Apostila Medicina Preventiva 1 by Med aula

MANUAL DE MEDICINA PREVENTIVA PARA CONCURSOS VOLUME 1 AUTORES Sérgio Canabrava Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais Especialização em Oftalmologia – Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte Fellow de Retina na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte Fellow em Segmento Posterior no Instituto Barraquer de Oftalmologia – Barcelona Espanha

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PREFÁCIO A coleção Medaula apresenta uma abordagem totalmente inovadora. Em cada capítulo no decorrer deste livro você encontrará questões de fixação, elaboradas de forma a testar o seu conhecimento e auxiliá-lo na memorização do conteúdo mais importante daquele assunto. As questões de residência médica de graus de dificuldade diversos, como acontece nos concursos. Ao final do livro existe uma seção de Área de Questões com questões comentadas. Elas são retiradas de concursos de residência de diversos estados e universidades do País. Essa seção e seus comentários são muito importantes para você aprender a realizar provas. Diferente dos demais cursos, que oferecem apenas 50%, o Medaula direciona 70% do conteúdo para Pediatria, GOB, Preventiva e Cirurgia, pois essas 4 matérias representam 80% dos pontos das provas.

Qualquer dúvida, crítica ou sugestão, você pode utilizar o link “Professores” dentro da sala de aula virtual ou

enviar um email para atendimento@medaula.com.br.

AGRADECIMENTO DO AUTOR

Assim como o trabalho do aluno, a preparação das apostilas do Medaula foi árdua, porém, gratificante.

Agradecemos à equipe de professores por acreditar no projeto e, mesmo nos momentos de indecisão e ansiedade, ter se mostrado coesa e confidente no objetivo de criar um material didático eficiente e de alta qualidade teórica.

Manual de Medicina Preventiva para Concursos - Volume 1 Sérgio Canabrava - Primeira Edição - Belo Horizonte - MG. Med e_Learning Cursos Interativos, 2014. 76 p. Ilustradas. Inclui Bibliografia ISBN 1.

Preventiva I. Concursos II. Canabrava III. CDU: 617.7 CDD 617.7

Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.

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Av. Brasil, 290. Sala 02 Santa Efigênia BH/MG CEP 30140-000 Tel.: +55 (31) 3317-6970 www.medaula.com.br atendimento@medaula.com.br

Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.

ESTATÍSTICAS O Medaula utiliza uma frase que ficou famosa entre os alunos: “sabendo o que estudar, você estuda melhor”. O nosso objetivo com os números abaixo é guiar o aluno nesse caminho árduo para a prova de residência. Com esses dados em mãos, o candidato pode focar seu tempo nos assuntos mais relevantes de cada matéria. É importante ressaltar que essas estatísticas podem variar de acordo com a prova e o hospital escolhido pelo futuro residente.

Bons estudos!

MEDICINA PREVENTIVA Políticas de saúde Estatíst. aplicada estudo epidemio. Vigilância epidemiológica Indicadores de mortalidade Estudos epidemiológicos Saúde e doença Medicina do Trabalho Medicina Legal

26,5% 10,6% 9,3% 8,8% 8,0% 7,4% 5,0% 4,7%

Métodos diagnósticos Ética Médica Epidemia: conceitos e definições Morbidade Transição epidemio. e demográfica Medicina baseada em evidências Causalidade em Epidemia Sistema de saúde suplementar-ANS

4,5% 4,4% 2,6% 2,4% 1,8% 1,6% 1,4% 1,0%

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ÍNDICE

PAG

CAPÍTULO 1 - ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. Introdução ...................................................................................................................................................... 2. Base para o capítulo ....................................................................................................................................... 3. Estudos observacionais ................................................................................................................................. 4. Estudos experimentais - Ensaios clínicos ........................................................................................................ 5. Conclusões ..................................................................................................................................................... Respostas questões exemplo ........................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

8 8 9 14 17 18 20

CAPÍTULO 2 - ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. Introdução ..................................................................................................................................................... 2. Como encontrar erros nos estudos epidemiológicos e aprender a analisá-los ...................................... 3. Conceitos sobre a população ........................................................................................................................ 4. Validade interna e externa de um estudo .................................................................................................... 5. Viés, bias e erros diversos ......................................................................................................................... 6. Cegamento .................................................................................................................................................... 7. Intervalo de confiança - IC e o valor de P ................................................................................................... 8. Risco relativo e a medicina baseada em evidências ............................................................................... 9. ODDS Ratio ou razão de chances .............................................................................................................. 10. RA, RRA e NNT ............................................................................................................................................ 11. Análise dos ensaios clínicos ......................................................................................................................... Respostas questões exemplo .......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

22 22 22 22 22 24 24 25 27 27 28 29 30

CAPÍTULO 3 - VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS 1. Introdução ..................................................................................................................................................... 2. Sensibilidade e especificidade ...................................................................................................................... 3. A curva ROC ................................................................................................................................................... 4. Valor preditivo positivo e negativo ........................................................................................................... 5. Reprodutibilidade dos testes diagnósticos .............................................................................................. 6. Rastreamento ou triagem ou screening ................................................................................................... 7. Razão de verossimilhança - RV .................................................................................................................. 8. Acurácia ......................................................................................................................................................... 9. Variáveis estatísticas para análise ............................................................................................................... 10. Teste em série x teste em paralelo ............................................................................................................. 11. Medidas de tendência central ..................................................................................................................... 12. Medidas de variabilidade ........................................................................................................................... Respostas questões exemplo .......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

32 32 33 34 35 35 36 37 37 37 38 38 39 40

CAPÍTULO 4 - CAUSALIDADE EM MEDICINA 1. Introdução ..................................................................................................................................................... 42

2. Causalidade ................................................................................................................................................... 3. Causa suficiente ............................................................................................................................................ 4. Causa necessária .......................................................................................................................................... 5. Causa contribuinte ....................................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

42 43 43 43 44

CAPÍTULO 5 - SINOPSE MEDICINA PREVENTIVA 1 1. Conceitos importantes .................................................................................................................................. 2. Estudos epidemiológicos .............................................................................................................................. 3. Análise de estudos epidemiológicos ............................................................................................................ 4. Critérios de causalidade de Hill ....................................................................................................................

46 47 48 49

CAPÍTULO 6 - QUESTÕES DE CONCURSOS .................................................................................................... 51 CAPÍTULO 7 - RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS ....................................................................... 65

CAPÍTULO 1

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

SÉRGIO CANABRAVA

CAPÍTULO 1 - ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. INTRODUÇÃO

Os estudos epidemiológicos podem ser classificados em observacionais e experimentais, ou seja, o investigador apenas observa o objeto de estudo. De uma maneira geral, os estudos epidemiológicos observacionais podem ser classificados em descritivos e analíticos. Já os experimentais são também conhecidos como de intervenção, ou seja, existe uma modificação intencional do investigador para se determinar se essa alteração tem ou não efeito. Esse parágrafo é a base para o estudo do capítulo, portanto releia e entenda o que é estudo observacional e o que é estudo experimental ou intervencionista. Experimentais intervencionista

Observacionais Descritivos - Relato de caso Analíticos - Ecológico - Seccional (transversal) - Caso-controle (caso-referência) - Coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)

- Ensaio clínico -Ensaios comunitários

tumam estar relacionados a ações públicas em massa. Individual: são estudos em que o pesquisador trabalha com pequenos grupos. Como, por exemplo, coortes, ensaios clínicos e caso-controle.

Longitudinal x transversal Estudos longitudinais: são aqueles estudos cujo objetivo é estudar o efeito de um ou mais fatores. Nestes estudos os dados pesquisados são coletados em dois momentos, no ponto inicial da exposição (o encontrado) e em um momento posterior. Estudos transversais: têm como objetivo procurar rapidamente associações comuns entre fatores, o que é bom para a criação de métodos de diagnóstico rápido.

Prospectivos x retrospectivos Estudos retrospectivos: são aqueles estudos que partem do passado. Por exemplo, os estudos “Caso-controle”. Nos quais buscamos pacientes doentes e pacientes sadios para voltarmos, por exemplo, em seus prontuários para descobrir qual pode ter sido a causa da patologia. Estudos prospectivos: são estudos que se iniciam agora e terminam no futuro. Como exemplo, podemos citar as coortes e os ensaios clínicos.

Controlado / Não controlado

2. BASE PARA O CAPÍTULO

Já entendemos que os estudos podem ser divididos em observacionais ou intervencionistas. Agora precisamos estudar mais alguns conceitos: populacional x individual, longitudinal x transversal, prospectivo x retrospectivo e controlado x não controlado. Esses termos serão utilizados ao longo de todo o capítulo durante a discussão específica de cada tipo de estudo. Portanto, atenção!

Ecológico/populacional x individual Estudos populacionais ou ecológicos: são estudos de populações ou de grande quantidade de pessoas. Estudos ecológicos cos-

Controlados: em estudos longitudinais quando há formação de grupo para comparação - grupo controle - um estudo é classificado como controlado. Por exemplo, para saber o efeito atribuindo a uma nova droga sobre uma doença ela é administrada diferentemente entre os grupos, mostrando que não houve diferença significante entre a evolução de quem a usou e de quem não a usou. Não controlados: são estudos realizados sem grupo para comparação. Ou seja, a análise não existe. Como exemplo, citamos os relatos de caso, inquéritos populacionais, estudos de intervenção não controlados e estudos de incidência. Agora observem na tabela sinopse quais as características de cada estudo. Perceba que são quatro níveis de divisão na tabela:

Indivíduo ou Agregado/populacional? Observacional ou Intervencionista? Longitudinal ou Transversal? Prospectivo ou Retrospectivo?

TABELA SINOPSE DOS ESTUDOS 1 - AGREGADO/POPULACIONAL Observacional

1 - INDIVÍDUO

Intervencionista

Observacional

Transversal

Longitudinal

Transversal

Ecológicos

Series Temporais

Ensaios Comunitários

Inquéritos

Intervencionista

Longitudinal Prospectivo

Retrospectivo

Coortes

Caso-controle

Longitudinal

Ensaio clínico

Portanto, perceba na tabela anterior, por exemplo, que o estudo tipo caso-controle é indivíduo, observacional (não sofre intervenção do pesquisador), longitudinal (inicia em um ponto e os resultados são colhidos em outro ponto do tempo) e, por fim, retrospectivo (tem início no passado, ou seja, partimos de casos doentes para em seguida descobrirmos a causa utilizando outro grupo comparativo). Agora, antes de iniciar a leitura de cada estudo propriamente dito, faça o mesmo raciocínio do parágrafo anterior com todos os estudos grifados. M EE D DA AU U LL A A -- 22 00 11 44 M

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

3. ESTUDOS OBSERVACIONAIS

Os estudos observacionais são aqueles conduzidos sem a ação ou intervenção do investigador. Ele apenas observa e mede o objeto de estudo (pacientes, características da doença, etc.) sem intervir ou modificar qualquer aspecto que esteja estudando. Neste tópico estudaremos os estudos descritivos e os analíticos. Relembre o quadro a seguir: Estudos observacionais

- Ensaio clínico - Ensaios comunitários

Estudos descritivos Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos, ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados de prontuários ou estatísticas) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes, novos e antigos) de uma doença ou agravo varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda. Quando a ocorrência da doença/agravo difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção (por exemplo: pessoas tabagistas desenvolvem doença macular relacionada à idade (DMRI) muitos anos antes daqueles que não fumam), mas também de gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras. Essas investigações mais elaboradas podem ser realizadas com um estudo do tipo coorte, por exemplo. No Brasil, existem importantes bancos de dados secundários com abrangência nacional – como o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM-SUS). O Sistema de Informações sobre Autorizações de Internações Hospitalares (SIH-SUS) e a Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD) podem ser usados em estudos epidemiológicos.

QUESTÕES EXEMPLO

Nesta questão, temos um exemplo direto sobre um estudo descritivo. O relato de série de casos é um exemplo desse estudo. Veja a questão.

1. UNIRIO – Os estudos epidemiológicos descritivos podem ser a base para formulação de hipóteses. Um exemplo de estudo descritivo é: a) b) c) d) e)

Coorte retrospectivo Estudo transversal Relato de série de casos Coorte prospectivo Estudo caso-controle

Estudos analíticos Estudos analíticos, que também são observacionais, são aqueles desenhados para examinar a existência de associação entre 10

Estudos analíticos a) ecológico b) seccional (transversal) c) caso-controle (caso-referência) d) coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)

Estudos experimentais

Descritivos - Relato de caso Analíticos - Ecológico - Seccional (transversal) - Caso-controle (caso-referência) - Coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)

uma exposição e uma doença ou agravo. Os principais delineamentos de estudos analíticos são: ecológico, seccional (transversal), casocontrole (caso-referência) e coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo).

Nos estudos ecológicos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença são determinadas para grupos de indivíduos, ou seja, são utilizados para analisar populações. Nos demais delineamentos, tanto a exposição quanto a ocorrência da doença ou evento de interesse são determinados para o indivíduo, permitindo inferências de associações nesse nível. As principais diferenças entre os estudos seccionais, caso-controle e de coorte residem na forma de seleção de participantes para o estudo e na capacidade de mensuração da exposição no passado e no tipo de acompanhamento das informações. Vamos iniciar o estudo de cada um deles.

Estudos ecológicos Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência do agravo e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Perceba que esse é um estudo para análise de populações. Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir corretamente uma associação causal entre a exposição e a doença/agravo, a possibilidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre populações não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos. Ou seja, se uma população de uma cidade do nordeste, com uma média de idade que varia de 25 a 45 anos, apresenta mais infecção por clamídia e cegueira por tracoma, isso não é sempre válido para todas as pessoas com 25 a 45 anos de outras regiões.

QUESTÕES EXEMPLO 2. IAMPSE - Uma investigação foi realizada pela comparação de estatísticas de diversos países, sendo encontrada correlação positiva, estatisticamente significante, entre o montante de cigarros per capita vendido à população e o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares. Pergunta-se: qual o tipo de estudo? a) Caso-controle b) Coorte c) Coorte histórica d) Ecológico e) Série de casos

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

3. UNICAMP - Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar sobre o coeficiente de mortalidade em duas áreas metropolitanas, no ano de 1998. Foram encontrados efeitos significativos da concentração de particulados sobre a mortalidade em maiores de 69 anos por doenças respiratórias. Qual o tipo de estudo epidemiológico? a) Transversal, pois analisa a exposição e o evento em um único momento no tempo b) Coorte, pois acompanha a mortalidade em idosos durante todo o ano de 1998 c) Caso-controle, pois compara duas áreas metropolitanas com concentrações diferentes de poluentes no ar d) Ecológico, pois analisa as medidas de concentração de poluentes e os indicadores de mortalidade e) Inquérito transversal, pois trata de avaliação de prevalência de morte no ano de 1998

Estudos seccionais ou transversais

Nos estudos seccionais, transversais ou de foto, a exposição e a condição de saúde do participante são determinadas simulta neamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma população especificada (por exemplo; habitantes idosos de uma cidade). As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às daqueles classificados como não doentes.

ESTUDO TRANSVERSAL ( estudo de prevalência,seccional) AMOSTRA DA POPULAÇÃO

Exposto e doente

Exposto e não doente

Não exposto e doente

Não exposto e não doente

Um exemplo de estudo seccional: Torres, Sato e Queiroz (1994) estudaram uma amostra de 2.992 crianças, entre 6 e 23 meses de idade, que procuraram atendimento médico em 160 postos de saúde no estado de São Paulo. Foi aplicado às mães um questionário com informações demográficas, biométricas e dados sobre condições de nascimento e amamentação, além de coleta de sangue para dosagem de hemoglobina. Encontrou-se uma prevalência de anemia de 59% maior em crianças do sexo masculino que nasceram com baixo peso e naquelas que foram amamentadas por menos de dois meses. Essa é a característica fundamental de um estudo seccional: não é possível saber se a exposição antecede ou é consequência da doença/condição relacionada à saúde. Portanto, esse delineamento é fraco para determinar associações do tipo causaefeito, mas adequado para identificar pessoas e características passíveis de intervenção e gerar hipóteses de causas de doenças. Esse estudo mostra uma foto, uma imagem da situação de uma população analisada em um dado momento. Não se sabe como foi antes ou depois, apenas no momento do estudo. Desse modo é um estudo bom para avaliar prevalência e doenças crônicas.

Características do Estudo Seccional VANTAGENS

DESVANTAGENS

- Simplicidade e baixo custo

- Viés de prevalência

- Rapidez

- Dados de exposição atual podem não corresponder à exposição ocorrida no passado

- Não há necessidade de seguimento das pessoas

- A relação cronológica dos eventos pode não ser facilmente detectada

QUESTÕES EXEMPLO 4. UNICAMP - Investigou-se a prevalência de HIV, HPV e sífilis em todas as mulheres de uma determinada penitenciária feminina no ano de 1997. Constatou-se uma correlação estatisticamente significativa entre os indicadores socioeconômicos e a frequência destas doenças. Trata-sede um estudo epidemiológico do tipo: a) Coorte b) Caso-controle c) Transversal d) Estudo de intervenção e) Coorte histórica, pois pesquisou dados retrospectivos de 1997

Estudos caso-controle “São estudos RETROSPECTIVOS, pois partem dos CASOS (doentes) para iniciar o estudo, ou seja, voltam no passado para identificar os CASOS” Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde; e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte também podem ser utilizados para investigar a história natural das doenças.

ESTUDO DE CASO - CONTROLE Expostos

Não expostos

Doentes (casos)

Amostra de caso

Não doentes (controle)

Amostra de controle

Expostos

Não expostos

Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de coorte, partem do efeito (doença) para a investigação da causa (exposição). Nesse artifício, residem as forças e as fraquezas desse tipo de estudo epidemiológico. Entre as vantagens, podemos mencionar: - tempo mais curto para o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento da doença; - custo mais baixo da pesquisa; - maior eficiência para o estudo de doenças raras;

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

- ausência de riscos para os participantes; - possibilidade de investigação simultânea de diferentes hipóteses etiológicas. Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais tipos de viéses (erros de metodologia do estudo que

inviabilizam os resultados): de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente, devido a um erro na seleção de participantes); e de memória (casos e controles podem diferir sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição). Essas limitações podem ser contornadas no delineamento e condução cuidadosos de um estudo caso-controle.

Principais viéses – Caso-controle - de seleção - de memória

Seleção dos Casos e Controles Podemos escolher os casos em um determinado local, por exemplo, um hospital ou podemos escolher dentro de toda a população. Já os CONTROLES, é importante que sejam comparáveis com os CASOS, ou seja, pertençam à mesma população escolhida, mesma variação de idade, grupo étnico e sexo. Após a seleção, determina-se retrospectivamente a frequência de exposição aos fatores (variáveis independentes) que se pretende estudar, por fim comparando a frequência da exposição aos doentes e aos não doentes com o desenvolvimento da doença.

Características do estudo caso - controle VANTAGENS

DESVANTAGENS

- Resultados obtidos rapidamente

- Viés de ruminação

- Baixo custo

- Presença de fatores de confundimento

- Muitos fatores de risco podem ser avaliados simultaneamente

- Os dados de exposição no passado podem ser inadequados

- Não há necessidade de acompanhamento do participante

Odds Ratio Nos estudos caso-controle é necessário saber realizar o cálculo do Odds Radio. Primeiramente, identificam-se indivíduos com a doença (casos) e, para efeito de comparação, indivíduos sem a doença (controles). Depois, determina-se (mediante entrevista ou consulta

a prontuários, por exemplo) qual é o Odds Ratio (OR) da exposição entre casos (a / c) e controles (b / d). Se existir associação entre a exposição e a doença, espera-se que a Odds da exposição entre casos seja maior que a observada entre controles, além da variação esperada devida ao acaso. Não se preocupem! Logo a seguir apresentaremos como calcular o OR.

* O Odds Ratio, também conhecido como estimativa de risco, demonstra quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos, ou seja, é o cálculo das chances (odds) de exposição entre os casos em comparação com as chances de exposição entre os controles. * É importante ressaltar também que, como os estudos caso-controle partem dos casos, não é possível calcular a incidência e, consequentemente também não é possível se medir o risco relativo (RR) de expostos e não expostos. Por isso, nesses estudos utiliza-se o odds ratio, que é uma medida de “estimativa” de risco. O RR será utilizado para os estudos do tipo coorte!

QUADRO CHAVE PARA O ESTUDO CASO-CONTROLE

(perceba que é o mesmo quadro para o estudo da especificidade e sensibilidade) SELEÇÃO DE PACIENTES EXPOSIÇÃO AO FATOR DE RISCO A SER ESTUDADO

DOENTE (CASOS)

NÃO DOENTES (CONTROLE)

EXPOSTO AO FATOR DE RISCO

NÃO EXPOSTO AO FATOR DE RISCO

A força da associação nos estudos tipo caso-controle é dada pelo Odds Ratio (OR), que é definido como a Razão de Odds – número de casos expostos sobre número de casos não expostos, dividido pelo número de controles expostos sobre o número de controles não expostos. A fórmula para o cálculo do Odds Ratio para estudos caso-controle sempre será = AxD/BxC. Vamos entender o motivo:

Odds (ou chances) é a razão de duas probabilidades complementares. Exemplo: - Odds de o caso ser exposto = A/(A+C)/C/(A+C)= A/C - Odds de o controle ser exposto = B/(B+D)/D/(B+D)= B/D

O Odds Ratio é definido em estudos tipo caso-controle como a razão entre o Odds de os casos terem sido expostos e o Odds de os controles terem sido expostos. Logo, o cálculo do Odds Ratio (OR) é feito da seguinte forma: A/C -----B/D

Lembrando-se da matemática, quando temos duas frações, invertemos os denominadores, ficando o cálculo do OR assim: OR =

AxD ------BxC

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Exemplo caso - controle Neste exemplo, poderemos observar como serão as questões de prova sobre o Odds Radio em estudos do tipo caso-controle. O candidato precisará fazer o cálculo do OR e interpretá-lo. Veja a tabela a seguir de um estudo caso-controle sobre o câncer de pulmão em fumantes e não fumantes. Existe associação entre o fumo e tal câncer? Casos de câncer de pulmão

Controles

Total

1.350 (A)

1.296 (B)

2.646

Não-fumantes

7 (C)

61 (D)

Total

1.357

2.714

Fumantes

Em primeiro lugar, devemos fazer o cálculo do OR. OR = AxD/BxC OR = (1.350 X 61) / (7 X 1.269) = 9,1 A interpretação do Odds Ratio é semelhante à do risco relativo (RR), que estudaremos nos estudos do tipo coorte. Ou seja, ele nos fornece a força da associação. Temos, portanto, nesse exemplo, uma forte associação entre o tabagismo e a ocorrência de câncer de pulmão; os expostos ao risco (tabagistas) apresentaram uma probabilidade 9,1 vezes maior de serem atingidos pelo câncer de pulmão do que os não-expostos (não-tabagistas). Obs.: por sorte do candidato, atualmente as questões de cálculo são menos frequentes!

QUESTÕES EXEMPLO 5. FESP - Considerando-se os desenhos de estudos epidemiológicos, no estudo caso-controle, os casos representam: a) Os doentes que podem ou não ter história de exposição ao fator em estudo b) Todos os doentes expostos ao fator em estudo c) Somente os doentes com história recente de exposição ao fator em estudo d) Todos os doentes que não têm história de exposição ao fator em estudo 6. UFRJ - Num estudo de caso-controle para determinar se uma droga é teratogênica, um pesquisador reuniu 50 casos de recémnascidos com defeito congênito. Os controles para este estudo devem ser: a) b) c) d)

Recém-nascidos cujas mães não tomaram a droga Recém-nascidos cujas mães tomaram a droga Recém-nascidos sem defeitos congênitos Mães sem defeitos congênitos

Estudos de coorte OO = RR Para as questões de análise de estudo epidemiológico, que estudaremos em outro capítulo, lembrar sempre das duas letras “OO” do Coorte e associá-las aos dois “RR” de risco relativo. Assim “Coorte” é analisada com “Risco Relativo”. Enquanto “Casocontrole” com “Odds Ratio”. Coorte = Prospectivo Nos estudos de coorte (indivíduo, observacional, analítico e prospectivo), identifica-se a população de estudo e os participantes são classificados em expostos e não expostos a um determinado fator de interesse. Depois, os indivíduos dos dois grupos são acompanhados para verificar a incidência da doença a expostos (a / a + d) e não expostos (c / c + d). Se a exposição estiver associada à doença, esperase que a incidência entre expostos seja maior do que entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso. Nesse tipo de estudo, a mensuração da exposição antecede o desenvolvimento da doença,

não sendo sujeita ao viés de memória como nos estudos caso-controle. Além disso, os que desenvolveram a doença e os que não desenvolveram não são selecionados, mas sim identificados dentro das coortes de expostos e não expostos, não existindo o viés de seleção de casos e controles. Perceba que o estudo de coorte possui o mesmo desenho de um ensaio clínico, ele acompanha os pacientes até que eles apresentem o desfecho esperado. Desse modo, trata-se de um estudo OBSERVACIONAL por que não se pode interferir na medicação ou fatores a que a população é exposta. E é um estudo LONGITUDINAL visto que acompanha o paciente do início da exposição até que a doença ou agravo se manifeste. Perceba que a maioria desses estudos são prospectivos, ou seja, o observador vivencia os achados em tempo real e acompanha os pacientes até que aconteça o desfecho. Contudo existe uma exceção que às vezes é cobrada nos concursos. Imagine por exemplo um CTI de um grande hospital. Todas as evoluções são anotadas diariamente pelo menos duas vezes ao dia. As doses dos medicamentos são anotadas de hora em hora pela equipe de enfermagem, e o passômetro apresenta as principais intercorrências de todos os pacientes. Imagine que o observador queira estudar o efeito da noradrenalina nos casos de choque séptico durante o ano de 2005. Mesmo não estando presente, ele conseguiria dados do início da doença, dos fatores de risco e a medicação usada e saber se o paciente evoluiu a óbito ou teve alta do CTI. Nesse caso, o estudo é retrospectivo, mas é possível acompanhar o paciente desde antes de apresentar a doença até o desfecho final. Esse tipo de estudo é chamado COORTE HISTÓRICA. E é uma exceção, visto que se trata de um estudo de coorte que é RETROSPECTIVO. Se você ainda não entendeu a diferença entre um estudo caso-controle e uma coorte histórica, veja o quadro a seguir: Coorte histórica

Retrospectivo, mas partindo de indivíduos sadios.

Caso-controle

Diferente da coorte histórica, parte de casos, ou seja, pacientes doentes.

Os estudos de coorte permitem determinar a incidência da doença entre expostos e não expostos e conhecer a sua história natural. A principal limitação para o desenvolvimento de um estudo de coorte, além do seu custo financeiro, é a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas para continuar participando do estudo, mudanças de endereços ou emigração. Os custos e as dificuldades de execução podem comprometer o desenvolvimento de

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

estudos de coorte, sobretudo quando é necessário um grande número de participantes ou um longo tempo de seguimento para acumular um número de doentes ou de eventos que permita estabelecer associações entre exposição e doença.

Estudo de Coorte Ensaio Clínico Randomizado Doentes Expostos Sadios População

Pessoa sem doença Doentes Não Expostos Sadios

Nas últimas décadas, importantes estudos de coorte com base populacional de idosos vêm sendo realizados em países desenvolvidos. Os resultados dessas pesquisas têm sido fundamentais para subsidiar programas de prevenção e promoção da saúde dessas populações. Não se sabe, entretanto, se esses resultados são generalizáveis para países em desenvolvimento. Estudos de coorte com base populacional da população idosa nesses países são importantes para, entre outras razões: a) determinar a incidência de eventos adversos de saúde entre idosos, orientando estratégias de prevenção adequadas à realidade nacional; b) contribuir para o entendimento da etiologia de algumas doenças; e c) estudar fatores culturais, comportamentos e estilos de vida que podem variar entre comunidades e países, associados a esses eventos.

Exemplo de estudo de coorte: Todos os pacientes que deram entrada em cinco CTIs de Belo Horizonte foram acompanhados durante dois anos na busca de casos de choque séptico. Todos aqueles que apresentavam esse diagnóstico foram acompanhados até evoluírem a óbito ou terem alta do CTI. Além disso, foi analisada a dose de noradrenalina utilizada nesses pacientes. E percebeu-se que pacientes que utilizavam mais do que 60 unidades/hora apresentavam altíssimas taxas de mortalidade.

Ensaio Clínico: formação do grupos por randomização COORTE : formação dos grupos por observação

Características dos Estudos - Coorte Vantagens

Desvantagens

- Não há problemas éticos quanto a decisões de expor as pessoas a fatores de risco

- Alto custo

- Qualidade dos dados de excelente nível

- Perdas podem ser grandes

- Os dados referentes à exposição são conhecidos antes da ocorrência da doença

- Mudanças de categoria de exposição

Risco relativo em estudos coorte Nos estudos coorte é necessário saber realizar o cálculo do Risco Relativo (RR). O RR é calculado dividindo-se a taxa de incidência dos expostos pela taxa dos não expostos. Lembrando de que taxa de incidência é igual ao número de doentes novos dividido pelo total de pacientes.

Coeficiente de = nº de casos novos de determinada doença em dado local e período x 10n Incidência

população do mesmo local e período

QUADRO CHAVE PARA O ESTUDO COORTE

(perceba que é o mesmo quadro para o estudo da especificidade e sensibilidade) SELEÇÃO DE PACIENTES Exposição ao fator de risco a ser estudado

Desenvolveu a doença

Não desenvolveu a doença

Exposto ao fator de risco

Não exposto ao fator de risco

A força da associação, nesse tipo de estudo, é dada pelo risco relativo que é definido como a razão de incidências entre expostos e não expostos. A fórmula para o cálculo do risco relativo nesta tabela é: (A / A + B)/ (C / C + D )

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Exemplo - Coorte Neste exemplo, poderemos observar como serão as questões de prova sobre o Risco Relativo em estudos do tipo coorte. O candidato precisará fazer o cálculo do RR e interpretá-lo. Veja a tabela a seguir de um estudo do tipo coorte sobre o câncer de esôfago em expostos e não expostos ao tabagismo. Existe associação entre o tabagismo e o câncer de esôfago? Fator de exposição: tabagismo

Câncer de esôfago

Total

Sim

Não

Positivo

16 (A)

42 (B)

Negativo

03 (C)

15 (D)

Total

Para definirmos se existe a relação entre o tabagismo e o câncer de esôfago é necessário fazer o cálculo do risco relativo.

Risco relativo (RR) = A/A+B ------------C/C+D RR = 16/58 ----------3/18

O candidato pode dividir as duas frações e depois dividi-las novamente. Ou apenas lembrar-se da matemática e inverter as frações e multiplicá-las. 16 18 ---- x -----58 3 Divide-se as frações novamente 8 6 ---- x -----29 1 48/29 = 1,65 Portanto, o RR de ocorrência de carcinoma de esôfago para os expostos ao tabagismo foi de 1,65, quando comparado aos não expostos.

QUESTÕES EXEMPLO 7. FMUSP - Em estudo de corte, os grupos originalmente selecionados são constituídos por pessoas: a) b) c) d) e)

Com a doença em estudo Sem a doença em estudo Com o fator de exposição sob investigação Sem o fator de exposição sob investigação Com história familiar da doença em estudo

8. FESP - Um grupo de pesquisadores organizou uma investigação que constituiu no acompanhamento, durante um ano, de indivíduos que receberam alta de um determinado hospital. Foram identificados dois grupos, sendo o primeiro de pacientes que haviam recebido transfusão de sangue e/ou hemoderivados durante a internação. O grupo controle era composto por aqueles pacientes internados no mesmo período que não haviam recebido transfusão. Ao final do estudo, observou-se que a incidência de hepatite C foi muito menor no segundo grupo. Neste caso, o desenho de estudo epidemiológico planejado foi de:

4. ESTUDOS EXPERIMENTAIS – ENSAIOS CLÍNICOS Depois de discutirmos os estudos observacionais, agora discutiremos os estudos experimentais ou intervencionistas. Nesses estudos, como o próprio nome diz, existe uma intervenção intencional do pesquisador sobre o objeto de estudo, seja pela exclusão, inclusão ou modificação de um determinado fator. O investigador precisa saber se: A intervenção funciona? Tem efeito? É melhor do que outra intervenção? Portanto, de uma maneira geral, pode-se definir os estudos experimentais como um teste. Relembre o quadro sobre o tipo de estudos a seguir: Estudos observacionais

Estudos experimentais

Descritivos - Relato de caso Analíticos - Ecológico - Seccional (transversal) - Caso-controle (caso-referência) - Coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)

a) Caso-controle b) Coorte c) Seccional ou ecológico d) Experimental

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- Ensaio clínico - Ensaios comunitários

O mais importante estudo experimental para concursos é o 15

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

estudo clínico ou ensaio clínico controlado randomizado. Trata-se de um tipo de estudo experimental que é usado como padrão de referência dos métodos de pesquisa em epidemiologia, sendo a melhor fonte de evidência científica disponível e a melhor fonte de determinação da eficácia de uma intervenção. O ensaio clínico randomizado trata-se de um estudo prospectivo que compara o efeito e valor de uma intervenção (profilática ou terapêutica) com controles em seres humanos, no qual o investigador distribui o fator de intervenção a ser analisado de forma aleatória através da técnica da randomização. O termo ensaio clínico pode ser aplicado a qualquer forma de experimento planejado que envolva pacientes e que seja desenhado para elucidar o tratamento mais apropriado para futuros pacientes com uma dada doença ou agravo.

Estudo de Coorte Ensaio Clínico Randomizado Doentes Expostos Sadios População

Pessoa sem doença

Não Expostos Sadios

São ensaios iniciais de investigação clínica do efeito do tratamento, constituindo investigações ainda em pequena escala da efetividade e segurança da droga, com monitoramento cuidadoso de cada paciente. Algumas vezes os ensaios de fase II podem ser conduzidos como um processo de seleção de quais são realmente aquelas drogas que têm um potencial de efeito genuíno entre as inúmeras que são inativas ou excessivamente tóxicas. Assim, as drogas selecionadas podem passar à fase III. Raramente a fase II vai além de 100-200 pacientes por droga.

Fase IV

Ensaio Clínico: formação do grupos por randomização COORTE : formação dos grupos por observação

Atenção! Alguns concursos podem utilizar o termo “rastreamento” querendo se referir a estudos clínicos randomizados. Portanto, fiquem atentos a esse termo!

Fases dos estudos experimentais

Além da fase pré-clínica, os estudos experimentais são divididos em fases I, II, III e IV.

Fase pré-clínica

Antes das pesquisas em seres humanos, deve existir um programa anterior incluindo os estudos em animais referentes ao metabolismo, eficácia e toxicidade potencial da nova droga. Essa fase pré-clínica é responsável pela maior parte do gasto estimado com a pesquisa sobre drogas. Atualmente, a grande maioria dos ensaios clínicos relaciona-se à avaliação de novas drogas e é sustentada pela indústria farmacêutica. Estima-se que do universo de novas drogas sintetizadas em laboratórios apenas 1 em cada 10 mil atinge a fase de estudos clínicos, e no máximo 20% das que vão a ensaios clínicos são eventualmente comercializadas. A duração média de um programa inteiro de pesquisa relacionado a uma droga é de 7 a 10 anos, dos quais aproximadamente a metade é gasta em ensaios clínicos, envolvendo milhões de dólares.

São ensaios de farmacologia clínica e toxicidade no homem, primariamente relacionados à segurança e não à eficácia, e geral16

Fase II

Fase III

Doentes

Fase I

mente realizados em voluntários normais. O principal objetivo é determinar uma dose aceitável, que possa ser dada sem causar efeitos colaterais sérios. Tal informação frequentemente é obtida a partir de experimentos de doses escalonadas, nos quais um voluntário é submetido a doses crescentes da droga, de acordo com um cronograma predeterminado. A fase I também envolve estudos do metabolismo e da biodisponibilidade da droga. Após estudos em voluntários normais, os ensaios iniciais em pacientes também constituirão parte da fase I. Tipicamente, estudos de fase I podem requerer entre 20-80 indivíduos e pacientes.

Esta é a fase de vigilância pós-comercialização. Após um programa de pesquisa ter sido aprovado para comercialização, ainda existem questões a serem consideradas com relação a monitoramento de efeitos adversos e estudos adicionais, em larga escala, em longo prazo, de morbidade e mortalidade. Algumas vezes o termo ensaio de fase IV tem sido usado para descrever exercícios de promoção de uma nova droga dirigidos ao público médico em geral, o que não deve ser confundido com a pesquisa dos ensaios clínicos propriamente ditos.

