Quaderni di
FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A
In questo numero POLITICA SANITARIA
Farmaci potenzialmente innovativi: un primo bilancio dalla loro introduzione OPINIONI A CONFRONTO
Le politiche vaccinali: esperienze regionali a confronto
Quaderni di
FARMACO ECONOMIA quadrimestrale di informazione farmacoeconomica
Quaderni di
farmaco economia
Comitato editoriale
numero 9 giugno 2009
Iscrizione al Tribunale di Milano
Antonella Barale, Corrado Barbui,
n. 587 del 22/9/2006
Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale
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Direttore scientifico
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Livio Garattini
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Vivisol Group S.r.l.
Gruppo Kappadue s.r.l. – Milano
2 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
sommario
Editoriale
pag.
5
pag.
7
pag.
17
pag.
23
di Gianluigi Casadei e Livio Garattini
Valutazione economica
A
nalisi costo minimizzazione della terapia di durata 12 o 24 settimane di peginterferone alfa-2b e di ribavirina nell’infezione da virus dell’epatite c Paola De Compadri, Daniela Koleva, Alessandra Mangia, Nicola Motterlini, Livio Garattini
Politica sanitaria
Farmaci potenzialmente innovativi: un primo bilancio dalla loro introduzione Gianluigi Casadei
oPinioni a confronto
L
e politiche vaccinali: esperienze regionali a confronto Antonella Barale, Anna Pavan, Rosa Prato
3 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
editoriale di Gianluigi Casadei, Livio Garattini
Questioni di interesse
L
a questione del “conflitto d’interessi” nella ricerca è in qualche misura paragonabile a una malattia grave che si manifesta subdolamente. Gli addetti ai lavori sono coscienti che, dietro qualsiasi risultato, si può nascondere un interesse; talmente coscienti che spesso lo si dà per scontato (chi si ferma a leggere le disclosure scritte, talora a “caratteri assicurativi”, in fondo agli articoli?), quasi fosse un pedaggio da pagare in cambio dei fondi di ricerca che altrimenti non verrebbero erogati. ragione per cui se ne parla poco e anche casi eclatanti, come quello recente di un noto editore e di una nota azienda farmaceutica americana che avevano approntato un genere di riviste (ovviamente peer-reviewed) su cui pubblicare articoli a favore dei prodotti, sono pressoché ignorati dai media (scientifici e no). Proprio per mantenere viva l’attenzione dei nostri selezionati lettori, ci è sembrato interessante descrivere un episodio che abbiamo provato (e stiamo ancora provando all’atto di scrivere) sulla nostra pelle. il tutto nasce dalla “constatazione empirica”, dopo decenni di più o meno “onorata carriera”, che la stragrande maggioranza delle valutazioni farmacoeconomiche (Vf) impostate sul modelling (tipicamente sui modelli di markov, cioè i più utilizzati negli studi di farmacoeconomia) portano a conclusioni favorevoli al prodotto sponsorizzato qualora lo studio sia stato reso possibile grazie a un finanziamento aziendale. un dettaglio affatto trascurabile che, francamente, rende la lettura di questi articoli noiosa (per non dire
scontata), un po’ come quella dei “gialli” di cui si conosce già fin dall’inizio il colpevole… nel caso nostro basta leggere il sommario e i ringraziamenti per capire come andrà a finire! da ricercatori “stagionati” in preda a “sindrome da lavoro pre-vacanziera”, decidiamo che, come in tutte le discipline, è ora di dimostrare in modo più scientifico quello che noi constatiamo da anni, attraverso una revisione sistematica delle Vf basate sul modelling. lavoro affatto trascurabile se condotto con i “sacri crismi”, come ci rendiamo conto strada facendo: ci assorbirà tutta l’estate (con il contributo inesauribile e inestimabile della collega daniela Koleva), costringendoci a valutare tutti i dettagli del caso in 168 articoli estratti da un campione iniziale di circa un migliaio di lavori in lingua inglese. Peraltro, alla fine, i nostri sforzi sono premiati dai risultati che, seppur scontati, sono comunque superiori alle nostre più rosee (?) previsioni: la stragrande maggioranza degli studi pubblicati è finanziata dall’industria e il 94% degli studi sponsorizzati porta a conclusioni favorevoli per il farmaco in questione, manco uno a conclusioni sfavorevoli! imbaldanziti dall’evidenza dei risultati, concludiamo con quel poco di presunzione rimasta che si può “ardire e scalare le mete del Impact Factor” (il punteggio che determina il livello di prestigio delle riviste scientifiche), puntando a una rivista medica fra le più reputate e lette al mondo. operazione sicuramente ardua, ma non impossibile, alla luce del fatto che la rivista in questione ha sollevato a più riprese il pro5
Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
editoriale blema del “conflitto di interessi” nelle pubblicazioni scientifiche e abbiamo pure avuto l’opportunità di scambiare in proposito un’opinione, seppur fugace, con un redattore della rivista stessa. cerchiamo di “confezionare al meglio” l’articolo in inglese, con il contributo di una carissima amica madrelingua, e riusciamo a sottoporlo il 4 di agosto. in sintesi, il messaggio che lanciamo ai lettori è quello di fare attenzione alle Vf viziate da evidenti problemi di conflitto d’interessi. dal canto loro, le riviste scientifiche curino con attenzione la questione, così come accade (o sembra accadere) per gli studi clinici e le autorità sanitarie, nel valutare un lavoro, non si fidino solo del fatto che sia pubblicato su una rivista peer-reviewed. ed ecco la cronaca dei fatti a seguire. Venerdì 14 agosto riceviamo la prima risposta negativa da un redattore, una “doccia fredda” affatto inattesa visto il livello della rivista, ma anche giustificata in modo assai superficiale: la rubrica da noi suggerita non è stata giudicata adatta a questo tipo di articoli; inoltre, il tipo di messaggio contenuto non sarebbe interessante per il lettore medio della rivista (cioè il medico), ma piuttosto per quello di una rivista più specializzata nel campo della farmacoeconomia. delusi, ma soprattutto perplessi (la rivista medica pubblica con una certa frequenza Vf basate anche su modelling), decidiamo comunque di ricorrere in appello, visto che la rivista prevede questa opzione, e lo motiviamo con il
fatto che le nostre conclusioni, oltre che di facile lettura, possono comunque essere interessanti anche per i medici, costituendo questi ultimi il target privilegiato del marketing farmaceutico (studi di farmacoeconomia inclusi). rassegnati al peggio, riceviamo una prima risposta amministrativa il 3 settembre, in cui ci viene segnalato che il nostro appello verrà considerato molto seriamente e sarà oggetto di discussione fra i vari redattori della rivista. l’epilogo della vicenda viene quindi procrastinato di quasi un mese: mercoledì 30 settembre riceviamo il comunicato finale di rifiuto, ma con una motivazione, a nostro avviso, ancora deludente. infatti, non si mettono minimamente in discussione i contenuti, bensì ancora una volta l’utilità dei risultati per i lettori; peraltro, ci viene altresì fatto presente che, qualora riuscissimo a pubblicarlo su un’altra rivista, potrebbero essere interessati a citarlo in un loro editoriale. riflettendo, sarebbe un po’ come dire che loro vogliono essere i primi a pubblicarlo, ma, se un’altra rivista lo facesse, sarebbero ben contenti di commentarlo… un po’ “ippocrita” come ragionamento, se ci passate la battuta. concludendo, siamo ancora in attesa di sapere se siamo riusciti a trovare la “rivista coraggiosa”, con un dubbio che ci attanaglia la mente: siamo noi diventati incapaci di scrivere un articolo scientifico, oppure si nascondono problemi di conflitto di interessi e libertà di stampa anche nelle riviste scientifiche più accreditate?
6 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica Paola De Compadri,1 Daniela Koleva,1 Alessandra Mangia,2 Nicola Motterlini,1 Livio Garattini1
Analisi costo minimizzazione della terapia di durata 12 o 24 settimane di peginterferone alfa-2b e di ribavirina nell’infezione da virus dell’epatite C
Abstract
PA R O L E C H I AV E :
Obiettivi. La presente valutazione economica si propone di confrontare le terapie a 12 e a 24 settimane, delle combinazioni di peginterferone alfa 2b+ribavirina relativamente ai genotipi 2 e 3 del virus da epatite C (HCV). L’accorciamento della durata della terapia antivirale può avere ricadute importanti in termini di costi e di eventi avversi.
VIRUS EPATITE C, ANALISI COSTO MINIMIZZAZIONE, PEGINTERFERONE ALFA-2B E DI RIBAVIRINA.
Metodi. Le evidenze di efficacia sono basate sui risultati di uno studio clinico multicentrico controllato e randomizzato condotto in Italia, in cui si è evidenziato che, al controllo svolto alla quarta settimana, il ciclo di terapia più breve è parimenti efficace a quello di 24 settimane per i pazienti affetti dai genotipi 2 e 3 del HCV. E’ stata quindi effettuata un’analisi di minimizzazione dei costi, eseguita secondo la prospettiva del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Pertanto, sono stati considerati unicamente i costi sanitari (farmaci, visite mediche, test diagnostici, ricoveri). Le attività sanitarie sono state stimate con il contributo dei principali investigatori dello studio clinico e monetizzate applicando le tariffe e i prezzi applicati dal SSN. Risultati. Il costo totale medio per paziente è stato stimato in €9.785 per il gruppo standard e €7.508 per quello a durata variabile. L’analisi di sensibilità ha confermato la solidità dei risultati di riferimento. Conclusioni. Il presente studio rafforza l’ipotesi che il regime a durata variabile possa essere raccomandato come utilizzo efficiente di risorse per i pazienti dal punto di vista del SSN.
