Sepsis y choque séptico: cambiando paradigmas
María Andrea García Chaves, MD1
Eliana Zemanate Zúñiga , MD 2
Mauricio Fernández Laverde , MD 3
INTRODUCCIÓN
La sepsis y el choque séptico siguen siendo un importante problema de salud pública en todo el mundo. Altas tasas de morbilidad y mortalidad, especialmente en niños de países de bajos y medianos recursos, contribuyen a una preocupación creciente que va más allá de la infección aguda, e incluye secuelas físicas, cognitivas, emocionales y psicológicas continuas en ellos y sus familias. Para el 2017 se estimó que 25 millones de niños presentaron sepsis a nivel global y le provocó la muerte a un poco más del 10 % de los afectados, y los menores de 2 años, procedentes de áreas rurales o estrato socioeconómico bajo, alcanzan hasta dos veces más riesgo de lo esperado.
Debido a su amplio espectro clínico de presentación, los signos de hipoperfusión muchas veces no identificados y los biomarcadores en ocasiones no disponibles llevan consigo un
reconocimiento y manejo tardíos e incluso inadecuados, que resultan en peores desenlaces en estos pacientes. Teniendo como base una historia clínica y examen físico completo con énfasis en signos de perfusión, entre los que se destaca el tiempo de llenado capilar, la sensibilización en la sospecha, diagnóstico y abordaje apropiados permite estar acorde con el propósito de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca de la sepsis, en la que se establece la necesidad de esfuerzos dedicados a mejorar su diagnóstico, prevención y tratamiento, con criterios que identifiquen de forma precisa a aquellos pacientes pediátricos con infección y alto riesgo de resultados adversos y muerte, contemplado actualmente en los criterios de Phoenix, en los que es claro que estos pacientes cursan con un proceso tanto de naturaleza grave como heterogéneo de la fisiopatología que lleva a una presentación, curso, manejo y desenlace diferentes en cada uno de los pacientes.
1. Médica y Cirujana de la Universidad del Cauca. Residente de Pediatría de la Universidad del Cauca.
2. Pediatra Intensivista, Universidad CES. Vicepresidenta de la Sociedad Colombiana de Pediatría.
3. Pediatra Intensivista, epidemiólogo clínico. Jefe del departamento de Pediatría, Hospital Pablo Tobón Uribe. Coordinador del programa de Pediatría y Cuidado Crítico Pediátrico, Universidad CES, Medellín.
DEFINICIONES Y UN POCO DE HISTORIA
Décadas atrás, la sepsis se ha reconocido como causa importante de morbimortalidad por naturaleza expresa, una respuesta desmedida como resultado de la participación del microorganismo, factores medioambientales, epigenéticos y respuesta del huésped, en la que los mismos intentos por erradicar el patógeno pueden llegar a provocar resultados indeseados.
Teniendo en cuenta lo anterior, desde principios de 1990 se ha intentado llegar a definir la sepsis, que pasa de ser un proceso infeccioso sospechado o confirmado asociado a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que requiere 2 o más anomalías de temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o recuento de glóbulos blancos según la Conferencia de Consenso del Colegio Americano de Médicos del Tórax y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (Sepsis-1), a un proceso que incluye la presencia de reactantes de fase aguda, como proteína C-reactiva (PCR) o procalcitonina (PCT) > 2 desviaciones estándar (DE)
del valor normal (Sepsis-2), hasta un cambio completo en su concepción para el 2016 en la medicina de adultos, en la que desaparece el SIRS y se introduce el concepto de disfunción orgánica como marcador de sepsis en un paciente que responde de forma desregulada a una infección, determinado según la aplicación del puntaje de evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA), posteriormente abreviado (qSOFA), como herramienta de evaluación rápida en infecciones, cuya presencia asociada a hipotensión e hipoperfusión constituye un choque séptico (Sepsis-3).
Para pediatría, desde el 2005, los Criterios de Goldstein, establecidos en la Conferencia Internacional de Consenso sobre Sepsis Pediátrica (IPSCC), contemplan la sepsis como la presencia de infección sospechada o confirmada más SIRS, que, en caso de presentar disfunción orgánica o hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental), se cataloga como una sepsis grave que puede evolucionar a choque séptico frente a la presencia de anomalías de perfusión o hipotensión a pesar de una adecuada reanimación hídrica (Figura 1).
Sepsis
SDOM muerte
y choque séptico.
Infección confirmada/ sospechada SIRS T° / FC ↑↓ / FRC↑ / Leucocitos
Sepsis grave
Choque séptico
- 1+ Disfunción
- Cardiovascular o síndrome de dificultad respiratoria
- ≥ 2+
- Disfunción de otros órganos O
Hipotensión/hipoperfusión (oliguria, acidosis, hiperlactemia, llenado capilar alterado, gradiente de T°)
SDOM: síndrome de disfunción orgánica múltiple; SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Elaborado por los autores de acuerdo con los Criterios de Goldstein establecidos. Luego de haber dado una reanimación hídrica adecuada
Según respuesta Refractario a líquidos o a catecolaminas
Puntajes como el Pediatric Multiple Organ Dysfunction (P-MOD) y Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) surgen con el fin de poder establecer el grado de compromiso sistémico y la gravedad del paciente séptico, con una posterior validación del puntaje qSOFA, el cual establecía la presencia de sepsis ante una puntuación de 3 o más, que se correlaciona con la predicción de morbimortalidad a los 30 días. Sin embargo, por dificultades en su validación de Sepsis-3, Surviving Sepsis Campaign generó sugerencias y recomendaciones con un enfoque pediátrico principalmente en el 2020 con base en el concepto de 2005, y finalmente se llegó a la definición de sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, que en caso de presentar anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas evoluciona a un choque séptico que se correlaciona con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis por sí sola, según lo establecido para el 2022 en el Consenso latinoamericano de manejo de sepsis en niños: Task Force de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) ( Tabla 1).
