Qf numero 22 - novembre 2013 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero VALUTAZIONE ECONOMICA Revisione critica delle BIA condotte in Europa OPINIONI A CONFRONTO Oncologia e spesa farmaceutica

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FARMACO ECONOMIA quadrimestrale di informazione farmacoeconomica

Quaderni di

farmaco economia

Comitato editoriale

numero 22 - novembre 2013

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonella Barale, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Gianluigi Casadei, Erica Daina, Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore,

Direttore scientifico Livio Garattini

Ida Fortino, Loredano Giorni, Roberto Grilli, Luigi Mezzalira,

Direttore Responsabile Alberto Salmona

Fulvio Moirano, Alessandro Nobili, Luigi Patregnani, Rosa Prato,

Progetto grafico e impaginazione Marzia Manasse, Laura Arcari

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2 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

sommario

editoriale

Contratti dâ&#x20AC;&#x2122;esito in oncologia: pag.

pag.

pag. Pianificazione e costi dei Vaccini nel ssn di A. Curto, S. Duranti, L. Garattini

quale risultato? di Gianluigi Casadei

Valutazione economica

Revisione critica delle Bia condotte in europa di S. Duranti, A. Curto, L. Garattini

Politica sanitaria

oPinioni a confronto

Oncologia e spesa farmaceutica

pag.

Intervista a: Giovanni Fattore, Silvio Garattni, Arturo Zanni

3 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

destina il tuo 5 per mille dell'irPef (sul mod. 730 o mod. unico Pf o mod. cud) con una firma indicando il nostro codice fiscale 03254210150 per aiutare a mantenere indipendente la ricerca scientifica dell'istituto mario negri, una fondazione privata senza scopo di lucro che da oltre 40 anni opera nell'interesse degli ammalati.

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editoriale di Gianluigi Casadei

Contratti d’esito in oncologia: quale risultato?

el pieno dell’euforia per il risksharing (RS) e il payment-byresults (PbR), in un articolo pubblicato agli inizi del 2011 ci si domandava se davvero fosse opportuno preferire contratti così complicati agli usuali e più semplici accordi prezzo-volume.1 In fondo, si sosteneva, si tratta pur sempre di meccanismi di sconto, limitati all’inizio del trattamento o correlati, nella versione italiana, all’insuccesso della terapia. Da allora il numero di questi accordi è raddoppiato, ma la domanda non ha perso di attualità. Anzi, è ormai un dato di fatto che la gestione di questi contratti richiede al SSN un significativo impegno di risorse, economiche e di personale, a partire dal centro fino ad arrivare, passando per la regione, a ogni singola farmacia ospedaliera. A dar retta ai prescrittori e ai farmacisti ospedalieri, non sembra facile e neppure semplice stabilire e mantenere un buon rapporto con i registri. È quanto si evince dal verbale della riunione che si è tenuta a metà luglio fra AIFA e i rappresentanti degli oncologi (AIOM e CIPOMO) e dei farmacisti ospedalieri (SIFO e SiFaCT),2 che da mesi lamentano diversi problemi di gestione, non ultimo il mancato accesso ai cicli di terapia registrati nell’ormai incompatibile vecchio sistema informatico che renderebbe difficile, se non impossibile, chiedere i rimborsi maturati. Risul-

tato? Si starebbe pensando di proporre alle aziende farmaceutiche una transazione (una specie di sconto sullo sconto), sia per questi “vecchi” casi irrisolvibili che per quelli in corso quest’anno. Insomma, i problemi continuano, con perdite economiche sostanzialmente indefinite che si aggiungono al “coinvolgimento di significative risorse”, come riconosciuto dalla stessa AIFA senza tuttavia quantificarle.3 Ma qual è l’efficienza raggiunta dai meccanismi di rimborso condizionato che, secondo il Ministero della Salute, sono “volti ad abbinare strumenti di monitoraggio e controllo della spesa con altri meccanismi di analisi di utilizzo, in modo da poter verificare l’effettiva efficacia degli stessi”?4 Il rapporto OsMed 20123 presenta per la prima volta i dati sull'entità dei rimborsi riferiti ai contratti d'esito in vigore. Secondo AIFA, l'importo totale per l'anno scorso è stato di €46,3 milioni, circa metà dei quali destinati a cinque regioni: Lombardia (18%), seguita da Lazio (9%), Toscana, (9%), Emilia Romagna (9%) e Veneto (8%). Questo in teoria: in pratica un terzo dell'importo non arriverebbe nelle casse regionali, perché l’azienda farmaceutica contesta la validità del rimborso (e lo blocca) o, più semplicemente, la farmacia ospedaliera non lo richiede. Non è nota quale sia la probabilità che i rimborsi per 5

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

editoriale €10 milioni “non validati” vadano poi a buon fine (per il SSN). Rimangono comunque dispersi i €5 milioni non richiesti nel 2012.3 In termini assoluti, la Lombardia è in testa alla classifica con €844.252, poca cosa a fronte di un bilancio di 17 miliardi, ma pur sempre qualcosa. In termini relativi, la percentuale di “non richiesti” è particolarmente elevata in Piemonte (14% dei rimborsi dovuti), Campania (15%), Molise (18%) e Calabria (23%), tutte regioni sotto “piano di rientro”, con quel che ne consegue in termini d'imposizione fiscale locale, compartecipazione alla spesa e riduzione delle prestazioni assistenziali. Ci si chiede come spiegare questo potenziale spreco di denaro pubblico: difficoltà del sistema o semplice inerzia burocratica? Una risposta da parte delle amministrazioni regionali sarebbe almeno auspicabile, se non proprio dovuta. Focalizzando l’analisi sui singoli farmaci, secondo il rapporto OsMed il 58% dei rimborsi teorici nel 2012 sono riferibili a tre principi attivi: bevacizumab, erlotinib e sorafenib. Nel rapporto non sono riportati i dati di rimborso effettuato, bloccato o “dimenticato” per ogni far-

maco; inoltre, la quota di rimborso teorico non viene posta a confronto con la spesa sostenuta dal SSN. Per soddisfare questa ultima curiosità, abbiamo stimato il rimborso teorico dei farmaci per i quali è riportata nello stesso rapporto anche la spesa pubblica (vedi Tabella). Sembrerebbe che i contratti di cost-sharing (CS) siano i più efficienti per il SSN, con una stima media di rimborso del 12% che, dedotto il terzo non riscosso per le contestazioni e le dimenticanze, si aggirerebbe intorno all’8% del costo SSN. Un buon risultato, molto probabilmente dovuto al fatto che in realtà, il CS non è un vero contratto d'esito, ma piuttosto uno schema di sconto che si applica sui primi mesi di trattamento, indipendentemente dall’esito della terapia. Inoltre, è relativamente semplice da gestire. Diversamente, i contratti di PbR appaiono meno efficienti, con rimborsi teorici inferiori al 5% del costo SSN, con l’eccezione di pazopanib (11%, pari a €103mila). Se confermato, sarebbe un risultato modesto, considerata la loro complessità gestionale e i costi amministrativi associati. Se così fosse, parrebbe più efficiente per il

TABELLA 1 Stima del rimborso per farmaci sottoposti a contratto d’esito (2012)*

farmaco

contratto

spesa ssn € milioni

rimborso € milioni

rimborso %

Bevacizumab

123,2

16,39

13,3%

erlotinib

31,3

5,37

17,2%

sorafenib

cs; Pbr

40,8

4,94

12,1%

sunitinib

49,3

2,19

4,4%

cetuximab

Pbr; rs

56,9

1,99

3,5%

everolimus

Pbr

34,7

1,89

5,5%

Gefitinib

Pbr

24,9

0,99

4,0%

lapatinib

Pbr

18,0

0,83

4,6%

Pazopanib

Pbr

7,0

0,76

10,8%

Panitumumab

10,0

0,63

6,3%

dasatinib

Pbr; cs

39,1

0,36

0,9%

temsirolimus

Pbr; cs

1,3

0,15

11,3%

nilotinib

Pbr; cs

40,8

0,09

0,2%

cs: cost-sharing; rs: risk sharing; Pbr: Payment by result. * elaborazioni su dati osmed 20123

6 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

editoriale SSN rinegoziare uno sconto (anche non ufficiale) sul prezzo ex-factory, spazzando via in un colpo solo i problemi amministrativi. Un’altra domanda: tralasciando per un momento lo scientific appeal, i contratti d’esito sono (sempre) la soluzione da preferire? Nilotinib è sottoposto a PbR dal luglio 2008 per l’indicazione Leucemia Mieloide Cronica. Nell’articolo citato all’inizio,1 si evidenziava come la probabilità di riscontrare l’insorgenza di una progressione della malattia nelle prime 4 settimane (criterio di insuccesso) fosse fortunatamente improbabile. Previsione confermata, visto che nel triennio 20092011 il rimborso teorico attribuibile a nilotinib sarebbe in totale di €74.592; nel solo 2012 è poi salito a €93.634, in coincidenza dell’aggiunta ad Agosto 2011 di un CS specifico per un’estensione d’indicazione. Nonostante questo balzo, la percentuale di rimborso è stata <1% rispetto al costo SSN nel 2012. Prima di rivedere il criterio di insuccesso, magari prolungando il tempo di osservazione, sembra più opportuno domandarsi che senso abbia continuare con i contratti d’esito, anche considerando che, a parere degli ematologi, questo farmaco ha cambiato la prognosi di malattia. Dopo un anno e mezzo di lavoro, un gruppo multidiscliplinare di oltre 100 esperti dell’International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), alla fine di un lungo processo tassonomico per cui i contratti d’esito d’ora in avanti si dovrebbero chiamare Perfor-

mance-Based Risk-Sharing Arrangements (PBRSA), ha concluso che, in base alle esperienze internazionali (Italia inclusa), è tuttora da valutare l’efficienza dei PBRSA secondo la prospettiva della società.5 In questo contesto di obiettiva incertezza, la pubblicazione dei dati OsMed 2012 costituisce un passaggio significativo per fare il punto sull'efficienza dei contratti di esito a più di 6 anni dalla loro introduzione in Italia. Sarebbe interessante poter disporre di maggiori dettagli (ad esempio, la correlazione fra tipologia di contratto e inefficienza dovuta alle mancate richieste e alle contestazioni) per ragionare, secondo la prospettiva del SSN, sulla reale applicabilità e validità dei contratti d'esito quali strumenti di monitoraggio e controllo della spesa. Emerge la necessità di un confronto sul rapporto costo-efficacia dei diversi contratti d’esito, così da definirne il campo di applicazione prima di passare all’annunciata “fabbrica dei registri”, che, per quanto indefinita, dovrebbe rappresentare l’evoluzione dell’attuale sistema secondo AIFA.3 Oltre alla valutazione dei risparmi concretamente indotti, è forse giunta anche l'ora di interrogarsi sui risultati clinici indotti dai registri, creati anche (se non soprattutto) per raccogliere dati di efficacia e sicurezza sui farmaci innovativi, in modo da valutare la trasferibilità alla pratica clinica dei risultati degli studi pre-registrativi, non sempre impeccabili sotto il profilo metodologico, soprattutto in ambito oncologico.6 Aspettiamo fiduciosi l’aggiornamento del Rapporto del 2007.7

BIBLIOGRAFIA 1

Garattini l, casadei G. risk sharing agreements: what lessons from italy? international Journal of technology assessment in Health care. 2011;27:169-172.

aifa. riunione aifa - ciPomo, aiom, sifact e sifo. 20131-6.

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ministero della salute. relazione sullo stato sanitario del Paese. 2009-2010. roma: 2011

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aifa. registro farmaci oncologici sottoposti a monitoraggio. rapporto nazionale 2007. roma: il Pensiero scientifico; 2007

7 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica A cura di S. Duranti,1 A. Curto,1 L. Garattini 1

Revisione critica delle BIA condotte in Europa

PA R O L E C H I AV E :

Abstract La Budget-impact analysis (BIA) può essere considerata una tec-

FARMACI,

nica complementare agli altri tipi più consolidati di valutazioni economiche (VE). Nella seguente revisione abbiamo analizzato criticamente tutte le BIA sui farmaci riguardanti il contesto europeo, pubblicate a partire dal dicembre 2008 su riviste scientifiche e reperibili nei due principali motori di ricerca biomedica internazionali (Pubmed e Embase), per valutare se la qualità di questi studi sia migliorata negli ultimi anni. Sono stati inclusi 17 articoli, 13 dei quali includono esclusivamente una BIA, solo 9 erano focalizzati su un nuovo trattamento, 15 erano sponsorizzati dal produttore del farmaco oggetto di studio, di questi ultimi, tutti, ad eccezione di uno, rivendicavano risparmi per i sistemi sanitari. La qualità dei metodi adottati è risultata mediocre in molti studi, solamente pochi hanno cercato di stimare i costi locali in modo credibile; di conseguenza, gli elementi cruciali che concettualmente differenziano una BIA dagli altri tipi di VE sembrano spesso costituire i principali punti deboli degli studi inclusi in questa revisione. Concludendo, la BIA non appare ancora essere una tecnica con solide basi metodologiche e la qualità di molti studi pubblicati non può essere giudicata accettabile.

