QF numero 21 - maggio 2013 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero VALUTAZIONE ECONOMICA Revisione delle valutazioni economiche sul Trastuzumab applicato al CM OPINIONI A CONFRONTO SostenibilitĂ delle nuove terapie personalizzate nel cancro al colon retto

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA quadrimestrale di informazione farmacoeconomica

RELATORI Judith Baggott Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri - IRCCS, Milano Veronica Berti CSI Piemonte, Torino Daniela Carati Servizio Politica del Farmaco, Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali Regione Emilia Romagna, Bologna Gianluigi Casadei CESAV, Istituto Mario Negri - IRCCS, Milano Alessandro Curto CESAV, Istituto Mario Negri - IRCCS, Milano Roberto Dall'Aglio Dipartimento di Farmacologia, Università Statale, Milano Silvy Duranti CESAV, Istituto Mario Negri - IRCCS, Milano Giovanni Fattore Chair, Department of Policy Analysis and Public Management Research, Centre for Research in Healthcare Management (CERGAS), Università Bocconi, Milano Alessandro Filippi Medico di Medicina Generale, ASL Bergamo Ida Fortino Struttura farmaceutica, protesica e dispositivi medici Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia, Milano Nicholas Freemantle Epidemiologia e Biostatistica, University College, London Livio Garattini CESAV, Istituto Mario Negri - IRCCS, Milano Silvio Garattini Direttore, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS, Milano

Simone Ghislandi Econpubblica, Diam, Università Bocconi, Milano Loredano Giorni Dirigente Politiche del Farmaco, Innovazione e Appropriatezza D.G. Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale, Regione Toscana, Firenze Enrico Ioverno Medico di Medicina Generale, ULSS 6 Vicenza Lorella Lombardozzi Dirigente Area Politica del farmaco Regione Lazio, Roma Matteo Malvezzi Dipartimento di Epidemiologia, Istituto Mario Negri - IRCCS, Milano Paolo Ronchini Medico di Medicina Generale, AUSL Parma Riccardo Roni Direttore Servizio Farmaceutico Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento Giovanna Scroccaro Segreteria per la Sanità Direzione Attuazione Programmazione Sanitaria, Dirigente Servizio Farmaceutico Regione Veneto, Venezia Katelijne van de Vooren CESAV, Istituto Mario Negri - IRCCS, Milano Alberto Zaniboni Fondazione POLIAMBULANZA, Responsabile UO di Oncologia Medica, Brescia Arturo Zanni Direttore Generale Sanofi Aventis Italia, Milano

MERCOLEDì 22 MAGGIO 2013 13.00 Registrazione e Light Lunch 14.30 Introduzione ai lavori - L. Garattini

PRIMA SESSIONE ONCOLOGIA E SPESA FARMACEUTICA Chairman: L. Garattini 15.00 TAVOLA ROTONDA Moderatore: G. Casadei Panel: S. Garattini, G. Fattore, A. Zanni 16.00 I tumori in Italia: un quadro epidemiologico - M. Malvezzi

17.00 Ticket opzionali su farmaci anti-cancro scarsamente innovativi: un’opzione possibile? - L. Garattini 17.15 Punti di vista dall’estero: Referee: J. Baggott "Cons" - N. Freemantle, "Pros" - K. van de Vooren 17.45 Un punto di vista clinico - R. Dall’Aglio 18.00 L’opinione del farmacista pubblico L. Giorni 18.15 Discussione

16.30 NICE and anti-cancer drugs N. Freemantle

18.45 Chiusura lavori GIOVEDì 23 MAGGIO 2013

Chairman: L. Garattini

12.15 L’esperienza della regione Piemonte V. Berti

SECONDA SESSIONE

12.30 L’esperienza della regione Lazio L. Lombardozzi

LA RIFORMA DELLE CURE PRIMARIE

12.45 L’esperienza della regione Veneto G. Scroccaro 09.25 La nuova continuità assistenziale: tre esperienze regionali a confronto A. Curto 09.55 TAVOLA ROTONDA Panel: A. Filippi, E. Ioverno, P. Ronchini Moderatore: S. Ghislandi 10.45 Uno sguardo all’Inghilterra N. Freemantle 11.00 Uno sguardo dall’Olanda K. van de Vooren 11.15 Uno sguardo di insieme - R. Dall’Aglio 11.30 Coffee Break

TERZA SESSIONE IL FILE F, QUESTO SCONOSCIUTO

13.00 Discussione 13.30 Light Lunch

QUARTA SESSIONE FARMACOECONOMIA E ONCOLOGIA: IL CASO DEL CANCRO ALLA MAMMELLA 14.30 Il quadro clinico delle terapie - A. Zaniboni 15.10 Revisione critica delle valutazioni economiche sul trastuzumab - A. Curto, S. Duranti 15.45 TAVOLA ROTONDA Panel: D. Carati, R. Roni 16.30 Discussione

12.00 L’esperienza della regione Lombardia I. Fortino

17.00 Compilazione questionari ECM 17.30 Conclusione lavori

Quaderni di

farmaco economia

Comitato editoriale

numero 21 - maggio 2013

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonella Barale, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Gianluigi Casadei, Erica Daina, Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore,

Direttore scientifico Livio Garattini

Ida Fortino, Loredano Giorni, Roberto Grilli, Luigi Mezzalira,

Direttore Responsabile Alberto Salmona

Fulvio Moirano, Alessandro Nobili, Luigi Patregnani, Rosa Prato,

Progetto grafico e impaginazione Marzia Manasse, Laura Arcari

Abbonamento annuale

Riccardo Roni, Giovanna Scroccaro, Francesca Tosolini, Gianvincenzo Zuccotti.

€ 60,00 (€ 100,00 per l’estero) Numero singolo: € 20,00 Numero arretrato: €. 25,00

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepito Editore Gruppo Poliartes s.r.l.

lo spirito del nostro progetto e reso possibile la realiz-

Via Liberazione, 33/9 20068 Peschiera Borromeo (Mi)

zazione di questa Rivista:

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Abbvie S.r.l. Redazione ed Amministrazione Via Pastrone, 9

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4 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

sommario

editoriale

Pagamenti mirati per terapie personalizzate?

pag.

di A. Curto, L. Garattini

Valutazione economica

Revisione delle valutazioni economiche sul trastuzumab applicato al cm di A. Curto, S. Duranti, L. Garattini

Politica sanitaria

a nuova continuitĂ assistenziale: tre esperienze regionali di A. Curto, L. Garattini

oPinioni a confronto

SostenibilitĂ delle nuove terapie personalizzate nel cancro al colon retto Intervista a: Daniela Carati e Ida Fortino

5 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

destina il tuo 5 per mille dell'irPef (sul mod. 730 o mod. unico Pf o mod. cud) con una firma indicando il nostro codice fiscale 03254210150 per aiutare a mantenere indipendente la ricerca scientifica dell'istituto mario negri, una fondazione privata senza scopo di lucro che da oltre 40 anni opera nell'interesse degli ammalati.

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editoriale di Alessandro Curto, Livio Garattini

Pagamenti mirati

per terapie personalizzate?

n tempi di forte crisi abbondano regolarmente idee e soluzioni, in alcuni casi invero assai stravaganti,1 per andare incontro alle mutate esigenze del contesto economico e sociale, proponendo tagli risolutivi e razionalizzazioni della spesa come “panacea” per i conti pubblici fuori controllo. Nel tentativo di porre rapidamente freno a certe situazioni, si rischia di perdere di vista gli obiettivi di lungo periodo, senza che l’occasione di riforma sia realmente colta come vero cambiamento, in grado di incidere in modo strutturale e duraturo sui problemi di fondo che affliggono il nostro Paese. Naturalmente “l’accetta”, in questi casi, si dirige per inerzia verso i comparti della spesa pubblica più consistenti, nella speranza che la riduzione delle risorse possa essere in un certo senso meglio assorbita. Non a caso anche l’ultimo decreto sulla “spending review” concentra molte delle aspettative governative di risparmio sulla sanità, la cui quota di spesa storica per consumi collettivi è decisamente in crescita rispetto alle altre.2 Limitandoci al comparto di nostra competenza, la maggiore preoccupazione degli ultimi anni risiede principalmente nell’esplosione della spesa farmaceutica ospedaliera, ormai da anni fuori dal tetto programmato,3 a causa della sempre più fiorente introduzione, soprattutto in ambito oncologico, di nuovi costosissimi far-

maci biologici, alcuni dei quali, almeno in teoria, altamente selettivi (conosciuti in letteratura come Targeted Therapies, TT).4 In considerazione del carattere fortemente emotivo dell’oncologia,5 è difficile per le agenzie nazionali e internazionali riuscire a influenzare la ricerca industriale in questo ambito; ciò ha fatto sì che un “mercato di nicchia” come quello delle TT potesse diventare di fatto la strategia di crescita più promettente per l’industria farmaceutica, in un periodo di grande difficoltà per la ricerca scientifica, durante il quale lo sviluppo di nuovi farmaci break through stenta a decollare.6 Di conseguenza, oggi più che mai, di fronte alla palese incapacità delle autorità sanitarie sia di abbassare a un livello accettabile il prezzo di questi farmaci, sia di negarne la rimborsabilità, principalmente per questioni politiche ed etiche, spesso fomentate da alcune associazioni dei pazienti “intrecciate” con l’industria farmaceutica (come la recente esperienza inglese dimostra),7 urge uno sforzo cha sappia andare in una direzione diversa da quella finora tracciata dai fallimentari tentativi di applicazione degli accordi di “condivisione del rischio”8 e dal tanto decantato, ma ancora assai vago, modello di Value Based Pricing (VBP), connesso al tuttora ambiguo, almeno in Italia, concetto di Health Technology Assessment. Prima di procedere nel dettaglio a enunciare la nostra proposta generale, è oppor7

Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

editoriale tuna una breve, ma speriamo condivisibile premessa. Da un punto di vista teorico, la valutazione dei farmaci per il trattamento di tumori metastatici mette in luce il tipico problema connesso al “fallimento del mercato” in sanità, dove il “terzo pagante” si trova nella condizione di dover coprire i costi dei trattamenti prescritti dal medico al paziente; quest’ultimo, essendo in una posizione di “asimmetria informativa” di estrema debolezza, che limita fortemente la sua capacità di decidere in modo “razionale”, è probabilmente disposto a tutto pur di recuperare la propria salute, e finisce quindi per affidarsi completamente al giudizio del clinico, con il probabile risultato di perdere di vista l’obiettivo principale dei trattamenti di fine vita, ossia alleviare i sintomi di una malattia incurabile. In generale, parlando in termini di “costo opportunità”, la questione di fondo raramente esplicitata è fino a quando le autorità sanitarie saranno disposte a destinare una parte sempre maggiore delle proprie risorse scarse ai costosi trattamenti di fine vita, visto il loro limitato impatto in termini di sopravvivenza incrementale e la loro convenienza economica, quasi mai di fatto provata:9 per non parlare della qualità della vita, spesso alimentata esclusivamente dalle illusioni indotte nei pazienti. A titolo esemplificativo, il SSN spende circa 45 milioni di euro all’anno per la rimborsabilità di un solo bioagente per il trattamento di seconda linea del Cancro al Colon Retto metastatico (CCRm), che fornisce un‘aspettativa di vita addizionale mediana massima di 4,7 mesi in uno specifico sottogruppo di pazienti, con età media di oltre 70 anni al momento della diagnosi. Abbiamo recentemente stimato che l’estensione della vaccinazione antiHPV ai ragazzi di dodici anni in Italia (una possibile strategia di prevenzione del cancro al collo dell’utero nelle donne e dei tumori rari maschili correlati al HPV) costerebbe addirittura poco meno al prezzo corrente di mercato.10 Alla luce di quanto sopra e di una più ampia analisi dell’esperienza europea in tema di compartecipazione alla spesa sanitaria,11 ci siamo chiesti se possa fungere da strumento di contenimento della spesa per questi farmaci ad alto costo un co-payment

opzionale, essendo generalmente meno influenzato da pressioni politiche congiunturali. Presentiamo quindi, qui di seguito, la nostra proposta di riforma,12 pur consapevoli delle potenziali implicazioni etiche connesse a un tema così delicato. Le autorità sanitarie dovrebbero provvedere a impostare una “soglia base” per ogni tumore (ad esempio 6 mesi nel CCRm), fissata anche in base alle Terapie Standard (TS) esistenti, per distinguere i bioagenti a bassa efficacia che promettono di posporre la morte del paziente per un periodo giudicato irrilevante (sotto la soglia), da quelli realmente innovativi che “garantiscono” un reale guadagno di sopravvivenza (oltre la soglia). Ovviamente, la sopravvivenza incrementale ascrivibile al nuovo farmaco dovrebbe riflettere le evidenze cliniche contenute negli studi clinici registrativi ad esso relativi. Qualora, per ragioni politiche, la rimborsabilità dei farmaci “sotto soglia” non fosse negata, le autorità sanitarie potrebbero decidere di riconoscere una sorta di Prezzo di Riferimento (PR) “automatico”, aggiungendo a quello della TS un extra commisurato al vantaggio in termini di sopravvivenza, stimato proiettando il costo della TS stessa al periodo addizionale atteso dal farmaco “sotto soglia”. Le aziende potrebbero comunque rimanere libere di fissare il prezzo, anche successivamente, qualora il PR non soddisfacesse le loro aspettative. I pazienti che desiderano essere trattati con i nuovi farmaci “sotto soglia” dovrebbero accollarsi l’eventuale differenza con il PR. Si potrebbero introdurre, per ragioni di equità e capacità di risposta clinica alle terapie, eventuali esenzioni in base all’età, dispensando completamente i pazienti giovani (ad esempio, con età inferiore o uguale a 40 anni per CCRm) ed esonerando, parzialmente e in base al reddito, i pazienti tra i 41 anni e l’aspettativa media di vita (differenziata per sesso). Tale schema regolatorio, coerentemente applicato, dovrebbe fornire alcune prevedibili conseguenze: 1) il “terzo pagante” potrebbe aumentare la sostenibilità dei servizi sanitari, limitando la spesa per trattamenti anti-tumorali terminali molto costosi e di scarsa efficacia; 2) l‘industria farmaceutica rimarrebbe comunque libe8

Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

editoriale ra di fissare il prezzo di questi prodotti, peraltro costringendo i propri analisti di business a fissare prezzi più “sostenibili” per i propri prodotti; 3) “l’innalzamento dell’asticella” della soglia per la piena rimborsabilità dovrebbe indirizzare gli investimenti verso i campi di ricerca più promettenti nel lungo periodo. Da un punto di vista comunicativo, gli oncologi dovrebbero essere spinti a informare più esaustivamente i pazienti e i loro parenti sul reale valore di questi farmaci, al fine di metterli in condizione di valutare più consapevolmente se utilizzarli o meno. Allo stesso tempo, potrebbero trarre vantaggio sotto il profilo professionale dalla partecipazione in qualità di ricercatori a un maggior numero di studi clinici

di “superiorità” disegnati per valutare endpoint primari in termini di sopravvivenza. In conclusione, la nostra proposta, apparirà molto probabilmente provocatoria a molti lettori, ma vuole essere deliberatamente oggetto di dibattito. Mentre la morte è un fatto inevitabile della vita, difficile da accettare per i pazienti e i loro parenti in qualsiasi circostanza, alimentare false speranze nel breve termine è un’illusione valutabile soggettivamente. Tuttavia, se una scelta emozionale comporta un costo opportunità enorme per la società nel suo complesso, a dispetto della scarsa evidenza clinica, un co-payment opzionale potrebbe in tali casi essere considerato uno strumento sufficientemente “etico” di politica sanitaria.