Actualmente, la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos establece los criterios de consenso internacional para la sepsis y el choque séptico pediátrico, con los objetivos de identificar verdaderos casos de sepsis para dirigir terapias y disminuir el uso inapropiado de antibióticos, el ingreso a estudios, la comparación entre unidades y la vigilancia epidemiológica.
Según la puntuación ( Tabla 2):
• ≥ 2 puntos: sepsis: disfunción orgánica potencialmente fatal (desaparece el término ambiguo de sepsis grave).
• ≥ 1 punto: choque séptico: disfunción cardiovascular.
Debido a la carga de mortalidad variable, es preciso establecer la presencia o no de disfunción de órganos limitados o alejados del sitio primario de infección (p. ej., disfunción respiratoria en un niño con meningitis). Los niños en entornos de menores recursos alcanzan una mortalidad de 3,6 % si cursan con sepsis, que aumenta hasta 33,5 % en choque séptico, mientras que en el caso de disfunción de órganos en el sitio primario de infección es del 6,1 % y
Tabla 1. Recomendaciones de SLACIP para la definición de sepsis, fuerza de recomendación y calidad de evidencia
Recomendaciones Definición de sepsis
1.1. La definición de sepsis y sus criterios clínicos (operacionales) deben ser considerados como 2 conceptos diferentes.
1.2. La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.
1.3. El choque séptico es una sepsis con anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas asociadas con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis por sí sola.
Fuerza de recomendación Calidad de la evidencia Porcentaje de acuerdo con votación
Fuerte Bajo nivel de evidencia 91 %
Bajo nivel de evidencia 100 %
Fuerte Bajo nivel de evidencia 100 %
Adaptado de: Consenso Latinoamericano de manejo de Sepsis en niños: Task Force de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP). Acta pediatr Méx. 2022;43(1):51-69.
María Andrea García Chaves, Eliana Zemanate Zúñiga, Mauricio Fernández Laverde
Tabla 2. Score Phoenix para sepsis: Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos
Score Phoenix Sepsis
Variables 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos
Respiratorio 0-3 puntos
PaO2:FiO2 ≥ 400 o
SpO2:FiO2 ≥ 292
Cardiovascular 0-6 puntos
PaFi < 400 o SaFi ≥ 292 con cualquier asistencia respiratoria
PaFi 100-200 con VMI o SaFi 148-220 con VMI
PaFi < 100 con VMI o SaFi < 148 con VMI
1 punto cada uno (hasta 3) 2 puntos cada uno (hasta 6)
Sin medicación vasoactiva 1 medicamento vasoactivo ≥ 2 medicamentos vasoactivos
Lactato < 5 mmol/L Lactato 5-10,9 mmol/L Lactato ≥ 11 mmol/L
Basado en la edad:
Presión arterial media – mmHg
< 1 mes > 30 17-30 < 17 1 a 11 meses > 38 25-38 < 25
1 a <
Coagulación 0-2 puntos
Plaquetas ≥ 100.000/uL
Índice internacional normalizado (INR) ≤ 1,3
Dímero D ≤ 2 mg/L FEU
Fibrinógeno ≥ 100 mg/dL
Neurológico 0-2 puntos
Escala de Glasgow > 10; pupilas reactivas
Criterios Phoenix en sepsis
Sepsis Sospecha de infección y Phoenix Sepsis Score ≥ 2 puntos
Choque séptico
Sepsis con ≥ 1 punto cardiovascular
1 punto cada uno (máximo 2 puntos)
Plaquetas < 100.000/uL
Índice internacional normalizado (INR) > 1,3
Dímero D > 2 mg/L FEU
Fibrinógeno < 100 mg/dL
Escala de Glasgow ≤ 10 Pupilas fijas bilateralmente
PaO2:FiO2: presión parcial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno. Adaptada de: Schlapbach LJ, et al. JAMA. 2024;331(8):665-74.
llega hasta el 32,3 % cuando la disfunción llega a órganos más alejados.
EPIDEMIOLOGÍA
En 2017, 25 millones de niños presentaron sepsis a nivel mundial, lo que provocó más de 3 millones de muertes, alcanzando una incidencia global cercana 48,9 millones de casos y el 19,7 % de defunciones globales, afectando en la mitad de los casos a menores de 5 años. De acuerdo con el primer estudio multicéntrico colombiano de epidemiología de la sepsis, del Dr. Jaramillo y colaboradores, la tasa de mortalidad es equiparable (18 %), y presentan mayor riesgo los menores de 2 años, con choque o síndrome de disfunción orgánica múltiple e infección por gramnegativos.
Principalmente las infecciones respiratorias y gastrointestinales contribuyen al desarrollo de sepsis y choque séptico, con el riesgo consecuente de morbimortalidad, el cual incrementa en lactantes menores que superan a cualquier otro grupo de edad, con el efecto más desproporcionado en los niños de entornos de bajos recursos.
Como factores de riesgo para sepsis se establecen la edad menor de 1 mes, lesiones graves (traumas graves, quemaduras o heridas penetrantes), enfermedades crónicas debilitantes (PCI y neumonía aspirativa frecuente, cardiopatía congénita no corregida, síndrome de intestino corto), anomalías del tracto urinario con infección frecuente, inmunosupresión (malignidad, virus de inmunodeficiencia humana [VIH], desnutrición grave, inmunodeficiencia, drepanocitosis), cirugía mayor, uso de catéter venoso u otros dispositivos invasivos (tubo orotraqueal, tubo torácico y sonda vesical). La mortalidad incrementa 1,54 (1,12-2,14) veces en menores de 2 años, 2,01 (1,51-2,84) en estrato socioeconómico 1 y 1,51 (1,09-2,1) en área rural. La presencia de choque séptico aumenta en 12,92 (8,05-20,75) veces, falla orgánica múltiple
en 11,03 (7,25-16,78) e infección por bacterias gramnegativas en 2,32 (1,32-4,06).