VALUTAzIONE ECONOMICA, UNIONE EUROPEA

CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

8 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica INTRODUZIONE La Budget-Impact Analysis (BIA) è una tecnica relativamente recente che dovrebbe ricoprire un ruolo complementare rispetto alle più consolidate e diffuse tecniche di valutazione economica completa (VEC), fornendo ulteriori informazioni utili per la realizzazione di più ampi rapporti di Health Technology Assessment (HTA). Il suo principale obiettivo dovrebbe consistere nel valutare le conseguenze finanziarie dell’introduzione di una nuova tecnologia nel breve termine, in uno specifico contesto territoriale, allo scopo di determinarne la sostenibilità da parte del sistema sanitario di riferimento.1 L’adozione di queste tipologie di valutazione a fini decisionali in Italia è stato previsto esplicitamente per la prima volta nel 2001 (delibera 3 del Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica), ma la loro rilevanza pratica nell’orientare le scelte di prezzo e rimborsabilità sembra essere tuttora piuttosto limitata o quantomeno difficile da giudicare, in quanto, almeno a livello nazionale, non vi è alcuna traccia, pubblicamente accessibile, di una qualsivoglia VE sui farmaci, sia essa di Analisi Costo-Efficacia (ACE), BIA o HTA.2 A livello regionale e locale, invece, negli ultimi anni hanno assunto un ruolo sempre più rilevante in alcune realtà le commissioni terapeutiche e i prontuari, a volte previsti persino a livello di area vasta e ospedaliero, con l’obiettivo di contenere in modo razionale la crescente spesa farmaceutica. Se, da un lato, tale fenomeno testimonia almeno in parte lo sforzo di volontà da parte dei decisori pubblici di adottare un atteggiamento sempre più tecnico di fronte a questioni articolate, dall’altro, di fronte a limiti oggettivi di capacità di analisi di strumenti complessi quali le VEC, la BIA ha acquisito sempre più un ruolo di primo piano, riducendosi spesso, al di là delle varie declinazioni del modello teorico, a un’analisi assai semplificata di vero e proprio impatto sul budget sanitario di un nuovo farmaco. Attualmente, poco più di due terzi delle regioni italiane adottano un prontuario terapeutico e di queste solo tre prescrivono esplicitamente una BIA tra gli aspetti

economici, accanto a studi di VE o di HTA. Nella maggioranza dei casi sia la valutazione tecnica che il processo decisionale sono gestiti all’interno delle commissioni terapeutiche (in cui è rara la presenza di un economista sanitario), mentre solo in poche regioni sono stati attivati centri regionali di riferimento per la valutazione dei farmaci. 3 Di fronte alla impellente opportunità di “elevare” la BIA al rango di altre tecniche di analisi economica in ambito sanitario, alcune autorità pubbliche nazionali hanno emanato linee-guida;4 allo stesso tempo alcuni studi hanno contribuito a delinearne in modo più compiuto la metodologia in letteratura,1,4,5 ma nessuno di questi è riuscito a fornirne una vera e propria definizione analitica e esaustiva. Inoltre, solo una revisione completa della letteratura ha valutato criticamente la metodologia utilizzata nelle BIA pubblicate fino al 2008.6 Gli autori hanno riscontrato una discreta concordanza fra gli studi pubblicati e le linee-guida metodologiche dell’ISPOR4 per quanto riguarda la prospettiva dell’analisi, l’alternativa di confronto, i costi inclusi e le fonti dei dati; diversamente, alcune variabili specifiche quali discussione dei risultati, analisi di sensibilità e attualizzazione, richiedevano sensibili miglioramenti. La revisione è giunta alla conclusione che le BIA vengono più frequentemente pubblicate in riviste peerreviewed e che, sebbene molti studi non abbiano raggiunto la qualità desiderata, la situazione dovrebbe migliorare nel futuro, grazie alla diffusione di buoni principi di pratica della ricerca. Vista la mancanza di una definizione esaustiva di BIA in letteratura, e alla luce della domanda crescente da parte dei decisori pubblici in molti Paesi europei, abbiamo recentemente pubblicato un editoriale con l’intento di fornire una definizione completa e autonoma di BIA, a partire dagli articoli internazionali focalizzati sulla metodologia.7 Il nostro principale obiettivo è stato quello di trovare una collocazione più specifica per la BIA all’interno delle VE disponibili in ambito sanitario, cercando di favorire un’inclusione più armonica nei requisiti regolato9

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica ri delle autorità pubbliche che decidano di adottare tale tecnica. Abbiamo identificato la BIA come una VE condotta su una nuova tecnologia: (1) secondo la prospettiva dei budget holder, (2) con un orizzonte temporale di breve termine (fino a tre anni), (3) in un contesto territoriale chiaramente specificato, (4) con risultati espressi come differenze di costo (non attualizzate) fra il nuovo scenario (includente la nuova tecnologia) e quello corrente, (5) includendo potenziali riallocazioni nelle risorse sanitarie indotte in caso di efficacia di breve termine della nuova tecnologia, (6) sottoponendo i risultati ad analisi di sensibilità che testano l’incertezza sui futuri sviluppi di mercato (come l’analisi di scenario), e siano facili da comprendere per i decisori (come l’analisi degli estremi). In pratica negli articoli metodologici precedentemente pubblicati, la prospettiva di analisi, le alternative e i costi coincidevano pienamente con le nostre raccomandazioni, mentre per l’orizzonte temporale, suggerendo un limite di tre anni, abbiamo cercato di essere più conservativi, escludendo l’attualizzazione e limitando l’analisi di sensibilità alle analisi degli estremi e di scenario. La giustificazione sottostante alla nostra proposta consiste nel fatto che tali scelte dovrebbero essere più coerenti con gli interessi dei budget holder, che richiedono BIA espresse in termini di flussi finanziari reali con risultati di immediata comprensione. Il principale elemento innovativo nella nostra proposta è stata comunque una chiara presa di posizione sulla possibilità e le modalità di inclusione dell’efficacia nei risultati, cioè come potenziali risparmi di breve termine nell’ambito dei costi sanitari indotti dalle tecnologie innovative oggetto di analisi. Questo studio può essere considerato un aggiornamento della revisione della letteratura precedentemente citata, limitato alle BIA riferite ai farmaci e pubblicate nei Paesi UE dal 2009, per valutare se la qualità di questi studi, come auspicato, sia migliorata negli ultimi anni. Abbiamo ristretto la nostra analisi all’Europa, allo scopo di verificare la credibilità delle principali fonti dei dati epidemiologici, clinici e economici in un contesto abbastanza

omogeneo, dove avremmo potuto valutare meglio il potenziale contributo degli studi da noi selezionati al processo decisionale pubblico. Abbiamo anche esaminato come il finanziamento da parte dell’industria farmaceutica possa avere influito sui risultati.

MATERIALI E METODI È stata condotta una ricerca della letteratura sui database internazionali Pubmed e EMBASE per selezionare le BIA pubblicate in inglese da dicembre 2008 a Marzo 2013 nel contesto UE. Il termine chiave usato per la ricerca è stato “BudgetImpact”. Gli articoli selezionati sono stati vagliati utilizzando un approccio a due fasi, al fine di valutare: le principali caratteristiche metodologiche, attraverso uno schema di analisi semplificato di otto variabili derivato da quello utilizzato nel database EURONHEED,8 a cui abbiamo aggiunto un’ulteriore variabile (“fonte dei dati epidemiologici”) per analizzare come vengono stimati i dati epidemiologici locali, elemento necessario e rilevante nelle BIA;9 il livello di aderenza degli studi alla nostra definizione di BIA come criterio secondario.7 La valutazione degli studi inizialmente selezionati è stata eseguita da due revisori indipendenti; ogni opinione divergente è stata poi discussa per raggiungere un consenso.

RISULTATI Abbiamo inizialmente identificato 225 articoli, 102 dei quali sono stati successivamente esclusi per i seguenti motivi: 1) articoli di politica sanitaria;(33) 2) revisioni;(27) 3) studi di cost of illness o altri tipi di VE(15) 4) studi metodologici;(11) 5) lettere o commenti;(4) 6) articoli non disponibili in versione integrale.(12) Delle 123 BIA potenzialmente inseribili nella nostra revisione, abbiamo selezionato solo quelle relative ai farmaci,(65) escludendo gli studi non condotti nel contesto 10

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica Figura 1.

Strategia di ricerca della letteratura

Parole chiave: “Budget-Impact”

PubMed 188 pubblicazioni

EMBASE 175 pubblicazioni

Duplicati: 138

Studi inizialmente selezionati (225) Criteri di esclusione Studi che non includono BIA (90) e di cui non è disponibile il testo integrale (12) BIA ottenute (123) Criteri di esclusione BIA non riferite a farmaci (58) BIA riguardanti farmaci (65) Criteri di esclusione BIA non condotte nel contesto UE (42) BIA sui farmaci in nazioni UE (23) Criteri di esclusione Dopo analisi del testo integrale (6) BIA conformi ai criteri di selezione (17)

Bia = Budget-impact analysis

UE.(42) Abbiamo in seguito escluso sei studi,9-14 poiché nell’analisi del testo completo è stata riscontrata una mancanza di chiarezza sufficiente per la loro valutazione. In particolare, quattro studi hanno incluso una BIA complementare a altre VE,10-13 a cui metodi e risultati erano principalmente riferiti, ragione per cui è stato impossibile applicare la nostra griglia di valutazione, essendo le informazioni sulla BIA non sufficientemente dettagliate per essere analizzate autonomamente. Gli altri due studi non includevano una BIA, nonostante la citazione nel titolo: il primo stimava il costo del mix corrente di tratta-

mento usato per il cancro alla mammella in un ospedale,14 il secondo valutava la copertura ottimale della vaccinazione contro l’influenza e i costi ad essa associati in quattro Paesi.15 Alla fine, sono stati inclusi 17 articoli che includevano BIA effettivamente condotte sui farmaci nei paesi UE.16-32 La Tabella 1 riassume le principali caratteristiche delle 17 BIA selezionate. Tredici studi hanno realizzato esclusivamente una BIA, solo nove erano focalizzate su un nuovo trattamento, tutte tranne due erano sponsorizzate dall’azienda commercializzatrice del farmaco oggetto dello studio. 11

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica La Tabella 2 fornisce un riassunto delle principali caratteristiche metodologiche di ogni studio. Diversamente dalla definizione ampiamente accettata di BIA, uno studio18 ha incluso i costi indiretti, adottando quindi il punto di vista della società. Quattro studi19,20,23,31 hanno esteso l’orizzonte temporale a cinque anni, senza peraltro fornire alcuna giustificazione, e un lavoro ha anche attualizzato i costi.23 Nove studi hanno ricavato dati epidemiologici da statistiche regionali o nazionali, due hanno fatto ricorso a fonti estere, tre a assunzioni e i rimanenti tre non hanno nemmeno menzionato la fonte dei dati. L’efficacia di breve termine è stata inclusa in tutti gli studi, tranne tre che hanno assunto l’assenza di differenze nell’efficacia fra i due farmaci analizzati; sette studi (tutti sponsorizzati) erano basati su modelli di Markov. Sei lavori hanno stimato il consumo di risorse principalmente in base a opinioni di esperti e due si sono avvalsi di assunzioni; due studi hanno ricavato anche i costi unitari attraverso assunzioni e gruppi di esperti. Quattro studi non hanno condotto alcuna analisi di sensibilità. I quindici

studi sponsorizzati hanno tutti concluso a favore del farmaco di riferimento, ipotizzando, ad eccezione di uno,31 risparmi per i servizi sanitari (e l’intera società per lo studio che ha incluso i costi indiretti). La Tabella 3 riporta l’aderenza degli studi alla nostra definizione di BIA. La media (coincidente con la mediana) del numero di variabili conformi alla definizione è stata pari a 5; due studi hanno ottenuto il massimo punteggio potenziale (8) e due lavori hanno registrato una concordanza molto bassa (2).

