Acerca de la infección urinaria en niños, Luis Fernando Gómez U. Profesor titular de pediatría (jubilado) Director Revista Iatreia Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
¿sabía usted que... ... antes de entrar en el tema, ofrezco disculpas a quienes con esta revisión les pueda causar inquietudes que les originen dificultades en la toma de decisiones durante el ejercicio cotidiano de la pediatría?
Aguirre OH, Jiménez MF, Cornejo W, Botero JE, Zapata CT, Durango H, et al. Frecuencia de infección del tracto urinario en lactantes con fiebre, sin foco infeccioso evidente, que consultan a la Unidad Vida Infantil de la Universidad de Antioquia del Hospital Francisco Valderrama, Turbo (Antioquia). Iatreia 2006;19:29-38. Disponible en: http://www.iatreia.udea.edu.co/index.php/iatreia/ article/view/4/4 (consultado el 6 de julio del 2009).
... en la era previa a las vacunas conjugadas contra el Streptococcus pneumoniae (PCV7) y el Haemophilus influenzae tipo B (Hib), Burke y colaboradores señalaron que entre un 3-11% de lactantes de buen aspecto y con fiebre sin foco aparente (FSFA) podían tener hemocultivos positivos, situación que llamaron “bacteriemia oculta” (BO) y/o desarrollo de una “infección bacteriana grave” (IBG; conocida en inglés como serious bacterial infection [SBI])?
... esta situación se ha vuelto aún más cierta a partir de la disponibilidad de las vacunas conjugadas contra el Hib, y posteriormente, contra el S. pneumoniae?
Ann Emerg Med 1999;33:166-73.
... esta compleja situación fue planteada por Miser como “una papa caliente”? Miser WF. Fever without source in infants and young children--a hot potato? Am Family Physician 2001;64(7):1148, 1153-4.
... la mayoría de consultas por fiebre ocurre en los menores de 36 meses de edad y la FSFA explica hasta el 20% de esas consultas? Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36(6):602-14.
... las infecciones urinarias (IU), junto con la meningitis, la neumonía y las infecciones osteoarticulares, figura entre las llamadas IBG en niños? ... de las IBG antes mencionadas, la más frecuente es la IU? ... en un estudio efectuado en Turbo (Antioquia), en niños menores de dos años de edad con FSFA, la frecuencia de infección urinaria fue del 10%?
... algunos reportes hacen pensar incluso que en consultas por fiebre con foco aparente el riesgo de IU es actualmente mayor que el de BO? ... así, por ejemplo, en el reporte de Smitherman y colaboradores, el 0,6% de 163 niños de 0-36 meses de edad con influenza A tenían BO, mientras que el 1,8% (tres veces más) tenían IU? Smitherman HF, Caviness AC, Macias CG. Retrospective review of serious bacterial infections in infants who are 0 to 36 months of age and have influenza A infection. Pediatrics 2005;115(3):710-8.
... ante la pregunta que yo hacía a los estudiantes sobre cuál es el animal gris, con cuatro patas, orejas largas, que rebuzna y huele a brea, muy pocos se atrevían a dar alguna respuesta? ... ello, a pesar de que la respuesta es bastante obvia: un burro untado de brea? ... un paciente con dos enfermedades distintas al mismo tiempo, como el caso del niño con influenza A que simultáneamente tiene IU, es lo que yo he llamado en medicina “un burro untado de brea”? ... como siempre tratamos de explicar todos los signos y síntomas del paciente con un solo diagnóstico, los burros untados de brea son difíciles de diagnosticar? CCAP Volumen 8 Número 3 ■
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... los burros, especialmente los “untados de brea”, pueden patear muy duro? ... con mucha frecuencia la IU en niños se manifiesta únicamente por fiebre? ... cuanto mayor sea el alza térmica, mayor es la posibilidad de una IU? ... a menor edad del niño febril, hay mayor riesgo de IU? ... en estas condiciones, hasta un 20% de niños febriles menores de tres meses de edad puede tener IU? Bauchner H, Philipp B, Dashefsky B, Klein JO. Prevalence of bacteriuria in febril children. Pediatr Infect Dis J 1987;6(3):23942; Pediatrics 1990;86:363; Lin DS, Huang SH, Lin CC, Tung YT, Huang TT, Chiu NC, et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight weeks of age. Pediatrics 2000;105(2):E20.
