QF numero 8 - marzo 2009 by Gruppo Poliartes

Quaderni di

FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero OPINIONI A CONFRONTO

Trattamenti off-label in oncologia: necessità o abitudine? POLITICA SANITARIA

La gestione dei vaccini nelle ASL lombarde: un’indagine in nove province

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FARMACO ECONOMIA Q U A D R I M E S T R A L E D I I N F O R M A Z I O N E FA R M A C O E C O N O M I C A

In questo numero OPINIONI A CONFRONTO

Trattamenti off-label in oncologia: necessità o abitudine? POLITICA SANITARIA

La gestione dei vaccini nelle ASL lombarde: un’indagine in nove province

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FARMACO ECONOMIA quadrimestrale di informazione farmacoeconomica

Quaderni di

farmaco economia

Editorial board

numero 8 marzo 2009

Iscrizione al Tribunale di Milano

Antonio Addis, Corrado Barbui,

n. 587 del 22/9/2006

Ettore Beghi, Maurizio Bonati, Periodicità quadrimestrale

Giulia Candiani, Gianluigi Casadei, Alessandro Chinellato, Dante Cornago,

Direttore Responsabile Alberto Salmona

Erica Daina, Roberto Dall'Aglio, Giovanni Fattore, Loredano Giorni,

Direttore scientifico

Luca Li Bassi, Alessandro Nobili,

Livio Garattini

Antonio Orsini, Francesca Rocchi, Segreteria di redazione

Riccardo Roni, Gisbert Selke,

Clara Chiantaretto

Carlo Signorelli, Francesca Tosolini. Abbonamento annuale E. 60,00 (E. 100,00 per l’estero) Numero singolo: E. 20,00 Numero arretrato: E. 25,00 c/c postale n° 44022200

Si ringraziano le seguenti aziende che hanno recepito lo spirito del nostro progetto e reso possibile la realizzazione di questa Rivista:

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Progetto grafico e impaginazione Laura Arcari, Marzia Manasse

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2 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

sommario

Editoriale

pag.

di Livio Garattini

Valutazione economica

Revisione critica delle valutazioni economiche sull’estensione del vaccino antinfluenzale alla fascia di età 50-64 anni Paola De Compadri, Daniela Koleva, Livio Garattini

Politica sanitaria

a gestione dei vaccini nelle asl lombarde: un’indagine in nove province Gianluigi Casadei, Sara Gritti, Livio Garattini

oPinioni a confronto

Trattamenti off-label in oncologia: necessità o abitudine? Armando Santoro, Riccardo Roni

3 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

destina il tuo 5 per mille dell'irPef (sul mod. 730 o mod. unico Pf o mod. cud) con una firma indicando il nostro codice fiscale 03254210150 per aiutare a mantenere indipendente la ricerca scientifica dell'istituto mario negri, una fondazione privata senza scopo di lucro che da oltre 40 anni opera nell'interesse degli ammalati.

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editoriale di Livio Garattini

Extra sconti generici:

una proposta nella giusta direzione?

l’introduzione di una tassa aggiuntiva annua sulle fatturazioni delle farmacie alle asl pari all’1,4%, al fine di far recuperare al ssn parte degli “extra sconti” incamerati dai distributori nel corso del 2008. le misure concordate non includono ulteriori provvedimenti discussi in occasione degli incontri del tavolo, quali: il blocco dei prezzi dei farmaci in scadenza brevettuale, mirato a consentire un congruo differenziale di prezzo tra originatore e equivalente; sanzioni per i soggetti che, all’interno della rete, venissero sorpresi a concedere vantaggi economici nel passaggio di forniture lungo la filiera distributiva; l’imposizione di una quota minima di generici da prescrivere da parte dei medici di medicina generale e/o da distribuire da parte delle farmacie. obiettivo finanziario della suddetta manovra sarebbe quello di recuperare 500 milioni di euro sulla spesa farmaceutica. Va subito precisato che è necessario utilizzare il condizionale, in quanto il pacchetto avrebbe dovuto diventare attuativo al più presto, sotto forma di un nuovo decreto legge o di emendamento a un decreto già in vigore (ad esempio, il dl 154/2008 relativo al contenimento della spesa sanitaria), ma ad oggi il patto non è ancora diventato esecutivo e, pertanto, tutto resta invariato come prima dell’accordo preso dal tavolo; addirittura, si prevedono tempi lunghi per l’introduzione di queste misure, deludendo le aspettative delle regioni che avevano denunciato per prime il fenomeno degli extra sconti e fortemente voluto un provvedimento in materia.

a vera novità della finanziaria di questo anno in ambito sanitario è che, diversamente dagli anni più recenti, non contiene provvedimenti di un certo rilievo riguardanti il settore farmaceutico. quasi paradossalmente, nell’anno del “terremoto” ai vertici dell’aifa conseguente alle ben note vicende giudiziarie, di cui peraltro non si hanno più notizie dal periodo estivo, si registra una “calma assoluta” da parte del legislatore in materia di farmaco, lasciando quindi supporre che il sistema dei tetti di spesa, fortemente voluto dalla gestione aifa precedente e da noi commentato l’anno passato (ndr. qdf n.4), sia rimasto implicitamente in essere. quindi, in assenza di novità salienti da commentare nella nuova legge finanziaria, l’unico provvedimento degno di nota sul farmaco rimane l’accordo siglato il 15 ottobre dell’anno scorso fra i rappresentanti di Governo, regioni, aifa, farmacisti, distributori e produttori sul controverso fenomeno dei c.d. “extra sconti” incassati dal farmacista sulle vendite dei farmaci generici/equivalenti. tecnicamente tale accordo, mirato appunto a regolamentare gli sconti eccedentari (rispetto ai margini di legge) concessi alle farmacie da parte dei genericisti per espandere le proprie quote di mercato, prevede i provvedimenti seguenti: la riduzione del 7% (contro il 20% inizialmente previsto) del prezzo al pubblico degli equivalenti in commercio; la possibilità per i soli farmaci senza marca a brevetto scaduto di praticare un extra sconto almeno dell’8% sulle forniture all’interno della filiera, da ripartire liberamente fra distribuzione intermedia e finale in base alle trattative commerciali; 5

Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

editoriale estendere la possibilità di dispensare i farmaci sottoposti a obbligo di ricetta a tutti i punti di vendita in cui sia presente un farmacista laureato (grande distribuzione inclusa), ponendo fine al “monopolio di fatto” delle farmacie su questo tipo di prodotti (il più importante per il ssn). il primo provvedimento è dettato dall’evidenza che il margine alla distribuzione proporzionale al prezzo trova scarsa giustificazione a livello economico, a prescindere dall’entità della percentuale riconosciuta. infatti, le farmacie sono fra i negozi quotidianamente più distribuiti al mondo da parte dei grossisti, ragion per cui i costi di scorta (gli unici che giustificherebbero un margine proporzionale al prezzo di acquisto) sono praticamente inesistenti. il secondo provvedimento sarebbe la logica conseguenza della prima “lenzuolata di liberalizzazioni” dell’ex ministro Bersani e porrebbe fine alla confusione fra i concetti di “professionista” e “negozio”, faziosamente alimentata dall’associazione dei titolari di farmacia per salvaguardare le posizioni di rendita degli appartenenti alla categoria che hanno la fortuna di avere genitori e parenti come colleghi. a tale proposito, è opportuno ribadire che la presenza di un farmacista laureato all’atto della dispensazione del farmaco non viene minimamente messa in discussione, come del resto capita in tutte le nazioni europee in cui la liberalizzazione è già da tempo realtà. concludendo, con queste due manovre verrebbe pressoché automaticamente a cadere anche il problema dell’extra sconto sui generici da cui è stato originato l’accordo in questione. infatti, una volta salvaguardati gli interessi del ssn attraverso il passaggio a una forma più logica di remunerazione del servizio pubblico richiesto alla distribuzione finale e attraverso la modernizzazione di una filiera finalmente più efficiente e competitiva, nessuno sentirebbe più probabilmente il bisogno di intervenire per legge sugli “extra sconti” che, in realtà, fanno “fisiologicamente” parte di qualsiasi trattativa commerciale. scrollandoci di dosso l’ipocrisia, oramai da tempo indifendibile alla luce dei fatti (extra sconti inclusi), che gli “attori” di questo settore sono prima di tutto operatori sanitari e non commerciali, eviteremmo anche il controsenso di voler “impedire il commercio ai commercianti”, con esiti quasi sicuramente fallimentari. Vogliamo scommettere che, qualora l’accordo diventasse attuativo, fra qualche tempo qualcuno scoprirebbe che gli extra sconti vanno ancora al di là di quanto concordato e hanno assunto forme e contorni diversi, ad esempio “raffinati incentivi in natura” magari ancora più discutibili di quelli attuali? commerciare è nell’agire umano, fin dai tempi dei fenici, e volerlo impedire è frutto di ignoranza, in mala fede o buona fede che sia …

al di là della probabilità effettiva di rendere attuativi i provvedimenti in questione e dell’annosa discussione in merito alla legalità delle pratiche commerciali di extrasconto, l’accordo merita a mio avviso un approfondimento di carattere concettuale in merito alle logiche consolidate di intervento del decisore pubblico in questo ambito che, probabilmente, condizionano/vengono condizionate anche la/dalla mentalità degli operatori della filiera farmaceutica. infatti, i provvedimenti scaturiti dal tavolo di concertazione del settore, sia quelli approvati che quelli semplicemente discussi (elencati sopra), sembrano tutti andare nell’abituale direzione di stretta regolamentazione del settore, nel “solco della tradizione” che oramai pervade la nostra mentalità, caratterizzata dalla “ferrea volontà” di sottoporre a norma di legge tutti i possibili dettagli, anche quelli di carattere prettamente commerciale che appartengono alla sfera dell’agire economico. come sarebbe altrimenti possibile interpretare delle norme concordate attraverso la concertazione delle parti che “combinano insieme” un taglio dei prezzi dei generici, un limite all’extra sconto (riconoscendone implicitamente la legalità) e l’introduzione di una tassa generalizzata per “indennizzare” il ssn dei mancati risparmi? l’obiettivo politico “collante” di questi provvedimenti è chiaramente quello, comunque positivo, di salvaguardare gli interessi economici del ssn, ma lo strumento è sempre quello classico della normativa “minuziosa e farraginosa”. anche i provvedimenti non accolti di cui sopra, mirati al pur positivo intento di aumentare la quota di mercato dei generici e di sanzionare speculazioni di carattere commerciale, vanno sempre interpretati nella stessa logica; mi spingo a ipotizzare che in alcuni casi siano stati scartati proprio per questioni legali; ad esempio, come sarebbe possibile difendere in qualsiasi sede giudiziaria una norma “liberticida” che impedisca alle aziende dei farmaci originatori di abbassare spontaneamente il prezzo dei propri prodotti? la legittima domanda da porsi a fronte di queste critiche è cosa sarebbe opportuno fare in alternativa e la risposta generale rischia di diventare “cronicamente” noiosa: effettuare delle riforme più ad ampio respiro, al fine di rendere più concorrenziale il settore e, quindi, investire in modo più efficiente le risorse pubbliche del ssn. nella fattispecie, ciò implicherebbe almeno due modifiche sostanziali: passare dall’attuale margine di legge proporzionale al prezzo del farmaco a una “remunerazione all’atto” (cioè una quota fissa per ricetta) per ricompensare il servizio di pubblica utilità reso al ssn da parte delle farmacie (come accade da sempre nel regno unito); 6

Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica Paola De Compadri1, Daniela Koleva1, Livio Garattini1

Revisione critica delle valutazioni economiche sull’estensione del vaccino antinfluenzale alla fascia di età 50-64 anni

Abstract In Italia il vaccino antinfluenzale è raccomandato per persone con

PA R O L E C H I AV E :

più di 65 anni di età e per soggetti ad alto rischio di complicanze da influenza (in quanto affetti da specifiche patologie croniche); in questi casi, la somministrazione del vaccino è completamente a carico del SSN. Il presente articolo si prefigge di analizzare la metodologia delle valutazioni economiche esistenti in letteratura sulla vaccinazione antinfluenzale limitatamente ai soggetti compresi fra i 50 e i 64 anni, al fine di verificare l’attendibilità delle evidenze attualmente esistenti sull’estensione della vaccinazione a tale fascia di età. La revisione della letteratura si è focalizzata sulle valutazioni economiche complete (VEC) pubblicate in lingua inglese, condotte nei paesi sviluppati dell’area OCSE (periodo 2001-2007), relativamente alla vaccinazione antinfluenzale parenterale della popolazione adulta di età compresa tra i 50 e i 64 anni. I sette studi selezionati sono stati esaminati utilizzando uno schema generale di analisi metodologica già impiegato in passato dal CESAV, basato sulla valutazione dei parametri critici delle VEC. Sei delle sette VEC analizzate sono Analisi Costo Utilità (ACU), tutte di recente pubblicazione, con end-points di efficacia espressi in QALYs (Quality Adjusted Life Years); l’ultima VEC inclusa è un’Analisi Costo Benefico (ACB). Tutti gli studi sono stati condotti anche punto di vista della Società, ricorrendo principalmente a tecniche di modelling, e hanno riportato un impatto economico positivo della vaccinazione antinfluenzale nella fascia d’età 50-64 anni, concludendo a favore dell’estensione della vaccinazione agli ultracinquantenni sani. Peraltro, alla luce della revisione critica condotta, notevoli sono le perplessità emerse sulla metodologia adottata nella maggior parte degli studi.