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curto a. van de Vooren K. Garattini l. compartecipazione alla spesa farmaceutica in una prospettiva europea. quaderni di farmacoeconomia 2012; 19(3):20-28.

van de Vooren K. curto a. Garattini l. optional copayments on anti-cancer drugs. British medical Journal 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/ 10.1136/bmj.f349

9 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica di Alessandro Curto,1 Silvy Duranti,1 Livio Garattini 1

Revisione delle valutazioni economiche sul Trastuzumab applicato al CM

PA R O L E C H I AV E :

Abstract Il cancro alla mammella (CM) rappresenta la prima causa di mor-

TRASTUZUMAB (TR),

te nelle donne. Fra le varie tipologie di CM, quella con mutazione del recettore del fattore di crescita epidermico (HER2), costituisce all’incirca il 25-30% dei casi totali ed è associata a una prognosi peggiore, a una risposta variabile alla terapia convenzionale e a una sopravvivenza significativamente ridotta. L’introduzione del Trastuzumab (TR), farmaco biologico mirato al recettore HER2, ha rappresentato un’opportunità di cura per questa categoria di pazienti. L’obiettivo del lavoro è stato quello di fornire un quadro complessivo delle Valutazioni Economiche Complete (VEC) riguardanti il TR per il trattamento del CM, sia in fase iniziale che metastatica, evidenziando soprattutto le criticità metodologiche per valutarne anche la loro eventuale affidabilità a supporto della rimborsabilità del farmaco nel nostro SSN. Con questo obiettivo, è stata effettuata una ricerca bibliografica delle VEC pubblicate in lingua inglese e riferite alle nazioni europee, utilizzando il database Pubmed con riferimento al periodo 2007-2012. Partendo dalle 103 pubblicazioni inizialmente rinvenute, sono stati selezionati 11 articoli, valutati criticamente in base a un griglia metodologica da noi già ampiamente sperimentata in passato. Dalle conclusioni degli autori, emerge un giudizio quasi sempre positivo per TR, peraltro spesso inficiato da scelte metodologiche discutibili e stime di costo poco attendibili.

HUMAN EPIDERMAL GROWTH FACTOR RECEPTOR TYPE 2 (HER2), CARCINOMA ALLA MAMMELLA (CM), VALUTAZIONI ECONOMICHE COMPLETE (VEC)

CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

10 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica INTRODUZIONE Il Cancro alla Mammella (CM) è una tipologia di tumore quasi esclusivamente femminile, il secondo più frequente in Italia, che rappresenta la prima causa di morte per cancro nelle donne in tutte le fasce di età.1 Le serie storiche del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) mostrano un aumento tendenziale dell’incidenza e della prevalenza, ma anche una consistente riduzione (seppure geograficamente e anagraficamente eterogenea) del tasso di mortalità nell’ultimo decennio.2 Un contributo rilevante all’aumento della sopravvivenza appare correlato, oltre che alla promozione di attività di prevenzione e screening, che favoriscono una diagnosi precoce, anche all’introduzione di anticorpi monoclonali con elevata affinità di legame per la proteina responsabile della trasformazione cellulare maligna. In particolare, il Trastuzumab (TR), la molecola più specifica per il cancro alla mammella, agisce bloccando la proliferazione delle cellule tumorali attraverso il legame con il recettore del fattore di crescita epidermico mutato (Human epidermal growth factor receptor type 2, HER2).3 Autorizzato per l’immissione in commercio nell’Agosto 2000 dalla European Medicines Agency (EMA),4 e successivamente ammesso alla rimborsabilità nel medesimo anno dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA),5 TR è indicato (in monoterapia o in associazione ad altri chemioterapici, anche in funzione adiuvante o neoadiuvante) per pazienti con CM in fase iniziale o metastatica e mutazione del recettore HER2 comprovata da test diagnostico (immunoistochimico o a ibridazione tramite fluorescenza).6 Questa revisione della letteratura economica sul TR fa parte di una ricerca più ampia sui farmaci biologici per il trattamento dei tumori in stadio avanzato, avviata con gli studi focalizzati sugli anticorpi monoclonali per il cancro colorettale.7,8 L’obiettivo specifico del lavoro è quello di analizzare criticamente la metodologia e gli assunti chiave delle Valutazioni Economiche Complete (VEC) relative a TR nel CM condotte in

ambito europeo, al fine di valutarne anche l’eventuale affidabilità a supporto della rimborsabilità del farmaco a carico del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Si include inoltre una valutazione semplificata delle fonti di efficacia clinica utilizzate nelle VEC per poter esprimere un giudizio critico più complessivo.

MATERIALI E METODI E’ stata effettuata una ricerca della letteratura sul database internazionale Pubmed, utilizzando le seguenti parole chiave: breast cancer, cost, trastuzumab, limitando l’analisi agli studi condotti in Europa e pubblicati in lingua inglese nel periodo 20072012. La Figura 1 riassume la strategia di ricerca e i risultati conseguiti. Sono state ottenute 103 pubblicazioni, 92 delle quali successivamente escluse per i motivi seguenti: a) 21 riguardavano studi epidemiologici e clinici; b) 25 sono risultati editoriali (lettere) e revisioni della letteratura; c) 11 si riferivano a VE parziali; d) 20 riportavano studi ritenuti non pertinenti perché con obiettivi diversi da quelli di questa revisione (ad esempio, VEC focalizzate sui test che devono essere effettuati prima di somministrare TR); e) 15 VEC facevano riferimento a Paesi non europei. Di conseguenza, sono stati selezionati 11 articoli, di cui 8 focalizzati sul CM trattato con TR in fase iniziale e 3 in fase avanzata. Tali studi sono stati analizzati attraverso una griglia di variabili giudicate rilevanti nella conduzione di una VEC, ispirata al database europeo EURONHEED (Figura 2). Anche i Clinical Trial (CT) sono stati valutati in base a una specifica griglia di analisi, seppure assai semplificata (Figura 3). I valori delle valute europee sono stati tutti convertiti in euro, con il tasso di cambio riferito al periodo in cui è stato condotto lo studio, sulla base dei dati dell’Ufficio Italiano Cambi di Banca d’Italia.9 Analisi CT I sei CT10,11,12,13,14,15 valutati come fonti delle VEC analizzate, pubblicati nel periodo 2005-2009, sono risultati tutti di fase 3 11

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Valutazione economica Figura 1.

Strategia di ricerca della letteratura (2007-2012) Parole chiave: • Breast Cancer • Cost • Trastuzumab (combinati con l’operatore booleano AND)

103

Esclusioni: • Studi clinici e epidemiologici: 21 • Editoriali e revisioni della letteratura: 25 • Valutazioni economiche parziali: 11 • Studi con obiettivi diversi da questa revisione: 20 • VEC riferite a Paesi extra-UE: 15

11 articoli

17 VEC

6 CT

CT= Clinical Trial; Vec= Valutazione economica completa.

nel successivo del 200914 a cinque anni; infine, uno studio,12 ricavato da un’analisi congiunta di due CT americani (con un follow-up di 1,5 anni e 2,4 anni) ha un follow-up medio di due anni. L’unico CT15 che considera il CM in fase avanzata ha un follow-up di 3,2 anni. Cinque CT10-14 distinguono fra endpoint di efficacia primari e secondari; fra questi ultimi, quattro studi considerano la Diseasefree Survival (DFS) come endpoint primario, uno14 considera la Distant Disease-free Survival (DDFS, periodo fra l’arruolamento e la prima metastasi o morte), mentre il rimanente CT15 non distingue fra i vari endpoint. Peraltro, tutti gli studi esaminati hanno considerato la OS. Un solo CT15 ha analizzato ulteriori endpoint: la durata della risposta (Duration of

randomizzati, multi-centrici e aperti. I gruppi di controllo e di studio sembrano ben bilanciati per età, caratteristiche della patologia e terapie ricevute prima dell’ingresso nello studio. Tutti i CT hanno considerato pazienti senza metastasi, ad esclusione di uno.15 La dimensione dei campioni è risultata rilevante in tre CT,10-12 con una media di 3.380 pazienti, mentre i tre restanti13-15 hanno considerato campioni più esigui (232 e 188 pazienti). Per quanto riguarda la durata dei CTs, lo studio HERA del 200510 ha un follow-up di un anno, quello del 200711 di due e considera gli effetti del farmaco sull’Overall Survival (OS), completando i risultati del precedente CT. Anche lo studio FinHer del 2006,13 con un follow-up di tre anni, viene esteso 12

Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica Figura 2.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Parametri di valutazione delle VEC

Tipologia VEC Alternative terapeutiche Tipologia pazienti e numerosità campione Prospettiva di analisi Orizzonte temporale Tipologia costi Applicazione modelli Fonte efficacia

9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Misura di efficacia Fonte consumo risorse Fonte costi unitari Risultati efficacia Risultati costi Analisi statistica costi Analisi sensibilità Conclusioni autori Sponsorizzazione studio

5. 6. 7.

Endpoint clinici Effetti collaterali Sponsorizzazione studio

Vec= Valutazione economica completa.

Figura 3.

1. 2. 3. 4.

Parametri di valutazione dei CT

Alternative Tipologia pazienti Follow-up Dimensione campione

ct= clinical trial

Response – DR), il tempo alla progressione (Time to Progression – TTP) e il tempo all’interruzione del trattamento (Time to Treatment Failure, TTF). Dalle conclusioni degli Autori emerge che TR migliora l’OS e la DFS, ma la differenza è statisticamente significativa solo in tre CT11,12,15 per il primo endpoint. Per due studi,11,12 la percentuale media di OS a tre anni è 93,3% nel gruppo con TR e 90,7 % nel gruppo di controllo. In quattro CT10-13 che calcolano la DFS a tre anni, la relativa percentuale media è di 85,7% nel gruppo con TR e 76,2% nel gruppo di controllo. L’unico lavoro15 che considera il CM in fase avanzata mostra i risultati espressi in valori temporali: in particolare, una OS mediana pari a 31,2 mesi nel gruppo con TR vs 22,7 mesi nel gruppo di controllo (p = 0,03), con una differenza di 8,5 mesi. Tutti i CTs sono stati finanziati dall’azienda farmaceutica produttrice del TR (con il supporto in 3 casi di altre aziende farmaceutiche), tranne uno12 in cui è stato dichiarato anche un sussidio pubblico.

Analisi VEC Gli studi analizzati hanno svolto principalmente Analisi Costo Efficacia (ACE) e Analisi Costo Utilità (ACU), solo in rari casi altre tipologie di valutazione: in particolare, 2 lavori hanno incluso solo una ACE;16,17 2 studi hanno effettuato solo una ACU;18,19 in 6 casi sono state utilizza-

Abbreviazioni: CM= DFS= DDFS= DR= IC= ICH= FISH= OS= PFS= PM= TTF= TTP= TS=

Cancro alla mammella Disease-free Survival Distant Disease-free Survival Duration of Response insufficienza cardiaca test immunostochimico test a ibridazione tramite fluorescenza Overall Survival Progression-free Survival Progressione metastatica Time to Treatment Failure Time to Progression Terapia Standard

13 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica te le due tecniche contemporaneamente;20,21,22,23,24,25 un lavoro ha realizzato una ACE e una Budget Impact Analysis (BIA).26 Le fonti di efficacia principalmente utilizzate sono stati tre CT.10,12,13 Tutti gli studi, tranne due,16,17 sono stati realizzati ricorrendo alla modellistica; il principale modello utilizzato è stato quello di transizione di Markov, due25,26 hanno optato per un semplice modello a albero. Tra gli studi che usano il modello di Markov, sei considerano un orizzonte tempo-vita; il rimanente24 ha un orizzonte temporale di 15 anni. Infine, dei 2 studi che non adottano modelli, uno16 prende in considerazione retrospettivamente il periodo diagnosi-morte e l’altro17 ha un followup medio di circa un anno, ma limita il calcolo dei costi solo alle ventiquattro settimane in cui il paziente riceve la terapia. Nella metà dei lavori è stato applicato un tasso di sconto, variabile a seconda degli studi, da 1,5% a 5% nei casi di orizzonte temporale di lungo periodo (differenziandolo per costi ed efficacia solo in tre casi19,21,26); i rimanenti tre studi, di cui solo uno17 di breve periodo, non dichiarano alcun tasso di sconto.16,17,23 La prospettiva d’analisi è stata quella del terzo pagante in quattro studi,16-18,26 sebbene uno di questi26 consideri anche la compartecipazione alla spesa da parte dei pazienti; quattro studi sono invece realizzati dal punto di vista della società,20,22,23,25 uno dei quali20 non considera la perdita di produttività lavorativa (limitandosi ai costi a carico del paziente) e un altro23 include solo i costi delle cure palliative in fase terminale ricevute al domicilio o in apposite istituzioni sostenute da autorità locali non sanitarie; infine, due studi21,24 vengono condotti sia dal punto di vista del terzo pagante che da quello della società. Per il consumo di risorse, tre studi19,23,26 si sono avvalsi di opinioni di esperti, cartelle cliniche e in un caso19 anche ricerche di mercato. Un lavoro24 si è avvalso del protocollo del CT12 di riferimento e di linee-guida nazionali/internazionali; dei rimanenti, due studi18,25 si sono riferiti prevalentemente a linee-guida, quattro lavori16,17,20,22 hanno usato i dati contenuti nelle cartelle cliniche; infine un lavoro21 ha fatto riferimento esclusivamente a un poster mai pubblicato e a opinioni di esperti.

Nei costi diretti vengono considerati il costo del TR e di altri farmaci chemioterapici somministrati in combinazione al TR o separatamente, il costo di somministrazione del TR, la radioterapia, la degenza, le visite ambulatoriali, il trattamento di eventuali recidive e metastasi; quattro lavori18,21,24,26 inseriscono anche il costo per il monitoraggio cardiaco e la cura di Insufficienza Cardiaca (IC), tre studi si limitano a valutare solo il monitoraggio cardiaco;16,22,23 infine, solo un lavoro non considera in alcun modo gli effetti collaterali legati al trattamento con TR.17 Il costo dei test necessari per identificare la mutazione è stato considerato solo in cinque studi.17,21- 23,26 E’ stata condotta un’analisi di sensibilità a una o più vie in tutti gli studi, tranne uno.17 Nella maggior parte dei casi viene svolta un’analisi di sensibilità probabilistica con simulazione Monte Carlo, e in alcuni casi anche con bootstrapping, valutando soprattutto le distribuzioni di costi, utilità ed efficacia del TR. Gli Autori degli studi concludono che l’uso del TR è costo-efficace sia in fase iniziale che in fase avanzata, anche se in uno studio26 affermano che sarebbe auspicabile condurre ulteriori ricerche per verificare il risultato di una somministrazione di TR di maggiore durata. Infine, uno studio23 non dichiara alcuna sponsorizzazione, sette16-18,20,24-26 hanno ricevuto un finanziamento pubblico, mentre solo tre risultano supportati dall’azienda farmaceutica commercializzatrice del TR. 19,21,22

RISULTATI Ai fine di una migliore comprensione esponiamo qui di seguito l’analisi critica dettagliata di ciascuna VEC in ordine temporale decrescente, trattando separatamente gli studi riferiti al CM in fase iniziale e avanzata. VEC riferite al CM in fase iniziale Purmonen (Finlandia), 2011 Il primo studio include un’analisi costo-efficacia (ACE) e un’analisi costo-utilità (ACU) condotte nel contesto finlandese, confrontando due tipologie di Terapia 14

Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica Standard (TS), docetaxel e vinorelbina, rispetto a TR in combinazione con esse. L’analisi, basata su modelling, ha considerato una coorte ipotetica di 1.000 pazienti con HER2 mutato dopo asportazione del CM ed età media di 50 anni, suddiviso in 2 bracci in base al CT di riferimento.14 Il punto di vista dichiarato è stato quello della società, sebbene non siano poi stati inclusi incomprensibilmente i costi indiretti. È stato considerato un orizzonte tempovita attraverso l’applicazione di un modello a due fasi: la prima basata su un modello decisionale ad albero e riguardante i primi 5 anni di trattamento; la seconda, dal quinto anno in avanti, ha previsto l’adozione di un modello di transizione di Markov costruito su numerose assunzioni (tra le quali il trattamento con TR della Progressione Metastatica (PM), indipendentemente dal braccio di appartenenza, e l’assenza di differenze nell’efficacia del trattamento fra i due gruppi dopo il quinto anno di follow-up). Infine, viene applicato un tasso di sconto del 3% ai costi e agli outcome futuri.

