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Jorge Mauricio Paláu C. Pediatra infectólogo Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogotá Pediatra infectólogo de la Clínica Colsubsidio – Bogotá
El tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) plantea muchas dificultades. Los numerosos cambios acerca de las causas de la NAC determinados por la utilización de vacunas eficientes en el control de los agentes causales habituales con demostrada reducción de las infecciones invasoras producidas por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) y Streptococcus pneumoniae crean incertidumbre sobre la significación de estos agentes microbianos como causales de neumonía en nuestro medio en el momento actual. Además, como elemento adicional de incertidumbre está el creciente reporte de resistencia de Streptococcus pneumoniae y Hib a diferentes antimicrobianos. Un tercer elemento digno de tener en cuenta es el de las múltiples publicaciones de guías de tratamiento, centradas la mayoría en población adulta, dado que los altos niveles de cobertura vacunal en los niños contra los agentes habituales (Streptococcus pneumoniae y Hib) rompen la diferencia existente entre el comportamiento de la neumonía en niños y adultos. A lo anterior se suma la implicación de nuevos agentes como causales de NAC (Mycoplasma pneumoniae y Moraxella catarrhalis), todo lo cual hace que las
recomendaciones terapéuticas no siempre sean aplicables en nuestro país, que aún no tiene niveles eficientes de vacunación contra Hib y Streptococcus pneumoniae en niños. A los mencionados factores de confusión se agrega otro: la estrategia de Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) de OMS/OPS, propuesta como programa operativo para reducir la mortalidad por las enfermedades más frecuentes en niños, determina una distribución de los pacientes según las manifestaciones clínicas, gravedad de los síntomas y morbimortalidad en tres categorías: no neumonía, solo resfriado; neumonía no grave y neumonía grave. Según la misma OMS, los niveles de atención de cada categoría pueden ser diferentes y define dicha atención así: No neumonía: grupo de pacientes que idealmente buscará ser atendido en la comunidad por la madre, el voluntario de salud, el promotor de salud y, en la medida de las posibilidades, por el personal de enfermería. Su tratamiento es ambulatorio Neumonía: el paciente será atendido por el personal de enfermería y, en condiciones ideales, por el médico. Su tratamiento es ambulatorio con vigilancia estrecha CCAP Año 3 Módulo 2
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Neumonía grave: el paciente será atendido siempre por personal médico. Su tratamiento es hospitalario
Esta clasificación operativa debe ser considerada solo como una herramienta y un lenguaje común para personal no médico y médicos, que busca simplificar el tratamiento y la intervención que se puede hacer en niveles de atención primaria por personal no médico, pero nunca reemplazará el ejercicio clínico que ante cada paciente debe hacerse en los servicios de salud con atención de médico. Se debe llegar siempre a un diagnóstico sindromático y, de ser posible, a un diagnóstico clínico y causal de la enfermedad responsable de las manifestaciones clínicas del paciente.
Aspectos epidemiológicos En Colombia anualmente hay 120.000 consultas con diagnóstico de neumonía y cerca de 50.000 egresos hospitalarios en menores de cinco años. En 90% de todos estos casos no se conoce organismo causal específico y de los conocidos se estima que 50% son producidos por Streptococcus pneumoniae (5% del total). La tasa de mortalidad por neumonía en menores de cinco años en el país es alta (25-50/100.000 menores de cinco años), siendo muy alta (> 50/100.000) en Bogotá, Huila y Caquetá. Los factores de riesgo de infección invasora por neumococo reconocidos en niños menores de cinco años son: edad menor de dos años, ausencia de alimentación materna, asistencia a guarderías, hacinamiento, enfermedad subyacente y utilización previa de antibióticos. Se ha podido, además, determinar los factores de riesgo de infección invasora por neumococo resistente: asistencia a guarderías, utilización de antibióticos previos y otitis media aguda reciente o frecuente.