VACCINO ANTINFLUENZALE REVIEW VALUTAZIONE ECONOMICA

7 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

1 CESAV-Centro di Economia Sanitaria Angelo e Angela Valenti, Ranica (BG)

Valutazione economica INTRODUZIONE

In Italia il vaccino antinfluenzale è raccomandato per persone con più di 64 anni di età e per soggetti ad alto rischio di complicanze da influenza...

nei paesi sviluppati dell’area ocse (organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico) relativamente alla vaccinazione antinfluenzale parenterale della popolazione adulta di età compresa tra i 50 e i 64 anni. e’ stata effettuata una ricerca in Pub-Med e EURONHEED,9 utilizzando le parole-chiave “vaccinazione”, “influenza” e “costi”; il periodo considerato è stato il 2001-2007. fra i 106 articoli rintracciati, ne abbiamo selezionati soltanto cinque facenti riferimento 10,11,12,13,14 al target citato, per un totale di sette Vec (in un articolo sono state condotte 3 analisi riferite a nazioni diverse). il resto degli articoli è stato escluso per motivazioni varie: trattavasi di studi clinici o epidemiologici (44), review o linee guida sulla patologia (19), valutazioni economiche parziali (10) o anche complete (28), ma con setting e/o target non corrispondenti all’obiettivo di questa analisi. le Vec sono state esaminate utilizzando uno schema generale di analisi già impiegato in passato dal cesaV,15,16 basato sulla valutazione dei parametri critici di questi studi: tipologia di Vec, setting, orizzonte temporale, tasso di sconto, ricorso al modelling, fonti di efficacia, tipologia di costi inclusi, fonti consumo risorse e costi unitari, analisi statistica dei costi, modalità di espressione dei risultati, analisi di sensibilità, conclusioni degli autori. due ricercatrici del nostro centro hanno effettuato in modo indipendente la valutazione critica delle Vec selezionate e si sono poi confrontate nei casi di differenze valutative per trovare un consenso. essendo l’obiettivo principale di questa revisione la valutazione critica della credibilità dei risultati pubblicati, il modo più immediato e comprensibile (dal punto di vista del lettore) per centrarlo ci è parso, in ultima analisi, quello di attribuire un punteggio di qualità delle Vec in base al loro livello di attendibilità e trasparenza. a tal fine, è stata messa a punto una lista di quesiti sugli studi, con particolare riferimento alla costruzione dei modelli, strumento a cui tutte le Vec esaminate hanno fatto ricorso. la griglia di analisi è esposta in tabella 1, dove sono indicati anche i potenziali criteri di giudizio utilizzati per la definizione del punteggio (0, 0,5 o 1) attribuibile a ognuno dei 13 quesiti formulati. Va sottolineato che i punteggi ottenuti sono puramente indicativi e hanno un valore relativo (e non assoluto), nel senso che un voto più elevato implica un nostro giudizio più positivo rispetto agli altri studi inclusi nella revisione.

l’influenza può essere definita come un’infezione virale del tratto respiratorio caratterizzata da infiammazione della mucosa nasale, del tratto respiratorio superiore e della congiuntiva, cefalea, mialgia generalizzata, astenia e febbre.1 l’organizzazione mondiale della sanità (oms) ha messo a punto un sistema di sorveglianza globale che permette l’identificazione e l’isolamento dei ceppi virali circolanti in diverse parti del mondo: quando vengono identificati nuovi ceppi del virus influenzale, essi sono sottoposti ad analisi antigenica, dopodiché una commissione specifica dell’oms raccomanda ogni anno i ceppi che devono essere inclusi nel vaccino per la stagione successiva.2,3 in italia il vaccino antinfluenzale è raccomandato per persone con più di 64 anni di età e per soggetti ad alto rischio di complicanze da influenza (in quanto affetti da specifiche patologie croniche); in questi casi, la somministrazione del vaccino è completamente a carico del ssn.4 anche altri Paesi europei adottano una politica sostanzialmente analoga alla nostra, cioè quella di vaccinare tutte le persone anziane e i soggetti a rischio elevato,5,6 seppure i criteri di identificazione di questi ultimi varino da un Paese all’altro. in base alla strategia suggerita negli usa dall’ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices),7 basata sul principio che il rischio di complicanze e/o comorbidità è direttamente proporzionale all’invecchiamento, un’estensione della somministrazione del vaccino ai soggetti di età tra 50 e 64 anni (fascia in cui si può già riscontrare una prevalenza significativa di alcune condizioni croniche) potrebbe migliorare i risultati della campagna vaccinale. in base a tali linee guida, sarebbe quindi auspicabile anticipare la vaccinazione a persone con età inferiore a 65 anni;8 ad esempio, nel periodo Gennaio-marzo 2004, il 40,6% degli americani adulti di età compresa tra i 50–64 anni avevano ricevuto un vaccino antinfluenzale. il presente articolo si prefigge di analizzare la metodologia delle valutazioni economiche esistenti in letteratura sulla vaccinazione antinfluenzale limitatamente ai soggetti compresi fra i 50 e i 64 anni, al fine di verificare l’attendibilità delle evidenze attualmente esistenti sull’estensione della vaccinazione a tale fascia di età.

MATERIALI E METODI la revisione della letteratura si è focalizzata sulle valutazioni economiche complete (Vec) pubblicate in lingua inglese e condotte 8

Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica RISULTATI

torio (anziché l’ILI), quello olandese il solo a non aver incluso i costi della mortalità correlata all’influenza, in quanto variabile giudicata difficilmente quantificabile. nelle 6 acu gli end-point sopracitati sono stati successivamente convertiti in QALYs perduti a seguito dell’influenza, mentre nell’acB sono stati monetizzati in termini di costi evitati. l’orizzonte temporale, sebbene non sempre chiaramente espresso dagli autori, è stato il “tempo vita” nei 6 studi che hanno valutato i costi associati alla mortalità e i QALYs,10-13 pur facendo riferimento alla sola stagione antinfluenzale per i costi associati agli eventi non fatali; lo studio olandese,14 non avendo considerato la mortalità, ha assunto esclusivamente la stagione anti-influenzale come orizzonte temporale. un tasso di sconto del 3% è stato applicato in tutte le Vec condotte “tempo vita”,10,11,13 tranne in quella di turner et al. dove non è stata effettuata alcuna attualizzazione.12 i costi unitari non sono stati quasi mai riportati in modo sufficientemente analitico; in nessuno studio è stata effettuata un’analisi statistica dei costi, mentre in tutti è stata condotta un’analisi di sensibilità. le analisi nella prospettiva della società (includendo quindi i costi indiretti) hanno comportato un risultato di dominanza della vaccinazione solamente in Germania e italia. le conclusioni degli autori sono risultate comunque tutte positive in termini di costo-utilità (e

i risultati principali della revisione degli studi sono riportati in tabella 2. sei delle sette Vec analizzate sono analisi costo utilità (acu), tutte di recente pubblicazione, con end-points di efficacia espressi in QALYs (Quality Adjusted Life Years); i Paesi indagati sono stati Germania, francia, italia (aballéa et al) e spagna (aballéa et al), regno unito (turner et al) e stati uniti (maciosek et al). l’ultima Vec inclusa è un’analisi costo Benefico (acB) condotta in olanda (Postma et al). tutti gli studi, tranne quelli americano e olandese che hanno preso in considerazione soltanto il punto di vista della società, sono stati condotti anche nella prospettiva del terzo Pagante. come già segnalato, le analisi sono state tutte effettuate ricorrendo principalmente a tecniche di modelling: i parametri quantitativi sono stati ottenuti esclusivamente dalla letteratura esistente o da assunzioni, in quanto in nessuna delle Vec effettuate sono state riscontrate rilevazioni originali di informazioni sperimentali. Gli end-point di efficacia considerati sono stati i seguenti: casi di influenza evitati, casi di ILI (Influenza like Illness: sindrome similinfluenzale) evitati, ricoveri ospedalieri evitati, morti evitate, giorni di assenza lavorativa evitati. lo studio inglese è stato l’unico ad aver preso in considerazione come oggetto di studio l’influenza confermata con test di labora-

... le analisi sono state tutte effettuate ricorrendo principalmente a tecniche di modelling...

TAbELLA 1 Griglia di analisi per la valutazione critica delle VEC sulla vaccinazione antinfluenzale

QUESTIONI

VALUTAZIONE

1. disegno modello

se il disegno del modello è stato descritto e rappresentato graficamente in modo comprensibile

2. misura di beneficio

misura di beneficio scelta appropriatamente per le caratteristiche della patologia

3. coerenza parametri di efficacia

corrispondenza fra evidenza clinica delle fonti citate e parametri effettivamente inseriti nel modello

4. assunzioni modello

se gli assunti del modello sono risultati attendibili in riferimento alla patologia

5. trasparenza del modello

Giudizio complessivo sulla trasparenza del modello

6. appropriatezza tipologia Vec applicata

se la Vec applicata è stata giudicata appropriata in relazione alle informazioni disponibili

7. orizzonte temporale

se l’orizzonte temporale riflette l’evoluzione della patologia

8. costi inclusi

se i costi giudicati rilevanti correlati alla patologia sono stati inclusi nel modello

9. consumo risorse

se il consumo di risorse è stato chiaramente espresso e le fonti informative sono risultate complessivamente credibili

10. costi unitari

se i costi unitari sono stati elencati in modo sufficientemente dettagliato e le fonti informative sono risultate complessivamente credibili

11. analisi sensibilità

sono stati privilegiati studi con più tipologie di analisi condotte e con intervalli di variazione giustificati e espressi in modo esauriente

12. conclusioni autori

se le conclusioni degli autori sono apparse coerenti con i risultati dello studio

9 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica TAbELLA 2 Analisi delle caratteristiche principali delle VEC sottoposte a revisione

Aballea et al, 2007a

Variabile Setting

francia

italia

Germania

Tipologia VE Orizzonte temporale

Turner et al, 2006 spagna

regno unito

acu

tempo vita

Tasso di sconto

3% (solo su QALYs)

Modello

albero decisionale

Assunti e parametri modello (caso base)

Costi inclusi

confronto nuova politica sanitaria con attuale, distinguendo tra ar e Br auto-medicazione esclusa dal modello mortalità riferita ai soli pazienti sottoposti a cure mediche nessuna assenza lavorativa per somministrazione vaccino utilità: eq-5d (Health Survey for England, 1996) Visite mediche per ILI: ~5% (spagna: 6,22%) ospedalizzazioni Br: 1,4% - 1,6%; ar: 11,3% – 13,4% mortalità Br: 0,015% - 0,017%; ar: 0,826% – 1,023% eV su visite mediche per ILI (ar = Br): 29% eV su ospedalizzazioni (ar = Br): 50% eV su mortalità (ar = Br): 68%

Fonti epidemiologia e efficacia modello

terzo pagante società somministrazione vaccino: €18,3 (visita routine)

Prezzo vaccino: €6,6

terzo pagante società

Prezzo vaccino: €7

Prezzo vaccino: €3,4 somministrazione: €10,1; Visita mmG: €13,2

dati demografici: statistiche nazionali efficacia clinica: metanalisi CTs validata da 1 esperto (medico) per Paese copertura vaccinale: indagine europea di mercato qdV: assunzioni

Misura beneficio

Risultati Costo/QALY

1) diretti: vaccinazione (somministrazione inclusa), visite mediche, ospedalizzazioni per influenza, trasporto per vaccinazione 2) indiretti: produttività perduta; mortalità

1) diretti: vaccinazione (somministrazione inclusa), diagnostica, visite mediche, ospedalizzazioni per cc 2) indiretti: produttività perduta, mortalità

