QF numero 3 - giugno 2007 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero POLITICA SANITARIA

Pharmac: un esempio di sfide e

successi Modalità alternative di distribuzione dell’ossigenoterapia di lungo termine

OPINIONI A CONFRONTO

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Quaderni di

FARMACO ECONOMIA QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE FARMACOECONOMICA

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Quaderni di

FARMACO ECONOMIA

Editorial board

numero 3 giugno 2007

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonio Addis, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Giulia Candiani, Alessandro Chinellato, Dante Cornago, Erica Daina,

Direttore Responsabile Serena Cipolla

Direttore scientifico Livio Garattini

Coordinamento editoriale

Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore, Loredano Giorni, Luca Li Bassi, Alessandro Nobili, Antonio Orsini, Francesca Rocchi, Riccardo Roni,

Alberto Salmona

Gisbert Selke, Carlo Signorelli, Francesca Tosolini. Segreteria di redazione Clara Chiantaretto Agata Buda

Abbonamento annuale E. 60,00 (E. 100,00 per l’estero) Numero singolo: E. 20,00 Numero arretrato: E. 25,00

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2007 © copyright by Kappadue s.r.l. – Milano

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Sommario

Editoriale

pag.

di Livio Garattini

POLITICA SANITARIA

HARMAC: un esempio di sfide e successi di Wayne Mc Nee, Simon England Traduzione a cura di Paola De Compadri e Livio Garattini

VALUTAZIONE ECONOMICA

Revisione critica degli studi italiani di farmacoeconomia sull’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei in medicina generale di Cerzani M, Pasina L, Clavenna A, Nobili A, Garattini L

OPINIONI A CONFRONTO

Modalità alternative di distribuzione dell’ossigenoterapia di lungo termine Antonio Orsini e Guido Matucci

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Destina il tuo 5 per mille dell'IRPEF (sul mod. 730 o mod. UNICO PF o mod. CUD) con una firma indicando il nostro codice fiscale 03254210150 per aiutare a mantenere indipendente la ricerca scientifica dell'Istituto Mario Negri, una fondazione privata senza scopo di lucro che da oltre 40 anni opera nell'interesse degli ammalati.

Per maggiori informazioni: Istituto Mario Negri, Via Eritrea 62 - 20157 Milano Tel: +39 02 39014317 - Fax: +39 02 3546277 +39 02 39001918 Internet: www.marionegri.it, mnegri@marionegri.it 4 Quaderni di Farmacoeconomia 3 - giugno 2007

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Editoriale di Livio Garattini

nche quest’anno il CESAV si appresta a organizzare il proprio Convegno Nazionale presso la sede di Villa Camozzi. Diversamente dall’anno scorso, quando tutte e due le giornate di studio erano state incentrate su un’analisi critica delle valutazioni economiche riferite ai farmaci (o, se preferite, degli studi di farmacoeconomia), quest’anno il convegno è stato suddiviso in quattro aree tematiche: A) Prezzi e Rimborsabilità dei Farmaci Innovativi; B) Educazione Continua Medica (ECM); C) Farmacoeconomia; D) Informazione Medico Scientifica (IMS). Pur non trascurando anche in questa occasione la farmacoeconomia, uno degli argomenti di ricerca più approfonditi dal CESAV in questi anni, l’obiettivo è stato quello di allargare il dibattito anche a temi di più stringente attualità per gli operatori del SSN ai quali il convegno è principalmente rivolto (in particolar modo i farmacisti pubblici). La valutazione economica dei farmaci continua, infatti, a essere una materia apparentemente molto “tecnicista” e gestita da “pochi intimi”, i cui risultati sembrano influenzati più dal marketing che dalla ricerca (ndr. per rendersene conto basta leggere le rassegne critiche degli studi italiani pubblicati sugli antipsicotici nel numero precedente e sugli antinfiammatori non steroidei in questo numero); di conseguenza, l’impatto di questi studi sui decisori pubblici è tuttora molto ridotto, al di là delle grandi aspettative che la farmacoeconomia ha suscitato fin dalle sue origini (invero storicamente abbastanza recenti). La scelta dei tre argomenti di attualità, cioè prezzi e rimborsabilità dei farmaci innovativi, ECM e IMS, non è ovviamente legata alla sola attualità, ma anche all’attività di ricerca che il CESAV ha recentemente svolto su questi argomenti, sempre nella logica di coniugare ri-

cerca e formazione che dovrebbe, a mio avviso, caratterizzare l’attività di qualsiasi centro di ricerca definibile come tale. In particolare, il primo argomento è stato studiato dal CESAV a livello europeo, con un progetto pluriennale che ha approfondito la situazione in sette nazioni UE (Belgio, Francia, Germania, Inghilterra, Italia, Olanda e Spagna), al fine di trarre indicazioni per il nostro Paese dall’analisi comparativa svolta. Anche l’ECM è stata affrontata a livello europeo, in Paesi scelti in base all’adozione di un sistema di ECM riconosciuto e validato (Austria, Belgio, Francia e Norvegia), con l’obiettivo di approfondire le implicazioni economiche di tali scelte e la gestione dei potenziali “conflitti di interesse” che tali sistemi per definizione generano fra i vari “attori del sistema” coinvolti (Stato, associazioni mediche e industria farmaceutica). Infine, la tematica dell’IMS è stata analizzata con un’indagine a livello regionale, mirata a approfondire il perché delle diverse soluzioni localmente adottate in fase di recepimento della “normativa quadro” nazionale. Tale tipo di approfondimenti sarà probabilmente ripreso spesso dal CESAV in futuro, e conseguentemente da Quaderni di Farmacoeconomia, alla luce dell’oramai irreversibile tendenza “federalista” in atto nel nostro Servizio Sanitario Nazionale. Agli interventi dei ricercatori CESAV si alterneranno quelli di autorevoli relatori esterni, nonché confronti vis à vis fra operatori che abbiamo sperimentato con successo anche nell’edizione passata. Infatti, anche quest’anno desidererei che i partecipanti apprezzassero, al di là di tutto, il clima di informalità e confronto spontaneo con cui si è cercato di caratterizzare l’evento dell’anno scorso… almeno sotto questo aspetto prometto che farò il possibile per non deludere le attese di chi era presente anche lo scorso anno! 5

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POLTICA SANITARIA A cura di Wayne Mc Nee 1, Simon England 1 Traduzione a cura di Paola De Compadri 2 e Livio Garattini 2

PHARMAC:

un esempio di sfide e successi

PA R O L E C H I AV E :

Abstract Questo articolo intende evidenziare la struttura e le funzioni di PHAR-

AGENZIA GOVERNATIVA NUOVA ZELANDA SPESA FARMACEUTICA FARMACI

MAC, l’Agenzia governativa della Nuova Zelanda (presieduta da un Consiglio amministrativo indipendente con membri del Ministero della Salute), istituita per deliberare sulla spesa farmaceutica, negoziare i contratti di fornitura nazionali per gli ospedali pubblici e promuovere l’uso responsabile dei farmaci per conto delle autorità sanitarie locali. A seguito degli accordi tra PHARMAC e le aziende farmaceutiche, vengono tenute pubbliche consultazioni che si avvalgono del Consumer Advisory Committee (CAC), composto da rappresentanti della popolazione che forniscono indicazioni utili per la politica di PHARMAC nell’ottica del paziente. La gestione della spesa di PHARMAC comporta l’utilizzo di: analisi economiche (essenzialmente l’analisi costo-utilità –ACU); “prezzo di riferimento”, che implica il pagamento di un prezzo pressochè identico per farmaci dall’analoga efficacia terapeutica (da cui l’Agenzia ha approntato una lista razionale dei farmaci rimborsati); “gare di acquisto” di farmaci a brevetto scaduto (per la fornitura di prodotti a prezzi scontati), e “accordi multi prodotto” con le aziende farmaceutiche per favorire l’introduzione di nuovi farmaci nel Prontuario con riduzioni di prezzo. PHARMAC utilizza i rimborsi come strumento di condivisione del rischio finanziario con le industrie farmaceutiche: la spesa eccedente il livello stabilito dal contratto per ogni prodotto, viene restituita dall’azienda al sistema pubblico.

1 PHARMAC 2 CESAV, Centro di Economia Sanitaria, Istituto Mario Negri, Ranica (BG)

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POLITICA SANITARIA

HARMAC è l’Agenzia governativa della Nuova Zelanda che sovrintende alla gestione della spesa farmaceutica pubblica. Essa è stata istituita per ovviare alle non poche preoccupazioni emerse nel periodo intercorrente tra il 1980 e l’inizio del 1990 relativamente al livello di spesa per i farmaci soggetti a prescrizione. In quel periodo, infatti, l’industria farmaceutica si era mostrata sempre più determinata a proteggere i propri mercati, ricorrendo addirittura alle vie legali per rimettere in discussione le decisioni di rimborsabilità dei farmaci: in due precise occasioni, infatti, l’industria aveva denunciato il ministro (responsabile a norma di legge), vincendo la causa. L’istituzione di un’agenzia governativa finalizzata a deliberare sulla spesa farmaceutica fu proprio determinata dall’opportunità di prendere decisioni mantenendo i Ministri a “distanza di sicurezza” dai contenziosi legali. Mentre molti paesi limitano le proprie strategie al controllo dei costi nell’ambito della spesa farmaceutica, PHARMAC si avvale di un insieme più ampio di strumenti per stabilire i livelli di rimborso del farmaco e quindi di spesa indotta, con il preciso vincolo di restare nei limiti di un tetto di spesa prefissato e stabilito dal governo neozelandese in un sistema che non prevede aumenti automatici in base alla spesa storica. A tale proposito, si deve sottolineare come negli ultimi anni il tasso di spesa della Nuova Zelanda sia aumentato in modo considerevolmente più limitato rispetto alla vicina Australia, principalmente per la caduta dei prezzi dovuta alle strategie di acquisto adottate. Peraltro, PHARMAC ha mantenuto l’accesso universale per tutti i neozelandesi a un ampio ambito di farmaci rimborsati, con un continuo inserimento di prodotti nuovi e innovativi nella lista positiva e il costante ribasso dei ticket a carico dei pazienti. Questo articolo intende evidenziare la struttura e le funzioni di PHARMAC, nonché le strategie utilizzate per la gestione della spesa farmaceutica, citando come esempi alcune delle sfide affrontate e poi superate per l’ottimizzazione del sistema.

composto da una lista di più di 2000 farmaci e dispositivi medici rimborsati dal governo. Le decisioni finali sono sottoposte alla verifica e all’approvazione del consiglio direttivo di PHARMAC, composto dal direttore generale e da cinque altri membri scelti direttamente dal Ministro della Salute. La legge definisce come ruolo istituzionale di PHARMAC quello di: “Assicurare ai NeoZelandesi aventi diritto che necessitano di farmaci i migliori risultati sanitari ragionevolmente ottenibili utilizzando le terapie disponibili, nel rispetto del livello di finanziamento prefissato.” Oltre alla gestione della spesa dei farmaci in comunità, PHARMAC ha il compito operativo di negoziare anche i contratti di fornitura nazionali per conto degli ospedali Pubblici (District Health Boards-DHBs) e quello educativo di promuovere l’uso responsabile dei farmaci per conto delle autorità sanitarie locali. Fin dalla sua istituzione nel 1993, PHARMAC ha riportato un notevole successo nella gestione della spesa farmaceutica, rispettando sempre i limiti di spesa fissati e garantendo una lista completa di farmaci rimborsabili. Complessivamente, è possibile stimare un risparmio di circa 3 miliardi di dollari nel corso di questi anni, nonostante l’inclusione di più di 150 nuovi prodotti nella lista positiva dei farmaci. Il Grafico 1 mostra un aumento continuo dei volumi di farmaci prescritti, a fronte di un tasso di incremento della spesa decisamente inferiore (dati fino al Giugno 2006).

IL RUOLO CONCRETO DI PHARMAC La Nuova Zelanda è caratterizzata da un sistema sanitario pubblico molto ampio, la cui copertura si estende dall’assistenza di base alla riabilitazione, a procedure chirurgiche complesse e ai trapianti d’organo. Il Ministero della Salute agisce in nome del proprio Ministro per sovrintendere all’allocazione della spesa sanitaria tra i servizi, la maggior parte dei quali sono erogati tramite i 21 distretti sanitari (DHBs). Tutti gli abitanti della Nuova Zelanda possono accedere ai servizi pubblici ospedalieri; a seguito dell'introduzione nel 2004 delle Primary Healthcare Organizations (PHOs), è ora prevista una sostanziale gratuità anche per le visite di medicina generale e i servizi farmaceutici. In linea con questa politica, il governo neozelandese finanzia il costo dei farmaci sogget-

LE FINALITÀ ISTITUZIONALI DI PHARMAC PHARMAC è un’agenzia pubblica indipendente che risponde direttamente al Ministro della Salute, i cui compiti e funzioni sono istituzionalmente regolamentati nell’ambito del New Zealand Public Health and Disability Act (2000). In particolare, ha il compito di gestire il Prontuario Farmaceutico, 7

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La Nuova Zelanda è caratterizzata da un sistema sanitario pubblico molto ampio, la cui copertura si estende dall’assistenza di base alla riabilitazione, a procedure chirurgiche complesse e ai trapianti d’organo.