Características dos ensaios clínicos controlados Os ensaios clínicos controlados randomizados apresentam as seguintes características principais: 1. São estudos experimentais envolvendo questões de ORDEM ÉTICA; 2. DELINEAMENTO PROSPECTIVO: têm a arquitetura de um estudo de coorte, contudo o investigador pode alocar os participantes através de técnicas de randomização e controlar a exposição aos fatores que se deseja estudar. Não se esqueça de que os estudos do tipo coorte não apresentam randomização. 3. ESTUDOS CONTROLADOS: trata-se da característica dos estudos de possuírem um grupo em tratamento e outro grupo recebendo um placebo ou tratamento convencional. Desse modo, poderse-á comparar os resultados dos dois grupos. 4. RANDOMIZAÇÃO: é um processo de decisão que permite que os grupos de tratamento e controle sejam alocados de forma aleatória, sendo a melhor técnica para evitar viés ou “bias” de seleção, além de reduzir a possibilidade de viés de confusão. A beleza da randomização reside no fato de permitir, se o tamanho da amostra for suficientemente grande, que tanto determinantes conhecidos quanto desconhecidos do resultado de interesse sejam distribuídos de forma semelhante entre os grupos tratado e controle.

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ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Características do ensaio clínico Vantagens

Desvantagens - Alto custo

- Qualidade dos dados de excelente nível

- Perdas podem ser grandes

- Os dados referentes à exposição são conhecidos antes da ocorrência da doença

Técnicas de randomização

QUESTÕES EXEMPLO 9. Medaula - Assinale a alternativa CORRETA: a) Os estudos de Coorte são apropriados para doenças raras e de longo período entre exposição e doença b) Nos estudos de Coorte, os grupos controles devem ser diferentes dos grupos expostos, com relação à maior parte das variáveis, para facilitar o contraste entre exposição e não exposição c) Os Ensaios Clínicos são estudos epidemiológicos onde o pesquisador tem pouco controle das variáveis a serem estudadas d) Os estudos Transversais são apropriados para investigação da etiologia de doenças e) O estudo Caso-controle é retrospectivo, sendo que os antecedentes de exposição são investigados entre os casos e não casos 10. Medaula - Ensaios clínicos são delineamentos indicados para avaliar a eficácia de medicamentos. Uma característica exclusiva deste tipo de estudo é o fato de que: a) b) c) d)

A exposição é determinada pelo pesquisador A relação temporal fica claramente definida A exposição é analisada antes do desfecho A transversalidade está presente

11. IAMPSE - Com o objetivo de determinar a eficácia e segurança do fanciclovir na supressão da infecção recorrente pelo vírus do herpes simples (HSV), um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado com placebo foi realizado. Aplicado em 30 centros de referência de pacientes ambulatoriais, de hospitais privados ou públicos, do Canadá e Europa, envolveu 455 pacientes, dos quais 270 receberam fanciclovir oral, 250 mg duas vezes ao dia ou placebo durante 52 semanas. Assinale a alternativa INCORRETA: a) Trata-se de um ensaio clinico fase 2, pois avalia a segurança da droga b) Cada indivíduo que consentiu em participar do estudo foi colocado, por processo aleatório de decisão, em um dos grupos, “experimental” ou controle c) O propósito da randomização foi formar dois grupos com características semelhantes, para que os fatores que confundissem a interpretação dos resultados tendessem a se distribuir igualmente nos grupos d) O mascaramento teve por objetivo evitar erros de aferição decorrentes do prévio conhecimento de detalhes que poderiam influenciar o julgamento do tratamento e) O placebo foi utilizado com fins sugestivos ou psicológicos, já que se trata de substância inócua ou inerte do ponto de vista farmacológico 12. UFRJ - Assinale o melhor estudo que responde a pergunta: “A droga A é melhor que a droga B, para o tratamento de uma determinada doença”: a) b) c) d)

Estudo clínico randomizado Estudo coorte Estudo de caso-controle Estudo transversal

- Mudanças de categoria de exposição

Continuando o estudo dos ensaios clínicos, neste tópico estudaremos as principais técnicas de randomização: simples, em blocos, pareada e por minimização. É importante ressaltar que trata-se de um tópico pouco cobrado em concursos! Randomização simples: A mais empregada, na qual os participantes são colocados diretamente nos grupos de estudo e controle, sem etapas intermediárias. Por exemplo, com o uso de uma tabela de números aleatórios, os ímpares vão para o tratamento e os pares para o controle. Randomização em blocos: Caracteriza-se pela formação de blocos de número fixo de indivíduos, de igual tamanho, dentro dos quais são distribuídos os tratamentos em questão, bloco por bloco, até que termine o processo de alocação dos participantes da pesquisa. Tem a vantagem de conferir um número igual de participantes nos grupos de estudo e controle, mesmo que o ensaio seja interrompido antes do final previsto. É útil também em estudos com número reduzi do de pacientes, pois a randomização simples feita a partir de uma tabela de números aleatórios só garante a homogeneidade entre os grupos quando há um grande número de participantes a serem randomizados. Randomização pareada: Inicialmente são formados pares de participantes e a alocação aleatória é feita no interior do par, de tal forma que um indivíduo receba o tratamento em estudo e o outro o controle. Randomização por minimização: Usa-se inicialmente a randomização simples; após alguns indivíduos terem sido alocados, as características dos grupos são analisadas e os cálculos são refeitos à medida que novos participantes são recrutados, os quais serão colocados em um dos grupos de modo a diminuir as diferenças porventura detectadas ou para manter o equilíbrio já alcançado. É uma técnica nova, em que a informática permite o uso de muitas variáveis a serem acompanhadas, de forma a obter o mínimo de diferenças entre os grupos.

Tamanho da amostra O ensaio deve recrutar um número suficiente de pacientes para obter uma estimativa de razoável precisão da resposta a cada tratamento envolvido. Embora existam considerações de ordem prática e ética quanto ao tamanho da amostra, uma abordagem estatística padrão refere-se às estimativas do poder do estudo. Há cinco ques tões relevantes com relação ao tamanho da amostra: Qual é o principal objetivo do ensaio? Verificar se a moxifloxacina previne a endoftalmite (infecção intraocular), o que é diferente de verificar se a moxifloxacina trata a endoftalmite. Qual é a principal medida de resultado? Morte de qualquer causa durante o 1º mês após o tratamento, o que é diferente de morte por causa cardiovascular. Como os dados serão analisados para que seja detectada uma diferença de tratamento?

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A forma mais simples é a comparação entre percentagens, por exemplo, de mortes no grupo tratado e no grupo placebo; um teste qui-quadrado será usado e o nível de significância de 5% será aceito como mostrando evidência de uma diferença de tratamento.

analisar um estudo e usar as conclusões na prática médica, deve-se estar certo de que esse estudo tenha sido bem delineado e que os resultados sejam válidos para a população com a qual o médico trabalha.

Que tipos de resultados são antecipados com o tratamento padrão? Por exemplo, estima-se 10% de mortalidade nos pacientes do grupo controle no primeiro mês após o tratamento. Qual a menor diferença de tratamento considerada importante para ser detectada e com que grau de precisão? Importante lembrar que a demonstração de reduções moderadas (por exemplo, 20-25%) do evento de interes se pode exigir a randomização de milhares de pacientes. No cálculo do tamanho da amostra devem ser levados em consideração o nível de significância desejado para se detectar uma diferença de tratamento e o poder do estudo. Leia abaixo os tipos de erros: Erro A ou erro do tipo I: é a probabilidade de detectar uma diferença que na verdade não existe, ou seja, a probabilidade de um resultado falso-positivo; geralmente estipula-se α=0,05. Erro β ou erro do tipo II: é a probabilidade de não detectar uma diferença quando ele realmente existe. O poder do estudo é 1 -β, e geralmente estipulado como 0,90. Quando o tamanho necessário da amostra é muito grande, o ensaio pode ser realizado em vários centros, constituindo o chamado ensaio multicêntrico, que evidentemente impõe questões particulares de organização e monitoramento.

QUESTÕES EXEMPLO 13. Medaula - Qual das estratégias abaixo não é utilizada em ensaios clínicos para a redução de viés na avaliação dos resultados? a) b) c) d) e)

Uso de cegamento do estudo Uso de placebo Uso de consentimento informado Uso de randomização Uso de grupo controle

14. UERJ - Foi realizada uma investigação multicêntrica com o objetivo de testar a eficácia de um medicamento para fibromialgia. Foram incluídos no estudo 10.500 pacientes e o medicamento foi administrado para todos. Após o período de acompanhamento, 9.235 pessoas estavam sintomáticas. Com base nesse resultado, os investigadores concluíram que o medicamento não era eficaz para o tratamento de fibromialgia. O erro de conclusão foi devido a: a) O estudo não inclui um grupo controle b) A eficácia não pode ser avaliada através de estudos multicêntricos c) O desenho adequado para este objetivo é um estudo observacional d) Poucos pacientes ficaram assintomáticos ao final do período de acompanhamento

5. CONCLUSÕES A qualidade de um estudo epidemiológico depende da representatividade dos participantes, da qualidade da informação sobre a exposição e a doença/agravo, da ausência de viéses e do controle adequado das variáveis de confusão. Desse modo, sempre que for 18

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RESPOSTAS QUESTÕES EXEMPLO RESPOSTA 1 : C COMENTÁRIO: Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos. Ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados de prontuários ou estatísticas) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes, novos e antigos) de uma doença ou agravo varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda. Quando a ocorrência da doença/agravo difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção (por exemplo: pessoas tabagistas desenvolvem doença macular relacionada a idade avançada muitos anos antes daqueles que não fumam), mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras. Dentre as assertivas acima, o único que descreve uma situação é a letra C série de casos. RESPOSTA 2: D COMENTÁRIO: Questão fácil que aborda a atenção do aluno ao enunciado. Só existe 1 tipo de estudo epidemiológico que estuda POPULAÇÕES. Trata-se do estudo ECOLÓGICO. Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência do agravo e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Perceba que esse é um estudo para análise de populações. Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir, corretamente, uma associação causal entre a exposição e a doença/ agravo, a possibilidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos, ou seja, se uma população de uma cidade do nordeste, composta majoritariamente por pessoas entre 25 e 45 anos apresenta mais infecção por clamídia e cegueira por tracoma, isso não é sempre válido para todas as pessoas com 25 a 45 anos de outras regiões. RESPOSTA 3: D COMENTÁRIO: QUESTÃO QUE MERECE ATENÇÃO DO ALUNO! Os estudos sobre grandes populações são os estudos ECOLÓGICOS! Perceba: “Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar sobre o coeficiente de mortalidade em 2 áreas metropolitanas!” Não há informações sobre os indivíduos! Essa é a questão modelo de como os estudos ecológicos são cobrados em concursos. RESPOSTA 4: C COMENTÁRIO: ASSERTIVA A - (errada), pois não estamos estudando um fator de risco para o desenvolvimento do HIV ou do HPV ou da sífilis, comparando com um grupo controle. ASSERTIVA B - (errada), pois o estudo não partiu dos casos, mas sim investigou entre todas as mulheres da penitenciária, quais tinham as patologias (prevalência). ASSERTIVA D - (errada), pois o estudo é observacional, ou seja, como mostrado em aula, nenhum grupo ou pessoa está recebendo um novo medicamento ou um novo tratamento por exemplo. ASSER-

TIVA E - (errada), mesma explicação da letra a). Por fim, a resposta certa: letra (c), o estudo mostrou uma foto da realidade do presídio, não acompanhou as pacientes e não fez nenhum experimento. Além de não apresentar grupo controle, logo, trata-se de estudo transversal ou de prevalência RESPOSTA 5: A COMENTÁRIO: Questão de pura fixação. No estudo caso-controle os casos representam os doentes que podem ter ou não história de exposição ao fator em estudo. Cuidado na prova, pois muitos candidatos confundem e marcam que casos são doentes que apresentam história de exposição ao fator em estudo, informação que é errada. RESPOSTA 6: C COMENTÁRIO: No estudo caso-controle, os “controles” devem ter o máximo de variáveis semelhantes com os “casos”, com exceção da patologia estudada, pois eles serão os controles. Então, neste exemplo, também devemos selecionar recém-nascidos, mas sem defeitos congênitos. RESPOSTA 7: B COMENTÁRIO: Questão conceitual. Os pacientes serão observados ao longo do tempo para verificar se determinado fator de exposição está ou não relacionado a maior incidência de determinada doença, ou seja, todos os pacientes observados devem ser hígidos para o determinado fator a ser estudado. RESPOSTA 8: B COMENTÁRIO: Estudo observacional, longitudinal, com grupo controle que observa a exposição de determinado fator (transfusão de sangue) ao longo do tempo para verificar se esse fator está relacionado a maior incidência de determinado agravo (hepatite c) – estudo de coorte. RESPOSTA 9: E COMENTÁRIO: Errada: O estudo bom para doenças raras é o CASOCONTROLE, pois você pode selecionar estes pacientes com a doença rara e um grupo controle e estudá-los. Errada: Resposta absurda, o aluno viu em aula, que o grupo controle deve ser o mais semelhante possível do grupo exposto ao fator de risco. Errada: No Ensaio Clinico é justamente o contrário, ou seja, o pesquisador escolhe todas as variáveis que serão estudadas. Errada: Os estudos Transversais não são bons para investigação da patologia das doenças. RESPOSTA 10: A COMENTÁRIO: Perceba que essa é a definição de estudo controlado. É aquele que o pesquisador pode controlar, ou seja, aumentar ou diminuir a exposição ao fator de risco que se deseja estudar. RESPOSTA 11: A COMENTÁRIO: Todas as alternativas estão corretas, exceto letra A. Relembrando um ensaio em fase II teremos: Ensaios iniciais de investigação clínica do efeito do tratamento, constituindo investigações ainda em pequena escala da efetividade e segurança da droga, com monitoramento cuidadoso de cada paciente. Algumas vezes os ensaios de fase II podem ser conduzidos como um processo de seleção de quais são realmente aquelas drogas que têm um potencial de efeito genuíno entre as inúmeras que são inativas ou excessivamente tóxicas, de tal modo que as drogas selecionadas possam passar à fase III. Raramente a fase II vai além de 100-200 pacientes por droga. RESPOSTA 12: A COMENTÁRIO: Os estudos com maior nível de evidência são os ensaios clínicos, estudos experimentais. RESPOSTA 13: C COMENTÁRIO: Questão fácil apresentada apenas para fixação. Perce-

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ba que todos os outros itens são técnicas que influenciam diretamente na metodologia do estudo. Já o consentimento informado é apenas um termo que o paciente assina para garantir ao pesquisador de que o participante do estudo estava ciente de todos os itens constantes no estudo. a) Uso de cegamento do estudo b) Uso de placebo c) Uso de consentimento informado d) Uso de randomização e) Uso de grupo controle RESPOSTA 14: A COMENTÁRIO: Questão extremamente fácil!!! O aluno não deve se esquecer de que para concluir sobre um medicamento é necessária a presença de um grupo controle. Como os pesquisadores poderiam concluir algo sem comparar o grupo que estava em uso do medicamento com outro grupo controle??? No exemplo da questão, esse grupo não existiu.

MEDA - L2A 0 1- 42 0 1 4 MU E LDA AU

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18. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saúde/coordenado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002.

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CAPÍTULO 2

ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

SÉRGIO CANABRAVA

CAPÍTULO 2 - ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 1. INTRODUÇÃO

No capítulo anterior aprendemos todos os tópicos necessários para os concursos de residência relativos aos estudos epidemiológicos. Neste capítulo vamos discutir como analisá-los.

2. COMO ENCONTRAR ERROS NOS ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS E APRENDER A ANALISÁ -LOS Os estudos epidemiológicos são artifícios utilizados para que se possa descobrir conhecimento na medicina e em todas as áreas de pesquisas. Na saúde eles possuem papel vital, visto que provam, para uma dada população, os efeitos de determinados medicamentos ou ações de saúde na história natural de determinada doença ou agravo. Para se avaliar os resultados de um estudo é necessário um conhecimento básico de metodologia científica, e alguns conceitos de estatísticas para confirmar se os achados numéricos são significantes ou não para determinada população. Todo processo de pesquisa, por ser de certa forma complexo, implica em possíveis falhas de construção ou análise, que podem surgir durante o planejamento do estudo, a elaboração do instrumento, a coleta de dados ou na interpretação dos resultados. Esses erros podem distorcer um resultado, fazendo com que uma medicação que aparentemente proteja contra uma doença, na verdade, prejudique o paciente.

3. CONCEITOS SOBRE A POPULAÇÃO População Externa: todos os indivíduos para os quais se gostaria de generalizar os resultados de um estudo, ou seja, muitas vezes um estudo é realizado em determinada população, contudo a interpretação pode ser estendida para pessoas com mais ou menos idade ou que estão sob influência de outros fatores. Esse conceito é uma importante fonte de viés. Exemplo: adultos de 50 a 100 anos População-alvo: grupo restrito de pessoas sobre o qual o estudo poderá fazer inferências. Exemplo: pacientes idosos acima de 65 anos portadores de doença macular relacionada à idade. População real: indivíduos elegíveis para entrar no estudo. Exemplo: pacientes portadores de doença macular dos serviços participantes do estudo. Amostra representativa: é uma amostra que se assemelha à população original sob todos os aspectos (principalmente sexo, idade, cor de pele, etc.). O termo “representativa” significa que todos os indivíduos da população de onde saiu a amostra tinham a mesma chance de ser incluídos na amostra. A representatividade não tem a ver com o tamanho da amostra, a precisão da amostra é que depende do tamanho da mesma. Ou seja, trata-se de um conjunto de pessoas que sofrerão a intervenção em um estudo e que devem corresponder em praticamente tudo (exceto no tamanho) com a população para qual esse estudo será utilizado (população externa).

4. VALIDADE INTERNA E EXTERNA DE UM ESTUDO

A validade de um estudo trata da avaliação de até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico são distorcidos em decorrência de erros metodológicos na concepção (desenho) e/ou no desenvolvimento do estudo, e/ou na análise dos dados. Neste tópico vamos estudar os conceitos validade interna e validade externa. Validade interna: esse conceito aborda a confiabilidade do estudo. É a capacidade de extrapolar o resultado de um estudo para toda população estudada. Quando um estudo tem validade interna, ele mediu realmente o que se propôs a medir. As variáveis foram avaliadas corretamente? Existem muitos viéses que não foram obser-

vados? Os resultados dos estudos são realmente válidos para a população estudada? Desse modo para poder avaliar corretamente um estudo a análise dos viéses ou bias deve ser feita com cuidado. Ainda neste capítulo estudaremos os viéses mais comuns. Validade externa: esse conceito aborda a extrapolação dos resultados para uma população em geral ou uma população não especificamente avaliada pelo estudo. Por exemplo: O grande estudo de UKPDS avaliou pacientes diabéticos tipo 2 no Reino Unido, será que esses dados podem ser extrapolados para os diabéticos tipo 1 do Reino Unido? Respondendo essa dúvida realizaram o DCCT em pacientes diabéticos tipo 1 e perceberam que algumas variáveis se comportavam de maneira diferente entre os grupos. Contudo, avaliando os resultados entre todos os diabéticos tipo 2 de outros países esse estudo apresenta resultados semelhantes, logo, possui validade externa nessa análise. Resumidamente, é a possibilidade de se extrapolar os achados de uma pesquisa para a população externa ao estudo, como para outras cidades e países. Por exemplo, imagine um estudo sobre suplementação com betacaroteno e saúde geral, que seja feito com homens, com idades entre 40 e 75 anos, que nunca tenham fumado, nem tenham tido problemas cardíacos. Será que os resultados desse estudo podem ser extrapolados para toda população? E para os fumantes?

5. VIÉS, BIAS E ERROS DIVERSOS

Neste tópico estudaremos os principais viéses e erros encontrados em estudos epidemiológicos: erro aleatório, erro sistemático, viés de memória, viés de Berkson, viés de seguimento, viés do não respondente, viés do trabalhador sadio, viés de informação, viés do pesquisador, viés de seleção, viés de publicação, viés de sobrevivência e viés de migração. Este tópico é frequente nos concursos. Muito menos do que os estudos epidemiológicos, mas frequente!

Erro aleatório ou não diferencial ou causal

Este tipo de erro produz achados que são muito altos ou muito baixos em quantidades aproximadamente iguais. Apesar de ser um problema sério, o erro aleatório é menos sério do que o viés, porque ele é menos provável de causar distorção e reverter a direção de associação. No entanto, ele pode levar à diminuição da possibilidade de se achar uma associação verdadeira, pois pode reduzir o poder estatístico do estudo.

Erro sistemático

É um erro que ocorre sempre (ou quase sempre), e que desvia o resultado sempre da mesma maneira. Esse tipo de erro pode reverter uma associação ou dissolver a real associação entre um fator e o desfecho. É um erro na construção do estudo, como omitir um fator de risco na avaliação dos doentes, excluir pessoas afetadas na análise dos dados. São erros graves que muitas vezes inviabilizam o estudo. Como se comportam os erros aleatórios e sistemáticos quando aumentamos a população do estudo? O erro aleatório diminui, visto que erros vão se anulando e diminui a variância, mas para o erro sistemático não adianta uma amostra maior, já que ele vai sempre na mesma direção, só aumentando.

Viés (Bias)

Também conhecido como vício, erro diferencial ou tendenciosidade, o viés nada mais é do que um fator que induz o pesquisador ao erro. Ele geralmente produz desvios ou distorções consistentemente em uma direção. O viés torna-se um problema quando enfraquece uma associação verdadeira, produz associação espúria (falsa) ou distorce a direção aparente de uma associação entre variáveis. Segue abaixo os vários tipos de viéses:

M EE D DA AU U LL A A -- 22 00 11 44 M

23 23

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Viés recordatório ou de memória

Quando ocorre na vida de alguém um evento marcante como uma doença grave, essa pessoa pode refletir mais sobre os fatores envolvidos na determinação da doença e apresenta mais chance de se lembrar dos fatores de risco prévios. Esse tipo de viés é muito comum em estudos para anomalias congênitas – exemplo: mães que tiveram filhos anormais tendem a pensar mais sobre sua gestação e provavelmente se lembrem mais de infecções, medicamentos ou lesões. Esse viés pode produzir uma associação espúria (falso-positivo) entre um fator de risco (infecções respiratórias) e o resultado final (anomalia congênita). Desse modo, quando se analisa um estudo retrospectivo, principalmente caso-controle, esse é um viés que deve se levar em consideração.

Viés de Berkson ou de hospitalização

Pacientes com uma determinada característica podem ser hospitalizados mais frequentemente do que pacientes sem essa característica. Isso pode levar à conclusão errada de que a característica em questão seja um fator de risco quando não o é, ou ainda exagerar o efeito de um verdadeiro fator de risco. Exemplo: crianças pobres com pneumonia são mais hospitalizadas do que crianças ricas com pneumonia porque o tratamento domiciliar é caro e trabalhoso. Isso pode gerar a impressão de que crianças pobres internam mais por pneumonias mais graves.

Viés de seguimento

Durante um estudo prospectivo as perdas podem ocorrer de forma desigual entre 2 ou mais grupos estudados, distorcendo as associações encontradas. Desse modo, sempre deve-se analisar as perdas nos grupos estudados e avaliar se influem ou não no resultado final. Quando utilizamos o termo “perdas”, falamos de pessoas que não continuaram no estudo.

As pessoas que não respondem a um questionário, a princípio são diferentes daquelas que responderam. É muito comum em pesquisas feitas através de correspondência. Exemplo: em uma pesquisa sobre tabagismo e fatores associados para doenças crônicas, é enviado por correio um questionário, e a taxa de não respondentes é bem maior entre os fumantes do que entre os não fumantes.

Viés do trabalhador sadio ou autosseleção

Sujeitos com determinada característica (ligada à doença ou à exposição) podem ter maior probabilidade de entrar em um estudo. Exemplo: ao se fazer um estudo de saúde ocupacional dentro de uma indústria descobre-se que os empregados têm menor morbimortalidade do que a população em geral (de mesmo sexo e idade). Isso deve-se ao fato de que para estar empregado e ativo é preciso estar relativamente saudável. Nesse caso, não seria possível fazer um estudo comparativo entre um grupo de trabalhadores e um grupo da população normal. Lembre-se de que os grupos devem ter características semelhantes!!!

Viés de informação ou aferição O viés de informação refere-se à distorção existente na estimativa do efeito que está sendo estudado, quando as medidas de exposição ou doença estão sistematicamente erradas. Tais erros são provenientes de falhas no questionário, procedimento diagnóstico, aparelhos de medição, etc., de tal forma que um ou mais indivíduos são erradamente classificados quanto à sua exposição ou à sua doença. Em outras palavras, ele estará ocorrendo sempre que um entrevistado for incorretamente classificado como exposto (quando na 24

Viés de interferência

O viés de interferência estará presente sempre que o estimador utilizado para estudar a relação exposição-doença, estiver “misturado” com uma ou mais variáveis estranhas a esse fator. Digamos que não tenhamos sequer ideia dos fatores de exposição que levam ao câncer de pulmão. Nesse contexto, imagine uma coorte formada por pessoas que carregam fósforos no bolso e outra composta por indivíduos que não têm esse hábito. O risco entre expostos e não expostos seria, sem sombra de dúvida, imenso, pois naturalmente quem carrega uma caixa de fósforos no bolso provavelmente é fumante.

Viés do entrevistador/pesquisador

A postura do entrevistador ou a maneira com que ele conduz a entrevista podem exercer influência sobre a resposta fornecida pelo entrevistado. Ou as medidas feitas pelo pesquisador podem ser mais precisas em algum grupo de interesse. Exemplo: numa pesquisa para avaliar a qualidade do posto de saúde, uma simpática enfermeira chega e pergunta: “o senhor não acha que o serviço oferecido aqui está bem melhor agora?” Para solucionar essa questão deve-se treinar e supervisionar a equipe de entrevistadores, orientando para que façam as perguntas exatamente como elas foram redigidas sem induzir a resposta ao entrevistado.

Viés de seleção

Viés do não respondente

verdade não é) ou doente (quando na verdade é saudável). As possibilidades de introdução desses erros são inúmeras, tais como, questionários mal aplicados, aparelhos incorretamente calibrados, erros de interpretação de exames, diagnósticos incorretos, memória seletiva para acontecimentos passados, etc. Qualquer estudo de coorte está propenso a esse tipo de viés (coorte de garimpeiros expostos ao mercúrio contra uma coorte de garimpeiros não expostos. Nesse caso a exposição residencial ou prévia nem sempre pode ser corretamente medida em qualquer dos grupos).

São fontes em potencial de viéses: o processo de seleção dos grupos, a alocação do tratamento, a realização da intervenção da forma proposta, e a aferição dos resultados. A randomização controla os dois primeiros. As perdas de seguimento e não aderência de participantes podem introduzir viéses, principalmente se diferente mente distribuídas entre os grupos tratados e controle, e devem ser sempre mencionadas. Exemplo: pede-se a um entrevistador que escolha 2 casas por quadra e nessas casas aplique um questionário. As casas em que existem cães soltos têm uma aparência de abandonada, campainhas de difícil acesso, etc. têm menos chance de receberem a visita do entrevistador. Por outro lado, residências consideradas mais fáceis (a dona de casa varrendo a calçada, alguém na janela, etc.) apresentam uma chance maior de entrar para a amostra. O resultado obtido através desses questionários provavelmente não representará a população daquele local.

Viés de publicação

Outro interessante viés relaciona-se à publicação dos ensaios, e não à sua realização propriamente dita; trata-se do viés de publicação, que é a tendência a serem mais publicados os estudos com resultados positivos.

Viés de sobrevivência O viés de sobrevivência deve ser considerado em estudos sobre a saúde do idoso. Os participantes idosos de estudos epidemiológicos são sobreviventes porque aqueles expostos a fatores de risco têm maior probabilidade de morte prematura. Esse viés tende a reduzir a magnitude das associações encontradas entre fatores de

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risco e doença/condição relacionada à saúde entre idosos. É quando a doença ou o fator estudado tem características diferentes entre os grupos de estudo, podendo levar a associações distorcidas. Exemplo: em um estudo de AIDS, a população de menor renda apresenta maior prevalência de doentes, no entanto o tempo de sobrevivência é maior entre os ricos. Como os ricos ficam mais tempo vivos, parece que existem mais ricos doentes do que pobres.

vel ou não. O IC permite calcular em que faixa (com uma probabilidade de acerto de 95%, 90%, etc.) deverá ser encontrada a Odds Ratio ou o Risco Relativo. Assim sendo, se o RR fosse de sete, com um intervalo de confiança (com 95% de probabilidade) que variasse entre 0,3 e 13, isso indicaria que o nosso estudo é inconclusivo, visto que o fator analisado ao mesmo tempo protege contra a doença e também é fator de risco para ela.

Viés de migração Os pacientes de um grupo abandonam o grupo original e vão para outro grupo de estudo ou saem do estudo.

QUESTÕES EXEMPLO 1. UNIRIO - Vários estudos mostraram que pessoas magras têm mortalidade maior que pessoas de peso médio. Um estudo, com achado semelhante, mostrou que as pessoas magras fumavam mais que do que as de peso médio. A variável fumo, nesse caso, corresponde a um: a) b) c) d) e)

Entendendo o intervalo de confiança passado pelo 1 Perceba que no exemplo anterior o intervalo de confiança (IC) estava entre 0,3 e 13. Isso quer dizer que valores do RR abaixo de 1. Ou seja, entre 0,3 e 0,999 seriam protetores para a doença com 95% de probabilidade de certeza. Já se o estudo encontrasse valores de RR entre 1,1 e 13 seria fator de risco para a doença. Opa!!! Mas aí está a grande dúvida para os candidatos. Mas porque quando o intervalo de confiança passa pelo valor 1 temos de considerar que o estudo é inconclusivo? Simples!!! Pois nesses casos o estudo aceitaria valores de risco relativo abaixo de 1 e acima de 1. Como o fator estudado pode ser ao mesmo tempo protetor (<1) ou fator de risco (>1)???? Por isso são estudos considerados inconclusivos.

Viés de seleção Viés de confusão Erro aleatório Viés de aferição Alto risco relativo

6. CEGAMENTO Cegamento é um artifício usado em pesquisa para tentar afastar possíveis distorções que poderiam surgir devido, principalmente, aos aspectos comportamentais e psicológicos que envolvem pesquisas com humanos. Imagine um paciente em uso de colírio de soro fisiológico e outro com colírio de antivirais para o tratamento de conjuntivite viral herpética. A motivação no uso do soro fisiológico é muito menor do que a do paciente em tratamento experimental. Para evitar esse tipo de problema metodológico começaram a fazer estudos cegos. Segue abaixo alguns itens importantes sobre este tópico: Não cego: participantes e profissionais que acompanham o estudo sabem o que cada paciente está utilizando como tratamento para o seu agravo. São usados para intervenções que necessitem de cirurgias ou impliquem em mudanças de hábitos alimentares, exercício e tabagismo. Uni-cego: quando o sujeito a ser analisado não sabe a que está sendo submetido. Exemplo: num teste para uma nova medicação qualquer, alguns pacientes usam placebo e outros o remédio a ser testado. Os analistas da pesquisa identificam os pacientes e se usam placebo ou medicação. Já os pacientes não sabem o que estão utilizando. Duplo-cego: consiste no cegamento em que nem a equipe de pesquisadores nem os pacientes estudados sabem o que cada grupo está utilizando. Apenas os analistas dos dados possuem esse conhecimento, visto que por efeitos éticos se a população com placebo está apresentando resultados muito inferiores o estudo pode ter de ser interrompido. Triplo-cego: é quando os participantes, os médicos que lidam com eles e os pesquisadores que farão a análise dos dados não sabem a que grupo cada integrante pertence.

7. INTERVALO DE CONFIANÇA – IC e o VALOR DE P No capítulo anterior aprendemos sobre Risco Relativo (RR) e sobre Odds Ratio (OR). Agora precisamos saber se os valores encontrados nos estudos são “confiáveis” ou não. O intervalo de confiança (IC) nos fornece a probabilidade de acerto de uma dada medida. Ou seja, são utilizados para indicar se o resultado de um estudo é confiá-

O intervalo de confiança nos dará um intervalo em que a verdadeira média estará situada, dentro de uma probabilidade conhecida. Em resumo, níveis de significância estimam se determinada hipótese é compatível com o valor amostral observado, enquanto os intervalos de confiança (IC) estimam todos os valores populacionais que são indistinguíveis estatisticamente, do que foi observado em sua amostra. De certa forma, o IC contém mais informação (e por isso deve estar sempre citado) do que o valor p, uma vez que o IC seria o equivalente a realizar um teste de significância, para todos os valores do parâmetro que está sendo estimado, e não apenas para uma simples medida pontual.

QUESTÕES EXEMPLO

Esta questão exemplo foi colocada aqui justamente para o aluno entender de uma vez por todas que quando o intervalo de confiança passar pelo 1 significa que as associações são inválidas. Isso porque em algum momento o uso de celular protege contra o tumor (valores abaixo de 1) e em outros é fator de risco (valores acima de 1). Portanto, a resposta da questão foi a assertiva D. Em seguida leia a discussão da questão na parte final deste capítulo, pois existe um outro erro no enunciado que talvez você não perceba.

2. UERJ – Foi recentemente publicado um estudo caso-controle sobre a associação entre o uso de telefone celular e tumores no cérebro. Observe abaixo um trecho desse estudo. “...em comparação com o uso raro de telefone celular... os riscos relativos associados com um uso cumulativo de um telefone celular por mais de 100 horas eram 0,9 para glioma (intervalo de confiança 95% de 0,5 a 1,6); 0,7 para meningioma (intervalo de confiança 95% de 0,3 a 1,7); 1,4 para neurinoma de acústico (intervalo de confiança 95% de 0,6 a 3,5) e 1,0 para todos os tipos de tumores combinados (intervalos de confiança 95% de 0,6 a 1,5)”

Esses dados mostram evidências de:

a) b) c) d)

Causa de tumores cerebrais em geral Perigo para o uso diário e prolongado Predisposição ao neurinoma de acústico Ausência de associação com algum tipo de tumor

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ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Entendendo valor de P e intervalo de confiança A letra “p” seguida por < (o símbolo de “menor que”) e um número (normalmente 0,05, 0,01 ou 0,001) é uma expressão da probabilidade de que uma associação ou observação possa ter acontecido por acaso. O número 0,05 significa que se poderia esperar que tal

observação fosse devida ao acaso em 5 de cada 100 vezes; da mesma forma, 0,01 significa que 1 em cada 100 vezes o achado poderia ser devido unicamente ao acaso. Frequentemente, em um estudo, uma associação é aceita como estatisticamente significativa se o “p” for < 0,05. Contudo, o que seria um resultado próximo? Seria o intervalo de confiança. Vejamos os seguintes exemplos:

ESTUDO 1: Risco Relativo RR = 5 e o intervalo de confiança IC = 2,0 a 5,3 e o Valor de P é 0,001 Conclui-se que: Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 999 (valor de p = 1 em 1000. Ou seja, 0,001) o resultado do risco relativo estará entre 2 e 5,3. Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será a favor da doença seja, duplicando o risco ou aumentando até 5,3 vezes. Contudo, sempre será fator de risco para a doença, visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1. ESTUDO 2: Risco Relativo RR = 0,23 e o Intervalo de confiança IC = 0,1 a 0,5 e o Valor de P é 0,06 Conclui-se que: Caso esse estudo seja repetido 100 vezes, em 94 (valor de p = 0,06. Ou seja, 6 em 100) o resultado do risco relativo estará entre 0,1 e 0,5. Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será PROTETOR contra a doença, seja diminuindo o risco em 90% ou 50%. Contudo, sempre será PROTETOR contra a doença, visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1. ESTUDO 3: Risco Relativo RR = 10 e o Intervalo de confiança IC = 0,8 a 15 e o Valor de P é 0,012 Conclui-se que: Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 988 (valor de p = 0,012. Ou seja, 12 em 1000) o resultado do risco relativo estará entre 0,8 e 15. Dessa forma, algumas vezes o fator analisado pode proteger contra a doença em 20% (0,8) ou aumentar a chance de ter a doença em 15x. Perceba que o valor de “p” é estatisticamente significativo, ou seja, se o estudo for realizado 1000 vezes apenas em 12 vezes o resultado não estará compreendido nos valores citados. Contudo, um fator de risco que às vezes protege e outra ajuda a provocar a doença não é válido para fins de tratamento, apesar de ser matematicamente viável. Atenção para esse conceito!!!! Sempre que o número 1 estiver contido dentro do intervalo de confiança o fator de risco protege e provoca a doença!!! As questões de concurso sempre cobram esse conceito.