DISCUSSIONE Un limite potenziale di questa revisione della letteratura consiste nel fatto che, come in tutte le revisioni dove gli studi sono ricavati da databases internazionali, alcuni lavori potrebbero essere stati esclusi. Tuttavia, questo rischio dovrebbe essere minimo, a causa del consistente numero di articoli inizialmente individuati. Sebbene la nostra revisione sia limitata ai farmaci come tecnologia ed ai Paesi appartenenti alla UE come contesto, un primo risultato sembra essere il numero li-

TABELLA 1 Principali caratteristiche degli studi selezionati

Primo autore (anno)

Giornale (if)

in combinazione con altre Vec

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

de salas-cansado (2013) simoens (2013) Gordon (2013) Jiang (2012) avgerinou (2012) dee (2012) thorlund (2012) rønborg (2012) fragoulakis (2012) Gazzard (2011) Guest (2011) Guest (2010) Purmonen (2010) Gani (2010) colin (2010) taylor (2009) launois (2008)

chirurgie de la main (0.529) respiratory medicine (2.465) diabetes therapy expert review of Pharmacoeconomics & outcomes research Bmc dermatology irish Journal of medical sciences (0.581) clinicoeconomics and outcomes research clinicoeconomics and outcomes research clinicoeconomics and outcomes research applied Health economics and Health Policy european Journal of clinical investigation (3.018) european Journal of clinical investigation (3.018) international Journal of technology assessment in Health care (1.365) Primary care respiratory Journal Pharmacoeconomics (2.663) Value in Health (2.191) Joint Bone spine (2.247)

amc no no no no no no no acu ace no no no acu no no no

ace = analisi costo-efficacia; acu = analisi costi-utilità; amc = analisi di minimizzazione dei costi; ccH = collagenasi di clostridium histolyticum; ci = compressa per immunoterapia; if = impact factor 2011;

12 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica mitato di BIA selezionate, la maggior parte delle quali finanziata dall’industria farmaceutica. Questa situazione potrebbe essere dovuta al fatto che un cospicuo numero di BIA condotte dalle autorità pubbliche sia ancora disponibile esclusivamente nella c.d. letteratura “grigia”. In ambito UE è importante la presenza di modelli per stimare l’impatto di costo delle tecnologie farmaci contenuti nelle linee-guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE);33 tali strumenti potrebbero potenzialmente generare un considerevole numero di BIA applicate a situazioni locali nel Regno Unito. La mancanza di indispensabile chiarezza metodologica in alcuni lavori ha ridotto ulteriormente gli articoli selezionati. Anche la qualità dei metodi è risultata mediocre in molti studi. I dati riguardanti l’epidemiologia e i costi derivano spesso da fonti inadeguate, quali stime estere, assunzioni e/o opinioni di esperti. Questa modesta qualità sembra essere indirettamente confermata dal fatto che quasi la metà degli studi è stata pubblicata in riviste prive di impact factor, mentre la maggior parte dei rimanenti su riviste mediche molto specializzate, probabilmente le

meno indicate per condurre una revisione critica di articoli economici. Senza dati affidabili per la prevalenza epidemiologica locale e il consumo di risorse, e in presenza di risultati spesso espressi come costo per paziente, è difficile fornire stime plausibili sull’impatto economico di una tecnologia in una specifica realtà territoriale. Ci saremmo aspettati dati locali più robusti e rispondenti alle necessità dei decisori pubblici, mentre solo pochi lavori hanno cercato di stimare in modo credibile i costi locali. Perciò, le variabili cruciali che in teoria dovrebbero differenziare la BIA da altri tipi di VE9 sembrano essere spesso i maggiori punti di debolezza degli studi inseriti in questa revisione, rendendo i loro risultati poco interessanti agli occhi dei decisori pubblici. Inoltre, la maggior parte dei lavori è stata sponsorizzata da aziende farmaceutiche, circa la metà dei quali basata su modelli di Markov. Come atteso, le conclusioni degli autori di tutti gli studi sponsorizzati sono state favorevoli ai farmaci di riferimento, stimando quasi sempre potenziali risparmi per i servizi sanitari e così confermando i risultati di ricerche precedenti sull’argomento.34,35

farmaco di riferimento

nazione

sponsorizzato dal produttore

ccH azitromicina insulina glargina PPV-23 ustekinumab natalizumab Boceprevir ci rosuvastatina darunavir agalsidase alfa agalsidase alfa trastuzumab tiotropium darunavir Vareniclina rituximab

spagna Belgio regno unito Germania Grecia irlanda regno unito danimarca Grecia regno unito italia norvegia finlandia** regno unito francia regno unito francia

sì* sì sì sì* sì* no sì* sì* sì sì* sì sì no sì* sì* sì* sì

PPV-23 = Vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23-valente; Vec = Valutazione economica completa * almeno un co-autore dipendente dell’azienda che ha finanziato lo studio; ** si riferisce a un distretto

13 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica TABELLA 2 Valutazione critica degli studi inclusi sulla base di otto variabili selezionate

ot in anni (tasso di sconto)

fonte dati epidemiologici

fonte di efficacia

Voci di costo

fonte consumo risorse

statistiche nazionali

ct, studi osservazionali, panel di esperti

statistiche estere

revisione clinica degli autori

statistiche estere

stime nazionali basate su statistiche regionali

ct, studi di coorte*

assunzioni

meta-analisi

statistiche nazionali

meta-analisi*

5 (3%)

meta-analisi*

stime nazionali studio di coorte assunzioni statistiche nazionali

1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 4) riabilitazione 1) farmaci 2) ospedalieri 1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 4) indiretti 1) vaccino 2) farmaci 3) ospedalieri 1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 1) farmaci 2) ambulatoriali 1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 1) farmaci

statistiche nazionali

statistiche regionali

assunzioni

ct*

stime basate su un registro nazionale

ct*

statistiche nazionali

meta-analisi, ct, revisioni*

assunzioni

revisione di ct*

assunzioni assunzioni

letteratura

ricerca di mercato, panel di esperti database amministrativo nazionale Panel di esperti

Panel di esperti Panel di esperti

1) farmaci 2) ambulatoriali 1) farmaci 2) ambulatoriali 1) farmaci 2) ospedalieri

medici curanti, registro internazionale medici curanti

1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 1) farmaci

Panel di esperti

1) farmaci 2) ospedalieri 3) ambulatoriali 4) trasporto

cartelle cliniche

ct, studio di coorte

arn = acido ribonucleico; ccH = collagenasi di clostridium histolyticum; ci = compressa per immunoterapia; ct = clinical trial randomizzato; HiV = virus dell'immunodeficienza umana; is = immunoterapia sub-cutanea; ot = orizzonte temporale;

Diversamente dalla revisione sulle BIA precedentemente condotta,6 di cui il nostro lavoro rappresenta di fatto un aggiornamento, abbiamo riscontrato che la prospettiva reale del budget holder non Ă¨ stata

di fatto adottata in piĂš di un quarto degli studi, mentre nella maggior parte dei casi Ă¨ stato considerato un orizzonte temporale di breve termine e non Ă¨ stato applicato alcun tasso di sconto. Analogamente, il 14

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica

fonte costi unitari

tipi di analisi di sensibilità

conclusione degli autori sul farmaco analizzato

Prezzi, ricerca di mercato

scenario

ccH produce risparmi di costo rispetto alla fascectomia

Prezzi, tariffe assunzioni

scenario a una via no

azitromicina è una strategia che produce risparmi di costo l’insulina analoga, benché costosa, produce risparmi di costo dal punto di vista della società

Prezzi, letteratura

scenario

PPV-23 rimane la strategia di vaccinazione ottimale per adulti a rischio e anziani

Prezzi, tariffe

a una via

Prezzi, tariffe, costi reali

scenario a una via

Prezzi, panel di esperti, ricerca di mercato

Probabilistica

Prezzi, tariffe

a una via

Prezzi, tariffe

ustekinumab è associato a benefici sanitari e economici di breve termine nel trattamento della psoriasi natalizumab produce risparmi di costo con lo schema irlandese corrente di finanziamento per la sclerosi multipla la terapia con boceprevir è notevolmente meno costosa rispetto allo stesso tipo di terapia con telaprevir ci per allergie da pollini è un’alternativa economica alla is rosuvastatina può essere una scelta attraente rispetto alle altre terapie esistenti

Prezzi, tariffe

scenario

Prezzi, tariffe

scenario

Prezzi, costi reali

scenario Probabilistica

Prezzi, tariffe

a una via

l’uso di darunavir in adulti con grave infezione da HiV non si prevede aumenti la spesa sanitaria

Prezzi

a una via Probabilistica

Prezzi, tariffe

scenario

l’introduzione della vareniclina potrebbe generare una riduzione dei fumatori con un impatto limitato sul budget farmaceutico del ssn rituximab può produrre rilevanti risparmi qualora somministrato dopo il fallimento di altre terapie

la monoterapia con darunavir dovrebbe produrre risparmi per pazienti con soppressione dell’arn dell’HiV rispetto alla terapia tripla l’uso di algasidase alfa al posto di algasidase beta può ridurre i costi sanitari il passaggio da algasidase beta a algasidase alfa può potenzialmente permettere benefici economici l’impatto sulla spesa di trastuzumab adiuvante è considerevole, la durata del trattamento ha un forte effetto il costo aggiuntivo di tiotropium è più che bilanciato dai risparmi in altre categorie di costo

PPV-23 = Vaccino antipneumococcico polisaccaridico 23-valente; ssn = servizio sanitario nazionale * Basato su un modello di markov

formato di presentazione dei risultati e le analisi di sensibilità potrebbero essere ancora migliorati. Più in generale, dobbiamo confermare la principale conclusione della precedente revisione, secondo la

quale sono necessari ulteriori sforzi di ricerca per rendere accettabile la qualità dei lavori pubblicati e maggiore accuratezza nella raccolta dei dati necessari per stimare i parametri specifici delle BIA. 15

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica TABELLA 3 Aderenza degli studi a una definizione completa di BIA

Prospettiva del decisore pubblico ✓ ✓

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

ot di breve termine

nuovo trattamento

✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓

✓

✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

costi locali effettivi

✓

✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓

✓

✓ ✓ ✓

efficacia di breve termine ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

ot = orizzonte temporale

Concludendo, la nostra revisione ha confermato che la BIA non è ancora una tecnica con solide fondamenta in letteratura e molti studi non riescono a raggiungere una qualità accettabile. Ciò è dovuto probabilmente alla mancanza di disponibilità di informazioni reali sulla pratica clinica, necessarie per condurre correttamente una BIA. Per fornire informazioni aggiuntive utili ai decisori pubblici, sarebbe opportuno che fossero le autorità sanitarie (e non le aziende farmaceutiche) a condurre molte più BIA basate su dati riferiti al contesto locale, poiché il principale obiettivo delle aziende consiste prevedibilmente nel

mostrare a tutti i costi risparmi nel breve termine indotti da prodotti nuovi caratterizzati da prezzi sempre più elevati. Da questo punto di vista, riferendoci al caso italiano, l’apprezzabile sforzo isolato di alcuni centri di valutazione regionale potrebbe non bastare, oltre che risultare una vana duplicazione,36 se a livello centrale non viene predisposto un modello di stima trasferibile e personalizzabile, dalle singole autorità sulla falsariga di quello britannico dei costing template, in grado di agevolare un’adeguata analisi di budget utile al contesto territoriale di riferimento.

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16 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica

costi incrementali nella popolazione di riferimento

analisi di sensibilità semplificata

dinamiche di mercato

✓ ✓

✓

✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓

✓

✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

✓ ✓ ✓

✓ ✓

✓

✓ ✓

✓

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17 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Valutazione economica 22

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18 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria A cura di A. Curto,1 S. Duranti,1 L. Garattini 1

Pianificazione e Costi dei Vaccini nel SSN

Abstract La vaccinazione rappresenta tecnicamente uno degli interventi più effi-

PA R O L E C H I AV E :

caci e sicuri a disposizione della sanità pubblica per la prevenzione primaria delle malattie infettive. A distanza di ben sette anni dall’emanazione dell’ultimo documento programmatico nazionale in materia vaccinale, è stato approvato il nuovo Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale (PNPV 2012-2014), strumento tecnico di riferimento a cui le singole Regioni hanno l’obbligo di uniformarsi. Abbiamo ritenuto interessante approfondire le indicazioni programmatiche attualmente esistenti a livello nazionale, confrontandole con quelle regionali e analizzando le coperture e i criteri di valutazione generali per l’introduzione di un nuovo vaccino, ai fini di una più ampia analisi critica in materia di prevenzione vaccinale. La sensazione generale è che il nuovo PNPV sia già “vecchio prima ancora di nascere”, forse a causa del lungo periodo di “gestazione”, dovuto presumibilmente all’incapacità di trovare un vero accordo fra il livello nazionale e quelli regionali. La maggior perplessità sollevata dal PNPV è la mancanza quasi totale di una sistematica valutazione delle necessità epidemiologiche, delle coperture e di altri indicatori alla base delle scelte decisionali e degli obiettivi prefissati. In particolare, il Health Technology Assessment (HTA), con i suoi oggettivi limiti di attuazione, non pare essere lo strumento più idoneo ad analizzare in tempi rapidi le priorità di prevenzione vaccinale. Concludendo, l’auspicio più caloroso è che il nostro Paese non perda nel tempo la capacità di programmazione in campo vaccinale fin qui conseguita e riconosciuta in passato anche a livello internazionale.

