Ciências clínicas 3 by Med aula

MANUAL DE OFTALMOLOGIA PARA CONCURSOS Teoria Básica e Questões Comentadas

AUTOR Luís Felipe da Silva Alves Carneiro Graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais Residente de Oftalmologia - Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte Preceptor da Unidade de Urgência e Ambulatório Geral da Clínica de Olhos Santa Casa BH Fellow de Retina na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte Mestre em “Educação em Diabetes” pelo Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte

Oftalmocurso Preparação e Atualização em Oftalmologia

PREFÁCIO O Oftalmocurso é composto por dois blocos principais: Ciências Básicas e Oftalmologia Clínica. A teoria é baseada nas principais referências para concursos do Brasil. A intenção dos autores é situar o aluno sobre os principais temas de suas provas.

OS CURSOS

O Oftalmocurso é composto de quatro modalidades: Extensivo, Intensivo, Presencial Belo Horizonte e Presencial São Paulo. Extensivo - 110 aulas Indicado para alunos que pretendem estudar toda a matéria com - 8 apostilas mais calma no decorrer do ano. - Março a dezembro Intensivo - 110 aulas Indicado para alunos que têm um tempo menor para se dedicar aos - 8 apostilas estudos. - Agosto a dezembro

Presencial Belo Horizonte

Acontece em agosto por dois motivos: Sedimentar os conhecimentos dos alunos da turma que teve início em março e apresentar a matéria para os alunos que iniciarão os estudos a partir do meio do ano.

Presencial São Paulo

Ocorre sempre em janeiro com revisão total da matéria. Tem se mostrado um dos métodos mais efetivos do Oftalmocurso.

QUADROS DE DIVERGÊNCIAS Durante a leitura, o aluno encontrará quadros que mostram as diferenças entre as diversas referências de concursos. Os autores tentarão especificar qual referência seguir. No entanto, algumas vezes, isso não poderá ser feito, visto que o próprio concurso é discrepante em suas cobranças. Nesses casos, recomendamos fixar ambas as referências para, posteriormente, solicitar anulação da questão.

O MÉTODO DE ENSINO O método de ensino Medaula é utilizado há vários anos em diversos cursos. Ele foi criado para que o aluno faça uma associação de áudio, imagens, texto, questões de fixação e questões de concursos, assimilando assim, toda a matéria.

SEQUÊNCIA PARA ESTUDO 1. Assista às aulas da semana utilizando todos os recursos do sistema. Recomendamos que pare a aula e anote os temas mais importantes. Atente-se para as figuras que são cobradas nas provas com imagens. 2. Leia os capítulos das apostilas referentes àquela semana e fixe ainda mais a matéria. 3. Dentro da teoria básica, o aluno encontra as QUESTÕES DE FIXAÇÃO desenvolvidas especialmente pela equipe OFTALMOCURSO para memorização do conhecimento. Aqui, o comentário vem logo em seguida, pois a intenção é gravar a matéria. 4. Ao final do capítulo, temos as questões comentadas de concursos. Assim, o aluno conhece como são as provas e faz um polimento ainda maior de seus conhecimentos.

Coleção Oftalmocurso Ciências Básicas Volume 1

- Embriologia - Anatomia Ocular - Vias e defeitos pupilares

Ciências Básicas Volume 2

- Microbiologia - Citologia - Genética - Farmacologia - Semiologia e propedêutica

Ciências Básicas Volume 3

- Óptica - Refração - Visão subnormal

Ciências Clínicas Volume 4

- Órbita - Pálpebras - Vias lacrimais - Conjuntiva - Estrabismo

Ciências Clínicas Volume 5

- Córnea - Lentes de contato - Cristalino

Ciências Clínicas Volume 6

- Uveítes - Retina

Ciências Clínicas Volume 7

- Glaucoma

Ciências Clínicas Volume 8

- Tumores intraoculares - Neuroftalmo - Administração e contabilidade

Manual de Oftalmologia para Concursos - Ciências Clínicas Volume 3 / editores Carneiro, Luis Felipe da Silva Alves – 1ª edição – Belo Horizonte – MG Med e_Learning Cursos Interativos, 2014. p. 92 Ilustradas. Inclui Bibliografia ISBN 1.

Oftalmologia. I. Concursos II. Carneiro III. CDU: 617.7 CDD 617.7

Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.

Oftalmocurso Preparação e Atualização em Oftalmologia

Av. Brasil, 290. Sala 02 Santa Efigênia BH/MG CEP 30140-000 Tel.: +55 (31) 3317-6970 www.oftalmocurso.com.br secretaria@oftalmocurso.com.br

Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.

Oftalmocurso Preparação e Atualização em Oftalmologia

ÍNDICE

PAG

CAPÍTULO 1 - UVEÍTE 1. Conceito e classificação das uveítes .......................................................................................................................................................................... 2. Características do exame oftalmológico das uveítes ............................................................................................................................................ 3. Exames complementares para o diagnóstico das uveítes .................................................................................................................................... 4. Uveítes anteriores - Uveítes reumáticas ................................................................................................................................................................ 5. Uveítes anteriores - Hanseníase ................................................................................................................................................................................. 6. Uveítes anteriores - Esclerite .................................................................................................................................................................................... 7. Uveítes intermediárias - Pars planites .................................................................................................................................................................... 8. Uveítes intermediárias - Iridociclite de heterocrômica de Fuchs ....................................................................................................................... 9. Uveítes posteriores - Doença da arranhadura do gato ...................................................................................................................................... 10. Uveítes posteriores - Toxoplasmose ........................................................................................................................................................................ 11. Uveítes posteriores - Toxocaríase ............................................................................................................................................................................. 12. Uveítes posteriores - DUSN ....................................................................................................................................................................................... 13. Coroidites - Coroidite multifocal e panuveíte ......................................................................................................................................................... 14. Coroidites - Coriorretinopatia de Birdshot .............................................................................................................................................................. 15. Coroidites - Síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes ................................................................................................................ 16. Coroidites - Epiteliopatia pigmentada placoide multifocal posterior aguda .................................................................................................... 17. Coroidites - Coroidite serpiginosa ........................................................................................................................................................................... 18. Uveítes difusas - Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada ........................................................................................................................................ 19. Uveítes difusas - Doença de Adammantiades-Behçet ......................................................................................................................................... 20. Uveítes difusas - Sarcoidose ..................................................................................................................................................................................... Respostas das questões exemplo .................................................................................................................................................................................. Bibliografia .........................................................................................................................................................................................................................

7 7 8 8 10 10 11 12 13 14 15 16 17 17 17 18 18 19 20 20 31 32

CAPÍTULO 2 - RETINA 1. Descolamento de retina ............................................................................................................................................................................................... 2. Distrofias do seguimento posterior .......................................................................................................................................................................... 3. Degeneração macular relacionada à idade .............................................................................................................................................................. 4. Edema macular ............................................................................................................................................................................................................ 5. Retinopatia diabética ................................................................................................................................................................................................... 6. Maculopatia diabética ................................................................................................................................................................................................. 7. Oclusões arteriais ......................................................................................................................................................................................................... 8. Retinopatia hipertensiva ............................................................................................................................................................................................. 9. Retinopatia falciforme ................................................................................................................................................................................................. 10. Retinopatia da prematuridade ................................................................................................................................................................................... 11. Macroaneurisma arterial retiniano ............................................................................................................................................................................. 12. Telangiectasia retiniana justafoveolar idiopática ..................................................................................................................................................... 13. Doença de Coats ......................................................................................................................................................................................................... 14. Doença de Eales .......................................................................................................................................................................................................... 15. Retinopatia da radiação ............................................................................................................................................................................................ 16. Retinopatia de Purtscher .......................................................................................................................................................................................... 17. Retinopatia hemorrágica idiopática benigna .......................................................................................................................................................... 18. Retinopatia de valsalva ............................................................................................................................................................................................. 19. Lipemia retinalis ......................................................................................................................................................................................................... 20. Doença de Takayasu .................................................................................................................................................................................................. 21. Retinopatia de alta altitude ....................................................................................................................................................................................... 22. Retinopatia em distúrbios sanguíneos ................................................................................................................................................................... 23. Oclusão da veia central da retina - OVCR ........................................................................................................................................................... 24. Oclusão de ramo venoso retiniano - ORVCR ...................................................................................................................................................... 25. Vítreo ........................................................................................................................................................................................................................... Respostas das questões exemplo ................................................................................................................................................................................... Bibliografia .........................................................................................................................................................................................................................

34 39 43 47 49 51 52 53 54 54 55 56 56 56 56 56 57 57 57 57 57 57 59 61 64 67 72

CAPÍTULO 3 - QUESTÕES DE CONCURSOS 1. Uveíte ............................................................................................................................................................................................................................. 2. Retina ...........................................................................................................................................................................................................................

75 79

CAPÍTULO 4 - RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS 1. Uveíte ............................................................................................................................................................................................................................. 2. Retina ............................................................................................................................................................................................................................

85 88

CAPÍTULO 1 UVEÍTE

LUIS FELIPE DA SILVA ALVES CARNEIRO

CAPÍTULO 1 - UVEÍTE 1. CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO DAS UVEÍTES As uveítes podem ser classificadas de acordo com o local de aparecimento da inflamação. Dessa forma, temos quatro divisões: - Anteriores - Posteriores - Intermediárias - Difusas. As uveítes anteriores acometem o segmento anterior, incluindo irites, ciclites anteriores, iridociclite e ceratouveítes. Nesses casos, a inflamação é demonstrada através dos precipitados ceráticos, das células na câmara anterior e no vítreo anterior. Alterações irianas como atrofias podem ser encontradas. As uveítes posteriores acontecem na retina e/ou coroide, não importando o número de focos e a quantidade de lesões. As uveítes intermediárias afetam a periferia retiniana (pars plana) e o vítreo, apresentando curso crônico e arrastado. São caracterizadas pela presença de grumos inflamatórios no vítreo inferior, snowballs. Quando a inflamação se estende, formando placas sobre a região da pars plana, ganha o nome de snowbank. Já as uveítes difusas ou pan-uveítes acometem todos os seguimentos oculares, causando baixa severa da acuidade visual.

Note a presença de lesões vítreas, condensadas, na periferia de pacientes com uveíte intermediária, compatíveis com snowballs.

Características das uveítes INÍCIO

DURAÇÃO

CLÍNICA

Súbito

Limitada (< 3 meses)

Aguda (duração limitada)

Insidioso

Persistente (> 3 meses)

Recorrente (vários episódios separados por mais de 3 meses sem atividade) Crônica (recaídas frequentes com menos de 3 meses após a retirada do tratamento)

Outra característica das uveítes é a etiologia. Elas podem ser

endógenas, quando têm origem no próprio corpo, como translocação de microrganismos ou autoimunidade. Já as de origem exógena estão relacionadas a traumas e cirurgias. Outra característica peculiar das uveítes é a patologia. Segregam-se essas enfermidades em granulomatosa e não granulomatosa. Essa divisão é interessante, uma vez que, devido ao exame biomicroscópico com a lâmpada de fenda, há possibilidade de análise dos precipitados ceráticos (PKs), que permitem, muitas vezes, essa diferenciação. Os PKs granulomatosos são formados por células epitelioides, macrófagos, grandes e acinzentados. Eles são indicativos de processos crônicos, insidiosos e recidivantes, sendo o segmento posterior frequentemente acometido. Os exemplos mais frequentes são a sarcoidose, uveíte associada à esclerose múltipla, toxoplasmose, Harada, sífilis, tuberculose, facoanafilaxia e oftalmia simpática. Infelizmente, não é possível afirmar a origem granulomatosa, ou não granulomatosa, através de exames clínicos. A confirmação é sempre anatomopatológica. Os precipitados ceráticos não granulomatosos apresentamse finos e brancos, formados por linfócitos, plasmócitos e eosinófilos, e são os mais frequentes. Diferentemente dos PKs granulomatosos, pouco ajudam nos diagnósticos diferenciais, visto que podem ser encontrados em quaisquer inflamações.

2. CARACTERÍSTICAS DO EXAME OFTALMOLÓGICO DAS UVEÍTES O exame oftalmológico de um paciente portador de doenças do trato uveal é diferenciado. Existem várias características ectoscópicas e biomicroscópicas que podem ser negligenciadas e deturpar o diagnóstico final, dificultando a implementação do tratamento correto. O exame deve ser composto de vários itens, como: - Acuidade visual com e sem correção - Tonometria - Biomicroscopia da conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, seio camerular, cristalino, vítreo, segmento posterior e disco óptico - Ectoscopia. A medida da acuidade visual deve ser sempre realizada pelo médico assistente. É um importante parâmetro na avaliação do prognóstico e da evolução da doença. É importante ressaltar que, devido à turvação dos meios, a refração pode se alterar. Desse modo, uma refração bem feita é bem-vinda ao acompanhamento desses casos. A ectoscopia é uma parte do exame, muitas vezes, pormenorizada. Contudo, ptose palpebral, ptose dos cílios e despigmentação são indícios de doenças como uveíte anterior aguda, hanseníase e síndrome de Vogt- Koyanagi-Harada. Assim como os demais itens mencionados, a medida da pressão intraocular é bastante relevante. Como existem poucas uveítes que cursam com hipertensão ocular, devemos suspeitar de toxoplasmose e herpéticas quando a PIO se elevar. Não se pode excluir alterações anatômicas do seio camerular e glaucoma cortisônico, que seriam outras causas de hipertensão secundária. O exame biomicroscópico é de grande valia no diagnóstico e controle de tratamento das inflamações oculares. Ele deve ser realizado com cuidado e foco nas diversas estruturas oculares passíveis de análise, por esse método propedêutico.

Características observáveis à biomicroscopia CONJUNTIVA

Edema, congestão, hiperemia restrita ou difusa, injeção ciliar

ÍRIS

Tumefação, congestão, atrofia, nódulos, pérolas, sinéquias, membrana pupilar, neovasos corpúsculos de Russell

CÓRNEA

Edema, dobras de Descemet, PKs, ceratopatia em faixa, endoteliopatia autoimune

CÂMARA ANTERIOR

Flare, célula, hipópio, hifema

CRISTALINO

Catarata, fibrina, pigmento, glaukomflecken

SEIO CAMERULAR

Goniossinéquias

VÍTREO

Vitreíte, membrana ciclística, lacunas, snowballs, snowbank, cilindros, precipitados, traves e membranas

RETINA, COROIDE E VASOS

Focos inflamatórios, maculopatia, descolamento de retina, vasculite, capilarite

DISCO ÓPTICO

Edema, hiperemia, neovascularização e neurorretinite

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

3. EXAMES COMPLEMENTARES PARA O DIAGNÓSTICO DAS UVEÍTES As uveítes podem ser idiopáticas em várias oportunidades, mas é obrigação do médico oftalmologista tentar desvendar a origem delas em todas as oportunidades. Dessa forma, a propedêutica complementar se faz necessária na maioria das vezes, para corroborar o diagnóstico clínico. O hemograma é solicitado de rotina, uma vez que várias medicações podem alterar a hematopoiese e as anemias de doença crônica podem ser detectadas corroborando uma suspeita clínica. Outros exames menos específicos, como o VHS e a PCR podem evidenciar inflamações sistêmicas, ajudando na suspeita de arterite temporal, quando seus valores são muito elevados. Os marcadores urinários, como EAS e urina de 24h, podem mostrar hematúria e proteinúria direcionando o diagnóstico para uma síndrome óculo renal. Algumas suspeitas específicas, como nos casos de vasculite retiniana por sarcoidose, demandam uma propedêutica mais extensa, que inclui a glicemia de jejum (necessária nos casos de corticoterapia), cálcio sérico e urinário, lisozima, enzima conversora de angiotensina e raio-X de tórax. O exame parasitológico de fezes é solicitado com menos frequência. Contudo, nos casos em que parasitoses são suspeitas, sua indicação é plena. Estrongiloidíase, ascaridíase e teníase são ótimos exemplos.

Testes sorológicos As doenças infecciosas podem manifestar uveítes secundárias, muitas vezes de difícil diagnóstico. Nesses casos, exames confirmatórios são muito relevantes para a indicação do tratamento mais específico. Algumas infecções raras podem manifestar-se com inflamações oculares, como a doença de Lyme, doença de Whipple e toxocaríase. Todas possuem exames sorológicos específicos. A sífilis é bastante prevalente em nosso meio, e, em todos os casos de uveíte anterior e posterior, o VDRL e o FTAABS devem ser solicitados. Em casos mais difíceis, como nas uveítes intermediárias, que podem apresentar diversas doenças como causa etiológica, exames como HTLV, HIV e hepatites virais ganham importância.

Doenças autoimunes O número de pacientes com doenças autoimunes aumenta a cada dia, e muitas delas possuem manifestações oculares. Dessa forma, o aluno deve conhecer marcadores específicos, uma vez que são muito prevalentes em concursos. Os antígenos leucocitários humanos (HLA) trouxeram informações importantes para o diagnóstico de doenças relativamente raras, uma vez que possuem elevada especificidade. O HLA-B27 é típico das espondiloartropatias soronegativas, como síndrome de Reiter, espondilite anquilosante e artrite psoriásica. Já a doença de Adamantiades-Behçet apresenta HLA-B51 positivo. A retinocoroidite de Birdshot está relacionada ao HLA A29 em mais de 80% dos casos, e a esclerose múltipla, ao HLA DR2. O FAN ou ANA (fator antinúcleo ou anticorpo antinúcleo) é um exame bastante solicitado em nosso meio, devido à elevada positividade no lúpus eritematoso sistêmico. É importante ressaltar que sua positividade na artrite idiopática juvenil, assim como início precoce da doença, o FR negativo e o acometimento pauciarticular, são fatores de mau prognóstico e indicativos de pesquisa de uveíte anterior grave e recorrente. Os anticorpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) são mais característicos das vasculites sistêmicas como doença de Kawasaki (P-ANCA e C-ANCA), poliarterite nodosa (P-ANCA) e a granulomatose de Wegener (C-ANCA).

Líquor

O exame do líquor é muitas vezes negligenciado quando os

pacientes apresentam uveítes. Em doenças neuro-oftalmológicas, devido à presença da equipe neurológica, esse exame é frequentemente utilizado. Mas pode ajudar no diagnóstico da síndrome de VKH e da neurossífilis. Na primeira, uma pleocitose transitória pode estar presente e na segunda, a pleocitose, o aumento das proteínas e o VDRL positivo são achados possíveis. A esclerose múltipla é uma enfermidade em que o exame do líquido cefalorraquidiano é bastante rico. As bandas oligoclonais de IgG são bastante específicas para essa entidade, mas o aumento celular é outro achado presente, à custa do aumento de linfócitos.

Outros exames Vários outros exames podem ser solicitados de acordo com a doença. Telerradiografia de tórax, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética são utilizadas conforme a doença de base e a queixa do paciente. A angiografia com indocianina verde, nos casos de coroidite, e a retinografia fluorescente nas doenças primariamente retinianas e vasculares também são armas propedêuticas de muito valor.

4. UVEÍTES ANTERIORES - UVEÍTES REUMÁTICAS As espondiloartropatias são enfermidades que apresentam algumas características em comum, como a presença de uveíte anterior não granulomatosa. São caracterizadas pela presença de acometimento da coluna lombar e sacroilíacas, envolvimento articular periférico, entesites, fator reumatoide negativo, ausência de nódulos reumáticos e HLA B27 positivo. Dentre elas, temos: - Espondilite anquilosante - Artrites reativas - Artrite psoriásica - Artrite das enteropatias - Espondiloartropatias indiferenciadas - Espondiloartropatias juvenis

Espondilite anquilosante Trata-se de doença inflamatória crônica que acomete articulações sacroilíacas e coluna vertebral. O sexo masculino é quatro vezes mais acometido, com sintomatologia presente na segunda e terceira décadas de vida. O acometimento ocular está presente em apenas 25% dos pacientes. As manifestações oculares ocorrem em ambos os olhos, em 80% dos casos; porém, raramente esse acometimento é simultâneo. A irite e a conjuntivite são as manifestações mais comuns, sendo que a inflamação iriana é mais relevante. A uveíte é anterior, aguda, recidivante, com flare e células na câmara anterior. Diferentemente de outras doenças, o quadro da uveíte não apresenta relação com a atividade da doença. Importante ressaltar que o tratamento precoce evita complicações graves como sinéquias, glaucoma secundário e baixa visual definitiva. O tratamento ocular deve ser bastante agressivo. Não raramente serão utilizados corticosteroides tópicos de alta potência, com doses de 1/1h, além da dose de ataque de 5/5 minutos, para romper sinéquias posteriores e evitar formação de novas aderências. Os midriáticos e cicloplégicos completam o arsenal terapêutico mais utilizado. Nos casos refratários, a corticoterapia oral com prednisona 40 a 60 mg/dia pode ser necessária.

