Qf numero 23 - marzo 2014 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero POLITICA SANITARIA Value Based Pricing: la nuova frontiera nella fissazione dei prezzi dei farmaci? OPINIONI A CONFRONTO La riforma delle cure primarie

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA quadrimestrale di informazione farmacoeconomica

Quaderni di

farmaco economia

Comitato editoriale

numero 22 - novembre 2013

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonella Barale, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Gianluigi Casadei, Erica Daina, Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore,

Direttore scientifico Livio Garattini

Ida Fortino, Loredano Giorni, Roberto Grilli, Luigi Mezzalira,

Direttore Responsabile Alberto Salmona

Fulvio Moirano, Alessandro Nobili, Rosa Prato, Riccardo Roni,

Progetto grafico e impaginazione Marzia Manasse, Laura Arcari

Abbonamento annuale

Giovanna Scroccaro, Francesca Tosolini, Alberto Zaniboni, Gianvincenzo Zuccotti.

€ 60,00 (€ 100,00 per l’estero) Numero singolo: € 20,00 Numero arretrato: €. 25,00

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepito Editore Gruppo Poliartes s.r.l. Via Liberazione, 33/9 20068 Peschiera Borromeo (Mi) e-mail: poliartesqdf@gmail.com

lo spirito del nostro progetto e reso possibile la realizzazione di questa Rivista:

Abbvie S.r.l. Redazione ed Amministrazione Via Pastrone, 9 14025 Montechiaro d’Asti (At)

AstraZeneca S.p.A.

Tel. +0141 992619 poliartesqdf@gmail.com

Stampa

Boehringer Ingelheim Italia Grunenthal Italia

Gruppo Poliartes - Peschiera Borromeo

Novartis Farma S.p.A. 2014 © copyright by Gruppo Poliartes s.r.l.

www.quadernidifarmacoeconomia.com

Takeda S.p.A. Vivisol Group S.r.l.

2 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

sommario

editoriale

La classe cnn: alla ricerca di una identitĂ

pag.

di Gianluigi Casadei

Valutazione economica

Costo efficacia dei nuovi vaccini antipneumococcici: una revisione degli studi europei di S. Duranti, A. Curto, L. Garattini

Politica sanitaria

Value Based Pricing: la nuova frontiera nella fissazione dei prezzi dei farmaci? di A. Curto, E. Rancati, S. Duranti, L. Garattini

oPinioni a confronto

La riforma delle cure primarie

Intervista a: Alessandro Filippi, Enrico Ioverno, Paolo Ronchini

3 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

destina il tuo 5 per mille dell'irPef (sul mod. 730 o mod. unico Pf o mod. cud) con una firma indicando il nostro codice fiscale 03254210150 per aiutare a mantenere indipendente la ricerca scientifica dell'istituto mario negri, una fondazione privata senza scopo di lucro che da oltre 40 anni opera nell'interesse degli ammalati.

Per maggiori informazioni: istituto mario negri, Via la masa 19 - 20156 milano tel: +39 02 39014317 - fax: +39 02 3546277 +39 02 39001918 internet: www.marionegri.it, mnegri@marionegri.it

editoriale di Gianluigi Casadei

La classe Cnn:

alla ricerca di una identità

a cosiddetta “riforma” Balduzzi ha modificato le procedure per l’immissione in commercio dei farmaci, cancellando il principio che l’Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC) dovesse essere sempre subordinata al completamento della valutazione di rimborsabilità e del negoziato sul prezzo. A suo tempo, questo vincolo era stato stabilito per ovviare alla pratica commerciale di offrire a titolo gratuito i nuovi farmaci in classe C in attesa del rimborso, con l’opzione di paventare l’interruzione della fornitura per mettere un po’ di pressione nel caso il negoziato si protraesse troppo a lungo. Sembrerebbe che il “divorzio” fra AIC e rimborso sia dovuto alla minaccia dell’avvio di una procedura di infrazione da parte della comunità europea, contrariata per i lunghi tempi di accesso al mercato in Italia. Ad esempio, il tempo mediano di negoziazione per 46 farmaci oncologici approvati dall’EMA nel 2005-11 è stato di 252 giorni, a cui vanno aggiunti altri 3 mesi per arrivare alla pubblicazione del decreto sulla Gazzetta Ufficiale.1 Un anno in totale: troppo se, emotività a parte, c’è davvero l’evidenza di un reale beneficio clinico addizionale. Il legislatore ha risolto la questione stabilendo che i farmaci debbano essere autorizzati entro 60 giorni dalla data di pubblicazione dell’approvazione dell’EMA

sulla Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea (GUUE) e “automaticamente collocati” in una nuova classe di farmaci: Cnn, dove “C” significa che il farmaco non è rimborsabile mentre “nn” sta per “non negoziato”.2 La negoziazione del prezzo di rimborso può avvenire dopo, ammesso che il produttore decida di chiederne la rimborsabilità.3 Una soluzione “brillante” sotto il profilo amministrativo: il farmaco è disponibile in tempi addirittura più rapidi dei 4 mesi proposti dall’Europa e per di più senza alcun onere per il SSN. In tempi di spending review non è male. Ma come gestire in Cnn un farmaco “potenzialmente salvavita”? Secondo il Direttore Generale dell’AIFA, la nuova normativa apre alla possibilità per le aziende di accedere comunque al rimborso tramite il SSN per un farmaco di cui hanno deciso loro il prezzo e non hanno neppure negoziato. E il paziente può ottenerlo a titolo gratuito in base all’articolo 32 della Costituzione che riconosce il diritto di accedere a una terapia autorizzata, non importa se rimborsata o meno, se indispensabile e insostituibile per il trattamento di gravi condizioni o sindromi morbose che esigono terapie di lunga durata.4 Insomma, un rimborso senza bisogno di negoziare, la “quadratura del cerchio”. Ma non è andata così. A giugno 2013 sono state pubblicate le determine in clas5

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

editoriale se Cnn di pertuzumab e aflibercept, rispettivamente indicati nel carcinoma mammario metastatico e nel cancro colorettale avanzato. Sulla stampa nazionale è subito seguito un coro di proteste da parte degli oncologi, che hanno paventato un razionamento occulto,5 e delle associazioni dei pazienti, che hanno denunciato una ingiustizia gravissima. 6 L’ex-ministro della salute si è dissociato dichiarando che la vendita a prezzo libero di farmaci oncologici non avrebbe rispettato la ratio (sic!) della legge che porta il suo nome.7 Il ministro in carica ha convocato il consueto tavolo di lavoro8 e così adesso una norma inserita nella legge di conversione del decreto del “Fare”9 stabilisce che il negoziato per il rimborso dei farmaci orfani e innovativi debba seguire una corsia preferenziale e concludersi entro 100 giorni.a Nel frattempo, i due farmaci oncologici sono commercializzati a prezzo libero. Interessante annotare come il prezzo ex-factory di pertuzumab proposto in Italia (€4.049 per una fiala da 420 mg)10 appaia ben superiore a quello praticato in altri paesi europei, inclusi quelli a prezzo libero come Gran Bretagna e Germania. Fin qui la cronaca. Ora, a un anno di distanza, può essere interessante (e opportuno) valutare se e come la classe Cnn abbia migliorato l’accesso ai nuovi farmaci nella pratica clinica. La lista, aggiornata al 23 gennaio 2014,11 dei farmaci valutati per l’inserimento in classe Cnn elenca 133 specialità medicinali, di cui 27 in sospeso soprattutto perché in attesa di adempimenti da parte del produttore (17) oppure perché già rimborsate (5) secondo la legge 648/1996. In media sono occorsi 71,3 giorni solari (IC95% 64,4-78,2) per emanare 106 determine di AIC in classe Cnn. L’analisi per trimestri evidenzia un’accelerazione impressionante: si è scesi infatti da una media di 98 giorni per le specialità approvate in Europa nell’ultimo trimestre 2012 a 44 giorni per quelle autorizzate a

ottobre 2013. Le valutazioni dei prodotti-biosimilari sono state più veloci, mentre le nuove indicazioni o le nuove confezioni hanno richiesto più tempo (p=0,002) (Figura 1). Probabilmente è una questione di priorità, forse giustificata dal fatto che per nuove indicazioni o confezioni i farmaci sono già in commercio (e rimborsati) e, di conseguenza, c’è meno fretta. Nessuna preferenza è invece emersa confrontando le diverse classi di ATC (p=0,113). Pur aggiungendo i 16 giorni necessari in media per la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale, l’impegno profuso nel 2013 permette oggi all’agenzia (salvo imprevisti) di rispettare i tempi stabiliti dal legislatore, e non era un risultato scontato. Ottenere l’AIC in due mesi permette davvero un accesso rapido all’impiego nella pratica clinica? Non sembrerebbe questo il caso per i farmaci oncologici e immunomodulatori, circa un quarto delle determine. Secondo alcuni oncologi ci sono tre buoni motivi per cui è molto difficile prescrivere un farmaco oncologico non rimborsato, a cominciare dalla difficoltà di estrapolare dai dati disponibili il profilo di paziente che abbia più probabilità di beneficiare di una terapia ad alto costo non rimborsata; tradotto in pratica, in mancanza di rimborso il prescrittore si pone il problema di valutare il rapporto costo-efficacia per anticipare le prevedibili perplessità del farmacista ospedaliero e della direzione amministrativa. Secondo: l’avvio di una richiesta di acquisto è complessa, richiede tempi difficilmente conciliabili con le attese dei pazienti e, inoltre, l’esito è incerto. Il “cerchio delle possibilità si stringe” ai pazienti che possono acquistarlo, avendo tuttavia cura di suggerire l’acquisto esclusivamente in casi selezionati, onde evitare (non si sa mai) ogni sospetto di conflitti d’interesse. Insomma, prescrivere un oncologico Cnn è un problema e i farmacisti ospedalieri sembrano ben lieti che non si sia avverata la temuta previsione di richieste in ba-

difficile capire perché chi governa ritenga che “100 giorni” siano sinonimo di rapidità. storicamente, nel 1815 trascorsero appunto 100 giorni fra il rientro di napoleone a Parigi dall’isola d’elba e la seconda definitiva restaurazione di luigi XViii sul trono di francia dopo la sconfitta di Waterloo. sta di fatto che questa equivalenza è spesso menzionata dai neo-eletti sindaci e primi ministri.

6 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

editoriale Figura 1.

classificazione in cnn di farmaci approvati da ema: tempi mediani (giorni solari) per tipologia a decorrere dalla data di pubblicazione sulla Gazzetta ufficiale dell’unione europea (n=106)

se all’articolo 32 della Costituzione; nei pochi casi segnalati è stato sufficiente demandare la questione all’amministrazione e, se necessario, alla regione. Con queste premesse, non sorprenderebbe una certa insoddisfazione anche da parte delle direzioni commerciali: a novembre 2013 le vendite dei già citati pertuzumab e aflibercept (motivi dell’indignazione mediatica estiva) non superavano il centinaio di fiale a testa. Niente rimborso, niente mercato. E i cento giorni promessi dal Ministro? Sono trascorsi da un pezzo e, come era facilmente prevedibile, già si levano le altrettanto prevedibili proteste (sponsorizzate) e le richieste di nuovi cambiamenti.12 Data per scontata la valenza di “scappatoia amministrativa alla minaccia europea”, la classe Cnn è ancora alla ricerca di una sua identità e occorre gestire con accortezza i problemi non marginali legati alla separazione fra AIC e rimborsabilità.13 La classe Cnn può essere un “utile limbo” dove collocare farmaci che di nuovo hanno solo il brevetto e il prezzo elevato. Parafrasando il cancelliere Ferrer di manzoniana memoria, adelante con juicio e che sia il mercato a stabilire se davvero ci sono bisogni medici da soddisfare a caro prezzo per l’ipertensione, la gastroprotezione, l’ipercolesterolemia, il diabete, i disturbi dell’umore e altre aree terapeutiche dove l’offerta di me-too è abbondante. Ma i farmaci che presentano concrete evidenze di

migliorare l’assistenza sanitaria non devono essere “automaticamente” collocati nel limbo e meritano invece un percorso accelerato verso il rimborso. Al di là di tutto, la norma dei 100 giorni è importante perché scioglie il vincolo dell’ordine cronologico, posto da sempre a salvaguardia dell’irreprensibilità della pubblica amministrazione, stabilendo (“a chiare lettere” verrebbe da aggiungere, ma è meglio essere prudenti) che i farmaci orfani e innovativi abbiano la priorità, tanto che AIFA è autorizzata a dar loro la “precedenza rispetto ai procedimenti pendenti”. Un’opportunità da non perdere e una responsabilità da gestire nel rispetto della trasparenza, incominciando con la pubblicazione dell’elenco dei farmaci prioritari, così come già avviene per quelli innovativi, ma con tanto di motivazione e di tempistica. E poi è indispensabile rendere pubbliche le valutazioni di ruolo terapeutico, beneficio aggiuntivo e costo-efficacia di ciascun farmaco. Il NICE impiega circa 5-6 mesi, un tempo più realistico ma non così distante dai fatidici 100 giorni. Sarebbe un passo importante sulla via della trasparenza e dell’efficienza intrapresa da AIFA, che finalmente si allineerebbe a quanto già effettuato in pratica in altri Paesi Europei. Sarebbe anche un passo in avanti sulla strada “dal dire al fare” per l’HTA “italicum” e, chissà, un’occasione per migliorare l’efficienza del SSN a 35 anni dalla sua istituzione. 7

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

editoriale BIBLIOGRAFIA 1

casadei G. farmaci oncologici e tempi di accesso al mercato in italia. ricerca & Pratica 2012; 28(6): 241251.

http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=15815 (ultimo accesso 23/1/2014)

legge 8 novembre 2012, n. 189, articolo 12, comma 5. G.u. n. 263 del 10/11/2012.

http://www.farmacista33.it/antitumorali-a-carico-pazienti-al-via-tavolo-ministeriale/politica-esanita/news-46823.html (ultimo accesso 23/1/2014)

ogni regola ha sua deroga: la legge 189/2012 prevede (art. 12, comma 3) che il produttore potesse presentare la domanda di rimborsabilità anteriormente al rilascio dell’aic per i farmaci orfani, di eccezionale rilevanza terapeutica, o di impiego in ambito ospedaliero. c’era da domandarsi per quale motivo un produttore dovesse rinunciare alla quasi certezza dei 60 giorni in cambio di tempi negoziali incerti: molto meglio negoziare con il prodotto in commercio.

legge 9 agosto 2013, n. 98. G.u. n. 194 del 20/8/2013.

farmadati italia, 23 gennaio 2014.

http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/lista_farmaci_valutati_per_inserimento_in_classe_c_23.01.2014.pdf (ultimo accesso 28/1/2014)

documento aiom, favo, sie. subito disponibili i farmaci salvavita. convegno “farmaco e sostenibilità nella cura del paziente oncologico”, roma, 30 gennaio 2014. http://www.sanita.ilsole24ore.com/ pdf2010/sanita2/_oggetti_correlati/documenti/ med i c i n a - e - s c i e n z a / a i o m _ faV P _ s i e . p d f ? uuid=3dae950e-89de-11e3-a1af-edb5f98528f9 (ultimo accesso 3/2/2014).

estaV centro. i farmaci con approvazione ema ma privi del prezzo negoziato da aifa: come gestire la fascia c(nn). estaV 3 minuti. dicembre 2013. http://portale-mav.estav-centro.toscana.it/e3m-122013-14.pdf (ultimo accesso 29/1/2014)

http://www.agenziafarmaco.gov.it/sites/default/files/rassegna/06-10-2013%20-%20aGir%20%20int.%20Pani%20su%20generici%20-%20contraffazione%20-%20tempi%20approvazione.pdf (ultimo accesso 23/1/2014)

http://www.aboutpharma.com/news/sanita-e-politica/farmaci-oncologici-in-fascia-c-cipomo-scrive-alministro/ (ultimo accesso 23/1/2014)

http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=15873 (ultimo accesso 23/1/2014)

8 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica A cura di S. Duranti,1 A. Curto,1 L. Garattini 1

Costo efficacia dei nuovi vaccini antipneumococcici: una revisione degli studi europei

Abstract Le patologie causate dal batterio S. pneumoniae rappresentano un rile-

PA R O L E C H I AV E :

vante problema di sanità pubblica in Europa, soprattutto nei bambini e negli anziani. L’introduzione dei vaccini antipneumococcici (PCV) ha rappresentato un’opportunità per limitarne l’impatto; tuttavia l’efficacia di tale strategia preventiva deve essere confrontata con il relativo costo per comprenderne la potenziale convenienza economica. Abbiamo quindi deciso di analizzare criticamente le Valutazioni Economiche Complete (VEC) sui PCV condotte nei Paesi della UE, allo scopo di valutare il loro potenziale contributo al processo decisionale delle autorità pubbliche, anche alla luce delle evidenti ristrettezze economiche attuali. La nostra selezione si è focalizzata sulle VEC riferite ai PCV con dieci (PCV-10) e tredici sierotipi (PCV-13) pubblicate in inglese nel periodo gennaio 2007-giugno 2013. Partendo dalle 133 pubblicazioni inizialmente ottenute, sono stati selezionati 10 articoli (di cui 9 sponsorizzati dai due produttori di vaccini), analizzati sulla base delle loro scelte metodologiche in merito a elementi epidemiologici, clinici e economici. Quasi tutti gli studi (a parziale eccezione di quello indipendente) hanno concluso per la convenienza economica della vaccinazione. Peraltro, date le limitate informazioni sull’efficacia dei vaccini e la carenza di dati epidemiologici e economici affidabili, la necessità di ricorrere frequentemente a assunzioni rappresenta un limite intrinseco di questi studi, rendendoli di scarsa utilità per le decisioni di politica sanitaria. In particolare, i modelli sponsorizzati dalle aziende appaiono più esercizi di marketing che studi scientifici, essendo principalmente mirati a supportare i prezzi elevati fissati dalle aziende.

VACCINI, PNEUMOCOCCO, VALUTAZIONI ECONOMICHE, EUROPA

9 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

Valutazione economica INTRODUZIONE

tenere una diagnosi eziologica della polmonite nella maggior parte dei casi. Nonostante una frequenza inferiore delle PI, la loro incidenza viene spesso utilizzata come indicatore rappresentativo dell’impatto complessivo delle PP, perché la loro diagnosi microbiologica è inequivocabile. I ceppi (sierotipi) di pneumococco isolati da PI possono anche essere usati per studiare la distribuzione dei sierotipi che causano le forme più gravi di infezioni da pneumococco. Esistono circa 90 sierotipi di pneumococco, anche se approssimativamente 20 sono responsabili di più del 70% delle PI in tutti i gruppi di età. Lo spettro di tipi capsulari prevalenti varia con l’età, il tempo e l’area geografica, benché si possano identificare sierotipi comuni in tutto il mondo.2 L’incidenza annuale di PI registrata nei Paesi sviluppati varia da 8 a 34 casi per 100.000 abitanti, con i tassi più alti nei bambini di età inferiore ai 2 anni e negli anziani. L’incidenza è superiore nei soggetti che hanno subito l’asportazione chirurgica della milza (asplenia anatomica) o nei quali tale organo è assente/con ridotta funzionalità per patologie congenite (asplenia funzionale) e nei soggetti con sistema immunitario compromesso. Valutazioni dei costi e dei benefici di un programma di immunizzazione contro le

Infezioni causate dal batterio S. pneumoniae

Le infezioni provocate dal batterio S. pneumoniae (pneumococco) costituiscono un problema rilevante di sanità pubblica in tutto il mondo e possono essere distinte in invasive o non invasive.1 La categoria delle patologie invasive (PI) comprende le condizioni in cui il pneumococco viene individuato nel sangue, nel fluido cerebrospinale o in qualsiasi altra parte del corpo normalmente sterile; ne sono un esempio la polmonite batterica, la meningite e la batteriemia febbrile. Le patologie non invasive (PNI), quali l’otite media acuta (OMA), la sinusite e la bronchite, costituiscono manifestazioni più diffuse, ma meno gravi rispetto alle PI.1,2 Il batterio S. pneumoniae, trasmesso attraverso le secrezioni respiratorie da parte di soggetti malati o portatori sani, è anche frequentemente causa di una forma meno seria di polmonite, quella non batterica.2 Nonostante la loro importanza, le informazioni epidemiologiche sulle patologie da pneumococco (PP) sono limitate. Le stime hanno un ampio margine di variazione e probabilmente riflettono la dinamica dell’epidemiologia di tali infezioni, le differenze nella metodologia degli studi, le variazioni stagionali nella diffusione del batterio e l’intrinseca difficoltà di otTABELLA 1

Vaccini antipneumococcici disponibili in Europa

nome commerciale

inn

data della prima autorizzazione

Pneumovax

PPV-23 [a]

1981 (francia)*

Prevenar

PcV-7 [b]

2-2-2001 (ema)

synflorix

PcV-10 [c]

30-3-2009 (ema)

Prevenar 13

PcV-13 [d]

9-12-2009 (ema)

ema = European Medicine Agency; inn = International non-proprietary name; PcV = vaccino antipneumococcico coniugato; PPV = vaccino antipneumococcico polisaccaridico * autorizzazione all’immissione in commercio nazionale a

Haute autorité de santé. commission de la transparence. http://www.has-sante.fr/portail/plugins/moduleXitiKlee/types/filedocument/doXiti.jsp?id =c_622274. accessed 4 february 2014.

