CAPÍTULO 1
1. Tíbia proximal 2. Diáfise da Tíbia Respostas de fixação
Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto Roberto Zambelli Rodrigo Simões Castilho
Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto
FRATURAS DA TÍBIA PROXIMAL E DIAFISÁRIA NO ADULTO 1. TÍBIA PROXIMAL Introdução
As fraturas da tíbia proximal correspondem a 1% de todas as fraturas e a 8% das fraturas sofridas por pessoas idosas. Com relação a localização anatômica no platô, a grande maioria ocorre no platô lateral (55-70%), seguido pelas fraturas do platô medial (10-23%) e as bicondilares (10-20%).
Mecanismo de Trauma O mecanismo de trauma varia de acordo com a faixa etária do paciente. Em pacientes jovens normalmente é de alta energia, com componente de cisalhamento mais predominante. Já nos pacientes idosos, o trauma tende a ser de menor energia, com componente de afundamento articular prevalecendo sobre o de cisalhamento. Estas fraturas resultam da aplicação de forças compressivas axiais combinadas ou não com estresses em varo ou em valgo da articulação do joelho, sendo que o stress em valgo é o mais comum. As fraturas do platô medial, bicondilares e aquelas com dissociação metáfisária, são lesões compatíveis com traumas de alta energia, devendo-se ficar atento às condições de partes moles.
Quadro Clínico A queixa de dor é evidente, além de edema e da incapacidade do paciente em apoiar o peso no membro afetado. É fundamental a adequada avaliação das partes moles e das condições dos compartimentos da perna, pulsos periféricos e a função neurológica do membro afetado, em busca de uma possível síndrome compartimental A presença de hemartrose é uma dos sinais de fratura intra-articular, no entanto deve ser diferenciado de uma lesão do ligamento cruzado anterior ou de uma fratura ostecondral
Figura 1A - Avaliação radiográfica em AP e perfil de um fratura do platô lateral
Quando avaliamos o platô tibial ao exame radiográfico, é fundamental conhecer a anatomia da região. O platô medial é maior, sendo côncavo em anteroposterior e em perfil. Já o platô lateral é menor que o medial, sendo também côncavo na visão anteroposterior, mas convexo em perfil e ligeiramente mais alto. A avaliação tomográfica com reconstrução tridimensional é a ferramenta padrão para confirmar o diagnóstico de uma fratura da tíbia proximal, podendo alterar a conduta final em até 26% dos casos (Figura 1B). A ressonância magnética auxilia diagnósticos das lesões ligamentares, não sendo fundamental para realização do tratamento da fratura em si.
Figura 1B - Reconstrução tomográfica tridimensional da fratura apresentada em 1A.
Classificação A classificação mais conhecida e utilizada é a de Schatzker, de 1979, que divide as fraturas da tíbia proximal em 6 tipos (Figura 2). A qualidade óssea e o prognóstico são os principais diferenciais desta classificação.
Propedêutica Na suspeita de uma fratura do região proximal da tíbia, é fundamental a avaliação radiográfica convencional em 4 planos (AP, perfil e obliquas a 40º de rotação externa e interna). Em casos em que o paciente esteja anestesiado, radiografias com tração contribuem muito para elucidar detalhes da fratura (Figura 1A).
Figura 2 - Classificação de Schatzker.
