QF numero 2 - marzo 2007 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero POLITICA SANITARIA

Il consumo dei farmaci oppiacei

in Italia e in Europa Confronto diretto pubblico vs privato: il PFN, fra razionalizzazione dei percorsi terapeutici e controllo della spesa

OPINIONI A CONFRONTO

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Quaderni di

FARMACO ECONOMIA QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE FARMACOECONOMICA

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Quaderni di

FARMACO ECONOMIA

Editorial board

numero 2 marzo 2007

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonio Addis, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Giulia Candiani, Alessandro Chinellato, Dante Cornago, Roberto Dall'Aglio,

Direttore Responsabile Serena Cipolla

Direttore scientifico Livio Garattini

Coordinamento editoriale

Erica Daina, Giovanni Fattore, Loredano Giorni, Luca Li Bassi, Alessandro Nobili, Antonio Orsini, Francesca Rocchi, Riccardo Roni,

Alberto Salmona

Gisbert Selke, Carlo Signorelli, Francesca Tosolini. Segreteria di redazione Clara Chiantaretto Agata Buda

Abbonamento annuale E. 60,00 (E. 100,00 per l’estero) Numero singolo: E. 20,00 Numero arretrato: E. 25,00

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2007 © copyright by Kappadue s.r.l. – Milano

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Sommario

Editoriale

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di Livio Garattini

POLITICA SANITARIA

Il consumo dei farmaci oppiacei in Italia e in Europa di Francesca Rocchi, Elisabetta Neri, Antonio Addis

VALUTAZIONE ECONOMICA

Le valutazioni economiche del trattamento farmacologico con antipsicotici nella schizofrenia: una rassegna degli studi italiani di Michela Cerzani, Corrado Barbui, Livio Garattini

OPINIONI A CONFRONTO

Confronto diretto pubblico vs privato: il PFN, fra razionalizzazione dei percorsi terapeutici e controllo della spesa Antonio Addis e Gianluigi Casadei

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Editoriale di Livio Garattini

Finanziaria 2007: vere e false novità

el commentare la legge finanziaria di quest’anno in materia di politica del farmaco, non riesco a resistere alla tentazione di partire dall’analisi degli effetti indotti dalla manovra dell’anno precedente (imputabile al passato Governo), prefiggendomi l’ambizioso obiettivo di costruire una sorta di “memoria storica” ai lettori di QdF “ignari della materia” anche per gli anni a venire, con qualche previsione a mo’ di “Cassandra” del settore (prometto fin d’ora che non ometterò anche le eventuali previsioni sbagliate!). La finanziaria dell’anno scorso era focalizzata sostanzialmente su due argomenti: premium price e taglio dei prezzi. Ebbene, per quanto concerne il primo, non solo non si trova traccia nell’attuale finanziaria, ma nemmeno se ne troverà probabilmente nella “storia d’Italia”, visto che anche nel 2006 (come già accaduto nel 2005), nessun premium price è stato riconosciuto ai prodotti innovativi, a dispetto dei tanto “strombazzati” accordi di programma e lodevoli propositi vari; c’è comunque da scommettere che l’argomento verrà ancora ripreso negli anni a venire per soddisfare le ambizioni delle tante persone “malate di protagonismo” che continueranno a proliferare nel nostro Paese. Quanto al secondo argomento, la continuità c’è, eccome, anche in questa finanziaria e sarebbe stato difficile immaginare il contrario, visti i tempi di “vacche magre” che la finanza pubblica tuttora vive e vivrà ancora per lungo tempo, a prescindere dal “colore” dei Governi che si susseguiranno. In alternativa ai già preventivati tagli dei prezzi del 5% decisi dall’AIFA (delibera 27.9.2006), reiterati anche per il 2007, qualora risultino dei deficit (molto probabili in alcune Regioni) rispetto ai tetti di spesa,

rimasti anch’essi invariati (il 13% per la farmaceutica convenzionata e il 16% per il totale della spesa farmaceutica, comprensiva della farmaceutica ospedaliera e della distribuzione diretta dei farmaci da parte delle aziende sanitarie), la novità contenuta nell’ultima finanziaria è quella di consentire alle singole aziende farmaceutiche di poter ricorrere al pay back. In pratica, al posto di vedersi tagliati d’imperio i prezzi per coprire la quota loro spettante di deficit, le aziende possono scegliere di restituire il “fatturato eccedente”, mantenendo invariati i prezzi. Questa seconda opzione, apparentemente molto simile dal punto di vista del SSN nei risultati all’altra (cioè il taglio dei prezzi), è in realtà assai gradita all’industria, soprattutto alle aziende multinazionali che si sentono danneggiate nelle loro strategie di prezzi uniformi (e tendenzialmente elevati) in Europa, mirate a limitare (se non a eliminare) il fastidioso fenomeno del parallel import/export (importazione/esportazione degli stessi prodotti da parte di filiali della stessa azienda di Paesi con prezzi molto alti/bassi, a tutto danno del fatturato complessivo di casa madre). Se questa opzione può quindi essere considerata almeno come un segnale di novità e attenzione nei confronti dell’industria farmaceutica, sorta di compensazione rispetto alla difficoltà (per non dire impossibilità) di condurre una politica industriale in Italia, ciò che mi lascia dubbioso sono i tempi molto ristretti e le modalità tecniche di questa possibilità. Infatti, la legge afferma che ciascuna azienda farmaceutica potrà optare per un versamento alla singola Regione che ha registrato un deficit, per un importo corrispondente a quello derivante dalla riduzione del prezzo, inoltrando una richiesta che dovrà pervenire all’AIFA entro il 30 gennaio. 5

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EDITORIALE

“esistono diversi possibili criteri per ripartire il deficit di spesa a livello di singola azienda”

Successivamente, entro il 10 febbraio 2007, l’AIFA delibererà in merito all’approvazione delle richieste delle singole aziende farmaceutiche e disporrà, a partire dall’1.03.2007, il ripristino dei prezzi dei relativi farmaci in vigore il 30 settembre 2006. Ora i dubbi sono tutti legati alla ristrettezza delle due scadenze iniziali della manovra (fine gennaio e inizio febbraio) e all’assenza di qualsiasi informazione in merito a come definire la cosiddetta “quota spettante di deficit” per singola azienda. Infatti, esistono diversi possibili criteri per ripartire il deficit di spesa (per definizione complessivo) a livello di singola azienda: esso verrà suddiviso in base alle quote di mercato, all’aumento di fatturato da un anno all’altro, per singolo prodotto o cos’altro? Pare che in AIFA abbiano già deciso e concertato con le Regioni interessate tutto in largo anticipo, anche se “Cassandra” non farebbe molta fatica a prevedere una “pioggia di ricorsi e contenziosi” da parte delle aziende. Un attimo di pazienza e fra qualche settimana lo sapremo tutti. Il secondo aspetto su cui voglio soffermarmi riguarda due manovre in realtà distinte: la possibilità da parte delle Regioni in deficit, che hanno comunque garantito la copertura dei disavanzi, di avere accesso ai finanziamenti integrativi stanziati dalla legge Finanziaria 2005 (con riferimento alla spesa farmaceutica registrata nel 2005 e nel 2006) nel caso in cui, entro il 27 febbraio 2007, decidano di applicare una quota fissa per confezione o anche diverse misure regionali di contenimento della spesa farmaceutica, purché di importo adeguato, l’adozione e la congruità delle quali sarà verificata entro il 28 febbraio 2007 da un “tavolo tecnico di verifica degli adempimenti” (con il supporto dell’AIFA); l’obbligo da parte delle aziende di assicurare un margine non inferiore al 25% al dettaglio per i medicinali Sop e Otc, calcolato sul

prezzo massimo di vendita (non superiore a quello in vigore al 31 dicembre 2006). Ambedue le manovre hanno come tratto comune quello di abbinare “antichi vizi” a possibili “nuove virtù”. Infatti, il legislatore italiano sembra non perdere mai la pessima abitudine di voler normare i dettagli ope lege, anche quando cerca di riformare positivamente il sistema. Che senso ha nel primo caso, al di là dell’evidente complessità della manovra, indicare alle Regioni le modalità di recupero del deficit e prevedere l’ennesimo “tavolo tecnico”? In clima di federalismo, non sarebbe molto meglio lasciare che siano le singole Regioni che hanno registrato un deficit a sbrigarsela da sole? Detto un po’ brutalmente, sono “affari loro”, in quanto debbono imparare a loro spese che la devolution comporta anche “oneri” e non solamente “onori”. Nel secondo caso, poi, il provvedimento risulta quasi “schizofrenico”, al punto tale da far pensare che certe risoluzioni continuino a essere fortemente influenzate dalle lobbies del settore in Parlamento. Dopo la tanto contestata quanto lodevole liberalizzazione contenuta nel “decreto Bersani”, la quale ha già prodotto un significativo decremento dei prezzi (mediamente del 25-30%), la nuova finanziaria introduce per i farmaci da banco una sorta di “margine obbligatorio” del 25% alla distribuzione al dettaglio che prima non esisteva. Al di là dell’arbitrarietà della cifra fissata, è legittimo interrogarsi sull’opportunità di siffatta norma dopo aver liberalizzato il settore. Per fortuna che qui “Cassandra” ha gioco facile a pronosticare il futuro: al di là delle solite prevedibili polemiche (chissà se i farmacisti andranno a controllare che la grande distribuzione si garantisca almeno il 25%?), non se ne farà nulla di concreto perché sarà pressoché impossibile effettuare controlli in materia, trattandosi di transazioni fra operatori commerciali. Arrivederci all’anno prossimo.

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POLTICA SANITARIA A cura di Francesca Rocchi,1 Elisabetta Neri,1 Antonio Addis 1

Il consumo dei farmaci oppiacei in Italia e in Europa

Abstract Il dolore oncologico è un grave problema di salute pubblica a livello mon-

PA R O L E C H I AV E :

diale: l’OMS sottolinea l’importanza di attuare precocemente un approccio palliativo, di cui la terapia del dolore costituisce l’elemento essenziale. In Italia, negli ultimi anni, sono stati realizzati degli interventi legislativi che hanno consentito il superamento delle precedenti limitazioni prescrittive, senza però produrre ad oggi sostanziali cambiamenti nell’uso terapeutico degli oppioidi. Se da un lato le norme emanate hanno contribuito a determinare un trend di crescita nel consumo di analgesici oppiacei, dall’altro i consumi rimangono ancora molto limitati in valori assoluti. Guardando al panorama europeo, il consumo pro capite di morfina – considerato dall’OMS quale indicatore primario della qualità della terapia del dolore cronico da cancro – risulta essere ancora sensibilmente al di sotto della media europea. L’aumento del consumo di fentanyl registrato in Italia si dimostra invece nettamente superiore alla media europea e quello del tramadolo è sovrapponibile alla media degli altri Paesi dell’area euro. Il Ministero della Salute e l’AIFA, nell’ottica di un approccio globale alla rimozione delle barriere che ancora oggi ostacolano l’impiego degli oppiacei per uso antalgico, sta elaborando linee di intervento tese alla formazione degli operatori sanitari e alla creazione di una cultura condivisa tra i professionisti coinvolti nella gestione del malato oncologico. In questo ambito è stato recentemente attivato un programma di formazione a distanza, per medici e farmacisti, sull’uso degli oppioidi nella terapia del dolore.