Veja na figura as deformidades ocorridas nos pacientes com espondilite anquilosante. Ocorre uma fusão das vértebras, induzindo a mudança na curvatura da coluna e a perda da mobilidade.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

Síndrome de Reiter (artrites reativas) Trata-se de doença bastante prevalente em concursos, caracterizada por artropatia inflamatória, assimétrica e de membros inferiores, associada à uretrite/cervicite, diarreia aguda, conjuntivite/ uveíte e acometimento cutâneo. É a causa mais comum de oligoartropatia inflamatória em jovens e está associada a HLA B27 positivo em 70 a 95% dos casos. Os agentes etiológicos mais frequentes são shigella, salmonela, campilobacter, yersínia, clamídia e micoplasma. As manifestações oculares mais frequentes estão relacionadas à conjuntivite em 30 a 60% e a irite, de 3 a 30% dos episódios. Assim como nas espondiloartropatias, a irite pode ser grave e causar sequelas. O tratamento ocular é variado. Nos casos de conjuntivite, a tetraciclina oral 1,5 g dia durante 15 a 21 dias é o tratamento de escolha. Nas uveítes, a corticoterapia e os cicloplégicos se mantêm como as melhores opções.

As manifestações mais frequentes da síndrome de Reiter, atingindo os diversos órgãos e sistemas.

Artrite psoriásica É a manifestação articular dos pacientes portadores de psoríase (20%), com fator reumatoide negativo. A uveíte é uma manifestação pouco frequente: apenas 20% dos pacientes que possuem sintomas articulares apresentam acometimento ocular. A artrite pode ser oligoarticular em 70% dos casos, poliarticular em 15%, distal em 5% e artrite mutilante com espondiloartropatia em 5%. Da mesma forma que a síndrome de Reiter, a conjuntivite é a manifestação ocular mais prevalente. Normalmente, evolui com cronicidade e secreção mucosa abundante. As alterações radiográficas são características importantes no diagnóstico dessa doença. Apesar de não serem patognomônicas, o acometimento das articulações interfalangianas distais, a artrite periférica mutilante, a espondilite atípica e a destruição grosseira de pequenas articulações são manifestações muito sugestivas dessa doença. O tratamento ocular segue o padrão das outras espondiloartropatias.

Veja a figura com as variadas formas de apresentação da artrite psoriásica. O acometimento da falange distal é um achado comum nessa doença, e raro, nas demais formas de inflamação articular.

Artrite reumatoide juvenil ou artrite idiopática juvenil A artrite reumatoide juvenil (ARJ) ou artrite idiopática juvenil (AIJ) é uma das doenças reumatológicas mais comuns da infância, não apresentando diferença entre raças. É suplantada apenas pela febre reumática. Por definição, inicia-se antes de 16 anos de vida, acometendo mais mulheres, numa incidência de 3 para 1.

Critérios diagnósticos

- Início dos sintomas em pacientes com idade inferior a 16 anos - Artrite em uma ou mais articulações - Duração mínima de 6 semanas

Classificação - Poliarticular (acomete 5 ou mais articulações) - Pauciarticular ou oligoarticular (acomete 4 ou menos articulações) - Sistêmica ou doença de Still (febre intermitente, rash e artrite) A forma poliarticular ocorre em 30 a 40 % dos casos, em que há 5 ou mais articulações envolvidas nos primeiros 6 meses. Acomete preferencialmente mulheres, incidindo mais entre 1 e 5 anos e, depois, entre 9 e 12 anos. A forma pauciarticular ocorre em cerca de 30 a 40% e a manifestação extra-articular mais frequente é a iridociclite. Essa forma da doença é dividida em dois subtipos. O tipo I afeta 30 a 40% das crianças com ARJ, principalmente as meninas antes dos 5 anos de vida. A manifestação extra-articular mais frequente é a uveíte anterior, grave e pouco sintomática. O FAN é positivo em 40 a 75% dos casos, e, na vigência de acometimentos oculares, esse anticorpo se positiva em ate 95%. O subtipo II é responsável por apenas 10% dos casos, afetando homens em sua maioria. Diferentemente do tipo I, que raramente acomete o quadril, o tipo II atinge as enteses, bacia e posteriormente, apresentará critérios para espondiloartropatia. A uveíte é presente em 15 a 25% dos casos.

Manifestações oculares A uveíte anterior é a forma típica de acometimento ocular. É importante classificar os subtipos da ARJ, para que seja possível identificar a população de risco e evitar sequelas oculares. A forma pauciarticular é, caracteristicamente, o espectro da doença que mais sofre com a manifestação ocular. A uveíte anterior é crônica, grave, binocular e apresenta poucos sintomas. Por isso, o acompanhamento deve ser regular, de 3 em 3 meses nos três primeiros anos, e de 6 em 6 meses nos anos subsequentes. Novamente, o quadro ocular não está relacionado com a gravidade do acometimento articular. As complicações mais frequentes são a ceratopatia em faixa (50%), sinéquias posteriores, membrana pupilar, catarata, hipotonia ocular, glaucoma, vitreíte e edema macular cistoide. No subtipo II, a uveíte anterior é unilateral, de menor incidência que no tipo I, atingindo 10 e 25% dos casos. O HLA B27 é positivo em 75% e as alterações se assemelham às da espondilite anquilosante.

Identifique o aumento do volume da articulação do joelho, característica do processo inflamatório. Na foto destaque, veja a uveíte anterior aguda, com hipópio. Repare na presença de sinéquias posteriores, o que sugere a cronicidade do processo. Perceba, ainda, a ausência de hiperemia compatível com o quadro.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

O tratamento da uveíte anterior deve ser prontamente estabelecido e cuidadoso, uma vez que se trata de caso grave, recidivante e com alto potencial para sequelas. A corticoterapia tópica e os colírios midriáticos são a primeira escolha. Mas, na maioria das vezes, vai ser necessário acrescentar a corticoterapia oral na dose de 1 mg/kg/ dia. Como o paciente ainda é jovem, os imunossupressores são utilizados para poupar o corticoide e diminuir os sintomas sistêmicos. A ciclosporina A, metotrexate e azatioprina são os de primeira escolha. A facectomia deve ser feita em período de acalmia, que deve estar presente por pelo menos 3 meses. E o implante de LIO é contraindicado até o momento. No pós-operatório, o controle da mácula é essencial, devido ao risco de edema macular cistoide.

5. UVEÍTES ANTERIORES - HANSENÍASE A hanseníase é uma enfermidade crônica, contagiosa, que possui predileção pela pele e nervos. A prevalência tem diminuído ao longo dos anos, sendo que Índia e Brasil são os países com maior prevalência. O acometimento ocular é presente em cerca de 33% dos casos, podendo deixar sequelas graves e permanentes. Caracteristicamente, o Mycobacterium leprae apresenta alta infectividade e baixa patogenicidade, o que gera alta taxa de infecção e poucos doentes com a manifestação plena da enfermidade. A transmissão é dada através dos contatos multibacilares que, quando não tratados, são capazes de infectar indivíduos sadios pela via aérea. À medida que o tratamento sistêmico é iniciado, o doente deixa de ser transmissor.

Manifestações oculares A manifestação ocular da hanseníase é encontrada, principalmente, nos indivíduos que apresentam a forma multibacilar. As lesões podem ocorrer devido ao contato direto pelo bacilo, comprometendo os pares cranianos, córnea e vias lacrimais, ou a manifestação imunológica que acomete o trato uveal, esclera e nervo óptico.

Pálpebras e sistema lacrimal O acometimento palpebral se dá na forma de espessamento, madarose, ptose miogênica, devido à fraqueza muscular. Quando a musculatura orbicular é acometida, ectrópio e entrópio podem ocorrer. O lagoftalmo e a hipoestesia corneanas levam a ulcerações crônicas e graves. A meibomite e a blefarite são outras entidades associadas à hanseníase palpebral. A via lacrimal pode estar afetada devido ao acometimento direto da glândula lacrimal ou por lesão dos nervos cranianos que ajudam no processo de drenagem. A dacriocistite crônica surge após infecções nasais, favorecendo o aparecimento de úlceras e blefarite infecciosa.

Alterações oculares propriamente ditas A conjuntiva, devido a sua localização, é alvo frequente dos bacilos lançados pela via aérea. Suas principais alterações estão relacionadas à conjuntivite secundária a dacriocistite, nódulos, hipoestesia e cicatrizes. A episclera apresenta um acometimento bastante interessante. O bacilo permanece adjacente ao limbo, penetra nos nervos corneanos e causam hipoestesia corneana. Outro achado possível é a formação de hansenomas, mais comuns na região temporal, comprometendo todo o limbo. As esclerites não apresentam um padrão específico. Podem ser uni ou bilaterais, agudas ou crônicas, estando ou não associadas à iridociclite. A córnea é acometida devido à invasão bacilar, inflamação reacional e infecção direta pelo bacilo. A primeira evidência desse acometimento é o edema dos nervos. Eles se tornam opacos e visíveis. Isso ocorre nas fases iniciais da doença e possui o caráter transitório.

A apresentação característica é a ceratite punctata avascular. Tratase de pequenas opacidades subepiteliais na região temporal superior, ocasionadas devido à presença de bacilos intracelulares, sendo patognomônica da hanseníase. O hansenoma corneano, ou límbico, é um nódulo assintomático, que vem associado à hipoestesia corneana. Além dessas manifestações, outros achados possíveis são leucomas, vascularização superficial, ceratite hipertrófica, degeneração lipídica e calcárea. O acometimento da íris é dado de várias formas. O espectro de alterações varia desde atrofias até nódulos inespecíficos como de Koeppe, Bussaca e específicos como as pérolas irianas (patognomônicas). Uveítes anteriores agudas e crônicas, sinéquias iridocorneanas e iridocristalinianas podem estar presentes. A atrofia iriana ocorre à custa da atonia vascular, devido ao comprometimento nos nervos simpáticos e parassimpáticos dessa estrutura. Já as pérolas estão relacionadas ao acúmulo de bacilos e monócitos. As uveítes podem ser agudas (raras) ou crônicas. Estas últimas têm origem na ação direta do bacilo na íris com destruição lenta e progressiva do segmento anterior. As uveítes agudas são bastante sintomáticas, cursando com dor, injeção ciliar, edema iriano, exsudato proteico e sinéquias posteriores, hipópio hemorrágico e hipertensão ocular. A PIO pode apresentar-se elevada ou diminuída. Quando ocorre hipertensão, essa é secundária a goniossinéquias e seio camerular estreito. Nos casos de hipotensão, o mecanismo está relacionado ao comprometimento do sistema nervoso autônomo e inflamação do corpo ciliar.

6. UVEÍTES ANTERIORES – ESCLERITE A esclerite é definida como a inflamação da esclera, podendo ocorrer isoladamente ou em associação a processos reumatológicos, infecciosos e infiltrativos. A diferenciação clínica entre esclerite e episclerite é essencial para o tratamento. A episclerite é autolimitada, com duração de 3 semanas. Alguns casos são recorrentes e podem ter associação sistêmica. A dor é pouco frequente. Pode-se apresentar nas formas difusa (simples) ou nodular. Já as esclerites podem ocorrer em qualquer idade, com preferência pelo sexo feminino (71%), mas há predileção pela quinta década de vida. É bilateral em 50% dos casos, mas a manifestação é assimétrica e raramente os dois olhos são acometidos no mesmo momento. A associação sistêmica é bastante prevalente, perfazendo 45% dos casos. A principal doença sistêmica associada é a artrite reumatoide (AR). Já nas esclerites necrosantes, esse percentual atinge 95% e se associam ao óbito em 29% dos casos quando acompanhados por 5 anos. A esclerite posterior é a forma menos comum. Está associada a doenças sistêmicas em 30 a 45% dos casos, sendo a AR a enfermidade mais comum, mas LES, granulomatose de Wegener, arterite temporal, gota e psoríase podem estar presentes.

Classificação As esclerites podem ser classificadas em anteriores e posteriores e têm suas subdivisões conforme a tabela abaixo.

Esclerite Difusa Nodular Vasoclusiva

Anterior Necrosante

Granulomatosa Induzida por cirurgia Escleromalácia perforans

Difusa Posterior

OFTALMOCURSO - 2014

Nodular Necrosante 11

UVEÍTE

Semiologia

Esclerite posterior

A esclerite é caracterizada principalmente pela dor intensa. O paciente relata dor forte com irradiação para todo o rosto e que o acorda durante o sono. Além da hiperalgesia, há hiperemia, lacrimejamento, fotofobia e engurgitamento dos vasos esclerais.

É uma doença menos frequente, sendo caracterizada pela dor e sinal do T, à ecografia B. Ocorre inflamação da esclera localizada após a ora serrata, dor à movimentação ocular e descolamento seroso da retina. Nos casos mais graves, edema de papila, inflamação orbitária, dobras de coroide e descolamento anular de coroide podem ocorrer.

Esclerite anterior A esclerite anterior (EA) é a forma de acometimento mais comum na prática oftalmológica, atingindo até 50% dos casos. Esse tipo de apresentação acomete pessoas ligeiramente mais novas e pode causar rearranjo nas fibras de colágeno, tornando a esclera mais transparente. A forma nodular está mais frequentemente associada a doenças sistêmicas e sofre maior risco de progressão para a forma necrosante.

Propedêutica Assim como nos casos de uveíte intermediária, a propedêutica sistêmica deve ser realizada, principalmente na busca do diagnóstico da artrite reumatoide. A ecografia é útil nos casos de esclerite posterior por evidenciar o acúmulo de líquido na cápsula de Tenon, gerando o sinal do T.

Esclerites anteriores, na forma difusa à esquerda e na forma setorial à direita.

Esclerite anterior necrosante Trata-se de doença grave, normalmente associada à doença sistêmica e com aumento da mortalidade. Acomete indivíduos mais velhos. No exame biomicroscópico, áreas avasculares circundadas por dilatação dos plexos vasculares são identificadas. Nessa forma, há afinamento e formação de estafilomas. É importante diferenciar o padrão de acometimento vasoclusivo e granulomatoso. No primeiro, há áreas de não perfusão na conjuntiva e episcleral e raramente atinge o limbo. Já no segundo tipo, a inflamação se inicia no limbo e atinge a região posterior ao equador.

Esclerite pós-cirúrgica É uma forma rara de esclerite que acomete o paciente após uma intervenção cirúrgica. Normalmente, há uma doença de base associada e, após 3 semanas ou vários anos, o paciente desenvolve dor, esclerite difusa e necrosante. Já foi descrita após quase todos os tipos de cirurgias intraoculares.

Scleromalacia perforans Trata-se de doença rara e bilateral, com predileção pelo sexo feminino e praticamente ocorre apenas em pacientes portadores de artrite reumatoide. NÃO HÁ DOR, e o diagnóstico é dado por exames de rotina. Também é conhecida como esclerite anterior sem inflamação, porém esse nome esta em desuso uma vez que no estudo histológico há sinais inflamatórios.

Esclerite posterior: veja o sinal do “T” formado pela sombra do nervo óptico e pelo líquido subtenoniano.

Tratamento O tratamento é direcionado para a doença de base. Nos casos de esclerites anteriores, o uso de AINE pode ser a primeira opção. Já nas esclerites posteriores, a corticoterapia, na dose de 60 a 80mg/ dia é recomendada. Nos pacientes portadores da forma necrosante, o tratamento deve ser mais agressivo, iniciado com corticoterapia sistêmica na forma de pulsoterapia, por 3 dias. Normalmente, associa-se um imunossupressor à prednisona oral, para o melhor controle da doença e minimização dos efeitos colaterais. Diferentemente das outras uveítes, a ciclofosfamida e a azatioprina apresentam melhor efetividade no tratamento. Já a ciclosporina A, nefrotóxica, não traz a remissão da doença, funcionando apenas enquanto é utilizada. Nos casos de escleromalacia perforans, não há inflamação. Logo, as drogas anti-inflamatórias não têm indicação de uso.

Prognóstico A perda visual varia conforme o tipo de esclerite. Nas formas anteriores difusas, essa perda é de 10 a 25%. Nos casos necrotizantes, pode atingir até 80%, e 30% na escleromalácea perforans. O índice de perfuração ocular é baixo, e normalmente está associado ao trauma ocular, como fator desencadeador. As formas de esclerite, que cursam com uveíte anterior (50%), apresentam pior prognóstico visual. A esclerite posterior apresenta baixa da acuidade visual rápida, porém transitória em 70% dos casos.

7. UVEÍTES INTERMEDIÁRIAS – PARS PLANITES

Quadros variados de Scleromalacia perforans.

A uveíte intermediária (UI), ou pars planite, é uma doença inflamatória que acomete o vítreo e a retina periférica e a pars plana. Segundo as novas classificações, essa nomenclatura deve ser utilizada quando o vítreo apresentar o maior acometimento inflamatório, mesmo na ausência de vasculite e EMC. Já o termo pars planite pressupõe ausência de infecção, ou seja, origem idiopática da inflamação. OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

A UI acomete principalmente jovens na primeira e segunda década de vida, é bilateral em cerca de 80% dos casos e a prevalência é de 4 a 15%. A origem da doença é desconhecida, mas sabe-se da relação com algumas enfermidades sistêmicas como HTLV, doença de Lyme, toxocaríase, tuberculose, sífilis, linfoma, doenças inflamatórias intestinais, hepatite C, linfoma intraocular, doença de Whipple, doença da arranhadura do gato, doenças tireoidianas, sarcoidose, HIV e Epstein-Barr. A associação com diversas formas HLA, mais presentes nas doenças inflamatórias, foi aventada. As mais comuns são: HLA DR2, DR15, DR17 e DR51. A sintomatologia da UI é típica. Inicialmente, as fotopsias e as miiodopsias surgem, evoluindo com baixa da acuidade visual. A uveíte anterior normalmente é leve, com injeção ciliar e PKs finos inferiores. A vitreíte é o sinal característico da doença e grumos inflamatórios no vítreo inferior são típicos, conhecidos como snowballs. Quando essa inflamação é maior e se estende pela pars plana, é denominada snowbank. A complicação mais comum é o edema macular cistoide, origem da baixa da acuidade visual nesses pacientes. Quando esse se cronifica, pode evoluir com degeneração cistoide da retina, alterações pigmentares, forame macular e morte dos fotorreceptores.

exclusão capilar e isquemia, refratárias ao tratamento clínico.

8. UVEÍTES INTERMEDIÁRIAS – IRIDOCICLITE DE HETEROCRÔMICA DE FUCHS A iridociclite heterocrômica de Fuchs é uma uveíte crônica, que corresponde de 2 a 3 % da população de uveítes, acometendo homens e mulheres da terceira e quarta décadas de vida. Habitualmente é unilateral, apresentando atrofia iriana, causadora da heterocromia, uveíte anterior crônica e catarata. Apesar de não fazer parte da tríade, o glaucoma, refratário ao tratamento, é a principal complicação definitiva. A origem da doença é indefinida, existindo 7 teorias para a fisiopatologia da doença: - Teoria de Fuchs - Teoria simpática - Teoria hereditária - Teoria infecciosa - Teoria imunológica - Teoria vascular - Teoria traumática.

Semiologia

Uveíte intermediária típica: inflamação do segmento anterior, associada à inflamação da base vítrea e edema macular cistoide confirmado à angiografia e à OCT.

Propedêutica A uveíte intermediária apresenta associação com diversas doenças sistêmicas. Dessa forma, a propedêutica sistêmica muitas vezes é extensa e tediosa. Exames direcionados para as queixas do paciente e para as principais associações devem ser solicitados, incluindo sorologia para sarcoidose, hepatites, HIV, HTLV, etc. A propedêutica oftalmológica inclui retinografia fluorescente, OCT, ecografia B, eletrorretinograma e, em raros casos, biópsia vítrea.

Tratamento O tratamento é indicado em casos de acometimento ocular severo e visão abaixo de 20/40. Dessa forma, uma avaliação correta da vasculite e capilarite se faz necessária. O tratamento de escolha é a corticoterapia, uma vez que a tópica não é eficaz. Nos casos de unilateralidade, a injeção de triancinolona subtenoniana pode ser uma boa opção. Nos casos bilaterais e refratários à triancinolona, o corticoide oral é a escolha. Na vigência de corticoterapia oral crônica, o uso de imunossupressores é bem indicado. A ciclosporina A é a primeira opção e sua eficácia só é avaliada após 3 meses de uso. Em casos de falha terapêutica, pode-se associar a azatioprina e o metotrexate. O tratamento cirúrgico, como a fotocoagulação a laser, a crioterapia e a vitrectomia, é indicado nos casos de grandes áreas de

A iridociclite de Fuchs é uma doença rica em manifestações, porém com poucos sintomas. Normalmente é caracterizada por: - Heterocromia - Precipitados ceráticos finos e estrelados - Depósito de fibrina endotelial - Atrofia iriana principalmente na porção pupilar - Reação de câmara anterior leve - Corpo vítreo com poucas células - Catarata - Glaucoma - Unilateralidade Habitualmente, a sintomatologia é discreta, visto que, apesar dos vários sinais oculares, a hiperemia não é importante e não há dor. Assim, o paciente recebe o diagnóstico quando há embaçamento visual devido à opacidade cristaliniana.