ETIOLOGÍA
La mayoría de los niños que cursan con sepsis presentan una infección bacteriana como etiología. La frecuencia relativa de estos microorganismos varía entre distintas publicaciones según condiciones del huésped y variables sociodemográficas. En general, entre los agentes más frecuentes se describen:
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes (aumenta con la edad)
• Staphylococcus aureus
• Escherichia coli (± BLEE) (disminuye con la edad)
• Neisseria meningitidis
• Klebsiella spp
• Estreptococos del grupo B
• Pseudomonas aeruginosa (± MDR)
• Enterococos (± R: vancomicina)
Entre las causas menos frecuentes se destacan los virus, tales como influenza, parainfluenza y virus del dengue. Aunque en pacientes inmunocompetentes pueden ser causa única de sepsis, sobre todo el virus de la influenza H1N1, por una posible simulación de sepsis bacteriana debe sospecharse coinfección principalmente por neumococo, o S. aureus resistente a la meticilina. En neonatos y lactantes menores, se debe sospechar infección por el virus del herpes simple (VHS), enterovirus y adenovirus, y en pacientes inmunodeprimidos, el virus de Epstein-Barr y citomegalovirus ( Tabla 3).
Las infecciones fúngicas, especialmente por Candida, pueden desarrollar también una sepsis en pacientes inmunocomprometidos con dispositivos intravasculares, neutropenia prolongada (> 4 a 7 días) y uso reciente de antibióticos de amplio espectro. Otros microorganismos en función de la prevalencia local, antecedente de viajes recientes y sintomatología de la
Tabla 3. Agentes etiológicos más frecuentes según edad y algunos factores determinantes
0-30 días
1-3 meses
3 meses-5 años
> 5 años
Inmunocomprometidos y hospitalizados
Estreptococo del grupo B, E. coli y otras enterobacterias, S. aureus y L. monocytogenes
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, E. coli, Listeria y otras enterobacterias
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae y S. aureus
S. pneumoniae, N. meningitidis, estreptococo betahemolítico del grupo A, S. aureus
S. aureus MR, S. epidermidis, Pseudomonas, Enterobacterias (MDR), Candida spp
Elaboración propia de los autores.
enfermedad asociada deben incluirse en el diagnóstico diferencial, además de bacterias menos habituales como las rickettsias o parásitos como el Plasmodium.
FISIOPATOLOGÍA
La sepsis involucra anomalías fisiológicas y bioquímicas extensas asociadas a la disfunción orgánica, que a diferencia de otros procesos infecciosos (localizados y no complicados), implica una respuesta inmunitaria del paciente frente a la infección de forma desregulada y generalizada, a cargo de una variedad de mediadores proinflamatorios (entre los que se destacan el factor de necrosis tumoral alfa [TNF- α] y la interleucina 1 [IL-1]) y antiinflamatorios (citocinas que inhiben la producción de TNF- α , e IL-1, IL-6 e IL-10) que llevan a un desequilibrio en la regulación de esta respuesta, lo que favorece la pérdida de homeóstasis, la cual en algunos individuos puede llegar a un exceso de mediadores proinflamatorios, activación de la coagulación y cascada del complemento, que ocasionan lesiones celulares, endoteliales y de la microcirculación secundarias a vasodilatación, redistribución del volumen intravascular y aumento de la permeabilidad capilar, y que a su vez acaban desencadenando fenómenos apoptóticos y disfunción mitocondrial de forma progresiva, con el subsecuente fallo multiorgánico y un posible choque séptico por profundas anomalías circulatorias, celulares
y metabólicas, que contribuyen a un mayor compromiso y mortalidad.
Diferentes factores influyen en su desarrollo, como efectos directos del microorganismo a través de componentes de la pared bacteriana o toxinas, exceso de liberación de mediadores proinflamatorios, activación del sistema del complemento (que en condiciones inhibitorias disminuye la inflamación y reduce la mortalidad en modelos animales) y susceptibilidad genética del paciente, para lo cual se han descrito polimorfismos en varios genes que codifican proteínas implicadas en la inmunidad (citocinas, receptores de superficie, ligandos de lipopolisacáridos, entre otros) y se relacionan con el aumento en la susceptibilidad a infecciones y un peor pronóstico.
En muchos pacientes, la regulación negativa de moléculas activadoras de la superficie celular, el aumento de apoptosis de las células inmunes y el agotamiento de células T conduce a una inmunosupresión concomitante (inmunoparálisis) en las últimas etapas del curso de la enfermedad, lo que facilita la susceptibilidad a infecciones nosocomiales, patógenos oportunistas y reactivación viral (Figura 2).
Por una parte, para intentar entender la presentación y curso de la enfermedad, se han descrito diversos fenotipos, los cuales, según la evidencia actual, están relacionados con una mayor necesidad de soporte ventilatorio,
Respuesta inflamatoria
Inflamación excesiva causa daño colateral (lesión tisular)
Inmunosupresión con mayor susceptibilidad a infecciones secundarias
Sistema inmune innato
Respuesta temprana
- Liberación de IL-1, 6, 8, 12, 18, TNFα, INFγ
- Activación del complemento, coagulación y fagocitosis
Figura 2. Fisiopatología de la sepsis.
TLR PAMP
Sistema inmune adaptativo
Respuesta inmune celular
- Actividad de células B, neutrófilos y células supresoras derivadas de mieloides
Eventos antiinflamatorios
Disminución de la expresión de HLA-DR
- Agotamiento de las células T
- Apoptosis de células inmunes (linfocitos, monocitos y células presentadoras de antígenos)
Respuesta inmune humoral
- Producción de inmunoglobulinas (IgM, IgG)
Factores del huésped
- Ambiente
- Genética
- Edad
- Otras enfermedades
- Medicamentos
Recuperación
Deterioro
Inmunoparálisis
Infecciones nosocomiales
Reactivación viral
Tolerancia a endotoxinas
IL: interleucina; Ig: inmunoglobulina; INF: interferón; TNF: factor de necrosis tumoral. Adaptada de: Jarczak D, et al. Front Med (Lausanne). 2021;8:628302.
Factores patógenos
- Carga
- Virulencia
- Patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP)
hemodinámico, estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y mortalidad. Por otra parte, responden a terapias específicas, más allá del soporte hídrico, antibioticoterapia y medidas coadyuvantes, que finalmente permiten la recuperación completa de la función de órganos, observada entre 6 y 18 semanas después, cuando se completa la regeneración y reprogramación de las células epiteliales, endoteliales, mitocondriales e inmunitarias en aquellos pacientes que logran superar este proceso.