TERAPIA DEL DOLORE ANALGESICI OPPIACEI FARMACOUTILIZZAZIONE

1 AIFA, Agenzia Italiana del Farmaco, Roma

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POLITICA SANITARIA

“L’Italia risulta al penultimo posto in Europa per quanto riguarda il consumo medio di farmaci narcotici”

serie d’interventi normativi tesi ad apportare semplificazioni alle modalità prescrittive. Tali iniziative hanno trovato applicazione nella legge dell’8 febbraio 2001 n.12,5 corredata da diversi decreti, il più recente dei quali è il Decreto Ministeriale del 4 aprile 2003.6 I principali cambiamenti introdotti con tale normativa riguardano semplificazioni nelle modalità prescrittive dei dieci farmaci ritenuti essenziali nel trattamento del dolore, nonché l’abolizione delle sanzioni precedentemente previste a carico del medico nel caso fosse incorso in errori di compilazione della ricetta. Con il Decreto Ministeriale del 4 aprile 2003, sono state apportate ulteriori semplificazioni relative alle modalità di prescrizione farmaceutica degli oppiacei, in modo da renderle uniformi a quelle di un comune farmaco non sottoposto alla normativa sugli stupefacenti. Recentemente, la legge n.49/2006 (in vigore dal 28 febbraio 2006) ha introdotto una nuova regolamentazione in materia di stupefacenti.7 Essa prevede, innanzitutto, che tutti gli stupefacenti e le sostanze psicotrope devono essere iscritti in due tabelle da aggiornare ogniqualvolta si presenti la necessità d’inserire una nuova sostanza, o di variare la collocazione di una già presente, oppure di provvedere a una eventuale cancellazione di un principio attivo. In tabella I sono comprese le sostanze con potere tossicomanigeno e oggetto di abuso, indipendentemente dalla distinzione tra “stupefacenti” e “sostanze psicotrope”; l’altra tabella (II), in cui sono inserite le sostanze che hanno attività farmacologica e pertanto sono usate in terapia, è suddivisa in cinque sezioni (A, B, C, D, E) in relazione al decrescere del potenziale abuso dei farmaci inclusi. Inoltre, esiste un apposito elenco di farmaci con forte attività analgesica (allegato III bis) che godono di particolari facilitazioni prescrittive. Una stessa sostanza, ad esempio la morfina, può trovarsi sia nella tabella I sia nella tabella II perché, pur essendo un farmaco fondamentale per il trattamento del dolore di grado elevato, è molto spesso oggetto di abuso da parte dei tossicodipendenti. La stessa norma prevede anche la sostituzione dei ricettari per la prescrizione degli stupefacenti con un nuovo “ricettario a ricalco”, approvato con uno specifico decreto del Ministro della Salute. Tuttavia, non bastano le sole modifiche legislative per cambiare una mentalità ancora restia all’impiego degli oppiacei per uso antalgico; pertanto, nell’ottica di un approc-

l dolore oncologico rappresenta un grave problema di salute pubblica a livello mondiale: si stimano annualmente 11 milioni di nuove diagnosi di cancro e 7 milioni di decessi per tale patologia. Il dolore oncologico “cronico” ha un’elevata incidenza in tutti gli stadi della malattia, rappresentando il paradigma del “dolore totale”. 1 L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sottolinea che, nella maggior parte dei casi, il dolore oncologico potrebbe essere trattato semplicemente applicando le opportune terapie che derivano dall’evoluzione delle conoscenze mediche. Esiste spesso una lacuna nel trattamento, rappresentata dalla differenza tra ciò che si potrebbe fare e ciò che viene realmente posto in opera, al fine di garantire il diritto degli individui di alleviare la propria sofferenza e avere un’assistenza che costituisce spesso l’ultimo rimedio a tutela della dignità umana. A tale proposito, l’OMS ha elaborato, nel 2000, delle linee guida specifiche per il controllo del dolore oncologico, con l’intento di fornire utili raccomandazioni sui trattamenti più idonei e incentivare i responsabili di politica sanitaria a identificare e rimuovere gli ostacoli legislativi all’accesso e all’uso dei farmaci oppiacei.2 Infatti, nonostante i farmaci oppiacei rappresentino i medicinali d’elezione per il trattamento del dolore in pazienti con cancro terminale, il loro utilizzo in molti Paesi è ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti. Dall’analisi dei dati pubblicati dall’International Narcotics Control Board,3 emerge che l’Italia, in base all’ultimo rilevamento effettuato, risulta al penultimo posto in Europa per quanto riguarda il consumo medio di farmaci narcotici. Ne consegue, quindi, che il nostro Paese sembra non rispondere ai reali bisogni dei pazienti affetti da dolore severo in corso di patologie neoplastiche o degenerative, in particolare negando loro il legittimo sollievo nella fase terminale della malattia. Sulla base di queste premesse, il Ministero della Salute ha introdotto nel 2001 la definizione di “dolore inutile”, raccomandando un trattamento tempestivo e mettendo in atto una serie di iniziative atte a promuovere la terapia del dolore e a eliminare le barriere legislative (e culturali) che hanno, per lungo tempo, ostacolato la prescrizione e l’impiego dei farmaci analgesici oppioidi.4 Il problema di una legislazione restrittiva sulla prescrizione degli oppiacei (e della conseguente paura del medico d’incorrere in sanzioni penali) è stato affrontato con una 8

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POLITICA SANITARIA cio più globale, il Ministero della Salute e l’Agenzia Italiana del FArmaco (AIFA) stanno elaborando altre linee d’intervento, volte soprattutto a rimuovere la diffusa disinformazione circa l’utilizzo di questi farmaci, così da avvicinare l’Italia alla media dei consumi registrati negli altri Paesi europei. Una delle più recenti iniziative è rappresentata dalla predisposizione, nell’ambito del progetto ECCE (Educazione Continua Centrata sulle Evidenze),8 di un percorso formativo di educazione a distanza rivolto a medici e farmacisti, incentrato sulla terapia del dolore e l’utilizzo clinico degli oppioidi. Il cardine della strategia terapeutica del dolore cronico è rappresentato dalla “scala analgesica a tre gradini” dell’OMS che prevede l’utilizzo di tre categorie di farmaci (non oppioidi, oppioidi per il trattamento del dolore lieve-moderato, oppioidi per il trattamento del dolore moderato-severo), con l’integrazione o meno di farmaci adiuvanti e di terapie non farmacologiche (fisioterapiche, psicologiche e antalgiche invasive).9 Dunque, quando il dolore è classificato da “moderato” a “grave”, non esiste alcun valido sostituto agli oppioidi del gruppo terapeutico della morfina.

di verificare quali principi attivi e quali prodotti risultino maggiormente utilizzati per la cura del dolore severo, in particolare di quello oncologico. Per lo svolgimento dell’analisi relativa al confronto europeo, sono stati utilizzati i dati di consumo (espressi in termini di confezioni vendute, spesa lorda e DDD/1000 abitanti die) che l’Ims Health mette a disposizione dell’Osservatorio nazionale sul consumo dei Medicinali (OsMed), relativi agli acquisti di specialità medicinali da parte delle farmacie italiane (sell in). In questa valutazione, non sono quindi compresi i dati relativi agli acquisti di medicinali da parte degli ospedali, delle case di cura, delle Forze Armate e degli Enti governativi e assistenziali. Per quanto riguarda l’approfondimento inerente il contesto italiano, sono stati utilizzati i dati dell’OsMed relativi all’uso territoriale dei farmaci a carico dell’Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e all’acquisto privato. L’analisi è stata condotta sui principi attivi elencati nella legge 8 febbraio 2001, n. 12: buprenorfina, codeina, fentanyl, metadone, morfina, ossicodone. I medicinali a base di idrocodone, idromorfone, ossimorfone e diidrocodeina, seppur compresi nella legge, sono stati esclusi dallo studio: i primi tre in quanto non in commercio in Italia nel periodo considerato, l’ultima perché in commercio solo come antitussivo. Uno sguardo al panorama europeo offre una visione piuttosto negativa dell’Italia

ANALISI ECONOMICA DEI FARMACI OPPIACEI Negli anni 2000-2005 è stata effettuata un’analisi sul consumo dei farmaci oppiacei nel nostro Paese, corredata da un breve confronto con le altre realtà europee, al fine

Figura 1.

Consumo dei farmaci oppiacei in Europa nel 2005 3,9 %

3,8 %

4,0 % 3,5 % 2,9 %

3,0 %

2,6 % % su totale spesa farmaceutica

2,5 % 2,1 % 1,8 %

2,0 %

1,6 %

1,5 %

1,5 % 1,0 % 0,6 %

0,5 %

0,3 %

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Fonte: IMS 9 Quaderni di Farmacoeconomia 2 - marzo 2007

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“Il Ministero della Salute e l’AIFA stanno elaborando altre linee d’intervento, volte soprattutto a rimuovere la diffusa disinformazione circa l’utilizzo di questi farmaci”

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POLITICA SANITARIA do l’OMS, quindi, il consumo pro-capite di morfina è un indicatore primario della qualità della terapia del dolore cronico da cancro. Alla luce di questi dati appare chiaro che c’è ancora molta strada da fare nel nostro Paese. Tuttavia, nel corso degli ultimi anni, la spesa di farmaci oppiacei è cresciuta costantemente a partire dal 2000 (Tabella 2). Secondo il Rapporto OsMed 2005, 10 esaminando i dati relativi alla spesa farmaceutica a carico del SSN per gli oppioidi, è possibile osservare come questi rappresentino solo lo 0,3% del totale della spesa farmaceutica, sebbene la prescrizione degli analgesici oppiacei sia aumentata nel corso del 2005 del 52,7% rispetto al 2004 in termini di spesa e di oltre il 100% per le quantità prescritte. I risultati della nostra analisi indicano come il fentanyl sia stato il farmaco che ha registrato l’incremento nelle vendite più consistente tra gli analgesici utilizzati nel trattamento del dolore severo (Figura 2): il trend di crescita esponenziale iniziato nel novembre 2000, infatti, si è mantenuto costante anche nel corso degli anni successivi. Nel 2004, ad esempio, il fentanyl ha registrato un

