Qf numero 30 - maggio 2016 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero EDITORIALE L’appropriatezza in Italia: una parola magica nel settore farmaceutico? POLITICA SANITARIA Il prezzo dei farmaci in Europa: è tempo di una strategia comune?

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA quadrimestrale di informazione farmacoeconomica

RELATORI Antonio Addis Dipartimento Epidemiologia Regione Lazio, Roma Stefano Bianchi Direttore Farmacia Interna Ospedale S. Croce Direttore Farmacia Interna San Salvatore, Pescara

Economia del Farmaco Ranica (BG),10-11 maggio 2016

Gianluigi Casadei IRCCS Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Alessandro Chinellato Dirigente del Servizio Farmaceutico Territoriale, Azienda ULSS 9, Treviso Alessandro Curto Dipartimento Salute Pubblica CESAV, Istituto Mario Negri, Milano Ida Fortino Struttura farmaceutica, protesica e dispositivi medici Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia, Milano Nick Freemantle Epidemiologia e Biostatica, University College London Livio Garattini Direttore del Centro di Economia Sanitaria A. e A. Valenti (CESAV) -Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano Silvio Garattini Direttore, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS,Milano Anna Maria Gazzola Direzione Servizio Assistenza Farmaceutica Ospedaliera, Parma Enrique Hausermann Presidente di Assogenerici, Milano

Sede Congressuale Villa Camozzi, Ranica (BG) Via G.B. Camozzi, 3

Luigi Naldi Medico responsabile degli ambulatori per la psoriasi, la dermatologia del trapianto e per la valutazione delle complicanze cutanee nel paziente oncologico - ASST Papa GiovanniXXIII, Bergamo Simonetta Radici Farmacia Territoriale - Direttore di Farmacia presso AUSL Piacenza Riccardo Roni Responsabile Servizio Farmaceutico APSS, Direzione generale Provincia Autonoma di Trento Giovanna Scroccaro Dirigente Servizio Farmaceutico Regione del Veneto, Venezia

CESAV • Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” • Istituto Mario Negri - IRCCS

Katelijne van de Vooren Policy Officer, Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP)

MARTEDI 10 MAGGIO 2015 13.00 Registrazione e Light lunch

16.00 La Registrazione Europea: fra sicurezza ed efficacia A. Addis 16.30 Adaptive Licensing and Real World Evidence N. Freemantle

SESSIONE: EMA: QUALE RUOLO IN EUROPA?

14.30 Introduzione G. Casadei Opinioni a confronto S. Garattini, E. Hausermann 15.45 Discussione

17.00 Quale prezzo per quali farmaci in Italia? G. Scroccaro 17.30 Prezzi Europei o Prezzi Nazionali? L. Garattini 18.00 Discussione

MERCOLEDI 11 MAGGIO 2016 SESSIONE:

13.30 Pranzo di lavoro

SPESA FARMACEUTICA E SOSTENIBILITÀ

9.30 Governo della spesa farmaceutica in Italia A. Curto 10.00 Pricing & Reimbursement in the UK N. Freemantle 10.30 Tavola Rotonda- AIFA e Regioni: alla ricerca di stabilità I. Fortino, G. Scroccaro, R. Roni Discussant: A. Addis 11.15 Coffee Break 11.45 Classificazione e prezzi dei farmaci rimborsabili in Olanda K. van de Vooren

SESSIONE: FARMACOECONOMIA E PSORIASI

15.00 Il quadro clinico delle terapie L. Naldi 15.45 Revisione critica delle valutazioni economiche più recenti A. Curto 16.30 Tavola rotonda Appropriatezza prescrittiva: medico e farmacista a confronto L. Naldi, A.M. Gazzola

12.15 Tavola Rotonda Governo della spesa farmaceutica a livello locale: fra territorio e ospedale S. Bianchi, A. Chinellato, S. Radici

17.30 Compilazione questionari ECM

13.00 Discussione

18.00 Conclusione lavori

17.00 Discussione

Quaderni di

farmaco economia

Comitato editoriale

numero 30 - maggio 2016

Iscrizione al Tribunale di Milano n. 587 del 22/9/2006

Periodicità quadrimestrale

Direttore scientifico

Antonella Barale, Corrado Barbui, Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Gianluigi Casadei, Erica Daina,

Livio Garattini

Giovanni Fattore, Ida Fortino, Direttore Responsabile Alberto Salmona

Loredano Giorni, Luigi Mezzalira, Fulvio Moirano, Alessandro Nobili,

Progetto grafico e impaginazione Marzia Manasse, Laura Arcari

Riccardo Roni, Giovanna Scroccaro, Abbonamento annuale

Alberto Zaniboni, Gianvincenzo Zuccotti.

€ 60,00 (€ 100,00 per l’estero) Numero singolo: € 20,00 Numero arretrato: €. 25,00

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepito Editore Gruppo Poliartes s.r.l. Via Liberazione, 33/9

lo spirito del nostro progetto e reso possibile la realiz-

20068 Peschiera Borromeo (Mi) e-mail: poliartesqdf@gmail.com

zazione di questa Rivista:

Abbvie S.r.l.

Redazione ed Amministrazione Via Pastrone, 9 14025 Montechiaro d’Asti (At) Tel. +0141 992619

Biogen Italia S.r.l.

poliartesqdf@gmail.com

MSD Italia S.p.A. Stampa Gruppo Poliartes - Peschiera Borromeo

Novartis Farma S.p.A. 2016 © copyright by Gruppo Poliartes s.r.l.

www.quadernidifarmacoeconomia.com

Teva Italia S.r.l. Vivisol Group S.r.l.

4 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

sommario

editoriale

Lâ&#x20AC;&#x2122;appropriatezza in italia: una parola magica nel settore farmaceutico?

pag.

di Livio Garattini, Anna Padula

Valutazione economica

Vaccini pneumococcici per la popolazione anziana in europa: fra modelli economici previsionali e processi di acquisto concorrenziali di Anna Padula, Livio Garattini

Politica sanitaria

Il prezzo dei farmaci in europa: Ă¨ tempo di una strategia comune? di Alessandro Curto, Livio Garattini

5 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

destina il tuo 5 per mille dell'irPef (sul mod. 730 o mod. unico Pf o mod. cud) con una firma indicando il nostro codice fiscale 03254210150 per aiutare a mantenere indipendente la ricerca scientifica dell'istituto mario negri, una fondazione privata senza scopo di lucro che da oltre 40 anni opera nell'interesse degli ammalati.

Per maggiori informazioni: istituto mario negri, Via la masa 19 - 20156 milano tel: +39 02 39014317 - fax: +39 02 3546277 +39 02 39001918 internet: www.marionegri.it, mnegri@marionegri.it

editoriale di Livio Garattini,1 Anna Padula1

L’appropriatezza in Italia:

una parola magica nel settore farmaceutico?

INTRODUZIONE Il termine appropriatezza è ampiamente usato in Italia nell’ambito del dibattito sull’allocazione efficiente delle risorse dei servizi sanitari. Diverse leggi nazionali menzionano questo termine, sottolineando la sua importanza nel miglioramento delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). L’ultima legge finanziaria ha previsto l’introduzione di una “Commissione per la promozione dell’appropriatezza nel SSN”, con lo scopo di condurre una costante valutazione dei servizi sanitari esistenti e di nuova introduzione e determinarne il loro impatto economico.1 Con specifico riferimento alle terapie farmacologiche, nell’ultimo Patto per la Salute2 sono state descritte diverse misure atte a migliorare l’appropriatezza prescrittiva e il controllo della spesa farmaceutica, quali l’aggiornamento del Prontuario Farmaceutico Nazionale sulla base dei criteri di costo/beneficio e di efficacia terapeutica e la revisione delle norme per la definizione del regime di rimborsabilità. Nel corso degli ultimi anni molte Regioni hanno inoltre approvato provvedimenti per il monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva.3 A livello centrale, l’AIFA ha adottato quattro strumenti per il controllo dell’ap-

propriatezza prescrittiva: i) Note AIFA, che definiscono il regime di rimborsabilità di alcuni farmaci e indirizzano l’attività prescrittiva dei medici sulla base di indicazioni terapeutiche con efficacia dimostrata; ii) tetti di spesa per singole specialità medicinali o per classi terapeutiche sottoscritti nell’ambito degli accordi negoziali (Managed Entry Agreements)4 con le aziende farmaceutiche; iii) piani terapeutici, che definiscono le condizioni cliniche per le quali il farmaco è a carico del SSN e limitano il rimborso alle indicazioni terapeutiche registrate; iv) registri di monitoraggio, che seguono l’eleggibilità dei pazienti a un trattamento e ne seguono il percorso terapeutico in accordo con le indicazioni approvate. Al fine di ottenere una misura dell’appropriatezza d’uso dei farmaci, AIFA ha recentemente definito una serie di indicatori capaci di descrivere il comportamento prescrittivo del medico, il consumo dei farmaci e l’aderenza alla terapia prescritta.3 Infine, AIFA ha formulato una definizione formale di appropriatezza, descrivendola come “l’adeguatezza delle misure

