Teresa Ortiz Picón, MD - Álvaro Barrera Prada, MD - Mauricio Coll Barrios, MD
Pubertad precoz P
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Teresa Ortiz Picón, MD Endocrinóloga pediatra y de la adolescencia Universidad Militar Nueva Granada Hospital Militar Central
Álvaro Barrera Prada, MD Endocrinólogo pediatra Universidad de Chile Cúcuta
Mauricio Coll Barrios, MD Endocrinólogo pediatra Fundación Hospital de la Misericordia Profesor de pediatría Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
Generalidades
En niñas:
• • •
Nódulo mamario o M2 antes de los 8 años.
La pubertad precoz resulta de la reactivación del eje hipotálamo-hipófisis-gónada, y se conoce como completa o verdadera cuando su origen está mediado por la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). La pubertad precoz se define como el desarrollo de caracteres sexuales secundarios en las niñas antes de los 8 años y en los niños antes de los 8,5 años. De acuerdo con la aparición de cada uno de los caracteres en distintas épocas de la vida, la pubertad precoz se puede determinar de la siguiente manera:
En niños:
• • •
Testículos de 4 cm o mayor a 2,5 cm de longitud antes de los 8,5 años. 3
Vello púbico en estadio P2 antes de los 9 años. Vello púbico en estadio P3 antes de los 10 años.
Vello púbico o P3 antes de los 8,5 años. Menarquia antes de los 9,5 años.
Clasificación de la pubertad precoz La pubertad precoz puede ser clasificada en dos categorías: central o pubertad precoz gonadotropino-dependiente, y periférica o pubertad precoz gonadotropina-independiente. Formas combinadas de pubertad precoz central y periférica también pueden presentarse. La pubertad precoz central resulta de una temprana activación del eje HHG. La secuencia de los eventos puberales es respetada en forma similar a la pubertad normal. Los niños con pubertad precoz verdadera tienen una incidencia mayor que las niñas de lesiones orgánicas del sistema nervioso central. CCAP Volumen 7 Número 3
Pubertad precoz
En las niñas la etiología es desconocida en un 80-90%; en cambio en niños, hasta en un 50% de los casos se encuentra una causa subyacente. El hamartoma hipotalámico es la causa más frecuente de pubertad precoz central; se caracteriza por inicio temprano de la pubertad. Generalmente las manifestaciones se presentan antes de los 3 años, y es muy rara su asociación con crisis gelásticas (risa) o crisis convulsivas. Los hamartomas son malformaciones benignas del cerebro formadas por desorganización neuronal pero con células normales y elementos gliales. Habitualmente estas lesiones se desarrollan en el piso del tercer ventrículo, en el hipotálamo, y pueden contener neuronas secretantes de GnRH o TGFα (factor de crecimiento transformador) secretado por células astrogliales. El TGFα es un factor trófico que activa las neuronas GnRH.
Diagnóstico 1. Clínica: Son de gran importancia la edad de inicio, la aceleración de la edad ósea y de la velocidad de crecimiento.
2. Niveles hormonales: LH y FSH normales o levemente aumentadas. Pulsos de LH aumentados durante el sueño. Somatomedina C muy aumentada para la edad cronológica, pero igual a la ósea.
3. Test dinámico de GnRH: (LHRH): con respuesta de gonadotropinas aumentada; se emplea también para evaluar la función hipofisiaria y los grados de maduración puberal. El test consiste en determinar los niveles basales de LH, FSH, estradiol y testosterona; aplicación de un análogo de GnRH por vía I.V. a dosis de 100 µg/m2; y toma de muestras de LH y FSH, a los 30 y a los 60 minutos, para compararlas con los niveles basales. En caso de elevar la LH basal en
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4 a 6 veces o duplicar la FSH basal, se considera que el paciente se encuentra en la etapa de la pubertad y se interpreta como hiperrespuesta. Los hallazgos son LH mayor de 5 UI y FSH mayor de 7,5, ante el estímulo de GnRH. Los niveles de estradiol o testosterona basales deben ser superiores a 8 pg/ml y 0,3 ng/l respectivamente. En algunos pacientes con manifestaciones clínicas de pubertad muy incipientes se pueden medir los esteroides sexuales a las 8 y 24 horas para evaluar el incremento posterior al test de estímulo con GnRH.
4. Imaginología: La TAC, RNM de hipotálamo e hipófisis, carpograma y ecografía uteropélvica son las ayudas imaginológicas más importantes. En la ecografía, si el volumen ovárico es mayor de 1,6 cm 3, se considera puberal, y la altura uterina debe ser mayor de 36 mm. Además, se encuentran cambios en la relación cuerpo-cerviz. De acuerdo con el tiempo de evolución de la pubertad se puede apreciar la presencia de eco endometrial. Las imágenes por RMN deben practicarse con gadolineo (región sellar y suprasellar) en todos los niños menores de 9 años con desarrollo puberal y en las niñas menores de 6 años; si hay clínica para sospecha de patología neurológica, debe practicarse en todas las edades.
