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MANUAL DE ORTOPEDIA PARA CONCURSOS VOLUME #4

AUTOR Dr. Cláudio Beling Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Residência em Ortopedia no Hospital Madre Teresa Especialização em Ortopedia Pediátrica no Hospital da Baleia Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica

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COLABORADORES Dr. André Moreira Castilho Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Preceptor do Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da UFMG Dr. Ciro Jabour Pimenta Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Dr. Lincoln Paiva Costa Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Médico ortopedista do Hospital Madre Teresa Médico Ortopedista do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves Médico Ortopedista do Hospital Francisco Neves (Hospital da Unimed BH) Especializado em Cirurgia do Quadril. Dr. Frederico Augusto A. Costa Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia traumatologia Preceptor do Grupo de Quadril do Hospital das Clínicas da UFMG Dr. Eduardo Frois Temponi Médico pela Universidade Federal de Minas Gerais-UFMG Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia-SBOT Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho - SBCJ Membro do Grupo de Joelho do Hospital Madre Teresa/MG Dr. Lúcio Honório de Carvalho Júnior Doutor pela Unifesp Professor Associado do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG Membro do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho Dr. Eduardo Costa Louzada Membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

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PREFÁCIO O Ortopcurso é composto por oito blocos principais segmentados nas articulações do nosso corpo e nos assuntos mais relevantes para concursos: Pé e tornozelo, Joelho, Ortopedia Pediátrica, Quadril e pelve, Coluna vertebral e tumor, Ombro e cotovelo, Mão e punho, Básico e exame físico. A teoria é baseada nas principais referências para concursos do Brasil. A intenção dos autores é situar o aluno sobre os principais temas das mais diversas provas.

OS CURSOS O Ortopcurso é composto de 2 modalidades: o Extensivo e o Intensivo. - 62 aulas

Extensivo Indicado para alunos que pretendem estudar toda a matéria com mais calma no decorrer do ano.

- 8 apostilas - Abril à dezembro -62 aulas

Intensivo Indicado para alunos que têm um tempo menor para se dedicar aos estudos.

- 8 apostilas - Outubro à janeiro

O MÉTODO DE ENSINO O método de ensino MedAULA é utilizado há vários anos em diversos cursos. Ele foi criado para que o aluno faça uma associação de áudio, imagens, texto, questões de fixação e questões de concursos, assimilando, assim, toda a matéria.

SEQUÊNCIA PARA ESTUDO Assista às aulas da semana utilizando todos os recursos do sistema. Recomendamos que pare a aula e anote os temas mais importantes. Atente-se para as figuras que são cobradas nas provas com imagens. Leia os capítulos das apostilas referentes àquela semana e fixe ainda mais a matéria. Dentro da teoria básica, o aluno encontra as QUESTÕES DE FIXAÇÃO para memorização do conhecimento. Ao final do capítulo, temos as questões comentadas de concursos. Assim, o aluno conhece como são as provas e faz um polimento ainda maior de seus conhecimentos.

Coleção Ortopcurso Pé e tornozelo - Volume 1 Joelho - Volume 2 Ortopedia Pediátrica - Volume 3 Quadril e pelve - Volume 4 Coluna vertebral e tumor - Volume 5 Ombro e cotovelo - Volume 6 Mão, punho - Volume 7 Básico e exame físico - Volume 8

Manual de Ortopedia para Concursos - Volume 4/ Editores Cláudio Beling - Primeira Edição - Belo Horizonte - MG. Med e_Learning Cursos Interativos, 2016. 22 p. Ilustradas. Inclui Bibliografia ISBN 1.

Ortopedia I. Concursos II. Beling III.

CDU: 617.7 CDD 617.7

Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.

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Rua dos Otoni, 200 Santa Efigênia BH/MG CEP 30150-270 Tel.: +55 (31) 3317-6970 www.ortopcurso.com.br atendimento@medaula.com.br

Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.

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ÍNDICE

PAG

CAPÍTULO 1 - FRATURAS DO FÊMUR NA CRIANÇA ....................................................................................

CAPÍTULO 2 - DESLIZAMENTO EPIFISÁRIO FEMORAL PROXIMAL .......................................................

CAPÍTULO 3 - FRATURAS DO ANEL PÉLVICO .............................................................................................

PÍT

ULO

1 - FR

AT U R A S

DO FÊMUR N

Ç N A I CR

1. Fraturas diafisárias do fêmur na criança .............................................................................................. 7 2. Fraturas do fêmur proximal na criança ............................................................................................... 7 3. Fratura fisária distal do fêmur na criança ............................................................................................. 8

FRATURAS DO FÊMUR NA CRIANÇA

FRATURAS DO FÊMUR NA CRIANÇA Cláudio Beling Gonçalves Soares

fragmento proximal, levando ao equilíbrio. - Fratura supracondiliana Fratura com fragmento distal em hiperﬂexão pela ação do gastrocnêmio. Nas fraturas femorais existe uma relação entre o sítio da fratura e o desvio produzido. Fraturas diafisárias proximais estão submetidas à ação do psoas, dos abdutores e dos rotadores laterais, fazendo com que ocorra um desvio importante em ﬂexão, adbução e rotação lateral. Já para as fraturas médio-diafisárias as forças estão parcialmente contrabalanceadas, fazendo com que este mesmo desvio ocorra, mas em menor intensidade. O adutores estão parcialmente inseridos no fragmento proximal, assim com os extensores. Nas fraturas diafisárias distais o posicionamento é neutro. A maioris dos grupos musculares estão no fragmento proximal levando ao equilíbrio. Na fratura supracondiliana observamos o desvio em extensão do fragmento distal pela ação dos gastrocnêmios.

Tratamento

As fraturas do fêmur na criança podem ser divididas em 3 grupos diferentes dependendo da região anatômica de acometimento. As que acometem o fêmur proximal, as que acometem a região diafisária, as que acometem o fêmur distal. Cada uma delas tem suas peculiaridades e serão discutidas separadamente.

1. FRATURAS DIAFISÁRIAS DO FÊMUR NA CRIANÇA As fraturas diafisárias do fêmur incluem ainda as fraturas subtrocantéricas e as supracondilianas. Elas responsáveis por 1,6% das lesões ósseas nas crianças. A proporção do gênero masculino para o feminino é de 2,6 para 1. A distribuição por faixa etária é bimodal, com um pico de incidência aos 2 anos e outro aos 12.

Mecanismo de lesao As fraturas diafisárias do fêmur na criança são produzidas por traumas que envolvem energia variável. É sempre importante pensar em lesões causadas por agressão ou não acidentais, especialmente em crianças mais novas, antes da idade da marcha. Durante o primeiro pico de incidência que ocorre próximo aos 2 anos de idade, a energia envolvida na fratura é baixa, normalmente quedas ao solo com mecanismos torcionais. No segundo período de incidência aos 12 anos de idade o trauma causador normalmente é de alta energia como em acidentes automotivos. Fraturas patológicas podem ocorrer em pacientes com osteogenesis imperfecta ou pacientes com lesões tumorais ou pseudo-tumorais, principalmente nas regiões supracondiliana e subtrocantérica.