Definición y clasificación de la neumonía adquirida en la comunidad La neumonía es una enfermedad inflamatoria, generalmente de causa infecciosa, que afecta la unidad de intercambio gaseoso (bronquiolos terminales y respiratorios, alvéolos y tejido
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intersticial). Produce grados variables de alteración en la ventilación o en la difusión alveolar, o en ambas, situaciones que sumadas ponen en riesgo la vida del paciente. La diferenciación sindromática es una forma conceptual de aproximación a la infección respiratoria aguda baja, teniendo claro que la diferenciación neta de cada una no es posible y al hacer el diagnóstico se está indicando cuál es la principal localización del proceso inflamatorio. En bronquiolitis hay afección principalmente de bronquiolos; en neumonía, de alvéolos y en neumonitis, del tejido intersticial, pero en todos los casos hay afección de todas las áreas de la unidad de intercambio gaseoso. Se denomina NAC a la que ocurre en niños que no han estado hospitalizados en los últimos siete días o que aparece en las primeras 48 horas después de ser hospitalizados. Esta definición excluye a los niños con alguna inmunodeficiencia o enfermedades crónicas o graves que los predisponen a ser vulnerables a patógenos excepcionales. También se excluyen los niños con tuberculosis pulmonar o neumonía neonatal. Desde el punto de vista causal, la afección bronquiolar e intersticial es más frecuentemente producida por virus: virus respiratorio sincicial (VRS), Adenovirus, Parainfluenza e Influenza, entre otros. También puede ser producida por agentes bacterianos de menor capacidad inflamatoria aguda, como Mycoplasma pneumoniae. A su vez, la afección alveolar es compartida por virus y bacterias en proporciones variables, teniendo como factores de predominio de unas u otras las condiciones inmunológicas (respuesta a vacunas y competencia inmunológica), tisulares locales (estado anatómico y funcional del pulmón) y los aspectos epidemiológicos (cobertura de vacunación, resistencia a antimicrobianos y factores de riesgo). Es concepto tradicional que son más frecuentes las neumonías producidas por bacterias, aunque cada vez los datos de estudios reflejan que tanto virus como bacterias de alta capacidad inflamatoria pueden compartir la causa de la neumonía. La identificación de los agentes causales de cualquier episodio de neumonía es difícil, pues
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el mismo agente puede producir cuadros clínicos o radiológicos similares; sin embargo, existen algunas características más o menos definidas de manifestaciones clinicorradiológicas que pueden orientar hacia algún agente causal. La neumonía intersticial o neumonitis o bronquiolitis es de causa viral en la mayoría de casos (> 90%); la neumonía lobar o segmentaria más frecuentemente es producida por Streptococcus pneumoniae, pero también la puede producir con menor frecuencia Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae y la neumonía lobulillar o bronconeumonía puede ser producida por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. El Staphylococcus aureus es un agente significativo en nuestro medio, en especial en niños desnutridos o con otra inmunodeficiencia, y por tanto no es de tanta significación en NAC. El comportamiento clínico y radiológico es más complejo que estas tres categorías, debido a complicaciones que originan cuadros clínicos y radiológicos diferentes. Estas complicaciones pueden ocurrir más frecuentemente en neumonía lobar o segmentaria y neumonía lobulillar o bronconeumonía, y son: Neumonía de focos múltiples: indica diseminación por vía hemática por agente causal muy agresivo. La producen frecuentemente Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae y con menor frecuencia Klebsiella pneumoniae y, rara vez, Haemophilus influenzae Neumonía con empiema: indica proceso exudativo extenso con irritación o invasión pleural. La produce más frecuentemente Staphylococcus aureus (60-70%) o Haemophilus influenzae (30-35%). Puede producirla Klebsiella pneumoniae y Streptococcus pneumoniae en fases avanzadas de la enfermedad no tratada, iniciándose frecuentemente con derrames subpulmonares o cisurales y luego generalizados Neumonía con neumatoceles con pioneumotórax o sin él: el principal y más precoz productor de neumatoceles o bulas es Staphylococcus aureus. En forma tardía pueden producirla Klebsiella pneumoniae y Haemophilus influenzae. La presencia de neumatoceles en el caso de Streptococcus