CESAV, centro di Economia Sanitaria "Angelo e Angela Valenti"

7 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

editoriale adottate per trattare una malattia, relative sia alle necessità del paziente che al corretto impiego delle risorse”,5 una definizione invero assai generale.

non conforme alle evidenze cliniche; Santos et al.6 basano la loro definizione di prescrizione inappropriata unicamente sul profilo rischio-beneficio di un farmaco, riferendosi così al punto chiave della sicurezza. Per completare il "quadro" dell'appropriatezza va citato anche il rapporto di un seminario di studio dell’OMS12 tenutosi 15 anni fa con l’obiettivo di analizzare le evidenze disponibili sull’appropriatezza dei servizi sanitari, l’appropriatezza viene descritta come un “concetto complesso e confuso” per valutare l'efficacia e l'efficienza di un servizio sanitario che opera nel rispetto dei valori etici e delle priorità dei pazienti. In pratica, il concetto di appropriatezza prescrittiva è perlopiù associato alla pratica prescrittiva nei soggetti anziani a causa della più alta prevalenza di malattie e di politerapia in questa fascia d’età.13,14

L’APPROPRIATEZZA IN LETTERATURA Con lo scopo di chiarire il significato del termine appropriatezza nell’ambito della prescrizione dei farmaci e trovare una giustificazione logica alle numerose e recenti citazioni del SSN, abbiamo condotto una ricerca bibliografica sul database internazionale PubMed* identificando sei studi che riportano una definizione teorica di questo termine.6-11 In generale, queste definizioni contengono cinque punti chiave: sicurezza, efficacia, costo-efficacia, comportamenti prescrittivi (mis/over/under-prescribing) e criteri di scelta del paziente. La sicurezza (correlata al concetto di rischio-beneficio) viene menzionata in cinque6-8,10,11 dei sei studi selezionati; tra questi, tre includono l’efficacia7,10,11 e tre la costo-efficacia,7,8,11 due considerano i comportamenti prescrittivi8,10 e due i criteri del paziente. 7,11 Infine lo studio rimanente 9 menziona solamente i comportamenti prescrittivi. Kaufmann et al.7 e Lexchin11 (i più datati tra gli studi revisionati) considerano tutti i punti chiave tranne i comportamenti prescrittivi, sottolineando l’importanza di massimizzare l’efficacia e minimizzare rischi e costi rispettando le preferenze del paziente. O’Connor et al.8 e Gallagher et al.10 definiscono una prescrizione inappropriata principalmente sulla base di sicurezza e comportamenti prescrittivi; mentre il primo studio include anche la costo-efficacia, il secondo sottolinea il ruolo dell’efficacia. I restanti due studi includono solo uno dei cinque punti chiave. Dimitrow et al.9 si concentrano interamente sui comportamenti prescrittivi e giudicano una terapia farmacologica inappropriata se

IMPLICAZIONI IN POLITICA SANITARIA La nostra ricerca bibliografica conferma che il termine appropriatezza manchi ancora di una definizione teorica pienamente condivisa a livello internazionale. Dopo un primo studio che ne ha riportato una definizione, pubblicato alla fine del secondo millennio,11 la nozione di appropriatezza non sembra essersi ad oggi evoluta in maniera sostanziale tanto da giustificare il recente abuso di questo termine da parte del SSN. Nella migliore delle ipotesi, l’appropriatezza può essere considerata un’applicazione pratica ai comportamenti prescrittivi delle evidenze relative a specifici farmaci derivanti da esercizi di Health Technology Assessment,15 un approccio multidisciplinare di cui l’AIFA, nonostante l’intensa attività in merito riportata sul suo sito web,16 ha dato ben scarsa evidenza. Pertanto potremmo ipotizzare che la citazione frequente dell’appropriatezza prescrittiva sia diventata una pratica in

* Per la nostra ricerca bibliografica abbiamo utilizzato il MeSH term “inappropriate prescribing”. Dei 359 studi in lingua inglese pubblicati fino a dicembre 2015, 353 sono stati scartati poiché sono risultati: revisioni su specifici farmaci (182) o sulla prescrizione nei soggetti anziani e/o sulla politerapia (84); metodi, criteri di valutazione e linee guida (16) oppure studi su argomenti diversi (71).

8 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

editoriale clinica, 18 non possa essere trasferito principalmente ai farmacisti ospedalieri, coerentemente con il concetto di appropriatezza prescrittiva. Una volta che il medico specialista ha fatto la sua diagnosi e prescritta (qualora necessaria) una terapia farmacologica, perché non assegnare a livello locale ai farmacisti pubblici, nel rispetto delle “regole del gioco” definite a livello centrale (le note AIFA), il compito di scegliere il farmaco più appropriato per migliorare i comportamenti prescrittivi sulla base di sicurezza, efficacia e costo-efficacia? Inoltre, in un servizio pubblico come il SSN, le preferenze del paziente (il quinto punto chiave) potrebbero essere limitate alla scelta della più appropriata via di somministrazione e/o forma per i farmaci rimborsabili, una questione relativamente semplice da risolvere in collaborazione con lo specialista. I farmacisti pubblici (circa 2500 nel 2012)19 si occupano attualmente di contabilità, stoccaggio e distribuzione all’interno del SSN, tutte mansioni per le quali una laurea scientifica non è strettamente necessaria. Il potenziamento dell’appropriatezza a livello locale all’interno del SSN – più facile da monitorare in termini di prestazioni una volta coinvolti i farmacisti pubblici – dovrebbe anche consentire a questi ultimi di sfruttare al meglio il loro ruolo cruciale come professionisti del settore farmaceutico, generando potenzialmente considerevoli risparmi nella spesa farmaceutica pubblica (per esempio attraverso la scelta dell'opzione meno costosa tra i farmaci fuori brevetto). Questo cambiamento potrebbe anche tradursi in un risparmio di tempo lavorativo per i medici specialisti, a vantaggio della loro attività clinica (contribuendo per esempio a ridurre le liste d’attesa, un altro problema in costante crescita all’interno del nostro SSN). In conclusione, in attesa di riforme radicali ancora difficili da promuovere in Italia malgrado l’attuale periodo di crisi senza precedenti, crediamo che ogni sforzo debba essere fatto per sfruttare nella maniera più appropriata il ruolo dei professionisti sanitari all’interno del SSN.