Relação entre local da fratura e desvio - Fraturas diafisárias proximais Posição de ﬂexão (iliopsoas); abdução (abdutores); rotação lateral (rotadores laterais) - Fraturas médio-diafisárias Deformidade semelhante com menor desvio. Compensação pela presença parcial de adutores e extensores no fragmento proximal. - Fraturas diafisárias distais Posicionamento neutro. A maioria dos músculos estão no

O tratamento das fraturas diafisárias do fêmur na criança é determinado por 2 parâmetros: a idade e a estabilidade da lesão. Dividimos em 4 grupos etários: de 0 a 6 meses de idade; de 6 meses a 6 anos; de 6 a 11 anos; acima de 11 anos. De 0 a 6 meses de idade a estabilidade é determinada pelo grau de encurtamento e angulação da fratura. Fraturas encurtadas menos de 2 centímetros e anguladas menos que 30 graus são consideradas estáveis. Para fraturas estáveis o tratamento indicado é o uso do suspensório de Pavlik associado a enfaixamento na região do fêmur. Para fraturas instáveis imobilizamos a criança em gesso pelve-podálico com 90 graus de flexão de quadris e joelhos. Entre 6 meses e 6 anos a estabilidade da fratura é determinada pelo grau de encurtamento. Fraturas com encurtamento menor que 2 centímetros de encurtamento ao exame radiográfico inicial ou que tenham menos de 3 centímetros de encurtamento ao teste de compressão são consideradas estáveis. As fraturas estáveis são tratadas com gesso pelve-podálico imediato com quadris e joelhos a 90 graus de flexão. Fraturas instáveis são tratadas com 2 semanas de tração transesquelética prévia ao gesso. De 6 a 11 anos as fraturas são consideradas estáveis quando são transversas ou oblíquas curtas. Fraturas longas ou cominutivas são instáveis. Pacientes com massa acima de 50 kilogramas devem ser tratados como os portadores de fraturas instáveis pela incapacidade que as hastes flexíveis tem de estabilizá-las. As lesões estáveis são melhor tratadas com hastes flexíveis de titânio. Como alternativa temos a possibilidade do uso de hastes de Ender. As instáveis são melhor tratadas com placa em ponte. Acima dos 11 anos a fixação da fratura com haste intramedular tipo interlocking é o padrão. Atenção a entratada que deve ser realizada pelo grande trocânter para evitarmos a necrose avascular.

ORTOPCURSO - 2016

FRATURAS DO FÊMUR NA CRIANÇA

Tratamento Conservador

Complicações

Angulação aceitável:

A discrepância de membros inferiores é a complicação mais frequente das fraturas diafisárias do fêmur na criança. Aceita-se ao final do tratamento um encurtamento máximo que varia entre 2 e 3 centímetros. Este é compensado por um hipercrescimento de 1,5 cM observado após a consolidação da fratura. Caso o encurtamento torne-se inaceitável no início do tratamento podemos usar uma tração trans-esquelética ou mudarmos o tratamento para cirúrgico dependendo da idade. Quando este é observado no final do tratamento a opção é cirúrgica com alongamento com uso do fixador externo ou redução aberta e fixação interna. As deformidades angulares devem ser acompanhadas até a maturidade esquelética. Estas podem ser solucionadas pela remodelação óssea. Caso esta correção seja parcial podem ser realizadas osteotomias corretivas. As deformidades rotacionais tem pouco ou nenhum potencial para remodelação e caso sejam inaceitáveis devem ser abordadas. O atraso e a falha de consolidação são raros de serem observados na criança. Apesar disso são complicações possíveis de ocorrer. As refraturas podem ocorrer após o uso do fixador externo, em fraturas patológicas e quando utilizamos a fixação intramedular e fazemos sua retirada precocemente.

Idade

Varo / Valgo

Anteroposterior

Encuntamento

Nascimento – 2 anos

30º

15 mM

2 – 5 anos

15º

20º

20 mM

10º

15º

15 mM

5º

10º

10 mM

6 – 10 anos 11 anos ou mais

O ponto importante no tratamento conservador da fratura diafisária do fêmur é relacionado à angulação aceitável para que mantenhamos a forma de tratamento. O quanto aceitamos de angulações varia com a idade e pode ser em varo-valgo, anteroposterior. Outro fator importante a ser avaliado é o grau de encurtamento. Do nascimento aos 2 anos de idade a angulação aceitável em varo/valgo é de 30º, em anteroposterior também é de 30º, e encurtamento de 15mM. Dos 2 aos 5 anos a angulação em varo/valgo é de 15º, anteroposterior é de 20º, e encurtamento de 20mM. Dos 6 aos 10 anos aceitamos 10º de varo/valgo, 15º em anteroposterior e 15mM de encurtamento. Acima dos 11 anos aceitamos 5º de varo/valgo, 10º de desvio anteroposterior e 10mM de encurtamento. Quando os desvios excedem estes valores deve-se pensar em realinhamento da fratura ou troca da modalidade de tratamento.

Tratamento Cirúrgico TEN – Titanium Elastic Nail

QUESTÕES EXEMPLO 1. TARO / SBOT - Na fratura da diáfise do fêmur, em criança com cinco anos de idade, o tratamento com imobilização gessada imediata está indicado a) b) c) d)

quando existe encurtamento inicial de até 2 centímetros. nos casos com grande edema da coxa. quando existem fraturas associadas no membro ipsilateral. quando existe encurtamento de 4 centímetros no teste da telescopagem de THOMPSON. O tratmento conservador com gesso imediato para crianças menores de 6 anos é indicado nas fraturas com encutamento inicial até 2 centímetros, telescopagem até 3 centímetros. Este não se relaciona ao grau de edema da coxa e raramente é indicado em pacientes com joelho ﬂutuante. Resposta correta, letra A.

2. TARO / SBOT - Numa criança de 5 anos de idade com fratura da diáfise do fêmur tratada com gesso imediato, aceita-se encurtamento de até 2 centímetros e desvio em varo de até 15 graus. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei Pacientes com até 5 anos aceitamos até 2 cM de encurtamento e desvio em varo/valgo de até 15 graus. Resposta correta.

Hastes intramedulares de titânio são opção frequente de tratamento para as fraturas diafisárias femorais. Utilizam o princípio de fixação em 3 pontos, por isto diferem do princípio utilizado para a haste de hender. Utilizamos 2 hastes que podem ser inseridas de forma anterógrada ou retrógrada. Quando colocadas de forma anterógrada a entrada é lateral na junção metáfise-diafisária. Angulamos uma haste em “C” e outra em “S”. Quando colocadas de maneira retrógrada fazemos uma entrada medial e outra lateral na região metafisária. Angulamos ambas as hastes em “S”. As colocadas de maneira retrógrada levam a desconforto na região do joelho, as retrógradas são mais difíceis de serem retiradas. Para estimarmos a espessura da haste a ser utilizada medimos o diâmetro medular femoral no ístimo, dividimos por 2 e subtraimos 0,5 mM. Portanto um fêmur com 10 mM de diâmetro no istimo, a haste idealmente utilizada é de 4,5 mM. Quando optamos por utilizar hastes de hender, estas devem ser inseridas de forma retrógrada, e utilizamos o maior número possível de hastes que o canal medular comportar. 8

2. FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL NA CRIANÇA

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FRATURAS DO FÊMUR NA CRIANÇA

A fratura do fêmur proximal na criança é ocorrência rara no esqueleto imaturo. Essa é responsável por cerca de 1% das fraturas nas crianças. As fraturas do fêmur proximal são mais frequentes no idoso, sendo que 1% delas ocorrem na criança. Apesar de rara, esta tem grande potencial para complicações sérias. Podemos citar a necrose avascular, a coxa vara, o fechamento fisário e a discrepância de MMII.

