Quaderni di
FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A
In questo numero POLITICA SANITARIA Farmaci biosimilari e generici a confronto POLITICA SANITARIA Servizi sanitari territoriali fra teoria e pratica: una indagine conoscitiva (Parte seconda)
Quaderni di
FARMACO ECONOMIA QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE FARMACOECONOMICA
RELATORI
Economia del Farmaco Fra soluzioni tecniche e decisioni politiche
Ranica (BG) 13-14 maggio 2015
Sede Congressuale Villa Camozzi, Ranica (BG) Via G.B. Camozzi, 3
CESAV • Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” • Istituto Mario Negri - IRCCS
Antonio Addis Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale (ASSR) Emilia Romagna, Bologna Antonella Barale Responsabile Struttura Semplice di Epidemiologia, ASL di Vercelli Gianluigi Casadei IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Alessandro Curto IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Massimo Fabi Direttore Generale AOU Policlinico di Parma Giovanni Fattore Professore Ordinario e Direttore del Dipartimento di "Policy Analysis andPublic Management" UniversitàCommerciale Luigi Bocconi, Milano Ida Fortino Struttura farmaceutica, protesica e dispositivi medici Direzione Generale SALUTE, Regione Lombardia, Milano Nick Freemantle Epidemiologia e Biostatica, University College London Livio Garattini IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Silvio Garattini Direttore, IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Francesca Ghislandi IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Enrique Häusermann Presidente di Assogenerici, Milano Paola Mosconi Responsabile del Laboratorio di ricerca per il coinvolgimento dei cittadini in sanità Dipartimento di Salute Pubblica - IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Giovanni Pilati Direttore Generale Azienda per l'Assistenza Sanitaria n. 2, Bassa Friulana-Isontina Maria Grazia Piscaglia Dirigente Medico UO Neurologia Ausl Romagna, Ravenna Alessandro Rambaldi Primario di Ematologia Ospedale Papa Giovanni XXIII Bergamo Riccardo Roni Responsabile Servizio Farmaceutico APSS, Provincia Autonoma di Trento Domenico Scibetta Direttore Sanitario Azienda ULSS 16 - Padova Thomas Schael IRES - Istituto Ricerche Socio Economiche del Piemonte Francesca Tosolini Direzione Centrale salute e Protezione Sociale servizio Assistenza farmaceutica Trieste
2 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
MERCOLEDì 13 MAGGIO 2015 13.00 Registrazione e Light lunch
SESSIONE: MEDICINA PERSONALIZZATA
SESSIONE: 16.15 Personalized Medicine in the UK
FARMACI BIOTECNOLOGICI E PROTEZIONE BREVETTUALE: ANCORA ALLA RICERCA DI UN EQUILIBRIO?
N. Freemantle 16.45 Medicina Personalizzata in oncologia
14.30 Introduzione G. Casadei
A. Addis
TAVOLA ROTONDA Farmaci biotecnologici e protezione brevettuale: un equilibrio da cambiare? E. Häusermann, G. Fattore, S. Garattini 15.30 Biosimilari: di cosa stiamo parlando? L. Garattini
17.15 Una chiave di lettura farmacoeconomica L. Garattini 17.45 Il punto di vista del medico curante A. Rambaldi 18.00 Discussione
15.45 Discussione
GIOVEDì 14 MAGGIO 2015 SESSIONE: IL PREZZO QUESTO SCONOSCIUTO
9.30
Il prezzo dei farmaci: fra tetti di spesa, registri e accordi specifici A. Curto
10.00 VBP in the NHS: myth or reality? N. Freemantle
12.15 TAVOLA ROTONDA Governance della spesa farmaceutica: esperienze locali a confronto M. Fabi, D. Scibetta, G. Pilati, T. Schael 13.15 Discussione 13.50 Pranzo di lavoro
SESSIONE: FARMACOECONOMIA E SCLEROSI MULTIPLA
10.30 MEA in comparison with PAS N. Freemantle, L. Garattini
15.00 Il quadro clinico delle terapie M.G. Piscaglia
SESSIONE: SPESA FARMACEUTICA E VINCOLI DI BUDGET
15.30 Revisione critica delle valutazioni economiche sulle terapie attuali F. Ghislandi 16.15 TAVOLA ROTONDA Farmacoeconomia e sclerosi multipla A. Barale, P. Mosconi, M.G. Piscaglia
11.00 TAVOLA ROTONDA Spesa farmaceutica e vincoli di budget I. Fortino, F. Tosolini, R. Roni , A. Addis
17.00 Discussione
11.45 Discussione
17.30 Compilazione questionari ECM
12.00 Coffee Break
18.00 Conclusione lavori
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Quaderni di
FARMACO ECONOMIA
Comitato editoriale
numero 27 - maggio 2015
Iscrizione al Tribunale di Milano n. 587 del 22/9/2006
Antonella Barale, Corrado Barbui, Ettore Beghi, Maurizio Bonati,
Periodicità quadrimestrale
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Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore, Ida Fortino, Loredano Giorni,
Direttore Responsabile Alberto Salmona
Progetto grafico e impaginazione
Roberto Grilli, Luigi Mezzalira, Fulvio Moirano, Alessandro Nobili,
Marzia Manasse, Laura Arcari
Riccardo Roni, Giovanna Scroccaro, Abbonamento annuale
Alberto Zaniboni, Gianvincenzo Zuccotti.
€ 60,00 (€ 100,00 per l’estero) Numero singolo: € 20,00 Numero arretrato: €. 25,00
Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepito Editore Gruppo Poliartes s.r.l. Via Liberazione, 33/9
lo spirito del nostro progetto e reso possibile la realiz-
20068 Peschiera Borromeo (Mi) e-mail: poliartesqdf@gmail.com
zazione di questa Rivista:
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4 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
Sommario
EDITORIALE
Cronache sanitarie
pag.
7
pag.
10
pag.
19
di Gianluigi Casadei
POLITICA SANITARIA
Farmaci biosimilari e generici a confronto: il punto di vista economico di A. Curto, K. van de Vooren, L. Garattini
POLITICA SANITARIA
Servizi sanitari territoriali fra teoria e pratica: una indagine conoscitiva in Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto (Parte seconda) di A. Curto, S. Duranti, L. Garattini
5 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
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Editoriale di Gianluigi Casadei
Cronache sanitarie
I
l Fondo Sanitario Nazionale (FSN) 2015 era stato fissato a 112 miliardi di euro, con un aumento dell’1,8% rispetto al 2014 niente affatto trascurabile in momenti come questi. Peccato che la stessa legge di stabilità, cioè il Governo e il Parlamento, imponeva alle regioni di ridurre contestualmente la spesa per un totale di 4 miliardi. E la principale voce di spesa regionale è la sanità. Il risultato finale di questo ‘giochetto’ condotto nel rispetto delle competenze costituzionali, al netto delle immancabili polemiche a base di “riducete gli sprechi” e “impossibile, abbiamo già fatto tutto il possibile”, è l’ennesimo taglio della spesa sanitaria, stimato in circa €2,4 miliardi.
Ma c’è almeno una proposta “definitiva”, i cui “punti qualificanti” richiedono una valutazione di merito sulla loro reale applicabilità nei 7 mesi che restano (agosto incluso).
Alla fine di Aprile e a poche settimane dalle elezioni regionali, che avranno un impatto sulla governabilità nazionale, nulla è in realtà ancora deciso.
Ovviamente la proposta prevede che le ASL abbiano facoltà di recedere dai contratti in essere “senza alcun onere a carico delle stesse” qualora il fornitore
La parola d’ordine è ‘rinegoziare’.1 A cominciare dai contratti per beni e servizi (all’incirca €16,3 miliardi esclusi farmaci e dispositivi), con l’obiettivo di spuntare una riduzione media del 4% dei prezzi unitari di fornitura, ed ecco trovati i primi 650 milioni. Rinegoziare anche i prezzi dei dispositivi medici: anche in assenza di un obiettivo prefissato, l’importante è ridurre per risparmiare 845 milioni, arrivando così a circa 1,5 miliardi di euro.
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EDITORIALE non accettasse entro 30 giorni la proposta (imposizione?) dello sconto.
inappropriate di assistenza specialistica ambulatoriale e i ricoveri per riabilitazione. La proposta della Conferenza Stato-Regioni si guarda bene dal mettere ‘nero su bianco’ la stima dei risparmi attesi. Prudenza (o incredulità?) condivisibile, visto che le condizioni di appropriatezza per le prestazioni ambulatoriali dovrebbero essere dettagliate da un apposito decreto da approvare entro 30 giorni dall’entrata in vigore delle misure di risparmio… (n.d.r. non amo i puntini sospensivi ma in alcuni casi sono d’obbligo).
In origine la riduzione della spesa regionale si proponeva di colpire selettivamente, sorta di ‘bomba intelligente’, gli sprechi. Si potrebbe peraltro ipotizzare che i tecnici in qualche modo “sappiano” che una discreta parte dei contratti stipulati mediante regolare gara d’acquisto non sono al minor costo e c’è spazio di trattativa inesplorato. Oppure, più maliziosamente, che il pubblico rimbalzi parte delle proprie inefficienze sul settore privato: un ‘effetto collaterale’ che rischia di ricadere a breve su altri settori pubblici. Secondo Assobiomedica, negli anni scorsi il settore ha registrato una perdita di circa 6.000 posti di lavoro: anche se fosse una sovrastima, queste implicazioni sono state adeguatamente valutate dai tecnici (e, perché no, dai politici) alla luce del 13% di disoccupazione registrato a Marzo?
Fra le altre (ed eventuali) misure proposte senza stima ufficiale d’impatto c’è il risparmio su alcune voci retributive specifiche associate alla riduzione degli incarichi di struttura semplice e complessa. In altri termini, sembrerebbe che diversi dirigenti medici si troverebbero decurtato lo stipendio… Segue la riduzione progressiva delle centrali operative 118 (ma il numero unico europeo non è il 112?) e quella del numero di ricoveri presso le strutture convenzionate con meno di 40 posti letto.
