. Se han observado cambios estructurales en el cerebro de los pacientes con AN, incluyendo disminución del volumen de líquido cefalorraquídeo, de la sustancia blanca y la gris, que están correlacionados con el bajo índice de masa corporal y con altos niveles de cortisol urinario. Se sabe que los altos niveles de cortisol pueden hacer a las neuronas más vulnerables a situaciones productoras de estrés, como hipoglicemia y deshidraCCAP Año 2 Módulo 1

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tación, por lo cual se ha sugerido que la disminución en la sustancia gris se debe a los altos niveles de cortisol. Las anormalidades estructurales pueden resultar en deterioro cognoscitivo durante y después de la enfermedad, lo cual ya ha sido reportado. Se cree que las alteraciones en la estructura cerebral causadas por la inanición pueden tener papel perpetuador de la enfermedad o en determinar la vulnerabilidad de la persona a las recaídas. Aunque los hallazgos de laboratorio pueden ser normales, las anormalidades incluyen: neutropenia con linfocitosis relativa; pruebas de función hepática anormales; hipoglicemia; hipercortisolemia; hipercolesterolemia; hipercarotinemia; bajos niveles de zinc sérico; grandes trastornos de la actividad endocrinológica, incluyendo disminución de T3; TAC cerebral anormal en la mitad de las anoréxicas y disminución en la tasa metabólica. Entre las complicaciones físicas de la BN se encuentran: trastornos electrolíticos, como hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica e hipomagnesemia; disbalances en líquidos y minerales; irritación y sangrado digestivo alto; erosión del esmalte dental; agrandamiento de la parótida e hiperamilasemia. El abuso de ipecacuana para provocar el vómito puede inducir miocardiopatía, muerte súbita y debilidad de los músculos periféricos; además, el signo de Russell, que es un callo o irritación sobre el nudillo de la mano por vómito autoinducido. Pueden presentarse anormalidades en el intestino grueso, por el abuso de laxantes. La osteoporosis puede ser la consecuencia de una historia pasada de AN y amenorrea prolongada. También se han observado bradicardia de reposo e hipotensión, déficit en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides, dolor precordial, edema y cambios en la piel y el pelo. La complicación psicológica mayor consiste en el impedimento que para la persona representan sus síntomas de llevar a cabo una vida normal en todas las áreas de desempeño, principalmente familiar y social. Con frecuencia, el área académica es la última claramente afectada. Por lo general, la preocupación alre-

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dedor del cuerpo y la comida ocupan el espacio y la energía totales, obstaculizando cualquier proceso de desarrollo de proyectos de vida.

Coenfermedad Se han descrito varios trastornos psiquiátricos que coexisten con los TCA. No es claro qué tipo de relación hay, porque en algunos casos el trastorno aparece antes del TCA, otras veces es simultáneo o puede ocurrir después. Entonces, podría hablarse del trastorno psiquiátrico como un factor de riesgo o precipitante, de simple coenfermedad o de una complicación del TCA. Se ha reportado que la concurrencia de AN con depresión mayor es de 50 a 68%, con distimia de 35 a 40% y de 10-37% con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Sin embargo, algunos de los efectos psicológicos de la inanición se parecen a la sintomatología depresiva. Además, la inanición puede producir desviación de los perfiles de personalidad o por lo menos influir significativamente en éstos. En individuos sometidos experimentalmente a inanición se han observado aberraciones conductuales que sólo habían sido descritas en AN, pero la inanición no explica todos los hechos, pues una vez que el peso se ha recuperado, muchos síntomas permanecen y hay frecuencia alta de trastornos afectivos entre los familiares de las personas con AN. La coenfermedad con trastornos de ansiedad es de 60% y se describe como más frecuente el trastorno de ansiedad generalizada y el TOC en anoréxicos. La AN ha sido también conceptuada como un trastorno fóbico; se ha sugerido que representa una respuesta de evitación fóbica a la comida resultante de tensiones que aparecen en la pubertad o que comer genera ansiedad y la inanición es reforzada por la reducción de la ansiedad. Es notable que pocos investigadores se han enfocado en la concurrencia de fobia social y fobia simple en anoréxicos, pero generalmente se reportan altas tasas de estos trastornos, pues aproximadamente la tercera parte de los anoréxicos tiene fobia social.