Biomicroscopia A córnea e a câmara anterior apresentam um comprometimento importante nessa doença. Os precipitados ceráticos são típicos e devem ser prontamente reconhecidos. São caracteristicamente pequenos, brancos, de forma arredondada ou estrelada, distribuídos por todo o endotélio. Entre esses PKs, há a formação de uma rede de fibrina, o que dá seu aspecto estrelado. Eles são transitórios e variam com a atividade da doença. É sabido por todos que a atividade inflamatória é crônica e persistente, porém POUCO RESPONSIVA AOS CORTICOIDES, QUE DEVEM SER EVITADOS NESSA DOENÇA. A íris é caracteristicamente atrófica, principalmente na margem pupilar, à custa de perda do estroma anterior. Sua observação é facilitada em olhos claros e dificultada nos olhos escuros. Nos raros casos em que a doença é bilateral (7 a 15%), a heterocromia pode estar ausente. Uma alteração no reflexo pupilar pode estar presente devido ao acometimento do esfíncter da pupila. Os vasos irianos podem estar exuberantes devido à atrofia estromal, não sendo confundidos com neovascularização, que é rara, nessa doença. À gonioscopia, vasos na raiz da íris e em sua extrema periferia podem ser visibilizados, tornando o diagnóstico quase definitivo. É sabido que esses vasos apresentam uma maior fragilidade e sangram com mais facilidade. Essa hemorragia pode ocorrer na facectomia, tonometria e gonioscopia, configurando o sinal de Amsler. Em cerca de 20% dos casos, há formação de nódulos irianos, principalmente nas fases mais precoces da doença e não estão relacionados à atividade de doença ou pior prognóstico.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

Glaucoma

Semiologia

O glaucoma é a principal complicação definitiva da síndrome, e ocorre em 20% dos casos, podendo chegar a 60% em casos de follow -up longo. Não se sabe precisar a etiologia desse glaucoma. Acreditase que grande parte seja cortisônico, devido ao não diagnóstico da doença e ao tratamento incorreto com essas medicações. Contudo, a inflamação crônica do seio camerular e do corpo ciliar pode estar associada à hipertensão ocular.

O paciente apresenta discreta reação local, na pele, onde foi atacado pelo animal infectado. Após algumas semanas, apresenta quadro gripal associado à linfadenomegalia, com náuseas, vômitos, anorexia e cefaleia. Algumas manifestações dermatológicas podem se fazer presentes, como máculas e eritema nodoso. Nos pacientes imunocomprometidos, há a formação de angiomatose bacilar, acometendo pele, ossos e cérebro. A lesão hepática e esplênica se dá através da peliose bacilar. Já o envolvimento ocular ocorre de 5 a 10% dos casos. A síndrome óculo glandular de Parinaud foi descrita, sendo caracterizada por conjuntivite folicular e linfadenomegalia associada. A neurorretinite é a manifestação ocular mais comum da doença. Caracteriza-se por baixa da acuidade visual, edema de papila, descolamento seroso macular e estrela macular. Outros achados são a retinite, oclusões vasculares e uveíte intermediária.

Catarata A catarata é parte integrante da tríade da doença. Tipicamente inicia-se na forma subcapsular posterior e depois evolui para uma catarata total. Advoga-se que a inflamação crônica seja a causa da opacificação da lente.

Diagnóstico

Veja na figura a formação da catarata branca nas fotos em destaque. Perceba a forma estrelada dos precipitados ceráticos vistos á biomicroscopia.

O diagnóstico é dado através dos seguintes critérios: - História de contato com gato - Teste cutâneo com o antígeno - Adenomegalia - Exames laboratoriais excluindo outras causas de linfadenomegalia. Em ambientes modernos, a PCR é o exame padrão-ouro para o diagnóstico, uma vez que o isolamento da bactéria é bastante raro. A imunofluorescência para bartonela apresenta sensibilidade e especificidades superiores a 90%. A maioria dos pacientes apresenta resolução espontânea. Na literatura não há consenso acerca do antibiótico utilizado, mas doxiciclina, rifampicina, ciprofloxacino e o bactrim® já foram utilizados. O esquema com doxiciclina é de 100 mg de 12 em 12 horas durante 2 a 4 semanas em imunocompetentes, e durante 16 semanas, em imunocomprometidos.

Diagnóstico diferencial O diagnóstico não é difícil e se faz com doenças que causam heterocromia iriana: - Melanoma iriano - Síndrome de Horner - Uveíte anterior crônica - Heterocromia simples - Uveíte por herpes zoster - Síndrome de Duane - Síndrome de Waardenburg - Crise glaucomatociclítica - Glaucoma neovascular inicial

Veja na figura da direita a presença de edema de papila e estrela macular. À esquerda a arranhadura na pele ocasionada por um felino.

Tratamento O tratamento é realizado para as complicações. A facectomia deve ser cuidadosa para evitar uveítes posteriores à cirurgia e o glaucoma secundário. A corticoterapia está contraindicada, uma vez que não cura a doença, acelera o glaucoma e a formação da catarata.

9. UVEÍTES POSTERIORES – DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO A doença da arranhadura do gato é uma neurorretinite causada pela Bartonella hanselae. Trata-se de bastonete gram negativo, transmitido através da arranhadura dos gatos infectados. A patogenicidade está relacionada à imunidade dos hospedeiros. Em pacientes imunodeprimidos, a doença é vasoproliferativa. Nos imunocompetentes, produz necrose circundada por histiócitos, linfócitos e células gigantes formando um granuloma. 14

Note a foto de retinite adjacente ao disco e a presença de estrela macular. Modificado de http://eyewiki.aao.org/images/1/f/f4/Figure1.png

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

10. UVEÍTES POSTERIORES - TOXOPLASMOSE A toxoplasmose ocular é a causa mais prevalente de uveíte posterior no país. A infecção pelo toxoplasma é a zoonose mais difundida no mundo, sendo mais prevalente nas áreas tropicais, de baixa altitude e com condições sanitárias insatisfatórias. No Brasil, a prevalência gira em torno de 50 a 83%, variando com a região do país, sendo os maiores índices encontrados nos estados do Pará, Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul, e os menores em Minas Gerais, Mato Grosso e Bahia. Associado aos fatores descritos acima, na população de baixa renda, o fator que acarreta maior risco é a ingestão de água não filtrada. Analisando os espectros da doença, a prevalência possui uma grande variação. A toxoplasmose congênita possui incidência de 1 para cada 4000 nascidos vivos, uma vez que cerca de 80% dos adultos são imunes. Já a toxoplasmose em imunossuprimidos possui alta relevância, uma vez que é a infecção que mais causa encefalite nos pacientes portadores de HIV, excluindo o acometimento viral. A doença ocular é menos frequente em imunossuprimidos que a encefalite toxoplásmica. A retinocoroidite toxoplásmica é uma infecção congênita em cerca de 70 a 90% dos casos. Já a adquirida ocorre de 2 a 30% das vezes. E a maioria dos episódios é unilateral.

Prevenção A prevalência dessa infecção no Brasil é elevada, e, por isso, as populações de maior risco devem se preocupar com as medidas profiláticas, para evitar a manifestação da doença. As gestantes e os imunodeprimidos são os de maior risco. Assim, as principais medidas preventivas são: - Evitar contato com fezes de gatos - Evitar uso de água não filtrada, seja para ingestão ou lavagem de produtos alimentícios - Controle de pragas domésticas - Evitar ingestão de carne mal cozida - Os doadores de órgãos e tecidos devem ser avaliados para a presença dessa infecção - Biossegurança dos laboratórios - Ingestão de leite e queijo industrializados. Os pacientes com imunossupressão ou depressão que apresentem linfócitos T CD4 inferiores a 100 células devem receber BACTRIM® profilático. (Outras literaturas utilizam esse esquema com CD4 abaixo de 200). E em caso de alergia, esquemas alternativos com dapsona, pirimetamina e ácido folínico são bem tolerados. O esquema profilático para toxoplasmose cerebral pode ser suspenso quando os níveis de CD4 atingem valor superior a 200 células por mais de 3 meses.

Toxoplasmose congênita A infecção fetal normalmente ocorre no final da gestação, terceiro trimestre, por via transplacentária e os recém-nascidos apresentam a forma subclínica, em sua maioria. Quando a infecção ocorre no primeiro trimestre, os resultados são piores, com risco de aborto e malformações graves. As infecções no segundo trimestre apresentam sequelas variáveis. As formas de manifestação podem ser divididas em três: subclínica, pós-natal e doença neonatal. A forma subclínica acontece quando a infecção é dada no terceiro trimestre e é o espectro mais comum da doença. As manifestações estão relacionadas a cicatrizes retinianas, cerebrais, que muitas vezes passam despercebidas. Com o tempo, a criança apresenta retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e sintomas cerebrais. O tratamento deve ser instituído, uma vez que traz consigo melhor prognóstico. A doença neonatal é caracterizada por sinais clínicos de infecção, com sintomas neurológicos e generalizados. A tétrade de

Sabin é composta por hidrocefalia, calcificações intracranianas, retinocoroidite e retardo mental. Os demais sintomas são variados e menos específicos, como paralisias, meningismo, convulsões, distúrbios fonoaudiológicos, icterícia, exantema, hepatoesplenomegalia, pneumonite, linfadenopatia e vômitos. A retinocoroidite é a forma mais comum de apresentação da toxoplasmose congênita e acomete ambos os olhos em 85% dos casos. A doença pós-natal é aquela em que a criança nasce bem, mas apresenta sintomas poucas semanas após o parto. Forma comum em pacientes prematuros.

Toxoplasmose ocular A toxoplasmose sistêmica adquirida é uma doença frequente, porém pouco sintomática, já que até 70% dos casos passam despercebidos pelos pacientes. Ela pode se manifestar nas formas ganglionar, pulmonar, neurológica e no paciente imunodeprimido. Já a toxoplasmose ocular atinge os olhos por via hematogênica, transportados pelo plasma ou nos leucócitos circulantes, e atinge as células através de um processo ativo de penetração. Uma vez que atingem os tecidos, os cistos podem permanecer inativos por toda a vida ou sofrer roturas intermitentes e causar recorrência da enfermidade. Cerca de 66% dos casos apresenta recorrência em alguma etapa da vida. Os mecanismos para a recorrência são diversos, dentre os quais temos: - Rotura de cistos - Reações de hipersensibilidade - Autoimunidade contra antígenos retinianos - Reinfecção pelo toxoplasma após quadro de imunossupressão - Gravidez

Classificação da toxoplasmose ocular

Ela pode ser classificada em congênita e adquirida. - Congênita • Neonatal (presente ao nascimento) • Tardia (reativação em qualquer época da vida) - Adquirida • Concomitante à doença sistêmica (IgM positiva) • Tardia (após a doença sistêmica)

Quadro clínico A toxoplasmose ocular é uma retinocoroidite, uma vez que o parasita localiza-se entre as camadas plexiformes e o processo inflamatório causa o acometimento da coroide, vítreo e segmento anterior. Tipicamente, há a formação de uma retinocoroidite granulomatosa, focal e necrosante. Habitualmente, há a formação de uma placa de retinite localizada, adjacente a uma lesão antiga, visível ou não ao mapeamento de retina. No início do processo, essa lesão apresenta bordas pouco nítidas, edema retiniano associado e, em alguns casos, vasculites e pequenas hemorragias concomitantemente. A formação de rosário ao longo dos vasos inflamados, devido ao deposito de exsudatos e células mononucleares é denominada Kyrieleis arterialis. O tempo de duração da doença varia com o hospedeiro. Muitos dados da literatura sugerem que a doença seja benigna e de curso autolimitado, principalmente a literatura norte-americana. No Brasil, a prevalência dessa enfermidade é grande, e o tratamento está indicado na vigência de: - Baixa de visão - Turvação vítrea importante - Acometimento de regiões nobres.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

A retinocoroidite é muito prevalente em nosso meio, o que torna as complicações, achados não raros, em serviços de referência. Dentre as sequelas mais frequentes temos catarata, glaucoma, turvação vítrea, hemorragias vítreas e retinianas, descolamento tracional e regmatogênico da retina, atrofia óptica, edema macular, membranas epirretinianas, oclusões vasculares, membranas neovasculares e atrofia ocular.

Diagnóstico

Toxoplasmose ocular em atividade: veja uma lesão pigmentada, cicatricial, associada a uma lesão brancacenta, de margens mal definidas e turvação dos meios (haze grau I).

O diagnóstico das lesões oculares é auxiliado por testes sorológicos. Os anticorpos do tipo IgM são secretados após a primeira semana de infecção, atingindo níveis elevados nas primeiras semanas e desaparecem em período variável. Já o IgG surge após 8 dias, com pico em 8 semanas e persistem positivos por toda a vida. Outros métodos podem ser usados para o diagnóstico, como ELISA e imunofluorescência indireta. Para a pesquisa de IgG, os resultados de IF e ELISA são semelhantes, e para IgM o ELISA é mais sensíveis. É importante ressaltar que os títulos séricos não estão associados à atividade de doença. Sendo apenas a sua positividade/ou negatividade úteis no diagnóstico clínico.

Tratamento

Toxoplasmose multifocal em paciente HIV positivo. Veja que esse é um quadro atipico, poucas vezes encontrado na prática de oftalmologistas generalistas. Disponível em: http://www.revophth.com/content/d/cover_focus/ d/1332/p/25565/c/25450/

Formas atípicas de apresentação A retinocoroidite por toxoplasmose pode se apresentar de formas atípicas, que devem ser reconhecidas pelo médico assistente. Dentre elas temos: - Forma puntacta externa • Pequenas lesões multifocais localizadas nas camadas externas da retina, associadas a comprometimento intenso do nervo óptico - Neurorretinite de Jensen - Neurite - Forma pseudomúltipla

A sociedade brasileira de uveítes estabeleceu os seguintes critérios para tratamento da toxoplasmose ocular: - Ameaça de áreas nobres como mácula e dois diâmetros de disco da papila - Grande turvação vítrea - Lesões acompanhadas de inflamação exacerbada - Perda visual maior que 3/10, em relação à acuidade visual prévia - Lesões crônicas e exsudativas extensas independente da localização - Retinocoroidite congênita no primeiro ano de vida - Recém-nascido cuja mãe adquiriu toxoplasmose durante a gravidez Contudo, alguns serviços entendem que o tratamento deve sempre ser realizado.

Esquemas de tratamento 1.

Pirimetamina, ácido folínico, sulfadiazina e prednisona

Pirimetamina, ácido folínico, sulfadiazina, clindamicina e prednisona

Pirimetamina, ácido folínico, clindamicina e prednisona

Sulfadiazina, clindamicina e prednisona

Sulfametoxazol, trimetropim e prednisona

Tetraciclina e prednisona

Tratamento na gravidez 1.

Espiramicina e sulfadiazina (primeiro trimestre)

Espiramicina, sulfadiazina, pirimetamina e acido folínico (após 14 semanas)

Espiramicina, pirimetamina e acido folínico (terceiro trimestre)

11. UVEÍTES POSTERIORES – TOXOCARÍASE

Neurorretinite de Jensen: veja lesão de retinocoroidite em atividade, associada a edema de papila secundário. Modificado de: http://imagebank.asrs.org/ file/4897/toxoplasma-neuroretinitis-jensen-s-disease

A toxocaríase é uma infecção causada pelo Toxocara canis, causando no homem a síndrome da larva migrans visceral (LMV) e a toxocaríase ocular (TO). A prevalência de anticorpos anti T. canis varia na literatura. Alguns estudos epidemiológicos encontraram cerca de 3,6% no estado de São Paulo. O acometimento por essa entidade ocorre preferencialmente na infância, sendo a LMV entre 6 meses e 3 anos e a TO entre 4 e 6 anos de idade. É importante ressaltar que o homem não faz parte

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

do ciclo biológico da doença, sendo apenas um hospedeiro acidental.

Toxocaríase ocular A toxocaríase ocular acomete crianças entre 4 e 6 anos de idade, preferencialmente, sendo na maioria das vezes unilateral. Existem 9 formas de acometimento, sendo 4 mais comuns. - Endoftalmite - Granuloma de polo posterior - Granuloma de periferia - Neurorretinite subaguda unilateral difusa - Larva móvel sub-retiniana - Neurite óptica - Ceratite - Conjuntivite - Acometimento do cristalino A endoftalmite é a forma mais prevalente. Ocorre dor, fotofobia, hiperemia, flare, pks e inflamação generalizada do globo ocular. Como sequelas, o glaucoma e a atrofia ocular se destacam de maneira negativa. Os granulomas de polo posterior e de periferia são lesões solitárias, grandes, que podem ser confundidas com o retinoblastoma. Quando na mácula, causam perda de visão acentudada, e os localizados na periferia estão próximos à face posterior do cristalino e podem causar um dragging macular e baixa de visão.

Toxocaríase ocular: granuloma periférico, com proliferação fibrosa em direção ao disco óptico na foto da esquerda. E proliferação atingindo a papila na foto da direita. Modificado de http://imagebank.asrs.org/file/1730/ocular-toxocariasis-slide-1

Toxocaríase ocular: ecografia B de paciente com granuloma associado à proliferação.

A neurorretinite subaguda unilateral difusa (DUSN) é um quadro típico, que acomete crianças e jovens, com lesão de retina e vasos. As lesões são numulares, em grupos, e várias lesões surgem em momentos diferentes, adjacentes às outras. No desfecho é estreitamento arteriolar, palidez retiniana e do nervo óptico e baixa visual definitiva.

Diagnóstico O diagnóstico definitivo é dado após a visualização da larva na retina ou através de biópsias. Na maioria das vezes, é apenas presumido, sendo realizada uma terapêutica de prova. Na vigência de dificuldades na realização de exames confirmatórios, o diagnóstico clínico é imperativo. Dessa forma, a semiolo-

gia da toxocaríase deve ser conhecida. Dentre os principais sinais e sintomas, teremos: - Crianças entre 4 e 6 anos - Contato com filhotes de cães - Geofagia - Acometimento ocular unilateral - Clínica da lesão ocular

Propedêutica Os exames laboratoriais podem indicar o contato do parasita com o doente. Dentre eles temos, o ELISA, que apresenta elevada sensibilidade para anticorpos IgG. Ecografia, tomografia e OCT podem ajudar na definição de lesões similares e excluir o retinoblastoma.

Tratamento Em regra, o tratamento realizado baseia-se no uso de albendazol 200 mg de 12/12 horas por 30 dias e prednisona de 0,4 a 1 mg/ kg. É indispensável o uso de anti-inflamatórios, uma vez que eles protegem a retina, minimizando o curso da inflamação. Quando a larva é vista à oftalmoscopia direta, a fotocoagulação a laser se torna o tratamento de escolha.

12. UVEÍTES POSTERIORES – DUSN A neurorretinite subaguda unilateral difusa (DUSN) é uma doença ocular por um platelminto que acomete crianças e adultos jovens. A fase aguda manifesta-se como uma neurorretinite associada à vitreíte. Caso o tratamento não seja efetivo, a destruição da retina e atrofia do nervo serão inevitáveis e as sequelas definitivas. A larva causadora do DUSN pode ser de origem variada. Toxocara, ancilostoma, baylisascaris, estrongiloides, áscaris e alária, todos são variações de vermes causadores dessa entidade clínica. Devido às características clínicas, o acometimento de jovens do sexo masculino é mais prevalente.

Semiologia A neurorretinite unilateral difusa apresenta duas fases, a precoce e a tardia. Na fase precoce a maioria é assintomática, e poucos apresentam queixas, relacionadas a escotomas. A visão é inicialmente pouco afetada, mas, devido ao acometimento do nervo óptico, o defeito pupilar aferente relativo (DPAR) é presente. Nesse momento, sinais inflamatórios difusos podem ser vistos, como uveíte anterior, hiperemia de papila e vasculite retiniana e placas de retinite focais, todos secundários aos metabolitos liberados pelos vermes. As manifestações clínicas são autolimitadas, evoluindo para um estado de quiescência, em que prepondera o fator inflamatório crônico paucissintomático, mas devastador para as estruturas oculares. A fase crônica ou tardia é a fase em que a maioria dos pacientes é diagnosticada. Isso acontece devido ao não reconhecimento dessa entidade na fase aguda, ou devido à dificuldade de acesso ao profissional especializado. O quadro clínico é caracterizado por alterações crônicas do epitélio pigmentado da retina, associado à atrofia e palidez da papila e à baixa da acuidade visual. O diagnóstico de certeza é dado pelo encontro da larva na retina. Contudo, não há como realizar o diagnóstico específico desse nematódeo sem biopsia. Vários exames podem ser realizados para auxiliar no diagnóstico: angiografia, OCT e eletrorretinograma, sendo esse último típico, com uma onda B achatada. O tratamento de eleição é a fotocoagulação a laser da larva. Nos casos em que há opacidade de meios, o uso de anti-helmínticos é a opção.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

res. A vitreíte é grave, associada a lesões branco-amareladas, atingindo coroide e retina, evoluindo para cicatrizes atróficas pigmentadas. A neovascularização das lesões é frequente, sendo a principal causa de baixa da acuidade visual. O diagnóstico é clínico. Angiografia e campimetria podem ser efetivas, mas não são definidoras da entidade. O tratamento é feito com corticosteroides sistêmicos e perioculares. Não raro, imunossupressores são utilizados para poupar corticoides e abrandar as recorrências.

