Joelho by Med aula

MANUAL DE ORTOPEDIA PARA CONCURSOS Teoria Básica e Questões Comentadas AUTORES Dr. Cláudio Beling Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Residência em Ortopedia no Hospital Madre Teresa Especialização em Ortopedia Pediátrica no Hospital da Baleia Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica Dr. Roberto Zambelli de Almeida Pinto Graduação em Medicina na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Especialização em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Mater Dei - BH/MG Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia - SBOT Fellow em Cirurgia do Pé e Tornozelo na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo/SP - Brasil Fellow em Artroscopia do Pé e Tornozelo no Academic Medical Center, Amsterdam – Holanda Membro Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé e Tornozelo - ABTPé Membro Internacional da American Orthopaedics Foot and Ankle Society - AOFAS Coordenador da Especialização em Ortopedia e Traumatologia no Hospital Mater Dei - BH/MG Dr. Guilherme Zanini Rocha Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais Especialização em Ortopedia pelo Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte / SBOT Especialização em cirurgia da coluna vertebral pela FHEMIG / HMT Membro da Sociedade Brasileira de Coluna Dr. Luiz Eduardo Teixeira Graduação em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital das Clínicas da UFMG Pós-Graduação em Oncologia Ortopédica pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP Doutorando em Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais Professor Assistente do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da UFMG

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COLABORADORES Dr. Rodrigo Simões Castilho Membro Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Membro Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Tornozelo e Pé Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospital Evangélico de Belo Horizonte Médico Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Sao Francisco de Assis de BH Dr. Celso Azevedo Filho Membro titular da soc. Bras. de Ortopedia e traumatologia (SBOT) Membro titular da sociedade bras. De cirurgia do joelho (SBCJ) Médico do departamento médico de futebol profi ssional do América futebol clube Preceptor da especialização em ortopedia e traumatologia do hospital Vera Cruz (bh/mg) Professor de ortopedia da faculdade de medicina da FASEH - Fac. saúde e ecologia humana. Dr. Daniel Gonzalez Pinto Coelho Residência em Ortopedia e Traumatologia (SBOT) no Hospital Mater Dei – Belo Horizonte Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de joelho

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Prefácio O Ortopcurso é composto por cinco blocos principais esquematizados de acordo com as articulações do nosso corpo e com foco nos assuntos mais relevantes para concursos: Pé e tornozelo, Joelho, Quadril e pelve, Coluna vertebral e tumor, Ombro e cotovelo, Mão, punho e pediatria, Básico e exame físico. A intenção do autor é situar o aluno sobre os temas mais recorrentes nos diversos processos seletivos, tendo por base uma teoria construída conforme os conteúdos programáticos dos principais concursos realizados no Brasil. Os Cursos

O Ortopcurso é composto de 2 modalidades: o Extensivo e o Intensivo. - 62 aulas

Extensivo Indicado para alunos que pretendem estudar toda a matéria com mais calma no decorrer do ano.

- 7 apostilas - Março a dezembro - 62 aulas

Intensivo Indicado para alunos que têm um tempo menor para se dedicar aos estudos.

- 7 apostilas - Agosto a dezembro

O método de ensino O método de ensino Medaula é utilizado há vários anos em diversos cursos. Ele foi criado para que o aluno faça uma associação de áudio, imagens, texto, questões de fixação e questões de concursos, assimilando, assim, toda a matéria. Sequência para Estudo Assista às aulas da semana utilizando todos os recursos do sistema. Recomendamos que pare a aula e anote os temas mais importantes. Atente-se para as figuras que são cobradas nas provas com imagens. Leia os capítulos das apostilas referentes àquela semana e fixe ainda mais a matéria. Dentro da teoria básica, o aluno encontra as QUESTÕES DE FIXAÇÃO para memorização do conhecimento. Ao final de cada capítulo existem questões de concurso comentadas que permitem ao aluno conhecer os perfis das provas e aprimorar ainda mais os seus conhecimentos.

Coleção Ortopcurso Pé e tornozelo - Volume 1 Joelho - Volume 2 Quadril e pelve - Volume 3 Coluna vertebral e tumor - Volume 4 Ombro e cotovelo - Volume 5 Mão, punho e pediatria - Volume 6 Básico e exame físico - Volume 7

Manual de Ortopedia para Concursos - Joelho / Editores Zambelli Roberto, Beling Cláudio, Zanini Guilherme - Primeira Edição - Belo Horizonte - MG. Med e_Learning Cursos Interativos, 2014. p. 73 Ilustradas. Inclui Bibliografia ISBN 1.

Ortopedia. I. Concursos II. Zambelli III. Beling IV. Zanini V. CDU: 617.7 CDD 617.7

Esta obra é protegida pela lei número 9.610 dos Direitos Autoriais de 19 de Fevereiro de 1998, sancionada e publicada no Diário Oficial da União em 20 de Fevereiro de 1998.

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Av. Brasil, 290. Sala 02 Santa Efigênia BH/MG CEP 30140-000 Tel.: +55 (31) 3317-6970 www.ortopcurso.com.br atendimento@medaula.com.br

Em vigor a lei número 10.693, de 1 de Julho de 2003, que altera os artigos 184 e 186 do Código Penal em acrescenta Parágrafos ao artigo 525 do Código de Processo Penal.

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ÍNDICE

PAG

CAPÍTULO 1 - DOENÇA DE BLOUNT E DEFORMIDADES ANGULARES FISIOLÓGICAS DO JOELHO 1. Joelho varo .................................................................................................................................................... 2. Joelho valgo .................................................................................................................................................. Respostas questões exemplo ........................................................................................................................ Bibliografia ........................................................................................................................................................