(Figura 1), la quale si colloca al terz’ultimo posto come utilizzatrice di farmaci oppiacei, con un mercato pari allo 0,6% della spesa farmaceutica lorda complessiva dell’anno 2005. Poco sotto il valore italiano viene quello del Portogallo, con un mercato dello 0,5% rispetto alla spesa totale; è la Grecia comunque a detenere il primato di minor consumatore di farmaci oppiacei in Europa, con un mercato pari allo 0,3% della spesa farmaceutica territoriale. L’Inghilterra e la Germania, al contrario, si dimostrano consumatori piuttosto convinti di medicinali oppiacei, con quote di mercato del 3,9% e del 3,8%. Il fentanyl è il farmaco maggiormente prescritto in Italia e si colloca al primo posto anche in Austria, Belgio, Germania, Grecia e Spagna (Tabella 1); il principio attivo più prescritto in Finlandia, Inghilterra e Irlanda è invece la codeina. Una situazione a sé è rappresentata dalla Francia e dal Portogallo che utilizzano maggiormente la buprenorfina. Un corretto approccio farmacologico al dolore, basato prevalentemente sull’uso della morfina orale, può consentire di controllare il sintomo in circa il 90% dei casi; secon-

“Secondo il Rapporto OsMed 2005 è possibile osservare come gli oppioidi rappresentino solo lo 0,3% del totale della spesa farmaceutica”

TABELLA 1 I farmaci oppiacei in Italia: rango per consumo (spesa lorda) rispetto agli altri Paesi Europei nel 2005 Italia

Austria Belgio Finlandia

Francia Germania Grecia Inghilterra Irlanda Portogallo

Spagna

Fentanyl

Codeina

Morfina

Buprenorfina

Oxicodone

Metadone

Fonte: IMS

TABELLA 2 Il mercato dei farmaci analgesici oppiacei in Italia (2000-2005) 2000

2001

2002

2003

2004

2005

confezioni

2.665.878

3.005.251

3.290.712

4.579.646

5.103.677

5.143.687

spesa lorda

18.765.808

28.878.585

36.867.206

47.569.396

59.348.795

59.888.839

0,41

0,53

0,61

0,76

0,89

0,94

DDD/1000ab die DDD= Defined Daily Dose Fonte: dati Osmed

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POLITICA SANITARIA Consumo mensile dei principali oppioidi in Italia (Gennaio 2000-Giugno 2005)

DDD/100.000 abitanti die

Figura 2.

“Il maggiore utilizzo dei farmaci oppiacei ha luogo proprio in ospedale” Fonte: dati Osmed to del dolore lieve-moderato, è possibile osservare una netta prevalenza nell’utilizzo del tramadolo (la pubblicazione della nota AIFA 3 nel gennaio 2005 ha reso prescrivibili a carico del SSN le specialità a base di tramadolo e codeina+paracetamolo in un primo momento e successivamente solo a base di tramadolo), rispetto alla buprenorfina o alla codeina (in associazione con paracetamolo o propifenazone).

incremento delle prescrizioni pari al 34% in più rispetto all’anno 2003, dimostrando di venir dunque preferito dai medici rispetto al farmaco di riferimento, cioè la morfina. Non va dimenticato che nei pazienti neoplastici la via di somministrazione transdermica rappresenta una possibile alternativa solo qualora la morfina non sia somministrabile e il dolore sia stabilizzato.11 In un lavoro pubblicato nel 200412 si è evidenziata una sostanziale equivalenza tra le due sostanze per quanto riguarda il controllo del dolore: i maggiori vantaggi del fentanyl rispetto alla morfina sono legati alla modalità di somministrazione (cerotti transdermici applicati ogni 72 ore contro specialità orali), alla bassa incidenza di effetti collaterali (stipsi, nausea e vomito, sonnolenza) e a un elevato grado di soddisfazione dei pazienti. Tuttavia, dal medesimo lavoro emerge che, confrontando il costo per dose equianalgesica dei due principi attivi, la morfina risulta decisamente più economica rispetto al fentanyl. Per quanto riguarda invece il trattamen-

CONSUMI NEI REPARTI OSPEDALIERI La presente analisi, come già segnalato, riporta il consumo degli oppiacei a livello territoriale, cioè nel canale “farmacia”. Peraltro, la mancanza o, per meglio dire, la non ancora completa disponibilità di dati relativi al consumo di tali farmaci nelle strutture ospedaliere e nelle strutture pubbliche territoriali potrebbe portare a una sottostima del loro reale consumo, in quanto, essendo tali farmaci prescritti per particolari tipologie di pazienti (cioè quelli affetti da dolore grave), il lo11

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POLITICA SANITARIA Spesa* dei farmaci oppiacei nei reparti ospedalieri in Italia (2003-2005)

Spesa/Unità minime frazionabili

Figura 3.

* EUR/UMF: valore calcolato al 50% del Prezzo al Pubblico Derivato

Figura 4.

un trend nei consumi farmaceutici all’interno dei diversi reparti ospedalieri e di alcune strutture pubbliche territoriali (consultori, centri di assistenza per tossicodipendenti, centri di assistenza psichiatrica e infantile, ecc.). I consumi ospedalieri sono stati espressi in termini di spesa lorda (valorizzata secondo l’assunzione del 50% del prezzo al

Consumo dei farmaci oppiacei nei reparti ospedalieri in Italia (2003-2005)

Unità minime frazionabili

“...il trend delle sostanze maggiormente utilizzate nei reparti ospedalieri, è diverso rispetto al canale farmacia”

ro maggiore utilizzo ha luogo proprio in ospedale; la non disponibilità di tali dati rappresenta, quindi, un limite a una corretta analisi. Tuttavia, al di là dei sistemi di monitoraggio attivati a livello locale, esiste uno strumento, al momento dell’analisi basato su un campione rappresentato dal 75% dei posti letto, che permette di ottenere informazioni a livello nazionale, consentendo così di delineare

Fonte: IMS 12 Quaderni di Farmacoeconomia 2 - marzo 2007

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POLITICA SANITARIA pubblico) e l’analisi è stata effettuata per gli anni 2003-2005 (Figure 3 e 4). In termini di confrontabilità con l’analisi relativa alla spesa nel canale “farmacia”, è sufficiente riportare il dato a una valorizzazione “lorda”, moltiplicando per due i valori di spesa. Appare subito evidente come il trend dei consumi, e in particolare delle sostanze maggiormente utilizzate nei reparti ospedalieri, sia diverso rispetto al canale farmacia. La sostanza più utilizzata è il metadone, seguito dalla buprenorfina e dalla codeina. In generale, tutti i principi attivi della legge n.12/2001 hanno evidenziato trend prescrittivi in aumento, ad eccezione della codeina che mantiene stabili le proprie quote di mercato.

tazioni prescrittive, non hanno comunque prodotto ad oggi sostanziali cambiamenti nell’utilizzo terapeutico degli oppioidi. Se da un lato le norme emanate hanno senz’altro contribuito a determinare un trend di crescita nel consumo di analgesici oppiacei, dall’altra i consumi rimangono ancora molto limitati in valori assoluti. Come documentato da una recente indagine italiana,13 gli operatori sanitari, medici compresi, presentano carenze formative importanti per quanto riguarda la farmacologia e l’impiego clinico degli analgesici oppioidi. Solo un programma formativo organico e continuo potrà colmare le lacune e combattere le posizioni preconcette, così da permettere consapevolezza e tranquillità nell’uso dei farmaci per la terapia del dolore. E’ quindi fondamentale creare una cultura condivisa tra i professionisti coinvolti nella gestione del malato oncologico, sia in ospedale che a domicilio. Compito dell’OsMed sarà quello di monitorare, attraverso l’analisi delle prescrizioni, se tali iniziative avranno un’influenza sulle attitudini prescrittive dei medici nell’ambito del trattamento dei pazienti affetti da dolore grave.

CONCLUSIONI Il dolore oncologico è un grave problema di salute pubblica a livello mondiale: l’OMS sottolinea l’importanza di attuare precocemente un approccio palliativo, di cui la terapia del dolore costituisce l’elemento essenziale. Gli interventi legislativi recentemente apportati nel nostro Paese, che hanno consentito il superamento delle precedenti limi-

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“Gli interventi legislativi recentemente apportati nel nostro Paese non hanno prodotto ad oggi sostanziali cambiamenti nell’utilizzo terapeutico degli oppioidi”

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ECONOMIA D FRA SOLUZIONI TECNICHE E Ranica: 29-30 ma Martedì 29 maggio 2007 PRIMA GIORNATA 10:00

13:00 13:15 14:15

14:30

15:10 15:30

16:00 16:15

16:45 17:15 17:55

18:15 18:30 20:30

Arrivo e registrazione partecipanti al corso di ingresso A) 10:30 Corso d’ingresso: nozioni base di economia sanitaria Dante Cornago (Abbott Spa) Paola De Compadri (Cesav, Istituto Mario Negri) Daniela Koleva (Cesav, Istituto Mario Negri) B) 10:30 Corso d’ingresso: nozioni base di politica sanitaria Livio Garattini (Cesav, Istituto Mario Negri) Nicola Motterlini (Cesav, Istituto Mario Negri) Arrivo e registrazione altri partecipanti all’evento Colazione di lavoro Apertura lavori Livio Garattini (Cesav, Istituto Mario Negri) 1) PREZZI E RIMBORSABILITA’ DEI FARMACI INNOVATIVI Metodologie di determinazione dei prezzi e schemi di rimborsabilità dei farmaci coperti da brevetto: un confronto a livello europeo Dante Cornago (Abbott Spa) Il livello dei prezzi dei farmaci coperti da brevetto: un confronto a livello europeo Nicola Motterlini (Cesav, Istituto Mario Negri) Confronto diretto pubblico vs privato. Quale prezzo per i farmaci innovativi? Loredano Giorni (Servizio Farmaceutico, Toscana) Roberto Girardello (Abbott spa) Discussione plenaria Coffee Break 2) EDUCAZIONE CONTINUA MEDICA L’ECM in Europa: esperienze a confronto Paola De Compadri (Cesav, Istituto Mario Negri) The European accreditation for Continuous Medical Education Bernard Maillet (UEMS, Bruxelles) Confronto diretto pubblico vs privato La situazione dell’ECM in Italia: il punto di vista di operatori sanitari e aziende sponsor Guido Matucci (Vivisol) Antonio Orsini (Servizio Farmaceutico - ASL Teramo) Discussione plenaria Chiusura Lavori Cena di gala a Villa Camozzi