1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” 2 Ospedale “Casa Sollievo della Sofferenza”, IRCCS, San Giovanni Rotondo
7 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica INTRODUZIONE
50% dei pazienti: >80% per genotipi 2 e 3, e 46% per genotipi 1 e 4.8,10,11,12 la presente valutazione economica confronta il trattamento combinato a 12 e 24 settimane di peginterferone alfa-2b e ribavirina per i genotipi 2 e 3 del HcV. siccome la combinazione del trattamento con peginterferone e ribavirina è costosa e non sempre ben tollerata, la riduzione del periodo della terapia antivirale con questi due farmaci è rilevante in termini di eventi avversi e di costi. molto studi hanno tentato di valutare la riduzione del trattamento per i pazienti affetti da HcV con genotipi 2 e 3,13,14,15,16,17 ma tutti presentavano dei limiti evidenti. il primo studio di un certo rilievo è costituito da una sperimentazione clinica controllata randomizzata e multicentrica condotta in italia,18 studio alla base di questa valutazione economica.
l’epatite c cronica rappresenta la prima causa di trapianto di fegato nei Paesi sviluppati. secondo l’organizzazione mondiale della sanità (oms), circa 180 milioni di soggetti al mondo sono affetti da epatite virale c cronica, 130 milioni dei quali sono a rischio di sviluppare cirrosi e/o cancro al fegato.1 conformemente alle ultime stime disponibili, riferite al 1999,2 3-4 milioni di nuovi casi vengono registrati ogni anno a livello mondiale, il 70% dei quali rischia di sviluppare epatiti croniche. la prevalenza in europa corrisponde a 1,03% (approssimativamente 8,9 milioni di persone), ma questa cifra potrebbe essere aumentata nel corso degli ultimi dieci anni.3,4 l’infezione da HcV può essere asintomatica o paucisintomatica nel 90% dei casi. il sistema immunitario è incapace di eliminare il virus nel 50-80% dei casi, così la malattia diventa cronica, consentendo lo sviluppo di manifestazioni extraepatiche quali vasculiti, crioglobulinemie miste o glomerulonefriti.1,2,5 i pazienti presentano normalmente transaminasi alte, anche se la malattia non viene spesso riconosciuta nemmeno nella fase cronica. e’ stato stimato che la malattia viene diagnosticata a non più del 50% di persone affette da HcV nella maggior parte dei Paesi sviluppati, due terzi dei quali necessitano di trattamenti antivirali.1,2,4,6 molti vaccini sono attualmente in fase di sviluppo, ma, fino a quando non diventeranno disponibili, devono essere prese delle precauzioni per evitare infezioni (ad esempio esami del sangue e di donatori di organi, inattivazione dei virus nei plasma derivati, controllo delle infezioni nei servizi sanitari) e il trattamento di pazienti infetti è l’unico modo per limitare la diffusione di virus. esistono almeno sei genotipi di HcV caratterizzati da sequenze nucleotidiche diverse. le loro principali differenze cliniche consistono nella risposta al trattamento antivirale:7 i pazienti infetti da genotipi 1 o 4 rispondono in modo più limitato rispetto a quelli con i genotipi 2 e 3;8 di conseguenza, dosi differenti di trattamento antivirale vengono richieste in base al genotipo virale. l’interferone pegilato e la ribavirina rappresentano attualmente il trattamento standard per i pazienti affetti da epatite virale c cronica. sulla base delle attuali linee guida,9 la terapia combinata è richiesta a 48 settimane per i genotipi 1 e 4, a 24 settimane per i genotipi 2 e 3. complessivamente, la combinazione peginterferone e ribavirina è efficace in circa il
MATERIALI E METODI Efficacia l’evidenza clinica si è basata sul già citato studio condotto in italia,18 da cui è emerso che, al controllo svolto alla quarta settimana, l’efficacia del ciclo di terapia più breve con peginterferone alfa-2b e ribavirina (12 settimane) è equivalente a quella a 24 settimane per i pazienti affetti da HcV con genotipi 2 e 3. lo studio consisteva in un trial di non inferiorità mirato a comparare le strategie standard e di durata variabile. Visto che difficilmente il gruppo standard avrebbe potuto fornire informazioni interessanti e solo quello con il trattamento variabile era oggetto di ricerca, è stato stimato un tasso di randomizzazione 3:1 a favore del gruppo variabile. la randomizzazione è stata svolta a livello centrale, senza stratificazioni in relazione al genotipo e utilizzando un metodo permutedblock. i 283 pazienti che hanno partecipato al rcct sono stati assegnati a due gruppi: 70 al gruppo di trattamento standard (24 settimane) e 213 al gruppo a durata variabile, dipendendo la durata dalla risposta virologica alla quarta settimana. i pazienti che risultavano HcV rna negativi alla quarta settimana sono stati trattati complessivamente per 12 settimane, mentre quelli ancora positivi alla quarta settimana hanno proseguito la consueta terapia combinata per 24 settimane. Pertanto, il gruppo a durata variabile comprendeva due sottogruppi: 133 pazienti HcV rna - negativi e 80 HcV rna - positivi alla quarta settimana. le principali caratteristiche (età, sesso, genotipo di HcV, li8
Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica Figura 1.
Percorso diagnostico terapeutico in base a quanto previsto dal protocollo dello studio clinico
velli di HcV rna) dei pazienti sono risultati non significativamente differenti (p<0.05) nei due gruppi. l’endpoint di efficacia è stato misurato in termini di risposta virologica sostenuta (cioè HcV rna non rilevabile 24 settimane dopo la fine del trattamento): 76% (53/70 pazienti) nel gruppo standard e 77% (164/213 pazienti) nel gruppo variabile. le ricadute sono state leggermente più frequenti nel gruppo variabile e gli effetti collaterali più numerosi nel gruppo standard (p=0.049). i risultati ottenuti confermano la sostanziale equivalenza terapeutica dei due regimi.
trattati nel gruppo delle 12 settimane, di 21 mesi per quelli trattati a 24 settimane. Consumo di risorse durante il trial, i pazienti hanno ricevuto i seguenti trattamenti per 12 o 24 settimane: (i) peginterferone alfa-2b 1.0 µg/kg per settimana (peso medio 69 kg) + (ii) ribavirina 1000 mg/giorno per pazienti con peso fino a 75 kg o 1200 mg/giorno per pazienti di peso superiore. e’ stato ipotizzato un programma terapeutico e diagnostico settimanale derivato dal protocollo clinico per stimare il consumo di risorse (tabella 1). al reclutamento (T0), tutti i pazienti sono stati sottoposti a consulto oftalmologico e psichiatrico prima della degenza in ospedale; una volta ricoverati, hanno effettuato diversi test diagnostici di laboratorio (Gruppo standard in tabella 1). due settimane dopo (T2) ogni paziente aveva completato gli esami del sangue e una visita gastroenterologica, dopodiché, alla fine del mese di terapia, sono stati eseguiti ulteriori test di laboratorio (Gruppo variabile a 12 settimane in tabella 1) e successivamente da una visita medica (T4). le procedure a T4 venivano ripetute alla fine del secondo (T8) e del terzo (T12) mese. a questo stadio, i 133 pazienti inclusi nel gruppo della terapia a 12 settimane hanno concluso il proprio ciclo e iniziato un periodo di osservazione di 6 mesi.
Disegno dello studio alla luce dei risultati di equivalenza di cui sopra, è stata svolta un’analisi di minimizzazione dei costi. l’analisi è stata eseguita secondo la prospettiva del servizio sanitario nazionale (ssn); pertanto sono stati considerati unicamente i costi sanitari. il percorso diagnostico terapeutico riferito al protocollo dello studio è rappresentato in figura 1. sono state richieste informazioni aggiuntive agli autori principali del rcct per calcolare il consumo di risorse dei due gruppi. successivamente è stato calcolato il costo medio per paziente di ciascun gruppo. l’orizzonte temporale complessivo dello studio, includendo gli ulteriori trattamenti dovuti alle ricadute, è stato di 18 mesi per i pazienti 9
Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica TABELLA 1 Schemi diagnostico-terapeutici osservati nei diversi sottogruppi di pazienti durante lo studio
Settimana
Gruppo standard (n = 70) a 24 settimane Terapia
Visite
Test
per EA
mediche
diagnostici
-
1 oPH 1 PsY
1 set a*
-
1 Ge
1 Ha
-
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B
t20
1 Ge
1 set B
t24
1 Ge
1 set B
Terapia
t0 t2
PG rB
t4 t8 t12 t16
PG (68 + 2a) rB (64 + 6b)
PX (9) lt (9)
t28
-
1 Ge
1 set c
t32
-
1 Ge
1 set c
t36
-
1 Ge
1 set c
1 Ge
1 set B (2 ric) 1 set c (68)
1 Ge
1 set B (2 ric) 1 set c (68)
1 Ge
1 set B (2 ric) 1 set c (68)
3 Ge (2 ric)
3 sets B (2 ric)
lt (9)
t40
t44 PG (2 ric) t48
rB (2 ric)
t49 -t60
t61 -t72
-
3 Ge (2 ric)
3 sets c (2 ric)
t73-t84
-
3 Ge (2 ric)
3 sets c (2 ric)
ea = eventi avversi; Ge = gastroenterologo; lt = levotiroxina (100 μg/day); oPH = oculista; PX = paroxetina (20 mg/day); PG = peginterferone alfa-2b (1 μg/kg settimana); PsY = psichiatra; ric = ricadute; rB = ribavirina (1 g/giorno ) set a = 1 ultrasuono addominale; 1 anticorpi contro le cellule parietali anti-gastriche (aPca); 1 anticorpi antimitocondriali (ama); 1 anticorpi antinucleari (ana); 1 anticorpi contro la muscolatura liscia (asma); 1electrocardiogramma; 1 esofago Gastro-duodeno-scopia (eGds); 1 tiroxina libera (ft4); 1 triiodotironina libera (tt3); 1 biopsia epatica; 1 HcV genotipo; 1 quantitativo virus da epatite c (HcV) acido ribonucleico (rna); 1 radiografia toracica; 1 tireotropina (tsH) set B = 1 fosfatasi alcalina (alP); 1 Gamma-glutamil transferasi (GGt); 1 glutammato-ossalacetato transaminasi(Got); 1 glutammato-piruvato transaminasi (GPt); 1 emocromo; 1 esame qualitativo HcV rna in reazione a catena della polimerasi (Pcr); 1 tsH