PVA

Costi unitari

soggetti ar e Br indistinti incidenza ospedalizzazioni in età ≥ 65 applicata a soggetti di età 50-64 mortalità Br conservativamente proiettata a tutta la popolazione (Br + ar) 4,9% dei pazienti ricoverati ipotizzato in uci per 4 settimane tasso influenza: 6,5% tasso polmonite: 1,3% tasso mortalità: 0,075% Visite mmG: 27,3% 1 ora per vaccinazione presso mmG Prescrizione antibiotico alla prima visita: 42% ospedalizzazioni per influenza: 0,038% Giorni assenza lavoro per influenza: 2,9 eV su casi influenza: 69% effetti collaterali vaccinazione: 1,0% QALD perduti causa influenza: 4,27 QALD perduti causa polmonite: 6,4 QALD perduti per effetti collaterali vaccino: 0,55 QALY perduti causa morte: 15,3

dati epidemiologici: statistiche nazionali efficacia clinica: metanalisi CTs, studio osservazionale e assunzioni qdV: studi nazionali su qdV e assunzioni QALDs associati a effetti collaterali vaccino QALDs associati a influenza QALDs associati a polmonite QALYs associati a mortalità

QALYs

terzo pagante: €13.156 società: €7.989 dominante

terzo pagante: €15.652 società: vaccinazione dominante

Vaccinazione: £7,24 trasporto per vaccinazione: £0,81 Visita mmG: £20,7 ricovero ospedaliero: £2.656 Giornata lavorativa: £46,27

terzo pagante: €31.387 società: vaccinazione

terzo pagante: €14.919 società: €4.149

terzo pagante: £6.174 società: £10.766

Risparmio netto Analisi sensibilità Conclusioni Autori Sponsorship

analisi probabilistica (simulazione monte carlo) analisi a una via

analisi probabilistica analisi a una via

estensione della vaccinazione agli ultracinquantenni probabilmente costo-efficace e fonte di risparmi

Vaccinazione molto costo - efficace per soggetti di 50-64 anni dal punto di vista sia del ssn che della società.

a nel primo studio di aballéa et al sono stati analizzati soltanto i Paesi dell’area ocse b dichiarata dagli autori come prospettiva dello studio, ma non pienamente coerente con le informazioni riportate nel testo

10 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica

Maciosek et al, 2006

Postma et al, 2005

stati uniti

olanda

acu

acB

tempo vita

stagione influenzale

3% (su costi e QALYs)

non necessario

albero decisionale

non specificato

analisi per 2 fasce di età (50-64; ≥ 65 anni) ccP funzione di costo malattia e eV stima mortalità per influenza derivata da mortalità per tutte le cause principali 75% della stima sull’aspettativa di vita media per stimare conservativamente i LYs perduti tasso annuo ILI in non vaccinati: 15,1% ospedalizzazioni per polmonite in non vaccinati 50–64 anni: 0,1% aderenza alla vaccinazione: 85% 1 ora per vaccinazione presso mmG durata ILI: 1 settimana degenza media in caso di ricovero per influenza: 2 settimane riduzione qdV annua nei casi non fatali: 30% eV su ILI: 18,9% eV su ospedalizzazioni: 36,6% eV su mortalità: 42,9%

soggetti sani in età lavorativa suddivisi in 2 fasce di età (25-44; 45-64) mortalità correlata a influenza difficilmente valutabile e, quindi, non inclusa conseguenze dell’influenza sulla produttività misurata sia in termini di assenze che di produttività ridotta sul lavoro tasso influenza 45-64 anni: 8,5% Visite mmG: 24% Prescrizione antibiotico: 20% utilizzo farmaci da banco: 80% ospedalizzazioni per influenza: 0,0004% degenza media per influenza: 1 settimana assenza da lavoro per ILI: 1,5 gg ridotta produttività sul lavoro: 3,5 gg Visite mmG per eventi avversi da vaccino: 1% eV su ILI, ospedalizzazioni, visite mmG, assenza e ridotta produttività lavoro: 71%

1) diretti: vaccinazione (somministrazione inclusa), visite mediche, cc da vaccinazione, farmaci da banco, ospedalizzazioni per influenza 2) indiretti: tempo perso per vaccinazione, cc da vaccinazione, assenze lavorative e ridotta produttività sul posto di lavoro

1) diretti: vaccinazione, visite mediche, ospedalizzazioni per influenza o cc, trasporto per vaccinazione 2) indiretti: tempo lavorativo perso dal paziente

societàb

società

Vaccinazione: $12,59 tempo perso e trasporto per vaccinazione: $21,16 Paziente ambulatoriale: $198 Paziente ricoverato (50-64 aa): $7.276

Prezzo vaccino: €6 Visita mmG: €17,9 Prezzo medio antibiotici per periodo ILI: €6,5 Prezzo medio farmaci otc per periodo ILI: €6 Giornata di degenza: €268 Giornata lavorativa: €245

efficacia clinica: analisi cumulativa di studi esistenti in letteratura dati epidemiologici e qdV: statistiche nazionali e stime autori

dati epidemiologici: statistiche nazionali e Expert Panel (non specificato) efficacia clinica: CTs/metanalisi CTs e Expert Panel (non specificato) eV sulle ospedalizzazioni: studi osservazionali

QALYs associati a mortalità e a casi non fatali

risparmi diretti e indiretti

società: $28.044 (50 - 64 anni)

società: €32,0 (45-64 anni) analisi probabilistica analisi a una via analisi multivariata

analisi probabilistica (simulazione monte carlo) analisi di scenario (tempo pieno, part time, metà tempo)

Positivo impatto costo-efficacia vaccinazione antinfluenzale nella fascia d’età 50-64 anni

risparmi consistenti per la società associati alla vaccinazione antinfluenzale in soggetti <65 anni.

acB = analisi costo-beneficio; acu = analisi costo-utilità; ar = alto rischio; Br = Basso rischio; cc = complicanze; ccP = costo della patologia clinicamente Prevenibile; CT = Clinical trial; ds = deviazione standard; eV = efficacia vaccino; gg = giorni; ILI = Influenza like illness; LY = Life year; mmG = medico di medicina generale; QALD = Quality adjusted life day; QALY = Quality adjusted life year; qdV = qualità della vita; uci = unità di cura intensiva

11 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica costo-beneficio nel caso olandese) per i sistemi sociali e sanitari nazionali. due studi10,11 (per un totale di 4 Vec) sono stati sponsorizzati da parte di aziende che commercializzano vaccini per l’influenza. al fine di entrare maggiormente nel dettaglio delle metodologie impiegate, risulta ora opportuno effettuare un’analisi studio per studio.

schio attualmente raccomandabile per la vaccinazione in questa fascia d’età è più ristretta rispetto agli altri Paesi e, quindi, l’estensione della vaccinazione a tutti soggetti di 50-64 anni aumenterebbe maggiormente le probabilità di benefici incrementali (in termini di QALYs guadagnati). le analisi costruite su modelli che utilizzano parametri ottenuti da varie fonti possono implicare problemi di omogeneità informativa, visto che i campioni sui quali sono calcolati risultano a volte assai diversi sotto il profilo epidemiologico; peraltro, nonostante tale limitazione tipica di qualsiasi Ve impostata esclusivamente su un modello di simulazione, da cui derivano necessariamente stime valutabili come semplici approssimazioni indicative, queste acu sembrerebbero le uniche fra quelle esaminate in cui sia stata preventivamente effettuata una calibrazione del modello sulla base di valori alternativi dei parametri.

VALUTAZIONE STUDIO PER STUDIO

Le analisi costruite su modelli che utilizzano parametri ottenuti da varie fonti possono implicare problemi di omogeneità informativa

Aballéa et al.10,11 l’obiettivo comune dei due articoli di aballéa et al, basati su una metodologia sostanzialmente analoga (e quindi da noi considerati unitamente nell’analisi), è stato quello di valutare l’opportunità di raccomandare la vaccinazione antinfluenzale a tutti soggetti con più di 50 anni di età (c.d. “nuova politica vaccinale”) in cinque Paesi (italia, Germania, francia e Brasile – escluso dalla nostra revisione poiché non appartiene all’area ocse nel primo articolo,10 spagna nel secondo11); a tal fine, è stato realizzato un confronto economico fra la nuova politica vaccinale potenziale da adottare e quella attuale (raccomandazione del vaccino per i soli soggetti ad alto rischio con 50-64 anni d’età). Gli autori hanno costruito un modello di valutazione economica per simulare una politica vaccinale includente tutti gli adulti con più di 50 anni nei Paesi analizzati. sono stati stimati i miglioramenti in termini di qualità della vita (espressa in QALYs) da rapportare ai costi (vaccinazione, assistenza primaria, ospedalizzazione, ridotta produttività sul lavoro), al fine di calcolare un rapporto incrementale di costo-utilità. Va osservato che i costi unitari applicati nello studio non sono stati esaustivamente elencati, salvo nel caso del secondo studio sulla spagna. i risultati raggiunti (riferiti al 2004 per la spagna e al 2003 per gli altri Paesi) sono tutti a favore della nuova politica. adottando il punto di vista della società, la nuova politica risulterebbe addirittura dominante (rispetto a quella attuale) in Germania e italia. limitatamente alla prospettiva dei sistemi sanitari, la nuova politica sembrerebbe più costo-efficace in francia (€13.156) rispetto a spagna (€14.919), italia (€15.652) e soprattutto Germania (€31.387), sebbene il costo incrementale fosse stato stimato più basso in spagna (€36,8), italia (€44,02) e Germania (€46,73) rispetto alla francia (€70,8). questa discrepanza è dovuta al fatto che in francia la popolazione ad alto ri-

Turner et al.12 lo scopo di questo studio è stato quello di valutare sotto il profilo economico l’estensione dell’attuale strategia vaccinale nel regno unito a tutti i soggetti sani di 50-64 anni. la costruzione di un modello con i parametri per stimare i possibili risultati (espressi in casi di influenza evitati) di tale estensione costituisce la base dell’analisi. nel modello sono stati considerati insieme i soggetti a basso e alto rischio; peraltro, sono stati utilizzati i tassi di mortalità e le ospedalizzazioni dei soli soggetti a basso rischio, al fine di fornire una stima conservativa dei potenziali benefici conseguenti all’estensione della vaccinazione. l’elevata efficacia attribuita al vaccino (69%) e la bassa mortalità ascritta all’influenza (0,075%) derivano dall’utilizzo di fonti osservazionali facenti riferimento a un target più giovane (14-60 anni); tali parametri potrebbero avere in qualche misura condizionato la stima del potenziale beneficio della vaccinazione. il consumo di risorse è stato ricavato da fonti statistiche nazionali e adattato alla fascia di età considerata in base ad alcune assunzioni. nel modello sono stati specificati i diversi valori di QALYs utilizzati, associati a mortalità, influenza, polmonite e potenziali reazioni avverse al vaccino (queste ultime valutate equivalenti a un’assenza lavorativa per un giorno di influenza). secondo gli autori, il risultato finale farebbe supporre che la vaccinazione antinfluenza12

Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica le sia un intervento molto costo-efficace per gli adulti di 50-64 anni, dal punto di vista sia della società (£10.766 per QALY guadagnato) che del ssn inglese (£6.174 per QALY guadagnato); facendo riferimento a una soglia di £20.000 per QALY guadagnato, peraltro arbitrariamente assunta dagli autori stessi, il programma vaccinale risulterebbe costo-efficace con un elevato grado di certezza nella simulazione effettuata.

za, 180.000 ricoveri ospedalieri e 40.500 decessi negli stati uniti. Prevenendo questi eventi, si guadagnerebbero 275.000 qalYs, di cui 54.000 derivanti dall’estensione della vaccinazione raccomandata agli ultracinquantenni; il rapporto incrementale costo-utilità relativo alla fascia di età 50-64 anni sarebbe di $28.044 in caso di vaccinazione. sebbene i risultati di questa Vec derivino prevalentemente da congetture, l’analisi di sensibilità condotta per testare la loro solidità è sembrata esauriente. la raccomandazione finale degli autori è che la vaccinazione contro l’influenza costituisce un servizio ad elevata priorità nel caso degli anziani, includendo anche gli individui di 50-64 anni.