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POLITICA SANITARIA Grafico 1.

Rimborso, Volumi e Indici di Costo

Medie mobili su base annua - Base fine giugno 1993=1.000

i.m. i.v.

i.c.

i.r.

i.c. L’“indice costo” è rappresentato dal costo medio “ricavo industria” dei DHBs al netto delle tasse. i.r.

... PHARMAC ha il compito istituzionale di gestire la lista positiva farmaci, amministrando la spesa farmaceutica...

L’”indice rimborsabilità” è l’indice dei prezzi al consumo per i soli farmaci rimborsabili.

Previsioni i.v.

L’“indice volume” è il numero di ricette moltiplicato per un valore standard di prescrizioni per ricetta.

i.m. L’”indice mix” è il “residuo” dell’indice di costo, diviso per l’indice di volume e moltiplicato per l’indice di rimborsabilità.

ti a prescrizione, sia a livello territoriale che ospedaliero. La spesa per farmaci è aumentata di circa il 135% tra il 1990 e il 2003 (OCSE, 2005); tuttavia, a causa della caduta dei prezzi, in Nuova Zelanda questo tasso di crescita risulta inferiore rispetto alla maggior parte degli altri paesi OCSE. PHARMAC negozia un budget farmaceutico nominale, successivamente approvato dal Ministro della Salute, con i DHBs; pur non gestendo direttamente il finanziamento, PHARMAC stima la spesa e negozia i livelli di rimborso con le aziende farmaceutiche per conto dei DHBs, sempre con l’obbligo di rispettare il vincolo di spesa prefissato. A partire dall’anno finanziario 2004-2005, PHARMAC ha ottenuto una modalità di finanziamento triennale, mirato a una migliore pianificazione a lungo termine che permetterà di prendere decisioni con maggiori margini di sicurezza. Per l’anno finanziario 2005, il budget di spesa è ammontato a 565 milioni di dollari. A partire dal 2002 PHARMAC è responsabile anche della negoziazione dei contratti

nazionali per i farmaci utilizzati in ambito ospedaliero, un mercato decisamente più limitato rispetto a quello territoriale (circa 150 milioni di dollari); PHARMAC stima comunque di avere già ottenuto un risparmio superiore ai 10 milioni di dollari annui, garantendo nel contempo la quantità di farmaci necessari agli ospedali pubblici.

LA STRUTTURA ORGANIZZATIVA Come già anticipato, PHARMAC ha il compito istituzionale di gestire la lista positiva farmaci, amministrando la spesa in rappresentanza dei DHBs. Le decisioni finali sono prese da un Consiglio amministrativo indipendente, composto da un direttore generale e cinque altri membri di estrazione varia e riconosciuta professionalità ed esperienza, nominati dal Ministero della Salute. Il Consiglio ricopre un certo numero di funzioni, quali: la definizione delle strategie direttive di PHARMAC; il controllo complessivo della spesa far8

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POLITICA SANITARIA ne leggermente superiore ai 4 milioni). L’aumento medio annuo del 5% delle prescrizioni e il finanziamento di nuovi farmaci ha richiesto un risparmio medio annuo del 10% rispetto alle proiezioni della spesa storica, rendendo necessarie complesse manovre di contenimento della spesa per sostenere le decisioni di investimento. Inoltre, i cambiamenti in atto nelle politiche governative di accesso ai servizi da parte della popolazione hanno contribuito a far accelerare la crescita delle prescrizioni rimborsate, principalmente a causa del fatto che un sempre maggior numero di persone ricorre alle PHOs per il basso costo e i ticket ridotti. Attualmente, i farmaci che incidono maggiormente sulla spesa sono quelli per il trattamento dell’ulcera (principalmente a causa della prescrizione di inibitori della pompa protonica come l’omeprazolo), per la pressione sanguigna (ACE Inibitori, calcio antagonisti e antagonisti dell’angiotensina-II) e le statine ipocolesterolemizzanti (simvastatina e atorvastatina), nonchè gli antipsicotici atipici quali l’olanzapina e la clozapina. La Tabella 1 mostra l’aumento del numero di prescrizioni dal 1997 al 2005 per i più importanti gruppi terapeutici e il tasso di incremento della spesa, più ridotto rispetto al trend prescrittivo principalmente grazie alla negoziazione di tagli dei prezzi. Ciò risulta più evidente per i farmaci per la pressione sanguigna e gli antidepressivi, gruppi terapeutici in cui la spesa è diminuita mentre il numero di prescrizioni è aumentato. Si è invece rilevato un calo sia nella spesa che nei volumi per quanto riguarda gli antibiotici, coerentemente con gli obiettivi della campagna di PHARMAC sull'uso mirato di questo tipo di farmaci. Inoltre, si è registrato un aumento considerevole di spesa per i farmaci antipsicotici e ipocolesterolemizzanti; va comunque sottolineato che questi gruppi di farmaci possono vantare buoni risultati terapeutici nel lungo termine. Infine, l’aumento di spesa degli immuno-soppressivi (farmaci preposti alla cura delle epatiti, sclerosi multipla, trapianti di organo) è stata determinata dal lancio di nuove molecole piuttosto costose, mentre la riduzione della spesa per i farmaci che regolano la pressione sanguigna è il risultato della netta diminuzione in questi anni dei prezzi di alcuni prodotti. Il Grafico 2 mostra come, senza l’intervento di PHARMAC sui prezzi (e in assenza di ulteriori provvedimenti), la spesa farmaceutica territoriale sarebbe stata superiore di 770 milioni di dollari rispetto ai 533 milioni di dollari del 2004.

maceutica; la responsabilità formale delle decisioni riguardanti il prontuario farmaceutico; l’indirizzo delle attività di PHARMAC al raggiungimento di obiettivi sanitari; la verifica delle attività di PHARMAC sotto il profilo della soddisfazione dei bisogni sanitari. Le attività di PHARMAC devono essere conformi a quanto indicato nel documento delle “Politiche e Procedure Operative”; tali procedure sono già state riviste nel 2000 e nuovamente sottoposte a revisione nel 2005. Le responsabilità e le funzioni specifiche sono indicate annualmente nell’“Accordo di Finanziamento” negoziato con il Ministero della Salute (in nome del Ministro). Con uno staff a tempo pieno di poco inferiore a 40 unità, PHARMAC è un’organizzazione specialistica relativamente piccola. Il processo decisionale richiede competenze cliniche adeguatamente supportate da capacità di analisi economiche; di conseguenza, PHARMAC si avvale di esperti di varia estrazione: profili sanitari quali medici, infermieri e farmacisti collaborano con professionisti competenti in economia, politica, marketing e comunicazione. Il gruppo di lavoro relativo al monitoraggio della domanda è costituito da quattro operatori che sviluppano progetti coerenti con la funzione statutaria di PHARMAC di promuovere l’utilizzo responsabile dei farmaci. In particolare, vengono progettate campagne d’informazione indirizzate a professionisti sanitari e pazienti, anche in collaborazione con agenzie esterne quali la “Fondazione del cuore”, “Sport e Ricreazione Nuova Zelanda” e le società mediche; di conseguenza, tale gruppo gestisce anche i contratti specifici di PHARMAC mirati a fornire servizi che promuovano l’uso responsabile dei farmaci e una migliore pratica clinica. Il ruolo di PHARMAC nella gestione della spesa ospedaliera farmaceutica coinvolge quattro operatori, responsabili della valutazione dei farmaci per uso ospedaliero, della negoziazione dei contratti commerciali con le aziende farmaceutiche e del coordinamento con i DHBs.

LA COMPOSIZIONE DELLA SPESA FARMACEUTICA Nel semestre Gennaio-Giugno 2005 il budget farmaceutico era stato fissato in 565 milioni di dollari, cifra che permetteva di finanziare più di 25 milioni di prescrizioni, cioè mediamente più di sei per ogni abitante della Nuova Zelanda (un paese con una popolazio9

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Con uno staff a tempo pieno di poco inferiore a 40 unità, PHARMAC è un’organizzazione specialistica relativamente piccola.

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POLITICA SANITARIA TABELLA 1 Spesa (in milioni di dollari) e numero di prescrizioni dei primi 10 gruppi terapeutici * Tipo di farmaco

Costo (IVA esclusa) In Milioni di dollari 2005

Prescrizioni

1997

2005

1997

Antiulcera

63,9

27,1

1,21 Milioni

715.845

Regolazione pressione sanguigna

57,9

93,0

2,70 Milioni

1,68 Milioni

Statine - ipocolesterolemizzanti

54,9

19,9

1,10 Milioni

154.851

Antipsicotici

45,0

4,5

347.007

229.455

Diabete

39,3

24,5

838.200

483.615

Antidepressivi

27,5

29,2

925.940

583.789

Immuno-soppressivi

26,3

8,0

34.670

16.643

Antiepilettici

20,7

9,8

357.354

239.566

Antibiotici

16,2

35,6

2,73 Milioni

3,42 Milioni

Corticosteroidi inalati – inalatori dosati per asma

14,9

17,4

478.710

323.800

*Spesa lorda al netto degli sconti

LE MOTIVAZIONI STORICHE ALLA BASE DI PHARMAC

to a quelli australiani. I pareri clinici erano richiesti solamente in casi specifici, mentre gli inserimenti nella lista positiva erano decisioni di competenza esclusivamente ministeriale (perciò soggette a pressioni lobbistiche). Pertanto, la rapida crescita della spesa in assenza di una gestione migliore del sistema avrebbe necessariamente imposto restrizioni in altri ambiti sanitari.

Il considerevole aumento della spesa farmaceutica negli anni ’80 aveva destato non poche preoccupazioni a livello governativo. La spesa aveva evidenziato un incremento annuo maggiore del 20%, mentre i prezzi dei farmaci erano mediamente del 130% più elevati rispetGrafico 2.

Stima dell’impatto di PHARMAC sulla spesa farmaceutica

Il considerevole aumento della spesa farmaceutica negli anni ’80 aveva destato non poche preoccupazioni a livello governativo.

Spesa stimata senza l’intervento di PHARMAC Spesa reale con l’intervento di PHARMAC (sconti inclusi) Stime

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POLITICA SANITARIA I primi impegni su cui si è concentrata l’attività di PHARMAC sono stati: la scelta d’acquisto dei farmaci e la trasformazione della lista positiva in un vero e proprio “Prontuario di prodotti” per il trattamento delle varie malattie. Inoltre, PHARMAC ha innescato una concorrenza sui prezzi dei farmaci mai sperimentata in precedenza e ha introdotto le valutazioni di farmacoeconomia per stimare il valore aggiunto dei nuovi trattamenti in relazione al denaro investito. La predisposizione di una solida struttura organizzativa era la premessa indispensabile per permettere a PHARMAC di superare i controlli e i contenziosi legali. Infatti, PHARMAC entrava potenzialmente in rotta di collisione con le strategie impiegate fino ad allora dall’industria farmaceutica, la quale aveva mostrato di essere estremamente abile nella difesa dei propri interessi, arrivando addirittura a perseguire legalmente i membri del Governo Esecutivo. La struttura societaria e il solido contesto decisionale di PHARMAC sono stati progettati proprio per ridurre al minimo il coinvolgimento diretto dello Stato in dispute legali. In tal senso, PHARMAC ha anche pubblicato un codice di “Politiche e Procedure Operative” che chiarisce efficacemente le modalità con cui l’organizzazione

Figura 1.

opera, includendo un insieme di criteri ispiratori in base ai quali sono adottate tutte le decisioni in materia di prezzi e rimborsabilità dei farmaci (Figura 1). Le controversie legali con le aziende farmaceutiche erano piuttosto diffuse nel corso dei primi anni ‘90, un momento di grande fervore nel settore farmaceutico in cui si era reso disponibile un numero consistente di farmaci di notevole importanza. Inizialmente molti di questi prodotti, quali gli inibitori della pompa protonica e le statine ipocolesterolemizzanti, erano risultati piuttosto costosi e quindi difficili da finanziare; in qualche caso PHARMAC ha raggiunto un accordo per limitare il finanziamento di alcuni prodotti a un gruppo ristretto di pazienti, subendo critiche sia dall’industria farmaceutica che dalle associazioni mediche. Successivamente, a fronte di una maggiore evidenza dei benefici riportati e della diminuzione dei prezzi, l'accesso a farmaci quali l’omeprazolo, la simvastatina e la fluoxetina è stato esteso a un numero più ampio di pazienti. PHARMAC si è fino ad oggi difesa con successo in tutte le cause giudiziarie intentate dall’industria, fino al livello più alto di giudizio costituito dal “Consiglio Reale” di Londra. Un ampio numero di contenziosi è stato evita-

Criteri decisionali adottati da PHARMAC CRITERI DECISIONALI DI PHARMAC:

a) Garantire che siano soddisfatti i bisogni sanitari di tutti i cittadini aventi diritto; b) assicurare che siano considerate le particolari esigenze di salute delle minoranze storiche come i Maori e gli altri nativi del Pacifico; c) garantire la disponibilità e l’appropriatezza dei farmaci, dei dispositivi medici e dei prodotti collegati; d) valutare i benefici clinici e ridurre i rischi indotti dall'utilizzo dei farmaci; e) soddisfare i bisogni sanitari attraverso il finanziamento di medicinali caratterizzati da un rapporto costoefficacia accettabile, evitando di utilizzare impropriamente altri servizi sanitari e assistenziali già finanziati dal settore pubblico; f)

valutare l’impatto finanziario (in termini di spesa farmaceutica e più in generale di spesa sanitaria pubblica) conseguente a ogni modifica del Prontuario;

g) tenere in considerazione il costo diretto sostenuto dai cittadini che utilizzano i servizi sanitari; h) rispettare le priorità indicate dal Governo a PHARMAC per il finanziamento sanitario stabilite nell’ accordo di finanziamento di PHARMAC o in altra sede; i)

utilizzare eventualmente altri criteri di gestione a propria discrezione quando PHARMAC lo riterrà opportuno, ma solo previa consultazione con le parti interessate.