Torniamo nel ‘silos’ della spesa sanitaria: rinegoziare (o, eventualmente, disdire) è una soluzione efficiente? I risultati della spending review di bocconiana memoria non costituiscono un precedente confortante: l’imposizione unilaterale dei prezzi era stata tentata dal 13% delle ASL e poco meno del 4% dei fornitori aveva accettato obtorto collo. Per il resto era stato tutto un fiorire di contenziosi amministrativi. Gli sconti concessi erano stati in media del 2-2,6%, a fronte di previsioni fra il 5 e il 10%. Risultato finale: 1 miliardo in meno di risparmi rispetto alle attese del governo tecnico. Un’ultima domanda (retorica) per i tecnici e i politici che hanno sottoscritto quest’ultima proposta: è sensato ritenere che le ASL siano davvero in grado di disdire i contratti mantenendo inalterati i servizi forniti ai cittadini?
In ultimo, la proposta della Conferenza Stato-Regioni si occupa di farmaceutica, con tanto di stime di risparmio, a partire dai 400 milioni attesi su base annua dalla ridefinizione dei prezzi massimi di rimborso per categorie omogenee che AIFA dovrà definire entro la fine di Giugno, anticipando di 6 mesi la scadenza al 31 Dicembre fissata nella legge di stabilità. Questa previsione di riduzione è concreta, perché la differenza fra prezzo al pubblico e prezzo rimborsato sarà posta a carico dei cittadini. Considerando che la proposta di trasferire in fascia C i farmaci che non si adeguassero ai prezzi di riferimento sarebbe stata bocciata dal Ministero della Salute (con quali motivazioni?), stiamo per subire come cittadini-pazienti la ripetizione di quanto avvenne nell’Aprile 2011, quando AIFA inaugurò la compartecipazione alla
La caccia ai rimanenti 850 milioni è affidata in primo luogo a manovre che colpiscono le prestazioni sanitarie 8
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EDITORIALE spesa per i farmaci fuori brevetto. Con tutta probabilità la sola compartecipazione salirà nel 2015 di oltre il 20%, da 950 milioni del 2014 a 1,15 miliardi. Aggiungendo mezzo miliardo di ticket, si arriva a circa €80 all’anno per nucleo familiare. Ma, soprattutto, ciò che fa riflettere è la frustrante riconferma della ‘regola generale’ che è sempre il cittadino a pagare le inefficienze del sistema, indipendentemente dal colore del governo in carica.
può immaginare che i produttori possano accettare una rinegoziazione solo in previsione (o in cambio) di vantaggi competitivi rispetto ai biosimilari, con (s)vantaggi per il SSN tutti da chiarire al netto degli ulteriori sconti “confidenziali” pattuiti. Infine, il Documento della Conferenza Stato-Regioni attribuisce ad AIFA il potere di ridurre il prezzo dei farmaci sottoposti a ‘contratti d’esito’ qualora, dopo due anni dalla commercializzazione, i benefici rilevati dai registri di monitoraggio risultassero inferiori rispetto a quelli attesi. A parte la perdurante assenza di informazioni clinicamente rilevanti su questo tipo di contratti, si sta forse avverando quanto preconizzato nel luglio 2010 dall’allora Direttore Generale dell’agenzia di un consistente taglio di prezzi per i farmaci sottoposti a monitoraggio a partire dal 2007?2
Il taglio da 2,352 miliardi è stato quindi tecnicamente trasformato in una riduzione del FSN, motivo per cui si riduce in proporzione il budget farmaceutico e aumenterà l’importo del pay-back richiesto alle aziende farmaceutiche per l’inevitabile deficit della spesa farmaceutica ospedaliera. Inoltre, sembra che lo sfondamento del fondo per l’innovazione verrà riversato sulla farmaceutica territoriale, aumentando il rischio di un doppio pay-back.
Così si chiudono le cronache sanitarie, con la ragionevole certezza che la situazione di stallo perdurante (‘incistato e fibrotico’) reclami una riforma organica del SSN. Salute a parte, la spesa sanitaria rappresenta circa il 14% della spesa pubblica: questo dato dovrebbe essere sufficiente a richiamare l’attenzione del Governo per definire una road-map (termine accattivante) e smettere di tirare-acampare o tirare-la-volata-alla-sanità privata. Anche in questo caso, in puntini sono d’obbligo…
Per la sezione ‘buoni propositi’, oltre a riconoscere la perdurante necessità di introdurre nuove misure di governance per garantire una maggiore efficienza del SSN, si accenna a una riforma della disciplina di definizione dei prezzi dei farmaci biologici prossimi a perdere la copertura brevettuale, per i quali AIFA avrebbe il potere di rinegoziare il prezzo di rimborso. In mancanza di dettagli, si
BIBLIOGRAFIA 1
2
Conferenza Stato-Regioni. Intesa concernente l’individuazione di misure di razionalizzazione e di efficientamento del SSN. 23 Aprile 2015.
A Jack. Italy to cut cost of cancer drugs. FT.com, 6 luglio 2010.
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POLITICA SANITARIA A cura di A. Curto,1 K. van de Vooren,1 L. Garattini 1
Farmaci biosimilari e generici a confronto: il punto di vista economico
PA R O L E C H I AV E :
Abstract L’industria farmaceutica innovativa si caratterizza per l’attività di
bIOSIMILARE,
ricerca e sviluppo (R&S); al fine di remunerare questi investimenti, le aziende ricorrono quasi sempre alla copertura brevettuale dei nuovi farmaci. Quando i brevetti scadono, si rende possibile la concorrenza sui prezzi, in quanto qualsiasi azienda può copiare il prodotto originatore. Alla scadenza dei brevetti possono quindi fare il proprio ingresso sul mercato i generici e i biosimilari, prodotti privi per definizione di copertura brevettuale che possono essere commercializzati a prezzi inferiori rispetto agli originatori, ma devono possedere gli stessi requisiti di efficacia, sicurezza e qualità. A differenza dei generici, largamente diffusi da decenni a livello mondiale, la situazione dei biosimilari è tuttora poco chiara in generale. Nel presente lavoro abbiamo cercato di confrontare le due tipologie di farmaci a brevetto scaduto attraverso lo strumento di marketing delle “4P” (product, place, promotion, price). La normativa brevettuale sembra essere al momento uno dei principali ostacoli alla diffusione dei biosimilari. Rivelare i dettagli della produzione prima della scadenza brevettuale potrebbe rendere più semplice la diffusione dei biosimilari, con conseguenti risparmi per la spesa pubblica. Ci si domanda se agenzie internazionali come L’EMA non possano obbligare le aziende farmaceutiche a rendere pubblica questa informazione per i prodotti biologici prima della scadenza del brevetto.
GENERICO, bREvETTO, MARkETING
1
CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”
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POLITICA SANITARIA INTRODUZIONE La sanità è il tipico settore in cui la teoria economica della concorrenza non trova le condizioni necessarie per funzionare. Il mercato farmaceutico, in cui prospera una delle più importanti industrie in sanità, non costituisce affatto un’eccezione; anzi, rappresenta uno degli esempi più lampanti di ‘fallimento del mercato’, dal lato sia della domanda che dell’offerta, determinato principalmente da assenza di competizione spontanea sul prezzo. Per affrontare questa problematica, l’intervento pubblico sui prezzi e sulla rimborsabilità dei farmaci è storicamente assai più rilevante rispetto a quello esercitato nella stragrande maggioranza degli altri settori merceologici. L’industria farmaceutica innovativa si caratterizza per l’attività di ricerca e sviluppo (R&S); al fine di remunerare tali investimenti, le aziende ricorrono quasi sempre alla copertura brevettuale dei nuovi farmaci. Quando i brevetti scadono, si rende possibile la concorrenza sui prezzi, in quanto qualsiasi produttore può copiare il prodotto originatore; in linea di principio, questo meccanismo dovrebbe stimolare l’investimento dei profitti accumulati in R&S e limitare le ‘rendite di posizione’ nel lungo periodo. Allo scadere dei brevetti, possono fare il proprio ingresso sul mercato i generici e i biosimilari, cioè i farmaci ‘copia’, privi per definizione di copertura brevettuale, che possono essere commercializzati a prezzi inferiori rispetto agli originatori, ma devono possedere gli stessi requisiti di efficacia, sicurezza e qualità. A differenza dei generici, largamente diffusi da decenni a livello mondiale, la situazione dei biosimilari è tuttora poco chiara in generale; ad oggi ne sono stati autorizzati soltanto sei da parte della European Medicines Agency (EMA):1 epoetina, filgrastim, somatotropina, follitropina alfa, infliximab e insulina glargina (Tabella 1). Nel presente lavoro abbiamo cercato di confrontare le due tipologie di farmaci a brevetto scaduto attraverso lo strumento di marketing delle “4P” (prodotto, posizionamento, promozione e prezzo),2 utilizzandolo dal punto di vista del “terzo pa-
gante”. Tale strumento si è dimostrato adeguato a evidenziare le differenze fra le due categorie, in particolare per sottolineare ciò che caratterizza i biosimilari al di là del processo produttivo. Nel proseguo del lavoro ci riferiremo prevalentemente alle Nazioni dell’Europa occidentale, soprattutto perché in questi mercati i generici sono presenti da decenni insieme agli originatori. Product
Il generico è un farmaco di origine chimica sviluppato per essere in tutto e per tutto equivalente all’originatore (il c.d. farmaco “di riferimento”): contiene lo stesso principio attivo dell’originatore e deve essere somministrato con lo stesso dosaggio per la stessa patologia. Soltanto le sostanze inerti (o eccipienti) possono differire tra generico e originatore.3 Il concetto di bioequivalenza assume fondamentale importanza per i generici. Queste entità chimiche, di piccole dimensioni e non molto complesse, sono relativamente semplici da sintetizzare e possiedono una performance prevedibile nell’essere umano, proprio perché copie identiche dell’originatore. Le linee-guida europee pongono dei vincoli negli studi clinici, in modo tale da ridurre al minimo Clinical Trial (CT) costosi e superflui.4 Un biosimilare è sviluppato per essere simile a un farmaco originatore biologico di cui è scaduto il brevetto. Il principio attivo di un biosimilare e del suo originatore sono essenzialmente la stessa sostanza biologica, anche se possono esserci lievi differenze dovute alla complessità dei metodi di produzione.5 Esattamente come accade per l’originatore, anche per il biosimilare può riscontrarsi una naturale variabilità da un lotto di produzione all’altro, essendo tale tipo di variabilità (microeterogeneità) una caratteristica intrinseca di qualsiasi agente biologico. Di conseguenza, anche i cambiamenti nei processi produttivi degli originatori biologici, mirati ad aumentarne l’efficienza produttiva, necessitano di analisi molto dettagliate sui prodotti prima e dopo la variazione; soltanto in base ai risultati di queste analisi, le autorità regolatorie procedono all’approvazione di tali variazio11