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En las personas con BN se ha observado una alta tasa de depresión, sin ser claro si la BN lleva a depresión, si la depresión mayor lleva a bulimia o si los dos trastornos simplemente coexisten. La tasa de depresión mayor es de 38 a 63% en los bulímicos y los trastornos de ansiedad parecen tener una alta prevalencia en bulímicos (alrededor de 57%). El más común es fobia social, seguido de fobia simple, agorafobia, TOC y trastorno de pánico. Se encuentra farmacodependencia en 49%, trastorno afectivo bipolar en 12% y trastornos de personalidad en 50-75% de los pacientes, especialmente del cluster B (trastornos de personalidad límite, histriónico, narcisista y sociopático). Muchos pacientes bulímicos tienen síntomas disociativos, conflictos y alteraciones sexuales y una variedad de conductas impulsivas, como comprar en exceso, promiscuidad sexual y automutilación. La tasa de abuso de sustancias es de 9 a 55% en pacientes con BN. Son frecuentes los intentos de suicidio en los sujetos con TCA. En un estudio efectuado con 495 pacientes, 13% reportaron por lo menos un intento de suicidio y 29% ideas de suicidio; 26% de los que lo habían intentado lo habían hecho varias veces. La historia de intento de suicidio fue más frecuente en los anoréxicos y en los bulímicos purgativos.

Tratamiento de pacientes con anorexia nervosa El tratamiento de pacientes con AN es multidisciplinario, laborioso y con muchas deserciones. Incluye tratamiento nutricional, hormonal, y psicoterapia individual, grupal y familiar. Se debe contar con mucha cooperación familiar, de enfermería y demás miembros del equipo, por las actitudes ambivalentes de estos pacientes frente a la recuperación. El objetivo principal e inmediato del tratamiento es corregir el estado de desnutrición y recomponer los patrones alimentarios, para corregir las secuelas biológicas y psicológicas de ésta, las cuales perpetúan el trastorno. Se ha visto que el examen psiquiátrico no es confiable sin un cierto grado de normalización

del peso. Se recomienda la hospitalización para los pacientes que tienen menos de 20% de su peso saludable, dependiendo de la severidad de los síntomas físicos. A largo plazo el objetivo es ayudar a resolver los problemas conductuales personales y familiares para prevenir las recaídas. El tratamiento debe incluir educación con respecto a los síntomas, verbalización de sentimientos y temores, y reforzamiento de las cualidades. Con respecto a los medicamentos utilizados, hay pocos estudios controlados. Sin embargo, se han utilizado sin éxito ciproheptadina y amitriptilina. Los resultados no son concluyentes con respecto a la utilidad del litio, la clorimipramina, la fluoxetina y la pimozida.

Tratamiento de pacientes con bulimia nervosa Para el tratamiento de pacientes con BN la hospitalización rara vez es necesaria y se indica sólo en casos complicados de intento de suicidio, abuso de alcohol, droga y pérdida de control de impulsos. Al igual que para los pacientes anoréxicos, la intervención con psicoterapia individual, de grupo y familiar es fundamental. La terapia cognoscitivo-conductual reduce la conducta bulímica y es la que mejores resultados ha producido, aunque todos los tipos de psicoterapia han demostrado alguna utilidad. Hay estudios de la utilidad de la fluoxetina para disminuir la ingesta voraz y las conductas compensadoras usando altas dosis (60 mg/día). En estos estudios también se sugiere la necesidad de psicoterapia para maximizar el efecto farmacológico y disminuir las frecuentes recaídas. Es importante tener presente para el tratamiento que una de las mayores dificultades es la concurrencia de otras enfermedades psiquiátricas, que usualmente ocurre en los pacientes con TCA.

Pronóstico La AN y la BN tienden a volverse crónicas, con diversos grados de severidad. Tienen un curso CCAP Año 2 Módulo 1

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prácticamente secreto que dificulta atenderles en consulta. En algunos casos, los pacientes pueden durar hasta diez años con el trastorno sin recibir atención. A pesar del tratamiento suelen persistir patrones alimentarios raros y llamativos. Por ejemplo, en el estudio hecho por Nohrring y Sohlberg se encontró que el diagnóstico más común después de seis años de seguimiento a pacientes con BN y AN fue TCANOES; los autores postulan que éste puede ser el resultado de la evolución crónica de los TCA, que se convierten en una forma de vida. Los seguimientos hechos a pacientes con AN han detectado mortalidad de 8 a 20%, que tiende a cero y está dada por el suicidio, cuya tasa es similar en las dos enfermedades.