voga per superare misure frammentarie che rendono la politica farmaceutica italiana sempre più enigmatica, invece di affrontare una volta per tutte le più importanti questioni irrisolte attraverso riforme politiche. A tale proposito, va citato almeno un problema che ancora resta nel SSN, nonostante i recenti tentavi di riforma,17 che mina alla base il contenimento della spesa farmaceutica pubblica nelle cure primarie e che riguarda il suo principale “attore”: il medico di medicina generale (MMG). Permangono, infatti, tuttora medici libero professionisti (principalmente retribuiti su base capitaria) che hanno da sempre lavorato in autonomia e restano piuttosto isolati all’interno del SSN. Sebbene alcune esperienze abbiano incoraggiato un’attività di gruppo, i pazienti sono ancora registrati con un solo medico e questo sistema ad personam costituisce il principale ostacolo al lavoro di gruppo. Inoltre, l’età di questi professionisti (circa la metà dei MMG italiani ha più di 55 anni) sta diventando un’ulteriore barriera verso un cambiamento culturale, rendendo difficile da portare avanti ogni generale tentativo messo in atto per incentivare una prescrizione razionale nell'ambito della medicina generale. Questa debolezza cronica ha probabilmente indotto le autorità sanitarie a spostare verso i medici specialisti, specificamente in ambito ospedaliero, il controllo della spesa farmaceutica relativa a nuovi farmaci molto costosi, con l'obiettivo di limitare una potenziale iper-prescrizione da parte dei MMG. Questa politica ha implicato la richiesta da parte delle autorità centrali di raccogliere una notevole quantità di dati gestionali a livello locale, particolarmente da parte degli specialisti. Gli accordi negoziali e, più in generale, i registri e i piani terapeutici su singoli farmaci rappresentano un buon esempio di attività onerose e timeconsuming a tutto scapito dell'attività clinica centrata sul paziente. È perciò legittimo chiedersi se questo carico, strettamente correlato al contenimento dei costi nonostante quanto detto circa il suo contributo all’evidenza 9

Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

editoriale BIBLIOGRAFIA 1

disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello stato (legge di stabilita ` 2016). legge 28 dicembre 2015, n. 208. http://www.gazzettaufﬁciale.it/eli/id/2015/12/30/15G00222/sg.

conferenza permanente per i rapporti tra lo stato, le regioni e le Province autonome di trento e di Bolzano. intesa tra il Governo, le regioni e le Province autonome di trento e di Bolzano concernente il nuovo Patto per la salute per gli anni 2014–2016. http://www.statoregioni.it/documenti/doc_044351 _82%20csr%20Punto%20%2016%20odG.pdf.

the medicines utilisation monitoring centre. national report on medicines use in italy. Year 2014. rome: italian medicines agency, 2015. http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/ ﬁles/rapporto_osmed_2014_accessibile_0.pdf.

Garattini l, casadei G. risk sharing agreements: what lessons from italy? int J technol assess care. 2011;27(2):169–72.

italian medicine agency. http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/ glossary/term/1433.

santos aP, silva dt, alves-conceição V, antoniolli ar, lyra dP Jr. conceptualizing and measuring potentially inappropriate drug therapy. J clin Pharm ther. 2015;40(2):167–76.

Kaufmann cP, tremp r, Hersberger Ke, lampert ml. inappropriate prescribing: a systematic overview of published assessment tools. eur J clin Pharmacol. 2014;70(1):1–11. o’connor mn, Gallagher P, o’mahony d. inappropriate prescribing: criteria, detection and prevention. drugs aging. 2012; 29(6):437–52. dimitrow ms, airaksinen ms, Kivela ¨ sl, lyles a, leikola sn. comparison of prescribing criteria to evaluate the appropriateness of drug treatment in individuals aged 65 and older: a systematic review. J am Geriatr soc. 2011;59(8):1521–30.

Gallagher P, Barry P, o’mahony d. inappropriate prescribing in the elderly. J clin Pharm ther. 2007;32(2):113–21.

lexchin J. improving the appropriateness of physician prescribing. int J Health serv. 1998;28(2):253–67.

World Health organization. appropriateness in health care services—report on a World Health organization workshop. Koblenz: World Health organization; 2000.

fick dm, semla tP, Beizer J, Brandt n, dombrowski r, duBeau ce, eisenberg W, epplin JJ, flanagan n, Giovannetti e, Hanlon J, Hollmann P, laird r, linnebur s, sandhu s, steinman m. american Geriatrics society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J am Geriatr soc. 2015;63(11):2227–46.

o’mahony d, o’sullivan d, Byrne s, o’connor mn, ryan c, Gallagher P. stoPP/start criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. age ageing. 2015;44(2): 213–8.

Garattini l, casadei G. Health technology assessment: for whom the bell tolls? eur J Health econ. 2008;9(4):311–2.

Garattini l, van de Vooren K, curto a. regional Hta in italy: promising or confusing? Health Policy. 2012;108(2–3):203–6.

Garattini l, curto a, freemantle n. access to primary care in italy: time for a shake-up? eur J Health econ. 2016;17(2):113–6.

Garattini l, curto a, van de Vooren K. italian risk-sharing agreements on drugs: are they worthwhile? eur J Health econ. 2015;16(1):1–6.

ministero della salute. direzione Generale della digitalizzazione del sistema informativo sanitario e della statistica. Personale delle a.s.l. e degli istituti di ricovero pubblici ed equiparati. anno 2012.

10 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Valutazione economica A cura di Anna Padula,1 Livio Garattini 1

Vaccini pneumococcici per la popolazione

anziana in Europa: fra modelli economici previsionali e processi di acquisto concorrenziali

Abstract Le patologie causate da streptococcus pneumonia contribuiscono

PA R O L E C H I AV E :

in modo significativo alla morbilità e alla mortalità in tutto il mondo; i soggetti più a rischio sono i bambini, gli adulti immunocompromessi e gli anziani. Recentemente, è stato sollevato un acceso dibattito in letteratura sulla somministrazione del PCV13 negli anziani e adulti a rischio al posto del PPV23, ancora adottato in molti paesi europei per le campagne su queste “popolazioni bersaglio”. In questo articolo abbiamo analizzato criticamente le più recenti valutazioni economiche (VE) che hanno come target la popolazione anziana, per valutarne il potenziale contributo dal punto di vista dei decisori pubblici. Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica sul database internazionale PubMed per selezionare le VE sui vaccini pneumococcici negli anziani, condotte nei Paesi della UE e pubblicate in lingua inglese dal 2012 fino al 2015; dei 103 articoli inizialmente ottenuti, ne sono stati selezionati 8. I risultati della revisione confermano tutti i limiti di questi studi riguardo a un loro possibile contributo per decisioni di interesse pubblico, con un’evidente influenza da parte della sponsorizzazione sui risultati di tutti gli studi. Una volta presa la decisione di considerare la vaccinazione pneumococcica nella popolazione anziana un obiettivo prioritario di sanità pubblica, una strategia economica sensata per raggiungere un rapporto costo-efficacia accettabile sembrerebbe essere quella di ottenere ribassi di prezzo sostanziali attraverso gare di acquisto concorrenziali che considerano i due vaccini alternativi, piuttosto che affidarsi a improbabili modelli di VE.

VACCINO PNEUMOCOCCICO, POPOLAZIONE ANZIANA, VALUTAZIONE ECONOMICA, GARE DI ACQUISTO

11 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

CESAV, centro di Economia Sanitaria "Angelo e Angela Valenti"

Valutazione economica del vaccino coniugato)11 ha evidenziato che il PCV13 funziona nella prevenzione di due terzi dei casi di BPP (75%) e di circa la metà di quelli di NBPP (45%) negli adulti. D’altro canto, lo studio di coorte CAPAMIS12 (spagnolo, finanziato dalle autorità pubbliche) ha confermato che anche il PPV23 è efficace contro la BPP (62%) e la NBPP (48%),5 sebbene limitatamente ai cinque anni post-vaccinazione. In questo articolo abbiamo analizzato criticamente le più recenti VE condotte nei Paesi UE che hanno come target la popolazione anziana, per valutarne il potenziale contributo dal punto di vista dei decisori pubblici ed esaminare anche la possibile influenza della sponsorizzazione da parte delle aziende farmaceutiche sulle conclusioni degli studi, analogamente a quanto accaduto in passato per le VE sui bambini.13