Maciosek et al13 questa analisi costo-utilità ha cercato di stimare il valore economico della vaccinazione contro l’influenza, misurato come costo clinicamente Prevenibile (ccP) della malattia, in due fasce di età della popolazione statunitense (50-64 anni e ≥65 anni). Per ccP gli autori hanno inteso il prodotto tra il costo della malattia e l’efficacia del vaccino (eV), espressa come percentuale dei casi evitati grazie alla vaccinazione. la misura di beneficio è stata successivamente sviluppata e convertita in QALYs guadagnati conseguenti a casi ILI, complicanze e morti potenzialmente evitate (queste ultime valutate in un orizzonte “tempo vita”). le stime inerenti la mortalità appaiono piuttosto incerte, vista la difficoltà di stabilire in modo inequivocabile un nesso causa-effetto tra l’influenza e il decesso in presenza di patologie preesistenti (tipicamente malattie respiratorie e cardiovascolari). sebbene gli autori dichiarino di aver applicato la prospettiva della società, da quanto riportato nel testo sembrerebbe che solamente i costi indiretti derivati dal tempo perso dal paziente per la vaccinazione siano stati inclusi, mentre gli altri costi indiretti non siano stati considerati; la scarsa chiarezza espositiva si è rivelata come uno dei principali limiti di questo studio. sia i dati di efficacia che di consumo di risorse sono stati ottenuti attraverso stime degli autori derivanti dalla letteratura e da statistiche preesistenti; essendo i valori dei parametri inseriti nel modello prevalentemente elaborati in siffatto modo, i risultati di questo studio vanno valutati con estrema cautela; inoltre, i costi unitari utilizzati nel modello sono stati riportati in modo molto frammentario, rendendone quindi assai difficile l’interpretazione. ipotizzando di offrire la vaccinazione antinfluenzale a una coorte di 4 milioni di soggetti (tutti individui con età ≥ 50 anni, considerando indistintamente i soggetti a basso e elevato rischio di complicanze), secondo questo modello sarebbe possibile prevenire complessivamente circa 2,64 milioni di casi di influen-

Postma et al.14 Gli autori hanno condotto un’acB sull’utilizzo del vaccino antinfluenzale (confrontato con la strategia do nothing) nella prospettiva della società. in realtà, questo studio sembrerebbe essere stato originariamente sviluppato per realizzare una semplice analisi dei costi indotti dall’influenza e, successivamente, riorientata a stimare eventuali risparmi associati all’utilizzo del vaccino antinfluenzale. tramite l’applicazione del modello sono stati analizzati due gruppi di soggetti sani della popolazione olandese in età lavorativa: 25-44 anni e 45-64 anni. i benefici della strategia vaccinale sono stati espressi in termini monetari, cioè in risparmi derivanti dalla mancata perdita di produttività (causata da ILI) grazie alla vaccinazione. Gli autori hanno fatto ampio ricorso a assunzioni e opinioni di esperti come fonti informative, sia relativamente all’evidenza clinica sia riguardo al consumo di risorse e alla stima di costi unitari. l’analisi dei costi ha incluso tutte le voci rilevanti di costi diretti e indiretti, compresi i farmaci da banco e gli eventi avversi associati alla vaccinazione. l’analisi di sensibilità ha fatto riferimento a tre scenari ipotizzati in base alle ore lavorative settimanali dei lavoratori (tempo pieno, part-time e metà tempo); peraltro, tale classificazione non è stata espressa in modo pienamente comprensibile per un lettore straniero con scarsa conoscenza della situazione lavorativa in olanda. il risultato finale, espresso in termini di risparmio netto per soggetto vaccinato, è stato di €32 nel caso di un lavoratore a tempo pieno di età 45-64 anni. Gli autori, alla luce dei consistenti risparmi indotti per la società, concludono a favore della prevenzione vaccinale antinfluenzale in soggetti sani in età lavorativa. 13

Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica Punteggi la tabella 3 contiene i punteggi di qualità da noi assegnati a ciascun studio, tutti inclusi nell’intervallo di variazione fra 6,5 e 8,5. complessivamente, la rigorosità metodologica degli studi è risultata sostanzialmente analoga, eccezion fatta per il modello di maciosek che è apparso di gran lunga il più lacunoso.

ne epidemica,17 circostanza che può rendere per definizione erratiche le conclusioni sulla convenienza economica della vaccinazione. un altro limite degli studi revisionati, collegato in qualche misura al precedente, consiste nella scarsa trasparenza sulla presenza o meno nella “coorte modellata” dei fattori di rischio per complicanze da influenza. sebbene in alcune Ve sia riportato un albero decisionale che dovrebbe includere le caratteristiche dei sottogruppi di pazienti, le spiegazioni nei testi e, soprattutto, l’elaborazione effettuata delle fonti epidemiologiche primarie generano incertezza sulle valutazioni del livello di rischio delle popolazioni incluse nei modelli. Venendo a commenti più specifici, tutti gli studi, salvo quello di Postma et al, hanno incluso la mortalità nelle valutazioni economiche, pur essendo il nesso causa-effetto fra decesso e influenza di difficile valutazione nella maggior parte dei casi. lo studio olandese è anche l’unico ad avere scelto di applicare la tecnica acB al posto della acu, evitando quindi di tradurre in qualità della vita l’efficacia della vaccinazione antinfluenzale; tale scelta appare coerente con la precedente e, a nostro avviso, più consona a una valutazione economica prudenziale, in un campo applicativo in cui tutti gli autori, in assenza di dati sperimentali, hanno ricorso massicciamente a stime ed assunzioni per alimentare i propri modelli. inoltre, alcuni dei parametri critici inseriti nei modelli, quali ad esempio i tassi di ospedalizzazione per influenza, sono risultati molto diversi da uno studio all’altro, suscitando

DISCUSSIONE

... l’efficacia del vaccino dipende dalla corrispondenza antigenica tra il virus vaccinale e quello in circolazione nella stagione epidemica...

Va innanzitutto sottolineato come, ad oggi, siano state realizzate pochissime Vec specificamente focalizzate sul target 50-64 anni di soggetti ancora in età lavorativa. i cinque studi internazionali selezionati hanno tutti basato le loro analisi su modelli mirati a realizzare stime riferite alla popolazione complessiva del Paese considerato. dato l’elevato numero di fonti informative e assunzioni utilizzate per le stime dei parametri inseriti nei modelli, abbiamo incontrato difficoltà non indifferenti nell’effettuarne una valutazione esauriente, mirata anche a rendere gli studi confrontabili, al punto tale da sentire l’esigenza di assegnare un voto per esprimere in modo sintetico e immediatamente comprensibile il nostro giudizio critico. Viste le caratteristiche di variabilità e stagionalità che sembrano favorire una scarsità generalizzata di dati sperimentali attendibili, tale limite appare quasi intrinseco e, quindi, difficilmente superabile nel campo delle Ve sull’influenza. in tal senso, va ricordato che l’efficacia del vaccino dipende dalla corrispondenza antigenica tra il virus vaccinale e quello in circolazione nella stagio-

TAbELLA 3 Risultati della valutazione critica delle 5 VEC sottoposti a revisione. STUDIO

ABALLÉA 1

ABALLÉA 2

TURNER

MACIOSEK

POSTMA

1. disegno modello

0,5

2. misura di beneficio

0,5

3. coerenza parametri di efficacia

0,5

4. assunzioni modello

0,5

5. trasparenza modello

0,5

6. appropriatezza tipologia Vec applicata

0,5

7. orizzonte temporale

0,5

8. costi inclusi

0,5

9. consumo risorse

0,5

10. costi unitari

0,5

11. analisi sensibilità

0,5

12. conclusioni autori

0,5

PUNTEGGIO TOTALE

8,5

6,5

8,5

14 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Valutazione economica cidessero in tal senso, specialmente in un periodo di recessione economica globale quale quello che stiamo attraversando. in tutti gli studi è emerso come questo tipo di esborso sembrerebbe decisamente più giustificabile includendo i potenziali costi indiretti derivanti dalle perdite di produttività nella prospettiva dell’intera società. quindi, appare legittimo chiedersi se non sia più ragionevole far sostenere l’onere economico della vaccinazione ai datori di lavoro, piuttosto che ai sistemi sanitari, lasciando alla loro discrezione valutarne singolarmente la convenienza economica nel proprio specifico ambito aziendale, in funzione della criticità del mancato lavoro riconducibile all’influenza. tale criticità è necessariamente variabile da una realtà aziendale all’altra, soprattutto in un ciclo economico come quello attuale caratterizzato da tassi crescenti di disoccupazione nei Paesi più sviluppati che rendono sempre più virtuali in molte situazoni i “risparmi indiretti”.

qualche perplessità sulla credibilità degli stessi. ad esempio, la stima delle visite mediche dovute all’influenza oscilla da 5% (aballéa) a 27,3% (turner) e l’efficacia stimata dei vaccini sulla loro riduzione da 18,9% (maciosek) a 71% (Postma); questi ampi intervalli di variazione sembrano essere difficilmente giustificabili dalla diversità fra i sistemi sanitari delle nazioni analizzate. Va ulteriormente sottolineato come tutte le Ve revisionate abbiano comunque riportato un impatto economico positivo della vaccinazione antinfluenzale nella fascia d’età 50-64 anni, concludendo a favore dell’estensione della vaccinazione agli ultracinquantenni sani. al di là delle perplessità appena espresse sui limiti di carattere metodologico, queste conclusioni si prestano ad alcune considerazioni finali più generali di politica sanitaria, vista la spesa economica affatto indifferente che tale scelta comporterebbe nei Paesi analizzati (italia inclusa) qualora le autorità pubbliche de-

BIBLIOGRAFIA 1.

http://www.nlm.nih.gov/mesh/ ultimo accesso il 30/01/2009.

http://www.who.int/csr/disease/influenza/en/ ultimo accesso il 23/12/2008.

Jefferson to, rivetti d et al. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. cochrane database of systematic reviews 2007; 2: art. n° cd001269.

11. aballéa s, de Juanes Jr et al. the costeffectiveness of influenza Vaccination for adults aged 50 to 64 years: a model-based analysis for spain. Vaccine 2007; 25:6900-6910.

http://www.ministerosalute.it/resources/static/primopiano/238/modifica_circolare_influenza.pdf ultimo accesso il 30/01/2009.

12. turner da, Wailoo aJ et al. the cost-effectiveness of influenza vaccination of healthy adults 50-64 years of age. Vaccine 2006; 24:1035-1043.

Wutzler P. Prophylactic influenza vaccination: what is the situation in Germany? deutsche medizinische Wochenschrift 2006; 131(9):453-457.

13. maciosek mV, solberg il et al. influenza Vaccination: Health impact and cost-effectiveness among adults aged 50-64, 65 and older, american Journal of Preventive medicine 2006; 32(1):72-79.

ryan J, zoellner Y et al. establishing the health and economic impact of influenza vaccination within the european union 25 countries. Vaccine 2006; 24:6812-6822.

10. aballéa s, chancellor J et al. the cost-effectiveness of influenza Vaccination for People aged 50 to 64 Year: an international model. Value in Health 2007; 10(2):98-116.

14. Postma mJ, Jansema P et al. scenarios on costs and savings of influenza treatment and prevention for dutch healthy working adults. Vaccine 2005; 23:5365-5371.

http://www.cdc.gov/mmwr/Pdf/rr/rr5606.pdf ultimo accesso il 08/01/2009.

15. de compadri P, cerzani m et al. una revisione sistematica delle valutazioni economiche complete sui regimi di chemioterapia nel cancro al colon retto. quaderni di farmacoeconomia 2006; 1:15-23.

cdc. Bridges cB, Harper sa et al. Prevention and control of influenza: recommendations of the advisory committee on immunization Practices (aciP). mmWr recommendations and reports 2003 (no. rr-08); 52:1-36.

16. cerzani m, Pasina l et al. uso dei nuovi farmaci antinfiammatori non steroidei in medicina generale. revisione critica degli studi italiani di farmacoeconomia. ricerca & Pratica 2006; 22:152-167.

de Pouvourville G, ulmann P et al. the diffusion of Health economics Knowledge in europe. the euronHeed (european network of Health economics evaluation database) Project. Pharmacoeconomics 2005; 23(2):113-120.

17. demicheli V, Jefferson t et al. Prevention and early treatment of influenza in healthy adults. Vaccine 2000; 18:957-1030.

15 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

... tutte le VE revisionate hanno riportato un impatto economico positivo della vaccinazione antinfluenzale nella fascia d’età 50-64 anni.