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La predisposizione di una solida struttura organizzativa era la premessa indispensabile per permettere a PHARMAC di superare i controlli e i contenziosi legali.

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POLITICA SANITARIA della salute pubblica che in termini di anni ponderati per la qualità di vita (QALYs). Le ACU prendono in considerazione i costi e i benefici di un farmaco nel complesso del settore sanitario: ad esempio, un farmaco può ridurre la domanda di servizi ospedalieri da parte di un paziente, generando un riequilibrio dei costi all’interno del sistema sanitario. Peraltro, PHARMAC, pur sollevando alcune controversie, ha deciso di escludere dalle valutazioni economiche i costi indiretti (tipicamente la mancata produttività lavorativa del paziente), in quanto discriminanti per quelle categorie di soggetti non in grado di lavorare (ad esempio, bambini e anziani). In conclusione, va comunque sottolineato che, pur essendo l’ACU uno strumento giudicato tecnicamente molto importante, non è certamente l’unico ad influire sulle decisioni finali di rimborsabilità che vengono adottate facendo riferimento a un insieme più ampio di criteri decisionali. Maggiori dettagli circa l’approccio di PHARMAC in materia di analisi economica sono forniti nel documento “A Prescription for Pharmaco-Economic Analysis”, disponibile sul sito di PHARMAC.

to a priori grazie anche alla parziale esenzione dall'Atto di Commercio, la quale implica che l’attività di PHARMAC non possa essere contestata adducendo come scusa un abuso di potere o una distorsione della concorrenza di mercato indotta da PHARMAC stessa.

GLI ELEMENTI CHIAVE NEI PROCESSI DECISIONALI DI PHARMAC Pareri clinici La figura 2 riassume il proces-

Una volta raggiunto un accordo tra PHARMAC e l’azienda farmaceutica, vengono successivamente avviate consultazioni pubbliche, le quali permettono alle parti interessate di esprimere i propri commenti in proposito.

so decisionale all’interno di PHARMAC. PHARMAC si avvale di una rete di esperti come risorsa strategica a propria disposizione, i quali forniscono pareri sui nuovi farmaci sottoposti a procedure di registrazione e rimborsabilità in base all'evidenza clinica disponibile. Trattasi del PTAC (Pharmacology and Therapeutics Advisory Committee), la principale commissione clinica costituita da dieci clinici esperti in valutazioni critiche di aree quali: psichiatria, pediatria, assistenza di base e farmacologia clinica. Il PTAC, che si riunisce quattro volte l'anno, dispone anche di un insieme di sotto-commissioni in grado di fornire consigli specialistici sull’utilizzo, ad esempio, di farmaci antitumorali e patologie come il diabete, l’osteoporosi e la neurologia; complessivamente, il PTAC e le sue sotto-commissioni implicano il coinvolgimento di più di 70 professionisti sanitari. Il PTAC esisteva già prima della costituzione di PHARMAC nel 1993. Alcuni atti di riunioni del PTAC svolte negli anni ‘80 riportavano una certa preoccupazione per il costo crescente delle nuove tecnologie farmaceutiche e segnalavano il desiderio da parte dei suoi componenti di considerare come criterio prioritario la medicina basata sull’evidenza clinica per la valutazione dei farmaci più recenti e costosi promossi dalle aziende farmaceutiche. Ora questo obiettivo è stato sostanzialmente raggiunto, dal momento che i suggerimenti del PTAC costituiscono parte integrante dell’attuale processo decisionale.

Opinione del consumatore Una volta raggiunto un accordo tra PHARMAC e l’azienda farmaceutica, vengono successivamente avviate consultazioni pubbliche, per un periodo che dura abitualmente due settimane o più a lungo per problemi più complessi, le quali permettono alle parti interessate di esprimere i propri commenti in proposito. In generale, le indicazioni provengono dalle aziende farmaceutiche e dalle società mediche, ma in questa fase possono esprimere pareri anche le associazioni di consumatori. Coerentemente con questa strategia, PHARMAC ha istituito un Consumer Advisory Committee (CAC), composto da persone rappresentative della popolazione per sesso, età, etnia e ubicazione territoriale, al fine di ottenere indicazioni generali utili per la propria politica nell’ottica del paziente (e più in generale del cittadino). Sebbene il CAC abbia fornito occasionalmente informazioni specifiche sulla sicurezza di farmaci che sono poi stati oggetto di indagine (ad esempio, la terapia ormonale sostitutiva e gli antidepressivi), non è comunque un suo ruolo istituzionale la valutazione di richieste di rimborsabilità per singoli farmaci.

Analisi Economica Il buon utilizzo concreto del budget farmaceutico da parte di PHARMAC è dovuto anche alla qualità delle sue analisi economiche, prima del 1993 praticamente assenti. Attualmente sono devolute consistenti risorse all'analisi dei possibili benefici addizionali ottenibili con la rimborsabilità di un nuovo farmaco. L'analisi costo-utilità (ACU) è in pratica il principale strumento adottato per valutare farmaci che possano implicare una diversa efficacia, sia ai fini di un generale miglioramento

Gestione della Spesa Una delle attività iniziali di PHARMAC è stata la definizione di una lista razionale dei farmaci rimborsati, classificati in relazione al loro effetto terapeutico; ciò ha permesso di condurre le analisi economi12

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POLITICA SANITARIA Figura 2.

Processo decisionale

AZIENDA FARMACEUTICA Richieste cliniche assegnate a un MGT

Comunicazione/Informazione MANAGER GRUPPO TERAPEUTICO (MGT) Rinvio per maggiore informazione

Cercare, raccogliere e revisionare letteratura e informazioni

PTAC e/o sotto-commissione Negoziazione e sviluppo ulteriori di proposte RACCOMANDAZIONI

AZIENDA FARMACEUTICA

E PRIORITA’

MGT

Sì

Consultazioni sulla proposta

Notifica di rifiuto o sviluppo di ulteriori proposte

SETTORE

Risposte a consultazioni

MGT

Analisi e raccomandazioni

Rifiuto/Reinvio

BOARD

Accetta

MGT

SETTORE

Notificazione ANALISTA PRONTUARIO (Aggiornamento lista)

Il processo evidenziato nel diagramma fornisce indicazioni di sintesi in merito alle procedure a cui un’azienda è abitualmente sottoposta qualora richieda di inserire un nuovo farmaco nel Prontuario Farmaceutico. PHARMAC può comunque adottarlo con alcune variazioni a sua discrezione o utilizzare un iter completamente diverso.

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POLITICA SANITARIA che confrontando farmaci simili, anche attraverso l’introduzione del concetto di “prezzo di riferimento” per gruppo terapeutico. Il parere medico esperto del PTAC e la valutazione economica sono oramai parte integrante di ogni decisione. I risparmi sono stati modesti nei primi anni, ma sono poi cresciuti man mano che PHARMAC ha prestato maggiore attenzione a un utilizzo più efficiente del budget di spesa. Inizialmente, le revisioni dei gruppi terapeutici hanno rappresentato lo strumento principale di gestione della spesa, ma l’insieme delle strategie di PHARMAC è andato ampliandosi nel corso degli anni.

Il Prezzo di Riferimento implica il pagamento di un prezzo simile o addirittura identico per farmaci caratterizzati dalla medesima o analoga efficacia terapeutica...

esempio, dei farmaci utilizzati nel trattamento dell’epilessia.

Gare di acquisto Le gare per l’acquisto di farmaci a brevetto scaduto hanno rappresentato uno strumento efficace per garantire al sistema la fornitura di piccoli lotti di prodotti a prezzi scontati. La Nuova Zelanda è un mercato di modesta entità e, senza contratti di fornitura, non avrebbe alcuna garanzia di accesso universale a tutta la popolazione per farmaci dai volumi di prescrizione contenuti. PHARMAC ha indetto la sua prima gara, limitatamente a un prodotto, nel 1996; da allora, questo processo annuale si è espanso fino a includere il 40% di tutti i farmaci attualmente rimborsati. Complessivamente, si stima che le gare permettano di risparmiare dai 20 ai 25 milioni di dollari all’anno, variabili anche in funzione della tipologia dei prodotti sottoposti alle procedure di gara. In alcuni casi si possono ottenere risparmi enormi, conseguendo riduzioni fino all’8090% dei prezzi iniziali. Ad esempio, nel 2002, PHARMAC ha acquistato tramite gara il farmaco cetirizina (indicato per il raffreddore da fieno) a brevetto scaduto: il prezzo di una confezione di 30 compresse è sceso da $26.00 a $2.50 (tuttora il prezzo corrente). Il successo delle gare di PHARMAC ha catturato l’attenzione dei sistemi sanitari di altri Paesi: ad esempio, nel 2005 una delegazione di parlamentari belgi ha visitato la Nuova Zelanda per approfondire il programma di finanziamento della spesa farmaceutica, con particolare riferimento alle gare; per lo stesso motivo, le autorità sanitarie canadesi si sono interessate alla politica del farmaco in Nuova Zelanda.

Prezzo di Riferimento Questo strumento, ampiamente utilizzato a livello internazionale, implica il pagamento di un prezzo simile o addirittura identico per farmaci caratterizzati dalla medesima o analoga efficacia terapeutica, oppure accomunabili sotto il profilo della sicurezza e della tollerabilità. PHARMAC ha ricevuto alcune critiche in merito alle modalità pratiche di applicazione di questo sistema, per l’inclusione negli stessi gruppi sia di farmaci sotto brevetto che non; tuttavia, ciò non ha impedito a PHARMAC di continuare a utilizzare il prezzo di riferimento per i gruppi di farmaci per cui sono disponibili molti prodotti terapeuticamente sovrapponibili. Ad esempio, le statine o gli ACE inibitori sono farmaci che presentano generalmente un “effetto classe”; l’ampio numero di molecole similari permette di innescare una competizione nei prezzi, spingendo le aziende a ridurli per preservare (o generare) una quota di mercato. In base all’esperienza di PHARMAC, quando vari farmaci sono soggetti allo stesso prezzo di riferimento, i pazienti abitualmente optano per i medicinali interamente rimborsati. Si possono così generare spostamenti di pazienti da un prodotto all’altro che PHARMAC monitora costantemente, offrendo informazioni a medici e pazienti; occasionalmente, poi, l’Agenzia in passato ha finanziato anche visite mediche gratuite affinchè i pazienti potessero gestire al meglio il cambiamento prescrittivo. Esistono tuttavia alcuni tipi di farmaci per i quali PHARMAC non reputa opportuno ricorrere al prezzo di riferimento: trattasi principalmente di prodotti che si ritiene abbiano un indice terapeutico molto limitato, somministrati a pazienti cronici, la cui sostituzione potrebbe indurre un impatto avverso sulla salute del paziente stesso; è il caso, ad

Accordi Multi Prodotto Alcuni importanti accordi siglati da PHARMAC con le industrie farmaceutiche hanno permesso di aggiungere nuovi farmaci nel Prontuario a fronte di riduzioni di prezzo. In alcuni casi le aziende hanno chiesto l’inserimento di nuovi prodotti nel Prontuario in cambio di riduzioni dei prezzi di prodotti già da tempo sul mercato, mentre altri accordi hanno permesso che nuovi farmaci innovativi fossero rimborsati con un rapporto costo-efficacia accettabile, una volta inclusi in una negoziazione multi-prodotto. Rimborsi PHARMAC utilizza i rimborsi come strumento di condivisione del rischio finanziario con le aziende farmaceutiche. Alcuni contratti sono negoziati in funzione di 14

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POLITICA SANITARIA un tetto di spesa specifico per prodotto, ragion per cui l’eventuale spesa eccedente il livello stabilito viene successivamente restituita dall’azienda al sistema pubblico. I rimborsi sono restituiti ai DHBs sulla base di cinque pagamenti annuali (quattro trimestrali più un conguaglio a fine anno). Le aziende accettano di includere la clausola dei rimborsi nei contratti anche per scoraggiare le esportazioni parallele di farmaci a basso prezzo: infatti, i rimborsi permettono alle aziende di pubblicare un prezzo in Prontuario in linea con quello di altri Paesi, mentre in realtà il costo effettivo del prodotto nel sistema sanitario neozelandese è decisamente inferiore. I rimborsi sono aumentati costantemente nel tempo; nell’anno finanziario 2004-2005 PHARMAC prevede di raggiungere deduzioni per un importo complessivo pari a più di 100 milioni di dollari.

salvaguardato l’accesso di tutti i pazienti ai farmaci rimborsati, mentre ogni anno viene finanziata una quantità maggiore di prodotti dai costi molto elevati. Si è assistito anche a un crescente interesse internazionale nei confronti dell’esperienza della Nuova Zelanda, nel tentativo di trarre qualche indicazione in tema di politica del farmaco.

