Tos crónica en pediatría: aproximación diagnóstica y terapéutica
Aura María Orozco2
INTRODUCCIÓN
La tos representa una de las principales causas de ingreso, estudios de extensión y manejo en los servicios de urgencias. Su amplia relación con entidades clínicas de tipo infeccioso, así como parte fundamental del espectro clínico de condiciones reumatológicas, inmunitarias, oncológicas, entre otras, hace de este síntoma una entidad clínica que requiere un reconocimiento y atención detallada por parte del personal médico que atiende pacientes pediátricos con el objetivo de mejorar la atención y desenlaces derivados de su abordaje.
Teniendo en cuenta las múltiples etiologías en las cuales la tos podría ser su síntoma cardinal, la temporalidad adquiere un papel fundamental en el tiempo de atención y gestión de las potenciales causas que podrían explicar la presencia de tos. De esta manera, el Colegio Americano
de Médicos del Tórax (CHEST) ha definido una duración de tos mayor de cuatro semanas como el tiempo suficiente para definir la tos crónica con el objetivo de realizar un abordaje sistemático y oportuno de las potenciales entidades de mayor gravedad que tengan tos crónica dentro de su cuadro clínico.
Actualmente la tos crónica tiene una prevalencia estimada del 1 % al 3 %; sin embargo, gran parte de los pacientes no consulta por este síntoma, lo cual se traduce en un subregistro de los pacientes pediátricos con tos crónica. Pese a esto, algunos reportes han podido estimar una prevalencia de hasta el 25 %. Una revisión sistemática realizada por Anne y colaboradores encontró que el uso de protocolos de abordaje y algoritmos de manejo en la población pediátrica que cumple con la definición de tos crónica podría mejorar los resultados clínicos; por tanto, no se recomienda la utilización de
1. Programa de Especialización en Pediatría. Universidad Tecnológica de Pereira.
2. Programa de Especialización en Pediatría. Universidad Tecnológica de Pereira.
3. Neumóloga Pediatra, Clínica Comfamiliar. Pereira, Risaralda.
4. Pediatra Puericultora, Clínica Comfamiliar. Pereira, Risaralda.
terapias empíricas y el manejo debe diferir según la enfermedad asociada y el tratamiento de la causa subyacente que en algún momento podría impactar en los resultados clínicos del paciente (cuerpo extraño, bronquiectasias, fibrosis quística, neumonía crónica), por lo que es de suma importancia realizar un enfoque completo siguiendo las recomendaciones de la evidencia clínica actual.
PATOGENIA
La tos tiene una función refleja que puede prevenir los efectos nocivos de la aspiración del contenido gástrico hacia los pulmones y proteger el tracto respiratorio del riesgo de infecciones o factores irritantes. Implica una respuesta refleja a través de eventos secuenciales respiratorios, coordinados y sincronizados por una red neuromuscular compleja. Lo anterior se da gracias a dos vías aferentes vagales paralelas que se originan en los ganglios nodosos y yugulares, los cuales tienen neuronas quimiosensibles, principalmente sensibles a estímulos químicos y a la inflación pulmonar, su activación provoca la constricción de las vías respiratorias y la secreción de moco, tos y estornudos.
Se ha sugerido un “modelo de dos vías” de tos, en el que los receptores quimiosensibles yugulares inician la tos en las vías respiratorias proximales, mientras que la activación quimiosensorial nodosa en las vías respiratorias distales puede inhibir la tos. Los mecanorreceptores que se originan en los ganglios nodosos y son transportados por el nervio vago pueden superponerse con terminales quimiosensoriales yugulares en las vías respiratorias proximales. Por tanto, la laringe, la tráquea y los bronquios principales pueden ser activados por estímulos tanto mecánicos como químicos. Los nervios aferentes del reflejo de la tos transportan señales inducidas por estímulos, pero también generan respuestas complejas a nivel local y distal, como en el caso de la producción de
factores neurotróficos durante la inflamación viral y la inflamación que conduce a varios cambios neuronales, incluidos la modulación de la expresión génica en los ganglios vagales distales y cambios fenotípicos en el nervio aferente.
Aunque las vías y los procesos fisiológicos de la tos son los mismos en niños que en adultos, se reconocen algunas peculiaridades en los niños que deben ser tenidas en cuenta por el médico tratante para un abordaje adecuado de cada caso:
• Al finalizar el estímulo inicial hay una disminución gradual de la tos en niños, por lo que un enfoque terapéutico específico de la enfermedad tiene éxito en casi todos los casos de tos crónica.