10 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica PP sono state effettuate in molti Paesi e anche varie revisioni di Valutazioni Economiche Complete (VEC) sono già state pubblicate. Due di queste hanno valutato il rapporto costo-efficacia del vaccino antipneumococcico coniugato (PCV-7), il primo ad essere commercializzato in età pediatrica. La prima revisione3 si è focalizzata su metodologia e assunzioni, trovando ampie differenze fra gli studi (ad esempio, efficacia del vaccino, tassi di incidenza per patologie invasive e non invasive); conseguentemente, i risultati sono variati notevolmente da uno studio all’altro. La seconda 4 si è concentrata specificamente sulla convenienza contro l’OMA, valutata come un fattore economico importante per l’introduzione di una campagna vaccinale a livello nazionale. Gli autori hanno concluso che gli attuali modelli di costo-efficacia dipendono eccessivamente da assunzioni, impedendo di trarre delle conclusioni credibili. La revisione più recente5 ha riguardato le stime di efficacia del PCV-10 e del PCV-13; anche in questo caso l’efficacia contro l’OMA, l’inclusione degli effetti indiretti e la protezione trasversale sono variati ampiamente fra gli studi. In questa analisi abbiamo considerato criticamente le VEC riferite ai PCV (PCV10 e PCV-13) condotte in Paesi apparte-

nenti all’Unione Europea (UE), allo scopo di valutare il loro potenziale contributo al processo decisionale delle autorità pubbliche. Essendo le valutazioni di costo-efficacia sui vaccini principalmente basate su modelli,6 abbiamo limitato la nostra analisi all’UE al fine di poter verificare la credibilità dei principali dati epidemiologici, clinici e economici utilizzati, confrontando le assunzioni chiave e le scelte metodologiche in un contesto abbastanza omogeneo per poterne valutare la coerenza. E’ stata esaminata anche la possibile influenza della sponsorizzazione da parte delle aziende farmaceutiche sulle conclusioni degli studi. L’analisi è preceduta da una breve descrizione della situazione di mercato, dell’efficacia dei vari vaccini antipneumococcici e del loro utilizzo nelle campagne di vaccinazione in ambito europeo. Vaccini

I vaccini antipneumococcici si suddividono in coniugati e non coniugati. Il vaccino polisaccaridico non coniugato 23-valente (PPV-23) contiene 23 sierotipi di S. pneumoniae e ha ricevuto l’autorizzazione all’immissione in commercio in Europa da decenni, quando ancora erano in vigore le procedure di registrazione nazionale (Tabella 1). Questo vaccino ha ricevuto

sierotipi inclusi

indicazione terapeutica

1, 3, 4, 5, 6B, 7f, 8, 9n, 9V, 10a, 11a, 12f, 14, 15B, 17f, 18c, 19a, 19f, 22f, 23f, 33f

immunizzazione attiva per la prevenzione di patologie causate da pneumococco in adulti con età ≥50 anni e soggetti di età >2 anni a rischio infezione.

4, 6B, 9V, 14, 18c, 19f, 23f

immunizzazione attiva contro patologie causate da pneumococco in neonati e bambini di età compresa tra 2 mesi e 5 anni.

1, 4, 5, 6B, 7f, 9V, 14, 18c, 19f, 23f

immunizzazione attiva contro la patologia invasiva e l’otite media acuta causata da pneumococco in neonati e bambini da 6 settimane a due anni d’età.

1, 3, 4, 5, 6a, 6B, 7f, 9V, 14, 18c, 19a, 19f, 23f

immunizzazione attiva per la prevenzione di patologia invasiva, polmonite e otite media acuta, causate da streptococcus pneumoniae in neonati e bambini di età compresa tra 6 settimane e 17 anni. immunizzazione attiva per la prevenzione di patologia invasiva causata da pneumococco in adulti con età ≥ 50 anni.

Prevenar: ePar -Product information. european medicines agency. 2008.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/ePar__ Product_information/human/000323/Wc500041563.pdf. accessed 4 february 2014.

synflorix: ePar-Product information. european medicines agency. 2013.http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/ ePar__Product_information/human/000973/Wc500054346.pdf. accessed 4 february 2014.

Prevenar 13: ePar-Product information. european medicines agency. 2013.http://www.ema.europa.eu/docs/en_ GB/document_library/ ePar__Product_information/human/001104/Wc500057247.pdf. accessed 4 february 2014.

11 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica clinico14 l’azienda ha modificato la formulazione del vaccino. Secondo EMA, non ci sono ancora abbastanza evidenze che dimostrino come PCV-10 protegga contro i sierotipi non tipizzabili dell’Haemophilus influenzae.5 Attualmente, le strategie di vaccinazione nella maggior parte dei Paesi europei quantomeno raccomandano il vaccino antipneumococcico.15 Solitamente le campagne di prevenzione per gli adulti sono ancora basate sul PPV-23, nonostante il PCV-13 abbia ricevuto l’indicazione anche per questa categoria di soggetti a partire dal 2011. Nei documenti nazionali il vaccino più frequentemente menzionato per i bambini è il PCV-13. Il PPV-23, primo vaccino a essere stato introdotto sul mercato, rimane sempre il più economico in generale, nonostante la variabilità dei prezzi da un Paese all’altro legata anche alle procedure di acquisto delle autorità sanitarie (ad esempio, attraverso gare o meno).

l’indicazione per i soggetti con più di 2 anni a alto rischio di sviluppare infezioni (deficienze del sistema immunitario e malattie croniche). Tuttavia, nonostante gli studi realizzati negli ultimi trent’anni, l’efficacia del PPV-23 derivante dai trial clinici e quella ricavata da studi osservazionali rimangono incerte e controverse.7 Molto più recentemente, la European Medicines Agency (EMA) ha approvato tre vaccini coniugati antipneumococcici (PCV) contenenti 7, 10 e 13 sierotipi del batterio. Il PCV-7 e il PCV-13 sono prodotti dalla stessa azienda, avendo il secondo (più recente) oramai sostituito di fatto il PCV-7. Grazie all’uso del PCV-7, l’infezione da pneumococco causata dai sierotipi ivi contenuti è diminuita sostanzialmente nei Paesi sviluppati, non solo nella popolazione pediatrica sottoposta a tale vaccinazione, ma anche nelle fasce di età non vaccinate, inducendo così un “effetto gregge”.8 Tuttavia, a causa della contemporanea presenza anche di un “effetto sostituzione”, che consiste nel rafforzamento dei sierotipi non contenuti nel vaccino, alcuni sierotipi non inclusi sono diventati più diffusi. Il PCV-13 include sei sierotipi aggiuntivi rispetto al suo predecessore, fra i quali anche il sierotipo 19A, che è diventato quello a maggiore prevalenza.9 L’efficacia del PCV-13 si è basata inizialmente su due studi clinici condotti sul PCV-7.10-13 La sua efficacia potenziale, includendo anche i sei sierotipi aggiuntivi contenuti solo al suo interno, è stata poi supportata attraverso studi di non inferiorità che hanno analizzato la differenza fra le risposte immunitarie dei due vaccini. Il PCV-10, prodotto da un’altra azienda farmaceutica, è stato immesso sul mercato nel periodo intercorrente l’approvazione dei due vaccini precedentemente menzionati e contiene tre sierotipi non inclusi nel PCV-7, ma presenti nel PCV-13. La maggior parte dei suoi sierotipi è coniugata alla proteina D del batterio Haemophilus influenzae; per questo motivo tale vaccino è anche noto come PhiD-10. L’efficacia del PCV-10 è basata su uno studio clinico riferito al suo precursore, il PhiD-11, in cui tutti gli 11 sierotipi erano coniugati alla proteina D dell’Haemophilus influenzae. Dopo questo studio

MATERIALI E METODI E’ stata effettuata una ricerca bibliografica sul database internazionale Pubmed per selezionare le VEC sui vaccini antipneumococcici coniugati condotte nei Paesi della UE, pubblicate in inglese da Gennaio 2007 a Giugno 2013. Le parole chiave inserite sono state “pneumococcal conjugate vaccine” OR “pneumococcal vaccine” AND “cost” OR “cost-effectiveness” OR “economic evaluation” . Abbiamo valutato le VEC selezionate per analizzare le loro principali caratteristiche metodologiche attraverso una griglia composta da: i) variabili epidemiologiche e cliniche (incidenza e letalità, fonte della copertura vaccinale, effetto gregge, effetto sostituzione, distribuzione dei sierotipi e fonte dei valori di utilità) e ii) variabili economiche (orizzonte temporale, tasso di sconto, prospettiva di analisi, tipologia di costi, fonte del consumo risorse e dei costi unitari, risultati e analisi di sensibilità). La griglia di analisi è stata derivata da quella utilizzata per le analisi critiche degli studi nel database EURONHEED.16 Sono state escluse per definizione le VEC includenti solo il PPV-23 (con “do nothing” come alternativa) poiché ci siamo focalizzati esclusivamente sui nuovi 12

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica Figura 1.

Strategia di ricerca della letteratura

Parole chiave: • pneumococcal conjugate vaccine OR pneumococcal vaccine • cost OR cost-effectiveness OR economic evaluation (combinati con i termini precedenti con l’operatore Booleano ‘AND’)

Studi inizialmente selezionati (150) Criteri di esclusione Studi che non realizzano VEC (93) VEC ottenute (57) Criteri di esclusione VEC non condotte in nazioni UE (35) VEC in nazioni UE (22) Criteri di esclusione VEC riguardanti solo PPV-23 o PCV-7 (9) VEC riferite al PCV-10 e al PCV-13 (13) Criteri di esclusione Campagne vaccinali di recupero (3) VEC conformi ai criteri di selezione (10)

ue = unione europea; Vec = Valutazione economica completa

vaccini. Abbiamo inoltre escluso gli studi in cui l’alternativa di confronto era solo il PCV-7, perché questo vaccino è stato sostituito dal suo successore (il PCV-13), che quindi ne ingloba anche l’efficacia. È necessario infine sottolineare come ultimo criterio di esclusione la focalizzazione degli studi sulle campagne vaccinali di recupero (c.d. catch-up), non considerati perché riguardano una situazione molto particolare riferita a un breve intervallo temporale. Data l’intrinseca soggettività delle valutazioni critiche, due revisori hanno selezionato gli articoli per minimizzare la discre-

zionalità e qualsiasi disaccordo è stato risolto discutendone insieme. RISULTATI La Figura 1 riassume la strategia di ricerca della letteratura. Abbiamo inizialmente individuato 150 articoli, di cui ne sono stati scartati 93 perché non includevano una VEC sul vaccino antipneumococcico, riferendosi a: I) politica sanitaria (16); II) revisioni (11); III) studi di impatto economico o VE parziali (20); IV) studi clinici o epidemiologici (32); V) lettere o commenti (14). Inoltre, 35 pubblicazioni non erano riferite al contesto della UE, 9 in13

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica cludevano solo i vaccini PPV-2317,18 e PCV-719-25 e 3 VEC erano incentrate su una campagna vaccinale di catch-up.26,27,28 In ultima analisi, abbiamo selezionato dieci articoli.29-38 Nel processo di valutazione critica degli articoli, è stato deciso di non considerare i dati riferiti alla Grecia in uno studio multinazionale includente anche Germania e Olanda35 perché l’analisi del testo integrale ha fatto emergere mancanza di chiarezza sulle fonti dei dati relative a questo Paese (la maggior parte dei quali riferiti a non ben specificate fonti aziendali). La Tabella 2 riassume le principali caratteristiche degli articoli selezionati. Due studi si sono riferiti agli adulti (sebbene in diverse fasce di età), i rimanenti otto alla vaccinazione in età pediatrica. Gli studi analizzati hanno preso in considerazione solo sei realtà territoriali: Olanda e Germania (tre lavori, di cui due relativi ai bambini e uno agli adulti), il Regno Unito (due studi sui bambini), la Spagna (un

lavoro sui bambini limitato alla Comunità Autonoma di Valencia), la Danimarca (uno studio sui bambini) e la Svezia (due studi riferiti ai bambini). Attualmente la vaccinazione antipneumococcica è generalmente raccomandata in tutti questi Paesi, con l’eccezione della maggior parte delle regioni della Spagna (inclusa la Comunità di Valencia) e dell’Olanda, dove, rispettivamente per i bambini e gli adulti senza fattori di rischio non è raccomandata nessuna vaccinazione. Sei studi hanno incluso sia Analisi Costo Efficacia (ACE) che Analisi Costo Utilità (ACU), tre hanno realizzato solo un’ACU e il rimanente contiene esclusivamente un’ACE; due studi hanno adottato la prospettiva di analisi della società, sei si sono limitati a quella del “terzo pagante” e due le hanno considerate entrambe. Tutti gli studi, tranne uno, hanno incluso come alternativa di confronto il PCV-13, sei studi hanno considerato il PCV-10 e un solo studio ha incluso il PPV-23. Tutti gli stu-

TABELLA 2 Principali caratteristiche delle VEC selezionate

Primo autore (anno)

Giornale (if)

nazione

Kuhlman (2012)

Health economics review

rozenbaum (2010)

clinical therapeutics (2.321)

Klok (2013)

Programma nazionale (target)

tipologia di Vec

Prospettiva di analisi

PPV-23 (adulti)

ace

terzo pagante società

no** (adulti)

ace, acu

società

clinical therapeutics (2.321)

dK se

PcV-13 PcV-10, PcV-13 (neonati)

ace, acu

terzo pagante

Van Hoek (2012)

Vaccine (3.766)

PcV-13 (neonati)

acu

terzo pagante

By (2012)

clinical therapeutics (2.321)

PcV-10, PcV-13 (neonati)

acu

società

Knerer (2012)

Journal of medical economics

PcV-13 (neonati)

ace, acu

terzo pagante

strutton ( 2012)

Journal of infection (4.126)

de, nl

PcV-10, PcV-13 PcV-10 (neonati)

ace, acu

terzo pagante

diez-domingo (2011)

Vaccine (3.766)

es*

no (neonati)

ace, acu

terzo pagante

rozenbaum (2010)

British medical Journal (14.093)

PcV-10 (neonati)

acu

terzo pagante società

talbird (2010)

Vaccine (3.766)

PcV-10, PcV-13 (neonati)

ace, acu

terzo pagante

ace = analisi costo-efficacia; acu = analisi costi-utilità; de = Germania; nl = olanda; uK = regno unito; se = svezia; es = spagna; if = Impact factor; Vec = Valutazione economica completa. *ambito di analisi limitato alla comunità autonoma di Valencia

14 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica di erano basati su tecniche di modelling, con orizzonte temporale sempre di lungo termine (per lo più tempo-vita), sebbene in tre lavori le stime dei costi si siano limitate a un anno e uno studio abbia definito un lasso temporale di dieci anni come breve termine, non applicando nessun tasso di sconto né ai costi né all’efficacia. Solo uno studio ha applicato un modello dinamico, giudicato il più adatto per catturare l’”effetto gregge”;6 tutti gli altri hanno fatto ricorso a modelli statici (prevalentemente modelli a albero rispetto a quelli di Markov). Tutti gli studi, ad eccezione di uno, sono stati finanziati dal produttore del vaccino di riferimento e in cinque di questi almeno un co-autore era dipendente dell’azienda. La Tabella 3a mostra i risultati dell’analisi critica degli studi selezionati con riferimento alle variabili epidemiologiche e cliniche. Tutti gli studi hanno stimato l’incidenza e la letalità delle PP attraverso dati nazionali. Per quanto riguarda la copertura vaccinale, solo un lavoro ha fatto ricor-

alternative

so a una fonte nazionale, uno studio non ha considerato tale variabile e tutti i restanti si sono basati su assunzioni. Lo stesso risultato è emerso per “l’effetto gregge”: un solo studio ha usato dati nazionali, otto lavori hanno applicato dati esteri o modelli e il restante non ha inserito questa variabile nell’analisi. La distribuzione dei sierotipi nel Paese di riferimento è stata stimata ricorrendo a dati nazionali in tutti i lavori. Solo uno studio ha parzialmente quantificato i Quality-adjusted Life Years (QALY) attraverso dati nazionali, mentre i rimanenti hanno fatto riferimento a fonti estere. Tutti i lavori hanno considerato gli stessi indicatori clinici di efficacia. La Tabella 3b fornisce una panoramica dell’analisi critica svolta con riferimento alle variabili economiche e ai risultati. Tutti gli studi hanno considerato i costi diretti per la vaccinazione e il trattamento di patologie legate allo S. pneumoniae, quelli riferiti ai bambini hanno incluso anche i costi per le sequele di lungo termine. Quattro studi, inclusi anche i due

tipologia di modello (sottocategoria)

orizzonte temporale (tasso di sconto)

sponsorizzato dal produttore

PcV-13 vs PPV-23 PcV-13 vs nessuna campagna

modello statico (markov)

costi: 1 anno efficacia: tempo-vita

sì

PcV-13 vs nessuna campagna

modello statico (albero decisionale)

tempo-vita (4% costi; 1,5% efficacia)

sì

PcV-13 vs PcV-10

modello statico (albero decisionale)

costi: 1 anno efficacia: tempo-vita (3%)

sì***

PcV-13 vs nessuna campagna

modello dinamico (trasmissione)

30 anni (3,5%)

PcV-10 vs PcV-13

modello statico (markov)

tempo-vita (3%)

sì***

PcV-10 vs PcV-13

modello statico (markov)

tempo-vita (3,5%)

sì***

PcV-13 vs PcV-10

modello statico (albero decisionale)

costi: 1 anno efficacia: tempo-vita (5% de; 1,5% nl)

sì***

PcV-13 vs nessuna campagna

modello statico (albero decisionale)

tempo-vita (3%)

sì

PcV-10 vs nessuna campagna PcV-13 vs nessuna campagna

modello statico (albero decisionale)

tempo-vita (4% costi; 1,5% efficacia)

sì****

PcV-10 vs PcV-7

modello statico (albero decisionale)

10 anni (no)

sì***

**PPV-23 raccomandato solo per soggetti a rischio ***almeno un co-autore dipendente dell’azienda produttrice ****sponsorizzato da entrambi i produttori dei due vaccini coniugati