VACCINI, PIANIFICAzIONE, COSTI

19 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

Politica sanitaria INTRODUZIONE La vaccinazione rappresenta tecnicamente uno degli interventi più efficaci e sicuri a disposizione della sanità pubblica per la prevenzione primaria delle malattie infettive. Tale pratica comporta sia benefici diretti per i soggetti vaccinati, inducendo una risposta immunitaria simile a quella provocata da un’infezione naturale, sia indiretti a livello collettivo, limitando la diffusione dell’agente patogeno e delle sue conseguenti ripercussioni su larga scala (c.d. “effetto gregge”).1 A seguito della modifica in senso “federalista” del Titolo V della Costituzione (L. Cost. 3/2001) e dell’inserimento nei c.d. Livelli Essenziali di Assistenza (LEA, prestazioni da garantire in modo uniforme su tutto il territorio nazionale) delle quattro vaccinazioni obbligatorie per legge (poliomelite, difterite, tetano ed epatite B), e di gran parte di quelle raccomandate (morbillo, parotite, rosolia e influenza), è stata confermata l’oramai consolidata prassi dell’utilizzo dello strumento pattizio degli accordi sanciti in Conferenza StatoRegioni (CSR), quale modalità sussidiaria per affrontare e risolvere le problematiche che vedono coinvolti i diversi livelli di governo sui problemi in materia di tutela della salute. In questo mutato contesto istituzionale, a distanza di ben sette anni dall’emanazione dell’ultimo documento programmatico nazionale in materia vaccinale (il c.d. Piano Nazionale Vaccinazioni 20052007),2 è stato approvato (con intesa Stato-Regioni) nella seduta del 22 febbraio 2012 e pubblicato nel supplemento ordinario della Gazzetta Ufficiale del 12 marzo il nuovo Piano Nazionale della Prevenzione Vaccinale (PNPV 20122014),3 strumento tecnico di riferimento sul tema del diritto alla prevenzione delle malattie per le quali esistono vaccini efficaci e sicuri, a cui le singole Regioni hanno l’obbligo di uniformarsi, adeguando a tali standard minimi i propri Piani Regionali di Prevenzione Vaccinale (PRPV) al momento di pianificare nel concreto i programmi vaccinali sul proprio territorio. A differenza del PNV 2005-2007, che analizzava in modo dettagliato l’evoluzio-

ne epidemiologica delle malattie prevenibili tramite vaccinazione nel quinquennio precedente, le coperture a livello regionale e nazionale e i vaccini disponibili sul mercato e, sulla base di queste, argomentava le proprie decisioni strategiche e tecnico-operative, il nuovo PNPV se ne discosta ampiamente nell’approccio e nei contenuti, trattandosi di un documento programmatico molto più succinto e privo di statistiche del settore. La recente disponibilità sul mercato di un numero sempre maggiore di nuovi vaccini, a prezzi non sempre accessibili, ha risvegliato forti aspettative generali sul vaccino quale efficace e strategico strumento di prevenzione di malattie dal grande impatto sociale, alcune delle quali a larga diffusione e senza particolari complicanze (come varicella e influenza); altre caratterizzate da tassi di incidenza assai più contenuti, ma con gravi conseguenze cliniche (come meningiti e altre infezioni invasive da meningococco e da Streptococcus pneumoniae o persino patologie oncologiche di origine virale, come quella del tumore alla cervice uterina). Di conseguenza, abbiamo ritenuto interessante approfondire le indicazioni programmatiche attualmente esistenti a livello nazionale, confrontandole con quelle regionali e analizzando le coperture e i criteri di valutazione generali per l’introduzione di un nuovo vaccino, ai fini di una più ampia analisi critica in materia di prevenzione vaccinale. Per agevolare la comprensione da parte del lettore, viene qui di seguito elencata la lista degli acronimi dei vaccini presenti nel testo, con le relative descrizioni per esteso.

PNPV 2012-2014 Come anticipato, la prima osservazione che viene spontanea è relativa alla voluminosità del nuovo piano, assai più contenuta rispetto al precedente (26 vs 128 pagine). Di conseguenza, la struttura complessiva è “giocoforza” diversa: i rigorosi approcci tecnico-scientifici ed epidemiologici presenti per ciascuna vaccinazione nel passato documento hanno lasciato il posto ad analisi sommarie e, soprattutto, prive di informazioni a sostegno delle de20

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria cisioni e delle argomentazioni in esso contenute, a prescindere dalla valutazione della loro correttezza e validità. Nella parte iniziale, dopo alcuni cenni storici introduttivi (ma non esaustivi) sulle vaccinazioni e alcune informazioni di contesto, in cui è peraltro assente una descrizione dettagliata dell’attuale situazione epidemiologica italiana e delle odierne necessità di prevenzione vaccinale, è ribadita, come da consuetudine, la suddivisione dell’offerta in due target principali: 1) il calendario delle vaccinazioni offerte attivamente e gratuitamente a tutta la popolazione; 2) l’elenco di quelle dispensate gratuitamente ai “soggetti a rischio”, per età o per condizioni croniche predisponenti alle complicanze, cioè le specifiche categorie di popolazione potenzialmente in grado di trarre benefici maggiori dalle singole vaccinazioni. Inoltre, in un apposito paragrafo si auspica, almeno laddove le coperture lo consentano, il superamento del concetto di obbligatorietà vaccinale a termini di legge per le quattro vaccinazioni (D introdotta nel 1939, T e IPV nel secondo dopoguerra e HBV nei primi anni ‘90), per addivenire a un approccio più al passo coi “tempi moderni” delle politiche di prevenzione. Le principali novità rispetto al piano del 2005 riguardano, in buona sostanza, l’introduzione ufficiale di tre nuovi vaccini: HPV, Men e PCV. Il primo è già offerto in tutto il Paese, in modo attivo e gratuito a partire dal 2008 (limitatamente al genere femminile in età adolescenziale);4 gli altri due erano precedentemente dispensati gratuitamente in età pediatrica, sulla base di specifici programmi regionali o per i soggetti a rischio.2 L’introduzione ufficiale del vaccino VAR è invece stata ulteriormente rimandata al prossimo piano triennale, in base ai risultati di un progetto pilota che coinvolgerà, stando al PNPV, ben otto regioni. Successivamente, sono declinati gli obiettivi che l’attuale piano si prefigge di conseguire. In primo luogo, come finalità generale, l’armonizzazione territoriale delle strategie vaccinali presenti nel nostro Paese e il superamento delle eventuali disuguaglianze di accesso; secondariamente, alcuni obiettivi vaccinali, sia organizzativi

(informatizzazione delle anagrafi vaccinali, promozione campagne, ecc.) sia di copertura nella popolazione generale e nei gruppi a rischio, da verificare annualmente nell’ambito del monitoraggio dei LEA. Viene affermato che il mancato rispetto di tali obiettivi, da parte anche solo di un’unica regione, può avere ripercussioni sullo stato di salute complessivo della popolazione nazionale, ragione per cui le regioni dichiarate inadempienti (anche soltanto per uno degli obiettivi) dovrebbero teoricamente presentare un apposito “piano di recupero”, con la descrizione dettagliata degli interventi che intendono adottare per allinearsi ai risultati da conseguire. Dato che l’ultimo rapporto LEA disponibile5 in Italia è precedente al PNPV, non è stato possibile effettuare una verifica puntuale del raggiungimento degli obiettivi specifici fissati nel nuovo piano; inoltre, solo 5 obiettivi dei 12 previsti nel PNPV sono formalmente nel rapporto LEA, essendo escluse dal monitoraggio le coperture per le tre vaccinazioni di nuova introduzione (HPV, Men e PCV), quella per Elenco degli acronimi dei vaccini utilizzati nel testo. BcG: vaccino anti-tubercolare dtPa: vaccino anti-difto-tetanico-pertossico acellulare dt: vaccino anti-difto-tetanico HaV: vaccino anti-epatite a HBV: vaccino anti-epatite B Hib: vaccino anti-Haemophilus influenzae b HPV: vaccino anti-papilloma virus HrV: vaccino anti-rabbia iPV: vaccino anti-poliomielite inattivato iiV: vaccino anti-influenza inattivato men: vaccinazione antimeningococcico men c: vaccino antimeningococcico c men acWY: vaccino antimeningococcico acYW135 mPr: vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia mPrV: vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia-varicella PcV: vaccino antipneumococcico coniugato PPV: vaccino polisaccaridico antipneumococcico PtV: vaccino polisaccaridico anti-tifo rVV: vaccino anti-rotavirus tBe: vaccino anti-meningoencefalite da zecca Var: vaccino anti-varicella YfV: vaccino anti-febbre gialla

21 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria TABELLA 1 Obiettivi specifici di copertura vaccinale del PNPV e risultati attualmente disponibili.

Vaccini

obiettivi di copertura vaccinale

rapporto lea 2010

dati di sorveglianza 20126

regioni inadempienti a

copertura nazionale (%)

regioni inadempienti

dtPa (3 dosi, <1 anno)

≥ 95%

campania, calabria, sicilia

96,1

Bolzano, Veneto, campaniab

dtPa (4° dose, 5-6 anni)

≥ 95%

n.d.

dtPa (5° dose, 11-18 anni)

≥ 90%

n.d.

iPV (1° dose, <1 anno)

≥ 95%

campania, calabria, sicilia

96,2

iPV (4° dose, 5-6 anni)

≥ 95%

n.d.

HBV (3 dosi, <1 anno)

≥ 95%

campania, calabria, sicilia

96,1

Bolzano, campaniab

Bolzano, Veneto, friuli Venezia Giulia, campaniab

Hib (3 dosi, <1anno)

≥ 95%

n.d.

95,4

Bolzano, trento, Veneto, friuli Venezia Giulia, toscana, marche, campaniab

mPr (1° dose)

≥ 95%

tutte, eccetto umbria

88,9

tutte, eccetto Basilicatab

iiV

≥ 75%

tutte, eccetto umbria

54,2 7

tutte

dtPa: vaccino anti-difto-tetanico-pertossico acellulare; HBV: vaccino anti-epatite B; Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b; iiV: vaccino contro l’influenza; iPV: vaccino anti-poliomielite; mPr: vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia. n.d. = non disponibile. a sardegna, Bolzano, trento, friuli Venezia Giulia, Valle d’aosta non disponibili. b sardegna non disponibile.

Hib e quelle successive al ciclo primario per DTPa (quarta e quinta somministrazione) e IPV (quarta dose). Il confronto fra obiettivi e livelli di copertura registrati può comunque essere interessante (Tabella 1); per completezza d’esposizione, abbiamo aggiunto a latere gli ultimi dati ministeriali di sorveglianza disponibili6,7 sulle coperture vaccinali fissate come obiettivi nel PNPV. Se per le vaccinazioni obbligatorie il livello di copertura è assai soddisfacente, confermando, ad eccezione di poche realtà regionali, quanto di buono era stato indicato nel piano del 2005, per quelle raccomandate sono stati rinvenuti dati positivi solamente per Hib (peraltro, come già detto, l’unica a non essere inserita nei LEA insieme alle nuove vaccinazioni), assai meno apprezzabili per MPR e IIV. Infine, discorso a parte meritano le tre nuove vaccinazioni (HPV, Men, PCV), i cui tassi di copertura risultano assai ridotti rispetto agli obiettivi prefissati, soprattutto per quella HPV,8 nonostante sia già attiva in tutto il Paese oramai da cinque anni e l’obiettivo nel PNPV sia stato rimodulato al

ribasso (da 95% a 70% per le tre dosi di vaccino). Infine, non è stato possibile rintracciare sui siti web alcun “piano di recupero” per le regioni inadempienti, oltre al fatto che tre obiettivi del PNPV (4° e 5° dose di DTPa e 4° dose di IPV) non prevedono in teoria nemmeno un flusso informativo ministeriale specifico pubblicamente accessibile, motivo per cui è legittimo domandarsi come tali obiettivi saranno poi verificati a conclusione del periodo triennale. Al fine di stabilire criteri chiari e condivisi per la guida dei processi decisionali relativi all’introduzione di una nuova vaccinazione tra i programmi di prevenzione nazionali, il PNPV rimanda alle linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS).9 L’approccio prevede la suddivisione tra problematiche riguardanti la politica vaccinale (efficacia, sicurezza e sostenibilità economica del vaccino) e le questioni di carattere più programmatico (a livello tecnico-pratico e logistico). Inoltre, l’Health Technology Assessment (HTA), definita “procedura la 22

