QF numero 7 - ottobre 2008 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero POLITICA SANITARIA

Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT): stato dell'arte e possibili sviluppi

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FARMACO ECONOMIA QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE FARMACOECONOMICA

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Quaderni di

FARMACO ECONOMIA

Editorial board

numero 7 ottobre 2008

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonio Addis, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Giulia Candiani, Gianluigi Casadei, Alessandro Chinellato, Dante Cornago,

Direttore Responsabile Alberto Salmona

Erica Daina, Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore, Loredano Giorni,

Direttore scientifico

Luca Li Bassi, Alessandro Nobili,

Livio Garattini

Antonio Orsini, Francesca Rocchi, Segreteria di redazione

Riccardo Roni, Gisbert Selke,

Clara Chiantaretto

Carlo Signorelli, Francesca Tosolini. Abbonamento annuale E. 60,00 (E. 100,00 per l’estero) Numero singolo: E. 20,00 Numero arretrato: E. 25,00 c/c postale n° 44022200

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepito lo spirito del nostro progetto e reso possibile la realizzazione di questa Rivista:

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Redazione ed Amministrazione Gruppo Kappadue s.r.l. – Milano Via Donatello, 6 – 20131 Milano Tel. +39-0220403080

Grunenthal Prodotti Formenti

Fax +39-0220403081 e-mail: edizionikappadue@virgilio.it

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Progetto grafico e impaginazione Laura Arcari, Marzia Manasse

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Studio Poliartes - Milano

Schering Plough S.p.A. 2008 © copyright by

Vivisol Group S.r.l.

Gruppo Kappadue s.r.l. – Milano

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Sommario

Editoriale

pag.

di Livio Garattini

VALUTAZIONE ECONOMICA

Confronto di prezzi e margini netti alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto in sette Paesi Europei (2a parte)

pag.

Livio Garattini, Nicola Motterlini, Dante Cornago

POLITICA SANITARIA

Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT): stato dell'arte e possibili sviluppi Italo Brambilla, Sergio Arlati, Gianluigi Casadei

OPINIONI A CONFRONTO

Pazienti, parenti e medici: quale informazione e per chi? Alberto Zaniboni e Paola Mosconi

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Destina il tuo 5 per mille dell'IRPEF (sul mod. 730 o mod. UNICO PF o mod. CUD) con una firma indicando il nostro codice fiscale 03254210150 per aiutare a mantenere indipendente la ricerca scientifica dell'Istituto Mario Negri, una fondazione privata senza scopo di lucro che da oltre 40 anni opera nell'interesse degli ammalati.

Per maggiori informazioni: Istituto Mario Negri, Via Eritrea 62 - 20157 Milano Tel: +39 02 39014317 - Fax: +39 02 3546277 +39 02 39001918 Internet: www.marionegri.it, mnegri@marionegri.it

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Editoriale di Livio Garattini

Fra aziende private e settore pubblico:

le difficoltà della ricerca indipendente in Italia

n attesa di novità più o meno interessanti da commentare nell’ambito del nostro SSN, al momento oggetto delle “solite” discussioni politiche sulla sua sostenibilità economica a livello complessivo e di capitoli di spesa (ospedaliera, farmaceutica, ecc.), mi viene spontaneo scrivere in questo periodo un editoriale di carattere “autoreferenziale” sul mio mestiere, nel contesto in cui opero oramai da più di vent’anni, cioè l’economia e la politica del farmaco in Italia; si tratta quasi di una sorta di “bilancio personale” sulle problematiche professionali che ho dovuto affrontare in questi anni, in un contesto a mio avviso affatto facile come quello italiano, soprattutto da quando dirigo in prima persona un centro di ricerca (il CESAV dell’Istituto Mario Negri) che continuo ostinatamente a pensare e volere indipendente. Volendo perseguire una logica di “ricercatore indipendente” e restando in territorio italiano, le possibilità di autofinanziamento si possono grossolanamente ricondurre a due tipologie di soggetti: 1. le aziende private (con particolare riferimento a quelle farmaceutiche nella fattispecie); 2. il settore pubblico (più specificamente le autorità sanitarie centrali, regionali e locali del nostro SSN). Conosco le prime da molto più di vent’anni, avendole frequentate anche nella mia vita professionale pregressa al CESAV; in questo lungo periodo il “macrosistema economico” in cui si sono trovate a operare si è molto modificato, passando sostanzialmente da una fase innegabilmente di “vacche grasse” a un sem-

pre più duraturo ciclo di ristrettezze economiche dovuto anche (per non dire soprattutto) alle difficoltà finanziarie delle autorità pubbliche, i soggetti che costituiscono da sempre la loro fonte principale di entrate. Pur nella “discontinuità economica” testé descritta, posso comunque garantire ai lettori che i “comportamenti manageriali” sono rimasti stabili nel tempo e possono ricondursi sostanzialmente a due “stereotipi”. Il manager che non riconosce in alcun modo, anche in buona fede, il concetto di autonomia di ricerca e pensa che il ricercatore debba solamente dimostrare quanto gli viene richiesto dallo sponsor; per lui è solo una “questione di prezzo” ed è pure disposto a pagare tanto in funzione dell’importanza del ricercatore e della sua disponibilità a supportare gli obiettivi prefissati in azienda. Potrei citare moltissimi esempi nella mia vita professionale, ma la frase “lapidaria” e emblematica che più mi è rimasta impressa, perché detta da un amico con molta franchezza, è stata la seguente: “Caro Livio, non ho mai saputo di nessuna ricerca di cui non si conoscessero a priori i risultati….”. Il manager che, all’opposto, commissiona una ricerca per valutare genuinamente, pur nel rispetto dell’organizzazione che gli garantisce lo stipendio, qual è una situazione che ritiene di non conoscere appieno, da cui le motivazioni della ricerca. Il vero e unico cambiamento è che in questi anni il numero di manager appartenenti alla seconda categoria si è drasticamente “assotti5

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EDITORIALE gliato”, a scapito dei “falchi” che, come la dottrina aziendale ci insegna, prevalgono nelle fasi di “vacche magre”, in cui vengono percepiti come prioritari i risultati “immediatamente spendibili”; inutile forse sottolineare come questo cambiamento renda sempre più difficile il mestiere del “ricercatore indipendente” con le aziende farmaceutiche. Al contrario, questa situazione tende a favorire la proliferazione di ricercatori disponibili a scambiare una bassa qualità di attività di ricerca (tipicamente in farmacoeconomia la duplicazione di lavori a risultato scontato, dove l’unica variabile modificata è rappresentata dal prodotto X al posto di Y) con un elevato ritorno economico e impatto mediatico. Il secondo tipo di soggetti, cioè il settore pubblico, parrebbe a prima vista molto più indicato per la ricerca indipendente: chi meglio della autorità pubbliche dovrebbe essere genuinamente interessato a ricevere indicazioni credibili e imparziali in materia di economia e politica sanitaria? Immagino questo sia ciò che tutti abbiamo pensato da “giovani” entrando in questo settore, ma l’esperienza porta poi a capire situazioni assai diverse da quelle idealmente ipotizzabili. Al di là delle ristrettezze economiche, che certamente non favoriscono comunque attività “cenerentole” come la ricerca, il problema generale è che troppo spesso (mi verrebbe da dire “prassi oramai comune”) i “tecnici” si fanno condizionare dalle pressioni dei “politici” nell’ambito dell’amministrazione pubblica. La selezione dei centri “papabili” non avviene quasi mai in base alla meritocrazia, valutabile nel campo della ricerca dalla quantità e qualità delle pubblicazioni in materia, ma piuttosto dall’appartenenza o vicinanza ai “centri di potere” a cui la politica è sensibile. I modelli comportamentali sono comuni e ripetitivi: dichiarazioni d’interesse immediate che presto lasciano il posto a estenuanti riunioni “tecniche”, finalizzate in realtà a trovare situazioni compromissorie fra i diversi interessi in campo che possono

spesso generare lunghe fasi di stallo. Semmai si riesca a superare questa specie di vero e proprio barrage, non è poi affatto detto che la “meta” sia raggiungibile a breve. Infatti, i tempi per ottenere finanziamenti pubblici, già lunghi per definizione, si dilatano ulteriormente e il “divenire dei fatti” può spesso far scemare di interesse i quesiti originariamente alla base di una ricerca; del resto, come disconoscere il fatto che ai “tecnici” spesso convenga procrastinare ab illis temporibus le decisioni più scottanti in sanità, alle prese con politici di riferimento che possono cambiare a ogni elezione e naturalmente “idiosincratici” a decisioni potenzialmente “impopolari”? Anche in questo caso il problema, sotto gli occhi di tutti, è che la situazione in questi anni sta “degenerando”, al punto tale da costituire una sorta di “emergenza nazionale” riscontrabile a qualsiasi livello territoriale; poco importa, poi, che si tratti dei centri di ricerca vicini al “partito x” in una certa regione, piuttosto che di quelli della “congregazione y” in un’altra. Concludendo, chiunque abbia avuto la pazienza di leggermi fin qua avrà avuto la sensazione di cogliere un certo senso di sfiducia e delusione nei confronti del contesto in cui opero, messaggio sicuramente poco positivo per i giovani che si avvicinano a questo settore con genuino interesse. Se è così, a loro vanno tutte le mie scuse per averne eventualmente “raffreddato gli entusiasmi”, ma è sempre bene stare con i piedi per terra e essere coscienti delle difficoltà di un momento storico così poco favorevole alla ricerca, intendo quella autentica, faticosa e non scontata. Allo stesso tempo, è soprattutto a loro, e alla loro “giovanile incoscienza”, a cui posso idealmente rivolgermi per riporre le speranze di cambiare questo sistema e, starei per dire, questo Paese, al di là della ristretta cerchia di amici che mantengo e permette ancora a una rivista indipendente come QdF di continuare a uscire… spero ancora per molti anni!

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VALUTAZIONE ECONOMICA Livio Garattini,1 Nicola Motterlini,1 Dante Cornago2

Confronto di prezzi e margini netti

alla distribuzione di farmaci coperti da brevetto in sette Paesi Europei (2a parte)

Abstract

PA R O L E C H I AV E :

Obiettivi. Confrontare i prezzi dei principi attivi coperti da brevetto in Europa a tre livelli (prezzi ex-fabrica, margini netti alla distribuzione e prezzi del terzo pagante). Metodi. Sono stati confrontati i prezzi dei 20 principi attivi sotto brevetto più venduti (fatturato SSN) sul mercato italiano (canale farmacia) nel 2004 in sette Paesi Europei (Belgio, Francia, Germania, Italia, Olanda, Spagna e Gran Bretagna). E’ stata calcolata la media dei prezzi ex-fabrica per unità posologica di ogni farmaco in ciascuno dei sette Paesi, pesati per i volumi di tutte le tipologie di confezioni e quantità rimborsabili. Sono stati poi stimati i margini netti alla distribuzione conformemente alle normative nazionali in vigore nel 2004, detraendo ogni forma di sconto obbligatorio alle autorità pubbliche. Infine, è stata aggiunta l’IVA per calcolare i prezzi del “terzo pagante”. Tutti i prezzi sono stati espressi in numeri indice (Italia = 100). Risultati. L’Italia è risultato il Paese con la media più bassa dei prezzi ex-fabrica, l’Olanda e in particolare il Regno Unito hanno fatto registrare i margini di gran lunga più bassi alla distribuzione, mentre la Germania i prezzi più alti relativi al “terzo pagante”. L’Olanda e soprattutto il Regno Unito hanno mostrato una riduzione drastica passando dai prezzi ex- fabrica a quelli del “terzo pagante”, mentre Belgio, Italia e Spagna hanno mostrato una tendenza opposta. Conclusioni: il nostro studio suggerisce che le autorità pubbliche possono controllare i prezzi dei farmaci sia attraverso un controllo rigoroso dei prezzi ex-fabrica, sia introducendo dei margini adeguati alla distribuzione. Quest’ultima ipotesi potrebbe essere facilitata da una liberalizzazione del settore distributivo.