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IA DEL FARMACO: HE E DECISIONI POLITICHE 30 maggio 2007 Mercoledì 30 maggio 2007 SECONDA GIORNATA 9:30

11:15 11:45

12:15

12:30

13:00

13:30 14:30

16:30 17:00 17:30

3) FARMACOECONOMIA Gli aspetti economici del Glaucoma chairman Anna Ponzianelli (Novartis Farma SpA) Paola De Compadri (Cesav, Istituto Mario Negri) I costi a carico del SSN per il trattamento del glaucoma e dell’ipertensione oculare: lo studio GLAUCO Nicola Motterlini (Cesav, Istituto Mario Negri) Una revisione critica degli studi di farmacoeconomia Daniela Koleva (Cesav, Istituto Mario Negri) Una revisione critica delle fonti di efficacia utilizzate negli studi di farmacoeconomia Gianni Virgili (Oculistica, Ospedale Careggi, Firenze) Coffee break Opinioni a confronto Gli studi di farmacoeconomia: l’utilità percepita nelle aziende farmaceutiche Ernesto Gallone Arnaboldi (Grunenthal Formenti) Giovanni Fattore (Cergas, Università Bocconi) Discussione Plenaria 4) INFORMAZIONE MEDICO-SCIENTIFICA SUI FARMACI La normativa sull’informazione medico scientifica in Italia: la situazione a livello nazionale Michela Cerzani (Servizio Farmaceutico, APSS Trento) La normativa sull’informazione medico scientifica in Italia: i risultati di un’inchiesta a livello regionale Paola De Compadri (Cesav, Istituto Mario Negri) Colazione di Lavoro Tavola Rotonda Le scelte regionali in materia di informazione medico-scientifica Partecipanti Cristina Malvi (Servizio Farmaceutico, Emilia Romagna) Stefania Melena (Servizio Farmaceutico, Abruzzo) Luigi Patregnani (Servizio Farmaceutico, Marche) Riccardo Roni (Servizio Farmaceutico, APSS Trento) Giovanna Trotta (Servizio Farmaceutico, Basilicata) Discussant Gianluigi Casadei (Sanofi-Aventis SpA) Discussione plenaria Compilazione questionario ECM Chiusura Lavori

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VALUTAZIONE ECONOMICA A cura di Michela Cerzani,1 Corrado Barbui,2 Livio Garattini 1

Le valutazioni economiche del trattamento farmacologico con antipsicotici nella schizofrenia: una rassegna degli studi italiani

Abstract L’obiettivo di questo studio è valutare la congruità del disegno, l’appro-

PA R O L E C H I AV E :

priatezza della metodologia e la validità delle fonti informative delle Valutazioni Economiche (VE) di autori italiani mirate a misurare il rapporto costo-efficacia dei farmaci antipsicotici utilizzati nel trattamento della schizofrenia. Gli studi sono stati selezionati attraverso una ricerca effettuata nelle banche dati Embase, Medline e nel database interno del CESAV. Tali studi dovevano soddisfare i requisiti di essere scritti da Autori italiani e pubblicati in lingua italiana nel decennio 1994-2004. Gli studi selezionati sono risultati pari a quattro AMC e tre ACE. Tutte le VE hanno considerato come alternativa almeno un antipsicotico atipico e hanno utilizzato come misure di efficacia endpoints surrogati di salute. Due VE hanno valutato i soli costi della terapia farmacologica, mentre le restanti hanno incluso un insieme più ampio di voci di costo (farmaci, assistenza ambulatoriale e ospedaliera). Tutti gli studi sono stati finanziati da aziende farmaceutiche e i risultati si sono sempre rivelati favorevoli ai prodotti degli sponsor. I risultati di questa revisione della letteratura sembrerebbero confermare la legittimità dei numerosi dubbi spesso sollevati da parte dei decisori pubblici in merito all’attendibilità degli studi di farmacoeconomia e, di conseguenza, all’opportunità di utilizzarne concretamente i risultati nell’ambito dei processi decisionali del SSN.

SCHIZOFRENIA FARMACI ANTIPSICOTICI REVIEW ITALIA

1 CESAV Centro di Economia Sanitaria dell’Istituto Mario Negri 2 Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica, Università di Verona

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VALUTAZIONE ECONOMICA

“La presente revisione della letteratura ha come oggetto le Valutazioni Economiche (VE) di Autori italiani mirate a misurare il rapporto costo-efficacia dei farmaci disponibili per trattare i pazienti affetti da schizofrenia”

a schizofrenia è una grave patologia psichiatrica che produce effetti negativi non solo sui pazienti che ne sono affetti, ma anche sul loro contesto familiare, professionale e sociale. Di conseguenza, la gestione terapeutica di questa patologia mira al miglioramento di tutti questi molteplici aspetti e include trattamenti farmacologici, psicologici, psicoterapici, familiari, sociali e riabilitativi. Questa ampia varietà di interventi genera costi sanitari assai elevati nel nostro Paese, a carico pressoché esclusivamente del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).1 Per quanto riguarda specificamente i trattamenti farmacologici, nell’ultimo decennio sono stati introdotti nuovi farmaci, i cosiddetti AntiPsicotici atipici (APa) che, teoricamente, dovrebbero presentare dei vantaggi terapeutici rispetto ai vecchi farmaci, i cosiddetti AntiPsicotici tipici (APt), fra cui l’aloperidolo è il più importante. Le sperimentazioni cliniche e le metanalisi fin qui condotte hanno messo in evidenza un possibile vantaggio sotto il profilo della tollerabilità, in particolare in termini di effetti collaterali neurologici;2 peraltro, questo vantaggio risulta meno evidente qualora i nuovi farmaci vengano confrontati a dosaggi congrui (e non eccessivi) dei vecchi farmaci.3, 4 Negli ultimi anni, inoltre, è emerso con sempre maggiore chiarezza che gli APa sono associati a un maggiore rischio di altri effetti collaterali rispetto agli APt, fra cui aumento di peso, ridotta tolleranza al glucosio, diabete mellito e dislipidemie.5, 6, 7, 8 A fronte di questi dati clinici che inducono cautela, il trattamento con gli APa comporta dei costi decisamente più elevati,9 ragion per cui diviene prioritaria la necessità di valutare contestualmente costi e benefici di questi trattamenti nell’ambito dell’assistenza psichiatrica. La presente revisione della letteratura ha come oggetto le Valutazioni Economiche (VE) di Autori italiani mirate a misurare il rapporto costo-efficacia dei farmaci disponibili per trattare i pazienti affetti da schizofrenia; l’obiettivo principale è quello di valutare la congruità del disegno degli studi, l’appropriatezza della metodologia e la validità delle fonti dei dati principali.

censimento di tutte le VE condotte in Europa.10 Gli articoli, selezionati nel periodo 1994-2004, dovevano soddisfare i requisiti di essere scritti da Autori italiani e pubblicati in lingua italiana. Le parole chiave utilizzate nella ricerca sono state: “Analisi Costo-Efficacia”, “Analisi Costo-Utilità, “Analisi Costo-Beneficio”, “Analisi Minimizzazione Costi”, “Schizofrenia”, “Antipsicotici tipici”, “Antipsicotici atipici” e “Italia”. Dei 13 articoli così individuati, solamente cinque11, 12, 13, 14, 15 soddisfacevano pienamente i requisiti sopra indicati. Utilizzando come riferimento la metodologia impiegata in una precedente revisione,16 le variabili analizzate sono state suddivise in tre categorie: metodologia, costi e conseguenze terapeutiche. Peraltro, trattandosi nella fattispecie di una rassegna condotta su una patologia specifica, sono state aggiunte ulteriori variabili riferite al disegno dello studio, quali: dosaggi dei farmaci sottoposti a VE, criteri di inclusione e assegnazione ai sottogruppi dei pazienti, caratteristiche del campione (età, severità della malattia, durata media del trattamento, ecc.). La Figura 1 riassume sinotticamente lo schema metodologico utilizzato.

RISULTATI I cinque studi selezionati con i suddetti criteri sono risultati pari a sette VE, dal momento che in due studi 13,14 sono state condotte due analisi distinte. Le Tabelle 1a e 1b descrivono sinteticamente i risultati dell’analisi metodologica applicata ai sette studi sottoposti a revisione. Più specificamente, in Tabella 1a sono state riportate le caratteristiche generali dei vari studi (setting, criteri di inclusione e assegnazione ai sottogruppi, numerosità e caratteristiche del campione, ecc.); in Tabella 1b sono state riassunte le caratteristiche metodologiche principali delle varie VE (tecnica di analisi, punto di vista, orizzonte temporale, ecc). In tutte e sette le VE una delle alternative è risultata costituita dagli APa: in sei 11,12,13,14,15 sono stati considerati singoli farmaci appartenenti a questa classe, nella settima l’intero gruppo.14 In sole due VE11,14 l’alternativa considerata è stata costituita dall’intera classe APt, anche se poi, di fatto, gli Autori sembrerebbero aver considerato implicitamente solo l’aloperidolo (ALO) in ambedue i casi. I dosaggi utilizzati per lo stesso principio attivo valutato in più di uno studio si sono dimostrati piuttosto diversi fra loro (Tabella 1a). Più precisamente: per olanzapina (OLZ) è risultata una dose

MATERIALI E METODI Gli studi di farmacoeconomia inclusi in questa analisi sono stati individuati attraverso una ricerca effettuata nelle banche dati Embase, Medline e nel database interno del CESAV; quest’ultimo costituisce il riferimento italiano per il progetto EURONHEED relativo al 18

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VALUTAZIONE ECONOMICA Schema metodologico utilizzato per la classificazione degli studi di farmacoeconomia Figura 1.