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria cui validità nel valutare le tecnologie sanitarie esistenti o di nuova introduzione è internazionalmente riconosciuta”, viene citato espressamente come l’approccio ottimale per soddisfare i criteri proposti dall’OMS, sebbene la sua interpretazione concreta abbia invero originato e susciti tuttora non poche perplessità e ambiguità interpretative, non solamente in Italia.10 In particolare, nel PNPV è ritenuta parte integrante del processo di HTA di un nuovo vaccino una Valutazione Economica (VE) nelle varie declinazioni presenti in letteratura (analisi costo-efficacia, costo-utilità, minimizzazione dei costi) o, in alternativa, una Budget Impact Analysis (BIA) o una revisione critica dei lavori esteri presenti in letteratura. Si registrano inoltre espliciti riferimenti alla necessità di sviluppare modelli di lungo periodo, nonostante le perplessità che destano in letteratura11 (non solamente in campo vaccinale),12 e ai tanto decantati aspetti multidisciplinari (etici, legislativi, sociali e organizzativi) del processo di valutazione di HTA, che purtroppo rimangono spesso solo e soltanto sulla carta.13 A fronte di tutte queste dichiarazioni di principio, va sottolineato che non è stato possibile rinvenire alcun rapporto ufficiale di HTA a sostegno delle decisioni fin qui prese sui vaccini, nonostante la comunicazione degli esiti del processo valutativo a un pubblico più ampio possibile sia uno dei suoi elementi fondanti.14 Unica eccezione, peraltro pubblicata solo sulla stampa,15,16 è rappresentata da una bozza mai approvata del “Piano Nazionale Vaccinazioni 2010-2012”, contenente nelle sue ultime pagine sinopsi delle implicazioni economiche derivanti dall’introduzione delle vaccinazioni VAR, HPV, PCV e Men. Con riferimento alle tre nuove vaccinazioni, effettivamente introdotte due anni dopo, sono citati e commentati nei primi due casi due rapporti HTA17,18 pubblicati in italiano, ambedue sponsorizzati dalle aziende produttrici dei vaccini, nel terzo caso uno studio inglese indipendente,19 senza peraltro alcun adattamento delle informazioni al contesto italiano. Di seguito, viene esplicitato il percorso decisionale dell’introduzione di un nuovo

vaccino, il cui iter prevede che Ministero della Salute (MdS) e regioni incarichino organismi tecnici (Istituto Superiore di Sanità o Università e centri di ricerca) di aprire un’istruttoria per il reperimento e l’analisi delle informazioni necessarie a fini valutativi, verificando l’attendibilità e l’indipendenza delle fonti utilizzate. L’istruttoria si dovrebbe concludere con la proposta finale, da sottoporre all’esame del Coordinamento Interregionale della Prevenzione (CIP) e del MdS. Tuttavia, non vi è alcuna traccia documentale pubblicamente disponibile sul web delle istruttorie ministeriali o dei verbali di riunioni tra CIP e MdS, ragione per cui risulta impossibile effettuare una qualsiasi valutazione delle motivazioni alla base dell’introduzione delle tre nuove vaccinazioni, e quindi verificarne l’aderenza ai criteri formali dichiarati nel piano. Infine, nel paragrafo riguardante la valutazione dei programmi di vaccinazione, è ribadita l’importanza di studi osservazionali, attività di sorveglianza e indicatori di risultato (quali, ad esempio, incidenza delle malattie prevenibili da vaccino, numero di casi di malattia prevenuta, ricoveri e decessi per malattie prevenibili da vaccino, casi di malattia prevenibile da vaccino riferiti a soggetti precedentemente vaccinati) dei programmi attivati a ogni livello (nazionale, regionale e di singola ASL), senza i quali risulta ovviamente ardua una seria disamina della reale efficacia dei vaccini e un opportuno riadattamento dei programmi di vaccinazione in funzione delle necessità emergenti. Peraltro, anche in quest’ultimo caso, è risultato impossibile trovare riscontri pratici a concetti tecnici così ovviamente logici.

CALENDARI DI PREVENZIONE VACCINALE Analizzando comparativamente il calendario vaccinale per l’età evolutiva incluso nel PNPV con gli ultimi approvati e pubblicati a livello regionale, è stato possibile riscontrare, come prevedibile, un notevole livello generale di uniformità dal punto di vista programmatico, anche se quattro giurisdizioni (Bolzano, Marche, Sardegna e Veneto) non hanno ancora aggiornato il 23

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria proprio calendario sulla base di tutte le indicazioni nazionali di dettaglio e per tre (Basilicata, Bolzano e Molise) non è stato possibile rinvenire alcun recepimento for-

male (Tabella 2). Nel dettaglio, non sono state incluse in due casi la dose di catch-up del vaccino MPR (Marche e Veneto) e quella del vaccino Men (Bolzano e

TABELLA 2 Analisi comparativa dei piani di prevenzione vaccinale in Italia.

regioni

riferimento normativo

recepimento

PIANI REGIONALI DI

PnPV

calendario popolazione generale conformità al PnPV

offerta mancante

offerta attiva e gratuita supplementare

dGr 17-6183/2013 dGr Vi-11554/2009 circolare di recepimento dGr iX-4475/2012 dGP 4699/2007 dGP 2970/2012 dGP 17/2012 dGr 605/2012 dGr 411/2008 dPr 163/2012 dGr 1311/2012 dGr 891/2013

✓

HPV (femmine 16 anni)

✓ ✓

HPV (femmine 16 anni)

✓

emilia-romagna

nota dG 72454/2012 nota dG 311061/2011 nota 311018/2008

✓

toscana

dGr 1252/2012 dGr 448/2010 dGr 607/2012 dGr 84/2008 dGr 480/2013 dGr 1662/2010 dca u00192/2012 dGr 376/2012 dGr 471/2012 dGr 8/2012

✓

Piemonte Valle d’aosta lombardia P. a. di Bolzano P. a. di trento Veneto friuli Venezia Giulia liguria

umbria marche lazio abruzzo molise

campania Puglia

dca 127/2012 dGr 1572/2004 dGr 241/2013

Basilicata

dGr 599/2010

calabria

dGr 112/2012 dGr 11096/2010 dGr 7 maggio 2012 dGr 24-51/2013 dGr 71/2008

sicilia sardegna

men c (11-18 anni)

✓ ✓

dt (ogni 10 anni); mPr (11-18 anni) ✓

✓

mPrV (13-15 mesi, 5-6 anni); HPV (16 anni) mPrV (13-15 mesi, 5-6 anni)

✓ ✓ ✓

mPrV (14 mesi, 6 anni); men c (6 anni) HPV (femmine 15 anni); tBe (1-18 anni) HPV (femmine 12-17 anni)

mPr (11-18 anni)

Var (6 anni, dopo mPrV); HPV (femmine 18 anni, 12-17 annia)

✓ ✓ ✓

✓

mPrV (13-15 mesi, 6 anni, 12-16 anni); men acYW135 (12-16 anni); HPV: maschi (11-26 anni, co-payment)

HaV (2 dosi); iPV (13-14 anni); men acYW135 (11-12 anni); HPV (femmine 12 e 18 anni) men acYW135 (14 anni); HPV (femmine 12,15,18,25 anni) mPrV (13-15 mesi, 5-6 anni)

✓ ✓

✓

✓ ✓

✓

iPV (14-15 anni); rVV men c (11-18 anni)

dca: decreto commissario ad acta; dG: direzione Generale; dGP: delibera Giunta Provinciale; dGr: delibera Giunta regionale; dPr: decreto del Presidente della regione; P. a. : Provincia autonoma; n.d. = non disponibile; a offerta non attiva. BcG: vaccino anti-tubercolare; dt: vaccino anti-difto-tetanico; dtP: vaccino anti-difto-tetanico-pertossico; HaV: vaccino anti-epatite a; HBV: vaccino anti-epatite B; Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b; HPV: vaccino anti-papilloma virus; HrV: vaccino anti-rabbia; iPV: vaccino anti-poliomielite; men c: vaccino antimeningococcico c; men acYW135: vaccino antimeningococcico coniugato

24 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria Sardegna), in un caso il richiamo decennale del vaccino DT (Veneto). Altra osservazione degna di nota è che, malgrado IIV sia da offrire attivamente alla popola-

zione di riferimento secondo il PNPV, tutte le regioni la dispensano in modo gratuito, ma senza chiamata attiva. Al di là di queste limitate discrepanze, in ben 13 re-

adesione consapevole

PREVENZIONE VACCINALE offerta popolazione a rischio offerta mancante

offerta gratuita supplementare ✓

rVV

✓

tBe n.d. tBe

✓ ✓

PcV ≥ 65 anni PcV + PPV oppure PPV; rVV n.d. tBe

PPVa (> 65 anni) oppure PcV + PPV (70-75 anni) HPV: • maschi HiV positivi (9-26 anni); • femmine HiV positivi (9-45 anni); PcV ≥ 65 anni

✓

Hib; tBe

✓

Hib

✓

n.d.

✓

tBe ✓ Hib; tBe

Hib; tBe HBV; Hib; tBe

dtP; PcV (≥ 50 anni); rVV

tBe

dtP; iPV; rVV

✓

tBe tBe Hib; tBe

dtP; PcV + PPV (≥ 50 anni) BcG; HrV; PtV; YfV

✓

acYW135; mPr: vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia; mPrV: vaccino anti-morbillo-parotite-rosolia-varicella; PcV: vaccino anti-pneumococcico coniugato; PPV: vaccino polisaccaridico anti-pneumococcico; PtV: vaccino polisaccaridico anti-tifo; rVV: vaccino anti-rotavirus; tBe: vaccino anti-meningoencefalite da zecca; Var: vaccino anti-varicella; YfV: vaccino anti-febbre gialla.

25 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria Figura 1.

Spesa annuale per vaccini in Italia (2012)

HPV: vaccino anti-papilloma virus; iiV: vaccino anti-influenza inattivato; men: vaccino antimeningococcico; PcV: vaccino anti-pneumococcico coniugato.

gioni è stata verificata la presenza di offerta vaccinale attiva e gratuita supplementare per la popolazione pediatrica rispetto a quella enunciata nel PNPV (in 9 casi vaccino HPV; in 5 MPRV; in 4 Men; in 2 IPV; in 1 RVV, HAV, TBE e VAR). Con riferimento ai soggetti a rischio, al di là delle differenti categorizzazioni fra regioni e dell’impossibilità di reperire sul web una descrizione dettagliata delle stesse in tre giurisdizioni (Bolzano, Liguria, Marche), è emersa l’assenza in 12 casi del vaccino TBE, in 6 del vaccino Hib e in un solo caso di quello HBV. Di converso, è stata riscontrata un’offerta supplementare per PCV-13 per anziani (da solo o in combinazione con PPV-23) in 6 casi; RVV in 4; DTPa in 3; BCG, HPV, HRV, IPV, PTV e YFV in un caso. Sono state infine rintracciate in 11 regioni procedure/normative (dissenso informato o adesione consapevole) che mitigano l’obbligo vaccinale o lo escludono addirittura per le quattro vaccinazioni per cui formalmente ancora oggi permane, nonostante già dal 1997 si auspichi un definitivo abbandono di tale cogenza, da cui deriva l’obbligo di denuncia al Tribunale dei minori da parte dell’ASL e del medico competente nei confronti dei soggetti tutelari inadempienti, oltre all’irrogazione di eventuali sanzioni amministrative.2

LA SPESA DEL SSN IN VACCINI Secondo il rapporto OsMed 2013,20 la spesa annuale in vaccini sostenuta dal SSN ammonta pressappoco a 350 milioni di euro (Figura 1), di cui quasi la metà rappresentata dai nuovi vaccini PCV (23%), Men (13%) e HPV (11%). Altri due vaccini, l’esavalente e IIV, rappresentano quasi un terzo della spesa, rispettivamente il 21% e il 10% del totale. È interessante notare che la disponibilità di vaccini in associazione (c.d. “combinati”) in condizioni di monopolio, pur rendendo meno disagevole la somministrazione ai bambini (e forse ancor di più ai loro genitori), ha determinato un aumento dei costi non sempre in linea con la sommatoria dei prezzi dei singoli vaccini e una scarsità sul mercato di questi ultimi,21 anche se la situazione di mercato potrebbe mutare a breve, almeno per l’esavalente, visto l’imminente lancio sul mercato di un nuovo prodotto concorrente.22 L’approvvigionamento dei vaccini, come noto, avviene principalmente attraverso bandi di gara regionali che necessitano quindi di condizioni (anche minime) di concorrenza per poter essere competitive. In questo senso, è emblematico il caso di PCV e HPV: mentre il primo può godere di una situazione di monopolio di fatto, in quanto è presente solo marginalmente 26

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria sul mercato un altro concorrente con un numero inferiore di sierotipi (13 vs 10), il secondo, grazie alla messa in gara dei due vaccini disponibili sul mercato in base al comune obiettivo primario di prevenzione del cancro alla cervice uterina, a dispetto delle loro differenze qualitative (4 vs 2 genotipi), ha registrato nel tempo ribassi di prezzo consistenti, oramai fino al 70% del prezzo al pubblico.23 Infine, viene omessa nella nostra analisi una valutazione di carattere economico sulla vaccinazione anti-meningococcica, vista l’oramai prossima introduzione del nuovo vaccino Men B.