• Existe una importante relación entre la tos crónica y los cambios estructurales y conformacionales de las vías aéreas, ya que a medida que crecen las vías respiratorias es necesaria una tráquea cada vez más rígida para evitar la deformación excesiva y un eventual colapso durante la espiración, cosa que no ocurre en la traqueomalacia, cuya marcada compresión dinámica de la tráquea afecta la eliminación eficiente de moco y produce la típica tos estridente.
• A diferencia de los adultos, los niños tienen mayor superficie de ocupación de glándulas mucosas en las vías respiratorias y, por tanto, mayor secreción de moco. Las vibraciones de las vías aéreas más grandes causan tos durante el flujo turbulento en la expiración, además de que se requiere la presencia de moco para una diferencia detectable en la calidad del sonido de la tos; es por eso que numerosos estudios han demostrado la utilidad de las características de la tos (húmeda o seca) para guiar el diagnóstico.
• El sistema nervioso central y periférico de los niños se encuentra en desarrollo, por lo que se plantea la hipótesis de que una lesión durante el desarrollo puede producir alteraciones de por vida en las conexiones nerviosas. Se cree que la inflamación y las
infecciones de las vías respiratorias durante los primeros años de vida pueden provocar cambios en la neurobiología de las vías respiratorias que pueden persistir hasta la edad adulta.
• Debido a la maduración de la inmunidad adquirida con la edad, la respuesta inmunológica experimenta una progresiva transformación a medida que el niño crece, por lo que la exposición de las vías respiratorias a agentes nocivos puede causar más daño en niños que en los adultos, lo cual puede conducir a una mayor vulnerabilidad a las infecciones asociadas a tos crónica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Además de la historia clínica y del examen físico, el enfoque de la tos crónica depende de las características de la tos, por lo que, de manera práctica, la tos pediátrica se ha dividido de la siguiente manera:
• Tos esperada: es un cuadro de tos asociado a infecciones virales comunes de las vías respiratorias superiores en niños, con una duración generalmente < 2 semanas y se puede prolongar por más tiempo en una pequeña minoría.
• Tos específica: generalmente se asocia a una enfermedad subyacente o que cursa con signos y síntomas de una enfermedad sistémica ( Tabla 1). Estos hallazgos indican una etiología de la tos crónica y la necesidad de más investigaciones que dependerán de los hallazgos clínicos. Los diagnósticos que se deben considerar incluyen bronquitis bacteriana persistente, bronquiectasias, cuerpo extraño, enfermedad pulmonar por aspiración, infecciones respiratorias atípicas, anomalías cardíacas y enfermedad pulmonar intersticial, entre otros. Adicionalmente, algunos niños pueden tener una tos reconocible o típica que sugiere una etiología específica ( Tabla 2).
• Tos inespecífica: se caracteriza por una tos seca o improductiva en ausencia de
indicadores específicos de tos con una radiografía de tórax y espirometría normales.
La tos específica se superpone con la tos inesperada, y esta se superpone con la tos esperada; por tanto, los niños con tos crónica deben ser reevaluados hasta que se encuentre un diagnóstico y, si es posible, se logre la resolución de la tos.
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
La historia clínica y el examen físico constituyen las herramientas iniciales para el abordaje de un paciente con cumplimiento de la definición de caso para tos crónica. El interrogatorio como parte inicial del abordaje del paciente permite detectar los indicadores de tos crónica previamente mencionados, los cuales podrían estar asociados con alguna enfermedad primaria y tener una relación de causalidad con el síntoma presente.
Actualmente la disponibilidad de múltiples técnicas diagnósticas tales como estudios de función pulmonar, imágenes diagnósticas, pruebas de monitorización y diagnóstico invasivo han facilitado la detección y seguimiento de múltiples entidades clínicas dentro de la labor médica. Sin embargo, la sobreutilización de algunas de estas estrategias se traduce en algunos escenarios al aumento en la exposición innecesaria a radiación, dificultades para la realización del estudio teniendo en cuenta la edad de los pacientes a tratar, así como sobrecostos para el sistema de salud. Ante esta dificultad, entidades como el Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) han dispuesto directrices para los profesionales de la salud con el objetivo de aumentar la precisión clínica al momento de solicitar algún tipo de prueba y el rendimiento de la mismas dentro del escenario clínico idóneo. En la Figura 1 se presenta una estrategia de abordaje sistematizado en los pacientes con tos crónica de acuerdo con las directrices actualmente disponibles.