10 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica
Gruppo variabile a 12 settimane (n = 133) Terapia
PG rB
PG (132 + 1a) rB (129 + 4b)
Gruppo variabile a 24 settimane (n = 80)
Terapia
Visite
Test
Terapia
Visite
Test
per EA
mediche
diagnostici
per EA
mediche
diagnostici
-
1 oPH 1 PsY
1 set a*
-
1 oPH 1 PsY
1 set a*
-
1 Ge
1 Ha
-
1 Ge
1 Ha
-
1 Ge
1 set B
-
1 Ge
1 set B
PX (8) lt (8)
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B
Terapia
PG rB
PG (78 + 2 ) rB (72 + 8b) a
PX (10) lt (10)
-
1 Ge
1 set c
-
1 Ge
1 set c
1 Ge
1 set B
-
1 Ge
1 set c
1 Ge
1 set B
1 Ge
1 set B (13 ric) 1 set c (120)
-
1 Ge
1 set c
1 Ge
1 set B (13 ric) 1 set c (120)
-
1 Ge
1 set c
1 Ge
1 set B (13 ric) 1 set c (120)
-
1 Ge
1 set c
1 Ge (13 ric)
1 set B (13 ric)
1 Ge
1 set B (3 ric) 1 set c (77)
1 Ge (13 ric)
1 set B (13 ric)
1 Ge
1 set B (3 ric) 1 set c (77)
1 Ge (13 ric)
1 set B (13 ric)
1 Ge
1 set B (3 ric) 1 set c (77)
-
3 Ge (13 ric)
3 sets c (13 ric)
3 Ge (3 ric)
3 sets B (3 ric)
-
3 Ge (13 ric)
3 sets c (13 ric)
-
3 Ge (3 ric)
3 sets c (3 ric)
-
-
-
3 Ge (3 ric)
3 sets c (3 ric)
PG (13 rel) rB (13 rel)
-
lt (8)
-
lt (10)
PG (3 ric) rB (3 ric)
set c = 1 aPh; 1 GGt; 1 Got; 1 GPt * questi test sono stati effettuati all’arruolamento, cioè all’atto del ricovero ospedaliero; quindi i relativi costi sono inclusi nelle tariffe del drG a riduzione di peginterferone alfa-2b (0.5 μg/kg settimana) per neutropenia b riduzione di ribavirina (0.8 g/giorno) per anemia
11 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica TABELLA 2
i pazienti del gruppo a 24 settimane (cioè 70 del gruppo standard più 80 del gruppo variabile positivo alla quarta settimana) hanno ripetuto i test di laboratorio (Gruppo variabile a 12 settimane) e visita medica, analogamente all’altro gruppo, alla fine del quarto (T16), quinto (T20) e sesto mese (T24). dopo sei mesi questi pazienti hanno concluso la loro terapia e hanno iniziato il monitoraggio (per 6 mesi). entrambi i gruppi sono stati sottoposti a visita medica e gli stessi test diagnostici sono stati effettuati alla fine di ciascun mese (Gruppo variabile a 24 settimane in tabella 1). sono stati inclusi i costi per il trattamento degli eventi avversi (depressione, disfunzione della tiroide, anemia e neutropenia), nonché quelli relativi alle ricadute. la depressione e la disfunzione della tiroide si sono verificate in 27 pazienti, 8 dei quali trattati per 12 settimane e 19 per 24 settimane (9 nel gruppo standard e 10 nel gruppo di trattamento a durata variabile). il verificarsi di anemia e di leucopenia hanno richiesto una riduzione delle dosi di ribavirina e peginterferone per 15 pazienti nel gruppo a durata variabile (5 per quelli a 12 settimane e 10 per quelli a 24 settimane) e 8 pazienti nel gruppo di durata standard; di conseguenza, i costi di tali effetti collaterali sono stati stimati unicamente come riduzione del costo del farmaco. nel gruppo a durata variabile, 5 pazienti (1 trattato per 12 settimane e 4 per 24 settimane) si sono ritirati dallo studio a causa di effetti collaterali; nel gruppo a durata standard 4 pazienti non hanno completato il trattamento a causa della scarsa osservanza delle procedure o per effetti collaterali. questi pazienti non sono stati esclusi dalle analisi di costo in quanto l’approccio adottato è stato quello di intention to treat. Partendo dalla prima visita diagnostica (T4), depressione, anemia e neutropenia sono state curate fino alla fine del trattamento (12 o 24 settimane), mentre le disfunzioni tiroidee sono state trattate in tutti i gruppi con ormoni tiroidei per tutta la durata dello studio, visto che questa disfunzione iatrogena diviene purtroppo cronica. la depressione è stata trattata con farmaci antidepressivi (paroxetina). tutti i pazienti recidivanti (2 nel gruppo standard e 16 nel gruppo variabile, di cui 13 trattati per 12 e 3 per 24 settimane) hanno ripetuto il trattamento per 24 settimane, includendo le relative procedure diagnostiche, i test di laboratorio e sei mesi di osservazione. si è supposto che il nuovo trattamento per i soggetti recidivanti sia ini-
Tariffe SSN e Prezzi dei Farmaci (Euro)
Farmacia
€
Peginterferone-alfa 2b (1 μg x kg)
2,8
ribavirina (1 g)
21,0
Paroxetina (20 mg)
0,8
levotiroxina (100 μg/giorno)
1,8
Test di laboratoriob
Glutammato-ossalacetato transaminasi (Got)
1,14
Glutammato-piruvato transaminasi (GPt)
1,14
Gamma-glutamil transferasi (GGt)
1,24
fosfatasi alcalina (aPh)
1,39
emocromo
3,2
tireotropina (tsH)
7,8
esame qualitativo HcV rna in Pcr
63,0
Visite Medicheb
Gastroenterologo
20,66
Psichiatra
19,37
oculista
20,66
Ospedalizzazionic
epatiti croniche
638,34
HcV = Virus da epatite c; rna = acido ribonucleico; Pcr = reazione a catena della Polimerasi a fonte: Prontuario farmaceutico, 2003 b fonte: “Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell’ambito del servizio sanitario nazionale e relative tariffe” – d.m. 22 luglio 1996 c fonte: “Prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti erogate in regime di ricovero ordinario e diurno” - d.m. 30 Giugno 1997
12 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica TABELLA 3 Costo medio per paziente per gruppo
GruppO sTAndArd (n = 70)
GruppO VAriAbile (n = 213)
eurO
(%)
eurO
(%)
terapia farmacologica*
8.292,5
(84,8)
6.180,7
(82,3)
ricoveri
638,3
(6,5)
638,3
(8,5)
test diagnostici
520,1
(5,3)
395,0
(5,3)
Visite mediche
313,9
(3,2)
283,9
(3,8)
terapia farmacologica per ea
20,1
(0,2)
10,3
(0,1)
COSTI TOTALI
9.784,9
(100,0)
7.508,2
(100,0)
Pazienti con ricadute
254,8
(2,6)
669,7
(8,9)
Pazienti senza ricadute
9.530,1
(97,4)
6.838,5
(91,1)
ae: eventi avversi * sono stati sottratti i costi della riduzione delle dosi in caso di anemia o neutropenia
TABELLA 4 Analisi di sensibilità
Gruppo standard (n = 70)
Gruppo variabile (n = 213)
Costo Medio
Costo Medio
Costo incrementale
9.784,9
7.508,2
+ 2.276,7
+ 10%
10.761,3
8.259,0
+ 2.502,3
+ 20%
11.737,7
9.009,8
+ 2.727,9
+ 50%
14.667,0
11.262,3
+ 3.404,7
- 10%
8.808,5
6.757,4
+ 2.051,1
- 20%
7.832,0
6.006,6
+ 1.825,5
- 50%
4.902,8
3.754,1
+ 1.148,7
Caso base Analisi a più vie *
* i costi unitari di visite mediche, test diagnostici, farmaci e ospedalizzazioni sono stati fatti variare simultaneamente.
13 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica grammato una valutazione economica nel protocollo dello studio. Per stimare i costi, la raccolta dati durante lo studio clinico è sempre preferibile rispetto a una stima retrospettiva, come è stato invece necessario fare in questo caso. Peraltro, i nostri risultati dovrebbero essere basati su approssimazioni affidabili di dati reali, in quanto le stime sono state eseguite da uno dei principali autori del trial. inoltre, la terapia combinata ricavata direttamente dal trial, è risultata di gran lunga la componente di costo prevalente in entrambi i gruppi. un altro limite è rappresentato dal fatto che i costi dei test medici e diagnostici potrebbero essere stati sovrastimati rispetto alla pratica clinica ordinaria, visto che i pazienti sono stati monitorati probabilmente in modo più sistematico, al fine di valutare il programma sperimentale. tuttavia, essendo stata stimata una proporzione insignificante (inferiore al 10% del totale) per i costi delle visite mediche e dei test diagnostici, tale sovrastima dovrebbe aver influenzato solo marginalmente i risultati finali. i risultati, sfortunatamente, non sono confrontabili con quelli di altri studi, dato che le valutazioni economiche su peginterferone alfa presenti in letteratura sono tutte impostate su confronti con altri principi attivi.21,22,23 questo studio ha identificato il gruppo variabile come un’alternativa efficiente rispetto al gruppo standard, anche dopo aver testato la robustezza dei risultati basali con un’analisi di sensibilità. siccome la terapia combinata è risultata di gran lunga la componente di costo più rilevante, vale la pena notare che la dose settimanale di 1.0 µg/kg di peginterferone alfa-2b utilizzato nello studio clinico multicentrico è più ridotta di quella standard pari a 1.5 µg/kg per settimana. infatti, era già stato dimostrato che la dose più bassa è efficace tanto quanto 1.5 µg/kg nei pazienti affetti dai genotipi 2 e 3 nello studio registrativo originale del trattamento combinato peginterferone e ribavirina.11 qualora fosse stata adottata la dose standard, come dalgard et al. fecero in uno studio pilota norvegese,17 i risparmi avrebbero potuto essere ancora maggiori per il gruppo di trattamento a programma variabile. sebbene la durata della terapia sia una questione ancora aperta,24 le evidenze attuali che sostengono il trattamento più breve dopo la risposta virologica rapida appaiono abbastanza solide.25 la risposta virologica rapida alla quarta settimana rappresenta la base per la decisione medica di adottare il
ziato all’inizio del quarto mese di osservazione (T28 per 12 settimane e T40 per 24 settimane di trattamento). Costi unitari le visite specialistiche e i test di laboratorio sono stati monetizzati utilizzando le tariffe ambulatoriali del ssn, i ricoveri ospedalieri applicando il sistema tariffario dei drG e i farmaci utilizzando i prezzi del Prontuario farmaceutico nazionale (Pfn) (tabella 2). sia le tariffe sia i prezzi sono stati riferiti all’anno del trial (2003). Analisi di sensibilità e’ stata condotta un’analisi di sensibilità per verificare la solidità dei risultati.19 al fine di valutare gli effetti sui risultati finali,20 i costi unitari di visite specialistiche, test diagnostici, farmaci e ospedalizzazioni sono stati fatti variare simultaneamente con intervalli ±10%, ±20% e ±50%.