15 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica TABELLA 3A Valutazione critica degli studi selezionati in base a elementi epidemiologici e clinici*

incidenza

letalità 1

fonte copertura vaccinale

letteratura estera assunzioni dati non pubblicati2 della rete di sorveglianza nazionale

assunzioni

sorveglianza nazionale6

assunzioni

Database ospedaliero, opinioni di esperti indagine di mercato

sorveglianza nazionale6

sorveglianza nazionale,11 statistiche nazionali,12 studio di coorte nazionale,13 assunzioni

studio epidemiologico,14 statistiche nazionali15

sorveglianza nazionale,17 registro nazionale,18 database cure primarie, letteratura nazionale19

registro nazionale,18 sorveglianza regionale20

assunzioni

modello21 sorveglianza nazionale22 Database cure primarie23

Database ospedaliero nazionale22

non incluso

sorveglianza nazionale registro nazionale27 letteratura nazionale28 studio retrospettivo nazionale

dati di sorveglianza ue29 sorveglianza regionale30 registro nazionale27

assunzioni

dati di sorveglianza esteri36,37 e nazionali38 assunzioni

sorveglianza nazionale39 e ue29 Database ospedaliero nazionale37 Database nazionale dei mmG40

assunzioni

sorveglianza nazionale45

sorveglianza estera6

sorveglianza nazionale46

indagine di mercato, stime nazionali basate su sorveglianza regionale5

indagine di mercato Database ospedaliero nazionale53

dati di mercato54

sorveglianza regionale55,56,57

sorveglianza regionale55

assunzioni

sorveglianza nazionale6,58

assunzioni

letteratura nazionale60,61,62 stime nazionali basate su sorveglianza regionale5,63,64 opinioni di esperti

letteratura estera65,66 sorveglianza estera67,68,69 letteratura nazionale70

assunzioni

de = Germania; nl = olanda; ue = unione europea; mmG = medico di medicina generale * le note numeriche in tabella sono riportate in appendice.

relativi alla vaccinazione per gli adulti, hanno valutato i costi indiretti per perdita di produttività (uno di questi includendo discutibilmente anche i ticket). La proporzione di tali costi è risultata trascu-

rabile nei due lavori sugli adulti, mentre è variata da circa il 13%36 al 40%32 dei costi totali nei due studi sui bambini condotti secondo il punto di vista della società. In tutti gli studi i costi unitari sono stati ri16

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica

effetto gregge 3,4

effetto sostituzione

distribuzione sierotipi

fonte utilitĂ

sorveglianza estera corretta con dati regionali5

stime nazionali basate su dati di sorveglianza regionali5

non incluso

sorveglianza estera7 e nazionale8 Database ospedaliero estero9

sorveglianza nazionale6

fonte estera10

sorveglianza estera43,46

dK sorveglianza nazionale,11 studio epidemiologico16

fonte estera51 riferita a una diversa patologia (diabete) indagine nazionale52

se sorveglianza nazionale17

modello11

sorveglianza nazionale22

fonti estere: -questionario ai genitori24,25 -studio di coorte longitudinale26

sorveglianza estera31

sorveglianza nazionale32

fonti estere: -questionari25,33,34 -studio di coorte longitudinale26 -meta-analisi35 -assunzioni

sorveglianza estera31,41,42

assunzioni

sorveglianza nazionale43,44

fonti estere: -questionari25,34 -meta-analisi35

sorveglianza estera47,48,49 Database ospedaliero estero50 assunzioni

sorveglianza estera46,47,48 nl sorveglianza nazionale45 Database ospedaliero estero49 assunzioni

nl fonte estera51 riferita a una diversa patologia (diabete) indagine nazionale52

de stime nazionali basate su dati di sorveglianza regionali5

de fonte estera51 riferita a una diversa patologia (diabete) indagine estera52

assunzioni

sorveglianza nazionale

fonti estere: -questionari25,33

sorveglianza estera e nazionale6,9,58,59

sorveglianza nazionale6,58

fonti estere: -questionari25,33 -studio di coorte longitudinale26 -meta-analisi35

sorveglianza estera31,42

sorveglianza nazionale71

fonti estere: -questionari25,33 -meta-analisi35 -assunzioni

cavati da prezzi nazionali, tariffe e in quattro lavori anche da assunzioni. Per quanto riguarda il consumo di risorse, solo quattro studi hanno fatto riferimento alle cartelle cliniche, quattro hanno citato

letteratura nazionale e/o estera e cinque si sono avvalsi anche di opinioni di esperti. Tutti i lavori hanno svolto una Analisi di SensibilitĂ (AS), da cui Ă¨ emerso che i risultati variavano maggiormente modifi17

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica TABELLA 3B Valutazione critica degli studi selezionati in base a elementi economici*

costi diretti

fonte consumo risorse

fonte costi unitari

icer (caso base)

indiretti

-Vaccino -ricoveri -Visite ambulatoriali

-Perdita di produttività -compartecipazione

-cartelle cliniche -opinioni di esperti72 -linee guida nazionali

Prezzi73 tariffe74,75 statistiche nazionali76,77

dominante

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite dal mmG -farmaci

Perdita di produttività

-cartelle cliniche -letteratura6

Prezzi78 tariffe79

€4,723/lYGa

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite ambulatoriali -diagnostica -farmaci -sequele

Prezzi assunzioni

dominante

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite dal mmG -farmaci -sequele

-cartelle cliniche -assunzioni

Prezzi80 tariffe81,82

<£30.000/qalY

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite ambulatoriali -Visite dal mmG

-letteratura nazionale83 -opinioni di esperti

Prezzi tariffe

dominante

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite ambulatoriali -Visite dal mmG -sequele

-letteratura nazionale27,84,85 Prezzi e estera26 tariffe86,87 -assunzioni -opinioni di esperti

dominante

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite ambulatoriali -farmaci

-letteratura nazionale6,88,89 e estera -assunzioni -opinioni di esperti

Prezzi90,91 tariffe8,92,93,94,95 assunzioni opinioni di esperti

dominante

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite ambulatoriali

-cartelle cliniche45 -assunzioni

Prezzi tariffe46,96 assunzioni

€12,794/lYG €10,407/qalY

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite dal mmG -sequele

letteratura nazionale6,78 e estera39

Prezzi78,97 tariffe98 assunzioni

PcV-10: €52.947/qalY PcV-13: €50.042/qalY

-Vaccino e somministrazione -ricoveri -Visite ambulatoriali -sequele

-opinioni di esperti -assunzioni

Prezzi99 tariffe83,100,101

dominante

Perdita di produttività

aom = otite media acuta; B-c ratio = rapporto costi-benefici; caP = Polmonite acquisita in comunità; lYG = Life-years gained; icer= Incremental cost-effectiveness ratio; qalY = Quality-adjusted life-years gained; mmG = medico di medicina generale; Pi = patologie invasive da pneumococco; Pin = Patologie non invasive da pneumococco; as = analisi di sensibilità;

cando l’efficacia in cinque studi, mentre in quattro lavori le variabili più influenti sono risultati i prezzi del vaccino e gli effetti indiretti della vaccinazione (effetto di sostituzione dei sierotipi e effetto gregge).

In tutti gli studi gli autori hanno concluso per la convenienza economica della vaccinazione antipneumococcica, sollevando qualche incertezza nelle conclusioni solamente nell’unico studio non spon18

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica

analisi di sensibilità

Variabili più influenti

conclusioni

-a una via -Probabilistica

-Prezzo del vaccino -incidenza di ricoveri e costi per caP -efficacia del vaccino contro i ricoveri per caP

PcV-13 genera risparmi

scenario

-efficacia del vaccino -incidenza di ricoveri per caP -durata della protezione vaccinale -tasso di sconto

PcV-13 è costo-efficace, ma rimane incerta la quota di polmoniti attribuibili allo s. pneumoniae

scenario

-effetti indiretti -copertura dei sierotipi -dati epidemiologici antecedenti il PcV-7

PcV-13 genera risparmi se confrontato con il PcV-10

scenario

-orizzonte temporale -efficacia contro Pin -tasso di sconto

PcV-13 è costo-efficace, ma i risultati dipendono dalla sua efficacia contro Pin

-a una via -scenario

-efficacia del vaccino contro Pi -Prezzo del PcV-10 -esclusione degli effetti indiretti -Parametri legati all’aom

PcV-10 genera risparmi rispetto al PcV-13

-a una via -analisi degli estremi -Probabilistica

-Parametri legati all’aom

PcV-10 può avere un impatto maggiore sulle conseguenze globali della patologia rispetto al PcV-13

scenario

-esclusione degli effetti indiretti

PcV-13 genera sempre risparmi qualora gli effetti indiretti vengano inclusi

a una via

-Prezzo del vaccino -copertura vaccinale -incidenza e costi della polmonite ospedalizzata -inclusione di Pi e polmonite -effetto gregge

un programma di vaccinazione universale con PcV-13 rappresenterebbe un intervento costo-efficace nella prospettiva del terzo pagante

-a una via -soglia -scenario -Probabilistica

-efficacia del vaccino contro altri sierotipi aggressivi -costo della vaccinazione -letalità -effetti indiretti

PcV-13 e PcV-10 sono entrambi costo-efficaci se le schedule e i prezzi vengono diminuiti

scenario

durata della protezione

la vaccinazione con PcV-10 genera complessivamente risparmi di costo rispetto al PcV-7

a si riferisce solo alla popolazione a alto rischio di infezione da s. pneumoniae. * le note numeriche in tabella sono riportate in appendice.

sorizzato32 e in quello finanziato da entrambe le aziende produttrici,37 avendo quest’ultimo analizzato ognuno dei due vaccini concorrenti rispetto all’alternativa “do nothing” (evitando quindi di confron-

tarli in modo diretto). Nel primo di questi lavori il PCV-13 è risultato costo-efficace in modo abbastanza incerto, con il 53% delle simulazioni basate su diverse combinazioni dei parametri del modello 19

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica che hanno prodotto risultati inferiori al livello soglia di £30.000 quando le PI non venivano incluse, mentre il risultato del secondo studio è stato leggermente superiore al livello soglia olandese di €50.000 (PCV-10: €52.947/QALY, PCV-13: €50.042/QALY). I quattro studi che hanno confrontato direttamente i due PCV hanno sempre concluso a favore del prodotto sponsorizzato (PCV-10 in due studi e PCV-13 nel terzo). Qui di seguito forniamo un’analisi dettagliata dei singoli studi, riportando quelli riferiti agli adulti separatamente da quelli sui bambini, allo scopo di riassumere le principali scelte metodologiche, le stime e le assunzioni di ciascuno studio, citando anche i valori principali riferiti al caso-base.

chiamo ogni dieci anni per il PCV-13, mentre per il PPV-23 tale somministrazione è stata simulata ogni cinque anni e solo per i soggetti a alto rischio. L’efficacia (PCV-13: 93,9% per PI, 26% per CAP in regime di ricovero e 6% per CAP in regime ambulatoriale; PPV-23: 74% per PI e 0% per CAP) è stata basata su diverse fonti (meta-analisi e studi clinici sul PCV-7 riferiti ai bambini), il consumo di risorse è stato ricavato da cartelle cliniche e un’indagine di mercato; infine, i prezzi dei vaccini erano quelli ufficiali (PCV-13 €64,26; PPV-23 €28,94). Non sono state rese disponibili informazioni esaustive sulla ripartizione dei costi totali per categoria di costo, essendo stati riportati solo i risparmi incrementali complessivi considerando tutte le patologie evitate attraverso la vaccinazione. Lo studio ha concluso che il PCV-13 è la strategia dominante in tutte le analisi.

1. Adulti

Kuhlmann et al. In questo studio tedesco (sponsorizzato dall’azienda del PCV-13), sono state condotte varie VEC, in cui vengono confrontati PCV-13 con PPV-23 o assenza di campagna vaccinale, sia dal punto di vista del terzo pagante che da quello della società. L’analisi è basata su un modello di transizione di Markov cross-sezionale, costruito su una coorte ipotetica di individui con età ≥ 50 anni e con un orizzonte temporale di 100 anni, benché i costi siano stati calcolati solo su base annuale. L’incidenza delle PI e la distribuzione dei sierotipi derivano da dati di sorveglianza regionale riferiti al periodo 2001-2003; tale incidenza specifica per età è stata poi aggiustata con un fattore arbitrario per supposta sottostima, estendendo lo stesso criterio anche agli odds ratio per l’incidenza delle PI e le polmoniti acquisite in comunità (CAP) nelle popolazioni a moderato e alto rischio. L’incidenza delle CAP trattate in regime ambulatoriale è stata stimata attraverso un panel di esperti, la letalità è stata invece ottenuta da dati nazionali. La copertura vaccinale (40% per soggetti a alto rischio e 25% per quelli non a rischio) è stata basata su assunzioni e l’effetto gregge su dati di sorveglianza estera aggiustati con dati regionali. Gli effetti dovuti alla sostituzione dei sierotipi non sono stati inclusi. Si è assunta la necessità di somministrare una dose di ri-

Rozenbaum et al. Questo studio olandese (sponsorizzato dal produttore del PCV-13) è basato su un modello decisionale a albero costruito su una ipotetica coorte di individui con ≥ 65 anni, mettendo a confronto il PCV-13 con l’assenza di campagna vaccinale. Sono state realizzate una ACE e una ACU secondo la prospettiva della società, benché i costi indiretti dovuti alla perdita di produttività siano poco rilevanti per questa fascia della popolazione (come sottolineato dagli autori stessi). I Life Years Gained (LYG), i QALY, il consumo di risorse e i costi sono stati tutti estrapolati su un orizzonte tempo-vita; i risultati sono stati espressi sia complessivamente per l’intera popolazione sia limitatamente alla popolazione a alto rischio. L’incidenza, la letalità e la distribuzione dei sierotipi sono state ricavate da dati di sorveglianza nazionali; in particolare, si è assunto che l’ultima variabile fosse uguale sia per la CAP batterica che per quella non batterica e che l’efficacia del PCV-13 per le PI e PNI fosse identica per individui a basso e alto rischio (60%). Uno studio statunitense è stato la fonte dell’utilità. Benché il PPV23 sia già somministrato alla seconda categoria in Olanda, la copertura vaccinale è stata assunta uguale a quella della vacci20

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica nazione antinfluenzale: 65% per individui a basso rischio e 83% per quelli a alto rischio. Il prezzo del vaccino è stato arbitrariamente fissato a €50 a dose e i costi del caso base non sono stati riportati in modo analitico. Gli autori hanno concluso che la vaccinazione dovrebbe essere costo-efficace rispetto all’assenza di campagna vaccinale, anche se la proporzione di CAP provocata dallo S. pneumoniae è tuttora incerta.

considerati (€59,58, tasso di cambio corrente), basandosi sui prezzi al pubblico in farmacia in Svezia ricavati da un altro studio incluso in questa revisione.32 Non è stato possibile rintracciare nessuna fonte per i costi unitari, il consumo di risorse non è stato esplicitato e non sono stati specificati neanche i costi sanitari totali per nessuno dei due Paesi oggetto di analisi. Gli autori hanno concluso per il PCV-13 come strategia dominante rispetto al PCV-10.

2. Bambini

Klok et al. In questo studio riferito a due nazioni scandinave (sponsorizzato dall’azienda del PCV-13) sono state realizzate una ACE e una ACU secondo la prospettiva del “terzo pagante”, mettendo a confronto il PCV-13 con il PCV-10. Lo studio è basato su un modello decisionale analitico, derivato da una precedente pubblicazione,35 con un orizzonte temporale di un anno per i costi e tempo-vita per l’efficacia. È stata ipotizzata una copertura vaccinale del 100% per entrambi i vaccini. Per la Danimarca l’incidenza delle PI, delle polmoniti in regime di ricovero e delle OMA è stata basata su dati nazionali; quella della polmonite in regime ambulatoriale è stata assunta simile al valore analogo riferito alla Svezia; per la Svezia i valori di tutte queste variabili sono stati ricavati da fonti nazionali (benché, per l’OMA i dati siano stati aggiustati per riflettere l’attuale incidenza e l’impatto del PCV-7). L’efficacia del PCV-10 e del PCV-13 derivano da studi sul PCV-7, assumendo un incremento proporzionale per i sierotipi addizionali. Per il PCV-10 è stata ipotizzata anche un’ulteriore efficacia di ridotte dimensioni contro l’OMA causata da Haemophilus influenzae non tipizzabile (HiNT), ricavata da uno studio clinico sul PhiD-11. Si assume che gli effetti diretti della vaccinazione permangano per tutta la vita. Sono stati inclusi gli effetti indiretti, basati sul PCV-7 (derivati da fonti estere), solamente per il PCV-13 (e quindi esclusi per il PCV-10). L’utilità è stata ottenuta da indagini olandesi e canadesi per entrambi i Paesi. I prezzi, confidenziali in Danimarca, sono stati ipotizzati uguali per entrambi i vaccini nei Paesi

Van Hoek et al. In questo studio inglese è stata condotta una ACU secondo la prospettiva del “terzo pagante” su un orizzonte temporale di trent’anni. Questa analisi, basata su un modello di trasmissione dinamica, ha simulato gli effetti dell’introduzione del PCV-13 o dell’assenza di vaccinazione dopo l’interruzione del PCV-7 (il PCV-13 era già utilizzato nelle campagne vaccinali inglesi quando lo studio è stato realizzato). I dati epidemiologici aggiornati sono stati ricavati da database nazionali. La copertura vaccinale non è stata considerata, ma l’effetto gregge e quello di sostituzione dei sierotipi sono stati inclusi. L’efficacia del PCV-13 è stata assunta al 52% contro il carriage di sierotipi contenuti nel vaccino (26% per individui parzialmente protetti) e 100% contro PI, sebbene in discussione sia stata menzionata un’efficacia dell’80% contro tutti i sierotipi nel primo anno. Si è inoltre assunto che la protezione vaccinale si esaurisse dopo dieci anni. L’utilità è stata derivata da vari studi condotti in diversi Paesi (sugli adulti o sui bambini, per prendere in considerazione tutte le potenziali patologie). Il prezzo del vaccino è stato quello ufficiale (£49.60 = €57.76, tasso di cambio corrente), essendo i prezzi aggiudicati in gara segreti nel Regno Unito, come sottolineato dagli stessi autori; i costi totali della vaccinazione non sono stati riportati. Lo studio ha concluso che il PCV-13 è costo-efficace qualora vengono incluse le PNI. Asa By t al. In questo studio svedese (sponsorizzato dall’azienda del PCV-10) è stata realizzata una ACU, basata su un modello di 21

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica Markov, dal punto di vista della società e su un orizzonte tempo-vita. Benché l’assenza di vaccinazione sia stata riportata come alternativa (caratterizzata dai costi diretti più bassi), nei risultati e nella discussione gli autori si sono limitati a commentare il confronto PCV-10 versus PCV-13. È stata assunta una copertura vaccinale del 100%, sottolineando che questa assunzione non distorce comunque i risultati della valutazione. L’efficacia del vaccino e le assunzioni generali sono state derivate da un altro studio che valuta, attraverso un modello, l’impatto del PCV-7 e del PCV-10 nel Regno Unito; in tale studio i dati inseriti sui sierotipi dello S. pneumoniae e sull’HiNT (aggiustati dagli autori per la Svezia) erano stati ricavati da un panel di esperti. L’efficacia del PCV-10 contro l’OMA causata da HiNT (35,6%) si è basata su uno studio clinico riferito al PhiD-11, le proporzioni di OMA provocate da S. pneumoniae (38%) e da HiNT (27%) su fonti estere. Inoltre, data la mancanza di informazioni locali, sono stati ipotizzati effetti indiretti uguali per entrambi i vaccini, utilizzando valori ricavati da fonti estere. Anche le stime dell’utilità sono derivate da fonti estere. La fonte del consumo di risorse è stata uno studio svedese riferito al PCV-7. Il prezzo, assunto uguale per i due vaccini, si è riferito a prezzi al pubblico in farmacia (SEK 518.95 = €59.58, tasso di cambio corrente). Benché il modello abbia previsto che il PCV-13 riduca l’impatto delle PI in modo più efficace, lo studio ha concluso per il PCV-10 come strategia dominante, a causa del maggiore numero di OMA evitate.