INTRODUZIONE Le patologie causate da streptococcus pneumonia contribuiscono in modo significativo alla morbilità e alla mortalità in tutto il mondo; i soggetti più a rischio sono i bambini, gli adulti immunocompromessi e gli anziani.1 Complessivamente, le patologie pneumococciche possono essere classificate in due forme: la Polmonite Pneumococcica Batteriemica (BPP) e non Batteriemica (NBPP),* quest’ultima caratterizzata da manifestazioni meno gravi.1,2 La vaccinazione pneumococcica nei bambini ha sollevato un acceso dibattito negli ultimi anni dopo il lancio dei nuovi vaccini coniugati (PCV), i primi ad essere immunogenici una volta somministrati ai bambini minori di 2 anni,3 a differenza del tradizionale vaccino polisaccaridico 23-valente (PPV23). Più recentemente, il dibattito in letteratura si è spostato sulla somministrazione del PCV13 (l’unico PCV approvato per adulti) negli anziani e adulti a rischio al posto del PPV23, ancora adottato in molti paesi europei per le campagne su queste “popolazioni bersaglio”. Il dibattito4,5 è alimentato da due problemi cruciali che rendono tuttora incerta la situazione. Innanzitutto, sebbene il PPV23 si sia dimostrato efficace anche negli anziani, la copertura e (specialmente) la durata della sua protezione sono ancora dibattute. 6,7 In secondo luogo, la vaccinazione dei bambini con PCV assicura un “effetto gregge” che ha un impatto anche sulla sostituzione del sierotipo8 e quindi previene le patologie a tutte le età,9 anziani inclusi. In questo contesto, non sorprende che le valutazioni economiche (VE) sui vaccini pneumococcici per adulti ad oggi pubblicate siano basate su numerose assunzioni.4,10 Assai recentemente, lo studio clinico CAPiTA (olandese, finanziato dall’azienda

REVISIONE VE Abbiamo effettuato una ricerca bibliografica sul database internazionale PubMed per selezionare le VE sui vaccini pneumococcici negli anziani condotte nei Paesi della UE e pubblicate in lingua inglese dal Luglio 2012 fino al Luglio 2015. ** Gli otto studi selezionati14,15,16,17,18,19,20,21 provengono da sei Paesi diversi (Germania, Italia, Olanda, Polonia, Regno Unito e Spagna). La Tabella 1 mostra le loro caratteristiche principali. Cinque studi includono un’analisi costoefficacia (ACE),14,15,18,20,21 i tre rimanenti una budget-impact analisi (BIA);16,17,19 sei studi assumono la prospettiva del “terzo pagante”,15-19,21 uno quella della società14 e il rimanente entrambe le prospettive.20 Quattro ACE su cinque adottano un orizzonte tempo-vita,14,15,20,21 la rimanente un orizzonte di cinque anni18 analogamente alle tre BIA.16,17,19 Il PCV13 è stato incluso come alternativa in sei

* Altri acronimi utilizzati in diversi studi e sostanzialmente sovrapponibili a questi due gruppi sono, rispettivamente, IPD (Patologia pneumococcica invasiva) e CAP (polmonite acquisita in comunità). ** I search terms utilizzati sono stati ‘pneumococcal vaccine’ o ‘pneumococcal conjugated vaccine’ o ‘pneumococcal polysaccharide vaccine’ combinati con ‘cost’ o ‘cost-effectiveness’ o ‘economic evaluation’. Abbiamo così ottenuto 103 articoli: 65 sono stati scartati perché non includevano una VE sul vaccino pneumococcico, essendo: i) studi clinici o epidemiologici (35); ii) revisioni, lettere o commenti (22); iii) semplici analisi di costi o dei costi della malattia (8). Infine, 25 studi sono stati scartati perché non erano ambientati in Europa e altri 5 perché avevano come target principale i bambini o esclusivamente gruppi di adulti ad alto rischio.

12 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Valutazione economica studi, 14-19 il PPV23 in quattro; 15,17,20,21 quindi, solo due studi (entrambi Inglesi e firmati dagli stessi autori)15,17 confrontano direttamente i due vaccini. Tutti gli studi sono basati su tecniche di modeling e sono stati finanziati dall’azienda di uno dei due vaccini di riferimento; di sei studi sono addirittura co-autori dipendenti dell’azienda sponsor.14-15,17,19-21 L’efficacia dei due vaccini è stata stimata attraverso diverse assunzioni in tutti gli studi, eccezion fatta per il più recente studio olandese14 sul PCV13 che fa riferimento ai risultati di CAPiTA. I due studi italiani si avvalgono di stime identiche (e molto ottimistiche) per il PCV13,16,18 mentre la BIA spagnola adotta stime molto più conservative;19 inoltre, questi tre studi adottano lo stesso valore stimato sia per la BPP che per la NBPP. I due studi inglese15,17 e quello tedesco20 (tutti e tre firmati dagli stessi due autori) usano valori identici per il PPV23, mentre lo studio polacco21 ha adottato stime assai più conservative, sia per la BPP che per la NBPP. I due studi inglesi,15,17 gli unici che confrontano i due vaccini, hanno assunto una pari efficacia, sia per la BPP che per la NBPP. I prezzi del PCV13 sono risultati molto più bassi nei due studi italiani16,18 e in quello spagnolo,19 probabilmente perché gli autori hanno utilizzato quelli aggiudicati nelle gare per i bambini, mentre gli studi inglesi15,17 e quello olandese14 hanno adottato i prezzi ufficiali al pubblico; il prezzo del PPV23 è risultato molto elevato nello studio tedesco.20 I costi dovuti alla meningite pneumococcica e alle sue sequele sono stati inclusi in tutti gli studi sul PPV23,15,17,20,21 solamente in uno di quelli focalizzati sul PCV13.18 Come previsto, i costi stimati delle patologie indotte dallo streptococcus pneumonia sono risultati decisamente più elevati rispetto ai costi della vaccinazione in tutti gli studi. Tutte le ACE e le BIA analizzate sono giunte alla conclusione che la vaccinazione è costo-efficace e può comportare anche risparmi sui costi sanitari totali; i due studi inglesi che confrontano i due vaccini concludono a favore del PPV23, il vaccino dello sponsor.15,17

IMPLICAZIONI DI POLITICA SANITARIA La revisione delle più recenti VE europee sui vaccini pneumococcici per anziani conferma tutti i limiti di questi studi riguardo a un loro possibile contributo per decisioni di interesse pubblico, con un’evidente influenza da parte della sponsorizzazione su risultati e conclusioni di tutti gli studi. In generale, i vaccini vanno inclusi per definizione fra gli interventi sanitari più efficaci, dal momento che offrono una soluzione relativamente economica alla prevenzione di future patologie indotte sulla popolazione vaccinata.22,23 Piuttosto, una volta dimostrata l’efficacia della vaccinazione, la loro sicurezza può sollevare questioni di carattere etico, in particolare nel caso dei bambini, dal momento che i vaccini (a differenza dei farmaci) vengono somministrati a soggetti che non hanno contratto le patologie in questione. Tuttavia, tale problematica risulta assai meno rilevante qualora i vaccini vengano somministrati ad anziani, come nel caso qui in discussione. Di conseguenza, se i potenziali costi sanitari indotti da malattie prevenibili sono cosi elevati, come nel caso della vaccinazione pneumococcica, la loro convenienza economica nel lungo termine e anche i potenziali risparmi sui costi sanitari nel breve periodo possono essere plausibilmente stimati attraverso qualsiasi modello di VE. Di conseguenza, gli esperti di modeling possono agevolmente ottenere i risultati attesi dai propri sponsor, ricorrendo a valori scelti a proprio piacimento per le variabili più incerte. I due vaccini pneumococcici utilizzati per gli anziani sembrano essere un esempio paradigmatico di trade-off tra efficacia e costi nel campo della prevenzione, motivo per cui qualsiasi modello e tipo di VE può essere adatto per sostenere le strategie di marketing di una delle due aziende in caso di sponsorship. Sebbene l’efficacia del PCV13 sia leggermente superiore nelle BPP e (soprattutto) la sua durata di copertura maggiore di quella del PPV23, questi vantaggi potrebbero essere (paradossalmente) ridotti dalla mutazione del sierotipo, dovuta 13

Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Valutazione economica Tabella 1. Principali caratteristiche delle valutazioni economiche selezionate. Primo Autore (anno) (201221

Mangen (2015)14

Jiang (2014)15

Liguori (2014)16

Nazione

Olanda

Regno Unito

Italia

Popolazione bersaglio

65-74annia

≥65anni

Tipologia studio e prospettiva

ACE, società

ACE, TP

BIA, TP

Alternative

PCV13 vs. DN

-PPV23 vs. DN -PPV23 vs. PCV13

PCV13 vs. DN

Orizzonte temporale (tasso di sconto)