Femoral head

Classiﬁcação de Delbet / Colona - Tipo I: Fratura transepifisária 8% das fraturas Fratura X Epifisiolistese 50% associada a luxação do quadril – 100% de NAV

Femoral head

Tipo I

- Tipo II: Fratura transcervical 46% das fraturas Desvio piora o prognóstico para NAV

Tipo IV

As fraturas do fêmur proximal na criança são classificadas pelo modelo descrito por Delbet popularizado por Colona. Este divide as fraturas em quatro tipos distintos. Tipo I é uma fratura transepifisária. É responsável por 8% das fraturas do fêmur proximal na criança. É relevante sua diferenciação com a epifisiolistese do fêmur proximal. Esta é feita pela energia do trauma, maior na fratura fisária e a idade de acometimento, maior na epifisiolistese. Ela pode associar-se à luxação do quadril. Quando isto ocorre a incidência de necrose avascular pode chegar a 100%. O tipo II é uma fratura transcervical. São responsáveis por 46% das fraturas do colo femoral na criança. Tem grande potencial para complicações, especialmente no que se refere ao risco de necrose avascular. O desvio é fator prognóstico destacado, estando associado ao aumento do risco para necrose avascular. O tipo III corresponde à fratura cervicotrocantérica. 34% das fraturas são deste tipo. O risco de necrose avascular gira em torno de 20 a 30%, sendo diretamente relacionado ao desvio da fratura. O tipo IV determina a fratura como intertrocantérica. Estas são 12% das fraturas do fêmur proximal na criança. São as fraturas que tem menor potencial para complicações.

Tratamento Femoral head

Tipo II

- Tipo III: Fratura cervicotrocantérica 34% das fraturas 20% a 30% de risco da NAV Desvio relaciona-se ao risco de NAV

Femoral head

Tipo III

- Tipo IV: Fratura intertrocantérica 12% das fraturas Baixo risco de complicações

O tratamento da fratura do fêmur proximal varia com o tipo classificado por Delbet, com a idade e com o desvio da fratura. As lesões do tipo I, em menores de 2 anos, e sem desvio podem ser tratadas por imobilização em gesso pelve podálico. Já as fraturas desviadas em menores de 2 anos e as fraturas que ocorrem em maiores de 2 anos, tendo desvio ou não devem ser tratadas cirurgicamente, com redução e fixação, seguidos por gesso pelve-podálico. As dos tipos II e III são melhor tratadas cirurgicamente independente do desvio ou da idade. Até os 2 anos, a opção de fixação é com fios de kirschiner. Após os 2 anos utiliza-se parafusos canulados, 2 ou 3 preferencialmente, dispostos em “V”. Caso seja possível, evita-se cruzar a fise com os parafusos. Nas lesões do tipo IV sem desvio em crianças menores de 3 anos podem ser tratadas conservadoramente. As outras são melhor tratadas cirurgicamente, fixadas com DHS pediátrico.

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FRATURAS DO FÊMUR NA CRIANÇA

Complicações A mais importante complicação da fratura do fêmur proximal na criança é a necrose avascular, tanto por sua frequencia quanto por seu potencial de agravo funcional. A sua prevalência pode chegar à 30%. É mais frequente nos tipos IB, II e III de Delbet. A necrose avascular é classificada por Ratliﬀ dependendo da área do fêmur proximal acometida. No tipo I o acometimento da cabeça é completo, correspondendo a lesão completa dos vasos epifisários laterais. No tipo II o acometimento é parcial, normalmente restrito à porção cefálica lateral, sendo resultado de lesão parcial dos vasos epifisários laterais. Já no tipo III a necrose estende-se da fratura até a fise e corresponde a lesão dos vasos metafisários superiores. Outras complicações possíveis para a fratura do fêmur proximal são: a coxa vara, o fechamento precoce da fise e a falha de consolidação.

QUESTÕES EXEMPLO 3. TARO / SBOT - Na fratura do colo do fêmur da criança, a) o tipo I deve ser tratado cirurgicamente, independentemente da idade e do desvio da fratura. b) o tipo II se desviado, deve ser tratado com redução e fixação com parafusos. c) o tipo III é preferencialmente tratado apenas com imobilização gessada. d) o tipo IV de DELBET é preferencialmente tratado com redução e fixação.

As fraturas fisárias do fêmur distal são responsáveis por 6% a 9% das fraturas fisárias dos membros inferiores na criança. Correspondem a 1% das fraturas do esqueleto imaturo. Podem assocar-se a: lesão ligamentar do joelho – lesão do ligamento cruzado anterior – lesão difícil de ser diagnosticada em um primeiro momento; lesão vascular – que raramente acontece; Lesão neural, que pode acometer, exclusivamente o nervo fibular. A lesão do nervo fibular, quando associada a fraturas fechadas é por neurapraxia, sendo tratada conservadoramente. Já a lesão associada a fraturas expostas, normalmente é por neurotmese, sendo indicado a exploração neural.

Classiﬁcação As fraturas fisárias distais do fêmur são classificadas pelo modelo de Salter-Harris. Este divide as fraturas em 5 tipos: Tipo I, fratura exclusivamente fisária; Tipo II, fratura fisária associada a fragmento metafisário – fragmento de Trustand-Holland; Tipo III, fratura fisária associada a fragmento epifisário; Tipo IV, fratura com traço que cruza a fise perpendicularmente; Tipo V, fratura por compressão axial.

Tratamento

Letra A – Errado. Fraturas do tipo I podem ser tratadas conservadoramente em lesões sem desvio ou estáveis após redução em crianças menores de 2 anos. Devemos lembrar que fraturas do tipo II, em crianças menores de 2 anos, pode ser fixada com fios lisos. Letra C – Errado. O tratamento das fraturas do tipo III é cirúrgico. Letra D – Errado. O tratamento da fratura tipo IV é preferencialmente com redução aberta e fixação com DHS. Resposta correta, letra B. 4. TARO / SBOT - A necrose avascular é a principal complicação da fratura do colo do fêmur na criança sendo a tipo I de RATLIFF a que envolve todo o fragmento proximal. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei A necrose avascular é a principal complicação da fratura do colo femoral, mas a tipo I de Ratliﬀ envolve toda a cabeça, preservando a porção do colo femoral do fragmento proximal. Resposta errada.

3. FRATURA FISÁRIA DISTAL DO FÊMUR NA CRIANÇA

O tratamento da fratura fisária distal do Fêmur na criança varia com a classificação de Salter-Harris e o desvio da fratura. Fraturas sem desvio e estáveis podem ser tratadas conservadoramente com imobilização gessada. Fraturas desviadas devem ser tratadas cirurgicamente, com redução preferencialmente fechada e fixação interna. O tipo de fixação depende da classificação de Salter-Harris. As fraturas do tipo I devem ser fixadas com pinos lisos, cruzando a fise. As fraturas do tipo II devem ser fixadas com parafuso canulado metafisário, sem atravessar a fise. As do tipo III devem ser fixadas com parafuso canulado epifisário, também sem cruzar a fise. As do tipo IV devem ser fixadas com um parafuso canulado metafisário e outro epifisário, também sem cruzar a fise. É bom lembrar que nas fraturas dos tipos III e IV nenhum desvio é permitido, a fim de evitar-se a formação de barra óssea fisária e distúrbio do crescimento. É importante também que nos casos em que é necessário que a fixação atravesse a placa de crescimento, utilizemos apenas pinos lisos, com o mesmo objetivo.