RISULTATI la tabella 3 mostra il costo medio totale per gruppo, con la suddivisione anche dei costi per le ricadute. il costo medio complessivo per paziente è stato stimato in € 9.785 per il gruppo standard e € 7.508 per il gruppo variabile. la terapia combinata di peginterferone e ribavirina è stata di gran lunga la componente maggiore, risultando superiore all’80% del costo totale in entrambi i regimi. il costo medio delle ricadute è risultato più basso nel gruppo standard rispetto a quello di durata variabile; i pazienti trattati con successo hanno costituito più del 90% dei costi in entrambi i gruppi. l’analisi di sensibilità ha confermato la robustezza dei risultati basali (tabella 4).
DISCUSSIONE e’ stata svolta una valutazione economica basata sui risultati di uno studio clinico multicentrico, controllato e randomizzato condotto in italia su un campione rappresentativo di pazienti affetto da HcV con genotipi 2 o 3, le cui conclusioni supportavano una sostanziale equivalenza fra i due regimi della stessa terapia combinata che mirava all’eradicazione del HcV in pazienti cronici. il maggior limite dello studio è che il consumo di risorse non è stato ricavato dalle cartelle cliniche dei pazienti arruolati nel trial, in quanto il comitato scientifico non aveva pro14
Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Valutazione economica programma di 12 settimane al posto del regime tradizionale a 24 settimane. Per aumentare il tasso di negatività (cioè il tasso dei rispondenti) del trattamento a durata variabile, i medici dovrebbero selezionare i pazienti in accordo alle caratteristiche predittive della risposta (ad esempio, basso punteggio relativo alla fibrosi26 o giovane età per il genotipo 1 nel trattamento breve,27) un aspetto che andrebbe acclarato con un’ulteriore ricerca confermativa mirata a individuare il trattamento individuale più adatto nei pazienti affetti da HcV. siccome il risparmio complessivo per paziente in caso di negatività è stato stimato in € 2.277 nel grup-
po variabile (costo a 24 settimane meno costo a 12 settimane), una strategia ordinaria con un obiettivo prefissato potrebbe condurre a risparmi consistenti dal punto di vista delle autorità sanitarie. in conclusione, questo studio ha dimostrato come il costo complessivo per la gestione dei pazienti affetti dai genotipi 2 e 3 del HcV con ciclo breve di terapia (12 settimane) peginterferone alfa-2b e ribavirina sia mediamente inferiore rispetto a quello relativo al ciclo standard a 24 settimane, recidive incluse. Pertanto, il regime a durata variabile può essere raccomandato come modalità efficiente di utilizzo delle risorse all’interno del ssn.
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16 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Politica sanitaria Gianluigi Casadei 1
Farmaci potenzialmente innovativi:
un primo bilancio dalla loro introduzione
Abstract Il SSN ha stabilito che ogni anno, a decorrere dal 2008, il 20% delle risorse incrementali per la spesa farmaceutica venga destinato al rimborso di farmaci potenzialmente innovativi. A diciotto mesi dall’introduzione della rimborsabilità condizionata su questa innovazione, abbiamo raccolto le informazioni disponibili sul numero di farmaci giudicati innovativi, le motivazioni a sostegno della loro innovatività potenziale, i volumi di vendita e i prezzi rimborsati dal SSN. Su un totale di cinque farmaci considerati innovativi, tre molecole sono antidiabetici, di cui due per via orale; ad esse si aggiungono un antipertensivo e un farmaco per la cardiopatia ischemica. La procedura di rimborso condizionato non ha finora favorito un più rapido accesso ai farmaci potenzialmente innovativi, avendo l’approvazione richiesto mediamente 402 giorni. Non è stato purtroppo possibile reperire alcun documento in cui venissero esplicitati i requisiti di innovatività riconosciuti sulla base dei criteri di disponibilità di altri trattamenti e dell’entità dell’effetto terapeutico. Risulta difficile comprendere quali siano i motivi che potrebbero giustificare tale riserbo, essendo il rimborso di una specialità medicinale un atto pubblico. Ai farmaci potenzialmente innovativi è stato riconosciuto un valore differenziale particolarmente importante rispetto alle terapie esistenti più recenti, con prezzi di rimborso certamente remunerativi. In conclusione, parrebbe logico avanzare la richiesta di rendere pubbliche la valutazione dei criteri d’innovatività e la motivazione dei prezzi negoziati per ogni farmaco, in modo da rendere trasparente il costo aggiuntivo di queste nuove molecole.
PA R O L E C H I AV E : FARMACI INNOVAZIONE SPESA FARMACEUTICA
1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti
17 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Politica sanitaria con la legge n. 222/2007 il ssn ha stabilito che ogni anno, a decorrere dal 2008, il 20% delle risorse incrementali per la spesa farmaceutica venga destinato al rimborso di farmaci potenzialmente innovativi. Per il 2009 tale fondo è stato stimato in 32,6 milioni di euro,1 a fronte di una spesa di 9,2 milioni2 nel 2008. Va subito precisato che non si tratta di un vero e proprio fondo a se stante, in quanto rientra nel tetto di spesa per la farmaceutica territoriale; in tal modo, un pur improbabile sforamento potrebbe aggravare l’eventuale pay-back di tutte le aziende farmaceutiche, mentre una “mancata spesa” verrebbe ad aggiungersi, come è accaduto nel 2008, al fondo di riserva. tecnicismi finanziari a parte, con questa legge il ssn vuole riconoscere la necessità di dedicare risorse specifiche per l’ammissione al rimborso di farmaci potenzialmente innovativi, fornendo così una risposta concreta alle continue e pressanti richieste da parte industriale di rendere l’italia un Paese più attraente per la ricerca. la definizione di farmaco potenzialmente innovativo è scaturita da un lungo lavoro di confronto fra aifa e farmindustria, conclusosi il 10 luglio 2007 con l’approvazione da parte della cts di un documento in cui la valutazione del grado d’innovazione di un nuovo farmaco viene affidata a un algoritmo basato su due criteri: la disponibilità di terapie alternative e l’entità dell’effetto terapeutico. la selettività di questo algoritmo era stata valutata dopo averla applicata a 151 specialità medicinali approvate dall’emea nel periodo 1995-2003: solo nel 32,5% di esse l’innovatività era stata giudicata importante, mentre nella maggior parte dei casi trattavasi di innovazione farmacologica (29,1%, nuovo meccanismo d’azione in mancanza di evidenze di superiorità rispetto ai trattamenti disponibili) o tecnologica (21,2%, molecole già disponibili prodotte con biotecnologie o con nuovi sistemi di rilascio), o addirittura di molecole di modesta innovazione (il restante 17,2%).3 i primi farmaci potenzialmente innovativi sono stati rimborsati a partire da febbraio 2008. al fine di effettuare un primo bilancio sommario, a diciotto mesi dall’introduzione della rimborsabilità condizionata su questa innovazione, abbiamo raccolto le informazioni disponibili sul numero di
farmaci giudicati innovativi, le motivazioni a sostegno della loro innovatività potenziale, i volumi di vendita e i prezzi rimborsati dal ssn in confronto alle molecole già sul mercato (tabella 1). su un campione di sette farmaci considerati innovativi (5 monocomposti e 2 in associazione), tre molecole sono antidiabetici (di cui due per via orale) indicati nel trattamento del diabete mellito di tipo 2 in pazienti non responsivi a metformina o sulfanilurea; ad esse si aggiungono un antipertensivo e un farmaco per la cardiopatia ischemica. in tutti i casi i farmaci sono stati inseriti nel prontuario PHt con l’eccezione dell’antipertensivo; la loro prescrizione è riservata ai medici specialisti ed è vincolata a un piano terapeutico di durata variabile (1 mese per i due farmaci cardiovascolari; 34 mesi per gli antidiabetici). la prima domanda logica da porsi è se la procedura di rimborso condizionato abbia facilitato l’accesso alla rimborsabilità di questi farmaci. il confronto fra le date di rilascio dell’autorizzazione all’immissione in commercio (aic) da parte dell’emea e quelle delle determine aifa rivela come siano stati mediamente necessari 402 giorni per arrivare al rimborso di questi farmaci, con un intervallo variabile da 167 a 812. la negoziazione ha richiesto mediamente 298 giorni, mentre ne sono stati necessari altri 104 per l’attuazione della determina aifa. questa tempistica non sembra essere migliorata nel tempo: anche i due farmaci ammessi al rimborso condizionato nel febbraio 2009, sitagliptin+metformina e aliskiren, hanno avuto tempi negoziali, rispettivamente, di 187 e 524 giorni. questi dati sembrerebbero indicare come la procedura di rimborso condizionato non abbia finora favorito un più rapido accesso ai farmaci potenzialmente innovativi; al contrario, i tempi sono superiori ai circa 320 giorni che nello stesso periodo sono stati necessari all’aifa per ammettere al rimborso nuovi farmaci oncologici. il secondo quesito riguarda il livello di innovatività potenziale associato ai farmaci selezionati. non è stato purtroppo possibile reperire sul sito di aifa (e nemmeno altrove) alcun documento in cui venissero esplicitati i requisiti di innovatività riconosciuti sulla base dei criteri di disponibilità di altri trattamenti e dell’entità dell’effetto terapeutico, cioè i due parametri in base 18
Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Politica sanitaria Figura 1.