DISEGNO DELLO STUDIO Alternative

Farmaci sottoposti a VE

Dosaggi

Dosaggi di riferimento dei farmaci

Setting

Contesto sanitario della VE

Criteri di inclusione e assegnazione ai sottogruppi

Descrizione dei criteri utilizzati

Numerosità e caratteristiche campione

Composizione del campione e sue caratteristiche principali

Durata media terapia farmacologica

Periodo effettivo di terapia METODOLOGIA

Tecnica VE

a) ACE b) ACU c) ACB d) ACM

Prospettiva

a) Società b) Servizio Sanitario Nazionale

Orizzonte Temporale

a) Breve (< 1 anno) b) Medio-lungo (> 1 anno)

Tasso di sconto

Effettiva applicazione (negli studi di medio-lungo periodo) e valore utilizzato

Modelling

Effettiva applicazione e tipo di modello utilizzato

Analisi di Sensibilità

Effettiva applicazione e tipo di analisi condotta COSTI

Tipo di Costo

a) Costi diretti: assistenza farmaceutica assistenza ambulatoriale assistenza ospedaliera b) Costi indiretti

Fonte Risorse Consumate1

a) Studi sperimentali b) Registri sanitari c) Sperimentazioni cliniche controllate d) Panel di esperti e assunzioni

Fonte dei Costi Unitari1

a) Prezzi b) Assunzioni c) Tariffe d) Costi di struttura CONSEGUENZE

Misura Efficacia

a) Endpoints finali di salute b) Endpoints surrogati di salute c) Endpoints di qualità della vita

Fonte Efficacia

a) Sperimentazioni cliniche controllate b) Metanalisi c) Registri sanitari d) Panel di esperti e assunzioni

ACB= Analisi Costo-Beneficio; ACE= analisi Costo-Efficacia; ACU= Analisi Costo-Utilità; ACM= Analisi Minimizzazione Costi; VE= Valutazione Economica. 1 Informazione riferita ai soli costi diretti. 19 Quaderni di Farmacoeconomia 2 - marzo 2007

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VALUTAZIONE ECONOMICA diversa in tre delle quattro le VE 11,13,14 in cui viene analizzata (13,5, 13 e 10 mg/die), con un intervallo di variazione piuttosto ampio; per risperidone (RISP) le dosi sono state 6, 5 e 4,2 mg/die nei cinque studi 11,12,13,14 in cui è stato analizzato; per quetiapina (QUE) e clozapina (CLO) è stata utilizzata una dose pari a 300 mg/die nei due studi 12,14 in cui queste due molecole sono state prese in considerazione separatamente; per ALO è stato utilizzato un singolo dosaggio (8 mg/die) nel solo studio in cui è

stato preso in considerazione in modo esplicito singolarmente.14 Quattro studi 13,14 sono risultati multicentrici, uno monocentrico,11 i due rimanenti 12,15 hanno utilizzato un setting virtuale, basandosi su stime non afferenti a campioni reali di pazienti. Di conseguenza, in soli cinque studi 11,13,14 è stato reclutato un campione di pazienti, con criteri di inclusione e assegnazione ai vari sottogruppi piuttosto eterogenei fra loro. In uno studio 11 è stato utilizzato un tempo minimo (almeno 1 anno) durante il quale i pazienti erano stati seguiti dal centro psichiatrico selezionato e avevano assunto i far-

TABELLA 1A Caratteristiche generali degli studi AUTORI

ROSSI et al

TARRICONE

Alternative

a) APt b) OLZ c) RISP

a) QUE b) RISP

Dosaggi (mg/ die)

APt = n.d. OLZ = 13 RISP= 5

QUE = 300 RISP= 6

Durata media terapia farmacologica (giorni)

275

289 2

Setting

Monocentrico

Virtuale

1) In cura da almeno 1 anno presso DSM di Ravenna 2) APt, OLZ, RISP assunti a dosi piene per i primi 7 mesi del periodo di osservazione

1) Età 18-65 anni 2) Almeno 5 contatti con CSM in un anno

Sottogruppi

APt = 17 OLZ = 26 RISP= 22

n.d.

Età media (anni)

APt = 40,8 OLZ = 40,1 RISP= 41,9

n.d.

Severità media patologia

n.d.

Criteri inclusione e assegnazione sottogruppi

Numerosità campione (pazienti)

Caratteristiche campione

VE= Valutazione Economica; APa = AntiPsicotici atipici; APt = AntiPsicotici tipici; ALO = aloperidolo; CLO = clozapine; OLZ = olanzapina; QUE = quetiapina; RISP = risperidone; RISPla = risperidone long acting; DSM= Dipartimento di Salute Mentale; CSM= Centri di Salute Mentale; n.d. = non disponibile

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VALUTAZIONE ECONOMICA maci in esame. In altri due studi13 sono stati utilizzati come criteri di inclusione l’età dei pazienti (<65 anni) e i farmaci che avevano costituito la terapia di prima scelta; in altri due ancora14 è stata considerata la gravità clinica, di cui era richiesta una valutazione a inizio e fine periodo di studio. In una VE11 il numero complessivo dei pazienti è risultato piuttosto limitato; inoltre, le caratteristiche principali del campione, quali l’età dei pazienti e la gravità della patologia, non sempre sono state riportate (l’età è stata indicata in tre VE, 11,14 la gravità in quattro 13,14). Generalmente, la durata media del tratta-

mento è stata di circa un anno,11,12,14 eccezion fatta per due VE13 nelle quali è risultata inferiore a un mese e un’altra15 (quella basata sul modelling) dalla durata indefinita. Per quanto riguarda le caratteristiche metodologiche delle VE analizzate (Tabella 1b), quattro 11,12,13 sono risultate Analisi Minimizzazione dei Costi (AMC) e tre Analisi Costi Efficacia (ACE).14,15 Tutti gli studi hanno adottato il punto di vista del SSN, escludendo quindi i costi indiretti. Sei VE su sette si sono riferite a un orizzonte temporale breve (pari a un anno in quattro casi11,12,14 e a un periodo massimo di quattro mesi nelle due re-

RAVASIO et al

MAPELLI et al

MANTOVANI et al

VE 1

VE 2

VE 1

VE 2

a) OLZ b) RISP

a) APt b) APa

a) ALO b) CLO c) OLZ d) RISP

a) RISPla b) APa orali

OLZ = 13,5 RISP= 4,2

n.d.

ALO=8 1 CLO = 300 1 OLZ = 10 1 RISP = 5 1

RISPla = 25 APa orali = n.d.

OLZ = 16,9 RISP= 12,9

n.d.

ALO = 277 CLO = 315 OLZ = 367 RISP = 248

n.d.

Multicentrico

VIrtuale

1. Età < 65 anni 2. OLZ, RISP come trattamento di prima scelta

1. Punteggio HONOS 1. Punteggio HONOS disponibile a inizio disponibile a inizio e fine studio e fine studio 2. a) Tratt. Farm.> 180gg 2. a) Tratt. Farm.> 180gg b) Tratt. Farm.> ultimi 4 b) Tratt. Farm.> ultimi 4 mesi anno di studio mesi anno di studio c) Tratt. Farm. + degenza c) Tratt. Farm. + degenza in strutture > 180 gg in strutture > 180 gg

n.d.

OLZ = 106 RISP= 136

APt = 117 APa = 248

ALO = 64 CLO =114 OLZ = 59 RISP= 75

n.d.

n.d

n.d.

APt = 47,6 APa= 38,8

ALO= 47,6 CLO= 35,7 OLZ= 41,2 RISP= 41,5

n.d.

OLZ = 4,8 3 RISP= 4,5 3

APt = 10,01 4 APa=11,51 4

ALO= 10,30 4 CLO= 12,19 4 OLZ= 13,10 4 RISP= 9,21 4

n.d.

DDD (Defined Daily Doses) assunte come dosaggi Durata del trattamento riferita a una terapia a base di aloperidolo Punteggio di gravità calcolato secondo la scala CGI (Clinical Global Impression) 4 Punteggio di gravità calcolato secondo la scala HONOS (Health of the Nation Outcome Scale) 2 3

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VALUTAZIONE ECONOMICA stanti13), mentre la settima15 ha utilizzato un orizzonte temporale di medio periodo (5 anni), applicando un tasso di sconto del 4%; tale VE è stata anche l’unica a ricorrere a un modello vero e proprio (un modello a eventi discreti messo a punto da una società di consulenza straniera). L’analisi di sensibilità è

stata effettuata in cinque VE su sette (due analisi a una via,13 due a più vie,12, 15 una di scenario estremo14). Due VE13 hanno valutato unicamente i costi della terapia farmacologica, mentre le altre cinque11,12,14,15 hanno incluso un insieme più ampio e completo di voci di costo (farmaci,

TABELLA 1B Caratteristiche metodologiche principali delle VE AUTORI

ROSSI et al

TARRICONE

Tecnica VE

AMC

Prospettiva

SSN

Orizzonte Temporale

1 anno

Tasso di Sconto

Non necessario

Modelling

Sperimentale

Simulazione

Analisi di Sensibilità

Sì (più vie)

Farmaci

Sì

Assistenza ospedaliera

Sì

Assistenza ambulatoriale

Sì

Farmaci

Registri sanitari

Stime

Assistenza ospedaliera

Registri sanitari

Stime

Assistenza ambulatoriale

Registri sanitari

Stime

Farmaci

Prezzi

Assistenza ospedaliera

Costi di struttura

Costi di struttura e tariffe

Assistenza ambulatoriale

Costi di struttura

Tariffe

Misura Efficacia

a) Durata della patologia b) Stime di esperti

Incidenza EPS

Fonte Efficacia

Casistica servizio psichiatrico

Studi in letteratura

Conclusioni autori

OLZ e RISP equivalenti e non significativamente più costosi di APt

QUE meno costosa di RISP

Sponsor

Ely Lilly

AstraZeneca

Costi diretti

Fonte Risorse Consumate

Fonte Costi Unitari

ACE= Analisi Costo-Efficacia; AMC= Analisi di Minimizzazione dei Costi; VE= Valutazione Economica; SSN= Servizio Sanitario Nazionale;APt =AntiPsicotici tipici; APa = AntiPsicotici atipici; ALO = aloperidolo; OLZ = olanzapina; RISP = risperidone; CLO = clozapina;

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VALUTAZIONE ECONOMICA assistenza ospedaliera e ambulatoriale). Per quanto concerne le fonti di risorse consumate, cinque VE11,13,14 hanno utilizzato registri sanitari, una12 è ricorsa prevalentemente a stime, la rimanente15 a un expert panel (5 psichiatri). In due studi13 (quelli in cui sono stati valutati esclusivamente i costi dei farmaci) i prezzi

hanno costituito la sola fonte dei costi unitari; tre studi11,14 hanno utilizzato prezzi e costi di struttura; le due VE rimanenti,12,15 infine, hanno integrato prezzi e costi di struttura con le tariffe in vigore nel SSN. Per quanto riguarda le misure di efficacia, in cinque VE13,14,15 sono stati considerati end-

RAVASIO et al

MAPELLI et al

MANTOVANI et al

VE 1

VE 2

VE 1

VE 2

AMC

ACE

SSN

Periodo complessivo di ricovero (mediamente 18,4 gg per RISP e 22,7 gg per OLZ)

Periodo di ricovero limitatamente alla somministrazione dei trattamenti di prima scelta (mediamente 12,9 gg per RISP e 16,9 gg per OLZ)

1 anno

5 anni

Non necessario

Sperimentale

Simulazione

Si (una via)

Sì (una via)

Si (scenario estremo)

Sì (più vie)

Sì

Registri sanitari

Registri sanitari (Lombardia Informatica)

Panel 5 esperti

Registri sanitari (Psiche)