14. COROIDITES – CORIORRETINOPATIA DE BIRDSHOT A coriorretinopatia de Birdshot (CB) é uma uveíte posterior crônica, associada à vitreíte e lesões ovaladas no polo posterior e média periferia da coroide. Trata-se de enfermidade rara, bilateral, mais prevalente em mulheres entre 30 e 60 anos, com HLA A29 positivo em 80 a 100% dos casos. Clinicamente é caracterizada por miiodopsias, nictalopia e embaçamento visual. O segmento anterior é poupado na maioria das vezes, mas a vitreíte é frequente e muito intensa. A perda da barreira hematorretiniana interna gera extravasamento vascular com edema de papila e mácula, com consequente baixa da acuidade visual. As lesões coroidianas são pequenas, difusas, circulares, em diferentes estágios de evolução. O diagnóstico é clínico associado à presença do HLA A29. A angiografia mostra hipofluorescência precoce e hiperfluorescência tardia. A campimetria é semelhante à da neurite, com escotoma cecocecal e constrições. O tratamento é realizado com ciclosporina A ou micofenolato de mofetil associados a corticoides sistêmicos.

DUSN: veja na figura superior à direita a forma crônica da doença. Na figura do meio a forma aguda com sinais de inflamação ativa e na figura inferior a larva. Modificado de http://www.revophth.com/content/d/cover_focus/ d/1332/p/25565/c/22756/

13. COROIDITES – COROIDITE MULTIFOCAL E PANUVEÍTE A coroidite multifocal (CMF) é uma uveíte crônica bilateral, caracterizada por múltiplas lesões em vários níveis de atividade. Acomete principalmente mulheres jovens, na terceira década de vida. Manifesta-se com diminuição da acuidade visual, associada à metamorfopsias e floaters. A reação de câmara anterior é moderada com presença de PKs não granulomatosos e sinéquias iridolenticula18

Note a presença de múltiplos pontos brancos em atividade. Não esqueça a associação entre coroidite de Birdshot e HLA A29. Modificado de http://www. online-eye-info.com/birdshot-chorioretinopathy.html

15. COROIDITES – SÍNDROME DOS MÚLTIPLOS PONTOS BRANCOS EVANESCENTES A síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes (MEWDS) é uma doença rara, caracterizada por distúrbios visuais transitórios, em mulheres jovens e míopes. Está associada a pródromo gripal em 33 a 50% dos casos, geralmente é unilateral, com presença de múltiplos pontos brancos e aparência granular da mácula. O quadro clínico é caracterizado por diminuição da acuidade visual, escotomas variados, fotopsias e discromatopsia. A visão varia de 20/20 a 20/400, sendo o DPAR algumas vezes encontrado. As alterações do segmento anterior são discretas, assim como a vitreíte. Contudo, múltiplos pontos pequenos, no polo posterior e média periferia,

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

localizados na retina externa e EPR, associados à mácula granular são os achados mais frequentes no exame fundoscópico.

MEWDS: perceba os inúmeros pontos brancos no olho direito e a ausência de lesões no olho esquerdo do quadro. Lembre-se que, na maioria das vezes, essa doença acomete apenas um dos olhos. Modificado de http://webeye.ophth. uiowa.edu/eyeforum/atlas/pages/MEWDS.htm

O curso clínico da doença é restrito a 7 semanas, com melhora espontânea. Contudo, alguns pacientes apresentam recorrência e manutenção dos sintomas. Há autores que acreditam que a MEWDS seja uma forma de manifestação inicial de/outras doenças como AZOOR, coroidite multifocal, neurorretinopatia macular aguda ou síndrome do aumento idiopático da mancha cega. O diagnóstico é clínico. A campimetria pode auxiliar devido ao aumento da mancha cega e escotomas temporal e paracentral. O tratamento não existe, uma vez que o quadro é autolimitado com melhora espontânea em 7 semanas.

Veja na figura colorida a retinografia simples da EPPMPPA. Na angiografia note o bloqueio causado por algumas lesões. Modificado de http://www.hindawi. com/journals/joph/2014/146768/fig2/

16. COROIDITES – EPITELIOPATIA PIGMENTADA PLACOIDE MULTIFOCAL POSTERIOR AGUDA A epiteliopatia pigmentada placoide multifocal posterior aguda (EPPMPA) é uma doença rara, caracterizada por múltiplas lesões em polo posterior, com baixa de visão importante, deixando sequelas pigmentares, mas com boa resolução da acuidade visual. Tipicamente afeta igualmente homens e mulheres, entre 20 e 50 anos, sendo bilateral na maioria dos casos, após um pródromo viral (33%). O acometimento dos olhos pode ser separado por um período de uma a várias semanas, mas, habitualmente, o processo resolve-se em cerca de 14 dias, de forma espontânea. Diferentemente das doenças anteriores, a EPPMPA apresenta elevada associação com doenças sistêmicas, como sarcoidose, granulomatose de Wegener, vasculite cerebral idiopática, poliarterite nodosa, colite ulcerativa, infecção por estreptococos do grupo A, tuberculose, caxumba, hepatite B, doença de Lyme e HLA B7 e DR2. As manifestações clínicas estão associadas à rápida perda da acuidade visual, fotopsias, escotomas centrais e paracentrais. O acometimento do segmento anterior é leve, a vitreíte é moderada e lesões placoides menores que um diâmetro de disco, múltiplas, localizadas no polo posterior de ambos os olhos.

EPPMPA: Veja na retinografia simples a presença de lesões, em placa, coalescentes em polo posterior. Na angiografia, fase venosa precoce, a hiperfluorescência causada pelas lesões coroidianas.

O diagnóstico é clínico, mas exames complementares na busca de doenças associadas devem ser realizados. O tratamento é da doença de base, uma vez que a EPPMPA apresenta recuperação espontânea, com acuidade visual de 20/40, ou melhor, em 3 a 6 semanas. As recorrências são raras. O prognóstico piora quando o acometimento foveal é severo e o paciente está acima da sexta década de vida.

EPPMPA: Veja na retinografia simples a presença de lesões, em placa, em polo posterior. Na autofluorescência, a presença de lesões hipoautofluorescentes por todo o polo posterior.

17. COROIDITES – COROIDITE SERPIGINOSA

A coroidite serpiginosa (CS) é uma doença rara, bilateral, crônica, recorrente, progressiva, que atinge coroide e retina. Acomete preferencialmente homens de meia-idade, com maior prevalência de HLA B7. Na maioria das vezes, trata-se de uma doença ocular isolada, mas há relatos de associações com Crohn, doença celíaca, distonia extrapiramidal, poliarterite nodosa e sarcoidose. Clinicamente, é caracterizada por poucos sintomas até o acometimento macular. A metamorfopsia e os escotomas são os primeiros sintomas. O segmento anterior é poupado e a vitreíte é discreta, quando presente. OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

As lesões coriorretinianas são tipicamente arqueadas, com início no disco óptico, com progressão centrífuga e irregular. A resolução é espontânea em 3 a 8 semanas, mas deixa uma área de atrofia na região acometida. Assim como a toxoplasmose, as lesões recidivam na margem das antigas. Infelizmente, a recorrência é grande, com intervalos de meses ou anos entre elas, com piora a cada quadro. A neovascularização coroidiana é a complicação mais frequente, presente em 13 a 35% dos casos. O diagnóstico é clínico e não existe nenhum exame que o confirma de forma definitiva. A campimetria apresenta escotomas absolutos (lesões antigas) e relativos (lesões em atividade). O tratamento é realizado basicamente com corticosteroides, na forma de injeções perioculares e pulsoterapia. O esquema tríplice com azatioprina, ciclosporina e prednisona apresenta bons resultados para o controle da doença. É importante ressaltar que a terapia deve ser agressiva, uma vez que as lesões são definitivas. Doença de Vogt-Koyanagi-Harada: observe na figura a hiperemia de papila, característica da doença. Veja a foto original e, em seguida, demarcado com as setas , o local da hiperemia. Modificado de http://www.oculist.net/downaton502/ prof/ebook/duanes/pages/v4/ch057/003f.html

Coroidite serpiginosa: veja na retinografia simples a presença de lesões que acompanham as arcadas. Na angiografia há atrofia retiniana e coroidiana. A hipofluorescência ocorre por que a fluoresceína não alcança os vasos coroidianos na região peridiscal, uma vez que foram destruídos pela inflamação.

18. UVEÍTES DIFUSAS – SÍNDROME DE VOGT -KOYANAGI-HARADA

A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é uma doença rara, que acomete olhos, sistema nervoso central, pele e meninges, devido ao ataque autoimune contra os melanócitos. Trata-se da primeira causa de uveíte não infecciosa, acometendo preferencialmente mulheres da raça amarela entre 20 e 50 anos. Critérios diagnósticos, segundo o workshop de 2001: - Ausência de história de trauma ocular - Ausência de sinais de/outras doenças oculares - Envolvimento ocular bilateral • Manifestações precoces ▪▪ Coroidite difusa ▪▪ Descolamento de retina seroso ▪▪ Áreas focais de fluido sub-retiniano ▪▪ Angiografia ▫▫ Áreas de retardo de perfusão coroidiana ▫▫ Pin points ▫▫ Acúmulo de líquido no espaço sub-retiniano ▪▪ Ecografia ▫▫ Espessamento difuso de coroide sem esclerite posterior • Manifestações tardias ▪▪ História de manifestações precoces previamente ▪▪ Despigmentação ocular ▫▫ Fundos em pôr do sol ▫▫ Sinal de Sugiura ▪▪ Outros sinais oculares ▫▫ Cicatrizes despigmentadas numulares na retina ▫▫ Migração de pigmento ▫▫ Uveíte anterior recorrente crônica - Achados neurológicos • Zumbido • Rigidez de nuca • Comprometimento dos nervos cranianos ou SNC • Pleocitose no líquor - Alterações cutâneas • Alopécia • Poliose • Vitiligo 20

O diagnóstico da doença é clínico, seguindo os critérios acima descritos. A doença pode ser dividida em 4 fases: prodrômica, uveítica, convalescença e recorrente. A fase prodrômica é caracterizada por febre, cefaleia, náusea e meningismo, com 80% apresentando pleocitose liquórica com predomínio de linfócitos. Já a fase uveítica é tipificada pela presença de uveíte anterior e posterior, bilateral e difusa e baixa de visão. A fase de convalescença mostra despigmentação de coroide, pele e fâneros, associada à despigmentação perilímbica, denominada sinal de Sugiura. A fase de recorrência se caracteriza por iridociclite bilateral crônica e suas complicações como EMC, catarata e glaucoma.

Doença de Vogt-Koyanagi-Harada: veja, na retinografia simples, a presença de descolamento seroso em todo o polo posterior. Na angiografia observe os abundantes pin points que acompanham a inflamação coroidiana. Modificado de http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v4/ ch057/002f.html

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

Propedêutica Vários exames podem ser utilizados para ajudar no estabelecimento dos critérios da doença. A angiografia evidencia pontos de hiperfluorescência precoce (porque são coroidianos) pinpoints, associados à hiperfluorescência de disco óptico descolamento seroso localizado. Já ao ultrassom, pode-se identificar o espessamento coroidiano difuso, afastando o diagnóstico de esclerite posterior. O líquor caracteristicamente apresenta pleocitose com predomínio de mononucleares. O tratamento se baseia no uso de corticoides sistêmicos, com doses iniciais de pelo menos 80 a 100 mg/dia. Nos casos mais graves, a pulsoterapia com metilpredinisolona pode ser indicada. É importante ressaltar que a retirada da medicação deve ser crônica e lenta, num período mínimo de 3 a 4 meses, mas que pode se estender a 1 ano. A imunossupressão está indicada em casos graves, sendo a ciclosporina A a primeira escolha.

Para o diagnóstico, são necessários 3 critérios maiores, ou 2 critérios maiores mais 2 menores, sendo que alguns serviços consideram a presença de úlceras orais obrigatória.

Doença Ocular A doença ocular ocorre em torno de 30 a 70%, sendo mais comum e com pior prognóstico nos homens. Normalmente ocorre cerca de 3 anos após o início dos sintomas sistêmicos, mas pode abrir o quadro em cerca de 10 a 20% dos casos. O segmento anterior apresenta iridociclite não granulomatosa, associado à hipópio móvel em 33% das vezes. As complicações mais frequentes são as sinéquias posteriores, atrofia da íris, catarata e glaucoma. O segmento posterior é acometido principalmente através das vasculites, mas a retinite focal e as oclusões podem acontecer.

19. UVEÍTES DIFUSAS - DOENÇA DE ADAMMANTratamento TIADES - BEHÇET

A doença de Behçet é uma entidade crônica, inflamatória, que pode acometer todo o organismo. Caracteristicamente, apresenta úlceras orais, genitais, uveíte anterior com hipópio móvel, lesões cutâneas e patergia. É mais frequente na região da Eurásia, na rota da seda, sendo Japão e Turquia os locais de maior incidência. A incidência varia entre homens e mulheres, conforme os países de origem. Contudo é mais comum em pessoas entre 20 e 40 anos.

O tratamento é importante e deve ser avaliado segundo as manifestações oculares e sistêmicas. Mesmo com ele, cerca de 25% dos pacientes evoluem com cegueira, e se há acometimento do segmento posterior esse número sobe para 50% em 5 anos. Inicialmente, o corticoide é utilizado, contudo, as drogas de primeira escolha são a ciclosporina A ou a azatioprina. Tacrolimus, micofenolato, infliximab e adalimumab podem ser prescritas.

Semiologia A apresentação mais comum é caracterizada por úlceras orais, genitais, lesões cutâneas e oculares. No entanto, foram definidos, em 1989, pelo Grupo Internacional de Estudo para Doença de Behçet, os seguintes critérios: - Critérios maiores: • Úlceras orais • Úlceras genitais • Lesões oculares • Lesões cutâneas • Teste da patergia. - Critérios menores: • Artrite • Lesões cardiovasculares • Tromboflebite • Alterações neurológicas • Lesões gastrintestinais • História familiar.

Veja as ulcerações orais e genitais típicas da doença de Behçet. Lembre-se da associaçãoo entre essa doença e o HLA B51. Modificado de http://dermaamin. com/site/atlas-of-dermatology/2-b/164-behcet-disease-.html

20. UVEÍTES DIFUSAS – SARCOIDOSE

A sarcoidose é uma doença crônica multissitêmica com predileção pelo pulmão, acomete os olhos em cerca de 15 a 20% dos casos e a maioria dos pacientes está na terceira década de vida. A sua prevalência é maior em pacientes afrodescendentes, caucasianos, escandinavos e irlandeses. Pacientes melanodérmicos apresentam um quadro mais grave e agudo. Já os caucasianos apresentam doença mais leve, porém crônica.

Sarcoidose ocular Doença de Behçet: observe na figura dois critérios maiores. Superiormente há presença de úlceras orais e na parte inferior, hipópio móvel.

A sarcoidose ocular é doença relativamente rara, caracterizada por uveíte granulomatosa, sendo responsável por cerca de 5% de todas as

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

uveítes. Dentre as manifestações oculares mais frequentes, temos: - Uveíte 30 a 70% - Nódulos conjuntivais 40% - Dacrioadenite (alguns autores relatam esse acometimento como o mais prevalente)

Uveíte A uveíte anterior é a manifestação mais comum dessa enfermidade, com intensidade variável e deixando graves sequelas, se não tratada. Pode ser granulomatosa ou não, apresentando nódulos irianos nas bordas e estroma. Como toda uveíte crônica, pode evoluir com catarata, glaucoma, sinéquias e ceratopatia em faixa. A uveíte intermediária, com snowballs, é uma associação prevalente em nosso meio. Já a uveíte posterior possui apresentação variada. Pode iniciar-se com a presença de vasculite, embainhamento vascular, periflebite/ou acometimentos mais graves, como granulomas, nódulos de Dallen-Fuchs (36%) e acometimento no nervo óptico. A vasculite crônica pode gerar a formação de neovasos e hemorragia vítrea, mimetizando doença de Eales. O acometimento do segmento posterior confere pior prognóstico à doença, uma vez que aumenta a chance de neurobehçet. Dentre as complicações mais frequentes da uveíte posterior, temos: - Edema macular cistoide (76%) - Catarata (49%) - Glaucoma (36%) - Isquemia retiniana (16%) - Neovascularização (11%) Dentre os exames de controle, a angiografia fluorescente é o padrão-ouro para monitorização da atividade de doença. A indocianina verde também mostra achados coroidianos com melhor qualidade, porém o acesso a esse exame é dispendioso.

Anexos oculares O sinal de Mikulics (acometimendo da glândula lacrimal), para alguns autores, supera a uveíte como manifestação mais comum da doença ocular. Esse quadro é tipicamente assintomático, bilateral, mas pode estar associado a dor à palpação e lacrimejamento reflexo. O acometimento muscular da sarcoidose pode se assemelhar ao da doença de Graves. É importante afastar essa doença, visto que ambos podem estar associadas num mesmo paciente, como descrito várias vezes na literatura.

Diagnóstico Exames laboratoriais ajudam muito no diagnóstico e confirmação da doença. O raio-x de tórax apresenta sinal de acometimento em mais de 90% dos casos. A enzima conversora de angiotensina, associada ao cálcio sérico e urinário (10 a 40%), e a lisozima são os exames mais frequentemente solicitados.

Tratamento A corticoterapia é o tratamento de escolha nos casos mais graves. À medida que a doença recidiva, ou aumenta a gravidade, imunossupressores podem ser associados. Em casos refratários a radioterapia pode ser avaliada em pacientes com neurossarcoidose.

QUESTÕES EXEMPLO 1. Oftalmocurso – Referente às uveítes anteriores, marque a correta: a) b) c) d)

A forma mais comum é a uveíte anterior crônica. A forma menos comum é a uveíte anterior aguda. A forma mais comum é a uveíte anterior aguda. A uveíte intermediária é a mais comum.

2. Oftalmocurso – Em relação aos precipitados ceráticos, é correto afirmar que: a) São depósitos celulares dispostos no epitélio corneano. b) Os pigmentados geralmente se correlacionam a uveítes granulomatosas. c) O tipo mutton-fat se associa à doença granulomatosa. d) Ocorrem no estroma corneano. 3. Oftalmocurso – São doenças associadas à uveíte, exceto: a) Toxoplasmose. b) Doença de Behçet. c) Oftalmia simpática. d) Linfangioma orbitário. 4. Oftalmocurso − Qual a principal causa de baixa visual em pacientes com uveíte intermediária? a) Snowballs. b) Snowbanking. c) EMC. d) Catarata. 5. Oftalmocurso − A presença de uma placa fibrovascular cinza-esbranquiçada, em pacientes com UI, configura: a) Snowball. b) Snowbanking. c) Vítreo primário hiperplásico. d) Neovascularização. 6. Oftalmocurso – Qual a tríade da Síndrome de Reiter? a) b) c) d)

Artrite, conjuntivite bacteriana, uretrite. Uveíte, artrite e conjuntivite. Artrite, conjuntivite mucopurulenta, uretrite. Esclerite, uveíte e artrite.

7. Oftalmocurso − Quais as características mais marcantes da EA? a) b) c) d)

Anquilose óssea e UAA Artrite leve e conjuntivite UAA e esclerite Vasculite retiniana e UAA

8. Oftalmocurso – A forma de AIJ que mais comumente causa uveíte anterior é a:

Sarcoidose: observe o aumento dos linfonodos hilares bilateralmente. Na tomografia, há acometimento das glândulas lacrimais, configurando o sinal de Mikulics.

a) Sistêmica. b) Pauciarticular. c) Poliarticular. d) oculoarticular.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

9. Oftalmocurso - Quais os antígenos HLA preditivos de risco para AIJ?

18. Oftalmocurso – Qual a combinação de achados menos comum de ocorrer na rubéola:

a) b) c) d)

HLA-B51e HLA-B12 HLA-DR5 e HLA-DR2 HLA-A29 e HLA-DW51 HLA-B3 e HLA-B2

10. Oftalmocurso – Pode ocorrer na colite ulcerativa:

19. Oftalmocurso – Um homem de 35 anos com decréscimo da AV do OD apresenta edema de nervo óptico e estrela macular. O organismo causador é:

a) Tilose. b) Madarose. c) Hipertricose. d) Uveíte anterior.

a) b) c) d)

11. Oftalmocurso – Marque a opção INCORRETA: a) A UAA na doença de Crohn ocorre em 15% dos casos. b) Na doença de Whipple há envolvimento do SNC. c) A UAA na nefrite tubulointersticial é bilateral e não granulomatosa. d) Na doença de Whipple o tratamento é feito com antibiótico. 12. Oftalmocurso – Todas as abaixo são características de VKH, EXCETO: a) Descolamento seroso da retina. b) Nódulos de Dallen-Fuchs. c) Patologia localizada na coroide. d) Vitreíte. 13. Oftalmocurso – Todas a seguir são verdadeiras a respeito da sarcoidose, EXCETO: a) b) c) d)

Células gigantes de Touton são comuns. Linfócitos ao redor do granuloma. Abundância de histiócitos. Necrose é rara.

14. Oftalmocurso – Quanto à uveíte por sarcoidose, não podemos afirmar: a) b) c) d)

Retinopatia e catarata. Glaucoma e catarata. Glaucoma e retinopatia. Catarata e surdez.