Costo giornaliero rimborsato dal SSN in confronto a farmaci appartenenti alla stessa categoria terapeutica
Figura 2.
Confronto fra costo/die di aliskiren, ARB (irbesartan e valsartan) e ramipril.
Bassa dose/die: aliskiren 150 mg; irbesartan 150 mg; valsartan 80 mg; ramipril 5 mg. alta dose/die: aliskiren 300 mg; irbesartan 300 mg; valsartan 160 mg; ramipril 10 mg. ARB= Angiotensin II Receptors Blockers (Bloccanti dei recettori dell’angiotensina ii-sartani)
ai quali dovrebbe essere valutato il livello di innovatività.4 anche nelle delibere pubblicate sulla Gazzetta ufficiale si parla genericamente di innovatività farmacologica potenziale, come nel caso dei farmaci antidiabetici. risulta difficile comprendere quali siano i motivi che potrebbero giustificare il riserbo sulle valutazioni di innovatività terapeutica potenziale, essendo il
rimborso di una specialità medicinale un atto pubblico. anzi, proprio perché trattasi di farmaci con un’innovatività farmacologica o terapeutica non consolidata, sarebbe auspicabile che, per giungere a risposte concrete e affidabili, l’aifa fornisse informazioni mirate ai medici, attraverso i propri canali d’informazione, su profili d’impiego dei nuovi farmaci, quesiti 19
Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Politica sanitaria irrisolti di efficacia e sicurezza d’impiego e piano di attività concordato con le aziende produttrici. questo auspicio di trasparenza acquista maggior vigore nel momento in cui revisioni indipendenti sugli antidiabetici potenzialmente innovativi segnalano come non siano ancora chiari i ruoli in terapia per exenatide, sidagliptin e vildagliptin e le informazioni sulla loro sicurezza e tollerabilità siano tuttora necessariamente limitate.5 anche il caso di aliskiren non è dissimile: il sommario delle caratteristiche di prodotto approvato dall’emea riporta che “gli studi effettuati … in monoterapia hanno dimostrato una riduzione pressoria confrontabile con quella di altre classi di agenti antipertensivi, ACEI e ARB compresi” e che “effetti benefici … sulla mortalità e la morbilità cardiovascolari e sul danno d’organo bersaglio non sono attualmente noti”.6 Passando al capitolo prezzi, è possibile notare come sia stato riconosciuto a questi farmaci un valore differenziale particolarmente importante rispetto alle terapie esistenti più recenti, con prezzi di rimborso certamente remunerativi. Per gli antidiabetici il costo/die per sitagliptin (€2,56) Figura 3.
e vildagliptin (€2,72) è ampiamente superiore a quello di rosiglitazione e pioglitazone a basse e alte dosi. il costo di di exenatide è addirittura 3,5 volte maggiore rispetto alle più recenti insuline (detemir e glargine) biotecnologiche (figura 1). anche il confronto dei prezzi riconosciuti per aliskiren conferma come l’aifa abbia riconosciuto un premium price significativo, corrispondente a più del 50-70% (a seconda della dose) degli antipertensivi più costosi attualmente in commercio (irbesartan e valsartan) e di oltre il 500% rispetto all’ace inibitore di riferimento ramipril (figura 2). sebbene ramipril sia un equivalente, il confronto è comunque interessante considerando che la sua efficacia nella prevenzione della mortalità e della morbilità cardiovascolare e il suo profilo di sicurezza sono ampiamente dimostrati da studi clinici controllati e da una consolidata pratica clinica. queste considerazioni sono confermate anche confrontando i costi delle DDD (tabella 2). i dati sui consumi dei farmaci potenzialmente innovativi indicano che questi prodotti hanno, a 12 mesi dal lancio, un ba-
Confezioni dispensate dalle farmacie al pubblico. Dati mensili cumulativi a decorrere dalla data di lancio (Exenatide, Sitagliptin e Ivrabradina: Febbraio 2008; Vildagliptin: Aprile 2008; Aliskiren: Marzo 2009)
i dati di vendita di sitagliptin e vildagliptin includono l’associazione con metformina.
20 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Politica sanitaria TABELLA 1 Confezioni delle specialità medicinali inserite nel fondo per i farmaci potenzialmente innovativi* sulla base della legge n. 222/2007 e del documento sulla innovatività approvato dal Commissione Tecnico Scientifica il 10 luglio 2007.8,9 Farmaco
EMEA
AIFA
Indicazione
t2dm in non 20/11/2006 15/01/2008 responders a metformina t2dm in non exenatide 20/11/2006 15/01/2008 responders a metformina t2dm in non sitagliptin 21/03/2007 15/01/2008 responders a metformina t2dm in non sitagliptin+ responders a 16/07/2008 19/01/2009 metformina metformina/ sulfanilurea t2dm in non responders a Vildagliptin 26/09/2007 11/03/2008 metformina/ sulfanilurea t2dm in non Vildagliptin 14/11/2007 17/12/2008 responders a + metformina metformina ipertensione aliskiren 22/08/2007 27/01/2009 arteriosa essenziale ipertensione aliskiren 22/08/2007 27/01/2009 arteriosa essenziale angina stabili ivrabradina 25/10/2005 15/01/2008 in intolleranti ai b-bloccanti angina stabili ivrabradina 25/10/2005 15/01/2008 in intolleranti ai b-bloccanti exenatide
Dosaggio Unità Prezzo Classe PT PHT Rx spec. unitario (mg) (Dosi) al pubblico (mesi)
Mon.
0,005
60
146,06
a
4
si
si
a
0,01
60
146,06
a
4
si
si
a
100
28
71,58
a
4
si
si
a
50
56
71,58
a
4
si
si
a
50
56
76,24
a
3
si
si
a
50
60
81,70
a
3
si
si
a
150
28
37,68
a
1
no
si
a
300
28
45,20
a
1
no
si
a
5
56
78,56
a
1
si
si
a
7,5
56
78,56
a
1
si
si
a
Pt: Piano terapeutico; PHt: Prontuario ospedale territorio; rx spec.: prescrizione ad opera di centri specialistici; mon.: monitoraggio attivo tramite registro aifa. t2dm: type 2 diabetes mellitus (diabete mellito di tipo 2). * specialità in commercio a settembre 2009.
TABELLA 2 Confronto dei costi di trattamento giornalieri sulla base delle DDD (Defined Daily Dose). Farmaci potenzialmente innovativi Exenatide ddd farmaci già rimborsati
Sitagliptin
Vildagliptin
Aliskiren
0,015 mg
100 mg
100 mg
150 mg
costo/die
7,30
2,56
2,72
1,35
insulina glargine
40 ui
2,13
243%
insulina detemir
40 ui
2,20
233%
rosiglitazone
6 mg
1,58
62%
72%
Pioglitazone
30 mg
2,11
21%
29%
irbesartan
150 mg
0,78
73%
Valsartan
80 mg
0,79
71%
ramipril
2,5 mg
0,17
693%
21 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
Politica sanitaria cino d’impiego ridotto, anche a causa delle limitazioni prescrittive poste in atto (prescrizione specialistica, piano terapeutico breve e monitoraggio d’uso). Peraltro, alcuni farmaci come sitagliptin mostrano un tasso di crescita a unità particolarmente significativo (figura 3) e, a causa del prezzo elevato, rappresentano una voce di spesa affatto trascurabile. nel 2008, i tre antidiabetici hanno generato una spesa di €7,5 milioni, pari al 2% della spesa totale per gli antidiabetici. 5 in generale, la prima sensazione che si ricava da questa revisione sul rimborso condizionato dei farmaci potenzialmente innovativi è quella dell’introduzione di un nuovo criterio per soddisfare in qualche modo le pressioni dell’industria farmaceutica, riconoscendo prezzi particolarmente elevati rispetto ai riferimenti imposti dall’articolo 48 della legge 326/2003. il fondo per i farmaci innovativi è stato poi contingentato con l’adozione di limitazioni già collaudate nella prescrizione dei farmaci, in modo da limitare la diffusione di questi prodotti a sottopopolazioni specifiche e ben definite; anche i tempi di accesso al rimborso sono rimasti invariati rispetto agli standard attuali. quindi, si potrebbe definire una strategia di “farmaci ad alto prez-
zo per pochi”, un approccio peraltro meritevole di una riflessione prodotto per prodotto. Purtroppo non ci sono dati analitici per condurre questo tipo di analisi, nemmeno (un po’ colpevolmente) sull’osmed 2008, mirata a valutare il rischio di confondere il rimborso condizionato con uno scenario di pre-marketing che porti a situazioni di crescita difficili da tenere sotto controllo, una volta consolidato e ampliato dopo 2-3 anni l’impiego di questi farmaci ad alto costo. in conclusione, sembra interessante segnalare come alcuni autori americani abbiano recentemente proposto di inserire nei foglietti illustrativi dei nuovi farmaci informazioni comparative con i medicinali già in uso, allo scopo di far comprendere quali siano i benefici aggiuntivi che medici e pazienti possono attendersi dall’impiego della novità.7tornando all’italia, essendoci dotati di un servizio sanitario nazionale (ssn) pubblico, parrebbe logico avanzare una richiesta ulteriore: rendere pubbliche la valutazione dei criteri d’innovatività e la motivazione dei prezzi negoziati per ogni farmaco, in modo da rendere trasparente il costo aggiuntivo di queste nuove molecole anche all’esterno dell’aifa, a partire dai decisori regionali.