pneumoniae indica enfermedad de larga evolución (más de una semana) Neumonía abscedada: es una complicación de neumonía por aspiración en la mayoría de los casos. Los agentes causales son anaerobios: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides y Clostridium. Rara vez se produce por Staphylococcus aureus o Klebsiella pneumoniae Otro parámetro ampliamente utilizado por los clínicos como predictor de la causa de NAC es la edad del paciente. Los patógenos más frecuentemente implicados según los grupos de edad son: De 3 a 4 semanas hasta 3 meses: VRS: infecciones en brotes epidémicos en épocas de invierno en niños primordialmente de 2 a 8 meses de edad con patrón bronquiolar o intersticial asociado con cuadro de infección respiratoria alta con predominio de clínica broncoobstructiva Parainfluenza: cuadro clínico similar al de VRS, pero sin claro comportamiento epidémico en épocas de invierno y con patrón bronquiolar o intersticial Streptococcus pneumoniae: agente bacteriano más frecuente en este grupo de edad, con patrón de neumonía lobar o bronconeumonía en formas invasivas por vía hemática Chlamydia trachomatis: puede originar infección durante el paso por el canal de parto. Produce neumonía con patrón intersticial, subaguda, bilateral y difusa que cursa sin fiebre Adenovirus: cuadro clínico de afección conjuntival y respiratoria alta previas al desarrollo de lesión pulmonar con patrón intersticial o bronquiolar similar al de VRS Haemophilus influenzae no tipificable y en menor frecuencia tipificable (tipo b): segundo agente bacteriano en este grupo de edad. Cursa con patrón de neumonía lobar o bronconeumonía en las formas de diseminación por vía hemática Staphylococcus aureus: poco frecuente, pero cursa con cuadros clínicos de gravedad, con patrón de neumonía y frecuentes complicaciones Bordetella pertussis: en formas graves puede cursar como neumonía
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De 4 meses a 5 años: VRS, Parainfluenza, Adenovirus, Influenza: son la causa más frecuente de neumonía en los lactantes, con mayor incidencia en menores de un año Streptococcus pneumoniae: agente causal más común en neumonía lobar o segmentaria Haemophilus influenzae (especialmente no tipificable): comportamiento muy similar al
Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae: responsable cada vez más frecuente en este grupo de edad en países con adecuada cobertura de inmunización contra Hib y Streptococcus pneumoniae
De 5 hasta 15 años: Streptococcus pneumoniae: primer agente causal en este grupo de edad, relegado a segundo plano en países con vacunación adecuada Mycoplasma pneumoniae: la primera causa de neumonía en países con vacunación adecuada contra neumococo Chlamydia pneumoniae: agente causal controvertido, pero detectado en adolescentes con neumonía Estudios recientes efectuados en población infantil permiten una aproximación al diagnóstico causal en NAC. En dichos estudios dirigidos a determinar la causa, solo se puede definir el agente por múltiples pruebas diagnósticas en 43-55% de los casos, lo que probablemente es reflejo de la carencia de métodos diagnósticos suficientemente sensibles y específicos, sobre todo para infecciones bacterianas. Los virus se encuentran como agentes causales en 20-62% de las NAC, siendo el VRS el más frecuente (42-84% de las neumonías virales) y, en grado menor, Adenovirus, Influenza, Parainfluenza y Coronavirus. Las bacterias como agentes causales de NAC se han encontrado en 14-53% de las neumonías, siendo Streptococcus pneumoniae responsable de 24-32% de todas las neumonías, Mycoplasma pneumoniae, de 7-22% y de 4-14%, Chlamydia pneumoniae. Haemophilus influenzae es causa de 1-10% de los casos y en menos de 5%: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y Streptococcus beta hemolítico del grupo A.
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La causa varía con la edad, exceptuando
Streptococcus pneumoniae que es agente causal de neumonía sin grandes diferencias en todos los grupos de edad. Los virus se encuentran más frecuentemente en los niños menores de dos años, causando 30-80% de las neumonías en este grupo de edad, y 6-37% en mayores de cinco años. En los niños mayores de nueve años de edad, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son causa de 14-51% de las neumonías mientras que la frecuencia es de 2,9 a 5,8% en menores de cinco años. Un elemento adicional, no siempre aceptado como de importancia real, es el de las infecciones mixtas, reportadas como de 8,9-30% en estudios recientes. La asociación más frecuente es la de VRS y Streptococcus pneumoniae. No se tienen estudios poblacionales amplios que permitan determinar la causa en nuestro medio. En el Hospital Universitario La Misericordia (Bogotá), de un total de 1224 casos de probable neumonía bacteriana en el período 1994-2002, se logró determinar el germen causal solo en 11,1% de los casos, siendo Streptococcus pneumoniae responsable de 42%, seguido por Haemophilus en 22% y en 16%, Staphylococcus aureus. El restante 20% fue causado por otros gérmenes.