DISTRIBUZIONE FARMACI PREZZI ANALISI COMPARATIVA EUROPA

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1 CESAV-Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, Ranica (BG) 2 Il Dr. Dante Cornago, ai tempi della ricerca del presente articolo, faceva parte dello staff del CESAV, mentre attualmente lavora in Abbott s.r.l., Campoverde (LT)

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VALUTAZIONE ECONOMICA INTRODUZIONE

L’aumento della spesa farmaceutica costituisce una sfida per le autorità sanitarie...

Al fine di analizzare le politiche sui farmaci con brevetto in Europa, abbiamo condotto un’analisi a due fasi in sette Paesi europei (Belgio, Francia, Italia, Germania, Olanda, Spagna e Regno Unito): (i) la prima fase è consistita nell’analisi comparativa della regolamentazione dei prezzi e della rimborsabilità dei nuovi farmaci (pubblicata separatamente6); (ii) la seconda fase ha riguardato il confronto dei prezzi su un campione di principi attivi negli stessi Paesi europei (oggetto di questa pubblicazione). Le difficoltà nel confronto dei prezzi di farmaci internazionali sono ben note agli esperti7,8,9 e diverse questioni metodologiche vanno risolte nell’affrontare questo tipo di esercizio.10 La letteratura recente in questo settore è piuttosto limitata.3,9,11 Per quanto ci risulta, il nostro confronto dei prezzi è stato il primo nei Paesi europei condotto a tre livelli (ex-fabrica, margini netti alla distribuzione e prezzi del “terzo pagante”) sui dati di vendita. Al fine di giustificare al meglio le nostre stime, l’analisi ha incluso una descrizione sintetica della regolamentazione dei margini alla distribuzione e della tassazione in ogni Paese analizzato.

Durante gli ultimi anni la spesa dei farmaci è aumentata più velocemente rispetto agli altri costi sanitari in molti Paesi europei.1 Questo incremento è stato spesso indotto dai prezzi molto elevati dei nuovi farmaci che sostituiscono principalmente i prodotti non più coperti da brevetto e, quindi, caratterizzati da prezzi molto contenuti.2 L’aumento della spesa farmaceutica costituisce una sfida per le autorità sanitarie per due motivi principali:3 innanzitutto, potrebbe esserci un “costo-opportunità” qualora le risorse stanziate per la spesa dei farmaci fossero riallocate per migliorare la salute pubblica; in secondo luogo, i prezzi alti mettono i Governi sotto pressione nello sforzo di rimanere entro i limiti di spesa programmati, visto l’obiettivo delle autorità pubbliche di mantenere un accesso universale ai medicinali per i propri cittadini a un costo sostenibile (in Europa circa il 75% della spesa farmaceutica è coperto da finanziamenti pubblici4). Molti Paesi europei hanno optato per il controllo del prezzo dei medicinali rimborsabili per contenere la spesa. I prezzi dei farmaci possono essere controllati dalle autorità sanitarie a livello ex-fabrica o a quelli dell’ingrosso e del dettaglio attraverso la regolamentazione dei margini alla distribuzione,5 mentre la tassazione (IVA) è solitamente fissata dalle autorità tributarie e, quindi, esula dal controllo dei sistemi sanitari.

METODI Confronto Abbiamo confrontato i prezzi di 20 principi attivi coperti da brevetto dispensati attraverso il canale farmacia in sette Paesi Europei; sono

TABELLA 1 Unità *, dosaggio e prezzi unitari delle confezioni maggiormente vendute dei 20 farmaci inclusi nel nostro campione, per Paese (2004) BELGIO FARMACI ANASTRAZOLE ATORVASTATIN BICALUTAMIDE CANDERSARTAN CELECOXIB ENOXAPARIN ESOMEPRAZOLE FLUVASTATIN IRBERSARTAN LATANOPROST LERCANIDIPINE LOSARTAN MONTELUKAST NEVIBOLOL OLANZAPINE PANTOPRAZOLE RABEPRAZOLE TELMIRSARTAN VALSARTAN VENLAFAXINE

Unità 28 84 28 98 30 10 56 98 98 150 28 98 28 28 28 56 28 98 98 28

mg 1 20 50 16 200 40 20 80 300 0.125 10 50 10 5 5 20 10 80 160 75

FRANCIA Prezzi 3.79 1.16 4.74 0.63 0.92 3.53 0.94 0.74 0.88 0.31 0.47 0.61 1.10 0.44 1.88 0.67 1.25 0.79 0.79 0.88

Unità 28 28 30 28 30 6 28 28 28 50 28 28 28 28 28 28 28 28 28 30

mg 1 10 50 8 200 40 20 80 150 0.125 10 50 10 5 10 20 10 80 80 37.5

GERMANIA Prezzi 4.34 0.64 3.81 0.57 0.76 5.45 1.00 0.82 0.59 0.25 0.42 0.62 1.10 0.34 3.37 0.57 1.11 0.68 0.60 0.33

Unità 100 100 90 98 100 10 60 100 98 150 100 98 100 100 56 60 56 98 98 100

mg 1 20 50 16 200 40 20 40 150 0.125 10 50 10 5 10 40 20 80 80 75

mg = milligrammi; * Tutte le unità si riferiscono alle compresse, tranne l’enoxaparina (siringhe) e il latanoprost (pastiglie)

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ITALIA Prezzi 4.34 1.11 5.08 0.75 0.88 6.34 0.97 0.73 0.65 0.31 0.31 0.65 1.27 0.46 4.83 1.44 1.92 0.79 0.65 1.15

Unità 28 30 28 28 20 6 14 28 28 50 28 28 28 28 28 14 14 28 28 14

mg 1 20 150 16 200 40 40 80 150 0.125 10 50 10 5 10 20 20 80 80 75

Prezzi 3.53 0.53 12.85 0.63 0.75 3.89 1.23 0.67 0.53 0.27 0.35 0.59 1.03 0.33 3.10 0.54 1.03 0.63 0.54 0.76

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VALUTAZIONE ECONOMICA lisi un totale di 792 confezioni. Le fonti dei dati di vendita, volumi e valori utilizzati per determinare i prezzi sono state le ricerche di mercato IMS. Abbiamo trattato i dati IMS di vendita perché sono disponibili in tutti i Paesi Europei e omogeneamente calcolati sugli ordini spediti dalle farmacie ai grossisti e alle aziende farmaceutiche (nel caso di vendite dirette). I volumi sono stati espressi in unità posologiche standard per rendere comparabili le varie forme (compresse, capsule, ecc.). Tutti i prezzi sono stati espressi in euro, la valuta monetaria adottata in sei dei sette Paesi europei considerati; i prezzi inglesi (in sterline) sono stati convertiti in euro (€1 = 0.678671) in base al cambio ufficiale del 2004.12 Innanzitutto, abbiamo calcolato la media dei prezzi unitari ex-fabrica di ogni farmaco in ognuno dei sette Paesi, ponderati attraverso i volumi di tutte le tipologie di confezioni e quantità; la formula seguente sintetizza i calcoli effettuati:

stati esclusi i farmaci sotto brevetto destinati esclusivamente agli ospedali, quelli a brevetto scaduto e i farmaci da banco. I Paesi sono stati scelti secondo due criteri principali: a) Francia, Germania, Italia, Spagna e Regno Unito per la loro importanza nell’Unione Europea; b) Belgio e Olanda poiché sono due “membri anziani” dell’UE, spesso presi come termini di riferimento dagli altri Paesi Europei per la determinazione dei prezzi dei farmaci. La scelta del campione si è orientata sui 20 principi attivi coperti da brevetto più venduti sul mercato italiano nel 2004. Poiché la tutela del brevetto dei farmaci in Italia è ancora sottoposta a un’estensione nazionale che può permettere in taluni casi una più lunga copertura rispetto alla normativa europea,11 abbiamo verificato anticipatamente che tutti i 20 principi attivi fossero ancora sotto brevetto anche negli altri sei Paesi europei al momento dello studio. Tutti questi farmaci sono stati lanciati nel decennio 1994-2004, eccetto l’enoxaparina già presente sul mercato (in Francia, per la prima volta, nel 1987). Il nostro campione rappresentava complessivamente il 13,3% della spesa farmaceutica pubblica di tutti i sette Paesi Europei nel 2004, oscillando dal 9,6% nel Regno Unito al 16,2% in Olanda. Avendo condotto l’analisi dal punto di vista delle autorità pubbliche abbiamo considerato solo le confezioni rimborsate dai vari sistemi sanitari nazionali. Sono state incluse nell’ana-

OLANDA Unità 30 30 30 30 30 10 30 28 28 50 28 30 30 28 28 30 28 28 28 30

mg 1 10 50 4 200 40 40 40 150 0.125 10 50 10 5 5 40 20 40 80 75

P a X Y b

= = = = =

SPAGNA Prezzi 4.27 0.79 5.18 0.37 0.92 3.69 1.39 0.60 0.60 0.32 0.37 0.61 1.20 0.45 1.82 1.26 1.33 0.62 0.58 0.72

Unità 28 28 30 28 30 10 14 28 28 50 28 28 28 28 56 28 28 28 28 30

mg 1 10 50 16 200 40 20 80 300 0.125 10 50 10 5 10 20 20 80 160 75

prezzo ex-fabrica per unità (euro); 1,…,20 principi attivi; vendite in prezzi ex-fabrica per unità (euro); vendite in unità standardizzate per dosaggio; 1,…,N tipologie di confezioni per ciascun principio attivo.

REGNO UNITO Prezzi 2.89 0.66 3.61 0.63 0.84 3.02 0.93 0.85 0.78 0.30 0.38 0.58 1.05 0.39 3.29 0.59 1.15 0.66 0.83 0.86

Unità 28 28 28 28 60 10 28 28 28 50 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28

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... la tutela del brevetto dei farmaci in Italia è ancora sottoposta a un’estensione nazionale...

mg 1 10 150 4 100 20 20 40 150 0.125 10 100 10 5 10 20 10 40 80 75

CONFEZIONE STANDARD Prezzi 3.83 0.83 11.05 0.45 0.46 4.37 0.85 0.59 0.76 0.31 0.29 1.05 1.20 0.45 4.49 0.59 1.05 0.58 0.76 1.10

Unità 28 28 30 28 30 10 28 28 28 50 28 28 28 28 28 28 28 28 28 30

mg 1 10 50 16 200 40 20 80 150 0.125 10 50 10 5 10 20 10 80 80 75

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VALUTAZIONE ECONOMICA Essendo i margini alla distribuzione calcolati come ricarichi percentuali sulle confezioni nella maggior parte dei sette Paesi, abbiamo dovuto identificare una “confezione comune” per ogni principio attivo ai fini delle nostre analisi a differenti livelli di prezzi. Abbiamo assunto come dimensione e dosaggio della confezione standard, quelli della confezione più venduta che era contemporaneamente disponibile nella maggior parte dei sette mercati europei. La Tabella 1 mostra le unità, i dosaggi e i prezzi per unità standard delle confezioni più vendute per ogni principio attivo in ciascun Paese. Abbiamo poi stimato i margini alla distribuzione intermedia (grossista) e finale (farmacia) sulla base della normativa del 2004 per i

farmaci rimborsati in ciascuno dei sette Paesi (v. paragrafo successivo). Abbiamo cercato di stimare i margini netti effettivi, deducendo ogni tipo di sconto obbligatorio o di rimborso da parte delle farmacie alle autorità pubbliche sui margini alla distribuzione fissati per legge. Infine, abbiamo aggiunto l’IVA (laddove applicata) ai margini netti alla distribuzione e ai prezzi ex-fabrica, con l’obiettivo di calcolare i prezzi virtuali a livello di “terzo pagante” per ogni confezione standard. I prezzi ex-fabrica, i margini alla distribuzione e i prezzi del “terzo pagante” sono stati espressi in numeri indice per ogni principio attivo. Qui vengono presentati solamente le medie in numeri indice per ogni Paese, per una più facile interpretazione dei risultati. L’Italia è stato