rivate dalla letteratura e da database nazionali, la prevalenza delle sequele di lungo termine da uno studio canadese sull’impatto delle infezioni da pneumococco, a sua volta basato su dati francesi e tedeschi. La proporzione di patologie invasive provocate da HiNT e il relativo tasso di mortalità sono stati tratti, rispettivamente, da dati di sorveglianza olandesi e europei; è stata assunta una copertura vaccinale del 100%. Inoltre, è stato applicato un effetto indiretto fisso limitato alle PI, basato su dati statunitensi, a entrambi i vaccini (bambini con età < 5 anni: 15,4%; soggetti con età ≥ 5 anni: 29%). L’efficacia del PCV-10 contro le PI da HiNT (35,6%), ipotizzata identica anche per la OMA, è basata su un CT riferito al PhiD-11. La protezione trasversale contro due dei tre sierotipi contenuti nel PCV-13, ma non nel PCV-10, è stata inclusa anche per quest’ultimo vaccino. L’utilità è stata derivata da fonti statunitensi e canadesi, il consumo di risorse da fonti varie (letteratura e assunzioni validate da opinioni di non specificati esperti), i costi unitari da tariffe nazionali e da letteratura nazionale per quanto riguarda le sequele; infine, il prezzo dei vaccini è stato ipotizzato uguale per entrambi (£27.60 = €32.14, tasso di cambio corrente). Benché i parametri legati all’OMA siano risultati particolarmente influenti nell’analisi di sensibilità, gli autori hanno concluso per il PCV-10 come strategia dominante, a causa del suo maggiore impatto complessivo sulla malattia, principalmente grazie alla protezione stimata contro le infezioni da HiNT. Strutton et al. In questo studio europeo, che prende in considerazione più Paesi (sponsorizzato dall’azienda del PCV-13), sono state realizzate una ACE e una ACU, secondo il punto di vista del terzo pagante, per confrontare il PCV-13 e il PCV-10. Lo studio, basato su un modello decisionale analitico, ha un orizzonte temporale di un anno per i costi e tempo-vita per l’efficacia. L’incidenza, riferita al periodo precedente all’introduzione del PCV-7, e la mortalità sono state derivate da dati di sorveglianza nazionali per l’Olanda e da varie

Knerer et al. In questo studio inglese (sponsorizzato dall’azienda del PCV-10), basato su un modello di Markov con orizzonte tempovita, sono state realizzate una ACE e una ACU allo scopo di confrontare il PCV-10 e il PCV-13 secondo la prospettiva del terzo pagante, considerando peraltro una schedula vaccinale diversa da quella attualmente utilizzata nel Regno Unito (quattro dosi al posto di tre). L’incidenza e la letalità, riferite al periodo precedente all’introduzione del PCV-7, sono state de22

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica fonti (inclusa un’indagine di mercato) per la Germania. L’efficacia del PCV-10 e del PCV-13 sono state ottenute da studi riferiti al PCV-7, assumendo un effetto maggiore in proporzione ai sierotipi addizionali e una copertura dei sierotipi simile per l’OMA, la polmonite e la PI. Inoltre, gli effetti indiretti del PCV-7 (ricavati da fonti estere) sono stati presi in considerazione esclusivamente per il PCV-13 (ma non per il PCV-10). La copertura vaccinale è stata ottenuta attraverso dati di sorveglianza nazionale in Olanda (95%) e dati di mercato in Germania (80%), l’utilità da indagini olandesi e canadesi per entrambi i Paesi. Il consumo di risorse si è basato su letteratura nazionale/estera e assunzioni, i costi sanitari unitari su tariffe per la Germania e un’altra VEC per l’Olanda, i prezzi dei vaccini sulla lista ufficiale nazionale in Germania (PCV-13 €49,0; PCV-10 €39,9) e su assunzioni in Olanda (PCV-13 €68,56; PCV-10 €57,13). I costi sanitari totali non sono stati resi disponibili per tipologia di costo per nessuno dei due Paesi considerati. Gli autori hanno concluso che il PCV-13 produrrebbe risparmi in entrambi i Paesi includendo gli effetti indiretti, anche se questo parametro è risultato quello più influente nella AS.

do i valori ai sei nuovi sierotipi); l’utilità è stata ricavata da studi esteri. Il consumo di risorse è stato tratto da cartelle cliniche e letteratura locale, fonti integrate da assunzioni per le variabili incognite (ad esempio, episodi complessi di OMA); i costi unitari sono stati ricavati dalle tariffe ufficiali nazionali; infine è stato usato un prezzo ex-factory privo di riferimento bibliografico per il vaccino (€44,92) e si è assunto arbitrariamente un costo di somministrazione del vaccino pari al 10% di tale prezzo. Gli autori hanno concluso che l’introduzione di un programma di vaccinazione universale con il PCV-13 sarebbe costo-efficace dal punto di vista dell’autorità regionale. Rozenbaum et al. In questo studio olandese (sponsorizzato dalle aziende di entrambi i vaccini, il PCV-10 e il PCV-13) sono state realizzate due ACU basate su un modello di decisione analitico a albero (strutturato su un modello precedente), adottando sia la prospettiva di analisi del terzo pagante che quella della società, allo scopo di confrontare i due nuovi vaccini singolarmente con l’assenza di vaccinazione su un orizzonte tempo-vita. L’incidenza e la distribuzione dei sierotipi delle PI precedenti l’introduzione del PCV-7, la letalità e il rischio di sequele sono stati derivati da studi olandesi sul PCV-7, l’incidenza della polmonite non invasiva e della OMA sono state ottenute da cartelle cliniche e da un database nazionale riferito alle cure primarie. La copertura vaccinale è stata solo menzionata in discussione (>95%), senza alcun riferimento bibliografico. È stato assunto un effetto indiretto netto del 10% solo per le PI, sulla base di dati inglesi e olandesi. L’utilità è stata ricavata da fonti estere e da una meta-analisi. Il consumo di risorse è stato principalmente ottenuto da studi nazionali e i costi sanitari unitari da letteratura nazionale. È stato applicato il prezzo ufficiale del PCV-13 (€68.56), mentre quello del PCV-10 è stato assunto (€62.25), non essendo ancora disponibile al momento dell’effettuazione dello studio. Non è stata fornita un’informazione completa sulla ripartizione dei costi totali per categoria di co-

Diez-Domingo et al. Questo studio spagnolo (sponsorizzato dall’azienda del PCV-13) è basato su un albero decisionale costruito su dieci coorti ipotetiche. Sono state condotte una ACE e una ACU secondo la prospettiva del terzo pagante, per confrontare il PCV13 rispetto all’assenza di campagna vaccinale su un orizzonte tempo-vita nella regione di Valencia, dove la vaccinazione antipneumococcica per i bambini non è ancora stata introdotta. L’incidenza, la letalità e la distribuzione dei sierotipi sono state tutte derivate da dati di sorveglianza regionali (anche se con referenze bibliografiche parziali e imprecise); la copertura vaccinale (95%) e gli effetti indiretti (5% effetto gregge e 25% effetto di sostituzione) sono stati assunti. L’efficacia (97% per le PI, 42% per la polmonite in regime di ricovero e 9% per l’OMA) è stata stimata facendo riferimento al PCV-7 (estenden23

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica sto, essendo stati mostrati solo i risparmi incrementali per patologia. Benché i due vaccini non siano stati confrontati direttamente, sono stati considerati entrambi costo-efficaci, in particolare qualora la schedula e i prezzi vengano ridotti.

DISCUSSIONE In questa revisione sono state analizzate criticamente le VEC focalizzate sui vaccini antipneumococcici realizzate in ambito UE, allo scopo di fornire ai decisori pubblici una revisione critica degli studi esistenti, concentrandoci soprattutto sugli aspetti economici, in quanto le revisioni precedenti della letteratura avevano analizzato in maggior dettaglio sugli aspetti clinico-epidemiologici. Abbiamo anche considerato la potenziale influenza della sponsorizzazione sui risultati e sulle conclusioni. Un potenziale limite di questo lavoro consiste nel fatto che abbiamo fatto riferimento a un solo database bibliografico internazionale per la ricerca della letteratura, rischiando in questo modo di non includere alcuni articoli. Tuttavia, tale problema dovrebbe essere stato minimizzato, visto il cospicuo numero di articoli inizialmente individuati. La nostra revisione a livello europeo sembra confermare la difficoltà di valutare l’efficienza della vaccinazione antipneumococcica, come evidenziato da altre precedenti revisioni internazionali,3-5 a causa dell’incertezza legata a parametri clinici e epidemiologici cruciali nei modelli, a cui si aggiunge quella dei parametri economici. In generale, la sensazione è che gli studi da noi analizzati abbiano scarsa rilevanza dal punto di vista delle politiche pubbliche, essendo per lo più basati su fonti di dati poco credibili, assunzioni e opinioni di esperti. Nonostante tutti gli studi abbiano considerato gli stessi indicatori di efficacia clinica, associati alle PI e PNI causate dallo S. pneumoniae, sono stati attribuiti valori molto diversi all’efficacia dei vaccini nei confronti di tali patologie, conducendo così a risultati assai eterogenei in termini di costo-efficacia. I dati riguardanti gli effetti indiretti (effetto gregge e sostituzione dei sierotipi) sono stati derivati da fonti americane nella maggior parte degli studi, data la difficoltà di reperire tali informazioni da sistemi di sorveglianza locali che non ne prevedono periodicamente e obbligatoriamente la raccolta; peraltro, non è affatto chiaro se questi dati siano trasferibili sic et simpliciter al contesto europeo;

Talbird et al. In questo studio (sponsorizzato dall’azienda del PCV-10), che ha considerato un ampio gruppo di Paesi (fra cui Canada e Messico), sono state condotte una ACE e una ACU secondo la prospettiva del terzo pagante, allo scopo di confrontare il PCV-10 e il PCV-7. Sono state realizzate due analisi, la prima basata su un modello statico di un anno e la seconda per ognuno dei primi dieci anni ipotetici di vaccinazione (senza applicare nessun tasso di sconto). Il tasso di incidenza tedesco è stato ricavato da varie fonti: letteratura nazionale, stime basate su dati di sorveglianza regionale e un panel di esperti; la letalità (6,5% per la meningite, 1,6% per la batteremia e la polmonite per soggetti di età inferiore ai 18 anni) è stata ottenuta da fonti nazionali e estere. La copertura vaccinale è stata assunta al 90%; gli effetti indiretti netti (per bambini di età < 5 anni: 15,4%; per soggetti con età ≥ 5 anni: 29%; tutti assunti per il PCV-10 uguali a quelli del PCV-7) e la distribuzione dei sierotipi sono stati ottenuti, rispettivamente, attraverso dati di sorveglianza nazionali e esteri. L’efficacia del PCV-10 (polmonite in regime di ricovero: 25%; OMA causata da HiNT: 35.6%; OMA per qualsiasi causa: 22.9%) è stata ricavata da CT e da un gruppo imprecisato di esperti; si è assunta anche una protezione trasversale sui sierotipi 6A e 19A. L’utilità è stata stimata attraverso fonti estere, il consumo di risorse su assunzioni; si è assunta anche la parità di prezzo per i due vaccini, sebbene non sia stato fornito alcun valore. Sono stati mostrati solo i risparmi incrementali e i risultati della seconda analisi limitatamente al Canada, sostenendo che le proporzioni di benefici e costi sono risultate simili per tutti i Paesi inclusi nello studio. Gli autori hanno concluso che il PCV-10 è sempre costo-efficace rispetto al PCV-7. 24

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica come non bastasse, molti studi hanno utilizzato distribuzioni dei sierotipi che si riferivano al periodo antecedente all’introduzione del PCV-7, a causa della già citata mancanza di dati, producendo stime assai probabilmente distorte. Inoltre, la quasi totalità delle ACU ha fatto riferimento a punteggi di utilità esteri. Tre studi29,31,35 hanno anche effettuato la discutibile scelta metodologica di estendere l’orizzonte temporale per l’efficacia all’intero arco della vita, limitando invece al breve termine quello riferito ai costi; uno studio38 ha considerato ciascuno dei primi dieci anni di un’ipotetica campagna vaccinale come analisi di breve termine (senza applicare alcun tasso di sconto a costi e efficacia). Infine, nonostante solo due studi30,36 abbiano realizzato una VEC in un contesto in cui la vaccinazione antipneumococcica sulla popolazione considerata non era ancora raccomandata (e, di conseguenza, non potevano essere utilizzati dati reali di copertura vaccinale), anche gli studi rimanenti hanno basato la copertura su assunzioni. In molti studi abbiamo riscontrato l’utilizzo di fonti poco affidabili anche per stimare il consumo di risorse e i prezzi unitari. Inoltre, la ripartizione dei costi sanitari per tipologia in ciascuna delle alternative analizzate non è stata resa disponibile nella maggior parte degli studi. La proporzione dei costi indiretti, discutibilmente inclusa nei due studi sugli adulti, è stata trascurabile in tali studi, mentre è ampiamente variata nelle due VEC sui bambini condotte dal punto di vista della società. Benché quasi tutti gli studi abbiano dichiarato di utilizzare i prezzi ufficiali dei vaccini (al posto dei prezzi di acquisto, come avrebbe richiesto la prospettiva del “terzo pagante”) e la metà di questi abbiano assunto parità di prezzo quando uno dei due vaccini non era ancora sul mercato, i valori dei prezzi sono variati considerevolmente anche all’interno dello stesso Paese nei diversi studi, essendo risultati addirittura non disponibili in un lavoro.37 Trattandosi di studi sponsorizzati in quasi tutti i casi, e in più della metà dei casi siglati da almeno un co-autore dipendente dell’azienda commercializzatrice, si può ragionevolmente ipotizzare che queste scelte siano state condizionate dal-

l’obiettivo di supportare l’introduzione di una strategia vaccinale sostenibile al prezzo fissato dall’azienda (prima o dopo la negoziazione di prezzo con le autorità sanitarie). Anche se molti Paesi europei acquistano i vaccini attraverso gare, che possono ridurre significativamente i prezzi ufficiali,39 rendendo quindi le campagne vaccinali molto più costo-efficaci, una VEC può spesso servire per supportare un prezzo elevato fissato dall’azienda, affinché un margine di contribuzione consistente possa essere garantito nel Paese in questione.40 Le AS effettuate hanno confermato che le variabili stimate attraverso assunzioni (come gli effetti indiretti, l’efficacia e i prezzi) sono quelle che influenzano maggiormente i risultati. In generale, gli studi sponsorizzati hanno dato la netta sensazione di avere come obiettivo principale quello di supportare le strategie di mercato delle due aziende produttrici. La sponsorizzazione sembra aver svolto un ruolo preponderante ed evidente nei quattro studi 31,33-35 che hanno effettuato un confronto diretto fra PCV-10 e PCV-13. Infatti, tutti e quattro questi studi, nei quali almeno un co-autore era dipendente di un’azienda produttrice, hanno concluso a favore del vaccino rispettivamente sponsorizzato, giudicandolo sempre dominante. I vaccini sono considerati fra gli interventi sanitari più costo-efficaci sia nei Paesi in via di sviluppo che in quelli industrializzati, rappresentando un intervento relativamente economico per prevenire mortalità e morbidità.6,40 Tuttavia, le VEC riferite ai vaccini antipneumococcici sono nella maggior parte dei casi basate su modelli; ciò implica che le previsioni vengano effettuate estrapolando dati dalle assai mutevoli evidenze attuali.40 In particolare, le stime dell’efficacia di lungo termine e della progressione naturale delle fasi di una malattia nel tempo sono molto problematiche da inserire in un modello,5 richiedendo molte assunzioni ampiamente discrezionali da parte dell’autore. 41 Di conseguenza, questi modelli appaiono per loro intrinseca natura incerti, o perché i metodi con cui sono costruiti sono inadatti a riprodurre la realtà in tutti i suoi aspetti oppure perché i parametri stessi in25

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica seriti nel modello sono caratterizzati da notevole incertezza.5 Inoltre, i modelli generalmente considerano un orizzonte tempo-vita, avendo così maggiori probabilità di dimostrare la convenienza economica del vaccino. Come saggiamente sottolineato da altri contributi sulla vaccinazione antipneumococcica,3,40 dall’economia, appartenendo alle scienze sociali, non ci si possono aspettare risposte esatte, ma solo risposte plausibili, soggette a una gamma di condizioni e assunzioni che possono risultare convincenti solamente quando i dati e i metodi sono trasparenti, permettendo in tal modo un confronto esaustivo delle ragioni della confusione generata dalle loro eventuali differenze. Concludendo, si può affermare che la vaccinazione antipneumococcica appare un campo in cui le VEC costruite su modelli manifestano i loro maggiori limiti come strumenti in grado di contribuire a un

processo decisionale razionale. La nostra revisione degli studi europei conferma quanto affermato in precedenti revisioni della letteratura, secondo cui i modelli in questo settore, grazie alla loro flessibilità, possono essere utilizzati per supportare più o meno volutamente i risultati attesi dagli autori.40 Date le limitate informazioni sull’efficacia dei vaccini e la carenza di dati epidemiologici e economici affidabili, la necessità di ricorrere frequentemente a assunzioni rappresenta un limite intrinseco che produce una notevole variabilità fra i risultati degli studi, causata dalle diverse fonti scelte da parte degli autori, rendendo tali modelli di scarsa utilità per le decisioni di politica sanitaria. In particolare, i modelli sponsorizzati dalle aziende appaiono più esercizi di marketing che studi scientifici, essendo principalmente mirati a supportare i prezzi elevati fissati dalle aziende.

BIBLIOGRAFIA

immunization, vaccine and biologicals. Pneumococcal disease. World Health organization. 2011. http://www.who.int/immunization/topics/ pneumococcal_disease/en/. accessed 17 June 2013.

immunization, vaccine and biologicals. Pneumococcal vaccines. World Health organization. 2003. http://www.who.int/vaccines/en/pneumococcus.sh tml#vaccines. accessed 17 June 2013.

Beutels P, thiry n, Van damme P. convincing or confusing? economic evaluations of childhood pneumococcal conjugate vaccination—a review (2002–2006). Vaccine. 2007; 25 (8) 1355–1367.

Boonacker cW, Broos PH, sanders ea et al. cost effectiveness of pneumococcal conjugate vaccination against acute otitis media in children: a review. Pharmacoeconomics. 2011 mar;29(3):199-211.

farkouh ra, Klok rm, Postma mJ et al. cost–effectiveness models of pneumococcal conjugate vaccines: variability and impact of modeling assumptions. expert rev. Vaccines. 2012 oct; 11(10), 1235–47.

Kim sY, Goldie sJ. cost-effectiveness analyses of vaccination programmes. a focused review of modelling approaches. Pharmacoeconomics. 2008;26(3): 191-215.

moberley s, Holden J, tatham dP, andrews rm. Vaccines for preventing pneumococcal infection in adults. cochrane database of systematic reviews 2013, issue 1: cd000422.

tocheva as, Jefferies Jm, rubery H et al. declining

serotype coverage of new pneumococcal conjugate vaccines relating to the carriage of streptococcus pneumoniae in young children. Vaccine. 2011;29(26):4400-4. 9

european centre for disease Prevention and control. surveillance of invasive pneumococcal disease in europe, 2010. stockholm: ecdc; 2012

Black s, shinefield H, fireman B et al. efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. northern california Kaiser Permanente Vaccine study center Group. Pediatr infect dis J. 2000 mar; 19(3): 187-95.

Black sB, shinefield Hr, ling s et al. effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia. Pediatr infect dis J. 2002 sep; 21(9): 810-5.

fireman B, Black sB, shinefield Hr et al. impact of the pneumococcal conjugate vaccine on otitis media. Pediatr infect dis J 2003;22(1):10-6.

eskola J, Kilpi t, Palmu a et al. finnish otitis media study Group. efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. n engl J med. 2001 feb 8; 344(6): 403-9.

Prymula r, Peeters P, chrobak V et al. Pneumococcal capsular polysaccharides conjugated to protein d for prevention of acute otitis media caused by both streptococcus pneumonia and non-typable Haemophilus influenza: a randomised double blind efficacy study. lancet. 2006;367(9512):740-748.

26 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica 15

cozza V, Kanitz e, d’ancona f et al. impact of childhood pneumococcal vaccination programmes and activities for pneumococcal vaccines in the eu and eea\efta countries. Venice ii.