Panel 5 esperti

Registri sanitari (Psiche)

Panel 5 esperti

Prezzi

Prezzi e stime

Costi di struttura

Costi di struttura e tariffe

Costi di struttura

Costi di struttura e tariffe

Strumento non validato di efficacia clinica

Strumento validato di efficacia clinica (HONOS)

Strumento validato di efficacia clinica (PANSS)

Casistica servizio psichiatrico

Studio osservazionale pubblicato in letteratura

Panel 5 esperti e studi clinici

RISP meno costoso di OLZ

APa classe con miglior rapporto costo/efficacia

OLZ scelta più conveniente nel confronto diretto ALO vs CLO, OLZ, RISP

RISPla dominante rispetto APa

Ely Lilly

AstraZeneca

Janssen-Cilag

Ely Lilly

Janssen-Cilag

QUE = quetiapina; RISPla = risperidone long acting; EPS = Extra-Pyramidal Sypmtom; HONOS = Health of the Nation Outcome Scales; PANSS = (Positive And Negative Symptoms Scale)

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VALUTAZIONE ECONOMICA point surrogati di salute, ma solamente in tre casi14,15 misurati attraverso scale validate; nel sesto studio12 l’endpoint di efficacia non è stato riportato, ma è stata utilizzata l’incidenza di Extra-Pyramidal Symptoms (EPS) per stimare i costi aggiuntivi indotti da tali effetti collaterali; nel rimanente11 sono state considerate la durata della patologia e la valutazione personale dei medici curanti. Anche per le fonti di efficacia la situazione è risultata molto eterogenea. Infatti, una VE12 ha derivato l’efficacia dalla letteratura, tre VE11,13 hanno utilizzato la casistica di un servizio psichiatrico, altre due14 uno studio osservazionale e la rimanente15 è ricorsa prevalentemente a un expert panel di cinque psichiatri. Tutti gli studi sono stati finanziati da aziende farmaceutiche e i risultati si sono sempre rivelati favorevoli ai prodotti degli sponsor.

dard di riferimento, tuttavia è anche importante sottolineare che alcune indicazioni sono oramai condivise in letteratura sull’opportunità di adottare indicatori di esito che riproducano il più fedelmente possibile la valutazione quotidianamente compiuta nella pratica clinica.17 A titolo esemplificativo, misure di esito pragmatiche come il ricorso all’ospedalizzazione, lo svolgimento di un’attività lavorativa, o anche semplicemente il mantenimento nel tempo del trattamento assegnato dalla randomizzazione all’esordio di uno studio clinico, sono certamente endpoints più vicini a ciò che può essere definito pragmaticamente un esito. Al fine di valutare esaustivamente le singole VE in questione, sotto il profilo sia clinico che economico, risulta a questo punto imprescindibile un’analisi dettagliata a livello di singolo studio per coglierne appieno le specificità. Nel primo studio analizzato11 va innanzitutto sottolineato come la tecnica di analisi non sia stata esplicitata dagli Autori. Infatti, abbiamo implicitamente dedotto l’intenzione di condurre una AMC, in cui viene di fatto assunta l’equivalenza terapeutica delle alternative nell’ambito della casistica del servizio psichiatrico in questione; diversamente, risulterebbe arduo assegnare degli obiettivi e attribuire un significato compiuto allo studio in questione. La scelta delle alternative farmacologiche analizzate sembra poco chiara, dal momento che OLZ e RISP sono state confrontate con l’intera classe degli APt, senza peraltro specificare la composizione in principi attivi di quest’ultimo sottogruppo, (composto fra l’altro da soli 17 pazienti). Inoltre, il disegno retrospettivo dello studio e il setting monocentrico rendono i risultati difficilmente generalizzabili; anche l’assenza di un’analisi di sensibilità non contribuisce a chiarire la solidità delle conclusioni. Ancora, il campione complessivamente selezionato è risultato molto limitato (65 pazienti), una numerosità insufficiente per testare la significatività delle differenze a livello di sottogruppi. Inoltre, sebbene per tali sottogruppi sia stata riportata un’età sufficientemente omogenea (circa 40 anni), non è stato indicato il livello di gravità, stimato sostanzialmente equivalente a posteriori assumendo come indici di severità criteri arbitrari, quali la durata della patologia e la conoscenza diretta dei singoli casi da parte dei medici del centro di riferimento. In conclusione, nonostante sia doveroso sottolineare come gli Autori abbiano stimato in modo esauriente e sperimentale i costi diretti dei pazienti, i limiti generali precedentemente

DISCUSSIONE

“Gli studi di farmacoeconomia inclusi in questa analisi sono stati individuati attraverso una ricerca effettuata nelle bache dati”

La presente analisi, attraverso una revisione sistematica della letteratura italiana riferita a VE di farmacoeconomia condotte in Italia per il trattamento della schizofrenia, ha portato a selezionare un numero abbastanza limitato di studi, tutti effettuati adottando la prospettiva del SSN e utilizzando le tecniche di VE più comuni (ACE, AMC). L’applicazione della griglia di analisi ha evidenziato una notevole variabilità nelle scelte metodologiche compiute dagli Autori, dall’eterogeneità dei dosaggi presi in considerazione per proseguire con i criteri di inclusione e la numerosità dei campioni di pazienti, la tipologia di risorse consumate e le fonti di efficacia. Più specificamente, in tre VE12,14,15 le dosi dei farmaci scelte per le analisi non provenivano da fonti sperimentali: in particolare in due casi,12,15 l’arbitrarietà di tale scelta sembra influenzare in modo rilevante la stima degli effetti collaterali e i conseguenti costi indotti. In un’altra VE11 il tipo di studio (monocentrico) e l’esigua numerosità dei sottogruppi di pazienti hanno ridotto la generalizzabilità dei risultati fin dall’inizio. In altre ancora12,15 la mancanza di dati relativi al consumo reale di risorse non permette di esprimere un giudizio critico sulla valutazione dei costi. Infine, in quasi tutte le VE l’efficacia clinica è stata valutata ricorrendo a criteri piuttosto arbitrari, quali il giudizio clinico soggettivo,11 citazioni bibliografiche poco pertinenti e di scarso valore,12 la compilazione di un questionario non validato13 o il semplice parere di un expert panel.15 Sebbene sia doveroso riconoscere che la valutazione degli esiti in psichiatria è una questione tuttora aperta e complessa, non esistendo ad oggi golden stan24

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VALUTAZIONE ECONOMICA renza dei metodi di calcolo, i limiti principali dello studio sembrano quelli di avere stimato in modo discutibile la diversa incidenza di EPS riferiti ai due atipici (utilizzando la dose massima per RISP e quella minima per QUE), e di non disporre di informazioni sui consumi reali di risorse indotti dall’utilizzo dei due farmaci in esame. Tali limiti pregiudicano fortemente l’attendibilità dei risultati dello studio ai fini di un loro possibile utilizzo a livello decisionale nell’ambito del SSN. Nel terzo articolo analizzato13 è stato condotto un confronto fra RISP e OLZ in due analisi distinte, in quanto riferite a orizzonti temporali lievemente diversi: la prima (periodo A) ha valutato i costi delle terapie farmacologiche, di prima scelta e concomitanti, somministrate durante il ricovero ospedaliero; la seconda (periodo B), sempre riferita agli stessi costi, si è estesa all’intervallo temporale compreso fra inizio terapia di prima scelta e interruzione e/o dimissione del paziente. In entrambi i casi il periodo effettivo di studio è risultato comunque molto breve: i pazienti sono stati mediamente seguiti per circa 20 giorni nel periodo A e un mese nel periodo B. Inoltre, il disegno dello studio, retrospettivo e limitato alla sola area milanese, rende i risultati difficilmente estendibili ad altri setting, a prescindere dalla sufficiente ampiezza del campione analizzato. Il livello di gravità dei pazienti e l’efficacia del trattamento sono stati valutati applicando due strumenti distinti: la CGI (Clinical Global Impression), una scala di valutazione clinica validata che è stata utilizzata per definire la gravità iniziale dei pazienti; un questionario ad hoc compilato dagli psichiatri per la stima dell’efficacia dei trattamenti nel periodo di studio, in base al quale una terapia è stata definita come “efficace” o “non efficace” in funzione di varie possibili combinazioni di stime soggettive degli effetti terapeutici e di quelli collaterali. L’applicazione di quest’ultimo strumento, basato su un giudizio clinico soggettivo, avrebbe portato a concludere per una sostanziale equivalenza terapeutica dei due farmaci, giustificando secondo gli Autori la scelta di condurre una AMC. I due gruppi selezionati per RISP e OLZ hanno comunque presentato differenze significative in termini di gravità clinica valutata con la CGI a inizio studio, indirettamente confermata nel prosieguo anche dalla diversa durata della degenza ospedaliera, significativamente superiore nei

descritti sembrano rendere i risultati dello studio di interesse molto limitato dal punto di vista del SSN. Il secondo studio esaminato12 è una simulazione effettuata combinando dati provenienti da varie fonti per condurre una AMC su QUE e RISP. In particolare, l’ipotesi clinica principale è stata quella che i due principi attivi fossero sostanzialmente equivalenti sotto il profilo terapeutico, ma differenti per incidenza di EPS. L’ipotesi dell’equivalenza terapeutica viene supportata da due pubblicazioni apparentemente deboli: una metanalisi condotta da Autori tailandesi e pubblicata sulla rivista dell’associazione medica locale, la quale non include trials che confrontino direttamente QUE e RISP;18 uno studio clinico con confronto diretto tra i due farmaci, la cui referenza è rappresentata in bibliografia da un poster a un congresso medico.19 Inoltre, i dati sulla diversa incidenza di EPS sono stati estratti da altri due studi clinici, condotti distintamente su QUE e RISP versus ALO. Al di là del fatto che trattasi di un “confronto indiretto”, e quindi debole sotto il profilo metodologico, i dosaggi prescelti ai fini della VE, cioè la dose minima giornaliera per QUE e quella massima per RISP, sembrano andare a tutto vantaggio di QUE (cioè il prodotto sponsorizzato) nella stima dei risparmi indotti da una presunta minor incidenza di EPS. Altrettanto discutibilmente, la durata media del trattamento farmacologico utilizzata per la stima dei costi è stata assunta come identica per i due atipici e pari a quella media della terapia a base di ALO dedotta da uno studio retrospettivo condotto su un campione di 99 pazienti;20 in tale studio, peraltro, va segnalato che viene citata solamente l’intera classe degli antipsicotici (senza nessun riferimento specifico a ALO). Dallo stesso studio sono stati estrapolati anche i dati relativi al maggior consumo di risorse sanitarie causato da EPS, senza tuttavia fornire indicazioni sulla percentuale dei pazienti che avrebbe manifestato tali effetti collaterali e sul loro effettivo consumo di risorse, ma limitandosi ad affermare la significatività di tale differenza rispetto ai casi in cui non si erano manifestati EPS; peraltro, tale significatività risulta documentata nel lavoro citato per una sola voce analizzata (quella delle prestazioni erogate dai centri di salute mentale). In generale, è risultato difficile valutare i risultati ottenuti in quanto la mancanza di informazioni disaggregate sul consumo di risorse non ci ha permesso di riprodurre la procedura di calcolo effettuata. Riassumendo, al di là della scarsa traspa25