... en menores de 12 meses de edad, sin embargo, solo el 5% de los niños febriles tiene IU (6-8% en mujeres, 2-3% en hombres)? ... cuando se habla de menores de 24 meses de edad, la posibilidad de IU se rebaja al 3%? ... en la medida en la que crecen, las IU son muy raras en “los fulanitos”, pero siguen siendo relativamente frecuentes en “las fulanitas”? ... estos aspectos explican las decisiones sobre las pruebas de orina que se deben solicitar según el sexo, la edad y la magnitud del alza térmica que se proponen en algunos algoritmos para la evaluación y tratamiento del niño febril? Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36(6):602-14.
... las mujeres blancas tienen 10 veces más riesgo de hacer IU que las no blancas? Shaw KN, Gorelick M, McGowan KL, Yakscoe NM, Schwartz JS. Prevalence of urinary tract infection in febrile young children in the emergency department. Pediatrics 1998;102(2):e16
... según una revisión sistemática de la literatura, la circuncisión protege de la IU?
Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child 2005;90(8):853-8.
... no se pueden hacer cuentas muy alegres sin embargo, pues se estima que en niños sin (otros) factores de predisposición hay que realizar 111 circuncisiones para prevenir una sola IU? Williams G, Craig JC. Prevention of recurrent urinary tract infection in children. Curr Opin Infect Dis 2009;22(1):72-6.
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... parece que ese beneficio es mayor en niños con factores de predisposición, en quienes “solo” se necesitaría practicar entre 4 y 11 circuncisiones para evitar una IU? Williams G, Craig JC. Prevention of recurrent urinary tract infection in children. Curr Opin Infect Dis 2009;22(1):72-6.
... si bien la muestra ideal para un urocultivo sería la tomada por sonda, o mejor aún, por punción suprapúbica, un urocultivo negativo de una muestra tomada por bolsa, o “al acecho”, evita procedimientos molestos para el niño? Kramer MS, Shapiro ED. Management of the young febrile child: a commentary on recent practice guidelines. Pediatrics 1997;100(1):128-34.
... ante una gran sospecha de IU y resultados ambiguos o dudosos de cultivos de muestras tomadas por bolsa o “al acecho”, se debe tomar una muestra por sonda o por punción? ... una tinción de Gram de una gota de una muestra óptima de orina sin centrifugar que muestre bacterias se correlaciona muy bien con un urocultivo positivo, y, a diferencia de este, solo toma unos pocos minutos obtener su resultado? Gorelick MH, Shaw KN. Screening tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Pediatrics 1999;104(5):e54.
... retomando el tema de la BO y la IU en niños con FSFA, recientemente Waddle y colaboradores informan sobre la evolución de estas condiciones antes de la PCV7 y después de ella? Waddle E, Jhaveri R. Outcomes of febrile children without localizing signs after pneumococcal conjugate vaccine. Arch Dis Child 2009;94(2):144-7.
... estos autores evaluaron a 423 niños de 3-36 meses de edad con FSFA, de los cuales 148 correspondían a la era prePCV7 y 275 a la era posPCV7? ... en los niños con FSFA de la era prePCV7, 17 hemocultivos resultaron positivos (10 con verdaderos patógenos y 7 por contaminantes), mientras que en los de la era posPCV7, solo 1 fue verdaderamente positivo y 13 lo fueron por contaminantes? ... así las cosas, hubo una disminución del 94,6% (p = 0,009) en los hemocultivos verdaderamente positivos, y del 100% para la BO por S. pneumoniae? ... la frecuencia de IU, sin embargo, no se modificó sustancialmente a través del tiempo? ... encontraron entonces cifras de IU del 6,8% en la era prePCV7 frente al 7,6% en la era posPCV7?
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... como conclusión de este informe se puede decir que en la evaluación de niños entre 3 y 36 meses de edad con FSFA que han recibido la PCV7 se debe hacer más énfasis en el estudio de IU que en el de BO? ... recientemente Baraff asegura que lactantes de apariencia “no tóxica” mayores de 90 días de edad que han recibido las vacunas Hib y PCV7 tienen muy bajo riesgo de BO y meningitis; en esta forma, la única prueba necesaria en niños de este grupo de edad con FSFA > 39,0ºC es un uroanálisis y urocultivo para varones circuncidados menores de seis meses y en las mujeres y los varones no circuncidados menores de 24 meses de edad? Baraff LJ. Management of infants and young children with fever without source. Pediatr Ann 2008;37(10):673-9.