LEGENDA ABBREVIAZIONI cts: commissione consultiva tecnico-scientifica ddd: defined daily dose (dose giornaliera definita) PHt: Prontuario della distribuzione diretta per la continuità assistenziale ospedale-territorio acei: angiotensin converting enzyme inhibitors (inibitori dell’enzima che converte l’angiotensina) arB: angiotensin ii receptors Blockers (Bloccanti dei recettori dell’angiotensina ii-sartani)
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22 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
oPinioni a confronto Antonella Barale,1 Anna Pavan,2 Rosa Prato3
Le politiche vaccinali: esperienze regionali a confronto
Abstract La vaccinazione è da sempre sinonimo di prevenzione primaria e la di-
PA R O L E C H I AV E :
sponibilità di un vaccino viene associata al potere di “risolvere” in modo definitivo il problema di una specifica malattia infettiva, come in passato il vaiolo e la poliomielite. I temi in discussione, al di là delle pandemie d’occasione, sono rilevanti per identificare le linee programmatiche e di sviluppo dei servizi vaccinali in Italia. Vaccinazioni obbligatorie o raccomandate? Chi gestisce o dovrebbe guidare i piani di prevenzione, l’autorità centrale, le regioni o addirittura le singole ASL? Ha senso un federalismo sanitario oppure i confini della prevenzione vaccinali possono essere solo nazionali? Vaccinazioni per tutti o priorità ai soggetti a rischio? Le risposte delle esperte sono articolate e complesse: coordinamento nazionale e approccio federale, soprattutto per problemi specifici regionali, come nel caso dell’epatite A in Puglia. “Obbligatorietà di fatto” da mantenere e gestione del rifiuto secondo principi giuridici moderni e comuni per assicurare coperture adeguate. E infine, l’anagrafe vaccinale per tracciare la “storia immunitaria” di ogni cittadino e identificare i soggetti a rischio.
PREVENZIONE, VACCINI, REGIONI
1. Coordinatore Attività Vaccinali, Regione Piemonte 2. Struttura Profilassi Malattie Infettive e Igiene Alimenti e Nutrizione, Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia 3. Sezione Igiene, Università Studi di Foggia, Osservatorio Epidemiologico, Regione Puglia
23 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009
oPinioni a confronto L’ATTUALE CLASSIFICAZIONE NAZIONALE CHE DISTINGUE FRA VACCINAZIONI OBBLIGATORIE E RACCOMANDATE È SECONDO VOI ANCORA VALIDA? SE NO, CON QUALE PARADIGMA ANDREBBE SOSTITUITA?
ri a casa, togliere la patria potestà ed effettuare la vaccinazione. ora, in nessuna regione io credo che ciò accada ormai da tempo; alcune regioni come il Piemonte (forse fra i primi, con noi e la Puglia) hanno da tempo adottato degli accordi con i tribunali per i minori, mirati a semplificare tutte le procedure burocratiche che, comunque, alla fine non si risolvevano con la vaccinazione del bambino. in generale esiste un consenso quasi unanime sulla necessità di affrontare e risolvere il problema, ma bisognerebbe avere un po’ più di coraggio nel nostro Paese, vista l’attuale situazione di stallo. qui i casi sono due. o si decide che il valore aggiunto delle vaccinazioni è importante e, quindi, il ssn deve in qualche modo farsi carico di raggiungere determinati valori soglia, facendo di tutto per raggiungere delle coperture elevate e scegliendo quali sono le vaccinazioni per cui lo vuol fare; a questo punto, se non ci sarà obbligatorietà costituzionale, ci sarà comunque una sorta di percorso molto stretto e rigido, tale per cui esisterà sempre la facoltà per qualcuno di rifiutarsi, ma non sarà semplicemente, come dire, una libera scelta. oppure si sceglie l’altro modello di tutti gli altri Paesi europei (eccetto il regno unito) che, non riconoscendo il concetto di valore aggiunto della copertura di massa, comparano, come dicevo all’inizio, il vaccino a un farmaco. essendo la somministrazione del farmaco responsabilità del medico che lo prescrive, viene a cadere in questo modo il concetto della protezione della comunità e ci si comporta come avviene all’estero. Volendo essere un po’ maliziosa e provocatoria, quando si dice che tanti altri Paesi hanno adottato e raccomandato il vaccino “X” appena uscito, ciò vuol dire semplicemente che le autorità hanno prodotto un pezzo di carta in cui quattro esperti hanno detto che è consigliabile farlo; tutto qui. dopo di che, se ci si vaccina o meno, poco importa.
Anna Pavan la differenza tra vaccinazioni obbligatorie e raccomandate potrebbe essere riportata a un altro esempio, cioè la differenza tra vaccino e farmaco. mi spiego. come non mi stanco mai di dire, e non sono stata smentita fino ad oggi da nessuno, le vaccinazioni hanno una caratteristica, un valore aggiunto unico rispetto a qualsiasi trattamento di tipo terapeutico o anche diagnostico: quello di consentire, seppure non sempre, un vantaggio non solo per chi le riceve ma anche per chi semplicemente appartiene a quella comunità, per tutta una serie di meccanismi riassumibili nella c.d. “immunità di gregge”. questo spiega come, in maniera direi quasi profetica, la nostra costituzione includa le vaccinazioni come l’unico trattamento obbligatorio (oltre, con ben altre finalità, al tso), sancendo sostanzialmente il principio che la tutela della salute della comunità è un bene superiore alla libertà individuale. un passaggio decisamente forte che mi domando sempre come sia stato possibile far accettare all’epoca della costituzione, dove non c’erano tutto sommato le conoscenze di oggi sull’“immunità di gregge” e quindi su questo valore aggiunto. questa obbligatorietà, vissuta in questi ultimi decenni sostanzialmente come un limite coercitivo, aveva in verità una finalità completamente opposta, cioè quella di arrecare appunto un beneficio alla comunità. trattasi di uno strumento tuttora efficace nell’epoca della medicina basata sulle evidenze: l’obbligatorietà è indiscutibilmente lo strumento più efficace per raggiungere le coperture soglia e, purtroppo, l’esperienza recente delle coperture per morbillo parotite rosolia (vaccinazione non obbligatoria) ci ha dato una dimostrazione di come, senza lo strumento dell’obbligatorietà, sia veramente difficile raggiungere l’obiettivo di debellare un’infezione. stiamo assistendo a un lungo travaglio e si cita spesso il Veneto, come unica regione che, ad oggi, ha previsto per legge la sospensione dell’obbligo; in realtà si potrebbe obiettare che questa obbligatorietà, così come originariamente concepita, non era più applicata da tempo in nessuna regione, in quanto l’obbligatorietà in pratica significa che, se uno si rifiuta, bisogna mandare i carabinie-
Rosa Prato in Puglia, siamo molto curiosi di vedere i risultati dell’esperienza del Veneto. a quello che ha detto anna Pavan, vorrei aggiungere l’opinione degli operatori dei servizi vaccinali pugliesi. oggi vi presento i dati di un’indagine che ha coinvolto l’anno scorso oltre 300 tra medici, infermieri e assistenti sanitari. secondo i nostri operatori è prematuro cancellare l’obbligatorietà nonostante le elevate coperture in Puglia per le quattro vaccinazioni che sono obbligatorie nel nostro Paese. Per la vaccinazione raccomandata contro il morbillo, nella nostra regione è necessario un ulteriore impegno 24
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oPinioni a confronto per aumentare almeno del 3% la copertura e arrivare all’obiettivo di oltre il 95% previsto dal Piano di eliminazione del morbillo (copertura nei bambini sotto i due anni di età pari al 92%, ultimo dato dell’indagine nazionale di copertura). tornando all’opinione dei nostri operatori sanitari su questo argomento, dall’indagine è emerso che il 70% circa dei 302 intervistati ha suggerito di mantenere lo statu quo, il 20%25% circa di superarlo gradualmente, mentre una piccola quota pari al 4,5% sostiene che l’obbligo vaccinale possa già essere eliminato, anche perché si sta ormai completando, seppur faticosamente, il progetto di informatizzazione dell’anagrafe vaccinale.
guenze perché fortunatamente, proprio grazie alle vaccinazioni, sono diventate rare, se non addirittura eradicate. allora noi, formalmente, abbiamo affrontato questo passaggio in regione Piemonte, anche se non come previsto nel Veneto a livello di normativa, ma attraverso un piano: il piano piemontese di promozione delle vaccinazioni, redatto nella sua prima edizione nel 2006, che sta per essere aggiornato grazie all’attività di un gruppo regionale composto da un comitato tecnico-scientifico di operatori territoriali, dell’università, da pediatri e da epidemiologi. rispetto all’attuale definizione, abbiamo modificato la classificazione dei vaccini in: prioritari e non prioritari. fra i vaccini prioritari sono inclusi quelli tuttora obbligatori, ma anche altri prima citati, come morbillo, parotite e rosolia, la cui copertura vaccinale di massa è un obiettivo non solamente regionale e nazionale, ma addirittura internazionale. a questa classificazione siamo arrivati attraverso una serie di passaggi ben definiti per valutare i criteri di priorità, partendo da dati epidemiologici come l’incidenza delle malattie prevenibili, la frequenza di eventi avversi, la frequenza di complicanze e la letalità, per poi affrontare ovviamente la sicurezza e l’efficacia del vaccino. questi sono gli elementi per far sì che questo “passaggio di definizione” porti a proporre dei vaccini da inserire fra quelli prioritari. dopodiché abbiamo introdotto anche la valutazione di impatto della vaccinazione, cioè la sorveglianza continua degli interventi introdotti nel nostro sistema di sanità pubblica piemontese.