SFIDE FUTURE Gli anni ‘90 sono stati caratterizzati da una crescita senza precedenti nell’industria farmaceutica. Un numero elevato di farmaci innovativi ha contribuito a far aumentare i profitti, permettendo così alle grosse aziende farmaceutiche di arrivare al top dei listini in borsa. Tuttavia, in una prospettiva futura, la pipeline di nuovi farmaci sembra essere meno promettente e le aziende farmaceutiche stanno ripetutamente cercando di incrementare i propri guadagni con farmaci più specifici, cioè indicati per un numero inferiore di pazienti, ma a un costo decisamente elevato. Tale tendenza rappresenta una sfida per gli enti finanziatori di spesa come PHARMAC: prodotti costosi considerati “vitali” per un numero esiguo di pazienti, ma talvolta caratterizzati da un rapporto costo-efficacia sfavorevole, non possono essere direttamente confrontati con trattamenti meno costosi, ma prescritti a un ampio numero di persone. Inoltre, bisogna tener presente che anche i progressi tecnologici in corso dovrebbero contribuire a rendere disponibile un numero crescente di nuovi farmaci molto costosi basati sulla genetica e destinati a un numero limitato di pazienti. Alla luce di questo problema, PHARMAC ha iniziato una revisione delle modalità con cui affrontare il finanziamento di farmaci ad alto costo, per verificare se questi trattamenti debbano essere valutati con modalità diverse dalla prassi abituale. D’altro canto, il gran numero di farmaci prossimi alla scadenza brevettuale, e quindi la possibilità di ottenere risparmi grazie alle gare di acquisto, potrebbe avere un impatto positivo, anche se non immediato, sulle strategie di gestione della spesa di PHARMAC. In conclusione, la vera sfida futura per PHARMAC sarà quella di continuare a garantire il finanziamento pubblico della spesa per un numero crescente di terapie farmacologiche, atte a migliorare la salute dei pazienti a fronte di costi socialmente sostenibili.

DISCUSSIONE Dall’analisi fin qui riportata risulta evidente la crucialità del ruolo di PHARMAC. L’esperienza del periodo 1980-1990 denotava, infatti, un livello insostenibile della spesa farmaceutica, con aumenti annuali a doppia cifra che mettevano in crisi l’intero fondo sanitario nazionale. Pertanto, creare una struttura come PHARMAC è stato indubbiamente un fattore di successo per la gestione della sanità pubblica in Nuova Zelanda nel corso degli ultimi 12 anni: l’Agenzia, sopravvissuta a tre diverse modalità di gestione e a più di un decennio di cambiamenti nel settore sanitario pubblico, si è rivelata efficace nell’incentivare la concorrenza sui prezzi, garantendo nel contempo l’accesso universale ai farmaci entro un tetto di spesa predeterminato. La Nuova Zelanda non è l'unica nazione a sfruttare strumenti quali il prezzo di riferimento e le aste pubbliche per l’acquisto di farmaci, così come non si differenzia necessariamente da altri Paesi nell’utilizzare analisi costo-utilità per ottenere informazioni di carattere farmacoeconomico; semmai, la sua singolarità consiste proprio nell’utilizzo contemporaneo di tutti questi strumenti per gestire la spesa farmaceutica entro un preciso vincolo di spesa. In questo senso, pochi altri Paesi sono stati realmente in grado di rispettare dei vincoli finanziari a causa delle difficoltà oggettive in un settore storicamente caratterizzato da continui aumenti di spesa. Nei limiti prestabiliti, PHARMAC ha

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... creare una struttura come PHARMAC è stato indubbiamente un fattore di successo per la gestione della sanità pubblica in Nuova Zelanda nel corso degli ultimi 12 anni...

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Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

CESAV Centre for Health Economics “Angelo & Angela Valenti” MARIO NEGRI INSTITUTE FOR PHARMACOLOGICAL RESEARCH

Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, esiste dal 1992 ed è localizzato a Ranica (BG) presso Villa Camozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo in materia di economia e di management. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consistente nell'analisi dei costi e dei benefici di possibili alternative in sanità, e sull' analisi comparativa, basata principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine di individuare eventuali innovazioni da proporre al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea.

PUBLICAZIONI 2005 Articoli in inglese

Articoli in Italiano

- Tediosi F, Bertolini G, Parazzini F, Mecca G, Garattini L (2001) “Cost analysis of dialysis modalities in Italy” Health Services Management Research 14: 9-17.

- Roggeri D, Covelli G, Garattini L (2001) “I costi diretti dei servizi psichiatrici in un dipartimento di salute mentale” Farmeconomia e percorsi terapeutici 2(1): 5-9.

- Cornago D, Garattini L (2001) “The reimbursable incontinence pads market for outpatients in five European countries” Hepac 2: 86-90.

- Cornago D, Garattini L (2001) “Il mercato dei dispositivi per stomia in cinque paesi europei: lezioni per l’Italia” Farmeconomia e percorsi terapeutici 2(2): 115-123.

- Garattini L, Tediosi F, Chiaffarino F, Roggeri D, Parazzini F, Coscelli C (2001) “The outpatient Cost of Diabetes Care in Italian Diabetes Centers” Value in Health 4 (3):251-257.

- Garattini L, Clemente R, De Compadri P, Denti C (2001) “Le valutazioni economiche in Italia: una revisione sistematica della letteratura esistente” Farmeconomia e percorsi terapeutici 2(3):155-162.

- Garattini L, Cornago D, Tediosi F (2001) “A comparative analysis of domiciliary oxygen therapy in five European countries” Health Policy 58:133-149. - Garattini L, Tediosi F, Di Cintio E, Yin D, Parazzini F (2001) “Resource utilization and hospital cost of HIV/AIDS care in Italy in the era of highly active antiretroviral therapy” AIDS Care 13(6):733-741. - Cornago D, Garattini L (2002) “The stoma appliances market in five European countries: a comparative analysis” Applied Health Economics and Health Policy 1(1): 43-50. - Ghislandi S, Apolone G, Garattini L, Ghislandi I (2002) “Is EQ-5D a valid measure of HRQoL in patients with movement disorders?” Hepac 3: 125-130. - Garattini L, Denti C, Virgili G, Viscarra C, Parazzini F on behalf of the CARMA Study Group, Ricci E (2002) “Costs of macular degeneration associated with pathological myopia in Italian departments of ophtalmology” Journal of Drug Assessment 5(3): 239-246.

-Martina S, Denti C, Garattini L (2001) “Farmaci orfani e malattie rare: un confronto internazionale delle normative di riferimento” Farmeconomia e percorsi terapeutici 2(3):185-192. - Martina S, Denti C, Daina E, Garattini L (2001) “Farmaci orfani e malattie rare: la situazione in Italia” Farmeconomia e percorsi terapeutici 2(4):261-266. - Cornago D, Garattini L (2002) “Efficienza tecnologica e produttiva delle strutture trasfusionali in Italia” Farmeconomia e percorsi terapeutici 3(1):29-35. - Martina S, Cornago D, Garattini L (2002) “Incentivi ai farmaci generici a livello di ASL: l’osservatorio I.H.A.G.O.” Farmeconomia e percorsi terapeutici 3(2):71-80. - De Compadri P, Viscarra C, Garattini L (2002) “Epidemiologia e costi dell’osteoporosi: una revisione della letteratura” FarmacoEconomia News 4:3-14.

- Garattini S, Garattini L “Drug sales in four European countries still differ” (2003) BMJ 327: 1404-1405.

- Martina S, Cornago D, Garattini L, Castelnuovo E (2003) “Il costo medio per tipologia di prestazione nei centri trasfusionali” Farmeconomia e percorsi terapeutici 4(1): 51-56.

- Garattini L, De Compadri P, Clemente R, Cornago D (2003) “Economic Evaluations in Italy: a Review of the Literature” International Journal of Technology Assessment in Health Care 19(4): 685-697.

- Garattini L, Castelnuovo E, Lanzeni D, Viscarra C (2003) “Durata e costo delle visite in medicina generale: il progetto DYSCO” Farmeconomia e percorsi terapeutici 4(2): 109-114.

Villa Camozzi - Via G.B. Camozzi 3 - 24020 Ranica (BG), ITALY - Tel. 0039-035-4535360 - Fax 0039-035-4535372 - E-mail: cesav@marionegri.it

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VALUTAZIONE ECONOMICA A cura di Cerzani M1, Pasina L2, Clavenna A3, Nobili A2, Garattini L1

Revisione critica degli studi italiani

di farmacoeconomia sull’uso dei farmaci antinfiammatori non steroidei in medicina generale

Abstract L’obiettivo dello studio è valutare la validità e la rilevanza delle

PA R O L E C H I AV E :

Valutazioni Economiche (VE) condotte in Italia sui Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS) nel periodo 2000-2005. Le VE sono state individuate attraverso una ricerca nelle banche dati Embase, Medline e nel database interno del CESAV, utilizzando le seguenti parole chiave: “FANS”, “osteoartrite”,“Italia” e “costi”. Dando per scontata una sostanziale equivalenza in termini di efficacia fra i vari FANS di questa revisione (quattro studi), si è esaminato particolarmente il diverso profilo di tollerabilità nel trattamento sintomatico dell’osteoartrite (OA) o dell’artrite reumatoide (AR). La tecnica di VE adottata è sempre stata l’Analisi di Minimizzazione dei Costi (AMC), il punto di vista quello del Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Tutte le analisi sono risultate di breve periodo. Tre VE su quattro hanno fatto ricorso al modelling. Due VE sono ricorse a stime per le risorse consumate, la terza ha utilizzato i registri sanitari, la rimanente ha integrato dati presenti in letteratura con stime. Alla luce della revisione condotta, non è possibile fornire agli operatori professionali del SSN alcuna indicazione utile ed affidabile in merito a quali scelte effettuare fra i vari FANS disponibili nella pratica clinica.

REVIEW FARMACOECONOMIA FANS

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria, Istituto Mario Negri, Ranica (BG) 2 Unità di Neuropsichiatria Geriatrica, Istituto Mario Negri, Milano 3 Laboratorio di Salute Materno Infantile, Istituto Mario Negri, Milano

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VALUTAZIONE ECONOMICA

Nonostante gli indubbi benefici, questi farmaci sono associati a una significativa tossicità a livello gastrointestinale e renale.