O acometimento dos vasos é exclusivamente venoso. Podem ocorrer exsudatos céreos perivasculares. Tumores das glândulas lacrimais podem estar associados. A uveíte posterior é a mais comum, chegando a 5% de todos os casos de uveíte.

15. Oftalmocurso − Qual o antígeno HLA detectado em pacientes com Behçet? a) HLA-B27 b) HLA-B17 c) HLA-B51 d) HLA-A29

Onchocerca volvulus. Bartonella henselae. Treponema pallidum. Borrelia burgdorferi.

20. Oftalmocurso – Qual das abaixo não é característica da Síndrome de Fuchs? a) Neovascularização iriana. b) Catarata. c) Sinéquias posteriores. d) Opacidades vítreas. 21. Oftalmocurso – MEWDS pode ser diferenciada de EPPMPA por: a) b) c) d)

Idade de aparecimento. Predileção feminina. Escotomas paracentrais. Pródromo viral.

22. Oftalmocurso – Todas as doenças abaixo se correlacionam com o HLA, exceto: a) Histoplasmose- B9. b) Behçet- B51. c) Birdshot-A29. d) Síndrome de Reiter-B27. 23. Oftalmocurso – Qual desordem é mais comum em homens: a) MEWDS. b) Síndrome de efusão uveal. c) EPPMPA. d) Birdshot. 24. Oftalmocurso – Qual dos achados não é característico de MEWDS? a) Aumento da mancha cega. b) Bilateralidade. c) Estado gripal prévio. d) Predominância feminina.

16. Oftalmocurso – Qual a resposta imune encontrada em pacientes com oftalmia simpática? a) Citotóxica b) Celular c) Complemento d) Alérgica 17. Oftalmocurso – A causa mais comum de uveíte posterior é: a) Sarcoidose. b) Sífilis. c) CMV. d) Toxoplasmose. OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

Observação para alunos que prestarão a prova de título de oftalmologia As informações abaixo foram compiladas de diversas fontes, incluindo algumas não citadas na bibliografia da prova nacional de oftalmologia, o que pode gerar conflito com as obras das referências. RESUMO UVEÍTES EVOLUÇÃO Aguda Recorrente: episódios repetidos de uveítes separados por períodos de inatividade por pelo menos 3 meses. Crônica: inflamação persistente caracterizada por recidiva rápida em menos de 3 meses. Remissão: doença inativa por pelo menos 3 meses após suspensão do tratamento.

Características clínicas UVEÍTE ANTERIOR AGUDA - UAA - É a forma mais comum de uveíte anterior. Tem início súbito com dor unilateral, fotofobia, hiperemia e lacrimejamento. - Sinais: AV boa, injeção ciliar, miose, impregnação endotelial, células no aquoso (seu número reflete a atividade da doença), células no vítreo anterior, flare do aquoso (presença de proteínas decorrente da ruptura da barreira hematoaquosa, exsudato fibrinoso no aquoso, hipópio −denso = HLA-B27; móvel = Behçet; sangue = infecção herpética e rubeosis iridis), sinéquias posteriores, PIO baixa (pode estar elevada na uveíte herpética e na Síndrome de Posner-Schlossman). - Evolução: com a terapia apropriada, a inflamação tende a se resolver dentro de 5 a 6 semanas. UVEÍTE ANTERIOR CRÔNICA- UAC - Há uma inflamação persistente que reaparece rapidamente em menos de 3 meses, depois da suspensão do tratamento. Pode ser granulomatosa ou não granulomatosa e bilateral. Sua apresentação é insidiosa, até apresentar complicações como catarata ou ceratopatia em faixa. - Sinais: olho claro, células no aquoso, flare (indicador de atividade), precipitados ceráticos (grupos de depósitos celulares no endotélio corneano compostos de células epitelioides, linfócitos e polimorfonucleares), nódulos irianos (distribuição especifica na doença granulomatosa; Koeppe: margem pupilar; Busacca: estromais e periféricos; grandes nódulos: sarcoidose). - Tipos de precipitados: mutton-fat: grandes, doença granulomatosa, padrão triangular; fantasma = aparência de vidro fosco, após inflamação granulomatosa prévia; não granulomatosos: são antigos e pigmentados. - Evolução: a inflamação pode persistir por mais de 3 meses e até anos. O prognóstico é reservado. UVEÍTE POSTERIOR - UP - Nesse grupo estão as retinites, coroidites e vasculites retinianas. Os sintomas variam de acordo com a localização do foco inflamatório (lesão periférica: moscas volantes; lesão macular: diminuição da AV). - Sinais: retinite focal ou multifocal (opacidade retiniana esbranquiçada com margens pouco nítidas), coroidite (nódulo redondo e amarelo), vasculite (tanto artérias quanto veias, embora o envolvimento venoso seja mais comum). TRATAMENTO - Midriáticos: promovem o conforto por relaxamento do espasmo do músculo ciliar e do esfíncter pupilar por romper sinéquias posteriores e prevenir a sua formação. - Tipos: • Ação curta: Tropicamida (0.5% e 1%) = duração de 6 horas • Ciclopentolato (0.5% e 1%) = duração de 24 horas • Fenilefrina (2.5% e 10%) = duração de 3 horas sem efeito cicloplégico. • Ação prolongada: homatropina 2% (2 dias) e atropina 1% (mais poderoso cicloplégico e midriático com duração de até 2 semanas). - Esteroides tópicos = eficazes apenas nas uveítes anteriores. Complicações: elevação da PIO, catarata (mais comumente com o uso sistêmico), complicações corneanas. - Esteroides perioculares: uveíte posterior ou intermediária unilateral. Complicações: perfuração do globo ocular, elevação da PIO, ptose, atrofia da gordura subdérmica, paresia muscular extraocular, lesão do nervo óptico, oclusão vascular retiniana ou coroidal, hipopigmentação cutânea. - Esteroides sistêmicos: uveíte posterior, panuveíte e uveíte intermediária. Dose: 1-2 mg/kg/dia de prednisolona em dose única pela manhã. - Antimetabólitos: • Azatioprina (indicados na doença de Behçet na dosagem de 1-2 mg/kg/dia, reduzindo a dose de esteroide sistêmico. Complicações: aplasia de medula óssea, hepatotoxicidade, desconforto gastrointestinal). • Metotrexato (indicados na sarcoidose e artrite idiopática juvenil na dose de 10 -15 mg/semana, sendo indicado o monitoramento com hemograma pelo risco de aplasia de medula óssea). • Micofenolato mofetil (não recomendado para crianças, alternativa à azatioprina; 1g/2 x ao dia; complicações: distúrbios gastrointestinais e supressão da medula óssea). - Moduladores imunológicos: • Ciclosporina (droga de escolha para a Síndrome de Behçet, podendo ser utilizada na uveíte intermediária, Síndrome de Vogt -Koyanagi-Harada, retinocoroidopatia de Birdshot, oftalmia simpática e vasculite retiniana idiopática. EC: HAS, nefrotoxicidade, hirsutismo, hepatotoxicidade, hiperlipidemia e hiperplasia gengival; dose: 5 mg/kg/dia). • Tacrolimus (alternativa à ciclosporina, dose: 0.1-0.15 mg/kg, EC: neurotoxicidade, hiperglicemia e nefrotoxicidade).

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

Uveíte intermediária Apresentação insidiosa, crônica e recidivante, na qual o vítreo é o principal local da inflamação. Pode ser idiopática ou associada à doença sistêmica. Representa cerca de 15% de todos os casos de uveíte e 20% das uveítes pediátricas. Na maioria dos casos, é bilateral. - Sintomas: • Floaters (moscas volantes). • Pars planitis (PP): formação de “snowbanking” e/ou “snowball” mais comumente em crianças. - Sinais: • Uveíte anterior ▪▪ PP: uveíte anterior leve com poucos precipitados distribuídos de forma linear na córnea inferior (Triângulo de Artl). ▪▪ Nas outras formas de UI, a uveíte anterior pode ser grave, especialmente em pacientes com EM, sarcoidose e doença de Lyme. • Humor vítreo ▪▪ A presença de células no vítreo anterior é universal. Há condensação vítrea e formação de “snowballs” mais numerosos inferiormente. • Segmento posterior ▪▪ Há periflebite periférica e embainhamento perivascular, especialmente em pacientes com EM. A presença de snowbanking (placa fibrovascular cinza-esbranquiçada) é mais comum no quadrante inferior. • Edema do disco óptico, neovascularização retiniana - Evolução: • Curso benigno na minoria; maioria grave com períodos de exacerbação. - Complicações: • EMC (principal causa de baixa visual - 30% dos casos); membrana epirretiniana macular; catarata e glaucoma; DR (é incomum); hemorragia vítrea. - Tratamento: • Medicamentoso: injeções subtenonianas de triancinolona, esteroides sistêmicos, agentes imunossupressores e interferon-beta (EM); cirúrgico (vitrectomia para EMC, DR tracional, hemorragia vítrea); laser (neovascularização da base vítrea). - Associações sistêmicas: • Esclerose múltipla (a UI pode anteceder o quadro de desmielinização, mulheres entre a terceira e quinta década, HLA-DR15), sarcoidose, doença de Lyme (UI associada à uveíte anterior grave, picada de carrapato), infecção por HTLV-1(flebite difusa). - Diagnóstico diferencial: • Síndrome de uveíte de Fuchs, linfoma intraocular, amiloidose, doença de Whipple (vitreíte sem “snowballs”).

Uveíte nas espondiloartropatias ESPONDILOARTROPATIAS E HLA-B27: - A UAA é tipicamente unilateral, grave e recidivante, sendo mais comum em homens. Possui uma incidência maior de sinéquias posteriores e 90% dos pacientes têm uma espondiloartropatia associada. ESPONDILITE ANQUILOSANTE: - É uma anquilose óssea do esqueleto axial. Os homens são mais acometidos e, em 95% dos casos, são + para HLA-B27. A uveíte anterior aguda está presente em 25% de pacientes com EA, sendo o acometimento bilateral simultâneo raro. Não há correlação com a atividade articular. Pode haver esclerite e conjuntivite. SÍNDROME DE REITER (Artrite reativa): - Tríade: uretrite inespecífica, conjuntivite e artrite. - Em 85% dos casos, são + para HLA-B27 e uveíte ocorre em 12%. - A conjuntivite se apresenta 2 semanas após a uretrite e precede a artrite, sendo geralmente leve, bilateral e mucopurulenta com resolução espontânea, não necessitando de tratamento. - Pode acontecer depois de gastroenterites. ARTRITE PSORIÁTICA: - Cerca de 7% dos pacientes com psoríase desenvolvem artrite. - HLA-B27 e HLA-B17. - UAA em 7% dos pacientes. - Conjuntivite, ceratite. - Caracteristicamente, a artrite acomete as falanges distais. ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL (AIJ): - Caracteriza-se por ser uma artrite de mais de 6 semanas de duração em crianças com idade < 16 anos, com predominância do sexo feminino. - É a doença mais comum associada à uveíte anterior na infância. - Classificação: • Pauciarticular (< 4 articulações, 60% dos casos, UAA em 20%, ANA + e HLA-DR5). • Poliarticular (> 5 articulações, 20% dos casos, UAA em 5%). • Doença de Still (20% dos casos, não há uveíte, com manifestações sistêmicas). - UAA: precedida pela artrite, crônica, não granulomatosa e bilateral em 70% casos; sem correlação com a atividade articular. A apresentação é assintomática, mesmo com uveíte grave. Mas em 25% dos casos a UAA é grave com complicações como ceratopatia em faixa (40%), catarata (30%) e glaucoma (15%). - Tratamento: CE tópico, injeções perioculares de CE, antimetabólitos. - Triagem: • Poliarticular: a cada 9 meses; • Poliarticular com ANA+: a cada 6 meses; • Pauciarticular: a cada 3 meses; • Pauciarticular com ANA+: a cada 2 meses. OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

SÍNDROME GRANULOMATOSA SISTÊMICA JUVENIL FAMILIAR: - Síndrome de Blau, Doença de Jabs. - AD ocorre na infância com doença cutânea, ocular e articular. A causa é uma mutação em CARD15/Nod2. Mais comum na primeira década com edema articular cístico doloroso e rash perioral. - Sinais: Panuveíte e coroidite multifocal. - Complicações: ceratopatia em faixa, catarata e EMC. - Diagnóstico diferencial: sarcoidose e AIJ.

Uveíte nas enteropatias COLITE ULCERATIVA: - UAA em 5% dos pacientes, sendo mais comum associada à EA e à crise de colite. - Outras: conjuntivite, episclerite, esclerite. DOENÇA DE CROHN: - UAA em 3% dos pacientes. - Outras: conjuntivite, episclerite, periflebite retiniana. DOENÇA DE WHIPPLE: - Causa: Bactéria Gram+ Tropheryma whippelii. - Ocorre em homens brancos de meia-idade, acometendo SNC, coração, pulmão, articulações e olhos. - Sinais: Papiledema e atrofia óptica,vitreíte, retinite, hemorragias retinianas, coroidite multifocal. - Tratamento: Sulfametaxazol-trimetropim.

Uveíte na doença renal NEFRITE TUBULOINTERSTICIAL - Ocorre em adolescentes do sexo feminino, com boa resposta à corticoterapia, com a doença renal precedendo a uveíte, que se caracteriza por ser anterior, bilateral e não granulomatosa. GROMERULONEFRITE POR IgA - 3° a 5° década de vida. - Hematúria macroscópica recorrente associada à IVAS. - UAA, ceratoconjuntivite e esclerite. UVEÍTE DIFUSA SARCOIDOSE - Doença granulomatosa, não caseosa, médiada por linfócito T. - A uveíte se caracteriza por ser anterior, crônica, bilateral e granulomatosa em 2/3 dos casos. - Sinais: • Periflebite (candle wax drippings-grave); • Infiltrados coroidais (os múltiplos são os mais comuns). - Coroidite multifocal: • NVC; • Granulomas retinianos (células de LANGHANS); • NV retiniana periférica; • Edema do disco óptico. - Tratamento: CE sistêmico ou subtenoniano, imunossupressores. - Diagnóstico diferencial: coroidite miltifocal, TB, Harada, Behçet. - Alterações no RAIO-X de tórax estão presentes em 90% dos pacientes. - Adenopatia hilar bilateral. - Síndromes associadas: • LOFGREN = linfadenopatia hilar, eritema nodoso, UA e artralgia; • MIKULICZ = inflamação de glândulas lacrimal, parótida e ceratoconjuntivite seca; • HEERFORDT = febre, aumento da glândula parótida, UA e paralisia do nervo facial. BEHÇET - Doença multissistêmica idiopática, HLA-B51 + com episódios recorrentes de úlceração orogenital e vasculite. É bilateral. Em apenas 6% dos casos, é unilateral. A UAA é recorrente com hipópio móvel, não granulomatosa, com infiltrados retinianos, vasculite arterial e venosa, vitreíte, teste da patergia positivo. - Complicações oculares em 95% dos homens e 70% das mulheres afetadas. - Prognóstico reservado. SÍNDROME DE VOGT-KOYANAGI-HARADA - Doença autoimune multissistêmica idiopática contra melanócitos (úvea, ouvidos, pele e meninges) acometendo retina e coroide. - A UA é não granulomatosa na fase aguda, mas granulomatosa nas recidivas. - A uveíte posterior é bilateral com infiltração coroidal, DR exsudativo, fundo em pôr do sol (atrofia do EPR), NVC e fibrose sub-retiniana. - Achados: • Vitiligo perilímbico (Sinal de Sugiura); • Histologia: nódulos de Dallen-Fuchs (células epitelioides entre o EPR e membrana de Bruch); • Surdez temporária, vertigens, irritação meníngea; • Alopécia; • Vitiligo. 26

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

- Investigação: análise do LCR (pleocitose com linfocitose), AF (acúmulo de líquido sub-retiniano), US (espessamento difuso da coroide posterior). - Fases da doença • Prodrômica: sinais meníngeos e baixa visual. • Síndrômica: uveíte com DR seroso. • Crônica: fundo em pôr do sol, vitiligo perilímbico, nódulos de Dallen-Fuchs. • Recorrente: UA recorrente e alterações pigmentares. - OFTALMIA SIMPÁTICA - Cerca de 0,1 - 0,3% dos casos acontece após trauma penetrante. - Caracteriza-se por ser uma panuveíte bilateral granulomatosa após trauma penetrante. - Ocorre de 10 dias a até 50 anos após a injúria. Sensibilização imune é o mecanismo da doença. - Hipersensibilidade tipo IV de Gell e Coombs. - Achados: • Nódulos de Koeppe; • Precipitados mutton-fat; • Nódulos de Dallen-Fuchs; • Edema de disco. - AGF: múltiplos pontos hiperfluorescentes. - Tratamento: CE, imunossupressores, enucleação (controversa). - Prognóstico: muitos pacientes mantêm uma boa AV.

Uveítes por parasitas RETINITE POR TOXOPLASMOSE - Causa mais comum de retinite infecciosa em indivíduos imunocompetentes. - Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório. - A forma taquizoíta é a responsável pela inflamação. - Grande maioria adquirida após o nascimento por ingestão de carnes cruas ou mal cozidas. - Recorrências: 10 - 35 anos. - Diagnóstico: lesão fundoscópica e sorologia positiva. - Sinais: uveíte anterior granulomatosa ou não, lesão satélite à cicatriz antiga, vitreíte severa (farol na neblina), múltiplos focos são incomuns. - Imunocomprometidos: extensa retinite, foco inflamatório não associado à cicatriz pré-existente. - Evolução: resolução em 6 a 8 semanas com cicatrização. - Recidiva em 3 anos: 50%; média de recorrências por paciente: 2,7. - Complicações: • Envolvimento macular; • Envolvimento do nervo óptico ou justapapilar (coroidite de JENSEN); • Oclusão de um vaso sanguíneo (placa de KYRIELEI). - Indicações do tratamento: • Lesões que comprometam a mácula, feixe papilomacular, nervo óptico e vasos sanguíneos principais; • Vitreíte grave; • Qualquer paciente imunocomprometido. - Tratamento: • Clindamicina (300 mg/4 x dia – 3 - 4 semanas; risco de colite pseudomembranosa-associar vancomicina); • Sulfadiazina (1 g/4 x dia/3 - 4 semanas - EC: calculose renal, Stevens-Johnson); • Pirimetamina (não usar em pacientes com AIDS; 50 mg seguidos de 25-50 mg/dia por 4 semanas - risco de supressão de medula óssea - usar ácido folínico 5 mg/3 x por semana); • Azitromicina (alternativa à sulfa, menos tóxica); • Corticoterapia oral (1 mg/kg dia) e tópico; • Bactrim®: tratamento alternativo ao esquema completo. - Em casos congênitos geralmente a evolução é autolimitada. TOXOCARÍASE - Toxocara canis (segundo estágio larval); unilateral, sendo o hospedeiro definitivo o cão. - Formas clínicas: • Endoftalmite crônica (mais comum): 2 - 9anos, leucocoria, estrabismo, DR. Prognóstico sombrio. • Granuloma de polo posterior: 6 - 14 anos, sem inflamação intraocular, granuloma sólido, DR tracional. • Granuloma periférico: adolescência ou vida adulta, sem inflamação intraocular, granuloma periférico com traves vítreas. - Diagnóstico: ELISA (qualquer titulagem positiva). - Tratamento: CE, vitrectomia. ONCOCERCOSE - Filária Onchocerca volvulus, que atinge o olho por via hematogênica. - Humor aquoso: microfilárias flutuantes. - Sinais: UA, coriorretinite bilateral desde esclerose coroidal até atrofia coriorretiniana difusa acometendo polo posterior sendo irreversível. - Tratamento: Ivermectina. NEURORRETINITE SUBAGUDA UNILATERAL DIFUSA (DUSN) - Baylisascaris procyonis, Ancylostoma canium. - Perda insidiosa e grave da visão periférica e central. - Sinais: OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

• Papilite; • Vasculite; • Vitreíte; • Atrofia óptica; • Atenuação vascular da retina e degeneração difusa do EPR com fibrose sub-retiniana. - Tratamento: fotocoagulação a laser do nematódeo retiniano. - Albendazol sistêmico. PNEUMOCISTOSE COROIDAL - Pneumocystis carini: principal causa de morbidade e mortalidade na AIDS. - Lesões coroidais planas, redondas e amarelas no polo posterior, bilaterais e sem vitreíte. - Tratamento: trimetoprim e sulfametoxazol; pentamidina parenteral.

