CAPÍTULO 2
MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE SÉRGIO CANABRAVA
MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE
MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE 1. INTRODUÇÃO O aumento da pressão endocapsular acontece com o crescimento do cristalino. Por esse motivo, durante a confecção da capsulorrexe, a câmara anterior deve permanecer completamente preenchida com viscoelástico para evitar que uma diferença de pressão entre a câmara anterior e o saco capsular provoquem uma descontinuidade da rexe. Assim, em qualquer momento que o cirurgião perceba a formação de força centrífuga na capsulorrexe, deve-se injetar viscoelástico.
Anatomia O cristalino tem um diâmetro de aproximadamente 10,5 mm e a zônula se estende aproximadamente 2,5 mm do equador. Assim, uma capsulorrexe maior que 5,5 mm poderá lesar algumas fibras zonulares, provocando instabilidade do saco capsular. Já a confecção de rexes menores que 4 mm podem provocar complicações como ruptura da cápsula posterior devido à grande pressão endocapsular durante a hidrodissecação. Além de contração capsular. Em resumo, o tamanho ideal da CCC será baseado no tamanho da zona óptica da lente que será implantada. Ela deverá ser de 0,2 a 0,5 mm menor. Veja os motivos: - Estabilidade da lente no saco capsular - Criação de barreira contra a migração das células do epitélio cristaliniano que provocam opacificação da cápsula posterior - Em caso de ruptura, funcionará como suporte para o implante da LIO no sulco ciliar.
Imagem exemplo da posição correta do cistítimo.
Posições do cistítimo que sugerem risco de descontinuidade da capsulorrexe Após visualizarmos a posição ideal, veremos imagens de posições do cistítimo que podem provocar descontinuidade da rexe.
Posições do cistítimo que sugerem risco de descontinuidade Observe como o cistítimo está muito centralizado no flap.
Posição ideal para cistítimo Neste tópico observamos uma imagem com a posição correta do cistítimo. Perceba como ele está posicionado há aproximadamente 2 mm do início do “flap” da capsulorrexe e bem próximo à sua borda. Perceba na sequência das setas, como ele deve seguir movimentos circulares e sequenciais. Essa é uma recomendação para o cirurgião iniciante. Com aumento da sua experiência, ele passa a trabalhar mais distante da borda da cápsula, pois conseguirá melhores movimentos.
Nesta imagem, observe como o cistítimo está posterior ao “flap”. Também pode provocar a descontinuidade da capsulorrexe.
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Nesta imagem observamos o cistítimo muito próximo ao início do “flap”. Também errada.
Passo 1 - Injetar viscoelástico Uma das principais causas da capsulorrexe descontínua é a diferença de pressão entre o saco capsular e a câmara anterior. Isso pode acontecer por um cristalino intumescente, por um aumento da pressão vítrea ou simplesmente por uma câmara anterior pouco formada. Dessa forma, assim que o cirurgião identificar o início da descontinuidade é necessário interromper a cirurgia e preencher a câmara anterior com viscoelástico. Esse procedimento iguala as forças vetoriais entre o saco capsular e a câmara anterior.
Passo 2 – Verificar a extensão da descontinuidade
Perceba o “sinal da dobra”. Se durante a confecção da capsulorrexe, observa-se um sinal como esse, é um indicativo de que os vetores estão sendo utilizados de forma errada, podendo provocar descontinuidade da CCC.
Depois de injetado o viscoelástico para aprofundar a câmara anterior e retirar o vetor de descontinuidade, o cirurgião deve verificar qual foi o tamanho da extensão. Ele poderá encontrar as seguintes situações: descontinuidade não atingiu as fibras zonulares, descontinuidade sob a íris, descontinuidade atingiu as fibras zonulares e periferia e por fim, descontinuidade ultrapassou a periferia/equador atingindo a cápsula posterior. Vamos estudar cada uma delas a seguir.
2. PASSOS PARA O MANEJO DA CAPSULORREXE DESCONTINUA Na presença de uma capsulorrexe descontínua, devemos seguir alguns passos para evitar que ela prossiga até as fibras zonulares. Veja a seguir o quadro sinopse para os passos do seu manejo.
Passos para o manejo da capsulorrexe descontínua Passo 1 – Injetar viscoelástico para eliminar a força vetorial Passo 2 – Verificar a extensão da descontinuidade Passo 3 – Utilizar cistítimo ou a utrata Passo 4 – Pull-Back caso o cistítimo não resolva
Verificação da descontinuidade da capsulorrexe.