Gli endpoint di efficacia considerati sono l’OS e la DDFS desunti dal CT FinHer di riferimento, estrapolati attraverso un modello di sopravvivenza parametrico log-logistico a partire dalle curve di sopravvivenza Kaplan-Meier; i QALY misurati con il questionario EQ-5D, sono derivati da uno studio27 svedese su pazienti con CM. La fonte del consumo di risorse e dei costi diretti sanitari è uno studio di BIA condotto in un ospedale universitario finlandese.28 Gli autori hanno calcolato un Incremental Cost Utility Ratio (ICUR) pari a €12.000/QALY e un Incremental Cost Effectiveness Ratio (ICER) di €9.300/LYG. Sono state effettuate ampie analisi di sensibilità probabilistica, con variazione simultanea di tutte le variabili (probabilità di transizione fra gli stati del modello, qualità della vita e costi), sintetizzate in tre diverse curve di willingness to pay, e un’analisi di sensibilità deterministica a una via che ha mostrato risultati relativamen-

TABELLA 1 Quadro sinottico dei CT di riferimento delle VEC

autori

alternative

Pazienti

follow-up (anni)

dimensione endpoints clinicia campione

effetti collaterali

Piccart-Gebhart, 1)tr 1a 2005 (Hera) 2) do nothing

cm asportato

3.387

dfs: 85,8% vs 77,4%

ec di grado 3/4: 7,9% vs 4,4% riduzione lVef: 7,08% vs 2,21%

romond, 2005

1) tr+P 2) P

cm asportato

3.351

os: 94,3% vs 91,7% dfs: 87,1% vs 75,4%

icc di classe 3/4: 3,5% vs 0,4% tr: riduzioni lVef

Joensuu, 2006 (finHer)

1) tr+d+ fec 2) d+fec 3)tr+Vi+ fec 4) Vi+fec

cm asportato

232

dfs: 89,3% vs 77,6%

riduzione lVef: 3,5% vs. 6%

smith, 2007 (Hera)

1) tr 2) do nothing

cm asportato

3.401

os: 92,4% vs 89,7% dfs: 80,6% vs 74,3%

ec di grado 3/4: 11% vs. 6% riduzione lVef: 3% vs. 0,5%

Joensuu, 2009 (finHer)

1) tr+d+fec 2) d+fec 3) tr+Vi+fec 4) Vi+fec

cm asportato

232

ddfs: 94,4% vs 77,6% ic: 0,9% vs. 0,7% riduzione lVef>20%: 6,8% vs 10,5%

marty, 2005

1) tr+d 2) d

cm metastatico

3,2

188

os: 31,2m vs 22,7m

ec di grado 3/4: 50,5% vs 39% riduzione lVef: 17% vs 8%

Poncet, 2008*

1) tr+P 2) ts

cm metastatico

1,2

os: 85% vs 47%

ec di grado 3/4: 63 vs 54 nessun effetto cardiaco con tr

Valori espressi in percentuale o in mesi per tr rispetto a no-tr. sono stati riportati solo i valori statisticamente significativi (p ≤ 0,05). * si tratta di uno studio clinico condotto parallelamente alla Vec. a= anno; cm= cancro alla mammella; ct= clinical trials; d= docetaxel; ddfs=distant disease-free survival; dfs= disease-free survival; ec= effetti collaterali; fec= fluorouracile, epirubicina, ciclofosfamide; Her2= Human epidermal factor Growth receptor type 2; ic= insufficienza cardiaca; icc= insufficienza cardiaca congestizia; lVef= left Ventricular ejection fraction; m= mese; os= overall survival, P= paclitaxel; tr= trastuzumab, ts= terapia standard; Vec= Valutazione economica completa; Vi= vinorelbina.

15 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica te sensibili a variabili rilevanti, quali il tasso di sconto, i costi di trattamento con TR, e ancor più le variazioni dei parametri di efficacia. Sono stati considerati in aggiunta più scenari, dai quali si evince che l’estensione del periodo di somministrazione a 12 mesi di TR peggiora notevolmente il rapporto costo-efficacia e le assunzioni alla base della durata del beneficio derivante dal trattamento con TR potrebbero influenzare fortemente l’ICER. In conclusione, gli Autori ritengono che, nonostante la breve durata, il trattamento con TR sia costo efficace. Inoltre, sottolineano che i risultati di efficacia sarebbero stati ancor più favorevoli per TR qualora la TS fosse stata a base di docetaxel (e non di vinorelbina), precisazione invero alquanto discutibile nella fattispecie.

Hall, (Regno Unito), 2011 In questo studio è stata condotta una ACU, nella quale viene effettuato un confronto fra terapia con TR e assenza totale di trattamento in un’ipotetica coorte omogenea di pazienti di 50 anni con CM in fase iniziale. Lo studio è stato condotto dal punto di vista del NHS inglese, con un orizzonte tempo-vita, attraverso l’impiego di un modello di transizione di Markov, ispirato alle linee-guida del NICE, che considera in modo dettagliato il tasso di Recidiva Metastatica (RM) e i diversi tipi di tossicità cardiaca. Il tasso di sconto applicato a costi e a efficacia è stato il 3,5%. L’efficacia è stata derivata da differenti CT.10,11,29,30 Va notato che l’hazard ratio della DFS resta costante per i primi quattro anni, assumendo successivamente valore pari a uno, e quindi implicitamente un tasso di recidive identico nei due grup-

TABELLA 2 Quadro sinottico delle VEC inserite nella revisione

Vec

tipologia

alternative

Purmonen, (finlandia) 2011

ace-acu

tr+ts

Joensuu 2009

Hall, (regno unito) 2011

acu

do nothing

smith 2007

essers, (olanda) 2010

ace-acu

do nothing

Piccart-Gebhart 2005

Van Vlaenderen, (Belgio) 2009

acu

Piccart-Gebhart 2005

neyt, (Belgio) 2008

ace

tr 1 a

do nothing

Piccart-Gebhart 2005

tr 9 s +ts

Joensuu 2006

lidgren, (svezia)

ace-acu

(annals of oncology) 2008

Piccart-Gebhart 2005 smith 2007

liberato (italia) 2007

ace-acu

tr+P

norum (norvegia) 2007

ace-acu

tr+fec

fec

romond 2005 romond 2005 Piccart-Ghebart 2005 Joensuu 2006 Bonadonna 2005

Perez-ellis, (francia) 2009

ace

tr+ts

tr post ts Poncet, (francia) 2008

ace

tr+P

Poncet 2008

lidgren, (svezia)

ace-acu

tr + d

marty 2005

(acta oncologica) 2008

a= anno; ace= analisi costo efficacia; acu= analisi costo utilità; cm= cancro alla mammella; d= docetaxel; fec= fluorouracile, epirubicina, ciclofosfamide; P= Paclitaxel; s= settimana; tr= trastuzumab; ts= terapia standard; Vec= Valutazione economica completa. a

in questi studi vengono costruite diverse strategie, in cui si confronta non solo la terapia, ma anche combinazioni dei test icH/fisH

16 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica pi, mentre in un altro studio clinico31 tale parametro aumenta gradualmente. I tassi di mortalità sono stati ricavati dalle tabelle dell’Office of National Statistics britannico;32 la sopravvivenza dopo lo sviluppo di metastasi e il tasso di mortalità per metastasi cerebrali sono derivati da due ulteriori lavori clinici.33,34 La cardiotossicità viene ricavata dallo studio HERA,35 da uno studio osservazionale di pratica clinica36 e da un’analisi retrospettiva.37 La qualità della vita è basata su uno studio svedese per pazienti con CM27 (EQ-5D e Time Trade Off) e su due studi che utilizzano l’EQ-5D generico (pazienti con IC)38 e il QLQ-C30 (pazienti con metastasi cerebrali),39 rispettivamente. Peraltro, gli Autori ipotizzano che la qualità della vita associata al trattamento con TR sia pari a quella per lo stato senza patologia, annullando di fatto qualsiasi differenza che non

Pazienti coorte ipotetica

sia collegata all’aspettativa di vita. Il costo del TR è stato ricavato dal British National Formulary, assumendo un peso medio di 70 kg; ulteriori costi a carico del NHS sono stati ricavati dal rapporto nazionale annuale del Dipartimento della Salute,40 mentre il test per la mutazione HER2 non è stato considerato perché eseguito su tutte le pazienti. I costi di recidiva sono stati derivati da uno studio retrospettivo,41 quelli associati a scompensi cardiaci sintomatici da un CT.42 Dall’analisi risulta un ICUR di €32.432 per QALY, lievemente inferiore al livello soglia stabilito dal NICE di 37.674,95€/QALY. Nonostante la valutazione positiva, gli Autori ritengono siano necessari ulteriori studi per confermare il risultato ottenuto, facendo ad esempio variare la durata della terapia, suddividendo la popolazione in sotto-

Punto di vista b

orizzonte

paziente

tempo-vita

modelli sopravvivenzad markovd

coorte ipoteticab coorte ipotetica

terzo pagante

tempo-vita

markov

terzo pagante

45 a

markov

società coorte ipoteticab

terzo pagante

tempo-vita

markov

coorte ipotetica

paziente

tempo-vita

albero

coorte ipoteticab

società

tempo-vita

markov

coorte ipoteticab

terzo pagante

15 a

markov

coorte ipoteticab

società

diagnosi-morte

albero

terzo pagante

diagnosi-morte

terzo pagante

1,2 a

società

tempo-vita

markov

45 coorte ipotetica

coorte di pazienti con cm in fase iniziale coorte di pazienti di 65 anni con cm metastatico il modello di sopravvivenza parametrico log-logistico viene usato per i primi 5 anni, il modello di transizione di markov dopo i 5 anni per un orizzonte tempo-vita

17 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica gruppi o considerando CT con follow-up più lunghi e metodi di misurazione delle tossicità più scrupolosi. Un’accurata analisi di sensibilità a una via mostra che i fattori maggiormente in-

cidenti sul rapporto incrementale costoefficacia sono molteplici: il rischio relativo di IC congestizia, la durata dell’efficacia di TR e il suo costo, l’hazard ratio della DFS, il tasso di sconto per l’efficacia,

TABELLA 3 Prospetto riassuntivo delle fonti di efficacia, utilità, risorse consumate, costi unitari

Vec

fonte efficacia

fonte utilità

tipologia costi

Purmonen 2011

letteratura estera

tr Pm

Hall 2011

cts

letteratura estera revisione nice

tr recidive (Pm inclusa)

essers 2010

ct meta-analisi

letteratura estera Poster estero meta-analisi

tr test Her2 monitoraggio Pm Produttività ec

Van Vlaenderen 2009

Poster estero letteratura estera

tr test Her2 degenza (Pm inclusa) ec

neyt 2008

cts

farmaci test Her2 monitoraggio degenza Pm ec

lidgren (annals of oncology) 2008

cts

letteratura nazionale

tr test Her2 degenza cure informali Produttività ec

liberato 2007

letteratura estera

farmaci Pm ec

norum 2007

cts

letteratura estera revisione su qol Harvard database

tr farmaci Pm trasporto Produttività ec

Perez-ellis 2009

cartelle cliniche

farmaci monitoraggio degenza

Poncet 2008

farmaci test Her2 monitoraggio degenza

lidgren (acta oncologica) 2008

letteratura nazionale

farmaci test Her2 monitoraggio cure informali cure palliative ec

c= costi; ct= clinical trial; drG= diagnosis-related Groups; e= efficacia; ec= effetti collaterali; Her2= Human epidermal Growth factor receptor type 2; Hta= Health technology assessment;

18 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica la percentuale di recidive locali rispetto alle metastasi e la percentuale relativa di quelle cerebrali. Inoltre, sono state condotte analisi di scenario e un’analisi di sensibilità probabilistica con bootstrap-

ping attraverso una simulazione Monte Carlo. Infine, si può osservare che lo studio è stato finanziato dal National Institute for Health Research britannico.

fonte risorse consumate

fonte costi unitari

tasso

sponsorizzazione

cartelle cliniche

Prezzi costi di struttura ospedaliera

ct studio retrospettivo

Prontuario nazionale costi standard nHs

3,5%

Poster estero Panel di esperti

Prontuario nazionale tariffario nazionale manuale costi

c: 4% e: 1,5%

sì

letteratura nazionale ricerca di mercato Panel di esperti

Prontuario nazionale tariffario nazionale

c: 3% e: 1,5%

sì

agenzia Hta nazionale studio di costi estero Panel di esperti

agenzia Hta nazionale tariffario nazionale

c: 3% e: 1,5%

cartelle cliniche questionari

Prontuario nazionale tariffario ospedaliero drG statistiche nazionali

studio osservazionale usa linee-guida assunzioni

Prezzo di acquisto ospedaliero tariffe locali drG letteratura

linee-guida nazionali

Prezzo di acquisto ospedaliero tariffe drG statistiche nazionali

cartelle cliniche

Prontuario nazionale tariffario nazionale

cartelle cliniche

drG

cartelle cliniche Panel di esperti

Prontuario ospedaliero drG studio di costi nazionale Panel di esperti

nHs= national Health service; Pm= Progressione metastatica; qol= quality of life; tr= trastuzumab.

19 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica Essers, (Olanda), 2010 Questo studio include una ACE e una ACU, trasferendo e adattando i risultati di un’analisi britannica43 che confronta il trattamento con TR rispetto a nessuna terapia. Il campione considerato è costituito da pazienti con CM in fase iniziale, con un’età superiore a cinquanta anni. Lo studio, realizzato sia dal punto di vista del sistema sanitario olandese sia da quello della società, utilizza un modello di Markov, con un orizzonte temporale di quarantacinque anni. Il tasso di sconto applicato è differenziato per costi (4%) ed efficacia (1,5%). Le fonti di efficacia di riferimento per le probabilità di transizione fra gli stadi del modello sono un CT10, un rapporto del NICE44 e una revisione della letteratura clinica.45 L’utilità è stata ottenuta dal già ripetutamente citato studio svedese27 e da un poster.46

Il consumo risorse è stato derivato dalla VEC inglese e adattato al contesto olandese attraverso opinioni di esperti, mentre quello derivante dagli effetti avversi è tratto da uno studio di costi pubblicato in olandese.47 I costi unitari delle prestazioni ambulatoriali e ospedaliere sono stati ricavati da un manuale olandese di costi48 e dal tariffario nazionale,49 mentre quelli delle terapie farmacologiche dal prontuario farmaceutico nazionale.50 Il costo dei test è stato richiesto direttamente all’azienda commercializzatrice. La perdita di produttività è stata calcolata attraverso il metodo del costo frizionale, sulla base del manuale citato48 e di opinioni di esperti. Gli Autori ottengono un ICUR pari a €5.828/QALY e un ICER di €4.718/LYG nella prospettiva del sistema sanitario olandese, mentre dal punto di vista della società la strategia con TR risulta dominante. Facendo riferimento al livello soglia di €30.000 per la prospettiva del sistema sanitario olandese, gli Autori concludono che TR è costo-efficace. E’ stata condotta un’analisi di sensibilità probabilistica per valutare la solidità dell’ICER, il cui risultato confermerebbe l’elevata probabilità che TR sia costo-efficace per il livello soglia fissato, e un’analisi di sensibilità a una via, dalla quale si ricava che l’ICER è sensibile alla decisione di non usare TR per la PM nel gruppo in osservazione, ma non a una riduzione del costo del 50% del primo anno di TR per PM. Come limite principale, gli Autori citano l’impossibilità di misurare la distorsione nell’ICER dovuta all’utilizzo di dati di consumo risorse derivanti dallo studio inglese, a cui si ispira l’intera struttura dell’articolo. Infine, è da notare che l’analisi è stata sponsorizzata dall’azienda farmaceutica produttrice di TR e un autore è dipendente della stessa.