Uveíte viral UVEÍTE PELO VÍRUS DA AIDS - Microangiopatia retiniana: é a retinopatia mais frequente, presente em 70% dos casos, com baixa de CD4+, exsudatos algodonosos assintomáticos que se resolvem em poucas semanas. - Retinite: UA e vitreíte, lesões cinza-esbranquiçadas em média periferia. - Terapia antirretroviral. RETINITE POR CITOMEGALOVÍRUS - Infecção ocular oportunista mais comum em pacientes com AIDS. - Ocorre em 15 - 40% dos aidéticos, geralmente com CD4+ < 50 cel/mm3. - Formas: • Retinite indolente periférica sem vasculite. • Retinite fulminante: vitreíte branda, vasculite, áreas de opacificação retiniana com hemorragias, progressão da retinite com total acometimento retiniano levando a DR. - Tratamento: ganciclovir- valganciclovir – foscarnet – cidofuvir. - Prognóstico: resposta ao tratamento inicial é favorável em 95% dos casos. - Recidiva em 6 meses com esquema de manutenção: 50%. NECROSE RETINIANA EXTERNA PROGRESSIVA - PORN - Ocorre predominantemente em pacientes com AIDS. - Causa: vírus varicela zoster. - Atinge todas as camadas retinianas. - Unilateral em 75% dos casos, tornando-se bilateral em 70%. - Sinais: UA leve, infiltrados retinianos multifocais com vitreíte mínima, acometimento macular precoce, rápida necrose de toda a espessura retiniana. - Diagnóstico = RCP para vírus varicela zoster. - Tratamento = ganciclovir IV + foscarnet. - Prognóstico = 67% tornam-se SPL dentro de 4 semanas; DR em 90% dos casos. NECROSE AGUDA DA RETINA - Rara e devastadora retinite necrosante em indivíduos saudáveis. - Incidência de 2H:1M. - Jovens: HSV. - Idosos: VZV. - No início unilateral, sendo bilateral em 33% dos casos. - Sinais: • UA granulomatosa; • Vitreíte; • Periarterite periférica com infiltrados retinianos multifocais, polo posterior é poupado; • Lesões agudas se resolvem dentro de 6 - 12 semanas resultando em hiperpigmentação retiniana. - Olho contralateral acometido em 30% dos casos dentro de 2 meses se não receber tratamento. - Tratamento: • Aciclovir: IV-10 mg/kg dia - 8/8 horas -14 dias; • A seguir 800 mg VO 5 x dia por 6 - 12 semanas; • Corticoterapia sistêmica; • AAS para evitar tromboses. - 65 - 90% dos casos desenvolvem DR regmatogênico. - Fotocoagulação com laser profilática foi abandonada, mas ajuda a demarcar avanço da doença. UVEÍTE ANTERIOR POR HERPES SIMPLES - Uveíte anterior crônica granulomatosa associada à trabeculite e PIO elevada, com ou sem doença corneana ativa com atrofia setorial da íris. - Tratamento: CE tópico (ausência de doença corneana) + aciclovir oral 400 mg/5 x dia. UVEÍTE ANTERIOR POR VARICELA ZÓSTER - Uveíte anterior crônica granulomatosa em 50% dos pacientes com herpes zoster oftálmico com Sinal de Hutchinson +. A inflamação geralmente é branda e assintomática com atrofia iriana em 25% dos casos. - Tratamento: CE tópico e sistêmico. - OBS.: Todos os pacientes com HZO devem ser examinados regularmente por 6 semanas para detectar a UA.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

RUBÉOLA CONGÊNITA - UA com atrofia iriana. - Retinopatia em sal e pimenta. - Bom prognóstico. - Outros achados: • Microftalmia; • Catarata; • Glaucoma; • Ceratopatia; • Erros de refração; • Surdez neurossensorial. - O vírus vivo pode ser encontrado no cristalino. PANENCEFALITE ESCLEROSANTE SUBAGUDA - Doença neurodegenerativa crônica, progressiva, fatal em crianças, causada pelo vírus do sarampo. - Uveíte posterior: papilite, edema macular, coroidite e infiltrados retinianos. - Sistêmicos: alteração da personalidade, mioclonia, convulsões, demência.

Uveíte fúngica SÍNDROME DA HISTOPLASMOSE OCULAR PRESUMIDA (SHOP) - Causa: fungo Hystoplasma capsulatum. - Maior prevalência de HLA-B7 e HLA-DR2. - É assintomática até causar maculopatia. - Bilateral em 60%: ausência de inflamação intraocular, histo-spots, atrofia peripapilar. - Maculopatia exsudativa com NVC = 5% dos casos, cicatriz preexistente, 20 - 45 anos. - Tratamento NVC: laser: extrafoveal, PDT: subfoveal e anti VEGF. CRIPTOCOCOSE - 5 - 10% dos pacientes com AIDS. - Envolvimento ocular presente em 6% dos pacientes com meningite criptocócica. - Papiledema, oftalmoplegia, ptose, neuropatia óptica e paralisia do sexto nervo. - Coroidite multifocal. - Tratamento: Anfotericina IV, Fluconazol e Itraconazol orais. ENDOFTALMITE FÚNGICA - 75% são por Candida spp; imunocomprometidos. - Progressão lenta, bilateral. - Lesões coriorretinianas brancas e cremosas com vitreíte sobrejacente. - Colônias em chumaço de algodão. - Tratamento: CE é contraindicado; Anfotericina IV; vitrectomia.

Uveíte bacteriana TUBERCULOSE - A doença ocular ocorre por disseminação hematogênica dos focos primários. - UAC granulomatosa podendo ser não granulomatosa. - Coroidite focal unilateral ou extensa em pacientes com AIDS. - Periflebite oclusiva bilateral = hipersensibilidade ao bacilo. - Tratamento: esquema RIP. SÍFILIS - Não há sinais patognomônicos na sífilis ocular. - Ocorre nas fases secundária e terciária. - Iridociclite (sinal mais comum): 4% (é bilateral em 50% dos casos). - Dilatação dos capilares irianos (roséolas). - Uveíte posterior: coriorretinite multifocal ou placoide, neurorretinite, periflebite oclusiva. - Tratamento: penicilina C cristalina IV – 10 - 15 dias. - Penicilina procaína IM – 10 - 15 dias. - Amoxicilina VO - 28 dias. - Alérgicos à penicilina: tetraciclina ou eritromicina VO por 30 dias. DOENÇA DE LYME (Borreliose) - Espiroqueta Borrelia burgdorferi - transmitido através do carrapato. - Uveíte = anterior (granulomatosa), intermediária, coroidite multifocal periférica, periflebite retiniana e neurorretinite. - Conjuntivite folicular, episclerite, ceratite, paralisia dos nervos cranianos, miosite. - Órgãos afetados: pele, SNC, cardiovascular e musculoesquelético. - Tratamento: doxiciclina.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

COMPARAÇÃO ENTRE ENDOFTALMITE PÓS-OPERATÓRIA E ENDÓGENA Pós-operatória

Endógena

Cultura ocular

Sempre

Hemocultura

Não

Sempre

Investigação sistêmica

Não

Sempre

ATB tópico

Sim

ATB sistêmico

Fluoroquinolona oral

IV (diversos)

ATB intravítreo

Sempre

Esteroides

Sim

Sem valor comprovado

70% > 6/60

70% < cd

Mortalidade

Nenhuma

10%

# Endoftalmite precoce pós-operatória (< 6 semanas) = S. epidermidis, S.aureus # Endoftalmite crônica =Propionibacterium acnes (bacilo gram +) # Endoftalmite pós-trauma = Bacillus (30%) DOENÇA DA ARRANHADURA DO GATO (Linforreticulose benigna) - Bacilo Gram – Bartonella henselae-mordedura de gato. - Neurorretinite (+comum) = baixa da AV, papilite, estrela macular com exsudatos duros. - Outras: Síndrome Oculoglandular de Parinaud, coroidite, uveíte intermediária, conjuntivite. - Tratamento: doxiciclina oral ou eritromicina. HANSENÍASE - UA crônica com sinéquias, miose (lesão da inervação simpática) e atrofia iriana. - Sinal patognomônico: pérolas irianas. - Tratamento: ATB sistêmico e CE tópico. CORIOCAPILAROPATIAS INFLAMATÓRIAS IDIOPÁTICAS PRIMÁRIAS (SÍNDROMES DOS PONTOS BRANCOS) EPPMPA

MEWDS

Serpiginosa

Birdshot

Coroidite multifoCPI cal com panuveíte

Idade

30 - 60

20 - 40

40 - 60

50 - 70

30 - 40

20 - 40

Sexo

H=M

M>H

H>M

M>H

M > H; miopia

M>H

Lateralidade

Bilateral

Unilateral

Bilateral

HLA

B7 e dr2

Nenhum

A29 (95%)

Nenhum

Vitreíte

Branda

Leve

Leve (50%)

Moderada crônica

Moderada crônica; Nenhuma UA em 50%

Lesão

Placoides cremes múltiplas no polo Pontos brancos posterior com ci- em polo posterior catrização em 2 sem cicatrizes semanas

Lesões cinza-brancacentas no EPR ou coroide com sentido do NO para a periferia; fibrose

Múltiplos pontos coroidais pequenos no polo posterior e periferia média

Lesões cinza-amareladas no polo posterior em grupos ou em faixas lineares

(linhas de schlagel)

Múltiplos pontos pequenos amarelos no polo posterior

Mácula

Cnv é rara

Granular

CNV

EMC em 40%; CNV

CNV em 40%

ERG

Subnormal

< onda a

Hipo e hiper tardia

Hiper com padrão Hipo e hiper tardia grinalda

Prognóstico

Bom

Excelente

Sombrio em 50 Reservado 75%

Nenhum

Corticoide + azatioprina e ciclos- Esteroides ciclos- Corticoide; porina. Laser para porina para CNV CNV

Tratamento

Nenhum

Cicatriz sub-retiEMC niana; CNV em 25%

Anormal

< onda b

Normal até doenNormal ça avançada

Hipo e hiper tardia

Hiper inicial

Reservado

OFTALMOCURSO - 2014

laser Corticoide; laser para CNV

UVEÍTE

IRIDOCICLITE HETEROCRÔMICA DE FUCHS - 4% de todos os casos de uveíte. - UAC não granulomatosa de início insidioso, unilateral (sendo bilateral em 5%). - Associada com cicatrizes de toxoplasmose. - Ausência de sinéquias, PKs estrelados, nódulos na margem pupilar em 30% dos casos, RCA+, vitreíte, atrofia difusa da íris. - Heterocromia iriana (o olho afetado é hipocrômico). - Gonioscopia: • Vasos radiais finos com hemorragia na paracentese (Sinal de Amsler). • Complicações: catarata SCP (50%) e glaucoma (60%). - Tratamento: • Pobre resposta aos esteroides. • Não necessita de midriáticos, pois não há sinéquias. RETINOPATIA EXTERNA OCULTA ZONAL AGUDA (AZOOR) - Lesão dos fotorreceptores retinianos com perda do CV. - Mulheres sadias, jovens, míopes com prévio quadro gripal. - Bilateral em 50%; envolvimento assimétrico. - Fundo normal, alteração do CV temporal, vitreíte leve, alterações do EPR. - ERG: < ondas a e b. - Prognóstico: bom; recidiva em 25%. - Ausência de melhora com esteroides.

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

RESPOSTAS QUESTÕES EXEMPLO

hipersensibilidade tipo IV mediada por células T, semelhante aos pacientes com VKH.

RESPOSTA 1: C COMENTÁRIO: A forma mais comum de uveíte anterior é a forma aguda, com resolução de até 3 meses.

RESPOSTA 17: D COMENTÁRIO: Causa mais comum de retinite infecciosa em indivíduos imunocompetentes.

RESPOSTA 2: C COMENTÁRIO: Os precipitados ceráticos são depósitos celulares que se localizam no endotélio corneano e são de vários tipos. O tipo mutton-fat é associado a doenças granulomatosas.

RESPOSTA 18: B COMENTÁRIO: Ambos os achados ocorrem, sendo que raramente acontecem juntos na rubéola.

RESPOSTA 3: D COMENTÁRIO: O linfangioma está associado a cistos chocolate, na órbita. RESPOSTA 4: C COMENTÁRIO: A principal causa de baixa visual em pacientes com UI é o EMC, principalmente em crianças. RESPOSTA 5: B COMENTÁRIO: A presença de uma placa fibrovascular cinza-esbranquiçada que pode ser observada em todos os quadrantes retinianos, sendo mais frequente o inferior, configura o snowbanking. RESPOSTA 6: C COMENTÁRIO: A tríade clássica da Síndrome de Reiter é: uretrite inespecífica, conjuntivite mucopurulenta e artrite. RESPOSTA 7: A COMENTÁRIO: A EA se caracteriza por anquilose óssea do esqueleto axial e UAA em 25% dos pacientes. RESPOSTA 8: B COMENTÁRIO: A forma pauciarticular apresenta-se em 20% dos casos UAA associada.

RESPOSTA 19: B COMENTÁRIO: Trata-se da doença da arranhadura do gato provocada pelo bacilo Gram -. Essa patologia se caracteriza por neurorretinite com edema do nervo óptico e formação de estrela macular. RESPOSTA 20: C COMENTÁRIO: Como vimos na apostila, a Síndrome da uveíte de Fuchs se caracteriza pela ausência de sinéquias posteriores. RESPOSTA 21: B COMENTÁRIO: MEWDS acontece no sexo feminino e EPPMPA não apresenta predileção por sexo. RESPOSTA 22: A COMENTÁRIO: A histoplasmose é associada com os antígenos HLA-B7 e HLA-DR2. RESPOSTA 23: B COMENTÁRIO: A síndrome de efusão uveal ocorre mais comumente em homens jovens com descolamento de coroide e corpo ciliar. As outras alternativas são mais comuns em mulheres. RESPOSTA 24: B COMENTÁRIO: MEWDS é tipicamente unilateral!

RESPOSTA 9: B COMENTÁRIO: Na artrite idiopática juvenil os antígenos preditivos de risco são HLA-DR5 e DR2, havendo também ANA+. RESPOSTA 10: D COMENTÁRIO: A UAA ocorre em 5% dos casos, sendo mais comumente encontrada associada à crise de colite. RESPOSTA 11: A COMENTÁRIO: A UAA ocorre em 3% dos pacientes com Doença de Crohn. RESPOSTA 12: C COMENTÁRIO: A síndrome de VKH apresenta envolvimento coroidiano e retiniano. RESPOSTA 13: A COMENTÁRIO: A sarcoidose é caracterizada pela presença de células gigantes de Langhans na formação dos granulomas. RESPOSTA 14: D COMENTÁRIO: Na sarcoidose, o acometimento ocular é bilateral. Ocorre em 10 a 15% dos pacientes e representa 5% dos diagnósticos de uveíte, sendo o trato uveal a estrutura mais lesada, segmento anterior em 70% dos casos e posterior em 25% dos casos. Portanto a uveíte anterior é mais comum que a posterior. RESPOSTA 15: C COMENTÁRIO: HLA-B27 = espondiloartropatias, HLA-B17 = artrite psoriática, HLA-B51= Behçet, HLA-A29 = coroidopatia de Birdshot. RESPOSTA 16: B COMENTÁRIO: Os pacientes com oftalmia simpática apresentam uma 32

OFTALMOCURSO - 2014

UVEÍTE

BIBLIOGRAFIA 1. DANTAS, Adalmir Morterá. Anatomia do Aparelho Visual. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 2. MOREIRA, Carlos Augusto. Semiologia Básica em Oftalmologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 3. ALVES, Milton Ruiz Alves Doenças Externas Oculares e Córneas . 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 4. AMBRÓSIO, Renato Jr.; CAMPOS, Mauro Campos; DINIZ, Carlos Heler Ribeiro; CHAMON, Wallace Chamon,. Cirurgia Refrativa – 3. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 5. FARIA, Antônio Rey de; ARIETA, Carlos Eduardo Leite; Cristalino e Catarata. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 6. DIAS, Carlos R. Souza; ALMEIDA, Henderson Celestino de; BICAS, Harley E. A. Estrabismo. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. 7. DANTAS, Adalmir; LIMA, Acácio Alves de Souza Filho; MARBACK Roberto. Fisiologia, Farmacologia e Patologia Ocular. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. 8. SALLUM, Juliana M. Ferraz; DANTAS, Adalmir Morterá. Embriologia, Genética e Malformações do Aparelho Visual. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 9. ALMEIDA, Homero Gusmão de; SASANNA, Remo Jr. Glaucoma. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 10. NETTO, Adamo Lui; GHANEM, Cleusa Coral; OLEIVEIRA, Paulo Ricardo de. Lentes de Contato. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. 11. RODRIGUES, Maria de Lourdes Veronese; BICAS, Harley E. A. Metodologia Científica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 12. MONTEIRO, Mário Luiz Ribeiro. Neuroftalmologia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 13. URAS, Ricardo; HADDAD, Maria Aparecida Onuki; SCHOR, Paulo. Óptica, Refração e Visão Subnormal. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 14. VITAL, José Filho; CRUZ, Antonio Augusto Velasco e; SCHELLINI, Silvana Artioli; MATAYOSHI, Suzana. Órbita, sistema lacrimal e oculoplástica. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 15. MOREIRA, Carlos Augusto Jr; AVILA, Marcos Avila. Retina e vítreo. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira) 16. OREFICE, Fernando. Uveítes. 3ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2013. (Série Oftalmologia Brasileira)

OFTALMOCURSO - 2014

CAPÍTULO 3

QUESTÕES DE CONCURSOS

QUESTÕES DE CONCURSOS 1. UVEÍTE 1.

CBO 2007 - O descolamento de retina na doença de Vogt-Koyanagi-Harada, em sua fase oftálmica ou uveítica, se caracteriza mais frequentemente por:

a) Ser regmatogênico. b) Ser exsudativo. c) Localizar-se entre as camadas limitante externa e plexiforme interna. d) Ser tracional. 2. CBO 2007 - Assinale a alternativa correta sobre a sarcoidose ocular: a) A uveíte anterior é a manifestação mais frequente da sarcoidose ocular. b) O comprometimento ocular ocorre em aproximadamente 70% dos casos de sarcoidose. c) Nesta doença são comuns os nódulos de Koeppe no estroma iriano. d) Os nódulos de Dalen-Fuchs são característicos da doença representando granulomas no estroma iriano. 3. CBO 2007 - Assinale a associação correta:

1 – Sífilis, 2 – Ciclite heterocrômica de Fuchs, 3 – Herpes Zoster 1 – Sífilis, 2 – Doença de Behçet, 3 – Ciclite heterocrômica de Fuchs 1 – Hanseníase, 2 – Doença de Behçet, 3 – Fuchs 1 – Hanseníase, 2 – Ciclite heterocrômica de Fuchs, 3 – Herpes Zoster

4. CBO 2007 - São uveítes que, em geral, apesar da atividade inflamatória, frequentemente apresentam pouca injeção ciliar: a) Ciclite heterocrômica de Fuchs e espondilite anquilosante. b) Espondilite anquilosante e doença de Reiter. c) Espondilite anquilosante juvenil aguda e artrite reumatoide juvenil – sorotipo II. d) Artrite reumatoide juvenil – sorotipo I e ciclite heterocrômica de Fuchs. 5. CBO 2007 - Uveíte que pode apresentar endoteliopatia corneana autoimune, comprometimento vítreo praticamente em 100% dos casos e tem associação com doença de Lyme e sarcoidose, mais provavelmente se refere a: a) b) c) d)

a) O acometimento ocular é frequente e, associado a úlceras recorrentes genitais e orais, confirma o diagnóstico. b) O hipópio acontece na quase totalidade dos casos e não tem relação com o prognóstico. c) Os estudos anatomopatológicos revelam uma uveíte granulomatosa poupando os vasos. d) Classicamente, apesar da gravidade do quadro, não costuma causar sinéquias no segmento anterior. 8. CBO 2007 - São características da Síndrome dos Múltiplos Pontos Brancos Evanescentes (MEWDS): a) Afeta principalmente homens com idade avançada. b) Defeito pupilar aferente e pontos brancos perifoveais são sinais característicos. c) Geralmente bilateral e simétrica. d) Afeta principalmente as camadas internas da retina e tem prognóstico visual muito ruim. 9. CBO 2010 – Qual é a principal característica de retinite por citomegalovírus? a) b) c) d)

Necrose sem hemorragias. Retinite sem sinais de necrose. Deficiência imunológica profunda. Vitreíte acentuada.

10. CBO 2010 – Em um paciente com uveíte anterior e espondiloartropatia, qual dos marcadores sorológicos apresenta maior probabilidade de ser positivo?

1. Pérolas de íris 2. Sinal de amsler 3. Sinal de hutchinson a) b) c) d)

7. CBO 2007 - Na doença de Behçet assinale a correta:

Doença de Behçet. Ciclite heterocrômica de Fuchs. Artrite reumatoide juvenil. Pars-planite (uveíte intermediária).

a) b) c) d)

VDRL HLA B27 Fator reumatoide FAN (ANA)

11. CBO 2010 – Paciente do sexo masculino, 30 anos, negro, metalúrgico, com fotofobia, injeção ciliar e reação de câmara anterior no olho direito. Qual dos achados reforça a hipótese diagnóstica de sarcoidose? a) Diminuição dos níveis de cálcio urinário. b) Múltiplos focos de calcificação na tomografia computadorizada de crânio. c) PPD maior que 20 mm. d) Adenopatia hilar bilateral. 12. CBO 2010 – Qual das afecções pode estar associada à esclerose múltipla? a) b) c) d)

Granuloma de íris. Uveíte intermediária. Granuloma de coroide. Neuropatia óptica isquêmica.