Boccalini , Bechini a, levi m et al. cost-effectiveness of new adult pneumococcal vaccination strategies in italy. Hum Vaccin immunother. 2013;9(3). [epub ahead of print]

de Pouvourville G, ulmann P, nixon et al. the diffusion of health economics knowledge in europe. the euronHeed (european network of Health economic evaluation databases) Project. Pharmacoeconomics. 2005;23(2):113-20.

Kuhlmann a, theidel u, Pletz mW et al. Potential cost-effectiveness and benefit-cost pneumococcal vaccination in Germany. Health econ rev. 2012 mar 30;2(1):4.

30 17

evers sm, ament aJ, colombo Gl et al. cost-effectiveness of pneumococcal vaccination for prevention of invasive pneumococcal disease in the elderly: an update for 10 Western european countries. eur J clin microbiol infect dis. 2007 aug; 26(8): 531-40.

rozenbaum mH, Hak e, van der Werf ts et al. results of a cohort model analysis of the cost-effectiveness of routine immunization with 13-valent pneumococcal conjugate vaccine of those aged > or =65 years in the netherlands. clin ther. 2010 aug;32(8):1517-32.

Grzesiowski P, aguiar-ibáñez r, Kobry a et al. cost-effectiveness of polysaccharide pneumococcal people aged 65 and above in Poland. Hum Vaccin immunother. 2012 oct 1; 8(10): 1382-94.

Klok rm, lindkvist rm, ekelund m, farkouh ra, strutton dr. cost-effectiveness of a 10- Versus 13Valent Pneumococcal conjugate Vaccine in denmark and sweden. clin ther. 2013;35(2):119–34.

Van Hoek aJ, choi YH, trotter c et al. the cost-effectiveness of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccination for infants in england. Vaccine. 2012 nov 26;30(50):7205-13.

By a, sobocki P, forsgren a et al. comparing health outcomes and costs of general vaccination with pneumococcal conjugate vaccines in sweden: a markov model. clin ther. 2012 Jan;34(1):177-89.

Knerer G, ismaila a, Pearce d. Health and economic impact of PHid-cV in canada and the uK: a markov modelling exercise. J med econ. 2012;15(1):61-76.

strutton dr, farkouh ra, earnshaw sr et al. costeffectiveness of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine: Germany, Greece, and the netherlands. J infect. 2012 Jan;64(1):54-67.

díez-domingo J, ridao-lópez m, Gutiérrez-Gimeno mV et al. Pharmacoeconomic assessment of implementing a universal PcV-13 vaccination programme in the Valencian public health system (spain). Vaccine. 2011 dec 6;29(52):9640-8.

rozenbaum mH, sanders ea, van Hoek aJ et al. cost effectiveness of pneumococcal vaccination among dutch infants: economic analysis of the seven valent pneumococcal conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BmJ. 2010 Jun 2;340:c2509.

talbird se, taylor tn, Knoll s et al. outcomes and costs associated with PHid-cV, a new protein d conjugate pneumococcal vaccine, in four countries. Vaccine. 2010 nov 19; 28 suppl 6: G23-9.

Garattini l, van de Vooren K, curto a. Pricing Human Papillomavirus Vaccines: lessons from italy. Pharmacoeconomics 2012; 30 (3): 213-217.

Beutels P. Potential conflicts of interest in vaccine economics research: a commentary with a case study of pneumococcal conjugate vaccination. Vaccine. 2004 sep 3;22(25-26): 3312–22.

Garattini l, Koleva d, casadei G. modeling in pharmacoeconomic studies: funding sources and outcomes. int J technol assess Health care. 2010 Jul;26(3):330-3.

silfverdal sa, Berg s, Hemlin c et al. the cost-burden of paediatric pneumococcal disease in sweden and the potential cost-effectiveness of prevention using 7-valent pneumococcal vaccine. Vaccine. 2009 mar 4;27(10):1601-8.

claes c, reinert rr, von der schulenburg Jm. cost effectiveness analysis of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in Germany considering herd immunity effects. eur J Health econ. 2009 feb;10(1):25-38.

Giorgi-rossi P, merito m, Borgia P. cost-effectiveness of introducing the conjugated pneumococcal vaccine to routine free immunizations for infants in lazio, italy. Health Policy. 2009 feb;89(2):225-38.

tilson l, usher c, Butler K et al. economic evaluation of a universal childhood pneumococcal conjugate vaccination strategy in ireland. Value Health. 2008 sep-oct;11(5):898-903. lloyd a, Patel n, scott da et al. cost-effectiveness of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine (Prevenar) in Germany: considering a high-risk population and herd immunity effects. eur J Health econ. 2008 feb;9(1):7-15.

Bergman a, Hjelmgren J, ortqvist a et al. cost-effectiveness analysis of a universal vaccination programme with the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (PcV-7) in sweden. scand J infect dis. 2008;40(9):721-9.

Hubben Ga, Bos Jm, Glynn dm et al. enhanced decision support for policy makers using a web interface to health-economic models--illustrated with a cost-effectiveness analysis of nation-wide infant vaccination with the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in the netherlands. Vaccine. 2007 may 4;25(18):3669-78.

rozenbaum mH, van Hoek aJ, fleming d et al. Vaccination of risk groups in england using the 13 valent pneumococcal conjugate vaccine: economic analysis. BmJ. 2012 oct; 26:345:e6879. Boccalini s, azzari c, resti m et al. economic and clinical evaluation of a catch-up dose of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children already immunized with three doses of the 7-valent vaccine in italy. Vaccine. 2011 nov 28;29(51):9521-8.

27 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica APPENDICE 1

capnetz: caP moratlitätsdaten. 2009.

ray Gt, Whitney cG, fireman BH et al: cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccine: evidence from the first 5 years of use in the united states incorporating herd effects. Pediatr infect dis J 2006, 25(6):494–501.

Pilishvili t, lexau c, farley mm et al. sustained reductions in invasive pneumococcal disease in the era of conjugate vaccine. J infect dis 2010 Jan 1; 201(1):32–41.

reinert rr, Haupts s, van der linden m et al. invasive pneumococcal disease in adults in north-rhine Westphalia, Germany, 2001–2003. clin microbiol infect 2005 dec; 11(12):985–91.

Jansen aG, rodenburg Gd, de Greef sc et al. invasive pneumococcal disease in the netherlands: syndromes, outcome and potential vaccine benefits. Vaccine. 2009 apr 14; 27(17):2394–401.

lepoutre a, Varon e, Georges s et al. impact of infant pneumococcal vaccination on invasive pneumococcal diseases in france, 2001-2006. euro surveill. 2008;13(35). pii: 18962.

rozenbaum mH, sanders ea, van Hoek aJ et al. cost effectiveness of pneumococcal vaccination among dutch infants: an economic analysis of the seven valent pneumococcal conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BmJ Jun 2;340:c2509.

denmark [doctoral thesis]. copenhagen, denmark: university of copenhagen, faculty of Health sciences; 2010.

diagnosedaten der Krankenhäuser nach Behandlungsort ab 2000 (fälle/sterbefälle, Pflegetage, durchschnittliche Verweildauer. Gliederungsmerkmale: Jahre, Behandlungsort, alter, Geschlecht, Verweildauer, icd10. statistisches Bundesamt (Hrsg.). 2013. http://www.gbe-bund.de.

cumulative weekly number of reports of invasive pneumococcal disease due to any of the seven serotypes in Prevenar: children aged <2 years in england and Wales by epidemiological year: July-June. Health Protection agency. 2009. http://www.hpa.org.uk. sisk Je, Whang W, Butler Jc et al. cost-effectiveness of vaccination against invasive pneumococcal disease among people 50 through 64 years of age: role of comorbid conditions and race. ann intern med. 2003;138(12):960–8. ingels H, rasmussen J, andersen PH, et al. danish Pneumococcal surveillance collaboration Group 2009-2010. impact of pneumococcal vaccination in denmark during the first 3 years after PcV introduction in the childhood immunization programme. Vaccine. 2012;30:3944–50.

statistics denmark. data on inpatient pneumonia over age groups in 2011: http://www.dst.dk. accessed november 29, 2012.

stangerup se, tos m. epidemiology of acute suppurative otitis media. amJ otolaryngol. 1986;7:47–54.

Harboe zB. studies on the epidemiology of invasive Pneumococcal disease and related mortality in

statistics denmark. danish cause of death registry in 2010. http://www.dst.dk. accessed november 29, 2012.

Benfield t, marlene s, sørensen Hc, et al. serotype distribution in nonbacteremic pneumococcal pneumonia: implications for pneumococcal conjugate vaccines. Poster presented at: the 8th international symposium on Pneumococci and Pneumococcal diseases; march 11–15, 2012; foz do iguac¸u, Brazil. Poster no. 515.

epidemiologisk a°rsrapport 2010, smittskydds-institutet Patientregistret, socialstyrelsen. stockholm: elanders sverige aB; 2011.

national Board of Health and Welfare, data on file and http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas.

By a, sobocki P, forsgren a et al. comparing health outcomes and costs of general vaccination with pneumococcal conjugate vaccines in sweden: a markov model. clin ther. 2012 Jan;34(1):177-89.

dahl ms, trollfors B, claesson Ba, et al. invasive pneumococcal infections in southwestern sweden: a second follow-up period of 15 years. scand J infect dis. 2001;33(9):667–72.

choi YH, Jit m, flasche s et al. mathematical modelling long-term effects of replacing Prevnar7 with Prevnar13 on invasive pneumococcal diseases in the england and Wales. Plos one 2012;7(7):e39927.

van Hoek aJ, andrews n, Waight Pa et al. effect of serotype on focus and mortality of invasive pneumococcal disease; coverage of different vaccines and insight into non-vaccine serotypes. Plos one 2012;7(7):e39150.

trotter c, Petersen i, sterne J et al. impact of pneumococcal conjugate vaccination on primary care consultations for otitis media and pneumonia in the uK.

Petrou s, dakin H, abangma G et al. cost-utility analysis of topical intranasal steroids for otitis media with effusion based on evidence from the Gnome trial. Value Health 2010;13(5):543–51.

Bennett Je, sumner W 2nd, downs sm et al. Parents’ utilities for outcomes of occult bacteremia. arch Pediatr adolesc med 2000;154(1):43–8.

Vold PP, owens dK. cost-effectiveness of the pneumococcal vaccine in the united states navy and marine corps. clin infect dis 2000;30(1):157–64.

national Board of Health and Welfare, data on file and http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas.

engström s, mölstad s, nilsson G et al. data from electronic patient records are suitable for surveillance of antibiotic prescriptions for respiratory tract infections in primary health care. scand J infect dis. 2004;36(2):139–43.

28 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica 29

invasive Haemophilus influenzae in europe 2006. european union invasive Bacterial infections surveillance network. 2007. http://www.hpabioinformatics. org.uk/euibis/documents/2006_hib.pdf.

dahl ms, trollfors B, claesson Ba et al. invasive pneumococcal infections in southwestern sweden: a second follow-up period of 15 years. scand J infect dis. 2001;33(9):667-72.

invasive pneumococcal disease in children 5 years after conjugate vaccine introduction–eight states, 1998-2005. centers for disease control and Prevention. mmWr morb mortal Wkly rep. 2008;57(6):144–148 [errata. mmWr morb mortal Wkly rep 2008;57(09):237].

darenberg J. Henriques nB. the epidemiology of pneumococcal infections—the swedish experience. Vaccine. 2009:27(suppl 6):G27–G32. oh Pi, maerov P, Pritchard d et al. a cost-utility analysis of second-line antibiotics in the treatment of acute otitis media in children. clin ther 1996;18(1):160–82. Gillian Prior. chapter 5: self-reported. in Health survey for england 1996. 1998. http://www.archive.official-documents.co.uk/document/doh/survey96 /tab5-29.htm. 1998.

cheng aK, niparko JK. cost-utility of the cochlear implant in adults: a meta-analysis. arch otolaryngol Head neck surg 1999;125(11):1214–8.

morrow a, de Wals P, Petit G et al. the burden of pneumococcal disease in the canadian population before routine use of the seven-valent pneumococcal conjugate vaccine. can J infect dis med microbiol 2007; 18(2): 121-7.

melegaro a, edmunds WJ. cost-effectiveness analysis of pneumococcal conjugate vaccination in england and Wales. Vaccine 2004; 22(31-32): 420314.

number of laboratory confirmed invasive pneumococcal disease cases (including meningitis) in england and Wales, 1996-2005. Health Protection agency. 2010. http://www.hpa.org.uk/webw/HPaweb/HPaweb&H Pawebstandard/HPaweb_c/1195733751944?p=1 203409671918.

Johnson aP, Waight P, andrews n et al. morbidity and mortality of pneumococcal meningitis and serotypes of causative strains prior to introduction of the 7-valent conjugant pneumococcal vaccine in england. J infect 2007; 55(5):394-9.

Williamson i, Benge s, mulle m et al. consultations for middle ear disease, antibiotic prescribing and risk factors for reattendance: a case-linked cohort study. Br J Gen Pract 2006; 56(524): 170-5.

eskola J, Kilpi t, Palmu a et al. efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. n engl J med 2001; 344(6): 403-9.

direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease-united states, 1998-2003. centers for disease control and Prevention (cdc). mmWr morb mortal Wkly rep 2005; 54(36): 893-7.

Pneumococcal serotype distribution for samples referred for serotyping epidemiological years (July-June): 2000/1-2005/6. Health Protection agency. http://www.hpa.org.uk/topics/infectiousdiseases/in fectionsaz/Pneumococcal/epidemiologicaldataPneumococcal/BackgroundepidemiologyPneumococcal/iPdtables/pneumoPneumococcalserotypedistribution/.

denham Bc, clarke sc. serotype incidence and antibiotic susceptibility of streptococcus pneumonia causing invasive disease in scotland, 1999-2002. J med microbiol 2005; 54(Pt 4): 327-31.

netherlands reference laboratory for Bacterial meningitis. Bacterial meningitis in the netherlands. annual report 2006. amsterdam: university of amsterdam; 2007.

rijksinstituut voor Volksgezondheid en milieu [national institute for Public Health and the environment, the netherlands]. http://www.rivm.nl/.

miller e, andrews nJ, Waight Pa et al. Herd immunity and serotype replacement 4 years after seven-valent pneumococcal conjugate vaccination in england and Wales: an observational cohort study. lancet infect dis 2011;11(10): 760-8.

zhou f, Kyaw mH, shefer a et al. Health care utilization for pneumonia in young children after routine pneumococcal conjugate vaccine use in the united states. arch Pediatr adolesc med. 2007;161(12):1162-8.

Prosser la, ray Gt, o’Brien m et al. Preferences and willingness to pay for health states prevented by pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics 2004;113(2): 283-90.

Koshy e, murray J, Bottle a et al. impact of the seven-valent pneumococcal conjugate vaccination (PcV7) programme on childhood hospital admissions for bacterial pneumonia and empyema in england: national time-trends study, 1997-2008. thorax 2010;65(9):770-4.

maddigan sl, feeny dH, Johnson Ja. Health-related quality of life deficits associated with diabetes and comorbidities in a canadian national Population Health survey. qual life res 2005;14(5):1311-20.

oostenbrink r, moll Ha, essink-Bot ml. the eq-5d and the Health utilities index for permanent sequelae after meningitis: a head-to-head comparison. J clin epidemiol 2002 aug;55(8): 791-9.

diagnostic data of the hospitals (by place of residence): year 2006. federal Health monitoring. http://www.gbe-bund.de.

ruckinger s, van der linden m, reinert rr et al. reduction in the incidence of invasive pneumococcal disease after general vaccination with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in Germany. Vaccine 2009;27(31):4136-41.

dirección General de salud Pública. Generalitat Valenciana. conjunto minimo de Bases de datos de la comunidad Valenciana. Valencia. 2010. http://www.sp.san.gva.es.

Garcés-sánchez m, díez-domingo J, Álvarez de labiada t et al. epidemiología e impacto de la otitis media aguda en la comunidad Valenciana. an Pediatr (Barc) 2004;60(2):125–32.

29 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica 57

Garcés-sánchez md, díez-domingo J, Ballester sanz a et al. epidemiology of community-acquired pneumonia in children aged less than 5 years old in the autonomous community of Valencia (spain). an Pediatr (Barc) 2005;63(2):125–30.

rodenburg Gd, de Greeff sc, Jansen aG et al. effects of pneumococcal conjugate vaccine 2 years after its introduction, the netherlands. emerg infect dis 2010;16(5):816-23.

nelson Jc, Jackson m, Yu o et al. impact of the introduction of pneumococcal conjugate vaccine on rates of community acquired pneumonia in children and adults. Vaccine 2008;26(38):4947-54.

robert Koch institute. PneumoWeb data. 2008. http://www.rki.de/cln_048/nn_371386/de/content/i nfekt/sentinel/Pneumoweb/Pneumoweb__node.ht ml?__nnn=true&__nnn=true#doc414778bodytext4.

Verschreibungsindex für Pharmazeutika (ViP). ims Health deutschland. 2009.

lauertaxe: arzneimittelpreise. 2010. https:// www. lauer-fischer.de/lf/seiten/Verwaltung/Kunden center.aspx.

institut für das entgeltsystem im Krankenhaus: drG Browser 2008_2010. 2010. http://www.g-drg.de.

von Kries r, siedler a, schmitt HJ et al. Proportion of invasive pneumococcal infections in German children preventable by pneumococcal conjugate vaccines. clin infect dis 2000;31(2):482-7.

Kassenärztliche Bundesvereinigung: einheitlicher Bewertungsmaßstab (eBm). http://www.kbv.de.

Kamtsiuris P, atzpodien K, ellert u et al. Prävalenz von somatischen ekrankungen bei kndern und jugendlichen in deutschland. ergebnisse des Kinderund Jugendgesundheitssurveys (KiGGs). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz. 2007;50(5-6):686-700.

arbeitsunfähigkeit bei aoK-Pflichtmitgliedern ohne rentner (arbeitsunfähigkeitsfälle, arbeitsunfähigkeitstage, tage je fall). Gliederungsmerkmale: Jahre, deutschland, Geschlecht, icd-10. statistisches Bundesamt. http://www.destatis.de.

Bevölkerung, erwerbstätige, erwerbslose, erwerbspersonen, nichterwerbspersonen: deutschland, Jahre, altersgruppen. statistisches Bundesamt (Hrsg.). http://www.destatis.de.

drug costs in the netherlands [in dutch]. 2009. http://www.medicijnkosten.nl.

the dutch Healthcare http://www.nza.nl.

British national formulary. 60th edition. BmJ Group and rPs Publishing. september 2010. http://bnf.org/bnf.

nHs reference costs 2008–2009. department of Health. 2010. http://webarchive.nationalarchives. gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyandGuidance/dH_111591.

curtis l. unit costs of health and social care 2009. canterbury, uK: Personal social services research unit (Pssru), university of Kent; 2009.

national collaborating centre for Women’s and children’s Health. surgical management of otitis media with effusion in children. clinical Guideline february 2008. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ cG60fullguideline.pdf.

diagnosedaten der Krankenhäuser 2007. ad hoc tables for icd-10 (pneumonia): J09-J18, icd-10 (aom): H65-H75 Gesundheitsberichtserstattung des Bundes (GBe). http://www.gbe-bund.de. schnabel e, sausenthaler s, Brockow i et al. lisa study Group. Burden of otitis media and pneumonia in children up to 6 years of age: results of the lisa birth cohort. eur J Pediatr 2009;168(10):1251-7. schnoor m, Hedicke J, dalhoff K et al. caPnetz study group. approaches to estimate the population-based incidence of community acquired pneumonia. J infect 2007;55(3):233-9. scheifele d, Halperin s, Pelletier l et al. invasive pneumococcal infections in canadian children, 1991–1998: implications for new vaccination strategies. canadian Paediatric society/laboratory centre for disease control immunization monitoring Program, active (imPact). clin infect dis 2000;31(1):58–64 (erratum in 2000;31(3):850). Jetté lP, lamothe f. surveillance of invasive streptococcus pneumoniae infection in quebec, canada, from 1984 to 1986: serotype distribution, antimicrobial susceptibility, and clinical characteristics. J clin microbiol 1989;27(1):1–5.

authority.