li antinfiammatori non steroidei (FANS) sono tra i farmaci più comunemente utilizzati a livello mondiale:1, 2 si stima infatti che almeno 30 milioni di persone ne facciano uso quotidianamente, sfruttando le loro proprietà antinfiammatorie e analgesiche. La maggior parte di questi farmaci viene impiegata per il trattamento dell’osteoartrite (OA), dell’artrite reumatoide (AR) e di altre patologie infiammatorie dell’apparato muscoloscheletrico; di conseguenza, data la prevalenza di queste malattie nei soggetti anziani, i FANS rappresentano circa il 35-40% di tutte le prescrizioni nei soggetti di età superiore ai 60 anni.3 Nonostante gli indubbi benefici, questi farmaci sono associati a una significativa tossicità a livello gastrointestinale e renale.4 In particolare, le reazioni avverse gastrointestinali (dispepsia, ulcera peptica ed emorragie) costituiscono un problema clinico importante: diversi studi epidemiologici5 hanno infatti documentato un aumento significativo (da 2 a 5 volte) del rischio di ospedalizzazione per questi eventi avversi e (di quasi 4 volte) del rischio di morte nei pazienti che assumono questi farmaci rispetto a coloro che non li assumono. Inoltre, circa il 10-20% dei soggetti trattati con FANS sono costretti a sospendere o cambiare farmaco per la comparsa di dispepsia o di altri disturbi gastrici, anche se non è ancora stata sufficientemente documentata la relazione tra la gravità della sintomatologia e il rischio di sviluppare eventi avversi gastrointestinali (EAGI) quali ulcere, perforazioni, occlusioni o sanguinamenti. Il rischio di effetti indesiderati durante l’assunzione di FANS risulta correlato all’età, alla presenza di una storia anamnestica di ulcera peptica, al tipo di FANS utilizzato, alla dose e alla durata del trattamento con FANS, alla concomitante somministrazione di corticosteroidi e/o anticoagulanti e, in misura minore, al sesso (femminile), al consumo di sigarette e alcool, alla presenza dell’Helicobacter pilori e di malattie cardiovascolari.6, 7 Un aspetto peculiare della prevenzione degli EAGI associati all’uso dei FANS è stato ed è tuttora rappresentato dall’associazione con farmaci gastroprotettori (FGP) (in particolare H2-antagonisti, inibitori della pompa protonica e misoprostolo).8 Questa prassi terapeutica è indicata solamente per i pazienti “ad alto rischio”, ma risulta molto diffusa e spesso abusata nella pratica clinica rispetto ai benefici attesi. Recentemente, in seguito alla scoperta di due enzimi (ciclossigenasi 1 e 2, rispetti-

vamente COX1 e COX2) implicati in maniera diversa nel meccanismo dell’infiammazione e della gastroprotezione, sono stati sintetizzati nuovi FANS più “selettivi”, in grado cioè di inibire prevalentemente la sola COX2 e quindi di risultare “meno gastrotossici”.9 Supportati anche dalla pubblicazione di due studi clinici randomizzati con gruppo di controllo,10 ,11 sono stati commercializzati due nuovi FANS (celecoxib e rofecoxib) dai prezzi elevatissimi per la categoria che, spinti da una imponente campagna promozionale basata sui loro presunti (anche se non del tutto chiaramente documentati) vantaggi di minor gastrolesività, avevano in breve tempo occupato una consistente area di mercato nelle terapie antinfiammatorie e analgesiche e in molti casi erano diventati i FANS di prima scelta, indipendentemente da qualsiasi considerazione relativa ai fattori di rischio per la gastrotossicità. È stata condotta anche una serie di studi di farmacoeconomia12, 13, 14, 15 per valutare se la sostituzione dei “vecchi” FANS “non selettivi” con i nuovi COX2 inibitori comportasse un risparmio in termini di spesa sanitaria e conseguentemente di riduzione dei costi correlati alla gestione e alla cura degli EAGI. Tutto ciò prima che venissero evidenziati i ben noti problemi di eventi avversi cardiovascolari (EAC) che recentemente hanno condotto al ritiro del rofecoxib e, più in generale, a un ridimensionamento del mercato dei COX2. Alla luce di queste premesse, è stata condotta una ricerca bibliografica per identificare e selezionare gli articoli di farmacoeconomia che hanno valutato nel contesto italiano il rapporto costo-efficacia dei FANS per il trattamento del dolore nelle patologie osteoarticolari. E’ stata quindi effettuata una valutazione critica degli aspetti metodologici e dei risultati riportati negli studi selezionati, con l’obiettivo di testarne la validità e la rilevanza dal punto di vista degli operatori del Servizio Sanitario Nazionale (SSN).

MATERIALI E METODI Gli studi inclusi in questa revisione sono stati individuati attraverso una ricerca effettuata nelle banche dati Embase, Medline e nel database interno del CESAV; quest’ultimo costituisce il riferimento italiano per il progetto EURONHEED (European Network of Health Economics Evaluation Databases) relativo al censimento di tutte le valutazioni economiche (VE) condotte in Europa.16 I criteri utilizzati per la selezione degli ar18

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VALUTAZIONE ECONOMICA TABELLA 1 Variabili analizzate nella valutazione critica dei singoli studi sottoposti a revisione Alternative

Farmaci sottoposti a VE

Misura Efficacia/Sicurezza

Endpoints di salute/EA direttamente associati ai trattamenti analizzati nella VE

Fonte Efficacia/Sicurezza

Fonte utilizzata per estrapolazione dati efficacia/sicurezza ai fini della VE (sperimentazioni cliniche controllate, metanalisi, registri sanitari, panel di esperti e assunzioni)

Tecnica VE

Tipo di tecnica applicata per la determinazione dei costi e dei benefici delle alternative analizzate

Orizzonte Temporale

Durata del periodo su cui viene effettuata la VE

Tasso di sconto

Effettiva applicazione negli studi di medio-lungo periodo (>2 anni) e valore utilizzato

Modelling

Eventuale applicazione e tipo di modello utilizzato per condurre la VE

Setting

Contesto sanitario della VE

Prospettiva Studio

Punto di vista della VE, da cui dipende l’inclusione tipologie di costo

Tipo di Costi

Diretti (farmaci, assistenza ambulatoriale, assistenza ospedaliera, ecc.) Indiretti (perdite di produttività)

Fonte Risorse Consumate1

Fonte utilizzata per determinare le risorse consumate (studi sperimentali, registri sanitari, sperimentazioni cliniche controllate, panel di esperti e assunzioni)

Fonte Costi Unitari1

Costi unitari utilizzati per la valorizzazione delle risorse consumate (prezzi, assunzioni, tariffe, costi di struttura)

Analisi Sensibilità

Effettiva applicazione e tipo di analisi condotta

VE=Valutazione Economica; EA=Eventi Avversi 1 Informazione riferita ai soli costi diretti

RISULTATI

ticoli da includere nella revisione sono stati il periodo di pubblicazione (dal 2000 al 2005), il riferimento al contesto prescrittivo italiano e la presenza di Autori italiani. Le parole chiave utilizzate nella ricerca sono state: “FANS”, “osteoartrite” in combinazione con “Italia” e “costi”. Sulla base di questi criteri sono state selezionate le VE complete,17 cioè gli studi che confrontano due o più tecnologie sanitarie in termini di risultati clinici ed economici. Adottando come riferimento la metodologia impiegata in una revisione precedente,18 le quattro VE selezionate12,13,14,15 sono state valutate in base a una griglia di variabili riassunte sinotticamente in Tabella 1. Dalla bibliografia delle quattro VE così selezionate sono stati successivamente estrapolati e recuperati gli articoli utilizzati come fonti delle evidenze di efficacia e sicurezza. In questo modo sono stati identificati altri sei articoli19, 20, 21, 22, 23, 24 di carattere prettamente clinico, dei quali è stata quindi valutata la validità e la rilevanza applicando il metodo del “critical appraisal”.25

Aspetti generali Solo quattro studi12,13,14,15 hanno pienamente soddisfatto i criteri di inclusione e sono stati inseriti in questa revisione. In tutti questi studi le terapie farmacologiche che risultano oggetto di valutazione economica sono costituite dai FANS e dagli FGP. In tre studi13,14,15 su quattro il confronto ha riguardato un FANS selettivo versus la categoria complessiva di tutti gli altri FANS non selettivi. In generale, dando per scontata una sostanziale equivalenza in termini di efficacia fra i vari FANS, l’ipotesi clinica principale riguardava un diverso profilo di tollerabilità nel trattamento sintomatico dell’osteoartrite (OA) o dell’artrite reumatoide (AR). A supporto delle differenze in termini di maggior sicurezza e tollerabilità fra le alternative in esame, in due VE12,15 sono stati citati studi presenti in letteratura, nelle due rimanenti13,14 sono stati utilizzati dati di prescrizione relativi a un campione di medici di medicina generale (MMG) di una ASL, sottoponendo a con19

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In tutti gli studi l’ipotesi clinica principale riguardava un diverso profilo di tollerabilità nel trattamento sintomatico dell’osteoartrite (OA) o dell’artrite reumatoide (AR).

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VALUTAZIONE ECONOMICA fronto le prescrizioni di FANS e FGP prima e dopo la messa in commercio del rofecoxib. Dal punto di vista economico, la tecnica di VE adottata è sempre stata quella dell’Analisi di Minimizzazione dei Costi (AMC), assumendo le alternative analizzate come parimenti efficaci. Essendo tutte le analisi di breve periodo, in nessuno studio è stato necessario applicare il tasso di sconto. Tre VE su quattro12,13,15 hanno fatto ricorso al modelling; conseguentemente in tali

studi il setting è virtuale. Il punto di vista adottato è sempre stato quello del SSN; quindi, nessuno studio ha considerato i costi indiretti riconducibili alle conseguenze professionali delle malattie per i pazienti. Per quanto riguarda le fonti informative, due VE12,13 sono ricorse a stime per le risorse consumate, la terza ha utilizzato i registri sanitari,14 la rimanente ha integrato dati presenti in letteratura con stime.15 In quasi tutti gli studi, le fonti dei costi unitari sono state i

TABELLA 2 Risultati principali delle singole VE Autori, Anno Pubblicazione

Tarricone et al, 2001

Russo et al, 2001

Russo et al, 2003

Lucioni et al, 2003

Alternative

1. Nimesulide 2. Diclofenac

1. Rofecoxib 2. FANS

1. Celecoxib 2. FANS

Misura Efficacia/Sicurezza

Incidenza EAGI

Incidenza EAGI (indirettamente)

Incidenza EAGI

Fonte Efficacia/ Sicurezza

Metanalisi

Studio osservazionale non pubblicato autonomamente

Studi presenti in letteratura

Tecnica VE

AMC

Orizzonte Temporale

2 settimane

1 giorno

1. FANS=18 mesi 2. Rofecoxib=12 mesi

6 settimane

Tasso di Sconto

Non necessario

Modelling

Albero decisionale

Sperimentale

Albero decisionale

Setting

Virtuale

Monocentrico

Virtuale

Prospettiva Studio

SSN

Farmaci

Sì

Assistenza Ospedaliera

Sì

Assistenza Ambulatoriale

Sì

Farmaci

Stime (DDD)

Stime

Registri sanitari

1. Stime (DDD) 2. Dati di mercato

Stime (expert panel)

Registri sanitari

1. Stime 2. Studio osservazionale

Assistenza Ambulatoriale

Stime (expert panel)

1. Stime 2. Studio osservazionale

Farmaci

Prezzi

Assistenza Ospedaliera

Tariffe (DRGs forfetari imprecisati)

Tariffe

Assistenza Ambulatoriale

Stime

Tariffe

Analisi di Sensibilità

Sì (più vie; tornado diagram)

Sì (più vie)

Si (più vie; soglia)

Sponsor

Sì

Conclusioni Autori

Nimesulide più conveniente

Rofecoxib più conveniente

Celecoxib più conveniente

Tipo Costi Diretti

Fonte Risorse Assistenza Consumate Ospedaliera

Fonte Costi Unitari

FANS=Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei; SSN=Servizio Sanitario Nazionale; EAGI=Eventi Avversi Gastro Intestinali; DDD=Defined Daily Dose; AMC= Analisi Minimizzazione Costi.

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VALUTAZIONE ECONOMICA prezzi per i farmaci, le tariffe per l’assistenza ospedaliera e ambulatoriale. In tre VE12,13,15 (quelle che sono ricorse al modelling) la robustezza dei risultati è stata sottoposta ad analisi di sensibilità. Per quanto concerne la ”sponsorizzazione”, tre studi12,13,15 sono stati finanziati da aziende farmaceutiche, mentre nel quarto14 non è stato dichiarato nessun finanziamento; peraltro, tale studio è parso essere il naturale follow-up di uno dei tre sponsorizzati,13 essendo firmato dallo stesso gruppo di studio e ambientato nel medesimo setting. In tutti i casi i risultati si sono sempre rivelati favorevoli ai prodotti degli sponsor. Sotto il profilo metodologico, va ulteriormente sottolineato che l’analisi delle tre VE in

cui sono stati considerati i coxib prescinde volutamente dagli EAC successivamente segnalati, in quanto gli studi considerati in questa revisione erano già stati pubblicati prima del ritiro del rofecoxib per EAC e del conseguente “effetto classe” sui coxib. Per consentire una valutazione più sistematica dei diversi studi inclusi in questa revisione, l’analisi critica viene proseguita discutendo ciascuna VE sotto il profilo sia clinico che economico. Aspetti specifici dei singoli studi analizzati Uno schema riassuntivo dei principali risultati dei singoli studi è riportato in Tabella 2. Di seguito vengono analizzati in maniera sistematica i quattro studi selezionati.

Tre studi sono stati finanziati da aziende farmaceutiche, mentre nel quarto non è stato dichiarato nessun finanziamento; peraltro, tale studio è parso essere il naturale follow-up di uno dei tre sponsorizzati...

Nimesulide vs Diclofenac

STUDIO 112

Disegno generale L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di stimare i costi derivanti da un trattamento di due settimane con nimesulide versus diclofenac in pazienti affetti da OA in Francia, Italia e Spagna. Per quanto concerne le valutazioni di farmacoeconomia, ci soffermeremo in maniera specifica solamente sull’analisi relativa al contesto italiano. I costi sono stati stimati sviluppando un modello ad albero decisionale, in cui sono state inserite le probabilità di sviluppare EAGI come parametri principali. Questi dati sono stati estrapolati dai risultati di una metanalisi condotta ad hoc, in cui gli EAGI sono stati raggruppati secondo categorie predefinite o come singoli eventi: nausea-vomito-dispepsia, pirosi-gastralgia, erosione gastrica, diarrea, dolori addominali e costipazione. Sono stati invece esclusi, perché non riportati nei singoli clinical trials (CTs)

considerati, gli EAGI più gravi, quali, ad esempio, le ulcere gastriche e duodenali, i sanguinamenti e le perforazioni gastrointestinali. Sono stati considerati i costi diretti relativi ai farmaci, all’assistenza ambulatoriale e a quella ospedaliera. I consumi di nimesulide e diclofenac sono stati dedotti dai CTs inclusi nella metanalisi, mentre gli autori si sono affidati a un expert panel, costituito ad hoc e composto da un numero imprecisato di MMG, per la valutazione dei FGP e dei costi dell’assistenza ospedaliera e ambulatoriale. La valorizzazione delle risorse consumate è stata effettuata utilizzando i prezzi di mercato per i farmaci e le stime dell’expert panel per l’assistenza ambulatoriale. Non essendo stati giudicati da parte dell’expert panel gli EAGI di gravità tale da richiedere il ricovero, i costi derivanti dall’assistenza ospedaliera sono stati ipotizzati nulli.