TABELLA 4 Risultati di Costo-Efficacia delle VEC analizzate

Vec

icer

Purmonen 2011

€12.000/qalY €9.300/lYG

Hall 2011

€32.403/qalY

essers 2010

tP: €5.828/qalY €4. 718/lYG s: dominante

Van Vlaenderen 2009

€10.315/qalY

neyt 2008

€5.994/lYG (Hera) dominante (finHer)

lidgren (annals of oncology) 2008

€36.000/qalY €26.800/lYG

liberato 2007

€17.192/lYG €14.861/qalY

norum 2007

€30.290/lYG Δos 10%; €8.148/lYG Δos 20%; €37.862/qalY Δos 10% €10.185/qalY Δos 20%

Perez-ellis 2009

€17.800/lYG (con os) €69.111/lYG (con Pfs)

Poncet 2008

€15.371/lYG

lidgren (acta oncologica) 2008

€52.255,2/qalY €35.794,8/lYG

Van Vlaenderen, (Belgio), 2009 Questo lavoro realizza una ACU in cui viene confrontata la terapia adiuvante con TR per un anno rispetto alla TS per due coorti ipotetiche di 1.000 pazienti di 50 anni con CM con HER2 mutato in fase iniziale, nella prospettiva del sistema sani-

icer= incremental cost-effectiveness ratio; lYG= life Years Gained; os= overall survival; qalY= quality adjusted life Years; s= società; tP= terzo pagante; Vec= Valutazione economica completa.

20 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Valutazione economica tario belga e con orizzonte tempo-vita. Lo studio è basato su un modello di transizione degli stati di Markov ricavato da due precedenti lavori,43,51 di cui non è stato possibile reperire il testo completo, prendendo in considerazione il diverso rischio di base di progressione della malattia (sviluppo di metastasi e progressione da metastasi a morte) e le diverse aspettative di vita in funzione dell’età. Le probabilità di transizione sono state ricavate da un rapporto del KCE52 (centro belga che si occupa di HTA). Gli autori ipotizzano che tutte le pazienti con metastasi vengano trattate con TR per un anno, indipendentemente dalla terapia ricevuta in fase adiuvante, e che benefici e costi per questo trattamento in fase avanzata siano uguali per i due bracci dello studio. La misura di efficacia usata è il rischio relativo (RR) di DFS, DDFS e morte per eventi cardiaci cronici, tutti valori ricavati da un CT.10 Gli Autori assumono che l’efficacia rimanga costante durante i primi dieci anni dopo il trattamento e successivamente diminuisca del 30%. Peraltro, l’assunzione che i dati di efficacia rimangano costanti durante i primi dieci anni dopo il trattamento viene indebolita dai risultati del CT HERA11 con follow-up di due anni che mostra un aumento dell’Hazard Ratio (HR) a sfavore di TR. I costi annuali per paziente sono stati ricavati dal rapporto del KCE,52 da un database del Ministero belga di Salute Pubblica, dall’analisi di opinioni di esperti e da ricerche di mercato. Siccome il database contiene solo dati con un follow-up annuale, è stato usato un modello di regressione parametrico di Weibull per calcolare il costo medio del caso base e il relativo intervallo di confidenza. I costi unitari sono stati ricavati dal database del sistema mutualistico (RIZIV) e da quello del CECODI (centro belga per prezzi). L’ICER medio è risultato €10.315/QALY, escludendo in un grafico inspiegabilmente sia il costo del trattamento sia i costi della TS. L’analisi di sensibilità probabilistica (con simulazione Monte Carlo) mostra che i risultati sono simili al modello deterministico e che per le donne <70 anni l’inter-

vallo di confidenza è molto inferiore a un livello soglia di €40.000/QALY. Gli autori affermano che un’ulteriore analisi di sensibilità univariata/multivariata (peraltro non pubblicata) mostrerebbe che il RR di DDFS e il costo di TR sono le variabili che influenzano maggiormente l’ICER. Come osservato anche in altri studi,22,24,26 l’ICER è fortemente influenzato dall’età delle pazienti, in quanto il trattamento con TR risulta meno costo-efficace se l’età è maggiore. Peraltro, siccome i CT10,11 non mostrano differenze sostanziali nell’efficacia di TR fra gruppi di età, gli autori hanno applicato lo stesso fattore di riduzione del rischio; di conseguenza, la variazione dell’ICER in funzione dell’età è principalmente dovuta alla diminuzione dell’aspettativa di vita con l’aumentare dell’età e non a una riduzione dell’efficacia.53 Gli autori concludono che TR è costo-efficace per CM con HER2 mutato in fase iniziale per pazienti <80 anni. È importante evidenziare che l’esclusione del costo della terapia con TR nella rappresentazione grafica, giustificata asserendo che il trattamento viene considerato aggiuntivo rispetto alla TS, costituisce un grave errore metodologico, perché in un’analisi incrementale vengono esclusi solo i costi comuni ai trattamenti valutati. Lo studio è stato finanziato dall’azienda produttrice del farmaco e due co-autori sono dipendenti della stessa. Neyt (Belgio), 2008 Trattasi di uno studio in cui vengono svolte due ACE in una coorte ipotetica di pazienti con CM in fase iniziale: a) TR somministrato per un anno (HERA)10 rispetto a nessuna terapia e b) TR in combinazione con TS (a base di docetaxel) per nove settimane (FinHer)13 rispetto a TS (a base di docetaxel). Lo studio è costruito attraverso un modello a albero su un orizzonte tempo-vita dal punto di vista del sistema sanitario belga e del paziente. Infatti, vengono considerati i costi diretti della mutualità sanitaria belga e i contributi out-of-pocket del paziente. I dati di efficacia e consumo di risorse sono derivati da due CT,10,13 dal già citato report KCE (a cui gli stessi autori apparten21

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Valutazione economica gono)52 e da uno studio sui costi per CM in fase metastatica.54 Gli hazard ratio della DFS (0,5410 e 0,4213) sono inseriti per stimare la prevenzione di recidive locali, mentre per approssimare il beneficio incrementale in termini di PM evitate, sono stati moltiplicati gli hazard ratio della DDFS (0,4910 e 0,2913) per un tasso di rischio basale.52 In particolare, il TR non può prevenire la metastasi cerebrale nelle pazienti che sono a rischio (26%), ma può ritardarla di 11,9 mesi.55 La differenza fra l’aspettativa di vita delle pazienti con/senza metastasi permette di calcolare il numero di anni di vita guadagnati. La riduzione dell’aspettativa di vita a causa della possibile insorgenza di IC congestizia è stata calcolata in base a dati olandesi, usando il numero di pazienti belgi con CM distribuiti per età.52 I prezzi dei farmaci, del test, le tariffe delle cure ambulatoriali e ospedaliere per recidive locali e monitoraggio sono quelli della mutualità sanitaria belga (INAMI). In Belgio TR viene rimborsato solo se il test FISH, eseguito qualora il test ICH risulti positivo, conferma la mutazione. Per quanto riguarda i costi dello scompenso cardiaco, siccome non erano disponibili dati per il Belgio, è stata effettuata una stima facendo riferimento anche in questo caso a dati olandesi.52 I costi di trattamento del CM metastatico e delle recidive locali derivano da opinioni di esperti.52 L’ICER calcolato per il regime HERA risulta più conveniente per il CM in stadio III, essendo pari a €5.994/LYG; per lo studio FinHer i risultati di costo-efficacia sono ancora più favorevoli, dato il minore costo incrementale dovuto alla durata inferiore della terapia con TR. Viene fornita anche una rappresentazione dettagliata dell’ICER per pazienti nello stadio II della malattia nelle diverse fasce di età, che peggiora all’aumentare dell’età perché il rischio di base di PM è maggiore nei giovani e quindi l’efficacia del TR è più rilevante per questa classe di età. È stata effettuata un’analisi di sensibilità probabilistica a scenari con simulazioni Monte Carlo, da cui risulterebbe che la probabilità di transizione a PM e l’hazard ratio della DDFS sono le variabili che

hanno l’impatto maggiore sull’ICER. Gli autori concludono che, nonostante il trattamento adiuvante con TR abbia un rilevante impatto immediato sui costi, può consentire risparmi consistenti, evitando lo sviluppo di metastasi e il relativo trattamento con TR. Il principale limite di questo lavoro consiste nel ricorso a fonti non locali e all’opinione di esperti per alcuni dati epidemiologici e di costo. Inoltre, il confronto indiretto tra i due regimi risente delle scelte assai diverse del comparator e del periodo di somministrazione. Lidgren, (Svezia), 2008 (Annals of Oncology) Lo studio include una ACU e una ACE, in cui vengono confrontate cinque strategie per pazienti di 55 anni con CM che hanno ricevuto TS. Le strategie si distinguono in base al test che viene eseguito: 1) TR con ICH+3; 2) TR con ICH+2/+3; 3) TR con ICH+2/+3 e FISH+; 4) TR con FISH+. Le strategie vengono confrontate con TS; la 4 solo con la 3. La prospettiva di studio è quella della società, con orizzonte tempo-vita e tasso di sconto del 3%. Gli Autori usano un modello di transizione degli stati di Markov. I tassi di recidiva e mortalità sono stati ricavati da un campione di 20.624 pazienti svedesi con CM attraverso una regressione di Weibull. Il rischio di mortalità per pazienti che non sviluppano recidive viene stimato con le statistiche di sopravvivenza svedesi.56 Le stime dell’efficacia di TR sono state ricavate dal CT HERA.10,11 In particolare, le misure di efficacia in termini di sopravvivenza e QALY sono state ottenute moltiplicando il rischio assoluto di recidive per l’hazard ratio della DFS;11 nello scenario base si ipotizza che la durata dell’effetto del trattamento persista tempo-vita. I prezzi sono stati ottenuti dal prontuario farmaceutico svedese.57 I costi unitari relativi al trattamento e al ricovero per IC per pazienti in terapia con TR sono stati ricavati dai Diagnosis-related Group (DRG) svedesi. Il costo dei test è stato ricavato dal tariffario di un ospedale universitario. Le prestazioni ospedaliere, ambulatoriali e le cure terminali a carico della municipalità vengono ricavati da due studi.58,59 I costi 22

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Valutazione economica indiretti sono stati derivati da uno di questi due58 e i costi futuri, inclusi solo nell’analisi di sensibilità a una via, sono stati derivati da uno studio pubblicato in lingua svedese.60 L’Health-related Quality of Life (HRQoL) è relativa alla popolazione svedese,61 corretta per la riduzione dovuta al CM ricavata in base allo studio già più volte citato;27 si assume inoltre che l’utilità delle pazienti con IC congestizia sintomatica venga ridotta del 50% per sei mesi.62,63 L’utilità delle pazienti senza recidive o con recidive locali è uguale, quella relativa allo stato metastatico è invece inferiore. Le prime due strategie sono dominate, la strategia 3 è associata a un ICER inferiore rispetto alla 4, ma quest’ultima viene considerata comunque preferibile essendo inferiore al valore soglia di €70.600/QALY, comunemente utilizzato in Svezia a detta degli autori. L’analisi per sottogruppi mostra che il rapporto incrementale peggiora progressivamente con l’età delle pazienti. Sono state condotte anche varie analisi di sensibilità a una via: i parametri che fanno variare maggiormente l’ICER sono l’hazard ratio, la durata dell’effetto del trattamento e l’introduzione di costi futuri. Tuttavia, nessuna variazione, con l’eccezione di variazioni nella riduzione del rischio, rende TR non costo-efficace. Lo studio è stato sponsorizzato dall’azienda farmaceutica produttrice di TR.

recidive locali in tutte le pazienti che hanno momentaneamente risolto la malattia sia nulla. Si assume che le recidive locali si siano manifestate solo nei primi cinque anni di follow-up e, inoltre, che le pazienti con disfunzioni cardiache non sostengano costi di lungo periodo. Le fonti di efficacia sono un CT12 e una meta-analisi,45 dalle quali sono state ricavate le probabilità di transizione. La probabilità di morte per CM è stata dedotta da un CT64 e la mortalità per cause non legate a CM è ricavata dai tassi nazionali italiani di mortalità femminile per età. L’utilità viene derivata da diversi lavori britannici e statunitensi.65,66,67 Sono stati considerati solo i costi diretti (TR, altri farmaci, cure ospedaliere e ambulatoriali). Il consumo di risorse viene ricavato dal protocollo del CT12 di riferimento e assunzioni; il tipo e la frequenza di esami nel follow-up per pazienti senza malattia è stato ricavato da linee-guida italiane e americane. I costi ospedalieri sono stati ricavati da fonti locali non ben precisate e dalla letteratura.68 In particolare, il costo ospedaliero di disfunzione cardiaca sintomatica è stato estrapolato dalla letteratura69 e il costo delle recidive locali viene calcolato sulla base dei DRG relativi al mix di terapie riportate per tale condizione da uno studio statunitense relativo ai costi.70 Dall’analisi emerge che il valore a 15 anni della DFS aumenterebbe da 39% a 52%, quello della OS da 44% a 58% e la riduzione delle recidive sarebbe pari al 17%. Considerando 1,02 LYG e 1,18 QALY e un costo incrementale con TR in Italia pari a €17.536, gli Autori calcolano un ICER di €17.192/LYG e un ICUR di €14.861/QALY. Nell’analisi di sensibilità probabilistica si osserva che, se l’orizzonte temporale aumenta, l’ICER si riduce; la variazione maggiore in aumento dell’ICER si ottiene facendo variare il costo del TR, riducendo il rischio di recidiva a dieci anni per pazienti che non hanno ricevuto TR e aumentando il rischio relativo di recidiva per pazienti che ricevono TR. L’analisi di sensibilità a più vie mostra che lo scenario HERA rende TR ancora più costo-efficace.

