MANUAL DE RADIOLOGIA PARA CONCURSOS VOLUME #1
AUTOR Dr. Henrique Pereira Faria Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Residência em Clínica Médica no Hospital Universitário São José Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica Especialização em Radiologia e Diagnóstico por Imagem na Santa Casa de Belo Horizonte Título de Especialista e Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia Mestre em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Professor do Curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) Doutor em Radiologia pela UFRJ
Radiocurso
Preparatório online para Concursos de Radiologia
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1. Traqueia .............................................................................................................................................. 5 2. Brônquios ........................................................................................................................................... 5 3. Bronquiolos......................................................................................................................................... 7
TRAQUEIA, BRÔNQUIOS E BRONQUÍOLOS
TRAQUEIA, BRÔNQUIOS E BRONQUÍOLOS Henrique Pereira Faria
Estenose traqueal Aspectos gerais As estenoses traqueais são mais frequentes do que a dilatação e frequentemente deixam de ser diagnosticadas por anos em função da dificuldade no diagnóstico devido à presença de “ponto cego”, principalmente em exames axiais. Portanto, exame tomográfico com reconstrução multiplanar é o melhor exame para definir a lesão.
Etiologia
1. TRAQUEIA Os distúrbios da traqueia podem ser classificados como os que causam dilatação ou estreitamento.
Dilatação traqueal
- Traumática: Entubação, traqueostomia, trauma. - Extrínseca: Bócio tireoidiano, linfadenopatia/massa, mediastinite fibrosante, anel vascular. - Intrínseca: Tumores benignos e malignos, metástases. - Infecciosa: Tuberculose, fúngica. - Granulomatosa: Granulomatose de Wegener.
Achados radiológicos
Aspectos gerais A dilatação traqueal pode ser de causa idiopática ou secundária a alguma patologia primária dos pulmões. A dilatação traqueal de origem idiopática é denominada TRAQUEOBRONCOMEGALIA e é causada por uma atrofia congênita ou ausência de fibras elásticas e afilamento da camada muscular lisa da traqueia e dos brônquios-fonte. As principais síndromes associadas à traqueobroncomegalia são a síndrome de Mounier-Kuhn e a síndrome de Ehlers-Danlos. Denominamos a dilatação traqueal secundária de TRAQUEOMALÁCEA, e ocorre em função do colapso da traqueia e dos brônquios-fonte. A principal patologia associada à traqueomalácea é a doença obstrutiva das vias aéreas, principalmente a doença pulmonar obstrutiva crônica. Na fibrose pulmonar, que apresenta um padrão mais restritivo do que obstrutivo, também podemos observar traqueomalácea.
Na estenose, observam-se diâmetros sagital e coronal da traqueia MENOR QUE 13 MM EM HOMENS E MENOR 10 MM EM MULHERES. O exame tomográfico deve ser realizado em inspiração e expiração. Se a estenose for fixa, o diagnóstico é de estenose. Se há redução das dimensões apenas em expiração, o diagnóstico é de traqueomalácia.
Aspectos radiológicos Considera-se dilatação traqueal um alargamento da traqueia MAIOR QUE 30 mm de diâmetro. As vias aéreas apresentam-se dilatadas na inspiração e com colapso na expiração.
Figura 2: Reconstrução multiplanar de exame tomográfico evidenciando estenose pontual no terço médio da traqueia (ponta de seta branca).
2. BRÔNQUIOS Bronquiectasia Aspectos gerais
Figura 1: Exame tomográfico axial de tórax em paciente portador da síndrome de Mounier-Kuhn e traqueomegalia. Observe o diâmetro da traqueia maior que 30 mm de diâmetro.
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Bronquiectasia é a dilatação irreversível dos brônquios. O exame radiológico de tórax tem limitações no diagnóstico e a tomografia computadorizada de alta resolução deve ser considerada pela maior sensibilidade. Existem 3 tipos de bronquiectasias: cilíndrica, varicosa e cística ou sacular, sendo a cística a mais grave e a cilíndrica de menor gravidade.