8 10 11 12

CAPÍTULO 2 - FRATURAS DA TÍBIA NA CRIANÇA 1. Introdução ..................................................................................................................................................... 2. Fraturas da tíbia proximal ............................................................................................................................. Respostas questões exemplo ......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

14 14 17 18

CAPÍTULO 3 - LESÕES MUSCULARES, NERVOSAS E SÍNDROME COMPARTIMENTAL 1. Lesões musculares ......................................................................................................................................... 2. Lesões nervosas ............................................................................................................................................ 3. Síndrome de compartimento ....................................................................................................................... Respostas questões exemplo .......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

20 20 22 24 25

CAPÍTULO 4 - FRATURAS EXPOSTAS 1. Introdução ...................................................................................................................................................... 2. Diagnóstico .................................................................................................................................................... 3. Classificação .................................................................................................................................................. 4. Tratamento ................................................................................................................................................... Respostas questões exemplo .......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

27 27 27 29 32 33

CAPÍTULO 5 - FRATURAS DA TÍBIA PROXIMAL E DIAFISÁRIAS NO ADULTO 1. Tíbia proximal ................................................................................................................................................ 2. Diáfise da tíbia ............................................................................................................................................... Respostas questões exemplo ......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

35 37 41 42

CAPÍTULO 6 - LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO 1. Introdução ..................................................................................................................................................... 2. Anatomia e biomecânica ............................................................................................................................... 3. Exame clínico ................................................................................................................................................. 4. Classificação .................................................................................................................................................. 5. Tratamento .................................................................................................................................................... Respostas questões exemplo .........................................................................................................................

44 44 45 46 46 47

Bibliografia ........................................................................................................................................................ 48 CAPÍTULO 7 - LESÕES MENISCAIS 1. Anatomia ....................................................................................................................................................... 2. Biomecânica .................................................................................................................................................. 3. Classificação .................................................................................................................................................. 4. Diagnóstico ................................................................................................................................................... 5. Tratamento .................................................................................................................................................... Respostas questões exemplo ......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

50 50 51 51 52 53 54

CAPÍTULO 8 - GONARTROSE 1. Introdução ..................................................................................................................................................... 2. Epidemiologia ................................................................................................................................................ 3. Etiopatogenia ................................................................................................................................................ 4. Quadro clínico ............................................................................................................................................... 5. Imagens ......................................................................................................................................................... 6. Classificação .................................................................................................................................................. 7. Tratamento .................................................................................................................................................... Respostas questões exemplo ......................................................................................................................... Bibliografia ........................................................................................................................................................

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CAPÍTULO 9 - QUESTÕES DE CONCURSOS 1. Doença de Blount e deformidades angulares fisiológicas do joelho ............................................................ 2. Fraturas da tíbia na criança ............................................................................................................................ 3. Lesões musculares, nervosas e síndrome compartimental ......................................................................... 4. Fraturas expostas ......................................................................................................................................... 5. Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto ......................................................................................... 6. Lesões ligamentares do joelho .................................................................................................................... 7. Lesões meniscais ........................................................................................................................................... 8. Gonartrose ...................................................................................................................................................

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CAPÍTULO 10 - RESPOSTAS DAS QUESTÕES DE CONCURSOS 1. Doença de Blount e deformidades angulares fisiológicas do joelho ........................................................... 2. Fraturas da tíbia na criança ........................................................................................................................... 3. Lesões musculares, nervosas e síndrome compartimental ....................................................................... 4. Fraturas expostas ......................................................................................................................................... 5. Fraturas da tíbia proximal e diafisárias no adulto ...................................................................................... 6. Lesões ligamentares do joelho .................................................................................................................... 7. Lesões meniscais ........................................................................................................................................... 8. Gonartrose ...................................................................................................................................................

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CAPÍTULO 1

DOENÇA DE BLOUNT E DEFORMIDADES ANGULARES FISIOLÓGICAS DO JOELHO CLÁUDIO BELING GONÇALVES SOARES

CAPÍTULO 1 - DOENÇA DE BLOUNT E DEFORMIDADES ANGULARES FISIOLÓGICAS DO JOELHO As deformidades da tíbia são, provavelmente, as anormalidades que mais frequentemente afetam os membros inferiores das crianças. Podem ser congênitas ou adquiridas, fisiológicas ou patológicas, chamando atenção e sendo motivo frequente de consultas ortopédicas. Na sua grande maioria, as deformidades são fisiológicas e se resolvem espontaneamente. No entanto, o seu reconhecimento é tão importante quanto o diagnóstico de causas patológicas.

Sinais de alerta Para diferenciação entre causas patológicas e fisiológicas, temos dois sinais de alerta principais: crianças que apresentam deformidade em varo após os 24 meses de idade e, crianças que apresentam deformidade em varo assimétrico entre os joelhos.

Diagnóstico diferencial

1. JOELHO VARO

Em casos nos quais os sinais de alerta estão presentes, devese pensar em outras causas para o desvio angular dos joelhos. Mesmo em casos suspeitos, o principal diagnóstico é de joelho varo fisiológico. Outras causas possíveis são: a doença de Blount, a lesão fisária por trauma ou por infecção, as doenças metabólicas e, as displasias esqueléticas.

Doença de Blount A doença de Blount é a tíbia vara infantil. É classificada com osteocondrose da tíbia proximal que leva a varismo progressivo do joelho. Não tem, até o momento, sua etiologia definida. É caracterizada como doença do desenvolvimento, não congênita. Acredita-se que sua etiologia seja multifatorial.

Figura 1 – Evolução da angulação fisiológica dos membros inferiores na criança.

Do nascimento até os 2 anos. Este é o intervalo etário onde o joelho varo é mais frequente. A principal causa para isto é o verismo fisiológico do joelho da criança, que ocorre exatamente neste intervalo. Outra causa importante da deformidade é a doença de Blount. A sua diferenciação é importante e frequentemente requisitada no consultório ortopédico.

Joelho Varo Fisiológico O joelho varo fisiológico caracteriza-se por ter, pelo menos, 10º de varo. Radiograficamente a placa de crescimento é normal. Ocorre varismo concomitante de tíbia proximal e fêmur distal. Normalmente é motivo de consulta médica entre 12 e 24 meses. Os exames radiográficos são, na maioria das vezes, desnecessários. São normais para a idade. Observa-se atraso da ossificação da porção medial do centro secundério de ossificação epifisário do fêmur distal e radioluscência metafisária medial.