Complicações 3 são as principais complicações das fraturas fisárias distais do fêmur na criança. Uma possível complicação desta lesão é a recorrência de deslocamento após o tratamento. A recidiva do desvio associa-se ao tratamento conservador. Outra possível complicação é a lesão fisária. Este pode ser causada pela lesão da camada germinativa da fise no momento do trauma ou pela formação de barra óssea transfisária por fraturas tipos III e IV não reduzidas anatomicamente. A terceira complicação é a rigidez articular.

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FRATURAS DO FÊMUR NA CRIANÇA

QUESTÕES EXEMPLO 5. TARO / SBOT - Numa lesão epifisária distal do fêmur, tipo II de SALTER-HARRIS, com fragmento metafisário lateral e desvio em valgo, feita a redução anatômica e gesso pelvi-podálico, os pais do paciente devem ser alertados da possibilidade futura de: a) b) c) d) e)

joelho em varo; joelho com eixo normal; joelho em valgo; joelho em recurvato; grande encurtamento do membro inferior. A resposta correta é a alternativa A. O fragmento metafisário lateral proteje esta porção da placa fisária, mantendo o crescimento lateral, levando o joelho a deformidade em varo. Resposta correta, letra A.

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PÍT

- DE

SLIZ

AMEN

TO EPIFISÁRIO

RA O M E F

X O R P

1. Epidemiologia ..................................................................................................................................... 2. Etiologia .............................................................................................................................................. 3. Patologia ............................................................................................................................................ 4. Quadro clínico .................................................................................................................................... 5. Classificação ....................................................................................................................................... 6. Radiografias ....................................................................................................................................... 7. Complicações .....................................................................................................................................

13 13 13 13 13 14 14

L A M

DESLIZAMENTO EPIFISÁRIO FEMORAL PROXIMAL

DESLIZAMENTO EPIFISÁRIO FEMORAL PROXIMAL Cláudio Beling Gonçalves Soares

de endocrinopatia associada tem falhado. Em poucos casos conseguimos encontrar o fator endócrino presente. Nos poucos casos diagnósticados, a endocrinopatia mais frequente é o hipotireoidismo – 40% dos casos – seguido pela deficiência do hormônio do crescimento – 25% dos casos – e pela insuficiência renal crônica secundária à hiperparatireoidismo não controlado. Outros fatores observados na gênese da epifisiolistese femoral proximal são: irradiação prévia em pacientes oncológicos, síndromes de Rubinstein-Taybi e Kleinfelter e endocrinopatias raras como o hiperparatireoidismo primário e o pan hipopituitarismo associado ao tumor intracraniano.

3. PATOLOGIA Microscopicamente, o deslizamento epifisário femoral proximal altera as camadas fisárias, levando a sua fraqueza. A zona de repouso da fise é normal. As principais alterações ocorrem nas camadas hipertrófica e proliferativa. Estas apresentam: aumento de tamanho; redução relativa do número de condrócitos com aumento da matriz; perda da organização colunar. O deslizamento epifisário ocorre na camada hipertrófica.

4. QUADRO CLÍNICO

O deslizamento epifisário femoral proximal, conhecido também como epifisiólise do fêmur proximal é patologia relativamente frequente que acomete o quadril. Relacionado ao período de crescimento rápido na adolescência, tendo predileção por essa faixa etária. É sempre lembrado que o nome: deslizamento epifisário femoral proximal é inadequado, pois sabemos que a epífise femoral se mantêm em sua posição dentro do acetábulo. O verdadeiro escorregamento ocorre no colo femoral, tornando a nomenclatura pouco fidedígna.

O quadro clínico do deslizamento epifisário do fêmur proximal é caracterizado por claudicação. Em 15% dos pacientes a dor ocorre exclusivamente na coxa e joelho, estando o quadril assintomático. A epifisiólise pode ser instável ou estável. Nas instáveis o adolescente perde a capacidade para deambular, ocorrendo após trauma de baixa energia, insuficiente para levar a uma fratura fisária do fêmur proximal. O principal achado ao exame físico do paciente com epifisiolistese femoral proximal é o sinal de Drehman. Este é positivo quando ocorre a rotação lateral do quadril ao realizarmos a ﬂexão, como observado no vídeo.

5. CLASSIFICAÇÃO

1. EPIDEMIOLOGIA A incidência do deslizamento epifisário femoral proximal apresenta grande variação racial, de gênero e localização geográfica. A incidência geral é de cerca de 2 acometidos para cada 100.000 habitantes. É mais frequente em negros, homens e no quadril esquerdo. A diferença do acometimento entre os gêneros tem diminuído com o tempo, sendo atualmente, pouco mais frequente no gênero masculino, em uma relação de 2:3. A maior frequência de acometimento do quadril esquerdo é fato ainda não explicado, apesar de ser sistematicamente observado em estudos científicos. A epifisiólise é patologia caracerística do adolescente. Nessa idade, na qual o crescimento é máximo, a doença é mais frequente. No gênero masculino ocorre mais frequentemente entre 13 e 15 anos, com média de 14 anos. No feminino, é mais frequente entre 11 e 13 anos, com média de 12 anos. Raramente ocorre após a menarca. Outro fator que aumenta a frequência da patologia é a presença de endocrinopatias. Esta associação sempre deve ser suspeitada quando ocorre em menores de 10 anos e maiores de 16. A literatura é divergente quando avalia a bilateralidade. A incidência varia de 17% a 80%. É mais frequente em pacientes mais jovens e portadores de endocrinopatias.

2. ETIOLOGIA A verdadeira etiologia para o deslizamento epifisário femoral proximal é desconhecida. Sabemos que esta é inﬂuenciada por fatores mecânicos e fatores endócrinos. Os fatores mecânicos descritos são: o afilamento do anel pericondral; a retroversão do colo femoral; a obliquidade da fise femoral em relação ao colo e diáfise. Estes são associados aos fatores: obesidade e crescimento rápido da adolescência. Apesar do estereótipo obeso/hipogonadal da criança com deslizamento epifisário femoral proximal, a tentativa da identificação

A epifisiólise pode ser classificada de modo temporal, funcional ou morfológica. Do ponto de vista temporal pode ser divida em quadros agudos – com menos de 3 semanas de evolução; quadros crônicos – com mais de 3 semanas de evolução; e quadros agudos no crônico, ou crônicos agudizados – com mais de 3 semanas de evolução que tiveram, por algum motivo, agravamento do quadro. A grande maioria dos casos – cerca de 85% - são apresentados de forma aguda. A classificação funcional, descrita por Loder, leva em conta a capacidade para o apoio. Pacientes com lesões instáveis perdem a capacidade para o apoio e tem maior probabilidade de evoluirem para necrose avascular – 47%. Já as lesões estáveis permitem o apoio e excepcionalmente evoluem para necrose avascular. Já a classificação morfológica leva em consideração o grau de desvio do deslizamento. Ela é baseada no ângulo de Southwick que mede a angulação da fise em relação a diáfise femoral. Ele pode ser leve, moderado e grave para desvios até 30º , de 30º a 60º e maiores de 60º respectivamente. Para a comparação, usamos o lado contra-lateral. Quando este é acometido ou não foi incluído no exame,

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DESLIZAMENTO EPIFISÁRIO FEMORAL PROXIMAL

assumimos um valor normal de 145º na radiografia de frente e 10º na radiografia em batráqueo.