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Figura 5: Exame tomográfico axial em que se observa brônquio dilatado e visível a menos de 2 cm da pleura visceral, como foi realizado um corte paralelo neste brônquio, a imagem visualizou-se como “trilho de trem”.
Bronquiectasia cilíndrica (tubular) É o padrão morfológico mais encontrado na tomografia computadorizada. Há dilatação discreta e uniforme com perda do estreitamento normal.
Figura 3: Tipos de bronquiectasia.
Achados radiológicos Usualmente, em indivíduos normais, os brônquios não são visíveis a 2 cm da pleura costal ou paravertebral. A artéria pulmonar adjacente tem mesmo tamanho ou é discretamente menor do que o brônquio. No exame tomográfico de alta resolução, observam-se as seguintes alterações: - Brônquio visível a menos de 2 cm da pleura visceral. - Razão broncoarterial maior que 1,2. - Diâmetro interno menor que 80% do diâmetro externo ou calibre 2 vezes maior que o brônquio normal. - Sinal do “anel de sinete”: Imagem do brônquio dilatado com a artéria pulmonar companheira em um corte transversal (Figura 4). - Sinal em “trilho de trem”: Paredes brônquicas espessadas em um corte paralelo (Figura 5).
Figura 6: Bronquiectasias cilíndricas. Exame tomográfico de alta resolução axial com dilatação brônquica de aspecto tubular. Observe que o brônquio é visível a menos de 2 cm da pleura e não há redução progressiva do seu calibre – ponta de setas.
Bronquiectasia varicosa Há maior dilatação com calibre irregular, caracterizando uma aparência serpeante e com contornos internos corrugados.
Figura 4: Exame tomográfico axial em que se observa imagem de brônquio dilatado adjacente à artéria pulmonar, em um corte transversal, configurando imagem em “anel de sinete”.
Figura 7: Bronquiectasia varicosa. Exame tomográfico axial evidenciando brônquio dilatado com áreas de expansão e estenose – ponta de seta.
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Bronquiectasia cística (sacular)
Bronquiolites
Presença de dilatação acentuada, apresentando imagens císticas, algumas vezes apresentando nível hidroaéreo em seu interior.
O método mais indicado para avaliação das bronquiolites é a TCAR. O exame radiológico convencional pode ser normal ou mostrar discreta hiperinsuflação. Os pacientes com inflamação nos bronquíolos (bronquiolites) podem ser subdivididos em: bronquiolite constritiva (obliterativa) e bronquiolite proliferativa.
Bronquiolite constritiva (obliterativa)
Figura 8: Bronquiectasias císticas. Exame tomográfico axial, observando-se brônquios com dilatações acentuadas, alguns com imagens císticas e com níveis hidroaéreos.
Na bronquiolite constritiva, também denominada obliterativa, há inflamação do tecido de granulação e fibrose da parede bronquiolar, que causam estenose bronquiolar. As principais etiologias são infecciosa (geralmente viral), transplantes (doença enxerto x hospedeiro), colagenoses, drogas e toxinas ou idiopática. A obstrução da luz bronquiolar resulta em hipóxia do tecido pulmonar subventilado, vasoconstrição reflexa e aprisionamento aéreo que resulta em redução da atenuação pulmonar. Há redistribuição do fluxo sanguíneo para áreas pulmonares normais, resultando em um padrão de distribuição salteada com áreas de pulmão anormal hipoatenuante, com áreas de constrição vascular e áreas de pulmão normal hiperatenuante, com vasos normais a ligeiramente aumentados. Essas alterações representam uma combinação de aprisionamento aéreo e oligoemia, e são denominadas PADRÃO DE ATENUAÇÃO (PERFUSÃO) EM MOSAICO.