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POLITICA SANITARIA de un confronto ‘testa a testa’ molto serrato, in modo tale da garantire una stretta somiglianza nelle caratteristiche fisicochimiche e biologiche e quindi la sovrapponibilità terapeutica. In pratica, il tipo e la quantità di dati clinici richiesti per ogni biosimilare possono variare notevolmente in funzione di: i) complessità del principio attivo e sua conseguente caratterizzazione; ii) disponibilità di un end-point surrogato comunemente accettato dalla comunità scientifica per valutare l’efficacia, iii) tipologia e rilevanza delle problematiche di sicurezza riportate per l’originatore stesso; iv) possibilità di estrapolare le evidenze di efficacia e sicurezza ad altre indicazioni del prodotto di riferimento non indagate per il biosimilare. In teoria, se il meccanismo d’azione del principio attivo e il recettore coinvolto nell’indicazione testata e in quella estrapolata sono gli stessi, non vi sono motivi plausibili per cui l’estrapolazione debba creare particolari problemi.7
Tabella 1. Biosimilari approvati da EMA al 31 dicembre 2014. Principio attivo
Nome commerciale Abseamed
epoetina alfa
Binocrit Epoetina Alfa Hexal
epoetina zeta
Retacrit Silapo Accofil Biograstim Filgrastim Hexal
filgrastim
Grastofil Nivestim Ratiograstim Tevagrastim Zarzio
follitropina alfa
Bemfola Ovaleap
Place infliximab
Inflectra
La maggior parte dei generici e i pochi biosimilari ad oggi autorizzati sono prescritti in contesti piuttosto diversi. Al di là delle diverse tipologie dei sistemi sanitari (ad esempio “beveridgiano” nel Regno Unito e in Italia o “bismarckiano” in Germania e Francia),8 i farmaci generici sono prevalentemente prescritti nell’ambito dell’assistenza primaria dai medici di medicina generale (MMG), categoria di lavoratori autonomi nella maggior parte dei Paesi dell’Europa occidentale; diversamente, i farmaci biosimilari sono utilizzati soprattutto dai medici specialisti, in particolare quelli ospedalieri, che hanno un rapporto di lavoro dipendente in tutta Europa (ad eccezione dell’Olanda).9 Di conseguenza, anche i canali distributivi sono sostanzialmente differenti. Infatti, i generici sono principalmente dispensati attraverso le farmacie territoriali in tutte le nazioni, mentre i biosimilari (somministrati prevalentemente per via iniettiva) sono ad oggi utilizzati prevalentemente in ambito ospedaliero; quindi, i farmacisti territoriali giocano un ruolo ancora marginale nei loro riguardi.
Remsima insulina glargina
Abasria
somatotropina
Omnitrope
ni. In generale, questa argomentazione è sollevata per suscitare dubbi sull’equivalenza tra i biosimilari e il prodotto “di riferimento”; peraltro, può essere parimenti discussa per supportare la superiorità dei biosimilari, grazie ai loro metodi di produzione molto avanzati.6 Tuttavia, secondo EMA5 non dev’essere registrato come biosimilare un prodotto che risulti né inferiore né superiore all’originatore, in quanto potrebbe avere un diverso profilo di sicurezza e/o di attività biologica. Negli studi registrativi che confrontano qualità, sicurezza ed efficacia dei biosimilari con gli originatori, vengono quindi applicati criteri stringenti, al fine di mostrare l’irrilevanza clinica della loro variabilità e delle differenze, qualora ve ne siano.5 Di conseguenza, la registrazione di un biosimilare richie12
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POLITICA SANITARIA Queste differenze influenzano in modo rilevante anche la promozione delle due tipologie di farmaci e la determinazione dei loro prezzi.
Italia e Spagna), contribuendo a superare l’atteggiamento controverso di MMG e farmacisti territoriali.12 I biosimilari si scontrano tuttora con notevoli ‘barriere all’entrata’ quando competono con gli originatori per diffondere la propria quota di mercato. Permane l’incertezza su come interpretare il concetto di similarità e i ‘terzi paganti’ restano molto cauti nel supportare la loro diffusione, probabilmente perché temono ancora l’immunogenicità. Per quanto ci è dato sapere, la Francia è l’unica nazione che ha concesso la sostituibilità ai biosimilari, ancorché sotto specifiche condizioni: i) solo per i pazienti naive; ii) in assenza di parere sfavorevole da parte del medico prescrittore; iii) limitatamente a prodotti inclusi in gruppi ‘biologicamente similari’ predisposti dall’agenzia regolatoria nazionale (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé), sebbene tuttora manchino i dettagli relativamente a quest’ultimo aspetto.13 In Germania l’Associazione Nazionale dei fondi assicurativi (Gkv) ha concordato con l’Associazione Nazionale dei medici (Kassenärztliche Bundesvereinigung) una ‘quota obiettivo’ per i biosimilari nel gruppo delle epoetine (più di metà del volume totale), al fine di stimolarne la diffusione.14 Un altro notevole ostacolo per i biosimilari sembra essere costituito dall’estrapolazione ad altre indicazioni quando l’originatore possiede indicazioni multiple (ad esempio epoetina ed infliximab) e la similarità è stata dimostrata nei CT registrativi soltanto per una di esse. In assenza di CT che valutino l’efficacia e il profilo di sicurezza dei farmaci in tutte le indicazioni, il principio ‘simile, ma non identico’ può generare sospetti nei diversi medici coinvolti nella prescrizione, nonostante l’estrapolazione sia basata su un confronto rigoroso di caratteristiche strutturali e funzionali, condotto attraverso i più avanzati strumenti analitici attualmente disponibili7 che rendono la ripetizione dell’intero processo di sviluppo dell’originatore scientificamente inutile, di fatto uno spreco di denaro.15 Come non bastasse, l’estrapolazione di dati è oramai da tempo accettata anche quando si verificano considerevoli variazioni nel
Promotion
Da decenni sono state intraprese diverse strategie per favorire l’impiego dei generici nei Paesi dell’Europa occidentale. Una criticità rilevante, che ostacola da sempre la diffusione dei generici, è costituita dalla percezione negativa della loro sicurezza e qualità presso i pazienti, peraltro prevalentemente influenzata dai professionisti sanitari. Nonostante non sia complicato dimostrarne la bioequivalenza, l’industria farmaceutica ha spesso interesse a screditare i generici e a minarne la credibilità fra i medici prescrittori,10 che a loro volta sono restii a favorirne la diffusione, soprattutto in assenza di incentivi finanziari a proprio favore messi a disposizione dalle autorità sanitarie per compensare la loro perdita di influenza complessiva sui comportamenti prescrittivi. Soltanto alcuni Paesi europei hanno adottato un approccio budgetario di premi/punizioni mirato a stimolare la prescrizione di farmaci meno costosi fra i MMG (ad esempio, il c.d. budget fund holding nel Regno Unito e le quote-obiettivo di spesa farmaceutica in Germania).11 I farmacisti territoriali sono complessivamente più propensi a dispensare i generici, sebbene il loro interesse dipenda principalmente dagli incentivi commerciali loro proposti dalle aziende di generici, che devono quanto meno compensare i margini inferiori (rispetto agli originatori) dei generici e il tempo aggiuntivo necessario per informare i pazienti sulla loro equivalenza. benché in molti Paesi (ad esempio, Francia, Germania e Italia) i margini alla distribuzione (proporzionali ai prezzi) penalizzino i generici qualora il loro effetto regressivo non sia abbastanza consistente, le strategie commerciali dei produttori di generici possono spesso annullare tale inconveniente nella pratica.11 In generale, la prescrizione tramite il nome del principio attivo (il c.d. International Non-Proprietary Name) in Paesi come il regno Unito ha storicamente favorito la diffusione dei generici (diversamente da 13
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POLITICA SANITARIA processo produttivo del prodotto originatore.7 Infine, va anche ricordato che, poiché i farmaci biologici sono spesso somministrati sottocute (ad esempio somatropina e insulina glargina), i dispositivi iniettivi del prodotto possono diventare un ulteriore ostacolo agli occhi dei prescrittori, complicando ulteriormente la diffusione dei biosimilari.16 In generale, tuttavia, la tipologia di rapporto di lavoro dipendente che caratterizza i medici e i farmacisti ospedalieri nei Paesi dell’Europa occidentale dovrebbe facilitare l’introduzione da parte delle autorità sanitarie di strumenti finanziari mirati a favorire la diffusione dei biosimilari.
in Olanda, schemi assai simili sono stati successivamente adottati in Francia, Italia e Spagna, le ultime Nazioni dell’Europa occidentale in cui sono stati lanciati i generici, a causa delle leggi nazionali sull’estensione del brevetto approvate prima dell’armonizzazione europea11 che ne impedivano la commercializzazione. Germania e Olanda18 hanno recentemente intrapreso anche la strada delle gare d’acquisto a livello di assistenza territoriale, permettendo alle proprie mutue/assicurazioni sanitarie di limitare il rimborso esclusivamente ai prodotti aggiudicatari al prezzo più basso. In media, i prezzi dei biosimilari sono attualmente scontati solo del 20-35% rispetto agli originatori.22 Le aziende di biosimilari sostengono che questa differenza di prezzo relativamente contenuta riflette il notevole investimento necessario per sviluppare e immettere sul mercato un biosimilare. Il tempo per produrre un biosimilare è stimato in circa 7-8 anni, al costo di $100-$250 milioni (rispetto ai $1$4 milioni stimati per un generico).23 Gli schemi dei prezzi riferiti ai biosimilari nelle nazioni dell’Europa occidentale sono ancora piuttosto incerti ed eterogenei. Paesi come la Germania e l’Olanda hanno incluso i primi biosimilari approvati (epoetina e fligrastim) nei PR come i generici, mentre in Italia24 e Spagna25,26 molte autorità regionali ricorrono a gare d’acquisto ospedaliere per acquistare i biosimilari.