TABELLA 2 Regolamentazione dei margini dal grossista e dalla farmacia, sconti obbligatori alle autorità pubbliche e IVA nei sette Paesi europei (2004) MARGINI NETTI ALLA DISTRIBUZIONE (A)+(B)-(C) MARGINI DEL GROSSISTA (A)

MARGINI DELLA FARMACIA (B)

BELGIO

PP≤€24 24.01≤PP≤38.97 PP>€38.97

Ý 15.08% MSP Ý €2.18 Ý €2.18 + 0.68% (PP-€24)

FRANCIA

MSP≤€22.9 €22.91≤MSP<€150 MSP ≥€150

Ý 10.3% Ý +6% Ý +2%

GERMANIA

PEF≤€3 €3.01≤PEF≤€374 €3.75≤PEF≤€5.00 €5.01≤PEF≤€6.66 €6.67≤PEF≤€9.00 €9.00≤PEF≤€11.56 €11.57≤PEF≤€23.00 €23.01≤PEF≤€26.82 €26.83≤PEF≤€1,200 PEF>€1,200

Ý 15% Ý €0.45 Ý 12% Ý €0.60 Ý 9% Ý €0.81 Ý 7% Ý €1.61 Ý 6% Ý €72

PP≤€24 24.01≤PP≤38.97 38.98≤PP≤66.67 PP>€66.67

Ý 51.7% MSP Ý €7.44 Ý €7.44 + 2.32% (PP-€24) Ý €7.44 + 2.81% (PP-€24)

PEF≤€22.9 €22.91≤PEF<€150 PEF ≥€150 + €0.53 per confezione

Ý 26.1% Ý +10% Ý +2%

€8.10 per confezione

+ 3% PVG

ITALIA 6.65% PP

26.7% PP

OLANDA

€6.10 per confezione

SPAGNA

PEF≤€78.34 PEF>€78.34

REGNO UNITO

12.5% PP

Ý 9.6% PVG Ý €8.32

PEF≤€78.34 PEF>€78.34

Ý 27.9% PP Ý €33.54

£0.946 per confezione

PEF = prezzo ex-fabrica; NA = non applicato; PP = prezzo al pubblico; PVG = prezzo di vendita del grossista; † Questa percentuale rappresenta il rapporto fra lo sconto complessivo pagato dalle farmacie spagnole nel 2004 e il totale della spesa del Servizio Sanitario nel 2004 (IVA esclusa)

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VALUTAZIONE ECONOMICA scelto come Paese di referimento (100), essendo la nazione in cui sono stati selezionati i principi attivi. Il t-test è stato applicato per valutare le differenze statistiche delle medie dei numeri indice fra l’Italia e ciascuno degli altri sei Paesi.

In Italia e in Spagna i margini al grossista e alla farmacia sono costituiti da una percentuale fissata, rispettivamente, sui prezzi al pubblico (IVA esclusa) e su quelli all’ingrosso. In Belgio, Francia e Germania i margini all’ingrosso sono calcolati attraverso l’applicazione di percentuali regressive all’aumentare dei prezzi ex-fabrica. In Belgio e Francia le farmacie sono remunerate applicando percentuali simili, oltre a una modesta componente fissa per confezione limitatamente alla Francia (inclusa nel prezzo al pubblico); in Germania la remunerazione della farmacia consiste in una quota fissa per confezione distribuita dalla farmacia (inclusa nel prezzo pubblico), a cui aggiungere una modesta percentuale sul prezzo di vendita del grossista. Diversamente dagli altri Paesi analizzati, i margini al grossista non sono fissati dalla legge in Olanda. Essendo le aziende farmaceutiche a remunerare i distributori, in pratica il loro margine è già incluso nei prezzi ex-fabrica; secondo l’Associazione olandese dei distributori, nel 2004 il loro margine consisteva mediamente in uno sconto del 12% sui prezzi di vendita al grossista, successivamente distribuito in modo equanime tra farmacie e grossista. Le farmacie percepiscono anche una quota fissa per confezione che non è inclusa nei prezzi al pubblico. Nel Regno Unito i margini all’ingrosso per i farmaci coperti da brevetto sono fissati al 12,5% dei prezzi al pubblico; in pratica, i grossisti trasferiscono la maggior parte di tale margine alle farmacie sotto forma di sconto. La quota varia da farmacia a farmacia in funzione del potere contrattuale: l’Associazione Inglese dei Distributori ha stimato uno sconto medio del 9% nel 2004. Le farmacie ricevono anche una modesta quota fissa per confezione da parte del Servizio Sanitario Nazionale che non è inclusa nel prezzo pubblico. In tutti i paesi, tranne la Francia, le autorità hanno introdotto sistemi di pay-back per ridurre i margini delle farmacie, anche se le modalità applicative variano molto da Paese a Paese. In Italia lo sconto consiste in una percentuale progressiva sui prezzi al pubblico, mentre in Olanda viene applicata in una proporzione fissa (entro un massimale). In Germania è previsto come sconto obbligatorio un ammontare fisso per confezione venduta; in Belgio lo sconto viene calcolato in percentuale sul ticket pagato dai pazienti sui farmaci rimborsati. Nel Regno Unito e in Spagna il pay-back è calcolato con aliquote progressive sul fatturato mensile delle farmacie.

Margini alla distribuzione La Tabella 2 riassume le normative nazionali in vigore nel Gennaio 2004 per fissare i margini al grossista e alla farmacia, nonché gli sconti obbligatori richiesti alle farmacie dalle autorità pubbliche e l’aliquota IVA applicata sui farmaci rimborsabili. Lo schema include tutte le informazioni che abbiamo utilizzato nei nostri calcoli per stimare i margini netti alla distribuzione e i prezzi del “terzo pagante”.

VAT SCONTO OBBLIGATORIO (C)

4.5% del co-pagamento del rimborso dei farmaci

2.1%

€2 per confezione

16%

PP≤€25.82 €25.83≤PP≤€51.65 €51.66≤PP≤€103.29 €103.30≤PP≤€154.94 PP≥€154.95

Ý 3.75% Ý 6% Ý 9% Ý 12.5% Ý 19%

10%

6.82% PP (fino a un Massimo di €6.80)

4.39% PP †

11.47% PP

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In tutti i paesi, tranne la Francia, le autorità hanno introdotto sistemi di pay-back per ridurre i margini delle farmacie...

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VALUTAZIONE ECONOMICA Figura 1.

Incidenza dei margini netti alla distribuzione sui prezzi ex-fabrica nei sette Paesi europei, calcolati sul campione di confezioni analizzate *

* Il 5% delle ‘code’ della distribuzione (valori più bassi e più alti) è stato escluso dai calcoli per ragioni grafiche

RISULTATI

Per valutare l’incidenza dei margini netti alla distribuzione di diversi prezzi ex-fabrica, la Figura 1 mostra i modelli elaborati nel nostro campione di confezioni. Sebbene in tutti i sette Paesi le tendenze siano regressive rispetto ai prezzi, il loro andamento differisce ampiamente con variazioni accentuate a seconda della fascia di prezzo. Tranne che nel Regno Unito, dove i farmaci rimborsabili sono esenti da IVA, negli altri sei Paesi i medicinali dispensati attraverso gli esercizi al dettaglio sono assoggettati a aliquote, che oscillano dal 2,1% in Francia fino al 16% in Germania.

Figura 2.

La Tabella 3 mostra i prezzi ex-fabrica dei venti principi attivi per unità a livello di singolo Paese. L’Italia è risultata avere i prezzi più bassi per 9 dei 20 principi attivi, seguita dalla Spagna (5 principi attivi) e dalla Francia (3). La Germania, il Regno Unito e l’Olanda sono le nazioni con il maggior numero di prezzi più alti (10, 7, e 5). Questi risultati vengono confermati calcolando i numeri indice per Paese sull’intero campione dei prezzi ex-fabrica (Figura 2). L’Italia ha il valore medio più basso, leggermente inferiore alla Spagna e molto più basso dell’Olanda (p< 0,001), del Regno Unito (p = 0,003) e della Germania (p< 0,001).

Numeri indice dei prezzi ex-fabrica della media dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100) Valuta

B = Belgio; F = Francia; D = Germania; I = Italia; NL = Olanda; E = Spagna; UK = Regno Unito * t-test statisticamente significativo nei confronti dell’Italia (p < 0.05)

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VALUTAZIONE ECONOMICA Figura 3.

Numeri indice dei margini netti alla distribuzione della media dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100) Valuta

B = Belgio; F = Francia; D = Germania; I = Italia; NL = Olanda; E = Spagna; UK = Regno Unito * t-test statisticamente significativo nei confronti dell’Italia (p < 0.05)

La Figura 3 mostra i numeri indice dei margini stimati per la distribuzione al netto degli sconti obbligatori. L’Olanda e soprattutto il Regno Unito hanno i margini di gran lunga più bassi alla distribuzione, la Spagna i più alti. Tutti questi Paesi hanno mostrato differenze significative rispetto all’Italia (p< 0,05). La Figura 4 mostra i numeri indice dei prezzi dei “terzi paganti”, calcolati aggiungen-

do l’IVA ai margini netti alla distribuzione e ai prezzi ex fabrica. La Germania è la nazione che ha fatto registrare il valore di gran lunga più alto, mentre il Regno Unito è quella col valore più basso. I numeri indice di entrambi i Paesi differiscono significativamente rispetto all’Italia (p<0,05). La Figura 5 riassume i numeri indice più bassi e più alti dei tre livelli di prezzi in base

TABELLA 3 Prezzi ex-fabrica (€) per unità standard dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione, per nazione (2004) FARMACI ANASTRAZOLE ATORVASTATIN BICALUTAMIDE CANDESARTAN CILEXETIL CELECOXIB ENOXAPARIN ESOMEPRAZOLE FLUVASTATIN IRBESARTAN LATANOPROST LERCANIDIPINE LOSARTAN MONTELUKAST NEBIVOLOL OLANZAPINE PANTOPRAZOLE RABEPRAZOLE TELMISARTAN VALSARTAN VENLAFAXINE

BELGIO 3,79 0,57 4,27 0,66 t

FRANCIA 4,34 0,48 t 3,81 0,89

GERMANIA 4,35 s 0,54 4,77 0,86

ITALIA 3,53 0,56 4,31 0,67

OLANDA 4,27 0,59 s 5,18 s 1,04

SPAGNA 2,89 t 0,52 3,61 t 0,68

REGNO UNITO* 3,83 0,50 3,86 1,16 s

0,92 3,16 0,91 s 0,79 0,47 0,31 s 0,47 s 0,60 1,24 0,44 3,74 0,72 1,24 0,83 0,41 t 0,84

0,76 5,23 0,78 1,02 0,50 0,25 t 0,37 0,61 1,19 0,34 3,15 0,57 1,09 0,83 0,52 0,57 t

0,88 5,30 s 0,69 t 1,18 s 0,53 0,31 s 0,27 t 0,64 1,66 s 0,46 s 4,86 s 0,80 s 1,46 s 0,89 0,47 1,12 s

0,75 t 3,80 0,74 0,70 t 0,42 t 0,27 0,32 0,60 1,13 t 0,33 t 3,10 t 0,55 0,96 t 0,66 t 0,41 t 0,75

0,93 s 3,70 0,75 1,14 0,55 0,31 s 0,37 0,60 1,34 0,45 3,75 0,64 1,18 1,00 s 0,49 0,73

0,84 3,02 t 0,73 0,91 0,46 0,30 0,37 0,58 t 1,34 0,39 3,46 0,53 t 1,01 0,70 0,45 0,76

0,93 s 4,98 0,75 1,12 0,69 s 0,31 s 0,28 0,69 s 1,39 0,46 s 4,67 0,56 1,08 0,99 0,68 s 1,03

* Tasso ufficiale di cambio anno 2004 Euro/Sterlina € 1 = 0.678671 s prezzo più alto; t prezzo più basso

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VALUTAZIONE ECONOMICA Figura 4.