3. BRONQUÍOLOS Pequenas vias aéreas é o termo utilizado para definir vias aéreas com calibre menor ou igual a 2 mm. Os bronquíolos medem cerca de 1 mm, porém suas paredes medem apenas 0,1 mm, encontram-se junto a um ramo da artéria pulmonar, suprem o lóbulo pulmonar secundário e estão localizados no seu centro (Figura 9). As veias estão localizadas na periferia, no interior do septo interlobular. Em condições de normalidade, os bronquíolos centrolobulares são muito pequenos para serem vistos, estando abaixo do limite de resolução da TCAR. Em condições normais, a única estrutura visualizada é o ramo da artéria pulmonar – a arteríola pulmonar –, pois ambos medem 1 mm, porém a parede do bronquíolo mede apenas 0,1 mm.
Figura 10: Bronquiolite constritiva e padrão de atenuação em mosaico. Exame tomográfico de alta resolução em inspiração (acima) e expiração (abaixo). Observa-se, na inspiração, áreas de opacidade em vidro fosco e espessamento de septos interlobulares (seta branca) com áreas de hipoatenuação. Na expiração, observa-se a área de aprisionamento aéreo (seta preta) intercalada com áreas de pulmão normal.
Bronquiolite proliferativa Figura 9: Desenho esquemático do lóbulo pulmonar secundário. No centro temos o bronquíolo centrolobular, medindo cerca de 1 mm, junto com a arteríola. As veias pulmonares, medindo aproximadamente 0,5 mm, se localizam junto aos septos interlobulares, que medem aproximadamente 0,1 mm.
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Na bronquiolite proliferativa, há exsudato em fase de organização nas pequenas vias respiratórias. As etiologias são infecciosa, pneumonia por hipersensibilidade ou doença do tecido conjuntivo/colagenose.
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Tomograficamente observam-se micronódulos mal definidos no centro dos lóbulos pulmonares secundários, podendo apresentar padrão de “árvore em brotamento”.
Figura 11: Bronquiolite proliferativa. Exame tomográfico axial em alta resolução observando-se discretas opacidades nodulares centrolobulares mal definidas associadas a áreas de baixa atenuação – pontas de setas.
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QUESTÕES DE CONCURSOS
QUESTÕES DE CONCURSOS 1.
CBR - O padrão “árvore em brotamento” é diagnóstico de processo envolvendo bronquíolos e é visto mais comumente em:
a) b) c) d) e)
BOOP. Bronquiolite obliterativa. Pneumonite de hipersensibilidade. Bronquiolite respiratória. Bronquiolite infecciosa.
2.
CBR - O sinal de “perfusão em mosaico” encontrado na tomografia computadorizada de alta resolução em crianças é indicativo de:
a) b) c) d) e)
Bronquiectasias. Embolia pulmonar. Patologia cardíaca congênita. Bronquiolite obliterante. Agenesia lobar.
3.
RADIOCURSO - 2013 - Para confirmar a suspeita clínica de bronquiolite obliterante, qual dos seguintes achados na tomografia computadorizada de alta resolução você encontra?
a) b) c) d) e)
Opacidade em vidro fosco. Fibrose periboncovascular. Bronquiectasia. Perfusão em mosaico. Todos.
4.
A presença de dilatação traqueal pode estar associada às seguintes patologias, exceto:
a) b) c) d) e)
DPOC. Síndrome de Mounier-Kuhn. Fibrose pulmonar. Traumatismo. Bronquiectasia.
5.
FHEMIG - 2009 - Nódulo pulmonar periférico, solitário, bem circunscrito, com atenuação de gordura no seu interior, sugere:
a) b) c) d)
Adenoma. Granuloma. Hamartoma. Adenocarcinoma.
6.