TABELLA 3 Caratteristiche degli RCTs di confronto nimesulide vs diclofenac utilizzati nello Studio 1 Studio

Numero Pazienti

Età

Durata*

Porto et al

≥ 50

Huskisson et al

135

144

45-79

Wober et al

Totale

239

245

Patologia

Numero EAGI N

OA ginocchio/anca

118

174

18-72

Borsite/Tendinite spalla

135

204

* Settimane RCT=Randomized Clinical Trial; N=Nimesulide; D=Diclofenac; EAGI=Eventi Avversi GastroIntestinali; OA=OsteoArtrite

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VALUTAZIONE ECONOMICA

Per tutti questi motivi, i risultati di questa VE sembrano molto discutibili e di assai dubbia utilità dal punto di vista dei processi decisionali nell’ambito del SSN.

Valutazione critica I principali limiti di questo studio sono legati alle modalità con cui sono stati stimati sia il rapporto beneficio/rischio sia i costi. a. Non è stata riportata la strategia di ricerca e non sono stati esplicitati i criteri di inclusione e di esclusione dei CTs per la metanalisi. Inoltre, non sono state specificate le modalità di estrazione dei dati: essendo stato utilizzato come misura d’esito il tasso di EAGI per paziente/settimana (non calcolabile in base a quanto riportato nei CTs inclusi nella metanalisi), è verosimile che siano stati utilizzati i dati grezzi, ma anche questo aspetto non è specificato nella sezione dei metodi. b. Gli studi inclusi nella metanalisi19,20,21 risultano estremamente eterogenei (Tabella 3): esiste una grande variabilità per quanto riguarda la dimensione del campione (83279 pazienti), la durata dello studio, la patologia, l’età dei pazienti e la distribuzione per genere (il rapporto donne/uomini varia da 1,6 a 5,4). Inoltre, salvo in un caso,19 mancano le informazioni relative ai trattamenti farmacologici ammessi durante i CTs e all’eventuale assunzione di terapie concomitanti da parte dei partecipanti (aspirina a basso dosaggio, farmaci dotati di effetti indesiderati a carico del tratto gastrointestinale, FGP, ecc). c. Dai CTs non sembrano emergere differenze clinicamente così rilevanti nella tollerabilità (incidenza di EAGI) della nimesulide versus diclofenac, trattandosi di differenze statisticamente non significative in due studi19,21 e al limite della significatività (p=0,042) STUDIO 213

solamente in uno.20 d. Dall’analisi dei risultati della metanalisi si osserva un tasso maggiore di EAGI nei pazienti trattati con diclofenac rispetto a quelli trattati con nimesulide, rispettivamente 3,7 (IC 95% 3,1-4,5) vs 2,2 (IC 95% 1,8-3,0) per 100 pazienti/settimana; peraltro, stratificando per tipo di evento, l’unica differenza significativa che emerge è quella relativa alla categoria nausea-vomito-dispepsia: 3,2 (IC 95% 2,6-3,9) per 100 pazienti/settimana per diclofenac vs 1,9 (IC 95% 1,42,6) per nimesulide. Trattare 100 pazienti per una settimana con nimesulide rispetto al trattamento con diclofenac comporterebbe quindi una diminuzione del tutto trascurabile (1,3 casi) di EAGI minori (nauseavomito-dispepsia). e. Per quanto riguarda la stima dei costi, sembra alquanto discutibile la scelta di ipotizzare un periodo di trattamento di sole 2 settimane, soprattutto in considerazione del fatto che l’OA è una patologia cronica. f. L’attendibilità delle stime di costo risulta palesemente inficiata dal tipo di fonte informativa, avendo gli Autori fatto prevalentemente ricorso a un expert panel (di cui non è stata resa nota nemmeno la numerosità) per stimare il consumo di risorse e la valorizzazione delle stesse. Conseguenze sulla pratica clinica Per tutti questi motivi, i risultati di questa VE sembrano molto discutibili e di assai dubbia utilità dal punto di vista dei processi decisionali nell’ambito del SSN.

Rofecoxib vs FANS non selettivi

Disegno generale L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare i costi derivanti da trattamenti con FANS non selettivi versus rofecoxib, alla luce della presunta migliore tollerabilità gastrointestinale di quest’ultimo e della conseguente riduzione nella coprescrizione di FGP. I dati relativi alla diversa tollerabilità gastrica, espressi indirettamente come consumi di FGP, sono stati ricavati da uno studio osservazionale monocentrico condotto dagli stessi autori e incorporato nella VE. Più specificamente, la probabilità e il costo delle co-prescrizioni di FGP associate ai FANS sono stati ricavati da un’osservazione longitudinale di 2 anni (19971999) effettuata sui 320 MMG dell’ASL di Ravenna, per un totale di 365.155 pazienti, di cui 56.827 affetti da una non meglio precisata

forma di artrosi. Peraltro, per quanto riguarda la probabilità di assumere FGP con rofecoxib rispetto ai FANS tradizionali, sono stati considerati solamente 21 MMG (un sottocampione pari quindi al 6,5% del totale dei MMG dell’ASL di Ravenna) selezionati in base alla loro rispondenza ai parametri tecnologici richiesti dalla rete di monitoraggio, per un totale di 2.935 pazienti. Su questi pazienti è stata valutata la variazione dei comportamenti prescrittivi prima (18 mesi antecedenti) e dopo (3 mesi) l’introduzione in commercio di rofecoxib nel periodo 1999-2000. Il confronto della prescrizione di FGP è stato quindi effettuato tra il sottogruppo di 1.764 pazienti trattati con FANS convenzionali nei 18 mesi antecedenti al lancio di rofecoxib e quello dei 50 pazienti trattati con rofecoxib nei 3 mesi successivi (Figura 1). 22

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VALUTAZIONE ECONOMICA Figura 1.

Descrizione degli orizzonti temporali utilizzati nello Studio 2 1. PROBABILITÁ E COSTO FGP IN ASSOCIAZIONE A FANS

1997

320 MMG

2 anni

1999

Osservazione longitudinale

365.155 pazienti

2. CONSUMO DI FGP IN ASSOCIAZIONE A ROFECOXIB

18 mesi

21 MMG

Luglio 2000

3 mesi

Co-prescrizioni FGP+FANS

Co-prescrizioni FGP+Rofecoxib (50 pazienti)

(1.764 pazienti)

FGP = Farmaci Gastroprotettori; MMG = Medici di Medicina Generale; FANS = Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei

Valutazione critica Questo studio presenta numerosi limiti metodologici. a. In generale, non è affatto chiaro il motivo per cui gli Autori abbiano deciso di stimare i costi attraverso un modello in cui sono stati “combinati” orizzonti temporali così diversi, invece di utilizzare più semplicemente i dati omogenei dell’ultimo periodo di studio, cioè quello in cui anche il rofecoxib era presente sul mercato. b. Emerge fin da subito evidente un eccessivo sbilanciamento tra i due sottogruppi (rapporto 1:30) che pone seri interrogativi sulla validità dei successivi confronti in termini di co-prescrizioni di FGP. In particolare, data l’esigua numerosità del campione rofecoxib (50 pazienti), andrebbe almeno specificata la loro distribuzione fra i MMG, essendo in forma teorica tutti potenzialmente riconducibili anche a un solo MMG (mediamente 84 pazienti per MMG). c. Non viene fornita alcuna informazione sulla confrontabilità tra i pazienti (afferenti ai 21 MMG) che hanno continuato lo studio e quelli precedentemente considerati. Non è quindi dato sapere quanto i 2.935 pazienti analizzati siano in realtà rappresentativi del totale dei 56.827 soggetti dell’ASL di STUDIO 314

Ravenna affetti da OA su cui sono stati calcolati i costi medi per FGP. d. Un altro aspetto critico connesso è la durata dei periodi utilizzati per il confronto prima e dopo l’introduzione del rofecoxib (18 mesi vs 3 mesi). Uno sbilanciamento temporale così palese potrebbe compromettere in maniera clinicamente significativa la comparabilità del numero di EAGI e del conseguente utilizzo di FGP, a tutto favore dei soggetti trattati con rofecoxib. e. Dal punto di vista economico, la VE appare assai incompleta, dal momento che sono stati stimati solo i costi dei farmaci, oltretutto con modalità di calcolo spesso poco trasparenti. f. Il costo medio giornaliero stimato per l’utilizzo di FGP nel sottogruppo FANS tradizionali potrebbe essere sovrastimato rispetto a quello registrato nel gruppo in trattamento con rofecoxib, vista la palese discrepanza degli orizzonti temporali di riferimento (vedi punto d). Conseguenze sulla pratica clinica Alla luce di tutte queste considerazioni, le indicazioni fornite dallo studio appaiono troppo arbitrarie per poter essere giudicate rilevanti dal punto di vista dei processi decisionali nell’ambito del SSN.

Rofecoxib vs FANS non selettivi

Disegno generale Il presente studio appare il naturale follow up di quello appena discusso,13 essendo stato condotto dagli stessi Autori con i dati ricavati dai comportamenti prescrittivi di un gruppo di 30 MMG della ASL di Ravenna. Sotto il

profilo metodologico le differenze principali rispetto al precedente sono rappresentate da una maggiore ampiezza del campione in questo studio, nonché dall’inclusione dei costi dei ricoveri ospedalieri per EAGI e dall’assenza di ricorso a forme di modelling. 23

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Alla luce di tutte queste considerazioni, le indicazioni fornite dallo studio appaiono troppo arbitrarie per poter essere giudicate rilevanti dal punto di vista dei processi decisionali nell’ambito del SSN.

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VALUTAZIONE ECONOMICA

...anche questa Valutazione Economica sembra caratterizzata da limiti affatto irrilevanti...

Valutazione critica Nonostante l’apparente maggior solidità di impianto rispetto allo studio precedente, anche questa VE sembra caratterizzata da limiti affatto irrilevanti. a. Il confronto è comunque avvenuto anche in questo caso tra due gruppi assai sbilanciati per numerosità: 2.944 pazienti per i FANS convenzionali vs 487 per il rofecoxib (rapporto 1:6). b. Emerge ancora evidente lo squilibrio temporale, ancorché meno rilevante rispetto allo studio precedente, fra i due gruppi analizzati: 18 mesi per i FANS tradizionali vs 12 per rofecoxib. c. Dei 487 pazienti che costituiscono il gruppo di trattati con rofecoxib, ben il 70% (341) sono costituiti da un sottogruppo di pazienti che, prima dell’immissione in commercio di rofecoxib, erano trattati con FANS convenzionali, mentre solo 146 pazienti possono essere considerati a tutti gli effetti casi incidenti, ovvero soggetti che iniziano tout court il trattamento con rofecoxib e quindi non hanno una “storia pregressa” di ricorso ai FANS; per nessuno di questi sottogruppi è dato sapere se presentassero caratteristiche clinico-epidemiologiche significativamente diverse. d. È interessante notare come il gruppo rofecoxib sia soggetto a un numero di prescrizioni multiple significativamente superiore rispetto al gruppo FANS convenzionali (82,1%, vs 63,7% , p<0,001); peraltro tali dati non vengono commentati, sollevando ulteriori perplessità sulla comparabilità dei due sottogruppi. e. Anche il confronto delle co-prescrizioni di FGP è stato effettuato in gruppi estremamente sbilanciati sul piano della numerosità (1.747 nel gruppo FANS convenzionali versus 89 nel gruppo rofecoxib). Comunque, il dato più interessante emerso dal confronto è che, sebbene in totale si osservi una minor prescrizione di FGP nel gruppo rofecoxib, si registra un incremento quasi del 50% di prescrizioni degli inibitori della pompa protonica nel gruppo rofecoxib, laddove invece sarebbe stato logico aspettarsi una riduzione. f. Va evidenziata la pressoché identica proporzione di EAGI gravi che richiedono un ricovero ospedaliero nei due gruppi di trattamento (6,11 pazienti/anno per i FANS tradizionali vs 6,13 pazienti/anno per il rofecoxib), uno degli outcomes maggiormente enfatizzati per supportare il miglior profilo beneficio/rischio dei nuovi coxib.