Numeri indice dei prezzi del “terzo pagante” della media dei 20 farmaci coperti da brevetto inclusi nel campione (Italia = 100) Valuta

B = Belgio; F = Francia; D = Germania; I = Italia; NL = Olanda; E = Spagna; UK = Regno Unito * t-test statisticamente significativo nei confronti dell’Italia (p < 0.05)

I confronti dei prezzi internazionali implicano scelte metodologiche...

alla posizione di ciascun Paese. L’Olanda e, soprattutto, il Regno Unito hanno mostrato un drastico decremento passando dal prezzo ex fabrica a quello al pubblico, mentre il Belgio, l’Italia e specialmente la Spagna hanno fatto registrare una tendenza opposta, principalmente a causa dei margini alla distribuzione.

metodologiche che devono essere tenute presenti quando si interpretano i risultati.6,9 Innanzitutto, abbiamo limitato il confronto a 20 farmaci sotto brevetto rimborsati dalle autorità pubbliche in sette Paesi europei. Sebbene i farmaci siano stati selezionati in base alle vendite in un solo Paese (l’Italia), sono comunque risultati un campione rilevante anche negli altri sei Paesi, oscillando la loro incidenza sulla spesa pubblica nazionale tra 9,6% e 16,2%. Inoltre, il lancio di ciascun farmaco è avvenuto temporalmente in un intervallo di tre anni fra un Paese e l’altro, ad esclusione dell’enoxaparina e del nebivololo (sei anni); quin-

DISCUSSIONE Questo studio ha confrontato tre diversi livelli di prezzi in sette Paesi europei su un campione di 20 farmaci coperti da brevetto. I confronti dei prezzi internazionali implicano scelte

Figura 5.

Classifica dei sette Paesi europei in termini di prezzi ex-fabrica, margini netti alla distribuzione e prezzi del “terzo pagante”

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VALUTAZIONE ECONOMICA di, lo scarto temporale sui mercati è risultato veramente ridotto, garantendo omogeneità al confronto dei prezzi. Alla luce dell’ampia variabilità fra i Paesi nella gamma di quantità e tipologie di confezioni per ciascun farmaco, l’applicazione di criteri rigidi avrebbe escluso dall’analisi la maggior parte delle confezioni. Quindi, abbiamo deciso di stimare un prezzo medio per principio attivo che tenesse conto di tutte le confezioni rimborsabili pesate per i volumi venduti, al fine di coglierne il reale impatto sulla spesa pubblica. I nostri calcoli potrebbero aver condotto a valori molto diversi rispetto ai prezzi reali. Peraltro, dopo aver confrontato i prezzi ex-fabrica dei prodotti più venduti per Paese con quelli delle confezioni di riferimento (calcolati mediante opportuna ponderazione), le differenze sono risultate molto ridotte (<±20%) in tre quarti dei 140 casi e molto ampie (<±80%) solamente in sei casi (sempre a causa di differenze consistenti nei dosaggi tra le confezioni più vendute nel Paese in questione e la nostra confezione comune di riferimento). Avendo deciso di stimare tre livelli di prezzi per valutare separatamente i valori delle diverse componenti del prezzo di un farmaco, il confronto è stato complicato dalle rilevanti differenze nella determinazione dei prezzi al pubblico nei sette Paesi. Abbiamo cercato di tenere in considerazione queste differenze per stimare nel modo più omogeneo possibile i margini netti alla distribuzione e i prezzi del “terzo pagante” in tutti e sette i Paesi. Ciò ha necessariamente implicato qualche assunzione per ciascuna componente: ad esempio, abbiamo dovuto identificare una singola confezione comune per ognuno dei 20 principi attivi, nonché includere i margini alla farmacia nei prezzi dei “terzi paganti” anche in Paesi come l’Olanda e il Regno Unito, dove ciò non avviene. Inoltre, alla luce della diversa regressività dei margini alla distribuzione, potremmo averli sovrastimati in Belgio e (specialmente) in Germania, i due Paesi dove, rispetto agli altri, la maggior parte delle confezioni vendute aveva un numero molto maggiore di unità posologiche, nella maggioranza dei principi attivi (Tabella 1). Il Regno Unito, la Germania e (parzialmente) l’Olanda hanno evidenziato una media molto elevata dei prezzi ex-fabrica rispetto all’Italia e alla Francia, nazioni dove i prezzi sono tradizionalmente soggetti a rigidi controlli da parte dalle autorità pubbliche. I primi tre

Paesi sono quelli storicamente dotati di schemi dei prezzi più flessibili, dove l’industria normalmente lancia prima i suoi prodotti, come confermato dal nostro campione (11 principi attivi nel Regno Unito, 5 in Germania e 3 in Olanda). Peraltro, i risultati cambiano considerevolmente passando a valutare i margini netti alla distribuzione e i prezzi del “terzo pagante”. Il Belgio, l’Italia e la Spagna avanzano nella classifica, mentre l’Olanda e il Regno Unito retrocedono drasticamente; questi ultimi sono i Paesi più avanzati nel processo di liberalizzazione del settore distributivo; ad esempio, l’apertura di farmacie non è soggetta a restrizioni e sono autorizzate le catene distributive al dettaglio. E’ difficile confrontare i risultati di studi analoghi in questo settore, in quanto i risultati sono sempre sensibili alle differenti scelte metodologiche degli autori sugli aspetti cruciali.8 Inoltre, la letteratura internazionale sul confronto dei prezzi non è fiorente qualora si limiti la ricerca all’Europa e ai farmaci innovativi. L’unico studio recente rintracciabile è quello di Martikainen et al.3 che hanno confrontato i prezzi di 8 nuovi farmaci rimborsabili approvati dalla Commissione Europea nel 2000 in nove Stati membri (Belgio, Danimarca, Finlandia, Francia, Irlanda, Olanda, Spagna, Svezia e Regno Unito). Questa indagine ha utilizzato differenti criteri per la selezione sia dei Paesi sia dei farmaci e i tre livelli dei prezzi analizzati (prezzi all’ingrosso, prezzi al dettaglio con e senza IVA) non sono pienamente confrontabili con i nostri. Inoltre, questo studio non ha considerato i dati di vendita e non ha confrontato i prezzi di listino per confezione (sebbene non tutte fossero disponibili nello stesso periodo in tutti e nove i Paesi). Pur tenendo in considerazione queste differenze, i risultati di Martikainen et al. sono a grandi linee simili ai nostri; i prezzi all’ingrosso sono risultati più bassi nei Paesi caratterizzati da rigidi controlli dei prezzi (Francia e Spagna nella fattispecie), mentre la classifica è cambiata considerevolmente considerando i prezzi al dettaglio e tramite l’istituzione di un’appropriata distribuzione dei margini. In conclusione, il nostro studio suggerisce che le autorità pubbliche possono regolare i prezzi dei farmaci sia controllando in modo rigoroso i prezzi ex-fabrica sia stabilendo dei margini appropriati alla distribuzione. Quest’ultima ipotesi potrebbe essere facilitata liberalizzando il settore della distribuzione.

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La letteratura internazionale sul confronto dei prezzi non è fiorente qualora si limiti la ricerca all’Europa e ai farmaci innovativi.

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VALUTAZIONE ECONOMICA BIBLIOGRAFIA 1

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12 Ufficio italiano dei cambi: http://www.uic.it

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POLITICA SANITARIA Italo Brambilla1, Sergio Arlati2, Gianluigi Casadei3

Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT): stato dell'arte e possibili sviluppi

Abstract La correzione dell’ipossiemia dei pazienti affetti da cuore polmo-

PA R O L E C H I AV E :

nare cronico, secondario a broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) allo stadio di ipossiemia stabilmente severa, aumenta l’aspettativa di vita in modo proporzionale alla compliance del paziente, al suo grado di performance e alla sua volontà di conservare un’attività ambulatoria. Due studi ancillari del trial NOTT (Nocturnal Therapy Trial Group) hanno evidenziato i meccanismi d’azione dell’Ossigenoterapia a lungo termine (OTLT): ripresa di contatto con gli aspetti emozionali della vita e diminuzione delle resistenze vascolari polmonari, specie durante il cammino. I successivi studi hanno evidenziato che: i) l’avvio precoce dell’OTLT (prima che l’ipossiemia del paziente sia stabilmente severa) non aumenta l’aspettativa di vita, pur consentendo una lieve diminuzione della pressione arteriosa polmonare; ii) è necessario verificare sistematicamente la persistenza dei requisiti emogasanalitici al fine di giustificare una terapia così onerosa per il paziente e per il Sistema Sanitario che ne sostiene il finanziamento; iii) la disponibilità delle fonti mobili di ossigeno non comporta di per sé maggiore aderenza alla terapia, per ottenere la quale è fondamentale una formazione più accurata dei pazienti e dei care givers.

BPCO OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE (OTLT)

1 Primario emerito in Fisiopatologia Respiratoria all’Ospedale di MilanoNiguarda. 2 Dirigente I° Servizio di Anestesia e Rianimazione dell’Ospedale di MilanoNiguarda 3 CESAV, Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

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POLITICA SANITARIA INTRODUZIONE

La messa a disposizione del contenitore criogenico e, successivamente, del generatore elettrico di O2 ha permesso l’avvio dell’OTLT...

spetto al 33% nel gruppo senza O2. La riduzione assoluta del rischio di mortalità fu del 22%; pertanto l’OTLT risultò in grado di salvare una vita ogni 5 pazienti trattati per cinque anni con O2 (NNT=4,5). Lo studio NOTT fu avviato negli USA pochi mesi dopo quello inglese, secondo una logica complementare nelle finalità e nei risultati. Duecentotre pazienti con BPCO e ipossiemia definita da una PaO2≤ 59 mm Hg vennero posti in terapia con O2 sia di giorno che di notte (19 ore in 101 pazienti), piuttosto che soltanto in notturna (12 ore in 102 soggetti). Dopo tre anni di terapia la sopravvivenza nel primo gruppo fu del 64% rispetto al 43% del controllo notturno. Restò comunque il dubbio che la migliore aspettativa di vita dei pazienti in OTLT diurna e notturna fosse dipesa anche dalla loro maggiore capacità di movimento. Infatti una revisione retrospettiva dei dati, effettuata suddividendo i pazienti in low walker e high walker a seconda che percorressero rispettivamente meno o più di 1,1 km/die, suggerì una correlazione positiva a tre anni fra capacità di movimento, miglioramento della sopravvivenza e riduzione dei ricoveri ospedalieri.5 Questa evidenza è stata recentemente confermata da uno studio longitudinale di 8 anni, condotto in Danimarca, che ha coinvolto 226 pazienti con BPCO e in OTLT. Di questi, 148 risultarono avere una regolare mobilità fuori casa, assente invece nei rimanenti 78. Ebbene, la sopravvivenza nel primo gruppo fu del 70% a due anni e del 28% a cinque, risultando statisticamente maggiore rispetto al controllo (rispettivamente 50% e 10%; p<0,001). Tuttavia, è stata riscontrata una significativa correlazione anche con variabili esogene, quali l’indice di massa corporea, il genere e l’età.6 Nel 1992 vennero pubblicati i risultati di uno studio randomizzato in doppio cieco, condotto su 38 pazienti con BPCO e ipossiemia moderata (PaO2 diurna >60 mm Hg), in cui la saturazione dell’emoglobina per l’O2 diminuiva episodicamente durante il sonno. 7 A metà pazienti fu consentito di correggere la desaturazione per mezzo di un concentratore che erogava durante la notte un flusso di 3 l/min di O2, mentre agli altri 19 del gruppo di controllo la correzione della desaturazione fu simulata, in modo che il concentratore erogasse aria al medesimo flusso. Dopo 3 anni non si osservarono differenze sulla sopravvivenza. L’assenza di un effetto della OTLT sulla sopravvivenza in presenza di una ipossiemia non grave venne confermata da un altro studio longitudinale8 in pazienti affetti

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una patologia socialmente invalidante e rappresenta una delle cause principali di morbilità e morte. In Italia si è stimato che ne soffra il 3,6% della popolazione di età ≥45 anni e sia associata nel 64,4% dei pazienti a una patologia cardiovascolare concomitante.1 La comparsa di ipossiemia, in particolare durante il cammino e il sonno, è caratteristica della BPCO giunta allo stadio stabilmente severo e ne peggiora la prognosi, riducendo la capacità di relazione del paziente e aumentando la mortalità. La messa a disposizione del contenitore criogenico e, successivamente, del generatore elettrico (concentratore) di O2 ha permesso l’avvio dell’OTLT, introdotta in Italia circa 25 anni fa e oggi fornita a circa 65.000 pazienti. Sulla base dell’esperienza maturata in questi anni appare opportuno fare il punto della situazione in termini di Evidence Based Medicine sulle modalità attuali di impiego della OTLT e cercare di fornire indicazioni su quali siano i possibili e auspicabili sviluppi di brevemedio termine per ottimizzare il ricorso alla OTLT.