RADIOCURSO - 2014 - Sobre o nódulo pulmonar solitário, assinale a afirmativa INCORRETA:
a)
A presença ou não de calcificação no interior de um nódulo solitário pode ajudar a determinar a natureza da lesão e tal característica pode ser facilmente avaliada pela radiografia simples do tórax. b) O nódulo é considerado com realce significativo (protocol de Swensen positivo) se apresentar realce maior que 15 UH. c) Nódulo solitário, especialmente quando maior que 2,5 cm e sem sinais de calcificações, sugere um carcinoma broncogênico. d) A calcificação parcial de um nódulo não exclui a possibilidade de se tratar de nódulo maligno. e) Um nódulo pulmonar, bem circunscrito e com presença de tecido com baixo coeficiente de atenuação no seu interior sugere hamartoma. 7.
RADIOCURSO - 2014 - Todos são critérios para que um nódulo pulmonar solitário seja avaliado através do realce pós-contraste, EXCETO:
a) b) c) d)
Nódulo menor do que 3,0 cm. Ausência de calcificação. Contornos irregulares. Nódulo maior do que 7 mm.
e)
Ausência de gordura.
8.
RADIOCURSO - 2014 - Paciente masculino, 50 anos, com nódulo pulmonar no lobo inferior direito, que apresentava densidades mistas de partes moles, gordura e calcificação. Qual a principal hipótese?
a) b) c) d) e)
Adenocarcinoma. Hamartoma. Granuloma. Metástase de adenocarcinoma mucinoso. Adenoma.
9.
CBR - Quanto às neoplasias pulmonares é CORRETO afirmar:
a)
A tomografia computadorizada é superior à ressonância magnética na avaliação de pacientes com neoplasia pulmonar apical que se manifesta pela síndrome de Pancoast. b) Pela tomografia computadorizada, o contacto superior em 3 cm e ângulos obtusos entre uma massa pulmonar periférica e a parede torácica são sinais inequívocos de infiltração da parede torácica. c) A presença de broncogramas aéreos no interior de lesões pulmonares é mais comumente vista em carcinomas que nos nódulos benignos em exames de tomografia computadorizada. d) A medida mais confiável dos linfonodos mediastinais, pela tomografia computadorizada, é o seu maior eixo nos cortes axiais, sendo anormais quando maiores que 10 mm. e) Os tumores carcinoides são neoplasias pulmonares raras, de situação mais comumente periférica, podendo apresentar calcificações e contornos irregulares em exame de tomografia computadorizada. 10. RADIOCURSO - 2013 - Quanto à metodologia empregada no estadiamento e os critérios tomográficos de irressecabilidade de um tumor pulmonar, pode-se afirmar, EXCETO: a) b) c) d) e)
Deve-se estender o estudo até o nível do tronco celíaco. Determinar infiltração da aorta. Determinar infiltração da árvore traqueobrônquica. Determinar invasão do tecido adiposo mediastinal. Determinar presença de derrame pleural.
11. CBR - Tumor primário do pulmão menor que 3 cm de diâmetro, envolto por pulmão, sem sinais de invasão do brônquio fonte, linfonodomegalia e metástase, é classificado como: a) b) c) d) e)
Estágio IA. Estágio IB. Estágio IIA. Estágio I0. Estágio IV.
12. CBR - Paciente com câncer de pulmão, sob forma de massa periférica invadindo arco costal, com linfonodomegalia hiliar homolateral é classificada como: a) b) c) d) e)
T4N2M0. T3N2M1. T2N2M0. T3N2M0. T3N1M0.
13. RADIOCURSO - 2014 - Assinale a alternativa correta com relação à avaliação por imagem dos tumores pulmonares. a)
Um tumor menor que 3 cm e planos gordurosos preservados são bons indicadores de ressecabilidade. b) Os tumores centrais são de mais simples mensuração que os periféricos. c) Tumores de Pancoast são aqueles que obstruem a veia cava superior. d) A tomografia computadorizada é o melhor exame na avaliação de linfonodos mediastinais comprometidos. e) Os linfonodos mediastinais estão aumentados quando medem mais que 1 cm em seu maior eixo.