... a pesar de ello, en pacientes con FSFA con antecedentes de vacunas conjugadas para Hib y neumococo (PCV7), se siguen solicitando con mucha frecuencia pruebas de tamización para posible BO, como el hemoleucograma y la proteína C reactiva, antes de estudiar la orina? ... los resultados de estas pruebas de tamización para BO usualmente solo nos dicen: “Parece ser una infección bacteriana, pero puede ser viral” o “Parece ser una infección viral, pero puede ser bacteriana”? ... peor aún, se siguen solicitando estas pruebas en pacientes con fiebre con foco aparente y/o mayores de tres años de edad, a pesar de que el riesgo de BO en estas circunstancias es sumamente bajo? ... estas pruebas, además de que significan costos innecesarios, son dolorosas para el niño? ... los niños, igual que muchos adultos, les temen a las agujas? ... dado el número de hemocultivos positivos por contaminantes (“falsos positivos”) encontrados en el estudio de Waddle y colaboradores y en otros estudios (Herz AM, Greenhow TL, Alcantara J, Hansen JB, Baxter RP, Black SB, et al. Changing epidemiology of outpatient bacteremia in 3- to 36-month-old children after the introduction of the heptavalent-conjugated pneumococcal vaccine. Pediatr Infect Dis J 2006;25(4):293-300; Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowan KL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000;106(3):505-11), también se puede sacar como conclusión que no todos los hemocultivos positivos en muestras tomadas a niños con FSFA son debidos a BO?
... igual cuidado hay que tener con los urocultivos positivos, especialmente si la muestra no se toma adecuadamente? ... es muy importante entonces una buena técnica de la toma de la muestra para evitar molestias innecesarias a los niños y costos, también innecesarios, a sus padres? ... este planteamiento es de capital importancia, especialmente si se tiene en cuenta que muchos de los procedimientos que actualmente llevamos a cabo luego del diagnóstico de IU (estudios imaginológicos, profilaxis con AB, cirugía) son costosos, molestos y hasta riesgosos, y, como se verá luego, no hay buena demostración de su utilidad? ... una buena revisión sobre la forma de tomar las muestras para urocultivo se puede encontrar en una Guía NICE sobre IU? National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children. A thorough and up-to-date compilation of most of the issues considered for diagnosis, management and follow-up of children with UTI. London: NICE; 2007. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG054 (consultado el 6 de julio del 2009).
... también allí hay unas buenas propuestas para la interpretación del citoquímico de orina? ... un estudio basado en una amplia muestra poblacional encontró que el 8% de las niñas y el 2% de los niños presentaban al menos una IU en los primeros siete años de vida? Hellström A, Hanson E, Hansson S, Hjälmås K, Jodal U. Association between urinary symptoms at 7 years old and previous urinary tract infection. Arch Dis Child 1991;66(2):232-4.
... según un metaanálisis efectuado por Shaikh y colaboradores, la prevalencia de IU en niños febriles es aproximadamente del 7% (IC 95% = 5,5-8,4%)? Shaikh N, Morone NE, Bost JE, Farell MH. Prevalence of urinary tract infection in childhood: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):302-8.
... cerca del 12% de los niños que presenta una primera IU experimenta recurrencias en los 12 meses que siguen al primer episodio? Panaretto K, Craig J, Knight JF, Howman-Giles R, Sureshkumar P, Roy L. Risk factors for recurrent urinary tract infection in preschool children. J Paediatr Child Health 1999;35(5):454-9; Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298(2):179-86.