OTLT: LO STATO DELLE CONOSCENZE Una ricerca bibliografica su banca dati Medline (1980-2007) e la review condotta dal Cochrane2 evidenziano come gli studi controllati (sia prospettici che retrospettivi) sull’impiego della OTLT siano 13 (Tabella 1), quindi complessivamente abbastanza pochi. Sopravvivenza Le conoscenze principali si basano ancora oggi sui due studi che agli inizi degli anni ‘80 diedero avvio all’OTLT: il Medical Research Council Working Party (MRC)3 e il Nocturnal 4 Therapy Trial Group (NOTT). Il primo studio, multicentrico in aperto, venne condotto in tre centri in Gran Bretagna ed ebbe come obiettivo primario la valutazione della sopravvivenza a 5 anni di pazienti con BPCO, ipossiemia stabilmente severa (PaO2 40-60 mm Hg) e almeno un episodio di insufficienza cardiaca accompagnato da edema malleolare. Quarantadue pazienti vennero trattati con O2 per 15 ore al giorno, a un flusso minimo di 2 l/min, verso un gruppo di 45 pazienti non trattati. Questo primo studio fu determinante nel giustificare l’eticità di una terapia cronica destinata a protrarsi per il resto della vita. Infatti, risultarono viventi al quinto anno il 55% dei pazienti nel gruppo in O2 ri18

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POLITICA SANITARIA TABELLA 1 Studi controllati, prospettici e retrospettivi sulla OTLT N° 1

Studio (Anno) Medical Research Council Working Party (1981) NOTT: Nocturnal Therapy Trial Group (1980)

Heaton RK et al. (1983)

Timms RM et al. (1985)

Fletcher EC et al. (1992)

Disegno Durata

Gruppo studio

Gruppo controllo

RCT in aperto

n=42 con BPCO e ipossiemia grave.

n=45

5 anni RCT

O2 per 15 h/die n=101 con BPCO ipossiemia grave

Senza O2 n=102

3 anni

O2 per 19 h/die

O2 per 12 h

Studio ancillare

n=78 con BPCO ipossiemia grave

n=72

NOTT

O2 per 19 h/die

O2 per 12 h

Studio ancillare

n=38 con BPCO ipossiemia grave

n=35

NOTT RCT doppio cieco

O2 per 19 h/die da 6 mesi n=19 con BPCO ipossiemia lieve

O2 per 12 h da 6 mesi n=19

3 anni

O2 solo di notte

in aria

n=26 con BPCO e PaO2 a riposo di 58-82 mm Hg

n=26

McDonald CF et al. RCT (1995) doppio cieco, cross-over

Gorecka D et al. (1997)

6+6 settimane RCT in aperto

O2 n=68 con BPCO ipossiema moderata

in aria n=67

Chaouat A et al. (1999)

3 anni RCT in aperto

in OTLT n=41 con BPCO ipossiema moderata

in aria n=35

Petty e Bliss (2000)

2,5 anni NOTT revisited

in O2 solo di notte n=40 con BPCO ipossiema grave

in aria n=40

3 anni

High walker Low walker (cammino >1,1 km/die) (<1,1 km/die) n= 41 con BPCO n=41 non cronicamente ipossiemici

Eaton T et al. 2002

Haidl P. et al. (2004)

RCT doppio cieco, cross over 6+6 settimane Controllato, in aperto

O2 in aria n=14 con BPCO N=14 ipossiema lieve e ipercapnia reversibile in OTLT Riabilitazione motoria

1 anno 12

Faager G. Larsen FF (2004)

Ringbaek TJ et al. (2005)

No riabilitazione

Controllato, in aperto

n=10 con BPCO, appena avviati alla OTLT

n=10

8 settimane

riabilitazione motoria precoce n=148 con BPCO, ipossiema grave in OTLT

senza riabilitazione motoria n=78

regolare attività ambulatoria

senza attività ambulatoria

Controllato

8 anni

Risultati principali • sopravvivenza a 5 anni: 55% vs. 33%. Peto OR=0,42 a 5 anni (CI 95: 0,18-0,98) • sopravvivenza a 3 anni: 64% vs. 43% • Peto OR=0,45 a 2 anni; (CI 95: 0,25-0,81) • il vantaggio sulla sopravvivenza compare 3 anni prima che nel Medical Research Council • miglioramento dei test neuropsicologici a 12 mesi • poche modificazioni dello stato emotivo, delle attività psicosociali e della qualità di vita • diminuzione della PAP media • diminuzione delle RVP • aumento dell'indice del volume di eiezione del ventricolo destro dopo test al cicloergometro • diminuzione della PAP media (-3,7 mmHg) con O2 • nessuna differenza significativa nella sopravvivenza OR= 0,78 (CI 95: 0,20-3,11) • piccoli miglioramenti della QoL con nessuna differenza fra i due gruppi

• nessuna differenza significativa nella sopravvivenza OR=0,92; (CI95: 0,57-1,47) • nessuna differenza significativa nella sopravvivenza OR=1,12; (CI 95: 0,37 – 3,37) e nella PAP media • sopravvivenza dei high walker fra il 70% ed il 90 % rispetto ai low walker tra il 40 % ed il 70 % a 2,5 anni

• Vantaggio di 8,8 (±2,8*) punti alla scala CRQ§, inclusa la dispnea (2.0±0.9) • Miglioramento dell'ansia (-1,6±0,6) e della depressione (-1,0±0,5) alla HAD# • Miglioramento del SF-36+ • mortalità a tre anni: 4/14 vs. 3/14 nel controllo • miglioramento dell’endurance time dopo 1 anno (7,1±4,1 vs. 4,9±3,8 min; p<0,05) • miglioramento significativo dell’indice di dispnea da sforzo (4,5±1,5 vs. 5,7±1,9; p<0,05) • allungamento (+35%) del 6 minute walking test (p<0.01) • diminuzione dell’indice della dispnea da sforzo (p <0,05)

• aspettativa di vita a 2 anni: 70% vs. 50% (p<0,001) • aspettativa di vita a 5 anni: 28% vs. 10% (p<0,001) • (significatività influenzata da indice di massa corporea, genere ed età)

(*) Errore standard. (§) CRQ: Chronic Respiratory Questionnaire36 (#) HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale37 (+) SF-36: Short-Form-36 health survey questionnaire;38 CI: Intervallo di confidenza; OR: Odd Ratio

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Più recentemente, l’effetto della OTLT sulla mortalità è stato valutato in uno studio in aperto...

sforzo dei 14 pazienti che ricevettero O2 per 10,4±4,2 ore/ die risultò aumentato da 6,4±2,7 a 7,1±4,1 minuti, mentre nei pazienti senza O2 si ridusse (da 6,1±3,0 a 4,9±3,8). L’indice di dispnea misurato al termine dell’esercizio fisico fu 4,5±1,5 nei pazienti del gruppo di studio rispetto a 5,7±1,9 del gruppo di controllo.10

da BPCO con ipossiemia moderata (PaO2 compresa fra 56 e 65 mm Hg). La correzione dell’ipossiemia per 12-15 ore/die (n=68) non modificò la sopravvivenza a tre anni rispetto a un gruppo di controllo di 67 pazienti che respiravano aria ambiente. Un terzo studio longitudinale,9 controllato e in aperto, coinvolse 76 pazienti affetti da BPCO con ipossia moderata (PaO2 diurna compresa fra 56 e 69 mm Hg) e con episodi di desaturazione notturna non giustificati da apnea notturna, con lo scopo di valutare anche l’effetto della somministrazione di O2 sulla sopravvivenza. Per due anni 41 pazienti ricevettero O2 durante la notte in quantità sufficiente per mantenere la saturazione dell’emoglobina al di sopra del 90%; i rimanenti 35 pazienti non respirarono O2 durante la notte. Anche in questo caso lo studio non evidenziò alcuna differenza in termini di sopravvivenza fra i due gruppi. Più recentemente, l’effetto della OTLT sulla mortalità è stato valutato in uno studio in aperto su 28 pazienti ancora moderatamente ipossiemici (PaO2=66,5±6,3 mm Hg). Dopo tre anni, la sopravvivenza fu del 29% nel gruppo OTLT (4/14) e del 21% in quello di controllo (3/14). 10

Ospedalizzazione Alcuni studi condotti nel periodo 1975-95 suggerirono che l’impiego della OTLT fosse associato a una riduzione significativa dei giorni di degenza ospedaliera, fino ad arrivare al dimezzamento della durata del ricovero.12, 13, 14 In uno studio randomizzato, in doppio cieco e controllato verso placebo in pazienti con esacerbazione di una BPCO, ma senza i criteri elettivi per essere sottoposti a OTLT, non fu riscontrata alcuna differenza a 6 mesi sul numero di ospedalizzazioni fra ossigenoterapia (2,2±2,4) e usuale terapia domiciliare (1,16±1,0).15 Uno studio più recente condotto in Danimarca su 162 pazienti con BPCO e ipossiemia sottoposti a OTLT continuativa (15-24 ore/die) ha osservato a 10 mesi una riduzione significativa del 27% dei ricoveri e del 39% dei giorni di degenza rispetto ai 10 mesi precedenti in assenza di OTLT. 16

Parametri fisiologici Nella seconda estensione del NOTT,11 condotta su 38 pazienti in OTLT per 19 ore al giorno verso 35 con erogazione notturna di O2, nel primo gruppo gli autori evidenziarono dopo sei mesi una significativa diminuzione della pressione arteriosa polmonare (PAP) media e delle resistenze vascolari polmonari a riposo e durante lavoro al cicloergometro, associato a un lieve aumento dell’indice di eiezione ventricolare destra, così da permettere una maggiore disponibilità di O2 alle miocellule durante il lavoro muscolare. Due successivi studi su pazienti con BPCO e ipossiemia moderata diedero risultati contrastanti. Nel primo la PAP media di 19 pazienti sottoposti a OTLT per 3 anni si ridusse in media di 3,7 mm Hg, mentre aumentò nei 19 del gruppo di controllo.7 Nel secondo, non si dimostrò alcun effetto9 dopo 2,5 anni di OTLT in 24 pazienti rispetto ai 22 di controllo. Un recente studio in aperto ha valutato se un avvio precoce dell’OTLT in 28 pazienti ancora moderatamente ipossiemici (PaO2=66,5±6,3 mm Hg) fosse in grado di migliorare la durata dell’esercizio al cicloergometro e diminuire la dispnea. Dopo un anno di riabilitazione motoria, la durata dello

Qualità di vita Fin dal 1969 era stato osservato che la condizione di handicap respiratorio e motorio della persona affetta da BPCO e ipossiemia severa riduce il contatto con gli aspetti emozionali della vita.17 Uno studio del 1983, estensione del NOTT, dimostrò che il paziente affetto da BPCO e ipossiemia stabilmente severa è meno vigile, ha una memoria meno pronta, minore capacità di astrazione ed è meno coordinato nei movimenti rapidi. Dopo 6 mesi di correzione dell’ipossiemia si registrò un moderato miglioramento dei test neuropsicologici nel 42% dei pazienti, senza alcuna variazione rispetto alla durata della fornitura di O2 (19 ore/die in 78 pazienti e 12 ore in 72). Un sottocampione di 37 pazienti venne riesaminato dopo 12 mesi di terapia: il miglioramento dei test si accentuò nei pazienti trattati per 19 ore, mentre non subì variazioni in quelli del gruppo di controllo. Nonostante questo miglioramento neuropsicologico, i pazienti riferirono ben poche modificazioni dello stato emozionale, delle attività psicosociali e della qualità di vita.18 Uno studio randomizzato, in doppio cieco e a schema incrociato, ha valutato in 26 pazienti con BPCO grave il beneficio a breve ter20