Quadro clínico O quadro clínico da doença de Blount em pouco se distingue do joelho varo fisiológico. Para fins didáticos, a doença de Blount é dividida em 3 grupos dependendo da idade de apresentação: infantil, quando ocorre até os 3 anos, juvenil, quando ocorre entre 4 e 10 anos e, do adolescente, quando ocorre após os 10 anos de idade. O joelho acometido pela doença de Blount é bem parecido com um joelho em varo fisiológico. Destacam-se 2 diferenças clínicas básicas: a obesidade e a descompensação em varo na fase de apoio da marcha. Crianças portadoras de doença de Blount normalmente encontram-se acima do percentil 95 para peso. Uma possibilidade etiológica para a patologia é a associação do joelho varo com obesidade, levando a um distúrbio de crescimento do platô medial.

Achados radiográficos

Evolução

Figura 2 – Gráfico demonstrando as médias das angulações do joelho em crianças hígidas.

Em condições fisiológicas, a angulação do joelho varia conforme a idade da criança. Acompanhe no gráfico. Ela nasce com joelho varo, tendo valor máximo entre 6 e 12 meses de idade. Após início da marcha, o grau de varismo vai caindo até que fique neutro entre 18 e 24 meses de idade. O pico do valgismo é observado pouco antes dos 4 anos de idade e vai declinando até estabilizar-se por volta dos 11 anos. Estes valores são médios, tendo ampla variação entre crianças.

Figura 3 – Radiografias de frente de paciente portador de doença de Blount. À esquerda a radiografia e à direita após cálculo de ângulo de LEVINE-DRENAN. Para o caso o ângulo de LEVINE-DRENAN é de 28º.

por: lar.

Na radiografia de frente, a doença de Blount caracteriza-se - Angulação em varo na junção epífise – metafisária. - Linha fisária medial alargada e irregular. - Inclinação medial fisária. Algumas vezes a epífise é triangu- Bico proeminente na metáfise medial.

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DOENÇA DE BLOUNT E DEFORMIDADES ANGULARES FISIOLÓGICAS DO JOELHO

- Subluxação lateral da tíbia proximal. - Ângulo de Levine – Drennan maior que 11 graus aumenta a chance de ocorrer doença de Blount. O ângulo de Levine – Drennan é obtido pela intersecção de 2 linhas: a da diáfise tibial e a metafisária proximal da tíbia.

Classificação de Langenskiöld

3 anos de idade, estágios I e II de Langenskiöld. É capaz de resolver 50% dos casos. Consiste no uso de órteses longas, tipo KAFO. Podem ser rígidas ou elásticas, usadas à noite ou durante todo o dia, dependendo da preferência do médico. O tratamento dura aproximadamente 1 ano, devendo a deformidade estar solucionada até os 4 anos de idade. Após este período, caso não observe a resolução do quadro, institui-se o tratamento cirúrgico.

Tratamento cirúrgico

Figura 4 – Clacificação da doença de Blount pelo modelo de Langenskiöld

Em 1952, Langenskiöld dividiu a doença de Blount em 6 estágios distintos de desenvolvimento, descrevendo a progressão natural da patologia quando não tratada. Os fatores que têm significado prognóstico são: o estágio da doença e a idade na qual ocorrem. A divisão em estágios é a seguinte: - Estágio I • Ossificação irregular metafisária • Bico metafisário medial • Ocorre entre 2 e 3 anos de idade - Estágio II • Bico metafisário medial com defeito em forma de pires • Irregularidade da epífise medial • Ocorre entre 2 e 4 anos de idade - Estágio III • Formação de degrau metafisário medial • Ocorre entre 4 e 6 anos de idade - Estágio IV • Formação de barra óssea • A placa de crescimento inclina-se distalmente no lado medial • Conhecido como dupla placa, ocorre entre 5 e 10 anos - Estágio V • Depressão posteromedial grave • Conhecido como dupla epífise, ocorre entre 9 e 11 anos - Estágio IV • Fechamento da fise medial • Ocorre entre 10 e 13 anos Nos estágios I e II as alterações de ossificação metafisária são frequentemente não distinguíveis do varo fisiológico. Estas alterações são reversíveis. No estágio III observa-se deformidade definida da fise tibial proximal, frequentemente com alguma fragmentação. No estágio IV a lesão pode estar associada com a formação precoce de barra fisária a medida que esta assume formação vertical. Após o aparecimento do estágio IV a resolução da deformidade é possível. Nos estágios V e VI observa-se importante depressão articular.

Tratamento O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico é estabelecido. Não existe lugar para observação de paciente no qual o diagnóstico foi estabelecido. Este pode ser cirúrgico ou conservador, dependendo da idade e do estágio no qual a deformidade se encontra.

O tratamento cirúrgico da doença de Blount varia com os estágios de Langenskiold. Para os estágios II e III realiza-se osteotomia tibial proximal. A forma da osteotomia – em cúpula ou tipo Chevron – depende da preferência do cirurgião. É importante realizarmos uma hipercorreção até cerca de 4º de valgo. Esta geralmente é fixada com a associação de gesso com pinagem. Usualmente realiza-se fasciotomia da perna para prevenção da síndrome de compartimento, complicação frequente do tratamento da patologia. O tratamento cirúrgico da doença de Blount para os estágios IV e V varia de acordo com o potencial de crescimento da criança.Em menores de 10 anos, que possuem ainda 2 anos de crescimento pela frente, o tratamento pode ser feito pela associação da osteotomia de valgização e ressecação da barra fisária medial. Este tratamento evita grandes discrepâncias de membros inferiores. Em pacientes maiores de 10 anos de idade associa-se a osteotomia tibial com a epifisiodese lateral. O tratamento para pacientes portadores de doença de Blount tipo VI de Langenskiöld, varia de acordo com o potencial de crescimento que a criança ainda tem e com o grau de deformidade articular. Crianças com pequeno potencial de crescimento podem ser submetidas à osteotomia de valgização associada a epifisiodese lateral. Caso ocorra deformidade articular importante, a correção pode ser obtida pela deformação da superfície articular e enxertia óssea. Em pacientes ainda com grande potencial para crescimento, a melhor opção para tratamento pode ser a correção com uso de fixador externo.