CESAV Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti” Dipartimento Salute Pubblica – Istituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri Villa Camozzi – Ranica (BG)

ECONOMIA DEL FARMACO: fra soluzioni tecniche e decisioni politiche 9 e 10 giugno 2009 • federalismo in sanitÀ • RISK SHARING • reGioni a confronto o il controllo della spesa farmaceutica o le politiche vaccinali • costi indiretti nelle Valutazioni economicHe

SEGRETERIA SCIENTIFICA E PROVIDER ECM CESAV centro di economia sanitaria “angelo e angela Valenti” - istituto mario negri Via GB camozzi 3 - 24020 ranica (BG) - tel. +39 035 4535360 - fax +39 035 4535372 - cesaV@marionegri.it SEGRETERIA ORGANIZZATIVA Jaka Congressi Via della Balduina, 88 - 00136 roma - tel. +39 06 35497114 - fax +39 06 35341535 - info@jaka.it - www.jaka.it

16 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria Gianluigi Casadei1, Sara Gritti1, Livio Garattini1

La gestione dei vaccini nelle ASL lombarde: un’indagine in nove province

Abstract I vaccini rappresentano lo strumento attualmente più efficace per

PA R O L E C H I AV E :

la prevenzione attiva e passiva delle malattie infettive. L’obiettivo a breve termine delle vaccinazioni è il controllo della malattia, mentre il secondo obiettivo, a lungo termine, è l’eradicazione della malattia. Lo scopo di questa indagine è stato quello di analizzare come le ASL lombarde sono organizzate per gestire l´attività vaccinale, cercando di evidenziare le eventuali differenze riscontrate fra le diverse realtà per trarre delle indicazioni dal confronto. Correlando i dati di copertura sul territorio con le diverse modalità di gestione del servizio vaccinale, si è cercato di valutare le performance delle diverse esperienze. L’indagine ha incluso le ASL di nove degli undici capoluoghi di provincia della Regione Lombardia e ha preso in considerazione le seguenti vaccinazioni: antinfluenzale, antipneumococcica 23, trivalente contro morbillo, parotite e rosolia (MPR) e vaccinazione contro la varicella. In ciascuna ASL sono state effettuate interviste informali con i responsabili dei servizi vaccinali e, successivamente, è stato loro richiesto di compilare un questionario scritto, al fine di poter raccogliere informazioni dettagliate e confrontabili su diversi aspetti. Il risultato principale di questa indagine è stata l’evidenza di una considerevole eterogeneità in termini organizzativi, gestionali e di risultati dei servizi vaccinali locali nel medesimo ambito regionale che fanno considerare l’opportunità di definire indicatori regionali di servizio, nel rispetto dell’autonomia di ciascuna azienda.

VACCINI LEA PREVENZIONE MALATTIE INFETTIVE AZIENDE SANITARIE LOCALI

1 CESAV, Centro di Economia Sanitaria “Angelo e Angela Valenti”

17 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria devono, conseguentemente, elaborare e adottare un proprio piano attuativo, strumento di programmazione e organizzazione dell’attività di prevenzione vaccinale sul territorio. attualmente le vaccinazioni obbligatorie per legge e gratuite su tutto il territorio nazionale sono quelle contro tetano, difterite, poliomielite ed epatite B, mentre quelle contro morbillo, parotite, rosolia, anti Haemophilus e antipertosse sono vaccinazioni semplicemente raccomandate.2 il PnV del triennio 2008-2010, non ancora approvato in forma definitiva al momento della stesura di questo articolo, prevede l’introduzione di tre nuove profilassi gratuite: papilloma virus umano (HPV), meningite e pneumococco. È stato stimato che il costo del piano vaccini possa oscillare nel 2008 fra i 180 e i 240 milioni di euro. lo scopo di questa indagine è stato quello di analizzare come le asl lombarde sono organizzate per gestire l’attività vaccinale, cercando di evidenziare le eventuali differenze riscontrate fra le diverse realtà per trarre delle indicazioni dal confronto. in particolare, correlando i dati di copertura sul territorio con le diverse modalità di gestione del servizio vaccinale, si è cercato di valutare le performance delle diverse esperienze attraverso l’individuazione delle modalità operative che sono risultate più efficienti e potrebbero, quindi, contribuire al miglioramento generale del sistema qualora fossero adottate più diffusamente.

INTRODUZIONE

L’obiettivo a breve termine delle vaccinazioni è il controllo della malattia, soprattutto nei soggetti a maggior rischio di complicanze.

i vaccini rappresentano lo strumento attualmente più efficace ed efficiente per prevenire le malattie infettive: agiscono stimolando una risposta immunitaria attiva in grado di proteggere in modo duraturo ed efficace dall’infezione e dalle sue complicazioni.1 l’obiettivo a breve termine delle vaccinazioni è il controllo della malattia, soprattutto nei soggetti a maggior rischio di complicanze. la vaccinazione non protegge soltanto i soggetti vaccinati, ma, interrompendo il contagio, agisce indirettamente anche sui non vaccinati, riducendo la probabilità che vengano a contatto con l’agente patogeno. il secondo obiettivo a lungo termine può essere l’eradicazione della malattia, cioè la scomparsa del rischio di contrarla, condizione che può permettere di eliminare con il tempo la necessità della vaccinazione stessa. la prevenzione vaccinale non si limita, quindi, a proteggere i singoli, ma, creando una barriera alla diffusione delle malattie, rappresenta anche un esempio di protezione della salute pubblica, compito che lo stato ha assunto come uno dei propri obiettivi prioritari da perseguire (ex art. 32 cost.) e, in questo campo, trova attuazione nel Piano nazionale dei Vaccini (PnV) del ministero della salute, documento da predisporre ogni tre anni. la responsabilità di tradurre in pratica gli indirizzi del PnV è affidata alle singole regioni. in particolare, ogni regione redige un calendario vaccinale, stabilisce le modalità di compartecipazione alla spesa per le vaccinazioni escluse dai livelli essenziali di assistenza (lea), definisce i requisiti e autorizza l’accreditamento dei centri vaccinali. le aziende sanitarie locali (asl)

Figura 1.

METODI l’indagine ha incluso le asl di nove degli undici capoluoghi di provincia della regione lombardia: Bergamo, Brescia, cremona, lodi, mantova, milano, Pavia, sondrio e Varese. Per

Correlazione fra coinvolgimento MMG e copertura vaccinale in 8 ASL lombarde (2006)

18 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria la città di milano è stata presa come riferimento l’asl milano città, mentre per Brescia non è stata considerata l’asl della Valcamonicasebino; complessivamente sono state quindi incluse 9 delle 15 asl lombarde. adottando anche la diffusione delle vaccinazioni nella fascia di popolazione adulta (e non solamente in quella tradizionale infantile) come criterio di scelta, l’indagine ha preso in considerazione le seguenti vaccinazioni: antinfluenzale, antipneumococcica 23, trivalente contro morbillo, parotite e rosolia (mPr) e vaccinazione contro la varicella. in ciascuna asl sono state effettuate interviste informali con i responsabili dei servizi vaccinali e, successivamente, è stato loro richiesto di compilare un questionario scritto, al fine di poter raccogliere informazioni dettagliate e confrontabili sui seguenti aspetti: organizzazione generale e gestione delle vaccinazioni (numero servizi di prevenzione, personale sanitario medico e non); modalità di svolgimento delle campagne vaccinali per ciascuna delle quattro vaccinazioni prese in esame (dosi erogate nel 2006, stima delle coperture raggiunte, convenzioni con la medicina del territorio e attività di sensibilizzazione dei cittadini attraverso i media); procedure di acquisto e prezzi in vigore nel 2006 per ciascun vaccino. non avendo l’asl di Pavia risposto al questionario scritto, le informazioni quantitative di questa azienda non sono state incluse

nelle tabelle e si è fatto esclusivo riferimento a quanto emerso durante l’intervista. la presenza di una eventuale correlazione fra copertura vaccinale antinfluenzale e soggetti vaccinati dai mmG è stata valutata mediante regressione lineare;3 la stessa tecnica statistica è stata utilizzata per correlare i prezzi di acquisto dei vaccini (antinfluenzale, antipneumococcico e mrP) con i volumi erogati. come da noi proposto agli intervistati, i risultati vengono presentati in forma anonima, mediante attribuzione casuale a ogni asl di una lettera identificativa, coerentemente con la logica di esercizio di ricerca con cui abbiamo condotto questa indagine.

... è stata riscontrata una certa difficoltà nel reperimento delle informazioni richieste e nella verifica della loro attendibilità.

RISULTATI in generale, va premesso che è stata riscontrata una certa difficoltà nel reperimento delle informazioni richieste e nella verifica della loro attendibilità. Struttura organizzativa la tabella 1 confronta le strutture organizzative delle otto asl che hanno risposto al questionario. il numero di sedi del servizio di Prevenzione in rapporto alla popolazione di assistiti è risultato di una ogni 66.962 assistibili mediamente, oscillando fra 35.400 (a) e 116.786 (c). anche il numero medio di operatori sanitari dedicati al servizio di prevenzione vaccinale per sede presenta un‘ampia e diffusa variabilità: da 2,57 (G) a 31,33 (d), con una media di 9,23 (mediana 5,21). Va segnalato

TAbELLA 1 Struttura organizzativa dei Servizi Vaccinali di 8 ASL lombarde ASL

sedi di vaccinazione

Personale sanitario medico (Psm)

Personale sanitario non medico (Psnm)

129

totale personale sanitario

188

150

153

numero assistiti (x 1.000)

177

223

350

394

655

1100

1036

1341

Indicatori 4/1

totale personale sanitario / sede

4,00

5,00

5,33

31,33

8,00

12,50

2,57

4,78

3/2

Psnm / Psm

1,50

3,00

2,19

2,69

1,27

3,00

1,32

5/1

assistiti per sede di vaccinazione

35.400

55.709

116.786 65.621

54.617

91.667

73.993

41.903

5/2

assistiti / Psm

22.125

44.567

87.589

6.673

25.208

16.667

115.100 20.317

5/3

assistiti / Psnm

14.750

14.856

29.196

3.052

9.363

13.095

38.367

15.413

5/4

assistiti / totale Personale sanitario

8.850

11.142

21.897

2.094

6.827

7.333

28.775

8.764

(*) asl H: il personale dipendente è integrato in occasione di campagne vaccinali da 473 operatori convenzionati

19 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria Figura 2.

Vaccinazione trivalente MPR: copertura della popolazione con età ≤24 mesi in 8 ASL lombarde (2006)

che nella asl H il personale sanitario dipendente può essere integrato da 473 operatori convenzionabili in occasione delle campagne vaccinali; conteggiando anche questi ultimi, il personale sanitario per sede risulterebbe quadruplicato (da 5,09 a 19,56). Gli operatori sanitari dedicati sono principalmente assistenti sanitari, con un rapporto medio 2,27:1 (intervallo: 1,27-3,00) rispetto al personale medico. la variabilità del quadro organizzativo strutturale dei servizi di prevenzione vaccinale è confermata anche dal rapporto fra assistiti e totale del personale sanitario dedicato: si passa da un numero di

2.094 (d) a valori massimi più di dieci volte superiori di 21.897 (c) e 28.775 (G) assistiti per operatore sanitario. Vaccinazione antinfluenzale tutte le asl si sono avvalse di apposite convenzioni con i medici di medicina Generale (mmG), ai quali è stato riconosciuto un corrispettivo di circa sei euro per ogni vaccinazione (tabella 2). nella asl c non era previsto nel 2006 un compenso monetario, ma solamente non ben precisati vantaggi contrattuali. solo in una asl è stata prevista l’attribuzione di incentivi basati su obiettivi di copertura lie-

TAbELLA 2 Erogazione della vaccinazione antinfluenzale a soggetti di età ≥65 anni o con fattori di rischio in 8 ASL lombarde (2006) ASL Vaccinazione anti-influenzale

medici convenzionati

mmG, Pls 35.930 24.561 71,4% 11.369 2,16 18.607 76% 7.874 69% € 6,00

mmG

153 36.016 29.853 72,2% 6.163 4,84 27.931 94% 3.694 60% € 6,16

115 60.531 43.754 58,5% 16.777 2,61 21.025 48% 6.011 36% (a)

30 66.783 52.076 60,9% 14.707 3,54 36.512 70% 9.060 62% € 6,00

140.150 112.433 67,2% 27.717 4,06 69.513 62% 15.611 56% € 6,00

74 176.642 138.570 71,7% 38.072 3,64 118.630 86% 20.489 54% € 10,00

161.641 133.333 75,5% 28.308 4,71 127.455 96% 566 2% € 6,16

84.851 70.149 30,0% 14.702 4,77 38.355 55% n.d. € 5,00

€ 1,10

€ 0,93

€ 1,17

€ 1,45

€ 0,80

€ 0,26

ambulatori vaccinali dedicati dosi erogate nel 2006 soggetti ≥ 65 anni vaccinati copertura soggetti ≥ 65 anni soggetti a rischio < 65 anni vaccinati Rapporto soggetti ≥ 65 anni / <65 anni a rischio soggetti ≥ 65 anni vaccinati da mmG % soggetti ≥ 65 anni vaccinati da MMG soggetti a rischio < 65 anni vaccinati da mmG % soggetti a rischio < 65 anni vaccinati da MMG incentivo mmG per ogni vaccinazione Costo stimato degli incentivi erogati ai MMG per assistito