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“La presente analisi ha portato a selezionare un numero abbastanza limitato di studi”

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VALUTAZIONE ECONOMICA

“... la griglia di analisi ha evidenziato una notevole variabilità nelle scelte metodologiche degli Autori...”

pazienti trattati con OLZ rispetto a quelli con RISP. Sotto il profilo economico, il limite principale dello studio appare la scelta da parte degli Autori di escludere dall’analisi i costi ospedalieri e ambulatoriali, valutando esclusivamente quelli farmacologici e oltretutto in modo parziale. Infatti, sono stati inclusi i costi derivanti dalla terapia farmacologica principale (OLZ o RISP) e quelli dei farmaci concomitanti (ansiolitici e neurolettici associati), ma non quelli dei farmaci utilizzati per contrastare gli effetti collaterali a carico del sistema nervoso centrale. Tale esclusione sembrerebbe indotta dal breve periodo di osservazione (ulteriore limite implicito dello studio) che non avrebbe permesso di rilevare eventi avversi di gravità tale da richiedere il ricorso a trattamenti farmacologici specifici. Infine, va anche sottolineato come i costi medi delle terapie concomitanti (ansiolitici e altri neurolettici) siano risultati pressoché identici, sia fra i due periodi di osservazione (A e B) che fra i due gruppi di pazienti (RISP e OLZ), rendendo ininfluente la loro inclusione ai fini del calcolo dei risultati finali. Riassumendo, quanto emerge dallo studio in questione non sembra fornire un reale valore aggiunto ai fini decisionali del SSN, essendo sostanzialmente collegato al diverso prezzo unitario dei due farmaci (decisamente inferiore in Italia per RISP rispetto a OLZ). Nel quarto studio analizzato14 sono state condotte due VE distinte: la prima fra le alternative farmacologiche costituite dai due gruppi terapeutici APt e APa, la seconda fra CLO, OLZ e RISP confrontati direttamente con ALO. Gli Autori hanno fatto riferimento principalmente allo studio osservazionale HONOS2 che aveva coinvolto 10 Unità Operative di Psichiatria (U.O.P.) della Regione Lombardia, peraltro circoscritte di fatto alla provincia milanese (sul cui territorio sono ubicate 8 U.O.P. su 10) e quindi geograficamente poco rappresentativo della realtà italiana. Da tale studio, disegnato per validare la versione italiana della scala clinica omonima, sono stati selezionati i pazienti per i quali era stata effettuata una valutazione di gravità a inizio e fine studio con la scala HONOS (Health of the Nation Outcome Scale). Per quanto concerne la VE, poiché nell’ambito dello studio HONOS2 non era prevista la raccolta dei dati di consumo delle risorse, è stato necessario ricorrere ad altre fonti per stimare i costi; in particolare, gli Autori hanno utilizzato la banca dati “Lombardia Informatica” per ricavare il consumo di farma-

ci, stimando poi la durata del trattamento per ciascun principio attivo attraverso il rapporto fra il numero di confezioni dispensate in farmacia durante l’anno di studio e le DDD (Defined Daily Doses). Tali stime sono strumentalmente servite a definire i tre criteri alternativi di inclusione dei pazienti utilizzati ai fini della VE; pur essendo piuttosto confusa la descrizione di tali criteri nel testo, l’interpretazione più corretta sembrerebbe la seguente: la somministrazione dell’antipsicotico doveva durare almeno 180 giorni, obbligatoriamente inclusi gli ultimi due mesi dell’anno; la somministrazione dell’antipsicotico doveva coprire almeno gli ultimi quattro mesi dell’anno; le giornate di terapia con il farmaco sommate a quelle di degenza (in ospedale, in strutture residenziali o semiresidenziali) dovevano essere almeno pari a 180 in un anno (sempre includendo gli ultimi due mesi dell’anno). Tali criteri, al di là dall’essere difficilmente giustificabili nell’individuazione dei periodi, appaiono comunque aleatori a causa dell’impiego delle DDD per la loro definizione, i valori delle quali non rispecchiano necessariamente la pratica clinica corrente; in particolare per OLZ (il farmaco dello sponsor), la dose (10 mg/die) è risultata più bassa rispetto ai dosaggi rilevati anche negli altri studi precedentemente analizzati.11,13 Plausibilmente, qualora fosse stato possibile utilizzare più correttamente le PDD (Prescribed Daily Doses), alcuni pazienti non avrebbero soddisfatto i criteri richiesti per l’inclusione nello studio, con una probabile ulteriore riduzione della già limitata numerosità del sottogruppo OLZ (59 pazienti). I sottogruppi selezionati con i suddetti criteri sono comunque risultati molto eterogenei: il gruppo dei tipici ha evidenziato un’età media della popolazione sensibilmente inferiore e una severità della malattia superiore a inizio studio (particolarmente nei sottogruppi OLZ e RISP). Rimane, inoltre, poco chiaro il significato clinico da attribuire all’endpoint di efficacia utilizzato, cioè il “guadagno” di punti nella scala HONOS: come sottolineato dagli Autori stessi, gli studi finora condotti non hanno individuato un “valore soglia” in presenza del quale si possa giudicare significativo un cambiamento della malattia; infine, i pazienti più giovani dovrebbero essere verosimilmente meno cronici e, quindi, più suscettibili di miglioramenti. Un’ulteriore scelta di carattere metodologico che solleva dubbi è quella di aver con26

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VALUTAZIONE ECONOMICA TABELLA 2 Confronto diretto fra OLZ, RISP e CLO estrapolato dallo studio di Mapelli et al (2004) Costo medio

Efficacia media*

vs CLO

vs OLZ

vs RISP

CLO

€ 11782,2

-1,56

dominata

€ 5590,2

OLZ

€ 11191,4

-2,46

dominante

€ 2615,6

RISP

€ 6247,9

-0,57

€ 5590,2

€ 2615,6

CLO = clozapina; OLZ = olanzapina; RISP = risperidone * punti scala HONOS

frontato nella seconda analisi, quella più specifica, i tre principi attivi atipici (CLO, OLZ, RISP) con aloperidolo (ALO) al fine di determinare il farmaco con il miglior rapporto costoefficacia, individuato in OLZ (il farmaco dello sponsor). Ad esempio, da un confronto diretto dei rapporti incrementali dei tre atipici da noi effettuato con i dati dello studio (Tabella 2), OLZ risulterebbe dominante rispetto a CLO, ma non nei confronti di RISP (con un rapporto incrementale di OLZ rispetto a RISP pari a € 2615,6 per punto sottratto di scala HONOS). Riassumendo, anche i risultati di questo studio suscitano molte perplessità nella prospettiva di un loro utilizzo nell’ambito del SSN. Infatti, a prescindere dalla rilevanza dello studio clinico dello studio osservazionale di riferimento, la definizione di criteri di inclusione ad hoc per la VE basati sulle DDD, l’eterogeneità clinica dei sottogruppi così individuati e l’ assenza di informazioni sperimentali sul consumo di risorse relativamente al campione analizzato sembrano costituire dei limiti affatto irrilevanti. La caratteristica principale del quinto e ultimo studio analizzato,15 una ACE, è quella di ricorrere a molte stime e assunzioni per ottenere le informazioni necessarie ai fini di un esercizio di modelling. Infatti, trattasi di una simulazione effettuata in fase pre-marketing sulla formulazione iniettabile long acting di RISP (RISPla), con un prezzo quindi ipotetico di tale prodotto, in cui alcuni dati clinici provenienti da studi pubblicati sono stati combinati con numerose stime di cinque esperti relativamente all’efficacia delle terapie e al consumo di risorse. Innanzitutto, le modalità di confronto fra gli atipici considerati risultano poco chiare. Gli Autori ipotizzano inizialmente due schemi di trattamento: scenario 1, con pazienti che avrebbero dovuto iniziare una terapia a base di RISPla, proseguire con OLZ e terminare con CLO; scenario 2, con pazienti che avreb-

bero dovuto iniziare un trattamento a base di OLZ, proseguire con RISP orale e terminare con CLO. A prescindere dal fatto che l’unica evidenza citata dagli Autori per supportare la scelta dei due scenari sarebbe un giudizio positivo espresso in merito da parte dell’expert panel, nel prosieguo della lettura si citano di fatto due diverse alternative, cioè RISPla e APa limitatamente alle formulazioni orali. Non vengono nemmeno riportati i valori stimati per variabili chiave ai fini della VE, quali l’incidenza degli effetti collaterali e il punteggio PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale). Infine, sembra discutibile dal punto di vista clinico la scelta di confrontare farmaci per via orale con un farmaco in formulazione depot, dal momento che sono oramai da anni in commercio in Italia altre preparazioni di neurolettici con le stesse caratteristiche di somministrazione (ad esempio, l’aloperidolo decanoato); inoltre, non viene giustificata dagli Autori nemmeno la scelta anomala di utilizzare un tasso di sconto del 4% per l’attualizzazione di costi e benefici rispetto a quelli abituali del 5% o 3%. Riassumendo, i risultati dello studio, in assenza di informazioni di carattere sperimentale, dipendono pressoché esclusivamente dalle numerose stime e assunzioni effettuate dagli Autori, molte delle quali affatto chiare e esplicite, ragion per cui resta tutta da verificare l’utilità ai fini di processi decisionali del SSN.