Complicações As complicações possíveis do tratamento da doença de Blount são: - Lesão fisária iatrogênica - Lesão da artéria tibial anterior – estas ocorrem em até 29% das cirurgias - Lesão do nervo fibular - Infecção - Perda da correção

QUESTÕES EXEMPLO 1. TARO / SBOT - Com relação à enfermidade de BLOUNT, é correto afirmar que: a) Acomete, indistintamente, pacientes deambuladores ou não; b) Há torção lateral da tíbia; c) Crianças com ângulo de DRENNAN-LEVINE, maior do que 11 graus, têm grande chance de desenvolver a doença; d) Dos dois aos cinco anos de idade o tratamento ortótico está contraindicado; e) O joelho é estável em todos os graus de flexo-extensão. 2. TARO / SBOT - Na doença de BLOUNT, a formação de barra óssea, segundo LANGENSKIÖLD, é característica do tipo a) III. b) IV. c) V. d) VI.

Tratamento ortótico 10

O tratamento ortótico é indicado para pacientes menores de ORTOPCURSO - 2014

DOENÇA DE BLOUNT E DEFORMIDADES ANGULARES FISIOLÓGICAS DO JOELHO

2. JOELHO VALGO O alinhamento em valgo do membro inferior é o esperado para crianças entre 2 e 8 anos de idade. O seu valor máximo é atingido entre 2 e 4 anos de idade, especialmente pouco após completar 3 anos. Após este período o valgo vai reduzindo gradativamente, até atingir o alinhamento do adulto aos 8 anos de idade. É a nessa idade que o tratamento deve ser programado quando for o caso de deformidade que apresente necessidade de ser corrigida. A realização de exames radiográficos é dispensada na grande maioria dos pacientes com joelhos valgos, pois tratam-se de variações fisiológicas. A indicação para realização de exames radiográficos ocorre em pacientes: com baixa estatura; com assimetria de angulação de joelhos, com deformidades rotacionais de membros inferiores. O tratamento do joelho valgo fisiológico é eminentemente conservador, não podendo sequer ser considerado como patológico na grande maioria das vezes. Nos casos em que o valgismo é excessivo, o tratamento cirúrgico pode estar indicado quando: - A criança é maior que 8 anos, pois até esta idade espera-se melhora expontânea do quadro. - A deformidade é sintomática, podendo provocar: distúrbios da marcha, dificuldades para correr, desconforto nos joelhos, desalinhamento do mecanismo extensor e instabilidade ligamentar. - Ou quando a preocupação cosmética é excessiva. Esta é uma indicação a ser considerada com extrema parcimônia.

Tratamento cirúrgico No esqueleto em crescimento podemos usar a técnica de hemi-epifisionese, bloqueando o crescimento do lado operado da fise. No esqueleto maduro a correção apenas pode ser obtida por osteotomias. A hemi-epifisiodese pode ser realizada por técnica aberta ou percutânea; pode ser definitiva ou temporária. A técnica aberta temporária é a fixação com placas especiais. A técnica percutânea temporária é a fixação fisária com parafusos canulados, como descrito por Metaizeau. A hemi-epifisiodese percutânea é a ablação fisária com fresagem.

Complicações As principais complicações relacionadas à hemi-epifisiodese são decorrentes a imprevisibilidade da correção. Pode ocorrer a hipocorreção, hipercorreção, e joelho recurvato, pois há pouco controle do crescimento no plano sagital.

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RESPOSTAS QUESTÕES EXEMPLO RESPOSTA 1: C COMENTÁRIO: A criança com ângulo de Levine-Drennan maior que 11 graus, tem grande chance de desenvolver a doença. Opção A está errada, pois a doença de Blount acomete pacientes deambuladores; A opção B está errada, pois observa-se torção tibial interna; A opção D está errada, pois o tratamento ortótico deve ser usado até os 3 anos de idade; A opção E está errada, pois o joelho pode ser instável em extensão, com instabilidade em varo. RESPOSTA 2: B

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DOENÇA DE BLOUNT E DEFORMIDADES ANGULARES FISIOLÓGICAS DO JOELHO

BIBLIOGRAFIA 1. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood & Wilkins’ Fractures in Children. Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 2. Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell & Winter’s Pediatric Orthopaedics. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. 3. Herring JA. Tachdjian Pediatric Orthopaedics. Saunders Elsevier. 2008. 4. Ogden JA. Tibia and fibula. In: Skeletal injury in the child. Philadelphia: Lea & Febiger, 1982:587. 5. Balthazar DA, Pappas AM. Acquired valgus deformity of the tibia in children. J Pediatr Orthop 1984; 4:538.

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CAPÍTULO 9

QUESTÕES DE CONCURSOS

7. TARO/SBOT - A consolidação viciosa de fratura da espinha tibial MYERS III causa a perda da flexão total do joelho.

QUESTÕES DE CONCURSOS 1. DOENÇA DE BLOUNT E DEFORMIDADES ANGULARES FISIOLÓGICAS DO JOELHO 1.