Price
Investire in copie è ovviamente molto meno rischioso che investire in farmaci innovativi, per i quali sono necessari ingenti investimenti in attività di R&S. Come già sottolineato, la registrazione di un generico comporta spese assai limitate per dimostrarne la sicurezza e l’efficacia clinica. I prezzi possono essere fin dal suo lancio pari a circa la metà di quelli degli originatori e spesso scendere fino all’80% in meno,17 generando notevoli risparmi per le autorità sanitarie qualora i medici non spostino le proprie prescrizioni su farmaci del tutto sovrapponibili terapeuticamente, ma dotati di copertura brevettuale (i c.d. me-too drugs),18,19,20 come spesso capita. Molte autorità nazionali europee hanno adottato schemi di prezzi e di rimborsabilità specificamente predisposti per i generici, al fine di incoraggiarne un più ampio utilizzo e favorire in ultima analisi il contenimento della spesa farmaceutica complessiva.11 Il sistema più diffuso di regolazione dei prezzi dei generici nelle nazioni dell’Europa occidentale è il c.d. schema del “prezzo di riferimento (PR)”, in base al quale le autorità sanitarie stabiliscono un prezzo massimo di rimborso per i prodotti che contengono gli stessi principi attivi; i pazienti saranno chiamati a coprire il costo eccedentario dei prodotti equivalenti con prezzi superiori al PR nel caso in cui optino per uno di essi.21 Introdotto in Germania (Festbeträge) per la prima volta nel 1989 e due anni dopo
DISCUSSIONE I biosimilari possono essere considerati la “nuova” categoria di farmaci a brevetto scaduto prodotti attraverso un processo biologico. Attualmente ne sono presenti assai pochi sul mercato europeo, ma il numero di biologici ad alto fatturato con brevetto in scadenza nei prossimi cinque anni (adalimumab, cetuximab, etanercept, rituximab e trastuzumab, ecc.) sta alimentando un notevole interesse nei loro confronti.27 biosimilari e generici hanno caratteristiche chimico-fisiche molto diverse: i secondi, con le loro semplici strutture chimiche e modeste dimensioni sono di fatto 14
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POLITICA SANITARIA considerati identici al farmaco di riferimento. Diversamente, la complessità dei prodotti derivanti da biologia/biotecnologia implica che la procedura standard di approvazione basata sulla bioequivalenza non sia applicabile al biosimilare; di conseguenza, è necessaria una strategia specifica ed esaustiva per effettuare il confronto con l’originatore, includendo la conduzione di CT.28 Inoltre, l’azienda produttrice dell’originatore può continuare a mantenere segreto il complesso processo di produzione biologico dell’originatore, ancorché tale processo influenzi considerevolmente le caratteristiche del prodotto finale. Di conseguenza, i produttori di biosimilari sono costretti a progettare i propri processi produttivi in modo discrezionale, rendendo in tal modo necessaria la conduzione di CT per confrontare i propri prodotti con l’originatore, non essendo i test di laboratorio di per sé sufficienti a dimostrarne la biosimilarità. La divulgazione obbligatoria del processo produttivo potrebbe portare a copiare l’originatore in modo più facile e preciso, limitando al minimo indispensabile i CT condotti sui biosimilari, tanto costosi quanto eticamente discutibili.7 Ci si domanda se agenzie internazionali come L’EMA non possano obbligare le aziende farmaceutiche a rendere pubblica questa informazione per i prodotti biologici prima della scadenza del brevetto; una prassi a nostro avviso affatto incompatibile con l’istituto del brevetto, che potrebbe addirittura uscirne in tal modo rafforzato nell’ambito dell’attuale dibattito internazionale, che ne mette addirittura in discussione l’esistenza stessa.29 Più in generale, le autorità sanitarie dovrebbero ostacolare la prassi assai diffusa fra le aziende farmaceutiche di introdurre nuove forme farmaceutiche coperte da brevetto in prossimità delle scadenze brevettuali (l’esempio più recente é quello della forma iniettiva sottocutanea di trastuzumab).30 Sebbene questo tipo di strategia, collegata al “ciclo di vita” del prodotto maturo per rilanciarlo, sia legalmente autorizzata, è abbastanza evidente che trattasi di una sorta di malpractice consentita dalla vigente normativa brevettuale per contrastare la concorrenza sui prezzi, pro-
lungando di fatto il brevetto con ‘lanci’ deliberatamente ritardati di nuove forme farmaceutiche mirate a mantenere nel tempo ‘posizioni di rendita’. Dal momento che, come già sottolineato, i medici specialisti ospedalieri sono prevalentemente soggetti a rapporto da lavoro dipendente, dovrebbe essere relativamente più semplice per le autorità sanitarie promuovere l’utilizzo di biosimilari nelle proprie strutture. Non dovendo affrontare le controverse attitudini di MMG e farmacisti territoriali, come nel caso dei generici, le autorità sanitarie potrebbero sfruttare gli strumenti manageriali a propria disposizione (tipicamente quelli budgetari) per incentivare la prescrizione dei biosimilari. La ricorrente preoccupazione strumentalmente sollevata in merito alla qualità produttiva dei generici non dovrebbe ostacolare più di tanto la diffusione dei biosimilari. Non soltanto esistono pochi produttori, che possono quindi essere facilmente controllati, ma nella maggior parte dei casi trattasi di aziende farmaceutiche consolidate. I due esempi dei biosimilari più recentemente approvati possono essere considerati emblematici. Sebbene commercializzato con due marchi diversi nell’Unione Europea, l’infliximab è in realtà prodotto da una sola azienda e quindi trattasi in pratica di un solo biosimilare. Inoltre, tale produttore (sud coreano) ha stipulato contratti con grandi multinazionali per la produzione31 in conto terzi dei loro biologici ed è stato addirittura contattato da alcune di esse per una possibile acquisizione.32 L’insulina glargina avrà un solo biosimilare anche nel nome, ancorché commercializzato contemporaneamente da due multinazionali (una americana e una tedesca), ambedue specializzate nella cura del diabete. Dal momento che quella americana ne sarà anche il produttore, è opinione comune che non sarà facile per l’azienda dell’originatore metterne in dubbio la qualità produttiva. Inoltre, dai periodici rapporti annuali di aggiornamento sulla sicurezza dell’EMA per questi farmaci, non sono state ancora identificate differenze significative fra i biosimilari e gli originatori per quanto riguarda frequenza, tipo, o seve15
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POLITICA SANITARIA rità degli effetti secondari.22 Fino ad oggi, l’unico vero problema produttivo (con conseguenze terapeutiche) per i biologici effettivamente verificatosi ha riguardato una partita di lotti dell’originatore dell’epoetina.33 E’ facile prevedere che sarà comunque difficile per i biosimilari, come in precedenza per i generici, ritagliarsi una nicchia nel mercato farmaceutico senza generare considerevoli risparmi a favore delle autorità sanitarie. Sebbene i produttori di biosimilari sostengano che i tagli dei prezzi dovrebbero essere decisamente inferiori in percentuale rispetto a quelli dei generici, tali affermazioni suscitano in pratica fondate perplessità. Nessuno nega che, per produrre biosimilari, bisogna sostenere costi per lo sviluppo più elevati rispetto ai generici, sia perché vanno comunque condotti dei CT sia perché i processi produttivi sono più costosi. Tuttavia, mentre per abbattere i costi dei CT sarebbe probabilmente necessario modificare l’attuale normativa brevettuale (come discusso in precedenza), è comunque assai improbabile che i costi fissi di produzione rappresentino una componente rilevante del ricavo industriale dei farmaci originatori.34 Ciò appare ancora più improbabile nel caso degli anticorpi monoclonali i cui brevetti scadranno a breve, tutti caratterizzati da prezzi elevatissimi. Le gare d’acquisto pubbliche potrebbero risultare la via più efficace per ridurre rapidamente i prezzi dei biosimilari. Comunque, per conseguire risparmi considerevoli, le aste dovrebbero essere progettate in modo tale da favorire prezzi concorrenziali, facendo in modo che almeno più di un’azienda competa per lo stesso lotto.35 Ad esempio, mentre il prezzo medio della somatropina
é rimasto sostanzialmente stabile in Italia negli ultimi anni, a causa di gare non competitive limitate a un solo concorrente, quello del filgrastim si è ridotto di più del 50% grazie a gare d’appalto regionali competitive.
CONSIDERAZIONI FINALI La storia ci insegna che, prima di mettere a punto delle strategie di provata efficacia, le autorità sanitarie hanno bisogno di tempo per prendere dimestichezza con le nuove tendenze di marketing emergenti nelle aziende farmaceutiche, sperimentando sulla ‘propria pelle’ i limiti economici intrinseci del settore, tipicamente la mancanza di concorrenza sui prezzi. La normativa brevettuale sembra essere al momento uno dei principali ostacoli alla diffusione dei biosimilari. Rivelare i dettagli della produzione prima della scadenza brevettuale potrebbe aiutare i biosimilari a contribuire in misura maggiore alla sostenibilità della spesa farmaceutica, questione di cruciale importanza nel periodo attuale di crisi economica senza precedenti, nel corso del quale le autorità sanitarie dovrebbero sfruttare tutti gli strumenti a propria disposizione, privi di ripercussioni sullo stato di salute della popolazione, per contenere la spesa sanitaria. Una volta superato l’ostacolo formale della riservatezza dei processi produttivi, e quindi ricondotti anche i biosimilari al ‘paradigma’ dei generici dal punto di vista economico, la diffusione dei biosimilari a prezzi competitivi sui mercati nazionali sarà poi soggetta a strategie più o meno efficaci ed oculate da parte delle autorità locali, come da decenni accade per i generici.