Fisiopatología de la neumonía Un microorganismo puede ingresar al parénquima pulmonar por varias vías: Vía descendente a partir de nasofaringe, hecho asociado frecuentemente con condiciones favorables de invasión, como cuadro viral previo. Ocurre frecuentemente en infecciones por Streptococcus pneumoniae o
Haemophilus influenzae Vía hemática a partir de focos aparentes o inaparentes, como ocurre frecuentemente en infecciones por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae. Es menos frecuente en infecciones por Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae Por aspiración, asociada con alteración de los mecanismos de deglución, reflujo gastroesofágico, anestesia, convulsiones o fístulas traqueoesofágicas. Los gérmenes causantes son flora de orofaringe y de boca
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Por alteraciones anatómicas, funcionales o inmunológicas del árbol traqueobronquial, como ocurre en bronquiectasias, fibrosis quística, quimioterapia esteroidea o antitumoral y cuerpo extraño. En estos casos, gramnegativos entéricos, Staphylococcus aureus y Pneumocystis carinii, al igual que virus de inclusión citomegálica son probables organismos causales. Como ya se señaló, estas alteraciones no son consideradas en la definición de NAC
Manifestaciones clínicas de neumonía El comportamiento clínico de la neumonía se enmarca en diferentes síndromes o manifestaciones clínicas comunes: Síndrome infeccioso: fiebre, diaforesis, anorexia, mal estado general, dolor abdominal y vómito. Generalmente hay tos seca en fase inicial, que se convierte en húmeda, con grados variables de expectoración Síndrome de dificultad respiratoria: incremento de la frecuencia respiratoria como reflejo de disfunción alveolocapilar. En fases avanzadas llega a producir aleteo nasal, tiraje intercostal o xifoideo y cianosis Síndromes pulmonares de: Consolidación pulmonar: presente en la neumonía lobar o segmentaria (disminución de la expansión torácica del lado afectado; vibración vocal aumentada; matidez a la percusión; hipoventilación o murmullo vesicular disminuido; soplo tubárico o estertores crepitantes localizados) Atrapamiento de aire: presente en neumonitis intersticial o bronquiolitis (reducción de la expansión pulmonar bilateral con sobredistensión torácica por aumento del diámetro anteroposterior; timpanismo; vibración vocal disminuida y ruidos respiratorios disminuidos o con sibilancias o crépitos) Bronconeumonía: estertores crepitantes diseminados
Manifestaciones de complicaciones como: Derrame pleural, con reducción de la expansión torácica del lado afectado; desviación de tráquea y mediastino al lado contrario del afectado en fase avanzada; vibración vocal disminuida; matidez a la percusión e hipoventilación o abolición del murmullo vesicular Atelectasia, que es similar clínicamente a la consolidación, asociada en forma avanzada con desplazamiento de tráquea y mediastino hacia el lado afectado Neumotórax secundario a neumatocele roto, con disminución de la expansión torácica; hipertimpanismo
unilateral y desviación de tráquea y mediastino al lado contrario y abolición del murmullo vesicular o de otros ruidos
Manifestaciones extrapulmonares: síndrome de sepsis, insuficiencia cardíaca congestiva, desequilibrio acidobásico e íleo paralítico
Diagnóstico de neumonía El examen clínico adecuado permite determinar la presencia de manifestaciones clínicas de los síndromes clínicos, así como estimar la gravedad de la situación. Los estudios diseñados para definir si algún signo o síntoma, o alguna combinación de ellos podrían tener suficiente sensibilidad y especificidad para precisar cuál paciente sufre de neumonía solo han llegado hasta plantear algunos hechos concretos: La auscultación aislada es poco precisa para detectar la presencia de neumonía, recomendándose la combinación de inspección, palpación, percusión y auscultación El signo clínico tomado en forma individual: taquipnea y trabajo respiratorio aumentado (aleteo nasal, quejido, tiraje o retracción intercostal o subcostal) es el mejor indicador de la posibilidad de que un niño tenga neumonía. La ausencia de los signos físicos mencionados hace improbable que el niño tenga neumonía y por tal motivo el estudio radiológico en un paciente de estos no está indicado La pulsooximetría