... los principales factores de riesgo de recurrencia son: primer episodio en los primeros seis meses de vida, raza blanca y la presencia de reflujo vesico-ureteral (RVU) grado III-V? CCAP Volumen 8 Número 3 ■
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... también se mencionan como factores de riesgo, aunque menos comprobados, a las micciones poco frecuentes (niños que “se aguantan mucho rato”), la pobre ingesta de líquidos, el estreñimiento, la inadecuada higiene de genitales y vejigas con vaciamientos disfuncionales? National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children. A thorough and up-to-date compilation of most of the issues considered for diagnosis, management and follow-up of children with UTI. London: NICE; 2007. Disponible en: http:// guidance.nice.org.uk/CG054
... algunos incluso mencionan a la sinequia de los labios menores como un factor de riesgo? ... la Guía NICE arriba referenciada “is very nice”, actualizada (2007) y muy completa, y en consecuencia vale la pena leerla detenidamente? ... esa guía fue elaborada por el National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, que a su vez fue comisionado por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Inglaterra? ... no es de extrañar entonces que parte del material de esta columna haya sido tomado de esa guía? ... volviendo a las recurrencias de las IU, digamos que el conocimiento sobre el factor de predisposición que puede significar la presencia del RVU y de otras anomalías del tracto urinario ha llevado a establecer como regla general la necesidad de practicar estudios imaginológicos a los niños que han tenido una primera IU, con el fin de detectar esos factores? Williams G, Sureshkumar P, Chan SF, Macaskill P, Craig JC. Ordering of renal tract imaging by pediatricians after urinary tract infection. J Paediatr Child Health 2007;43(4):271-9; Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52; Guidelines for the management of acute urinary tract infection in childhood. Report of a Working Group of the Research Unit, Royal College of Physicians. J R Coll Physicians Lond 1991;25(1):36-42; Hansson S, Bollgren I, Esbjörner E, Jakobsson B, Mårild S. Urinary tract infections in children below two years of age: a quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric Nephrology Association. Acta Paediatr 1999;88(3):270-4.
... a algunos de los pacientes a quienes se les comprueban RVU u otras anomalías los sometemos luego a profilaxis con antibióticos (AB) por tiempos prolongados? ... otros son sometidos incluso a tratamientos quirúrgicos, con el propósito (¿supuesto? como se verá luego) de evitarles daño renal?
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... dos revisiones sistemáticas efectuadas por Cochrane resumen los datos de los estudios aleatorizados y controlados realizados hasta el año 2006 sobre los posibles beneficios de los AB para la profilaxis de las recurrencias de las IU? Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD001532; Williams GJ, Lee A, Craig JC. Longterm antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001534. Disponible en: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001534. html (consultado el 6 de julio del 2009).
... ninguna de estas revisiones aporta datos convincentes sobre los beneficios de los AB para prevenir las recurrencias de IU sintomáticas? ... en estas condiciones, la eficacia de los tratamientos con AB profilácticos para las recurrencias de IU sigue siendo incierta? ... así las cosas, de tiempo atrás se ha venido discutiendo la utilidad de los AB profilácticos en niños con RVU? Dick PT, Feldman W. Routine diagnostic imaging for childhood urinary tract infections: a systematic overview. J Pediatr 1996;128(1):15-22; Craig JC, Irwig LM, Knight JF, Roy LP. Does treatment of vesicoureteric reflux in childhood prevent endstage renal disease attributable to reflux nephropathy? Pediatrics 2000;105(6):1236-41; Williams GJ, Wei L, Lee A, Craig JC. Longterm antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD001534; Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med 2003;348(3):195-202; Fanos V, Cataldi L. Antibiotics or surgery for vesicoureteric reflux in children. Lancet 2004;364(9446):1720-2; Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006;117(3):626-32; Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in children: risk factors and association with prophylactic antimicrobials. JAMA 2007;298(2):179-86.
... el asunto no gira solamente alrededor de su efectividad para prevenir las recurrencias, sino sobre su capacidad de evitar recurrencias de pielonefritis, con la consecuente formación de nuevas cicatrices renales? ... no se ha demostrado firmemente que la presencia de RVU sea un factor de riesgo para las recurrencias de pielonefritis? Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121(6):e1489-94. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/6/ e1489 (consultado el 6 de julio del 2009).
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... según Pennesi y colaboradores, arriba citados, tampoco ha sido demostrada la directa asociación entre RVU y la presencia de nuevas cicatrices renales? ... dicen estos autores, basados en datos de Marra y colaboradores, que la única evidencia disponible es la de una asociación, casi exclusiva de los varones, con RVU grados IV-V y la displasia renal prenatal? Marra G, Oppezzo C, Ardissino G, Daccò V, Testa S, Avolio L, et al. Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender? Data from the ItalKid Project. J Pediatr 2004;144(5):677-81.
... fuera del estudio de Pennesi y colaboradores (arriba citado), el año pasado (2008) se publicó otro trabajo sobre los AB profilácticos en niños con RVU? Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L, Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008;179(2):674-9.