consapevolezza dell’importanza dell’intervento vaccinale e della prevenzione più in generale, che purtroppo determina coperture tuttora non ottimali ed eterogenee a livello regionale. Il confronto con il precedente PNV 2005-2007 è risultato necessariamente di scarso rilievo, a causa del lungo periodo di vacatio tra i due documenti (ben sette anni). La differenza di spessore scientifico e programmatico è comunque evidente fin dalla consistenza dei due rapporti, che trova riscontro nei contenuti e nell’approccio, in quanto il piano precedente analizzava in modo dettagliato l’evoluzione epidemiologica delle malattie prevenibili tramite vaccinazione nel quinquennio precedente, le coperture a livello regionale e nazionale e i vaccini disponibili sul mercato; ne scaturiva quindi un documento che era allo stesso tempo strategico e operativo per gli operatori del settore, contenendo nella seconda parte e nelle appendici anche aspetti tecnici (ad esempio, modelli di rilevazione per le attività vaccinali, schema per il monitoraggio degli eventi avversi), di fatto assenti nel nuovo PNPV. A differenza di una precedente analisi25 del PNPV presente in letteratura, sono state riscontrate limitate differenze programmatiche a livello regionale, perlopiù circoscritte a ridotte variazioni in occasione di campagne vaccinali successive al ciclo primario e con obiettivi specifici (ad esempio, MPR), influenzate dall’utilizzo di vaccini in associazione (esavalente e tetravalente) o assai più raramente da un’offerta attiva più ampia (in termini di coorti coinvolte come nel caso dell’HPV) rispetto a quanto prescritto a livello nazionale. D’altra parte, rimangono preoccupanti gli assai eterogenei livelli di copertura a livello regionale (soprattutto per le nuove vaccinazioni e MPR) che potrebbero vanificare le risorse e gli sforzi impiegati a livello nazionale. Scendendo più nel dettaglio, appare condivisibile il sostanziale rinvio dell’introduzione del vaccino VAR nei nuovi nati, soprattutto alla luce dei possibili problemi di immunogenicità e reazioni avverse associati all’utilizzo del tetravalente MPRV26 (comunque già inserito in

DISCUSSIONE Al di là dei limiti evidenti della nostra analisi, fra i quali l’incapacità intrinseca di poter emettere un giudizio complessivo sotto un profilo epidemiologico, il presente articolo può comunque essere considerato un tentativo imparziale di valutazione critica del PNPV da un punto di vista programmatico ed economico. La sensazione generale è che il nuovo PNPV sia già “vecchio prima ancora di nascere”, forse a causa del lungo periodo di “gestazione”, dovuto presumibilmente all’incapacità di trovare un vero accordo fra le parti (Ministero, regioni, dirigenza sanitaria e associazioni dei pazienti). A testimonianza indiretta di ciò, pochi giorni prima dell’approvazione definitiva del tanto atteso e discusso documento alcune società scientifiche e associazioni mediche di categoria hanno presentato un proprio “Calendario vaccinale per la vita”,24 contenente tutte le immunizzazioni consigliate (tra cui anche RVV e HAV) per i pazienti da zero a cento anni, al fine di incentivare una politica di prevenzione più lungimirante e un più ampio rilancio delle vaccinazioni, sia a seguito del “fisiologico” calo di attenzione popolare successivo all’esperienza negativa della pandemia da virus influenzale A(H1N1) (anche se fortunatamente priva di conseguenze epidemiologicamente rilevanti per la popolazione), sia per la diffusa mancanza nei cittadini italiani (proiettati verso una cultura dell’assistenza sanitaria di tipo curativo) della 27

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Politica sanitaria calendario in cinque regioni) e agli insufficienti livelli di copertura attualmente esistenti per MPR, che si riverberebbero mutatis mitandis su quello MPRV, creando anche per VAR sacche sempre più grandi di soggetti suscettibili in età in cui la malattia si manifesta con maggior rischio di complicanze. Difficilmente giustificabile appare invece la mancata analisi delle problematiche connesse all’oramai prossimo lancio del nuovo vaccino Men B, a conferma della mancanza di strategicità nel piano. Per quanto riguarda le categorie a rischio, al di là delle differenti classificazioni, è emersa un’offerta assai carente per TBE e Hib, anche se quest’ultimo, rientrando nell’esavalente, potrebbe diventare nel lungo periodo meno indispensabile, mentre il primo, la cui priorità è comunque discutibile (a dispetto degli allarmi della scorsa estate),27 è solitamente dispensato a pagamento per i viaggiatori nelle aree a rischio; peraltro, stando al PNPV, dovrebbe essere esteso gratuitamente anche a chi lavora in zone rurali o montane. Da sottolineare, infine, l’offerta gratuita di RVV in 5 regioni (in Sicilia viene addirittura dispensato per la popolazione generale in modo attivo), quasi a supportare l’ipotesi di un suo futuro inserimento nel calendario nazionale, qualora le risorse lo consentano, così come del resto è stato raccomandato dall’OMS.28 Parimenti diffuso è oramai l’utilizzo negli adulti/anziani del PPV da solo o in combinazione con PCV, a seguito della recente estensione di indicazione di quest’ultimo, non a caso pure quello a maggior impatto di spesa grazie anche alla sua sostanziale posizione di monopolio. Concludendo, la maggior perplessità sollevata dal PNPV è la mancanza quasi totale di una sistematica valutazione delle necessità epidemiologiche, delle coperture e di altri indicatori alla base delle scelte decisionali e degli obiettivi prefissati, senza le quali diventa assai arduo valutare la reale efficacia delle vaccinazioni e l’efficienza degli stessi programmi vaccinali su cui fondare decisioni di aggiustamento future, che sappiano anche coniugare le esigenze di salute con quelle economiche

in funzione delle diverse situazioni di mercato, come i casi HPV e PCV sembrano evidenziare. La crescente disponibilità di nuove tecnologie vaccinali pone la necessità di operare delle scelte, al fine di razionalizzare l’impiego delle (scarse) risorse disponibili, massimizzando i risultati in termini di salute (con particolare riguardo a dimensione della popolazione, gravità della patologia e possibilità di intervenire in modo efficace). Da questo punto di vista, l’HTA, con i suoi oggettivi limiti di attuazione e l’impossibilità di valutarne l’utilizzo a causa dell’assenza di documenti ufficiali, non pare essere lo strumento più idoneo ad analizzare in tempi rapidi le priorità di prevenzione vaccinale, al di là di ribadire come gran parte delle revisioni della letteratura economica in materia14 abbiano più volte evidenziato che il campo vaccinale sia quello in cui le VE costruite su modelli manifestino i loro maggiori limiti come strumenti utili a un razionale processo decisionale, a causa della manipolabilità intrinseca dei modelli (soprattutto quelli sponsorizzati dalle aziende produttrici), delle limitate e incerte informazioni sull’efficacia dei vaccini (prevalentemente basate su endpoint clinici secondari e di breve periodo) e della carenza di dati epidemiologici ed economici affidabili. Attendiamo, dunque, con una certa curiosità gli sviluppi delle nuove istruttorie avviate dal Ministero (D.G. Prevenzione n. 14395 del 24 giugno 2013), attraverso le quali l’ISS è stato incaricato ufficialmente di svolgere attività di supporto tecnico scientifico ai sensi del PNPV, peraltro dietro sua spontanea candidatura (nota prot. 932 del 30 maggio 2013), nonostante (o forse per) le difficoltà economiche in cui si dibatte. In particolare, dovrebbe occuparsi di due delle principali problematiche emergenti, cioè: la simultanea somministrazione delle vaccinazioni anti-pneumococcica e anti-influenzale nei pazienti anziani e, soprattutto, l’introduzione del nuovo Men B. L’auspicio più caloroso è che il nostro Paese non perda nel tempo la capacità di programmazione in campo vaccinale fin qui conseguita e riconosciuta in passato anche a livello internazionale. 28

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

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29 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

CESAV Istituto Mario Negri

Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, è attivo dal 1992 con sede a Ranica (BG) presso Villa Camozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo in materia di economia e di management. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consistente nell'analisi dei costi e dei benefici di possibili alternative in sanità, e sull'analisi comparativa, basata principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine di individuare eventuali innovazioni da proporre al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea. Publicazioni 1992-2011

PUBBLICAZIONI 2011 Articoli in inglese Koleva D, Cortelazzo S, Toldo C, Garattini L (2011) “Health Care Costs of Multiple Myeloma: an Italian Study” European Journal of Cancer Care 20(3):330-336 Garattini L, Padula A, Casadei G (2011)”Management of vaccinations in Italy: a national survey after health care regionalization” Journal of Medical Economics 14(5):527-541 Garattini L, Casadei G (2011) “Risk sharing agreements: what lessons from Italy?” International Journal of Technology Assessment in Health Care 27 (2):1-4 Garattini L, Casadei G (2011) “Letter to the Editor” Vaccine 9(29):2229 Garattini L, Padula A (2011) “To model or not to model: lessons from two vaccinations” (Editorial) EJHE 2(3): 189 Garattini L, Padula A, De Compadri P, Koleva D (2011) “Economic Evaluation of Human Papilloma Virus Vaccination in the European Union: A Critical Review” IAM 6: 263 Garattini L, Van de Vooren K (2011) “Budget Impact Analysis in Economic Evaluation: a proposal for a clearer definition”, (Editorial) European Journal of Health Economics 12(6):499-502 Garattini L, Van de Vooren K, Casadei G (2011) “HPV vaccine prices in Italy”, BMJ doi: 10.1136/bmj.d6668

De Compadri P, Padula A, Garattini L (2011) “Valutazioni Economiche della Vaccinazione contro il Virus del Papilloma Umano nell’Unione Europea: Una Revisione Critica”, Quaderni di Farmacoeconomia 14:7-20 Padula A, Casadei G, Garattini L (2011) “I biosimilari: evoluzione o involuzione? II parte”, Quaderni di Farmacoeconomia 14:21-29 Casadei G (2011) “Dove stiamo andando?” (Editoriale), Quaderni di Farmacoeconomia 15: 5,6 Fantelli V, Van de Vooren K, Garattini L (2011) “Budgect Impact Analysis: stato dell’arte in letteratura e proposta per una definizione in italia”, Quaderni di Farmacoeconomia 15:7-14 Garattini L, Curto A, Padula A, Casadei G (2011) “Indagine sulla gestione regionale della vaccinazione HPV”, Quaderni di Farmacoeconomia 15:15-25 Casadei G, Garattini L (2011) “La manovra 2011: misure preliminari in attesa di vere riforme”, Dialogo sui farmaci 4: 148-149 Casadei G (2011) “Una questione di sostenibilità” (Editoriale), Quaderni di Farmacoeconomia 16:5-7

Articoli in italiano

Curto A, Lo Muto R, Garattini L (2011) “Revisione delle valutazioni economiche sul Bevacizumab applicato al CCR”, Quaderni di Farmacoeconomia 16: 8-20

Casadei G, Garattini L (2011) “Farmaci innovativi, HTA e trasparenza: l’anno che varrà”(Editoriale), Quaderni di Farmacoeconomia 14:5,6

Casadei G (2011) “Biosimilari in rapida evoluzione?”, Quaderni di Farmacoeconomia 16:21-30

ATTIVITÀ DI FORMAZIONE

ANALISI COMPARATIVA

Il CESAV offre contributi formativi originali prevalentemente cor-

L'obiettivo di questa linea di ricerca è studiare l'organizzazione

relati ai propri progetti di ricerca, attività primaria del centro.

dei sistemi sanitari per trarre delle indicazioni dai confronti sistematici fra gli stessi. Le scelte dei legislatori nazionali, a fronte di problemi comuni in ogni Paese, variano molto da una na-

VALUTAZIONE ECONOMICA

zione all'altra.

L'obiettivo di questa linea di ricerca è valutare i costi delle pa-

L'intervento pubblico è presente in ogni nazione, poiché il ser-

tologie e i rapporti costo-efficacia delle alternative diagnostico-

vizio sanitario non possiede meccanismi regolatori di mercato

terapeutiche disponibili. I tipi di analisi si differenziano a secon-

collegati alle leggi economiche della domanda e dell'offerta;

da che si tratti di studi osservazionali di costi della patologia,

pertanto, l'analisi comparativa a livello internazionale di tali

oppure di studi di valutazione economica in senso completo (ti-

scelte è utile per verificare il livello di razionalità perseguito da

picamente analisi costo-efficacia).

ogni politica sanitaria nazionale.

oPinioni a confronto Intervista a Giovanni Fattore,1 Silvio Garattni,2 Arturo Zanni 3

Oncologia e spesa farmaceutica

PA R O L E C H I AV E :

Abstract La spesa in farmacio ncologici nuovi, ma non sempre innovativi, è in

FARMACI,

continua crescita e rischia di risultare non più sostenibile da parte del nostro Servizio Sanitario Nazionale (SSN), a causa anche della perdurante crisi economica, la più lunga e profonda che l’Italia abbia sperimentato nel secondo dopoguerra. Gli autorevoli partecipanti a questa tavola rotonda contribuiscono al dibattito sull’argomento da vari punti di vista (sanitario, economico e industriale), fornendo un quadro esauriente della dialettica in corso.

TUMORI, PREzzI

1 Fattore Giovanni Università commerciale Luigi Bocconi, Milano 2 Garattni Silvio IRCCS, Istituto Mario Negri, Milano 3 Zanni Arturo Sanofi-Aventis Italia, Milano

32 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

oPinioni a confronto un effetto se somministrati da soli. Infatti, in generale, i farmaci innovativi vengono somministrati in combinazione con la chemioterapia che è la parte più efficace; quindi, il risultato che si ottiene consiste nella somma degli effetti della chemioterapia con quelli del nuovo farmaco, spesso non così ben tollerato come si poteva sperare trattandosi di farmaci biotecnologici, caratterizzati purtroppo da tossicità spesso molto pesanti. Ritengo si debbano prendere delle misure cominciando dalla consapevolezza che i dati che abbiamo a disposizione sui trattamenti antitumorali indicano che molto spesso l’ultimo trattamento avviene a distanza di poco tempo dalla morte; questo può essere considerato un accanimento terapeutico perché si sa benissimo che non ci sono più possibilità. Quindi bisognerebbe tenere conto del fatto che, quando si arriva a uno stadio avanzato della malattia in cui le metastasi sono diffuse, è più ragionevole pensare a forme di terapia palliativa che accompagnino la fase finale della vita, anziché continuare a usare farmaci e molto spesso addirittura ad abbandonare il paziente. Infatti, quando il paziente arriva a non ricevere più trattamenti antitumorali, viene lasciato a sé stesso, quando invece bisognerebbe organizzare bene questa fase finale, risparmiando sui trattamenti che non sono necessari, perché appunto siamo già in fine di vita, a scapito delle risorse che si potrebbero dedicare a questa fase terminale.