6. RADIOGRAFIAS

Linha de Klein Sinal de Steel

O diagnóstico do deslizamento epifisário femoral proximal é determinado por exames radiográficos. As incidências de frente e em batráqueo são as que melhor identificam a patologia. Na incidência de frente determina-se a linha de Klein. Essa linha acompanha a borda superior do colo femoral, tangenciando-o. Normalmente essa linha cruza a epífise femoral. Em pacientes portadores da epifisiolistese essa linha não cruza – ou corta apenas uma pequena porção da epífise femoral. Este é o sinal de Trethowan. Outro sinal do deslizamento epifisário observável na incidência em AP é o sinal de Steel. Este se caracteriza por área radioluscente metafisária, em forma de crescente, no colo femoral, próximo à placa epifisária. Já a observação do desvio mais precocemente é realizada na incidência em batráqueo. O pré-deslizamento é uma condição na qual os sinais de deslizamento propriamente ditos não são identificáveis, pois ele ainda não ocorreu. Observa-se alargamento fisário e rarefação justa-fisária.

Tratamento

O paciente diagnosticado com deslizamento epifisário femoral proximal deve ter uma abordagem imediata. É frequente o agravamento do quadro entre o diagnóstico e o tratamento definitivo. O paciente deve ser hospitalizado para realização do tratamento definitivo. Os objetivos do tratamento são de estabilizar a epífise, prevenindo agravamento do escorregamento e realizar a epifisiodese. Para que isto seja alcançado, temos disponível: a fixação in situ, a osteotomia primária e a redução associada a fixação. Para os casos em que o deslizamento epifisário é ESTÁVEL, podemos realizar dois tipos de tratamento: a fixação in situ e a osteotomia primária. A fixação in situ significa: fixar sem reduzir. É realizada com parafuso canulado único, central e perpendicular à fise. O aumento do número de parafusos aumenta a taxa de complicações, com pouca inﬂuência sobre a estabilidade. Já a osteotomia primária é procedimento que visa restaurar a anatomia do colo femoral após deformidades relacionadas à epifisiolistese. Ela pode ser: subcapital – cirurgia de Dunn; Basocervical – cirurgia de Kramer, quando realizada intracapsular, ou cirurgia de Barmada, quando realizada extracapsular; ou intertrocantérica – cirurgia de Southwick/Imhauser. A capacidade de correção da deformidade pela osteotomia é diretamente proporcional a sua proximidade com a fise, assim como sua taxa de complicações, especialmente relacionada à necrose avascular e condrólise. Há muita controvérsia quanto à modalidade de redução a ser empregada para pacientes que apresentam deslizamento epifisário instável. O ponto de concórdia é que a redução deve ser menos agressiva e mais atraumática possível. A redução pode ser fechada ou aberta com a utilização do acesso de Ganz para luxação cirúrgica do quadril. Qual deles é preferível não está estabelecido na literatura, sendo a opção definida pela experiência do cirurgião. Sabemos que o risco de necrose avascular é menor quando a redução é realizada nas primeiras 48h. Um ponto importante no tratamento da epifisiólise femoral proximal é a definição da necessidade de fixação do quadril contralateral. A patologia é bilateral em 40% dos adolescentes, 20% a apresentação e 20% após o tratamento. A fixação profilática é indicada em: portadores de insuficiência renal crônica – 95% destes têm deslizamento bilateral; portadores de endocrinopatia associada – 61% bilateral; pacientes acometidos fora da faixa etária típica; pacientes que poderão ter dificuldades de acompanhamento pós-operatório.

7. COMPLICAÇÕES Condrólise Uma das possíveis complicações da epifisiólise é a condrólise. Ela pode ser complicação tanto da doença, quanto do tratamento. Pode levar à dor em quadril associada à restrição de movimentos. A articulação geralmente é mantida em ﬂexão, abdução e rotação lateral. Radiograficamente observa-se redução do espaço articular. A modalidade do tratamento pode inﬂuenciar o aparecimento da condrólise. Ela ocorre em 1,5% dos pacientes submetidos a fixação in situ e em 50% dos pacientes tratados conservadoramente com imobilização gessada. É mais comum no gênero masculino e pode ocorrer em pacientes não tratados. O fator etiológico identificado que auxilia o aparecimento da condrólise é a penetração metálica intra-articular, mesmo que transitória durante a cirurgia.

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DESLIZAMENTO EPIFISÁRIO FEMORAL PROXIMAL

Necrose Avascular

Outra complicação nefasta da epifisiólise é a necrose avascular. Ela ocorre por dano ao sistema arterial epifisário lateral. Esse dano pode ser causado por: lesão periosteal durante deslizamento instável; tentativa forçada de redução; lesão em cirurgia intra-articular. O primeiro achado radiográfico é a ausência de osteopenia de desuso na epífise femoral proximal, que se torna esclerótica quando comparada ao restante do quadril. Os sinais de necrose podem demorar até 18 meses para ficarem evidentes. A absorção total ou parcial da cabeça femoral é o achado definitivo. O tratamento da necrose avascular tem resolução relativa do problema. A prevenção é o melhor caminho. Deve-se evitar: redução aberta; osteotomias do colo femoral; manipulações de quadris estáveis; manipulações agressivas em quadris instáveis. Após o aparecimento da necrose avascular, o tratamento pode ser: retirada de implante que se tornou intra-articular; osteotomia intertrocantérica para redistribuição de carga; Artroplastia ou artrodese dependendo do perfil do paciente.

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CAP

ÍTUL

O3-F

R AT U R A S D O A N E

1. Anatomia ..................................................... 2. Epidemiologia .............................................. 3. Mecanismos de lesão ................................... 4. Avaliação clínica ........................................... 5. Avaliação radiográfica ................................. 6. Classificação ................................................ 7. Epidemiologia .............................................