13. CBO 2010 – Qual destas doenças tem como principal característica apresentar vasculite retiniana?

6. CBO 2007 - Sobre a toxoplasmose e gravidez é correto afirmar: a) A taxa de infecção fetal é maior no primeiro trimestre e é neste momento que a infecção é mais prejudicial ao feto. b) A reagudização da doença, mesmo em gestantes imunocompetentes, aumenta o risco da transmissão fetal com taxas ligeiramente menores que na primoinfecção. c) A transmissão transplacentária do parasita (trofozoíta) dá origem à forma congênita. d) Não é importante a identificação de gestantes soronegativos, pois o tratamento da mãe não diminui a taxa de transmissão fetal.

a) b) c) d)

Espondilite ancilosante. Doença de Harada. Doença de Behçet. Síndrome de Reiter.

14. CBO 2010 – Em relação à toxoplasmose ocular congênita, é correto afirmar que: a) A manifestação ocular mais frequente é o microftalmo. b) O acometimento retinocoroidiano tende a ser bilateral e periférico. c) Geralmente a inflamação retiniana apresenta evolução autolimitada, podendo estar curada ao nascimento. d) A doença é mais grave quando adquirida no último trimestre de gestação.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

15. CBO 2010 – Na doença de Lyme, é correto afirmar que: a) O tratamento com uso de doxiciclina não é recomendável pelo alto risco de neuropatia óptica secundária. b) A conjuntivite é a manifestação oftalmológica mais comum. c) O agente causador é uma bactéria do tipo diplococo Gram positivo. d) O rash cutâneo é uma condição atípica, devendo afastar-se a presença de larva migrans.

a) A presença de iridociclite nos pacientes portadores de HIV está associada, na maioria das vezes, a infecções por toxoplasmose e sífilis e concomitante a acometimento retiniano. b) As alterações oculares externas (anexos oculares) são mais frequentes do que o acometimento do segmento posterior. c) A microangiopatia retiniana relacionada ao HIV está associada a uma forma mais branda da AIDS. d) A introdução de drogas antirretrovirais altamente ativas (HAART) diminuiu a incidência da síndrome de recuperação imune.

16. CBO 2010 – Com relação à necrose aguda de retina, é correto afirmar que:

23. CBO 2011 - Com relação à retinite por citomegalovírus, é correto afirmar:

a) b) c) d)

a) É considerada uma manifestação precoce da AIDS. b) A forma granular é considerada a forma fulminante da doença, enquanto a forma edematosa é a indolente. c) Sua presença é suficiente para o diagnóstico de AIDS, com níveis de CD4 geralmente maiores que o de 500 células/mm³. d) Não ocorre em outras formas de imunossupressão.

O acometimento bilateral é muito raro. Não ocorre em pacientes imunocompetentes. Os vírus herpes simples e varicela zoster são agentes causadores. Acomete preferencialmente o polo posterior.

17. CBO 2011 - Sobre as complicações relacionadas ao uso de corticoide intravítreo nas uveítes, é correto afirmar: a) A história prévia de hipertensão intraocular não aumenta o risco de elevação da pressão intraocular após injeção intravítrea de triancinolona. b) Frequentemente, o aumento da pressão intraocular ocorre após a sexta semana da injeção intravítrea da triancinolona. c) O risco de hipertensão intraocular após injeção intravítrea de triancinolona é maior nos portadores de uveíte crônica quando comparado ao de não portadores. d) Caso ocorra hipertensão ocular secundária ao uso da triancinolona intravítrea, está formalmente indicada a realização de trabeculectomia com mitomicina C, devido à pequena resposta terapêutica ao uso de colírios hipotensores. 18. CBO 2011 - A associação de conjuntivite, linfoadenopatia e neurorretinite são sugestivas de qual condição? a) b) c) d)

Doença de arranhadura do gato. Conjuntivite adenoviral. Doença de Lyme. Neuropatia óptica de Leber.

19. CBO 2011 - Na sífilis terciária, qual dos achados oculares abaixo é o mais frequente? a) b) c) d)

a) b) c) d)

a) A reação imunológica presente é de hipersensibilidade do tipo III. b) A doença ocular ocorre mais comumente por disseminação hematogênica dos focos primários. c) A tuberculose ocular como primeira forma de manifestação da doença (tuberculose ocular primária) é muito frequente, sendo o trato uveal preferencialmente acometido. d) A uveíte anterior é a do tipo granulomatosa e a uveíte anterior não granulomatosa exclui a possibilidade de tuberculose ocular. 21. CBO 2011 - Com relação à necrose aguda de retina, é correto afirmar: a) É causada pelo citomegalovírus em paciente imunocompetentes. b) As áreas de necrose de retina localizam-se predominantemente no polo posterior, são bem delimitadas e não confluentes. c) Os achados típicos do segmento posterior são vasculite retiniana, necrose de retina e vitreíte. d) A vitreíte, quando presente, costuma ser discreta. 22. CBO 2011 - Com relação ao acometimento ocular em pacientes portadores de HIV, podemos afirmar:

Bactéria. Protozoário. Fungo. Vírus.

25. CBO 2011 - Ao diagnosticar um quadro de retinocoroidite por toxoplasmose, qual das afirmativas abaixo está correta com relação à forma de transmissão? a) A ingestão de água tratada é importante para a prevenção de uma série de doenças, mas não é considerada um fator importante nesse caso. b) Os oocistos esporulados estão presentes nas carnes cruas ou mal cozidas. c) Os cistos contendo bradizoítos são eliminados nas fezes de gatos e podem ser disseminados pela chuva, vento ou água. d) A ingestão de carnes, ou de alimentos embutidos, crus ou mal cozidos, é importante forma de contaminação no nosso meio. 26. CBO 2011 - O acometimento ocular pela cisticercose ocorre preferencialmente por: a) b) c) d)

Cancro na conjuntiva. Lesões gomosas na coroide. Uveíte anterior. Pérolas irianas.

20. CBO 2011 - Com relação à tuberculose ocular, é correto afirmar:

24. CBO 2001 - A histoplasmose ocular é causada por:

Disseminação linfática. Disseminação hematogênica. Propagação por contiguidade. Inoculação fecal-ocular.

27. CBO 2011 - Com relação à toxocaríase ocular, é correto afirmar que: a) A presença de larva móvel sub-retiniana e a neurorretinite subaguda unilateral afastam a possibilidade de Toxocara canis como agente causal. b) Está associada à presença de baixos níveis séricos de eosinófilos. c) A endoftalmite é a forma mais frequente e conhecida da doença e ocorre mais em crianças. d) A transmissão do Toxocara canis é por penetração ativa da forma larvar pela pele. 28. CBO 2011 - A presença de uveíte anterior não granulomatosa recidivante, em um paciente do sexo masculino, associado a dor na região das articulações sacroilíacas e a rigidez matinal, é característica de qual afecção abaixo? a) b) c) d)

Doença de Behçet. Espondilite anquilosante. Síndrome de Reiter. Tuberculose.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

29. CBO 2011 - Qual das opções abaixo é manifestação clínica da síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada associada à uveíte difusa bilateral? a) b) c) d)

Hiperproteinorraquia. Eritema nodoso. Perda de audição. Úlceras orais.

30. CBO 2012 - De acordo com a classificação anatômica, é correto afirmar que: a) Uveítes posteriores são as que afetam a retina e a coroide, podendo apresentar acometimento focal ou multifocal. b) Uveíte intermediária ou difusa acomete o segmento posterior. c) Ciclite posterior é um tipo de uveíte posterior. d) Coroidite multifocal é um tipo de uveíte intermediária. 31. CBO 2012 - Sobre a oftalmia simpática, é correto afirmar que: a) A evisceração do olho simpatizante está indicada, precocemente. b) É classificada como uveíte posterior, não granulomatosa. c) A síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada é o principal diagnóstico diferencial. d) A oclusão venosa da retina é a principal causa de perda visual. 32. CBO 2012 - Sobre as espondiloartropatias, podemos afirmar que: a) O fator reumatoide é caracteristicamente negativo. b) A uveíte anterior aguda, bilateral e simultânea é uma condição comum. c) O HLA B27 é um marcador de atividade inflamatória, assim como a proteína C reativa e o VHS. d) A uveíte anterior aguda e granulomatosa é a manifestação ocular mais comum. 33. CBO 2012 - Na artrite reumatoide juvenil, é correto afirmar que: a) A iridociclite crônica e assintomática é a manifestação ocular mais comum. b) O acometimento ocular é frequente na forma mais grave, conhecida como doença da Still. c) A gravidade da uveíte está relacionada ao grau de acometimento articular. d) A imunossupressão com azatioprina é usada no tratamento inicial da doença, mesmo nos casos leves. 34. CBO 2012 - Sobre a uveíte intermediária, é correto afirmar que: a) Catarata é a complicação mais comum. b) É mais comum em idosos. c) Associa-se a doenças sistêmicas como esclerose múltipla, hepatite C e linfoma. d) Corticoide tópico é eficaz na maioria dos casos. 35. CBO 2012 - Sobre a sarcoidose, é correto afirmar que: a) A vasculite acomete principalmente as arteríolas retinianas. b) O comprometimento ocular ocorre em mais de 80% dos pacientes. c) A causa mais comum de perda visual associada à uveíte posterior é a isquemia macular. d) A medida sérica da enzima conversora de angiotensina é útil no acompanhamento da doença. 36. CBO 2012 - Sobre a síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, é correto afirmar que: a) O edema bilateral do nervo óptico é uma característica da fase oftálmica. b) A pleocitose no líquor é encontrada principalmente na fase de convalescença. c) A cegueira cortical secundária à vasculite cerebral é comum. d) O interferon alfa é a primeira alternativa terapêutica nos casos refratários a corticosteroides.

37. CBO 2012 - Qual das coroidites apresenta membrana neovascular coroidiana mais frequentemente? a) b) c) d)

Coroidite multifocal e pan-uveíte. Retinopatia zonal externa oculta aguda (AZOOR). Neurorretinopatia macular aguda. Epiteliopatia pigmentaria placoide multifocal posterior aguda.

38. CBO 2013 - Sobre a propedêutica complementar nas uveítes, podemos afirmar que: a) O resultado do teste tuberculínico (PPD) não sofre influência do uso de corticosteroide sistêmico. b) A dosagem do nível sérico da enzima conversora da angiotensina é útil na suspeita de sarcoidose. c) A positividade do HLA-B27 confirma a doença de Behçet. d) O aumento do número de células inflamatórias no líquor é irrelevante no diagnóstico das uveítes difusas. 39. CBO 2013 - Sobre as uveítes associadas às doenças reumáticas: a) A uveíte intermediária é a manifestação mais frequente. b) Uveíte anterior granulomatosa é o tipo mais comum. c) O quadro ocular não se correlaciona, necessariamente, com a gravidade da doença sistêmica. d) Na artrite reumatoide juvenil, a uveíte é mais comum. 40. CBO 2013 - Podemos afirmar sobre a doença de Behçet: a) A ausência do HLA-B27 exclui o diagnóstico. b) Vasculite retiniana é a manifestação mais característica do polo posterior do olho. c) Tratamento com imunossupressor sistêmico raramente é necessário para o controle da doença. d) Prognóstico visual é bom, mesmo sem tratamento. 41. CBO 2013 - Sobre a retinocoroidite associada a toxoplasmose ocular, podemos afirmar que: a) Geralmente apresenta-se por lesões ativas em vários locais da retina, de forma concomitante. b) Oclusão de ramo arterial é frequentemente causada pelo aumento da agregação plaquetária, secundária aos anticorpos antitoxoplasma. c) Quando apresenta lesão ativa justadiscal, edema do disco óptico, hemorragias retinianas e estrela macular, simula a neurorretinite por doença da arranhadura do gato. d) Vitreíte é um evento raro e associada à toxoplasmose do sistema nervoso central. 42. CBO 2013 - Sobre tuberculose ocular, podemos afirmar que: a) É uma forma de tuberculose extrapulmonar, juntamente com a meningite tuberculosa. b) Granuloma de coroide é uma forma comum de doença e pode ser encontrado mesmo na ausência de doença extraocular. c) Conjuntivite oculoglandular é uma forma comum da doença e ocorre, geralmente durante a infecção primária. d) Iridociclite granulomatosa é uma forma rara da doença. 43. CBO 2013 - Podemos afirmar sobre a sífilis que: a) O exame de líquor é contraindicado quando a uveíte posterior não está associada às manifestações neurológicas. b) Coroidite focal é mais comum do que uveíte anterior nos pacientes imunocompetentes. c) O tratamento da uveíte difusa deve ser o mesmo que o da neurossífilis, utilizando penicilina parenteral. d) A alteração retiniana conhecida como “sal pimenta” é mais comum na forma adquirida que na congênita.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

44. CBO 2013 - Sobre as manifestações oculares relacionadas à infecção por HIV e a síndrome de imunodeficiência adquirida (SIDA), podemos afirmar que: a) A retinopatia do HIV é uma das manifestações mais comuns, apresenta-se por hemorragias retinianas e exsudatos algodonosos com acuidade visual normal. b) A incidência da retinite por citomegalovírus em pacientes com SIDA não se alterou após a introdução da terapia antirretroviral, devido à alta prevalência de pessoas infectadas assintomáticas. c) A síndrome de recuperação imune associada à terapia antirretroviral geralmente é leve e autolimitada, e raramente leva a perda visual. d) A uveíte anterior sintomática é comum, principalmente a da forma granulomatosa causada pelo próprio HIV. 45. CBO 2013 - É correto afirmar sobre sarcoidose que: a) A manifestação ocular mais comum é a hipertrofia dos linfonodos orbitários, que ocorre concomitantemente ao aparecimento da adenopatia hilar. b) Uveíte anterior granulomatosa é rara na forma ocular da doença. c) A adenopatia hilar é um achado de imagem importante para o diagnóstico diferencial da sarcoidose ocular. d) Níveis normais da enzima conversora do angiotensina descartam o diagnóstico .

50. CBO 2014 – A esclerite necrotizante sem inflamação é mais frequentemente associada a qual das doenças sistêmicas abaixo. a) b) c) d)

Lúpus eritematoso sistêmico. Artrite reumatoide. Sarcoidose. Policondrite recitivante.

51. CBO 2014 – Paciente jovem do sexo masculino apresenta quadros repetidos e autolimitados de uveíte anterior aguda, unilateral, com hipertensão ocular. Qual o diagnóstico mais provável? a) b) c) d)

Síndrome de Susac. Síndrome de Chandler. Síndrome de Posner-Schlossman. Síndrome de Axenfeld-Rieger.

52. CBO 2014 – Criança com história prévia de retinite multifocal migratória evolui com atrofia óptica, estreitamento vascular e alteração difusa do epitélio pigmentado da retina. Qual o diagnóstico mais provável? a) b) c) d)

Retinose pigmentar. Doença de Lyme. Neurorretinite subaguda unilateral difusa. Toxoplasmose.

46. CBO 2013 - Sobre as manifestações oculares associadas a neoplasias, podemos afirmar que:

53. CBO 2014 – Em que quadro de uveíte anterior crônica granulomatosa, a presença de “pérolas de íris” sugere a seguinte etiologia:

a) O acometimento visual é raro no linfoma primário do sistema nervoso central. b) A metástase confinada à coroide geralmente não provoca vitreíte. c) Na fase inicial do retinoblastoma, sinais inflamatórios do segmento posterior estão presentes na maioria dos pacientes. d) A lesão característica do linfoma intraocular no segmento posterior é a massa elevada, invadindo vítreo, e com exsudato retiniano associado.

a) b) c) d)

47. CBO 2013 - Sobre a toxoplasmose ocular, podemos afirmar que: a) b) c) d)

Não ocorre nas formas adquiridas da doença. Acomete primeiramente na retina. Evolui frequentemente com descolamento de retina. O uso do corticoide sistêmico é contraindicado na fase aguda da doença.

48. CBO 2014 – Correlacione a primeira coluna com suas respectivas associações na segunda coluna: I. HLA-A29 A. Doença de Behçet II. HLA-B51 B. Coriorretinopatia Birdshot III. HLA-B27 C. Síndrome de Reiter a) I-A;II – B;III-C. b) I-B,II – A;III-C. c) I-A;II – C;III-B. d) I-C;II – A;III-B. 49. CBO 2014 – A respeito das espondiloartopatias é correto afirmar: a) Na síndrome de Reiter, embora a conjuntivite faça parte da tríade clássica, ela é menos comum que a uveíte anterior. b) Na espondilite ancilosante (anquilosante) a forma de apresentação mais comum é a uveíte anterior crônica, granulomatosa e recidivante. c) Na espondilite ancilosante (anquilosante) o acometimento ocular é tipicamente unilateral. d) Na artrite psoríasica a alteração ocular mais comum é conjuntivite. 38

Hanseníase. Tuberculose. Sífilis. Neurofibromatose.

54. CBO 2014 – Sobre as diversas doenças oculares relacionadas à infecção pelo vírus HIV é correto afirmar: a) A microangiopatia do HIV caracteriza-se pela presença de microaneurismas, exsudatos duros e neovasos. b) Na síndrome da necrose progressiva da retina externa (PORN) o descolamento de retina é frequente. c) A necrose retiniana aguda é mais comum em pacientes imunossuprimidos do que em imunocompetentes. d) Atualmente o melhor tratamento da infecção pelo citomegalovírus é o aciclovir. 55. CBO 2014 – Mulher de 25 anos apresenta-se com perda visual bilateral e fotopsias. Ao exame ocular havia reação celular moderada de câmara anterior; e, na mácula, lesões arredondadas, branco -amareladas, profundas e bem definidas. A angiofluoresceínografia demostrava lesões maculares inicialmente hipofluorescentes que se tornavam hiperfluorescentes em fases tardias. Evoluiu com melhora espontânea após cinco semanas. Qual o diagnóstico mais provável? a) b) c) d)

Coriorretinopatia Birdshot. Síndrome dos múltiplos pontos brancos evanescentes. Epitéliopatia placoide pigmentar multifocal posterior aguda. Coroidite serpiginosa.

56. CBO 2014 – Na síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, o sinal de Sugiura e o fundo de olho em “ pôr do sol” são característicos de qual fase da doença? a) b) c) d)

De convalescença. Prodrômica. Uveítica (ou oftálmica). Aguda.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

57. CBO 2014 – Em casos de uveítes refratárias ao uso de corticoide, os imunossupressores tornam-se uma opção para tratamento. Qual dos imunossupressores abaixo está mais frequentemente associado à complicação de cistite hemorrágica? a) b) c) d)

Clorambucil. Ciclofosfamida. Azatioprina. Metotrexato.

65. CBO 2012 - A indicação da drenagem de um descolamento hemorrágico de coroide após facectomia é realizado, geralmente:

58. CBO 2014 – Homem de 35 anos com vasculite periférica oclusiva retiniana bilateral, neovasos e história prévia de hemorragias vítreas de repetição é submetido a investigação de doenças infecciosas e reumatológicas, que revelou, apenas, positividade do teste tuberculínico e FAN positivo, para uma titulação de 1/160, padrão pontilhado fino. Qual o diagnóstico mais provável? a) b) c) d)

Doença de Coats. Doença de Eales. Retinopatia de Putscher. Arterite de Takayasu.

59. CBO 2014 – A respeito das uveítes infecciosas é correto afirmar: a) Lesões cicatriciais atróficas na coroide podem ser encontradas na histoplasmose ocular. b) A associação sulfametoxazol-trimetoprim é o tratamento de escolha para coroidite criptocócica. c) A principal forma de transmissão da candidíase ocular é a inoculação direta por trauma penetrante. d) A Bartonella herselae é o micro-organismo causador da doença de Lyme. 60. CBO 2014 - Com relação às alterações oculares na sífilis é correto afirmar: a) A sífilis primária caracteriza-se por ausência de alterações oculares. b) A esclerite é a principal manifestação na sífilis secundária. c) Apenas a sífilis terciária pode apresentar alterações oculares. d) A pupila de Argyll-Robertson é achado característico da sífilis terciária.

2. RETINA 61. CBO 2012 - O padrão característico da angiofluoresceinografia em casos de edema macular cistoide pós-facectomia é denominado: a) b) c) d)

Petaloide. Fumaça de chaminé. Pseudofluorescência. Roda de carroça.

Constrição arteriolar difusa. Hemorragias em chama de vela. Exsudatos algodonosos. Oclusões venosas.

63. CBO 2012 - Principal origem das células na proliferação vítreorretiniana no descolamento regmatogênico da retina: a) b) c) d)

a) b) c) d)

Nunca, já que há grande risco de nova hemorragia. Após, no mínimo, um mês, após cicatrização das incisões. Na primeira semana, se não houver aposição as coroide. Ao redor de 14 dias, aos se observar liquefação do coágulo.