... ninguno de estos dos trabajos demostró diferencias en la recurrencia de IU entre los dos grupos de niños: los que recibieron y los que no recibieron AB? ... el estudio de Pennesi y colaboradores, por ejemplo, incluyó 100 niños, los que se repartieron en dos grupos con 50 cada uno, con el tamaño de la muestra basado en una estimación del 30% en la rata de eventos entre los dos grupos? ... este estudio encontró una diferencia no significativa del 6% entre los dos grupos: 36% en el grupo con AB profilácticos y 30% en el grupo de control? Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121(6):e1489-94.
... el estudio de Roussey-Kesler y colaboradores incluyó 225 niños, 122 de los cuales recibieron AB profilácticos y los 103 restantes no?
... también se puede concluir de estos trabajos que la diferencia entre los niños que reciben AB profilácticos y los que no los reciben es tan pequeña que se necesitaría hacer un trabajo con una muestra muy grande para poder demostrarla? ... este mismo fenómeno se ha descrito con el dudoso beneficio de los AB en la otitis media aguda? ... sin certeza sobre la utilidad de estos procedimientos, estamos llevando a los pacientes a efectuar gastos y correr riesgos que pueden ser completamente inútiles? ... estos dos estudios, sin placebo en los controles, no sirvieron para dar completa claridad a las dudas planteadas sobre los beneficios de los AB profilácticos en niños con RVU, pero siembran grandes inquietudes al respecto? ... según una revisión efectuada por Cochrane, pareciera que el jugo de arándano es útil para prevenir las recurrencias de infecciones urinarias en mujeres adultas, pero no hay trabajos suficientes en niños para sacar conclusiones al respecto? Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD001321. Disponible en: http://www.cochrane.org/reviews/en/ab001321. html (consultado el 6 de julio del 2009).
... en cuanto a la cirugía del reflujo, hay una revisión efectuada por Cochrane en el año 2007? Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Interventions for primary vesicoureteric reflux. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD001532. Disponible en: http:// www.cochrane.org/reviews/en/ab001532.html (consultado el 6 de julio del 2009).
... dice textualmente el resumen de esa revisión: “It is unclear whether the identification and treatment of children with vesicoureteric reflux has any clinically important benefit”?
Roussey-Kesler G, Gadjos V, Idres N, Horen B, Ichay L, Leclair MD, et al. Antibiotic prophylaxis for the prevention of recurrent urinary tract infection in children with low grade vesicoureteral reflux: results from a prospective randomized study. J Urol 2008;179(2):674-9.
... esa revisión resume los trabajos publicados sobre niños con RVU y demostró que la profilaxis combinada de AB y cirugía, comparada con los AB solamente, no muestra diferencias en el riesgo de IU en los dos grupos, a los 2, 5 y 10 años de seguimiento (2 años: RR 1,07; IC 95% 0,32-2,09; 5 años: RR 0,99; IC 95% 0,79-1,26; 10 años: RR 1,06; IC 95% 0,78-1,44)?
... los datos de estos trabajos sugieren entonces que no existe una diferencia real entre los niños con RVU que reciben AB para la profilaxis de la recurrencia de IU y los que no la reciben?
... recientemente se han publicado informes sobre tratamientos del RVU mediante inyecciones endoscópicas de Teflón®, y posteriormente de Deflux®, un polímero del dextran?
... este estudio también reveló una diferencia no significativa del 9% entre los dos grupos: 17% en el grupo con AB y 26% en el grupo de control?
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Chi A, Gupta A, Snodgrass W. Urinary tract infection following successful dextranomer/hyaluronic acid injection for vesicoureteral reflux. J Urol 2008;179(5):1966-9; Wadie GM, Tirabassi MV, Courtney RA, Moriarty KP. The deflux procedure reduces the incidence of urinary tract infections in patients with vesicoureteral reflux. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17(3):353-9; Oberson C, Boubaker A, Ramseyer P, Meyrat BJ, Frey P. Endoscopic and surgical treatment of vesico-ureteral reflux in children: comparative long-term follow-up. Swiss Med Wkly 2007;137(33-34):471-5; Elder JS, Shah MB, Batiste LR, Eaddy M. Part 3: Endoscopic injection versus antibiotic prophylaxis in the reduction of urinary tract infections in patients with vesicoureteral reflux. Curr Med Res Opin 2007;23 Suppl 4:S15-20; Puri P, Mohanan N, Menezes M, Colhoun E. Endoscopic treatment of moderate and high grade vesicoureteral reflux in infants using dextranomer/hyaluronic acid. J Urol 2007;178( 4 Pt 2):1714-7; Oberritter Z, Somogyi R, Juhasz Z, Pinter AB. Role of the Teflon deposit in the recurrence of vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2008;23(5):775-8; Menezes MN, Puri P. The role of endoscopic treatment in the management of grade v primary vesicoureteral reflux. Eur Urol 2007;52(5):1505-9.