A VOSTRO PARERE, LA CRISI ECONOMICA HA EFFETTIVAMENTE INTACCATO LA DISPONIBILITÀ DI TERAPIE FARMACOLOGICHE IN ONCOLOGIA (REALMENTE INNOVATIVE), TANTO DA PREGIUDICARE IL DIRITTO COSTITUZIONALE ALLA SALUTE?

Garattini A mio parere la crisi economica ha un peso certamente anche sulla sanità perché la povertà è uno dei principali fattori di rischio di malattia e quindi il fatto che la nazione si stia impoverendo e che la percentuale di disoccupati (in gran parte giovani) sia in crescita ha un grande peso sulla salute del nostro Paese e avrà delle ripercussioni, probabilmente non così evidenti a breve perché è un problema di lungo periodo, salvo problemi di salute mentale di cui già vediamo alcuni clamorosi risultati. Penso che i tagli siano eccessivi e quindi di fatto non saranno fattibili; tuttavia ritengo non ci si debba lamentare della diminuzione di risorse perché in sanità ci sono molti sprechi e si può tagliare laddove è necessario. Aggiungo che l’idea sbagliata è quella del taglio lineare, secondo cui tutte le regioni devono tagliare in modo eguale; non differenziare le regioni che sono virtuose, e quindi hanno il bilancio in pareggio, rispetto alle regioni che invece hanno accumulato deficit è un grande errore, perché i tagli dovrebbero tenere conto dell’efficienza dei vari sistemi a livello regionale. Detto questo a livello generale, ritengo che certamente si possa risparmiare molto anche nelle terapie farmacologiche in oncologia. È un problema molto delicato perché si toccano aspetti emotivi: i tumori rappresentano malattie estremamente gravi che inducono le famiglie e i pazienti a volere tutto quello che sembra assolutamente utile per migliorare la situazione. In realtà, bisogna dire che molte di queste terapie farmacologiche hanno scarso significato, perché il loro effetto è molto limitato; spesso trattasi di un paio di mesi di sopravvivenza in più e, fra l’altro, con una cattiva qualità di vita, essendo pochi i nuovi farmaci che hanno

Fattore In quanto economista, sento il dovere di ricordare brevemente che attraversiamo la crisi più lunga e profonda che l’Italia abbia avuto dal secondo dopoguerra, probabilmente di una gravità simile se non peggiore di quella degli anni trenta del secolo scorso. Quindi, siamo in una situazione straordinaria in termini di crisi economica, soprattutto perché appare prolungata, e non ciclica come quelle degli scorsi decenni. Inoltre, questa crisi arriva dopo vent’anni di sostanziale stagnazione della nostra economia: non soltanto siamo in netta recessione, ma lo siamo dopo vent’anni di crescita zero (o 33

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

oPinioni a confronto poco più che zero) e quindi abbiamo un’economia che ha perso notevolmente terreno rispetto non solo alle “tigri asiatiche” e agli Stati Uniti, ma anche nei confronti degli altri Paesi della UE e della zona euro. Alla crisi economica si accompagna anche una crisi di natura politico-istituzionale che ci fa pensare non sussistano le condizioni per avere uno slancio, un’iniziativa forte a livello civile e politico. In questo contesto, siamo ovviamente tutti preoccupati dell’effetto della crisi sul sistema sanitario, che è di natura duplice: da un lato, la crisi impoverisce le famiglie e aumenta il rischio sanitario; dall’altro, essendo una crisi legata anche alle risorse pubbliche, è associata a tagli di spesa per la sanità pubblica; inoltre, si accompagna probabilmente a maggiori difficoltà da parte delle famiglie, anche per quanto riguarda l’accesso ai servizi privati. È bene tenere presente che esiste un dibattito scientifico su quali sono gli effetti della crisi sulla salute delle persone, da cui emerge un effetto abbastanza articolato. Sicuramente, in una società come la nostra, i soggetti più colpiti sono rappresentati sostanzialmente da chi perde il lavoro e chi non riesce a entrare nel mercato del lavoro; sono molto meno colpite le persone più protette (lavoratori dipendenti della PA e in settori solidi, pensionati), anche se esiste sicuramente un effetto di “ansia collettiva” che può avere anche rilevanti effetti economici e sociali. È importante anche ricordare che possono esserci degli effetti positivi derivanti dalla crisi economica perché le ristrettezze economiche possono portare a miglioramenti dei comportamenti o a effetti indiretti, come una caduta della mortalità per incidenti sul lavoro, e soprattutto, per incidenti stradali. Tuttavia, ciò non vuol dire che la crisi sia auspicabile, ma bisogna essere evidence based anche su questi aspetti. Sono completamente d’accordo con quanto detto dal Prof. Garattini e mi sento di aggiungere che non mi sembra ci sia ancora un impatto della crisi così significativo sulla disponibilità di terapie farmacologiche in oncologia; quindi, siamo lontani dal pregiudicare il di-

ritto costituzionale alla salute. Secondo me, se questo diritto è in pericolo, non è per le ristrettezze economiche che impattano sull’accesso ai farmaci, in quanto i problemi più seri consistono nel fatto che, anche in oncologia, non ci sono su tutto il territorio nazionale le competenze adeguate al livello dei migliori standard professionali tecnico-scientifici per gestire i pazienti. Ritengo che questa dovrebbe continuare a essere la preoccupazione principale del nostro Paese. Zanni L’82% degli oncologi italiani, intervistati dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), ha risposto che nell’ambito dell’attuale situazione di crisi economica, la loro possibilità di scegliere la terapia più opportuna per trattare un paziente è diversa e limitata rispetto a quanto avveniva prima della crisi. Questo dato ci porta a poter affermare che la crisi economica ha effettivamente intaccato la libertà di scelta dei medici per quanto concerne l’accesso alle terapie farmacologiche in oncologia. Inoltre, la congiuntura economica ha allungato ulteriormente i tempi di accesso ai farmaci per un cittadino italiano rispetto a quanto avviene in altri Stati europei come la Germania, la Francia, l’Inghilterra e le nazioni del Nord Europa, in cui la disponibilità dei farmaci è immediata dopo l’approvazione da parte della European Medicines Agency (EMA); ne consegue che i problemi dell’economia indotti dalla crisi stanno limitando la libertà di accesso alle terapie. Nel nostro Paese un cittadino è obbligato a passare attraverso il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ed è previsto per chi è dipendente il prelievo diretto dallo stipendio al fine di poter usufruire dell’assistenza sanitaria. Inoltre, la Costituzione italiana attribuisce allo Stato il compito di garantire la salute come diritto. In Europa, i cittadini europei hanno accesso ai farmaci oncologici più rapidamente, in maniera più ampia e meno discriminante rispetto all’Italia. Si può concludere dicendo che la crisi economica ha in qualche modo compromesso il diritto costituzionale alla salute. 34

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

oPinioni a confronto Malgrado non siano disponibili dati facilmente comparabili sul valore dei sistemi sanitari dei diversi Paesi, nell’ultima statistica del 2000 il primo sistema sanitario per qualità era la Francia e al secondo posto si collocava l’Italia. Altre statistiche più recenti, riferite all’accessibilità alla salute, pongono il sistema cubano al primo posto; quello tedesco, inglese ed americano non sono più riportati nelle prime posizioni. Questo vuol dire che anche il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e il suo sistema non sono poi così ben valutati dai cittadini e dal Paese.

LA DOMANDA DI “NUOVI” FARMACI IN ONCOLOGIA È FORTEMENTE CONDIZIONATA DA UNA COMPONENTE “EMOZIONALE” CHE FAVORISCE UN’OFFERTA DI FARMACI A COSTO ELEVATO, NON NECESSARIAMENTE GIUSTIFICATO DAL BENEFICIO ATTESO. PER CONTRASTARE QUESTA TENDENZA, IL NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE) HA STABILITO UNA SOGLIA DI SPESA PER QALY E UN BENEFICIO MINIMO NEL CASO DI NEOPLASIA IN STADIO AVANZATO. QUAL È LA VOSTRA OPINIONE E QUALI SOLUZIONI PROPORRESTE PER IL NOSTRO PAESE?

Garattini Il nostro SSN è uno dei migliori al mondo e i dati che riguardano tutti gli indicatori di salute sono fra i migliori che si possano avere, in parte grazie anche al clima e altri fattori, ma comunque non c’è dubbio che il nostro sistema funzioni. Allora credo che non bisogna cambiare il tipo di sistema, anzi dobbiamo stare molto attenti a non cambiarlo; possiamo continuare a dare tutto a tutti, ma seguendo una regola di riferimento secondo cui quello che viene concesso dovrebbe essere basato su un’evidenza scientifica di efficacia e di rapporto beneficio-rischio favorevole e, a parità di beneficio-rischio, costo beneficio-rischio più favorevole. Se pensiamo a tutto quello che possiamo tagliare, basterebbe ricordare che il SSN rimborsa le cure termali; siamo ben lontani da avere un sistema che rispecchia l’evidenza e anche nel campo dei farmaci probabilmente c’è un buon 30% di farmaci che potremmo togliere dal rimborso senza alcun nocumento per la salute degli italiani. Ci sono però alcune proposte che si possono introdurre in modo adeguato e hanno un grande significato. La prima, secondo me, consiste in un maggior coordinamento fra coloro che si occupano del paziente oncologico. Oggi, con tutte le dovute eccezioni, un paziente può ricevere trattamenti da specialisti diversi, che raramente si parlano fra di loro e quindi raramente stabiliscono un iter razionale per ogni paziente. Già questo sarebbe molto importante per far sì che la terapia utilizzata sia basata sull’evidenza. La seconda proposta si riferisce al fatto che la maggior parte degli studi clinici con-

Zanni Una proposta potrebbe essere quella di cambiare l’architettura del SSN in quanto sarebbe auspicabile andare verso un modello come quello statunitense, nel quale il cittadino riceve un trattamento minimo e, per il resto, ricorre alle proprie risorse. Nella situazione attuale, il PIL italiano è nettamente in diminuzione rispetto a quello degli altri Paesi europei, ma la quota destinata all’assistenza farmaceutica risulta essere una delle più basse. Viviamo in un Paese in cui esiste una cultura che considera il diritto alla vita superiore a qualsiasi altro diritto. Credo che questo valga anche se si tratta solo di pochi mesi di vita di un malato, perché in un mese o due mesi in più possono accadere cose che giustificano il senso di una vita. Ritengo, come molti economisti, che l’architettura del SSN italiano non possa più funzionare con questa modalità per continuare a essere fedele alla sua missione. Alcuni farmaci non possono più essere rimborsati perché oggi il concetto di rimborso, e conseguentemente di assistenza sanitaria pubblica, per determinate patologie non è uguale a quando il Servizio Sanitario Nazionale fu introdotto, in considerazione della riduzione del costo di alcuni farmaci. Se alcune terapie farmacologiche possono arrivare a costare anche 40.000 euro, è corretto che il SSN concentri le proprie risorse e stabilisca dei nuovi parametri. 35

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

oPinioni a confronto trollati sui farmaci antitumorali sono fatti male, perché non ci sono controlli adeguati e tempi sufficienti, spesso non c’è l’effetto sulla durata di vita, ma si considera molto la Progression Free Survival (PFS), che non è un indice accreditato se non per casi molto specifici, e quindi credo sia necessario migliorare il livello della ricerca clinica; secondo una recente statistica, 12 indicazioni su 21, sono state ottenute con studi di fase 2; delle 9 rimanenti, 6 erano studi di non inferiorità e solo 3 erano ottenute con studi di superiorità. Un altro fattore rilevante consiste nello stabilire un “beneficio minimo” ragionevole che può essere considerato arbitrario, ma l’arbitrarietà è intrinseca nella maggior parte delle decisioni umane. Ritengo che un nuovo farmaco dovrebbe essere disponibile soltanto qualora abbia un effetto rispetto al miglior trattamento, in termini di un aumento della durata della vita di almeno 6 mesi, perché questo può essere un termine ragionevole con cui qualificare l’efficacia di un farmaco. Ma ciò viene impedito dalla presenza di una forte lobby dell’industria farmaceutica, che si oppone al cambiamento della legge europea, secondo la quale i farmaci vengono approvati sulla base di qualità, efficacia e sicurezza, senza bisogno di confronti; rischiamo quindi che molti dei farmaci siano in effetti meno attivi di quelli che già esistono anche nel campo dei farmaci antitumorali. Allora credo che bisognerebbe fare un piccolo cambiamento, pretendendo un valore aggiunto di qualità, efficacia o sicurezza per limitare l’autorizzazione all’immissione in commercio di molti farmaci. A mio parere queste semplici regole rispondono agli interessi dei pazienti e, allo stesso tempo rispondono a quanto sottolineato giustamente dal Prof. Fattore: non siamo il “regno della cuccagna”, ma un Paese che deve darsi delle regole perché ha dei problemi che devono essere presi in seria considerazione. Credo si possa fare questo senza cambiare l’architettura del SSN; anche se sono consapevole che gli Enti che si occupano di assicurazioni sono pronti a entrare in sanità il più presto possibile, questo creerebbe il problema di avere poi pazienti di serie A e pazienti di serie B.