Ortopcurso
O Tipo 1 (Figura 2A) é a fratura por cisalhamento
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Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto lateral; no tipo 2 (Figura 2B) ocorre o cisalhamento associado a um afundamento lateral, podendo ser observada a lesão menisco medial ou do ligamento colateral medial em até 20% dos casos, acometendo principalmente pacientes na 4ª década de vida. As fraturas do tipo 3 (Figura 2C) são as fraturas mais prevalentes. Apresentam apenas o afundamento lateral, não se observando qualquer alteração na estabilidade do joelho. Esta fratura atinge pacientes na 5ª década de vida, demonstrando um padrão ósseo mais frágil e um trauma de menor intensidade. As do tipo 4 (Figura 2D) são as fraturas do platô medial. Acometem principalmente pacientes jovens e apresentam um pior prognóstico por acometer a região onde se concentra a maior parte da carga durante a marcha. Pode intercorrer com lesões do ligamento colateral lateral e do complexo posterolateral. As fraturas bicondilares são classificadas como do tipo 5 (Figura 2E), com afundamentos maiores que 3 mm. Em metade dos casos é encontrada alguma avulsão meniscal e em um terço a presença de lesão do ligamento cruzado anterior. As fraturas do tipo 6 (Figura 2F) apresentam um dissociação metáfise-diafisária, com grande comprometimento das partes moles adjacentes e com grande risco de síndrome compartimental, sendo que 1/3 delas são expostas. Outra classificação muito utilizada é a AO, (Figura 3) uma classificação alfanumérica onde as fraturas da tíbia proximal são as de número 41. As lesões extra-articulares são as do tipo A; as articulares parciais, B, e as articulares completas, C. No tipo A, as avulsões são as A1, as metafisárias simples, A2 e as cominutivas, A3. Nas articulares parciais, ou seja, tipo B, as do tipo B1 apresentam um cisalhamento puro; as B2 apenas um afundamento; e as B3 são uma combinação das duas. As fraturas do tipo C1 apresentam traço simples, tanto na articulação quanto na metáfise; as C2 são cominutivas apenas na metáfise; e as C3 são cominutivas tanto na metáfise quanto na região articular, sendo, portante as de pior prognóstico.
FIXAÇÃO FIXAÇÃO 1- TARO - As fraturas do planalto tibial grau V de SCHATZKER geralmente estão associadas a afundamentos maiores que 03 milímetros da superfície articular. ( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
2- TARO - As fraturas do planalto tibial do tipo V de SCHATZKER caracterizam-se por depressão na superfície articular. ( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
Lesões associadas Devido a intensidade do trauma presente nas fraturas da tíbia proximal, várias são as possíveis lesões associadas que podemos encontrar. A principal lesão associada é lesão meniscal, em mais de 2/3 dos casos, sendo o menisco lateral o mais frequentemente lesado. Entre as lesões ligamentares associadas, o ligamento colateral medial é mais acometido, seguido pelo ligamento cruzado anterior, ligamento colateral lateral e ligamento cruzado posterior. As lesões neurovasculares acontecem principalmente nos casos onde a energia do trauma é mais intensa. O nervo fibular comum é mais acometido, principalmente nas fraturas do tipo Schatzker 4, onde o mecanismo do trauma é em varo. Nestes casos onde sua lesão é fechada, a recuperação motora habitualmente é espontânea. Outras lesões são a síndrome compartimental, mesmo nos casos de fraturas expostas, as tromboses venosas profundas e as graves lesões de partes moles, que podem levar a resultados funcionais desastrosos, apesar do tratamento da fratura em si.
Tratamento O objetivo do tratamento das fraturas da tíbia proximal é obter uma articulação estável, alinhada, móvel e indolor, minimizando, assim, o risco de artrose póstraumática. Quando se fala em prognóstico, quatro são os principais aspectos envolvidos: o grau de depressão articular, a extensão da separação condilar, o grau de dissociação e cominuição entre a metáfise e diáfise e a integridade do envoltório de partes moles. Com relação à indicação do tratamento cirúrgico, as fraturas do platô com afundamento de até 4mm podem ser tratadas conservadoramente, a não ser que este afundamento seja no platô medial, onde as indicações cirúrgicas são mais prevalentes. Além disso, nos casos que, apesar do pequeno desvio, não for possível manter a redução em um tutor para a realização de exercícios de ganho de amplitude de movimento (ADM), também deve ser indicado o tratamento cirúrgico. Figura 3 - Classificação AO.
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Ortopcurso
Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto
Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico deve ser realizado assim que as condições de partes moles estiverem adequadas, normalmente a partir do 7º dia após o trauma. É de extrema importância a realização de um planejamento pré -operatório a fim de se prevenir adversidades no transcorrer do ato operatório. A fraturas classificadas como Schatzker tipo I, II ou III podem ser tratadas por via artroscópica, minimizando a agressão das partes moles, favorecendo, assim, a reabilitação do paciente. (Figura 4) Independente da via que for utilizada para o tratamento, devemos sempre buscar uma redução anatômica da porção articular e uma fixação o mais estável possível, possibilitando a mobilização precoce.
Figura 4 - Pós-operatório de fixação com parafusos por via artroscópica de uma fratura Schatzker 3, com preenchimento do defeito metafisário com substituto ósseo.