(a) vantaggi contrattuali non precisati; mmG: medici di medicina Generale; Pls: Pediatri di libera scelta

20 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria vemente modulati: da € 7,00 a € 7,50 a seconda del numero di assistiti vaccinati. alla convenzione con i mmG in quattro asl (B, c, d, f) si è aggiunta l’attivazione durante la campagna di ambulatori vaccinali dedicati alla vaccinazione antinfluenzale, in numero variabile da 30 a 153 per asl. sulla base di quanto raccomandato dall’oms e recepito anche dalle autorità sanitarie nazionali, l’obiettivo minimo di ogni campagna antinfluenzale dovrebbe essere quello di vaccinare il 75% della popolazione anziana (età ≥65 anni) e dei soggetti a rischio affetti da patologie concomitanti; non essendo disponibili dati sulla copertura di questi ultimi, l’analisi comparativa si è focalizzata sulla popolazione anziana. nel 2006 l’obiettivo citato è stato raggiunto solo nell’asl G (75,5%); tre asl hanno superato la soglia del 70%, altre tre si sono attestate intorno al 60%, mentre nell’asl H la copertura si è limitata al 30% degli anziani. in quest’ultima asl la bassa copertura è parzialmente spiegata dalla scelta effettuata nel 2006 di circoscrivere le vaccinazioni alla popolazione di età ≥75 anni. l’analisi di regressione lineare ha evidenziato l’esistenza di una stretta correlazione fra coinvolgimento della medicina del territorio (espresso come percentuale di anziani vaccinati dai mmG) e copertura totale. escludendo l’asl H, il valore di r2=0,764 (figura 1) suggerisce come la partecipazione attiva dei mmG abbia rappresentato un fattore critico importante per raggiungere o avvicinarsi alla soglia del 75% di copertura. l’attivazione da parte delle asl di ulteriori ambulatori vaccinali dedicati sembra essere stata ininfluente in due asl su quattro (B, f), dove comunque 9 anziani su 10 sono stati vaccinati dai mmG. nelle altre due asl (in particolare nella c) gli ambulatori vaccinali non sembrano avere creato sinergie con i mmG, ma potrebbero avere rappresentato addirittura un elemento competitivo sfavorevole al risultato di coper-

tura globale; ad esempio, nella asl c l’attivazione di 115 ambulatori ha coinciso con il minor grado di collaborazione dei mmG (48%) e, subito dopo la asl H metropolitana, la copertura più bassa (58,5%). il coinvolgimento dei mmG sembra aver svolto un ruolo importante anche nella vaccinazione antinfluenzale dei soggetti a rischio con età <65 anni, avendo coperto nella maggior parte dei casi più della metà del totale dei vaccinati. questa categoria sembra tuttavia fare riferimento prevalentemente ai servizi vaccinali delle asl, come riscontrato soprattutto nelle asl c e G; in quest’ultimo caso è particolarmente evidente come i soggetti anziani si siano rivolti ai mmG (96% di copertura), mentre quelli adulti a rischio si siano rivolti pressoché esclusivamente ai servizi vaccinali (98%). l’entità del contributo monetario (intervallo €5-10 per vaccinazione) non sembra costituire un incentivo particolarmente rilevante ai fini della copertura vaccinale: nell’asl f, in cui è stato previsto il contributo di gran lunga più elevato (€10,00), non è stato riscontrato alcun vantaggio particolare in termini di copertura. la media ponderata della stima del costo per assistito della convenzione con i mmG è stato di €1,11 nelle quattro asl che hanno superato il 70% di copertura, con un intervallo variabile da €0,80 a €1,45; nella asl H, anche a causa della scelta di un obiettivo limitato agli anziani ≥75 anni, l’impegno economico è risultato assai inferiore (€0,26 per assistito).

Il coinvolgimento dei MMG sembra aver svolto un ruolo importante anche nella vaccinazione antinfluenzale dei soggetti a rischio con età <65 anni...

Vaccinazione anti-pneumococco 23 le informazioni fornite dalle asl appaiono assai frammentarie per questa vaccinazione (tabella 3), mancando il dato di copertura sugli anziani. essendo questo vaccino prevalentemente somministrato in occasione della campagna antinfluenzale, ci è sembrato interessante rapportare le dosi erogate a quelle del vaccino antinfluenzale per stimare approssimativamente tali coperture.

TAbELLA 3 Erogazione della vaccinazione antipneumococco 23 a soggetti di età ≥65 anni in 8 ASL lombarde (2006) PNEUMOCOCCO 23

sedi di erogazione

asl, mmG

mmG

asl

mmG

asl, mmG

asl

corrispettivo mmG

€6

€ 6,16

€6

€ 6,16

dosi erogate nel 2006

780

1.470

145

239

2.050

12.269

Antipneumococco 23 / antinfluenzale (a)

2,17%

2,43%

0,22%

0,17%

1,27%

14,46%

(a) rapporto fra le dosi erogate nel 2006 di vaccino antipneumococco e vaccino antinfluenzale

21 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria Figura 3.

Correlazione fra prezzo (al netto IVA) e volumi erogati nel 2006 Vaccino antinfluenzale

Prezzo unitario (€)

y = -4E-06x + 4,9186 R2 = 0,0786

Dosi erogate nel 2006

Vaccino antipneumococcico

Prezzo unitario (€)

y = -0,0002x + 16,055 R2 = 0,5669

Dosi erogate nel 2006

Vaccino trivalente MPR

Prezzo unitario (€)

y = -1E-05x + 7,8632 R2 = 0,02

Dosi erogate nel 2006

22 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria così facendo sono risultati valori inferiori al 5% in tutte le sei asl che hanno fornito dati, eccezion fatta per l’asl H dove tale rapporto, raggiungendo il 14,5%, farebbe ipotizzare un impegno complessivamente superiore alla media; va sottolineato che in questa asl non è stata stipulata alcuna convenzione con la medicina del territorio per questa vaccinazione, ragion per cui i mmG dovrebbero aver svolto un ruolo del tutto marginale in questo caso.

Attività di sensibilizzazione dei cittadini l’attività di sensibilizzazione è stata principalmente concentrata sulla campagna antinfluenzale e quella trivalente mPr (tabella 4). nel primo caso ci si è affidati per lo più ai media locali (affissioni, giornali, sito web) mentre nel secondo le asl hanno adottato un’informazione ad personam (lettera), seguita da un richiamo scritto o verbale in caso di insuccesso. la sensibilizzazione verso il vaccino antipneumococco 23 è stata condotta solamente in 3 asl, principalmente in modo mirato su categorie a rischio (pazienti anziani o affetti da BPco). solo l’asl c ha riferito di avere svolto un’attività mediatica sulla vaccinazione contro la varicella.

Vaccinazione MPR il servizio viene erogato direttamente dalle asl attraverso i distretti e i servizi di medicina preventiva. il tasso di copertura entro i due anni di età è risultato superiore all’obiettivo raccomandato del 95% in tutte le asl, eccezion fatta per l’asl H che nel 2006 non raggiungeva il 90% (figura 2), probabilmente a causa di una maggiore difficoltà a raggiungere le fasce disagiate della popolazione in ambito metropolitano.

Acquisto vaccini in base alle interviste effettuate si evidenziano i seguenti aspetti generali: a. le gare di acquisto sono state sostanzialmente orientate al prezzo più basso, probabilmente in base a una valutazione ampiamente condivisa fra gli operatori intervistati di sostanziale equivalenza dei diversi prodotti attualmente disponibili sul mercato per ciascuna tipologia di vaccino; b. le asl lombarde hanno costituito nella maggior parte dei casi gruppi d’acquisto spontaneamente determinati per espletare le gare. nonostante queste premesse, il confronto dei prezzi aggiudicati per asl (al netto iVa) si è rivelato non correlato con i volumi di acquisto per i vaccini antinfluenzale e trivalente mPr che, insieme, costituiscono la stragrande maggioranza di quelli acquistati. in partico-

Vaccinazione anti varicella non sono risultati disponibili dati di copertura nemmeno per la vaccinazione contro la varicella, peraltro di non facile determinazione vista l’oggettiva difficoltà di individuare un target per questa vaccinazione. solo due asl (c e G) hanno dichiarato di effettuare una politica di erogazione attiva nei confronti di specifiche categorie di soggetti a rischio; peraltro, i quantitativi di vaccini acquistati sono risultati comunque irrisori anche in questi casi e, quindi, indicativi di un approccio sostanzialmente passivo.

L’attività di sensibilizzazione è stata principalmente concentrata sulla campagna antinfluenzale e quella trivalente MPR.

TAbELLA 4 Attività di sensibilizzazione lombarde nel 2006 per le vaccinazioni indicate VACCINAZIONE/ASL

antinfluenzale

affissioni, media locali Giornali locali

sito asl media locali

asl rsa mmG

sito asl, media locali

affissioni, Giornali locali

antipneumococco 23

lettera agli anziani

lettera ai pazienti BPco

affissioni, Giornali locali

mPr

lettera, richiamo scritto

comunicazione durante visite pediatriche

lettera, richiamo scritto

lettera, richiamo telefonico

richiamo telefonico

lettera

antivaricella

comunicazione durante visite pediatriche

23 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria lare, per il vaccino antinfluenzale (figura 3a) si configurano due gruppi di prezzi per fasce di volumi acquistati: 1. € 4,76 per 40-100.000 unità (a, B, c, d, H), con il prezzo più elevato a carico della asl H che ha acquistato il maggior quantitativo; 2. € 4,24 per quantitativi di 160-180.000 unità (G, f). l’analisi di regressione lineare ha mostrato una correlazione inversa apprezzabile fra prezzi e volumi d’acquisto solamente nel caso del vaccino anti-pneumococco 23 (r2=0,5669; figura 3b), mentre, il prezzo del vaccino trivalente mPr non è di fatto variato anche acquistando quantitativi fino a 10 volte superiori (figura 3c).

questa indagine siano insufficienti a descrivere in modo compiuto e approfondito (come sarebbe invece indispensabile) una realtà tanto complessa quanto eterogenea, comunque i risultati suggeriscono in maniera abbastanza evidente la necessità di una riflessione approfondita sulle relazioni da individuare fra bisogni locali e una batteria di parametri comuni di valutazione dell’efficienza, quali la tipologia del personale addetto ai servizi vaccinali, il rapporto ottimale fra operatori e assistibili, le modalità di erogazione del servizio e i costi per assistibile. l’analisi condotta sulla vaccinazione antinfluenzale sembrerebbe costituire l’esempio più illuminante in tal senso. sulla base dei dati forniti, il coinvolgimento dei mmG è risultato lo strumento più efficace per poter raggiungere, in un arco temporale ristretto a poche settimane, livelli di copertura accettabili nella popolazione anziana. l’attivazione di ambulatori ad hoc sul territorio non sembra costituire una valida alternativa, rappresentando tutt’al più una misura additiva (e non sostitutiva) a cui dedicare risorse in modo mirato, in funzione di particolari esigenze del territorio locale. in un contesto di risorse limitate, è emerso come lo sforzo delle asl potrebbe essere principalmente orientato ad aumentare il livello di collaborazione con i mmG, al di là del mero aumento dell’incentivazione economica che non sembra aver fornito vantaggi proporzionali al maggior onere sostenuto, probabilmente anche perché non è stata modulata in funzione di obiettivi crescenti di copertura. la scarsità di informazioni disponibili sulle vaccinazioni antipneumococco 23 e antivaricella non costituisce certamente un indicatore attendibile dell’efficienza dei servizi di prevenzione, la quale si dimostra invece ottimale nel caso del vaccino mPr, dove le asl riescono a garantire una copertura complessivamente maggiore del 95%. Piuttosto, tali carenze sembrano essere indicative di dubbi diffusi e condivisi fra le varie asl, emersi nel corso delle interviste, sulla reale necessità di queste vaccinazioni, a cui corrisponde un servizio sostanzialmente passivo, come dimostrato dagli acquisti davvero esigui. questa situazione solleva interrogativi sull’opportunità di raccomandare a livello centrale queste vaccinazioni che sono poi sostanzialmente disattese sul territorio. in altri termini, appare legittimo chiedersi se le autorità centrali e regionali non debbano ricercare un consenso sulla decisione di includere tali vaccinazioni nei lea, alla luce dei dati disponibili sull’utilità o meno dei vaccini antipneumococco 23 e antivaricel-