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POLITICA SANITARIA mente riportato fin dagli studi iniziali, principalmente in termini di miglioramento della sensazione di benessere.3,18-20 Infine, l’impiego della OTLT sembrerebbe associato a una riduzione dei ricoveri ospedalieri e della durata della degenza.16

mine della somministrazione per 6 settimane di O2 durante l’esercizio fisico. Il miglioramento della QoL è stato lieve e non di entità tale da rappresentare un vantaggio per i pazienti.19 Un secondo successivo studio randomizzato, sempre in doppio cieco e a schema incrociato, su 50 pazienti con BPCO grave, ma non cronicamente ipossiemici, ha invece evidenziato che la somministrazione di O2 era stata in grado dopo 6 settimane di migliorare la QoL dei pazienti, riferita anche come benessere emotivo e padronanza di se stessi. É stata osservata anche una riduzione della dispnea, dell’ansia e della sintomatologia depressiva.20 Infine, in un piccolo studio in aperto, 10 pazienti in OTLT inseriti per 8 settimane in un programma di riabilitazione motoria in O2 hanno riferito di avvertire meno dispnea e di essere in grado di svolgere meglio le attività quotidiane rispetto al gruppo di controllo.21

L’IMPIEGO ATTUALE DELLA OTLT Le attuali linee guida raccomandano l’impiego dell’OTLT in pazienti con BPCO associata a ipossiemia grave, definita da una PaO2 <60 mm Hg.26, 27 L’appropriatezza della OTLT nella pratica clinica è condizionata dal rispetto di questa indicazione al momento del suo avvio e da diversi ulteriori fattori, fra cui la durata della somministrazione giornaliera e l’aderenza del paziente a norme igienico sanitarie, quali il movimento e l’astensione dal fumo. Non infrequentemente i controlli occasionali di pazienti da tempo in OTLT rivelano che, in respirazione d’aria ambiente, i valori di PaO2 sono superiori a 60 mm Hg; poiché è improbabile che in una malattia cronica giunta allo stadio di ipossiemia grave intervenga un miglioramento così significativo, è più probabile che l’OTLT venga avviata in alcuni pazienti mentre sono ancora in fase di instabilità dell’ipossiemia, spesso a causa di una patologia broncopolmonare acuta. Uno studio condotto in Spagna ha verificato il corretto uso dell’OTLT prescritta dagli specialisti dell’Hospitalet de Llobregat di Barcellona al domicilio di 128 pazienti nel 1994.28 L’impiego dell’OTLT risultò appropriato solamente nel 26% dei casi. La prescrizione era stata inizialmente corretta in 73 pazienti (49%), ma 13 di essi avevano continuato a fumare. Fra i restanti 60 pazienti, il flusso di O2 risultò efficace solo in 46. Questa verifica consentì di sospendere l’OTLT a 20 pazienti e di modificarla in altri 16 (passando dall’O2 liquido al concentratore in 14 casi e viceversa in 2). Studi condotti in altri Paesi hanno evidenziato problematiche similari. Nell’isola di Creta è emerso che il 41% dei pazienti non soddisfaceva i criteri per l’OTLT, il 36% continuava a fumare e la durata della erogazione di O2 era di 6,7 ore (intervallo 1-20).29 Un’indagine condotta nella Grecia nord-occidentale ha riscontrato che solo 4 dei 31 pazienti con il concentratore e 30 dei 73 con O2 liquido rispettavano il criterio di erogazione >15 ore/die.30 Dati analoghi sono risultati dal Danish Oxygen Register, inclusivo di 890 pazienti: il 57,9% di essi rispettava il criterio di erogazione e il 19,6% continuava a fumare.31

Quadro riassuntivo Gli studi disponibili presentano evidenti limiti metodologici. Innanzitutto, sono piuttosto datati e, tranne lo studio NOTT, sono stati condotti su campioni di pazienti di limitata numerosità. Solo uno studio sulla sopravvivenza è stato condotto in condizioni di doppia cecità7 a causa della difficoltà di allestire un doppio cieco con l’O2 liquido. I pazienti sono stati selezionati in funzione dell’assenza di comorbidità, caratteristica invece abituale nei pazienti con BPCO e ipossiemia. Infine, le informazioni su fattori importanti per la prognosi, quale la cessazione o meno del fumo, sono risultate insufficienti o addirittura assenti. Con questi limiti e sulla base dei risultati disponibili, è ipotizzabile che l’OTLT somministrata continuativamente (almeno 15 ore/die) sia in grado di prolungare la sopravvivenza dei pazienti con BPCO e ipossiemia grave (PaO2<55 mm Hg a riposo oppure PaO2<59 mm Hg in presenza di ipertensione polmonare)22, 23, 24 con una riduzione del 39% del rischio relativo di mortalità (RR: 0,61; CI95 0,460,82).25 In presenza di una ipossiemia moderata o lieve (PaO2 >60 mm Hg)8,9 non è stato invece osservato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza (RR: 1,16; CI95 0,85-1,58).25 Alcuni studi hanno poi indicato che una buona attività fisica è correlata a un miglioramento della sopravvivenza a 2-5 anni;5,6 inoltre, l’impiego dell’OTLT è associato a un beneficio sulle resistenze vascolari polmonari,11 e sulla dispnea.10,20 L’impatto sulla qualità di vita è stato varia21

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Le attuali linee guida raccomandano l’impiego dell’OTLT in pazienti con BPCO associata a ipossiemia grave...

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... i criteri adottati per la prescrizione dell’OTLT non sempre corrispondevano alle indicazioni specificate nelle linee guida.

pazienti in OTLT afferenti all’Asl Città di Milano, i quali, pur facendo riscontrare una discreta mobilità fuori casa, sono stati trattati in modo non raramente ingiustificato con il sistema di O2 liquido rispetto al concentratore. Uno studio prospettico sui costi sanitari della BPCO in 11 centri italiani ha evidenziato come la OTLT sia prevalentemente impiegata in circa la metà pazienti con BPCO grave o molto grave (55/122; 45%), suggerendo complessivamente una prescrizione in linea con le raccomandazioni, ma anche nel 19% delle forme moderate. Il costo medio annuale della OTLT in Italia in un paziente con BPCO molto grave è risultato di € 1.393. 35

Un altro studio, longitudinale e controllato su base annua, venne condotto in Ontario e coinvolse 466 pazienti che fra il 2001 e il 2002 erano stati posti in OTLT perché affetti da BPCO e ipossiemia severa (PaO2 <55 mm Hg).32 Essi furono randomizzati in un gruppo di controllo, costituito da 231 pazienti con follow-up convenzionale privo di verifiche dell’emogasanalisi arteriosa, e in un gruppo di studio di 235 pazienti seguiti in follow-up alternativo, caratterizzato dall’esecuzione obbligatoria di due verifiche domiciliari di persistenza dell’ipossiemia. Già dopo 2-3 mesi, nel 30% circa dei pazienti appartenenti al follow-up alternativo non fu più dimostrabile quel grado di ipossiemia che a suo tempo aveva giustificato l’avvio dell’OTLT. A questi pazienti fu quindi sospeso il servizio gratuito di OTLT, senza che ciò determinasse variazioni significative del quadro clinico e della prognosi rispetto al gruppo con follow-up convenzionale. Sotto il profilo gestionale, nonostante i costi introdotti dalle valutazioni domiciliari periodiche e dalla remunerazione del personale che si recava a domicilio, il costo globale dei pazienti seguiti con procedura alternativa risultò complessivamente inferiore a quello dei pazienti seguiti con procedura convenzionale, con un risparmio di $355 canadesi per paziente/anno. Per quanto concerne l’Italia, sono disponibili i risultati dello studio MISOTA,33 realizzato dal Gruppo di studio educazionale dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO) allo scopo di valutare, per mezzo di un questionario, l’adesione di 1.504 pazienti italiani all’OTLT, prescritta da almeno 6 mesi dagli specialisti pneumologi di 20 centri ospedalieri. É emerso che i criteri adottati per la prescrizione dell’OTLT non sempre corrispondevano alle indicazioni specificate nelle linee guida. Sebbene al 15% dei pazienti fosse stato prescritto di respirare O2 per meno di 15 ore al giorno e, in effetti, il 21% avesse dichiarato di correggere l’ipossiemia per meno di 15 ore, soltanto il 55% dei pazienti aveva ricevuto informazioni sufficienti per adeguare il flusso di ossigeno alle varie situazioni della vita di relazione e buona parte dei pazienti, camminando fuori casa, regolavano il flusso a un valore inferiore a quello prescritto. Infine, 1.341 pazienti (93% di coloro che avevano risposto al questionario) erano stati dotati di O2 liquido e della maggior parte di essi (84%), pur avendo ricevuto anche il portatile, lo utilizzava abitualmente solo poco meno della metà (40%). Quest’ultimo dato è stato confermato da un’indagine34 svolta su un campione di 348

Possibili sviluppi dell’OTLT L’impiego dell’OTLT è clinicamente giustificato in pazienti affetti da BPCO con ipossiemia stabilmente severa in quanto, sulla base delle evidenze sperimentali e cliniche ottenute negli ultimi 25 anni, la correzione della ipossiemia aumenta l’aspettativa di vita e può migliorare la vita di relazione del paziente. I limiti metodologici anche importanti degli studi sulla OTLT richiederebbero che il suo impiego nella pratica clinica fosse guidato dal pieno rispetto dei criteri di prescrivibilità. I dati evidenziati da diverse indagini indicano invece che in Italia, così come in altri Paesi, spesso l’OTLT viene erogata anche in presenza di una ipossiemia lieve e moderata oppure di una ipossiemia grave temporanea, correlata a un fenomeno acuto o subacuto, dove non vi è evidenza di beneficio. Inoltre, emerge chiaramente dai dati degli studi sia controllati sia osservazionali che la durata della erogazione di O2 è spesso inferiore alle 15 ore/die, soglia che gli studi indicano come discriminante per ottenere un miglioramento della probabilità di sopravvivenza a 3-5 anni. In questo quadro si consolidano le due principali indicazioni, fra loro complementari, di possibile sviluppo della OTLT attraverso l’educazione del paziente e dei suoi familiari e il monitoraggio domiciliare in corso di terapia. La messa a disposizione per il paziente di istruzioni facilmente comprensibili e la disponibilità di corsi sul significato della OTLT e su come ottenere il meglio in termini di sopravvivenza e qualità di vita rappresentano uno strumento fortemente raccomandabile se mirato al duplice obiettivo di migliorare la aderenza dei pazienti al trattamento e di promuoverne l’attività fisica. Con il monitoraggio domiciliare l’intervento sanitario “segue” il paziente senza atten22

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POLITICA SANITARIA derlo in ospedale, permettendo di rivalutare periodicamente la persistenza del criterio di prescrivibilità basato sulla ipossiemia grave, di evidenziare e correggere i problemi di compliance del paziente e, non da ultimo, di intervenire su fattori prognostici negativi quale la persistenza del fumo. É ragionevole ipotizzare che un simile approccio possa migliorare l’appropriatezza della OTLT, sia in termini di risultato terapeutico che di costi, condizionando l’assegnazione di un dispositivo di O2 liquido alla verifica di una adeguata compliance. É suggestiva anche l’ipotesi che il monitoraggio domiciliare possa portare a una riduzione del numero di ricoveri ospedalieri, di fat-

to il costo principale dei servizi sanitari erogati al paziente con BPCO severa o molto severa,35 tuttavia la dimostrazione di questa ipotesi necessita di ulteriori evidenze clinico-epidemiologiche e valutazioni economiche specifiche. Il raggiungimento del traguardo di appropriatezza nella OTLT richiede, infine, una evoluzione della distribuzione dall’attuale sistema a un vero e proprio servizio integrato domiciliare, in grado di monitorare il corretto impiego dei sistemi di erogazione e segnalare al personale sanitario del centro prescrittore i problemi su cui è necessario intervenire per assicurare un’adeguata prosecuzione di un trattamento cronico come l’OTLT.