Tempo-vita (4% costi, 1,5% benefici)

Tempo-vita (3.5% costi)

5 anni (3% costi)

Valori EV (%)

75 (BPP), 45 (NBPP)

PPV23 = PCV13: 74 (BPP), 39 (NBPP)

87.5 (BPP), 87.5 (NBPP)

Prezzi vaccini

PCV13: €68.56

PPV23: €10.55 PCV13: €62,30b

PCV13: €42,50

Patologie incluse nei costi diretti

BPP, NBPP

BPP, NBPP, MP (e sequelae)

BPP, NBPP

Costi patologie

€777.500.000

€47.234.555b

€30.662.669f

Costi vaccini

€85.300.000h

PPV23: €10,111,633 PCV13: €35.925.409b,h

€7.672.495f

Conclusioni principali

PCV13 è assai costo efficace

PPV23 è costo-efficace rispetto a PCV13 e alla mancata vaccinazione

PCV13 dovrebbe generare risparmi per TP

ACE, analisi costo efficacia; BIA, budget-impact analisi; BPP, polmonite pneumococcica batteriemica; DN, do nothing; EV, efficacia vaccino; NBPP, polmonite pneumococcica non batteriemica; MP, meningite pneumococcica; TP; terzo pagante.

proprio all’“effetto gregge” indotto dalla vaccinazione nei bambini, qualora somministrato nella popolazione infantile. D’altro canto, senza dimenticare i dieci sierotipi aggiuntivi, il prezzo decisamente inferiore favorisce chiaramente il tradizionale vaccino PPV23 e potrebbe addirittura rendere conveniente una seconda campagna vaccinale degli anziani, qualora necessaria, in successione temporale. Ovviamente, spetta agli esperti di salute pubblica valutare se consigliare o meno ai decisori pubblici di estendere la copertura vaccinale pneumococcica agli anziani. In caso di orientamento positivo, come accade in molti paesi europei, non servirà comunque più di tanto consultare le VE

pubblicate per valutare se la vaccinazione pneumococcica sia economicamente conveniente e (se sì) con quale vaccino condurre la campagna.4 Infatti, il contributo delle VE in quest’area è chiaramente risultato di scarso interesse per i processi decisionali pubblici. Diversamente, il ricorso a processi di acquisto basati su gare competitive potrebbe risultare un approccio economico decisamente più indicato. Particolarmente in questo periodo di crisi economica senza precedenti nel dopoguerra, e di conseguenti tagli alla spesa pubblica, questa scelta potrebbe contribuire a rendere più sostenibile la vaccinazione antipneumococcica negli anziani. L’esperienza dei vaccini HPV in paesi UE come l’Italia, il Regno Unito e 14

Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Valutazione economica

Jiang (2014)17

Boccalini (2013)18

Pradas (2013)19

Jiang (2012)20

Grzesiowski

Regno Unito

Italia

Spagna

Germania

Polonia

≥65anni

≥65annia

65annia

≥60anni

≥65anni

BIA, TP

ACE, TP

BIA, TP

ACE, TP e società

ACE, TP

-PPV23 vs. DN -PPV23 vs. PCV13

PCV13 vs. DNa

PCV13 vs. DN

PPV23 vs. DN

PPV23 vs.DN

5 anni

5 anni (3% costi)

Tempo-vita (3% costi)

Tempo-vita (5% costi, 5% benefici)

PPV23 = PCV13: 74 (BPP), 39 (NBPP)

87.5 (BPP), 87.5 (NBPP)

58 (BPP), 58 (NBPP)

74 (BPP), 39 (NBPP)

64 (BPP), 21 (NBPP)

PPV23: €10,55 PCV13: €62,30b

PCV13: €42,50 PPV23: €16,00c

PCV13: €49.91

PPV23: €30.25€38.45d

PPV23: €15.94e

BPP, NBPP, MP (e sequelae)

BPP, NBPP, MP

BPP, NBPP

BPP, NBPP, MP (e sequelae)

€265.108.461b

€2.677.887.612g

€130,194,345g

€148.364.000€168.417.000d

€116.086.208e

PPV23: €53.338.830 PCV13: €189.922.618b,h

€90.887.509h

€15.197.122

€30.329.000€42.724.000d,h

€7.182.500e

Vaccinazione con PPV23 rimane la strategia migliore per TP

PCV13 è costo-efficace

Vaccinazione con PCV13 per coorte 65enni-sembra generare risparmi

Vaccinazione PPV23 è costo efficace

soggetti a rischio non inclusi. b 1€ = 0,7883£ (tasso di cambio 2014). PPV23 considerato solo per dose “di richiamo”. d i due valori si riferiscono, rispettivamente, al tP e alla prospettiva società. e Prezzo stimato (1€ = 4,000Pln; 2010 tasso di cambio).f limitato a soggetti di 64-79 anni ad alto rischio. Valore stimato riferito solamente a un anno. h il prezzo include il costo di somministrazione del vaccino. a c

la Svezia24 dimostra che i prezzi possono diminuire drasticamente anche quando la competizione è potenzialmente ridotta al minimo, cioè limitata a due sole aziende concorrenti. Inoltre, qualora le autorità pubbliche di un Paese non considerassero i due vaccini per effettuare la campagna sostanzialmente equivalenti, potrebbero sempre attribuire loro un diverso “punteggio di qualità” nel capitolato di acquisto, in modo tale da non aggiudicare la gara esclusivamente in base al miglior prezzo offerto.

Concludendo, una volta presa la decisione di considerare la vaccinazione pneumococcica nella popolazione anziana un obiettivo prioritario di sanità pubblica, la strategia economica più sensata per raggiungere un rapporto costo-efficacia accettabile da parte delle autorità sanitarie pubbliche che considerano i due vaccini alternativi sembrerebbe quella di ottenere significativi ribassi di prezzo attraverso gare di acquisto concorrenziali, piuttosto che affidarsi a modelli di VE assai discutibili.

15 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Valutazione economica BIBLIOGRAFIA

World Health organization. immunization, vaccine and biologicals. Pneumococcal disease. 2015. http://www.who.int/immunization/topics/pneumococcal_disease/en/. accesso agosto 2015.

centres for disease control and Prevention. about pneumococcal disease. 2015; http://www.cdc.gov/pneumococcal/about/index.ht ml. accesso agosto 2015.

Koskela m, leinonen m et al.first and second dose antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in infants. Pediatr infect dis. 1986;5:4550.

smith KJ. determining the cost-effectiveness of adult pneumococcal vaccination strategies. expert rev Pharmacoecon outcomes res. 2014;14:1-4.

fedson ds. Preventing non bacteremic pneumococcal pneumonia in older adults. Hum Vaccin immunother. 2014;10:1322–30.

Jackson la, neuzil Km et al. effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. n engl J med. 2003; 348:1747-55.

Huss a, scott P et alefficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis. cmaJ. 2009;180: 48-58.

Weinberger dm, malley r et al.serotype replacement in disease after pneumococcal vaccination. lancet. 2011;378: 1962-73.

Pilishvili t, lexau c et al. sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. J infect dis. 2010;201: 32-41.

dirmesropian s, Wood JG et al.review of economic evaluations of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PcV13) in adults and the elderly. Hum Vaccin immunother. 2015;11: 818-25.

Bonten mJ, Huijts sm et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. n engl J med. 2015;372:1114-25. ochoa-gondar o, Vila-corcoles a et al. effectiveness of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine against community-acquired pneumonia in the general population aged ≥ 60 years: 3 years of follow-up in the caPamis study. clin infect dis. 2014;58 :909-17. Van de vooren K, duranti s et al. cost effectiveness of the new pneumococcal vaccines: a systematic review of european studies. Pharmacoeconomics. 2014;32:29-45.

mangen mJ, rozenbaum mH et al. cost-effectiveness of adult pneumococcal conjugate vaccination in the netherlands. eur respir J. 2015

Jiang Y, Gauthier a, et al. cost-effectiveness of vaccinating the elderly and at-risk adults with the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine or 13valent pneumococcal conjugate vaccine in the uK. expert rev Pharmacoecon outcomes res. 2014;14:913-27.

liguori G, Parlato a et al. adult immunization with 13valent pneumococcal vaccine in campania region, south italy: an economic evaluation. Hum Vaccin immunother. 2014;10:492-7.