TARO/SBOT - Com relação à doença de BLOUNT, é correto afirmar que:

a) É transtorno da parte lateral da linha epifisária, que evolui com deformidade em varo da tíbia; b) Sua incidência está relacionada a pacientes obesos e deambuladores precoces; c) No estudo radiográfico, o ângulo epífisio-metafisário (LEVINEDRENNAN) menor que dez graus confirma o diagnóstico; d) O estágio V da classificação de LANGENSKIÖLD se caracteriza pelo aparecimento de degrau metafisário; e) A etiologia é hormonal, explicando sua maior incidência em meninos.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 8. TARO/SBOT - As fraturas da eminência intercondilar (espinha da tíbia) do tipo III de MEYERS e MCKEEVER devem ser tratadas com aspiração da hemartrose e hiperextensão do joelho com perneira gessada. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 9. TARO/SBOT - No tratamento da fratura da tuberosidade da tíbia no adolescente, a fixação com parafuso está contraindicada devido à possibilidade de fechamento precoce da linha epifisial. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 10. TARO/SBOT - Em crianças, as fraturas da espinha da tíbia, mesmo após redução anatômica, associam-se frequentemente à frouxidão do ligamento cruzado anterior.

2. TARO/SBOT - Na enfermidade de BLOUNT, o tipo IV de LANGESKIÖLD ainda apresenta potencial para recuperação espontânea. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 3. Ortopcurso - O ângulo de LEVINE considerado como normal é de até: a) b) c) d) e)

11. TARO/SBOT - Na fratura da metáfise proximal da tíbia com desvio em varo, em crianças, em que se obtém uma redução anatômica estável, ou com um discreto desvio em varo, está indicada redução aberta. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

7º 9º 11º 15º 20º

12. TARO/SBOT - Nas fraturas da eminência intercondilar da tíbia grau III de MEYERS e MCKEEVER, a interposição do menisco medial é frequente, sendo indicado o tratamento cirúrgico.

4. Ortopcurso - Com relação ao joelho valgo fisiológico é correto afirmar que: a) Atinge o valor máximo de valgismo aos 5 anos de idade. b) Corrige-se espontaneamente nos estirões de crescimento, especialmente no da adolescência. c) Tem indicação cirúrgica formal quando tem mais de 15º de valgo. d) Pode levar a transtornos no mecanismo extensor do joelho. e) Faz diagnóstico diferencial com a hemimielia tibial.

2. FRATURAS DA TÍBIA NA CRIANÇA

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

A quase totalidade das questões de prova que abordam as fraturas da tíbia abordam as suas classificações e respectivos tratamentos. Quando for estudar, dê atenção especial a estes pontos.

5. TARO/SBOT - Em crianças, as fraturas da espinha da tíbia, mesmo após redução anatômica, associam-se frequentemente à frouxidão do ligamento cruzado anterior. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 6. TARO/SBOT - Um menino sofre fratura sem desvio da metáfise proximal da tíbia, com fíbula íntegra. A perna é gessada. A família deve ser avisada que: a) O estímulo da epífise adjacente poderá causar discrepância de comprimento dos membros inferiores; b) Este tipo de fratura produz, às vezes, joelho valgo, devendo-se, por isso, controlar o paciente, periodicamente; c) A diminuição do teor de oxigênio na área crítica pode produzir necrose avascular; d) A marcha precoce é indispensável para a cura; e) Que se trata de caso extremamente simples e não cabem preocupações.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 13. TARO/SBOT - Na fratura por avulsão da tuberosidade anterior da tíbia, deslocada, o tratamento não cirúrgico está indicado nos casos com déficit de extensão ativa de até 20 graus. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 14. TARO/SBOT e FUNDEP/UNIMED-BH 2009 - Na fratura da espinha tibial da criança, a principal implicação da consolidação viciosa é a a) b) c) d)

Limitação da extensão. Instabilidade anterior. Dor persistente. Artrofibrose.

15. TARO/SBOT - Na fratura proximal da tíbia da criança, o mecanismo mais comum é o trauma a) b) c) d)

Lateral, com o joelho em flexão. Lateral, com o joelho em extensão. Medial, com o joelho em flexão. Medial, com o joelho em extensão.

16. TARO/SBOT - Na epífise tibial distal do adolescente, a lesão tipo III de SALTER HARRIS (fratura de TILLAUX) forma, com maior frequência, um fragmento do lado: a) b) c) d) e)

Medial; Lateral; Anterior; Posterior; Pósteromedial.

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QUESTÕES DE CONCURSOS

17. TARO/SBOT - Com relação à fratura descolamento epifisário do tornozelo, é correto afirmar que: a) A denominada “Tillaux juvenil” é, anatomicamente, SALTER HARRIS II; b) No tipo supinação-flexão plantar de TACHDJIAN-DIAS, a lesão na tíbia é melhor visualizada na incidência radiográfica em ânteroposterior; c) A triplanar acomete pacientes mais jovens do que as do tipo “Tillaux juvenil”; d) Seus padrões independem do fechamento assimétrico da linha epifisária da tíbia; e) Parada assimétrica do crescimento é comum nos tipos II e V de SALTER-HARRIS. 18. TARO/SBOT - A fratura triplanar distal da tíbia, no adolescente, é uma lesão epifisária do tipo IV de SALTER-HARRIS. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 19. TARO/SBOT - A fratura de TILLAUX é descrita como avulsão do tubérculo anterior da fíbula pelo ligamento talofibular anterior. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 20. TARO/SBOT - As fraturas triplanares do tornozelo representam descolamento epifisário tipo III de SALTER-HARRIS, e a complicação mais grave é a interrupção do crescimento da epífise distal da tíbia. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

25. TARO/2008 - Síndrome compartimental na perna, com diminuição da sensibilidade na região dorsolateral do pé sugere envolvimento do compartimento a) b) c) d)

Anterior. Lateral. Posterior superficial. Posterior profundo.

26. TARO/1998 - A síndrome compartimental pode ocorrer em qualquer um dos _____________ da perna após fratura da tíbia. É mais frequente quando o trauma lesa a ___________ ao redor do compartimento anterior. São descritos, também, casos de síndrome compartimental após _______________________ : a) b) c) d) e)

Três compartimentos, fáscia, osteotomia da tíbia; Dois compartimentos, artéria, entorse do tornozelo; Quatro compartimentos, membrana interóssea, osteotomia da tíbia; Três compartimentos, membrana interóssea, entorse do tornozelo; Quatro compartimentos, fáscia, infecção.