Liberato (Italia) 2007 In questo lavoro vengono condotte una ACE e una ACU, in cui sono confrontati TR in combinazione a TS (paclitaxel) versus TS in una ipotetica coorte di pazienti con età media di 50 anni e HER2 mutato, condotta sia dal punto di vista del SSN italiano che del sistema sanitario americano su un orizzonte temporale di quindici anni, applicando un tasso di sconto del 3%. Il lavoro è costruito attraverso un modello di Markov basato su varie assunzioni. Gli Autori ipotizzano che, dopo cinque anni di follow-up, il rischio relativo di recidive in pazienti trattate o in trattamento sia uguale a quello delle pazienti nel gruppo di controllo e che la percentuale di 23

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Valutazione economica La conclusione principale degli autori è che TR somministrato in combinazione a TS è costo-efficace per pazienti con CM ad alto rischio con HER2 mutato. Il principale limite di questo studio consiste nell’avere fatto ricorso a uno studio clinico osservazionale americano per ricavare il consumo di risorse per il trattamento di recidive locali e nel non avere precisato la fonte di alcuni costi, indicando solo una generica provenienza locale. Inoltre, vengono fatte numerose assunzioni.

sporto, i DRG per l’IC congestizia; infine, la perdita di produttività è stata ricavata attraverso statistiche nazionali dei costi sostenuti dal datore di lavoro per reddito, pensione e costi sociali. Per stimare i guadagni di produttività, gli Autori hanno assunto che il 40% delle pazienti rimanga nella forza lavoro sino a 10 anni dopo TR adiuvante e 3 anni per donne nel gruppo di controllo dopo TS. La parte più rilevante del costo è costituita da TR (87%) e i risparmi maggiori derivano da chemioterapia evitata (29%) e guadagni di produttività (60%). I LYG vengono stimati calcolando l’area fra la curva dell’OS dello studio di coorte71 precedentemente menzionato e le curve che rappresentano un incremento del 10% o del 20% di OS, stima basata sui CT di riferimento.12 In base a queste ipotesi, gli autori hanno calcolato in 26,5 anni l’aspettativa di sopravvivenza con TR. Questo valore è stato successivamente ridotto a una media di 20 anni, a causa del potenziale aumento del tasso di mortalità legato a effetti collaterali di lungo termine (problemi cardiaci e nuovi tumori non mammari). Considerando solo i costi diretti sanitari, l’ICER risulta €15.341/LYG e l’ICUR €19.176/QALY con un incremento di OS del 20%; invece l’ICER è €35.947/LYG e l’ICUR è pari a €44.934/QALY con un incremento di OS del 10%; considerando i costi di tutte le risorse e i risparmi il risultato è il seguente €8.148/LYG (€10.185/QALY) con ΔOS 20%; €30.290/LYG (€37.862/QALY) con ΔOS 10%. L’assunzione che il 40% delle donne rimanga nella forza lavoro sino a 10 anni dopo TR adiuvante e 3 anni nel gruppo di controllo dopo TS migliorano in modo rilevante l’esito della valutazione, sebbene l’inclusione dei costi indiretti non alteri il risultato positivo. Sono state condotte varie analisi di sensibilità a una via, da cui emerge che i parametri che modificano maggiormente l’ICER sono: i LYG, il prezzo del TR, i guadagni di produttività e il tasso di sconto. Assumendo un livello soglia di €54.000/LYG,73 TR è considerato costoefficace. Gli Autori affermano che i ri-

Norum, (Norvegia) 2007 Il lavoro include una ACE e una ACU, in cui vengono confrontati TR somministrato dopo TS (FEC100: Fluoroacile, ciclofosfamide epirubicina 100mg/m2) con TS. La popolazione considerata è costituita da donne norvegesi con età media ≥50 anni affette da CM nel 2003, stimata attraverso il Registro Nazionale del Cancro. Lo studio è impostato su un modello a albero, con orizzonte temporale diagnosimorte, nella prospettiva della società, ma vengono indicati anche i valori dell’ICER limitatamente ai costi diretti sanitari. Gli autori ipotizzano che i benefici della TS siano concentrati nei primi 4 anni e distribuiti uniformemente nei primi sei anni dopo la TS. Le fonti di efficacia per TR sono tre CT,10,12,13 uno studio di coorte71 e una meta-analisi72 per TS, ma non sono chiare le assunzioni sulla base delle quali viene individuata l’efficacia del farmaco. Il dosaggio del TR deriva dalle linee-guida del Norwegian Breast Cancer Group. Per quanto riguarda la tipologia di costi inclusi, sono stati considerati quelli diretti sanitari (farmaci, monitoraggio cardiaco, degenza, terapia ambulatoriale, trasporto) e quelli indiretti (perdita di produttività). Da notare che in Norvegia i costi di trasporto rientrano nei costi diretti sanitari perché sono sostenuti dall’ospedale. Sono stati, invece, esclusi i costi dei test, perché eseguiti su tutte le pazienti, e quelli delle cure terminali e ormonali. La fonte dei costi unitari sono i prezzi della farmacia ospedaliera per TR, le tariffe dell’amministrazione sanitaria nazionale per le visite ambulatoriali e il tra24

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Valutazione economica sparmi nel trattamento di metastasi evitate non producono variazioni rilevanti nell’ICER. Il limite principale di questo studio consiste nel calcolo dell’efficacia, non chiaramente specificato, nelle relative ipotesi e soprattutto nell’inclusione dei costi indiretti, che potrebbe condurre a un risultato molto superiore alla realtà data l’età avanzata delle pazienti (inferiore permanenza nella forza lavoro) e la situazione di disoccupazione che sta colpendo l’Europa in questo periodo.

sono caratterizzati da un cospicuo incremento di costo, pari a €26.812. Il costo del TR stesso costituisce la parte più rilevante (40%) del costo totale per paziente, mentre il costo di degenza costituisce il 60% del totale per il gruppo di controllo. Da questa analisi risulta un ICER, differenziato sulla base del dato di efficacia (OS e PFS), pari a €17.800/ LYG e €69.111 /LYG. La robustezza dei risultati dello studio viene valutata con un’analisi di sensibilità bivariata sul costo unitario del TR e su quello di degenza, distinguendo fra OS e PFS e inferendo che nel secondo caso la variabilità è maggiore; inoltre viene applicato il metodo bootstrapping per testare l’incertezza sull’ICER. Gli autori concludono che, considerando il livello soglia del National Institute for Clinical Excellence (NICE) inglese, il trattamento con TR è costo efficace per il sistema sanitario francese. Nonostante alcuni limiti, quali l’esclusione del costo di alcuni farmaci e dei test (affatto trascurabili) e il campione ridotto, gli Autori giudicano comunque generalizzabili i risultati della ricerca, in quanto la popolazione studiata sembra rappresentativa della pratica routinaria nel Paese, la PFS e la OS riportati sono molto simili a altri CT in letteratura e, infine, il loro centro viene ritenuto altamente rappresentativo delle cure di questa malattia.

VEC riferite al CM in fase avanzata Perez-Ellis (Francia), 2009 In questo studio mono-centrico è stata effettuata una ACE, dove viene confrontato TR come monoterapia o in combinazione a TS (taxani) rispetto a TS (taxani e/o antracicline). Il campione d’analisi è costituito complessivamente da 47 pazienti affette da CM metastatico con HER2 mutato seguite fino al decesso, per un periodo di monitoraggio complessivo di 4,5 anni (gennaio 2000 - agosto 2004). Il punto di vista dell’analisi è quello del sistema sanitario francese, includendo solo i costi diretti sanitari. Gli endpoint clinici dell’analisi sono stati la Progression Free Survival (PFS) e la OS, stimati con il metodo Kaplan-Meier, mentre la probabilità di PM è stata calcolata attraverso l’incidenza cumulata. Il consumo di risorse, ricavato dalle cartelle cliniche ospedaliere, ha riguardato ricoveri, farmaci e diagnostica. I costi unitari sono stati derivati dal sistema contabile dell’ospedale: è stato stimato un costo medio giornaliero di degenza comprendente le spese generali. I prezzi dei farmaci sono quelli d’acquisto negoziati dalla Federazione Nazionale degli Ospedali Oncologici francesi, mentre il costo di esami di diagnostica viene ricavato dal tariffario nazionale. La OS con TR è risultata di 37 mesi versus 19 mesi senza TR (p<0,001), la PFS mediana con TR 11,5 mesi versus 8 mesi senza TR, anche se in questo secondo caso la differenza non è risultata statisticamente significativa (p=0,283). I risultati positivi in termini di sopravvivenza

Poncet, (Francia), 2008 Questa VEC include una ACE condotta parallelamente a uno studio multi-centrico prospettico aperto e non randomizzato. Le alternative a confronto sono TR in combinazione con paclitaxel in prima linea versus TS, non specificata nel dettaglio. Il campione di 45 pazienti affette da CM metastatico con HER2 mutato è suddiviso in 2 bracci ben bilanciati per età e caratteristiche della patologia. Le pazienti sono state arruolate da Gennaio 2001 a Gennaio 2003 e lo studio è terminato a ottobre 2003 con un follow-up medio di 1,2 anni, ma il calcolo dei costi viene limitato a 24 settimane (8 cicli terapici di 3 settimane ciascuno) o sino a PM o a decesso qualora avvengano prima della sca25

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Valutazione economica denza delle 24 settimane. La prospettiva di analisi è quella del sistema sanitario francese. I risultati di efficacia, stimati in base alle cartelle cliniche, sono diversi fra i gruppi, ma solo in due casi la differenza è statisticamente significativa. Infatti, sia il tasso di risposta obiettivo (42% con TR versus 6% con TS) sia il tasso di sopravvivenza a un anno (85% con TR versus 47% con TS) sono significativamente superiori e mostrano una differenza significativa a favore del gruppo di studio. I costi diretti sanitari (farmaci, test, monitoraggio e ricoveri) sono stimati sulla base delle cartelle cliniche delle pazienti e monetizzati con i DRG nazionali. Non viene considerato il costo degli effetti collaterali. L’uso di TR è associato a un incremento del costo tre volte superiore rispetto al gruppo di controllo: €33.271 vs. €11.291. Con questi dati di efficacia e di costo gli Autori stimano quindi un ICER pari a €15.370/LYG. La conclusione degli Autori è che questo ICER è accettabile in un sistema sanitario europeo. Il principale limite di questa VEC è che la valutazione economica viene eseguita durante le prime 24 settimane di trattamento, ragione per cui le strategie scelte dopo tale periodo non vengono prese in considerazione.

prendere in considerazione lo stadio di progressione e non viene inclusa la QoL riferita agli effetti collaterali. Oltre ai costi considerati nella precedente VEC, è stato inserito il costo ambulatoriale dei farmaci dopo la terapia in prima linea, stimato in base a opinioni di esperti e calcolato come costo medio ambulatoriale di somministrazione (esclusi docetaxel e TR). I risultati di OS dedotti dal modello sono 31,2 mesi con TR e 16,6 mesi nel gruppo di controllo. Gli Autori ottengono un’ICUR pari a €52.255/QALY per la strategia 3 e €60.461/QALY per la strategia 4 con la 3; le strategie 2 e 3 sono dominate. Sono state effettuate varie analisi di sensibilità a una via: i risultati sono sensibili a variazioni nelle utilità, nel rischio di morte legata al CM, nei costi ospedalieri e ambulatoriali. Un’analisi di sensibilità a due vie relativa alle caratteristiche di sensibilità e specificità del test ICH ha mostrato che queste ultime modificano solo l’ICER della strategia 4, facendolo aumentare. Facendo riferimento al livello soglia citato nella precedente VEC, le strategie 3 e 4 sono considerate costo-efficaci; tuttavia la strategia di eseguire il test FISH su tutti i pazienti e somministrare TR in combinazione a chemioterapia solo se il test FISH risulta positivo è considerata preferibile. Infine, gli Autori fanno notare che la coorte considerata potrebbe non essere rappresentativa della popolazione svedese con CM metastatico e i dati di costo, ricavati dalla contea di Stoccolma, potrebbero non essere generalizzabili.

Lidgren, (Svezia) 2008 (Acta Oncologica) Gli stessi Autori del precedente lavoro avevano già realizzato un’ulteriore analisi con la stessa struttura della precedente, ma in questo caso specificando che TS è costituita da docetaxel e, soprattutto, che la coorte ipotetica è composta da pazienti di 65 anni con CM metastatico. La fonte dell’efficacia clinica è un CT,15 che, a differenza di un altro relativo al CM metastatico,64 esclude dal gruppo di controllo le pazienti che passano a TR. Gli autori ritengono che, considerando la OS di pazienti che passano a TR, si tenderebbe a sottostimare la reale differenza di OS fra i due gruppi e quindi a sovrastimare l’ICER. Il consumo di risorse è stato ricavato dal CT precedentemente menzionato.15 E’ da notare che l’utilità viene ipotizzata uguale per tutte le pazienti senza

CONSIDERAZIONI FINALI È stata effettuata un’analisi critica delle VEC riguardanti il TR per il trattamento del CM, mirata soprattutto a valutare la metodologia utilizzata e le relative criticità, per fornire alcune considerazioni potenzialmente utili al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) in merito all’opportunità economica (sulla base anche delle evidenze cliniche disponibili) dell’utilizzo del farmaco. Sempre in questa logica, l’analisi è stata limitata ai Paesi appartenenti alla UE, in quanto appartenenti a una 26

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Valutazione economica realtà relativamente conosciuta per noi e, quindi, più compatibili in termini di metodologia e ipotesi di studio. Il principale limite del nostro studio risiede nell’adozione di un unico database bibliografico per l’individuazione delle VEC da analizzare. Al fine di ridurre la discrezionalità di tale strategia, abbiamo confrontato i risultati raggiunti con quelli pubblicati nelle altre revisioni disponibili in letteratura,74,75 senza constatare discrepanze rilevanti nell’elenco degli studi trattati per il periodo oggetto di indagine. Complessivamente, la prospettiva di analisi è stata equamente suddivisa fra quella di terzo pagante e società. In particolare, in due casi su sei in cui è stata adottata quest’ultima, che dovrebbe includere i costi indiretti, è stata considerata solo la compartecipazione del paziente, senza peraltro influire granché sull’esito comunque favorevole della valutazione del farmaco. Va inoltre segnalato che dal punto di vista della società nell’unico studio in cui è stata confrontata tale prospettiva con quella del terzo pagante il trattamento con TR si è rivelato addirittura dominante. Nella quasi totalità dei casi gli autori hanno fatto ricorso a modelli (soprattutto di Markov) basati su coorti ipotetiche e con un orizzonte di lungo periodo, sebbene i CT di riferimento fossero tutti di breve termine; soltanto due studi hanno considerato orizzonti temporali brevi, collegati a studi clinici locali non randomizzati e riferiti a campioni molto esigui (inferiori a 50 pazienti). Per quanto riguarda la scelta delle alternative, TS è risultata spesso diversa nei vari lavori; tale eterogeneità ha influito in modo affatto irrilevante sul risultato finale di costo-efficacia, visti anche i differenti prezzi dei farmaci inclusi. Con riferimento ai costi unitari e alle risorse consumate, al di là di limitati casi di applicazione di dati riferiti a un contesto diverso da quello di studio, è interessante soffermarci sull’utilizzo dei due test diagnostici per la mutazione del recettore HER2 (ICH e FISH), inclusi singolarmente o in abbinamento in più della metà degli studi. Nei due terzi dei lavori tale costo è stato considerato in entrambi i grup-

pi di studio, mentre nel restante terzo solo per le pazienti trattate con TR, alterando così le stime del costo incrementale nel primo caso, dal momento che il costo dei test non è necessariamente riconducibile alla TS. Inoltre, nei due lavori in cui vengono valutate diverse combinazioni di test prima della somministrazione di TR si evidenzia che la strategia inclusiva del test ICH seguito da quello FISH mostra un ICER più vantaggioso rispetto a quelle che utilizzano singolarmente ICH o FISH, nonostante quest’ultimo sembrerebbe contribuire a miglioramenti consistenti nella qualità della vita. Infine, nei sette lavori che hanno considerato la qualità della vita, cinque hanno adottato come fonte di utilità studi condotti in un paese diverso da quello di analisi, senza fornire alcuna giustificazione di tale scelta. Analizzando i risultati finali, emerge che il trattamento con TR risulta meno costoefficace all’aumentare dell’età delle pazienti in più di un terzo degli studi, nonostante l’assenza di dati clinici in letteratura che mostrino differenze sostanziali nell’efficacia di TR fra gruppi di età. Di conseguenza, tale tendenza appare esclusivamente correlata alla inferiore aspettativa di vita in età avanzata e, di conseguenza, anche all’orizzonte temporale scelto per lo studio. Inoltre, nell’unico confronto diretto tra i due principali regimi terapeutici contenenti TR (vedi HERA e FinHer) è stato osservato che l’ICER è assai più favorevole nel caso del trattamento di durata inferiore (FinHer), quasi a denotare l’elevata influenza del costo del farmaco e dei suoi effetti collaterali sul rapporto costo-efficacia, peraltro confermata nella maggior parte delle analisi di sensibilità degli studi analizzati. Infine, per quanto riguarda i potenziali effetti collaterali cardiaci imputabili al TR, si può notare che un terzo degli studi non include i costi a essi associati, con evidente sottostima del costo incrementale del farmaco. Confrontando i nostri risultati con quelli contenuti nelle due più recenti revisioni della letteratura economica, rispettivamente per lo stadio iniziale74 e metastatico75 del CM, non abbiamo rilevato diffe27