Jiang Y, Gauthier a at al. a public health and budget impact analysis of vaccinating the elderly and at-risk adults with the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine or 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in the uK. expert rev Pharmacoecon outcomes res. 2014;14:901-11.

Boccalini s, Bechini a et al.cost-effectiveness of new adult pneumococcal vaccination strategies in italy. Hum Vaccin immunother. 2013 mar;9(3):699706.

Pradas r, Gil de miguel a et al. Budget impact analysis of a pneumococcal vaccination programme in the 65-year-old spanish cohort using a dynamic model. Bmc infect dis. 2013;13:175.

Jiang Y, Gauthier a et al. cost-effectiveness of vaccinating adults with the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV23) in Germany. expert rev Pharmacoecon outcomes res. 2012;12:64560.

Grzesiowski P, aguiar-ibáñez r et al. cost-effectiveness of polysaccharide pneumococcal vaccination in people aged 65 and above in Poland. Hum Vaccin immunother. 2012;8:1382-94.

Kim sY, Goldie sJ. cost-effectiveness analyses of vaccination programmes. a focused review of modelling approaches. Pharmacoeconomics. 2008;2:191–215.

Beutels P. Potential conflicts of interest in vaccine economics research: a commentary with a case study of pneumococcal conjugate vaccination. Vaccine. 2004;22:3312–22.

Garattini l, van de Vooren K et al. Pricing human papilloma virus vaccine: lessons from italy. Pharmacoeconomics. 2012;30: 213–7.

16 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Politica sanitaria A cura di Alessandro Curto,1 Livio Garattini1

Il prezzo dei farmaci in Europa:

è tempo di una strategia comune?

Abstract La regolamentazione del prezzo dei farmaci è sempre stata considerata

PA R O L E C H I AV E :

uno strumento fondamentale di contenimento della spesa farmaceutica in tutti i Paesi Europei, con ricadute economico-occupazionali di un certo rilievo sulla filiera del farmaco. A partire dall'analisi delle tre principali famiglie di schemi dei prezzi di un farmaco e delle più recenti tendenze, l'articolo lancia una proposta aperta alla discussione di una procedura comune europea per definire il prezzo dei nuovi farmaci, con un approccio differenziato in base alla reale innovatività del prodotto che andrebbe stabilita dall'EMA rispetto all'alternativa terapeutica di riferimento.

PREZZI, FARMACI, EUROPA

17 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

CESAV, centro di Economia Sanitaria "Angelo e Angela Valenti"

Politica sanitaria INTRODUZIONE Sebbene il concetto che il prezzo di un bene dipenda dalla domanda sia alla base della teoria economica, il settore della sanità costituisce un’eccezione. Anche i prezzi dei farmaci sono un chiaro esempio di “fallimento del mercato”, dal momento che essi sono considerati “beni meritori” piuttosto che “beni di consumo”.1 Dal punto di vista della domanda, i pazienti non sono consumatori convenzionali, i medici scelgono la terapia per loro conto (la cosiddetta “relazione di agenzia”) e la spesa farmaceutica è perlopiù sostenuta da un “terzo pagante”.2 Dal punto di vista dell’offerta l’industria farmaceutica, per definizione orientata al profitto analogamente a qualsiasi industria privata, cerca di mantenere quanto più alti possibili i prezzi dei propri farmaci sotto brevetto, al fine di massimizzare il ritorno sulle spese di ricerca e sviluppo (R&S) durante l’intero periodo di diritto alla privativa. Conseguentemente, nel mercato farmaceutico la competizione sui prezzi è ostacolata anche quando sono disponibili alternative con efficacia similare. Storicamente, gli schemi di controllo dei prezzi dei farmaci sono stati un’inevitabile risposta politica al controllo della spesa farmaceutica pubblica.3 Ciò è particolarmente vero in periodi di crisi finanziaria come quelli attuali, quando le risorse diventano realmente limitate in molte nazioni. In questo articolo vengono discusse le attuali modalità di regolamentazione dei prezzi dei farmaci in Europa dal punto di vista del “terzo pagante”, usando il noto modello di Porter di analisi strategica.4 Partendo dai tre principali approcci concettuali per determinare il prezzo di un bene (cost/reference/value-based), abbiamo considerato come riferimento principale gli stati occidentali della UE, nei quali il controllo dei prezzi dei farmaci ha oramai una lunga tradizione (influente anche nei Paesi dell’Europa orientale attraverso i prezzi di riferimento). Infine, abbiamo discusso le implicazioni di politica sanitaria e i possibili scenari futuri in una prospettiva europea integrata.

COST-BASED PRICING L’approccio del cost-based pricing (CbP) implica che il prezzo di un prodotto rifletta la somma delle sue voci principali di costo. Un chiaro esempio di CbP è costituito dagli schemi matematico-statistici,5 nei quali i prezzi dei farmaci sono basati sulla stima delle principali voci di costo (produzione, commerciali ricerca e sviluppo) per l’industria riportate a ciascun prodotto. Originariamente adottato nei paesi dell’Europa meridionale come Italia e Spagna, questo tipo di approccio è stato oramai quasi del tutto abbandonato nella UE, principalmente a causa della difficoltà di stimare i costi riferiti a un singolo prodotto in una industria multinazionale fondata sulla ricerca come quella farmaceutica. Uno schema attuale indirettamente correlato al CbP è il Pharmaceutical Price Regulation Scheme (PPRS) britannico. Trattasi di accordo volontario rinegoziato ogni cinque anni tra Governo e industria che, nonostante il suo nome, non fissa direttamente i prezzi dei farmaci. Il PPRS in realtà agisce sulla redditività a livello aziendale, disincentivando le spese promozionali sui farmaci e, contemporaneamente, supportando gli investimenti locali in R&S, così incentivando un’industria farmaceutica nazionale orientata alla ricerca.5 Nonostante gli indiscutibili risultati storici, il PPRS è oramai stato indebolito dalla globalizzazione dell’industria farmaceutica, che ha delocalizzato gli investimenti in R&S e sostituito molte voci di costo (costi di produzione e licenze commerciali) con “prezzi di trasferimento” interni alle multinazionali.

REFERENCE-BASED PRICING L’approccio reference-based pricing (RBP) può essere applicato a un gruppo di prodotti che competono fra di loro nello stesso mercato. Uno schema RbP applicato ai farmaci prevede la definizione di un prezzo di riferimento per un gruppo di sostanze considerate equivalenti sotto il profilo terapeutico in base ad alcune caratteristiche (indicazioni terapeutiche, meccanismo d’azione, struttura molecolare), con riferimento ai 18

Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Politica sanitaria prezzi nazionali (“interno”) o esteri (“esterno”) dei prodotti in questione. Originariamente introdotto in Germania (festbeträge)6 e successivamente adottato in Olanda, oggi è diffuso in varie forme in Europa. Il modello tedesco richiede che i farmaci di efficacia simile siano classificati in gruppi e mantenuti sotto un comune prezzo di riferimento a prescindere dalla loro scadenza brevettuale.7 Sebbene non sia sempre semplice definire i “confini” di un gruppo,8 questa soluzione tende a scoraggiare lo sviluppo di farmaci “me-too” con scarso valore aggiunto terapeutico.

e nei risultati delle VE in ambito farmaceutico,12 soprattutto quando i farmaci sono ancora all’inizio del loro “ciclo di vita” e le VE si basano necessariamente su molte stime e assunzioni incerte. In particolare, c’è un rischio molto alto di errori sistematici nelle VE basate sul modelling e finanziate dalle aziende farmaceutiche,13 dal momento che i modelli sono strumenti molto flessibili che ben si prestano ad aumentare la probabilità di dimostrare un buon rapporto costo-efficacia di un farmaco, in particolare quando la soglia di accettabilità del rapporto costo-efficacia è nota e il prezzo del farmaco non è stato ancora fissato dalle autorità sanitarie.14