Los fenotipos en sepsis son:
• Inmunoparálisis asociada a FOM (IPMOF): infección repetida o persistente por la capacidad disminuida para resolver la infección asociada a la disminución del antígeno leucocitario humano-isotipo DR (HLA-DR). Responde al cese de inmunosupresores, quimioterapia o dexametasona en caso de recibirlos previamente, y a la aplicación en dosis bajas de factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos.
• Trombocitopenia asociada a FOM (TAMOF): Caracterizado por plaquetas < 100 000, lesión renal aguda, aumento de deshidrogenasa láctica y consumo de ADAMTS13 < 57 % debido a la activación endotelial extensa y microangiopatía trombótica. Responde al recambio plasmático diario y al eculizumab para restaurar ADAMTS13.
• Disfunción hepatobiliar asociada a FOM (secuencial): compromiso respiratorio seguido de alteraciones hepáticas por la acción ineficaz de los linfocitos T citotóxicos y las células asesinas naturales (NK), interacciones sFASL-Fas y activación hiperinflamatoria de macrófagos impulsada por una linfoproliferación incontrolada o activación de macrófagos sin linfoproliferación que se manifiesta como disfunción hepatobiliar combinada y coagulación intravascular diseminada. Responde a la aplicación de inmunoglobulina intravenosa (IVIG), antivirales si lo precisa, rituximab o protocolo HLH (síndrome hemofagocítico
o linfohistiocitosis hemofagocítica): IVIG + antivirales + metilprednisolona.
Todos pueden conducir a un síndrome de activación macrofágica (SAM) como vía final común de una inflamación desregulada o incapacidad de eliminar la fuente de inflamación, o por la presencia de otros síndromes hiperinflamatorios pediátricos, en los que la evaluación de hiperferritinemia, disfunción hepatobiliar y coagulación intravascular diseminada son cruciales.
Estudios previos, como el publicado en Pediatric Critical Care en 2019, muestran mayor probabilidad de desarrollar estos síndromes inflamatorios desregulados como el SAM cuando existe uno de los fenotipos (riesgo relativo [RR]: 7,07 [2,72-18,38]), principalmente si se trata de TAMOF (RR: 14,23 [5,46-37,1]) o el fenotipo secuencial (RR: 38,2 [16,08-90,72]), con mayor riesgo de mortalidad (RR: 2,35 [1,36-4,08]).
El reto clínico es poder identificar a niños en riesgo para iniciar un manejo específico temprano cuando estas terapias personalizadas tienen mayores probabilidades de éxito. El estudio publicado en Critical Care en 2022 establece una herramienta en línea (https:// www.pedsepsis.pitt.edu/index.html) que facilita este proceso y tiene como base cuatro fenotipos computables (PedSep-A, B, C y D) que orientan la terapia. Las características clínicas y paraclínicas de estos fenotipos se presentan a continuación:
• PedSep-A: se caracteriza por niños más pequeños, previamente sanos, generalmente con cuadro de insuficiencia respiratoria y menor aumento de marcadores inflamatorios (linfocitos, plaquetas, PCR, ferritina y creatinina). Tiene una tasa de mortalidad del 2 %.
• PedSep-B: se caracteriza por falla orgánica múltiple con mayor probabilidad de intubación por insuficiencia respiratoria más grave, choque y disfunción neurológica, con niveles elevados de PCR. Tiene una tasa de mortalidad del 12 %.
• PedSep-C: se distingue por insuficiencia cardiovascular y relativa ausencia de necesidad de intubación (14 %), menor insuficiencia pulmonar (34 %) y necesidad de ventilación mecánica (71 %) en presencia de temperaturas más altas, PCR elevada, ferritina alta y linfopenia. Recuerda al choque tóxico. Tiene una tasa de mortalidad del 10 %.
• PedSep-D: presenta la mayor cantidad de fallas orgánicas, que incluye disfunción cardiovascular, respiratoria, hepática, renal, hematológica y neurológica. Se caracteriza específicamente por insuficiencia multiorgánica hiperferritinémica (ferritina > 500 ng/mL) trombocitopénica (< 100.000). Semeja el fenotipo TAMOF con mayor propensión a disminución de la actividad de ADAMTS13, y mayor probabilidad de desarrollarlo (odds ratio [OR]: 47,51; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 18,83–136,83; p < 0,0001), además del SAM (OR: 38,63; IC 95 %: 13,26–137,75; p < 0,0001). Tiene una tasa de mortalidad del 34 %.
Dentro de este proceso de activación descontrolada del sistema inmunitario, la estimulación masiva de linfocitos T y macrófagos que favorecen la secreción de enormes cantidades de citocinas proinflamatorias (interferón gamma [IFN-γ], TNF- α , IL-1, IL-6, IL-18), no solo como complicación potencialmente letal de algunas enfermedades reumáticas, sino también desencadenadas por fármacos, tumores malignos e infecciones, puede contribuir a la producción de ferritina pobre en hierro, que si bien se ha descrito como inmunomodulador, paradójicamente, induce citocinas proinflamatorias, inmunosupresión y, finalmente, daño hepático por macrófagos activados, anergia y linfopoyesis fallida, con una alta probabilidad de disfunción multiorgánica y mortalidad en pacientes críticamente enfermos.