16 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
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18 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA A cura di A. Curto,1 S. Duranti,1 L. Garattini1
Servizi sanitari territoriali fra teoria e pratica: una indagine conoscitiva in Emilia-Romagna, Lombardia e veneto (Parte seconda)
Abstract La presente indagine ha come obiettivo quello di indagare la con-
PA R O L E C H I AV E :
tinuità assistenziale nell’ambito dell’assistenza primaria sul territorio in tre distretti provinciali paradigmatici (urbano, rurale, montano) di tre regioni italiane (Emilia-Romagna, Lombardia, veneto). La strategia di ricerca si è basata sull’analisi incrociata dei dati presenti sui siti web delle Aziende Sanitarie Locali e dei distretti selezionati, oltre che dei documenti informativi, programmatici e strategici da loro stessi pubblicati, con alcune informazioni validate telefonicamente da parte nostra. La realtà che emerge è piuttosto disarmante, ad esempio considerando che il singolo medico di assistenza primaria è disponibile per i propri assistiti poco più di tre ore al giorno in media, a fronte di un ancora insufficiente associazionismo di gruppo. Anche a livello di servizi distrettuali il quadro è assai eterogeneo e di difficile decifrazione. Come era logico attendersi, il livello di accentramento dei servizi è assai maggiore nei distretti urbani rispetto a quelli rurali e montani. Questi ultimi, pur necessitando ragionevolmente di una maggiore capillarità, offrono nelle sedi periferiche servizi frammentari e diversificati, senza che sia spesso possibile rintracciare una logica sottostante. In conclusione la continuità assistenziale ‘24 ore’ invocata a livello ministeriale e cavalcata dalla politica regionale appare tuttora pura utopia.
CONTINUITà ASSISTENzIALE, CURE PRIMARIE, REGIONI, DISTRETTO
1
19 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”
POLITICA SANITARIA INTRODUZIONE Il riordino del sistema delle cure primarie, quale strumento strategico per assicurare una più efficace ed efficiente presa in carico dei nuovi bisogni di salute e di assistenza emergenti (ad esempio, il crescente impatto delle malattie croniche legato all’invecchiamento della popolazione), ha riscontrato grande interesse nel nostro Paese, testimoniato anche dalle ricerche pubblicate negli ultimi anni senza soluzione di continuità da parte di autorità pubbliche, università e centri studi.1 Dal punto di vista teorico, il concetto di cure primarie comprende un insieme assai variegato di servizi sanitari e socio-sanitari, prevalentemente diretti alla prevenzione e alla cura delle dipendenze; al trattamento di malattie e incidenti di più larga diffusione e minore gravità e, più in generale, di patologie e disabilità croniche qualora non necessitino di prestazioni specialistiche di particolare complessità clinica e tecnologica.2 In pratica, il punto di riferimento degli assistiti è il distretto, articolazione di base dell’ASL che dovrebbe garantire risposte omogenee sul territorio (evitando frammentazioni improprie), le cui attività sono divulgate ai cittadini attraverso la c.d. Carta dei Servizi (CS) dell’ASL, redatta sulla base delle indicazioni strategiche contenute in due principali documenti: il Piano delle Attività Territoriali (PAT), relativo ai servizi prettamente sanitari (definito dall’ASL, previo parere dei Comuni interessati) e il Piano di zona (Pdz), relativo invece alle attività socio-sanitarie (predisposto dai Comuni di concerto con l’ASL e approvato dalla Regione).3 Nell’ultimo decennio non esiste di fatto documentazione di programmazione sanitaria a livello nazionale e regionale che non sottolinei, anche con una certa enfasi, la centralità delle cure primarie, insieme alla necessità di assicurare una maggiore continuità assistenziale e una visione integrata ospedale-territorio, nel comune interesse di soddisfare l’utenza. L’ultimo provvedimento nazionale (L. 189/2012) in ordine di tempo, a firma dell’ex Ministro della Salute Renato bal-
duzzi, ha stabilito la distinzione fra le c.d. Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) monoprofessionali di soli medici e le c.d. Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) multiprofessionali (includenti infermieri, ostetriche, tecnici della riabilitazione, della prevenzione e del sociale) aperte al pubblico per l’intero arco della giornata; nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione; strutture peraltro già in parte previste fin dagli Accordi Collettivi Nazionali per la Medicina Generale del 2005, ma di fatto mai applicate nella pratica. Inoltre, la riforma prevedeva che fossero le regioni a organizzare le UCCP in reti integrate di poliambulatori, dotati di strumentazioni di base e collegamento telematico con le strutture ospedaliere, orientate alla promozione e condivisione di buone prassi, in grado di offrire soluzioni assistenziali e organizzative qualitativamente elevate e alternative all’ospedale, ancora ‘troppo spesso visto dai cittadini come l’unica struttura in grado di risolvere i problemi di salute’.4 Di fatto, a distanza di quasi due anni dall’approvazione, il provvedimento è in realtà rimasto sulla carta, se si escludono limitate ed eterogenee sperimentazioni (in gran parte pre-esistenti) rinvenibili in alcune regioni.5 Inoltre, al di là dell’adeguamento ai nuovi dettami, è opinione sostanzialmente condivisa fra gli addetti ai lavori (e non solo) che lo sforzo di adeguamento delle ASL alla domanda di salute della popolazione di riferimento è spesso troppo lento o poco efficace, finendo per assumere logiche autoreferenziali, generalmente calate dall’alto e prive di benefici tangibili per l’utenza e per il sistema sanitario in generale. L’obiettivo della presente indagine è stato quello di fornire una mappatura critica e aggiornata di tutti i servizi sanitari territoriali offerti in tre distretti paradigmatici (urbano, rurale e montano), appartenenti a tre realtà regionali del Nord (Emilia-Romagna, Lombardia e veneto), al fine di effettuare un confronto critico in grado di evidenziare pregi e difetti in modo oggettivo, con particolare riferimento alla continuità assistenziale da molti invocata. 20
Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA Tabella 1. I nove distretti oggetto d’analisi. Regione
Lombardia
Tipologia distretto
Densità (ab./kmq)
N° sedi N° ospedali distrettuali
151.765
69,17
2.194
1
1
Rurale
143.415
119,62
1.200
4
-
43.656
603,81
72
4
1
Urbano
179.353
183,19
979
7
2
Rurale
101.770
269,98
377
6
1
40.796
689,53
59
4
1
Urbano
113.639
80,57
1.410
6
1
Rurale
90.390
420,75
208
4
1
Montano
21.254
466,21
46
4
1
Montano
Veneto
Superficie (kmq)
Urbano
Montano
Emilia Romagna
Popolazione (abitanti)
MATERIALI E METODI L’idea di indagare il livello di aderenza dell’attuale offerta dei servizi sanitari territoriali ai bisogni reali della popolazione e ai nuovi dettami legislativi, che imporrebbero una ‘assistenza primaria h24’, si scontra con le palesi difficoltà di identificare la domanda di salute, a causa delle peculiarità del bene oggetto di studio e delle imperfezioni tipiche del ‘mercato salute’, caratterizzato come noto da forti asimmetrie informative e dal fenomeno della domanda indotta dall’offerta. Appare quindi indispensabile adottare un approccio che, partendo da un’analisi critica dell’offerta dei servizi esistenti, sia in grado di aiutare a comprendere la concreta realtà attraverso il confronto di modelli regionali differenziati, col fine ultimo di fornire alcune indicazioni di massima, senza alcun onere aggiuntivo per la finanza pubblica, funzionali a un miglior bilanciamento fra domanda e offerta di prestazioni sul territorio e a un impiego più appropriato delle risorse umane e strumentali disponibili, anche in termini del loro utilizzo orario. La selezione dei distretti provinciali da esaminare si è basata principalmente sul criterio demografico, distinguendo dal punto di vista geografico un distretto urbano6 uno rurale7 e uno montano8 per ciascuna regione considerata (Tabella 1).
vista la difficoltà di reperire informazioni dettagliate sulle risorse umane, organizzative e finanziarie di ciascun distretto (ad eccezione di quelle generali contenuti nel piano attuativo locale dell’ASL e nell’accluso bilancio) e la convinzione che il fenomeno dell’autoreferenzialità in sanità impedisca qualsiasi tentativo di valutazione critica tramite indagini conoscitive indirizzate ai diretti interessati, si è preferito condurre l’intera ricerca attraverso l’analisi autonoma di tutta la documentazione presente sui siti internet delle ASL e dei relativi distretti selezionati, a partire dalle loro CdS, con particolare riferimento a tutti i servizi offerti al pubblico, al numero di sedi e agli orari effettivi di apertura. Obbligatoriamente previste da anni (L. 244/2007) per qualsiasi PA, le CdS sono a tutti gli effetti un atto amministrativo generale avente natura regolamentare e rappresentano il principale strumento di dialogo con gli utenti, resosi necessario per porre rimedio alla sostanziale indifferenza della PA verso i bisogni (anche informativi) degli utenti. In base alla normativa vigente, l’ente erogatore di servizi pubblici assume unilateralmente una serie di impegni, continuamente aggiornati, diretti a garantire livelli di qualità delle prestazioni predeterminati e controllabili, la cui esatta esecuzione può costituire ‘oggetto di pretesa’ da parte degli utenti. 21
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POLITICA SANITARIA A integrazione dell’informazione raccolta, sono stati consultati i principali documenti programmatici e di indirizzo esistenti a livello locale (Pdz, PAT e linee guida specifiche), con particolare riferimento ai volumi di attività e al livello di diffusione dei servizi considerati. Per limitare la discrezionalità e le inesattezze nella individuazione dei dati, due ricercatori hanno partecipato in modo indipendente alla raccolta delle informazioni necessarie, ricorrendo anche a telefonate ai numeri di riferimento per validarle, oltre che a visite presso ciascuna delle sedi elencate, per verificare l’effettiva esistenza del servizio, la tipologia e gli orari di apertura al pubblico.