Antonella Barale condivido pienamente quanto è stato detto dalle due colleghe e vorrei portare come contributo alla discussione l’esempio della nostra realtà regionale, perché in Piemonte sono stati fatti alcuni passi verso la sostituzione del paradigma “vaccinazione obbligatoria e raccomandata”; fra l’altro, riallacciandomi a quello che diceva prima anna Pavan, l’obbligo vaccinale è estremamente importante ed effettivamente ci aiuta a raggiungere i nostri obiettivi, altrimenti i vaccini si ridurrebbero a essere equiparati ai farmaci, pur non essendolo. la vaccinazione è un obiettivo di sanità pubblica che si raggiunge solo vaccinando la gran parte della popolazione, se non il 100% almeno il 95%. quindi, è chiaro che lo strumento dell’obbligatorietà è stato ed è tuttora estremamente utile perchè ci ha permesso di raggiungere questi obiettivi per i vaccini obbligatori; siamo però in una fase in cui l’obbligatorietà è da considerarsi antistorica, rientrando in una percezione di trattamento sanitario obbligatorio che non è più accettabile. il fatto che storicamente avessimo introdotto le vaccinazioni come obbligo era anche soprattutto dovuto a un problema sociale, quello di poter permettere la vaccinazione a tutti, in anni in cui era veramente difficile adottare un approccio alla sanità di offerta gratuita di uno strumento di prevenzione disponibile per tutta la popolazione. ora, venendo al punto, esistono vaccini che tuttora sono obbligatori come retaggio storico di leggi vigenti, mentre per quanto riguarda i vaccini nuovi apparsi nel corso degli ultimi anni e, soprattutto, per tutti quelli che stanno per presentarsi sempre più frequentemente, è impossibile introdurli come trattamenti sanitari obbligatori alla luce della realtà storica attuale. Però, di fronte a tutto ciò, la popolazione si trova spiazzata, dovendosi rapportare a malattie delle quali non conosce più le conse-
PRESO ATTO DELL’AVVENTO DEL FEDERALISMO IN SANITÀ, PENSATE CHE COMUNQUE PERMANGA LA NECESSITÀ DI UN COORDINAMENTO NAZIONALE DELLE CAMPAGNE VACCINALI PER RAGGIUNGERE LIVELLI DI COPERTURA ACCETTABILI? SE SÌ, PENSATE CHE L’ANAGRAFE VACCINALE SIA UNO STRUMENTO IMPRESCINDIBILE A TAL FINE?
Anna Pavan Premetto che non credo la difformità dei calendari sia da far risalire alla scelta del federalismo in sanità, nel senso che abbiamo alcuni esempi nei quali, pur essendoci la potestà legislativa concorrente, le regioni hanno assunto un accordo di politica vaccinale rispetto a determinati prodotti per cui, pur essendo liberi di agire come avremmo voluto, abbiamo 25
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oPinioni a confronto do anno di vita e dodicenni). questa malattia ha rappresentato una vera e propria emergenza sanitaria in Puglia fino agli anni ‘90, legata a particolari abitudini alimentari della popolazione. fino all’80% dei pugliesi in quegli anni a trent’anni risultava immune per l’epatite a. le coperture raggiunte non sono tali da tenere ancora perfettamente sotto controllo la malattia, anche se dal biennio ’96-’97 stiamo godendo di una lunga “luna di miele” (un allungamento dell’intervallo inter-epidemico). Proprio in questa fase, le nostre asl stanno cercando di vaccinare in maniera estensiva per impedire che ci possa essere una recrudescenza della malattia, con i costi che ne conseguirebbero da tanti punti di vista: non va dimenticato che, seppur nella maggior parte dei casi benigna, l’epatite a è una malattia per cui i pazienti vengono ricoverati in ospedale dato che i medici di famiglia che gestiscono i casi a domicilio sono pochi. Va segnalato, inoltre, che l’anno scorso, seppure in un momento di bassa endemia, in Puglia si è verificato un caso di epatite a fulminante. come referente della regione Puglia al coordinamento interregionale della Prevenzione posso affermare che tra gli igienisti delle regioni esiste un coordinamento nazionale delle vaccinazioni: con anna Pavan e antonella Barale siamo state tra le pioniere di questa iniziativa, nata sotto il coordinamento di un collega del Veneto. di fatto, oggi il coordinamento interregionale della Prevenzione è a tutti gli effetti un organo consultivo in sede di conferenza stato-regioni. un primo successo che possiamo per il momento annoverare è la riuscita del Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita, la prima ed unica esperienza nel nostro Paese di un programma ben disegnato e condiviso che ha portato al raggiungimento di coperture elevate contro queste malattie. Per quanto riguarda il federalismo, ritorno ancora ai risultati dell’indagine sugli operatori vaccinali pugliesi: circa il 70% di essi è dell’opinione di mantenere il federalismo vaccinale. d’altronde, a parte il caso dell’epatite a ampiamente discusso, il calendario vaccinale pugliese è in linea con il calendario nazionale.
sottoscritto un impegno comune; dopodiché, questi impegni, almeno in due casi che mi vengono in mente e non cito, non sono stati rispettati. quindi, non è questione di modificare il titolo quinto, ma evidentemente di comportamento. detto questo, anche a rischio di sembrare contraddittoria, a mio parere il problema non è quello di avere una scelta di prodotti vaccinali uniformi da introdurre nei calendari, problema che, come si diceva, si pone solamente per quei vaccini per i quali perseguiamo l’eradicazione, l’eliminazione dell’agente patogeno dalla faccia della terra; tolto il vaiolo e la poliomielite, all’orizzonte non vedo altri prodotti vaccinali del genere, fatta eccezione per il morbillo. se perseguo un obiettivo di livello inferiore, cioè non l’eliminazione che si fonda sul principio di non fare più circolare l’agente, ma la protezione della mia comunità, allora è indifferente che una regione adotti o non adotti un determinato vaccino; ad esempio, se noi vacciniamo tutti i nostri cittadini contro l’epatite B, mentre la regione a fianco non lo fa, i nostri cittadini comunque non si ammalano, perché la mia copertura impedisce l’insorgenza di nuovi focolai della malattia. abbiamo qui la Puglia che da sola vaccina da più di 10 anni tutti i nuovi nati contro l’epatite a, ma nessuno di noi ha mai gridato allo scandalo e, d’altro canto, nessuno di noi ha introdotto questa vaccinazione, essendo diverse le condizioni epidemiologiche locali. quindi, il problema dell’omogeneità del coordinamento non consiste a mio avviso nella scelta del vaccino da inserire e promuovere, ma piuttosto nel metodo che sta alla base di queste scelte, e qui antonella Barale ha già indicato la via da seguire per non essere eccessivamente succubi delle pressioni. sicuramente è invece cruciale l’anagrafe vaccinale e qui faccio un po’ di pubblicità alla mia regione, nel senso che abbiamo oramai informatizzato nelle diverse asl, pur con software diversi, tutte le coorti di nascita dal 1990 ad oggi. tutti questi dati nominali, cioè singolo record per singolo vaccino, sono riversati in un database regionale, una pagina web dalla quale si possono verificare per coorti di nascita, vaccino per vaccino, le coperture raggiunte; inoltre, a brevissimo tempo inseriremo i singoli dati sulla carta siss del singolo bambino e ogni pediatra potrà verificare le vaccinazioni ricevute.
Antonella Barale riallacciandomi a quanto diceva rosa Prato, sono d’accordo sul fatto che, se a livello epidemiologico esiste un’area geografica (anche piccola) che necessita di un calendario vaccinale particolare, in questo caso il federalismo è più che accettabile. Peraltro mi preme inve-
Rosa Prato come diceva anna Pavan, già dal ‘97 è stato indispensabile in Puglia inserire nel calendario vaccinale la vaccinazione anti-epatite a con una strategia a due coorti (bambini nel secon26
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oPinioni a confronto RISCHIO” ELENCATI PER ALCUNE VACCINAZIONI (AD ESEMPIO PER QUELLA ANTINFLUENZALE)? SE SÌ, QUALE È LA VOSTRA ESPERIENZA AL RIGUARDO?
ce sottolineare, in modo piuttosto deciso, come non si possa parlare di federalismo in senso astratto nel caso delle malattie infettive, perché non possiamo pianificare delle politiche locali e nemmeno nazionali, ma piuttosto internazionali, su quelli che sono gli obiettivi legati ai vaccini prima definiti come prioritari in regione Piemonte. anche se parliamo di una malattia ormai in fase di eradicazione come la poliomielite, il fatto di non avere una sorveglianza molto sensibile e tempestiva non ci permetterebbe di raggiungere l’obiettivo finale: senza una sorveglianza comune e internazionale, condotta in modo accurato e omogeneamente da tutti, non arriveremo al nostro obiettivo, ma faremo pure dei danni ai singoli. lo stesso vale per quanto riguarda le malattie prossime all’eradicazione come il morbillo o la rosolia. Volevo fare un riferimento anche alle malattie rare, per le quali bisognerebbe condividere insieme una politica vaccinale: in italia abbiamo attualmente infezioni delle quali abbiamo i dati epidemiologici, però ormai le regioni sono andate ognuna per conto proprio e questo è effettivamente un danno, in quanto il fatto di non muoversi con strategie comuni ci porta poi a non riuscire più a capire e a misurare i fenomeni in modo omogeneo. Posso anche sbagliare, ma l’esempio più calzante in questo momento potrebbe essere quello delle malattie routinariamente prevenute dai vaccini, quali ad esempio l’influenza. qualora arrivasse la pandemia (speriamo di no!), se non abbiamo delle strategie comuni, non possiamo affrontarla e gestirla in assenza di uno strumento di sorveglianza comune, sensibile e tempestivo. e, quindi, per arrivare alla seconda parte della domanda sull’anagrafe vaccinale, questo strumento ci serve per rilevare l’indicatore primario, quello più importante per valutare l’attività vaccinale, cioè le coperture vaccinali, con cui possiamo valutare uniformemente la nostra attività, i risultati e l’andamento di regione e nazione, ma anche di area geografica ridotta al distretto, ad esempio in termini di sacche dei suscettibili oppure di aree in cui possono concentrarsi dei gruppi di obiezione, oppure aree in cui gli operatori sono poco motivati. la lombardia ci è già arrivata, grazie anche all’efficienza che contraddistingue anna Pavan, noi siamo in corso d’opera, è molto faticoso, ma speriamo di potercela fare.