DISCUSSIONE

L‘analisi delle diverse organizzazioni dei servizi di prevenzione vaccinale ha evidenziato chiaramente l’autonomia gestionale delle ASL lombarde.

l’indagine in questione ci ha permesso di descrivere un quadro sufficientemente analitico delle modalità operative e dell’efficienza dei servizi di prevenzione vaccinale in regione lombardia. tuttavia, i risultati di questo studio devono essere valutati tenendo ben presenti due limiti principali: la temporalità e, alla luce dell’indagine, l’estendibilità dei risultati a tutto l’ambito regionale. i dati riportati sono riferiti al 2006 e, pertanto, alcuni risultati potrebbero essersi modificati nei due anni successivi. una ragione abbastanza importante del ritardo è stata la difficoltà di reperire e verificare i dati, ostacoli che sono stati superati nel tempo grazie alla fattiva collaborazione dimostrata dalla maggioranza dei funzionari delle asl. la carenza del sistema informativo è comunque stata di per sé un risultato in qualche modo inatteso nell’era della disponibilità on-line dei dati pubblici. in secondo luogo, in fase di pianificazione del progetto, ci era parso sufficiente coinvolgere 9 delle 15 asl presenti in lombardia per ottenere un campione regionale rappresentativo; questa assunzione è risultata a posteriori meno solida, alla luce dell’eterogeneità strutturale, organizzativa e operativa emersa nel corso dell’indagine fra le asl coinvolte. l‘analisi delle diverse organizzazioni dei servizi di prevenzione vaccinale ha evidenziato chiaramente l’autonomia gestionale delle asl lombarde. quest’ampia variabilità, ascrivibile a diversi fattori, fra i quali non vanno sottostimati quelli geografici, vista la densità regionale di popolazione estremamente variabile dalle zone di montagna a quelle di pianura, sembra avere un riflesso diretto anche sull’efficienza operativa espressa in termini di coperture vaccinali. sebbene i dati raccolti da 24

Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

Politica sanitaria valenza economica assai concreta di questo risultato, qualora confermata nel tempo, suggerisce l’opportunità di valutare concretamente la possibilità di indire un bando di gara a livello regionale: tale scelta permetterebbe probabilmente di spuntare prezzi più vantaggiosi a favore del ssr, in linea con le indicazioni emerse dalla recente esperienza con il vaccino HPV. in conclusione, il risultato principale di questa indagine è stata l’evidenza di una considerevole eterogeneità in termini organizzativi, gestionali e di risultati dei servizi vaccinali locali nel medesimo ambito regionale. questa constatazione suggerisce una riflessione approfondita sull’opportunità di definire indicatori comuni di riferimento che permettano una valutazione dell’efficienza dei servizi vaccinali nella regione lombardia, mirato a un miglioramento degli stessi, pur nel rispetto delle autonomie locali.

la. in tal senso, va citata la posizione esplicita della regione toscana che, in base a quanto emerso da un gruppo di lavoro costituito ad hoc, ha espresso un giudizio negativo sul rapporto costo-beneficio della vaccinazione contro la varicella la quale, pertanto, può essere effettuata solo dietro richiesta specifica del medico curante.4 Per quanto concerne la vaccinazione antipneumococco, va sottolineato positivamente il tentativo messo in atto da due asl che hanno cercato di sensibilizzare i soggetti a rischio anziani e affetti da BPco. un’offerta attiva mirata ai soggetti a rischio potrebbe (e forse dovrebbe) essere alla portata di ogni asl: in base all’elenco delle esenzioni dai ticket per patologia, i servizi vaccinali hanno la possibilità di identificare i singoli cittadini a rischio (ad esempio, affetti da BPco) e invitarli a recarsi dal proprio mmG o all’asl per sottoporsi alla vaccinazione antipneumococco, avvalendosi di strumenti simili (lettera o contatto telefonico) a quelli già impiegati con successo per la vaccinazione trivalente mPr. Più in generale, una simile strategia a basso costo potrebbe essere estesa ad altre vaccinazioni in cui esistono categorie a rischio oggettivamente identificabili. l’eterogeneità organizzativa in regione lombardia è probabilmente la causa principale dell’evidenza che i prezzi di acquisto dei vaccini antinfluenzali nel 2006 sono risultati in pratica scollegati dai volumi acquistati, nonostante i consorzi di acquisto costituiti dalle asl e le gare indette al minor prezzo. la

RINGRAZIAMENTI ferma restando la loro esclusiva responsabilità per quanto riportato in questo articolo, gli autori ringraziano gli intervistati delle asl selezionate per la cortesia e la disponibilità dimostrata. in particolare, si esprime riconoscenza a: ivana aquino, Guglielmino Baitelli, annamaria Belloni, liana Boldori, Giorgio ciconali, alessandro lizioli, Giuseppe ricci, franca sambo e fabrizia zaffanella. un ringraziamento particolare a Giancarlo malchiodi che ha fornito un prezioso contributo nel corso della ricerca.

BIBLIOGRAFIA 1. http://www.ministerosalute.it/malattiein fettive/paginainternamenumalattieinfettive .jsp?id=646&lingua= italiano&menu= vaccinazioni

3. Peck, G. Geoffrey Vining: introduction to linear regression analysis, 4th edition august 2006 4. agenzia di sanità regionale della toscana. osservatorio di epidemiologia: dossier – Valutazione economica di un programma per la vaccinazione contro la varicella nei bambini e negli adolescenti suscettibili. marzo 2007. http://www.epicentro.iss.it/ebp/pdf/dossier_varicellaebp.pdf (ultimo accesso 30 gennaio 2009)

2. http://www.ministerosalute.it/malattiein fettive/paginainternamenumalattieinfettive .jsp?id=656&lingua=italiano&menu =vaccinazioni (ultimo accesso 30 gennaio 2009)

25 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

È emersa una considerevole eterogeneità in termini organizzativi, gestionali e di risultati dei servizi vaccinali locali nel medesimo ambito regionale.

oPinioni a confronto Armando Santoro1, Riccardo Roni2

Trattamenti off-label in oncologia: necessità o abitudine?

Abstract Se da un lato è ragionevole sostenere che i progressi terapeutici

PA R O L E C H I AV E :

ottenuti in ambito oncologico siano in parte riferibili alla “sperimentazione continua” di protocolli diagnostici e terapeutici, d’altra parte questa considerazione genera una situazione normativa peculiare caratterizzata da un uso off-label esteso e dal contrasto fra costi sostenibili e domanda (diritto) di cure, anche palliative, da parte dei pazienti e dei loro familiari. Il confronto fra il clinico oncologo e il farmacista ospedaliero ha rivelato la difficoltà ma anche la possibilità di trovare e condividere principi comuni per un approccio integrato. In primo luogo, l’impiego dei farmaci deve basarsi sulla medicina basata sull’evidenza (EBM) anche in oncologia, che, oltre a costituire un riferimento oramai ampiamente riconosciuto, soddisfa anche i requisiti per una prescrizione eticamente responsabile. Inoltre, l’oncologia non si sottrae alla valutazione di appropriatezza economica, evitando di cedere passivamente al principio spesso strumentalizzato del “non si può negare nulla” ai pazienti. Su queste basi comuni l’oncologo e il farmacista ospedaliero devono trovare un terreno di confronto per arrivare a soluzioni ragionevoli nella gestione quotidiana della richiesta di salute in oncologia.

OFF LABEL ONCOLOGIA

1. Oncologia Istituto Humanitas, Rozzano (MI) 2. Servizio Farmaceutico Apss (Trento)

27 Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

oPinioni a confronto gato quali sono i criteri adottati per selezionare queste autorizzazioni. Ho portato l’esempio della capecitabina che sostituisce il fluorouracile, ma allo stesso modo mi chiedo: perché non è nemmeno previsto che le antracicline liposomiali possano sostituire l’adriamicina nei pazienti cardiopatici? anche in questo caso, non capisco proprio quale sia il razionale.

CONSIDERANDO CHE L’EVOLUZIONE DELL’ONCOLOGIA È DI FATTO BASATA SU UNA “SPERIMENTAZIONE CONTINUA “ DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI, SECONDO VOI SI PUÒ PARLARE DI TERAPIE IN LABEL PER I FARMACI ANTITUMORALI?

Santoro

... è emerso come, nella maggioranza dei casi, ci sia in oncologia un impiego off label dei farmaci.

io posso dire che lavoro in una struttura dove il problema dell’off label non esisteva prima della normativa aifa, perché nel mio ospedale ci attenevamo fondamentalmente alle indicazioni approvate. Ho scoperto poi che si trattava di uno dei pochi ospedali ad avere questo approccio. il problema è che, di fatto, è emerso come, nella maggioranza dei casi, ci sia in oncologia un impiego off label dei farmaci. le indicazioni approvate sono limitate e si usavano farmaci off label in più del 50% dei pazienti con patologia oncologica. la legge finanziaria aveva messo un limite a questa situazione; allora siamo arrivati alla decisione di regolamentare l’impiego dei farmaci off label ed è stata nominata una commissione ad hoc per decidere come allargare i termini delle indicazioni. si potrebbe stare a discutere sui criteri di selezione e sulle motivazioni con cui queste indicazioni d’impiego sono state formulate; avrei molte riflessioni da fare in proposito, ma voglio fare solo un esempio abbastanza banale: il ccr in fase adiuvante. se andiamo a vedere i risultati nello stadio c e nello stadio B2 del tumore al colon, in entrambi i gruppi di pazienti c’è un vantaggio significativo in linea di massima. se si considerano i pazienti con uno stadio B2 e si scelgono i B2 a rischio, i vantaggi di una chemioterapia tipo folfox in rapporto al fufa è totalmente sovrapponibile con lo stadio c, con una riduzione della mortalità, e, quindi, un impatto favorevole in termini di sopravvivenza. se andiamo a leggere le decisioni aifa, scopriamo che il folfox è registrato nell’adiuvante dello stadio c, mentre non è autorizzato per il B2. l’aifa, cioè, non ha estrapolato i dati di efficacia, come era possibile, includendo questa casistica che da tanti punti di vista è simile. quindi, oggi, il folfox non può essere teoricamente prescritto a questi pazienti. Però poi, contemporaneamente, troviamo che la capecitabina può sostituire il fluorouracile in qualunque patologia, laddove il costo della prima è decisamente superiore e l’impiego che ne viene fatto è su larga scala. se usciamo dall’ottica che è necessario uno studio registrativo per ottenere la “registrazione” dell’indicazione e accettiamo che l’aifa utilizzi dei criteri più ampi per l’off label, allora andrebbe spie-

Roni facendo seguito a questi esempi molto concreti, vorrei riportare il discorso su un piano più generale. a mio avviso, la prescrizione off label è soprattutto una questione di salute pubblica, in quanto andiamo a esporre la popolazione a farmaci che hanno delle evidenze molto limitate per quanto riguarda la loro sicurezza d’impiego o che, addirittura, sono prescritti in condizioni sperimentali ancora tutte da verificare. nessuno può obiettare che le finalità di tutto il processo registrativo che porta all’immissione in commercio dei medicinali sia di tutela della salute pubblica. la registrazione ci dovrebbe garantire che i farmaci siano accompagnati da elevati standard qualitativi di tipo tecnico-farmaceutico, da prove di efficacia clinica, da informazioni sufficienti sugli effetti collaterali e, quindi, da un rapporto rischio-beneficio positivo. inoltre, dovrebbe consentire anche di definire quel profilo informativo, necessario per i prescrittori e per gli utenti, riportato nel foglietto illustrativo. quando noi usciamo dalle indicazioni registrate, la responsabilità etica e legale della prescrizione ricade sul prescrittore. Per questo motivo l’off label dovrebbe essere un problema molto sentito dalla classe medica. l’aspetto curioso è che né la questione della salute pubblica né quella della responsabilità della prescrizione sono all’origine di tutta questa attenzione. di fatto, noi stiamo parlando di farmaci off label diffusamente in tutti i convegni da quando nella legge finanziaria si è stabilito che il ssn non può farsi carico dell’uso diffuso e sistematico nelle strutture ospedaliere di farmaci al di fuori delle indicazioni terapeutiche registrate; quindi, la motivazione che ha posto al centro del dibattito la questione dei farmaci off label è ancora una volta di natura economica. il problema è particolarmente sentito in oncologia, in quanto le indicazioni registrate per i farmaci di vecchia generazione spesso sono molto generiche. fino a 10-15 anni fa, prima che l’Evidence Based Medicine (EBM) diventasse un paradigma riconosciuto da tutti, la registrazione delle indicazioni autorizzate era scarsamente correlata alle prove di efficacia prodotte dai trial. inoltre, abbiamo carenza di dati anche nell’ambito dei tumori ra28