es una prueba que aumenta la sensibilidad para detectar a los niños con neumonía, pero no es estrictamente necesaria porque la evaluación clínica adecuada puede detectar hipoxia moderada La aproximación al diagnóstico causal es el paso siguiente una vez que se tenga la presunción o la demostración de neumonía. Una forma clásica y simple es la división en tres categorías: viral, bacteriana atípica (ejemplo: por Mycoplasma pneumoniae) y bacteriana típica. Cada una de ellas tiene un conjunto de datos clínicos, epidemiológicos, radiológicos y de laboratorio, que se resumen en la tabla 1. No siempre es fácil clasificar de forma clara el caso estudiado. Es en estos casos cuando los exámenes paraclínicos tienen su utilidad: Cuadro hemático y eritrosedimentación: en la forma bacteriana típica se observa freCCAP Año 3 Módulo 2
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cuentemente leucocitosis con predominio de neutrófilos y eritrosedimentación elevada. En el caso de neumonía atípica por infección por Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae y virus puede haber leucocitosis con linfocitosis y eritrosedimentación levemente aumentada o normal Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: corroboran los hallazgos clínicos y ayudan a orientar la posible causa, aunque no hay imágenes radiológicas diagnósticas. Pueden observarse patrones diferentes:
Neumonía lobar o segmentaria: zona radioopaca, homogénea, bien definida, que afecta un segmento o lóbulo. Puede haber o no broncograma aéreo. Más frecuentemente producida por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae Neumonía intersticial o bronquiolitis: sobredistensión de caja torácica, con aumento de los espacios intercostales y retroesternal o retrocardíaco; horizontalización de arcos costales; abatimiento de los diafragmas e hiperclaridad pulmonar con infiltrado fino lineal. Este patrón es más frecuente en infecciones virales y en algunos casos de infección por Mycoplasma pneumoniae Neumonía lobulillar o bronconeumonía: infiltrados nodulares intersticiales y alveolar (moteado), que se
Parámetro
Neumonía viral
Neumonía bacteriana atípica (por Mycoplasma pneumoniae)
Neumonía bacteriana
Edad
< 3 años
5 a 15 años
Todas las edades
Condición climática
Invierno
Todas las condiciones
Invierno
Comienzo
Gradual variable (1-3 días)
Insidioso
Súbito (horas o un día)
Estado general
Variable Toxicidad escasa
Poca afectación
Variable Toxicidad presente
Fiebre
Variable alta
Baja o ausente
Alta o muy alta
Taquipnea
Muy común
Rara
Común
Tos
Improductiva paroxística
Seca paroxística
Improductiva inicialmente, luego productiva
Otros hallazgos
Afectación de vías respiratorias altas Exantema Mialgias Conjuntivitis Afección oral
Faringitis Mialgias Cefalea
Dolor abdominal
Dolor costal
Raro
Raro o infrecuente
Frecuente e intenso
Examen físico
Variable (sibilancias o síndrome broncoobstructivo)
Estertores crepitantes difusos y sibilancias
Signos de consolidación con estertores crepitantes o soplo tubárico
Derrame pleural
Raro o inexistente
Raro
Frecuente
Leucocitosis
Variable (predomina linfocitosis)
Rara
Frecuente con desviación a la izquierda
VSG y PCR
Variables (no uniformemente altas)
Altas
Radiografía
Infiltrado intersticial difuso bilateral Atropamiento aéreo Consolidación segmentaria
Variable con disociación clinicorradiológica
Condensación neumónica segmentaria o lobar o focos múltiples
Derrame pleural
Excepcional
10-20% de los casos
Frecuente
Noción de contagio y condición epidemiológica
Frecuente en brotes
Brotes
Casos esporádicos
Tabla 1. Parámetros clínicos, epidemiológicos y radiológicos según causa en neumonía adquirida en la comunidad
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manifiestan por pequeños velamientos diseminados de predominio hiliar con tendencia a confluir formando manchas de bordes mal definidos. Este patrón lo puede presentar cualquiera de los agentes bacterianos y se observa en infecciones virales graves Neumonía complicada con derrame: según el tiempo de evolución e intensidad del derrame hay borramiento de ángulos costofrénico y cardiofrénico; sombra triangular de borde interno cóncavo; línea pleural visible; línea cisural visible; densidad homogénea que ocupa parte o todo el hemitórax, con desplazamiento del mediastino o sin él. Si su evolución es rápida (en horas) es muy sugestivo de infección por Staphylococcus aureus y Klebsiella pneumoniae, pero si ocurre después del segundo día de evolución, desarrollándose en días, cualquier agente podría ser responsable. En igual sentido se debe analizar la formación de neumatoceles Neumonía complicada con neumatocele: imagen hiperlúcida redondeada y de paredes finas Neumonía abscedada o absceso pulmonar: opacidad de paredes gruesas redondeada completa o con área central radiotransparente con nivel líquido