Entre os implantes disponíveis para a fixação, as placas e parafusos são utilizados como suporte ou na estabilização das forças rotacionais. As hastes intramedulares são implantes menos indicados para a fixação das fraturas da tíbia proximal, uma vez que um ponto de entrada não ideal pode levar a um mau alinhamento axial, com desvio em valgo, antecurvato e translação posterior. Assim, quando optarmos por utilizar uma haste para fixar este tipo de fratura, devemos dar preferências às hastes com múltiplos bloqueios proximais, pois mesmo com uma redução inicial adequada poderá ocorrer um mau alinhamento secundário devido uma fixação insuficiente. Outro tipo de implante que pode ser utilizado é o fixador externo, que permite uma estabilização com menor agressão de partes moles, além de ter uma ótima capacidade de corrigir possíveis desvios angulares. O paciente politraumatizado deve ser sempre abordado com uma fixação externa caso ele não possa ser submetido a um tratamento cirúrgico definitivo, facilitando o cuidados das partes moles e a manipulação do paciente no leito. Entre os detalhes técnicos, é importante que os fios de kirschner que ficam próximos à articulação sejam passados entre 10 e 14 mm distais à articulação, evitando o recesso sinovial posterior.
Ortopcurso
FIXAÇÃO FIXAÇÃO 3- TARO - Na fratura do planalto tibial do tipo IV de SCHATZKER, com desvio de até 4 milímetros, não está indicado o tratamento cirúrgico. ( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
4- TARO - No paciente politraumatizado com fratura proximal da tíbia, a tração transesquelética é uma forma inaceitável de tratamento. ( ) Certo
( ) Errado
( ) Não sei
Complicações Devido a grande possibilidade de lesão de partes moles, não só pelo trauma, mas também pela abordagem cirúrgica, a principal complicação precoce é a infecção de sítio cirúrgico (3-38%), seguida pela trombose venosa profunda (5-10%) e pelo tromboembolismo pulmonar (1-2%). A consolidação viciosa, devido aos motivos previamente citados, é a complicação tardia mais frequente. As pseudoatroses vêm a seguir, sendo que são mais frequentes nas fixações com hastes do que com as placas. Outra queixa que pode ocorrer é um desconforto com o material de síntese que, devido a pouca cobertura de partes moles, pode ficar proeminente, sendo frequente em até 54% dos casos. Além disso, podemos encontrar artrofibrose e artrite pós-traumática. A artrite ocorre devido a um mau alinhamento axial, a presença de uma instabilidade ligamentar não diagnosticada ou mal tratada, ao dano primário da cartilagem, a uma redução dos fragmentos articulares inadequada e como sequela de infecção.
2. DIÁFISE DA TÍBIA Introdução As fraturas diafisárias da tíbia são as fraturas de ossos longos mais encontradas pelos cirurgiões ortopédicos, acometendo principalmente homens jovens, com idade entre 15 e 19 anos, vítimas de trauma, entre eles acidentes esportivos e motociclísticos. No entanto, nos últimos anos vem se observando um aumento da incidência com a idade, sendo a osteoporose uma das possíveis causas deste aumento. Elas podem ser causadas por trauma direto, como em acidente motociclísticos e em traumas penetrantes, como projeteis de arma de fogo, ou por trauma indireto, principalmente os torcionais, onde o traço caracteristicamente é em espiral, além das fraturas por stress.
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Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto
Quadro Clínico Os pacientes queixam dor, deformidade no membro inferior acometido e edema. A impotência funcional se dá pela dificuldade de apoiar o membro inferior no chão. É fundamental avaliarmos o status neurovascular e as possíveis lesões ligamentares associadas ao nível do joelho e tornozelo, além de lesões associadas em outros segmentos, relacionadas ao trauma. Nas fraturas dos ossos da perna que acometem o colo da fíbula, o nervo fibular comum pode ser acometido comprometendo a dorsiflexão e eversão do pé, assim como as fraturas proximais da tíbia podem acometer a artéria tibial anterior.
Classificação das lesões de partes moles As lesões de partes moles podem ser classificadas, segundo Tscherne, em 4 tipos (Figura 5): C0 – fraturas simples com pouco e nenhuma lesão das partes moles C1 – gravidade moderada e abrasões superficiais/contusão de dentro para fora C2 – moderadamente graves, com contaminação profunda, contusões cutâneas e musculares totais/Síndrome compartimental iminente C3 – maior gravidade, incluindo extensa contusão ou esmagamento da pele ou destruição muscular/Síndrome compartimental em curso.