Aunque todavía no se conocen claramente los factores pronósticos, como predictores de pobres resultados se incluyen trastornos de personalidad, especialmente los del cluster B (histérico, limítrofe, sociopático), concurrencia con depresión mayor, bajo peso, autoagresión y abuso de sustancias. En AN, la mayoría de pacientes encuentran la enfermedad egosintónica y la delgadez los satisface, lo cual dificulta bastante el tratamiento.

Lecturas recomendadas

Halmi KA. Models to conceptualize risk factors for bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 1997; 54(6): 507-508.

American Psychiatric Association. Eating disorders. En: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR. 4ª ed. Washington: Donnelley & Sons; 2000: 583-596.

Herzog DB, Nussbaum KM; Marmor AK. Comorbidity and outcome in eating disorders. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 843-59.

Ángel LA, Vásquez R, Martínez LM, et al. Validación de la encuesta de comportamiento alimentario (ECA). Rev Col Psiquiatría en prensa. Hsu LK. Epidemiology of the eating disorders. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 681-700.

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En BN, las tasas de recuperación varían de 13 a 71%, pero hay tendencia a recaídas y a complicaciones, como depresión, ansiedad y TOC; en promedio, 70% tienen mejoría en estudios de seguimiento de más de seis años. En pacientes hospitalizados se observa que luego de tres años de seguimiento, 27% tienen buen pronóstico, 40% intermedio y 33% pobre.

Jimerson DC, Wolfe BE, Brotman A, Metzger ED. Medications in the treatment of eating disorders. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 739-54. Keel PK, Mitchell JE. Outcome in bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1997; 154(12): 313-21. Vásquez R, Ángel LA, García J. Trastornos del comportamiento alimentario en deportistas. Rev Col Psiquiatría 1997; 26(2): 11526.

Ángel LA, Vásquez R, Chavarro K. Prevalencia de trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en estudiantes de la Universidad Nacional de Colombia, sede Santafé de Bogotá. Acta Med Col 1997; 22(3): 111-19.

Walsh BT, Devlin M. Eating disorders: progress and problems. Science 1998; 280(5368): 1387-90.

Carney CP, Andersen AE. Eating disorders. Guide to medical evaluation and complications. Psychiatr Clin N Am 1996; 19(4): 657-79.

Yepes M, Moreno S, Ramírez L. Prevención de anorexia y bulimia en adolescentes escolarizadas. Saludarte 2002; 6(3): 23-39.

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examen consultado

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El diagnóstico de anorexia y bulimia se confirma por:

A. Variaciones extremas de peso (por fuera del rango saludable) B. Evaluación clínica de las ideas y creencias anormales C. Hipoestrogenismo D. Osteoporosis E. Amenorrea

El motivo de consulta más frecuente en pacientes con anorexia es:

A. Síncopes asociados con ejercicio físico B. Fracturas patológicas C. Amenorrea D. Caída del cabello E. Depresión

El principal antecedente predisponente de un trastorno de la alimentación es:

A. La ausencia del padre B. La obesidad de la madre C. El abuso sexual intrafamiliar D. La sobreprotección de la madre E. La pobre historia académica

Acerca del tratamiento ambulatorio de pacientes con trastorno de la alimentación, es verdad que:

A. Es utilizado después de la recuperación nutricional hospitalaria B. Dura de tres a seis meses C. Es eficaz en el 20% de los casos D. Se utiliza sólo si no se acepta la hospitalización E. Incluye necesariamente psiquiatra, nutricionista, internista y terapeuta de familia

20 Sobre el pronóstico de los pacientes con trastornos de la alimentación es verdad que:

A. Es muy malo, pues sólo una tercera parte se recupera completamente B. Es excelente, pues más de dos terceras partes se recupera C. Depende del antecedente de sobrepeso en la infancia D. Mejora si la edad de comienzo es tardía E. No depende del tipo de personalidad

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