g. Per quanto concerne gli aspetti farmacoeconomici, l’attendibilità dei costi stimati non può non risentire sia dell’utilizzo di due orizzonti temporali diversi, sia del ricorso a campioni di pazienti differenti a seconda della tipologia di costo considerata. Più specificamente, per i costi dei farmaci gli Autori hanno fatto riferimento solo ai pazienti del campione che avevano ricevuto più di una prescrizione di antinfiammatori (FANS=1.876, rofecoxib=400), mentre per i ricoveri al campione totale (FANS=2.944, rofecoxib=487). h. A fronte della già sottolineata equivalenza nell’incidenza delle ospedalizzazioni per EAGI nei due sottogruppi (vedi punto g), i costi divergono a causa della valorizzazione dei ricoveri effettuata con diversi non ben specificati DRG medi, dai valori monetari decisamente superiori per il gruppo FANS convenzionali rispetto al gruppo rofecoxib (rispettivamente, €3.785 vs €2.630). i. Il limite economico più evidente dello studio appare comunque quello relativo alle modalità di calcolo e presentazione del confronto fra i costi dei due gruppi. Infatti, nel caso dei costi dei farmaci, gli Autori hanno alternativamente utilizzato i “costi medi” e i “costi medi ponderati”, non specificando peraltro i criteri di ponderazione; nel caso dei ricoveri ospedalieri, gli Autori hanno esposto solamente i costi giornalieri totali (FANS =€186,66 per 18 ricoveri; rofecoxib =€21,62 per 3 ricoveri), senza minimamente tener conto della diversa numerosità dei due sottogruppi e quindi falsando completamente il confronto. Infatti, qualora avessero più correttamente calcolato i costi medi per paziente riferiti ai totali dei due sottogruppi, le differenze tra i due gruppi sarebbero risultate del tutto trascurabili (FANS=€0,06 e rofecoxib=€0,04); rofecoxib non sarebbe così apparsa come l’alternativa economicamente più conveniente, dal momento che nemmeno per i costi farmacologici aveva presentato vantaggi significativi (costo medio ponderato/die nei casi incidenti: rofecoxib = €1,88 vs FANS = €2,03, p=0,058; costo medio ponderato/die nei casi prevalenti: rofecoxib = €1,87 vs FANS = €1,46, p = 0,001). Conseguenze sulla pratica clinica Tutte queste considerazioni rendono anche questo studio di assai dubbia utilità dal punto di vista del SSN, a dispetto del fatto che sia stato pubblicato su un’autorevole rivista internazionale nel campo della reumatologia.

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VALUTAZIONE ECONOMICA STUDIO 415

Celecoxib vs FANS tradizionali

Disegno generale L’obiettivo principale di questo studio è stato quello di valutare i costi diretti del trattamento sintomatico dell’OA (inclusi i costi iatrogeni indotti dagli EAGI) in due alternative terapeutiche: il celecoxib e la categoria dei FANS tradizionali. I costi sono stati stimati utilizzando un modello ad albero decisionale che simulava un ciclo di terapia della durata di 6 settimane; tale modello è stato costruito utilizzando come parametri le probabilità di manifestare EAGI estrapolate da tre studi clinici22,23,24 in cui il celecoxib è stato confrontato con tre FANS diversi (naprossene, diclofenac e ibuprofene). Le probabilità riferite ai tre FANS sono state estese dagli Autori all’intera classe dei FANS tradizionali. I costi diretti indagati sono stati i farmaci, l’assistenza ambulatoriale e quella ospedaliera. I consumi di farmaci sono stati stimati in base alle DDD (Defined Daily Doses) per il celecoxib (200 mg/die) e alle PDD (Prescribed Daily Doses) per la classe dei FANS; queste ultime sono state dedotte dai dati di consumo riferiti al mercato italiano complessivo. Le probabilità di assistenza ambulatoriale e ricovero ospedaliero per il trattamento di EAGI da FANS sono state ricavate da uno studio osservazionale multicentrico26 condotto in Italia. La valorizzazione delle risorse è avvenuta in base ai prezzi di mercato per i farmaci (rispettivamente il prezzo al pubblico per celecoxib e il costo medio terapia giornaliero per i FANS), secondo i costi riportati nello studio italiano appena citato per l’assistenza ambulatoriale e quella ospedaliera.

paiono esclusivamente strumentali al limitato orizzonte temporale del modello. Ad esempio, uno dei due studi citato dagli Autori a supporto della loro scelta 27 non è altro che una rassegna della letteratura sui costi degli EAGI causati dai FANS. b. Gli studi clinici utilizzati per stimare gli EAGI nell’esercizio di modelling presentano una notevole eterogeneità in termini di disegno dello studio, numerosità dei campioni, tipi di FANS studiati, dosaggi impiegati, misure di outcomes e durata del trattamento. Delle quattro referenze citate solo lo studio CLASS sembra possedere validi requisiti metodologici, al di là del fatto che siano poi stati parzialmente disattesi in sede di pubblicazione. 28 Lo studio di McKenna22 raggruppa in maniera arbitraria i dati di tre CTs, due relativi all’OA e uno all’AR, al fine di costruire un’unica misura di outcome (indicato nello studio come “end-point combinato”) per gli EAGI (Tabella 4). Oltretutto, i tre CTs analizzati valutavano solamente dispepsia, nausea o dolore addominale, escludendo quindi gli EAGI più significativi e rilevanti sul piano clinico. Di basso valore sul piano metodologico risulta pure l’altro studio citato.23 Trattasi di una review in cui vengono manipolati i dati ottenuti da 8 Randomized Clinical Trials (RCTs), raggruppando arbitrariamente soggetti affetti da OA o AR (in terapia con celecoxib vs un qualunque FANS), al fine di costruire un modello ad albero mirato a valutare gli EAGI in 6 mesi di trattamento con celecoxib o FANS. Nonostante 7 studi fossero stati condotti su 12 settimane e solamente uno su 24, la probabilità cumulativa dell’insorgenza di EAGI è stata stimata per un periodo di trattamento di 6 mesi. Arbitraria appare anche la citazione da parte degli Autori dei risultati preliminari dello studio SUCCESS,24 non ancora pubblicato ai tempi dello studio. c. Un ulteriore limite molto importante è rappresentato dall’eterogeneità dei dosaggi dei farmaci utilizzati nei diversi CTs sopra citati. A questo riguardo, è opportuno ricordare che anche il dosaggio al quale viene somministrato il FANS può rappresentare un fattore importante nella valutazione del rapporto beneficio/rischio e in particolare della tollerabilità.

Valutazione critica I rilievi critici relativi a questo studio si concentrano sulle principali assunzioni clinico-epidemiologiche alla base del modello costruito per valutare il profilo di beneficio/rischio del celecoxib rispetto agli altri FANS. a. Il periodo di sei settimane assunto per la comparsa di EAGI è eccessivamente breve, soprattutto per quanto concerne quelli più gravi, per i quali il vantaggio dei coxib sembra completamente perdersi dopo un’esposizione di 12 mesi. Anche le assunzioni dei tempi per sviluppare sintomi GI e u l c e re / s a n g u i n a m e n t i / p e r f o r a z i o n i (rispettivamente, una e tre settimane) sembrano assai difficili da giustificare in base alla letteratura esistente e ap25

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... è opportuno ricordare che anche il dosaggio al quale viene somministrato il FANS può rappresentare un fattore importante nella valutazione del rapporto beneficio/rischio e in particolare della tollerabilità.

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VALUTAZIONE ECONOMICA TABELLA 4 Caratteristiche degli studi utilizzati per la stima delle probabilità di EAGI nell’esercizio di “modelling” effettuato nello Studio 4. McKenna et al, 2002

Burke et al, 2001

Goldstein, 2001

Tipo di studio

Review 3 RCTs

Review 8 RCTs

RCT

Metodo

Revisione

Albero decisionale

Multicentrico, doppio cieco, 3 bracci

Campione totale

1.285 (OA) 655 (AR)

6.779 (OA/AR)

13.274 (OA)

Durata

2 RCTs: 6 settimane

7 RCTs: 12 settimane

12 settimane

1 RCTs: 24 settimane

Celecoxib

100 mg/BID (OA) 200 mg/BID (AR)

100 mg/BID 200 mg/BID

200 mg/die 400 mg/die

Comparator(s)

Diclofenac e placebo 50 mg/TID (OA) 50 mg/BID (OA) 75 mg/BID (AR) o placebo

Naprossene 500 mg/BID Diclofenac 75 mg/BID Ibuprofene 800 mg/TID

Naprossene 1000 mg/die Diclofenac 100 mg/die

Outcome(s)

Incidenza cumulativa di dolore addominale, dispepsia, nausea o disturbi del tratto GI superiore, sintetizzati in un unico end-point “combinato” a 6 settimane

EAGI: disturbi GI, ulcera Tollerabilità GI sintomatica, complicanze GI gravi (con e senza decessi), anemia con sanguinamenti occulti

RCT=Randomized Clinical Trial; OA=OsteoArtrite; AR=Artrite Reumatoide; BID=due volte al giorno; TID=tre volte al giorno; EAGI=Eventi Avversi GastroIntestinali; GI=GastroIntestinali.

In generale, va sottolineato anche lo stridente contrasto fra la cronicità caratteristica della patologia osteoarticolare e gli orizzonti temporali di breve periodo utilizzati negli studi analizzati.

Conseguenze sulla pratica clinica Riassumendo, tutte le perplessità sollevate dalle molteplici assunzioni effettuate per stimare le probabilità di EAGI sembrano influen-

zare in modo rilevante la successiva valutazione dei costi, rendendo anche i risultati di questo studio di dubbia utilità dal punto di vista del decision making nell’ambito del SSN.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Questi limiti hanno una ricaduta diretta anche sulla valutazione dei costi. In particolare, la mancanza di dati e riferimenti metodologicamente validi e rilevanti sul piano clinico (numerosità del campione, criteri di selezione dei pazienti, omogeneità dei gruppi confrontati, periodo di osservazione dell’esposizione ai farmaci, durata del trattamento e outcome analizzati) e su quello della tollerabilità dei diversi FANS, valutata nella maggior parte dei casi su EAGI minori che maggiormente risentono della soggettività e della variabilità individuale (e non su quelli maggiori quali ulcere, sanguinamenti o perforazioni), sembrano aver “spianato la strada” a manipolazioni statistiche mirate a costruire un profilo di costo/beneficio “sempre favorevole” ai nuovi FANS (nimesulide e coxib). Anche, il fatto di considerare come “omogeneo” nella maggior parte dei casi il profilo di tollerabilità gastrointestinale dei FANS tradizionali costituisce un’assunzione molto forte, in quanto, come documentato da vari studi

Le quattro VE analizzate in questa revisione presentano numerosi limiti di carattere metodologico che compromettono in maniera importante la validità dei risultati ottenuti e la loro trasferibilità nella pratica clinica. Questi limiti riguardano, in misura variabile a seconda dello studio, sia la metodologia degli eventuali lavori clinici selezionati per definire i criteri di utilizzo, efficacia e sicurezza dei FANS analizzati, sia quella delle valutazioni di carattere farmacoeconomico, sia le modalità con cui vengono combinati i dati di efficacia con quelli di costo. Un primo bias è rappresentato in generale dai criteri di selezione degli studi scelti per predisporre i modelli di analisi farmacoeconomica. Sono stati infatti sempre utilizzati studi che forniscono risultati a favore dei farmaci “sponsorizzati”, ancorché privi di una metodologia farmacoepidemiologica adeguata per la valutazione del profilo di beneficio/rischio delle diverse tipologie di FANS analizzati. 26

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VALUTAZIONE ECONOMICA clinici, i diversi FANS presentano un profilo di rischio di EAGI spesso eterogeneo.5 In generale, va sottolineato anche lo stridente contrasto fra la cronicità caratteristica della patologia osteoarticolare e gli orizzonti temporali di breve periodo utilizzati negli studi analizzati. Una selezione e una stadiazione dei pazienti in relazione alle diverse tipologie di rischio avrebbe sicuramente contribuito a fornire un quadro più realistico degli eventuali vantaggi clinici e economici dei diversi FANS analizzati (in particolare di quelli più recenti). Sempre da un punto di vista metodologico, i quattro studi possono essere grossomodo distinti fra quelli che fanno riferimento a studi clinici per estrapolare i dati di efficacia e sicurezza12,15 e quelli che utilizzano dati di prescrizione in setting locali.13,14 Peraltro, in nessun caso gli Autori intervengono con metodologie appropriate per bilanciare o correggere gli eventuali bias correlati alla selezione dei pazienti nei gruppi di trattamento che vengono successivamente confrontati per le valutazio-

ni di farmacoeconomia, diversamente da quanto accade in altri studi di farmacoeconomia relativi a contesti internazionali,29 ,30 le cui conclusioni appaiono più difendibili sul piano metodologico, e quindi più trasferibili nella pratica clinica di tutti i giorni, proprio perché non enfatizzano acriticamente vantaggi ad oggi non ancora completamente documentati sul piano clinico e quindi tanto meno sostenibili sul piano della farmacoeconomia. Concludendo, alla luce della revisione da noi condotta sugli studi di farmacoeconomia relativi ai FANS per il trattamento delle malattie OA condotti nel contesto italiano, non ci sembra possibile fornire agli operatori professionali del SSN alcuna indicazione utile ed affidabile in merito alla scelta nella pratica clinica fra i vari FANS disponibili, in quanto tutte le VE analizzate hanno presentato limiti metodologici assai rilevanti, presumibilmente influenzati anche dagli interessi degli sponsors, che ne pregiudicano a priori l’attendibilità dei risultati.