17 17 17 17 18 18 19

IC V L É LP

8. Tratamento .................................................. 20 9. Complicações .............................................. 21

FRATURAS DO ANEL PÉLVICO

FRATURAS DO ANEL PÉLVICO André Moreira Castilho

1. ANATOMIA O anel pélvico é composto pelo sacro e dois ossos inominados unidos anteriormente pela sínfise e posteriormente, pelas articulações sacroilíacas. A borda pélvica é formada pelas linhas arqueadas que se unem ao promontório do sacro posteriormente e à parte superior do púbis anteriormente. Abaixo dela está a pelve verdadeira ou menor, na qual estão contidas as vísceras pélvicas. Acima está a pelve falsa ou maior, que representa o aspecto inferior da cavidade abdominal. O osso inominado forma-se pela união de três ossos durante a maturação esquelética: o ílio é o maior e principal osso envolvido na transferência do peso corporal para as extremidades inferiores. O ísquio representa o ponto terminal de transferência do peso, na posição sentada e em que se originam os músculos ísquio-tibiais e os rotadores externos curtos do quadril (gêmeos superior e inferior, obturador externo e quadrado femoral). O púbis, composto por dois ramos, forma a porção anterior do anel pélvico e se une por meio da sínfise, servindo também de ponto de origem dos adutores e grácil. Posteriormente, o sacro completa o fechamento do anel através das duas articulações sacroilíacas. Todas estas estruturas são rigidamente estabilizadas por fortes ligamentos (figura 1): - Sacroilíacos anterior e posterior (mais resistente e importante): resistem à rotação externa e deslocamento vertical (cisalhamento). - Sacroespinhais: resistem à rotação externa. - Sacrotuberositários: resistem ao cisalhamento. Os ligamentos colocados transversalmente resistem às forças rotacionais e incluem os ligamentos sacroilíacos posteriores curtos, os sacroilíacos anteriores, os iliolombares e os sacroespinhosos. Os posicionados verticalmente resistem ao cisalhamento vertical (CV) e incluem os ligamentos sacroilíacos posteriores longos, os ligamentos sacrotuberosos e os ligamentos lombossacrais laterais. A principal artéria da pelve é a artéria ilíaca interna ou a artéria hipogástrica, que se origina da artéria ilíaca comum. Dividiu-se a artéria ilíaca interna em três seções: - Ramos somáticos: artéria iliolombar e sacral lateral; - Ramos viscerais: suprem a bexiga e os órgãos genitais internos. - Ramos até os MMII e períneo: locais de ocorrência das hemorragias pélvicas mais graves. Todos esses ramos saem do anel pélvico através da incisura isquiática maior ou do forame obturado.

L5 transverse process

Iliolumbar ligament

Interosseous sacroiliac ligament

Posterior superior iliac spine

Sacrotuberous ligament

Figura 1- Anatomia óssea e ligamentar do anel pélvico.

2. EPIDEMIOLOGIA - 3% das fraturas do esqueleto. - Nas crianças é rara devido aos componentes cartilaginosos.

- Mortalidade de 14-50%. - Presente em 25% dos politraumatizados. - 20% dos casos são acompanhados de instabilidade hemodinâmica. - Estabilidade hemodinâmica é fundamental para o prognóstico (42% dos pacientes instáveis evoluem para óbito, enquanto apenas 3,4% dos pacientes estáveis). - Se fraturas expostas, a incidência de óbito sobe para 50%. - Lesões viscerais mais comuns: urogenital (12-20%), plexo lombossacro (8%) e gastrointestinais. - 50% dos pacientes com lesão instável da pelve, ou fraturas do sacro cursam com lesão do plexo nervoso lombossacro. - 60-85% dos pacientes com lesão pélvica apresentam fraturas de extremidades.

3. MECANISMOS DE LESÃO Baixo impacto: Constituem fraturas de ossos individuais do anel pélvico, que não chegam a comprometer a integridade real de toda a estrutura da bacia. Incluem: fraturas causadas por quedas no ambiente doméstico (mais em idosos), lesões por avulsão das apófises ósseas (em esqueleticamente imaturos por súbita contração muscular), fraturas isoladas do sacro (2-3%) por compressão axial ou trauma direto e fraturas isoladas da asa do ilíaco, relacionadas a impactos laterais contra o tronco.

Alto impacto: Acarretam lesões mais graves do anel pélvico, com maior incidência de lesões instáveis associadas ou não a lesões de vísceras e politrauma. Atropelamento, acidentes com motocicletas, quedas de alturas ou esmagamento são os mecanismos mais comuns. Os diferentes padrões de fraturas dependem do vetor de força: compressão anterior, compressão lateral, cisalhamento vertical e mecanismos combinados. - Força anteroposterior (AP): resulta em rotação externa da hemipelve. A pelve se abre para fora, articulando-se nos ligamentos posteriores intactos.

4. AVALIAÇÃO CLÍNICA Avaliação inicial é baseada em protocolos para abordagem de pacientes politraumatizados (ABCDE), incluindo avaliação completa do traumatismo (tipo, direção, magnitude das forças envolvidas). Lembrar-se de avaliar: - lesões associadas (crânio, tórax, abdome, coluna, sistema genito-urinário e membros). - condições neurovasculares distais. - prioridades: ABCDE. - fraturas associadas (fêmur, calcâneo, coluna vertebral). - condições gerais da pelve. Lesões associadas: bexiga (20%), uretra (10%), sendo mais comum em homens, vaginal e retal. Após abordagem global do paciente, o passo seguinte é a avaliação da estabilidade pélvica. Lesão estável é aquela em que se consegue tolerar forças fisiológicas normais sem deformação anormal. Lesões instáveis apresentam deslocamento durante testes de estresse que pode ser instabilidade lateral (rotacional), vertical (cisalhamento) ou combinada. A estabilidade pélvica é avaliada por meio da compressão das espinhas ilíacas anterossuperiores (EIAS). Inicialmente realiza-se a compressão das EIAS uma em direção à outra, simulando um movimento de rotação interna, em seguida tenta-se afastá-las, verificando instabilidade na rotação externa. Por último, movimentos de cisalha-

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mento avaliam a instabilidade vertical. Importante: evitar realizar os testes repetidamente pelo risco de aumentar sangramento, especialmente em pacientes hemodinamicamente instáveis. A pele, inclusive na região do períneo, deverá ser examinada em busca de feridas expostas, escoriações e equimoses.

Sinais clínicos: 1. Sinal de Destot: representa um hematoma superficial que se forma sob o ligamento inguinal ou genitália externa do paciente (figura 2).

raios direcionado 60º caudalmente, perpendicular à borda pélvica): determinar deslocamento anterior ou posterior das articulações sacroilíacas, do sacro ou da asa do ilíaco. Pode determinar as deformidades de rotação interna das lesões de impactação do ílio e sacrais (figura 4). - Outlet (trato de saída – paciente em DD, feixes de raios direcionados 45º cefalicamente): útil para determinar um deslocamento vertical da hemipelve. Visualização de sinais sutis de ruptura da pelve, como uma articulação sacroilíaca ligeiramente alargada, descontinuidade das bordas sacrais, fraturas sacrais sem desvio ou fraturas dos forames sacrais (figura 5).

Figura 4 - incidência radiográfica em in let.

Figura 2 – Sinal de Destot.

2. Lesão de Morel-Lavallé: desenluvamento interno – área macia e ﬂutuante com hipermobilidade da pele, contusão local, hematoma e sensibilidade cutânea diminuída (Figura 3).

Figura 5- incidência radiográfica em out let. Figura 3- Lesão de Morel-Lavallé.

3- Sinal de Roux: redução da distância entre o trocanter maior e o tubérculo púbico no lado afetado em fraturas por compressão lateral. 4- Sinal de Earle: protuberância óssea ou grande hematoma, bem como sensibilidade durante o exame retal, indicando uma fratura da pelve significativa. A causa habitual de hemorragia retroperitoneal secundária a uma fratura pélvica é uma ruptura do plexo venoso na pelve posterior. Também pode ser causada por uma lesão em um grande vaso, como a ruptura da ilíaca externa ou interna. Opções para controle imediato da hemorragia (aplicação de calças antichoque militares, FE anterior, clampe pélvico em C, RAFI, embolização).

5. AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA - Em pacientes politraumatizados sempre: radiografias do tórax, coluna cervical e crânio. - Para a pelve, a série de incidências para trauma é: anteroposterior (AP), in let e out let. - AP: avaliar lesões anteriores (ramo púbico e desvio sínfise), fraturas das articulações sacroiliacas, sacral, ilíaca e do processo transverso de L5. - In let (trato de entrada – paciente em DD, com feixes de 18

Em caso de suspeita de fraturas acetabulares, incluir as incidências alar e obturatriz. Tomografia computadorizada: excelente para avaliação da pelve posterior, inclusive do sacro e das articulações sacroilíacas, sendo essencial no planejamento pré-operatório. A Ressonância Nuclear Magnética tem utilidade limitada, mas pode proporcionar um imageamento superior das estruturas geniturinárias e vasculares pélvicas.

6. HEMORRAGIAS As hemorragias são as complicações mais perigosas associadas à fratura pélvica. Setenta e cinco por cento dos pacientes apresentam algum tipo de hemorragia. Deve-se iniciar a ressuscitação vigorosa e pesquisa do sangramento intraperitoneal, cavidade torácica e retroperitoneal (antes de assumir que a hipotensão é da fratura pélvica, deve-se pesquisar outros locais). - As três fontes de sangramento em uma fratura do anel pélvico são: do osso esponjoso, do plexo venoso lombar retroperitoneal e lesões arteriais de grandes vasos ramos da artéria ilíaca interna, sendo a mais comum a artéria glútea superior. A causa habitual de hemorragia retroperitoneal secundária a uma fratura pélvica é uma ruptura do plexo venoso na pelve posterior. O sangramento de origem arterial contribui para instabilidade hemodinâmica em apenas 10% dos casos.

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7. CLASSIFICAÇÃO: Duas classificações são usadas para as fraturas da bacia: a classificação de Tile e a preconizada por Young e Burguess.

Classiﬁcação de Tile

III

Type A: Stable (posterior arch intact0) A 1: Avulsion injury A 2: Iliac-wing or anterior-arch fracture due to a direct blow A 3: Transverse sacrococygel fracture Type B: Partially satable (incomplete disruption of posterior arch)

III

C Figura 6 – Classificação de Young e Burguess para fraturas do anel pélvico

Lesões por compressão lateral – CL (“alça de balde”)

B 1: Open-book injury (external rotation) B 2: Lateral-compression injury (internal rotation) B 2-1: Ipsilateral anterior and posterior injuries B 2-2: Contralaterel buket-handle) injuries B 3: Bilateral Type C: Unstable (complete disruption of posterior arch) C 1: Unilateral C 1-1: Iliac fracture C 1-2: Sacroiliac fracture-dislocation C 1-3: Sacral fracture C 2: Bilateral, with one side type B, one side type C C 3: Bilateral

Consistem na implosão ou colapso do anel pélvico por uma força aplicada lateralmente que encurta os ligamentos SI anteriores, sacroespinhoso e sacrotuberoso. As lesões anteriores são patognomônicas de uma força incidente lateral e são melhores identificadas por Rx inlet. O padrão de fratura é pelo menos um traço transversal em pelo menos um dos ramos púbicos. CL – I: Consiste em lesão por compressão do sacro acarretando impactação trabecular. É estável. É o padrão mais encontrado, sendo que a lesão sacral pode não ser percebida (efeito de “mola” com recuperação do comprimento sacral apesar da fratura). A rotação da hemipelve para dentro confirma essa fratura do sacro (figura 7).

Tabela 1 – Classificação de Tile para fraturas do anel pélvico.

Essa classificação divide as fraturas em três grupos de acordo com a sua instabilidade: A – Fraturas estáveis: estabilização cirúrgica excepcionalmente indicada. B – Fraturas rotacionalmente instáveis: estabilização anel pélvico anterior é suficiente. C – Fraturas verticalmente instáveis: estabilização cirúrgica anterior e posterior. Instabilidade rotacional = fixação anterior. Instabilidade vertical = fixação anterior e posterior.

Classiﬁcação de Young e Burguess Essa classificação objetiva identificar e quantificar a força responsável pela lesão assim como determinar os padrões de fratura observados em cada tipo de trauma. São inicialmente classificadas de acordo com o vetor de força do trauma, seguida de subdivisões que quantificam a energia do trauma. A direção da força é dividida em: compressão lateral (CL) compressão anteroposterior (CAP), cisalhamento vertical (CV) ou mecanismos combinados (CM). As subdivisões indicam a gravidade da lesão. Esse sistema facilita identificar pacientes com risco de hemorragia e lesões viscerais. Constituem alto risco de hemorragias CAP-II e CAP-III. CL-I e CL-II estão associados a lesões intraperitoneais, pulmonares e cranianas.

Figura 7 - fratura tipo CL- I

CL – II: Forças laterais mais acentuadas geram fratura característica na asa ilíaca posterior e podem envolver a articulação SI, deixando um fragmento do íleo acoplado ao sacro ou romper a SI. O fragmento anterior será mais passível de rotação interna que no tipo CL-I, mas continuará relativamente estável à rotação externa e à movimentação vertical (figura 8).

Figura 8 - fratura tipo CL- II.

CL – III: Geralmente ocorre quando a vítima fica prensada e

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uma força lesiva rola sobre a mesma. Caracteriza-se por uma lesão CL -II no lado do impacto e no contralateral há ruptura dos ligamentos SI anteriores sacrotuberais e sacroespinhais (livro aberto). O lado secundário é o mais instável (figura 9).

Lesão por cisalhamento vertical Ocorre quando a pelve é estressada vertical ou longitudinalmente. O mecanismo é a queda de certa altura em pé ou força que incide de cima para baixo no indivíduo. Ocorre deslocamento anterior ascendente da hemipelve. O exame em out let mostra melhor esta lesão (figura 12).

Figura 9 - fratura tipo CL- III.

Lesões por compressão anterior – CAP

Figura 12 - fratura tipo CV.

Resultam de forças anteriores aplicadas diretamente à pelve ou indiretamente através das extremidades inferiores. São as chamadas lesões tipo “livro aberto”. CAP-I: São causadas por energia baixa a moderada que simplesmente distendem os ligamentos do anel e caracterizadas por um alargamento da sínﬁse púbica menor que 2,5cm. Algumas vezes o exame físico pode não mostrar movimento ou instabilidade perceptível. CAP-II (figura 10): Caracterizam-se por ruptura dos ligamentos sacroilíacos anteriores com ligamentos posteriores desta articulação íntegros, proporcionando instabilidade lateral sem instabilidade vertical, radiograficamente a sínfise apresenta afastamento maior do que 2,5 cm e são melhores observadas na incidência em in let (figura 10).

Lesão combinada (CM) Ocorre a combinação de um ou mais mecanismos. A combinação mais comum é CV e CL. É um dos mais difíceis padrões de estabilizar e tratar.

Figura 13 – fratura tipo CM.

8. TRATAMENTO

Figura 10 - fratura tipo CAP II.

Por definição, as lesões do tipo CAP-II mantêm uma estabilidade posterior parcial. Tratamento - redução e estabilização anterior. Usamos uma placa de quatro orifícios, quando há ruptura da sínfise púbica. Quanto às fraturas anteriores, utilizamos fixação externa (quando há fratura bilateral cominuída ou lesão dos tecidos moles) ou RAFI. CAP-III: Ao ser, continuamente, aplicada uma força AP, ocorre disjunção completa dos ligamentos sacroilíacos anteriores e posteriores, desconectando totalmente a hemipelve do esqueleto axial e hemipelve oposta. São as lesões com maior morbidade e causam instabilidade lateral e vertical posteriores(figura 11).