En este sentido, la sepsis hiperferritinémica se diferencia de la sepsis con ferritina normal porque genera mayor compromiso y mortalidad, que puede incrementar en caso de
comorbilidades de base como desnutrición, y alcanza en general tasas hasta del 60 % con una relación directamente proporcional a los niveles de ferritina (sepsis hiperferritinémica: 23 % frente a sepsis no hiperferritinémica: 5,7 %; OR = 4,85; IC 95 %: 2,55-9,60; p < 0,0001); similar al riesgo de desarrollar SAM, que puede presentarse hasta en un 40 % de estos pacientes, que en su mayoría requieren ingreso a la UCIP, soporte de oxigenación por membrana extracorpórea, terapia de reemplazo renal continuo, entre otros. Los diferentes estudios apoyan una terapia dirigida basada en el recambio plasmático, metilprednisolona e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) debido a una supervivencia cercana del 100%, además del enfoque antimicrobiano habitual.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA CLÍNICA DE SEPSIS
Los niños que cursan con sospecha de sepsis requieren una identificación precoz, estableciendo la presencia o no de choque o falla multiorgánica, con el fin de establecer lo más pronto posible el manejo de soporte e incluso terapia específica si lo precisa. Retrasos en este proceso resultan en un peor pronóstico, por lo que la sensibilización frente a cada uno de los niños de forma independiente es crucial.
SLACIP recomienda la evaluación sistemática inicial de acuerdo con el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) sin tener que esperar los resultados de laboratorio para iniciar el tratamiento ( Figura 3). La alteración del TEP, especialmente del lado circulatorio o la apariencia, obliga a una aproximación que incluya la valoración sistemática del ABCDE, común a todo paciente crítico, teniendo en cuenta incluso manifestaciones sutiles debido a que estas pueden ser la única expresión clínica de la enfermedad, especialmente en niños más pequeños o con alguna condición de inmunosupresión.
- Tono
Figura 3. Triángulo de evaluación pediátrica (TEP) y estados fisiológicos según alteración de sus lados.
Aspecto
- Reactividad
- Consolabilidad
- Mirada
- Llanto/Lenguaje
Valora SNC (oxigenación y perfusión cerebral)
Respiración
- Trabajo respiratorio: aleteo, taquipnea, tirajes o retracciones…
- Ruidos respiratorios anormales: estridor, quejido, disfonía, sibilancias, ronquido…
Valora patología respiratoria
Circulación Color de la piel
- Palidez
- Livideces
- Cutis marmorata
- Cianosis
Valora la función cardíaca y perfusión de órganos
Estados fisiológicos según la alteración de los lados del TEP Apariencia Trabajo respiratorio
Circulación cutánea
Estado fisiológico
Normal Normal Normal Normal
Disfunción SNC
Disfunción respiratoria
Fallo respiratorio
descompensado
Fallo cardiopulmonar
SNC: sistema nervioso central. Adaptada de: Silva Higuero N, et al. Pediatr Integral 2019;XXIII(1):25-36.
El aspecto clínico del paciente, los signos vitales dados por temperatura, frecuencia cardiaca (siendo la taquicardia un signo muy sensible, aunque poco específico), frecuencia respiratoria, presión arterial (de afectación más tardía), saturación de oxígeno, llenado capilar y presencia o no de deshidratación deben evaluarse junto con una exploración completa puesto que ciertos hallazgos, como la presencia de lesiones purpúricas, pueden incluso orientar al agente causal, como en el caso de una meningococcemia, o la presencia de eritrodermia por S. pyogenes
El reconocimiento de los signos de inestabilidad hemodinámica o de alteración de la perfusión (presión de pulso, coloración pálida o cianótica de la piel, extremidades frías o moteadas, calidad de pulsos periféricos, llenado capilar prolongado) es clave en la valoración dinámica como estrategia de seguimiento a la cabecera del paciente. Diferentes estudios muestran esta asociación, y el llenado capilar es una herramienta clínica que, en caso de estar prolongado continuamente, representa la disfunción endotelial y degradación del glicocálix, con compromiso del suministro de oxígeno a los
diferentes tejidos, que se traduce finalmente en peores resultados y mayor mortalidad (16,5 % frente a 6,1 %; p < 0,01), tal y como se evidencia en el reciente estudio del Dr. Jaime Fernández Sarmiento.
Es importante conocer el contexto del paciente, su enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas y examen físico completo que permitan determinar el foco infeccioso, órganos implicados, etiología posible, riesgo de algunas enfermedades virales y parasitarias prevalentes en el área que requieran intervenciones y precauciones especiales, como aislamientos, con el fin de realizar un abordaje completo e individualizado de forma temprana, idealmente dentro de la primera hora, para el reconocimiento, reanimación, estabilización y control de procesos.
Frente a la sospecha diagnóstica, se debe aplicar el puntaje de Phoenix, en el que la presencia de > 2 puntos habla de sepsis como una disfunción orgánica potencialmente fatal y > 1 punto de disfunción cardiovascular determina la presencia de choque séptico. De acuerdo con la evaluación individual se definen los estudios y el manejo.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Cabe resaltar que el diagnóstico de sospecha de sepsis y choque séptico es esencialmente clínico y la realización de paraclínicos no debe retrasar el inicio del tratamiento antibiótico empírico y manejo de soporte. Se deben considerar diversas pruebas complementarias que permitan apoyar el diagnóstico clínico, establecer el foco infeccioso e idealmente el agente microbiológico, además de la repercusión sistémica, gravedad y pronóstico.
Se debe considerar según cada paciente:
• Hemograma: puede haber leucocitosis, recuento leucocitario normal o leucopenia,
neutropenia y trombocitopenia, estas últimas relacionadas con peor pronóstico.
• Proteína C-reactiva y procalcitonina: son útiles como marcadores inflamatorios complementarios a la evaluación clínica e incluso para la monitorización de respuesta al tratamiento. La procalcitonina asociada o como alternativa a la PCR se solicita según la disponibilidad de cada centro y permite orientar la etiología bacteriana.
• Ferritina: considerar dentro de los biomarcadores en sepsis probablemente hiperferritinémica teniendo en cuenta el curso de evolución rápido y desfavorable con necesidad de terapia específica.
• Gasometría y lactato: refleja el estado de oxigenación, perfusión o trastornos de ventilación. Permite calcular la presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (PaO2 /FiO2) (saturación parcial de oxígeno [SpO2]/FiO2 si no está disponible), puntaje de Phoenix y evaluación de la respuesta al manejo como seguimiento y guía de reanimación.
• Glucemia: puede haber tanto hipoglucemia por aumento en la tasa metabólica e hiporexia, como hiperglucemia por estrés.