... como estos trabajos no fueron aleatorizados y hay mucha heterogeneidad en sus resultados tampoco permiten dar datos definitivos? ... recientemente se menciona que los mejores diagnósticos prenatales llaman la atención sobre la asociación entre displasia renal y RVU como causa de insuficiencia renal? ... a la luz de estos datos se piensa que la displasia renal asociada a RVU grado IV-V, típica de varones, tiene su propia historia natural de progresión, independientemente de recurrencias de pielonefritis? Pennesi M, Travan L, Peratoner L, Bordugo A, Cattaneo A, Ronfani L, et al. Is antibiotic prophylaxis in children with vesicoureteral reflux effective in preventing pyelonephritis and renal scars? A randomized, controlled trial. Pediatrics 2008;121(6):e1489-94. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/6/ e1489 (consultado el 6 de julio del 2009).
... esto podría explicar la incidencia estable de insuficiencia renal crónica en años en los que la política era de tratamientos “agresivos”? Marra G, Oppezzo C, Ardissino G, Daccò V, Testa S, Avolio L, et al. Severe vesicoureteral reflux and chronic renal failure: a condition peculiar to male gender? Data from the ItalKid Project. J Pediatr 2004;144(5):677-81; Yeung CK, Godley ML, Dhillon HK, Gordon I, Duffy PG, Ransley PG. The characteristics of primary vesico-ureteric reflux in male and female infants with pre-natal hydronephrosis. Br J Urol 1997;80(2):319-27; Assael BM, Guez S, Marra G, Secco E, Manzoni G, Bosio M, et al. Congenital reflux nephropathy: a follow-up of 108 cases diagnosed perinatally. Br J Urol 1998;82(2):252-7.
... en adultos se ha ensayado con algún éxito el hipurato de metenamina para prevenir la IU? Lee BB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003265.
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... los probióticos, tan de moda en medicina, también se han ensayado en la prevención de IU, sin que los resultados sean muy esperanzadores? Lee SJ, Shim YH, Cho SJ, Lee JW. Probiotics prophylaxis in children with persistent primary vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2007;22(9):1315-20.
... según un metaanálisis, tampoco se pueden sacar buenas conclusiones en niños sobre el tan promocionado Uro-vaxom®? Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA, Blessmann GS. Prevention of recurrent urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a meta-analysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob Agents 2002;19(6):451-6.
... es bueno concluir esta revisión con los siguientes aspectos sobre la cirugía de reflujo, extractados de la Guía NICE antes mencionada? ... los niños (y niñas) con RVU han sido considerados tradicionalmente como más propensos a sufrir IU y a desarrollar daño renal? ... en consecuencia, los niños (y niñas) a quienes se les diagnosticaba RVU eran sometidos a reimplantación quirúrgica del uréter? ... un tratamiento alternativo con AB profilácticos fue desarrollado con la intención de mantenerlos libres de infecciones hasta que el RVU se resolvía, o hasta que disminuía el riesgo de desarrollar nuevos defectos del parénquima renal? ... la resolución espontánea del RVU ha sido descrita, de tal forma que la mayoría desaparece, pero en algunos niños (y niñas) este proceso puede tardar hasta 10 años? ... con el advenimiento del diagnóstico prenatal de malformaciones renales durante la última década, se ha dilucidado que una proporción significativa de daños renales vistos en relación con el RVU son congénitos y hacen parte de la misma malformación que el RVU? ... el diagnóstico de RVU se efectúa usualmente por medio de la cistouretrografía miccional (CUGM), la cual requiere cateterismo vesical, procedimiento molesto para el niño y sus padres, y que conlleva riesgos de iatrogenia y de la exposición a irradiación? ... la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda practicar CUGM a todos los niños de 2 meses a 2 años de edad luego de la primera IU acompañada de fiebre, con el argumento de la posibilidad de encontrar justificaciones para el uso de AB profilácticos, o un RVU susceptible de corrección quirúrgica, y cita la siguiente referencia:
Luis Fernando Gómez U.