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Valutazione economica 2002,76 afferma che, nonostante alcune riserve circa la qualità e la robustezza delle VE, il TR sembrerebbe costo-efficace in monoterapia per il trattamento del CM metastatico, mentre rimane incerto il giudizio finale sul trattamento combinato con chemioterapia. Più recentemente, un nuovo rapporto del NICE77 ha invece ritenuto non costo-efficace il trattamento in prima linea con TR associato a un inibitore dell’aromatasi (IA) rispetto al solo IA sempre per il CM metastatico. Nel caso di CM in stadio iniziale, infine,78 seppur con qualche incertezza riguardo agli esiti di lungo termine e alle diverse modalità di somministrazione, l’utilizzo di TR per un periodo di un anno potrebbe essere considerato costo-efficace in funzione adiuvante (anti-recidivante). In conclusione, al di là della difficoltà di esprimere una valutazione complessiva sul farmaco in questione, a causa della relativa validità delle evidenze a tutt’oggi a disposizione, è possibile concludere che, nonostante la sua provata efficacia, permangono alcuni dubbi sulla sua convenienza economica, alla luce anche di alcune scelte metodologiche importanti, dubbi in realtà generalizzabili alla più ampia e discussa categoria delle nuove targeted therapies.79 In generale, viste le caratteristiche della patologia in questione, si può ragionevolmente ipotizzare che il rapporto costo-efficacia migliori per le pazienti più giovani e a stadi iniziali.

renze degne di nota nell’analisi del dettaglio dei singoli articoli. Nel primo studio, oltre a evidenziare la durata del trattamento con TR e i costi dei test per la mutazione di HER2 quali fattori chiave di variazione dell’ICER, si evidenziano alcune criticità irrisolte relativamente a scelta della TS, numero di pazienti sottoposti ai test e poi trattati, accuratezza del test e suo utilizzo nella pratica clinica locale che potrebbero alterare in modo significativo i risultati finali degli studi, per lo più basati su coorti ipotetiche e risorse consumate desunte da CT e dalla letteratura che impediscono una valutazione effettiva delle modalità di trattamento nella pratica clinica dello specifico contesto di studio. Nel secondo studio emergono, come elementi fondamentali condizionanti il rapporto costo-efficacia, il costo dei test, il livello di cross-over dal braccio di controllo a quello con TR dopo la Progressione Metastatica (PM), la tipologia di trattamento dopo PM, l’inclusione dello spreco di TR residuo e degli effetti collaterali. Peraltro, con riferimento ai tre articoli in comune con la nostra revisione, risultano assenti le problematiche connesse al crossover e al trattamento successivo alla PM. Molte agenzie pubbliche, internazionali e nazionali, hanno prodotto rapporti di valutazione sul TR. In particolare, il National Institute for health and Clinical Excellence (NICE), in un suo rapporto del

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31 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria di Alessandro Curto,1 Livio Garattini 1

La nuova continuità assistenziale: tre esperienze regionali

PA R O L E C H I AV E :

Abstract La presente indagine ha l’obiettivo di descrivere tre fra le più in-

MEDICO MEDICINA GENERALE (MMG)

teressanti esperienze regionali italiane (Emilia-Romagna, Lombardia, Veneto) nell’ambito dell’assistenza primaria. La strategia di ricerca è stata caratterizzata da un approccio a due fasi: 1) studio preliminare della normativa, della letteratura e analisi delle informazioni provenienti dalle principali fonti primarie e secondarie nazionali e regionali; 2) interviste semi-strutturate con tre gruppi regionali di Medici di Medicina Generale (MMG) esercitanti la professione in forma associativa. Il principale risultato che emerge, al di là del diverso stato di avanzamento delle sperimentazioni, è il diverso approccio alle mutate esigenze di assistenza primaria, assai ampio e omnicomprensivo nelle Case della Salute (CdS) dell’Emilia-Romagna e nelle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) venete, focalizzato sulla gestione e presa in cura di determinate tipologie di pazienti cronici nei Chronic Related Group (CReG) lombardi.

CONTINUITà ASSISTENZIALE CURE PRIMARIE REGIONI

CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

32 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria INTRODUZIONE Le cure primarie rappresentano il primo livello attraverso il quale gli individui, le famiglie e la collettività entrano in contatto con i sistemi sanitari (Dichiarazione internazionale di Alma Ata1 del 1978) e si contraddistinguono fondamentalmente per l’estensività e l’equità nell’assistenza e nell’accesso alle cure, la prossimità ai luoghi di vita dei cittadini, l’integrazione tra attività sanitaria e sociale, la valorizzazione del capitale umano e sociale a disposizione dell’individuo, nonché la partecipazione della comunità locale e dei cittadini alla programmazione dei servizi e alla valutazione delle attività e dei risultati di salute.2 L’esigenza di una “modernizzazione sostenibile” del nostro SSN a fronte della crisi economica ne ha di fatto rivalutato l’importanza strategica, al fine di garantire una più efficace presa in carico dei nuovi bisogni di salute e di assistenza emergenti, tra i quali hanno un impatto crescente le malattie croniche collegate all’invecchiamento della popolazione. In questa direzione sembra volersi muovere la recente riforma, da tempo invocata e auspicata, di “un’assistenza socio-sanitaria distrettuale h24” (L. 189/2012), più conosciuta come “decreto Balduzzi” dal nome dell’ex ministro che l’ha proposta, che si pone come obiettivo principale la riorganizzazione delle cure primarie in Italia, i cui sviluppi recenti regionali hanno contribuito a creare un sistema assai complesso ed eterogeneo, di difficile valutazione. Gli elementi essenziali della riforma sono fondamentalmente due: 1) la distinzione tra Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) monoprofessionali (di soli medici) e Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) multiprofessionali (includenti, ad esempio, infermieri, ostetriche, tecnici della riabilitazione, della prevenzione e del sociale) aperte al pubblico per l’intero arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione; 2) la delega alle regioni di organizzare operativamente le UCCP in reti integrate di poliambulatori, dotati di strumentazioni di base e collegamento telematico con le strutture ospedaliere, orientate alla promozione e condivisione di buone prassi, in

grado di offrire soluzioni assistenziali e organizzative qualitativamente elevate e alternative all’ospedale, ancora troppo spesso visto dai più come l’unica struttura in grado di risolvere i problemi di salute. In attesa di norme attuative mirate a concretizzare tali concetti, invero molto generali, l’obiettivo della presente indagine è quello di descrivere tre fra le più differenti esperienze regionali italiane in materia di assistenza primaria, che hanno di fatto anticipato i contenuti e le aspirazioni della riforma, con risultati però ancora difficilmente valutabili. Data la vastità del concetto di cure primarie, concentreremo la nostra attenzione sull’analisi dell’assistenza di Medicina Generale (MG), con particolare riferimento a continuità delle cure e approccio integrato fra i diversi livelli di assistenza e le varie professionalità.3 Ai fini di agevolare la comprensione da parte lettore, elenchiamo la lista degli acronimi presenti nel testo con le relative descrizioni per esteso (Tabella 1).

MATERIALI E METODI La presente indagine ha l’obiettivo di descrivere tre fra le più avanzate esperienze regionali italiane (Emilia-Romagna, Lombardia, Veneto) nell’ambito dell’assistenza primaria. La strategia di ricerca delTABELLA 1 Acronimi utilizzati nel testo

aft =

aggregazioni funzionali territoriali

Bda =

Banca dati assistito

cds =

case della salute

creG = chronic related Group cs =

centro servizi

dcP =

dipartimento di cure Primarie

mca =

medico di continuità assistenziale

mG =

medicina generale

mmG = medico di medicina Generale mdGi = medicina di Gruppo integrata ncP =

nuclei di cure Primarie

Pai =

Piano assistenziale individuale

Pdt =

Percorso diagnostico terapeutico

Pls =

Pediatra di libera scelta

uccP = unità complesse di cure Primarie utaP = unità territoriali di assistenza Primaria

33 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria le informazioni disponibili si è concretizzata nello studio preliminare della normativa e della letteratura in materia e della susseguente analisi dei dati provenienti dalle principali fonti primarie e secondarie nazionali e regionali. Inoltre, allo scopo di tracciare una rappresentazione più esaustiva del fenomeno, sono state condotte alcune interviste semi-strutturate con tre gruppi di almeno tre Medici di Medicina Generale (MMG) esercitanti la professione in forma associativa e appartenenti ad aree geograficamente diverse nelle tre regioni oggetto dell’analisi (Emilia-Romagna, Lombardia e Veneto). Dopo un’accurata esposizione delle caratteristiche dei tre modelli regionali sulla base di alcune variabili di riferimento, preventivamente selezionate per ridurre a pochi punti essenziali l’esteso ed eterogeneo campo d’indagine, si è proceduto a un’analisi critica degli stessi, delineando i relativi punti di forza e di debolezza delle singole esperienze regionali, al fine di trarne indicazioni di più ampio raggio sulle possibili prospettive future.

sità variabile, realizzati recuperando e rivalorizzando nella maggioranza dei casi strutture e spazi già esistenti, con il duplice obiettivo di assicurare, attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, una migliore presa in carico dei pazienti affetti da patologie croniche e, soprattutto, di offrire una continuità assistenziale h 24 per 7 giorni su 7, anche per problemi ambulatoriali urgenti. In base alle linee di indirizzo regionali (DGR 291/2010), la direzione della CdS, pur essendo dotata di un assetto organizzativo autonomo, è nella quasi totalità dei casi affidata a un dirigente medico del DCP. Da un punto di vista operativo, i medici costituitisi in medicina di gruppo possono scegliere di erogare l’assistenza ai propri pazienti direttamente presso la CdS, ma è fatta comunque salva la possibilità da parte del singolo di mantenere anche il proprio ambulatorio, svolgendo a turno e in modo coordinato con altri colleghi parte della propria attività presso la CdS, allo scopo di garantire in ogni caso l’apertura continuativa della stessa durante l’intero arco della giornata, eventualmente in collaborazione con i Medici di Continuità Assistenziale (MCA, ex “guardia medica”) nei giorni prefestivi e festivi. Alla CdS possono rivolgersi tutti i cittadini dell’ambito territoriale di riferimento negli orari in cui il proprio medico non è presente nel proprio ambulatorio, per un problema ambulatoriale urgente o per attività programmate (si pensi, ad esempio, alla somministrazione di cicli di terapia e all’esecuzione di prelievi ematici). La dimensione della CdS dipende dalle caratteristiche del territorio e dalla densità della popolazione presente, oltre che ovviamente dalla complessità dei servizi offerti. Con riferimento a questi ultimi, si distinguono tre tipologie principali: piccola, una sorta di “infrastruttura fisica” del NCP, dotata obbligatoriamente di ambulatorio infermieristico e specialistico, studio dell’assistente sociale e Centro Unico Prenotazioni (CUP); media, in cui sono previsti, in aggiunta ai precedenti, una medicina di gruppo con almeno tre ambulatori coin-

RISULTATI Di seguito, è esposta in dettaglio l’analisi critica, di ciascuna delle tre esperienze regionali di assistenza primaria da noi selezionate. Emilia Romagna L’oramai decennale percorso di ridefinizione dei servizi territoriali in Regione Emilia Romagna ha portato alla costituzione in ogni Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL) dei “Dipartimenti delle Cure Primarie” (DCP) e alla loro articolazione territoriale nella forma di “Nuclei di Cure Primarie” (NCP), consistenti in aggregazioni funzionali obbligatorie e multiprofessionali di MMG, PLS, infermieri e assistenti sociali mirate a garantire un servizio di assistenza primaria fino a 12 ore al giorno, sul modello delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) ministeriali; tali organizzazioni sono state recentemente affiancate dalle “Case della Salute” (CdS), veri e propri presidi sanitari e sociosanitari di comples34

Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria volti, ambulatorio pediatrico e ostetrico e guardia medica, oltre a servizi sanitari quali prelievi, ecografie e vaccinazioni; grande, comprendente oltre ai precedenti, vari servizi sanitari, sociosanitari e di prevenzione, tra i quali necessariamente poliambulatori per anziani e disabili, consultorio, Servizi per le Tossicodipendenze (SerT), assistenza domiciliare e attività di riabilitazione e di screening. L’ultimo rapporto sullo “Stato dell’arte delle cure primarie in Regione” (basato su questionari inviati alle AUSL)4 ha rilevato l’esistenza di 49 CdS dichiarate funzionanti al 30 giugno 2012, su un totale di 111 programmate (Tabella 2), anche se solo 23 sono risultate già dotate di apposita pagina web di presentazione. Con riguardo alle tipologie dimensionali previste dagli atti di indirizzo regionali, prevalgono complessivamente quelle piccole (24 su 55 pianificate) su quelle medie (11 su 31 pianificate) e grandi (14 su 25 pianificate). Da un punto di vista di geogra-

fico, si osserva una maggiore densità di CdS nell’Area Vasta Emilia Nord (AVEN), comprendente le AUSL di Piacenza, Parma, Reggio Emilia e Modena (41 CdS), rispetto all’Area Vasta Emilia Centro (AVEC), comprendente le AUSL di Bologna, Ferrara e Imola (17 CdS), e soprattutto all’Area Vasta Romagna (AVR), comprendente le AUSL di Forlì, Cesena, Ravenna e Rimini (solamente 4 CdS). In AVEN e AVR prevalgono la tipologia dimensionale piccola (rispettivamente 56% e 50%), su quella media (29% e 25%) e grande (15% e 25%), mentre in AVEC prevale lievemente la tipologia dimensionale media (41%) rispetto a quelle piccola (35%) e grande (24%). Lombardia La sperimentazione regionale più interessante è costituita dal progetto CReG (Chronic Related Group), ispirato al modello statunitense di chronic care model 5 e definito come “una innovativa modalità di presa in carico dei pazienti che, a fron-

TABELLA 2 Case della Salute (CdS) in Regione Emilia-Romagna

case della salute azienda usl

funzionanti

Pianificate

totale

Web

totale

Piacenza

Parma

reggio emilia

modena

aVen

Bologna

imola

ferrara

aVec

ravenna

forlì

cesena

rimini

aVr

totale

111

P = piccola; m = media; G = grande.