• Electrolitos: resalta la evaluación de los niveles de calcio dado que su disminución (calcio iónico < 1,1 mmol/L) puede afectar la función miocárdica y el tono vascular, que requieren corrección.
• Estudio de coagulación: el aumento de los tiempos de coagulación o índice internacional normalizado (INR) sugieren coagulación intravascular diseminada (CID), y este último es uno de los marcadores positivos a tener en cuenta en el puntaje de Phoenix, además del fibrinógeno consumido y aumento de dímero D.
• Función hepática, renal, uroanálisis, entre otros: orientan el compromiso asociado según los hallazgos en cada paciente. Se debe considerar la toma de pruebas serológicas para VHS, enterovirus, influenza, entre otros, además de otras pruebas de diagnóstico
(cultivo viral, PCR, prueba rápida de antígeno de inmunoensayo o tinción directa e inmunofluorescente de anticuerpos).
• Hemocultivos: se debe realizar en todos los pacientes preferiblemente antes de administrar antibióticos. Otros cultivos (líquido cefalorraquídeo [LCR], cultivo de heridas, líquido aspirado de una colección de abscesos o cultivos víricos o fúngicos) dependen de cada paciente.
• Pruebas de imagen: dependen de la sospecha del foco infeccioso específico acorde a la historia clínica y al examen físico.
TRATAMIENTO
El enfoque y manejo precoz de estos pacientes resultan en desenlaces más favorables debido a que, por cada hora en que se mantiene la situación de choque, se duplica la mortalidad de estos pacientes. Sin embargo, es de anotar que, pese a estas medidas, algunos pacientes presentan mayor morbimortalidad probablemente asociada a los diferentes fenotipos de sepsis descritos. Los objetivos son controlar la infección, estabilizar al paciente, revertir anomalías hemodinámicas y preservar la perfusión de órgano, con base en el cumplimiento de metas:
• Normalizar:
- estado del sensorio
- presión arterial
- frecuencia cardiaca
- pulsos distales y centrales
- llenado capilar
- frecuencia respiratoria
- saturación de oxígeno
- dióxido de carbono (CO2) espirado
- temperatura
• Optimizar:
- gasto urinario (> 1 mL/kg/h)
Recomendaciones de manejo
• Reconocimiento: evaluación general del paciente dentro de los 15 minutos de identificado como paciente con foco infeccioso
probable o confirmado, y definir la necesidad de referencia.
• Reanimación: se sugiere considerar la aplicación simultánea del bundle (paquete de medidas) para sepsis y choque séptico en la primera hora de atención. Las primeras intervenciones deben incluir:
- Canalización de accesos venosos periféricos (idealmente en primeros 5 minutos) o intraóseos (si no se logra la vía periférica en 90 segundos).
- Administración de oxígeno o soporte ventilatorio según lo requiera.
- Reanimación hídrica adecuada en los primeros 15-30 minutos, con soluciones cristaloides (balanceadas) tales como lactato de Ringer, Plasmalyte o similares debido a la asociación de solución salina normal con acidosis hiperclorémica, mayor inflamación sistémica, lesión renal aguda, coagulopatía y mortalidad.
Evitar la sobrecarga hídrica es fundamental puesto que conlleva a peores desenlaces dados por estancia hospitalaria prolongada (8 días [rango intercuartílico -RIC-: 6,513,2] frente a 7 días [RIC: 6,1-11,5]; p < 0,01), necesidad de ventilación mecánica (83 % frente a 47 %; OR: 4,78 [IC 95 %: 2,51-9,11]; p < 0,01) y mayor mortalidad (49 % frente a 23,6 %; OR: 5,06 [IC 95 %: 2,78-32,18]; p < 0,01) por su relación con la lesión endotelial del glicocálix evidenciada en anomalías en los biomarcadores, especialmente sindecan-1 y endocan, que contribuyen a un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria, falla multiorgánica y muerte.
El volumen a reponer debe establecerse de forma independiente y depende de las condiciones clínicas del paciente. Se recomienda:
• Para pacientes sin hipotensión o signos de hipovolemia grave, iniciar fluidos de mantenimiento sin administrar bolos. En caso de requerirlo, o por presencia de lesión pulmonar o disfunción miocárdica grave, utilizar una tasa baja de
reanimación hídrica con bolos de 5 a 10 mL/kg.
• En caso contrario, administrar soluciones a 10 mL/kg en bolo (hasta 40 mL/ kg) durante la primera hora y vigilar los signos clínicos de gasto cardiaco. Si aparecen signos de sobrecarga hídrica, se debe descontinuar.
• Si hay hipovolemia evidente, pérdidas aumentadas o tercer espacio en presencia de hipotensión, considerar reanimación a una tasa más alta (40-60 mL/kg) y ajustar según la respuesta.
- Tomar cultivos (hemocultivos, urocultivo, entre otros) sin retrasar el manejo. Una vez confirmado el agente etiológico, ajustar el tratamiento definitivo al del menor espectro posible y menor toxicidad según el tipo de infección, microorganismo y sensibilidad confirmada. En caso de ser negativo, se debe evaluar el foco de infección y el estado clínico del paciente para decidir en forma conjunta con infectología (si existe disponibilidad) el esquema con menor espectro posible o incluso posible retiro.
En caso de sospecha de infección asociada con un dispositivo intravascular (catéteres de larga permanencia), se recomienda obtener un hemocultivo a través de este, además de los hemocultivos diferenciales. Si se confirma infección, debe retirarse el dispositivo intravascular.
- Iniciar antibiótico empírico de amplio espectro lo antes posible luego del diagnóstico, dentro de primera hora: en todos los casos de choque séptico, y en las primeras tres horas en caso de sepsis sin datos de choque.
Debe escogerse según la epidemiología local, edad, tipo de huésped (enfermedades subyacentes), procedimientos invasivos, sitio de infección, antecedentes de tratamientos antibióticos previos, infección o colonización por microorganismos multirresistentes y patrones de resistencia antimicrobiana.