Grade C0
Grade CI
Grade CII
Grade CIII
Figura 5 - Classificação de Tscherne de lesão de partes moles
AO classificação das partes moles: lesões fechadas (IC). IC 1
Sem lesão de pele
IC 2
Sem lesão de pele, mas com contusão
IC 3
Desenluvamento circunscrito
IC 4 Desenluvamento fechado e extenso IC 5
Necrose por contusão
AO classificação das partes moles: lesões expostas (IO). IO 1
Ruptura da pele de dentro para fora
IO 2
Ruptura da pele de fora para dentro < 5 cm, bordas contusas
IO 3
Ruptura da pele de fora para dentro > 5 cm, aumento da contusão, bordas desvitalizadas
IO 4
Contusão grave, abrasão, desenluvamento aberto extenso, perda de pele
IO 5 Desenluvamento extenso Figura 6 - Classificação AO de lesão de partes moles
As lesões musculares são classificadas em MT sendo as MT1 sem lesão muscular, as MT2 com lesão de apenas 1 compartimento, as MT3 com lesão de 2 compartimentos, as MT4, onde existe um defeito muscular e as MT5, onde existe uma síndrome compartimental ou esmagamento. As lesões neurovasculares são classificadas em NV, sendo as NV1 sem lesão vascular, as NV2 com lesão nervosa isolada, as NV3 com lesão vascular isolada, as NV4 com lesão vascular segmentar e as NV5 com lesão vascular e neurológica, incluindo a amputação (Figura 7).
A AO classifica as lesões de partes moles em IC, quando fechadas, sendo IC1 as sem lesão de pele, IC2, as com contusão, as IC3 com um desenluvamento circunscrito, as IC 4, onde esse desenluvamento é fechado e extenso e as IC5, onde existe uma necrose por contusão. As fraturas expostas são as IO, sendo as IO1 com um lesão de pele de dentro para fora, as IO2 com uma lesão de fora para dentro menor que 5cm, as IO3, onde essa lesão é maior que 5cm, as IO4, onde existe uma contusão grave e as IO5, desenluvamento extenso (Figura 6).
AO classificação das lesões musculares e tendíneas (MT)
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MT 1
Sem lesão muscular
MT 2
Lesão muscular circunscrita, apenas 1 compartimento
Ortopcurso
Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto
MT 3
Lesão muscular considerável, 2 compartimentos
MT 4
Defeito muscular, laceração tendínea, extensa contusão muscular
MT 5
Síndrome amplo
compartimental,
esmagamento
AO classificação das lesões neurovasculares (NV) NV 1
Sem lesão neurovascular
NV 2
Lesão NERVOSA isolada
NV 3
Lesão VASCULAR localizada
NV 4
Extensa lesão vascular segmentar
NV 5
Concomitância de lesão neurológica e vascular, incluindo amputação
Figura 7 - Classificação AO de lesão muscular e neurovascular
Propedêutica A avaliação por imagem se inicia com as radiografias em anteroposterior e perfil, sendo as incidências oblíquas reservadas para casos onde houver dúvida diagnóstica. A cintilografia e a ressonância magnética são úteis na suspeita de fraturas por estresse, que nas fases iniciais não são identificadas nas radiografias convencionais.
Classificação A principal classificação utilizada é a da AO (Figura 8) que segue os princípios apresentados previamente. O número inicial é 42, onde 4 é tíbia e 2 a região diafisária. As fraturas do tipo A são as que possuem um traço simples, sendo que nas A1 o traço é em espiral, nas A2 sua obliquidade é maior que 30º e nas A3, menor que 30º. As fraturas do tipo B apresentam um fragmento intermediário em cunha, que muitos chamam de “asa de borboleta”, mas que mantém o contato entre os fragmentos principais, onde as B1 apresentam uma cunha em espiral, as B2 apresentam cunha decorrente de um trauma em flexão e as B3 apresentam uma cunha fragmentada. As fraturas do tipo C são as multifragmentadas, onde os fragmentos principais não tem contato entre si. As fraturas do tipo C1 são decorrentes de traumas torcionais, as C2 apresentam um fragmento grande intermediário e as C3 são as cominutivas, de pior prognóstico.