Hemocultivos: cuando el paciente no ha recibido tratamiento antibiótico puede reportar el agente en 30-50% de los casos. Con antibióticos previos solo se detecta germen en 10-20% de los casos Coaglutinación en orina para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae: útiles en fase inicial cuando hay historia de consumo de antibióticos previos en neumonías sin infección respiratoria previa (diseminación por vía hemática) Citoquímico, directo y cultivo de líquido pleural: permite definir con el citoquímico si es exudado (empiema) o transudado (derrame), lo que determina drenaje con tubo a tórax en el primer caso. El directo y cultivo aportan en la identificación causal y tratamiento definitivo Crioaglutininas y prueba de fijación de complemento en secreción faríngea en caso de posibilidad de infección por My-
coplasma pneumoniae
Tratamiento antibiótico de pacientes con neumonía adquirida en comunidad La dificultad para distinguir la neumonía bacteriana, que requeriría tratamiento con antibióticos, de aquellas no bacterianas, que no se beneficiarían del tratamiento antibiótico, lleva
en la práctica, ante las limitaciones de los métodos diagnósticos que pocas veces aportan información con la suficiente rapidez para servir de apoyo real en la toma de la determinación, a tener que asumir una decisión a partir de datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos para indicar o no un tratamiento empírico. Es común la práctica de siempre incluir antibióticos en el tratamiento de pacientes con NAC. Este modelo de acción es inadecuado, pero lamentablemente los argumentos en que se basa son difíciles de refutar: Los datos clínicos, radiológicos y epidemiológicos no siempre permiten predecir con seguridad la causa de la neumonía La frecuente superposición en lactantes de agentes virales y bacterianos La posibilidad de coinfección viral y bacteriana El riesgo de evolución hacia la gravedad cuando una neumonía bacteriana no es tratada adecuadamente con antibióticos adecuados No obstante, es más recomendable hacer una selección de aquellos pacientes con alta probabilidad de tener una NAC de causa viral, que podrían beneficiarse de un tratamiento inicial sin antibióticos. Estos niños pueden ser claramente seleccionados si se tienen en cuenta los siguientes criterios: eran previamente sanos; sin criterios de gravedad; con un entorno familiar bien informado y colaborador; con posibilidad de acceso a los recursos sanitarios y sometidos a un control riguroso, tanto en tratamiento ambulatorio como hospitalario, que permita la toma de determinaciones más racionales ante la necesidad eventual de iniciar terapia antibiótica. La elección antibiótica se basa en la causa más probable en función de edad y, en nuestro medio, del estado nutricional (dado que Staphylococcus aureus es más frecuente en desnutridos que en eutróficos), además de los datos disponibles de cobertura vacunal y sensibilidad de las bacterias a los antimicrobianos según reportes locales disponibles. Adicionalmente, es necesario recordar que la neumonía lobar usualmente es producida por bacterias, en especial Streptococcus pneumoniae, aunque virus y Mycoplasma pneumoniae pueden CCAP Año 3 Módulo 2
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producir consolidación neumónica. Así mismo, la neumonía intersticial puede ser causada por virus y Mycoplasma pneumoniae principalmente. La bronconeumonía con focos múltiples es frecuentemente de diseminación por vía hemática y grave; suele ser causada por cualquiera de los agentes bacterianos, pero principalmente por Staphylococcus aureus y en menor frecuencia Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Las neumonías asociadas con derrame pleural, en su mayoría, tienen causa bacteriana, en especial Staphylococcus aureus.