Il raggiungimento del traguardo di appropriatezza nella OTLT richiede una evoluzione della distribuzione...

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POLITICA SANITARIA 7

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OPINIONI A CONFRONTO Alberto Zaniboni1 e Paola Mosconi2

Pazienti, parenti e medici:

quale informazione e per chi?

Abstract La comunicazione fra medico e paziente è sempre un argomen-

PA R O L E C H I AV E :

to complesso, ma lo diviene soprattutto in ambito oncologico, quando le informazioni sulla patologia e la probabilità di sopravvivenza, sulla terapia e le sue implicazioni, anche in termini di qualità di vita, sono particolarmente sensibili per il paziente e il suo ambito familiare e sociale. Chi informare e come? Due punti vista diversi, quello tecnico dell’oncologo e quello di chi ha maturato un’intensa esperienza di collaborazione con le associazioni dei pazienti, si confrontano su questa domanda e convergono sui principi base: l’interlocutore del medico è sempre il paziente; il medico deve porsi in una posizione di ascolto, in modo da aprire un dialogo a due vie; le informazioni devono essere trasmesse in modo graduale e sistematico lungo tutto il corso della malattia, curando la chiarezza della terminologia. Una corretta comunicazione può permettere di affrontare in modo costruttivo l’informazione sui progressi della terapia in oncologia, che oggi è sempre più spesso anticipata dai media e viene in qualche modo offuscata dalla emotività, e sull’appropriatezza per ogni singolo paziente. Per raggiungere questi obiettivi è indispensabile un lavoro multidisciplinare fra operatori sanitari e associazioni dei pazienti al fine di favorire lo sviluppo e l’applicazione di linee guida che consentano di comunicare con il paziente oncologico, coinvolgendolo come persona.

RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE COLLOQUIO INFORMATIVO ONCOLOGIA

1 Casa di Cura “Poliambulanza”, Reparto di Oncologia, Istituto Ospedaliero di Brescia 2 Dipartimento di Oncologia, Laboratorio di Ricerca per il coinvolgimento dei cittadini in sanità, Istituto di Ricerche Farmacologiche “M. Negri”, Milano

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OPINIONI A CONFRONTO QUALE TIPO DI INFORMAZIONI È CORRETTO CHE L’ONCOLOGO FORNISCA SULLA PATOLOGIA, SULLA TERAPIA E LE SUE IMPLICAZIONI, SULLA PROGNOSI E LA QUALITÀ DELLA VITA?

altra prospettiva l’aggettivo più semplice, più alla portata di mano, ma anche più giusto pensando di fare riferimento ai pazienti stessi, è “chiara”: una informazione “chiara”. Significa, ad esempio, utilizzare nei colloqui con i pazienti una terminologia “chiara” evitando la profusione di termini inglesi che vengono spesso proposti al paziente: non si parla di sopravvivenza, ma di survival. o ancora termini ancora più difficili e tecnici come relapse piuttosto che disease free survival, e così via. Quindi il termine “chiaro” richiama per prima cosa una chiarezza proprio di terminologia che vuol significare anche parità di linguaggio e di rapporti tra le parti dando la possibilità di un colloquio da condividere. Penso inoltre che sia profondamente giusto quello che il dr. Zaniboni ha detto sulla gradualità dell’informazione. In realtà quando si tratta del tema dell’informazione, sembra sempre che tutto si debba necessariamente concludere in un primo, singolo e unico colloquio. Invece la gradualità, il dare tempo di capire, l’evoluzione della storia della malattia giocano molto a favore di un’informazione chiara per il paziente, perché è palese che si debba instaurare un rapporto di conoscenza reciproca. É difficile fare e avere chiarezza se ci si trova fra sconosciuti da una parte e dall’altra; non si può conoscere da subito la storia personale, il lavoro che questa persona svolge, le sue conoscenze e le sue convinzioni, i suoi valori di riferimento. Però, se è vero e riconosciuto che il tempo debba giocare un ruolo importantissimo nella chiarezza informativa, non è sempre così nelle storie raccontante dai pazienti e sono diverse le indagini che lo dimostrano.

A. Zaniboni

Il processo informativo è un processo dinamico che non si conclude con un unico colloquio.

È chiaramente un argomento molto, molto complesso. Per iniziare a rispondere a questa domanda, vorrei usare un sostantivo che oggi non è ancora emerso, ma che viene oramai spesso citato in queste circostanze: la sostenibilità. L’informazione in tutte le sue sfaccettature, che l’oncologo trasmette al proprio paziente, deve essere innanzitutto un’informazione di tipo “sostenibile”. Una delle diverse, ma reali, difficoltà del nostro lavoro quotidiano è quella di percepire quale sia la capacità del paziente di comprendere e gestire le informazioni che gli trasferiamo. Spesso non lo conosciamo e lo vediamo per la prima volta in un colloquio iniziale; non ne conosciamo la storia, la personalità, il contesto familiare in cui vive. Così è arduo stabilire quale sia la sua capacità di capire, e non tanto (e non solo) di recepire. Il processo informativo è un processo dinamico che non si conclude con un unico colloquio. Secondo la letteratura, il paziente, dopo un primo colloquio informativo con l’oncologo, esce e porta a casa un 20-30% delle informazioni che ha ricevuto. Questo perché, chiaramente, il suo coinvolgimento emotivo nel corso di questo tipo di colloquio è tale da non permettere di focalizzare appieno tutta la mole di informazioni che gli vengono fornite. Oltre la sostenibilità, l’altro aspetto molto importante è cercare di intuire e capire cosa il paziente vuole sapere. Come riuscirci l’ho dovuto imparare strada facendo, con l’esperienza, perché la mia generazione di medici e di oncologi non ha avuto, durante la formazione universitaria e post-universitaria, una preparazione specifica su questo tipo di problematiche. Ho imparato che, per prima cosa, è necessario ascoltare e chiedere. Solo in un secondo momento si può iniziare ed entrare nel vivo dell’informazione.

L’ONCOLOGO HA IL DOVERE DI FORNIRE UN’INFORMAZIONE COMPLETA DIRETTAMENTE AL PAZIENTE, OPPURE PUÒ COMUNICARE A SUA DISCREZIONE CON I FAMILIARI E POI ADATTARE IL PROPRIO ATTEGGIAMENTO SULLA BASE DELLE LORO VOLONTÀ?

A. Zaniboni P. Mosconi

La risposta potrebbe essere molto banale, relativamente fredda, perché è una problematica normata dalla legge che ci impone di parlare con il paziente, con un colloquio quasi sempre in separata sede, in assenza di parenti, a meno che non venga chiaramente richiesta la loro presenza da parte del paziente stesso, il quale ci deve indicare quali familiari sono autorizzati a ricevere informazioni sul

Il dr. Zaniboni è un oncologo: fa il medico. Personalmente non faccio il medico, sono una ricercatrice e porto l’esperienza di una serie di iniziative svolte in collaborazione con le associazioni dei pazienti. Se dal punto di vista dell’oncologo il primo aspetto da considerare è quale sia il tipo di informazione “sostenibile”, muovendo da una 26

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OPINIONI A CONFRONTO suo stato di salute e l’andamento della malattia, e quali no. Tutto questo deve essere formalizzato anche sulla carta e firmato sui consensi informati di trattamento. Il principio informatore del legislatore è chiaro, certamente meritorio e sta alla base del principio di rispetto e di sacralità dell’individuo e della persona. La realtà, chiaramente, è molto diversa perché è facile immaginare quali siano le diatribe quotidiane tra i familiari che molto spesso mostrano ancora un protezionismo esagerato nei confronti del proprio caro, spesso con le migliori intenzioni di questo mondo. Peccato che ormai tanta letteratura abbia dimostrato che tanto più il paziente viene tenuto all’oscuro, tanto più è confinato ad oggetto periferico del decisionismo terapeutico che poi lo coinvolge in prima persona e tanto peggiore è la sua capacità di adattabilità e di confrontarsi con la nuova realtà della malattia. Scattano poi problematiche di isolazionismo; il paziente, infatti, si sente sempre più isolato e intorno a lui gira un mondo silenzioso, sia dal punto di vista medico che dei familiari. Il problema, tuttavia, nasce dal fatto che molto spesso i rapporti mediati fra i familiari sono anche visti alla luce di una situazione sempre più difensivista della medicina, laddove ci si trovi davanti a situazioni molto serie, come il caso di un paziente che deve essere sottoposto a un intervento chirurgico ad alto rischio per la rimozione di una neoplasia. In questi casi può capitare a un oncologo e al chirurgo, a una equipe multidisciplinare, di dover fronteggiare barriere mentali protezionistiche sempre più spinte. Se conoscete quale è l’evoluzione in quest’ambito della situazione anche italiana, non solo nord-americana o anglosassone, sapete quali possono essere poi eventuali rivendicazioni o problematiche che portano a frizioni, chiaramente deprecabili e, nei limiti del possibile, prevenibili. Questo cosa comporta? Che molto spesso il dialogo con i familiari abbia ancora un canale privilegiato nella pratica, assolutamente prioritario rispetto a quello con il diretto interessato. Di conseguenza sono pochi i pazienti che, anche nelle fasi pre-terminali della propria malattia, sono a conoscenza della diagnosi e della prognosi della propria malattia oncologica stessa.

Il consenso informato tra le parti in causa, in realtà, pur con tutte le sue difficoltà e tutti i suoi difetti, rappresenta una tutela importante, definita per legge, del paziente. Il problema è come viene condiviso. Ad esempio la maggior parte dei documenti di consenso informato utilizzati negli studi clinici sono veramente scandalosi e viene spesso da chiedersi se il medico li abbia mai realmente letti prima di presentarli al paziente. Molti consensi sono lunghi, troppo lunghi, e si sa bene che nessuno ha tempo di spiegare un consenso informato di 18 pagine infarcite di termini tecnici Se poi il testo è tradotto dall’inglese, spesso è tradotto in modo impreciso e senza adattamento linguistico e culturale. Però il consenso informato è sicuramente un punto fondamentale di diritti acquisiti e riconosciuti ai pazienti ed uno strumento che potrebbe essere di grande utilità. È il paziente che deve ricevere tutte le informazioni in modo graduale, chiaro e sostenibile, è il paziente che deve decidere per la sua situazione. Quello che è vero è che in questo settore, così come ha giustamente sottolineato il dr. Zaniboni, manca non solo informazione, ma anche ricerca. La ricerca sull’informazione in oncologia è un’area assolutamente negletta; dati ce ne sono pochissimi. Tanti anni fa (era il 1982), con il progetto GIVIO (Gruppo Italiano Valutazione Interventi in Oncologia, n.d.r.) abbiamo cominciato a chiedere “che cosa abbiamo detto al/alla paziente”, “che cosa sa”; altre esperienze sono un po’ episodiche e su questo aspetto dovrebbe esserci una ricerca che metta maggiormente in evidenza quali sono i reali bisogni dei pazienti e quali sono le difficoltà e le necessità informative da parte del medico. Su questi argomenti c’è forte scollamento poiché i medici e i pazienti hanno atteggiamenti e pensieri fortemente diversi. Quindi sarebbe il caso di cominciare a interrogarsi su questo e raccogliere i dati che mancano. MA CHI È LA PERSONA CHE EFFETTIVAMENTE DEVE CONOSCERE I PROGRESSI, ANCHE IN TERMINI DI ASPETTATIVA DI VITA, DELLE TERAPIE E ANCHE LE LORO CONSEGUENZE IN RELAZIONE ALLA QUALITÀ DELLA VITA?