Tabla 1. Indicadores de tos específica*
Anomalía Ejemplos de patologías
Hallazgos auscultatorios Sibilancias: ver más abajo Crépitos: cualquier lesión de las vías respiratorias (por secreciones) o enfermedad del parénquima como la enfermedad intersticial
Anomalías cardíacas Anomalías asociadas de las vías respiratorias, insuficiencia cardíaca, arritmia
Dolor en el pecho Arritmia, asma
Ahogo Inhalación de cuerpo extraño
Disnea o taquipnea Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar
Deformidad de la pared torácica
Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar
Dedos en palillo de tambor Enfermedad pulmonar supurativa
Tos húmeda/productiva diaria Bronquitis bacteriana prolongada, enfermedad pulmonar supurativa, aspiración recurrente, infecciones atípicas, tuberculosis, panbronquitis difusa
Disnea de esfuerzo Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar
Dolor facial/secreción nasal purulenta Sinusitis crónica, bronquitis bacteriana prolongada, discinesia ciliar primaria
Dificultad para la alimentación Cualquier enfermedad sistémica grave, incluida la enfermedad pulmonar, aspiración
Falta de crecimiento Cualquier enfermedad sistémica grave, incluida enfermedad pulmonar como la fibrosis quística
Voz ronca/estridor
Hemoptisis
Hipoxia/cianosis
Anomalías del neurodesarrollo
Problemas laríngeos, anomalías de las vías respiratorias
Enfermedad pulmonar supurativa, anomalías vasculares
Cualquier enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima, enfermedad cardíaca
Neumonía aspirativa
Neumonía recurrente Inmunodeficiencia, infecciones atípicas, enfermedad pulmonar supurativa, anomalías pulmonares congénitas, fístulas traqueoesofágicas tipo H
Infecciones recurrentes Inmunodeficiencias
Antecedentes de enfermedad pulmonar o esofágica crónica (p. ej., enfermedad pulmonar neonatal, atresia esofágica)
Múltiples causas (p. ej., segunda fístula tipo H, bronquiectasias, aspiración, asma)
Sibilancias monofónicas Obstrucción de las vías respiratorias grandes (p. ej., por aspiración de un cuerpo extraño, malacia o estenosis, anillos vasculares, linfadenopatía y tumores mediastínicos)
La tuberculosis debe considerarse en entornos seleccionados (p. ej., alta prevalencia o VIH)
Sibilancias polifónicas Asma, bronquiolitis obliterante, bronquiolitis
*Dado que las causas de la tos crónica abarcan todo el espectro de la neumología pediátrica y las enfermedades extrapulmonares, esta lista describe los síntomas y signos más comunes y no es exhaustiva.
Modificado de: Chang AB et al. Chest. 2020;158(1):303-29.
Tabla 2. Tos reconocible en niños
Características de la tos Etiología subyacente sugerida
Tos metálica o tos perruna Crup, traqueomalacia, tos por costumbre
Tos productiva de yesos Bronquitis plástica
Tocando la bocina Psicógena
Paroxística Tosferina y Bordetella parapertussis
Staccato Clamidia en lactantes
Modificado de: Chang AB et al. Chest. 2020;158(1):303-29.
Adicionalmente, una vez se valora al paciente, es importante determinar las comorbilidades que pueden dificultar la resolución de la tos y que, una vez atendidas, podrían aumentar la probabilidad de mejoría clínica, como es el caso de asma inadecuadamente tratada, enfermedad por reflujo gastroesofágico, entre otras.
De forma concomitante con el abordaje clínico del paciente se deben examinar los estudios complementarios para el estudio de la tos
crónica, los cuales se describen con mayor detalle en la Tabla 3.
MANEJO
El manejo de la tos en la mayoría de los escenarios clínicos está relacionado con la búsqueda de brindar mayor comodidad al paciente y disminuir el factor estresante en los padres. A partir de esto se han implementado múltiples
Tabla 3. Estudios complementarios en el estudio de pacientes pediátricos con tos crónica
Tipo de estudio Evidencia Justificación
Tomografía computarizada de tórax
No se recomienda de rutina su realización
FENO No existe una recomendación clara para su utilización clínica
Monitorización de pH gástrico en 24 horas
Tomografía de senos paranasales, laringoscopia con fibra óptica, rinoscopia
La ausencia de síntomas dispépticos no justifica su realización clínica
No existe evidencia aun con compromiso nasal de su realización clínica
Entre 6,5 % y 58 % de los estudios realizados en algunas cohortes tienen hallazgos patológicos en contextos clínicos de tos crónica y radiografía de tórax normal sin encontrarse una relación específica de causalidad (ERJ).