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RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS
RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS RESPOSTA 1: E COMENTÁRIO: O padrão de “árvore em brotamento” foi primeiro descrito para a disseminação bronquiolar da tuberculose, mas pode ser visto em qualquer processo infeccioso pulmonar em que há acometimento de bronquíolos. RESPOSTA 2: D COMENTÁRIO: O sinal de perfusão ou pavimentação em mosaico é um padrão de distribuição salteada: áreas de pulmão anormal hipoatenuante + constrição vascular e áreas de pulmão normal hiperatenuante + vasos normais a ligeiramente aumentados. Não deve ser confundido com o padrão de pavimentação em mosaico.
RESPOSTA 12: E COMENTÁRIO: Tumor invadindo a parede torácica é T3, linfonodo hilar ipsilateral é N1 (lembrando que linfonodo mediastinal ipsilateral é N2). Então T3, N1, M0, estágio IIIA. RESPOSTA 13: A COMENTÁRIO: Os tumores periféricos são mais fáceis de serem mensurados do que os centrais, pois os últimos têm de ser diferenciados das estruturas anatômicas hilares e mediastinais. Os tumores de Pancoast (ou do sulco superior) são tumores que envolvem os ápices pulmonares e não necessariamente causam obstrução da veia cava superior. Hoje, o melhor exame de imagem na avaliação de linfonodos mediastinais é o PET-CT, lembrando-se que os linfonodos estão aumentados se maiores que 10 mm (exceto subcarinal) no seu MENOR eixo.
RESPOSTA 3: D COMENTÁRIO: A bronquiolite obliterante evolui usualmente com o padrão de perfusão ou pavimentação em mosaico. RESPOSTA 4: D COMENTÁRIO: O traumatismo da traqueia está associado à estenose da mesma, e não à dilatação. RESPOSTA 5: C COMENTARIO: Nódulo pulmonar solitário com atenuação de gordura em seu interior, o principal diagnóstico diferencial é hamartoma pulmonar. RESPOSTA 6: A COMENTÁRIO: De acordo com o trabalho publicado em 2001 na American Journal of Radiology, “The Solitary Pulmonary Nodule on Chest Radiography: Can We Really Tell if The Nodule Is Calcified?”; existe uma chance de 7% de erro quando o nódulo é avaliado como calcificado apenas através do exame radiológico. Portanto, deve ser realizada uma TC de tórax para confirmar a característica do nódulo. RESPOSTA 7: C COMENTÁRIO: Os critérios para que seja aplicado o protocolo de Swensen na avaliação de um nódulo pulmonar solitário são: tamanho do nódulo maior que 7 mm e menor que 3 cm; ausência de calcificação ou gordura e os contornos do nódulo devem ser lisos ou lobulados. RESPOSTA 8: B COMENTÁRIO: Mais uma questão abordando os achados tomográficos do hamartoma. Nódulo pulmonar solitário apresentando componente de gordura, a principal hipótese diagnostic é o hamartoma. RESPOSTA 9: C COMENTÁRIO: A letra “A” é incorreta, pois como veremos no tópico estadiamento, para avaliação de invasão da parede torácica, incluindo tumor de sulco posterior – tumor de Pancoast − a ressonância magnética possui sensibilidade e especificidade superiores à tomografia computadorizada. A letra “B” é incorreta, porque a TC não possui sensibilidade e especificidade boas para avaliar invasão da parede torácica. A avaliação linfonodal é através do seu menor eixo e não maior. E finalmente, em relação à letra “E”, os tumores carcinoides são de localização central. RESPOSTA 10: A COMENTÁRIO: Para critérios de estadiamento, não existe a recomendação formal de estender o estudo até o nível do tronco celíaco. RESPOSTA 11: A COMENTÁRIO: Este é o estágio T1N0 que corresponde ao IA. RADIOCURSO - 2017
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