causa dell’impossibilità di reperire in modo sistematico l’orario di visite al pubblico per tutte le realtà indagate. Tuttavia, alla luce dei dati parziali in nostro possesso, tale servizio è risultato assai eterogeneo negli orari e nelle modalità organizzative, contando fino a un massimo di 15 specialità per distretto, ciascuna delle quali disponibile in media un paio d’ore a settimana. Dei 18 servizi selezionati, 8 sono risultati sanitari e gli altri 10 amministrativi. I primi sono risultati i seguenti. 1. Assistenza primaria costituita da Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS): medici liberi professionisti convenzionati con l’ASL, abilitati alla professione con apposito corso post-laurea e retribuiti mediante quota capitaria per assistito. Forniscono assistenza medica di base, decidono l’accesso a esami e prestazioni specialistiche in ambulatori, poliambulatori e ospedali. Secondo gli Accordi Collettivi Nazionali in vigore, devono garantire un orario settimanale minimo variabile da 5 a
RISULTATI L’analisi empirica ha individuato 34 tipologie principali di servizi eleggibili (Grafico 1), 16 dei quali sono stati esclusi perché: i) non distrettualizzati (15); ii) non rivolti al pubblico (1). Inoltre, fra quelli sanitari è stato escluso dai conteggi dell’analisi il servizio di medicina specialistica disponibile sul territorio, a
Grafico 1. Strategia di selezione dell’offerta di servizi da indagare.
Servizi eleggibili (n = 34)
Servizi esclusi dall’analisi (16) - non distrettualizzati (15) - non rivolti al pubblico (1)
Servizi selezionati (n = 18)
Servizi sanitari (n = 8)
Servizi amministrativi (n = 10)
22 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA 15 ore settimanali, a seconda del numero di assistiti (fino a un massimo di 1.500 per medico). 2. Guardia medica: costituita da medici (uno ogni 5.000 abitanti) retribuiti tramite quota oraria, che offrono assistenza per i casi urgenti e non differibili nelle ore notturne (dalle h.20 alle h.8) e nei giorni festivi e prefestivi, fungendo da raccordo con il 118 e i servizi ospedalieri di pronto soccorso. 3. Certificati medico-legali (patenti di guida e nautica, porto d’armi, autorizzazioni per esonero cinture di sicurezza, attestazione impedimenti fisici per funzioni elettorali, adozioni, cessione del quinto dello stipendio, contrassegni speciali di circolazione e sosta), rilasciati, previa prenotazione e idonea documentazione, da medici dei servizi territoriali. 4. Consultori materno-infantili e familiari: erogano prestazioni di counseling, generalmente su appuntamento, e si possono avvalere di diversi professionisti, fra cui ginecologi, psicologi, ostetriche, infermieri, assistenti sanitari e sociali, educatori professionali e mediatori interculturali.
5. Medicina legale: servizio erogato da apposita commissione tecnica (composta generalmente da medici dell’ASL e dell’INPS, psicologi e assistenti sociali), attivato tramite certificato del MMG inviato all’INPS per l’accertamento dello stato di invalidità civile. 6. vaccinazioni: servizio erogato da parte di medici igienisti dipendenti dell’ASL, disponibile in genere in limitati orari diurni infrasettimanali. 7. Assistenza riabilitativa: servizio, in genere ad opera di fisioterapisti, rivolto a soggetti in condizioni di difficoltà motorie per patologia o traumi. 8. Punti prelievi: accessibili solo su prenotazione, effettuati da infermiere del distretto per esami ematochimici. I servizi di carattere amministrativo sono risultati i seguenti. 1. Assistenza sanitaria all’estero: consiste nel rilascio da parte del distretto, previa relazione di un medico specialista, di apposita modulistica per la copertura assistenziale a favore di soggetti che si trasferiscono in altre nazioni europee e Paesi convenzionati.
Grafico 2. Orari di apertura giornalieri per servizi sanitari e amministrativi e numero medio di sedi.
23 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA 2. Ufficio scelta o revoca per la scelta dei medici di assistenza primaria. 3. Ufficio Relazioni con il Pubblico (URP): ha la funzione di orientare l’utente fra le strutture sanitare presenti sul territorio e di esporre le modalità di accesso alle prestazioni da esse erogate, oltre a offrire teoricamente l’opportunità di collaborare al miglioramento dei servizi sanitari segnalando criticità e disservizi. 4. Assistenza nutrizionale (ad esempio celiaci): si occupa del rilascio del piano terapeutico a pazienti dotati di apposita certificazione da parte di un medico specialista attestante la
patologia, necessario per il ritiro dei prodotti nelle farmacie e centri convenzionati. 5. Attivazione dell’assistenza domiciliare previa richiesta del MMG: il servizio è rivolto a persone in condizioni di fragilità (anziani e disabili) che necessitano di assistenza socio-sanitaria presso la propria abitazione. 6. Ufficio protesi e ausili: rilascio diretto o a domicilio di protesi e/o ausili a particolari soggetti dotati di apposita certificazione del medico specialista di struttura pubblica o privata accreditata ovvero su certificazione rilasciata dal MMG solo per pazien-
Tabella 2. Numero e orari settimanali di medici di assistenza primaria e punti erogativi di continuità assistenziale. MMG Regione
Lombardia
Distretto
Veneto
Totale (media)
ore medie (% medici)
ore medie (range)
Gruppo
Rete
Associazione -
Singolo
Urbano
102
17,1 (5,0-25,5)
19,5 (28%)
17,2 (48%)
Rurale
92
17,6 (5,0-28,0)
17,6 (35%)
17,8 (23%)
-
28
16,8 (10,0-24,0)
(29%)
16,8
-
16,5 (71%)
Urbano
141
17,9 (4,5-31,0)
18,5 (27%)
18,3 (58%)
-
15,5 (15%)
Rurale
79
19,3 (8,5-30,0)
20,1 (71%)
18,5 (18%)
Montano
31
18,4 (7,0-31,5)
19,7 (39%)
18,5 (32%)
-
16,6 (29%)
Urbano
85
14,4 (4,5-21,5)
15,4 (45%)
17,4 (6%)
15,0 (21%)
11,9 (28%)
Rurale
42
17,1 (5,0-33,5)
19,3 (21%)
16,7 (55%)
12,8 (7%)
14,9 (17%)
Montano
17
17,5 (12,5-27,0)
16,8 (18%)
17,6 (82%)
-
-
Urbano
328
16,8 (4,5-31,0)
17,6 (41%)
17,8 (41%)
15,0 (5%)
14,0 (21%)
Rurale
213
18,0 (5,0-33,5)
19,9 (46%)
17,7 (27%)
12,8 (1%)
15,3 (26%)
76
17,6 (7,0-31,5)
19,1 (20%)
18,0 (42%)
-
16,4 (38%)
617
17,3 (4,5-33,5)
18,8 (35%)
17,8 (37%)
14,7 (3%)
14,9 (25%)
Montano Emilia Romagna
n
Montano Totale (media)
MMG = medici di medicina generale; PLS = pediatri di libera.
24 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
14,7 (24%) 17,5 (42%)
15,4 (11%)
POLITICA SANITARIA ti con invalidità civile accertata, con necessità di accompagnamento o non trasportabili. 7. Centro Unico Prenotazioni (CUP): è il sistema di gestione informatizzata delle prenotazioni che consente di accedere, da un qualunque punto di prenotazione e con le stesse modalità, alle prestazioni specialistiche ambulatoriali erogate dalle strutture che operano sul territorio provinciale (incluse le strutture private convenzionate). 8. Ufficio per il rilascio/rinnovo esenzioni per patologia (sulla base di apposita certificazione del medico specialista), reddito o età.