27. TARO/2002 - A analgesia com bomba de infusão no pós operatório de cirurgia do membro inferior diminui a incidência da síndrome compartimental. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 28. TARO 2012 - Na perna, os nervos fibular profundo e sural localizam-se, respectivamente, nos compartimentos

21. FUNDEP/UNIMED-BH 2009 - Na fratura de Tillaux do adolescente, o desvio do fragmento é causado pelo ligamento

a) b) c) d)

29. TARO 2012 - Na síndrome compartimental aguda da perna, o limite inferior da pressão intracompartimental para a indicação de fasciotomia é

Calcaneofibular. Deltoide. Fibulotalar anterior. Fibulotalar posterior.

22. FUNDEP/UNIMED-BH 2012 - Na fratura de TILLAUX do adolescente, a fise encontra-se a) b) c) d)

Aberta, e a lesão é classificada como Salter Harris II. Aberta, e a lesão é classificada como Salter Harris IV. Fechada, e a lesão é semelhante à do adulto. Parcialmente aberta, e a lesão é classificada como Salter Harris III.

3. LESÕES MUSCULARES, NERVOSAS E SÍNDROME COMPARTIMENTAL 23. TARO/2000 - Com relação à síndrome compartimental, é correto afirmar que: a) No compartimento anterior do antebraço, mesmo quando associada à lesão de nervos periféricos, o sinal da extensão passiva é positivo; b) Após a fasciotomia, se o músculo persistir isquêmico, há indicação para epimisiotomia; c) No compartimento anterior do antebraço, os músculos flexores superficiais são afetados precocemente e, só nos casos mais graves, há comprometimento dos profundos; d) No compartimento anterior da perna, o comprometimento dos músculos pode promover retração em flexão do pé; e) A pressão diastólica do paciente não interfere com a perfusão tissular em compartimentos com hiperpressão. 24. TARO/2006 - Na síndrome compartimental anterior da perna, ocorre diminuição da sensibilidade no primeiro espaço interdigital. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 16

a) b) c) d)

Lateral e posterior profundo. Lateral e posterior superficial. Anterior e posterior profundo. Anterior e posterior superficial.

20mmHg. 30mmHg. 40mmHg. 50mmHg.

30. TARO 2013 - No adulto, a síndrome compartimental é mais frequente na fratura a) b) c) d)

Distal do úmero Diafisária da tíbia Diafisária do rádio Diafisária do fêmur

31. UNIMED 2008 - São afirmativas corretas sobre a síndrome de compartimento, EXCETO: a) A síndrome é causada pela elevação da pressão nos fluidos teciduais, dentro de um compartimento. b) A síndrome pode ocorrer como resposta fisiológica secundária à isquemia primária do músculo. c) Na extremidade superior, o compartimento posterior do antebraço é o mais comumente acometido. d) O diagnóstico precoce, impedindo a isquemia, é essencial, uma vez que a paralisia completa da musculatura envolvida pode ocorrer em apenas 6 a 8 horas. 32. TARO 2013 - O avanço distal do sinal de TINEL é observado nas lesões de nervos periféricos classificadas por SUNDERLAND como dos tipos a) b) c) d)

1 e 2. 2 e 3. 3 e 4. 4 e 5.

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QUESTÕES DE CONCURSOS

33. UNIMED - 2009 - Na síndrome do compartimento, as fraturas com indicação cirúrgica devem ser tratadas

42. TARO - 2006 - No tratamento da fratura exposta do fêmur, a haste intramedular fresada está indicada.

a) Com osteossíntese, antes da descompressão do(s) compartimento(s) acometido(s). b) Com osteossíntese, após a descompressão do(s) compartimento(s) acometido(s). c) Não-cirurgicamente na fase inicial, com gesso, após a descompressão do(s) compartimento(s) acometido(s). d) Não-cirurgicamente na fase inicial, com tração, após a descompressão do(s) compartimento(s) acometido(s).

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

34. UNIMED - 2012 - São fatores que influenciam negativamente a regeneração nervosa, EXCETO a) b) c) d)

Idade avançada. Neurorrafia após três meses. Lesões nervosas distais. Tensão na sutura do nervo lesado.

4. FRATURAS EXPOSTAS 35. TARO - 2008 - Na fratura exposta, o gás no subcutâneo pode ser produzido por Clostridium perfringens ou a) b) c) d)

Pseudomonas aeruginosa. Azotobacter vinelandii. Bacilus antracis. Escherichia coli.

5. FRATURAS DA TÍBIA PROXIMAL E DIAFISÁRIAS NO ADULTO 43. TARO - 2000 - Com relação às fraturas dos côndilos tibiais (planalto), é correto afirmar que: a) O mecanismo de produção mais frequente é trauma axial em varo; b) Àquelas com comprometimento dos côndilos medial e lateral apresentam boa indicação de fixação percutânea sob controle artroscópico; c) O tipo mais frequente associa compressão com fratura cizalhamento do planalto homolateral; d) São características do paciente jovem por trauma de alta energia; e) As lesões ligamentares são frequentes, particularmente nas fraturas sem desvio. 44. TARO - 2003 - O diagnóstico diferencial da hemartrose pós-traumática do joelho inclui: lesão do ligamento cruzado anterior, lesão do ligamento cruzado posterior, fratura osteocondral e fratura intrarticular. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

36. TARO - 1998 - No tratamento da fratura exposta são importantes as condutas abaixo, exceto:

45. TARO - 2007 - No tratamento cirúrgico da fratura do planalto tibial, o controle radiográfico peroperatório na incidência em perfil deve mostrar

a) b) c) d) e)

a) b) c) d)

Limpeza cirúrgica com remoção dos tecidos desvitalizados; Transformá-la em fechada; Imobilização eficiente no pós-operatório; Evitar muito manuseio para conseguir-se fixação interna; Operá-la antes de seis horas do trauma inicial.