Ortopcurso
Figura 8 - Classificação AO das fraturas diafisárias de tíbia
Tratamento Os princípios fundamentais do tratamento das fraturas diafisárias de tíbia são a consolidação da fratura, restaurando a anatomia do segmento, recuperando funcionalmente o paciente e obtendo uma adequada cicatrização das partes moles.
Tratamento conservador O tratamento conservador está indicado nas fraturas de baixa energia, com mínima lesão de partes moles (Tscherne 0 ou 1); em uma fratura estável, com angulação coronal menor que 5º, angulação sagital menor que 10º, rotação menor 5º e encurtamento menor que 12 mm; nos pacientes que mantêm a capacidade de apoiar o peso do corpo no membro inferior em um aparelho gessado ou órtese, e nas fraturas que apresentam um contato mínimo entre os fragmentos de 50%. anteriormente .
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CAPÍTULO 2
1. Introdução 2. Anatomia e biomecânica 3. Exame clínico 4. Classificação 5. Tratamento Respostas de fixação
Lesões ligamentares do joelho
Celso Furtado Azevedo Daniel Gonzalez Guilherme Zanini
Lesões ligamentares do joelho
LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO 1. INTRODUÇÃO As lesões ligamentares no joelho tem alta prevalência nos pronto atendimentos, assim como em concursos. Se faz saber que 30% das luxações de joelho reduzem espontaneamente no momento do trauma, fato que exige do profissional uma vigilância redobrada ao examinar este tipo de paciente. Defini se luxação de joelho quando temos três ou mais ligamentos lesados. ( Figura 1)
Figura 2
Estruturas ligamentares extra articulares Capsula articular Ligamentos colaterais Estruturas intraarticulares Menisco medial Menisco lateral Ligamento Cruzado Anterior Ligamento Cruzado Posterior
Ligamento Cruzado Anterior - LCA O ligamento cruzado anterior (LCA) é responsável por 85% da estabilização anterior. Tem duas bandas; Antero-medial que esta tensa em flexão e a postero-lateral que fica tensa em extensão. Possui papel de estabilização secundária varo e valgo e auxilia no mecanismo de aparafusamento do joelho ao final da extensão. Os mecanismos de trauma mais frequentes são: Hiperextensão, valgo com rotação externa e salto com desaceleração brusca. Figura 1
2. ANATOMIA E BIOMECÂNICA Os estabilizadores do joelho são divididos em; Estruturas ósseas Patela Côndilos femorais Platôs tibiais Estruturas tendinosas extra articulares Quadríceps Gastrocnêmico Músculos ísquio tibiais mediais - que conferem proteção em Valgo. São eles o semitendineo, sartório, grácil, que formam a pata de ganso. O musculo semimembranoso , um rotador interno da tíbia, possui cinco inserções, a qual se destaca o ligamento poplíteo/oblíquo, que é um importante estabilizador da cápsula póstero-medial do joelho. Músculos ísquio tibiais laterais - formados pelo bíceps, trato íleo tibial e musculo poplíteo, que atua em Sinergia ao LCP, e também é um rotador interno da tíbia. (Figura 2)
Ortopcurso
Ligamento Cruzado Posterior – LCP O ligamento cruzado posterior (LCP) é responsável por 95% da estabilização posterior do joelho, principalmente aos 70o de flexão, e também restringe a rotação externa aso 90 de flexão . Já próximo à extensão, a cápsula posterior assume papel fundamental. O LCP chega a ser duas vezes mais forte que o LCA e está localizado próximo ao eixo central do joelho. Possui dois feixes: antero-lateral que se tensiona em flexão e o feixe póstero-medial mais tenso em extensão. Os mecanismos de trauma são: Hiperextensão do joelho isolada ou com varo e valgo associada, impacto direto de anterior para posterior, e hiperflexão do joelho com o pé em flexão plantar.
Complexo Ligamentar Medial O complexo ligamentar medial possui estabilizadores estáticos e dinâmicos. Entre os estáticos temse o ligamento colateral medial (LCM), responsável por 80% da estabilização em valgo. A capsula póstero-medial do joelho, o ligamento poplíteo obliquo e obliquo posterior. Entre os estabilizadores dinâmicos temos os ten-
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