2009.

auburtin m, Porcher r, Bruneel f et al. Pneumococcal meningitis in the intensive care unit: prognostic factors of clinical outcome in a series of 80 cases. am J respir crit care med 2002;165(5):713-7.

van de Beek d, de Gans J, spanjaard l et al. clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. n engl J med 2004;351 (18):1849-59. (erratum in 2005;352(9):950).

Kinane c, Gupta K. residential care homes for the mentally ill. implications for a catchment area service. Psych Bull 2001;25:61-6.

Jokinen c, Heiskanen l, Juvonen H et al. incidence of community acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern finland. am J epidemiol 1993;137(9):977-88.

curtis l. unit costs of health and social care 2007. canterbury, uK: Personal social services research unit (Pssru), university of Kent; 2007. http://www.pssru.ac.uk/pdf/uc/uc2007/uc2007.pdf.

Kastenbauer s, Pfister HW. Pneumococcal meningitis in adults: spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases. Brain 2003;126(Pt 5):1015-25.

department of Health. national tariff 2006/07: payment by results. http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/www.dh.gov.uk/en/managingyourorganisation/financeandplanning/nHsfinancialrefor ms/dH_4127039.

30 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Valutazione economica 88

Plasschaert ai, rovers mm, schilder aG et al. trends in doctor consultations, antibiotic prescription, and specialist referrals for otitis media in children: 1995e2003. Pediatrics 2006;117(6):1879-86.

rote liste. 2009. http://www.rote-liste.de.

z-index. taxe [list of drugs registered in the netherlands]. den Haag, the netherlands: z-index; february 2010.

regional association of statutory Health insurance Physicians. 2008.

institute für das entgelsystem im Krankenhaus gGmbH (ineK). final report G-drG 2008. http://www.g-drg.de/cms/index.php/inek_site_de/ G-drG-system_2008/abschlussbericht_zur_Weiterentwicklung_des_G-drG-systems_und_reportBrowser/report-Browser_2006_2008.

ven valent pneumococcal conjugated vaccine and forecast for the 10 valent and 13 valent vaccines. BmJ 2010;340:c2509.

Bos Jm, rümke H, Welte r et al. epidemiologic impact and cost-effectiveness of universal infant vaccination with a 7-valent conjugated pneumococcal vaccine in the netherlands. clin ther 2003; 25(10):2614-30.

claes c, reinert rr, Vauth c et al. Health technology assessment: Heptavalenter Pneumokokkenkonjugat-impfstoff (PcV7). http://portal.dimdi.de/ de/hta/hta_berichte/hta202_bericht_de.pdf. rozenbaum mH, sanders ea, van Hoek aJ et al. cost effectiveness of pneumococcal vaccination among dutch infants: economic analysis of the se-

Boletín oficial del estado. ley 16/2008, de 22 de diciembre, de medidas fiscales, de Gestión administrativa y financiera, y de organización de la Generalitat. madrid; 2008. http://www.boe.es/ boe/dias/2009/01/31/pdfs/Boe-a-2009-1603.pdf.

Vespa G, constenla do, Pepe c et al. estimating the cost-effectiveness of pneumococcal conjugate vaccination in Brazil. rev Panam salud Publica 2009;26(6):518-28.

oostenbrink JB, Bouwmans cam, Koopmanschap ma et al. Guidelines for costing research,methods and standardized prices for economic evaluations in health care. dutch Health care insurance Board, 2004.

lauer-taxe. 2009. http://www.lauer-fischer.de/lf/.

100

lloyd a, Patel n, scott da et al. cost-effectiveness of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine (Prevenar) in Germany: considering a high-risk population and herd immunity effects. eur J Health econ 2008;9(1):7–15.

101

talbird se, taylor tn, caporale J et al. residual economic burden of streptococcus pneumoniae- and nontypeable Haemophilus influenzae-associated disease following vaccination with PcV-7: a multicountry analysis. Vaccine 2010;28(suppl. 6): G14–22.

31 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria A cura di A. Curto,1 E. Rancati,1,2 S. Duranti,1 L. Garattini1

Value Based Pricing:

la nuova frontiera nella fissazione dei prezzi dei farmaci?

PA R O L E C H I AV E :

Abstract La regolamentazione del prezzo dei farmaci è sempre stata consi-

PREZZI,

derata uno strumento fondamentale di contenimento della spesa farmaceutica in tutti i Paesi Europei, con ricadute economico-occupazionali di un certo rilievo sulla filiera del farmaco. Nel 2007 l’Office of Fair Trading britannico è intervenuto in materia di metodologie di prezzi, proponendo il passaggio dall’attuale meccanismo basato su un accordo sui profitti, denominato Pharmaceutical Price Regulation Scheme, a una fissazione esplicita dei prezzi dei singoli farmaci attraverso il Value Based Pricing (VBP). Tale tecnica, di matrice americana, si basa principalmente sull’analisi della domanda e del valore percepito dal cliente e, di conseguenza, anche sulla sua disponibilità a pagare. Tuttavia, concretamente, tale concetto non è ancora stato ben delineato in tutti i suoi aspetti e il Governo inglese ha preferito posticiparne la sperimentazione, fissata inizialmente per Gennaio 2014.

FARMACI, REGOLAMENTAZIONE

CESAV, centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

Università degli Studi di Milano - Bicocca, Dipartimento di Economia, Metodi Quantitativi e Strategie d’impresa

In questo articolo abbiamo analizzato criticamente i contenuti dei contributi più significativi sul VBP pubblicati ad oggi in letteratura. Dall’analisi è emerso che il nuovo paradigma rappresenta un’inversione sostanziale dei ruoli. Infatti, nonostante le aziende farmaceutiche restino libere di fissare i propri prezzi di listino, il National Health Service avrebbe il compito di determinarne il prezzo massimo di rimborsabilità. In prospettiva, un sistema del genere dovrebbe garantire nel lungo periodo un incentivo a sviluppare nuovi farmaci nelle aree terapeutiche ancora inesplorate, attraverso il riconoscimento di un adeguato ritorno sugli investimenti. Tuttavia, molteplici sono ancora i nodi critici ancora da risolvere di un sistema molto complesso da gestire sia in teoria che in pratica.

32 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria INTRODUZIONE La regolamentazione del prezzo dei farmaci ha sempre avuto un grande rilievo nel dibattito scientifico e politico internazionale come strumento di contenimento della spesa farmaceutica, sostanzialmente collegato alla difficoltà di conciliare le teorie classiche della concorrenza con il “mercato della salute” in generale, caratterizzato da domanda rigida e forti asimmetrie informative.1 Semplificando, a livello teorico si possono distinguere tre grandi schemi di determinazione dei prezzi dei farmaci,2 alcuni dei quali possono essere utilizzati anche contemporaneamente, come accade ad esempio nel nostro Paese. · Schemi “matematico-statistici”, oramai in disuso, in cui le autorità pubbliche calcolavano i prezzi dei singoli farmaci attraverso algoritmi che tendono a stimare voci di costo aziendali (ricerca e sviluppo, produzione, commercializzazione ecc.) imputabili a ciascun prodotto, sulla base di un processo sostanzialmente additivo (si pensi, ad esempio, al vecchio metodo del Comitato Interministeriale Prezzi italiano);1 · Schemi “negoziali”, in cui autorità pubbliche e controparte industriale contrattano direttamente i prezzi dei singoli farmaci, ovvero in modo indiretto attraverso una negoziazione dei livelli complessivi di profitto delle imprese (come avviene tipicamente nel Regno Unito); · Schemi di “prezzo di riferimento”, in base ai quali, sebbene le aziende farmaceutiche risultino formalmente libere di determinare il prezzo di listino dei propri prodotti, le autorità pubbliche si riservano a loro volta la facoltà di decidere un “prezzo di domanda” per il rimborso di ogni farmaco, facendo riferimento a quelli fissati dalle aziende stesse a livello nazionale e/o internazionale, prendendo eventualmente anche in considerazione i prezzi dei vari prodotti terapeuticamente equivalenti esistenti sul mercato (prezzo di riferimento di matrice tedesca, poi ripreso da altri Paesi come l’Olanda). I più recenti sviluppi teorici in materia di metodologie di prezzi si possono ricondurre alla pubblicazione nel 2007 di un

rapporto dell’Office of Fair Trading (OFT) inglese,3 che ha esplicitamente suggerito il graduale superamento nel Regno Unito dell’attuale sistema (in vigore dal 1957), definito Pharmaceutical Price Regulation Scheme (PPRS), accordo quinquennale di contenimento dei profitti delle aziende farmaceutiche derivanti dalle vendite sul territorio nazionale, che esclude una fissazione esplicita dei prezzi (contrariamente a quanto farebbe supporre l’acronimo), in favore di una vera e propria regolazione dei prezzi dei singoli prodotti, imperniata su un nuovo concetto: il c.d. Value Based Pricing (VBP). In generale, da un punto di vista economico-aziendale, il VBP è un metodo di determinazione del prezzo di un prodotto/servizio di matrice americana, 4 fissato principalmente sulla base dell’analisi della domanda e del valore percepito dal cliente, piuttosto che sul costo dei fattori produttivi (il c.d. Cost Based Pricing) o della concorrenza (il c.d. Reference Based Pricing), di recente esteso all’ambito sanitario.5 L’istituzione nel 1999 del National Institute for Clinical Excellence (NICE) da parte dell’allora Governo laburista aveva segnato una vera e propria svolta storica in Inghilterra: sebbene l’organismo di valutazione oramai più famoso d’Europa non abbia il potere di negoziare il prezzo di un farmaco, il NICE è stata comunque la prima Agenzia incaricata di valutarne l’ammissione alla rimborsabilità, sulla base del relativo rapporto costo-utilità rispetto a un livello soglia prefissato. Da notare anche che, a seguito delle polemiche mediatiche inerenti problematiche etiche e di equità nell’accesso alle terapie da parte dei pazienti (si pensi ad alcuni nuovi farmaci ad alto costo tipicamente anti-tumorali),6 nel corso del rinnovo del contratto PPRS per il periodo 2009-2014, sono stati introdotti ufficialmente i c.d. Patient Access Schemes (PAS),7 sorta di accordi di riduzione di prezzo strettamente confidenziali tra NICE e impresa produttrice per i farmaci valutati non positivamente dal primo, il cui accesso al trattamento dipende direttamente dalle risorse proprie disponibili a livello locale di governo (Primary Care Trusts e Hospital Trusts). 33

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria Il nuovo paradigma del VBP, partendo dal presupposto che una migliore qualità dell’assistenza possa essere teoricamente associata a una diminuzione dei costi complessivi, si configura quale sfida assai interessante per i policy makers europei, sempre più alle prese con le pressanti esigenze di contenimento dei costi dovuti all’invecchiamento della popolazione. Da un punto di vista pratico, il concetto di VBP (di per sé assai astratto) non è stato ancora formalizzato nei dettagli, al punto che il Governo inglese ha preferito posticiparne la sperimentazione rispetto al preventivato gennaio 2014; attualmente si parla di fine anno come possibile scadenza. L’obiettivo del seguente articolo consiste nell’analizzare criticamente, seppure a distanza, i contenuti del dibattito in corso attraverso la raccolta dei contributi più significativi sul VBP pubblicati ad oggi in letteratura.

ternative di “offerta”, omogenee nella loro funzione d’uso e in concorrenza tra loro. Lo scopo finale di ogni transazione commerciale diventerebbe, quindi, “offrire valore” (calcolato come media ponderata dei punteggi assegnati ad ogni singolo attributo) al cliente, in modo tale da indurlo a pagare il prezzo di vendita del nuovo prodotto. In questo modo, l’impresa che sarà in grado di conseguire un vantaggio competitivo nel lungo periodo non sarà necessariamente quella che pratica i prezzi più bassi, ma piuttosto quella che adotta un prezzo idoneo a massimizzare “il valore percepito dal cliente”. La natura di tale “valore” è intrinsecamente: a) multidimensionale, includendo benefici e costi; b) soggettiva, in quanto derivante dai processi decisionali che ciascun cliente esprime in ragione dei propri repertori cognitivi; c) dinamica, ossia mutevole, in funzione di numerose variabili (in prevalenza tecnologiche e socio-economiche), molte delle quali al di fuori del controllo di una singola azienda; d) relativa, con riferimento alla concorrenza.10 Il VBP assume infine che il prezzo di vendita così concepito sia parametrato a un valore benchmark preso come riferimento. In generale, i clienti effettuano una comparazione implicita con il prodotto leader del mercato, anche se talvolta il termine di confronto può essere considerato il valore medio di tutte le alternative d’offerta presenti. Qualora tale valore sia maggiore di quello benchmark di riferimento, si determina un superiority premium, che può in parte tradursi in un premium price rispetto al prezzo di vendita del valore benchmark di riferimento. Viceversa, qualora tale valore sia inferiore, il prezzo di vendita dovrebbe essere ridotto fino al punto in cui l’inferiority premium venga eliminato e i consumatori siano disposti ad acquistare il prodotto, qualora decisi a indirizzarsi su prodotti di più basso valore. Nonostante, come già detto, l’idea di “pagare sulla base del valore per il paziente” sia argomento assai più recente in sanità e legato a quello che in letteratura è stato definito “il fallimento della concorrenza” nell’assistenza sanitaria statunitense,11 la volontà di interpretare “i risultati di salute per ogni dollaro di costo speso” è stata

IL CONCETTO DI VALUE-BASED PRICING L’orientamento al valore nella determinazione del prezzo dei prodotti è un concetto assai dibattuto nella letteratura economico-aziendale, nonostante non sia stato ancora raggiunto un consenso unanime sulla definizione di “valore”, né tantomeno sulla sua misurazione. A differenza degli altri paradigmi basati sui costi e sulla concorrenza, il VBP è un metodo di determinazione del prezzo di un prodotto basato essenzialmente sul valore percepito dal punto di vista del cliente e di conseguenza anche sulla sua disponibilità a pagare.8 Secondo tale approccio, i clienti sono guidati nei loro comportamenti d’acquisto da alcuni orientamenti motivazionali di fondo che conducono alla ricerca del benessere e della soddisfazione; il prodotto è visto come un “paniere di attributi”, in base ai quali si fondano le percezioni soggettive dei clienti stessi in merito ai benefici attesi dall’acquisto del prodotto (il c.d. “valore d’uso”) e ai diversi sacrifici necessari per ottenerlo (il c.d. “costo d’acquisizione”).9 Un tale concetto presuppone che la “domanda” possa esercitare le proprie scelte su un numero elevato di al34

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria tuttavia accolta entusiasticamente anche in Europa, in particolare nel Regno Unito, come parte integrante di quel nuovo movimento trasversale, definito con l’acronimo P4P (i.e. Pay for Performance), mirato a introdurre nuovi meccanismi di incentivi e disincentivi per il raggiungimento di obiettivi prefissati di performance, qualità ed efficienza nella fornitura dei servizi sanitari. Questo cambiamento è evidente anche nel modo in cui sono presentate e organizzate le nuove politiche sanitarie, quasi tutte orientate al valore e alla ricerca del risultato. Nel Regno Unito, ad esempio, il pagamento dei Medici di Medicina Generale è stato definito “Quality Outcomes Framework” e quello degli ospedali per singola attività “Payment by results“; il VBP, inteso nel senso di pagare in base al valore del farmaco, è sicuramente parte di questa tendenza generale e in un certo senso ne simbolizza sia i limiti che le ambizioni.

QALY, altri tre elementi da considerare in fase di valutazione: 1) il grado di innovatività terapeutica rispetto al comparator esistente; 2) l’impatto della malattia (in termini anglosassoni burden of disease), definito quale combinazione di severità della patologia e livello di appagamento di bisogni insoddisfatti; 3) l’apporto alla società, non solo in termini di aumento della produttività derivante dal ritorno al lavoro del paziente, ma anche di benefici per chi assiste il paziente (in termini anglosassoni i caregivers). Altri studi hanno tentato di proporre ulteriori criteri, quali le preferenze e i giudizi dell’opinione pubblica,17 aspetti di bioetica (ad esempio il diritto a ricevere cure dignitose e gratuite, prediligendo trattamenti meno invasivi e rischiosi)18 e il confronto con altri parametri utilizzati da autorità di valutazione di riconosciuto livello internazionale.19,20 Ulteriori elementi da considerare potrebbero essere, infine, le caratteristiche del paziente in base all’età e al suo effettivo stato di salute,17 differenziando, attraverso un sistema di pesi e ponderazioni, la valutazione dei potenziali benefici per singole categorie di pazienti. Ai fini della misurazione e dell’assegnazione di un “valore” complessivo al singolo farmaco, appare inoltre indispensabile definire in modo chiaro e univoco l’unità di misura di ciascun elemento (siano esse unità naturali o scale di misurazione binaria o categorica), la prospettiva d’analisi (terzo pagante, paziente, società o una combinazione di esse) e l’approccio da adottare nell’aggregazione del valore derivante dai singoli attributi considerati, sia esso quello dei benefici netti, dell’ADMC (Analisi Decisionale Multi-Criterio che, a differenza della prima, non prevede la monetizzazione), dell’Analisi Costo Utilità (ACU) ponderata o di un semplice processo deliberativo.16 Infine, l’autorità pubblica dovrebbe stabilire con certezza la regola decisionale per convertire il risultato dell’analisi in una stima di prezzo, sia essa puntuale o determinata in forma di intervallo (range), sulla base della quale il farmaco possa essere giudicato sostenibile per il sistema. Un esempio tratto dalla letteratura15 può aiutare a comprendere la logica sottostante al nuovo processo di valutazione.