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OPINIONI A CONFRONTO Antonio Orsini 1 e Guido Matucci 2

Modalità alternative

di distribuzione dell’ossigenoterapia di lungo termine

Abstract Questo dibattito è dedicato all’ossigenoterapia di lungo termine (OLT),

PA R O L E C H I AV E :

un “settore di nicchia” nell’ambito del nostro SSN se pensiamo al numero di pazienti che la utilizzano e alla spesa conseguente, ma un esempio assai interessante se invece lo valutiamo dal punto di vista dell’economia sanitaria. Infatti, trattasi di un servizio al paziente necessariamente domiciliare, la cui gestione organizzativa ed economica è pesantemente condizionata e complicata dalla scelta ufficiale di classificare l’ossigeno come farmaco, pur non avendo quest’ultimo alcuna caratteristica organolettica in comune con i farmaci tradizionali. In particolare, dal dibattito emerge chiaramente la difficoltà di trovare un ruolo per questo servizio alle farmacie di comunità, a fronte del perdurante riconoscimento di un margine economico a una distribuzione che tecnicamente è impossibile per definizione …

OSSIGENOTERAPIA DISTRIBUZIONE ITALIA

1 Servizio farmaceutico-ASL Teramo 2 Vivisol Srl

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OPINIONI A CONFRONTO L’OSSIGENO LIQUIDO VA CONSIDERATO UN FARMACO A TUTTI GLI EFFETTI?

VI SEMBRA CONDIVISIBILE LA SOLUZIONE AL PROBLEMA, ATTUALMENTE ADOTTATA DAL NOSTRO SSN, DI ACQUISTARE L'OSSIGENO SIA TRAMITE GARA SIA PASSANDO PER LA FARMACIA?

quella porzione di aria che non viene consumata dal paziente… Le recenti direttive a livello nazionale non aiutano molto noi operatori locali. Pur immaginando che l’AIFA sia stata costretta a normare la materia a causa di una sentenza di legge, la sua direttiva ha risolto il contenzioso solamente a livello nazionale, venendo incontro alle esigenze dell’industria di riconoscere l’ossigeno come “farmaco” a tutti gli effetti (e bloccando al contempo il prezzo per 48 mesi). Peraltro, questa soluzione ha creato diversi problemi alle ASL; in primis a livello economico, in quanto gli esborsi a favore delle farmacie sono superiori alla luce dell’aumento di prezzo del prodotto. Inoltre, le patologie respiratorie sono sempre più diffuse: l’OMS sostiene che nel 2020 l’insufficienza respiratoria cronica diventerà addirittura la terza causa di mortalità al mondo; quindi, un problema economico ora limitato potrebbe assumere dimensioni rilevanti in futuro. L’AIFA, oltretutto, ha causato alle ASL anche qualche problema nelle modalità di classificazione ai fini della rimborsabilità: omettendo in un primo tempo la “famosa” nota 58, poi riproposta con una circolare di fine marzo (pubblicata in Gazzetta Ufficiale), nel reintrodurla ha però incluso l’ossigeno nell’Allegato 2, cioè nel PHT. Quindi, molte farmacie pretendono di ritornare a gestire non solo l’ossigeno gassoso, ma anche quello liquido per tutti i pazienti che richiedano questa soluzione. Confusione su confusione, prezzo su prezzo…

Antonio Orsini Sono 14 anni che faccio ga-

Guido Matucci Innanzitutto bisogna precisa-

re d’acquisto nel campo dell’ossigenoterapia, più precisamente da quando incominciai nella mia piccola USL di Sant’Omero in provincia di Teramo; dopodiché ho continuato a occuparmene anche nell’attuale ASL provinciale. Ho anche subito due ricorsi da parte di Federfarma (il secondo nel ’97), ma la sentenza definitiva del 2003 ha dato ragione alla ASL. Da questa breve annotazione autobiografica è facile quindi dedurre che sono un convinto assertore della gara d’acquisto nel settore della OLT. Non trovo giusto pagare alle farmacie un servizio che non fanno, ma aggiungo di più: non trovo nemmeno giusto pagare al metro cubo l’ossigeno, poiché nessuno sa realmente quanto se ne consuma, specialmente nel caso dell’ossigeno liquido che è altamente volatile. Quando un paziente ricarica il suo contenitore portatile, più della metà dell’ossigeno viene perso, ma poi viene pagata l’intera quantità di gas (non solo quella effettivamente utilizzata). Morale: alle farmacie viene pagata l’aria per un servizio che non fanno e, come se non bastasse, anche

re che l’AIFA ha aumentato un pochino il prezzo di rimborso alle aziende, in cambio della nostra rinuncia all’esecuzione della sentenza del Consiglio di Stato sulla legittimità del Decreto Costa del ’94, chiudendo in tal modo un vecchio contenzioso (merito all’AIFA, che all’epoca dei fatti, ovviamente, non esisteva). Tornando a bomba, comunque, non è facile fornire una risposta; infatti, ancora non è chiaro quale forma di dispensazione sia più efficace ed efficiente. Se dell’ossigeno dobbiamo privilegiare l’aspetto “servizio”, sicuramente la migliore soluzione è la gara d’appalto delle ASL; se, al contrario, esso viene considerato “farmaco”, la sua dispensazione dovrebbe avvenire tramite le farmacie territoriali. Non mi domando perché, nonostante tutto, l’ossigeno, così come definito, entri in farmacia; mi chiedo, invece, perché non siano state elaborate delle linee-guida per tutto quanto sta a valle della farmacia. Quando si parla di servizio svolto dalla ASL, questo ha dei contorni e contenuti ben definiti; quando invece il servizio è curato dal farmacista, io ritengo stia

Antonio Orsini L’ossigeno liquido non può essere considerato un farmaco come tutti gli altri, visto che non si può mettere in una confezione con il codice a barre; l’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) va considerata piuttosto un servizio sanitario.

Quando un paziente ricarica il suo contenitore portatile, più della metà dell’ossigeno viene perso, ma poi viene pagata l’intera quantità di gas (non solo quella effettivamente utilizzata).

Guido Matucci L’ossigeno è un farmaco, l’ossigenoterapia è molto di più di un farmaco. Spesso nei convegni viene detta la frase: “Portiamo il paziente al centro del sistema”. Non so per quale motivo venga così spesso pronunciata, tanto da diventare un luogo comune, però qui ha un senso preciso: il paziente con problemi di insufficienza respiratoria cronica è un paziente particolare, la cui patologia non viene spesso considerata nei grandi numeri della sanità. È un paziente particolare perché non ha entusiasmi, non ha movimento, non ha slanci (fare un gradino gli comporta un momento successivo di riposo)…

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OPINIONI A CONFRONTO alla sua coscienza e preparazione professionale svolgerlo al meglio: non voglio allargarmi troppo, ma credo sia opportuna una linea guida specifica, prodotta e emanata (perché no?) dagli stessi farmacisti e/o dalla loro associazione di categoria. Tenuto conto del numero delle farmacie territoriali, possiamo tranquillamente affermare che ciascuna serve due o tre pazienti in media: quindi, tutte hanno la possibilità di sorvegliare, ispezionare e controllare la qualità del servizio svolto a valle della dispensazione, con costi modesti e efficacia elevata. Ogni farmacista potrebbe svolgere un controllo periodico accurato durante il quale effettuare tutte le verifiche ed analisi che ritiene di dover effettuare, con un ritorno di immagine importante.

spesa espressa in metri cubi di ossigeno, aggiungendo poi quella per gli altri servizi (telemedicina e quant’altro). In particolare, abbiamo pensato di definire un costo-terapia giornaliero per chi utilizza il concentratore, a cui sommare un costo aggiuntivo giornaliero per i singoli servizi di cui abbisogna il paziente. Il problema sorge più che altro per l’ossigeno liquido: stiamo cercando di raggruppare i pazienti in “categorie di consumo” (anche in base ai consumi storici che registriamo oramai da 12 anni) che potrebbero essere le seguenti: 1) fino a 25 metri cubi al mese; 2) da 25 a 40 (la categoria più numerosa); 3) oltre i 40 metri cubi mensili. Prospetteremo quindi quasi sicuramente alle ditte un prezzo forfetario mensile differenziato per queste tre categorie, prezzo che può essere poi trasformato in “settimanale” e “giornaliero”, a cui sommare una quota aggiuntiva giornaliera per i servizi connessi. Questa previsione di spesa sui consumi a metri cubi d’ossigeno deve essere la più attendibile possibile, proprio per evitare che ne approfittino i “furbetti del quartiere”.

A VOSTRO AVVISO, QUALI POTREBBERO ESSERE DELLE SOLUZIONI ADEGUATE AL PROBLEMA “OSSIGENO”?

Antonio Orsini Ribadisco che, a mio parere, l’unica vera soluzione consiste nella gara d’acquisto. Esistono oramai numerosi studi che dimostrano come questa soluzione offra maggiori garanzie sotto il profilo del risparmio economico e della possibilità di fornire un servizio più completo. Ricordiamoci che stiamo parlando di pazienti “gravi” che non hanno bisogno esclusivamente dell’ossigeno in quanto “terapia”, ma soprattutto necessitano di un “servizio” che implichi continuità assistenziale. Per questo motivo, nel capitolato della nostra ASL è prevista l’assistenza infermieristica per quei pazienti allettati che, come tali, non si possono recare in ambulatorio; così come, per premunirsi rispetto a urgenze di qualsiasi tipo, abbiamo anche dato disposizione di fornire una bombola di ossigeno gassosa di riserva per tutti i pazienti che abbisognano di ossigeno liquido. Dobbiamo però salvaguardarci da alcuni “furbetti del quartiere” che esistono anche nella categoria dei fornitori di ossigeno, i quali cercano di far pagare alle ASL un prezzo superiore, approfittando di capitolati lacunosi nelle norme. Ecco il motivo per cui da anni la nostra gara implica un tipo di pagamento per giorno-terapia: questa scelta offre il massimo delle garanzie a livello economico, in quanto, prescindendo dal conteggio dei consumi, noi paghiamo per la OLT una cifra forfetaria comprensiva del servizio. La nuova normativa AIFA ci ha messo però un po’nei pasticci, in quanto dovremmo, in teoria, procedere con una gara di aggiudicazione per prezzo al metro cubo. Stiamo studiando il problema per cercare di “standardizzare” la

Guido Matucci L’ossigenoterapia è un programma che bisogna trasmettere al paziente. Volendo, ho predisposto un elenco che definisce oltre 60 punti/azioni elementari che lo compongono e non possono essere lasciati al caso o all’improvvisazione. Dopodichè è indispensabile un monitoraggio di quello che sta succedendo “a valle” della prescrizione, cioè successivamente al consumo del farmaco. A mio parere, per la buona riuscita del servizio, è fondamentale una vera e propria partnership tra ASL e Società di ossigenoterapia. In tal senso, sarebbe anche utile individuare una persona di riferimento, facente parte della ASL, che tenga i contatti con i pazienti presso il loro domicilio e, nel contempo, stabilire le modalità d’attuazione di questo progetto. Già oggi qualcuno esegue dei controlli a domicilio, come accade in Regione Toscana (la mia regione d’origine), ma anche negli Abruzzi e nelle Marche. In generale, però, sembra che non ci siano le idee chiare sotto questo aspetto; ma allora perché non prendere come esempio la Francia, che ha elencato tutte le regole in quello che loro chiamano “Accord practique de service”? Anche in Italia qualcuno dovrebbe assumersi la responsabilità di regolamentare questo problema; a tal proposito, mi sentirei di suggerire l’AIFA, un ente che possiede tutti gli strumenti, la tecnologia, la mentalità, le capacità e le risorse per poterlo fare. Personalmente, sono decisamente fiducioso su quello che in futuro potrebbe essere fatto per raggiungere questo importante obiettivo. 31

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La nuova normativa AIFA ci ha messo però un po’ nei pasticci, in quanto dovremmo, in teoria, procedere con una gara di aggiudicazione per prezzo al metro cubo.

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Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI I manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. Testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -Introduzione -Materiali e Metodi -Risultati -Discussione -Conclusioni -Eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. Tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. Figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) Le pagine dei manoscritti devono essere numerate. Nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. I termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. Non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. Le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. Inoltre, se gli Autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo Autore. Le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini L, Tediosi F. L’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesi europei:un’analisi comparativa. Mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: Libro standard: Drummond MF, O’Brien B et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programme. Oxford: Oxford University Press, 1997. Capitoli di libri: Arcangeli L, France G. La logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. In: Falcitelli N, Langiano T, editors. “Politiche innovative nel Ssn: i primi dieci anni dei Drg in Italia”. Bologna: il Mulino, 2004.

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