Considerar:
• En pacientes mayores de 1 mes, con choque séptico sin foco clínico de infección, provenientes de la comunidad: cubrir S. pneumoniae , N. meningitidis , Haemophilus spp y S. aureus resistente a la meticilina.
• En áreas de alta prevalencia de resistencia a la meticilina: considerar cefalosporina de tercera generación y un antibiótico con espectro específico contra la resistencia a la meticilina.
• Niños con choque séptico de origen genitourinario o gastrointestinal: cubrir bacilos gramnegativos.
• Niños con choque séptico y antecedentes de colonización o posible infección fúngica: valorar la agregación de anfotericina B, complejo lipídico o liposomal o equinocandinas, según corresponda.
• Pacientes inmunosuprimidos: ofrecer inicialmente cobertura empírica para enterobacterias BLEE (+), Pseudomonas y S. aureus resistente a meticilina, entre otros.
- Iniciar vasoactivos vía periférica o intraósea si no se tiene acceso central de forma temprana, en los primeros 60 minutos, en aquellos casos en que esté indicado, si después de 40 mL/kg de reanimación con líquidos el paciente aún tiene signos de hipoperfusión, considerando, incluso antes de alcanzar este volumen, si el niño muestra signos de sobrecarga u otras limitaciones para la administración de fluidos.
• SLACIP recomienda la adrenalina como fármaco de primera elección (preferiblemente a dosis bajas 0,05-0,3 µg/kg/min para favorecer el efecto β, titulando según la respuesta) y reservar la noradrenalina (dosis titulable de 0,05 µg/kg/min) para casos con evidencia de baja resistencia vascular periférica.
• En 2023, una revisión crítica de la literatura menciona la noradrenalina como vasopresor de elección en
pacientes con choque séptico, y se considera adicionar vasopresina cuando no se logran las metas de reanimación esperadas con las dosis titulables como estrategia sensata y con alta probabilidad de influir positivamente en los desenlaces clínicos de los pacientes con diagnóstico confirmado de sepsis.
• Aunque la evidencia es contradictoria frente al soporte inotrópico, estudios describen que puede generar efectos positivos sobre la mortalidad en pacientes con sepsis y gasto cardiaco bajo. Las metas de reanimación deben ir más allá de conseguir valores específicos de la presión arterial media, por lo que el estado de perfusión tisular (llenado capilar) constituye una estrategia de seguimiento a la cabecera del paciente. Se recomienda diluir los vasoactivos y evitar la canalización de la zona distal de la extremidad, así la incidencia de eventos adversos asociados (extravasación, tromboflebitis, necrosis e isquemia) sea baja.
• Estabilización: todo paciente amerita monitorización continua (invasiva o no invasiva) junto con el control de líquidos administrados y eliminados, balances y diuresis. Evaluar el control de foco infeccioso.
• Referencia: definir la valoración multidisciplinaria y el manejo en la UCIP o institución de mayor complejidad.
Terapia coadyuvante
Hidrocortisona
Se debe considerar en niños con choque séptico resistente a líquidos y fármacos inotrópicos o vasoactivos, realizando monitorización de los niveles de sodio, glucosa y presencia o no de debilidad muscular. Una vez que los fármacos inotrópicos o vasoactivos no sean necesarios o se hayan reducido a dosis bajas, se debe suspender de forma gradual principalmente en casos de tratamiento prolongado.
No todos los pacientes llegan a responder a la terapia, específicamente aquellos dentro del fenotipo de inmunoparálisis, en el que su uso se ha asociado de forma independiente con mayor duración de la FOM e incremento en los días de hospitalización.
Vitamina C y tiamina
Aunque en general no se emiten recomendaciones a favor o en contra de su administración rutinaria en niños con sepsis o choque séptico, el uso combinado con hidrocortisona como parte de la terapia HAT se ha propuesto como terapia complementaria en adultos, dirigida principalmente al estrés oxidativo observado en el choque séptico. Ahora está en estudio en niños, especialmente quienes están en estado crítico, tienen evolución rápida o no responden al manejo establecido, o tienen hiperlactatemia persistente, pues lleva a una menor mortalidad según la evidencia disponible, pero se espera la finalización de un estudio con mayor poder estadístico.
Soporte nutricional
Desde el ingreso se debe realizar la evaluación nutricional del paciente y posteriormente de forma periódica, si es posible, por parte de nutrición. Debe iniciarse el soporte nutricional enteral de forma temprana, dentro de las primeras 48 horas del ingreso de niños con sepsis hemodinámicamente estables, sin postergar solo con base en la administración de inotrópicos o vasoactivos, y el volumen de residuo gástrico. En caso de no tolerancia o de contraindicación, se debe considerar la nutrición enteral vía transpilórica o nutrición parenteral.
Se debe procurar no utilizar fórmulas hidrolizadas como alimentación enteral inicial, suplementación con ácidos grasos omega 3 ni la administración rutinaria de agentes procinéticos como tratamiento de la intolerancia
alimentaria. Se recomienda no realizar modificaciones nutricionales, como cambios de glucosa, aminoácidos o administración de insulina para estimular la síntesis de albúmina. Para la nutrición parenteral deben evitarse emulsiones lipídicas especiales, así como la suplementación rutinaria con glutamina, arginina, selenio, zinc o vitamina D, excepto si se demuestra un déficit de estos elementos.