9. Ossigenoterapia: servizio che si occupa dell’attivazione del servizio domiciliare di fornitura di strumenti per l’ossigenoterapia a particolari pazienti dotati di apposita certificazione da parte del medico specialista di struttura pubblica o privata accreditata. 10.Ufficio rimborsi relativo a spese di trasporto (ad esempio per dialisi). Dal punto di vista della continuità operativa dei servizi, si evidenzia innanzitutto che non vi sono particolari differenze di orario di apertura per singolo medico di assistenza primaria (circa 3,5 ore al giorno in media), indipendentemente dalla regione di appartenenza, dalla tipo-
PLS n
ore medie (range)
Guardia medica
ore medie (% medici) Gruppo
Rete
Associazione
Singolo
n punti erogativi 1
18
17,8 (14,5-24,5)
16,2 (44%)
-
20,3 (28%)
17,8 (28%)
22
17,1 (14,5-22,0)
18,1 (18%)
-
17,5 (27%)
17,0 (55%)
3
4
18,9 (16,5-21,5)
18,9 (100%)
-
-
-
3
27
16,4 (8,5-20,0)
17,9 (15%)
16,3 (40%)
15,8 (26%)
16,1 (19%)
2
15
15,9 (12,0-20,0)
16,1 (60%)
-
-
15,7 (40%)
1
4
20,1 (18,5-22,0)
20,1 (100%)
-
-
-
6
13
16,7 (15,3-19,0)
-
-
16,7 (100%)
-
1
9
15,3 (11,0-19,0)
-
-
14,3 (100%)
-
1
2
16,5 (15,0-18,0)
-
-
16,5 (100%)
-
3
58
16,9 (8,5-24,6)
16,7 (21%)
16,3 (19%)
17,2 (43%)
17,0 (17%)
1
46
16,3 (11,8-22,0)
16,2 (33%)
-
16,7 (30%)
16,0 (37%)
1
10
18,9 (15,0-22,0)
19,5 (80%)
-
16,5 (20%)
-
4
114
16,8 (11,8-22,0)
17,1 (31%)
16,3 (10%)
17,0 (36%)
16,3 (24%)
2
25 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA logia di distretto e di medicina associativa. Diversamente da quanto sarebbe lecito attendersi, le forme aggregative, nonostante siano oramai assai diffuse (solamente il 15% dei medici risulta lavorare ancora come ‘singolo’), non influenzano granché l’orario di visite dei medici, essendo quest’ultimo strettamente legato agli accordi convenzionali a livello nazionale, regionale e locale. Per quanto riguarda i presidi di guardia medica, come previsto, si osserva un numero decisamente maggiore della media nei distretti più disagiati (montani e rurali) (Tabella 1). La Tabella 2 mostra gli orari settimanali dei servizi distrettualizzati erogati e il
numero di sedi. L’orario medio giornaliero di apertura al pubblico per singolo servizio si aggira intorno a 4,5 ore per quelli amministrativi e a circa 2,6 ore per quelli sanitari. Per ambedue le categorie, la media oraria giornaliera è decisamente inferiore nei distretti più disagiati (Grafico 2), forse anche a causa del maggior numero di sedi per servizio. Sotto il profilo organizzativo, la sede principale del distretto è dotata di quasi tutti i servizi principali, con orari di apertura al pubblico concentrati prevalentemente nella fascia mattutina, mentre quelle periferiche forniscono servizi assai più limitati, con orari medi che si riducono addirittura a 1 ora al giorno
Tabella 3. Numero di sedi e orari settimanali per tipologia di servizio. Lombardia Tipologia di servizio
Urbano n
Rurale
Emilia Romagna Montano
Urbano
Rurale
n
n
ore
n
ore
n
ore
ore
ore
Montano n
ore
certificati
1
31,0
4
15,5
2
2,0
1
19,3
1
5,5
1
12,5
consultorio
1
40,5
2
39,5
2
51,0
2
87,0
4
59,5
3
49,0
medicina legale
1
14,0
1
10,0
1
18,5
1
3,0
1
15,5
1
12,5
vaccinazioni
1
21,0
3
30,5
3
15,8
2
53,5
4
73,5
1
36,0
assistenza riabilitativa
0
0,0
1
28,5
2
62,5
0
0,0
0
0,0
0
0,0
prelievi
0
0,0
1
6,5
3
6,0
2
65,9
5
28,3
2
6,0
Subtotale servizi sanitari (media)
0,7
17,8
2,0
21,8
2,2
26,0
1,3
38,1
2,5
30,4
1,3
19,3
scelta/revoca medico
1
30,5
4
95,4
4
34,5
1
31,3
5
101,5
3
84,0
assistenza all'estero
1
17,5
4
95,4
1
19,5
1
31,3
3
78,5
2
55,0
Ufficio Relazioni per il Pubblico
1
17,5
1
21,3
1
2,0
1
28,5
1
25,0
1
25,0
attivazione assistenza domiciliare
1
9,5
1
14,5
1
15,0
1
36,0
1
36,0
1
30,0
assistenza nutrizionale
1
24,5
2
34,8
1
4,5
1
31,3
1
27,0
1
33,0
ausili e protesi
1
24,5
2
34,8
1
18,5
1
43,3
1
47,0
1
41,0
Centro Unico Prenotazioni
1
0,0
1
32,5
3
20,5
1
42,0
1
29,0
3
90,0
esenzioni
1
30,5
4
95,4
4
34,5
1
31,3
2
53,5
3
84,0
rimborsi dializzati
1
17,5
4
95,4
4
34,5
1
31,3
1
27,0
1
33,0
ossigenoterapia
1
24,5
1
28,0
1
20,0
1
31,3
1
15,0
1
33,0
Subtotale servizi non sanitari (media)
1,0
19,7
2,4
54,8
2,1
20,4
1,0
33,8
1,7
44,0
1,7
50,8
Totale servizi (media)
0,9
18,9
2,3
42,4
2,1
22,5
1,1
35,4
2,0
38,9
1,6
39,0
26 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA per quelli sanitari (in genere consultorio, vaccinazioni e prelievi) e a 3,8 ore per quelli amministrativi (principalmente scelta o revoca del medico, esenzioni e rimborsi dializzati).
vizi di assistenza primaria e distrettuali (sanitari e amministrativi). Al di là di due limiti fondamentali, cioè il ridotto campione di distretti e la mancanza di dati riguardanti risorse umane e finanziarie impiegate, il quadro che emerge dall’indagine è piuttosto disarmante. Innanzitutto, si conferma che il singolo medico di assistenza primaria è disponibile in media poco più di tre ore al giorno per i propri assistiti. Di conseguenza, l’accesso al suo studio, pur essendo garantito in modo più o meno esteso grazie all’ormai diffuso associazionismo (solo il 15% dei medici opera ancora singolarmente), non permette in realtà al singolo paziente di usufruire di un consulto medico ordinario
DISCUSSIONE La presente indagine rappresenta un tentativo di analisi empirica effettuata su un campione di realtà distrettuali paradigmatiche del Nord Italia; si distingue dall’abbondante letteratura nazionale sul tema1 per la raccolta sistematica degli orari di apertura al pubblico delle sedi distrettuali e degli studi medici, cercando di offrire una ‘fotografia’ dell’attuale quadro dei ser-
Veneto Urbano n
Totale (media)
Rurale
Montano
ore
n
ore
3
14,0
1
18,0
1
31,0
4
1
20,0
3
n
Urbano
Rurale
Montano
ore
n
ore
n
ore
n
ore
4
34,0
1,7
21,4
2,0
13,0
2,3
16,2
43,0
3
37,5
1,3
52,8
3,3
47,3
2,7
45,8
1
10,0
1
4,5
1,0
12,3
1,0
11,8
1,0
11,8
17,0
1
21,5
4
14,9
2,0
30,5
2,7
41,8
2,7
22,2
1
37,5
1
32,5
0
0,0
0,3
12,5
0,7
20,3
0,7
20,8
1
10,0
3
7,0
3
3,5
1,0
25,3
3,0
13,9
2,7
5,2
1,7
21,6
1,8
22,0
2,5
15,7
1,2
25,8
2,1
24,7
2,0
20,3
2
41,0
4
77,5
2
39,5
1,3
34,3
4,3
91,5
3,0
52,7
1
10,0
2
62,5
1
20,5
1,0
19,6
3,0
78,8
1,3
31,7
1
21,5
1
24,0
1
20,0
0,7
15,3
0,7
15,4
0,7
9,0
1
20,0
1
20,0
1
15,0
1,0
21,8
1,0
23,5
1,0
20,0
1
17,5
1
32,5
1
20,5
1,0
24,4
1,3
31,4
1,0
19,3
1
27,5
1
15,0
1
20,5
1,0
31,8
1,3
32,3
1,0
26,7
1
52,5
3
45,0
0
0,0
1,0
31,5
1,7
35,5
2,0
36,8
3
51,0
2
62,5
2
39,5
1,7
37,6
2,7
70,5
3,0
52,7
3
51,0
2
62,5
1
20,5
1,7
33,3
2,3
61,6
2,0
29,3
1
45,0
1
20,0
1
7,3
1,0
33,6
1,0
21,0
1,0
20,1
1,4
31,6
1,7
39,8
1,0
18,3
1,1
28,3
1,9
46,2
1,6
29,8
1,5
27,8
1,8
33,1
1,6
17,4
1,2
27,4
2,0
38,1
1,8
26,3
27 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA durante la giornata, salvo per prestazioni urgenti e non differibili di assai difficile auto-valutazione, che in pratica spingono spesso il paziente a rivolgersi direttamente ai pronti soccorsi ospedalieri.9 In questo senso, appare di fondamentale importanza l’esito del rinnovo della convenzione nazionale, di cui ormai da anni si discute,10 soprattutto con riferimento all’armonizzazione delle organizzazioni operative di assistenza primaria, al ruolo unico della medicina generale e a una maggiore continuità assistenziale da assicurare secondo una logica ‘iso-risorse’, anche alla luce dei risultati di una recente indagine di categoria11 sul livello salariale dei medici che ha comunque mostrato per i MMG retribuzioni medie non inferiori ai colleghi ospedalieri. In questo senso, appare indispensabile procedere a un riposizionamento degli incentivi finanziari per MMG e PLS, al fine di fare in modo che le strutture pubbliche dedicate già esistenti siano riorganizzate in modo tale da garantire un servizio diurno continuo di assistenza primaria, in qualche modo paragonabile a quelli che già esistono in altri Paesi europei con sistemi sanitari pubblici simili al nostro (ad esempio walk-in centres nel Regno Unito e Centros de Atención Primaria in Spagna).12,13 Da questo punto di vista, l’Emilia Romagna sembra essere l’unica delle tre regioni analizzate ad aver provato (con l’esperienza delle c.d. Case della Salute) a superare l’ostacolo rappresentato dalla retribuzione basata sulla “quota capitaria” e il conseguente ‘senso di proprietà del paziente’ da parte del medico curante, a nostro avviso l’ostacolo tuttora principale a una collaborazione attiva nel campo dell’assistenza primaria. Peraltro, i risultati di tale esperienza appaiono comunque ancora deficitari dal punto di vista della continuità offerta, a giudicare almeno da quanto da noi riscontrato nel campione provinciale di distretti analizzato. venendo più specificamente ai risultati dell’indagine sui servizi distrettuali, come era logico attendersi il livello di accentramento dei servizi è risultato assai maggiore nei distretti urbani rispetto a quelli rurali e montani, che necessitano in linea teorica di una maggiore capilla-
rità sul territorio. Tuttavia, a ben guardare, l’offerta è risultata talmente frammentata e ridotta da sollevare il dubbio che queste sedi periferiche siano realmente utili e facilmente accessibili ai pazienti e a chi li assiste. A questo proposito, l’aggregazione di più sedi periferiche distrettuali ‘a costo zero’ potrebbe almeno garantire la possibilità di estendere gli orari di servizio aperti al pubblico, razionalizzando nel contempo le risorse umane e liberando possibili risorse finanziarie derivanti da risparmi nelle spese generali e dall’alienazione e/o riconversione del patrimonio immobiliare superfluo. Parallelamente, le eccezioni dovute a particolari disagi (ad esempio, gli anziani non autosufficienti e isolati) potrebbero essere gestite ad hoc, attraverso un potenziamento dei servizi di assistenza domiciliare o di trasporto su richiesta. A livello di indirizzo strategico, al di là di come evolverà la convenzione, sarebbe quanto mai opportuno che le regioni andassero oltre la retorica dello slogan ‘H24’ ultimamente tanto discusso, magari limitando anche temporalmente il dibattito agli orari diurni, come accade nel Regno Unito,14 e riflettendo più concretamente sull’opportunità di introdurre una nuova struttura di assistenza primaria, sorta di “Centro della Salute” aperto 12 ore giornaliere, in grado di aggregare realmente una molteplicità di funzioni e tipologie di personale con caratteristiche differenti, prevedendo un più esteso e attivo coinvolgimento reale della classe medica convenzionata (invero assai restia al cambiamento nei suoi rappresentanti sindacali) in termini di continuità assistenziale, rispetto a quanto fin qui realizzato con la pressoché fallimentare esperienza italiana della medicina di gruppo.15 In tal modo, si potrebbe finalmente creare una struttura organizzativa di assistenza primaria facilmente identificabile da parte degli utenti, alternativa credibile ai presidi ospedalieri anche per i servizi sanitari più semplici e immediati (incluse le ‘piccole urgenze’), oltre che facilitare l’accesso quotidiano ai servizi amministrativi da parte della popolazione in età lavorativa. 28
Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015
POLITICA SANITARIA BIBLIOGRAFIA
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Curto A, Garattini L. La riforma delle cure primarie nel Servizio Sanitario Nazionale: fra teoria e pratica (Parte prima). Quaderni di Farmacoeconomia 2/2014
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5
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http://www.reterurale.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/597
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http://www.quotidianosanita.it/allegati/create_pdf. php?all=4913967.pdf
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Visca V, Donatini a, Ginic r, Federico B, Damiani G, Francesconi P, Grilli l, rampichini c, lapini G, Zocchetti c, Di stanislao F, Brambilla a, Moirano F, Bellentani D. Group versus single handed primary care: a performance evaluation of the care delivered to chronic patients by italian GPs. Health Policy 2013 (113): 188– 19
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In ricordo di Roberto Dall’Aglio
Conobbi Roberto Dall’Aglio ‘secoli fa’ in Grecia, durante un convegno a cui eravamo stati invitati insieme ad altre persone, ritenute all’epoca, a torto o a ragione, importanti,... dopo un rapido scambio di battute, fu ‘simpatia al primo colpo’ e diventò immediatamente il mio ’Amico bob’; da allora, non abbiamo mai smesso di frequentarci, pure con la scusa della comune “fede bianconera” e passione per il Lambrusco (soprattutto bob), il Fortana (vinello dolce più adatto al sottoscritto) e gli affettati (tutti e due) che mi portava spesso a raggiungerlo in quel di Parma… Persona davvero unica bob, mai stanco di discutere di ‘arte’ (più che di ‘scienza’) medica, per lui professione e passione al tempo stesso, sempre disponibile e “militante” nel gruppo che lui stesso aveva battezzato i ‘Cavalieri del buon Senso’. Era affascinato dal suo mestiere di medico curante e non poteva non trasmettere un sentimento di speranza ai propri pazienti, ‘vip’ o ‘common people’ e lievi o gravi che fossero le malattie… per i propri pazienti cercava sempre rimedi efficaci e privi di effetti collaterali, spesso e volentieri non farmacologici, avendo la ‘nutraceutica nel proprio DNA’ come lui stesso ricordava, orgoglioso com’era del suo essere emiliano… anche per questo, si sentiva spesso respinto dalla ‘medicina più ortodossa’, che peraltro rispettava e non osteggiava, diversamente da altri che praticano le c.d. ‘medicine alternative’, motivo per cui era entusiasta di confrontarsi col nostro Istituto. Forse, o anche per questo, in tutti gli anni passati come membro di commissioni AIFA credo non abbia mai ‘mancato’ una riunione fino alla fine, anche per un non comune ‘senso del dovere’ che agli amici come il sottoscritto sembrava financo eccessivo… non mi compete minimamente, ma nemmeno mi interessa, valutare l’’Amico bob’ per le sue ‘apparenti contraddizioni’ in campo scientifico, a mio avviso motivate dalla sua ‘insaziabile sete’ di sapere e capire… a me resta e resterà, per sempre e indelebile, il ricordo umano di una gran brava persona, sempre disponibile ad aiutare il prossimo in caso di necessità, sempre entusiasta di tutto ciò di cui si occupava, ma anche e sempre disponibile a ridere e scherzare, prima di tutto su sé stesso, forse il ‘tratto comune’ che più ci univa e legava fraternamente… Grande bob, mentre scrivo (e mi correggo per la centesima volta) mi viene ancora da piangere pensandoTi, come mi è capitato in tutti questi ultimi giorni, in cui so che hai terribilmente sofferto… spero che, almeno per una volta, mi capirai se non riesco a sorridere come abbiamo sempre fatto insieme, sia quando ci incontravamo che quando ci telefonavamo… quanti bei momenti passati insieme… mi mancherai tantissimo, a ‘ricominciare’ dal prossimo convegno qui a Ranica, dove non ci sarai per la prima volta dopo tanti anni e già mi chiedo come farò a trattenere le lacrime davanti a tutti… Ti prego, aiutami a non farlo da lassù, visto che ci hai creduto in questa vita e… Te lo sei sicuramente meritato... Livio
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IN RICORDO DI ROBERTO DALL’AGLIO
Di seguito, pensieri in ‘ordine sparso”, scelti fra i tanti ricevuti dai comuni amici che hanno avuto modo di conoscere e voler bene a Bob.
bob, mi sembra impossibile, ma è accaduto. Mi mancherai e ci mancherai, ma non nella memoria, caro grandissimo uomo. Ernesto
Ricordo bob in quel di Ranica, a chiacchierare con Livio su un divano del ‘mitico Executive’, tra un bicchierino e la nutraceutica… nonostante fosse già allora un “personaggio”, si rivolgeva alla giovane dottoressa che gli si parava davanti con la semplicità e la simpatia che gli erano proprie… e poi un pranzo in quel di Parma, che non dimenticherò mai nella vita… confronti sulla farmacologia e argomenti che lui conosceva bene e mi hanno aiutato a capire tanto del mio lavoro di allora… lui era un uomo che viveva sul serio e molti di noi che lo hanno conosciuto ed apprezzato hanno potuto capire la sua grandezza, data dalla sua profonda cultura e dall’amore per la gente… mi mancheranno il suo grande e coinvolgente sorriso e i suoi occhi, un po’ “cinesi”, rivelatori della sua grande testa, ma, ancora di più della sua profonda anima… Anna
Anche se ho seguito tutto il travaglio di bob, questa perdita mi addolora tanto, come se fosse inattesa…è proprio vero che non si è mai pronti a perdere una persona cara! Mi voglio unire al dolore di tutti coloro che lo conoscevano e lo stimavano anche per la sua umanità . Ci ricorderemo sempre di lui, della sua passione per la scienza e della sua onestà intellettuale. Laura Ciao bob, amico da sempre... dantrolene, la cura dei tossicodipendenti, l’ozonoterapia, la lattoferrina, la terapia del dolore, la medicina veterinaria, la conserva, Montreal, bruxelles... ma soprattutto la luce viva dei Tuoi occhi e la Tua anima buona e gentile...ciao bob, carissimo vecchio amico mio. Mauro bob, una persona per me speciale, giusta e singolare, dalla quale ho imparato la solidarietà, dimostrata con tutti camminando per strada: chiamava “ caro” chiunque si avvicinasse per ‘chiedere una moneta’, che non ha mai negato, forte dei suoi ideali: scienza, conoscenza, confronto aperto, disponibile, cordiale e soprattutto sincero. Spero di poter riempire il grande vuoto che mi ha lasciato con questi valori, alla fine sono tutti momenti e bob ce lo ricorda: state sereni e godetevi ogni momento , date valore ai momenti, perché ‘la pagnotta e’ fatta di briciole’… mi piace continuare a pensare che avere ideali, essere ‘intellettualmente onesti’ e aperti al confronto con chiunque sia comunque un bel modo di vivere… Moris
Pensare a bob e confrontarlo con la descrizione che il Dalai Lama fa degli ‘uomini dell’Occidente’… “Quello che mi ha sorpreso di più negli uomini dell’Occidente è che perdono la salute per fare i soldi e poi perdono i soldi per recuperare la salute. Pensano tanto al futuro che dimenticano di vivere il presente, in maniera tale che non riescono a vivere né il presente né il futuro. Vivono come se non dovessero morire mai e muoiono come se non avessero mai vissuto.” E’ proprio evidente che bob non lo era… lo conobbi per la metabolomica e tutte le volte che gli veniva in mente mi chiamava, ‘ovviamente’ con un’idea di ricerca… impossibile dirgli di no! Tutte le volte che ci incontravamo ‘esondava il suo entusiasmo’ e immancabilmente la sua creatività. No, bob non era un uomo occidentale e non se n’è andato ‘come se non avesse mai vissuto’… Daniele
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Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI I manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. Testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -Introduzione -Materiali e Metodi -Risultati -Discussione -Conclusioni -Eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. Tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. Figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) Le pagine dei manoscritti devono essere numerate. Nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. I termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. Non devono comparire note a pie’ di pagina.
BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. Le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. Inoltre, se gli Autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo Autore. Le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi
Articoli da riviste: Garattini L, Tediosi F. L’ossigenoterapia domiciliare in cinque Paesi europei: un’analisi comparativa. Mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: Libro standard: Drummond MF, O’Brien B et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programme. Oxford: Oxford University Press, 1997. Capitoli di libri: Arcangeli L, France G. La logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. In: Falcitelli N, Langiano T, editors. “Politiche innovative nel Ssn: i primi dieci anni dei Drg in Italia”. Bologna: il Mulino, 2004. 32 Quaderni di Farmacoeconomia 27 - maggio 2015