5. Criterios diagnósticos: a) Edad ósea mayor que la edad cronológica. b) Edad talla mayor que la edad cronológica. c) Test de GnRH reactivo con LH mayor de 5 UI/l. d) Estradiol mayor de 8 pg/ml, testosterona
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mayor de 0,3 ng/l (30 ng/dl). DHEAS normal para la edad. e) Volumen ovárico mayor de 2 cm3.
Tratamiento de la pubertad precoz verdadera 1. Objetivos del tratamiento
Por esto se recomienda hacer control con el test GnRH en este momento. Comercialmente existen varios análogos: triptorelina, acetato de leuprolide, nafarelin y goserelin. La dosis utilizada es de 0,2-0,3 mg/kg/mes.
3. Criterios paraclínicos que indican adecuada supresión
a) Frenar la aparición de caracteres sexuales secundarios.
La efectividad del tratamiento debe ser medida por parámetros clínicos, bioquímicos y radiográficos:
b) Retardar el cierre epifisiario.
A los tres meses de iniciado:
c) Evitar problemas psicosociales.
a) LH: 0,5 a 1 UI/l. Si LH es > de 2 UI/l la supresión no es óptima y se debe aplicar el análogo cada tres semanas.
d) Prevenir el sangrado menstrual en las niñas.
b) Estradiol menor de 8 pg/ml. e) Tratar la causa desencadenante. c) En niños testosterona menor de 3 ng/l.
2. Agentes utilizados
d) Los efectos secundarios de los análogos de GnRH son mínimos, ocasionalmente sangrado vaginal transitorio después de iniciar el tratamiento, el 5% tiene reacción local, que se manifiesta por eritema, induración y absceso estéril. Algunos estudios han demostrado disminución de la densidad mineral ósea; otros, a pesar de tratamiento durante muchos años, han mostrado densidad mineral ósea normal.
Análogos de la GnRH: desensibiliza los receptores de la hipófisis, suprimiendo la secreción de gonadotropinas y, por lo tanto, de los esteroides sexuales. Constituyen el medicamento de elección por su efecto sobre la talla. Se pueden emplear por vía intranasal subcutánea o intramuscular, siendo esta última la más empleada. Hacia los tres meses de iniciado el tratamiento es posible apreciar la supresión clínica y paraclínica.
Lecturas recomendadas 1. Styne DM. New aspects in the diagnosis and treatment of pubertal disorders. Pediatr Clin North Am 1997;44(2):505-29. 2. Klein KO. Precocious puberty: who has it? Who should be treated? Clin Endocrinol Metab 1999;84(2):411-4. 3. Pombo Arias M. Pubertad precoz. En: Pombo Arias M. Tratado de endocrinología pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ediciones Díaz de Granados; 1997. p. 692-9. 4. Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders. In: Rosenfield RL. Pediatric endocrinology. Pittsburg, Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 455-518.
7.
Mahachoklertwattana P, Kaplan SL, Grumbach MM. The luteinizing hormone-releasing hormone-secreting hypothalamic hamartoma is a congenital malformation: natural hystory. J Clin Endocrinol Metab 1993;77(1):118-24.
8. Jung H, Carmel P, Schwartz MS, Witkin JW, Bentele KH, Westphal M, et al. Some hypothalamic hamartomas contain transforming growth factor alpha, a puberty-inducing growth factor, but not luteinizing hormone-releasing hormone neurons. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(12):4695-701.
6. Styne DM. The testes disorders of sexual differentiation and puberty in the male. In: Styne DM. Pediatric endocrinology. Pittsburg, Pennsylvania: Saunders; 2002. p. 595-9.
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examen consultado
Pubertad precoz
1. Se presenta a su consulta una lactante de 18 meses de edad con desarrollo mamario bilateral escaso. La madre refiere que ha disminuido desde el nacimiento, no hay signos de otras características sexuales. ¿Cuál sería la conducta más apropiada en este caso?
A. realizar un carpograma
2. En el caso de una niña preescolar que presenta de forma súbita sangrados menstruales irregulares durante los últimos tres meses, sin otras características sexuales, ¿cuál sería la etiología más probable?
A. pubertad precoz central
3. Consulta un paciente varón de cinco años, que, según los padres, presenta vello púbico y aumento de tamaño del pene desde hace tres meses. ¿La conducta más apropiada con este niño sería?
A. dejar sin estudio y observar si hay progresión de las características
B. realizar un test de GnRH C. observar la evolución de su telarquia y controlar periódicamente D. iniciar análogo de GnRH
B. síndrome de McCune-Albright C. pubertad precoz periférica D. hamartoma hipotalámico
B. realizar estudio imaginológico de hipófisis C. iniciar terapia con análogo de GnRH D. realizar estudios hormonales y test de estimulación con análogos E. b y c
4. ¿Cuál de las siguientes causas puede ser la de mayor importancia en el adelanto de las edades de inicio de la pubertad en estudios de poblaciones?
5. Dentro de las indicaciones para iniciar tratamiento de bloqueo puberal, las dos más importantes son:
A. obesidad infantil B. síndrome de McCune-Albrigth C. hamartoma hipotalámico D. disruptores hormonales
A. preservar talla final B. disminuir ansiedad de los padres C. mejorar la adaptación psicosocial del niño a sus pares D. retrasar la edad de menarquia
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