35 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria te della corresponsione anticipata di una quota predefinita di risorse, deve garantire, senza soluzioni di continuità e cali di cure, tutti i servizi extraospedalieri (ambulatoriale, protesica, farmaceutica, ospedalizzazione domiciliare) necessari per una buona gestione clinico-organizzativa delle patologie croniche”.6 Il razionale poggia essenzialmente su tre obiettivi principali: 1. contenere la crescente spesa sanitaria derivante da fenomeni quali l’invecchiamento della popolazione e l’impatto della cronicità, evitando l’aggravamento e/o l’acutizzazione delle patologie e rafforzando l’appropriatezza e l’aderenza alle terapie (una recente analisi regionale7 condotta sul database amministrativo regionale ha mostrato che, nonostante i pazienti classificati come “cronici” siano poco meno del 30%, la quota di spesa a loro riconducibile è pari al 70% del totale, di cui circa il 4% dei malati in condizioni più gravi consuma circa il 20% delle risorse totali); 2. riorganizzare le cure per le malattie croniche, al fine di ridurre la frammentarietà dei Percorsi Diagnostico Terapeutici (PDT), migliorando la scarsa conoscenza dei servizi disponibili da parte dei cittadini e l’insufficiente coinvolgimento dei MMG; 3. superare l’approccio “ospedalocentrico” a vantaggio di un percorso di continuità e integrazione delle cure, riallocando parte delle risorse all’assistenza primaria. L’intera piattaforma organizzativa si fonda su tre pilastri fondamentali: 1) la Banca Dati Assistito (BDA) come sistema informativo fondante per la selezione dei pazienti e il monitoraggio del progetto; 2) i PDT di cura differenziabili a livello territoriale e appositamente riordinati sulla base della stessa BDA da parte di un gruppo ristretto di medici convenzionati, per una più appropriata presa in carico del paziente; 3) un criterio di remunerazione basato su tariffe anticipate e omnicomprensive (in aggiunta a quota capitaria e tariffe ospedaliere e riabilitative), sul modello di quelle ospedaliere del Diagnosis Related Group (DRG).8

La fase di sperimentazione, con un giro d’affari stimato di circa 120 milioni di euro, di durata annuale e rinnovabile per uno successivo, coinvolge 5 ASL (Milano, Milano 2, Bergamo, Como, Lecco) appositamente individuate dalla Direzione Generale (DG) regionale.9 Le patologie croniche considerate si limitano a tre grandi categorie (nefropatie, bronco-pneumopatie cronico ostruttive e cardiopatie), sebbene inizialmente ne fossero comprese anche altre (osteoporosi e patologie neuromuscolari a maggiore livello di disabilità), successivamente accantonate in corso d’opera per ragioni di praticità gestionale.10 I pazienti cronici reclutabili per la sperimentazione sono individuati senza alcun limite di età dalla DG regionale, sulla base di un algoritmo applicato alla BDA che tiene conto di due principali criteri di selezione (esenzione e consumi farmaceutici appropriati), e vengono arruolati su base spontanea dai MMG aderenti al progetto, tutti appartenenti a forme di medicina associativa. La tariffazione è stimata dalla DG in base alle serie storiche regionali dei consumi per patologia al 2010, eventualmente maggiorata di una quota che tenga conto dell’adeguamento all’inflazione, e include un elenco di patologie “prevalenti”, considerate singolarmente oppure in abbinamento a un’altra patologia/comorbidità (CReG multipatologici), per un totale di 155 tariffe. Per ciascun CReG multipatologico è indicato un valore base e un valore standard di incremento per ciascuna patologia aggiuntiva rispetto alle due principali costituenti il CReG, dal momento che, stando ai dati BDA, per ogni patologia successiva alla seconda si registra un aumento di costo pressoché costante; di converso, l’eventuale assenza del valore standard di incremento per un’ulteriore comorbidità ne indica l’irrilevanza statistica della prevalenza. Gli introiti derivanti dalle tariffe sono assegnati al netto dei consumi sanitari effettivi, sulla base di un contratto stipulato con l’ASL competente, a uno o più “gestori dei CReG”, con bacino d’utenza minimo di 200.000 assistiti, e funzione di coordinamento tra tutti gli attori del si36

Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria Figura 1.

Gli attori e le funzioni nel progetto CReG

mmG = medici di medicina Generale; cs = centro servizi; creG = chronic related Group.

stema. Sebbene, tali soggetti possano teoricamente essere un’associazione di MMG, una Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale (ONLUS), una fondazione, un’Azienda Ospedaliera (AO) o addirittura un privato accreditato, in pratica i MMG (oltre a ricevere un incentivo per ciascun paziente aderente al progetto in fase sperimentale) godono di una sorta di “diritto di prelazione”, seppur non previsto originariamente, potendo essere indetta una gara pubblica solo qualora non vi fosse una proposta da parte di una loro associazione.11 I gestori dei CReG, oltre all’attivazione di un electronic patient file (EPR) per singolo paziente aggiornato e accessibile, che registri tutte le prestazioni sanitarie ai fini della valutazione di aderenza al PDT (con relativi meccanismi “premi punizioni” ancora da definire) e al singolo Piano Assistenziale Individuale (PAI) di cura personalizzato, devono garantire al contempo: 1) un “Centro Servizi” (CS), aperto dalle h8 alle h20 per 365 giorni all’anno, con presenza di personale tecnico-sanitario che riceve aggiornamenti professionali annuali certificati, e di un case manager per ogni paziente cronico con la supervisione di un

medico coordinatore; 2) servizi specifici (tra cui call center e centro unico prenotazioni, gestione dei sistemi informatici, installazione, utilizzo e manutenzione di apparecchiature per la telemedicina, assistenza domiciliare, formazione, triage clinico e tecnico, sistema informativo con gestione degli allarmi, consegna a domicilio di farmaci e ausili, trasporto, espletamento delle pratiche burocratiche e amministrative); 3) protocolli d’intesa con altri soggetti sanitari coinvolti; 4) un sistema di valutazione della qualità del servizio basato su indicatori di processo/risultato e su strumenti di customer satisfaction. Essendo il progetto CReG evidentemente molto ambizioso, ne consegue una struttura organizzativa e una dotazione tecnologica di una certa rilevanza, motivo per cui i soggetti che si propongono come gestori del CReG possono avvalersi di società di servizi private che siano in grado di fornire (parzialmente o integralmente) i servizi richiesti al CS, stipulando appositi contratti ad hoc. Ogni gestore del CReG è contrattualizzato e finanziato dall’ASL di riferimento, sulla quale ricade anche la funzione di controllo e monitoraggio dell’adeguatezza e dell’ade37

Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria renza ai PDT e al PAI, attraverso le informazioni loro fornite dai gestori dei CReG e dal CS. Le complesse relazioni esistenti tra gli attori e i meccanismi economici sono rappresentate schematicamente in Figura 1; la Tabella 3 riassume le statistiche della sperimentazione finora rese pubbliche, in attesa della decisione sul rinnovo della stessa.

competenza, sulla base di criteri demografici (popolazione assistita ≤ 30.000 abitanti) e dimensionali (numero di MMG ≥ 15), con particolare riguardo all’accessibilità e alle caratteristiche morfologiche del territorio (urbano, rurale, montano). Una volta costituita l’AFT con atto del Direttore Generale, i singoli medici che ne fanno parte designano, mediante consultazione avviata dall’Azienda, il medico coordinatore che sarà poi nominato ufficialmente dal Direttore Generale. Dal punto di vista operativo, il nuovo modello organizzativo “raccoglierà l’eredità” delle 35 Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP) tuttora esistenti, ponendosi l’obiettivo di un progressivo e completo passaggio, previa autorizzazione della Giunta regionale, del singolo medico e dell’associazionismo semplice e a rete (rappresentante la gran parte dei MMG), a Medicine di Gruppo Integrate (MdGI), cioè multiprofessionali, con la presenza di personale amministrativo, infermieristico e medico specialistico in grado di fornire le più svariate prestazioni aggiuntive e accessorie, definite con elenco non tassativo in delibera e stabilite sulla base di specifico contratto di esercizio stipulato con l’AULSS (Tabella 4). Le AFT potranno essere transitoriamente anche senza sede unica per preservare la capillarità degli studi, al fine ultimo di garantire una ri-

Veneto Nell’Ottobre del 2011 è stata approvata la delibera di riordino delle cure primarie, con l’obiettivo principale di garantire la continuità delle cure e dell’assistenza primaria attraverso l’istituzione di un nuovo modello funzionale di distretto socio-sanitario fondato su Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT), nell’ambito delle quali opera il personale medico convenzionato, eventualmente riunito in forme associative. La regione prevede che la riorganizzazione andrà a regime a partire dal 2014, dopo due anni di sperimentazione (sotto il controllo di una commissione tecnica) e 21 milioni di euro di investimento iniziali, a cui seguiranno ulteriori investimenti da programmare. E’ stata pianificata l’attivazione di 3 AFT per ciascuno dei 53 distretti attualmente esistenti, per un totale quindi di 159 AFT a livello regionale. Ciascuna AULSS ha il compito di istituire le AFT di propria TABELLA 3 I numeri della sperimentazione CReG in Lombardia

asl

mmG aderenti al creG

Gestori del creG

centro servizi

milano

6,6%

co. s. medici milano centro

telbios

milano 2

Bergamo

240

10,8%

co. s. iniziativa medica lombarda

telbios

35,0%

co. s. iniziativa medica lombarda

telbios

como

101

25,4%

co. s. mmG creG (25*);

telbios

co. s. cosma 2000 (30*);

accura

co. s. Paxme Gestioni (11*);

co. s. Paxme assistance

co. s. medicare (35*) lecco

totale

455

3,9% 17,0%

co. s. cosma 2000

accura

* n° mmG coinvolti mmG = medici di medicina Generale; creG = chronic related Group; co.s. = cooperativa sociale.

38 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria sposta appropriata ai bisogni di assistenza durante l’intero arco della giornata; al medico che scelga la medicina di gruppo integrata senza sede unica viene richiesto di: 1) aderire al coordinamento degli orari di apertura dei singoli studi, dedicando parte delle 32 ore settimanali in modo tale che sia garantito un orario di almeno 8 ore giornaliere, distribuite tra mattino e pomeriggio per 5 giorni la settimana e la mattina del sabato, per quanto possibile su prenotazione (ad eccezione delle urgenze); 2) impegnarsi a svolgere la propria attività ambulatoriale anche per gli assistiti dei colleghi aderenti al proprio gruppo; 3) coordinarsi per l´effettuazione delle visite domiciliari. Infine, la guardia medica può collaborare con le medicine di gruppo integrate, utilizzando 14 ore a settimana in attività diurna, per la gestione delle prestazioni aggiuntive.

DISCUSSIONE È opportuno innanzitutto evidenziare i limiti della seguente indagine. La selezione delle tre regioni oggetto di studio, se da un lato ha tenuto conto delle principali sperimentazioni innovative in atto nel nostro Paese, rispondendo a un criterio di stretta contiguità territoriale, dall’altro può avere di fatto escluso altre interessanti esperienze (ad esempio quella della Regione Toscana), non avendo comunque alcuna pretesa di fornire una panoramica completa delle situazioni a livello regionale. Inoltre, trattandosi prevalentemente di un’analisi critica della normativa e della documentazione ufficiale, è possibile che i dati in essa presenti possano non corrispondere al reale stato di attuazione nelle tre regioni analizzate. Da qui, anche la decisione di effettuare alcune interviste semi-strutturate a gruppi ristretti di MMG che, sep-

TABELLA 4 I numeri della sperimentazione in Veneto

utaP

azienda ulss funzionanti Belluno

feltre

Programmate

adesione mmG

attivate

17% 1

Bassano del Grappa thiene

mdGi

21% 0%

15%

1 1

arzignano

11%

Vicenza

Pieve di soligo

asolo

treviso

san donà di Piave

Veneziana

mirano

chioggia

7% 1

14%

Padova 15

Padova 16

14%

este

28%

rovigo

14%

adria

16%

Verona

legnago

Bussolengo

totale

5% 7

aulss = azienda unità locale socio sanitaria; utaP = unità territoriale di assistenza Primaria; mdGi = medicina di Gruppo integrata.

39 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

Politica sanitaria pure non statisticamente rappresentativi, sono comunque stati selezionati tenendo conto del livello di coinvolgimento attivo degli stessi nelle attuali strategie sanitarie regionali di assistenza primaria. Il punto cruciale che emerge dall’analisi delle tre esperienze regionali è il diverso approccio alle mutate esigenze di assistenza primaria, assai più ampio e omnicomprensivo nelle CdS dell’EmiliaRomagna e nelle AFT venete rispetto ai CReG lombardi, focalizzati sulla gestione e presa in cura del paziente cronico. Da ciò deriva anche il diverso livello di sostegno alle variegate forme di medicina associativa, storicamente assai più sviluppate nelle prime due regioni, che hanno la funzione di facilitare l’integrazione con il resto del sistema, attraverso l’utilizzo di piattaforme informatiche interconnesse, e favorire la crescita professionale dei MMG coinvolti attraverso il confronto reciproco e la condivisione di buone pratiche cliniche, agevolando nel contempo l’organizzazione di un servizio assistenziale continuativo durante l’arco della giornata; obiettivo cardine della riforma Balduzzi, rispetto al quale la disponibilità complementare di un call center telefonico (come nel caso lombardo) sembra corrispondere solo parzialmente. Il livello di adesione da parte dei MMG alle nuove sperimentazioni ha evidenziato differenze geografiche notevoli anche all’interno delle stesse regioni, che sembrano rispecchiare solo in parte una maggiore predisposizione storica all’associazionismo e/o al sindacalismo di alcune realtà provinciali. Al di là del fatto che lo stato reale di attuazione potrebbe comunque discostarsi non poco dai dati pubblicamente forniti, l’Emilia Romagna è l’unica regione in cui ad oggi è prevista l’istituzione di una sede fisica di riferimento in grado di aggregare realmente una molteplicità di funzioni e personale con caratteristiche differenti. Coerentemente con le politiche regionali di riferimento, il coinvolgimento di soggetti privati sembra invece assai più rilevante in Regione Lombardia, dove addirittura si prefigura un loro possibile coinvolgimento come gestori unici del CReG, mentre risulta molto più ridotto in Veneto (dove si limi-

terebbe all’eventuale fornitura di servizi accessori) e quasi del tutto assente in Emilia Romagna. In generale, a dispetto del livello ancora limitato di attuazione del nuovo sistema di continuità assistenziale territoriale h24, va segnalato che la proposta ha avuto comunque un successo mediatico notevole nel nostro Paese, determinato, a detta dei suoi sostenitori, da due principali ordini di motivi: 1) l’accesso ai servizi primari appare oramai inadeguato, a fronte dei sempre più lunghi orari di apertura di esercizi e centri commerciali; 2) la proposta potrebbe migliorare la situazione di debolezza della MG nell’assicurare una risposta adeguata, sia in termini qualitativi (competenze e strumentazioni) che quantitativi (tempi di apertura), alle esigenze degli assistiti, che preferiscono comunque rivolgersi in condizioni di bisogno al Pronto Soccorso (PS) ospedaliero, al cui ricorso improprio non possono che seguire lunghe attese per gli utenti, disagi e difficoltà nell’assistenza di pazienti a maggiore criticità e un incremento rilevante dei costi e della pressione sul personale sanitario coinvolto.12 Per quanto riguarda il primo punto, peraltro forse il più banale, appare condivisibile l’opinione13 che l’idea di trasferire tout court il modello dei servizi ospedalieri (aperti 24 ore su 24) a quelli di assistenza primaria potrebbe essere potenzialmente assai dispendiosa e fors’anche controproducente, dato che non si può dare per scontato che a un maggior consumo di prestazioni sanitarie corrisponda necessariamente più benessere in termini di salute. In riferimento al secondo, appare utile distinguere concettualmente fra risposta all’urgenza e presa in carico della cronicità. Oggi i cittadini si rivolgono ai PS per ottenere una risposta tempestiva a un problema di salute che nella maggioranza dei casi non è una grave urgenza oggettiva, ma spesso un’urgenza lieve o un problema differibile. È chiaro che, in questo caso, l‘apertura di studi aggregati di MMG per 24 ore, 7 giorni su 7 non potrà mai offrire una risposta sufficiente a colmare tale bisogno, in quanto tali strutture offrono prevalentemente assistenza di MG con dota40

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Politica sanitaria zioni limitate alle tecnologie di base. Allo stesso modo, la presenza di alcune figure specialistiche per alcune ore al giorno non sarebbe comunque in grado di soddisfare in modo completo le soggettive necessità dei cittadini che si rivolgono al PS. Si corre perciò il rischio di una parziale duplicazione di strutture, senza effettivi benefici né di salute né di risparmio. Anche limitando il ragionamento alla presa in carico del paziente cronico, non è ben chiara l’utilità di uno studio medico aperto h24, che potrebbe solamente finire per produrre aggravi di spesa sanitaria, dato che l’assistenza al cronico è un’attività programmabile per definizione. Infine, sullo sfondo rimane irrisolta l’annosa questione del rapporto di tipo convenzionale tra MMG e SSN fondato sulla quota capitaria, che determina un’atipicità del contratto, di fatto non completamente libero-professionale, ma nemmeno subordinato. Tale situazione genera comportamenti potenzialmente distorti da parte degli attori e situazioni di equilibrio sub-ottimali; ad esempio, un giovane medico neo-convenzionato percepisce stipendi irrisori finché non riuscirà ad avere un congruo numero di pazienti in carico. D’altro canto, il medico curante si trova a lavorare costantemente “sotto la spada di Damocle” della libera scelta da parte dell’utente, il quale, nel momento in cui si vede negato una prestazione (magari superflua) o un giorno di malattia ulteriore rispetto al necessario, può decidere di cambiare medico, a tutto danno del medico che adotta comportamenti virtuosi e in linea con il codi-

ce deontologico. Non è forse un caso che, in un periodo di forte crisi economica come quello attuale e di grandi difficoltà occupazionali anche tra i giovani medici, si incomincino a levare le prime voci di dissenso14 nei confronti dell’attuale rapporto di prestazione d’opera di tipo libero-professionale, in favore di uno subordinato, con i relativi “onori ed oneri”, soprattutto da quando, per accedere alla convenzione di MG, è previsto un percorso formativo triennale post-laurea con relativo tirocinio ospedaliero a frequenza obbligatoria. Concludendo, se è pur vero che è difficile definire a priori un unico modello organizzativo valido per tutte le realtà territoriali (metropolitana, urbana, rurale o montana), d’altro canto è altrettanto certo che la differenziazione e moltiplicazione (per non dire duplicazione in alcuni casi) di acronimi e soggetti con funzioni difficilmente distinguibili le une dalle altre disorienta l’assistito e potrebbe finire per ricondurlo, paradossalmente, ai servizi ospedalieri come unica certezza. In questo senso, un’armonizzazione complessiva delle politiche organizzative in materia di cure primarie appare quanto mai auspicabile, una volta raggiunto l’accordo sul modello assistenziale di riferimento. In questa prospettiva, l’ “h24 7giorni/7” qualora non venga inquadrato in una riorganizzazione armonica di tutti i servizi sanitari attualmente erogati, rischia di rimanere un semplice slogan, senza creare reale valore aggiunto per i pazienti e con un possibile incremento di spesa per il SSN.