Aplicación de hemocomponentes
No se debe realizar transfusión liberal o profiláctica de ninguno de estos. En el caso de los glóbulos rojos, una hemoglobina < 7 g/ dL en niños con sepsis hemodinámicamente estables debe hacer considerar su transfusión, valorando el resto de disfunciones orgánicas. En niños críticos, con choque séptico
Estado mental Sueño/vigilia normal, capacidad de respuesta adecuada
Sensorial Audición y visión intactas, sensibles al tacto
Comunicación
Función motora
Alimentación
Vocalización apropiada, sin llanto, expresión facial intacta
Movimientos corporales y control muscular normal, consciente de acciones
Todos los alimentos tomados por vía oral con ayuda apropiada para la edad
Respiración
Aire ambiente y sin apoyo artificial
Somnoliento pero reactivo a estímulos y/o periodos de falta de respuesta social
Sospecha de pérdida de audición o visión
Letárgico y/o irritable
Disfunción de la vocalización, expresión facial y/o respuesta social
1 extremidad funcionalmente deteriorada
No reactivo a estímulos auditivos o visuales
Ausencia de comportamiento para llamar la atención
2 o más extremidades funcionalmente dañadas
Nada por vía oral o necesidad de ayuda por inadecuada alimentación para la edad
Oxigenación y/o succión
Alimentación oral y por sonda
Excitación mínima al estímulo (estuporoso)
No reactivo a estímulos auditivos y visuales
Ninguna manifestación de malestar
Mal control de la cabeza
Insensible y/o coma y/o estado vegetativo
Respuesta anormal al dolor o al tacto
Ausencia de comunicación
Espasticidad difusa, parálisis, descerebración, decorticación
Nutrición parenteral con alimentación oral o por sonda
Traqueotomía CPAP y/o soporte con VM durante todo o parte del día
Nutrición parenteral total
Soporte con VM día y noche
CPAP: presión positiva continua en la vía respiratoria; VM: ventilación mecánica. Adaptada de: Consenso Latinoamericano de manejo de Sepsis en niños: Task Force de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP). Acta pediatr Méx. 2022;43(1):51-69.
e inestables hemodinámicamente, el valor mínimo de hemoglobina no puede definirse. Las plaquetas deben transfundirse a consideración en caso de sangrado o trastornos de la coagulación, o bien por un recuento < 10.000 cel/mm3 y riesgo de sangrado en el sistema nervioso central. El plasma fresco no se debe transfundir de forma profiláctica ni como expansor. Su indicación se limita en caso de pruebas de coagulación alteradas y riesgo o sangrado clínico.
Una vez y se logre superar estado séptico o choque asociado, es importante evaluar la morbilidad asociada luego del alta de cuidados intensivos y del hospital aplicando la escala FSS (escala de estado funcional) ( Tabla 4) como parte del abordaje integral y plan de recuperación.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Carcillo JA, Berg RA, Wessel D, Pollack M, Meert K, Hall M, et al. A Multicenter Network Assessment of Three Inflammation Phenotypes in Pediatric Sepsis-Induced Multiple Organ Failure. Pediatr Crit Care Med. 2019;20(12):1137-46. doi: 10.1097/
PCC.0000000000002105
2. Carcillo JA, Kernan KK, Horvat CM, Simon DW, Aneja RK. Why and How Is Hyperferritinemic Sepsis Different From Sepsis Without Hyperferritinemia? Pediatr Crit Care Med. 2020;21(5):509-12. doi: 10.1097/ PCC.0000000000002285
3. Carcillo JA, Podd B, Aneja R, Weiss SL, Hall MW, Cornell TT, et al. Pathophysiology of Pediatric Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Pediatr Crit Care Med. 2017;18(3_suppl Suppl 1):S32-S45. doi: 10.1097/ PCC.0000000000001052
CONCLUSIONES
La sepsis y el choque séptico representan un síndrome clínico secundario a una infección grave por una respuesta inmunitaria exagerada que genera alteraciones en la microcirculación y disfunción de órganos diana, por lo que el concepto de inflamación pasa a ser disfunción
El puntaje Phoenix permite “operacionalizar” el diagnóstico de la concepción actual de sepsis, mas no tamizar o definir el tratamiento del paciente con sospecha de sepsis. Herramientas como el TEP o SIRS permiten una aproximación inicial adecuada que puede orientar a una infección grave, que puede ser lo primero que tengamos frente a la clínica. No se debe esperar al diagnóstico de sepsis para iniciar soportes y terapias.
5. Fan Z, Kernan KF, Qin Y, et al. Hyperferritinemic sepsis, macrophage activation syndrome, and mortality in a pediatric research network: a causal inference analysis. Crit Care. 2023 Sep 6;27(1):347. doi: 10.1186/ s13054-023-04628-x
6. Fernández-Sarmiento J, De Souza DC, Martinez A, Nieto V, López-Herce J, Soares Lanziotti V, et al. Latin American Consensus on the Management of Sepsis in Children: Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos [Latin American Pediatric Intensive Care Society] (SLACIP) Task Force: Executive Summary. J Intensive Care Med. 2022;37(6):753-763. doi: 10.1177/08850666211054444
4. Carrillo Esper R, Peña Pérez C, Zepeda Mendoza AD, Meza Márquez JM, Neri Maldonado R, Meza Ayala CM, et al. Ferritina y síndrome hiperferritinémico: Su impacto en el enfermo grave; conceptos actuales. Rev. Asoc. Mex. Med. Crít. Ter. Intensiva. 2015;29(3):157-66.
7. Fernández-Sarmiento J, Lamprea S, Barrera S, Acevedo L, Duque C, Trujillo M, et al. The association between prolonged capillary refill time and microcirculation changes in children with sepsis. BMC Pediatr. 2024;24(1):68. doi: 10.1186/s12887-024-04524-5
8. Fernández-Sarmiento J, Molina CF, Salazar-Pelaez LM, et al. Biomarkers of Glycocalyx Injury and Endothelial Activation are Associated with Clinical Outcomes in Patients with Sepsis: A Systematic Review and MetaAnalysis. J Intensive Care Med. 2023;38(1):95-105. doi: 10.1177/08850666221109186
9. Fernández-Sarmiento J, Sierra-Zuñiga MF, Salazar González MP, et al. Association between fluid overload and mortality in children with sepsis: a systematic review and meta-analysis. BMJ Paediatr Open. 2023;7(1):e002094. doi: 10.1136/bmjpo-2023-002094
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12. Walker SB, Conlon TW, Zhang B, Mensinger JL, Fitzgerald JC, Himebauch AS, et al. Clinical Signs to Categorize Shock and Target Vasoactive Medications in Warm Versus Cold Pediatric Septic Shock. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(12):1051-58. doi: 10.1097/ PCC.0000000000002481