8. RISCO RELATIVO E A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS O Risco Relativo (RR) foi estudado no tópico estudos do tipo coorte. Trata-se de uma relação da probabilidade de um evento clínico ocorrer no grupo exposto a uma determinada intervenção em relação ao grupo não exposto a intervenção (grupo controle). Por exemplo, se o risco de um determinado evento em pacientes submetidos a um novo tratamento for de 10% e o dos pacientes controles for de 15%,

temos que o Risco relativo é de 10%/15% = 0,66, logo o RR = 0,66. Em outras palavras, podemos dizer que o evento ocorreu 34% menos no grupo submetido à nova intervenção. O RR vale 1 se as pessoas expostas e não expostas desenvolveram a doença na mesma proporção. Incidência de expostos RR = ---------------------------------------------------Incidência de não expostos

O que é incidência ou taxa de incidência? Os termos incidência e prevalência serão estudados na apostila de coeficientes e taxas. No entanto, precisamos entender o básico para continuarmos o estudo do risco relativo, pois como vimos anteriormente, o (RR) refere-se à incidência de doentes expostos a um determinado fator de risco dividido pela incidência de doentes não expostos a esse mesmo fator.

Coeficiente de incidência =

Casos novos -------------------------------------------------------População exposta na unidade de tempo

O Risco Relativo pode ser menor do que 1 quando a incidência entre os expostos é menor do que a entre os não expostos. Nesse caso, o fator estudado é protetor contra a doença. O risco relativo nos responde quantas vezes é maior o risco de se desenvolver a doença entre os indivíduos expostos em relação aos não expostos. 26

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Número necessário para tratamento (NNT) O NNT é um termo muito pouco abordado em concursos. No entanto, deve ser discutido para as provas. A análise do risco relativo pode levar a conclusões enganosas. Quando analisamos desfechos clínicos pouco frequentes, podemos ter uma percepção distorcida do benefício. Desse modo, devemos associar outros dados para a análise. Em casos de eventos raros, é valioso que utilizemos o Número Necessário Para Tratar (NNT). Lembrando, o cálculo do NNT é o seguinte: 100/ redução do risco absoluto. Ou seja, muitas vezes seria necessário tratar muitos pacientes para que apenas 1 tenha benefício do tratamento. Logo, é importante sempre se calcular o NNT e analisá-lo juntamente com o RR. Para concursos devemos sempre lembrar dos dois “RR” do Risco Relativo quando encontrarmos os dois “OO” do estudo do tipo “cOOrte”. Assim, nas questões de prova, utilizamos o risco relativo e o odds ratio para os seguintes tipos de estudos: cOOrte = Risco Relativo Caso Controle = Odds ratio

QUESTÕES EXEMPLO 3. FESP - Nos estudos de acompanhamento longitudinal, o significado da medida do Risco Relativo é:

RR = 1

- O estudo não apresenta relação de associação entre fator e causa

RR > 1

- Existe a possibilidade de o fator ser de risco, pois a exposição aumentou o risco de surgimento do efeito.

RR < 1

- Existe a possibilidade de o fator ser de proteção, pois a exposição diminuiu o risco de surgimento do efeito.

* Quanto mais estreito o intervalo de confiança, mais confiável ele será e, provavelmente, a amostra utilizada é maior. * Quanto maior a amplitude do intervalo menor a confiabilidade da estimativa.

Como o risco relativo poderá ser cobrado em sua prova Depois de estudarmos o risco relativo, precisamos entender como ele será cobrado em sua prova. Em primeiro lugar, o candidato deve se lembrar de que RR é utilizado para estudos do tipo coorte. Se o estudo for do tipo caso-controle, ele deve utilizar o Odds Raio, que será estudado à frente. Observe uma tabela exemplo a seguir. Nela você poderá encontrar: exposição a fator de risco, doentes, não doentes, expostos ao fator e não expostos ao fator. Para calcularmos o RR, deveremos calcular primeiro a incidência de expostos e dividir pela incidência de não expostos.

Doentes

Não doentes

Total

Expostos

A+B

Não expostos

C+D

Total

A+C

B+D

Portanto, a incidência de expostos, baseado na tabela, é A (doentes expostos) dividido pelo total (A+B). Já a incidência de não expostos é C (doentes não expostos) dividido pelo total de não expostos (C+D). Risco relativo (RR) = A/A+B ----------- C/C+D

Exemplo de cálculo de risco relativo De acordo com a tabela a seguir, responda às questões: 1. Qual o risco relativo de pacientes fumantes para desenvolverem câncer de próstata quando comparados com os pacientes não fumantes? 2. O fumo é um fator de risco ou de proteção para o câncer de próstata?

CA DE PRÓSTATA

a) A diferença entre a frequência de ocorrência da doença entre os expostos e os não expostos ao fator de risco b) A relação entre a letalidade e a incidência da doença entre os expostos ao fator de risco c) A diferença entre a frequência da doença e a ocorrência do fator de risco d) A relação da ocorrência do agravo entre os expostos e não expostos ao fator de risco

Interpretação do risco relativo (RR)

Exposição ao fator de risco

FUMANTE

SIM

NÃO

TOTAL

SIM

450

515

NÃO

550

560

TOTAL

1000

1075

Passo 1 – calcular a incidência de câncer nos expostos e nos não expostos ao fumo.

Incidência de expostos = 65 ----- = 0.12 515

Incidência de não expostos = 10 ------ = 0.018 560

Passo 2 – calcular o risco relativo do estudo O RR é calculado através da divisão da incidência dos expostos pela incidência dos não expostos. RR = 0.12 ----------- = 6,7 0.018

Portanto, encontramos que o RR de fumantes para câncer próstata com relação aos não fumantes é de 6,7. Ou seja, é maior do que 1, consequentemente, pela nossa tabela de interpretação, quando o RR é maior do que 1, existe a possibilidade do fator (fumo) ser de risco, pois a exposição aumentou o risco de surgimento do efeito (câncer de próstata).

O que faltou o estudo fornecer para termos a certeza de o fumo é um fator de risco?

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O estudo precisava fornecer o intervalo de confiança (IC) e o 27

ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

“p”. Se o intervalo de confiança fosse entre 4 e 7 e o “p” fosse de 0,05 poderíamos considerá-lo com significância estatística.

9. ODDS RATIO OU RAZÃO DE CHANCES O Odds Ratio (OR) é uma estimativa do risco relativo, sendo muito parecido com ele quando a incidência da doença é baixa. Normalmente, as doenças estudadas através de estudos casos-controles são suficientemente raras para que se possa assumir que o OR e o RR

são equivalentes. Ou seja, é uma medida utilizada em estudos que não se conhece a incidência, visto que não são experimentais. Devido à maneira de se calcular essa medida, cruzando os termos, ela também é conhecida como razão de produtos cruzados. É uma medida de associação que quantifica a relação entre uma exposição e o desfecho em um estudo comparativo. É a divisão do odds no grupo exposto/tratado pelo odds no grupo controle. O OR demonstra quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos.

Para concursos devemos sempre lembrar dos dois “RR” do Risco Relativo quando encontrarmos os dois “OO” do estudo do tipo “cOOrte”. Assim, nas questões de prova, utilizamos o risco relativo e o odds ratio para os seguintes tipos de estudos: cOOrte = Risco Relativo Caso Controle = Odds ratio

Quadro chave – cálculo do Odds Ratio EXAME PADRÃO OURO DOENTE

POSITIVO RESULTADO DO EXAME A SER TESTADO

NEGATIVO

Verdadeiro positivo

SADIO Falso positivo

Falso negativo C

B Verdadeiro negativo D

OR =

A/C ----------------- = lembrando da matemática, invertendo as frações: B/D

AD OR = ----------BC

10. RA, RRA e NNT RISCO ATRIBUÍVEL AO FATOR (RA): é a diferença de riscos entre indivíduos expostos e não expostos ao fator estudado. RA = risco entre expostos – Risco entre não expostos REDUÇÃO DE RISCO ABSOLUTO (RRA): É a diferença entre a redução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação.

Risco sem terapia (X) = 20/100 = 20% RRA (diferença no risco): X - Y = 20 - 15 = 5% Risco com terapia (Y) = 15/100 = 15% NÚMERO NECESSÁRIO A TRATAR (NNT): é o número necessário de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único evento. Sua fórmula é 1 / RRA. NNT: 1 / 5 (X -Y) = 20

20 pacientes precisam receber o tratamento para que apenas 1 se beneficie do tratamento.

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QUESTÕES EXEMPLO 4. Medaula - A partir da tabela abaixo, responda à questão. Um estudo do tipo caso-controle resultou nos seguintes dados: VASECTOMIA

CASOS

CONTROLES

Sim

Não

1436

2943

Total

1512

3024

Odds Ratio = 0,89 (IC 95%, 0,58 – 1,34)

Assinale a alternativa correta sobre o que se pode falar a respeito do odds ratio (OR) usado em estudos desse tipo:

a) b) c) d) e)

OR é sinônimo de prevalência relativa OR é uma medida de ocorrência dos casos OR é sinônimo de risco relativo OR é uma medida de associação entre casos e exposição OR é uma relação entre a incidência de casos e controles

11. ANÁLISE DOS ENSAIOS CLÍNICOS

Neste tópico analisaremos os seguintes itens: análise de subgrupo, desenho fatorial, ensaio cross-over, avaliação cega, efeito Hawthorne, uso de placebo e questões éticas.

Análise de subgrupo

cada grupo para que seja estimada de forma confiável a magnitude de qualquer diferença de efeito.

Avaliação cega ou mascaramento

A justificativa para esta técnica reside no potencial para viés que ocorre quando todas as pessoas envolvidas no ensaio conhecem qual é o tratamento que o paciente está recebendo. Quanto à condição cega, há três participantes a serem considerados: o paciente, o grupo de profissionais que aplica o tratamento e o avaliador. Este tópico já foi estudado anteriormente.

Efeito Hawthorne O efeito Hawthorne diz respeito à tendência dos indivíduos mudarem seu comportamento, porque são alvos de interesse e atenção especial, não importa a natureza específica da intervenção que estão recebendo. Uma forma de controlá-lo é através do mascaramento e uso de placebo. O fato do paciente saber que está recebendo um novo tratamento pode ter efeito benéfico psicológico e, ao contrário, o fato do paciente saber que está recebendo um tratamento convencional ou nenhum tratamento pode exercer um efeito desfavorável. É claro que o impacto depende do tipo de doença e da natureza do tratamento, mas tal possibilidade não deve ser subestimada mesmo em doenças não psiquiátricas.

Uso de placebo

O resultado fundamental de um ensaio clínico é a descrição do resultado principal, também conhecido como primary outcome, de interesse em cada um dos principais grupos de tratamento. Embora seja tentador analisar os resultados em subgrupos específicos de pacientes, há grandes riscos inerentes a essa análise. O primeiro deles é um número inadequado de pacientes, ou seja, muitas vezes a amostra em um subgrupo é muito pequena e não representa a população. Com isso seus dados não podem ser extrapolados para a população externa. O segundo é o risco de viéses, já que os subgrupos selecionados por características que são levantadas após a alocação do tratamento podem não ser comparáveis, ainda que tenham sido retirados de grupos inicialmente randomizados. Em terceiro, quando um grande número de subgrupos é examinado, há uma chance aumentada de que alguns deles venham a mostrar uma diferença estatisticamente significativa espúria (falsa).

Desenho fatorial

Neste desenho os efeitos de vários fatores são verificados em um único ensaio. Por exemplo, no estudo das drogas A e B, um desenho fatorial avaliará 4 grupos de tratamento: grupo A, grupo B, grupo A e B e grupo controle sem nenhum delas. Um exemplo é AREDS em que se avaliou o uso de antioxidantes, zinco, antioxidantes + zinco e placebo na prevenção de formas graves de doença macular relacionada à idade.

O placebo constitui uma substância de aparência, forma e administração semelhante ao tratamento que está sendo avaliado, porém sem ter o seu princípio ativo. A principal razão para introduzir controles com placebo é fazer com que as atitudes dos pacientes do ensaio sejam tão parecidas quanto possível nos grupos tratado e controle. O efeito placebo é uma resposta a uma intervenção médica que apesar de ser definitivamente um resultado da mesma, não tem relação com seu mecanismo de ação específico. Um princípio básico a ser considerado é que eticamente pacientes não podem ser alocados para receber placebo se existe um tratamento padrão alternativo de eficácia estabelecida. Nesses casos, o grupo controle deve receber o tratamento padrão de eficácia já estabelecida para comparação com o novo tratamento.

Questões éticas

O documento internacional que regula a discussão ética dos ensaios clínicos é a Declaração de Helsinque, 1964, revista em Tóquio em 1975. Entre os documentos nacionais de relevância estão o Código de Ética Médica e as Normas de Pesquisa envolvendo seres Humanos do Conselho Nacional de Saúde. O estudo deve ser interrompido se há evidência definitiva, durante sua condução, do benefício ou ausência de benefício do tratamento em questão; o consentimento informado do paciente deve estar sempre presente.

Ensaio do tipo sequencial (cross-over) Os ensaios frequentemente estão preocupados com comparações entre pacientes, sendo que cada paciente recebe apenas um tratamento. Algumas vezes pode ser adequado constituir comparações sequenciais no mesmo paciente, isto é, cada paciente do estudo receberá mais de um tratamento. Um grande problema com os grupos paralelos convencionais é o fato de que os pacientes variam muito quanto ao seu estado inicial da doença e sua resposta ao tratamento. Frequentemente é necessário um grande número de pacientes em MEDAULA - 2014

ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

RESPOSTAS QUESTÕES EXEMPLO RESPOSTA 1: B COMENTÁRIO: Viés de Confundimento – Quando uma terceira variável está associada com a exposição (ex.: estudo de colesterol alto e câncer de próstata, no entanto um grupo apresenta porcentagem muito maior de fumantes do que o outro). Nesse caso, é o fumo o fator de risco, sendo ele a variável de confundimento, pois ele não está sendo estudado. RESPOSTA 2: D COMENTÁRIO: Perceba que a questão começa errando no enunciado. Os estudos caso-controle não medem incidência dos acontecimentos. Logo, só podem calcular a estimativa do risco relativo, conhecida como ODDS RATIO. Deixando esse erro de lado, analisemos o enunciado. Perceba que o intervalo de confiança de todos as associações passa pelo valor 1 (intervalo de confiança 95% de 0,5 a 1,6); (intervalo de confiança 95% de 0,3 a 1,7). Ou seja, em algum momento o uso de celular protege contra o tumor e em outros é um fator de risco para o mesmo. Como isso é impossível de acontecer na realidade, percebemos que todas as associações são inválidas. Isso configura a assertiva D como correta. RESPOSTA 3: D COMENTÁRIO: Questão conceitual. Perceba que a assertiva A define o conceito de Risco atribuível ao fator. Já o risco relativo (RR) refere-se a relação da ocorrência do agravo entre os expostos e não expostos ao fator de risco. REPOSTA 4: D

COMENTÁRIO: Perceba que o examinador quer que o aluno tenha conhecimentos profundos sobre ODDS RATIO. Sabemos que essa é uma medida que ESTIMA o risco relativo, não sendo sinônimo, mas um artifício matemático para sua estimativa. ODDS RATIO é uma medida de associação que quantifica a relação entre uma exposição e o desfecho em um estudo comparativo, ou seja, associa os fatores de risco com as doenças, o que faz a letra D correta.

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ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

18. MARCOPITO,LF; SANTOS, FRG E YUNIS,C Epidemiologia Geral: Exercícios para discussões, São Paulo, Atheneu, 1992.

BIBLIOGRAFIA 1. Glossário de epidemiologia, de E. A. Waldman e S. L. D. Gotlieb, Informe Epidemiológico do SUS. 7: 5-27, 1992. 2. PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995. 3. Menezes Ana M.B., Santos Iná da S. dos. Curso de epidemiologia básica para pneumologistas. 4ª parte - Epidemiologia clínica. J. Pneumologia [serial on the Internet]. 1999 Dec [cited 2010 Sep 05] ; 25(6): 321-326. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000600005&lng=en. doi: 10.1590/S0102-35861999000600005. 4. Wagner, Mário B; Callegari-Jacques, Sidia M. Medidas de associação em estudos epidemiológicos: risco relativo e odds ratio. J. pediatr. (Rio J.);74(3):247-51, maio-jun. 1998. 5. Lima-Costa Maria Fernanda, Barreto Sandhi Maria. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Epidemiol. Serv. Saúde [revista en la Internet]. 2003 Dic [citado 2010 Sep 05]; 12(4): 189-201. Disponible en: http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742003000400003&lng=es. doi: 10.5123/ S1679-49742003000400003. 6. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saúde/coordenado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002. 7. Aylton Paulus Júnior, Luiz Cordoni Júnior. Políticas Públicas De Saúde No Brasil. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v.8, n.1, p.13-19, dez.2006 8. Davi Casale Aragon. Avaliação de métodos estatísticos aplicados ao estudo de testes diagnósticos na presença do viés de verificação. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto. São Paulo 9. Aylton Paulus Júnior e Luiz Cordoni Júnior. Políticas Públicas de saúde no Brasil. 10. BERQUÓ ES; SOUZA JMP; GOTLIEB SLD. Bioestatística. EPU, São Paulo, 1981. 11. DAWSON B; TRAPP RG. Bioestatística Básica e Clínica. McGraw-Hill, 3ª. edição, 2001. 12. GREENBERG RS; DANIELS SR; FLANDERS WD; ELEY JW; BORING III; JR. Epidemiologia Clínica. ArtMed, 3ª. edição.2005. 13. MASSAD E; MENEZES RX; SILVEIRA PSP; ORTEGA NRS. Métodos Quantitativos em Medicina. Ed. Manole. São Paulo, 2004. 14. Claudia Caminha Escosteguy. Tópicos metodológicos e estatísticos em ensaios clínicos controlados randomizados.Arq Bras Cardiol v. 72,N.2, 1999 15. GOMES, M. M. ; Li L. M. ; NICOLE-CARVALHO, V. . Estudos epidemiológicos. Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology, v. 11, n. 4, p. 16-19, 2005. 16. Vitor Rodrigues.O problema da causalidade em medicina. Rev Port Clin Geral 2008;24:717-22 17. Waldman, Eliseu Alves. Vigilância em Saúde Pública.Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Série Saúde & Cidadania. Editora Fundação Peirópolis Ltda. São Paulo, 1998

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CAPÍTULO 3

VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

SÉRGIO CANABRAVA

CAPÍTULO 3 - VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS 1. INTRODUÇÃO

Neste capítulo estudaremos outro tópico importante para concursos que é a validação dos testes diagnósticos. Entre os temas estudados, os mais importantes e cobrados em concursos são: sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo. Antes de iniciarmos o estudo do capítulo, veja o quadro sinopse:

Sinopse para validação de testes diagnósticos Verdadeiro positivo (V+) = indivíduos com a doença tanto no teste padrão ouro quanto no teste em avaliação. Verdadeiro negativo (V-) = indivíduos sem a doença tanto no teste padrão ouro quanto no teste em avaliação. Falso negativo (F-) = indivíduos doentes, mas identificados como sadios no teste. Falso positivo (F+) = indivíduos sadios, mas que são considerados doentes no teste em avaliação. Sensibilidade (S) = proporção de indivíduos verdadeiramente positivos (tanto no padrão ouro quanto no teste em avaliação) entre os doentes. Especificidade (E) = proporção de indivíduos verdadeiramente negativos ou normais (tanto no padrão ouro quanto no teste em avaliação) entre os não doentes. Razão de Verossimilhança Positiva (RVP ou Razão de Probabilidade Positiva - RPP) = Probabilidade de que dado resultado de teste fosse esperado em um paciente portador da doença, comparado com a probabilidade de que o mesmo resultado fosse esperado em um paciente sem a doença. Quanto melhor o teste, maior a RVP. RVP = S/(1-E) Razão de Verossimilhança Negativa (RVN ou Razão de Probabilidade Negativa - RPN) = Probabilidade de que dado resultado de teste fosse esperado em um paciente não portador da doença, comparado com a probabilidade de que o mesmo resultado fosse esperado em um paciente com a doença. Quanto melhor o teste, menor a RVN. RVN = (1-S)/E Acurácia = proporção total de resultados corretos (soma dos V+ e V- dividida pelo total geral). Reflete a precisão do teste no diagnóstico de determinada doença, comparado ao padrão ouro.

2. SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE

O exame diagnóstico ideal é aquele que, quando positivo, indica com certeza a presença da doença e, quando negativo, indica a sua ausência. Em outras palavras, pode ser dito que a sensibilidade de um teste é a sua capacidade de reconhecer os exames verdadeiro-positivos e a especificidade é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos. O único meio para se ter a certeza (nunca de 100%) dos verdadeiro-positivos ou negativos é a comparação com outro teste, o chamado padrão-ouro.

“QUADRO CHAVE” PARA O ESTUDO E CÁLCULO DA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE Exame padrão ouro

Resultado do exame a ser testado

Positivo

Negativo

Doente

Sadio

Verdadeiro positivo A

Falso positivo B

Falso negativo

Verdadeiro negativo D

OBS.: É muito importante que o aluno perceba a correta construção da tabela. As fórmulas de cálculo dependem diretamente disso, e muitas vezes os concursos trocam os itens de lugar para confundir o aluno.

Sensibilidade O cálculo da sensibilidade é realizado baseado na equação a seguir. Observe que utilizamos os dados do quadro anterior, comparativo entre doentes e sadios. Perceba, portanto, que quanto menor o número de pacientes falso-negativos, maior será a sensibilidade, pois o exame não identificará pessoas doentes como sadias, que são os falso-negativos.

M EE D DA AU U LL A A -- 22 00 11 44 M

33 33

VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

Sensibilidade Verdadeiro positivo (A) ---------------------------------------------------Verdadeiro positivo (A) + falso negativo (C)

X 100

Sensibilidade - O valor da sensibilidade é inerente ao exame e não varia com a prevalência. - Quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a chance de detectar a doença. - Testes sensíveis são indicados quando o risco de não diagnosticar a doença acarreta importantes consequências para o doente (doença grave, mas tratável, como é o caso da tuberculose). - Testes sensíveis são úteis quando se quer reduzir um número grande de possibilidades (teste HIV para paciente com infiltrado pulmonar). - Testes altamente sensíveis excluem um determinado diagnóstico.

QUESTÕES EXEMPLO 1. Medaula - Deve-se optar por um teste diagnóstico mais especifico, em detrimento de um mais sensível quando: a) b) c) d)

A doença for grave e existir tratamento definitivo A doença for muito transmissível A investigação diagnóstica subsequente dos casos positivos for de baixo custo e baixo risco Os custos ou riscos associados com avaliações diagnósticas subsequentes forem elevados

Especificidade O cálculo da especificidade é realizado baseado na equação a seguir. Observe que utilizamos os dados do “quadro chave”, comparativo entre doentes e sadios. Perceba, portanto, que quanto menor o número de pacientes falso-positivos, maior será a especificidade, pois o exame não identificará pessoas sadias como doentes, que são os falso-positivos.

Especificidade A especificidade também é calculada baseada no “quadro chave”. Verdadeiro negativo (D) --------------------------------------------Verdadeiro negativo (D) + falso positivo (B)

X 100

Especificidade - O valor da especificidade é inerente ao exame e não varia com a prevalência. - Quanto maior a especificidade de um teste, maior a chance de que pessoas sem a doença sejam excluídas pelo teste. - Testes muito específicos são frequentemente usados para confirmar a presença da doença, pois, nesse caso, o número de falso-positivos é muito baixo (veja a equação deste quadro). - Testes específicos são mais úteis quando seu resultado é positivo. - Testes altamente específicos são necessários quando resultados falso-positivos podem levar o paciente a tratamento ou conduta desnecessários e, às vezes, de risco para o paciente.

3. A CURVA ROC Outra maneira de avaliar o teste diagnóstico ou decidir quais os pontos de corte mais adequados é através de gráficos ou das chamadas curvas ROC (receiver operator characteristic). Quanto mais próxima estiver a curva do ângulo superior esquerdo do gráfico, melhor será a sensibilidade e a especificidade do teste. Quanto mais a curva afastar-se desse ângulo, pior será o teste. Veja o exemplo a seguir:

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VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

A curva ROC é um artifício bastante prático para se definir os pontos de corte de sensibilidade e especificidade. Perceba que quanto mais perto do canto superior esquerdo, mais próximo do ideal será o exame. Assim, pode-se estudar qual é o melhor exame para triagem, qual o melhor exame para contraprova. Num exame de triagem, o objetivo é não deixar escapar nenhuma pessoa doente, mesmo que para isso sejam recrutadas muitas pessoas sadias. Assim, na triagem quanto mais alta a sensibilidade, melhor é o exame para exercer essa função. Agora imagine um jogador de futebol cujo exame antidoping tenha sido positivo para cocaína. Para que ele não seja punido com 1 ano de suspensão, o laboratório quer ter certeza de que o resultado não seja um falso positivo, então escolhe-se um exame muito específico para que se possa identificar os verdadeiramente negativos e os falsos positivos.

4. VALOR PREDITIVO POSITIVO E NEGATIVO

QUESTÕES EXEMPLO 2. Medaula - A proporção de resultados normais de um teste diagnóstico para uma doença específica, aplicado a uma população de indivíduos não portadores desta doença, é uma medida: a) b) c) d) e)

Do valor preditivo negativo Do valor preditivo positivo Da eficiência Da sensibilidade Da especificidade

Além da sensibilidade e especificidade (que detectam a acurácia de um teste), outra medida da validade de um teste é o valor preditivo positivo (VP+) e o valor preditivo negativo (VP–). O clínico frequentemente se vê frente a essa situação ao receber um paciente com um resultado de exame (positivo ou negativo), devendo interpretá-lo adequadamente. O valor preditivo positivo é a probabilidade de o paciente estar doente entre aqueles que tiveram o teste positivo. O valor preditivo negativo é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo.

VALORES PREDITIVOS E PREVALÊNCIA - A sensibilidade e a especificidade não dependem da prevalência da doença. Já os valores preditivos dependem da prevalência da doença em estudo. - Quanto maior a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentando o valor preditivo positivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (diminuindo o valor preditivo negativo).

Pontos importantes a serem ressaltados

- Quanto mais sensível for um teste, melhor será seu valor preditivo negativo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado negativo não tem a doença em estudo). - Quanto mais específico for um teste, melhor será seu valor preditivo positivo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo).

“QUADRO CHAVE” PARA A VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS Exame padrão ouro

Resultado do exame a ser testado

Positivo

Negativo

Doente

Sadio

Verdadeiro positivo A

Falso positivo B

Falso negativo

Verdadeiro negativo D

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VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

Cálculo do valor preditivo positivo (VP+)

Observe que a equação abaixo utiliza os dados da tabela anterior (“quadro chave”). Essa tabela sempre será apresentada em sua prova ou o examinador descreverá os dados para o candidato montá-la. Perceba que no numerador utilizaremos os exames verdadeiros positivos, enquanto no denominador utilizaremos a soma dos verdadeiros positivos com os falsos positivos. Assim, o VP + é a probabilidade dos pacientes que realmente estão positivos no universo de todos os exames positivos.

no mesmo paciente, por diferentes pessoas. Por exemplo: dois observadores diferentes, em ocasiões separadas, avaliam a mesma carac terística nos mesmos indivíduos. O resultado pode ser avaliado pelo índice de kappa (K), que mede a proporção de concordâncias além da esperada pela chance, conforme a fórmula a seguir. O kappa varia de 0 a 1, ou seja, quanto maior a concordância, mais perto da unidade estará o kappa.

Índice Kappa: mede a reprodutibilidade do teste K = (Po – Pe) / 1 – Pe

VALOR PREDITIVO POSITIVO Verdadeiro positivo (A) ------------------------------------------Verdadeiro positivo (A) + falso positivo (B)

Onde: Po = proporção de concordâncias observadas Pe = proporção de concordâncias esperadas

X 100

Importante: Esse índice é pouco cobrado em concursos. O aluno deve estudar principalmente sensibilidade, especificidade, VP + e VP -.

Cálculo do valor preditivo negativo (VP – ) Observe que a equação abaixo utiliza os dados da tabela “quadro chave” para o estudo de sensibilidade e especificidade. Essa tabela sempre será apresentada em sua prova ou o examinador descreverá os dados para o candidato montá-la. Perceba que no numerador utilizaremos os exames verdadeiros negativos, enquanto no denominador utilizaremos a soma dos verdadeiros negativos com os falsos negativos. Assim, o VP - é a probabilidade dos pacientes que realmente não tem a doença no universo de todos os exames negativos.

QUESTÕES EXEMPLO 4. Medaula - A acurácia da pesquisa de sangue oculto nas fezes (SOF) no rastreamento do câncer colorretal (CCR) pode ser medida a partir do conteúdo da tabela.

Diagnóstico definitivo de CCR

VALOR PREDITIVO NEGATIVO Verdadeiro negativo (D) -------------------------------------------Verdadeiro negativo (D) + falso negativo (C)

X 100

QUESTÕES EXEMPLO 3. IPSEMG – Um novo teste diagnóstico para cólera foi desenvolvido baseando-se na adição de determinado reagente as fezes que reage com o organismo desenvolvendo um característico anel em sua volta. O teste foi aplicado em 100 pacientes doentes e 100 pacientes comprovadamente sadios e mostrou os seguintes resultados:

PADRÃO OURO

DOENTES

SADIOS

Teste Positivo

Teste Negativo

Total

100

SOF

Sim

Não

Positivo

120 (VP)

1720 (FP)

Negativo

62 (FN)

80745 (VN)

O valor preditivo positivo da pesquisa de sangue oculto nas fezes é:

a) 2,2% b) 6,5% c) 65,9% d) 97,9% e) 99,9% 5. Medaula - O valor preditivo positivo de um teste diagnóstico sofre maior influência da: a) Sensibilidade b) Prevalência da doença na população c) Especificidade d) Relação entre sua sensibilidade e seu custo 6. Medaula - O valor preditivo positivo de um teste para uma doença sexualmente transmissível:

Assinale a afirmação INCORRETA em relação ao teste citado:

a) A sensibilidade do teste é de 91% b) A especificidade do teste é de 12% c) O índice de falsos negativos é de 9% d) O valor preditivo de um resultado positivo não pode ser determinado com essas informações

a) Depende da sensibilidade do teste para a doença b) Depende da prevalência da doença c) É a relação entre sensibilidade e a especificidade do teste d) É a relação entre o número de indivíduos que não são doentes e o número de indivíduos que são positivos para o teste e) É o mesmo em qualquer comunidade considerada

5. REPRODUTIBILIDADE DOS TESTES DIAG- 6. RASTREAMENTO OU TRIAGEM OU SCREENING NÓSTICOS

A reprodutibilidade dos testes é a frequência com que um teste fornece os mesmos resultados quando é repetido muitas vezes, 36

O screening é a busca em pessoas assintomáticas de algum sinal ou sintoma que possa ser indicativo de uma provável doença. Após o screening, essas pessoas são encaminhadas para uma ava-

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VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

liação mais adequada e então será realizado ou não o diagnóstico. Portanto, pode ser concluído que os testes para screening devem ser mais “sensíveis” e os testes para diagnóstico mais “específicos”. Testes para screening/triagem = maior sensibilidade Testes para diagnóstico = maior especificidade

Características dos Testes de Screening - Baixo custo - Fácil aplicação - Não invasivo - Alta sensibilidade (para minimizar o número de falsos n egativos)

Quando utilizar um Teste de Screenimg - Doenças graves - Doenças de alta prevalência na fase pré-clínica - Doenças que tenham maior redução de morbidade e mortalidade se o tratamento for iniciado antes da fase sintomática.

Doenças indicadas para screening O screening visa o diagnóstico precoce de uma doença que, não sendo tratada, terá pior prognóstico. O teste do pezinho identifica doenças metabólicas congênitas, impedindo quadros graves de acidose metabólica e morte. O teste do olhinho identifica catarata congênita, indicando cirurgias precoces e evitando a cegueira irreversível no futuro.

QUESTÕES EXEMPLO 7. UNICAMP - Um médico analisa os dados de mortalidade da área de cobertura de sua unidade Básica de Saúde e vê que uma determinada doença é responsável por uma grande porcentagem das mortes. Ele resolve fazer um programa para detectar o mais precocemente possível as pessoas que estavam apresentando essa doença. O programa vai se basear na aplicação de um teste diagnóstico. Qual a principal característica que esse teste deve ter? a) Alta especificidade b) Alta sensibilidade c) Ter valor preditivo positivo elevado d) Ter valor preditivo negativo elevado e) Ter baixo valor adscrito

Viéses dos programas de screening

Existem três viéses básicos na avaliação por screening que são a autosseleção, o tempo ganho e o viés de duração.

Viés de autosseleção Provavelmente, as pessoas que participam mais em programas de screening são diferentes daquelas que não participam deles. Esse viés pode ocorrer nos dois sentidos. Ou seja, tanto os pacientes mais assintomáticos aceitam participar mais dos programas de screening, quanto outros que estão em maior risco de patologias (por exemplo: filhos de pacientes com glaucoma e diabetes atendam mais a um screening para glaucoma) também o fazem.

Viés de tempo ganho

O viés de tempo ganho pode ocorrer em pacientes que participarem do screening, pois poderão ter seu diagnóstico feito mais precocemente e, portanto, mais chances de melhor prognóstico. Esse viés deverá ser levado em conta ao comparar a mortalidade desse grupo com a de outro grupo não submetido ao screening.

Viés de duração O grupo do screening provavelmente tem uma fase pré-clínica da doença mais longa e com melhor prognóstico. Será mais fácil detectar pelo screening os casos de evolução mais longa do que os casos de evolução mais rápida.

7. RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA - RV

Para qualquer teste é possível comparar a probabilidade de se conseguir um resultado positivo, dado que o indivíduo realmente tem a doença com a probabilidade de ter o teste positivo em um paciente saudável. A razão dessas probabilidades é razão de verossimilhança. Desse modo, um alto valor de RV é útil, mas não necessariamente que um resultado positivo seja um bom indicador para a presença da doença. Quando RV = 1 significa que o teste é ruim, visto que não é capaz de separar doentes de não doentes. Estudaremos a razão de verossimilhança positiva e a razão de verossimilhança negativa.

Razão de verossimilhança positiva É a razão entre a probabilidade de um teste ser positivo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser positivo, dado que não existe a doença.

“Quadro Chave” para a validação de Teste Diagnósticos Exame padrão ouro

Resultado do exame a ser testado

Positivo

Negativo

Doente

Sadio

Verdadeiro positivo A

Falso positivo B

Falso negativo

Verdadeiro negativo D

A/(A+C)/B/(B+D) = SENSIBILIDADE / 1-ESPECIFICIDADE

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VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

Razão de verossimilhança negativa É a razão entre a probabilidade de um teste ser negativo, dado que existe a doença, e a probabilidade de um teste ser negativo, dado que não existe a doença.

“Quadro Chave” para a validação de Teste Diagnósticos Exame padrão ouro

Resultado do exame a ser testado

Positivo

Negativo

Doente

Sadio

Verdadeiro positivo A

Falso positivo B

Falso negativo

Verdadeiro negativo D

C/(A+C)/D/(B+D) = ESPECIFICIDADE / 1- SENSIBILIDADE Importante: A RV negativa e a positiva são pouco cobradas em concursos. O aluno deve estudar principalmente sensibilidade, especificidade, VP + e VP -

8. ACURÁCIA

A acurácia refere-se à proporção total de resultados corretos (soma dos exames VP e dos exames VN dividida pelo total geral). Reflete a precisão do teste no diagnóstico de determinada doença, comparado ao padrão ouro. Veja a fórmula: (Verdadeiro positivo + Verdadeiro negativo) -----------------------------------------------------------------Total (verdadeiro positivo + verdadeiro negativo + falso positivo + falso negativo) Acurácia =

Veja também, na questão a seguir, como poderá ser cobrado em sua prova.

QUESTÕES EXEMPLO 8. UNICAMP - Um exame, realizado para identificar uma determinada doença, forneceu resultados positivos quando a pessoa estava doente e negativo quando a pessoa não estava doente. Esse exame tem boa: a) Sensibilidade b) Especificidade c) Verossimilhança d) Acurácia e) Precisão

ATENÇÃO: O CONTEÚDO ABAIXO É BASTANTE COBRADO EM PROVAS NO ESTADO DE MINAS GERAIS, ESTEJA ATENTO!!!!!