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movimento per il passaggio a dipendenza dei medici di medicina Generale. www.modimeg.it (ultimo accesso 14/05/2013)

42 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

oPinioni a confronto Intervista a Daniela Carati 1 e Ida Fortino 2

Sostenibilità delle nuove terapie personalizzate nel cancro al colon retto

Abstract Il Cancro Colon Rettale (CCR) rappresenta uno dei tumori più

PA R O L E C H I AV E :

diffusi e aggressivi. I nuovi farmaci oncologici biologici, classificati nella categoria delle terapie personalizzate, contribuiscono al miglioramento della sopravvivenza dei pazienti affetti da tale patologia, sebbene l’attuale evidenza clinica mostri risultati contenuti a fronte di un costo molto alto. Questa situazione pone problemi di sostenibilità della spesa farmaceutica da parte del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tale questione è stata affrontata nelle interviste qui riportate, approfondendo l’eticità del rimborso di tali farmaci data la limitatezza delle risorse, la diffusione di una corretta informazione da parte dei medici curanti e potenziali forme di compartecipazione da parte dei pazienti.

TERAPIE PERSONALIZZATE,

43 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013

CCR, RIMBORSABILITà

Daniela Carati Servizio Politica del Farmaco Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali - Regione Emilia Romagna

Ida Fortino Struttura Farmaceutica, Protesica e Dispositivi Medici Direzione Generale Sanità - Regione Lombardia

oPinioni a confronto tazione (di grado “positivo debole o forte” e “negativo debole o forte”) in base ai singoli quesiti clinici, arrivando a delineare una linea guida di indirizzo per il medico attraverso la quale, anche nel caso peggiore (negativa forte) in cui non vi siano evidenze di un reale beneficio atteso (in base alla media di quelle segnalate nella letteratura clinica), una piccola parte di pazienti (dal 5% al 10% di quelli in cura) potrà comunque beneficiare della terapia, a seconda del quadro clinico del singolo caso e dell’esperienza personale dell’oncologo.

È A VOSTRO AVVISO ETICAMENTE ACCETTABILE RIMBORSARE TERAPIE, COME QUELLE RIFERITE AL CANCRO COLON RETTALE (CCR), IN UNA SITUAZIONE DI RISORSE SEMPRE PIÙ SCARSE?

Daniela Carati Da un punto di vista etico, ritengo che la decisione di rimborsabilità di tali farmaci non possa prescindere da due concetti chiave: “appropriatezza d’uso” e “equità di accesso alle cure”. La Regione Emilia Romagna ha adottato diversi strumenti e strategie inerenti il loro utilizzo, sempre nell’ottica di una maggiore sostenibilità del SSR. Innanzitutto, esiste un Prontuario Terapeutico vincolante e tutte le ASL devono di conseguenza adeguarsi alle indicazioni d’uso dei farmaci approvate dalla Commissione Regionale del Farmaco. In particolare, per questa tipologia di carattere innovativo (reale o presunta tale), la Regione si è appoggiata a gruppi speciali di valutazione delle terapie. In campo oncologico è stato istituito un gruppo multidisciplinare composto da varie figure, non solo clinici oncologi, ma anche medici di direzione sanitaria, farmacisti, palliativisti e radioterapisti, oltre a un rappresentante delle associazioni dei pazienti, con un approccio “di insieme” al problema. Le valutazioni sono state realizzate attraverso il metodo GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Tale sistema permette di arrivare a una sintesi di raccomandazioni, votata da tutti i partecipanti, sui reali benefici clinici che questi farmaci possono apportare, al termine di un percorso che prevede, attraverso la partecipazione attiva di tutti gli esperti, l’analisi delle evidenze in letteratura e l’apporto dell’esperienza della pratica clinica. Per quanto riguarda bevacizumab e cetuximab, esistono specifici documenti di valutazione pubblici. Ad esempio, in quello sul cetuximab la gradualità delle evidenze si è tradotta in raccomandazioni che hanno una valu-

Ida Fortino Per rispondere a una questione così spinosa provo a partire dall’osservazione di ciò che sta accadendo nelle nostra Regione, dove recentemente è stato discusso il finanziamento relativo all’anno 2011, i cui dati di spesa evidenziano una crescita assai rilevante della componente ospedaliera, in particolare quella relativa ai farmaci innovativi, a fronte di un calo di quella territoriale. Oggi, dunque, la vera domanda da porsi dovrebbe essere: “come rendere sostenibile la spesa farmaceutica ospedaliera?” Nel 2011, su 700 milioni di euro di File F, la Regione Lombardia ha incassato solo 5 milioni di euro dai contratti di risk e cost sharing rispetto agli 8 milioni indicati nel registro AIFA. Di conseguenza, bisogna valutare quanto effettivamente tali strumenti possano essere considerati un sistema realmente in grado di sostenere la spesa per l’innovazione; ci si dovrebbe anche interrogare su quali possano essere le alternative da mettere in campo per rispondere alle mutate esigenze odierne, visto l’aggravarsi della crisi economica. Regione Lombardia è di fatto una delle poche regioni italiane che obbliga le singole Aziende Ospedaliere (AO) a rendicontare nel cosiddetto File F tutto quanto derivi dai contratti d’esito, affinché le risorse rimangano a disposizione per il finanziamento della spesa farmaceutica e dell’innovatività (l’ASL, in questo caso, svolge solo una funzio44

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oPinioni a confronto ne di controllo). Personalmente, ritengo tale sistema piuttosto efficace ed efficiente. Esaminando il caso specifico del CCR, il decisore pubblico non può che limitarsi a un’analisi tecnica della questione, evidenziando come oggi siamo di fronte a una sorta di “situazione plateau”, dal momento che i benefici in termini di sopravvivenza derivanti dai nuovi e costosissimi farmaci biologici attualmente in uso sono assai modesti rispetto a quelli ottenuti in passato da farmaci storici quali il fluorouracile. Da questo punto di vista, Regione Lombardia non può che insistere nella ricerca di nuovi strumenti per far fronte a tale situazione, che è comunque radicalmente cambiata rispetto al 2011, a causa dell’incombere della spending review e del prospettato ridimensionamento del fondo sanitario nazionale per il 2012.

gura, anche e soprattutto per i pazienti oncologici, come del resto è stato sottolineato in una recente intervista al segretario generale nazionale della FIMMG. Urge un cambio di mentalità che riesca a far sì che il MMG trasmetta al suo paziente tutta la propria professionalità anche per queste patologie, contribuendo a una migliore gestione del quadro clinico. Per quanto riguarda i familiari, penso sia molto difficile farsi trovare preparati ad affrontare la situazione di avere in casa un malato affetto da questo tipo di patologia. Credo che, a questo livello, le associazioni dei pazienti possano fare molto, riuscendo a inserirsi in un percorso di confronto con situazioni pregresse già vissute, per aiutare la famiglia a comprendere quali possano essere le esigenze reali dei malati oncologici. In questo modo, si potrebbe avere un canale privilegiato per riuscire a sfruttare tutte le potenzialità terapeutiche di cui oggi disponiamo, anche e soprattutto in termini di terapia del dolore e cure palliative nella circostanza di un malato terminale.

A VOSTRO AVVISO, QUALI INDICAZIONI POSSONO ESSERE DATE AI MEDICI CURANTI PER INFORMARE CORRETTAMENTE PAZIENTI E FAMILIARI IN QUESTO TIPO DI PATOLOGIE DALL’ESITO INFAUSTO? QUALE CONTRIBUTO POTREBBERO FORNIRE, IN TAL SENSO, I FAMILIARI DEI PAZIENTI CHE HANNO GIÀ SPERIMENTATO QUESTO TIPO DI SITUAZIONI?

Ida Fortino Oggi i pazienti hanno accesso, tramite internet, a molte più informazioni rispetto al passato (quando esistevano solo televisione e stampa) anche in tema di salute e terapie emergenti, spesso purtroppo senza alcun filtro. Di fatto, bisogna prendere atto che oggi il sistema informativo attuale nei confronti dei pazienti non è più solo quello istituzionale (sia esso regionale o nazionale di AIFA) e clinico. Oggi i pazienti richiedono persino terapie che non possono nemmeno definirsi tali; allora il quesito da porsi dovrebbe essere: “il sistema pubblico è in grado di competere per dare una corretta informazione al paziente?” Regione Lombardia sta predisponendo una serie di raccomandazioni in collaborazione con un gruppo di oncologi, che verranno poi condivise con le associazioni dei pazienti. Allora viene spontaneo chiedersi se quello che stiamo portando avanti, con tutti gli sforzi del caso, sia ab-

Daniela Carati Innanzitutto, bisogna distinguere due livelli di medici curanti: il primo, lo specialista, è solitamente inserito in una rete di professionisti altamente specializzata che conosce le principali evidenze della letteratura, ed è anche il primo prescrittore, che identifica il caso clinico e imposta una terapia, una volta valutate tutte le condizioni del paziente; il secondo livello è quello dei Medici di Medicina Generale (MMG), su cui ritengo bisognerebbe investire maggiormente, per far sì che si sentano parte integrante e attiva di un sistema salute che non può prescindere dalla loro fi45

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oPinioni a confronto bastanza efficace in un sistema dove l’informazione è oramai disponibile in tempo reale. Non bisogna infine dimenticare la più ampia questione dell’informazione medico-scientifica, in cui le ASL hanno sì il dovere di collaborare, ma viene anche spontaneo interrogarsi su quanto il sistema industriale farmaceutico risponda sempre adeguatamente a questa esigenza. Di fatto, il sistema della comunicazione pubblica (sia essa regionale o nazionale) dovrà necessariamente evolvere, magari anche attraverso strumenti certificati e adeguati a diverse tipologie di pubblico, evitando che i pazienti e i loro familiari, in mancanza di chiarezza, si dirigano autonomamente verso altre fonti di informazione, non sempre valide e indipendenti.

delle famiglie; dando quindi, in ultima analisi, almeno un’apparenza di equità a questo provvedimento. Il ticket, che si configura come uno strumento di sostegno finanziario del SSN, non è vissuto da molte regioni come strumento di appropriatezza e fondamentale per le politiche sanitarie, come mostrato da una recente indagine del CEIS di Tor Vergata, che ha contattato 9 regioni (tra cui Regione Emilia Romagna) interrogando assessori, direttori generali e responsabili dei servizi farmaceutici. Esistono poi esempi come quello dell’Olanda, che applica una franchigia annuale (220 euro a famiglia). Si sta discutendo anche di questa modalità, ma c’è chi pensa che tale strumento possa essere vissuto in modo anomalo perché, oltre un certo limite, i soggetti potrebbero richiedere prestazioni e risorse illimitatamente. Quindi, nonostante la strada per una soluzione sia ancora lunga, è comunque certo che il ticket non deve essere uno strumento per produrre ulteriori iniquità di accesso alle persone o per indirizzare verso il settore privato delle prestazioni che adesso sono erogate in ambito pubblico. Il problema vero è cercare di abbassare il prezzo di questi farmaci in campo oncologico, evitando di scaricare sul paziente una serie di responsabilità e scelte prese da altri, e qui ritorniamo al problema della corretta informazione.

SONO A VOSTRO AVVISO IPOTIZZABILI FORME DI CO-PAGAMENTO DA PARTE DEI PAZIENTI NELL’AMBITO DI QUESTE TERAPIE?

Daniela Carati Parlando di terapie che abbiamo visto essere messe in discussione dal punto di vista sia dell’efficacia sia della costoefficacia anche a livello internazionale, non possiamo non richiamarci al principio di universalità del nostro SSN. Questo è un “filo conduttore” che dobbiamo tenere presente. In una situazione di risorse sempre più limitate, è opportuno vengano messi sul mercato dei farmaci con criteri d’utilizzo più rigorosi, facilitando il percorso d’uso più appropriato per questa tipologia di bene. Nel mondo dell’innovazione, se vi è un uso inappropriato delle risorse, la sostenibilità del sistema può essere messa in crisi. Regione Emilia Romagna è stata sempre contraria ai ticket, sebbene sia stata obbligata a introdurli di recente, a seguito dell’ultima manovra governativa del Luglio 2011, senza peraltro applicare i 10 euro sulle visite specialistiche e modulando il resto sulla base del reddito

Ida Fortino La politica sanitaria di Regione Lombardia, pur essendo da sempre basata sui ticket territoriali, è stata molto critica nei confronti dell’ultima manovra economica governativa del Luglio 2011, adottando, a differenza di altre regioni, particolari esenzioni e riduzioni del livello di compartecipazione previsto sulla base del reddito e della tipologia di prestazione. In un sistema dove le prestazioni non hanno un valore eccessivamente alto (e non è questo il caso dei nuovi farmaci biologici antitumorali), si potrebbe discutere di applicare un ticket, 46

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oPinioni a confronto ragionando magari in termini di grandi aggregati, unendo il comparto farmaco a quello dei dispositivi medici, cercando di capire quanto di tale spesa possa essere effettivamente sostenuta dall’assistito, e quanto, invece, debba comunque rimanere a carico del SSN. Ricordiamoci che ancora oggi, a livello nazionale, abbiamo alcune prestazioni a carico forse fin troppo estese. Escludendo il comparto farmaco, si pensi ad esempio a esigenze particolari, quali l’alimentazione per celiaci, totalmente a carico SSN; scelta solo parzialmente giustificabile dal maggior costo che tali pazienti devono sostene-

re per l’acquisto di generi di prima necessità. Nel caso dell’oncologia, discutere di ticket diventa difficile da un punto di vista etico, sollevando problematiche che potrebbero divenire facilmente oggetto di dibattito politico. Un soggetto affetto da una patologia, sia essa cronica o oncologica, non accetterebbe mai un discorso del genere. Concludendo, sarebbe doveroso aprire una discussione per rivedere in maniera complessiva gli attuali Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), individuando quelli realmente essenziali e sostenibili da parte del SSN.

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Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI i manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -introduzione -materiali e metodi -risultati -discussione -conclusioni -eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque Paesi europei: un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economic evaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997. Capitoli di libri: arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovative nel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004. 48 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013