O protocolo preconizado por Tile inclui o tratamento provisório e definitivo. A abordagem provisória inicia-se na abordagem pré -hospitalar, através de técnicas de imobilização provisória dos casos suspeitos. As duas técnicas mais usadas são compressão em torniquete com lençóis ou faixas que são colocadas no nível dos trocânteres e realizam a compressão da bacia. Outra opção são as calças pneumáticas que ajudam a estabilizar a pelve e conter eventuais hemorragias. Na abordagem hospitalar, a primeira avaliação é quanto à estabilidade hemodinâmica do paciente e se a fratura observada na pelve é a causa do choque hipovolêmico. O quadro abaixo resume a abordagem inicial das fraturas do anel pélvico em um paciente politraumatizado:

Estabilidade hemodinâmica/ pélvica

FRATURA ESTÁVEL

FRATURA INSTÁVEL

PACIENTE ESTÁVEL

Tratamento conservador da fratura

Tratamento eletivo após avaliação completa do paciente e da fratura (TC)

Procurar outro foco de sangramento (torácica, abdominal, lesão vascular)

Estabilização imediata da fratura para controle do sangramento. Estabilização definitiva em segundo tempo

PACIENTE INSTÁVEL

Figura 11 - fratura tipo CAP - III

Tabela 2 – resumo da abordagem do paciente politraumatizado com fratura do anel pélvico.

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Fraturas pouco desviadas, com ruptura parcial da estabilidade óssea e ligamentar do anel pélvico (CL-I e CAP-I) podem ser tratadas com apoio protegido pelo corpo. Ruptura do anel anterior sem ruptura do posterior (CAP-II e CL-I) – redução e estabilização do anel anterior. As rupturas do anel posterior (CL-II, CL-III, CAP-III e CV) exigem estabilidade anterior e posterior.

Métodos de estabilização Fixação Externa A fixação externa utilizando pinos na crista ilíaca ou no maciço acetabular é indicada no controle da hemorragia, redução e estabilização temporária da fratura ou como tratamento definitivo. Isoladamente, a fixação externa permite reduzir e estabilizar rupturas do anel anterior, mas não previne o deslocamento vertical. O método de fixação externa é o mais frequentemente utilizado para estabilização anterior temporária ou como método definitivo nas fraturas rotacionalmente instáveis. Fraturas com desvio vertical e ruptura completa das estruturas posteriores necessitam de complementação da estabilização por abordagem posterior. Quando usado na estabilização de urgência, pode ser convertido em segundo tempo por fixação interna da sínfise púbica.

Figura 14 – Fixação anterior e posterior do anel pélvico por placas e redução aberta

Cuidados Pós-operatórios Orientações: - O objetivo da cirurgia é a mobilização precoce do paciente. - Carga parcial em 6 semanas a 10 semanas de acordo com a gravidade da fratura. - A remoção dos implantes pode ser feita de 6-12 meses (sínfise púbica e articulação sacroilíaca), mas não é obrigatória. Os dispositivos de fixação externa, utilizados no tratamento parcial ou completo das fraturas pélvicas verticalmente instáveis, são mantidos durante 12 semanas. - Se o fixador externo for utilizado para “fechar o livro” nas lesões por CAP com alargamento anterior, mas ligamentos SI posteriores intactos, o fixador será mantido durante 8 semanas. - Se a lesão for decorrente de CL e for utilizado um fixador externo para amenizar as dores, permitir a higiene pulmonar e mobilizar imediatamente o paciente, o fixador pode ser mantido por apenas 3 a 6 semanas, dependendo das outras lesões e dos sintomas do paciente. - Os fixadores externos podem ser retirados antes da data prevista, se ocorrer infecção nos locais dos pinos, afrouxamento ou para realização de conversão para fixação interna. - Os pacientes portadores de lesões posteriores unilaterais recebem permissão para descarregar o peso do corpo sobre o lado ileso (se outras lesões o permitirem), evitando apoiá -lo sobre o lado lesionado durante as 8-12 semanas posteriores à cirurgia. - Aos pacientes que sofreram lesões bilaterais é permitido o apoio parcial do peso do corpo sobre o lado menos prejudicado no período de 12 semanas após a intervenção cirúrgica.

Fixação Interna Ruptura da Sínfise Púbica Nas grandes disjunções anteriores da sínfise púbica, se o paciente for submetido a uma laparotomia de urgência, o ortopedista pode aproveitar o acesso e fixar a sínfise com placa 3,5 ou 4,5mm. Recomenda-se a redução e fixação interna como tratamento definitivo após o controle inicial da fase aguda do trauma. Essa fixação se faz por acesso de Pfannenstiel. A redução se faz por meio de um clampe posicionado nos tubérculos púbicos ou nos forames obturatórios, seguida da colocação de placa de reconstrução sinfisial de quatro orifícios na superfície superior da sínfise sob controle radioscópico. Uma segunda placa pode ser colocada para aumentar a estabilidade, embora exijam uma dissecção maior (figura 14).

Ruptura da Articulação Sacroilíaca Nos casos de lesões posteriores associadas à instabilidade vertical, é obrigatória a abordagem anterior e posterior do anel pélvico. A instabilidade sacroilíaca ocorre por ruptura da articulação (luxação), fratura-luxação ou fratura do sacro (transsacral). A redução e fixação interna podem ser realizadas por abordagem anterior iliolombar, utilizando uma ou mais placas de fixação posicionadas anteriormente nas articulações. Essa técnica é limitada pelo risco de lesão da raiz nervosa de L5, que percorre anteriormente a asa sacral lateral. Outra opção de fixação é a abordagem percutânea do anel pélvico posterior com a colocação de parafusos canulados a partir do ílio lateral e penetrando no sacro lateral, ou no corpo da vértebra SI e/ou S2 com controle fluoroscópico. As vantagens incluem a exposição mínima, boa estabilidade da fixação e a possibilidade de ser utilizada em situações de emergência, sem exacerbar a hemorragia. As desvantagens desse procedimento incluem a necessidade da redução indireta, necessidade de conhecimento da técnica e bom posicionamento radioscópico por equipe treinada.

9. COMPLICAÇÕES pática.

Lesões nervosas – impotência sexual masculina/dor neuro-

Infecção - A existência de lesões por contusão ou cisalhamento da pele posterior e dos tecidos moles, constitui um fator de risco para complicações cutâneas, quando se utiliza uma abordagem posterior. A fixação percutânea do anel pélvico posterior parece diminuir esse risco. Tromboembolia - Combinada à imobilização, a ruptura dos

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vasos pélvicos acarreta o risco de se desenvolverem complicações tromboembólicas. As pesquisas mais recentes sugerem que a prevalência de trombose venosa profunda (TVP) em pacientes portadores de fraturas da pelve ou acetabulares é muito maior do que se acreditava. A idade mais avançada e a associação com outras fraturas dos membros inferiores também inﬂuenciam para a ocorrência de TVP, sendo que a incidência de embolia pulmonar secundária a fraturas pélvicas varia entre 2% e 12%.

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