Descontinuidade não atingiu as fibras zonulares Quando a descontinuidade da capsulorrexe não atingiu as fibras zonulares, teremos uma recuperação e manejo simples. O cirurgião deverá reposicionar o “flap”. Em seguida, deve realizar um movimento mais amplo, como uma parábola longa para recuperar a capsulorrexe como observado nas imagens a seguir:
Passo 5 – Tesoura de Vannas para nova rexe Passo 6 – Definir a técnica de FACO
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MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE Correção da rexe em parábola Observe a seta branca com borda vermelha mostrando a descontinuidade da capsulorrexe. A segunda seta (vermelha) mostra o sentido que se deve seguir com o cistítimo. Perceba também, que ele encontra-se há aproximadamente 2 a 3 mm do local da descontinuidade. Portanto, deve estar mais distante.
ser realizados pequenos movimentos de forma a fazer uma correção lenta e ampla, como uma parábola longa para recuperar a capsulorrexe, assim como apresentado no caso anterior.
Imagem ilustrativa de como levantar a íris para verificar a extensão da descontinuidade.
O segredo é a realização de pequenos movimentos e não apenas de um movimento único em direção ao centro. Observe nesta imagem, como foi realizada como uma “mini-capsulorrexe” (parábola vermelha), conseguindo o reposicionamento da descontinuidade.
Pullback A técnica descrita no parágrafo anterior pode ser realizada. No entanto, esse autor prefere realizar o “pullback”. Esse procedimento é realizado com uma pinça utrata. Em primeiro lugar, deve-se retornar o flap para trás, como se reposicionasse a cápsula para sua posição original. Em seguida, a pinça captura parte a parte anterior “flap” e o cirurgião faz um movimento para trás e para o centro. Rapidamente a capsulorrexe retornará para o local correto.
Descontinuidade sob a íris Observe o círculo vermelho mostrando a capsulorrexe descontínua até bem próximo da região zonular. Neste caso, como a pupila estava bem dilatada, não foi necessário levantar a íris.
Cuidados - Não realizar os movimentos sem a certeza de que o “flap” está completamente “penteado”, ou seja, sem dobras e sobre a cápsula. - Não realizar movimentos em direção ao centro.
Descontinuidade sob a íris Quando a descontinuidade da capsulorrexe está sob a íris e ainda não atingiu as fibras zonulares, teremos uma recuperação e manejo um pouco mais complicados que na primeira situação, mas plausível de ser realizada.
Cuidados
Correção em parábola Em primeiro lugar, o cirurgião deverá levantar a íris para confirmar a extensão da descontinuidade. Em seguida deve reposicionar o “flap”. Em seguida, devem
- Tentar realizar o movimento lentamente. - Caso a capsulorrexe não retorne, abandonar a manobra, pois ela pode ter atingido o equador e o cirurgião não observou durante o passo 1.
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MANEJO DAS COMPLICAÇÕES DA CAPSULORREXE Passos do “Pullback” Flap da capsulorrexe sendo puxada para trás e colocada em sua posição original.
A capsulorrexe está sendo “puxada” para trás. Observe o sentido da seta vermelha com centro branco.
Imagem ilustrativa da capsulorrexe corrigida.
Capsulorrexe já corrigida. Perceba em vermelho a direção tomada por ela. Observe como a utrata, após correção, volta a seguir o movimento habitual.
Pullback x Manejo tradicional Observe no círculo negro que ao tentar reconduzir a capsulorrexe da forma tradicional ela “enruga-se”. Sinal para não continuarmos e alternarmos a técnica para “Pullback”.
A capsulorrexe está sendo tracionada para trás e para o centro. Observe o sentido do movimento mostrado na seta negra. Perceba na primeira imagem do quadro, como no movimento tradicional o flap é tracionado no sentido da capsulorrexe e como ela se enruga.
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Descontinuidade atingiu as fibras zonulares Quando a descontinuidade atinge as fibras zonulares recomendamos dois procedimentos: manejo com tesoura de Vannas ou iniciar nova capsulorrexe no sentido oposto.
Capsulorrexe com tesoura de Vanna’s – continuidade possível Em alguns casos como no exemplo a seguir, o cirurgião conseguirá fazer uma “pseudocontinuidade” e terminar a capsulorrexe.
Passos da capsulorrexe com Vanna’s
Capsulorrexe com tesoura de Vannas – continuidade não é possível
Nesta imagem observamos a capsulorrexe descontínua ultrapassando as fibras zonulares. Imagem de uma “Bandeira Argentina”.
Vanna’s – continuidade não é possivel Observe como a cápsula está descontinua em vários pontos.
No passo seguinte, utilizamos uma tesoura de Vannas para realizar um pequeno flap na cápsula anterior. Nesta imagem, observe que com a tesoura de Vanna’s foi realizado um corte na cápsula próximo a incisão até a descontinuidade esquerda.
Por fim, realizamos a capsulorrexe com a pinça utrata. Esse mesmo procedimento deve ser realizado na parte inferior da cápsula anterior.
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