10. TESTE EM SÉRIE x TESTE EM PARALELO

Os termos “teste em série” e teste em paralelo vem sendo cobrados nos concursos. O tema é bem simples. Veja a definição a seguir para não errar em sua prova.

9.VARIÁVEIS ESTATÍSTICAS PARA ANÁLISE Podemos classificar as variáveis estatísticas em quatro tipos básicos: nominais, ordinais, intervalares e razão. Classificar suas variáveis num desses quatro grupos é o primeiro passo a ser tomado durante a análise de dados.

a) Variáveis nominais - São categorias nas quais não é possível atribuir qualquer valor de mensurável (masculino e feminino, brancos e negros, teste e controle, etc.) b) Variáveis ordinais - é o caso em que as categorias podem ser ordenadas de alguma forma, apesar de não podermos somá-las ou subtraí-las (pois não são números de verdade). Ex.: classe social (alta, 38

média e baixa), melhoria dos sintomas (muito, pouco), palpação do fígado ou icterícia (+/4+, etc.). c) Variáveis intervalares - para os objetivos deste curso, podemos dizer que ambas possuem algum tipo de escala de distância entre seus valores, podendo ser contínuas (pressão arterial, temperatura, etc.) ou discretas (paridade, uma vez que a mulher não poderá ter 1,56 filhos). d) Razões - de modo simplificado, podemos dizer que nessas variáveis o valor zero não é arbitrário (tal como na escala Kelvin de temperatura), mas sim atribuído pela natureza (pressão zero, incidência, etc.). A diferenciação entre as duas últimas categorias pode ser, às vezes, complicada para os profissionais de saúde. Para todos os efeitos, qualquer das análises aqui discutidas, e muitas das que não serão, terão os testes estatísticos idênticos para essas categorias. Variáveis intervalares ou de razão podem, dependendo do interesse do investigador, ser tratadas como nominais ou discretas (pressão arterial - alta, baixa, normal), mercúrio no ambiente (fora ou dentro dos limites de normalidade).

Testes em série ou sequência O teste em série significa que o primeiro teste é realizado, e se o resultado for positivo, o segundo teste é realizado, e assim por diante. Como exemplo, podemos citar os testes para HIV. Um teste de ELISA é realizado inicialmente, e se for positivo um teste de Western Blot é realizado a seguir. Os testes em série aumentam a especificidade do diagnóstico.

Testes em paralelo O teste em paralelo significa que dois ou mais testes são realizados, e que qualquer resultado positivo identifica um caso. Esse

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VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

formato tem por objetivo aumentar a sensibilidade de um programa de triagem.

FUNCIONÁRIOS

SALÁRIO

MÉDIA

SALÁRIO-MÉDIA

Teste em série

- Aumenta a especificidade.

400,00

24.600,00

Teste em paralelo

- Aumenta a sensibilidade.

400,00

24.600,00

450,00

24.550,00

500,00

24.500,00

123 450,00

98.250,00

Total

125 000,00

11. MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL

São geralmente as mais conhecidas e englobam a média, mediana e moda. A média localiza o centro de gravidade de uma distribuição, o que a torna MUITO suscetível a valores extremos da mesma. Ela é definida como a soma de todos os números da distribuição, dividida pelo número de observações realizadas. Supondo-se que os dados consistem de três contagens de carga viral (5.000, 5.500 e 12.000). A média será então de 5.000 + 5.500 + 12.000/3 = 7.500. Repare que essa média foi influenciada por um valor extremo (12.000), não sendo, portanto, uma boa representante dos dados. A mediana corresponde ao ponto médio de uma distribuição, caso esta fosse ordenada. Utilizando o mesmo exemplo fornecido acima, a MEDIANA seria de 5.500, pois dos três valores existentes, o segundo (5.500) é que está equidistante dos outros dois. Se acrescentássemos mais um valor em nosso exemplo (6.500), deixaremos de ter um valor equidistante (o que só ocorrerá com amostras ímpares de dados). A solução é selecionar os dois números centrais (em nosso caso, 5.500 e 6.500) e calcular sua média. Ex.: 5.000, 5.500, 6.500, 12.000 Þ = 6.000. (5.500=6.500/2). Repare que a mediana é uma representante muito mais fidedigna da carga viral, do que a média anteriormente calculada. Isso se deve ao fato de nossa distribuição ser desviada para um lado, ou seja, apresentar um valor muito diferente dos outros. Atribuímos à MODA, o valor mais frequentemente observado. Se todos os valores forem diferentes (tal como em nosso exemplo), dizemos que não há moda; se dois ou mais valores tiverem simultaneamente a frequência mais alta, dizemos que a distribuição é multimodal. As notas de 10 alunos em determinada prova foram: 1; 3; 3; 3; 5; 6; 8; 8; 10; 10. A MODA para essa sequência de dados é 3, visto que foi o valor que se repetiu mais vezes. De todas as medidas de tendência central, a média é a mais utilizada. A única justificativa, para abandoná-la, é quando estamos diante de grandes desvios na distribuição, bem como diante de amostras relativamente pequenas (menos de 30 pacientes).

25 000,00

Repare que a média não é um bom estimador dos salários, visto que o dono da clínica recebe um salário que se encontra no extremo posto da distribuição. A subtração de cada um dos valores da média e sua posterior soma, totalizou zero, o que nos faz voltar ao nosso problema original. Essa é uma das propriedades da média, ou seja, a soma das diferenças será sempre igual a zero. Medidas interpercentis, são de certo modo, conhecidas pelos profissionais de saúde, particularmente os pediatras. Se dividirmos uma distribuição em 100 partes iguais, cada pedaço será um percentil. A mediana, por exemplo, é na verdade o percentil 50 (metade dos valores está abaixo, enquanto que a outra acima da mediana). Analogamente, poderemos calcular o percentil 25 (25 % dos valores estarão abaixo dele), 75 (75 % dos valores estarão abaixo deste), etc. Uma das medidas interpercentis utilizadas é a diferença (ou amplitude) entre os percentis 25 e 75. Tal estatística nos fornece uma ideia da distribuição ao redor da mediana. Se uma distribuição for extremamente dispersa, isto é, se não existem valores extremos isoladamente, e sim a ocupação de quase toda a escala de valores possíveis para aquela variável, esta amplitude interpercentil deverá ser grande. Por outro lado, quando os valores extremos forem fatos isolados, tal amplitude deverá ser pequena. Finalmente, temos a AMPLITUDE que é calculada pela subtração do maior pelo menor valor encontrado. Essa última é claramente a mais instável das medidas de variação. Ela pode ser calculada para se ter uma rápida ideia da variabilidade dos dados. O desvio padrão é de longe a mais utilizada das medidas de variabilidade. Ela sofre, entretanto, se a distribuição tiver valores extremos (já que a média é incorporada em seu cálculo).

12. MEDIDAS DE VARIABILIDADE

As análises das medidas de variabilidade são fundamentais para a correta interpretação dos dados e não devem ser negligenciadas. As três mais importantes são o DESVIO PADRÃO, PERCENTIS (OU MEDIDAS INTERPERCENTIS) e a AMPLITUDE. Ao contrário das médias, onde os valores tentam representar um valor central, as medidas de variabilidade devem ser interpretadas como distâncias numa escala de valores. O desvio padrão é a mais conhecida dessas medidas. Para se compreender esse cálculo, imaginemos uma situação onde você é convidado (a) para dar um plantão numa clínica onde os médicos ganham, em média, R$ 25.000,00 (por mês). Se quiséssemos formar uma ideia de quanto os salários variam ao redor da média, poderíamos: - subtrair cada salário da média, obtendo para cada um, uma diferença ou variação; - somar cada uma das diferenças observadas; - dividir a soma obtida pelo número de observações (formando assim uma “diferença média”). Se realizássemos tal tarefa, com os contracheques da clínica, poderíamos obter:

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VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

RESPOSTAS QUESTÕES EXEMPLO RESPOSTA 1: D COMENTÁRIO:

Quando escolher um teste muito sensível? - Doença Tratável - Resultados Falsos Positivos não determinam trauma psicológico, social ou econômico para o indivíduo - Doença grave que temos de diagnosticar

Quando escolher um teste muito específico? - Doença de difícil tratamento ou incurável - Resultados FALSO-POSITIVOS (quem não é doente, mas foi identificado com doente), podem provocar traumas sociais, econômicos ou psicológicos. RESPOSTA 2: E COMENTÁRIO: A especificidade é a capacidade de um teste reconhecer os verdadeiros-negativos, ou seja, como diz o enunciado da questão: “A proporção de resultados normais de um teste diagnóstico para uma doença específica”.

Especificidade: D/D+B = 82/100 = 82% A assertiva D está parcialmente incorreta. O valor preditivo positivo pode ser determinado, contudo não pode ser corretamente interpretado, visto que depende diretamente da prevalência da doença na população, dado omitido na questão. Desse modo, como temos de escolher a melhor resposta, a assertiva B está completamente incorreta. O exame diagnóstico ideal é aquele que, quando positivo, indica com certeza a presença da doença e, quando negativo, indica a ausência da mesma. Em outras palavras, pode ser dito que a SENSIBILIDADE de um teste é a sua capacidade de reconhecer os verdadeiro-positivos e a ESPECIFICIDADE é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos. O único meio para ter-se a certeza (nunca de 100%) dos verdadeiro-positivos ou negativos é a comparação com outro teste, o chamado padrão-ouro. RESPOSTA 4: B COMENTÁRIO: Questão conceitual. Nela podemos ver o quanto é importante saber todas as formulas para validação de testes diagnósticos. Dessa forma é que será cobrado nas provas de residência. Aqui vai a fórmula de Valor Preditivo Positivo. VPP =

Verdadeiros Positivos (VP) -----------------------------------------------Verdadeiros Positivos (VP) + Falso Positivos (FP)

VPP =

RESPOSTA 3: B COMENTÁRIO: Calculando temos: Sensibilidade = VP / VP + FN Especificidade = VN / VN + FP Sensibilidade: A/A+C = 91/100 = 91%

120 (VP) ----------------------------------------120 (VP) + 1720 (FP)

VPP = 6,5 %

VEJA AS OUTRAS FÓRMULAS DOENÇA

TESTE

PRESENTE

AUSENTE

TOTAL

POSITIVO

A (VP)

B (FP)

A+B

NEGATIVO

C (FN)

D (VN)

C+D

TOTAL

A+C

B+D

A+B+C+D (T)

1. Sensibilidade = VP/ (VP+FN) = A/(A+C) 2. Especificidade = VN/ (VN+FP) = D/(D+B) 3. Valor Preditivo Positivo = VP/(VP+FP) = A/ (A+B) 4. Valor Preditivo Negativo = VN/ (VN+FN) = D/ ( D+C) 5 Acurácia = (VP + VN) / T = (A+D)/ (A+B+C+D)

RESPOSTA 5: B COMENTÁRIO: Veja a fórmula de VPP. VPP =

Verdadeiros Positivos (VP) ------------------------------------------------------Verdadeiros Positivos (VP) + Falso Positivos (FP)

seja, detectar todos os positivos mesmo que detecte também pessoas sadias. Podendo, assim, separar os indivíduos de alto risco para determinada doença e programar medidas de controles específicas para essa população. RESPOSTA 8: D COMENTÁRIO: Esta questão serviu para aprendermos o conceito de acurácia. Ou seja, o grau em que um valor resultante de uma mensuração representa o verdadeiro valor da variável que está sendo medida. (Verdadeiro positivo + Verdadeiro negativo) -------------------------------------------------------------------------Total (verdadeiro positivo + verdadeiro negativo + falso positivo + falso negativo) Acurácia =

Veja abaixo o que é importante sobre VPP: - É variável. - Dependem da prevalência da doença na população. - Doença com prevalência baixa – obteremos muitos FALSOS POSITIVOS mesmo com um teste muito específico.

Concluindo, como vimos na questão, que o teste com boa acurácia é bom para identificar doentes e não doentes.

RESPOSTA 6: B COMENTÁRIO: Fixando o conceito. Valor preditivo está diretamente relacionado à PREVALÊNCIA do agravo. RESPOSTA 7: B COMENTÁRIO: Todo teste de screening teve ter alta sensibilidade, ou 40

M E DM AU LA ED A U- L2A0 1- 42 0 1 4

VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

18. MARCOPITO,LF; SANTOS, FRG E YUNIS,C Epidemiologia Geral: Exercícios para discussões, São Paulo, Atheneu, 1992.

BIBLIOGRAFIA 1. Glossário de epidemiologia, de E. A. Waldman e S. L. D. Gotlieb, Informe Epidemiológico do SUS. 7: 5-27, 1992. 2. PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995. 3. Menezes Ana M.B., Santos Iná da S. dos. Curso de epidemiologia básica para pneumologistas. 4ª parte - Epidemiologia clínica. J. Pneumologia [serial on the Internet]. 1999 Dec [cited 2010 Sep 05] ; 25(6): 321-326. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000600005&lng=en. doi: 10.1590/S0102-35861999000600005. 4. Wagner, Mário B; Callegari-Jacques, Sidia M. Medidas de associação em estudos epidemiológicos: risco relativo e odds ratio. J. pediatr. (Rio J.);74(3):247-51, maio-jun. 1998. 5. Lima-Costa Maria Fernanda, Barreto Sandhi Maria. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Epidemiol. Serv. Saúde [revista en la Internet]. 2003 Dic [citado 2010 Sep 05] ; 12(4): 189-201. Disponible en: http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742003000400003&lng=es. doi: 10.5123/ S1679-49742003000400003. 6. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saúde/coordenado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saúde, 2002. 7. Aylton Paulus Júnior, Luiz Cordoni Júnior . Políticas Públicas De Saúde No Brasil. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v.8, n.1, p.13-19, dez.2006 8. Davi Casale Aragon. Avaliação de métodos estatísticos aplicados ao estudo de testes diagnósticos na presença do viés de verificação. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto. São Paulo 9. Aylton Paulus Júnior e Luiz Cordoni Júnior. Políticas Públicas de saúde no Brasil. 10. BERQUÓ ES; SOUZA JMP; GOTLIEB SLD. Bioestatística. EPU, São Paulo, 1981. 11. DAWSON B; TRAPP RG. Bioestatística Básica e Clínica. McGraw-Hill, 3ª. edição, 2001. 12. GREENBERG RS; DANIELS SR; FLANDERS WD; ELEY JW; BORING III; JR. Epidemiologia Clínica. ArtMed, 3ª. edição.2005. 13. MASSAD E; MENEZES RX; SILVEIRA PSP; ORTEGA NRS. Métodos Quantitativos em Medicina. Ed. Manole. São Paulo, 2004. 14. Claudia Caminha Escosteguy. Tópicos metodológicos e estatísticos em ensaios clínicos controlados randomizados.Arq Bras Cardiol v. 72,N.2, 1999 15. GOMES, M. M. ; Li L. M. ; NICOLE-CARVALHO, V. . Estudos epidemiológicos. Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology, v. 11, n. 4, p. 16-19, 2005. 16. Vitor Rodrigues.O problema da causalidade em medicina. Rev Port Clin Geral 2008;24:717-22 17. Waldman, Eliseu Alves. Vigilância em Saúde Pública.Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Série Saúde & Cidadania. Editora Fundação Peirópolis Ltda. São Paulo, 1998

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CAPÍTULO 4

CAUSALIDADE EM MEDICINA

SÉRGIO CANABRAVA

CAPÍTULO 4 - CAUSALIDADE EM MEDICINA 1. INTRODUÇÃO

A análise dos estudos científicos vai muito além da verificação dos resultados. Muitas vezes ouvem-se pesquisadores e clínicos fazerem recomendações baseadas em resultados estatísticos significativos, sem pensar no real peso dessa ação na população com a qual ele trabalha (população externa). A significância estatística é importante, mas não pode ser a única ferramenta usada para o julgamento da aplicação ou não de uma nova intervenção ou droga, visto que a comodidade posológica e o custo são fatores que influenciam diretamente no uso ou não daquele medicamento pela população. Digamos que uma nova droga hipotensora ocular será testada, é uma droga mais cara do que a que vem sendo usada amplamente pela população. Percebe-se que houve uma diminuição de 1% no valor da pressão intraocular (PIO). Percebe-se, assim, que apesar da droga ser melhor em termos de diminuição dos níveis da PIO, por apresentar um custo mais alto ela não será eficiente em uma população glaucomatosa mais carente. A validade externa ou generalização também precisa ser levada em conta. Suponha que um ensaio clínico para testar o efeito protetor de vitaminas antioxidantes na doença macular relacionada à idade (DMRI) tenha como critérios de inclusão a população maior que 69 anos. Contudo, a DMRI por definição pode iniciar-se em pacientes com até 50 anos. Será que os resultados desse estudo podem ser extrapolados para essa população mais jovem?

2. CAUSALIDADE A causalidade (associação causa-efeito) e suas implicações são conceitos muito importantes na avaliação dos estudos clínicos, sendo um método interessante para avaliar sua qualidade. A ocorrência da doença e seus mecanismos causais são de grande interesse para o desenvolvimento de ações de prevenção, controle e arquitetura dos programas de saúde pública. Uma causa é qualquer evento, condição ou característica que exerça função primordial na ocorrência de uma doença. Há cerca de 50 anos, HILL propôs critérios que são utilizados até hoje. Quando pensarmos em causalidade, para concursos de residência, devemos lembrar sempre de “causa-efeito”. Ou seja, se determinado fator pode ser a causa daquela patologia.

de risco relativo e odds ratio positivas, apresenta uma tendência a ser verdadeiro, o que não é uma verdade absoluta. Quanto mais elevada for a medida de efeito (“RR”), maior a chance de que a relação seja causal. Exemplos de associações fortes conhecidas são: asbesto e mesoteliomas, assim como, fumantes e câncer de pulmão, pâncreas e língua.

Consistência

Se a associação acontece repetidamente em diferentes populações e em diferentes circunstâncias, tem maior probabilidade de ser causal do que de se tratar de uma observação ao acaso. Assim, quando diversos estudos mostram resultados semelhantes, a associação também é mostrada em vários locais, pessoas e tempos (e inclusive com diferentes delineamentos – se aplicável), há maior chance dessa associação ser verdadeira. Por exemplo: há vários estudos transversais sugerindo que o uso de protetor solar diminua a incidência de câncer de pele. Outros estudos tipo coorte são realizados na tentativa de comprovar essa associação. Desse modo, vários estudos apresentando os mesmos resultados aumentam a chance desse achado ser verdadeiro. No entanto, uma falta de consistência não afasta uma ligação causal, e pode também acontecer uma causa apenas na presença de fatores adicionais e/ou concomitantes.

Especificidade A exposição a determinado fator que leva sempre ao mesmo desfecho é mais um índice de confiabilidade para a associação causa-efeito. Uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre. Devido à multicausalidade da maioria das doenças, esse critério deve ser analisado sempre com muito cuidado e embasamento teórico. Esse conceito implica que a causa apenas conduzirá a um efeito, não a múltiplos efeitos. Trata-se de um raciocínio mais adaptado a doenças infecciosas.

Temporalidade A causa precede sempre o efeito. Não existe qualquer dúvida relativamente à validade deste critério. Os estudos longitudinais são os únicos que conseguem analisar este critério, pois conseguem ver o que veio antes – causa ou efeito.

Gradiente biológico ou relação dose resposta

Critérios de causalidade de Hill Em 1965, Hill propôs alguns critérios para se considerar na distinção entre uma associação causal e uma não causal. Na realidade, o que normalmente se busca é o aumento de probabilidade de uma associação ser verdadeira, e um dos problemas mais importantes reside na sua inferência da população para o indivíduo e do indivíduo para a população. Uma análise melhor destes critérios mostra que na maioria das vezes alguns deles não são nem suficientes nem necessários, mas que quando eles são satisfeitos, reforçam a hipótese de causalidade. Mesmo assim, a não ocorrência destes critérios satisfeitos não deve descartar a chance de uma associação ser verdadeira. Os critérios de Hill são: força de associação, consistência, especificidade, temporalidade, gradiente biológico, plausibilidade biológica, coerência, evidências experimentais e analogia.

Força de associação Uma associação forte tem maior probabilidade de ser causal do que uma associação fraca, já que esta última tem maior probabilidade de ser espúria (falsa, não existir relação causa-efeito), seja por viés, confundimento ou acaso. No entanto, uma associação fraca pode, apesar disso, ser causal. Quando um efeito apresenta medidas

O conceito sugere que uma maior exposição ao fator aumente as chances de promover a doença. Uma maior exposição à alérgenos aumenta a chance de manifestações de atopia. Contudo, a não verificação desse gradiente não nega uma associação; e a sua existência não prova necessariamente causalidade (poderá até ser devido a viés ou confundimento).

Plausibilidade

A ideia de causalidade tem de ser biologicamente plausível. No entanto, durante muitos anos não se acreditou que a úlcera gástrica ou o cancro do colo uterino poderiam ter um componente infeccioso causal. Essa associação faz sentido biologicamente? Os achados são aceitáveis, coerentes, concordam com a história natural da doença e os preceitos científicos conhecidos até o momento? Uma vez descoberto que os vírus podem estimular o sistema imunológico e desencadear doenças autoimunes, várias doenças passaram a ter nessa hipótese sua causa fisiopatológica.

Coerência

A assumpção de causalidade deverá estar ligada a outras ob-

M EE D DA AU U LL A A -- 22 00 11 44 M

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CAUSALIDADE EM MEDICINA

servações (por exemplo, a relação causal entre consumo de tabaco e câncer do pulmão era coerente com as observações de que os fumadores tinham displasia do epitélio brônquico). No entanto, a ausência de coerência não afasta uma relação causal.

vitro? Muitas vezes este critério não pode ser avaliado por questões éticas.

Analogia

Evidência experimental Os dados de origem experimental originam os dados mais confiáveis em termos de evidências científicas, principalmente pelo fato de poderem ser controlados e, assim, afastar fatores como a subjetividade individual, o viés ou o confundimento. A teoria foi provada corretamente e metodologicamente através de experiências com animais e humanos? Ao retirar o fator em laboratório, o resultado da pesquisa foi proporcional ao achado em

Se uma exposição está responsabilizada por uma doença, assume-se que outras exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhantes (por exemplo, se a talidomida provoca malformações fetais, outros medicamentos administrados durante a gravidez poderão também provocar efeitos semelhantes). No entanto, é uma generalização demasiado ampla para a maioria dos casos. Contudo, é um bom parâmetro para se idealizar estudos transversais, que ajudam a criar hipóteses.

Sinopse dos critérios de causalidade de Hill Força de associação: quanto mais forte maior a probabilidade de ser causal. Consistência: associação que acontece repetidamente em diferentes populações tem maior probabilidade de ser causal do que observação ao acaso. Especificidade: uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre. Temporalidade: causa precede a doença. Gradiente biológico: maior exposição ao fator promove maior chance de surgir a doença. Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível. Coerência: os achados da associação causa-efeito devem ser coerentes com o conhecimento atual. Evidência experimental: a teoria da associação causa-efeito foi provada corretamente e metodologicamente? Analogia: exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhantes.

3. CAUSA SUFICIENTE

Uma causa suficiente precede a doença e se a causa está presente, a doença irá ocorrer inevitavelmente. Como cada vez mais se aceita a multicausalidade para a maioria das doenças, exemplos de causas suficientes são raros, e a maioria deles se encontra no campo da genética, onde síndromes e anomalias cromossômicas resultam sempre em problemas. Ex.: Na presença de trissomia do cromossomo 13, o paciente apresentará síndrome de Patau sendo, em mais de 90% das vezes, incompatível com a vida.

ser considerado como causa contribuinte de câncer de pulmão, mesmo sem ser causa necessária ou suficiente.

4. CAUSA NECESSÁRIA

Uma causa necessária precede a doença e, se a causa está ausente, a doença não pode ocorrer. Exemplos dessas causas são muito comuns em doenças infecciosas. Na vigência de IgM e IgG negativos para toxoplasmose a chance do paciente apresentar esse diagnóstico é praticamente inexistente.

5. CAUSA CONTRIBUINTE

É uma causa que apesar de não ser suficiente nem necessária, contribui em muito para aumentar o risco de se adoecer. Exemplo: ventilação mecânica (VM) e pneumonia. O uso de respirador não é uma causa suficiente para a pneumonia, pois muitas pessoas que usam ventilação mecânica não a apresentam, contudo após duas semanas de VM a chance de pneumonia aumenta progressivamente. O conceito de processo causal também engloba situações nas quais possuir o fator de risco aumenta claramente a probabilidade da doença. Levando em conta esse ponto de vista, o tabagismo pode 44

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CAUSALIDADE EM MEDICINA

18. MARCOPITO,LF; SANTOS, FRG E YUNIS,C Epidemiologia Geral: Exercícios para discussões, São Paulo, Atheneu, 1992.

BIBLIOGRAFIA 1. Glossário de epidemiologia, de E. A. Waldman e S. L. D. Gotlieb, Informe Epidemiológico do SUS. 7: 5-27, 1992. 2. PEREIRA, M.G. Epidemiologia: Teoria e Prática. Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1995. 3. Menezes Ana M.B., Santos Iná da S. dos. Curso de epidemiologia básica para pneumologistas. 4ª parte - Epidemiologia clínica. J. Pneumologia [serial on the Internet]. 1999 Dec [cited 2010 Sep 05] ; 25(6): 321-326. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000600005&lng=en. doi: 10.1590/S0102-35861999000600005. 4. Wagner, Mário B; Callegari-Jacques, Sidia M. Medidas de associaçäo em estudos epidemiologicos: risco relativo e odds ratio. J. pediatr. (Rio J.);74(3):247-51, maio-jun. 1998. 5. Lima-Costa Maria Fernanda, Barreto Sandhi Maria. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Epidemiol. Serv. Saúde [revista en la Internet]. 2003 Dic [citado 2010 Sep 05] ; 12(4): 189-201. Disponible en: http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-49742003000400003&lng=es. doi: 10.5123/ S1679-49742003000400003. 6. Texto de epidemiologia para vigilância ambiental em saude/coordenado por Volney de M. Câmara. Brasilia: Ministério da Saúde: Fundação Nacional de Saude, 2002. 7. Aylton Paulus Júnior, Luiz Cordoni Júnior . Políticas Públicas De Saúde No Brasil. Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v.8, n.1, p.13-19, dez.2006 8. Davi Casale Aragon. Avaliação de métodos estatísticos aplicados ao estudo de testes diagnósticos na presença do viés de verificação. Dissertação (Mestrado) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto. São Paulo 9. Aylton Paulus Júnior e Luiz Cordoni Júnior. Políticas Públicas de saúde no Brasil. 10. BERQUÓ ES; SOUZA JMP; GOTLIEB SLD. Bioestatística. EPU, São Paulo, 1981. 11. DAWSON B; TRAPP RG. Bioestatística Básica e Clínica. McGraw-Hill, 3ª. edição, 2001. 12. GREENBERG RS; DANIELS SR; FLANDERS WD; ELEY JW; BORING III; JR. Epidemiologia Clínica. ArtMed, 3ª. edição.2005. 13. MASSAD E; MENEZES RX; SILVEIRA PSP; ORTEGA NRS. Métodos Quantitativos em Medicina. Ed. Manole. São Paulo, 2004. 14. Claudia Caminha Escosteguy. Tópicos metodológicos e estatísticos em ensaios clínicos controlados randomizados.Arq Bras Cardiol v. 72,N.2, 1999 15. GOMES, M. M. ; Li L. M. ; NICOLE-CARVALHO, V. . Estudos epidemiológicos. Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology, v. 11, n. 4, p. 16-19, 2005. 16. Vitor Rodrigues.O problema da causalidade em medicina. Rev Port Clin Geral 2008;24:717-22 17. Waldman, Eliseu Alves. Vigilância em Saúde Pública.Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Série Saúde & Cidadania. Editora Fundação Peirópolis Ltda. São Paulo, 1998

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CAPÍTULO 5

SINOPSE MEDICINA PREVENTIVA 1

SÉRGIO CANABRAVA

CAPÍTULO 5 - SINOPSE MEDICINA PREVENTIVA 1 1. CONCEITOS IMPORTANTES - CASO: Pessoa identificada como portadora de uma característica particular, como uma doença, ou agravo. A definição epidemiológica de um caso não é necessariamente a mesma que a definição clínica. Os casos podem ser divididos entre possíveis, prováveis e confirmados. - CASO CONFIRMADO: Pessoa de quem foi isolado e identificado o agente etiológico ou de quem foram obtidas outras evidências epidemiológicas e/ou laboratoriais da presença do agente etiológico. - CASO ESPORÁDICO: Caso que, segundo informações disponíveis, não se apresenta epidemiologicamente relacionado a outros já conhecidos. - CASO ÍNDICE: Primeiro entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados. O caso índice é muitas vezes identificado como fonte de contaminação ou infecção. - CASO PRESUNTIVO: Pessoa com síndrome clínica compatível com a doença, porém sem confirmação laboratorial do agente etiológico. A classificação como caso presuntivo está condicionada à definição de caso. - CASO SUSPEITO: Pessoa cuja história clínica, sintomas e possível exposição a uma fonte de infecção sugerem que possa estar com ou vir a desenvolver uma doença infecciosa. - ACURÁCIA: proporção total de resultados corretos (soma dos V+ e V- dividida pelo total geral). Reflete a precisão do teste no diagnóstico de determinada doença, comparado ao padrão ouro. - AMOSTRA: Um subgrupo selecionado de uma população. Uma amostra pode ser aleatória ou não, podendo ser representativa ou não. - AMOSTRA ALEATÓRIA: Amostra obtida através de uma seleção em que cada unidade da amostragem (um setor censitário, um domicílio ou uma pessoa) tem a mesma chance de ser incluída na amostra. - AMOSTRA REPRESENTATIVA: Amostra que se assemelha à população original ou à população de referência sob todos os aspectos. - VALIDADE EXTERNA: capacidade de extrapolar os resultados do estudo para a população externa à pesquisa. - VALIDADE INTERNA: capacidade de extrapolar o resultado para toda população estudada. É quando o estudo realmente mede aquilo que se propôs a medir; - ERRO ALEATÓRIO: erro que se distribui de maneira aleatória, não causa muita distorção e dificilmente reverte a direção da associação. - ERRO SISTEMÁTICO: desvia o resultado num sentido único, sempre aumentando ou diminuindo um achado, defeito que torna o estudo inviável. - CEGAMENTO: cegar é “esconder” dos sujeitos estudados ou até mesmo dos pesquisadores alguns aspectos metodológicos da pesquisa com a finalidade de diminuir vieses. - VIÉS: distorção que ocorre quase sempre na coleta dos dados e que de alguma forma distorce os resultados, podendo enfraquecer uma associação verdadeira, ou fortalecer uma relação que não existe. - CAUSALIDADE REVERSA: quando não fica possível estabelecer o que surgiu antes, causa ou efeito. - CONFUSÃO: mistura de efeitos do fator de interesse com outro fator. É preciso estar associado com o desfecho, com a exposição e não pode fazer parte de cadeia causal. É quando uma variável interfere no resultado de um estudo de associação entre associação e desfecho. - ERROS DE CLASSIFICAÇÃO: é quando um sujeito estudado é classificado erroneamente como doente ou não doente. - INTERAÇÃO: modificação de efeito. Existe quando entre duas exposições ocorre uma potencialização de uma pela outra. Um fator sozinho tem um efeito, mas na presença de outro o seu efeito é potencializado. A união dos dois fatores resulta num risco diferente do que simplesmente o efeito de um mais o efeito do outro. - ESTUDO OBSERVACIONAL: Estudo feito por meio da observação das pessoas e onde nenhuma intervenção, ou pelo menos

nenhuma intervenção sob controle do investigador, é implementada no mesmo período. - ESTUDO EXPERIMENTAL: Estudo destinado ao esclarecimento, por meio da experiência direta com intervenção do pesquisador, das relações causais. - ESTUDO LONGITUDINAL: Nome genérico que é empregado para designar o estudo de coorte, nos seus aspectos prospectivos e retrospectivos. Aquele estudo que o paciente é observado ao longo de todo o processo da doença. Os estudos experimentais também são longitudinais. - ESTUDO RETROSPECTIVO: Termo utilizado para estudo que são avaliados dados acontecidos no passado, referentes a prontuários e ou memória dos participantes. - FALSO NEGATIVO: Casos que se revelam negativos (não tendo a doença) a um teste de triagem, mas que na verdade são positivos (portadores da doença). - FALSO POSITIVO: Casos que se revelam positivos a um teste de triagem, mas que na verdade são negativos, ou seja, uma pessoa sadia é erroneamente classificada como apresentando uma determinada doença ou problema. - FATOR DE RISCO: Termo usado pelo menos de duas maneiras diferentes: 1) uma característica, variável ou exposição associada a um aumento na probabilidade de que um evento específico ocorra, como um aumento na frequência de uma doença; tais fatores não são necessariamente causais, sendo também chamados de marcadores de risco; 2) uma característica, variável ou exposição que realmente aumente a probabilidade de que um evento específico ocorra, sendo, portanto, aceita como causal; também chamada de determinante. - GRUPO DE RISCO: Conjunto das pessoas que têm, em comum, excesso de risco, ou seja, exposição ao fator de risco além do grau a partir do qual pode ocorrer a doença. - GRUPO EXPOSTO: Grupo de indivíduos com contato com determinado fator relacionado ao agravo à saúde que está sendo focalizado. - “ODDS RATIO” (OR): Medida de associação tipo proporcionalidade, que é uma estimativa do risco relativo, específica para a análise dos estudos caso-controle. O seu cálculo é efetuado através dos produtos cruzados da distribuição das células de tabelas de contingência, que tem propriedade matematicamente demonstrável de aproximar-se do valor do risco relativo quanto mais rara for uma doença ou evento relacionado à saúde. - PAREAMENTO: Processo mediante o qual, nos estudos de coorte ou de casos-controle, estabelecem-se grupos de elementos que sejam comparáveis aos dos casos em estudo, no que concerne às variáveis. - RISCO: Probabilidade de que um evento (morte ou adoecimento) venha a ocorrer dentro de um determinado período ou em uma faixa etária. - RISCO ATRIBUÍVEL (diferenças de incidências): O quanto da incidência na população em estudo pode ser imputado ao efeito do suposto fator de risco. Essa medida é obtida através da subtração entre a proporção do evento entre os expostos e a proporção entre os não expostos. - RISCO RELATIVO (razão de risco ou razão de incidências): Razão entre o risco de morrer, ou de ter uma doença, em uma população exposta a um determinado fator e em uma população não exposta ao fator. Um RR com valor 1,0 implica ausência de associação, porque será o resultado da razão entre dois riscos iguais. A razão de prevalência é um sucedâneo do risco relativo, geralmente estimado a partir de dados de estudos do tipo corte transversal. - SENSIBILIDADE: Proporção de casos verdadeiros, entre os resultados identificados como positivos pelo teste de triagem (ver Valor Preditivo, Especificidade, Sensibilidade, Acurácia e Reprodutibilidade). - VALOR DE P: A letra p seguida por < (o símbolo de “menor que”) e um número (normalmente 0,05, 0,01 ou 0,001) é uma expressão da probabilidade de que uma associação ou observação possa ter acontecido por acaso. O número 0,05 significa que se poderia esperar que tal observação fosse devida ao acaso em 5 de cada 100 vezes; da mesma forma, 0,01 significa que 1 em cada 100 vezes o achado poderia

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ser devido unicamente ao acaso. Frequentemente uma associação é aceita como estatisticamente significativa se o p for < 0,05. - VALOR PREDITIVO: Probabilidade de que uma pessoa com um resultado positivo (ou negativo) em um exame de triagem ou exame diagnóstico seja verdadeiramente um caso ou um não caso. Estas são chamadas, respectivamente, de valores preditivos positivo e negativo do exame. O valor preditivo depende da sensibilidade e da especificidade do teste e da prevalência do problema investigado. - VARIÁVEL DEPENDENTE: São expressas pelas medidas de ocorrência de doença. - VARIÁVEL INDEPENDENTE: Corresponde à medida do suposto fator de risco, geralmente designada por medida de exposição.

2. ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Os estudos epidemiológicos mais cobrados em concursos são: ecológico, coorte, caso-controle, transversal e ensaio clínico.