Fattore Il rischio che la crisi porti a proposte di riforma strutturale del SSN purtroppo c’è e, lasciatemi aggiungere, è irragionevole pensare di adottare un modello che ha chiaramente dimostrato di non funzionare, tant’è che gli Stati Uniti si stanno muovendo nella direzione del modello europeo. Visto che parliamo di farmaci oncologici, ricordo che un terzo dei cittadini americani in età lavorativa non avrebbe tutti i farmaci coperti dal nostro SSN; forse un decimo dei cittadini (sempre sotto i 65 anni) non hanno neanche le terapie di base oncologiche; d’altra parte, gli Stati Uniti spendono il 18% del PIL e hanno un’aspettativa di vita inferiore di 3- 4 anni rispetto ai Paesi europei. Quindi, darei per scontato che il modello americano in sanità non sia da seguire. Ciò non vuol dire che non esistano delle problematiche importanti da affrontare, anche se la via con cui affrontarli è stata già intrapresa ben 20 anni fa, introducendo i livelli essenziali di assistenza. Andando nel concreto, per tranquillizzare tutti, penso che ancora adesso ci siano le condizioni per accettare e introdurre nel nostro Prontuario i nuovi farmaci oncologici. Sono d’accordo che non è razionale ritardare la registrazione di alcuni mesi, magari con espedienti, probabilmente per risparmiare. Si potrebbero stabilire delle regole, anche agganciandosi ad altri Paesi europei (Regno Unito, Germania e Francia) che rimborsano un prodotto immediatamente, dimostrando in questo di avere una maggiore capacità istituzionale e di garanzia. Quindi, si potrebbe anche pensare a meccanismi più forti rispetto a quelli di garanzia, ammettendo al rimborso in Italia i prodotti rimborsati (ovviamente per certe indicazioni) in questi tre Paesi e aggiungerei, data la nostra situazione economica, stando al di sotto del prezzo più basso registrato. Non mi sembra una cosa così drammatica cercare di ottenere prezzi in una fascia inferiore a quella di altri Paesi europei, anche perché si può far valere un principio di proporzionalità tra spesa sanitaria e PIL pro-capite dei Paesi. Ribadisco perciò che è ragionevole che in Germania i prezzi siano più alti che in Italia, perché in Germania 36

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

oPinioni a confronto si spende in termini di spesa pro-capite il 25-30% in più che in Italia. Secondo me, quando si parla di farmaci con costi molto elevati, una parte delle risorse deve necessariamente andare ad attività di monitoraggio e valutazione; propendo per un meccanismo addirittura automatico, in cui almeno qualche centinaia di euro per ogni terapia vengano investiti in attività di monitoraggio, raccolta dati, valutazione e ricerca, creando magari anche posti di lavoro per giovani qualificati, una delle vere urgenze di questo nostro Paese. Infine, come già accennato dal Prof. Garattini, dobbiamo stare attenti a far sì che i pazienti oncologici siano veramente assistiti in maniera adeguata. È un problema di accesso ai farmaci e alle tecnologie, ma non solamente: se poi mancano le risorse assistenziali e gli infermieri e i medici, sotto pressione, non riescono a lavorare bene, saranno pure disponibili le tecnologie migliori, ma la qualità assistenziale rimarrà bassa e i pazienti ne soffriranno. Quindi, non mi limiterei a sottolineare che la tecnologia è importante, ma estenderei l’attenzione all’intero processo assistenziale, incluse le “cure palliative”.

e sviluppo nella maggioranza dei settori. Questo è stato il modello degli ultimi 40/50 anni e, secondo me, ha dato sicuramente dei frutti molto importanti per la salute, ma anche straordinari profitti alle imprese farmaceutiche in grado di offrire prodotti innovativi. La domanda da porsi è se nel ventunesimo secolo questo modello sia ancora attuale, cioè se effettivamente sia ancora il modello migliore per sostenere e incentivare l’attività di ricerca e sviluppo. Da un lato, mi sembra evidente che le pipelines delle aziende non siano simili a quelle di 20 o 30 anni fa; mi pare quindi ci sia qualche problema sulla capacità di produrre realmente innovazione nel settore farmaceutico, e non è detto che prezzi alti siano la risposta. In secondo luogo, il settore farmaceutico ha ragionato fino ad oggi su un mercato di alcune centinaia di milioni di persone, un mercato sostanzialmente in gran parte formato dall’America del Nord, dall’Europa occidentale, da Giappone e Australia; quindi, ricerca e sviluppo negli scorsi decenni dovevano ripagarsi sulla vendita a qualche centinaia di milioni di abitanti sul pianeta. Adesso i numeri sono cambiati, siamo in una situazione diversa in cui il settore farmaceutico può puntare su un mercato molto più ampio, anche se con minore disponibilità a pagare. Infine, lasciatemi aggiungere, è chiaro che, anche a livello politico-istituzionale, dobbiamo tenere presente che i BRICS sono già una realtà seria: intendo dire che le politiche economiche industriali del commercio nel mondo di oggi non le fanno soltanto Stati Uniti, Europa e Giappone, ma anche due giganti come India e Cina; bisognerà quindi abituarsi sempre di più a tener conto di questi grandi attori nel nostro sistema globale.

I BIOSIMILARI DEGLI ANTICORPI MONOCLONALI POTREBBERO ESSERE LO STRUMENTO PER CONTENERE LA CRESCITA DELLA SPESA FARMACEUTICA IN ONCOLOGIA E, AL CONTEMPO, PER ALLOCARE EVENTUALI RISPARMI SUI FARMACI “INNOVATIVI”. ILLUSIONE O SPERANZA CONCRETA? E A QUALI CONDIZIONI?

Fattore Faccio un po’ di fatica a inserire la categoria “morale” nella determinazione dei prezzi. Le aziende farmaceutiche fanno ricerca perché gli Stati hanno introdotto l’istituto del brevetto, che crea di fatto delle condizioni di monopolio temporaneo. Se lo Stato non facesse questo, cioè se non ci fossero le istituzioni pubbliche a proteggere le scoperte, la competizione ridurrebbe tantissimo gli incentivi verso la ricerca

Zanni L’Italia ha adottato la legge brevettuale per i farmaci solo dal 1978; secondo questa norma un farmaco può essere assoggettato alla proprietà intellettuale. L’assenza di brevetto non produce automaticamente maggiore disponibilità di farmaci. Ad esempio, la rifampicina, un antibiotico ancora utilizzato per la tuber37

Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

oPinioni a confronto colosi, è fuori brevetto da anni ed esiste un suo generico a basso costo; malgrado questo, oggi ci sono ancora un milione e mezzo di morti di tubercolosi nel mondo. Quindi l’eguaglianza “farmaci ad alto costo = non accesso” e, di conseguenza, discriminazione non può essere considerata valida. Un altro esempio è quello della malaria, patologia con mortalità elevata, contro la quale sono disponibili principi attivi non prodotti da brevetto. Per quanto riguarda il riferimento a recenti normative brevettuali in Paesi emergenti come l’India, la Corte Suprema ha rigettato l’istanza di proprietà intellettuale di un’azienda farmaceutica relativa a un brevetto, non ritenendola valida. In India ci sono 400 milioni di abitanti che vivono con meno di un dollaro al giorno. L’azienda indiana che produrrà il generico di questo farmaco lo metterà in commercio a 150 euro per terapia; poiché il sistema sanitario indiano è diverso da quello italiano, è evidente che 400 milioni di indiani ai limiti della sopravvivenza non avranno accesso al farmaco. Da questo dibattito emergono due posizioni agli estremi. Da una parte, le aziende che producono i farmaci e cercano di continuare a fare un’ attività che, con successo, ha migliorato la salute dell’umanità; dall’altro lato chi, giustamente, pone delle questioni tecniche e scientifiche. Tuttavia, si deve trovare un punto di incontro altrimenti non ci saranno più le condizioni per fare ricerca. Concludo con un altro esempio: se non ci fosse stata la protezione dei dati clinici, l’aspirina sarebbe ancora oggi un efficace antipiretico, ma non sarebbe mai diventato un anti-coagulante. Inutile sottolineare che molti altri farmaci non avrebbero mai avuto la possibilità di aiutare a debellare malattie perché nessuno avrebbe investito senza la protezione brevettuale necessaria per fare ricerche e consentire sviluppi clinici.

che questo non debba essere possibile; ritengo che in questi casi l’industria debba accettare l’idea di mettere a disposizione la possibilità di fare lo stesso farmaco a un prezzo molto più basso. E’ vero che, per quanto basso, forse non a tutti verrà somministrato, ma è altrettanto certo che, al diminuire del prezzo, la percentuale della popolazione che lo potrà avere diventa sempre maggiore. Secondo me il problema non è così rilevante dal punto di vista economico, perché, se l’industria mantenesse il prezzo europeo dei farmaci antiAIDS, in Africa non ne venderebbe neanche una confezione. E’ vero che c’è poi da tenere in considerazione il problema che questi farmaci, concessi a prezzo molto basso, possono ritornare sotto varie forme in Europa, ma il “parallel import” si può controllare. Penso che l’industria non perderebbe molto se accetta questa idea e mi auguro lo faccia, anche perché a basso costo migliorerebbe molto la sua immagine e anche il suo prestigio. Però vorrei ritornare al problema degli investimenti in R&D visto che oggi tali investimenti sono diminuiti e l’industria farmaceutica sta correndo il grosso rischio di non essere più adeguata alle esigenze e alle richieste di salute. L’industria farmaceutica si sta concentrando molto sui tumori perché lì si accettano prezzi molto elevati, ma forse oggi il bisogno principale di farmaci è nel campo delle malattie mentali e degli antibiotici, di cui le big pharma hanno addirittura dichiarato di non volersi più occupare. Allora deve essere assicurato in qualche modo un interesse da parte dell’industria per tutti i bisogni di salute, altrimenti si rischia di cambiare molte cose e di dover modificare l’altro sistema in tutt’altro modo. Ritengo che l’industria farmaceutica abbia in realtà molte più potenzialità di quante ne mostri ora, cioè che abbia molte più capacità di dare risposte, ma in qualche modo bisogna forzarla. Finché il sistema è così facile, per cui in fondo si approva tutto se ci sono qualità, efficacia e sicurezza, è chiaro che l’industria percorrerà la via facile. Tutti usiamo la macchina se lo possiamo fare, anziché prendere la bicicletta o andare a piedi. Se però siamo forzati, perché a un certo punto

Garattini Credo che forse questo problema si riduce alla domanda se abbiamo il diritto di negare a popolazioni, che sono fatte di uomini e donne come noi, un farmaco che può proteggere dalla morte. Credo 38

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oPinioni a confronto non abbiamo più soldi per pagare la benzina, prendiamo la bicicletta. Secondo me, l’industria è un organismo particolarmente propenso adattarsi alle situazioni ambientali; ad esempio, quello che si fa in Messico non è quello che si fa in Inghilterra. Se forziamo l’industria a fare di più attraverso intelligenti leggi, investirà molto di più in ricerca, per darci quei risultati che tutti attendiamo, anche attraverso quello che sta già succedendo e di cui non si tiene tante volte conto a sufficienza. Mi riferisco al fatto che l’industria ha almeno due vantaggi, perché si inserisce 1) sulle conoscenze che vengono prodotte dall’accademia, che rappresen-

tano una spesa molto importante per la società e 2) sull’esistenza del SSN perché, se non ci fosse, credo che molta gente non sarebbe in grado di pagare il prezzo di questi farmaci; infine, ha il grande vantaggio di partenza degli ammalati che si sottopongono in modo gratuito alla sperimentazione clinica, senza la quale sarebbe molto difficile ottenere dei risultati. Credo che ci siano le possibilità per sistemare le cose, ma a un livello un po’ più alto, in cui l’industria dia molto di più di quello che oggi è in grado di fare; peraltro, non credo lo farà spontaneamente, perché non sarebbe logico se non cambiamo le “regole del gioco”.

39 Quaderni di Farmacoeconomia 22 - novembre 2013

Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI i manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -introduzione -materiali e metodi -risultati -discussione -conclusioni -eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque Paesi europei: un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economic evaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997. Capitoli di libri: arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovative nel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004. 40 Quaderni di Farmacoeconomia 21 - maggio 2013