A linha do planalto lateral convexa e do medial côncava. A linha do planalto lateral côncava e do medial convexa. Ambas as linhas dos planaltos convexas. Ambas as linhas dos planaltos côncavas.

37. TARO - 2003 - Na fratura exposta tipo III-B de GUSTILO-ANDERSON, deve-se fazer o desbridamento, manter o ferimento aberto e realizar a cobertura cutânea em segundo tempo.

46. TARO - 2002 - Lesões traumáticas fechadas do nervo fibular comum evoluem frequentemente para recuperação motora espontânea.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

38. TARO - 2004 - Por causa da ocorrência freqüente de infecções em fraturas expostas não tratadas com antibióticos, é melhor considerar seu uso como terapêutico em vez de profilático.

47. TARO - 2009 - Na fratura do planalto tibial, a lesão associada mais frequente é a:

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 39. TARO - 2004 - Um paciente de 12 anos de idade, com fratura exposta da perna, cuja última dose de vacina antitetânica foi administrada aos 5 anos de idade, não deveria receber soro antitetânico, mas sim reforço da vacina. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 40. TARO - 2006 - A fratura provocada por projétil de arma de fogo de alta velocidade à “queima-roupa” deve ser submetida a lavagem, desbridamento, fixação provisória e fechamento de pele, postergando-se a osteossíntese definitiva.

a) b) c) d)

Dos meniscos. Do ligamento colateral medial. Do ligamento colateral lateral. Do ligamento cruzado anterior.

48. TARO - 2003 - Fraturas do planalto tibial com desvios de até 4 mm são de tratamento conservador. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 49. TARO - 2006 - No tratamento da fratura do terço proximal da tíbia com haste intramedular, é comum ocorrer deformidade em valgo e recurvato.

( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

41. TARO - 2011 - A fratura exposta da diáfise dos ossos do antebraço do adulto deve ser preferencialmente fixada na emergência com a) b) c) d)

Placa e parafusos. Haste intramedular. Fixador externo circular. Fixador externo monolateral.

50. TARO - 2006 - No tratamento da fratura metafisária da tíbia, a haste intramedular leva a maior incidência de pseudartrose do que a placa. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

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QUESTÕES DE CONCURSOS

51. TARO - 2004 - O tratamento funcional dinâmico (técnica de SARMIENTO) da fratura diafisária da tíbia é indicado em fraturas com encurtamento inferior a 15 mm. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 52. TARO - 2005 - No tratamento não cirúrgico da fratura diafisária da tíbia, a presença da fíbula íntegra propicia maior ocorrência de desvios e falta de consolidação. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 53. TARO - 2006 - O tratamento funcional dinâmico (SARMIENTO) é contraindicado para fraturas da tíbia com desvio de mais de um terço do diâmetro da diáfise, devido ao retardo de consolidação. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 54. TARO - 2000 - Paciente com fratura exposta grau III b (GUSTILLO) da tíbia foi tratado, inicialmente, com limpeza mecano-cirúrgica e fixação externa. Qual o tempo ideal para se realizar a enxertia óssea? a) b) c) d) e)

Por ocasião da cobertura cutânea definitiva; Aproximadamente seis semanas após a cobertura; Aproximadamente três meses após a cobertura; Aproximadamente seis meses após a cobertura; Quando se estabelecer pseudartrose.

IO3-MT5-NV2. IO4-MT4-NV1. IO3-MT4-NV2. IO4-MT5-NV1.

56. TARO - 2007 - Na osteossíntese intramedular de uma fratura diafisária da tíbia com diástase após a introdução da haste, segundo os princípios AO, a sequência é a) b) c) d)

Bloqueio distal / redução da diástase / bloqueio proximal. Bloqueio proximal / redução da diástase / bloqueio distal. Redução da diástase / bloqueio proximal / bloqueio distal. Redução da diástase / bloqueio distal / bloqueio proximal.

57. TARO - 2009 - A síndrome compartimental associada à fratura da diáfise da tíbia é mais frequente quando a fratura é: a) b) c) d)

Fechada. Exposta grau I de GUSTILO & ANDERSON. Exposta grau II de GUSTILO & ANDERSON. Exposta grau III de GUSTILO & ANDERSON.

58. TARO - 2004 - O laser de baixa energia acelera o processo de consolidação das fraturas fechadas da tíbia. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

6. LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO 59. SBOT/TARO - Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, refere entorse do joelho esquerdo em jogo de futebol há seis meses, seguido de derrame articular. Desde então relata sensação de instabilidade, apresentando ao exame físico manobra de ressalto de +++/+++. Das opções abaixo, qual a melhor alternativa ? a) Solicitar ressonância magnética para elucidação diagnóstica; b) Fortalecimento progressivo da musculatura e retorno gradual à atividade esportiva; 18

60. SBOT/TARO - A lesão aguda do ligamento cruzado anterior está associada mais freqüentemente à lesão periférica longitudinal do menisco medial. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 61. SBOT/TARO - O tratamento cirúrgico na instabilidade provocada pela lesão do ligamento cruzado anterior está indicado para prevenir a artrose pós-traumática. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 62. SBOT/TARO - A incidência de lesão do menisco medial nas lesões crônicas do ligamento cruzado anterior é menor do que nas agudas devido à cicatrização espontânea. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 63. SBOT/TARO - O resultado da cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior está relacionado ao tipo de enxerto empregado, sendo a melhor alternativa o terço central do tendão patelar autógeno. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

55. TARO - 2007 - Fratura exposta da diáfise tibial com perda de pele e síndrome de esmagamento com ampla zona de lesão, mas sem lesão neurovascular, é classificada pelo sistema de pontuação AO como: a) b) c) d)

c) Fisioterapia com ênfase em propriocepção; d) Orientar o paciente a não praticar esportes; e) Reconstrução ligamentar.