Categoría edad para instaurar tratamiento antibiótico En los neonatos la neumonía no es clasificable en la NAC, y en general su tratamiento es el de sepsis neonatal temprana o tardía, administrando sobre todo antibióticos que sirvan para enterobacterias. Se logra un buen cubrimiento en estos pacientes administrando ampicilina más amikacina y su tratamiento es obligadamente hospitalario. Se administra ampicilina en la primera semana de vida de 50-75 mg/kg/ día IV, dividida en dos dosis y de una a cuatro semanas de 75-100 mg/kg/día IV, dividida en tres a cuatro dosis y amikacina 15 mg/kg/día IM, dividida en dos dosis.
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previamente sanos, con poca afectación clínica, con entorno familiar informado y colaborador y con acceso a los recursos sanitarios, como ya se planteó previamente. En estos lactantes muy pequeños es recomendado evaluar el tratamiento hospitalario y si la sospecha es de infección bacteriana asociado con cuadro febril sin afección sistémica ni patrón lobulillar (bronconeumonía) ni derrame se puede tratar con ampicilina en dosis alta (150-200 mg/ kg/día en cuatro dosis) para continuar al egreso con amoxicilina en dosis alta (60-80 mg/kg/día en cuatro dosis). Si el cuadro clínico es grave (bronconeumonía o neumonía de focos múltiples o neumonía redonda o derrame) el tratamiento debe incluir cobertura contra Staphylococcus aureus, en especial en el niño desnutrido, aconsejándose administrar oxacilina 200 mg/kg/día IV, en cuatro dosis, combinada con cefotaxima en dosis de 100 mg/kg/día en tres dosis. En estos pacientes el tiempo de tratamiento mínimo será de 7-10 días y si los hemocultivos son positivos se prolongará el tratamiento según el germen recuperado. Una tercera categoría es la del lactante muy pequeño que cursa con neumonía afebril con conjuntivitis y menor afección sistémica. En estos casos la sospecha de infección es por Chlamydia y el tratamiento se debe iniciar con claritromicina IV en dosis de 15 mg/kg/día, continuando con el mismo medicamento por vía oral hasta completar catorce días.
Los niños de tres semanas a tres meses de edad son los que tienen mayor dificultad diagnóstica, reflejándose en mayor imposibilidad de definir el mejor tratamiento. Es conocido que los agentes virales causales de bronquiolitis tienen su mayor prevalencia en este grupo de edad, y a su vez el grado de inmunodeficiencia los hace susceptibles a infección por Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae, aun en países con coberturas amplias de vacunación.
En los lactantes a partir de cuatro meses y niños preescolares hasta cuatro años los agentes causales bacterianos de la neumonía febril más frecuentes son Haemophilus influenzae no tipificable o del grupo b (poca frecuencia), Streptococcus pneumoniae y, con muy baja frecuencia, Staphylococcus aureus.
Cuanto más pequeños los niños, más probable es la causa viral, pero el riesgo de mala evolución ante la posibilidad de coinfección bacteriana o el postergamiento del tratamiento en caso de neumonía bacteriana puede justificar una actitud de mayor prudencia con intervenciones más intensas, dejando la posición expectante para niños mayores de cuatro meses,
En estos niños es posible la utilización de tratamiento ambulatorio, que debe ser con vigilancia estrecha, en especial en menores de seis meses de edad. El tratamiento ambulatorio recomendado es amoxicilina en dosis alta o cefuroxima acetil en dosis de 30-50 mg/kg/día en tres dosis. Como alternativa para los casos de neumonía afebril o en pacientes vacunados con-
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tra Hib y Streptococcus pneumoniae se puede utilizar macrólidos como claritromicina en dosis de 15 mg/kg/día en tres dosis o eritromicina en dosis de 30-50 mg/kg/día en cuatro dosis. Cuando los niños de este grupo de edad requieren tratamiento hospitalario y se considera que la causa más probable de la neumonía es bacteriana con neumonía lobar se pueden tratar con ampicilina en dosis de 200 mg/kg/día IV, en cuatro dosis diarias o penicilina G cristalina en dosis de 150.000 a 200.000 UI/kg/día IV, en seis dosis. Se puede utilizar también cefuroxima, que es efectiva para Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y menos contra Staphylococcus aureus. La cefuroxima se usa en dosis de 75-100 mg/kg/día IV, en tres o cuatro dosis. En pacientes graves (bronconeumonía, neumonía multilobar o derrame pleural) el tratamiento puede ser con dosis altas de ampicilina o penicilina cristalina, pero ante la sospecha de
afección sistémica o gravedad es recomendable la combinación de oxacilina más cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona). En países con altos niveles de vacunación contra Hib y neumococo se recomienda utilizar cefalosporina de tercera generación combinada con macrólido IV. En los mayores de cinco años hay que proteger principalmente contra Streptococcus pneumoniae y en los casos de inmunización completa contra este agente puede considerarse la infección por Mycoplasma pneumoniae. El tratamiento ambulatorio se puede iniciar con amoxicilina en dosis alta, teniendo como alternativa en pacientes afebriles el uso de macrólido. Cuando se hospitaliza el paciente, el tratamiento se debe iniciar con penicilina G cristalina en dosis altas (200.000 U/kg/día en seis dosis) o la combinación de ampicilina en dosis alta (200 mg/kg/día en cuatro dosis), más macrólido IV.