Estudos ecológicos - Neste estudo a unidade de observação é um CONJUNTO de indivíduos e não cada pessoa separadamente. Por exemplo: a população de determinadas áreas geográficas. - Nos estudos ecológicos não é possível conhecer os dados individuais, ou seja, só se conhece os totais entre os expostos e não expostos e entre doentes e sadios. - Levam em conta informações e características do LOCAL em que a população vive; - Analisam variáveis que vão das condições climáticas e geográficas da região, até os hábitos de vida populacionais; - Não podem testar hipóteses nem relações causais, mas podem levantar hipóteses; - FALÁCIA ECOLÓGICA OU VIÉS ECOLÓGICO: por não analisar individualmente a população, não é possível afirmar com certeza que um fator de exposição populacional (poluição, por exemplo) esteja causando determinado desfecho (asma, por exemplo). Não sabemos se aqueles que apresentam o desfecho (asma) são os mesmos que estão expostos (poluição).

permitir que seja possível avaliar a relação entre os efeitos detectados e as exposições consideradas, pelo que qualquer diferença na incidência poderá ser alocada ao efeito da exposição que diferencia as duas coortes. - Um estudo desse tipo tem a grande vantagem de acompanhar os acontecimentos que vão surgindo por ação da presença ou ausência de exposição, além de que permitem medir a incidência da(s) doença(s) relacionada com os grupos em estudos. No entanto, o seu desenho implica que sejam mais dispendiosos e que necessitem de grandes efetivos populacionais, sobre tudo se a doença é rara, e que, tradicionalmente, obriguem a um seguimento temporalmente dilatado, sobretudo se são realizados para investigar causalidades com grande tempo de latência. - Os estudos de coorte são longitudinais e acompanham grupos de pessoas durante determinado tempo, coletando dados destes sujeitos em várias ocasiões. - Para ser considerado longitudinal, pelo menos duas coletas de dados devem ser feitas. - Possibilitam analisar relações de causa e efeito respeitando perfeitamente a condição da temporalidade (causa surge antes do efeito). - Sua grande limitação é logística devido aos custos e dificuldades em se acompanhar um grupo populacional. - São os melhores estudos para indicar relações de causalidade, depois dos experimentais; - Lembrar-se da existência da coorte histórica, estudo longitudinal, observacional, porém, RETROSPECTIVO.

ESTUDO DE CASO E CONTROLE Expostos

Não expostos

Doentes (casos)

Amostra de caso

Não doentes (controle)

Amostra de controle

Expostos

Estudos de coorte - Os estudos de metodologia de coorte (estudos prospectivos) partem da identificação da presença ou da ausência de exposição ao fator de risco em causa (e cada uma destas duas populações chamase uma coorte). A identificação do aparecimento ou não do efeito vai

Não expostos

Características dos Estudos de Coorte Vantagens

Desvantagens

- Não há problemas éticos quanto a decisões de expor as pessoas a fatores de risco

- Alto custo

- Qualidade dos dados de excelente nível

- Perdas podem ser grandes

- Os dados referentes à exposição são conhecidos antes da ocorrência da doença

- Mudanças de categoria de exposição

Estudo caso-controle - Os estudos de metodologia caso controle (estudo retrospectivo) fazem uma abordagem oposta, isto é, parte da identificação do efeito (normalmente, doente ou não doente) para pesquisar se o grupo de casos e o grupo de controles estiveram ou não expostos à (s) exposição (ões) de interesse. - Os estudos desse tipo são particularmente indicados para se estudar a etiologia de acontecimentos pouco frequentes ou raros. São também mais rápidos de executar (não é necessário esperar pelo aparecimento do efeito), necessitam de efetivos populacionais mais reduzidos, sendo, deste modo, mais adequados numa perspectiva de maior facilidade e rapidez de concretização. - São estudos que comparam pelo menos 2 grupos de indiví48

duos, quase sempre um grupo com a doença de interesse e outro sem a doença. - Partem do doente e não da população. - Analisam as diferenças entre as exposições sofridas pelo grupo controle e pelo grupo dos casos - Cada estudo pode analisar várias exposições, mas apenas um desfecho. - NÃO MEDE INCIDÊNCIA DE DOENÇA, logo, não se pode calcular o risco relativo. - Neste tipo de investigação, o risco relativo é estimado pelo cálculo do odds ratio, também denominado “razão dos produtos cruzados”. - A investigação do tipo caso-controle parte do “efeito” para chegar a “causa”. É, portanto, uma pesquisa etiológica retrospectiva.

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Características dos Estudos Caso - Controle VANTAGENS

DESVANTAGENS

- Resultados obtidos rapidamente

- Viés de ruminação

- Baixo custo

- Presença de fatores de confundimento

- Muitos fatores de risco podem ser avaliados simultaneamente

- Os dados de exposição no passado podem ser inadequados

- Não há necessidade de acompanhamento do participante

Estudos transversais - Neste estudo “causa” e “efeito” são detectados simultaneamente. Ao contrário dos métodos anteriores, é somente a análise dos dados que permite identificar os grupos de interesse, os “expostos”, os “não expostos”, os “doentes” e os “sadios”, de modo a investigar a associação entre exposição e doença. - Vantagens - baixo custo; alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento de saúde); simplicidade analítica; rapidez; objetividade na coleta dos dados; facilidade de obter amostra representativa da população etc. - Problemas - vulnerabilidade a viéses (especialmente de seleção); baixo poder analítico (inadequado para testar hipóteses causais); os pacientes curados ou falecidos não aparecem na amostra o que mostra um quadro incompleto da doença (viés da prevalência)

- Esse estudo mostra uma FOTO da situação da população estudada em um dado momento, não possui acompanhamento dos acontecimentos.

ESTUDO TRANSVERSAL ( estudo de prevalência,seccional) AMOSTRA DA POPULAÇÃO

Exposto e doente

Exposto e não doente

Não exposto e doente

Não exposto e não doente

Características dos estudos transversais Vantagens

Desvantagens

- Simplicidade e baixo custo

- Viés de prevalência.

- Rapidez.

- Dados de exposição atual podem não corresponder à exposição ocorrida no passado.

- Não há necessidade de seguimento das pessoas.

- A relação cronológica dos eventos pode não ser facilmente detectada.

Estudos experimentais - A sua metodologia geral consiste na seleção de uma amostra a partir de uma população, sendo, em seguida, distribuída pelos grupos adequados. - Possui características fundamentais como a criteriosa seleção dos participantes, o tamanho da amostra, a distribuição aleatória por grupos, a possibilidade de cruzamento de exposições e a ocultação. - Os participantes são grupos altamente homogêneos e representativos com controle das variáveis (controle da exposição a determinado fator) que podem mascarar a associação causal, o que permite uma maior certeza na avaliação da validade externa do estudo. Para tal, utilizam-se critérios de inclusão e de exclusão bem definidos, o que permite uma maior representatividade para grupos externos que partilham a mesma situação.

- A sua distribuição aleatória por grupos (a grande diferença relativamente ao estudo de metodologia de coorte) permite que aumente a probabilidade da comparabilidade intergrupos e de representatividade da investigação. Também evita distribuições enviesadas por parte do investigador e de cada indivíduo incluído no estudo. - É possível, num estudo dessa natureza, cruzar exposições ao longo do estudo. Para além do benefício ético que consiste na (re) colocação do indivíduo na exposição (terapêutica) que se verifica ser mais adequada para si (o que pode implicar a sua saída do ensaio). A sua grande vantagem reside na concomitante redução do número de indivíduos necessários para a investigação e na possibilidade de avaliação de mais do que um efeito. - A ocultação ou cegamento será também um fator fundamental; ela permite afastar o fator subjetivo individual do investigador no tratamento e monitorização dos expostos (estudos cegos), no afastamento do efeito placebo no indivíduo exposto (duplo cego) e na garantia de monitorização e avaliação não enviesadas.

Características do ensaio clínico Vantagens

Desvantagens - Alto custo

- Qualidade dos dados de excelente nível

- Perdas podem ser grandes

- Os dados referentes à exposição são conhecidos antes da ocorrência da doença

3. ANÁLISE DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS Risco relativo

O risco relativo é uma medida usada para expressar a força

- Mudanças de categoria de exposição

da associação entre dois eventos. Um risco relativo “igual a 1” indica incidência do agravo à saúde igual nos dois grupos comparados; portanto, a exposição não tem efeito detectável e conclui-se que não existe risco para a saúde, ou, não há associação entre fator e doença. Um risco relativo “maior que 1” revela que a exposição constitui-se em “fator de risco” para a saúde. Quanto mais se afasta do 1 maior é

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o risco e a chance da associação ser causal. Um risco relativo ‘menor que 1” informa que a exposição é benéfica, ela constitui-se em “fator de proteção” para a saúde.

Odds ratio

Em estudos de casos-controle, o risco relativo não pode ser

calculado diretamente; ele é estimado indiretamente pelo cálculo denominado odds ratio. Odds em inglês, significa chance e ratio, razão. “Razão de chances” e razão de produtos cruzados são os nomes empregados em português. Esta última denominação advém da maneira como são feitos os cálculos nos estudos de caso-controle. Quando a doença (ou morte) é pouco frequente (menos de 5% para alguns autores ou 10% para outros), o odds ratio é uma boa estimativa do risco relativo.

Analisando alguns estudos ESTUDO 1: Risco Relativo RR = 5 e o intervalo de confiança IC = 2,0 a 5,3 e o Valor de P é 0,001 Conclui-se que: Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 999 (valor de p = 1 em 1000. Ou seja, 0,001) o resultado do risco relativo estará entre 2 e 5,3. Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será a favor da doença seja duplicando o risco ou aumentando até 5,3 vezes. Contudo, sempre será fator de risco para a doença visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1. ESTUDO 2: Risco Relativo RR = 0,23 e o Intervalo de confiança IC = 0,1 a 0,5 e o Valor de P é 0,06 Conclui-se que: Caso esse estudo seja repetido 100 vezes, em 94 (valor de p = 0,06. Ou seja, 6 em 100) o resultado do risco relativo estará entre 0,1 e 0,5. Dessa forma, sempre que o estudo for repetido, o fator estudado será PROTETOR contra a doença seja diminuindo o risco em 90% ou 50%. Contudo, sempre será PROTETOR contra a doença visto que o intervalo de confiança não passa pelo 1. ESTUDO 3: Risco Relativo RR = 10 e o Intervalo de confiança IC = 0,8 a 15 e o Valor de P é 0,012 Conclui-se que: Caso esse estudo seja repetido 1000 vezes, em 988 (valor de p = 0,012. Ou seja, 12 em 1000) o resultado do risco relativo estará entre 0,8 e 15. Dessa forma, algumas vezes o fator analisado pode proteger contra a doença em 20% (0,8) ou aumentar a chance de ter a doença em 15x. Perceba que o valor de “p” é estatisticamente significativo, ou seja, se o estudo for realizado 1000 vezes apenas em 12 vezes o resultado não estará compreendido nos valores citados. Contudo, um fator de risco que às vezes protege e outra ajuda a provocar a doença não é válido para fins de tratamento, apesar de ser matematicamente viável. Atenção para esse conceito!!!! Sempre que o número 1 estiver contido dentro do intervalo de confiança o fator de risco protege e provoca a doença!!! As questões de concurso sempre cobram esse conceito.

Viéses mais comuns - Migração: refere-se ao abandono, por várias razões, da coorte (em que se iniciaram) por alguns dos indivíduos em estudo; tem a desvantagem de diminuir o efetivo inicialmente calculado, bem como pode acontecer que esse conjunto de indivíduos ter características em comum, podendo ele mesmo ser uma coorte de abandono por característica comum. - Observação: refere-se sobre tudo ao fato do investigador poder incluir, consciente ou inconscientemente, nas suas observações aspectos de valorização pessoal de fatores em estudo. - Confusão: aparece quando uma variável que não está incluída, pelo menos diretamente, na cascata de causalidade, se encontra relacionada na associação entre os eventos (exposição e efeito) em estudo. Esta associação confundente obriga a cuidados especiais no desenho e na avaliação do estudo. - Seleção: produz-se quando os casos e os controles são selecionados de maneira sistematicamente diferente em relação com a possibilidade de que tenham estado ou não expostos ao(s) fator(es) de risco de interesse. Deve haver o cuidado de que os casos sejam representativos da generalidade dos casos e que estejam num momento representativo da história natural da doença em causa. Por outro lado, os controles devem ser selecionados de tal modo que sejam, o máximo possível, semelhantes aos casos no que diz respeito às variáveis em estudo (apenas diferirem na doença em estudo). - Memória ou informação: o fato da informação a pesqui50

sar estar naturalmente mais presente e correta nos casos do que nos controles (aqueles estarão mais sensíveis à possibilidade de existência dos fatores de risco a estudar); mas também o entrevistador poderá ser mais insistente relativamente à informação que ele pensa ser mais importante.

4. CRITÉRIOS DE CAUSALIDADE DE HILL - Força de associação: quanto mais forte maior a probabilidade de ser causal. - Consistência: associação que acontece repetidamente em diferentes populações tem maior probabilidade de ser causal do que observação ao acaso. - Especificidade: uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre. - Temporalidade: causa precede a doença. - Gradiente biológico: maior exposição ao fator promove maior chance de surgir a doença. - Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível. - Coerência: os achados da associação causa-efeito devem ser coerentes com o conhecimento atual. - Evidência experimental: a teoria da associação causa-efeito foi provada corretamente e metodologicamente? - Analogia: exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhantes.

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CAPÍTULO 6

QUESTÕES DE CONCURSOS

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QUESTÕES DE CONCURSOS

QUESTÕES DE CONCURSOS Nossos professores selecionaram questões específicas que SINTETIZAM a forma como cada tema é cobrado nos concursos. O treinamento ocorre dentro e após os capítulos, reforçado pelos comentários que maximizam a ABSORÇÃO do conteúdo ministrado. 1.

UNICAMP 2014 - Com o objetivo de identificar o maior número de portadores de uma determinada doença, independentemente de saber se os indivíduos são realmente doentes ou não. DEVE-SE UTILIZAR UM EXAME LABORATORIAL QUE TENHA:

a) b) c) d)

Elevada sensibilidade. Elevada especificidade. Elevado valor preditivo positivo. Elevada acurácia.

a) Um teste para rastreamento na população em busca de doença com grande número de casos oligossintomáticos deve ter alta especificidade. b) Suspeita clínica potencialmente grave que indica uma intervenção invasiva exige teste diagnóstico com alta sensibilidade. c) Testes diagnósticos em paralelo têm sua sensibilidade aumentada comparada com testes em sequência. d) Testes diagnósticos utilizados em sequência ou em paralelo possuem o mesmo potencial para confirmação diagnóstica. 3. UNICAMP 2014 - Em um estudo de coorte de 6000 trabalhadores da indústria foi analisada a associação entre exposição a ruído e acidente de trabalho. Foram registrados 100 acidentes durante o ano, sendo 60 acidentes entre os 2000 trabalhadores expostos e 40 entre os 4000 trabalhadores não expostos ao ruído. ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA: O risco relativo foi de 3 casos por 100 trabalhadores expostos. O risco atribuível entre expostos foi de 1 por 100 trabalhadores. O risco atribuível à exposição foi de 67%. A incidência de acidentes na indústria foi de 3%.

4. UNICAMP 2014 - A figura abaixo apresenta resultados de metanálise sobre os benefícios de uma droga na redução da mortalidade por complicação de uma doença crônica. São apresentados os riscos relativos (RR) de morrer, com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). ASSINALE A ALTERNATIVA CORRETA:

a) A droga tem por efeito o aumento da mortalidade pela doença, porém não estatisticamente significativo. b) Todos os estudos demonstraram resultados benéficos significativos. c) O estudo número 2 é o que apresentou maior amostra de doentes, sendo o de maior peso no estimador final. d) Há evidências sobre o efeito significativo da droga na prevenção da mortalidade. 52

a) O valor preditivo negativo do teste independe da especificidade do teste. b) O número de falsos positivos é o mesmo nas duas faixas etárias. c) A sensibilidade do teste varia conforme a faixa etária. d) O valor preditivo positivo do teste é maior na população com maior prevalência. 6. Medaula 2014 – São características dos estudos tipo coorte, exceto:

2. UNICAMP 2014 - Sobre o desempenho de testes diagnósticos, assinale a alternativa correta:

a) b) c) d)

5. UNICAMP 2014 - Na avaliação de dois pacientes, um de 19a e outro de 49a, ambos com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva, um médico considera que a probabilidade de câncer do trato gastrintestinal é maior para o paciente de 49a. O RACIOCÍNIO DESSE MÉDICO ESTÁ CORRETO PORQUE:

a) Retrospectivos b) São divididos em dois grupos c) São observacionais d) Associa-se com risco relativo 7. FHEMIG 2013 - Ensaios clínicos bem conduzidos são o padrão-ouro entre os estudos para guiar a prática clínica diária, constituindo uma poderosa ferramenta para a avaliação de intervenções para a saúde, sejam elas medicamentosas ou não. Sobre esse tipo de estudo, É CORRETO afirmar: a) A randomização consiste na distribuição não aleatória dos casos em grupos a serem comparados para determinada intervenção b) É um estudo prospectivo experimental que compara o efeito e o valor de uma intervenção contra um controle, cujos resultados são de significância estatística se P < 0,5 c) Ensaios clínicos randomizados são projetados para avaliar os mecanismos pelos quais uma terapia pode produzir benefícios ou prejuízos d) Permite o cálculo da redução de risco relativo (RRR), utilizado para medir a eficácia da intervenção 8. UFPR 2013 - Com o objetivo de avaliar as mortes por câncer em trabalhadores da indústria da borracha de acordo com o tamanho da empresa, realizou-se um estudo com 9.188 trabalhadores masculinos, matriculados em sindicato de trabalhadores da indústria de borracha do Estado de São Paulo entre 1975 e 1985, sobreviventes em janeiro de 1990 e acompanhados até o final de 2000. As mortes por câncer foram comparadas internamente no grupo, cujos membros foram subdivididos em estratos por porte e sub -ramo da empresa, setor de trabalho e qualificação profissional. A abordagem por conjuntos de risco, ajustados por idade, tempo desde o primeiro emprego e tempo de trabalho na indústria da borracha apresentou evidências de aumento do risco de tumores de estômago e do trato aerodigestivo superior e, possivelmente, por câncer em geral em trabalhadores de empresas de pequeno porte da indústria da borracha quando comparados aos trabalhadores das grandes empresas. Considerando as características do estudo relatado, assinale a alternativa mais adequada ao tipo de estudo epidemiológico e à medida utilizada para estimativa do risco. a) Estudo transversal analítico com medida de associação apresentada em “odds-ratio”. b) Estudo ecológico analítico de múltiplos grupos com medida de correlação. c) Estudo de coorte histórico com medida do risco relativo. d) Estudo de caso-controle com medida de “odds-ratio”. e) Estudo de prevalência com medida de associação apresentada em razão de prevalências.

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QUESTÕES DE CONCURSOS

9. SES PE – 2013 - Foram convidadas 400 pessoas, com risco de desenvolver determinada doença, para participar de um estudo epidemiológico. Dentre elas, 50 tiveram o diagnóstico da doença no processo de recrutamento para o estudo. Após quatro anos de observação, outras 7 pessoas desenvolveram a doença. A taxa de incidência dessa doença detectada pelo estudo foi de a) b) c) d) e)

20 casos por mil por ano. 5 casos por mil por ano. 142,5 casos por mil por ano. 125,0 casos por mil por ano. 35,6 casos por mil por ano.

10. SES PE – 2013 - O Estudo referido na questão anterior pode ser classificado como: a) b) c) d) e)

Observacional, longitudinal, prospectivo. Observacional, longitudinal, retrospectivo. De intervenção. Série de casos, observacional. Seccional, prospectivo.

Estudo de coorte Estudo observacional Estudo de caso-controle Ensaio clínico aleatorizado

12. HSL – 2013 - Considere as seguintes afirmações em relação a estudos transversais ou de prevalência: I - Avaliam preferencialmente doenças crônicas. II - Possibilitam identificar a causalidade das doenças. III - Os principais fatores que determinam a prevalência são a incidência e a duração da doença. Está(ão) correta(s): a) b) c) d) e)

17. SMS 2013 - Uma paciente de 28 anos procura a Unidade de Saúde preocupada por apresentar um teste positivo para HIV. O médico explica que precisa realizar outro exame confirmatório denominado western blot. Testes utilizados para identificar a proporção de indivíduos sem a doença são conhecidos como: a) Valor preditivo b) Prevalência c) Especificidade d) Sensibilidade e) Razão de probabilidade

I. A metanálise é a combinação de resultados de estudos desde que sejam suficientemente semelhantes. II. Os melhores estudos para definir se uma intervenção é eficaz são os estudos de coorte prospectivos. III. Estudos ecológicos são úteis para levantar hipóteses, mas podem apresentar um viés denominado falência ecológica. Qual(is) das afirmativas acima é(são) VERDADEIRAS? a) b) c) d) e)

Estudo transversal Estudo de caso e controle Estudo cruzado Estudo de coorte Estudo randomizado em paralelo

14. UFGD 2013 - O fumo foi associado ao câncer de pulmão em vários estudos conduzidos em diversos países. Assinale a alternativa que indica o fator de causalidade em questão: a) Consistência b) Força da associação c) Plausibilidade biológica d) Relação dose-resposta e) Temporalidade

15. UNIOESTE 2013 - Dos seguintes Riscos Relativos (RRs) e respectivos Intervalos de Confiança (ICs) de 95%, pode ser considerado fator de risco para uma determinada doença: a) b) c) d) e)

Apenas a alternativa I está correta. Apenas as alternativas II e III. Apenas as alternativas I e III Apenas a alternativa I e II. Todas as alternativas estão corretas.

19. UFPB - 2013 - Analise o trecho abaixo retirado de um resumo de uma revista científica:

Apenas I Apenas III I, II I, III I, II, III

13. UFGD – 2013 - Qual é o desenho de estudo mais adequado para pesquisar a prevalência de tuberculose em distritos rurais de um município? a) b) c) d) e)

Corrigir o risco relativo calculado em estudos caso-controle Prever o impacto da retirada do fator de risco em uma população Prever a evolução de epidemias Realizar estudos estatísticos de multicausalidade com grandes amostras

18. UFPB – 2013 - Avalie as afirmativas abaixo e assinale a alternativa CORRETA.

11. UERJ 2013 - O estudo clínico padrão-ouro utilizado para medir os riscos e benefícios dos rastreamentos é o: a) b) c) d)

b) c) d) e)

RR = 0,8 - IC (0,6-1,2) RR = 1 - IC (0,7-1,4) RR = 4 - IC (0,9-5,8) RR = 8,6 - IC (0,5-10,3) RR = 2,1 IC (1,8-2,4)

16. UNIOESTE – 2013 - O Risco Atribuível na População (RAP) é mais utilizado para: a) Identificar populações expostas a um determinado risco

“Métodos: o nível sérico da Mieloperoxidase (MPO) foi mensurado na admissão de pacientes com dor torácica aguda, ECG sem elevação de segmento ST e submetidos a protocolo estruturado de investigação. Resultados: de uma coorte de 140 pacientes, 49 (35%) receberam o diagnóstico de síndrome coronariana aguda, tendo sido estabelecido diagnóstico de infarto agudo do miocárdio (troponina I > 1,0 ng/ml) sem elevação de ST em 13 pacientes (9,3%). O melhor ponto de discriminação da mieloperoxidase para infarto agudo do miocárdio foi identificado em > 100 ng/ml pela curva ROC (AUC = 0,662; IC 95% = 0,532-0,793), que demonstrou elevada sensibilidade (92,3%) e elevado valor preditivo negativo (98,1%), embora com baixa especificidade (40,2%). Na análise multivariada, a MPO mostrou-se a única variável independente para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio em evolução, com razão de chance de 8,04 (p = 0,048) Conclusão: Em pacientes com dor torácica aguda e sem elevação de ST, a MPO admissional elevada é importante ferramenta preditiva de eventos adversos intra-hospitalares, com razão de chance de oito vezes para o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio.” (adaptado da revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia) Analise as afirmativas abaixo baseados nas informações do artigo supracitado

I. A curva ROC mostra a gravidade do contrabalanço entre a sensibilidade e a especificidade de um teste. Neste caso, apontou que 100 ng/ml como o melhor ponto de corte. II. Pacientes com mieloperoxidase normal tem uma baixa probabilidade de sofrerem IAM ao longo da internação. III. Quanto maior for a prevalência de infarto na população maior será o valor preditivo negativo da mieloperoxidase. Qual(is) das afirmativas acima são VERDADEIRAS? a) b) c) d) e)

Apenas a alternativa I está correta. Apenas as alternativas II e III. Apenas as alternativas I e III Apenas a alternativa I e II. Todas as alternativas estão corretas

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QUESTÕES DE CONCURSOS

20. UNICAMP 2013 - Você é médico de uma unidade de saúde e vai iniciar o monitoramento da saúde de pequenos agricultores identificados na população adscrita. O TESTE LABORATORIAL A SER USADO PARA AVALIAR A EXPOSIÇÃO À INIBIDORES DE COLINESTERASE DEVE TER: a) b) c) d)

Alta sensibilidade. Alta especificidade. Alto valor preditivo positivo. Alto valor preditivo negativo.

21. Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – 2012 - Os manuais de Medicina Baseada em Evidências hierarquizam os diferentes tipos de estudos. EM ORDEM CRESCENTE DE EVIDÊNCIA, ESTES ESTUDOS SÃO: a) Metanálises de ensaios clínicos, ensaios clínicos aleatorizados, estudos de coorte, estudos caso-controle, estudos transversais, estudos ecológicos e estudos de casos. b) Estudos de casos, estudos transversais, estudos caso-controle, estudos ecológicos, estudos de coorte, metanálises de ensaios clínicos e ensaios clínicos aleatorizados. c) Ensaios clínicos aleatorizados, metanálises de ensaios clínicos, estudos de coorte, estudos caso-controle, estudos transversais, estudos ecológicos e estudos de casos. d) Estudos de casos, estudos ecológicos, estudos transversais, estudos caso-controle, estudos de coorte, ensaios clínicos aleatorizados e metanálises de ensaios clínicos. 22. Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP – 2012 - Houve um aumento significativo do número de internações por asma em crianças no último ano em uma determinada região. Considerando a restrição de leitos e de recursos, e a necessidade de planejamento para o próximo ano, será realizado um estudo para avaliar os fatores preditores de internação. O DELINEAMENTO DESTE ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO DEVE SER: a) Avaliação da qualidade da atenção e seguimento clínico das crianças internadas após alta hospitalar. b) Estudo de série de casos internados no hospital de referência da região. c) Estudo do tipo caso-controle de asma de crianças internadas e não internadas na região. d) Investigação dos casos de exposição e não exposição à poeira doméstica e ocorrência de asma entre crianças da região. 23. Faculdade de Medicina de Jundiaí - FMJ – 2012 - Os estudos epidemiológicos únicos capazes de abordar hipóteses epidemiológicas, produzindo medidas de incidência e, consequentemente, medidas diretas de risco, são estudos: a) Seccionais. b) Transversais. c) Ecológicos. d) Caso-controle. e) De coorte. 24. Universidade de Taubaté - UNITAU – 2012 - Um estudo de coorte sobre o efeito da vacinação no prognóstico de uma determinada doença revelou que, dentre os 500 vacinados, 50 morreram no prazo de 10 dias após a manifestação da doença. Já dentre as 400 pessoas não vacinadas, 100 morreram em consequência dessa doença. Ao se montar uma tabela 2 X 2 e calcular a medida apropriada para avaliar a associação entre vacinação e óbito por essa doença, obteve-se o valor: a) 0,40 b) 0,52 c) 2,78 d) 1,34 e) 2,12 54

25. Universidade de Taubaté - UNITAU – 2012 - Correlacione a 1ª e a 2ª colunas e assinale a resposta que apresenta a sequência correta: I. II. III. IV.

Estudo Transversal Estudo Caso-controle Estudo Ecológico Ensaio Clínico

1. Trata-se de um estudo experimental. 2. A medida de associação mais apropriada para esse tipo de estudo é o odds ratio 3. Trata-se de um estudo observacional. 4. Observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade. a) b) c) d) e)

I.1; II.2; III.4; IV.3 I.4; II.2; III.1; IV.3 I.4; II.2; III.3; IV.1 I.2; II.1; III.3; IV.4 I.4; II.1; III.2; IV.3

26. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais - FHEMIG – 2012 - Sobre os estudos do tipo caso-controle, é ERRADO afirmar: a) A principal medida de associação estimada em estudos caso-controle é a razão de chances, também conhecida como odds ratio b) Para se evitar viés de seleção neste tipo de estudo, o grupo controle deve ser representativo da população de referência que produziu os casos c) Trata-se de um tipo de estudo observacional, que parte da seleção de um grupo de pessoas portadoras de uma doença ou condição específica (casos), e um grupo de pessoas que não sofrem dessa doença ou condição (controle) d) Viés de informação não se configura como um problema importante nos estudo epidemiológicos do tipo caso-controle 27. Universidade Federal do Paraná - UFPR – 2012 - A ingestão regular de vitamina C está associada a um menor risco de desenvolver gota, a forma mais comum de artrite inflamatória em homens com mais de 40 anos, de acordo com uma pesquisa publicada na revista “Archives of Internal Medicine”. A chance de apresentar o problema foi 45% menor entre os participantes que ingeriram a maior dose diária de vitamina no período – 1.500 mg ou mais. O estudo acompanhou 47 mil homens saudáveis entre 1986 e 2006. No período, 1.317 tiveram diagnóstico de gota. Na opinião do reumatologista Ari Halpern, do Hospital Israelita Albert Einstein, o estudo “é muito interessante, porque aponta uma queda de 17% no número de casos novos de gota para cada 500 mg diários de vitamina C ingeridos”. (Fonte: Ingestão de vitamina C diminui risco de ter gota. Folha de S. Paulo 08/04/2009). Considerando o texto acima, assinale a alternativa que melhor contemple a metodologia utilizada. a) b) c) d) e)

Estudo de intervenção preventivo. Estudo de caso-controle etiológico. Estudo de coorte prognóstico. Estudo ecológico analítico. Ensaio clínico terapêutico.

28. UFES 2011 – A capacidade de um exame em identificar corretamente a ausência da enfermidade denomina-se: a) Sensibilidade b) Especificidade c) Acuidade d) Valor preditivo negativo e) Nenhuma das respostas

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QUESTÕES DE CONCURSOS

29. UFES 2011 – Um surto epidêmico de hepatite infecciosa devido a água contaminada ocorreu em uma vila de 300 habitantes. Das vinte pessoas contaminadas, cinco utilizavam somente água de cisterna e 15 exclusivamente de um córrego. Dos 300 moradores, 100 tinham acesso a água de cisterna e 200 a água do córrego. O risco relativo das pessoas expostas a água de córrego em relação àquelas que utilizavam água de cisterna é: a) 1,5 b) 6,4 c) 11,1 d) 9 e) 2

35. AMRGS 2010 – Realizou-se um ensaio clínico randomizado comparando o efeito da insulinoterapia intensiva em relação ao tratamento convencional em pacientes com diabetes após infarto do miocárdio. Com um seguimento médio de 3,4 anos, a mortalidade total do grupo que havia recebido insulinoterapia intensiva foi de 33% e no grupo que havia recebido tratamento convencional foi de 44%. A partir destes dados, quantos pacientes com diabetes pós-infarto necessitam ser tratados (NNT) com insulinoterapia intensiva para prevenir uma morte, em relação aos tratados convencionalmente? a) 4 b) 9 c) 11 d) 28 e) 56

30. UFF – 2011 - O valor preditivo de um teste depende: a) b) c) D)

Somente da sensibilidade do teste Somente da especificidade do teste Somente da sensibilidade e da especificidade do teste Da sensibilidade e da especificidade do teste e da prevalência da doença na população e) Da sensibilidade e da especificidade do teste e da incidência da doença na população 31. EMSM 2010 – Em estudo para testar novo agente anti-hipertensivo, 850 pessoas foram separadas aleatoriamente em 2 grupos. O grupo 1, constituído por 400 pessoas, recebeu a droga a ser testada e o grupo 2, constituído pelo restante, recebeu placebo. Pacientes e observadores, não sabiam a medicação que estava sendo administrada. O desenho de estudo utilizado foi: a) Meta-análise b) Estudo de Coorte c) Estudo ecológico d) Estudo caso-controle e) Ensaio clínico randomizado duplo cego 32. UFRJ 2010 – Num estudo de caso-controle para determinar se uma droga é teratogênica, um pesquisador reuniu 50 casos de recém-nascidos com defeito congênito. Os controles para este estudo são: a) b) c) d)

Recém-nascidos cujas mães não tomaram a droga Recém-nascidos cujas mães tomaram a droga Recém-nascidos sem defeitos congênitos Mães sem defeitos congênitos

33. UFES – 2010 - Os delineamentos de pesquisa que apresentam menor validade científica são os estudos: a) De série de casos b) De casos e controles c) Transversais d) Ecológicos

Transversal, com dados primários De coorte, com dados primários De casos e controles, com dados secundários Longitudinal com dados secundários Transversal, com dados secundários

a) A odds ratio (razão de chances) de história de depressão associada a esclerose múltipla foi igual a 4 b) Indivíduos com história de depressão tem um risco relativo de 2 c) Uma desvantagem deste tipo de estudo é que os dados da exposição no passado podem ser incompletos nos prontuários ou falhos quando baseados na memória dos pacientes d) Neste tipo de estudo, outros fatores de risco poderiam ser investigados simultaneamente e) Os resultados não podem ser expressos em coeficientes de incidência 37. UFRJ 2009 - A randomização realizada na alocação dos pacientes para grupos de tratamento ou controle em ensaios clínicos é uma estratégia que: a) Reduz as perdas de acompanhamento durante o estudo b) Tende a tornar os grupos tratamento e controle comparáveis em relação a todas as possíveis variáveis de confusão c) Garante que os indivíduos serão analisados de acordo com o grupo para o qual foram alocados d) Restringe a população do estudo a grupos de risco pré-definidos 38. AMRGS 2009 - Em relação ao intervalo de confiança são feitas as afirmações abaixo: I.

34. UFG 2010 - Um grupo de alunos decide fazer uma avaliação da prevalência do diagnóstico de pneumonia em uma unidade de saúde. Para tal estudo, usam como amostra os registros de atendimentos realizados no local no mês anterior, os quais são avaliados à procura do diagnóstico em questão. Este é um estudo: a) b) c) d) e)

36. HSPSP 2010 – Um estudo epidemiológico foi realizado com o objetivo de avaliar o papel da depressão como possível fator de risco para o desenvolvimento de esclerose múltipla (EM). Foram selecionados 50 pacientes com EM e 70 pacientes com outras doenças em diferentes hospitais. Dos pacientes com EM, 20 referiam ter tido episódios de depressão antes do diagnóstico da EM e 10 pacientes com outras doenças relataram história de depressão. Assinale a alternativa incorreta:

O fato de o intervalo de confiança excluir o valor 1 é indicativo de que p > 0,05 II. Um tamanho amostral grande aumenta o intervalo de confiança e diminui a precisão III. As informações de que o resultado da razão de chance de um estudo foi de 1,04 e de que o intervalo de confiança de 95% estava entre 0,89 e 1,22 indicam ausência de significância estatística.

Quais são corretas?

a) b) c) d) e)

Apenas I Apenas II Apenas III Apenas I e II I, II e III

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QUESTÕES DE CONCURSOS

39. HSPSP 2009 – Foi realizado um estudo visando testar a eficácia de um medicamento para enxaqueca. O medicamento foi administrado a 60 indivíduos (idade 20-65 anos) com diagnóstico de enxaqueca há mais de 1 ano e que já fizeram uso de outros medicamentos sem melhora. Após três meses, 50 pacientes referiram não ter apresentado nenhuma crise. Os pesquisadores encerram o assunto concluindo que o medicamento era eficaz para adultos. Assinale a alternativa correta: a) A conclusão do estudo é correta para a população do estudo b) A conclusão é incorreta, pois não inclui crianças e adolescentes c) A conclusão é correta, pois os pacientes foram escolhidos com base no critério de já ter utilizado outro medicamento d) A conclusão é incorreta, pois não houve comparação com um grupo controle que poderia ter recebido outro medicamento e) A conclusão é incorreta, pois para se testar eficácia de drogas, é preciso realizar um estudo de coorte 40. UFES 2009 – Numere os estudos abaixo de acordo com a propensão a vícios, começando com os menos predispostos a vícios de seleção, aferição e confusão: 1. 2. 3. 4.