P. Mosconi P. Mosconi

Dal punto di vista del paziente, la risposta da dare è sicuramente negativa. L’oncologo ha il dovere di fornire “sempre” un’informazione completa e non a sua discrezione, né a discrezione della famiglia del malato. Il rapporto è un rapporto a due.

Questo è un punto importante. Lo è sicuramente per il paziente e per tutti noi, anche senza essere ancora “pazienti”, sapendo che è interesse di tutti vivere meglio e il più a lungo possibile. 27

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È il paziente che deve ricevere tutte le informazioni in modo graduale, chiaro e sostenibile...

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OPINIONI A CONFRONTO

L’informazione sui progressi della terapia in oncologia è indubbiamente un tema che interessa ai pazienti...

mostrato con tanto di significatività statistica, un vantaggio di sopravvivenza non è clinicamente rilevante se è di 15 giorni, un mese, 2 mesi. Chi può e vuole assumersi questo tipo di responsabilità? Spesso nessuno, questo è il grande problema. Sarebbe necessario agire a livello di registrazione del farmaco, cambiando i criteri di valutazione in senso politico. Ad oggi, una volta registrato un farmaco che dà un beneficio anche di 2 settimane di mediana di sopravvivenza, perché “il cerino deve rimanere in mano” all’oncologo che deve decidere se e a chi somministrare un farmaco che costa 5.000 euro al mese?

La discussione sulla prognosi, sui giorni, sulle settimane e sui mesi di vita in più riguarda in realtà una quota maggioritaria fra tutti i malati oncologici che hanno una prognosi favorevole. Stiamo parlando, ad esempio, dell’85-90% delle pazienti con tumore alla mammella. E, in questi anni di sopravvivenza, il tema dell’informazione è importantissimo, ma non è considerato con sufficiente attenzione. É il caso delle informazioni che vengono fornite durante il follow-up, tutto sommato molto più semplici e alla portata del paziente, che parlano di esami, scadenze, probabilità di buona prognosi, ma non vengono ancora illustrate ai pazienti con la necessaria sistematicità. L’informazione sui progressi della terapia in oncologia è indubbiamente un tema che interessa ai pazienti e non viene adeguatamente trattato nella difficoltà di gestire la media dei pazienti nella popolazione e il singolo paziente al quale trasmettere l’informazione. Il tema del guadagno di sopravvivenza in oncologia a fronte dei limiti imposti dal mercato è un argomento importante, d’interesse e di confronto anche in generale per i cittadini: si tratta di scelte in sanità, investimenti, eventi di fronte ai quali ci si trova troppo spesso impreparati.

É SECONDO VOI POSSIBILE IPOTIZZARE ANCHE IN QUESTA MATERIA UNA SORTA DI “LINEA GUIDA” MIRATA A UNIFORMARE L’INFORMAZIONE CHE GLI ONCOLOGI DOVREBBERO FORNIRE PER LE PATOLOGIE DI PROPRIA COMPETENZA, CHIARENDO COME SI DOVREBBE AGIRE PER INFORMARE CORRETTAMENTE IL PAZIENTE SULLA PROPRIA MALATTIA?

A. Zaniboni

P. Mosconi

Io credo che il compito dell’oncologo non sia quello di convincere un paziente a sottoporsi a un trattamento o di iniettare un chemioterapico a tutti i costi. É molto semplice fare l’iniettore di farmaci. Per me fare l’oncologo è sapere quando non si deve somministrare il chemioterapico. Nello specifico del CCR (Carcinoma Colo-Rettale, n.d.r.), molto dipende dal paragone che si sceglie. Un paziente con CCR metastatico che non dovesse fare nessuna terapia ha una sopravvivenza di 4-6 mesi, mentre oggi con la chemioterapia vive mediamente oltre 2 anni. Si tratta di valutare se questo tempo è tanto o poco rispetto a un carcinoma metastatico del pancreas che, da 20 anni a questa parte, ha 4-6 mesi di aspettativa di vita. Certo, il problema adesso è quello della sostenibilità economica. I grandi “salti” dai 6 ai 24 mesi sono stati fatti con farmaci - fluouracile, sali di platino, irinotecan- che, tutto sommato, sono a basso costo; ci troviamo ora a dover affrontare un effetto soglia, dove tentiamo di andare oltre i due anni arrivando a 25-26 mesi a fatica e a costi elevatissimi. Quindi il discorso è praticamente di stabilire dove tracciare la “linea rossa” di confine della sostenibilità in termini economici, avendo ben chiaro da un punto di vista etico chi si prende la responsabilità di affermare che, sebbene di-

Penso che possano ben esistere delle linee guida di comportamento e di informazione senza dimenticare gli altri attori nel processo informativo: non esiste solo il paziente e il medico, ma sarebbe utile considerare anche la famiglia che si troverà, nei casi d’infausta prognosi, ad affrontare importanti problemi, non solo pratici ma anche affettivi ed educativi. E’ sicuramente utile poter disporre di linee guida che elaborino il problema in maniera interdisciplinare, attraverso una discussione collegiale che s’interroghi sui temi principali e fissi dei punti di riferimento, evitando comunque le ricette preconfezionate, perché ogni medico è un medico, ogni paziente è un paziente con la sua storia, la sua famiglia, la sua situazione e le sue priorità. Rimane da stabilire chi elabora queste linee guida e con chi; a mio avviso promotori potrebbero essere le stesse associazioni di pazienti. Quindi, è un lavoro che andrebbe svolto a più mani e a più voci anche se, purtroppo, non è sempre così: anche le società medico-scientifiche che si interrogano su questi temi spesso lo fanno utilizzando un tavolo di confronto nel quale mancano i pazienti stessi o le loro rappresentanze. Quindi è fondamentale stabilire la composizione del tavolo di confronto e discussione: è sicuramente 28

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OPINIONI A CONFRONTO necessaria la presenza di attori tecnici, ma anche di attori che portano un’esperienza propria o di associazioni. Questo è fondamentale per ottenere un risultato condivisibile e più facilmente trasferibile nella pratica di tutti i giorni dove i problemi sono reali.

so del paziente che ritira un proprio ago aspirato dall’anatomopatologo e gli chiede spiegazioni sul referto. L’anatomopatologo, non avendo molta dimestichezza con i pazienti, può trovarsi in difficoltà. Successivamente il paziente incontra il radiologo, il chirurgo che comunica la prima diagnosi, per arrivare alla fine dall’oncologo. Ciò su cui, secondo me, vale la pena investire e che stiamo cercando di sviluppare nella nostra istituzione, è l’opportunità di avere gruppi multidisciplinari che cerchino di uniformare i vari momenti informativi, evitando informazioni errate, lacunose, o addirittura contraddittorie fornite da diversi operatori sanitari con cui il paziente viene a confrontarsi.

A. Zaniboni Ci sono linee guida ed è giusto che vengano disseminate. Bisogna imparare a comunicare cattive notizie ed esistono delle modalità interpretative per poterlo fare. Ad esempio, noi stiamo molto lavorando sull’evidenza che spesso un paziente riceve notizie, anche contraddittorie, da diversi operatori sanitari all’interno della stessa struttura. Prendiamo il ca-

Bisogna imparare a comunicare cattive notizie ed esistono delle modalità interpretative per poterlo fare.

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CESAV Istituto Mario Negri

Il CESAV, Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, è attivo dal 1992 con sede a Ranica (BG) presso Villa Camozzi. Svolge attività di ricerca nel settore sanitario, al cui sviluppo offre il proprio contributo in materia di economia e di management. In particolare, la ricerca verte sulla valutazione economica, consistente nell'analisi dei costi e dei benefici di possibili alternative in sanità, e sull'analisi comparativa, basata principalmente sullo studio di sistemi sanitari esteri, al fine di individuare eventuali innovazioni da proporre al SSN e da estendere, più in generale, ai Paesi dell'Unione Europea.

Congressi 1992-2006

Pubblicazioni 1992-2006 18

25 10

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5 2

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1993

1994

1995

1996

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1998

1999

Italiano

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Inglese

PUBBLICAZIONI 2006 Articoli in inglese Barbui C, Motterlini N, Garattini L “Health status, resource consumption, and costs of dysthymia. A multi-center two-year longitudinal study” Journal of Affective Disorders 90: 181-186. Garattini L, Ghislandi S “Off-patent drugs in Italy- A short-sighted view?” The European Journal of Health Economics 7(1): 7983.

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

Nazionali

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Internazionali

Cerzani M, Barbui C, Garattini L “Le valutazioni economiche del trattamento farmacologico con antipsicotici nella schizofrenia: una rassegna degli studi italiani” Epidemiologia e Psichiatria Sociale 15(2): 153-160. Cerzani M, Pasina L, Clavenna A, Nobili A, Garattini L “Uso dei nuovi farmaci antinfiammatori non steroidei in medicina generale” Ricerca & Pratica 22(4): 152-167.

Garattini L, Cornago D “Pharmaceutical policy in Italy” (Editorial) The European Journal of Health Economics 7(2): 89-90.

De Compadri P, Cerzani M, Zaniboni A, Garattini L “Una revisione sistematica delle valutazioni economiche complete sui regimi di chemioterapia nel cancro al colon retto” Quaderni di Farmaco Economia 1: 15-23.

Articoli in italiano Motterlini N, Cornago D, Garattini L “I costi di struttura dei reparti di oftalmologia in Italia” FarmacoEconomia News 2: 3-7.

De Compadri P, Cerzani M, Zaniboni A “Una revisione delle valutazioni economiche sui costi del cancro al colon retto” FarmacoEconomia News 1: 3-13.

Cerzani M, Cornago D, Garattini L “I dispositivi per assorbenza: modalità di acquisto e distribuzione in Italia” Economia & Politica del Farmaco 7: 20-26.

Garattini L “La liberalizzazione nel settore delle farmacie al pubblico: è ora di cambiare anche in Italia?” Consumatori, Diritti e Mercato 3: 57-64.

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ATTIVITÀ DI FORMAZIONE

L'intervento pubblico è presente in ogni nazione, poiché il ser-

Il CESAV offre contributi formativi originali prevalentemente cor-

vizio sanitario non possiede meccanismi regolatori di mercato

relati ai propri progetti di ricerca, attività primaria del centro.

collegati alle leggi economiche della domanda e dell'offerta; pertanto, l'analisi comparativa a livello internazionale di tali scelte è utile per verificare il livello di razionalità perseguito da

VALUTAZIONE ECONOMICA

ogni politica sanitaria nazionale.

L'obiettivo di questa linea di ricerca è valutare i costi delle patologie e i rapporti costo-efficacia delle alternative diagnosticoterapeutiche disponibili. I tipi di analisi si differenziano a

I progetti più recenti si sono focalizzati sull'educazione medica

seconda che si tratti di studi osservazionali di costi della pato-

continua e il monitoraggio delle prescrizioni di farmaci.

logia, oppure di studi di valutazione economica in senso completo (tipicamente analisi costo-efficacia).

ANALISI COMPARATIVA L'obiettivo di questa linea di ricerca è studiare l'organizzazione dei sistemi sanitari per trarre delle indicazioni dai confronti sistematici fra gli stessi. Le scelte dei legislatori nazionali, a fronte di problemi comuni in ogni Paese, variano molto da una nazione all'altra.

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Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI I manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. Testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -Introduzione -Materiali e Metodi -Risultati -Discussione -Conclusioni -Eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. Tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. Figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) Le pagine dei manoscritti devono essere numerate. Nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. I termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. Non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. Le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. Inoltre, se gli Autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo Autore. Le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini L, Tediosi F. L’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesi europei:un’analisi comparativa. Mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: Libro standard: Drummond MF, O’Brien B et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programme. Oxford: Oxford University Press, 1997. Capitoli di libri: Arcangeli L, France G. La logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. In: Falcitelli N, Langiano T, editors. “Politiche innovative nel Ssn: i primi dieci anni dei Drg in Italia”. Bologna: il Mulino, 2004.

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