VALUE-BASED PRICING L’approccio value-based pricing (VbP) si propone di stabilire un prezzo basandosi sul valore del prodotto percepito dal consumatore.9 Dal momento che un prodotto può essere considerato un insieme di proprietà tangibili e intangibili, con valori diversi che dipendono dalle preferenze del consumatore, il VbP dovrebbe stimare il prezzo che massimizza la “disponibilità a pagare” individuale. Il VbP è stato proposto per la prima volta in ambito farmaceutico nel 2007 dall’Office of Fair Trading (OFT) nel Regno Unito, con l’obiettivo di abbandonare gradualmente il PPRS. Peraltro, sebbene il precedente Governo avesse pianificato di sostituire il PPRS con uno schema VbP nel 2014, il progetto è stato sospeso piuttosto inaspettatamente e non è stato più inserito nell’agenda politica dell’attuale Governo. L’ipotesi di VbP britannico si basava sul ricorso alle valutazioni economiche (VE) per la definizione dei prezzi.10 A partire dal 1990 le VE sono state formalmente adottate dalla maggioranza dei paesi dell’Europa occidentale per supportare le decisioni in materia di prezzi e rimborsabilità dei farmaci.8 La VE, in molti paesi europei rinominate con la definizione assai più attraente ed esaustiva di health technology assessment (HTA), è una tecnica impegnativa che richiede per definizione un approccio multidisciplinare.11 Tuttavia, la letteratura economica ha messo in evidenza numerose debolezze nei metodi

TENDENZE ATTUALI NEI PAESI UE La negoziazione dei prezzi è diventata una pratica comune nella maggior parte dei Paesi della UE, con lo scopo di contenere i costi.1 Per rendere la spesa farmaceutica pubblica più sostenibile, molte autorità nazionali hanno fatto progressivamente ricorso a limiti massimi di prezzo, sconti confidenziali, tetti di spesa e paybacks, oltre ai più convenzionali copagamenti/tickets da parte dei pazienti. In pratica, possono anche coesistere contemporaneamente differenti prezzi nazionali per lo stesso prodotto, a seconda del canale di distribuzione (farmacie territoriali oppure ospedaliere) e delle procedure d’acquisto. L’Italia è un buon esempio di questa tendenza, poiché AIFA ha negoziato molti contratti con aziende farmaceutiche fissando un tetto di spesa su un singolo prodotto o (meno frequentemente) su un gruppo terapeutico (ad esempio per gli anticoagulanti orali). AIFA adotta anche tetti nazionali per la spesa farmaceutica territoriale e ospedaliera (rispettivamente 11,35% e 3,5% del Fondo Sanitario Nazionale) distribuiti a livello regionale, i quali prevedono spesso paybacks da parte di molte aziende alla fine di ogni anno.15 Queste strategie influenzano (direttamente o indirettamente) i prezzi reali dei farmaci, così come le numerose gare regionali condotte al fine di contenere la spesa locale, le 19

Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Politica sanitaria quali portano anche ad ottenere per lo stesso farmaco prezzi differenti tra le regioni. Un aspetto particolarmente preoccupante di queste negoziazioni nazionali è la mancanza di trasparenza, a cui va aggiunto il carico amministrativo derivante dall’uso di strumenti sofisticati quali i cosiddetti “managed entry agreements”.16 Molte autorità regolatorie, fra le quali AIFA in prima fila, hanno mostrato interesse verso queste procedure flessibili, gradite alle aziende,17 per consentire un accesso rapido a nuovi e costosi farmaci con efficacia marginale, specialmente in oncologia. Questi contratti possono essere raggruppati in due categorie principali: i) schemi financial-based, che consistono in genere in sconti prezzo/dose; ii) schemi performance-based, che dovrebbero portare al pagamento solo per i pazienti che rispondono alla terapia. In entrambi i casi la loro adozione porta ad ottenere prezzi più bassi rispetto a quelli ufficiali.

generale, auspicabilmente utile per aprire un dibattito in proposito. Un primo ragionevole passo potrebbe essere quello di classificare i nuovi farmaci approvati a livello europeo in base al loro livello potenziale di innovazione, analogamente a quanto accade in Francia con la scala (da 1 a 5) di Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR).8 A questo scopo, ci si potrebbe più facilmente limitare a due gruppi: i) farmaci per patologie già trattate con successo, che offrono per definizione un miglioramento terapeutico più limitato; ii) farmaci innovativi che rispondono a bisogni terapeutici tuttora insoddisfatti. La European Medicines Agency (EMA) parrebbe l’ente più adatto a gestire questa classificazione, incentivando (se non addirittura obbligando) le aziende farmaceutiche a prevedere studi clinici head-to-head in fase di registrazione, anche in funzione del fatto che tali studi sono sempre più richiesti dalle agenzie nazionali come parte integrante del programma di studi alla base di un dossier regolatorio. Inoltre, sarebbe quanto mai auspicabile un’attività di definizione ex ante delle priorità da parte di EMA, mirata a evidenziare le necessità terapeutiche irrisolte in termini di salute pubblica, per indirizzare gli investimenti di R&S verso le aree terapeutiche di prioritaria importanza per la salute pubblica. I farmaci che offrono un miglioramento clinico modesto potrebbero essere raggruppati in classi sottoposte a RbP basati sui prezzi correnti nei mercati nazionali. Ciò obbligherebbe tutte le agenzie nazionali ad informare EMA periodicamente (ad esempio su base annuale) sui prezzi realmente in vigore sul proprio territorio. EMA potrebbe poi stilare una lista ufficiale dei prezzi medi europei, sorta di riferimento ufficiale per RbP “esterni” alla UE. Il secondo gruppo di farmaci, presumibilmente molto più ristretto, potrebbe essere soggetto a VbP attraverso la stima di un costo per QALY nella prospettiva del terzo pagante. Poiché i costi sono nazionali per definizione e la soglia per considerare un valore accettabile ai fini del rimborso può variare da una nazione all’altra (principalmente in funzione del-

IMPLICAZIONI DI POLITICA SANITARIA La confusione nelle procedure di definizione del prezzo dei farmaci sembra essere una caratteristica oramai comune ed estesa nei paesi dell’Europa occidentale. La mancanza di trasparenza sui prezzi di molti nuovi farmaci, causata dall’adozione di sconti diretti/indiretti e pubblici/confidenziali, ha nascosto il vero prezzo in diversi paesi europei e ha reso difficile la loro comparazione a livello internazionale. Le procedure convenzionali di definizione del prezzo sono in crisi per una serie di ragioni, fra le quali le più rilevanti sembrano essere i) la pressione finanziaria sulla spesa farmaceutica pubblica dal punto di vista della domanda; ii) la globalizzazione dell’industria farmaceutica sotto il profilo dell’offerta. Alla luce di quanto discusso, potrebbe essere anche giunto il momento di discutere una procedura europea comune per definire il prezzo dei nuovi farmaci, con lo scopo di trovare un’unica soluzione ai molti problemi comuni in tutte le nazioni. Qui avanziamo una proposta molto 20

Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

Politica sanitaria l’economia locale), il VbP europeo dovrebbe essere definito sulla base di dati economici derivanti da un “paniere” di Paesi. Per aumentare la credibilità di un inevitabile ricorso al modelling per la stima del rapporto costo-efficacia di un nuovo farmaco ed evitare che le aziende sottopongano VE basate su metodi e parametri arbitrari, tali studi potrebbero essere assegnati ad agenzie nazionali che hanno maturato una concreta esperienza in materia di HTA, prevedendo ad esempio un ruolo di primo piano per il British National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Questo “approccio dualistico” non impedirebbe alle autorità nazionali di negoziare sconti a livello locale per rendere

più sostenibile l’impatto dei nuovi farmaci sulla spesa farmaceutica pubblica in funzione dei redditi, del quadro epidemiologico e dei profili prescrittivi locali. Ciononostante, reputiamo che si tratterebbe comunque di un passo importante nella giusta direzione per conseguire prezzi più omogenei in Europa. Concludendo, riteniamo quindi che la soluzione proposta, da discutere ovviamente nei dettagli, potrebbe costituire un passo in avanti per rendere i prezzi europei più trasparenti (sia all’interno che all’esterno della UE) e per ricompensare adeguatamente le aziende che investono in ricerca per offrire farmaci innovativi, a prescindere da dove tale attività di ricerca venga condotta.