Estudos de séries de casos Ensaio clínico randomizado Estudos de caso controle Estudos de coorte

a) b) c) d) e)

1, 3, 4, 2. 2, 4, 3, 1 4, 2, 3, 1 2, 4, 1, 3 Nenhuma delas

44. UFRJ 2008 – Para estudar se o hábito de tomar café é fator de risco para infarto do miocárdio realizou-se um estudo caso-controle, verificando-se razão de chances de 2. Continuando a analise verificou-se que tanto a exposição (café) como o efeito (infarto do miocárdio) estão relacionados com o hábito de fumar. O vício relacionado com o desconhecimento da variável “hábito de fumar” neste estudo é de: a) Aferição b) Seleção c) Memória d) Confusão 45. UFES 2008 – Por definição, sensibilidade e especificidade de um teste são respectivamente:

41. HSPE 2009 – SP – Ao se instalar uma usina nuclear em uma determinada região, decidiu-se acompanhar a população ao longo do tempo para verificar o surgimento de neoplasias. Ao longo de 10 anos ocorreram 10 casos novos de neoplasias entre mil pessoas expostas à radiação, e dois casos em mil indivíduos não expostos à radiação, no mesmo período. Assinale a alternativa incorreta: a) Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivo b) O risco relativo informa quantas vezes o risco é maior no grupo exposto, quando comparado ao não exposto e, neste caso, foi igual a 5 c) O risco atribuível é de 8 casos de neoplasias por mil habitantes e é obtido pela diferença de incidências entre dois grupos d) Trata-se de um estudo de caso-controle onde os casos foram os indivíduos submetidos à radiação e o grupo de controle foi constituído pelos não expostos e) A radiação mostrou-se um fator de risco para neoplasias 42. UFES 2009 - A probabilidade pré-teste de uma doença é igual a sua: a) Prevalência b) Incidência c) Valor preditivo positivo d) Mortalidade e) Incidência acumulada 43. AMRGS 2008 – No último número de uma conceituada revista médica encontra-se o seguinte resumo: “... foi conduzido um estudo do tipo caso-controle (casos prevalentes) para avaliar a associação entre o uso de telefone celular e tumores cerebrais. Independentemente de outras informações, é possível afirmar que: a) Foram estudados pacientes que utilizavam telefone celular e pacientes que não faziam uso deste tipo de aparelho para comparar a incidência de tumores cerebrais nos dois grupos b) Foram comparados casos que utilizavam telefone celular e apre56

sentavam tumor cerebral com controles que utilizavam telefone celular, mas não apresentavam este tipo de tumor c) Foram estudados casos com tumores cerebrais e controles sem este tipo de tumor para comparar a frequência do uso de telefone celular entre os dois grupos d) Foram comparados casos que desenvolveram tumores e faziam uso de telefone celular com controles que não usavam este tipo de aparelho e) Foram acompanhados casos de pessoas que usavam telefone celular para controlar a prevalência de tumores cerebrais

a) A capacidade do teste de detectar os indivíduos doentes e os sem doença b) A capacidade do teste de detectar pequenas quantidades de antígeno e de ser positivo somente nos pacientes com a doença c) A capacidade do teste de diagnosticar os indivíduos doentes e os assintomáticos d) A capacidade do teste de detectar os indivíduos sem doença e aqueles com pequena quantidade de antígenos e) Nenhuma delas 46. AMRGS 2007 – Em termos de saúde pública, qual a medida mais fácil de avaliar o impacto do fator de risco em uma população? a) Incidência de doença entre expostos b) Risco atribuível c) Risco relativo d) Razão de chance e) Prevalência 47. FMUSP 2007 – Desenvolveu-se uma investigação com o objetivo de avaliar a eficácia de um medicamento para a cura de diarreia de etiologia provavelmente viral. O medicamento foi administrado a 60 crianças (idade entre um e quatro anos) com diagnóstico de diarreia de etiologia provavelmente viral. Após uma semana, 50 crianças estavam assintomáticas. Os investigadores que conduziam o estudo concluíram que o medicamento era eficaz para a cura de diarreia de etiologia provavelmente viral em crianças de um a quatro anos de idade. Assinale a alternativa correta: a) Conclusão é correta para a população de estudo b) A conclusão é incorreta por não ser aplicável à população geral de crianças c) A conclusão é incorreta porque o estudo não incluiu um grupo controle adequado d) A conclusão é incorreta porque não se controlou por condição socioeconômica e) A conclusão é incorreta porque para avaliar a eficácia de um medicamento é necessário realizar um estudo epidemiológico caso-controle

48. UFRJ 2007 – Num estudo transversal: a) b) c) d)

A exposição é medida primeiro Exposição e doença são medidas simultaneamente A doença é medida primeiro Nem exposição nem doença são medidas

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QUESTÕES DE CONCURSOS

49. AMRGS 2006 – Em um estudo epidemiológico, 603 pacientes com diagnóstico de câncer de mama foram acompanhadas durante 18 meses para avaliação da sobrevida. Que delineamento epidemiológico melhor o descreve? a) b) c) d) e)

Estudo de casos e controles Estudo transversal Estudo de coorte Série histórica Estudo ecológico

50. FMUSP 2006 – A força da associação entre um fator de exposição e uma determinada doença é medida pela magnitude do (a): a) b) c) d) e)

Densidade de incidência da doença Incidência da doença Prevalência da doença Risco relativo Risco atribuível

55. FESP 2005 – Considerando-se os desenhos de estudos epidemiológicos, no estudo caso-controle, os casos representam: a) Os doentes que podem ou não ter história de exposição ao fator em estudo b) Todos os doentes expostos ao fator em estudo c) Somente os doentes com história recente de exposição ao fator em estudo d) Todos os doentes que não têm história de exposição ao fator em estudo 56. FESP 2005 – Nos estudos de acompanhamento longitudinal, o significado da medida do Risco Relativo é:

51. UFRJ 2006 – Assinale o melhor estudo que responde a pergunta: “A droga A é melhor que a droga B, para o tratamento de uma determinada doença”: a) b) c) e)

lor preditivo negativo deste resultado é muito alto e) Repetir a testagem em nova amostra, considerando o valor preditivo positivo muito baixo do primeiro resultado

Estudo clínico randomizado Estudo coorte Estudo de caso-controle Estudo transversal

52. UNICAMP 2006 – Um teste para uma doença crônica degenerativa mostrou-se positivo em 347 dos 390 indivíduos que realmente tinham a doença. Aplicando-se o teste em 767 indivíduos, que sabidamente não tinham a doença, ele foi positivo em 27. Considerando estes dados, é correto: a) A sensibilidade do teste foi de 88,9% e a especificidade foi de 96,5% b) A sensibilidade do teste foi de 88,9% e a especificidade foi de 3,5% c) A sensibilidade do teste foi de 3,5% e a especificidade foi de 92,7% d) A sensibilidade do teste foi de 66,3% e a especificidade foi de 92,8% e) A sensibilidade do teste foi de 92,8% e a especificidade foi de 88,9% 53. IAMSPE 2005 – São vantagens de um estudo de caso-controle, exceto: a) b) c) d)

Baixo custo Não há necessidade do acompanhamento dos participantes Os resultados são obtidos rapidamente O método é prático para a investigação da etiologia de doenças raras e) A seleção do grupo controle é facilmente executada 54. UERJ 2005 – Uma mulher de 35 anos chega ao serviço de primeiro atendimento de um hospital com resultado de teste Anti-HIV (+), solicitando acompanhamento médico, na sua história, diz ser religiosa (freira desde os 18 anos de idade), nega relações sexuais ou história de violência sexual, assim como o uso de drogas injetáveis. De cirurgias prévias relata amigdalectomia na infância, desconhecendo passado de hemotransfusão. Buscou serviço de saúde anteriormente por quadro de astenia. Não foi informada da solicitação do teste Anti-HIV. O exame foi realizado em uma amostra de sangue, revelando um teste ELISA positivo e outro ELISA indeterminado. A conduta adequada para o caso descrito é: a) Tranquilizar a paciente, afirmando que este resultado é um “falso -positivo” b) Aceitar a sorologia como diagnóstica de AIDS e solicitar CD4 e carga viral c) Realizar novo exame, pois este resultado tem um valor preditivo positivo muito alto d) Sugerir a grande possibilidade de troca de amostras, já que o va-

Coorte retrospectivo Estudo transversal Relato de série de casos Coorte prospectivo Estudo caso-controle

58. UNI-RIO 2005 – Em relação aos desenhos de pesquisa, assinale a alternativa CORRETA: a) É característica do estudo de coorte a capacidade de produzir medidas diretas de risco b) O famoso estudo de Framingham corresponde a um ensaio clínico c) O estudo de coorte consiste em selecionar um grupo de indivíduos expostos a um fator de risco, que será acompanhado por um período para observar o aparecimento da doença suspeitada d) O estudo caso controle é um desenho individualizado, observacional, longitudinal e prospectivo e) O estudo caso controle é ideal para a avaliação da eficácia de novas drogas 59. UFRJ 2005 – Na investigação de uma possível associação entre o uso de contraceptivo oral e carcinoma hepatocelular em mulheres, foram colhidas informações de 126 casos identificados entre 1970 e 1975, como parte de um inquérito. Dentre os 126 casos de hepatocarcinoma, 31% (39 mulheres) usavam contraceptivos, 20,6% não usavam (26) e não se tinha informação de uso em 45,5% das mulheres. Esses resultados sugerem associação entre a exposição e o desfecho estudados? a) Não, porque o número de casos estudados não foi suficiente para dar poder ao estudo b) Sim, porque diante da plausibilidade biológica, o percentual encontrado é suficiente para demonstrar uma associação causal c) Não, porque sem um grupo de comparação (não doentes) não é possível saber se o percentual de uso de contraceptivos encontrado é diferente do que se esperaria encontrar na população geral d) Sim, porque a exposição ocorreu antes do desfecho e a razão de prevalência é 1,5

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60. UNI-RIO 2005 – Vários estudos mostram que pessoas magras têm mortalidade maior que pessoas de peso médio. Um estudo, com achado semelhante, mostrou que as pessoas magras fumavam mais do que as de peso médio. A variável fumo, neste caso, corresponde a um: a) b) c) d) e)

Viés de seleção Viés de confusão Erro aleatório Viés de aferição Alto risco relativo

61. UERJ 2005 – Leia o enunciado abaixo e responda as duas próximas questões: Com a intenção de estimar o risco de fatores envolvidos com a incidência de hipertensão arterial essencial em uma população de adultos, uma equipe de profissionais resolve realizar um estudo prospectivo, longitudinal, com duração prevista de um ano, em uma amostra populacional representativa de uma comunidade urbana. Considerando a oportunidade, a equipe, utilizando a mesma pesquisa, resolve estudar também fatores de risco relacionados a incidência de hipertensão arterial secundária, dado que o desfecho variável dependente - é o mesmo (hipertensão arterial).

Considerando as informações contidas nesse enunciado, é possível dizer que o desenho do estudo tem como característica:

a) Ser adequado para ambos os casos b) Ser inadequado para ambos os casos c) Ser adequado para o estudo de fatores de risco relacionados a incidência de hipertensão arterial essencial d) Ser adequado para estudo de fatores de risco relacionados a incidência de hipertensão arterial secundaria 62. UERJ 2005 – Foi realizada uma investigação multicêntrica com o objetivo de testar a eficácia de um medicamento para fibromialgia. Foram incluídos no estudo 10.500 pacientes e o medicamento foi administrado para todos. Após o período e acompanhamento, 9.235 pessoas estavam sintomáticas. Com base neste resultado, os investigadores concluíram que o medicamento não era eficaz para o tratamento de fibromialgia. O erro de conclusão foi devido a: a) O estudo não inclui um grupo controle b) A eficácia não pode ser avaliada através de estudos multicêntricos c) O desenho adequado para este objetivo é um estudo observacional d) Poucos pacientes ficaram assintomáticos ao final do período de acompanhamento 63. UNI-RIO 2005 – Em relação às medidas de associação, marque a opção CORRETA: a) O risco relativo expressa uma comparação matemática entre o risco de adoecer em um grupo exposto a um fator qualquer e o risco correspondente em um grupo não exposto ao mesmo fator b) Um risco relativo menor ou igual que a unidade significa risco aumentado para o fator medido c) Risco atribuível mede quanto da prevalência de uma doença não pode ser atribuído a um determinado fator de risco d) As modalidades das medias de associação podem ser do tipo proporcionalidade ou variabilidade e) “Odds ratio” é usado exclusivamente em ensaios clínicos

64. UFRJ 2005 – Com relação ao critério de temporalidade, assinale a correta: a) A causa precede o efeito b) Maior exposição ao fator provoca maior chance desenvolvimento da doença c) Exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhantes d) Quanto mais forte maior a probabilidade de ser causal 65. FMUSP 2005 – Em uma investigação delineada para examinar o possível papel da ingestão de café na ocorrência de abortamento espontâneo (AE), o risco relativo (RR) de AE associado a ingestão diária de 10 ou mais xícaras de café foi igual a 2,1 (P=0,02), com o seguinte intervalo de 95% de confiança: 1,3-3,5 (grupo de referência – gestantes que não ingeriram café). Após ajuste por tabagismo o RR foi de 1,5. Intervalo de 95% de confiança de 0,7-2,4 (mesmo grupo de referência). Com base nessas informações, assinale a alternativa INCORRETA: a) Após ajustar por tabagismo, ingestão de 10 ou mais xícaras de café por dia foi um fator de risco significante (p>0,005) para AE b) A ingestão de 10 ou mais xícaras de café por dia esteve associada a tabagismo c) Tabagismo foi a variável de confusão para a associação entre AE e ingestão de 10 ou mais xícaras de café por dia d) Os limites dos intervalos de confiança fornecem mais informações do que os valores de P e) Tabagismo esteve associado ao risco de AE 66. FMUSP 2005 – Um estudo epidemiológico foi realizado para avaliar o papel da enxaqueca como possível fator de risco para o desenvolvimento de acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI). 300 pacientes com AVCI e 300 pacientes com outras doenças foram recrutados em três hospitais. Por intermédio de um questionário colheram-se diversas informações, entre elas história de enxaqueca. 70 pacientes com AVCI e 50 pacientes com outras doenças relataram história de enxaqueca. Todos os outros pacientes negaram essa história. Assinale a alternativa CORRETA: a) O “odds ratio” de história de enxaqueca associada com AVCI foi 1,5 b) Como hipertensão aumenta o risco de AVCI e causa cefaleia, não é possível investigar o papel de história de enxaqueca como fator de risco para AVCI c) Indivíduos com história de enxaqueca tem um risco atribuível de 6,0 por 100 de desenvolver AVCI d) Indivíduos com história de enxaqueca tem um risco relativo de 1,3 de desenvolver AVCI e) Não é possível realizar esse tipo de estudo porque pacientes com outras doenças também podem apresentar história de enxaqueca 67. IAMSPE 2005 – Uma investigação foi realizada pela comparação de estatísticas de diversos países, sendo encontrada correlação positiva, estatisticamente significante, entre o montante de cigarros per capita vendido a população e o coeficiente de mortalidade por doenças cardiovasculares. Pergunta-se: qual o tipo de estudo? a) Caso-controle b) Coorte c) Coorte histórica d) Ecológico e) Série de casos

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QUESTÕES DE CONCURSOS

68. UNESP 2004 – O enunciado abaixo refere-se às próximas duas questões. O ministério da Saúde da Grã-Bretanha patrocinou um estudo com todas as gestações observadas entre 1950 e 1952 na Inglaterra e na Escócia, que pode ser resumido pelo esquema seguinte:

População Estadual: Com Rubéola: 578

Sem Rubéola: 5717

Perdas Fetais

Nas. Vivo – Def. Cong.

16% (2 anos)

Perdas Fetais

Nas. Vivo – Def. Cong.

16% (2 anos)

Como se classifica esse delineamento de pesquisa?

a) b) c) d) e)

Prospectivo, de intervenção, controlado Retrospectivo, observacional, controlado Instantâneo, observacional, não controlado Retrospectivo, de intervenção, não controlado Prospectivo, observacional, controlado

69. UNESP 2004 – Como se chama esse delineamento de pesquisa? a) b) c) d) e)

Estudo de prevalência Estudo de casos & controles Estudo transversal Estudo de casos Estudo de coortes

70. UNICAMP 2004 – Investigou-se a prevalência de HIV, HPV e sífilis em todas as mulheres de uma determinada penitenciária feminina no ano de 1997. Constatou-se uma correlação estatisticamente significativa entre os indicadores socioeconômicos e a frequência destas doenças sexualmente transmissíveis. Trata-se de um estudo epidemiológico do tipo: a) Coorte b) Caso-controle c) Transversal d) Estudo de intervenção e) Coorte histórico, pois pesquisou dados retrospectivos de 1997 71. UNESP 2004 – Um hemocentro colheu, durante o ano de 2002, sangue de 100.000 doadores. Considerando que a taxa de prevalência é de 4 infectados pelo HIV/dez mil doadores e que o teste laboratorial usado para fazer a triagem inicial tem sensibilidade de 90% e especificidade de 98%, assinale a alternativa que indica, correta e respectivamente, o total de doadores encontrados com teste negativo e quantos eram falso-negativos, ou seja, infectados pelo HIV. a) b) c) d) e)

99 960 e 40 97 965 e 4 97 961 e 4 1 999 e 36 2 035 e 36

72. UNICAMP 2004 – Um médico analisa os dados de mortalidade da área de cobertura de sua unidade Básica de Saúde e vê que uma determinada doença é responsável por uma grande porcentagem das mortes. Ele resolve fazer um programa para detectar o mais precocemente possível as pessoas que estavam apresentando essa doença. O programa vai se basear na aplicação de um teste diagnóstico. Qual a principal característica que esse teste deve ter? a) b) c) d) e)

Alta especificidade Alta sensibilidade Ter valor preditivo positivo elevado Ter valor preditivo negativo elevado Ter baixo valor adscrito

73. UFRJ 2004 – Um pesquisador, ao estudar as mortes de trabalhadores de mineração em comparação com outros não mineiros, descobriu que os mesmos morriam mais e mais cedo. Uma forma comum de quantificar esse “excesso de mortalidade” é o calculo de: a) b) c) d)

Risco relativo Coeficiente da mortalidade por doença Índice de mortalidade proporcional por causa Coeficiente de mortalidade geral

74. UFF 2004 – A neurose aguda foi diagnosticada em 250 pacientes e, dez anos após, somente existiam os dados de acompanhamento de 80% desses pacientes. A mortalidade observada nesse estudo coorte não foi diferente da observada na população geral. Os autores concluíram que o diagnóstico da neurose aguda não está associado a diminuição da longevidade. Constata-se, nesse caso: a) b) c) d) e)

Ausência de grupo de controle Ausência de ajuste para idade Ausência de acompanhamento adequado Associação causal Força da associação

75. FMUSP 2004 – Em um estudo epidemiológico observacional sobre doença arterial periférica (DAP) de membros inferiores, observou-se risco relativo (RR) de 2,4 (intervalo de 95% de confiança 1,8 – 3,1) associado a diabetes mellitus (grupo de referência = indivíduos sem diabetes mellitus). Após ajuste por nível de colesterol sérico, categorizado como normal ou alto, o RR foi 1,8 (IC 95% 1,4 – 2,3). Baseado nessas informações, assinale a alternativa INCORRETA: a) Nível de colesterol sérico é uma variável de confusão para a associação entre DAP e diabetes b) Nível de colesterol sérico está associado com diabetes c) Diabetes está associado com DAP d) Diabetes não é um fator de risco estatisticamente significante para DAP após ajustar por nível de colesterol sérico e) Indivíduos com história de colesterol elevado sérico tem risco aumentado para desenvolver DAP 76. FMUSP 2004 – Em estudo de corte, os grupos originalmente selecionados são constituídos por pessoas: a) b) c) d) e)

Com a doença em estudo Sem a doença em estudo Com o fator de exposição sob investigação Sem o fator de exposição sob investigação Com história familiar da doença em estudo

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QUESTÕES DE CONCURSOS

77. FMUSP 2004 – Visando investigar possíveis fatores para retardo mental (RM), as mães de 100 crianças com RM e 500 crianças com Quociente de Inteligência (QI) normal foram inquiridas a respeito de uso de cocaína durante a gravidez. Na entrevista, 10 das mães de crianças com RM e 10 das mães com QI normal referiram uso de cocaína durante a gestação. O risco (incidência acumulada) de desenvolvimento de retardo mental entre as crianças de mães que referiram uso de cocaína durante a gestação: a) É igual a 0,1 b) É igual a 0,02 c) É 50 vezes maior daquele de que as crianças cujas mães não referiram uso de cocaína durante a gestação d) É igual à prevalência de uso de cocaína durante a gestação no total de mães estudadas e) Não pode ser calculado diretamente a partir deste estudo 78. FESP 2004– Um grupo de pesquisadores organizou uma investigação que constituiu no acompanhamento, durante um ano, de indivíduos que receberam alta de um determinado hospital. Foram identificados dois grupos, sendo o primeiro de pacientes que haviam recebido transfusão de sangue e/ou hemoderivados durante a internação. O grupo controle era composto por aqueles pacientes internados no mesmo período que não haviam recebido transfusão. Ao final do estudo, observou-se que a incidência de hepatite C foi muito menor no segundo grupo. Neste caso, o desenho de estudo epidemiológico planejado foi de: a) Caso-controle b) Coorte c) Seccional ou ecológico d) Experimental

“Em um estudo para avaliar a eficácia de um novo agente antiviral na cura do resfriado comum em crianças pequenas, 100 crianças entre 2 e 8 anos de idade, diagnosticadas por pediatras que participavam desta pesquisa, receberam a nova droga. Uma semana depois, os investigadores que conduziram o estudo observaram que 90 das 100 crianças estavam assintomáticas. Eles concluíram então que a droga antiviral foi altamente efetiva na cura de crianças resfriadas.” Esta conclusão está comprometida devido ao seguinte fator:

a) b) c) d)

Ausência de grupo controle Falta de randomização para a amostra Pequeno número de indivíduos registrados Indefinição do estado das 10 crianças ainda com sintomas

80. UERJ 2004 – O resumo abaixo transcrito refere-se a uma investigação apresentada em um determinado congresso: “Estudo de 7300 crianças sem pneumonia prevalente (identificadas entre o total de 7500 crianças de um vilarejo no início do período de segmento) divididas por grupo de exposição. Dessas, 3800 viviam em domicílio com os pais fumantes e 3500 crianças sem pais fumantes. Ao final de 1 ano, avaliou-se o número de pneumonias ocorridas nos dois grupos (casos incidentes). O desenho de estudo utilizado foi do tipo: a) Ecológico b) De coorte c) Transversal d) Caso-controle

a) Os estudos de coorte são apropriados para doenças raras e de longo período entre exposição e doença b) Nos estudos de coorte, os grupos controle devem ser diferentes dos grupos expostos, com relação à maior parte das variáveis, para facilitar o contraste entre exposição e não exposição c) Os ensaios clínicos são estudos epidemiológicos onde o pesquisador tem pouco controle das variáveis a serem estudadas d) Os estudos transversais são apropriados para investigação da etiologia de doenças e) O estudo caso-controle é retrospectivo, sendo que os antecedentes de exposição são investigados entre os casos e não casos 82. UNICAMP 2004 – Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar sobre o coeficiente de mortalidade em duas áreas metropolitanas, no ano de 1998. Foram encontrados efeitos significativos da concentração de particulados sobre a mortalidade em maiores de 69 anos por doenças respiratórias. Qual o tipo de estudo epidemiológico? a) Transversal, pois analisa a exposição e o evento em um único momento no tempo b) Coorte, pois acompanha a mortalidade em idosos durante todo o ano de 1998 c) Caso-controle, pois compara duas áreas metropolitanas com concentrações diferentes de poluentes no ar d) Ecológico, pois analisa as medidas de concentração de poluentes e os indicadores de mortalidade e) Inquérito transversal, pois trata de avaliação de prevalência de morte no ano de 1998 83. UFRJ 2004 - Num estudo de caso-controle para determinar se uma droga é teratogênica, um pesquisador reuniu 50 casos de recémnascidos com defeito congênito. Os controles para este estudo devem ser:

79. UERJ 2004 – Leia o resumo abaixo:

81. UNICAMP 2004 – Assinale a alternativa:

a) b) c) d)

Recém-nascidos cujas mães não tomaram a droga Recém-nascidos cujas mães tomaram a droga Recém-nascidos sem defeitos congênitos Mães sem defeitos congênitos

84. UFRJ 2004 - Durante o ano de 1982 identificou-se cada criança nascida na cidade de Pelotas e procedeu-se à revisão dos registros de nascimento, com o objetivo de conhecer, entre outras variáveis, o peso ao nascimento. As crianças eram classificadas em dois grupos (peso normal > 2.500g e baixo peso < 2.500g) sendo seguidas por um ano. Ao final deste período comparou-se mortalidade nos dois grupos. Trata-se de estudo: a) Do tipo caso-controle, onde casos de baixo peso ao nascer são comparados com controles de peso normal b) Do tipo coorte, onde crianças expostas, com baixo peso, foram comparadas a crianças não expostas quanto à mortalidade c) Do tipo coorte , no qual são investigados fatores de risco para baixo peso, foram comparadas a crianças não expostas quando à mortalidade d) Ecológico, onde são comparadas as taxas de mortalidade entre crianças com baixo peso e peso normal 85. UFRJ 2004– Um estudo desenvolvido para comparar as medias de renda mensal e as taxas de mortalidade em diferentes cidades é chamado de: a) Experimental b) Quase Experimental c) Coorte d) Ecológico

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QUESTÕES DE CONCURSOS

86. IPSEMG 2003 – A associação entre baixo peso ao nascer e tabagismo materno durante a gravidez pode ser estudada obtendo histórias do hábito de fumar de mulheres ao tempo da primeira consulta no pré-natal e, depois, avaliando o peso ao nascer, comparando com a história de tabagismo. Assinale a opção desse tipo de estudo: a) Ensaio clínico b) Seccional ou transversal c) Coorte d) Caso-controle 87. IPSEMG 2003 – Um ensaio clínico é conduzido para examinar o efeito de uma nova combinação de drogas hipotensoras no tratamento de hipertensão arterial sistêmica comparado ao grupo da terapia usual. Randomização é usada para alocação dos indivíduos no grupo do novo tratamento e no grupo de terapia usual. Este procedimento assegura que: a) A alocação dos participantes ocorre ao acaso, com uma probabilidade pré-fixada b) Os grupos (de tratamento e de controle) são semelhantes em tudo exceto em relação ao tratamento c) O erro (viés) de observação é eliminado d) Um igual número de pessoas será seguido nos dois grupos 88. HSPSP 2003 – Um estudo transversal foi realizado para verificar a prevalência de anemia (Hb < 11 g/d) e possíveis determinantes (renda familiar menor ou igual a um salário mínimo e presença de dois ou mais irmãos com idade menor que cinco anos) em crianças de 0 a 36 meses de idade que frequentam escolas municipais. Assinale a alternativa correta: a) b) c) d) e)

Trata-se de um estudo de Coorte Crianças acima de 36 meses constituem o grupo controle Crianças sem anemia devem ser excluídas do estudo Neste caso não é possível obter um grupo controle Renda familiar igual ou menor que um salário mínimo e presença de dois ou mais irmãos com idade menor que 5 anos são possíveis fatores de risco

89. UFF 2003 – O objetivo básico do teste de hipóteses é: a) b) c) d) e)

Confirmar a hipótese alternativa; Estabelecer o valor de beta; Estabelecer o valor de alfa Reforçar o valor preditivo de um modelo de estudo em particular Distinguir entre diferença aleatória e diferença significativa no resultado

90. IPSEMG 2003 – Um novo teste diagnóstico para cólera foi desenvolvido baseando-se na adição de determinado reagente as fezes que reage com o organismo desenvolvendo um característico anel em sua volta. O teste foi aplicado em 100 pacientes doentes e 100 pacientes comprovadamente sadios e mostrou os seguintes resultados: PADRÃO OURO

DOENTES

SADIOS

Teste Positivo

Teste Negativo

Total

100

Assinale a afirmação INCORRETA em relação ao teste citado:

a) b) c) d)

A sensibilidade do teste é de 91% A especificidade do teste é de 12% O índice de falsos negativos é de 9% O valor preditivo de um resultado positivo não pode ser determinado com essas informações

91. UERJ 2003 – Foi recentemente publicado um estudo caso-controle sobre a associação entre o uso de telefone celular e tumores no cérebro. Observe abaixo um trecho desse estudo. “...em comparação com o uso raro de telefone celular... os riscos relativos associados com um uso cumulativo de um telefone celular por mais de 100 horas eram 0,9 para glioma (intervalo de confiança 95% de 0,5 a 1,6); 0,7 para meningioma (intervalo de confiança 95% de 0,3 a 1,7); 1,4 para neurinoma de acústico (intervalo de confiança 95% de 0,6 a 3,5) e 1,0 para todos os tipos de tumores combinados (intervalos de confiança 95% de 0,6 a 1,5)” Esses dados mostram evidências de: a) b) c) d)

Causa de tumores cerebrais em geral Perigo para o uso diário e prolongado Predisposição ao neurinoma de acústico Ausência de associação com algum tipo de tumor

92. IAMSPE 2003 – Com o objetivo de determinar a eficácia e segurança do fanciclovir na supressão da infecção recorrente pelo vírus do herpes simples (HSV), um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado com placebo foi realizado. Aplicado em 30 centros de referência de pacientes ambulatoriais, de hospitais privados ou públicos, do Canadá e Europa, envolveu 455 pacientes, dos quais 270 receberam fanciclovir oral, 250 mg duas vezes ao dia ou placebo durante 52 semanas. Assinale a alternativa INCORRETA: a) Trata-se de um ensaio clínico fase 2, pois avalia a segurança da droga b) Cada indivíduo que consentiu em participar do estudo foi colocado, por processo aleatório de decisão, em um dos grupos, “experimentar” ou controle c) O propósito da randomização foi formar dois grupos com características semelhantes, para que os fatores que confundissem a interpretação dos resultados tendessem a distribuir igualmente nos grupos d) O mascaramento teve por objetivo evitar erros de aferição decorrentes do prévio conhecimento de detalhes que poderiam influenciar o julgamento do tratamento e) O placebo foi utilizado com fins sugestivos ou psicológicos, já que se trata de substância inócua ou inerte do ponto de vista farmacológico 93. UNICAMP 2003 - O valor preditivo positivo de um teste para uma doença sexualmente transmissível: a) b) c) d)

Depende da sensibilidade do teste para a doença Depende da prevalência da doença É a relação entre sensibilidade e a especificidade do teste É a relação entre o número de indivíduos que não são doentes e o número de indivíduos que são positivos para o teste e) É o mesmo em qualquer comunidade considerada 94. UNICAMP 2003 – Um exame, realizado para identificar uma determinada doença, forneceu resultados positivos quando a pessoa estava doente, e negativos quando a pessoa não estava doente. Este exame tem boa: a) Sensibilidade b) Especificidade c) Verossimilhança d) Acurácia e) Precisão 95. IFF 2003 – Ao analisar os resultados de glicemia pós-prandial de gestantes, um ambulatório do Posto de Saúde A encaminhava apenas pacientes com glicemia acima de 140 mg/100 ml, enquanto que o ambulatório B encaminhava as pacientes com resultados acima de 110 g/100 ml. Que consequências isto traz em relação à validade destes testes diagnósticos para diabetes gestacional nestes dois grupos? a) b) c) d) e)

Maior sensibilidade do exame no grupo B Menor número de resultados falsos positivos no grupo B Maior especificidade do exame no grupo B Menor número de resultados falso negativos no grupo A Menor número de gestantes diabéticas será identificado em B

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QUESTÕES DE CONCURSOS

96. FESP – RJ – 2003 - Uma nova doença de transmissão sanguínea é descoberta, e existem testes sorológicos que permitem assegurar, com razoável confiança, seu diagnóstico. O teste sorológico a ser utilizado com este objetivo deve ter: a) b) c) d)

Alta especificidade Alta sensibilidade Baixa especificidade Baixa sensibilidade

estudo realizado pelo médico foi do tipo: a) Coorte b) Caso-controle c) Ensaio clínico d) Seccional 101. ENC 2002 – A tabela abaixo apresenta os resultados de um estudo caso-controle sobre câncer de esôfago.

97. FMUSP 2003 – Um estudo epidemiológico foi realizado para investigar possíveis fatores de risco ou de proteção para Síndrome da Morte Súbita em crianças com idade entre 28 dias e um ano. Foram entrevistadas mães de 191crianças entre 28 dias e um ano de idade, cujos atestados de óbito apontavam essa causa de morte, assim como as mães de 301 crianças vivas na mesma faixa etária. Este é um exemplo de: a) b) c) d) e)

Estudo de Coorte Transversal Estudo de coorte retrospectivo Estudo de coorte prospectivo Ensaio clínico controlado Estudo caso-controle

98. FMUSP 2003 – Em uma investigação para avaliar o papel da deficiência materna de folato no desenvolvimento de malformação congênita do tubo neural foram incluídos 60 casos e 120 controles. Detectou-se deficiência de folato em oito mães de casos e em seis mães de controles. O odds ratio de malformação congênita de tubo neural associado com deficiência materna de folato foi: a) b) c) d) e)

(6 x 60) / (8 x 120) (8 x 114) / (6 x 52) (8/60) / (52/60) (8/60) / (6/120) (6/52) / (8/114)

99. UNICAMP 2002 – Um pesquisador foi ao Serviço de Arquivo Médico de um hospital e identificou as crianças internadas entre 1973 a 1975 com diagnóstico de pneumonia. Associou-se esse evento com o risco das crianças virem a desenvolver alteração nos testes respiratórios realizados em 1999. Depois se comparou com as demais crianças internadas na mesma época. Esse tipo de estudo é denominado: a) Ecológico b) Caso-controle c) Coorte d) Experimental e) Coorte histórica

Casos

Controles

Número

Fumantes e ex-fumantes

85,5

Não fumantes

14,5

Pode-se afirmar que a razão de chances (odds ratio) é:

a) b) c) d) e)

47 x 33/8 x 77 47 x 8/77 x 33 47 x 77/8 x 33 85,5 x 14,5/70 x 30 85,5 x 30/70 x 14,5

102. FMS/NIT 2002 – Um dos desenhos de estudo mais utilizados em epidemiologia para estabelecer associações úteis à clínica é o de caso-controle. Esse tipo de estudo apresenta a seguinte característica: a) Estimar o risco atribuível a partir das taxas de incidência entre expostos e não expostos b) Ser útil para abordar associações etiológicas com doenças de baixa incidência c) Medir causa e efeito em um mesmo histórico d) Poder ser retrospectivo ou prospectivo 103. AMRGS 2002 – A Tabela abaixo mostra os resultados obtidos na avaliação de um teste diagnóstico para tuberculose. Assinale a afirmação correta sobre as propriedades do teste. Radiologia Pulmonar

100. FESP 2002 – Interessado em determinar o risco de lesão auditiva por exposição a excesso de ruído na linha de produção de uma fábrica, um médico do trabalho realizou audiometria em todos os novos trabalhadores que ingressaram na fábrica, independentemente do setor onde foram alocados. Ele acompanhou esses trabalhadores com testes audiométricos semestrais por quinze anos e também realizou um registro permanente do volume de decibéis em todos os ambientes da manufatura. Ao final do período do estudo, o médico encontrou um determinado número de trabalhadores com lesão auditiva. Todos os pacientes com déficit auditivo trabalharam na linha de produção, não existindo nenhum caso dentre os funcionários que executaram tarefas nas áreas administrativas, onde o volume de decibéis se manteve, segundo os registros, sempre dentro do aceitável. O 62

Distribuição dos casos e controles segundo o hábito de fumar

Biópsia (padrão ouro)

Total

Doente

Sadio

Positiva

110

136

246

Negativa

134

159

Total

135

270

405

a) b) c) d) e)

A sensibilidade é de 110/246 A especificidade é de 134/270 O valor preditivo positivo é de 110/135 O valor preditivo negativo é de 25/135 Não é possível calcular os valores preditivos do teste

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QUESTÕES DE CONCURSOS

104. AMRGS 2002 – A tabela abaixo foi originada a partir de um estudo transversal. Distribuição dos casos de bronquite crônica de acordo com a exposição ao fumo. Nº

Doentes

Não Fumantes

500

Ex-Fumantes

200

Fumantes

300

Total

1000

122

Com base nos dados da tabela, são feitas as afirmações abaixo:

Fumantes e não fumantes apresentam o mesmo risco para bronquite crônica, pois o número de doentes nos dois grupos é praticamente igual II. A prevalência geral para bronquite crônica na população estudada é de 12,2% III. O risco de fumantes desenvolverem bronquite crônica é 2,2 vezes maior do que o de não fumantes

Quais são corretas?

a) b) c) d) e)

Apenas I Apenas II Apenas III Apenas II e III I, II e III

a) A variável 1 tem risco maior para causar a doença porque sua significância estatística é maior b) Não é possível comparar as duas variáveis porque suas prevalências são semelhantes c) O intervalo de confiança mais amplo na variável 2 sugere que o tamanho da amostra seja maior d) O risco relativo não é uma medida adequada para medir este desfecho e) A associação da variável 2 com a doença é maior 106. AMRGS 2002 – Na interpretação de ensaios clínicos randomizados, o cálculo do número necessário para tratamento (NNT) permite avaliar o número de indivíduos que: Se beneficiou do tratamento estudado Deveria se beneficiar do tratamento estudado Deveria compor o tamanho da amostra Deveria ser tratado para evitar um desfecho negativo Deveria ser tratado para compensar perdas de casos

107. UFES 2002 – Supondo que a taxa de mortalidade anual de câncer de laringe numa dada comunidade seja de 40 por 100.000 nos fumantes e de 2 por 100.000 nos não fumantes, qual o risco relativo e o risco atribuível dos fumantes em relação aos não fumantes, de morrer por câncer de laringe, respectivamente: a) 38,20 b) 20,9 c) 9,20 d) 2,38 e) 20,38

a) b) c) d) e)

Estudo de casos e controles Estudo de coorte Ensaio clínico randomizado Estudo ecológico Estudo transversal

( ) Estudo um – Um estudo dividiu aleatoriamente 322 pacientes com insuficiência cardíaca grave em dois grupos: um recebeu espironolactona além do tratamento convencional, enquanto o outro recebeu o placebo e tratamento convencional. O desfecho clínico avaliado foi a mortalidade. 109. AMRGS 2002 - Abaixo estão indicados cinco tipos de delineamento, identificados com as letras de (A) a (E). Associe os tipos de delineamento aos estudos realizados. a) b) c) d) e)

Estudo de casos e controles Estudo de coorte Ensaio clínico randomizado Estudo ecológico Estudo transversal

( ) Estudo Dois – Para determinar a frequência de prolapso de valva na população em geral, foram examinados uma única vez, por meio de ecocardiografia, 1.845 mulheres e 1.646 homens.