Practice parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement. Subcommittee on Urinary Tract Infection. Pediatrics 1999;103(4 Pt 1):843-52? ... a pesar de que no se ha demostrado que los AB profilácticos reduzcan el número de IU recurrentes, sí está comprobado que pueden dar origen a resistencia bacteriana? ... con frecuencia hay fallas en el cumplimiento de los tratamientos profilácticos por parte de los padres? ... las intervenciones quirúrgicas conllevan riesgos anestésicos y de complicaciones posoperatorias? ... la cirugía propuesta por Cohen (open cross trigonal ureteric advancement procedure), con un 95% de eficacia, es la más aceptada por su baja incidencia de estenosis posquirúrgica, pero requiere drenaje vesical posoperatorio? ... para sustentar lo anterior, presenta la siguiente referencia: Thomas DF. Vesicoureteric reflux. In: Thomas DF, Rickwood AM, Duffy PG, eds. Essentials of paediatric urology. London: Martin Dunitz; 2002. p. 45-55? ... los costos económicos y psicológicos que conllevan el diagnóstico y tratamiento del RVU son considerables? ... hasta acá lo extractado de la Guía NICE sobre el tema del tratamiento quirúrgico del RVU? ... toda esta situación sobre lo que estamos haciendo con los pacientes con IU confirma lo dicho por Castaño: “Entre el 50 y 85% de la medicina que se practica hoy en día no está basada en investigación científica, lo que quiere decir que gran parte de la práctica médica se basa en el folclor del profesional y en su experiencia personal”? Castaño RA. Medicina, ética y reformas a la salud. Bogotá: Ecoe Ediciones; 2000. p. 71-2.
... también confirma lo enunciado por Esguerra: “Una proporción minoritaria de las intervenciones médicas, probablemente cercana al 15%, se encuentra en un nivel 1 de evidencia, es decir, que hay una alta evidencia de su efectividad. Significa eso, en otras palabras, que la gran mayoría de los tratamientos que aplicamos en la actualidad tienen una utilidad cuestionable en muchos casos y no puede ser sustentada con la evidencia científica en la mayoría”?
Esguerra R. El médico para el nuevo milenio. Acta Médica Colombiana 1999;24:5-8.
... para corroborar lo anterior, es bueno recordar que en ediciones anteriores de esta sección se han hecho cuestionamientos similares a los tratamientos con AB en la otitis media aguda (OMA), la sinusitis y la bronquitis aguda? ... así mismo se plantearon cuestionamientos a la utilidad de la tan practicada cirugía de los tubos de ventilación para la otitis media con efusión (OME)? ... además se cuestionó la eficacia de los tratamientos sintomáticos para la tos aguda y para manejar la mayoría de los casos de reflujo gastroesofágico, que, como el RVU, se autolimitan con el correr de los años? ... el organismo humano es más inteligente que una junta de médicos? ... no podemos olvidar la posible relación de procedimientos posiblemente innecesarios con muchas de las 2.000 a 3.000 muertes semanales que ocurren en los hospitales americanos por procedimientos médicos, y los 1.300.000 lesionados anualmente por procedimientos médicos en ese mismo país, como también lo comenta Esguerra, y por un 10% de las admisiones en los hospitales americanos debidas a reacciones adversas a los medicamentos? ... como ejemplo de la magnitud de todo este problema, debemos recordar que la cisaprida, tratamiento de elección para el reflujo gastroesofágico, fue retirada por la Food and Drug Administration (FDA) en el año 2000 luego de que el Washington Post denunciara cerca de 300 muertes asociadas a su utilización, y, para entonces, cada 1,5 segundos se hacía en el mundo una fórmula con este medicamento? Gómez LF. Reflujo gastroesofágico en niños: ¿enfermedad de moda? Revista Pediatría. Órgano oficial de la Sociedad Colombiana de Pediatría. 2002;37(3). Disponible en: http://www.encolombia. com/medicina/pediatria/pedi37302-reflujo.htm (consultado el 6 de julio del 2009).
... un minuto tiene 60 segundos; una hora, 60 minutos y un día, 24 horas? ... estas cuentas nos llevan a 57.600 fórmulas de Prepulsid®/día? ... cada litro de Prepulsid® en suspensión costaba entonces cerca de 140.000 pesos? ... un litro de leche pasteurizada, un poco más de los 1.000 pesos? CCAP Volumen 8 Número 3 ■
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