Método no invasivo para determinar la concentración indirecta de eosinófilos disponibles en la vía aérea. Algunas cohortes han determinado pacientes con niveles de FENO bajo que no son respondedores a corticosteroides inhalados.
Los pacientes con tos crónica suelen tener algún grado de compromiso a nivel esofágico secundario del cambio de fuerzas por la repetición del evento, lo cual podría aumentar el riesgo de falsos positivos.
La cronicidad de la tos puede inducir cambios locales en la laringe; sin embargo, los cambios a nivel nasal no están directamente relacionados con la tos.
ERJ: European Respiratory Journal; FENO: fracción de óxido nítrico exhalado. Adaptada de: Morice AH et al. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136.
Dolor torácico
Disnea de esfuerzo
Hemoptisis
Hipocratismo digital Deformidad en la pared torácica Retraso del crecimiento Alteración del neurodesarrollo
Infección pulmonar recurrente Contacto con paciente sintomático respiratorio o confirmado de tuberculosis
Considere buscar un indicador de tos crónica y refiera a neumología pediátrica
Paciente < 17 años con tos con duración > 4 semanas
Historia clínica detallada Examen físico completo
Tiene el paciente algún indicador de tos crónica
Su paciente es menor de cinco años
Solicite radiografía de tórax y espirometría pre- y posbroncodilatador
Solicite radiografía de tórax y oscilometría de impulso
Su resultado es normal
Considere tos crónica inespecífica en su paciente
Tos seca
Realice prueba de alérgenos Determine agentes irritativos en el entorno Valore una posible tos posinfecciosa
Seguimiento en 4 semanas
Mejoró
Inicie budesonida 200 μg cada 12 horas durante 4-8 semanas
Considere la resolución del cuadro clínico y continúe el seguimiento
Tos húmeda
Seguimiento en 8 semanas
Mejoró
Adaptada de: Morice AH et al. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136.
Tome cultivo de esputo
Considere bronquitis bacteriana prolongada Inicie cubrimiento antibiótico de acuerdo con el perfil de su institución
Mejoró 2 semanas después del inicio
estrategias terapéuticas con el fin último de lograr controlarla sin la identificación de un indicador de tos específica que pudiera alertar sobre un problema mayor que los escenarios comunes, como tos posinfecciosa. De esta manera, la utilización de agentes antitusivos de venta libre ha aumentado su prescripción y consumo en las últimas dos décadas, lo cual se traduce en un control parcial de la sintomatología presentada; sin embargo, ha aumentado la exposición del menor a eventos adversos derivados de altos requerimientos de dosis para lograr un efecto terapéutico eficaz. Teniendo en cuenta este escenario, la utilización de herramientas de tipo no farmacológico directo ha aumentado su prescripción, tales como frotes con sustancias que posteriormente se evaporan, como alcanfor, mentol o aceites de eucalipto, los cuales aunque han demostrado que pueden mejorar la sintomatología en períodos de tos superiores a siete días, en dosis superiores podrían aumentar el riesgo de eventos convulsivos en una relación que ha sido demostrada en estudios realizados con alcanfor.
Actualmente, las múltiples terapias disponibles y recomendadas tratan de proporcionar un mensaje claro al prescriptor, así como al paciente, centrado en la variabilidad del tiempo necesario para lograrse un efecto esperado en esta condición clínica, con el objetivo de mejorar y optimizar la heterogeneidad de estrategias utilizadas dentro del quehacer médico, lo cual aumenta el riesgo de eventos adversos farmacológicos y secundarios a errores en la prescripción; sin embargo, la evidencia apunta a la no sobreutilización de las terapias farmacológicas disponibles, teniendo en cuenta que los ensayos clínicos en pediatría en relación con los realizados en la población de adultos son mucho más escasos, lo cual se traduce en una disminución de la disponibilidad de evidencia clínica de calidad. Teniendo en cuenta lo anterior, dentro de las estrategias adaptadas está la utilización de un corticoide inhalado en dosis media por períodos de hasta
4 semanas, aunque algunos autores destacan un mayor efecto ante la utilización por períodos de hasta 8 semanas antes de considerar una intervención no satisfactoria y continuar el estudio de tos crónica.