IL VALUE-BASED PRICING APPLICATO AI FARMACI Se da un lato sono molteplici e non sempre univoche le definizioni di VBP fornite dalle autorità pubbliche inglesi,12,13,14 dall’altro sono ancora meno gli studi15,16 che hanno tentato di descriverlo dal punto di vista metodologico, cercando di anticipare e interpretare i contenuti del dibattito tuttora in corso. Innanzitutto, il nuovo paradigma si configura come un’inversione sostanziale dei “ruoli in gioco”, a vantaggio di un nuovo sistema di regolazione in cui, nonostante le aziende farmaceutiche restino libere di fissare i propri prezzi di listino, il National Health Service (NHS) avrebbe il compito (direttamente per mezzo del Ministero della Salute o indirettamente tramite il NICE o altro organismo terzo indipendente) di determinare (ed eventualmente ricontrattare) il prezzo massimo di rimborsabilità di un nuovo farmaco in base al valore apportato. Tuttavia, cosa si intenda per “valore” è ancora tutto da chiarire, visto che ad oggi in letteratura si incontrano una vasta gamma di enunciazioni di principio. Il Dipartimento della Salute inglese ha indicato,13 oltre ai consolidati 35

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria In Figura 1 sono rappresentati tre prodotti aventi indicazione terapeutica differente, identico beneficio incrementale atteso (pari a 2 QALY) e tre ipotetici prezzi distinti (P1, P2, P3), insieme alla soglia di costo-efficacia (fissata per semplicità al valore unico di £ 20,000 per QALY). Il nuovo farmaco (A), con costo incrementale per il NHS di £ 20,000 e prezzo P1, avrebbe un ICER di £ 10,000 per QALY guadagnato, inferiore alla soglia di riferimento e come tale costo-efficace per il sistema. In questo modo l’autorità sanitaria, pagando per quel prodotto un prezzo P1 inferiore a quello di equilibrio, conseguirebbe un surplus a svantaggio dell’azienda produttrice, da impiegare a copertura di altre aree del NHS. Diversamente, nel caso del secondo prodotto (B) al prezzo P2, il NHS si troverebbe in una situazione di “ottimo allocativo”, nonostante il costo incrementale di £ 40,000, assai più elevato del prodotto A, in quanto riuscirebbe ad ottenere lo stesso guadagno di salute (2 QALY) e un ICER di £ 20,000 per QALY, pari comunque al valore soglia. In questo modo, pur essendo il beneficio netto per il NHS pari a zero, l’azienda farmaceutica si vedrebbe riconosciuto il “giusto” valore al proprio prodotto. Infine, il terzo farmaco (C) con prezzo P3 più elevato, presenta costi incrementali pari a £ 60,000 e un ICER di £ 30,000 per QALY (oltre la soglia limite di costo-efficacia). In quest’ultimo caso, la rinuncia al beneficio di salute potenzialmente acquisibile (3 QALY in base al valore soglia) sul mercato supererebbe il beneficio per la salute ottenibile dalla tecnologia in questione (2 QALY); quindi i benefici netti complessivi per la salute sarebbero negativi (-1 QALY). Il farmaco C non sarebbe dunque conveniente per il NHS al prezzo P3, con “risultati negativi” in termini di benessere generale del Paese. In sostanza, il “ribaltamento” insito nel VBP si tradurrebbe nel determinare il prezzo rispetto al quale il rapporto incrementale costo-efficacia (ICER) non sia superiore alla soglia di costo-efficacia prefissata (nel Regno Unito variabile tra £ 20-30,000), al di sopra della quale si assume un mancato utilizzo ottimale delle risorse per il NHS. Da un punto di vista pratico, quindi, il prezzo del farmaco ottenuto

tramite la stima del suo valore diventerebbe l’incognita; in questo modo, secondo il parere di alcuni studiosi,15 verrebbe posto al riparo dalle logiche del dibattito politico insieme alla soglia di costo-efficacia, diventando un risultato frutto dell’evidenza empirica di una supposta analisi scientifica. Siffatto meccanismo dovrebbe, almeno in teoria, garantire che i benefici netti per la salute derivanti dall’utilizzo di un farmaco siano controbilanciati dal costo incrementale ad esso connesso, in modo tale che i vantaggi della “vera” innovazione siano riconosciuti al produttore per mezzo di un prezzo “giusto”, mentre i benefici netti complessivi del NHS risultano complessivamente pari a zero. Il sistema necessiterebbe per definizione di una revisione periodica dei prezzi, calcolati in modo tale che si tenga conto anche delle disponibilità economiche del momento e dell’evoluzione del mercato (si pensi, ad esempio, al caso dell’introduzione di un generico o di un biosimilare conseguente alla scadenza di brevetto dell’originatore, che crea un surplus da reinvestire a vantaggio del NHS). Bisogna infine tener presente che sia l’efficacia che i costi spesso variano fra i sottogruppi di pazienti. Indipendentemente dal fatto che le autorità sanitarie stabiliscano una stima puntuale del prezzo di rimborsabilità o un range, il produttore potrebbe teoricamente fissare una gamma di prezzi diversificati, segmentando i vari mercati e offrendo prezzi più elevati per i sottogruppi (in genere meno popolati) più rispondenti e quindi convenienti per il NHS (modello ad alto prezzo e bassi consumi) e prezzi assai più bassi per quelli con target più ampio (modello a basso prezzo ed elevati consumi). In definitiva, se correttamente applicato, un sistema del genere dovrebbe garantire al NHS di esplicitare ciò che è affidabile e di valore attraverso le leve del prezzo e della rimborsabilità, condividendo i benefici dell’innovazione con le aziende e fornendo nel lungo periodo una sorta di incentivo a sviluppare nuovi farmaci nelle aree terapeutiche oggi meno esplorate e di maggiore interesse per la salute pubblica, attraverso l’offerta di un adeguato ritorno sugli investimenti che sia in grado real36

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria Figura 1.

Esempio pratico di VBP e soglia di costo-efficacia

mente di riorientare e indirizzare gli sforzi di Ricerca & Sviluppo (R&S) delle aziende farmaceutiche.

affermato dalle autorità pubbliche inglesi, il nuovo metodo dovrebbe essere applicato solo ai nuovi farmaci immessi sul mercato, generando quindi nel periodo di transizione (breve o lungo che sia) una sorta di “doppio sistema” di prezzo e di accesso al mercato di non facile gestione. Quindi, al fine di rendere armonico il sistema nel suo complesso, sarebbe quanto mai opportuna una revisione periodica dei prezzi basata sul nuovo metodo, che necessiterebbe tuttavia un coinvolgimento ancora maggiore delle autorità di valutazione, oltre a una notevole puntualità e sistematicità d’approccio. In secondo luogo, l’adozione della prospettiva sociale, ben più ampia di quella generalmente adoperata, potrebbe far emergere problemi di equità qualora si riconoscesse una remunerazione più alta per alcune patologie a discapito di altre; si pensi, ad esempio, al caso di malattie croniche e degenerative che emergono generalmente in età lavorativa e conducono alla disabilità permanente, rispetto ad altre con un incidenza maggiore in fasce d’età non lavorative o con un decorso assai più breve, ma acuto o comunque meno invalidante. In terzo luogo, il processo di riadattamento e ponderazione dei QALY come strumenti di misura dell’efficacia di un farmaco, sulla base delle varie patologie (distinguendo ad esempio i trattamenti di

DISCUSSIONE Il limite principale della presente analisi risiede nella mancanza di una revisione sistematica dei contenuti presenti in letteratura. Peraltro, essendo il VBP applicato ai farmaci un concetto ancora tutto da definire in pratica, il nostro tentativo può comunque essere considerato uno sforzo di descriverne a grandi linee contenuti e criticità, rimandando a un momento successivo lo svolgimento di revisioni critiche più approfondite e strutturate. A differenza dei PAS (concettualmente assai simili ai nostri contratti d’esito), basati sulla valutazione ex post (caso per caso) di efficacia o costo-efficacia, il VBP può essere considerato una valutazione ex ante (generale) del valore di un nuovo farmaco che, attraverso la determinazione di un (o di un intervallo di) prezzo di rimborsabilità, ha l’ambizione di perseguire l’efficienza allocativa nel mercato farmaceutico, promuovendo allo stesso tempo un efficiente sviluppo industriale del settore nella scia della consolidata tradizione anglosassone. Tuttavia, da un punto di vista pratico, molteplici sono i nodi critici ancora da risolvere. In primo luogo, stando a quanto 37

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria fine vita e gli effetti a lungo termine nel caso di malattie croniche) e delle diverse tipologie di pazienti (si pensi tipicamente alla peculiarità di quelli pediatrici). Tali indicatori di sintesi, ancorché ampiamente utilizzati in letteratura, presentano tuttora notevoli difficoltà di applicazione e limitazioni, non cogliendo necessariamente tutti gli aspetti del valore di un farmaco,5 oltre a necessitare di tempi assai lunghi per una nuova e definitiva validazione. Ancora, il nuovo schema presuppone la possibilità di accesso e l’esistenza di informazioni complete, robuste e adattate al contesto di riferimento (non sempre facili da ottenere), presupponendo quindi che la stima della soglia di costo-efficacia, assai criticata per la sua arbitrarietà e per questo sottoposta in tempi recenti ad alcuni cambiamenti, sia comunque in grado di rispecchiare fedelmente la nuova prospettiva adottata. Infine, l’apparente “idillio” tra autorità pubbliche e controparte industriale sul nuovo schema potrebbe in realtà interrompersi bruscamente qualora la nuova valutazione di valore ammettesse come comparator molecole genericate o biosimilari o venisse comunque adottata una logica di “prezzo di riferimento”, a detrimento della libertà di definizione del prezzo del farmaco ancora in vigore nel Regno Unito. La scelta del comparator condiziona in modo significativo il valore del rapporto costo-efficacia di un nuovo farmaco, generando svariate configurazioni di costi differenziali. A questo proposito, a dispetto di alcune opinioni isolate in letteratura,21 è forse il caso di ribadire che il generico (o biosimilare) rappresenta comunque un “segnale forte” per le imprese, in grado di riorientare gli investimenti in R&S verso bisogni insoddisfatti, anche se non sufficiente di per sé a spingerle a investire maggiormente in vera innovazione (“breakthrough”) piuttosto che in innovazione incrementale (“me too”). Inoltre, se ad oggi (con il PPRS) gli interessi economici del settore sono stati influenzati dalla necessità di sostenere la competitività dell’industria farmaceutica nazionale, offrendo allo stesso tempo condizioni favorevoli per gli investimenti in R&S attraverso una politica di prezzi libe-

ri, con il VBP l’intento del Governo inglese sarebbe quello di riorientare gli investimenti di R&S verso aree terapeutiche più vantaggiose per il NHS, senza che ciò comporti la perdita da parte del Paese di quella posizione di primo piano nel settore farmaceutico europeo e internazionale, conquistata nel corso del tempo, che ad oggi fa ancora sì che, nonostante il mercato inglese rappresenti solo il 3-4% delle vendite a livello internazionale, il 25% del mercato mondiale prenda come riferimento i prezzi di listino inglesi dei farmaci sotto brevetto (fra i più alti in Europa). I nuovi prezzi di rimborsabilità così calcolati potrebbero quindi rappresentare i nuovi standard per una revisione basata sul “valore” anche dei prezzi negli altri Paesi europei. L’approccio del VBP, in ultima analisi, richiede la conversione di un valore in un determinato prezzo monetario, previa valutazione dei valori marginali di tutti i benefici, non solo legati ai QALY. Tutte le fasi di questo approccio implicano quindi margini di incertezza e errore. Di conseguenza, la valutazione del valore complessivo può fornire dei riferimenti precisi a una negoziazione di prezzo, ma non si può pretendere di identificare un prezzo univoco basato sul valore. Qualunque sia la soluzione finale adottata per la determinazione del prezzo dei farmaci, bisognerà comunque giudicarla in base ai risultati pratici conseguiti (tipicamente il livello medio dei prezzi e le eventuali distorsioni generate nel mix di farmaci consumati) e sulla coerenza con gli obiettivi prefissati di politica del farmaco. Un’ultima considerazione, più tecnica, riguarda infine l’eventuale rafforzamento del ruolo del NICE, che potrebbe determinare un ulteriore consolidamento per quella che oggi viene denominata “farmaco-economia”: nata come attività di marketing (in senso buono) e ispirata dall’industria farmaceutica come strumento per promuovere il valore dei propri prodotti, sembra oramai essersi trasformata in un potente strumento nelle mani delle autorità pubbliche per migliorare l’efficienza dell’assistenza sanitaria, al punto tale da potersi ritagliare un posto (seppur di nicchia) nella scienza economica contemporanea. 38

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Politica sanitaria BIBLIOGRAFIA 1

Garattini l., “metodologie per la determinazione dei prezzi dei farmaci nei principali paesi europei”, milano: Kailash editore, 1993.

department of Health. a new value-based approach to the pricing of branded medicines: a consultation. london: department of Health; 2010.

Giuliani G, selke G, Garattini l. the German experience in reference pricing. Health Policy. 1998 apr;44(1):73-85.

office of fair trading. the Pharmaceutical Priceregulation scheme: an oft market study. london: office of fair trading; 2007.

http://www.oft.gov.uk/shared_oft/reports/comp_ policy/oft885.pdf ultimo accesso 30 ottobre 2013.

claxton K, Briggs a, Buxton mJ, culyer aJ, mccabe c, Walker s, et al. Value based pricing for nHs drugs: an opportunity not to be missed? BmJ. 2008;336:251.

Jon sussex, adrian towse, nancy devlin. operationalizing Value-Based Pricing of medicines a taxonomy of approaches. Pharmacoeconomics (2013) 31:1–10 doi 10.1007/s40273-012-0001-x

http://www.hbs.edu/rhc/qa.html#b4. ultimo accesso 30 ottobre 2013.

raftery J. Value based pricing: can it work? BmJ. 2013 oct 11;347:f5941. doi: 10.1136/bmj.f5941.

raftery J. nice and the challenge of cancer drugs. BmJ 2009;338:b67.

http://www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/paslu/listofPatientaccessschemesapprovedasPartofaniceappraisal.jsp

rawlins m, Barnett d, stevens a. Pharmacoeconomics: nice’s approach to decision-making. Br J clin Pharmacol. 2010;70(3): 346–9.

shah K, Praet c, devlin n, et al. is the aim of the health care system to maximise qalYs? an investigation of ‘what else matters’ in the nHs. oHe research Paper no. 11/03. london: office of Health economics; 2011.

devlin n, sussex J. incorporatingmultiple criteria inHta:methods and processes. london: office of Health economics; 2011.

Golan o, Hansen P, Kaplan G, tal o. Health technology prioritization: which criteria for prioritizing new technologies, and what are their relative weights? Health Policy. 2011;102(2–3): 126–35.

towse a (2007), if it ain’t broke, don’t price fix it: the oft and the PPrs, Health economics, 16, 653-665

monroe, K. (2002), Pricing – making Profitable decisions, 3rd ed., mcGraw Hill, new York, nY

naumann e., Kordupieski r., creating customer Value. the Path to sustainable competitive advantage, londra: south-Western Pub, 1995.

Busacca B., costabile m., ancarani f., “Prezzo e valore per il cliente”, milano: etas, 2004.

michael e. Porter, elizabeth olmsted teisberg redefining Health care: creating Value-Based competition on results. Harvard Business school Press 2006.

department of Health. equity and excellence: liberating the nHs. london: department of Health; 2010.

39 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto Intervista a Alessandro Filippi,1 Enrico Ioverno,2 Paolo Ronchini 3

La riforma delle Cure Primarie

PA R O L E C H I AV E :

Abstract La riorganizzazione delle Cure Primarie è un tema di cui si è di-

CONTINUITà ASSISTENZIALE,

scusso molto in Italia, ma che stenta a essere tradotto in pratica. L’attuale carenza di risorse e l’emergere di nuovi bisogni di salute e di assistenza, dovuti al crescente impatto delle malattie croniche associate all’invecchiamento della popolazione, ha reso nuovamente evidente la necessità di un impegno in questo senso. La legge “Balduzzi” (L. 189/2012) ha cercato di risolvere la questione proponendo un’assistenza socio-sanitaria h24 attraverso le Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) monoprofessionali (di soli medici) e le Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP) multiprofessionali aperte al pubblico per tutto l’arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione. Nonostante questo tentativo di riforma, il panorama del sistema delle Cure Primarie nelle regioni italiane è tuttora eterogeneo e difficile da comprendere. Per questo motivo abbiamo cercato di fare luce sull’argomento attraverso le interviste qui riportate a tre Medici di Medicina Generale (MMG) di tre Regioni diverse (Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna), dove la normativa di cui sopra rischia di trovare applicazioni assai diverse.

MEDICINA GENERALE, REGIONI

Alessandro Filippi Medico di Medicina Generale, ASL Bergamo

Enrico Ioverno Medico di Medicina Generale, ULSS 6 Vicenza

Paolo Ronchini Medico di Medicina Generale, AUSL Parma

40 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto Ne è scaturita una serie di problemi non indifferenti. La banca dati assistito (BDA) è stata utilizzata per verificare non solo le tariffe dei Chronic Related Group (CReG), ma anche la classificazione clinica dei pazienti, nonostante si sapesse che la possibilità di errore è pari almeno al 30%. Inoltre, i dati che servono al medico per verificare il suo operato vengono forniti in forma aggregata; quindi, non solo non sappiamo quello che fa il singolo medico, ma non siamo neanche al corrente dei dati del singolo paziente, cosa che sarebbe invece assolutamente fattibile, ad esempio la mia ASL mi ha già fornito in passato i dettagli per paziente. Anche la scelta di adottare ben 155 tariffe CReG implica che il singolo medico non sia in grado di valutare quello che succede, senza una grossa cooperativa che si occupi di questo aspetto. Questa scelta ha evidenti implicazioni qualora si volesse estendere questo modello a tutti i medici di famiglia; oltre a ciò diventa più difficoltoso per i medici sviluppare strategie di miglioramento da applicare alla propria popolazione di assistiti. Un altro elemento importante da ricordare è che nel CReG dovrebbero rientrare anche la telemedicina, il call center e la distribuzione dei farmaci, strumenti che non sono stati ben pianificati all’inizio: infatti non è chiaro come devono essere inseriti, chi li deve effettuare e come sottoporli a verifica. C’è poi un altro aspetto che vorrei sottolineare: nell’ambito CReG vi sono più decisori: ospedali e specialisti possono autonomamente richiedere esami e ricoveri e prescrivere farmaci, spesso in modo non coordinato con il MMG o con gli altri specialisti. Questa situazione è un’oggettiva difficoltà per la “governance” richiesta al MMG dalla gestione dei CReG. Facciamo un esempio: io mando un mio paziente al centro diabetologico per il controllo annuale, dove il diabetologo decide poi che il paziente ha bisogno di un consulto dal nefrologo, il quale ritiene opportuna una visita dal cardiologo; il paziente viene seguito in modo indipendente da ognuno di questi specialisti e dal sottoscritto, ma nessuno dei medici coinvolti ha l’opportunità di

QUALI SONO A VOSTRO AVVISO I PUNTI DI FORZA E DEBOLEZZA DEL MODELLO ORGANIZZATIVO ADOTTATO NELLE VOSTRE RISPETTIVE REGIONI PER GARANTIRE LA CONTINUITÀ DELLE CURE PRIMARIE?

Alessandro Filippi I punti di forza sono a mio avviso le premesse del progetto, in quanto la regione Lombardia ha riconosciuto che il problema più importante in termini di salute e di costi è quello della cronicità, da cui dipende la salute della popolazione e la sostenibilità del sistema. Per farsi carico di questo problema, il medico deve mettere in atto un percorso di follow-up e di cura affidabile e condiviso fra tutti gli attori, servendosi di piani di cura individualizzati, focalizzandosi su un elemento fondamentale nella continuità (la c.d. aderenza terapeutica), avendo a disposizione un budget predefinito e facendo riferimento a specifici parametri per verificare i risultati. Questo schema di attività mi sembra un’ottima strategia perché, per la prima volta, vengono considerati contemporaneamente problema, obiettivo, strumento e controllo. Molto spesso, invece, si stabilisce prima che tipo di struttura organizzativa utilizzare, dopodiché non ci si interessa del suo funzionamento nella realtà. Un ulteriore punto di forza consiste nel fatto che la proposta fatta è intelligibile, intendo dire comprensibile per il medico, trattandosi di un percorso logico di cui sono evidenti i benefici per il paziente, il medico stesso e la società. I punti di debolezza sono rappresentati dal fatto che, a mio avviso, le scelte fatte successivamente non sono state coerenti con le premesse. Infatti, per un progetto di questa complessità è necessario che tutti gli attori coinvolti discutano per confrontarsi, anche sugli eventuali cambiamenti da apportare in itinere perché gli aspetti tecnici sono fondamentali. Purtroppo questo non è stato fatto: il progetto è stato preparato solo all’interno della regione Lombardia e successivamente calato nelle realtà territoriali. 41

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto confrontarsi con l’altro e quindi di sapere quello che sta facendo il collega. Di fronte a una situazione del genere, peraltro largamente prevedibile, sicuramente ci sono dei rimedi che potevano essere messi in atto. Da anni noi chiediamo che il nuovo Sistema Informativo Sanitario (SIS) provveda a inviarci gli esami, il che consentirebbe al medico coordinatore di tenere tutto sotto controllo e restituire l’informazione in modo semplice ai vari specialisti. L’assenza di questo sistema informativo è ancora più rilevante, in quanto la libertà di scelta del paziente (dove e da chi farsi curare) può aumentare il numero di soggetti coinvolti. Ancora, uno dei tanti problemi irrisolti e non chiariti è quello dei Piani Diagnostico Terapeutici e Assistenziali (PDTA). Inizialmente dovevano essere effettuati a livello regionale; poi la regione ha detto che dovevano essere elaborati a livello locale; quindi ciascuna cooperativa o ciascun gruppo di cooperative ha fatto i propri PDTA e solamente in alcuni casi sono stati condivisi con le ASL. Questo aspetto solleva problemi di equità e uniformità di assistenza tra pazienti inseriti e non inseriti nei CReG. Inoltre, le tariffe dei CReG sono state stabilite partendo dalle serie storiche regionali dei consumi per patologia del 2010. Nell’ambito della sperimentazione le risorse messe a disposizione sono verosimilmente superiori a quelle ordinarie, ma devono coprire sia l’aumento delle prestazioni (maggiore aderenza ai PDTA) sia le prestazioni dei centri servizi richiesti dal CReG (call center, elaborazione dati, amministrazione, ecc). Estendendo la sperimentazione a tutta la popolazione regionale, il sistema di finanziamento dovrà considerare l’incremento dei costi oggettivamente necessari per adeguarsi al modello. Quindi, in sintesi, l’idea dei CReG è sicuramente buona, ma c’è ora la necessità di sedersi intorno a un tavolo e cercare di apprendere con serietà dalle esperienze fin qui fatte per modificare in itinere gli aspetti che devono essere migliorati. E’ peraltro doveroso notare anche un altro elemento estremamente positivo, sebbene non rientri strettamente nella proget-

tualità CReG: la partecipazione entusiasta dei miei colleghi. Sono persone che si stanno attivando, hanno capito che devono ragionare meglio sulla gestione dei loro pazienti, non devono più pensare in termini individuali, ma collettivi, e devono iniziare a registrare i dati e a verificarli. Questo fatto ha “smosso le acque stagnanti” in Regione, per lo meno nell’ambito della mia categoria, e penso che parte del merito vada attribuito ai CReG.