105. AMRGS 2002 – Um estudo buscando identificar fatores de risco para a doença A encontrou a variável 1 com risco relativo (RR) de 1,5 e intervalo de confiança de 95% que variou de 1,3 a 1,7 com p < 0,001, e a variável 2 com RR de 2,2 e intervalo de confiança de 95% que variou de 1,4 a 3,0 com p = 0,04. Considerando que as prevalências das duas variáveis estudadas são semelhantes, é correto afirmar que:

a) b) c) d) e)

108. AMRGS 2002 – Instrução: Abaixo estão indicados cinco tipos de delineamento, identificados com as letras de (A) a (E). Associe os tipos de delineamento aos estudos realizados.

110. AMRGS 2002 - Abaixo estão indicados cinco tipos de delineamento, identificados com as letras de (A) a (E). Associe os tipos de delineamentos aos estudos realizados. a) b) c) d) e)

Estudo de casos e controles Estudo de coorte Ensaio clínico randomizado Estudo ecológico Estudo transversal

( ) Estudo três – Em um estudo realizado na Inglaterra, 7,142 homens sem história de doença arterial coronariana no início do estudo foram acompanhados durante 15 anos. Os autores classificaram os participantes de acordo com a presença de fatores de risco e avaliaram a incidência de acidente cardiovascular cerebral, infarto do miocárdio e morte entre os grupos. 111. AMRGS 2001 – Considere os dados abaixo referentes aos coeficientes de mortalidade geral na faixa etária de 60 a 69 anos em fumantes e não fumantes no município de Porto Alegre em 1999 (dados fictícios).

Taxa de mortalidade entre fumantes: 48/1.000/ano Taxa de mortalidade entre não fumantes: 24/1.000/ano Taxa de mortalidade geral: 32/1.000/ano Prevalência de fumo na população: 40%

Qual o risco atribuível (excesso de mortalidade) entre os fumantes de Porto Alegre nessa faixa etária?

a) 9,6/1.000/ano b) 19,2/1.000/ano c) 24/1.000/ano d) 48/1.000/ano e) 30%

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QUESTÕES DE CONCURSOS

112. AMRGS 2001 – Considere as afirmações abaixo sobre metanálise. I. Deixar de incluir estudos não publicados pode alterar seus resultados finais II. Nela os estudos são agregados para obter-se uma estimativa geral (ou agregada) de um efeito com vistas a alcançar maior poder estatístico do que em cada estudo individualmente III. O grande número de indivíduos nela incluídos elimina os viéses de cada estudo individual

Quais são corretas?

a) b) c) d) e)

Apenas I Apenas II Apenas III Apenas I e II I, II, III

c) Conhecer fatores de risco d) Ser um estudo de casos e controles e) Ser um ensaio clínico randomizado

113. AMRGS 2001 – Instrução: Associe os estudos relacionados abaixo ao delineamento mais apropriado. a) b) c) d) e)

Estudo de Coorte Estudo de casos e controles Ensaio clínico randomizado Estudo de casos Estudo ecológico

( ) Pacientes admitidos com sífilis congênita são pareados por idade e sexo com recém-nascidos sem esse diagnóstico, sendo pesquisada a exposição materna a fatores de risco para avaliar uma associação possível entre escolaridade materna e sífilis entre escolaridade materna e sífilis congênita. 114. AMRGS 2001 – Instrução: Para responder a questão, associe os estudos relacionados abaixo ao delineamento mais apropriado. a) b) c) d) e)

Estudo de Coorte Estudo de casos e controles Ensaio clínico randomizado Estudo de casos Estudo ecológico

( ) Pessoas que tiveram contato com radiações nucleares após acidente em usina e pessoas que não tiveram contato foram acompanhadas por 5 anos. Após esse período, foram identificados pacientes que desenvolveram câncer. 115. AMRGS 2001 – Instrução: Associe os estudos relacionados abaixo ao delineamento mais apropriado. a) b) c) d) e)

Estudo de coorte Estudo de casos e controles Ensaio clínico randomizado Estudo de casos Estudo ecológico

( ) Pacientes recentemente diagnosticados com câncer de laringe são alocados aleatoriamente para tratamento apenas com cirurgia e comparados com os tratados com cirurgia e radioterapia. 116. AMRGS 2001 – Em um estudo, que acompanhou aproximadamente 6.000 pacientes com síndrome de imunodeficiência adquirida, foi encontrado que a sobrevida era menor para pacientes: 1) com mais de 40 anos; 2) do sexo feminino; 3) negros; 4) com pneumonia por Pneumocystis carinii como principal forma de apresentação da doença; 5) usuários de drogas injetáveis. Essa investigação foi delineada para: a) Conhecer fatores prognósticos b) Conhecer fatores etiológicos 64

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CAPÍTULO 7

RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

SÉRGIO CANABRAVA

RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

RESPOSTAS QUESTÕES DE CONCURSOS RESPOSTA 1: A COMENTÁRIO: Questão ridícula!!!! Quando queremos um exame que identifique ao máximo o número de portadores de uma determinada doença, utilizamos um exame com alta sensibilidade. RESPOSTA 2: C COMENTÁRIO: Vamos à discussão de item por item. a) Um teste para rastreamento na população em busca de doença com grande número de casos oligossintomáticos deve ter alta sensibilidade, pois precisamos identificar o máximo de casos possíveis. b) Suspeita clínica potencialmente grave que indica uma intervenção invasiva exige teste diagnóstico com alta especificidade, pois esse diagnóstico levará à um procedimento invasivo, consequentemente precisamos ter certeza. c) Testes diagnósticos em paralelo têm sua sensibilidade aumentada comparada com testes em sequência. d) Testes diagnósticos utilizados em sequência servem para aumentar a especificidade. Já os testes em paralelo possuem maior especificidade.

RESPOSTA 4: D COMENTÁRIO: Perceba que os estudos 2 e 4 passam pelo valor 1, consequentemente não são conclusivos, pois mostram que o medicamento apresentou fator protetor e fator de risco ao mesmo tempo.

Perceba pelos “quadradinhos”, que o estudo 2 foi o que apresentou menor amostra. A resposta do concurso foi assertiva E, pois o RR geral foi de 0,65. Ou seja, protetor!

RESPOSTA 3: C COMENTÁRIO: Em questões de cálculo devemos fazer a tabela exemplo para diminuirmos as chances de erro. Em seguida, partimos para os cálculos.

RESPOSTA 5: D COMENTÁRIO: Quanto maior a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentando o valor preditivo positivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (diminuindo o valor preditivo negativo). Assim, como o médico sabe que a prevalência de câncer do trato gastrointestinal é maior na população acima de 45 anos, quando comparado com a população abaixo de 20 anos, ele considerou maior probabilidade da doença no paciente de 49a.

“QUADRO CHAVE” PARA A VALIDAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS

RESPOSTA 6: A COMENTÁRIO: Não podemos esquecer para as provas. Coortes são estudos prospectivos.

Resultado do exame a ser testado

Acidente

Sem acidente

Expostos a ruído

( A ) 60

( B ) 1940

Não expostos a ruído

( C ) 40

( D ) 3960

Incidência de expostos = A/A+B Ie = 60/2000 Ie = 3/100 Incidência de não expostos = C/C+D Ine = 40/4000 Ine = 1/100 Risco relativo = Ie/Ine RR = 3/100 -------1/100 RR = 3/100 x 100 RR = 3 O risco relativo indica que a chance de acidentar entre os expostos a ruído comparado com os não expostos é de 3 vezes maior. E não que o RR é de 3 por 100 trabalhadores expostos. 3/100 é incidência de expostos. Não o RR. Risco atribuível = Ie – Ine RA = 0,03 – 0,01 Portanto o RA foi de 0,02. Agora perceba como a UNICAMP foi capciosa. 0,02 representa 66,6666% de 0,03. Assim, o risco atribuível à exposição foi de 67%. Brincadeira né???? 66

RESPOSTA 7: D COMENTÁRIO: Estudo clínico ou ensaio clínico controlado randomizado é um tipo de estudo experimental que é usado como padrão de referência dos métodos de pesquisa em epidemiologia, sendo a melhor fonte de evidência científica disponível e a melhor fonte de determinação da eficácia de uma intervenção. A randomização consiste na distribuição aleatória, portanto, assertiva A incorreta. A assertiva B está incorreta, pois normalmente o intervalo de significância (P) é de 0,05. Ou seja, O valor de P é, simplificadamente, a possibilidade do resultado do estudo acontecer caso esse estudo seja repetido 100 vezes para uma determinada população, ou seja, quando o valor de P é menor que 0,05, isso significa que se esse estudo for repetido 100 vezes, em 95 vezes o resultado será PRÓXIMO ao resultado divulgado na pesquisa. Com relação à assertiva “C”, na verdade os ensaios clínicos randomizados são experimentos planejados que envolvem pacientes e que são desenhados para elucidar o tratamento mais apropriado para futuros pacientes com uma dada doença ou agravo e não para avaliar quais mecanismos podem produzir benefícios ou prejuízos em uma terapia. RESPOSTA 8: C COMENTÁRIO: Nesse caso, o estudo é retrospectivo. No entanto, não partimos dos casos de câncer, mas sim de trabalhadores e acompanhamos quais evoluíram para câncer. Foi possível acompanhar o paciente desde antes de apresentar a doença até o desfecho final. Esse tipo de estudo é chamado COORTE HISTÓRICA. E é uma exceção, visto que se trata de um estudo de coorte que é RETROSPECTIVO. Lembrem-se, cOOrte têm dois “RR”. Ou seja, risco relativo. Realmente foi uma questão difícil. RESPOSTA 9: anulada COMENTÁRIO: Quando falamos em taxa de incidência, falamos em casos novos divididos pela população total. Foram convidadas 400 pessoas com risco de desenvolver determinada doença para participar do estudo. No entanto, apenas 7 pessoas desenvolveram a doença. As outras 50 já tinha a doença no diagnóstico. Portanto: Tx de incidência = 7/400 = 0,0175. Ou seja, 17,5 casos por mil.

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No entanto, a resposta divulgada primeiramente pelo concurso havia sido 20 casos por mil. Provavelmente o examinador excluiu os 50 doenças e calculou 7/350. No entanto, a definição de incidência é doentes/população total. Assim, a questão foi anulada! RESPOSTA 10: A COMENTÁRIO: Questão fácil. Observe que partimos de pacientes sadios e observamos quais desses pacientes desenvolverão a doença. Portanto, é um estudo prospectivo. Perceba também que ele é longitudinal, visto que acompanha o paciente do início da exposição até que a doença ou agravo se manifeste. RESPOSTA 11 : D COMENTÁRIO: Questão que muito candidato errou, pois o examinador utilizou o termo rastreamento. Algumas vezes poderemos encontrar “estudo randomizado para rastreamento de determinada doença”. Portanto, ficamos com o ensaio clínico aleatorizado. Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia de doenças ou de condições relacionadas à saúde, determinantes da longevidade; e para avaliar ações e serviços de saúde. Os estudos de coorte também podem ser utilizados para investigar a história natural das doenças. RESPOSTA 12: D COMENTÁRIO: Não podemos confundir. Os estudos transversais ou de prevalência mostram uma foto, uma imagem da situação de uma população analisada em um dado momento. Não se sabe como foi antes ou depois, apenas no momento do estudo. Desse modo é um estudo bom para avaliar prevalência e doenças crônicas. Com relação à prevalência, trata-se do número de casos novos e antigos de uma doença em uma população. Portanto, quanto maior a duração da doença, mais casos antigos teremos e, quanto maior a incidência (casos novos), maior também será a prevalência. Assim, ficamos com as assertivas I e III: I - Avaliam preferencialmente doenças crônicas. III - Os principais fatores que determinam a prevalência são a incidência e a duração da doença. RESPOSTA 13: A COMENTÁRIO: Mais uma questão sobre estudo transversal ou seccional. O candidato não pode errar!! Pensou em pesquisa de prevalência de uma doença, devemos pensar em estudo transversal ou seccional ou chamado por muitos até como estudo de prevalência. RESPOSTA 14: A COMENTÁRIO: Estamos diante de uma questão menos frequente em concursos. São as questões sobre causalidade. Em nossa opinião, o fumo associado ao câncer de pulmão em vários estudos conduzidos em diversos países trata-se de consistência: se a associação acontece repetidamente em diferentes populações e em diferentes circunstâncias, tem maior probabilidade de ser causal do que de se tratar de uma observação ao acaso. Assim, quando diversos estudos mostram resultados semelhantes, a associação também é mostrada em vários locais, pessoas e tempos (e inclusive com diferentes delineamentos – se aplicável), há maior chance dessa associação ser verdadeira. No entanto, a questão deveria ter sido anulada, pois o concurso marcou assertiva “B”. Agora vamos relembrar o que é força de associação: “quanto mais elevada for a medida de efeito (“risco relativo ou odds ratio”), maior a chance de que a relação seja causal”. Portanto, força de associação está relacionada com medidas de risco. Não poderia ser assertiva B. Veja os outros itens da questão: Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível. Temporalidade: causa precede a doença. Gradiente biológico ou relação dose-resposta: maior exposição ao fator promove maior chance de surgir a doença. RESPOSTA 15: E COMENTÁRIO: Questão ridícula!!! A única assertiva que o intervalo não passa pelo valor 1 é a letra E – IC (1,8 – 2,4). Veja que em todas as

outras, o IC passa por 1: a) RR = 0,8 - IC (0,6-1,2) b) RR = 1 - IC (0,7-1,4) c) RR = 4 - IC (0,9-5,8) d) RR = 8,6 - IC (0,5-10,3) Agora se quiser aprofundar um pouco mais em risco relativo (RR), perceba que a assertiva “A” apresenta um RR de 0,8. Ou seja, é fator de proteção. Já a assertiva “B” tem o RR de 1. Ou seja, não é fator de risco e nem fator de proteção. RESPOSTA 16: C COMENTÁRIO: Estudamos no capítulo a RA, RRA e o NNT. Relembre. Risco Atribuível ao Fator (RA): é a diferença de riscos entre indivíduos expostos e não expostos ao fator estudado. RA = risco entre expostos – Risco entre não expostos. Redução de Risco Absoluto (RRA): É a diferença entre a redução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação. Risco sem terapia (X) = 20/100 = 20% Risco com terapia (Y) = 15/100 = 15%

RRA (diferença no risco): X - Y = 20 - 15 = 5%

Número Necessário para Tratar (NNT): é o número necessário de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único evento. Sua fórmula é 1 / RRA.

NNT: 1 / 5 (X -Y) = 20

20 pacientes precisam receber o tratamento para que apenas 1 se beneficie do tratamento.

No entanto, o examinador perguntou sobre o risco atribuível na população (RAP). Ele mede a margem de excesso de morbidade que ocorre no conjunto de uma população e que é atribuível à presença de um determinado fator de risco. Ou seja, prevê o impacto da retirada do fator de risco da população. Veja como ele é calculado: Sua fórmula matemática é a seguinte:

Io – INE Risco atribuível na população = -------------INE

onde: Io = Incidência na população INE = Incidência nos não-expostos No exemplo do tabagismo como fator de risco para a ocorrência de câncer de pulmão, teríamos: Io = Incidência na população = 0,94 INE = Incidência nos não-fumantes = 0,07 Portanto: Risco atribuível na população =

0,94 - 0,07 ----------------------- = 0,925 ou 92,5% 0,94

Nesse exemplo, o risco atribuível na população indica que a queda da incidência de câncer de pulmão seria de 92,5% se o hábito do tabagismo fosse banido da população. Essa é outra forma de apresentação do impacto de um programa de saúde. RESPOSTA 17: C COMENTÁRIO: Este é um conceito importante para as provas. Os testes muito sensíveis são indicados quando o risco de não se diag nosticar a doença acarreta em importantes consequências para o doente. Ou seja, quanto maior a sensibilidade, maior a chance de se diagnosticar a doença. No entanto, também encontraremos muitos

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pacientes falso-positivos nesses testes. Já os testes muito específicos, resposta desta questão, são frequentemente usados para confirmar a presença da patologia, pois, nesse caso, o número de falso-positivos é muito baixo. Ou seja, agora queremos excluir os pacientes sem a doença. Utilizando o exemplo para diagnóstico do HIV, primeiro é realizado um teste muito sensível para se identificar o máximo de pacientes com a doença possível. Em seguida, realiza-se um teste muito específico para se excluir os falso-positivos. Ou seja, identificar aqueles que não apresentam a doença. RESPOSTA 18: C COMENTÁRIO: Na verdade, os melhores estudos para se definir se uma intervenção é eficaz são os estudos do tipo metanálise de ensaios clínicos. Relembre a ordem crescente de evidência: estudos ou relatos de casos, estudos ecológicos, estudos transversais, estudos caso-controle, estudos de coorte, ensaios clínicos aleatorizados e metanálises de ensaios clínicos. As assertivas I e III estão corretas: I. A metanálise é a combinação de resultados de estudos desde que sejam suficientemente semelhantes. III. Estudos ecológicos são úteis para levantar hipóteses, mas podem apresentar um viés denominado falência ecológica. RESPOSTA 19: D COMENTÁRIO: Questão interessante, pois aprofunda-se em curva ROC. Vamos aprender um pouco sobre AUC. AUC (Area Under Curve): Quanto maior a AUC, maior o desempenho global do classificador. Observe na imagem a seguir, em cinza, a área abaixo da curva.

VALOR PREDITIVO NEGATIVO Verdadeiro negativo (D) -------------------------------------------Verdadeiro negativo (D) + falso negativo (C) RESPOSTA 20: A COMENTÁRIO: De cara agente elimina alto valor preditivo positivo e alto valor preditivo negativo, pois o VPP é a probabilidade de o paciente estar doente entre aqueles que tiveram o teste positivo e o VPN é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo. Nesse primeiro momento agente não quer identificar isso, mas sim avaliar a exposição a inibidores de colinesterase. Testes muito específicos são frequentemente usados para confirmar a presença da doença, pois, nesse caso, o número de falso-positivos é muito baixo. Portanto, ficamos com a assertiva “A – alta sensibilidade”, pois quanto maior a sensibilidade de um teste, maior a chance se de detectar a doença. RESPOSTA 21: D COMENTÁRIO: Essa é uma questão que já foi abordada pela própria UNICAMP em uma prova mais antiga. Aqui o examinador abordou do menor para o maior com relação à evidência clínica. Veja a sequência crescente: estudos ou relatos de casos, estudos ecológicos, estudos transversais, estudos caso-controle, estudos de coorte, ensaios clínicos aleatorizados e metanálises de ensaios clínicos. RESPOSTA 22: C COMENTÁRIO: Questão fácil!!! Observe que houve um aumento de número de internações por asma no último ano. Ou seja, precisaremos voltar no passado (estudo retrospectivo) para identificar os fatores de risco para as internações. Em suma, voltaremos nos “casos”, consequentemente o delineamento será do tipo caso-controle de asma de crianças internadas e não internadas na região.

Agora, perceba que o enunciado da questão mostra que o valor da “área abaixo da curva – AUC” = 0,662 passa pelo intervalo de confiança – IC de 95% = 0,532-0,793 e que o ponto de corte foi 100 ng/ml. Veja: melhor ponto de discriminação da mieloperoxidase para infarto agudo do miocárdio foi identificado em > 100 ng/ml pela curva ROC (AUC = 0,662; IC 95% = 0,532-0,793), que demonstrou elevada sensibilidade (92,3%) e elevado valor preditivo negativo (98,1%), embora com baixa especificidade (40,2%). O item II está correto, pois o valor preditivo negativo é de 98,1% para mieloperoxidase acima de 100 ng/ml. Consequentemente, a grande maioria dos pacientes acima desse valor são verdadeiros positivos e abaixo são verdadeiros negativos. Por fim, o item III está incorreto, pois quanto maior a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentando o valor preditivo positivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (diminuindo o valor preditivo negativo). Relembre as fórmulas a seguir:

VALOR PREDITIVO POSITIVO Verdadeiro positivo (A) ------------------------------------------Verdadeiro positivo (A) + falso positivo (B) 68

RESPOSTA 23: E COMENTÁRIO: Lembre-se sempre, pensou em medidas de incidência, medidas de risco e risco relativo (RR), devemos pensar em estudos do tipo coorte. Nesses estudos, os indivíduos são separados em grupos de expostos e não expostos ao fator estudado. Em seguida, são calculadas as medidas de incidência em cada um dos grupos. É importante ressaltar também que, como os estudos caso-controle partem dos casos, não é possível calcular a incidência e, consequentemente também não é possível se medir o risco relativo de expostos e não expostos. Por isso, nesses casos utiliza-se o odds ratio, que é uma medida de “estimativa” de risco. RESPOSTA 24: A COMENTÁRIO: O primeiro passo para não errarmos questões de cálculo em estudos do tipo caso-controle ou em estudos do tipo coorte é montarmos a tabela “quadro chave”. Observe que o total de vacinados foi de 500, sendo que 50 morreram e 450 não sofreram alteração. Já 400 não foram vacinados, sendo que 100 morreram e 300 não sofreram alteração. Parece simples com a tabela já montada, mas o candidato sempre erra nessa montagem.

Resultado do exame a Vacinados ser testado Não vacinados

Morte

Sem alteração

Total

( A ) 50

( B ) 450

500

( C ) 100

( D ) 300

400

Agora vamos ao cálculo. Não podemos confundir! Se o examinador escreveu coorte, pense em risco relativo (RR). Ou seja, incidência dos expostos (vacinados) dividido pela incidência dos não ex-

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postos (não vacinados). Ie = A/A+B Ie = 50/500 = 0,1 Ine = C/C+D Ine = 100/400 = 0,25 RR = 0,1/0,25 = 0,4 Isso quer dizer que a vacinação é um fator protetor para a morte e que a relação da incidência dos vacinados sobre os não vacinados é de 0,4. Ou seja, quem é vacinado teve 40% de chance de morte dos não vacinados. Para aprendermos um pouco mais, devemos lembrar que não podemos validar o estudo, pois não temos o seu intervalo de confiança (IC) e nem o valor de “p”. RESPOSTA 25: C COMENTÁRIO: Questão direta. Veja as respostas: I - 4. Observação direta de determinada quantidade planejada de indivíduos em uma única oportunidade. II - 2. A medida de associação mais apropriada para esse tipo de estudo é o odds ratio III - 3. Trata-se de um estudo observacional. IV - 1. Trata-se de um estudo experimental. RESPOSTA 26: D COMENTÁRIO: Quem já leu toda a apostila e assistiu à aula consegue resolver facilmente esta questão. O viés de informação ou de memória se configura como um problema importante nos estudo epidemiológicos do tipo caso-controle, pois muitas vezes o paciente vai se esquecer, visto que as perguntas são feitas sobre itens do passado. As outras assertivas estão corretas com relação aos estudos caso-controle: a) A principal medida de associação estimada em estudos caso-controle é a razão de chances, também conhecida como odds ratio b) Para se evitar viés de seleção neste tipo de estudo, o grupo controle deve ser representativo da população de referência que produziu os casos c) Trata-se de um tipo de estudo observacional, que parte da seleção de um grupo de pessoas portadoras de uma doença ou condição específica (casos), e um grupo de pessoas que não sofrem dessa doença ou condição (controle) RESPOSTA 27 : A COMENTÁRIO: Acredito que o candidato possa ter ficado em dúvida apenas entre as assertivas estudo de intervenção preventivo e estudo de coorte prognóstico. A dica para não se confundir com coorte é que nesse estudo o pesquisador não administra nada para os participantes. “A coorte é um estudo observacional”. Veja o quadro a seguir sobre a classificação dos estudos. Ele é de suma importância para você acertar a questão: Observacionais

Experimentais/ intervencionista

Descritivos - Relato de caso Analíticos - Ecológico - Seccional (transversal) -Caso-controle(caso-referência) - Coorte (prospectivo e coorte histórica que é retrospectivo)

- Ensaio clínico - Ensaios comunitários

Portanto, a resposta é “estudo de intervenção preventivo”, pois a vitamina C não está sendo utilizada para se tratar a gota, o que seria um estudo clínico terapêutico, mas sim para se prevenir o aparecimento da doença. RESPOSTA 28: B COMENTÁRIO: Questão conceitual!!! A especificidade é a capaci-

dade de um teste em identificar as pessoas que não tem a doença. ESPECIFICIDADE é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos. RESPOSTA 29: A COMENTÁRIO: RR = IE / INE A incidência dos expostos é de 15 em 200 = 7,5% (expostos são aqueles que utilizaram a água do córrego) e a incidência de não expostos é de 5 em 100 = 5% utilizando a fórmula de risco relativo temos: IE / INE = 7,5 / 5 = 1,5 RR, o que configura a assertiva A como correta. RESPOSTA 30 : D COMENTÁRIO: Questão conceitual e que já se repetiu nesse concurso em outro!!! O valor preditivo sempre é dependente da prevalência das doenças! Lembre-se de quanto maior a prevalência de uma doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, isto é, quanto mais frequente é uma doença mais provável é encontrar verdadeiros positivos (aumentando o valor preditivo positivo), mas também é mais provável encontrar falsos negativos (diminuindo o valor preditivo negativo). RESPOSTA 31: E COMENTÁRIO: Questão fácil e conceitual. Define o que é um estudo experimental e duplo cego. Ou seja, é um estudo que tanto o observador, quanto o paciente não sabem a qual grupo os doentes pertencem. META ANÁLISE. Trata-se de um estudo matemático que analisa vários estudos experimentais com características semelhantes e produz um resultado geral. A meta análise, como o próprio nome diz é uma análise de estudos existentes. Não envolve pacientes propriamente ditos. RESPOSTA 32: C COMENTÁRIO: Questão presente em diversas provas. Perceba que o grupo controle deve ser o mais próximo possível do grupo em estudo, mas sem a presença do fator de risco. Portanto, precisamos de recémnascidos sem defeito congênito, pois esses serão os controles. RESPOSTA 33: A COMENTÁRIO: Relembrando: relato de casos, série de casos são os estudos com menor nível de evidência. Seguidos pelos transversais, casos e controle, coorte e experimentais. Nessa ordem. RESPOSTA 34: A COMENTÁRIO: Questão típica de estudo transversal. Além disso, encontraremos outras questões bem semelhantes em outros hospitais. O estudo de prevalência é um estudo transversal ou seccional. RESPOSTA 35: B COMENTÁRIO: Eu sabia que algum dia precisaríamos utilizar a fórmula do NNT!!! Calculemos: REDUÇÃO DE RISCO ABSOLUTO (RRA): É a diferença entre a redução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação. 44% – 33% = 11% NÚMERO NECESSÁRIO A TRATAR (NNT): é o número necessário de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único evento. Sua fórmula é 1 / RRA. 1 / 11/100 = 1*100/11 = 100/11 = 9,09 RESPOSTA 36: B COMENTÁRIO: Questão conceitual. Trata-se de um estudo caso-controle. Perceba que o examinador parte de casos de esclerose múltipla e de controles. Nesses estudos não se pode calcular a incidência, mas apenas estimar o risco relativo através da ODDS RATIO. Logo a assertiva B possui um vício insanável, pois fala de risco relativo. As demais assertivas estão corretas! RESPOSTA 37: B COMENTÁRIO: A randomização ou aleatorização é a técnica utilizada para diminuir o viés de seleção. Tende a colocar nos grupos controle e de tratamento pessoas com características parecidas, melhorando a qualidade do estudo. Existem várias técnicas de randomização.

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Randomização simples: A mais empregada, na qual os participantes são colocados diretamente nos grupos de estudo e controle, sem etapas intermediárias. Por exemplo, com o uso de uma tabela de números aleatórios, os ímpares vão para o tratamento e os pares para o controle. Randomização em blocos: Caracteriza-se pela formação de blocos de número fixo de indivíduos, de igual tamanho, dentro dos quais são distribuídos os tratamentos em questão, bloco por bloco, até que termine o processo de alocação dos participantes da pesquisa. Tem a vantagem de conferir um número igual de participantes nos grupos de estudo e controle, mesmo que o ensaio seja interrompido antes do final previsto. É útil também em estudos com número reduzi do de pacientes, pois a randomização simples feita a partir de uma tabela de números aleatórios só garante a homogeneidade entre os grupos quando há um grande número de participantes a serem randomizados. Randomização pareada: Inicialmente são formados pares de participantes e a alocação aleatória é feita no interior do par, de tal forma que um indivíduo receba o tratamento em estudo e o outro o controle; Randomização por minimização: Usa-se inicialmente a randomização simples; após alguns indivíduos terem sido alocados, as características dos grupos são analisadas e os cálculos são refeitos à medida que novos participantes são recrutados, os quais serão colocados em um dos grupos de modo a diminuir as diferenças porventura detectadas ou para manter o equilíbrio já alcançado. É uma técnica nova, em que a informática permite o uso de muitas variáveis a serem acompanhadas, de forma a obter o mínimo de diferenças entre os grupos. RESPOSTA 38: C COMENTÁRIO: O intervalo de confiança quando inclui valores maiores e menores que 1 indica que o resultado é inconclusivo, visto que protege e aumenta o risco ao mesmo tempo, o que é incompatível com a realidade. Um tamanho amostral grande diminui o intervalo de confiança, visto que aumenta a qualidade estatística dos dados. As informações de que o resultado da razão de chance de um estudo foi de 1,04 e de que o intervalo de confiança de 95% estava entre 0,89 e 1,22 indicam ausência de significância estatística. (Assertiva correta). RESPOSTA 39: D COMENTÁRIO: Questão repetida várias vezes, com diferentes roupagens. Não é possível testar uma droga sem a existência de um grupo controle. RESPOSTA 40: B COMENTÁRIO: Já até perdi a conta quantas vezes esse tipo de questão foi cobrado em vários hospitais e em diferentes anos. O examinador pergunta ao candidato qual é a ordem de nível de evidência entre os estudos. Perceba, o estudo com melhor nível é o EXPERIMENTAL, seguido da COORTE, do CASO-CONTROLE e dos transversais. O que configura a assertiva B como correta. RESPOSTA 41: D COMENTÁRIO: Veja que a questão é bem escrita. Mostra que a população foi acompanhada por longo período e examinada sob determinado fator de risco (exposição à radiação). Trata-se de um estudo de coorte. O RR é dado pela divisão entre a incidência de expostos pela de não expostos, que no caso é de 10/1000 dividido por 2/1000 = 5. O risco atribuível (RA) é a diferença (subtração) entre a incidência de expostos pela de não exposto, que no caso é de 10 – 2 = 8. Desse modo vemos que a assertiva D está incorreta, não é um estudo caso-controle, mas sim uma coorte (observacional, prospectivo e longitudinal). RESPOSTA 42: A COMENTÁRIO: Questão conceitual! Qual a chance de uma pessoa qualquer apresentar uma determinada doença? Depende da doença, varia com a sua prevalência população. RESPOSTA 43: C COMENTÁRIO: Perceba que a questão ensina ao aluno. O estudo de 70

caso-controle reúne uma população de casos (tumores cerebrais) e outra de controle (pessoas expostas aos mesmos fatores) para se avaliar determinado fator a ser estudado (exposição ao celular). RESPOSTA 44: D COMENTÁRIO: O viés de confundimento é sempre abordado nas questões. Ele acontece quando existe um determinado fator que influencia no achado que não está sendo considerado na pesquisa. Veja o exemplo. Um estudo avalia o risco de uma criança morrer até os 5 anos de doenças infectocontagiosas. Ele avalia duas populações, uma da Bolívia e outra do Brasil. Percebe que no Brasil a maioria sobrevive e na Bolívia a maioria morre de tuberculose. Contudo, esquece-se de avaliar o quadro vacinal das crianças. Assim, ele não consegue dizer se as crianças estão morrendo por que a forma de tuberculose na Bolívia é mais grave ou por que não são vacinadas. RESPOSTA 45: A COMENTÁRIO: A sensibilidade é a capacidade do teste de detectar os indivíduos doentes e a especificidade é a capacidade de detectar os sem doença. RESPOSTA 46: B COMENTÁRIO: O Risco Relativo demanda estudos clínicos de coorte ou randomizados. Já a razão de chances ou odds ratio necessita de estudos do tipo caso-controle. A prevalência é simples de ser calculada. No entanto, ela não avalia impacto do fator de risco em uma população. Por fim, o risco atribuível (RA) necessita apenas da incidência da doença em expostos e não expostos, facilitando o uso em termos de grandes populações. RA = risco entre expostos – Risco entre não expostos RESPOSTA 47: C COMENTÁRIO: Questão Fácil! Perceba que uma questão muito semelhante esteve presente em outras provas. O grande erro do estudo foi não apresentar um grupo controle. Desse modo não se pode afirmar que a diarreia melhorou por causa do medicamento ou por que essa é a história natural da doença. RESPOSTA 48: B COMENTÁRIO: O estudo transversal ou seccional ou de prevalência é uma foto do momento. Como a medida é realizada apenas uma vez, tanto a exposição quanto a doença são avaliadas simultaneamente. Em geral, esse tipo de investigação começa com um estudo para determinar a prevalência de uma doença ou condição relacionada à saúde de uma população especificada. As características dos indivíduos classificados como doentes são comparadas às daqueles classificados como não doentes. RESPOSTA 49: C COMENTÁRIO: Questão mal formulada! A resposta do concurso foi estudo longitudinal, observacional não intervencionista = COORTE. No entanto, o examinador não descreveu o grupo controle. Como já descreveu que todos tinham câncer de mama, muitos candidatos marcaram estudo caso controle. Entretanto, também descartamos este último, pois o acompanhamento foi prospectivo e esses estudos são retrospectivos. O estudo transversal também deve ser descartado, pois não foi realizada uma foto ou uma coleta de dados de um determinado momento, mas sim um acompanhamento por 18 meses. No mínimo passível de recurso! RESPOSTA 50: D COMENTÁRIO: Questão fácil. Aborda o conceito de associação causal. Perceba que de todos os dados acima o único que mede associação é o risco relativo. Relembrando, o risco atribuível é a mensuração da parte do risco a que está exposto um grupo da população e que é atribuível, exclusivamente, ao fator estudado e não a outros fatores. Esse indicador é útil e bastante utilizado na avaliação de impacto de programas de controle de doenças. Sua expressão matemática resulta da