Lecturas Recomendadas Agudelo CI, Sanabria OM, Ovalle MV et al. Grupo Colombiano de trabajo en Streptococcus pneumoniae. Vigilancia por el laboratorio de Streptococcus pneumoniae aislado de procesos invasores en niños menores de 5 años: actualización de los datos 1994-2000. Inf Quinc Epidemiol Nal 2001; 7(6): 97-112. Antibiotic Selection for Community-Acquired Pneumonia (ASCAP) Panel. Community-Acquired Pneumonia (CAP), year 2002 antibiotic selection and management update. Hospital Medicine Consensus Reports 2002. Disponible en (mayo 3 de 2004): http://www.ahcpub.com/ahc_root_html/hot/archive/ascap2002.html Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica. Neumonía
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Tratamiento antibiótico en niños con neumonía adquirida en la comunidad
McIntosh K. Community-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med 2002; 346(6): 429-437. McKean M. Evidence Based Medicine: Review of BTS Guidelines for management of Community-Acquired Pneumonia in adults. J Infect 2002; 45(4): 213-218 Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al (American Thoracic Society). Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.
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examen consultado
Jorge Mauricio Paláu
16.
El diagnóstico de neumonía adquirida en comunidad es aplicable en una de las siguientes situaciones:
A. Paciente de quince días de nacido con neumonía que viene de su casa B. Paciente de tres meses de edad portador de VIH C. Paciente de ocho meses de edad con neumonía lobar recientemente ingresada a una guardería D. Paciente de quince meses de edad con neuropatía crónica que presenta recaída después de cinco días de egresar del hospital E. Paciente de ocho años de edad con síndrome nefrótico y aparición de neumonía con dolor abdominal
17.
El aislamiento de algún germen en pacientes con neumonía adquirida en comunidad en países desarrollados es en el mejor de los casos:
A. De 15-24% B. De 25-34% C. De 35-44% D. De 45-54% E. De 55-65%
18.
El tratamiento ambulatorio de primera elección en un niño de tres años con neumonía lobar que tiene fiebre, pero sin afección de su estado general y sin requerimiento de terapia adicional con oxígeno es:
A. Claritromicina en dosis de 15 mg/kg/día en dos o tres tomas por día B. Fenoximetilpenicilina en dosis de 50 mg/kg/ día en dos o tres tomas por día C. Amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/día en tres o cuatro tomas por día D. Dicloxacilina en dosis de 100 mg/kg/día en tres o cuatro tomas por día E. Penicilina procaínica en dosis de 20.00050.000 UI/kg/día en una dosis diaria
19.
El tratamiento ambulatorio recomendado en un niño de once años de edad con neumonía afebril, asociada con posible infección por Mycoplasma pneumoniae es:
A. Claritromicina en dosis de 15 mg/kg/día en dos o tres tomas por día B. Fenoximetilpenicilina en dosis de 50 mg/kg/ día en dos o tres tomas por día C. Amoxicilina en dosis de 80 mg/kg/día en tres o cuatro tomas por día D. Dicloxacilina en dosis de 100 mg/kg/día tres o cuatro tomas por día E. Penicilina procaínica en dosis de 20.00050.000 UI/kg/día en una dosis diaria
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20. ¿Cuál de los siguientes factores de riesgo de infección invasora por Streptococcus pneumoniae se relaciona con infección por el mismo germen resistente?:
A. Edad menor de dos años B. Ausencia alimentación materna C. Hacinamiento D. Enfermedad subyacente E. Utilización previa de antibióticos
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