Enrico Ioverno Il modello veneto ad oggi è presente più sulla carta che nella realtà, nonostante se ne parli dal 2010. Il nucleo essenziale di tale modello sono le AFT, costituite da 15-20 medici collegati funzionalmente fra loro, con un sistema informatizzato e senza una sede unica. All’interno di queste aggregazioni di medici, sono previste forme evolute di associazionismo, quali la Medicina di Gruppo Integrata (MdGI). Le MdGI sostituiranno le attuali Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP). Almeno due UTAP sono presenti in ogni Azienda Unità Locale Socio Sanitaria (AULSS) e comprendono MMG, personale infermieristico e amministrativo. La MdGI prevederà invece, oltre alla presenza di MMG e personale dedicato, attività del distretto, specialisti dell’AULSS e un settore sociale fornito dal Comune; almeno dal punto di vista teorico, sembrerebbe essere un’organizzazione piuttosto valida. L’obiettivo generale di questa riforma è quello di fornire alla popolazione veneta due “capisaldi” di riferimento: quello ospedaliero, dedicato alle acuzie, e quello territoriale, dedicato alle cronicità. Ma un servizio territoriale può essere valido solo se ben organizzato. Attraverso la suddivisione in AFT e MdGI, vengono rispettate tutto sommato le caratteristiche peculiari della medicina generale verso il territorio: continuità e capillarità dell’assistenza. In Veneto le forme associative sono molto sviluppate: in base ai dati esistenti al dicembre 2012, solo poco meno del 7% dei medici non fa parte di una qualche forma 42

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto di aggregazione (medicina di gruppo, rete) e ciò dimostra che si agisce su un “tessuto” per molti versi già organizzato. I punti di forza del nuovo sistema sono: · la presenza del MMG e quella indispensabile del personale di studio (infermieri e segretarie); · la possibilità di “medicina di iniziativa” (non più “medicina passiva”), con un atteggiamento proattivo verso il paziente necessario per gestire la cronicità; · il collegamento, attraverso la rete informatizzata, non solo orizzontale fra i professionisti, ma anche verticale con l’Azienda, avendo già le AULSS dei sistemi che permettono di trasmettere per via telematica l’anagrafica dell’assistito e i referti delle analisi di laboratorio. Ci sono però anche degli aspetti negativi. Innanzitutto, il rapporto di lavoro del medico che partecipa a questa nuova organizzazione territoriale è quello convenzionale. All’interno di una AFT si dovrebbe dare una risposta alla popolazione 24 ore su 24, anche se io direi h12 perché l’apertura dei servizi per l’intero arco della giornata è un “gioco di composizione”. Infatti, essendo la notte già coperta dalla continuità assistenziale, andarla a “vendere come se fosse una nuova trovata” non mi pare sia proprio del tutto onesto. Quindi, limitandoci alle 12 ore giornaliere, con l’AFT viene richiesto lo stesso impegno e la stessa quantità di lavoro sia al medico massimalista che al medico con 300 assistiti, che chiaramente non può permettersi personale di studio. Siccome la nostra convenzione non permette più di cinque ore di attività libero-professionale se si partecipa a una forma associativa, ne conseguono poche risorse aggiuntive per chi ha pochi assistiti. Tutto questo per dire che un medico dovrebbe sostenere tutto il sistema senza sufficienti coperture economiche. Inoltre, queste organizzazioni dovrebbero nominare a loro volta un coordinatore, ma non si sa bene sulla base di quali competenze e quali funzioni perché tutto è estremamente nebuloso. Il finanziamento è un’altra grossa criticità. Sono stati stanziati per tre anni 21 milioni di euro, successivamente ridotti a 15,

che per un solo medico sono una bella cifra, ma diluiti su più di 3.200 diventano €6.500 lordi circa. La MdGI prevede inoltre la partecipazione di diverse figure professionali e strutture, ma non è chiaro come queste vengano rese disponibili. Io ho chiesto risorse al comune dove operiamo, ma il sindaco mi ha risposto che, nonostante sia un’idea meritevole di attenzione, non può contribuire data la carenza di risorse. Inoltre, sembra quasi che l’AFT debba essere un’alternativa al Pronto Soccorso (PS) per evitarne gli intasamenti, senza considerare che il paziente va al PS in genere per decisione personale e l’alta intensità di cura è una peculiarità intrinseca del PS. Infatti, nessun MMG ha nel suo ambulatorio una TAC, una risonanza e la rianimazione. Siccome le risorse a disposizione del medico per far fronte a una prestazione urgente sono le stesse che aveva 20-30 anni fa, il fatto di lavorare in aggregazione non significa necessariamente avere qualche attrezzatura aggiuntiva da questo punto di vista. E’ importante sottolineare che le AFT potrebbero non rispondere ai bisogni di una popolazione distribuita su un territorio sparso perché la capillarità, che è un aspetto peculiare della medicina generale, non va assolutamente persa come valore; inoltre, avere un’attività sempre aperta potrebbe alla lunga generare solo più domanda. Infine, ribadisco che non esiste la “sede dell’AFT” e questo è fonte di grande confusione, in quanto si tratta solo di un’associazione funzionale priva di una sede strutturale.

Paolo Ronchini Lavoro oramai da dieci anni in una Casa della Salute (CdS), soltanto a Parma ce ne sono dodici. Quindi ce ne sono già tante e posso testimoniare che esistono e lavorano, con tutti i difetti delle realtà attive da poco tempo. Prima di decidere, Regione e rappresentanze dei MMG hanno definito quali erano gli obiettivi del malato cronico “target”, che fa sicuramente parte del mandato territoriale: noi ci occupiamo del cronico come l’ospedale si occupa del43

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto l’acuto. Per questa ragione gran parte della nostra attività (80%) è rappresentata da diabete, ipertensione, scompenso, bronchite e nefropatia (insufficienza renale cronica), malattie spesso presenti anche contemporaneamente nello stesso paziente. Su questa base abbiamo identificato dei modelli di prestazione, di Piani Diagnostico Terapeutici (PDTA) integrati. In pratica, integrazione implica dialogare con uno specialista che lavora in ospedale, struttura che ha sempre più bisogno di “dimettere alla svelta” i pazienti appena stabilizzati a un territorio in grado di assisterli al meglio. È importante che i PDTA siano stabiliti e concordati “a monte”, a livello regionale, di modo che nelle CdS i ruoli siano definiti. Devo stabilire a priori quante volte in un anno devo fare l’emoglobinaglicata al diabetico per monitorare l’efficienza della cura, il controllo del fondo dell’occhio per eventuali danni, la funzionalità renale per identificare la possibile presenza di una nefropatia diabetica e le relative complicanze, e via discorrendo; infine, ogni quanto lo devo rimandare dal diabetologo per vedere se il profilo di cura è corretto o meno. Con questo metodo posso dimostrare, dati alla mano (visite/esami) ogni due anni, se questo tipo di profilo assistenziale è stato mantenuto e il mio lavoro sarà riconosciuto perché documentato. Credo che nella CdS il punto di forza sia rappresentato dal fatto di prendere in carico il paziente, che si sente inserito in un percorso di cura e responsabilizzato. Inoltre, tutti gli attori coinvolti (infermiere e medico, non necessariamente in un rapporto di subordinazione tra loro) sanno che il loro lavoro avviene all’interno di un percorso, la cui validità viene valutata sulla base di specifici indicatori di qualità. Questo disegno complessivo testimonia il senso di appartenenza a una équipe assistenziale, di cui fanno parte segretaria, infermiere, medico di famiglia, operatori dell’assistenza domiciliare, specialisti; anche quest’ultimo comincia a sentirsi parte integrante, smettendo di percepirsi come un estraneo e capendo di far parte di un “gioco di squadra” più ampio. Inol-

tre, lo stesso paziente è consapevole di rappresentare un “ingranaggio” indispensabile nel processo di cura: dietro alla chiamata, al suo cronogramma e agli appuntamenti c’è il lavoro di una équipe che ha come obiettivo la sua salute. Un esempio può essere utile a comprendere come la CdS possa prendersi carico di molte patologie. Ad oggi, gestiamo integralmente la maggioranza dei pazienti scoagulati che vengono alla mattina dall’infermiera, su appuntamento, per misurare l’INR, cioè il tempo impiegato dal plasma per coagulare che permette di determinare il corretto utilizzo e dosaggio del farmaco anticoagulante orale. Ciò consente di decongestionare il laboratorio, evitando i prelievi venosi e quindi un sovraccarico di lavoro alle infermiere, le stesse che si occupano di assistenza domiciliare oltre ai turni nella CdS. Può capitare che nella CdS il personale non sia dipendente del gruppo di MMG o di una cooperativa, ma risponda direttamente all’Unità Sanitaria Locale (USL). In questi casi, il medico ha solo un’influenza di tipo “funzionale”, ma non è facile far capire a tutti che si lavora per un impegno comune; non c’è cosa più difficile che modificare la “cultura professionale. Si può affermare quindi che questo percorso di cambiamento, iniziato molti anni fa, non è ancora compiuto.

QUALI SONO A VOSTRO AVVISO GLI ASPETTI PIÙ INTERESSANTI DELLE ALTRE DUE ESPERIENZE REGIONALI PRESENTATE IN QUESTA SESSIONE?

Alessandro Filippi Le criticità sono chiaramente importanti. Naturalmente, per quanto riguarda gli aspetti positivi, il fatto di avere un’iniziativa strutturata come quella dell’Emilia Romagna con obiettivi, organizzazione, responsabilità individuabili e tracciabili è a mio avviso assolutamente fondamentale. Al contempo, mantenere una “flessibilità” come in Veneto è un’altra esigenza che va considerata, proprio perché consente di adattarsi alle diffe44

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto renti realtà. L’Italia è molto varia e quindi non è possibile un unico modello da applicare ovunque. Teniamo presente che questi modelli non considerano una serie di nuove necessità nella gestione del paziente cronico, che non è necessariamente sempre anziano. Ad esempio, noi “perdiamo” molti pazienti ipertesi, diabetici o con altre patologie croniche che lavorano, proprio per la difficoltà di conciliare il lavoro con i controlli periodici necessari. Questi pazienti non ritengono conveniente venire in ambulatorio per misurare la pressione, mostrare esami risultati “normali”, ecc. Il problema potrà diventare ancora più rilevante considerando che in molti casi si lavorerà finanche a 70 anni. Gli attuali modelli non tengono conto delle nuove modalità di comunicazione e interazione, rese possibili dall’uso delle nuove tecnologie e da una mutata organizzazione del lavoro. Questi aspetti dovranno però essere prima o poi affrontati.

Paolo Ronchini L’esperienza che trovo più interessante ai fini del nostro dibattito interno alla categoria è quella lombarda dei CReG. Mi ricordo che vent’anni fa, occupandomi di cure oncologiche terminali, mi accorsi che in Lombardia (come in altre regioni) c’era da parte del MMG un profondo disinteresse nei confronti di questa tipologia di pazienti. La conseguenza fu che comparirono le associazioni di volontariato, le quali si appropriarono di una fetta delle attività della medicina generale. Ho sempre sostenuto che era scandaloso che io curassi per 25-30 anni un paziente e, nel momento in cui si ammalava di cancro, dovevo dirgli che non avevo il tempo per curarlo; questo è un comportamento che ho sempre considerato indegno. Non vorrei che la nostra categoria si stia giocando il suo futuro, tralasciando la gestione del paziente cronico, di sua esclusiva competenza, come fece vent’anni fa con quello oncologico-terminale. Non ha quindi senso che oggi alcune attività riferite a patologie assai più diffuse, come il diabete o lo scompenso cardiaco, vengano delegate ad altri. Quindi, secondo me, una sfida di questo genere dovrebbe essere considerata come un valore aggiunto positivo, lo stimolo per riflettere sul nostro ruolo, e non un qualcosa da delegare ad altri soggetti. Attenzione colleghi, se non lo facciamo noi e lo fa qualcun altro, qualcuno si chiederà prima o poi perché deve continuare a pagarci.

Enrico Ioverno Confermo che la flessibilità del “sistema Veneto”, rispetto ad altre esperienze, è uno dei suoi punti di forza, in quanto permette ancora di fare quello che si è fatto finora nelle realtà periferiche. La CdS, con la medicina di gruppo integrata, va benissimo quando esiste un territorio funzionale a questo, ma purtroppo esistono anche molte realtà in cui questo modello non può essere applicato. Penso quindi che le aggregazioni funzionali consentano sicuramente di migliorare la qualità del servizio medico, ma è necessario mantenere anche la capillarità sul territorio perché rappresenta comunque un valore aggiunto. Poi, per quanto riguarda il sistema del CReG, confesso che non mi convince molto, soprattutto perché non prevede l’esclusività del MMG nella gestione e quindi, come medico appartenente a tale categoria, non può piacermi per definizione. Inoltre, questa visione del paziente cronico mi sembra un po’ troppo amministrativa ed economicistica, limitando quella flessibilità indispensabile in un percorso di cura e presa in carico del paziente.

COSA PROPORRESTE PER SVILUPPARE UN MODELLO IDEALE DI CONTINUITÀ DELLE CURE PRIMARIE SUL TERRITORIO?

Alessandro Filippi Di questi problemi si parla da molto tempo, ma non è mai cambiato nulla. Innanzitutto è necessario ricordare che esiste il “linguaggio non verbale” anche all’interno delle organizzazioni; per farsi carico dei propri pazienti, bisogna anche trovarsi in una situazione adatta: riconoscimento di ruolo e disponibilità di un 45

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto contesto favorevole in termini di comunicazione, organizzazione, risorse, ecc. A parole si afferma da anni in ogni circostanza che la medicina generale è un “pilastro del sistema”, dalla quale ci si aspetta un contributo essenziale per la qualità e la sostenibilità del SSN. Nei fatti però il messaggio che emerge è ben diverso. Alcuni esempi: l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) non riconosce certo la capacità professionale dei MMG nel momento in cui richiede che le prescrizioni di farmaci di pertinenza delle cure primarie in tutto il mondo possano avvenire esclusivamente attraverso il piano terapeutico (vedi tutti i nuovi farmaci). Il momento di valutazione professionale è un altro aspetto fondamentale: nei fatti il MMG viene giudicato in base alla spesa che gli si attribuisce (e non su quello che fa per la salute dei pazienti), su aspetti formali (rispetto normativa, spesso non coerente con le necessità dell’attività clinica), sulle ore dichiarate di apertura dell’ambulatorio (e non su cosa fa in queste ore) e così via. Tutto ciò non può non lasciare un’impressione ben più forte delle parole e delle dichiarazioni ufficiali. Se poi si è pagati allo stesso modo, sia che si lavori bene o male, è difficile essere motivati a migliorare. Oltretutto, non è mai stato dichiarato in modo chiaro cosa il MMG debba fornire in termini di assistenza. In teoria può fare tutto, ma, dato che fornire ogni tipo di prestazione in tutti i campi è impossibile, sarebbe necessario stabilire delle priorità e quindi un livello “minimo” di prestazioni uguale per tutti. Questo non è mai accaduto e ogni medico decide da sé, in base alle competenze preesistenti e al suo giudizio su cosa deve fare e come. È come se la Fiat avesse 42.000 operai (tanti sono i MMG in Italia) e dicesse loro “Il vostro compito è costruire automobili” e, di fronte alla domanda degli operai “cosa dobbiamo fare?” rispondesse: “fate un po’ quello che volete”. E’ evidente l’assurdità della situazione, ma corrisponde sostanzialmente alla realtà accettata come “normale” per la medicina generale. Il compito assegnato è quello di tutelare la salute degli assistiti, ma all’ovvia do-

manda “a fronte di tempo e risorse limitate quali sono le priorità e le cose essenziali che si vogliono offrire alla popolazione” la risposta è “vedete un po’ voi, basta che non spendiate troppo”. Inevitabilmente, se non mi si dice quello che devo fare, posso fare tanto o poco; in Italia poi se faccio tanto vengo trattato esattamente allo stesso modo del collega che fa poco, e magari corro anche più rischi se mi assumo maggiori responsabilità. In questa situazione un po’ deprimente, vi sono realtà che funzionano molto bene, ma che sono, se non penalizzate, quantomeno trattate esattamente allo stesso modo delle altre. Queste migliaia di medici, che assistono popolazioni di centinaia di migliaia di cittadini, non vengono valorizzate e non riescono quindi a “fare da volano” a un processo generalizzato di miglioramento.

Enrico Ioverno Non c’è molto da aggiungere rispetto a quanto detto dal collega Filippi perché ha perfettamente centrato le cose pratiche che viviamo costantemente. Non è dal punto di vista teorico che dobbiamo sviluppare i concetti, perché ne abbiamo sviluppati fin troppi; è dal punto di vista pratico che dobbiamo effettivamente impegnarci. Nella mia realtà i ruoli professionali devono essere ben delineati e gli investimenti ben definiti, altrimenti tutto quanto viene diluito e fluttua da una parte all’altra, rischiando di vanificare tutto. Bisognerebbe lavorare sia sulla variabilità di comportamento dei medici che sulla educazione della popolazione. Vedo numeri impressionanti di persone affluire negli ambulatori, pare quasi che di sani ce ne siano ben pochi. Visitando, come tutti i MMG, l’85% dei miei assistiti almeno una volta in un anno, penso di poter dire che anche la popolazione debba essere educata a saper capire quando falsi bisogni non debbano intasare un servizio e soprattutto quando è il momento di rivolgersi al PS e quando al MMG, altrimenti si genera una grande richiesta che risulta poi incontrollata e fonte di sprechi. 46

Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

oPinioni a confronto Paolo Ronchini Credo che il modello ideale di continuità delle cure primarie non possa prescindere da un cambiamento “culturale” radicale delle professionalità coinvolte e degli stessi pazienti che dovrebbero essere partecipi e consapevoli delle proprie scelte. Spesso gli specialisti, legittimamente sia chiaro, non vedono l’ora di uscire dal proprio luogo di lavoro per andare a svolgere la libera professione; allo stesso tempo i liberi professionisti non hanno interesse a tenere aperto il

proprio studio più tempo perché vengono pagati in funzione del numero di assistiti, e non del tempo che dedicano all’attività. Lo ribadisco con un senso di autocritica: non c’è cosa più difficile che modificare la “cultura professionale”, soprattutto quella della classe medica. Si può affermare quindi che anche questo percorso di cambiamento della categoria, iniziato invero molti anni fa, è tutt’altro che compiuto e necessiterebbe di uno sforzo ulteriore e continuo, forse di un cambiamento generazionale.

47 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014

Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI i manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -introduzione -materiali e metodi -risultati -discussione -conclusioni -eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque Paesi europei: un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economic evaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997. Capitoli di libri: arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovative nel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004. 48 Quaderni di Farmacoeconomia 23 - marzo 2014