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diferença entre o risco nos expostos (IE) e o risco nos não expostos (INE). Risco atribuível (RA) = IE – INE. RESPOSTA 51: A COMENTÁRIO: O estudo de melhor nível de evidência científica sempre é o experimental, visto que o pesquisador pode controlar o maior número de variáveis. RESPOSTA 52: A COMENTÁRIO: Em alguns concursos de residência, questões como essas são frequentes. Observe que devemos saber utilizar os dados fornecidos no enunciado para colocá-los corretamente na tabela, como realizado abaixo:

Quadro chave para o estudo e cálculo da sensibilidade e especificidade EXAME PADRÃO OURO DOENTE RESULTADO DO EXAME A SER TESTADO

POSITIVO

NEGATIVO

VERDADEIRO POSITIVO A - 347 FALSO NEGATIVO C - 43

Total

390

SADIO FALSO POSITIVO B - 27 VERDADEIRO NEGATIVO D - 740 767

Logo teremos: Sensibilidade: A/A+C = 0,88974 e Especificidade: D/D+B = 0,9647 RESPOSTA 53: E COMENTÁRIO: Todas as assertivas descrevem o estudo de caso-controle, exceto a assertiva E. Como o estudo é retrospectivo e de doenças raras, é difícil estabelecer todos os fatores de exposição e selecionar pessoas com as mesmas características vividas no passado, sendo esse, um importante e difícil ponto na execução desse tipo de estudo. RESPOSTA 54: E COMENTÁRIO: Questão que aborda o conhecimento sobre sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e a influência que esse último possui da prevalência. A chance de uma freira, sem fatores de risco contrair HIV é muito baixa. Desse modo, a chance do ELISA ser falso positivo é muito grande, contudo, é impossível afirmar essa conclusão. Assim, seria prudente repetir o exame com outra amostra e lote diferente ou confirmá-lo com western-blot. Relembrando: VPP = O valor preditivo positivo + é a probabilidade de o paciente estar doente entre aqueles que tiveram o teste positivo, ou seja, é muito baixo no caso analisado. VPN = O valor preditivo negativo é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo. RESPOSTA 55: A COMENTÁRIO: No estudo caso e controle, os casos são os doentes e os controles os sadios. O pesquisador parte de um ponto no presente e retrospectivamente identifica fatores comuns aos doentes para tentar associar a doença a uma causa específica. É um estudo bom para doenças raras. RESPOSTA 56: D COMENTÁRIO: O risco relativo é a medida de chance de o evento ocorrer em uma população estudada. Ele é calculado nos estudos experimentais, visto que necessita da incidência dos expostos e a incidência dos não expostos para se calcular esse índice. RR=IE/INE

RESPOSTA 57: C COMENTÁRIO: Os estudos descritivos têm por objetivo determinar a distribuição de doenças ou condições relacionadas à saúde, segundo o tempo, o lugar e/ou as características dos indivíduos, ou seja, responder à pergunta: quando, onde e quem adoece? A epidemiologia descritiva pode fazer uso de dados secundários (dados de prontuários ou estatísticas) e primários (dados coletados para o desenvolvimento do estudo). A epidemiologia descritiva examina como a incidência (casos novos) ou a prevalência (casos existentes, novos e antigos) de uma doença ou agravo varia de acordo com determinadas características, como sexo, idade, escolaridade e renda. Quando a ocorrência da doença/agravo difere segundo o tempo, lugar ou pessoa, o epidemiologista é capaz não apenas de identificar grupos de alto risco para fins de prevenção (por exemplo: pessoas tabagistas desenvolvem doença macular relacionada a idade avançada muitos anos antes daqueles que não fumam), mas também gerar hipóteses etiológicas para investigações futuras. Dentre as assertivas da questão, a única que descreve uma situação é a letra C série de casos. RESPOSTA 58: A COMENTÁRIO: Tanto o estudo de coorte, como os ensaios clínicos permitem a medida de risco, por que pode-se calcular a incidência dos doentes. Nesses estudos uma determinada população sadia é acompanhada por determinado período e são analisados os que adoecem e os que não adoecem. Quando se pode calcular a incidência, é possível calcular o risco relativo, que é a medida direta de risco. Quando não podemos calcular a incidência, estimamos o risco, essa medida é chamada de odds ratio ou razão de chances. RESPOSTA 59: C COMENTÁRIO: Perceba que a questão quer induzir o aluno a pensar em um estudo de caso e controle. Ela aborda os casos, um determinado agravo e o desfecho. Contudo, em momento algum a questão comparou usuárias sadias de anticoncepcionais com idade e comportamentos parecidos. Esse dado inviabiliza a análise. O que torna a assertiva C correta. RESPOSTA 60: B COMENTÁRIO: Viés de Confundimento – Quando uma terceira variável está associada com a exposição, exemplo: estudo de colesterol alto e câncer de próstata, no entanto um grupo apresenta porcentagem muito maior de fumantes do que o outro, na verdade é o fumo o fator de risco, sendo ele a variável confundidora, pois ele não está sendo estudado. RESPOSTA 61: A COMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo. Só existem 2 estudos com essas características. Trata-se do estudo de COORTE ou ENSAIO CLINICO. Que são os únicos estudos que medem a incidência dos doentes e calculam o risco relativo. Logo, o estudo está muito bem desenhado para o objetivo proposto. RESPOSTA 62: A COMENTÁRIO: Questão fácil! Nenhum estudo experimental sem grupo controle é viável. Assertiva A. RESPOSTA 63: A COMENTÁRIO: O risco relativo é uma medida usada para expressar a força da associação entre dois eventos. Um risco relativo “igual a 1” indica incidência do agravo à saúde igual nos dois grupos comparados; portanto, a exposição não tem efeito detectável e conclui-se que não existe risco para a saúde, ou, não há associação entre fator e doença. Um risco relativo “maior que 1” revela que a exposição constitui-se em “fator de risco” para a saúde. Quanto mais se afasta do 1 maior é o risco e a chance da associação ser causal. Um risco relativo “menor que 1” informa que a exposição é benéfica, ela constitui-se em “fator de proteção” para a saúde. Risco relativo (RR) é uma relação da probabilidade de um

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RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

evento clínico ocorrer no grupo exposto a uma determinada intervenção em relação ao grupo não exposto a intervenção (grupo controle). Por exemplo, se o risco de um determinado evento em pacientes submetidos a um novo tratamento for de 10% e o dos pacientes controles for de 15%, temos que o Risco relativo é de 10%/15% = 0,66, logo o RR = 0,66. Em outras palavras, podemos dizer que o evento ocorreu 34% menos no grupo submetido à nova intervenção. O RR vale 1 se as pessoas expostas e não expostas desenvolveram a doença na mesma proporção. Risco relativo (RR) =

Incidência de expostos ----------------------------------------Incidência de não expostos

O Risco Relativo pode ser menor do que 1 quando a incidência entre os expostos é menor do que a entre os não expostos. Neste caso, o fator estudado é protetor contra a doença. O RR nos responde quantas vezes é maior o risco de se desenvolver a doença entre os

indivíduos expostos em relação aos não expostos. A análise do risco relativo pode levar a conclusões enganosas. Quando analisamos desfechos clínicos pouco frequentes, podemos ter uma percepção distorcida do benefício. Desse modo, devemos associar outros dados para a análise. Em casos de eventos raros, é valioso que utilizemos o Número Necessário Para Tratar (NNT). Lembrando, o cálculo do NNT é o seguinte: 100/ redução do risco absoluto. Ou seja, muitas vezes seria necessário tratar muitos pacientes para que apenas 1 tenha benefício do tratamento. Logo, é importante sempre se calcular o NNT e analisá-lo juntamente com o RR. RESPOSTA 64: A COMENTÁRIO: a – Temporalidade b – Gradiente biológico c – Analogia d – Força de associação. Veja abaixo o resumo de todos os critérios de causalidade de Hill:

Sinopse dos critérios de causalidade de Hill Força de associação: quanto mais forte maior a probabilidade de ser causal Consistência: associação que acontece repetidamente em diferentes populações tem maior probabilidade de ser causal do que observação ao acaso. Especificidade: uma causa é específica se ao introduzirmos o fator causal a doença ocorre, e ao retirarmos o efeito não ocorre. Temporalidade: causa precede a doença Gradiente biológico: maior exposição ao fator promove maior chance de surgir a doença. Plausibilidade: a associação causal deve ser biologicamente plausível. Coerência: os achados da associação causa-efeito devem ser coerentes com o conhecimento atual. Evidência experimental: a teoria da associação causa-efeito foi provada corretamente e metodologicamente? Analogia: exposições semelhantes poderão provocar doenças semelhantes. RESPOSTA 65: A COMENTÁRIO: A questão aborda o conceito de intervalo de confiança. O intervalo de confiança (IC) nos fornece a probabilidade de acerto de uma dada medida. O IC permite calcular em que faixa (com uma probabilidade de acerto de 95%, 90%, etc.) deverá ser encontrada a ODDS RATIO ou o RISCO RELATIVO. Assim sendo, se o RR fosse de sete, com um intervalo de confiança (com 95% de probabilidade) que variasse entre 0,3 e 13, isso indicaria que o nosso estudo é inconclusivo, visto que o fator analisado ao mesmo tempo protege contra a doença e acelera o processo da mesma doença. Perceba que a assertiva A aborda esse conceito. Após ser ajustado para tabagismo, o intervalo de confiança foi de 0,7 a 2,4, ou seja, em alguns momentos o fumo protege e em outro prejudica o aborto). O intervalo de confiança nos dará um intervalo em que a verdadeira média estará situada, dentro de uma probabilidade conhecida. ( ODDS RATIO (OR) = (

A C B D

)

AD SIMPLIFICANDO

)

ODDS RATIO (OR) = BC

Diferença entre razão e probabilidade: a probabilidade de um evento é a divisão do número de ocorrências pelo número de experimentos realizados, enquanto que a razão é a probabilidade que um evento ocorra dividido pela probabilidade que este evento não 72

Em resumo, níveis de significância estimam se determinada hipótese é compatível com o valor amostral observado, enquanto os intervalos de confiança (IC) estimam todos os valores populacionais que são indistinguíveis estatisticamente, do que foi observado em sua amostra. De certa forma, o IC contém mais informação (e por isso deve estar sempre citado) do que o valor p, uma vez que o IC seria o equivalente a realizar um teste de significância, para todos os valores do parâmetro que está sendo estimado, e não apenas para uma simples medida pontual. Entendendo valor de P e Intervalo de confiança. O valor de P é, simplificadamente, a possibilidade do resultado do estudo acontecer caso esse estudo seja repetido 100 vezes para uma determinada população, ou seja, quando o valor de P é menor que 0,05, isso significa que se esse estudo for repetido 100 vezes, em 95 vezes o resultado será PRÓXIMO ao resultado divulgado na pesquisa. Contudo, o que seria um resultado próximo? Seria o intervalo de confiança.

ocorra. Calculando temos: 70x250 = 17500 / 50x230 = 11500 logo temos 17500/11500 = 1,52...

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RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

RESPOSTA 66: A COMENTÁRIO: Trata-se de um estudo do tipo caso-controle. Foram escolhidos 300 casos e 300 controles e retrospectivamente colheu-se a história para verificar se a enxaqueca influenciou, ou não, o acontecimento dos AVCI. O ODDS RATIO (OR) é uma estimativa do risco relativo, sendo muito parecido com ele, quando a incidência da doença é baixa. Normalmente, as doenças estudadas através de casos e controles são suficientemente raras para que se possa assumir que o OR e o RR são

equivalentes. Ou seja, é uma medida utilizada em estudos que não conhece a incidência, visto que não são experimentais. Devido à maneira de se calcular esta medida, cruzando os termos, ela também é conhecida como razão de produtos cruzados. É uma medida de associação que quantifica a relação entre uma exposição e o desfecho em um estudo comparativo. É a divisão do odds no grupo exposto/tratado pelo odds no grupo controle. O OR demonstra quantas vezes é maior a chance de estar doente entre os expostos em relação aos não expostos.

Quadro chave – cálculo do odds ratio DIAGNÓSTICO FATOR DE ESTUDO (ENXAQUECA)

(ACVI)

(outros)

POSITIVO

POSITIVO A (70)

POSITIVO B(50)

NEGATIVO

NEGATIVO C(230)

NEGATIVO D(250)

OBS.: É muito importante que o aluno perceba a correta construção do quadro. Por que as fórmulas de cálculo dependem diretamente disso, e muitas vezes os concursos trocam os itens de lugares para confundir o aluno. RESPOSTA 67: D COMENTÁRIO: Questão fácil que aborda a atenção do aluno ao enunciado. Só existe 1 tipo de estudo epidemiológico que estuda populações. Trata-se do estudo ECOLÓGICO. Nos estudos ecológicos, compara-se a ocorrência do agravo e a exposição de interesse entre agregados de indivíduos (populações de países, regiões ou municípios, por exemplo) para verificar a possível existência de associação entre elas. Em um estudo ecológico típico, medidas de agregados da exposição e da doença são comparadas. Nesse tipo de estudo, não existem informações sobre a doença e exposição do indivíduo, mas do grupo populacional como um todo. Perceba que esse é um estudo para análise de populações. Uma das suas vantagens é a possibilidade de examinar associações entre exposição e doença/condição relacionada na coletividade. Isso é particularmente importante quando se considera que a expressão coletiva de um fenômeno pode diferir da soma das partes do mesmo fenômeno. Por outro lado, embora uma associação ecológica possa refletir, corretamente, uma associação causal entre a exposição e a doença/agravo, a possibilidade do viés ecológico é sempre lembrada como uma limitação para o uso de correlações ecológicas. O viés ecológico – ou falácia ecológica – é possível porque uma associação observada entre agregados não significa, obrigatoriamente, que a mesma associação ocorra em nível de indivíduos, ou seja, se uma população de uma cidade do nordeste, com uma população composta majoritariamente por pessoas entre 25 e 45 anos apresenta mais infecção por clamídia e cegueira por tracoma, isso não é sempre válido para todas as pessoas com 25 a 45 anos de outras regiões. RESPOSTA 68: C COMENTÁRIO: Trata-se de um estudo prospectivo (iniciado em 1950 com término em 1952), observacional (nem um grupo recebeu medicação ou qualquer intervenção dos pesquisadores) e controlado (expostos e não expostos à rubéola). RESPOSTA 69: E COMENTÁRIO: Muitos candidatos erraram porque o concurso citou um estudo entre 1950 e 1952. No entanto, observe como ele foi criado para estudar um grupo de pacientes e avaliar as perdas fetais em expostos à rubéola e não expostos. Trata-se de uma coorte. RESPOSTA 70: C COMENTÁRIO: Estudo que mostrou uma foto da realidade do presídio, não acompanhou as pacientes e não fez nenhum experimento. Além de não apresentar grupo controle, logo, trata-se de estudo transversal ou de prevalência. Assertiva C correta.

RESPOSTA 71: B COMENTÁRIO: Questão que muito candidato errou, pois era necessário construir a “tabela chave” de estudos epidemiológicos para em seguida realizar os cálculos. 4 infectados em 10.000 seria se o teste fosse 100% sensível e específico. Desse modo seriam 40 casos entre os 100.000 doadores. Como o teste é 90% sensível, detectará 36 casos e deixará de detectar 4. Como a especificidade do teste é de 98%, encontraremos 97.960,8 testes negativos e 1.999,2 testes positivos. Como podemos observar no quadro, ao final serão 97.964,8 testes negativos e 4 falso negativos. Infectados HIV Não infectados

Total

Teste positivo

36 (90%)

1.999,2 (2%)

2.035

Teste negativo

4 (10%)

97.960,8 (98%)

97.964,8

99.960

100.000

RESPOSTA 72: B COMENTÁRIO: Questão ideal para o aprendizado do aluno!!! Todo teste de SCREENING deve ser muito SENSÍVEL!!! O objetivo principal é não perder nenhuma pessoa doente, pouco importante se muitas pessoas sadias serão escolhidas também!!! Essa é uma questão que sempre está presente nos concursos!!! RESPOSTA 73: A COMENTÁRIO: Perceba que a questão dá a resposta quando diz: “ao estudar as mortes de trabalhadores de mineração em comparação com outros não mineiros”! O índice que compara incidência nos exposto e nos não expostos é o risco relativo! RESPOSTA 74: C COMENTÁRIO: Analisemos as assertivas: A) O enunciado diz que a população doente foi comparada com a população geral, logo existiu um grupo controle. B) Nenhuma informação foi dada sobre a idade, o que exclui essa assertiva também. C) Resposta correta. Muitos dados não foram analisados, como a idade dos pacientes, demais outras doenças presentes. Negligenciaram a possibilidade de migração dos pacientes para outras instituições, o que também diminuiria o número de pacientes, ou seja, o trabalho foi mal estruturado. RESPOSTA 75: D COMENTÁRIO: Questões que envolvem risco relativo e intervalo de confiança são sempre fáceis, visto que o conteúdo a ser dominado é pequeno. PERCEBA QUE A QUESTÃO PEDE A ASSERTIVA INCORRETA. A assertiva A define o colesterol como fator de confundimento. Está correta. Perceba que assim como o diabetes, o colesterol também in-

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RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

fluencia na doença arterial periférica (DAP). Desse modo, para uma correta interpretação dos dados temos de excluir os doentes com hipercolesterolemia, ou retirar o impacto dessa segunda doença na avaliação dos dados. A assertiva B completa a assertiva A. Veja que após a retirada do colesterol, o RR caiu de 2,4 a 1,8, ou seja, o colesterol apresenta um papel na doença, apesar de não podermos quantificá-lo. Assertiva C está correta. O RR é maior que 1, assim como a variação do intervalo de confiança. Assertiva D contraria a anterior e está errada. Assertiva E é equivalente a assertiva A RESPOSTA 76: B COMENTÁRIO: Estudo observacional, longitudinal, prospectivo na maioria das vezes (COORTE HISTÓRICA É RETROSPECTIVA) que avalia uma população sadia durante certo tempo e quantifica quantas ficaram doentes. E dessas doentes, quantas que foram expostas a determinado fator de risco e quantas não foram. Podendo assim, calcular a incidência de doentes nos expostos ao fator de risco; a incidência de doentes não expostos e expostos ao fator de risco e, por fim, o Risco Relativo! RESPOSTA 77: E COMENTÁRIO: Perceba que esse é um estudo de prevalência, um estudo transversal. A incidência só pode ser calculada nos estudos experimentais e nos estudos de coorte!!!! RESPOSTA 78: B COMENTÁRIO: Questão fácil. Estudo longitudinal, que acompanhou expostos e não expostos a um fator de risco e analisou o desfecho. Em momento algum fez intervenções experimentais nos pacientes do estudo, logo, trata-se de uma COORTE. RESPOSTA 79: A COMENTÁRIO: Questão fácil! A doença viral tem um curso espontâneo na maioria das vezes. As crianças doentes tomaram o remédio e a maioria melhorou. Melhoraram por que a história natural da doença é essa ou por que tomaram o remédio? Sem um grupo controle é difícil saber... RESPOSTA 80: B COMENTÁRIO: Questão fácil! Estudo que compara dois grupos de crianças ao longo do tempo, avaliando fatores de risco e exposição (pais fumantes); e não realiza nenhum experimento. Portanto, é um estudo de COORTE. RESPOSTA 81: E COMENTÁRIO: Estudos de coorte são bons para doenças comuns. Para doenças raras o estudo de eleição é o caso-controle. Nos estudos de coorte, o grupo controle deve estar exposto à maior parte das variáveis do grupo de expostos. Nos ensaios clínicos o pesquisador tem controle de todas as variáveis do estudo, por isso ele é experimental. Os estudos transversais servem para gerar hipóteses, pois são estudos de prevalência. RESPOSTA 82: D COMENTÁRIO: QUESTÃO QUE MERECE ATENÇÃO DO ALUNO! Os estudos sobre grandes populações são os estudos ECOLÓGICOS! Perceba: “Um estudo epidemiológico analisou os efeitos das diferentes concentrações mensais de particulados no ar sobre o coeficiente de mortalidade em 2 áreas metropolitanas!” Não há informações sobre os indivíduos! Essa é a questão modelo de como os estudos ecológicos são cobrados em concursos. RESPOSTA 83: C COMENTÁRIO: O grupo controle deve ser o mais próximo possível do grupo estudado, sem a presença do fator de risco estudado. Desse modo, o grupo controle ideal seria de crianças que nasceram na mesma época, se possível no mesmo dia, na mesma maternidade e com o mesmo obstetra. O estudo caso-controle seleciona pessoas com doenças raras e compara com pessoas sadias que vivem em condições semelhantes e avalia determinado fator de risco. Na questão acima, o grupo controle existe para mostrar que nenhum outro fator além da expo74

sição a droga influenciou nas anormalidades congênitas. Caso a taxa de anormalidades congênitas no grupo controle seja tão alta quanto no grupo que tomou o remédio, deve-se procurar outra causa para a doença, visto que o grupo controle apresenta o mesmo desfecho e não estava exposto a esse mesmo fator de risco (droga). RESPOSTA 84: B COMENTÁRIO: Estudo que acompanhou crianças ao longo do tempo para avaliar a mortalidade. Elas foram divididas em dois grupos, o primeiro com peso menor que 2.500 g e o segundo com peso acima de 2.500 g. Descartamos o estudo caso-controle, pois não são estudados “casos”. Também descartamos o estudo ecológico, pois não são estudadas populações. Portanto, trata-se de estudo tipo COORTE. RESPOSTA 85: D COMENTÁRIO: Estudo que compara populações é um estudo ECOLÓGICO. Na questão da UFRJ foram comparadas cidades. RESPOSTA 86: C COMENTÁRIO: Estudo que analisou as mulheres no início da gravidez e acompanhou a evolução e viu o desfecho ao nascimento. Perceba que esse é um estudo longitudinal, observacional, com grupo controle, porém é RETROSPECTIVO. TRATA-SE DA COORTE HISTÓRICA! Pegadinha dos concursos. Não é um estudo caso-controle, pois não são estudados “casos”, mas sim a associação entre o baixo peso ao nascer e o tabagismo. RESPOSTA 87: B COMENTÁRIO: Mais uma questão que avalia a randomização. Perceba que essa técnica tem como objetivo formar dois grupos com as características mais semelhantes possíveis, diferindo apenas no fator a ser estudado, para que a análise do desfecho seja a mais fiel possível. RESPOSTA 88: E COMENTÁRIO: Questão fácil e conceitual. O título define que se trata de um estudo transversal. E depois especifica os fatores a serem estudados (baixa renda familiar irmãos com menos de 5 anos, etc). RESPOSTA 89: E COMENTÁRIO: Teste de Hipóteses é um método para verificar se os dados são compatíveis com alguma hipótese, podendo muitas vezes afastar uma hipótese. O teste de hipóteses é um procedimento estatístico baseado na análise de uma amostra, através da teoria de probabilidades, usado para avaliar determinados parâmetros que são desconhecidos numa população. Os testes de hipóteses são sempre constituídos por duas hipóteses, a hipótese nula Ho e a hipótese alternativa H1. Hipótese nula (Ho): é a hipótese que traduz a ausência do efeito que se quer verificar. Hipótese alternativa (H1): é a hipótese que o investigador quer verificar. Em fim, o teste de hipótese existe para identificar se a pergunta feita pelo examinar tem fundamento ou aconteceu por acaso. RESPOSTA 90: B COMENTÁRIO: Calculando temos: Sensibilidade: A/A+C = 91/100 = 91% Especificidade: D/D+B = 82/100 = 82% A assertiva D está parcialmente incorreta. O valor preditivo positivo pode ser determinado, contudo não pode ser corretamente interpretado, visto que depende diretamente da prevalência da doença na população, dado omitido na questão. Desse modo, como temos de escolher a melhor resposta, a assertiva B está completamente incorreta. O exame diagnóstico ideal é aquele que, quando positivo, indica com certeza a presença da doença e, quando negativo, indica a ausência da mesma. Em outras palavras, pode ser dito que a SENSIBILIDADE de um teste é a capacidade do mesmo de reconhecer os verdadeiro-positivos e a ESPECIFICIDADE é o poder de distinguir os verdadeiro-negativos. O único meio para ter-se a certeza (nunca de 100%) dos verdadeiro-positivos ou negativos é a comparação com outro teste, o chamado padrão-ouro.

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RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

“Quadro chave” para o estudo e cálculo da sensibilidade e especificidade Exame padrão ouro

Resultado do exame a ser testado

Positivo

Doente

Sadio

Verdadeiro positivo A

Falso positivo B

Falso negativo

Verdadeiro negativo D

Negativo

O cálculo da sensibilidade e da especificidade é feito através das seguintes equações:

Sensibilidade Verdadeiro positivo (A) ---------------------------------------------------Verdadeiro positivo (A) + falso negativo (C)

X 100

Especificidade

A especificidade também é calculada baseada no “quadro chave”. Verdadeiro negativo (D) -----------------------------------------------Verdadeiro negativo (D) + falso positivo (B)

X 100

RESPOSTA 91 : D COMENTÁRIO: Perceba que a questão começa errando no enunciado. Os estudos caso e controle não medem incidência dos acontecimentos. Logo, só podem calcular a estimativa do risco relativo, conhecida como ODDS RATIO. Deixando esse erro de lado, analisemos o enunciado. Perceba que o intervalo de confiança de todas as associações passa pelo valor 1, ou seja, em algum momento o uso de celular protege contra o tumor e em outros é um fator de risco para o mesmo. Como isso é impossível de acontecer na realidade, percebemos que todas as associações são inválidas. Isso configura a assertiva D como correta. RESPOSTA 92: A COMENTÁRIO: Perceba que a assertiva A está incorreta, visto que se trata de um estudo clínico fase III. Lembre-se de que o estudo em fase II ainda é constituído de investigações em pequena escala com

monitoramento cuidadoso da cada paciente. Nesta questão, temos um ensaio randomizado, duplo-cego, controlado com placebo. Ele é aplicado em 30 centros de referência de pacientes ambulatoriais, de hospitais privados ou públicos, do Canadá e Europa, envolveu 455 pacientes, dos quais 270 receberam fanciclovir oral, 250 mg duas vezes ao dia ou placebo durante 52 semanas, ou seja, trata-se de fase III. Relembre a seguir a fase II e a III:

Fase II

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RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

que têm um potencial de efeito genuíno entre as inúmeras que são inativas ou excessivamente tóxicas. Assim, as drogas selecionadas podem passar à fase III. Raramente a fase II vai além de 100-200 pacientes por droga.

O valor preditivo negativo é a probabilidade de o paciente estar sadio entre os que tiveram o teste negativo, ou seja:

Valor preditivo negativo

Fase III

Avaliação em larga escala do tratamento. Após a droga ter sido demonstrada como razoavelmente efetiva, é essencial compará-la em larga escala com o(s) tratamento(s) padrão (ões) disponível (is) para a mesma condição médica, em um ensaio clínico controlado envolvendo um número suficientemente grande de pacientes. Para alguns autores, o termo ensaio clínico seria sinônimo desses ensaios de fase III, que vêm a constituir a forma mais rigorosa de investigação clínica de um novo tratamento. RESPOSTA 93: B COMENTÁRIO: Além da sensibilidade e da especificidade (que detectam a acurácia de um teste), outra medida da validade de um teste é o VP+ e o VP–. O clínico frequentemente se vê frente a essa situação ao receber um paciente com um resultado de exame (positivo ou negativo), devendo interpretá-lo adequadamente.

Valores preditivos e prevalência A sensibilidade e a especificidade não dependem da pre valência da doença. Já os valores preditivos dependem da prevalência da doença em estudo.

Pontos importantes a serem ressaltados Quanto mais sensível for um teste, melhor será seu valor preditivo negativo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado negativo não tem a doença em estudo). Quanto mais específico for um teste, melhor será seu valor preditivo positivo (ou seja, maior será a certeza de que uma pessoa com resultado positivo tenha a doença em estudo). O valor preditivo positivo + é a probabilidade de o paciente estar doente entre aqueles que tiveram o teste positivo, ou seja:

Valor preditivo positivo Verdadeiro positivo (A) ------------------------------------------Verdadeiro positivo (A) + falso positivo (B)

X 100

Verdadeiro positivo (A) ------------------------------------------Verdadeiro negativo (D) + falso negativo (C)

X 100

RESPOSTA 94: D COMENTÁRIO: A sensibilidade e especificidade detectam a acurácia de um teste. Um teste com capacidade de identificar tanto os doentes quanto os não doentes é um teste com boa acurácia. RESPOSTA 95 : A COMENTÁRIO: Perceba que ao encaminhar pessoas com glicemia de 110 mg/dL, o posto B mandava muitas pessoas normais para exames mais apurados, contudo, aquelas gestantes que eram diabéticas, mas que mantinham glicemias borderlines seriam detectadas. Já o grupo A, a maioria das pacientes eram diabéticas, contudo algumas diabéticas não seriam identificadas e encaminhadas para o pré-natal de alto risco. RESPOSTA 96: B COMENTÁRIO: Perceba que o objetivo do teste é de screening, ou seja, ele precisa detectar todos os doentes não importando se tenha um número elevado de falsos positivos. Desse modo, ele deve ter alta sensibilidade. TODO TESTE DE SCREENING TEM DE TER ALTA SENSIBILIDADE. RESPOSTA 97: E COMENTÁRIO: Estudo retrospectivo, de uma doença rara, comparada com um controle sadio com as mesmas características, avaliando os fatores de risco para uma doença. Trata-se de um estudo CASOCONTROLE. RESPOSTA 98: B COMENTÁRIO: Estudo retrospectivo, de uma doença rara, comparada com um controle sadio com as mesmas características, avaliando os fatores de risco para uma doença. Trata-se de um estudo CASOCONTROLE. Como não se pode calcular a incidência, calcula-se a estimativa do risco relativo, conhecida como ODDS RATIO que é dada:

Quadro chave – Cálculo do ODDS RATIO

ODDS RATIO

CASO

CONTROLE

POSITIVO

A-8

B-6

NEGATIVO

C-52

D-114

( ODDS RATIO (OR) = ( 76

A C B D

)

AD SIMPLIFICANDO

)

ODDS RATIO (OR) = BC

Logo teremos: 8X114 = AD / BC = 6X52

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RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS

RESPOSTA 99 : E COMENTÁRIO: Questão interessantíssima. Perceba o desenho do estudo. Um pesquisador voltou no tempo e escolheu uma determinada população (crianças internadas com pneumonia) e acompanhou essas crianças 20 anos depois, realizou a espirometria desses pacientes, e comparou com as demais crianças internadas nessa mesma época. Agora compare com o seguinte exemplo: um pesquisador escolheu 100 crianças internadas com diarreia e acompanhou essas crianças por 5 anos para identificar se a diarreia influenciaria no peso na adolescência. Perceba que a estrutura de ambos os estudos é a mesma. A única diferença é que um deles é retrospectivo e o outro prospectivo. Ambos são COORTES. Quando ela é desenhada retrospectivamente, ganha o nome de COORTE HISTÓRICA. RESPOSTA 100: A COMENTÁRIO: Exemplo magnífico de coorte. Sem dificuldades. RESPOSTA 101: E COMENTÁRIO:

Quadro chave – cálculo do odds ratio ODDS RATIO

CASO

CONTROLE

POSITIVO

A - 85,5

B - 70

NEGATIVO

C - 14,5

D - 30

ODDS RATIO = AD/BC = 85,5X30 / 70X14,5 RESPOSTA 102: B COMENTÁRIO: Questão fácil. Todos sabem que o estudo caso-controle é realizado quando se quer estudar doenças raras. RESPOSTA 103: B COMENTÁRIO:

Quadro chave – cálculo de todas as variáveis. PADRÃO OURO EXAME TESTE

CASO

CONTROLE

POSITIVO

A - 110

B - 136

NEGATIVO

C - 25

D - 134

ODDS RATIO = AD/BC = 85,5X30 / 70X14,5

SENSIBILIDADE: A/A+C = 110/135 ESPECIFICIDADE: D/B+D = 134/270 VPP: A/A+B = 110/246 VPN: D/D+C= 134/159

RESPOSTA 104: B COMENTÁRIO: Questão fácil. A dica está no enunciado. Trata-se de um estudo transversal, logo não se pode calcular o risco, o que faz da assertiva 3 incorreta. O número de casos é assustadoramente diferente, visto que foram encontrados 20 casos em 500 pessoas (4%) e 22 casos em 200 pessoas (11%) quase 3x mais. E a prevalência é de 122 em 1000 = 12,2 %. RESPOSTA 105: E COMENTÁRIO: Questão simples. Em doenças com prevalência semelhante, p abaixo de 0,05 e IC que não passa pelo 1, os RR são perfeitamente comparáveis entre si. Logo 2,2 por ser maior que 1,5 representa maior associação com a doença. RESPOSTA 106: D COMENTÁRIO: A análise do Risco relativo pode levar a conclusões enganosas. Quando analisamos desfechos clínicos pouco frequentes, podemos ter uma percepção distorcida do benefício. Desse modo, devemos associar outros dados para a análise. Em casos de eventos ra-

ros, é valioso que utilizemos o Número Necessário Para Tratar (NNT). Lembrando, o cálculo do NNT é o seguinte: 100/ redução do risco absoluto. Ou seja, muitas vezes seria necessário tratar muitos pacientes para que apenas 1 tenha benefício do tratamento. Logo, é importante sempre se calcular o NNT e analisá-lo juntamente com o RR. - Risco atribuível ao fator (RA): é a diferença de riscos entre indivíduos expostos e não expostos ao fator estudado. RA = risco entre expostos – risco entre não expostos. - Redução de risco absoluto (RRA): É a diferença entre a redução no risco do grupo de controle e a redução no risco do grupo recebendo medicação. - Número necessário a tratar (NNT): é o número necessário de pacientes a serem tratados para a prevenção de um único evento. Sua fórmula é 1 / RRA. RESPOSTA 107: E COMENTÁRIO: Calculemos. - Risco Relativo = Incidência nos expostos DIVIDIDOS PELA incidência nos não expostos = 40/2 = 20. - Risco Atribuível = Incidência nos expostos SUBTRAÍDOS PELA incidência dos não expostos = 40-2 =38. RESPOSTA 108: C COMENTÁRIO: Estudo com grupo controle que envolve pesquisa e intervenção. Trata-se de estudo experimental. Assertiva C. RESPOSTA 109: E COMENTÁRIO: Estudo para determinar a frequência (prevalência) cujo grupo estudado foi examinado apenas uma vez. Foi realizada uma foto da situação em um dado momento do tempo. Trata-se de estudo transversal. Assertiva E. RESPOSTA 110: B COMENTÁRIO: Estudo longitudinal de grande população, observacional, prospectivo com grupo controle. Trata-se de estudo COORTE. Assertiva B RESPOSTA 111: C COMENTÁRIO: Calculemos: Risco atribuível (RA) = incidência nos expostos – incidência nos não expostos = 48/1000 – 24/1000 = 24/1000. Assertiva C correta. RESPOSTA 112: D COMENTÁRIO: Questão para o aluno aprender sobre META-ANÁLISE. Esse tipo de estudo nada mais é do que um apanhado estatístico de diversos estudos já realizados, ou seja, esse é um estudo feito sem o contato com medicação, população ou fatores de riscos. Apenas com números. Reúnem-se vários ensaios clínicos com características semelhantes e analisam suas populações em conjunto para aumentar o valor estatístico dos resultados. Contudo, se um estudo foi realizado inadequadamente, os resultados errados provenientes desse engano serão transmitidos á meta-análise o que diminui a qualidade da mesma. Logo, as assertivas 1 e 2 estão corretas. RESPOSTA 113: B COMENTÁRIO: Casos de doenças raras são unidos a grupos controles sendo pesquisado um fator de exposição retrospectivamente = CASOCONTROLE. RESPOSTA 114: A COMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo observacional = COORTE. RESPOSTA 115: C COMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo e EXPERIMENTAL = ensaio clínico. RESPOSTA 116: A COMENTÁRIO: Estudo longitudinal, prospectivo e observacional = COORTE que observou quais os fatores que levavam a uma menor sobrevida no paciente com HIV. A denominação epidemiológica para fatores que levam a uma menor sobrevida = PROGNÓSTICO NEGATIVO.

MEDAULA - 2014