CONCLUSIONI I risultati di questa analisi, seppur condotti su un numero limitato di studi, sembrano confermare la legittimità dei numerosi dubbi, sollevati anche a livello internazionale da parte dei decisori pubblici, in merito all’opportunità di utilizzare concretamente i risultati degli studi di farmacoeconomia, spesso influenzati da scelte metodologiche poco giustificabili, alla base delle quali potrebbe esserci, consciamente o inconsciamente, la sponsorizza27

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“I risultati di questa analisi sembrano confermare la leggittimità dei numerosi dubbi in merito all’opportunità di utilizzare concretamente i risultati degli studi di farmacoeconomia”

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VALUTAZIONE ECONOMICA zione delle aziende farmaceutiche. Gli unici rimedi, ancorché per definizione parziali e insufficienti, per accrescere l’attendibiltà degli studi di farmacoeconomia e disincentivare la pubblicazione di analisi di qualità modesta e viziate all’origine, appaiono tuttora quelli citati ampiamente in letteratura, cioè: l’emanazione di linee guida nazionali da parte delle autorità pubbliche, l’adozione di meccanismi sempre più rigorosi di peer reviewing da parte delle riviste scientifiche e la valutazione critica delle VE da parte di istituti indipendenti. Adattando tali suggerimenti al caso specifico del nostro Paese, sembra a nostro avviso oramai imprescindibile la necessità di predisporre delle linee-guida ufficiali di farmacoeconomia da parte dell’AIFA, auspicando che tale scelta favorisca la diffusione di un ap-

proccio metodologico più rigoroso e omogeneo rispetto a quelli attuali. Solamente compiendo sforzi in questa direzione, la richiesta di un ricorso concreto alle VE come supporto nei processi decisionali del SSN potrebbe essere sostenuta con cognizione di causa da parte della comunità scientifica, e non apparire un richiamo velleitario agli occhi delle autorità pubbliche.

RINGRAZIAMENTI: Ferma restando la completa responsabilità degli autori per quanto scritto, si ringraziano sentitamente il Professor Michele Tansella, Mauro Percudani, Delia Bonzi, Daniela Roggeri e Dante Cornago per i preziosi commenti e suggerimenti ricevuti in fase di revisione finale dell’articolo.

BIBLIOGRAFIA “... sembra imprescindibile la necessità di predisporre delle linee-guida ufficiali di farmacoeconomia”

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OPINIONI A CONFRONTO Antonio Addis1 e Gianluigi Casadei2

Confronto diretto pubblico vs privato:

il PFN, fra razionalizzazione dei percorsi terapeutici e controllo della spesa

Abstract Questo dibattito è dedicato al Prontuario Ospedale-Territorio (PHT) di continuità terapeutica, una delle novità più importanti introdotte recentemente nella politica del farmaco in Italia, per quanto se ne sappia del tutto originale e peculiare anche nel panorama europeo delle liste di rimborsabilità. Il dibattito si concentra sulla razionalità terapeutica alla base di un siffatto prontuario, il quale sembra trovare sufficiente giustificazione logica nel sempre crescente bisogno di integrazione fra assistenza ospedaliera e territoriale. Rimane un po’ in ombra, invece, il risvolto più prettamente economico del PHT, collegato al fenomeno della cosiddetta “distribuzione alternativa” a livello regionale (di cui ci occuperemo più approfonditamente nei prossimi numeri). Essendo il PHT cronologicamente successivo all’utilizzo della distribuzione alternativa da parte di alcune Regioni, rimane anche il dubbio sul fatto che la sua introduzione sia dovuta a una “razionalizzazione ex post” politica, piuttosto che a una scelta tecnica autonoma……

PA R O L E C H I AV E : PHT DISTRIBUZIONE DIRETTA FARMACI

1 AIFA, Agenzia Italianda del FArmaco - Roma 2 Sanofi-Aventis SpA - Milano

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OPINIONI A CONFRONTO

“Il PHT nasce dall'idea di creare uno strumento per assicurare la continuità della cura che spesso viene definita in ospedale per poi perdurare nel territorio”

ual è, a Vostro avviso, la logica che sottende la scelta recentemente effettuata di introdurre la classe PHT nell'ambito del PFN?

Antonio Addis Il PHT nasce dall'idea di creare uno strumento per assicurare la continuità della cura che spesso viene definita in ospedale per poi perdurare nel territorio. Anche in questo caso si tratta di mettere il paziente al centro di una strategia assistenziale, caratterizzata da criticità diagnostica e terapeutica che, appunto, spesso è stabilita in ambiti specialistici o comunque ospedalieri, ma che successivamente necessita di periodici follow-up i quali coinvolgono anche l'assistenza territoriale.

I criteri per la definizione della lista dei farmaci PHT sono quelli della diagnosi differenziale, della criticità terapeutica, del controllo periodico da parte della struttura specialistica che determina le condizioni per la maggiore appropriatezza diagnostico-assistenziale, di una verifica della compliance del paziente e di uno strumento di monitoraggio del profilo beneficio/rischio e di sorveglianza epidemiologica dei nuovi farmaci.

Gianluigi Casadei Parafrasando le parole conclusive del provvedimento di istituzione del PHT, la variabilità dell’assetto normativo, delle scelte organizzative e delle strategie assistenziali definite e assunte da ciascuna Regione costituisce un primo motivo di discussione. Era forse prevedibile, in un contesto di cronica scarsità di risorse economiche, la tentazione di dare un’interpretazione di strumento di controllo della spesa farmaceutica. Comunque, l’evoluzione della distribuzione diretta, che si è osservata in conseguenza anche dell’introduzione del PHT, è una esperienza di sicuro interesse. A mio avviso, guardando al futuro, l’evo-

luzione del PHT dovrebbe prevedere un confronto fra gli attori che lo formano e lo gestiscono (AIFA, Regioni, Associazioni Mediche e dei Farmacisti, Associazioni di Pazienti, Produttori di farmaci), così da valutare criticamente quali sono stati nei due anni di esperienza i modelli organizzativi che hanno permesso di meglio esplicitarne i benefici in termini di appropriatezza assistenziale. Nell’ambito di tale appropriatezza si dovrebbe considerare sia l’efficienza del followup dei pazienti (e il miglioramento assistenziale che ne è derivato) che il monitoraggio e la riduzione dei costi gestionali, riferiti anche (ma non solo) alla spesa farmaceutica.

eputate possibili delle interpretazioni difformi, da parte delle Regioni, nell'utilizzo della classe PHT che abbiano indotto modifiche nei consumi locali dei farmaci in essa inclusi?

Antonio Addis Per quanto il concetto di definizione di una lista di farmaci che si pongono a mezzo tra l’ospedale e il territorio rimanga univoca, il PHT fa immancabilmente i conti con l’organizzazione sanitaria a livello regionale. Quest’ultima, quindi, non può non influenzare l’utilizzo del PHT che si differenzia da Regione a Regione. In questo caso l’eventuale modifica dei consumi è probabil-

mente determinata dall’organizzazione della gestione del paziente tra ospedale e territorio, piuttosto che da differenze interpretative. E’ probabile, quindi, che, indipendentemente dalla lista del PHT, potremmo comunque registrare alcune diversità nei consumi di questi farmaci dettate semplicemente dalla facilità/difficoltà di accesso ad alcune terapie.

Gianluigi Casadei Parafrasando le parole conclusive del provvedimento di istituzione del PHT, la variabilità dell’assetto normativo, delle scelte organizzative e delle strategie assistenziali definite e assunte da ciascuna Regione costituiscono un primo motivo di discussione. Era forse prevedibile, in un contesto di cronica scarsità di risorse economiche, la tentazione di dare un’interpretazione di strumento di controllo della spesa farmaceutica. Comunque, l’evoluzione della distribuzione di-

retta, che si è osservata in conseguenza anche dell’introduzione del PHT, è una esperienza di sicuro interesse. A mio avviso, guardando al futuro, l’evoluzione del PHT dovrebbe prevedere un confronto fra gli attori che lo formano e lo gestiscono (AIFA, Regioni, Associazioni Mediche e dei Farmacisti, Associazioni di Pazienti, Produttori di farmaci), così da valutare criticamente quali sono stati nei due anni di esperienza i modelli organizzativi che hanno permesso di meglio 30

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OPINIONI A CONFRONTO esplicitarne i benefici in termini di appropriatezza assistenziale. Nell’ambito di tale appropriatezza, si dovrebbe considerare sia l’efficienza del follow-up dei pazienti (e il migliora-

mento assistenziale che ne è derivato) che il monitoraggio e la riduzione dei costi gestionali, riferiti anche (ma non solo) alla spesa farmaceutica.

n generale, quali sono a Vostro avviso le eventuali ulteriori modifiche auspicabili per un miglioramento della struttura attuale del PFN?

Antonio Addis Il PFN è uno strumento che deve rimanere in continua evoluzione, al fine di poter consentire di cogliere tutte le opportunità terapeutiche ritenuti efficaci, sicure ed essenziali per la popolazione. Detto questo, bisognerebbe vedere la nostra lista positiva come una reale opportunità dinamica di scegliere e rinunciare rispettivamente al meglio e all’inutile tra i medicinali potenzialmente commercializzabili. Al contrario, il PFN viene purtroppo visto come un elemento di razionamento della spesa o co-

me un elenco immodificabile: ciò non giova alla possibilità di attuare una politica di governo di quest’area, equa ed efficiente. In futuro, sarebbe inoltre auspicabile un PFN capace di associare alla lista dei farmaci rimborsabili anche i commenti e le critiche utili a una prescrizione ragionata e informata. Si passerebbe quindi da una mera lista di farmaci, spesso presentati in un acritico ordine alfabetico, a un vero strumento che faciliti la prescrizione razionale dei medicinali.

Gianluigi Casadei L’evoluzione del PHT, a mio avviso, deve prevedere non solo il necessario aggiornamento della lista dei farmaci inclusi, ma anche il confronto (sono cosciente di ripetermi) delle esperienze, in modo da permettere l’evoluzione della gestione del PHT. In tal senso, i quesiti generali da porsi periodicamente dovrebbero essere i seguenti. Che cosa s’intende per continuità terapeutica? Ovvero, i farmaci che sono impiegati su base

cronica devono continuare a rimanere nel PHT o dovrebbero essere più propriamente trasferiti nel PFN (una volta che sia meglio noto il loro rapporto beneficio/rischio nella realtà della pratica medica)? Come (e chi deve) avviare il confronto e il dibattito che permetta di focalizzare sempre più l’obiettivo di un miglioramento della continuità assistenziale Ospedale-Territorio e del controllo dei costi gestionali?

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“L’evoluzione del PHT deve prevedere non solo il necessario aggiornamento della lista dei farmaci inclusi, ma anche il confronto delle esperienze”

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Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI I manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. Testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -Introduzione -Materiali e Metodi -Risultati -Discussione -Conclusioni -Eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. Tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. Figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) Le pagine dei manoscritti devono essere numerate. Nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. I termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. Non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. Le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. Inoltre, se gli Autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo Autore. Le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini L, Tediosi F. L’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesi europei:un’analisi comparativa. Mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: Libro standard: Drummond MF, O’Brien B et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programme. Oxford: Oxford University Press, 1997. Capitoli di libri: Arcangeli L, France G. La logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. In: Falcitelli N, Langiano T, editors. “Politiche innovative nel Ssn: i primi dieci anni dei Drg in Italia”. Bologna: il Mulino, 2004.

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