64. SBOT/TARO - Na reconstrução do ligamento cruzado anterior, o túnel tibial deve se localizar no sítio de inserção do feixe póstero -lateral. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 65. SBOT/TARO - Nas lesões isoladas do ligamento cruzado posterior, o aumento da rotação lateral da tíbia acima de 10 graus, em relação ao joelho normal, está presente tanto a 30 como a 90 graus de flexão. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 66. SBOT/TARO - Na lesão isolada do ligamento cruzado posterior, o tratamento cirúrgico é reservado para os casos de arrancamento ósseo ou instabilidade crônica sintomática. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei 67. SBOT/TARO - Na lesão do ligamento cruzado posterior, segundo TORG, o mais importante fator preditivo de mau resultado funcional é a) b) c) d)

O desvio do eixo anatômico. A presença de lesões meniscais. A presença de lesões ligamentares associadas. O tempo de evolução da lesão.

68. SBOT/TARO - Com relação ao canto posterolateral, assinale a alternativa correta: a) A lesão das estruturas do canto posterolateral e do ligamento colateral lateral levam a subluxação do platô tibial lateral associado á rotação interna. b) As estruturas postero laterais são restritores primários da rotação externa em pequenos ângulos de flexão do joelho, juntamente com o LCP c) As estruturas postero laterais são restritores primários contra a rotação externa em pequenos ângulos de flexão do joelho, enquanto o LCP tem ação semelhante em maiores ângulos de flexão do joelho. d) A transecçao das estruturas posterolaterais não aumenta a subluxação posterior do platô tibial lateral a 30O de flexão.

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QUESTÕES DE CONCURSOS

69. SBOT/TARO - No tratamento cirúrgico do canto posterolateral, assinale a alternativa correta a) o avanço das estruturas posterolaterais é indicado na instabilidade crónica lateral e posterolateral, com estruturas de espessura e integridade preservadas, apesar de frouxas b) o avanço das estruturas posterolaterais é indicado na instabilidade crónica lateral e posterolateral, com estruturas frouxas e integridade não preservadas. c) O avanço das estruturas posterolaterais geralmente é em direção anterior e distal d) O avanço das estruturas posterolaterais geralmente é em direção posterior e distal.

70. SBOT - No exame físico do joelho agudamente traumatizado, o efeito de “trava de porta” na posição de flexão é causado pelo Tendão do poplíteo. Corno posterior dos meniscos. Corno anterior do menisco lateral. Coto do ligamento cruzado anterior

71. SBOT - No joelho, as lesões meniscais radiais localizadas na área vermelha cicatrizam em torno de : a) b) c) d)

3 semanas 5 semanas 7 semanas 10 semanas

72. SBOT - Qual o tipo mais comum de rotura meniscal quando associada a um cisto de menisco? a) b) c) d)

Lesão radial Lesão horizontal Lesão longitudinal Alça de balde

73. SBOT - Qual o tipo de lesão mais frequente do menisco lateral do joelho é a) b) c) d)

Transversa incompleta Transversa completa Longitudinal incompleta Longitudinal completa

74. SBOT - São diagnósticos diferenciais de lesão meniscal, exceto: a) b) c) d) e)

a) Lesão radial do corno posterior, em individuo jovem. b) Lesão degenerativa de qualquer porção do menisco, em individuo jovem c) Lesão periférica longitudinal aguda, medindo de 1 a 2 cm, que é reparada com a reconstrução do ligamento cruzado anterior, em individuo jovem. d) Lesão do tipo alça de balde aguda, que é reparada separadamente da lesão do ligamento cruzado anterior, em individuo jovem.

8. GONARTROSE 78. TARO - SBOT - Na execução de osteotomia alta da tíbia, para tratamento de artrose monocompartimental medial do joelho:

7. LESÕES MENISCAIS

a) b) c) d)

77. SBOT - A indicação ideal para o reparo de um menisco é

Corpo livre; Fratura osteocondral; Lesão do ligamento cruzado anterior; Plica sinovial; Doença de LARSEN-JOHANNSEN.

a) Deve-se ressecar cunha óssea suficiente para obter o alinhamento mecânico do membro inferior sem hipercorreção b) Hipercorreção de 5o de valgo é necessária c) A correção da deformidade angular não é tão importante quanto o efeito biológico da osteotomia d) Sinovectomia deve ser associada e) A cunha, de ressecção ou adição, deve estar localizada distalmente a inserção do ligamento patelar. 79. TARO - SBOT - Qual das seguintes condições é mais comumente considerada contra-indicação para prótese de joelho? a) b) c) d) e)

Contratura em flexão maior que 20o Deformidade em valgo maior que 25o História de artrite séptica Patelectomia prévia Articulação neuropática

80. TARO - SBOT - Na artroplastia total do joelho, para centralização do trilhamento patelar, o componente: a) b) c) d)

Patelar deve estar posicionado mais lateralmente. Tibial deve estar posicionado em rotação lateral. Femoral deve estar posicionado mais medialmente. Femoral deve estar posicionado em rotação medial.

81. TARO - SBOT - Os defeitos ósseos que são melhores preenchidos com enxerto de osso autógenos são: a) b) c) d)

Menor que 5 mm Entre 5 mm e 1 cm Maiores que 15 mm Maiores que 20 mm

82. TARO - SBOT - Na artroplastia total de joelho, de acordo com o método clássico o corte distal do fêmur deve ser:

75. SBOT - Quanto as meniscectomias, podemos afirmar que a) As alterações degenerativos são diretamente proporcionais a quantidade de menisco removido b) A meniscectomia total é considerada um procedimento benigno. c) Não se observam modificações radiológicas importantes apos 10 anos de meniscectomias totais d) A remoção de até 1/3 do menisco aumenta as forças de contato articular em até 33%.

a) Paralelo ao solo b) Corrigir a diferença entre o eixo anatômico do fêmur e o eixo mecânico c) Ter 9˚ a 10 ˚ de valgo d) Variar de acordo com o corte tibial

76. SBOT - As lesões do menisco medial com até 10 mm de comprimento e que se deslocam 2 a 3 mm na avaliação artroscópica são consideradas estáveis. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei ORTOPCURSO - 2014