66. CBO 2012 - São características clínicas usuais da endoftalmite causada pelo Propionibacterium acnes: a) Reação inflamatória tardia leve, presença de placas esbranquiçadas na cápsula posterior do cristalino, precipitados grosseiros na córnea. b) Reação inflamatória intensa na primeira semana pós-operatória, presença de turvação vítrea, precipitados ceráticos finos. c) Reação inflamatória moderada nas primeiras 24 horas pós-operatórias, vítreo não acometido, ausência de precipitados ceráticos. d) Reação inflamatória intensa na segunda, ou terceira, semana pós -operatória, presença de pigmentos na face anterior da lente intraocular, precipitados ceráticos finos e estrelados. 67. CBO 2012 - São doenças maculares com possibilidade de correção cirúrgica, com vitrectomia via pars plana: a) Membrana neovascular subretiniana, síndrome de Irvine-Gass e distrofia de cones. b) Membrana epirretiniana, síndrome de tração vítreomacular e buraco macular. c) Membrana neovascular minimamente clássica, síndrome de Usher e telangiectasias maculares. d) Maculopatia miópica, síndrome de Goldmann-Favre e retinosquise macular. 68. CBO 2012 - A principal função da injeção de antiangiogênicos na retinopatia diabética não proliferava com edema macular clinicamente significativo é: a) b) c) d)

Promover descolamento do vítreo posterior. Promover a reabsorção de exsudatos algodonosos. Diminuir a permeabilidade vascular. Evitar o descolamento tracional da retina.

69. CBO 2012 - Nos casos de endoftalmite pós-trauma, pode-se afirmar que:

62. CBO 2012 - A característica mais frequente da retinopatia hipertensiva crônica: a) b) c) d)

b) Diminuir a necessidade de utilização de perfluoroctano. c) Possibilitar a realização de retinotomias sem a ocorrência de hemorragias. d) Diminuir a necessidade da utilização de laser peroperatório (endolaser) nos casos de descolamento tracional da retina.

Fotorreceptores. Epitélio pigmentado da retina. Endotélio dos vasos retinianos. Hialócitos.

64. CBO 2012 - Uma vantagem direta da utilização de alta velocidade de corte na vitrectomia via pars plana é: a) Permitir a remoção do vítreo com menor tração na retina.

a) Não se indica vitrectomia pelas dificuldades técnicas da cirurgia. b) A presença de corpo estranho dobra o risco de endoftalmite. c) Em geral, indica-se injeção intravítrea de antibióticos pela baixa virulência dos micro-organismos envolvidos, independentemente da visão. d) Deve-se aguardar pelo menos 48 horas para se confirmar o diagnóstico de endoftalmite após cirurgia de reconstrução do globo ocular. 70. CBO 2012 - São causas mais prováveis de quadro unilateral de microaneurismas, micro-hemorragias, exsudatos algodonosos e neovascularização de disco óptico e retina: a) Retinopatia por radiação, ou retinopatia diabética, com oclusão de carótida contralateral. b) Retinopatia solar, ou oclusão de veia central da retina. c) Retinopatia esclopetária, ou oclusão de artéria central da retina. d) Retinopatia de Purtscher, ou retinopatia hipertensiva, com oclusão de carótida ipsilateral.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

71. CBO 2012 - A estrutura que pode ser considerada correspondente ao ponto de Mittendorf é: a) b) c) d)

Fóvea. Papila de Bergmeister. Membrana iridociclítica. Lâmina cribriforme.

72. CBO 2012 - Caracteristicamente, na retinosquise adquirida podemos observar: a) Separação da retina neurosensorial do epitélio pigmentado da retina, campo visual com escotoma absoluto, possibilidade de visualizar marcas ao ser realizar laser na área afetada. b) Separação entre camadas da retina sensorial, campo visual com escotoma absoluto, possibilidade de visualizar marcas ao se realizar laser na área afetada. c) Separação entre camadas da retina sensorial, campo visual com escotoma relativo, não são visualizadas marcas ao se realizar laser na área afetada. d) Separação da retina neurosensorial do epitélio pigmentado da retina, campo visual com escotoma relativo, possibilidade de visualizar marcas ao se realizar laser na área afetada. 73. CBO 2012 - Pode-se afirmar sobre pacientes com sintomas de descolamento agudo de vítreo posterior: a) Em 75% deles ocorre descolamento subclínico da retina. b) Por se tratar de processo degenerativo, têm incidência praticamente nula de complicações. c) Por se tratar de processo patológico, há indicação cirúrgica imediata. d) Em torno de 15 a 20% deles existem roturas retinianas concomitantes. 74. CBO 2012 - Assinale a alternativa que apresenta a correta correlação entre a droga e a possível alteração visual: a) b) c) d)

Estreptomicina – visão azulada. Sildenafil – xantopsia (visão amarelada). Isotretinoína – alterações na adaptação fotópica. Etambutol – discromatopsia.

75. CBO 2012 - O tratamento de paciente com anemia falciforme que necessite cirurgia retiniana deve incluir: a) Inibidores da anidrase carbônica, para controle da pressão intraocular. b) Buckle largo e apertado, para aliviar tensões periféricas. c) Suplementação de oxigênio por 48 horas após a cirurgia, para reduzir risco de falcização. d) Gases expansíveis e pressão intraocular acima de 25 mmHg, para evitar novo sangramento. 76. CBO 2012 - As alterações resultantes da aplicação terapêutica de laser na retina, para fotocoagulação, são do tipo: a) b) c) d)

Fototérmicas. Fotodisruptivas. Fotomecânicas. Fototóxicas.

77. CBO 2012 - Em pacientes com doença de Von Hippel-Lindau a lesão mais comumente obseravada e as complicações que levam a baixa de visão são: a) Astrocitoma do nervo óptico; neuropatia óptica isquêmica e exsudação. b) Teleangiectasia macular; edema macular cistoide e hemorragia vítrea. 40

c) Angioma (hemangioblastoma) de retina; exsudação e hemorragia vítrea. d) Hemangioma cavernoso da retina; edema macular cistoide e exsudação. 78. CBO 2012 - A presença de lesão branco-acinzentada na retina sensorial periférica, com margens pouco definidas, com discreto bloqueio na angiofluoresceinografia, após um trauma contuso do globo ocular, sugere: a) b) c) d)

Rotura as membrana de Bruch. Obstrução do fluxo vascular arterial da retina. Fragmentação do segmento externo dos fotorreceptores. Interrupção do fluxo axonal na emergência do nervo óptico.

79. CBO 2012 - Num paciente diabético há 20 anos, com mau controle metabólico, usuário de insulina, já com insuficiência renal dialítica, espera-se mais provavelmente encontrar, entre os abaixo: a) Micro-hemorragias esparsas, sem edema macular clinicamente significativo. b) Micro-hemorragias em quatro quadrantes, veias em “contas de rosário” (“ensalsichamento”), edema macular clinicamente significativo. c) Microhemorragias em quatro quadrantes, sem edema macular clinicamente significativo. d) Ausência de retinopatia diabética. 80. CBO 2013 - Uma membrana neovascular totalmente cicatrizada, apresenta hiperfluorescência nas fases tardias da angiofluoresceinografia por: a) b) c) d)

Extravasamento do contraste. Autofluorescência. Bloqueio do contraste. Impregnação do contraste.

81. CBO 2013 - Para examinar a retina periférica temporal superior do olho esquerdo de um paciente com oftalmoscopia binocular indireta devemos solicitar que ele olhe em: a) b) c) d)

Dextroinfraversão. Levossupraversão. Dextrossupraversão. Levoinfraversão.

82. CBO 2013 - Pode-se afirmar sobre a angiofluoresceinografia e a angiografia com indocianina verde: a) A imagem da angiofluoresceinografia sofre menor influência de opacidades, como sangue, do que da angiografia com indocianina verde. b) Na angiografia com indocianina verde, pode-se observar melhor os vasos da coroide que na angiofluoresceinografia. c) A angiofluoresceinografia permite melhor observação de lesões abaixo do epitélio pigmentado da retina que a angiografia com indocianina verde. d) A angiografia com indocianina verde não permite a observação da circulação retiniana. 83. CBO 2013 - A observação de uma descontinuidade das camadas mais internas da retina na região macular, mas com camadas mais externas contínuas, leva ao diagnóstico de: a) b) c) d)

Descolamento do epitélio pigmentado da retina. Buraco Lamelar de mácula. Descolamento da hialoide posterior. Membrana epirretiniana.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

84. CBO 2013 - Na coriorretinopatia serosa central, uma queixa comum é a micropsia. Este sintoma provavelmente é devido a:

c) Observação do ponto de Mittendorf. d) Observação do anel de Weiss.

a) b) c) d)

91. CBO 2013 - Paciente diabético, com baixa da acuidade visual, com evidência de edema macular e poucos exsudatos duros, apresentando na angiofluoresceinografia dilatação capilar universal, com vazamento profuso, abrangendo toda a macula. No OCT, observa-se espessamento da área foveal de 572 micrômetros no olho direito e de 620 micrômetros no olho esquerdo, com edema cístico em ambos os olhos. O quadro clínico corresponde a maculopatia diabética do tipo:

Afastamento dos fotorreceptores. Estiramento da membrana limitante interna. Alteração do fluxo axoplasmático. Alteração da remodelação do segmento externo dos fotorreceptores.

85. CBO 2013 - Dos pacientes abaixo relacionados, qual tem maior risco de apresentar DMRI? a) Paciente branco, 65 anos, obeso, fumante. b) Paciente negro, 70 anos, ingestão aumentada de lipídios, ingestão moderada de vinho. c) Paciente branco, 55 anos, íris clara, hipertenso, não fumante. d) Paciente negro, 60 anos, atividades predominantes em ambiente fechado, hipercolesterolemia. 86. CBO 2013 - Na angiofluoresceinografia de um paciente com DMRI, o achado mais característico da forma seca da doença é: a) Áreas puntiformes de hiperfluorescência por impregnação do contraste nas drusas, hiperfluorescência por defeito “em janela” nas áreas de rarefação do epitélio pigmentar e hipofluorescência por bloqueio nas áreas de proliferação do epitélio pigmentar. b) Áreas puntiformes de hiperfluorescência por impregnação do contraste nas drusas, hiperfluorescência por vazamento de contraste na área central da lesão e hipofluorescência por bloqueio nas áreas de proliferação do epitélio pigmentar. c) Áreas puntiformes de hiperfluorescência por impregnação nas drusas, hiperfluorescência por defeito “em janela” nas áreas de rarefação do epitélio pigmentar e hipofluorescência por não-perfusão da região central. d) Áreas de hiperfluorescência por vazamento de contraste na periferia da lesão, hiperfluorescência por impregnação do contraste nas áreas de rarefação do epitélio pigmentar e hipofluorescência por bloqueio gerado por hemorragias. 87. CBO 2013 - No treinamento da DMRI exsudativa, o exame separadamente mais importante para indicação de continuidade do tratamento com injeção de antiangiogênico é: a) b) c) d)

Autofluorescência. Angiografia com indocianina verde. Tomografia de coerência ótica. Microperimetria.

88. CBO 2013 - A presença de lesões lineares com distribuição centrífuga a partir do nervo óptico, hiperfluorescentes à angiofluoresceinografia por defeito “em janela”, sugere tratar-se mais provavelmente de: a) b) c) d)

Coroidite serpiginosa. Oclusão de veia central da retina. Coroidopatia miópica. Estrias angioides.

89. CBO 2013 - Paciente com história de cefaleia súbita espontânea de grande intensidade, seguida de baixa acuidade visual bilateral, apresenta ao exame oftalmológico hemorragia vítrea bilateral. O diagnóstico mais provável é: a) b) c) d)

Síndrome de Purtscher. Síndrome de Terson. Síndrome de Wyburn-Mason. Síndrome de Sturge-Weber.

90. CBO 2013 - Qual das alternativas abaixo é mais sugestiva de descolamento do vítreo posterior? a) Inversão do canal de Cloquet. b) Teste de Watzke-Allen positivo.

a) b) c) d)

Difuso. Focal. Isquêmico. Secundário a oclusão arterial.

92. CBO 2013 - A utilização de óleo de silicone na vitrectomia tem por objetivo: a) b) c) d)

Evitar ocorrência de proliferação vítreorretiniana. Mobilizar o fluido subretiniano durante a vitrectomia. Diminuir o risco de formação de catarata pós-operatória. Manter a retina posicionada, sendo obrigatória a sua remoção ou troca.

93. CBO 2013 - Assinale a alternativa correta sobre o laser vermelho quando comparado ao laser verde: a) b) c) d)

Causa mais lesão direta nos camadas retinianas internas. É mais absorvido pela hemoglobina. Causa Menor dor. É absorvido por camadas mais profundas da coroide.

94. CBO 2013 - A alteração oftalmoscópica mais precoce na retinopatia hipertensiva é: a) b) c) d)

Estreitamento arteriolar. Exsudatos duros. Aumento do reflexo dorsal das arteríolas. Retificação dos cruzamentos arteriovenosos.

95. CBO 2013 - A retinopatia falciforme proliferativa é mais comum em qual forma da doença? a) b) c) d)

AS (traço falciforme). SC. SS. S-Betatalassemia.

96. CBO 2013 - Paciente que se apresenta com oclusão de veia central da retina e defeito pupilar aferente relativo em um dos olhos deve ser orientado: a) Quanto à necessidade imediata de vitrectomia para remoção das bainhas nos cruzamentos arteriovenosos. b) Quanto à necessidade de realizar anticoagulação sistêmica. c) Quanto ao mau prognóstico da doença. d) Quanto à necessidade de tratamento com medicação trombolítica sistêmica. 97. CBO 2013 - Paciente com quadro unilateral de hemorragias puntiformes e arredondadas, localizadas predominantemente na periferia da retina, com veias retinianas dilatadas, rubeosis iridis com áreas de goniossinéquias, presença de membrana fibrovascular no seio camerular e pressão intraocular com elevação desproporcional aos achados neovasculares do segmento anterior, tem como hipótese mais provável: a) b) c) d)

Oclusão de ramo arterial retiniano. Fistula carotidocavernosa. Obstrução de artéria carótida interna. Trombose de veia oftálmica superior.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

98. CBO 2013 - Das afirmações abaixo sobre a retinopatia diabética, assinale a correta: a) A hipertensão arterial não interfere no prognóstico da evolução da doença. b) Após 20 anos de doença, a incidência do edema macular diabético atinge níveis próximos de 30%, tanto nos diabéticos do tipo 1, quanto nos do tipo 2. c) A nefropatia é aceita como o principal fator de risco para retinopatia diabética. d) A retinopatia diabética é mais prevalente e grave nos míopes. 99. CBO – 2014 - Qual das medicações abaixo deve ser substituída em paciente com edema macular diabético? a) b) c) d)

Metformina. Pioglitazona. Insulina NPH. Glibenclamida.

100. CBO – 2014 - Qual a camada que, uma vez ultrapassada por vasos anormais, distingue a anormalidade microvascular intrarretiniana (IRMA) de neovasos de retina? a) b) c) d)

com acetazolamida. 106. CBO – 2014 - A presença de neovasos no ângulo do seio camerular em pacientes com oclusão de veia central de retina. a) b) c) d)

107. CBO – 2014 - O exame de angiografia com indocianina verde: a) É utilizado para observar lesões abaixo do epitélio pigmentado da retina. b) Não permite a observação dos vasos retinianos. c) Sofre maior influência pelas opacidades de meio quando comparado ao exame com fluoresceína. d) É preferível ao com fluoresceína, em pacientes com histórico de alergia a iodo. 108. CBO – 2014 - Ao examinar um recém-nascido, observamos área de vascularização incompleta na região temporal. Pode-se afirmar: a) b) c) d)

Membrana hialoide. Membrana limitante interna. Epitélio pigmentado da retina. Camada plexiforme externa.

Deve ser tratada com panfotocoagulação da retina. Indica que a oclusão da veia ocorreu há mais de seis meses. Deve ser tratada com trabeculectomia. Não deve ser considerada patológica se não houver aumento da pressão intraocular.

É, mais provavelmente, um achado normal. O achado indica tratar-se de criança prematura. Deve-se realizar o tratamento com laser ou crioterapia. O acompanhamento semanal ou quinzenal da criança é obrigatório, independentemente da idade gestacional.

101. CBO – 2014 - Das abaixo, qual é a causa mais provável de falha em diminuir a espessura macular no tratamento do edema macular diabético com antiangiogênico?

109. CBO – 2014 - Na acromatopsia atípica (monocromatismo de cones), observa-se resposta no eletrorretinograma ao estímulo com luz:

a) b) c) d)

Presença de tração na região macular. Oclusão de artéria ciliorretiniana. Proliferação de neovasos na periferia. Membrana neovascular sub-retiniana associada.

102. CBO – 2014 - Quanto à degeneração macular relacionada à idade, forma exsudativa, entre as opções abaixo, a mais importante para indicação do tratamento com antiangiogênico é: a) b) c) d)

Área de extensão da membrana. Acuidade visual inicial menor que 0,1. Presença de fluido sub-retiniano e, ou cistos intratinianos. Espessura da retina maior que 450 um.

103. CBO – 2014 - A observação de drusas duras pequenas no fundo de olho: a) Caracteriza a degeneração macular relacionada à idade. b) Ocorre em pessoas saudáveis acima de 50 anos. c) É considerada patológica apenas se estiverem presentes na região macular em número maior que dez. d) Não é considerada patológica em qualquer situação. 104. CBO – 2014 - As drusas moles: a) Tem menor probabilidade de evoluir para atrofia geográfica que as drusas duras. b) Estão mais associadas à perda visual que as drusas duras. c) Podem ser consideradas achado normal de fundo de olho. d) Têm aspecto decorrente da localização entre o epitélio pigmentado da retina e a camada de fotorreceptores. 105. CBO – 2014 - A indicação cirúrgica mais recomendável em paciente fácico com descolamento total da retina, com rotura única periférica nasal inferior, sem vítreorretinopatia proliferativa, é: a) Vitrectomia sem introflexão escleral e tamponamento com óleo de silicone. b) Retinopexia pneumática. c) Introflexão escleral. d) A cirurgia não é necessária, sendo possível o tratamento clínico 42

Azul Verde. Vermelha. Amarela.

110. CBO – 2014 - Quanto ao tratamento atual de uma membrana neovascular subretiniana localizada a menos de 250um da fóvea: a) O laser não é efetivo em destruir a membrana. b) O tratamento indicado é a injeção intravítrea de triancinolona. c) Os resultados do tratamento com antiangiogênicos são superiores aos do laser a longo prazo. d) O tratamento indicado é a remoção cirúrgica da membrana. 111. CBO – 2014 - Das opções abaixo, a que melhor descreve um descolamento de retina regmatogênico recente à ecografia é: a) Cavidade preenchida por múltiplos ecos de média reflexividade. b) Presença de membrana fina de baixa reflexividade e com alta mobilidade. c) Presença de membrana móvel de alta reflexividade, aderida ao nervo óptico. d) Presença de lesão cupuliforme, de alta reflexividade, sem mobilidade, com múltiplos picos internos. 112. CBO – 2014 - Quais informações no exame de fundo de olho e tomografia de coerência óptica (OCT) de um paciente levam ao diagnóstico de membrana epirretiniana? a) Fundo de olho: lesão amarelada, com presença de exsudatos e hemorragias. OCT: lesão hiperreflexiva abaixo da camada de fotorreceptores, com presença de cistos retinianos e líquido sub-retiniano. b) Fundo de olho: alteração da pigmentação macular, com presença de drusas. OCT: perda da reflexividade da camada correspondente ao epitélio pigmentado da retina, com hiperreflexividade da coroide. c) Fundo de olho: alteração da pigmentação macular, com perda de brilho macular. OCT: presença de linha hiperreflexiva aderida na mácula e no nervo óptico, com tração ânteroposterior da mácula. d) Fundo de olho: perda de brilho macular, retificação dos vasos retinianos. OCT: presença de linha hiperreflexiva sobre a superfície retiniana, com pregueamento da superfície.

OFTALMOCURSO - 2014

QUESTÕES DE CONCURSOS

113. CBO – 2014 - São sinais de retinopatia hipertensiva: a) Estreitamento arteriolar difuso, cruzamentos arteriovenosos em ângulo reto, ingurgitamento venoso difuso. b) Dilatação arteriolar difuso, cruzamentos arteriovenosos em ângulo reto, estreitamento venoso difuso. c) Estreitamento arteriolar difuso, cruzamentos arteriovenosos em ângulo agudo, ingurgitamento venoso difuso. d) Estreitamento arteriolar focal, cruzamentos arteriovenosos em ângulo agudo, estreitamento venoso difuso. 114. CBO – 2014 - Paciente com diminuição da acuidade visual realizou angiofluoresceinografia, sendo observada hiperfluorescência macular com padrão petaloide e hiperfluorescência do nervo óptico. a) b) c) d)

Coriorretinopatia central serosa. Edema macular cistoide. Neuropatia óptica isquêmica anterior. Vasculopatia polipoidal.

115. CBO – 2014 - A principal alteração ocular encontrada em pacientes com cegueira e surdez, dentre as abaixo, é: a) b) c) d)

Ceratocone. Persistência do vítreo primário hiperplásico. Retinopatia diabética. Retinose pigmentar.

116. CBO – 2014 - Das afecções abaixo, qual pode ser agravada pelo uso de corticoesteroides? a) b) c) d)

Oclusão de veia central da retina. Coriorretinopatia serosa central crônica. Membrana neovascular sub-retiniana. Edema macular cistoide.

117. CBO – 2014 - Dos tamponantes abaixo, qual normalmente não permanece ao final da cirurgia vítreorretiniana? a) b) c) d)

Ar. Gás SF6. Perfluorocarbono. Óleo de silicone.

OFTALMOCURSO - 2014