Anna Pavan la questione è effettivamente molto complessa perché, una volta individuati i soggetti a maggior rischio di complicanze in caso di malattia, vediamo purtroppo che in molti casi proprio questi soggetti non rispondono, in modo anche un po’ inesplicabile. l’esempio più paradossale degli ultimi tempi è quello dello pneumococco 23, in cui abbiamo ormai le evidenze che il vaccino non è neppure efficace nei confronti dei soggetti ad elevato rischio. la questione è comunque complessa anche per motivi di ordine pratico: quand’anche ci fosse una minima evidenza di utilità, come accade per altri vaccini, il vero problema è oggettivamente quello di raggiungere queste persone. devo dire che noi abbiamo investito in questa ricerca, attingendo per l’individuazione a banche dati sanitarie correnti, ad esempio quella degli esenti per patologia, attraverso la quale è stato possibile risalire a nome, cognome e indirizzo delle persone. inoltre, molte asl hanno attivato contatti con centri clinici che avevano in carica questi soggetti; addirittura, un anno abbiamo messo tale compito anche negli obiettivi dei direttori Generali, attraverso la verifica di quanti soggetti delle diverse categorie a rischio fossero stati effettivamente vaccinati. devo però ammettere che i risultati sono stati piuttosto deludenti, non tanto per resistenze da parte dei diretti interessati o dei clinici che li consigliavano, ma per tutta una serie di fattori concomitanti; un esempio è il caso dei bambini con in corso terapie per cui esisteva una controindicazione, ragion per cui bisognava posticipare e alla fine non si riusciva a concludere il ciclo. e’ comunque una via che secondo me va perseguita, pur nella consapevolezza che probabilmente i risultati saranno comunque parziali.
Rosa Prato il Piano nazionale della Prevenzione 20052007 - area Vaccinazioni (e le sue successive rimodulazioni 2008 e 2009) ha previsto, tra gli obiettivi generali, l’aumento delle coperture nelle categorie a rischio attraverso l’individuazione di tali soggetti per la proposizione attiva della vaccinazione. Purtroppo, l’attuazione di protocolli di collaborazione con enti interni ed
AVETE MESSO A PUNTO DELLE STRATEGIE REGIONALI PER ENUCLEARE I “SOGGETTI A ALTO 27
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oPinioni a confronto esterni alle asl previsti dal nostro Piano è risultata molto complessa. il principale elemento critico è la disponibilità dei denominatori per il calcolo delle coperture. una possibile soluzione per l’identificazione dei soggetti a rischio perché affetti da patologie è il datalinkage tra diverse fonti di dati correnti (anagrafe degli assistibili, sdo, prescrizioni farmaceutiche, esenti ticket). recentemente, abbiamo sperimentato questo modello attraverso un’indagine per stimare la copertura per il vaccino antipneumococco 23valente negli anziani e nei soggetti a rischio. in una prima fase abbiamo raccolto dagli archivi vaccinali delle asl il numero di dosi effettuate in queste categorie: le coperture calcolate sono risultate estremamente basse. in una seconda fase, abbiamo effettuato un’indagine campionaria sui medici di medicina Generale, mirata a verificare la concordanza con quanto rilevato dai servizi vaccinali: negli ultrasessantaquattrenni il dato di copertura calcolato con il metodo routinario è risultato pari a circa il 30%, quello stimato con l’indagine sui medici di famiglia del 50%. nei gruppi a rischio per patologia la concordanza è risultata maggiore: circa il 23% del dato routinario verso il 17,6% dell’indagine campionaria.
2005 e ogniqualvolta mi trovo a dover fare la relazione finale (cioè il rapporto di attività su questo obiettivo), oltre a descrivere l’attività svolta con risultati non molto incoraggianti, mi chiedo: perché a livello nazionale non si fa un gruppo di lavoro per definire queste “benedette” categorie a rischio? in realtà, a livello nazionale ci siamo anche organizzati da tempo per fare un progetto di ricerca sanitaria finalizzata fra regioni (con l’ospedale Bambino Gesù che ci coordinava), peraltro mai decollato veramente. questa sarebbe stata effettivamente una buona opportunità per dare una definizione delle categorie a rischio nella fascia di età pediatrica. allo stato attuale quello che siamo riusciti a fare faticosamente in Piemonte è di occuparci quasi esclusivamente delle condizioni predisponenti alle complicanze per la vaccinazione antinfluenzale, facendo interventi di comunicazione e utilizzando tutti i media possibili (stampa, manifesti, riunioni locali, ecc.) per individuare e sensibilizzare soggetti che possano appartenere a queste fasce di rischio. Poi abbiamo cercato di coinvolgere il più possibile i medici di medicina generale nelle vaccinazioni, ricevendo da parte loro anche rivendicazioni di categoria. sempre altrettanto faticosamente, abbiamo cercato di ricostruire i registri delle categorie partendo dal diabete, attraverso gli operatori dei servizi vaccinali. ci siamo mossi su due fronti per reperire le informazioni: la collaborazione con i medici di medicina generale, che conoscono i loro pazienti a rischio, e l’esenzione dal ticket. Bene o male, nell’ultima stagione influenzale (2008-2009), il 90% delle nostre asl ha aderito e quindi abbiamo un denominatore per i diabetici, la categoria più facile da definire. qualcun altro ha cominciato a occuparsi di cardiopatici e insufficienti renali; però in questi casi abbiamo ancora un dato molto parziale. Per quanto riguarda i soggetti diabetici, il dato di copertura vaccinale, ancorché non accuratissimo, è all’incirca del 35%; da qua ripartiremo, rendendo pubblici questi dati e cercando di lavorarci sopra.
Antonella Barale i soggetti a rischio sono effettivamente l’obiettivo più complesso da raggiungere per quanto è già stato detto, ma anche, secondo me, perché non abbiamo nemmeno (oltre ai denominatori) la definizione di caso di soggetto a rischio. se noi partiamo dalle indicazioni per la campagna antinfluenzale che da anni il ministero ci fornisce uguali ogni anno, vengono indicati cardiopatici, diabetici, insufficienti renali per via delle condizioni predisponenti alle complicanze per patologia. Già partendo dai cardiopatici, molto spesso ci chiediamo chi inserire in questa categoria a rischio che, come ha già detto rosa Prato, è uno degli obiettivi del piano nazionale per la prevenzione. tutte le regioni ci stanno lavorando dal
LEGENDA ABBREVIAZIONI tso: trattamento sanitario obbligatorio siss: servizio informativo socio sanitario sdo: scheda di dimissione ospedaliera
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CESAV Istituto Mario Negri
Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, è attivo dal 1992 con sede a Ranica (BG) presso Villa Camozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo in materia di economia e di management. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consistente nell'analisi dei costi e dei benefici di possibili alternative in sanità, e sull'analisi comparativa, basata principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine di individuare eventuali innovazioni da proporre al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea.
Publicazioni 1992-2007
Congressi 1992-2007
PUBBLICAZIONI 2007 Articoli in inglese Garattini L, Ghislandi S “Should we really worry about “launch delays” of new drugs in OECD countries?” (Editoriale) The European Journal of Health Economics 8(1): 1-3. Cornago D, Li Bassi L, De Compadri P, Garattini L “Pharmacoeconomic studies in Italy: a critical review of the literature” The European Journal of Health Economics 8(2): 89-95. Garattini L, Koleva D, Motterlini N, Cornago D “Medical Costs of Chronic Musculoskeletal Pain in Italy” Clinical Drug Investigation 27(2): 139-148. Garattini L, Cornago D, De Compadri P “Pricing and reimbursement of in-patent drugs in seven European countries: A comparative analysis” Health Policy 82: 330-339. Koleva D, Motterlini N, Schiavone M, Garattini L “Medical Costs of Glaucoma and Ocular Hypertension in Italian Referral Centres: A Prospective Study” Ophthalmologica 221(5): 340347. Koleva D, Motterlini N, Banfi P, Garattini L “Healthcare costs of COPD in Italian referral centres: A prospective study” Respiratory Medicine 101: 2312-2320.
Articoli in italiano Motterlini N, Garattini L “I costi di struttura dei reparti di pneumologia in Italia” FarmacoEconomia News 1: 3-7. Garattini L “Finanziaria 2007: vere e false novità” (Editoriale) Quaderni di FarmacoEconomia 2: 5. Cerzani M, Barbui C, Garattini L “Le valutazioni economiche del trattamento farmacologico con antipsicotici nella schizofrenia: una rassegna degli studi italiani” Quaderni di FarmacoEconomia 2: 17-28. Cerzani M, Pasina L, Clavenna A, Nobili A, Garattini L “Revisione critica degli studi italiani di farmacoeconomia sull’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei in medicina generale” Quaderni di FarmacoEconomia 3: 17-28. Gritti S, De Compadri P, Garattini L “L’informazione medico scientifica fra Stato e Regioni” Quaderni di FarmacoEconomia 4: 7-15. De Compadri P, Koleva D, Zaniboni A, Garattini L “Modalità di somministrazione per terapie del CCR a confronto: un esercizio di valutazione economica” Quaderni di FarmacoEconomia 4: 16-27. Garattini L “Finanziaria 2007: vere e false novità” Dialogo sui farmaci 1: 33-34.
ATTIVITÀ DI FORMAZIONE
ANALISI COMPARATIVA
Il CESAV offre contributi formativi originali prevalentemente cor-
L'obiettivo di questa linea di ricerca è studiare l'organizzazione
relati ai propri progetti di ricerca, attività primaria del centro.
dei sistemi sanitari per trarre delle indicazioni dai confronti sistematici fra gli stessi. Le scelte dei legislatori nazionali, a fronte di problemi comuni in ogni Paese, variano molto da una
VALUTAZIONE ECONOMICA
nazione all'altra.
L'obiettivo di questa linea di ricerca è valutare i costi delle pa-
L'intervento pubblico è presente in ogni nazione, poiché il ser-
tologie e i rapporti costo-efficacia delle alternative diagnostico-
vizio sanitario non possiede meccanismi regolatori di mercato
terapeutiche disponibili. I tipi di analisi si differenziano a
collegati alle leggi economiche della domanda e dell'offerta;
seconda che si tratti di studi osservazionali di costi della pato-
pertanto, l'analisi comparativa a livello internazionale di tali
logia, oppure di studi di valutazione economica in senso com-
scelte è utile per verificare il livello di razionalità perseguito da
pleto (tipicamente analisi costo-efficacia).
ogni politica sanitaria nazionale.
Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI i manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -introduzione -materiali e metodi -risultati -discussione -conclusioni -eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.
BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi
Articoli da riviste: Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesi europei:un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economic evaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997. Capitoli di libri: arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovative nel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004.
32 Quaderni di Farmacoeconomia 10 - ottobre 2009