BIBLIOGRAFIA 1

Pharmaceutical Pricing Policy in a Global market. oecd 2008

scherer f.m. the Pharmaceutical industry. Prices and Progress. n engl J med 2004; 351:927-932. doi: 10.1056/neJmhpr04011

competitiveness of the eu market and industry for Pharmaceuticals. european commission 2009

Porter m. e. competitive strategy: techniques for analyzing industries and competitors. new York free Press 1998 Garattini l., salvioni f., scopelliti d., Garattini s. a comparative analysis of the pharmaceutical market in four european countries. Pharmacoeconomics 1994; 6(5):417-23.

Giuliani G., selke G., Garattini l. the German experience in reference pricing. Health Policy 1998; 44(1): 73–85

schneeweiss s. reference drug programs: effectiveness and policy implications. Health Policy 2007; 81(1): 17-28

Garattini l., cornago d., de compadri P. Pricing and reimbursement of in-patent drugs in seven european countries: a comparative analysis. Health Policy 2007; 82(3): 330–339. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.healthpol.2006.11.004

prospects in a newly devolved nHs. cHe discussion Papers february 2011 11

Garattini l., casadei G. Health technology assessment: for whom the bell tolls? europ J Health econ 2008;9(4):311-2. doi: 10.1007/s10198-008-01136.

drummond m., sculpher m. common methodological flaws in economic evaluations. medical care 2005; 43(7 suppl)

Garattini l., Koleva d., casadei G. modeling in pharmacoeconomic studies: funding sources and outcomes. int J technol assess Health care 2010; 26(3):330-3. doi: 10.1017/s0266462310000322.

Gregson n., sparrowhawk K., mauskopf J, Paul J. Pricing medicines: theory and practice, challenges and opportunities. nat rev drug discov 2005; 4(2): 121-30.

aifa. the medicines utilisation monitoring centre. national report on medicines use in italy. Year 2013. available online at:

http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/os med_report13_eng.pdf (latest access 12 december 2015).

Porter m. e. What is value in health care? n engl J med. 2010; 363(26): 2477-81. doi: 10.1056/neJmp1011024. claxton K., sculpher m., carroll s. Value-based pricing for pharmaceuticals: its role, specification and

van de Vooren K., curto a., freemantle n., Garattini l. market-access agreements for anti-cancer drugs. J r soc med 2015;108(5):166-70. doi: 10.1177/0141076814559626.

Garattini l., curto a., van de Vooren K. italian risksharing agreements on drugs: are they worthwhile? eur J Health econ 2015; 16:1–3. doi 10.1007/s10198-014-0585-5.

21 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016

CESAV Istituto Mario Negri

Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, è attivo dal 1992 con sede a Ranica (BG) presso Villa Camozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo in materia di economia e di management. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consistente nell'analisi dei costi e dei benefici di possibili alternative in sanità, e sull'analisi comparativa, basata principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine di individuare eventuali innovazioni da proporre al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea. Pubblicazioni 1994-2015

PUBBLICAZIONI 2015 Articoli in inglese Garattini L, Curto A, Freemantle N. Personalized medicine and economic evaluation in oncology: all theory and no practice? Expert Rev Pharmaecon Outcomes Res 2015;15(5):733-738. Garattini L, van de Vooren K, Curto A. Cost-effectiveness of trastuzumab in metastatic breastcancer: Mainly a matter of price in the EU? Health Policy 2015;119:212-216. Garattini L, Curto A, van de Vooren K. Do the current performancebased schemes in Italy really work? “Success fee”: a novel measure for cost-containment of drug expenditure. Value in Health 2015;18(2): 352. Garattini L, Curto A, van de Vooren K. Italian risk-sharing agreements on drugs: are they worthwhile? Eur J Health Econ 2015;16:1-3. Garattini L, Curto A, van de Vooren K. Long-term modeling on HPV vaccination: do we really need any more? Expert Rev. Pharmacoecon Outcomes Res 2015;15(2):191-194. Garattini L, Curto A, van de Vooren K. Western European markets for biosimilar and generic drugs: worth differentiating. Eur J Health Econ 2015;16: 683–687. Garattini L, Ghislandi F, Da Costa MR. Cost-effectiveness modeling in multiple sclerosis: playing around with non-healthcare costs? Pharmacoeconomics 2015;33:1241-1244. Garattini L, van de Vooren K. Safety and quality of generic drugs: a never ending debate fostered by economic interests? Appl Health Econ Health Policy 2015;13(1): S3-S4. Garattini L, van de Vooren K, Curto A. Building a cannon to kill a fly? BMJ 2015;350:g7584. Van de Vooren K, Curto A, Garattini L. Biosimilar versus generic drugs: same but different? Appl Health Econ Health Policy 2015;13:125-127.

Van de Vooren K, Curto A, Freemantle N, Garattini L. Market-access agreements for anti-cancer drugs. J R Soc Med 2015;108(5):166-170. Garattini L, Curto A. Pricing and reimbursement of new therapies for hepatitis C: beyond cost-effectiveness? Ann Intern Med 2015; 10 Apr. van de Vooren K, Curto A, Garattini L. Pricing of forthcoming therapies for hepatitis C in Europe: beyond cost-effectiveness? Eur J Health Econ. 2015 May;16(4):341-5. . Articoli in italiano A.Curto, K. van de Vooren, L. Garattini (2015) "Prevenire o curare il tumore della cervice uterina: un problema di costo-opportunità nel lungo periodo?" Quaderni di Farmacoeconomia 26 A.Curto, K. van de Vooren, L. Garattini (2015) "I contratti di marketaccess per i farmaci oncologici, un confronto fra esperienze italiane e inglesi" Quaderni di Farmacoeconomia 26 A. Curto, K. van de Vooren, L. Garattini (2015) " Farmaci biosimilari e generici a confronto: il punto di vista economico" Quaderni di Farmacoeconomia 27 A. Curto, S. Duranti, L. Garattini (2015) "Servizi sanitari territoriali fra teoria e pratica: una indagine conoscitiva in Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto (Parte seconda)" Quaderni di Farmacoeconomia 27 F Ghislandi, E Beghi, A. Curto, L. Garattini (2015) “Revisione critica delle valutazioni economiche europee sulle terapie consolidate di prima linea per la Sclerosi Multipla” Quaderni di Farmacoeconomia 28 G. Casadei Farmaci oncologici: prima il beneficio clinico Ric&Pra 2015;31(5):195-197

CESAV Istituto Mario Negri

ATTIVITÀ DI FORMAZIONE

ANALISI COMPARATIVA

Il CESAV offre contributi formativi originali prevalentemente cor-

L'obiettivo di questa linea di ricerca è studiare l'organizzazione

relati ai propri progetti di ricerca, attività primaria del centro.

dei sistemi sanitari per trarre delle indicazioni dai confronti sistematici fra gli stessi. Le scelte dei legislatori nazionali, a fronte di problemi comuni in ogni Paese, variano molto da una na-

VALUTAZIONE ECONOMICA

zione all'altra.

L'obiettivo di questa linea di ricerca è valutare i costi delle pa-

L'intervento pubblico è presente in ogni nazione, poiché il ser-

tologie e i rapporti costo-efficacia delle alternative diagnostico-

vizio sanitario non possiede meccanismi regolatori di mercato

terapeutiche disponibili. I tipi di analisi si differenziano a secon-

collegati alle leggi economiche della domanda e dell'offerta;

da che si tratti di studi osservazionali di costi della patologia,

pertanto, l'analisi comparativa a livello internazionale di tali

oppure di studi di valutazione economica in senso completo (ti-

scelte è utile per verificare il livello di razionalità perseguito da

picamente analisi costo-efficacia).

ogni politica sanitaria nazionale.

Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI i manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -introduzione -materiali e metodi -risultati -discussione -conclusioni -eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque Paesi europei: un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economic evaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997. Capitoli di libri: arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovative nel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004. 24 Quaderni di Farmacoeconomia 30 - maggio 2016