Así mismo, se ha valorado otro tipo de estrategias entre las cuales se destaca la utilización de antiácidos y opioides, los cuales no han mejorado los desenlaces clínicos y, por el contrario, aumentan el riesgo de exposición a diferentes tipos de eventos adversos. Sin embargo, se ha intentado establecer la pertinencia en la utilización de terapia antibiótica para los pacientes con tos crónica inespecífica, denominada desde el año 2006 como bronquitis bacteriana prolongada; pese a esto, con el paso del tiempo se ha simplificado su definición original, dada la dificultad inicial para su diagnóstico por el requerimiento de la detección de un patógeno en la realización de una broncoscopia flexible y lavado broncoalveolar, con respuesta clínica dos semanas después del tratamiento con antibióticos.
En la actualidad, el proceso de simplificación se centra en el cumplimiento de tos crónica, sin indicadores de especificidad con adecuada respuesta clínica después del inicio de terapia antimicrobiana; particularmente, amoxicilina/ ácido clavulánico. Ante estos cambios, la probabilidad de implementar terapias antimicrobianas ha aumentado de manera significativa en los últimos años debido a la vinculación de terapias con un efecto clínico indirecto, como es el caso de los macrólidos con su potencial efecto antiinflamatorio, que genera un aumento en las tasas de resistencia antimicrobiana; sin embargo, ante esto las guías han sugerido la suspensión de la misma en caso de no lograrse un control de los síntomas después de dos semanas de uso adecuado, dado que el potencial efecto benéfico en caso de no haberse logrado en dicho momento no supera el 18 %-24 % de los pacientes, lo que sugiere un incremento en costos y riesgos de resistencia en escenarios sin un beneficio claro.
CONCLUSIONES
La tos crónica continúa siendo un motivo frecuente de consulta en los servicios de consulta externa y urgencias, específicamente durante la temporada invernal. El reconocimiento de los indicadores de tos crónica permite orientar de una manera directa al médico al
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Arain Z, Lakser O. Contemplating Chronic Cough in Children. Pediatr Ann. 2019;48(3):e115-e120.
2. Chang AB, Oppenheimer JJ, Irwin RS, et al. Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms. Chest. 2020;158(1):303-29.
3. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M, et al. Use of Management Pathways or Algorithms in Children With Chronic Cough. Chest. 2016;149(1):106-19.
4. Cheng Z, Chua Y, How C, et al. Approach to chronic cough in children. Singapore Med J. 2021;62(10):513-9.
5. Chung KF, McGarvey L, Song WJ, et al. Cough hypersensitivity and chronic cough. Nat Rev Dis Primer. 2022;8(1):45.
6. Gallucci M, Pedretti M, Giannetti A, et al. When the Cough Does Not Improve: A Review on Protracted Bacterial Bronchitis in Children. Front Pediatr. 2020;8:433.
7. Kantar A, Seminara M. Why chronic cough in children is different. Pulm Pharmacol Ther. 2019;56:51-5.
8. Korppi M. Cough and cold medicines should not be recommended for children. Acta Paediatr. 2021;110(8):2301-2.
9. Lam SHF, Homme J, Avarello J, et al. Use of antitussive medications in acute cough in young children. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(3):e12467.
reconocimiento de condiciones clínicas que requieren o no estudios diagnósticos invasivos y evitar la sobreutilización de los mismos, los costos derivados de su intervención, así como el momento oportuno para derivar a servicios especializados como pediatría y neumología pediátrica para un tratamiento oportuno.
10. McCallum GB, Bailey EJ, Morris PS, et al. Clinical pathways for chronic cough in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD006595.
11. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2020;55(1):1901136.
12. O’Grady KAF, Grimwood K, Torzillo PJ, et al. Effectiveness of a chronic cough management algorithm at the transitional stage from acute to chronic cough in children: a multicenter, nested, single-blind, randomised controlled trial. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(12):889-98.
13. Prime SJ, Carter HE, McPhail SM, et al. Chronic wet cough in Australian children: Societal costs and quality of life. Pediatr Pulmonol. 2021;56(8):2707-16.
14. Ruffles TJC, Goyal V, Marchant JM, et al. Duration of amoxicillin-clavulanate for protracted bacterial bronchitis in children (DACS): a multi-centre, double blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2021;9(10):1121-9.
15. Thomson KM, Dyer C, Liu F, et al. Effects of antibiotic resistance, drug target attainment, bacterial pathogenicity and virulence, and antibiotic access and affordability on outcomes in neonatal sepsis: an international microbiology and drug evaluation prospective substudy (BARNARDS). Lancet Infect Dis. 2021;21(12):1677-88.