Quaderni di Farmacoeconomia 8 - marzo 2009

oPinioni a confronto ri o di quelli in età pediatrica; in questi casi, emerge un’altra criticità legata al fatto che gli unici soggetti in grado di avviare l’iter registrativo e di richiedere modifiche alle indicazioni autorizzate sono le aziende produttrici, le quali avviano questi processi solo quando stimano che l’operazione possa essere remunerativa. e’ un problema che si pongono oramai in molti e non vedo perché anche il mondo delle società scientifiche non possa comunque concorrere all’avvio di un iter registrativo, in assenza di iniziative da parte dei produttori. il contesto dell’oncologia è tipicamente caratterizzato dalle pressioni dei pazienti. sebbene si sia già parlato della rapida diffusione dei risultati preliminari degli studi clinici, ricordo il famoso atto di modernizzazione della fda che, a partire dal 1997, ha consentito all’industria di diffondere i risultati preliminari degli studi anche per indicazioni prive di registrazione. in quella circostanza si trattò di rompere un tabù fortissimo che consentiva all’industria di parlare solo di ciò che era registrato; ora, di converso, circolano informazioni sugli studi clinici in corso ben prima che le indicazioni vengano recepite. Viviamo ormai in un “villaggio globale” e spesso le decisioni dell’ente regolatorio americano (fda) precedono quelle dell’emea; pertanto, quando il farmaco comincia a essere impiegato negli stati uniti, la questione del suo utilizzo si pone contemporaneamente anche in europa. in media, l’fda registra in 10 mesi un nuovo farmaco o una nuova indicazione terapeutica in ambito oncologico, mentre l’emea, dove pure esistono delle corsie accelerate per questi farmaci, ha un tempo medio di registrazione di 15 mesi; inoltre, a ciò si aggiunge il tempo richiesto per il recepimento del provvedimento emea da parte degli stati membri. tuttavia, l’impiego di corsie accelerate di registrazione comporta che l’efficacia di un medicinale sia spesso accompagnata da bassi livelli di significatività e potenza statistica dei risultati sperimentali, consentendo a un farmaco di arrivare sul mercato dopo che è stato provato su pochi pazienti e prevalentemente con studi di non inferiorità. questa situazione ci deve allora necessariamente imporre di ridurre sistematicamente gli standard richiesti per l’approvazione di un farmaco? la mia impressione è che, se continuiamo a considerare come eccezione l’oncologia, rischiamo di portarla al di fuori della “cornice paradigmatica” dell’EBM; in alternativa, va trovata una soluzione ragionevole che potrebbe essere quella intrapresa dall’aifa con i registri per il monitoraggio intensivo.

SECONDO VOI, IN CASO DI NUOVE TERAPIE DEVE SEMPRE PREVALERE IL PRINCIPIO CHE NON SI PUÒ NEGARE NULLA OPPURE SI PUÒ FARE UNA VALUTAZIONE DEL LORO COSTO E DI QUANTO CI SI ATTENDE IN TERMINI DI SOPRAVVIVENZA E QUALITÀ DI VITA?

Santoro cerco di rispondere riallacciandomi anche al discorso di prima. condivido, nonostante tutto, il pensiero che il farmaco off label sia un’anomalia; altrimenti mi chiedo, per una questione di coerenza, perché bisogna condurre degli studi registrativi; se per un’indicazione la registrazione serve e per un’altra non serve, si crea un’ambiguità di fondo. Parlando da clinico, penso ci possano essere poche eccezioni, quali ad esempio le malattie orfane: non è un caso che tante normative prevedano vantaggi economici per la registrazione degli orphan drugs. allo stesso modo, penso ci possano essere delle eccezioni anche laddove si manifesti una chiara evidenza clinica per un farmaco già disponibile. mi viene in mente il mabthera: nessuno lo registrerà mai nel maltoma gastrico, ma abbiamo lavori che dimostrano che il farmaco funziona e qui l’aifa ha fatto una scelta forse più condivisibile. ci sono alcuni contesti clinici in cui vecchi farmaci registrati per altre patologie dimostrano, in settori specialistici limitati, un vantaggio evidente; nessuno avrà interesse a finanziare uno studio in questi casi, ma forse si può prendere una posizione positiva di autorizzazione all’impiego del farmaco in questione. Per quanto riguarda la risposta vera e propria alla domanda, la questione è un po’ più complessa e non possiamo risolverla noi. mi reputo un clinico anomalo e penso che moltissimi medici prescrivano farmaci ad alto costo senza porsi il problema del perché lo fanno e quale sia il beneficio del paziente. Però, in questo ambito, va pure sottolineato che la registrazione di farmaci sta avvenendo in maniera sempre più semplice, troppo semplice: basta una interim analysis di uno studio per ottenere la registrazione del farmaco e di esempi ce ne sono molti, forse troppi, nel nostro settore. i riferimenti in questo campo sono l’fda e l’emea e questi organi regolatori dovrebbero forse porsi dei criteri più rigidi. si dice non sia etico continuare la sperimentazione dopo una interim analisys con risultati positivi, senza considerare che esiste una serie notevole di studi dai risultati contraddittori in campo oncologico e spesso queste registrazioni precoci non tengono conto delle possibili tossicità tardive. l’altra assurdità è 29

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Il contesto dell’oncologia è tipicamente caratterizzato dalle pressioni dei pazienti.

oPinioni a confronto stare il 100% del mercato. Per questo motivo è disponibile a offrire gratis il primo mese di terapia; poi dal secondo e terzo mese inizia un cut-off: se la terapia a quel paziente continua, il ssn la paga dal secondo mese in poi. in questa maniera, dando per scontato che si può effettuare una valutazione iniziale di risposta del paziente a 30-45 giorni (il momento del cut-off appunto), si potrebbe affermare che i pazienti che non rispondono al nuovo farmaco non costano niente al ssn; quindi, il ssn paga solo per quei pazienti per cui il medico ha deciso la prosecuzione della cura, valutando come positiva la risposta al trattamento. Va da sé che chi definisce i criteri di valutazione della risposta è sempre il medico curante e, su questo aspetto, potremmo aprire una lunga discussione sui criteri di giudizio. in questo senso, ritengo che la regola formale esiste, ma richiede una corretta valutazione di efficacia del trattamento che non sempre è attuata.

che, nel momento in cui un organo istituzionale europeo o americano autorizza un farmaco, allora si innesca immediatamente il pressing dei media e la conseguente richiesta dei pazienti.

Roni

... il lavoro fatto dall’AIFA serve anche a separare concettualmente i farmaci di vecchia generazione da quelli nuovi.

anche per dare un contributo al discorso sulle patologie rare, credo sia interessante segnalare come la previsione della legge finanziaria nasca al di fuori dell’ambiente della sanità. la “pezza” che ha cercato di mettere poi l’aifa con la creazione di elenchi legati alla legge 648, di cui uno dedicato all’oncologia, un altro all’oncologia in età pediatrica e un altro ancora alla emato-oncologia, può servire a sanare tutte le situazioni per cui è assurdo aspettarsi degli studi a supporto di abitudini prescrittive ampiamente consolidate. si tratta di farmaci di vecchia generazione che ogni clinico prescrive da anni; quindi, esiste un expertise notevole su queste sostanze e il lavoro fatto dall’aifa serve anche a separare concettualmente i farmaci di vecchia generazione da quelli nuovi. nel momento in cui si riammettono al rimborso tutte le indicazioni orfane sui farmaci di vecchia generazione tramite la legge 648 si esclude di conseguenza l’utilizzo off label per i nuovi farmaci biologici. Pur comprendendo il contesto particolare dell’oncologia, affermare che in questo campo non si può negare nulla a nessuno può equivalere a una resa incondizionata della razionalità scientifica, conducendo a derive molto pericolose; a tale proposito, non può non venire in mente il fenomeno della cura di Bella. il discorso, portato all’estremo, ci porterà a rimborsare gli “intrugli della fattucchiera amelia” perché sappiamo benissimo che molti pazienti in condizioni disperate si informano sia sui farmaci tradizionali che su tutta una serie di interventi terapeutici, cosiddetti alternativi, privi di qualsiasi fondamento scientifico. Già esistono tanti pazienti oncologici che abbinano alla chemioterapia rimedi omeopatici loro consigliati; temo quindi che, se ci basiamo su quanto il paziente si aspetta, rischiamo di scivolare su un terreno veramente pericoloso che ci colloca al di fuori della scienza.

Roni l’impostazione sarebbe anche accettabile in questi termini. il punto critico è: quale è il migliore criterio per stabilire l’efficacia? qualcosa di simile al risk sharing è stato già concepito per l’introduzione in commercio di alcuni nuovi farmaci neurologici, prevedendo che le prime confezioni di farmaci siano a carico delle aziende e che, se il prodotto funziona ed è ben tollerato, il trattamento venga proseguito e rimborsato dal ssn.

Santoro mi permetto un’osservazione aggiuntiva a queste considerazioni: cerchiamo di dimenticarci per un attimo la questione delle forniture gratuite del farmaco fino alla valutazione e limitiamoci a una qualsiasi prescrizione di farmaco. nella pratica clinica comune, qualunque farmaco (anche se nuovo e di costo elevato) il medico prescriva e faccia assumere al paziente, a un certo punto ci dovrebbe essere una valutazione per decidere se proseguire o meno la terapia. quindi, sarebbe comunque necessario definire delle regole generali.

COME SI PUÒ ALLORA DEFINIRE SECONDO VOI UN CASO DI SUCCESSO?

QUALE RUOLO DEVONO GIOCARE IN QUESTE SCELTE TERAPEUTICHE L’ONCOLOGO E IL FARMACISTA?

Santoro

Roni

Prima di rispondere, mi permetto una riflessione di carattere generale. Penso che un’azienda cerchi comunque e sempre di conquistare la maggiore fetta possibile di mercato, anche se è consapevole di non poter conqui-

secondo me l’off label è un campo in cui la professionalità del farmacista ha modo di esprimersi compiutamente. abbiamo visto che l’off label comporta sia questioni di responsabilità prescrittiva che aspetti economici. sono tre le 30

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oPinioni a confronto norme che regolano oggi la prescrizione off label in italia: la legge 648, la cosiddetta “legge di Bella” che regola i casi singoli e il decreto ministeriale sull’uso compassionevole (expanded access). non sono normative facilmente applicabili e, a volte, danno l’impressione di essere molto distanti dalla pratica clinica; quindi, a mio avviso, un compito importante del farmacista pubblico è quello di contribuire a un’applicazione ragionata delle regole nella realtà in cui opera. Prendiamo ad esempio la legge 648: è giusto raccogliere informazioni e dati di follow-up sull’impiego dei farmaci off label; tuttavia, se per il clinico è più semplice ordinare dell’eritropoietina senza specificarne l’utilizzo, il farmacista deve convincerlo in qualche modo dell’utilità di evidenziare separatamente la prescrizione per la sindrome mielodisplasica, al fine di completare il profilo rischio/beneficio del farmaco in quell’ambito. la stessa “legge di Bella” consente l’uso in casi singoli purché sia disponibile una documentazione clinica sufficiente, creando un’”area grigia” assai vasta in cui il farmacista può fungere da “faro”. inoltre, si pensi alla gestione dei farmaci sottoposti dall’aifa a registri per il monitoraggio intensivo: se sembra tutto facile sulla carta, all’atto pratico l’oncologo può vivere queste richieste normative con molta insofferenza, ad esempio facendo presente che utilizza abitualmente un software non compatibile con il sito dell’aifa e perché mai debba apprendere le modalità di inserimento dati nel registro aifa per espletare ciò che ritiene un mero adempimento amministrativo. in generale, il compito del farmacista pubblico di valutare l’uso appropriato delle risorse economiche può essere facilitato dall’ampia disponibilità di dati di consumo e spesa riferiti ai reparti riforniti. serve tuttavia impostare una reportistica adeguata, in grado di ottenere informazioni sull’impiego dei farmaci nelle proprie strutture e, pertanto, di arginare un utilizzo esasperato e improprio dei farmaci off label.

in un paziente, la decisione di prescriverlo deve essere presa solamente dal medico. il medico sbaglia laddove, a parità di risultato terapeutico, prescrive un farmaco più costoso rispetto a uno meno costoso, o un farmaco più tossico rispetto a uno meno tossico. Passando alla realtà pratica, sappiamo tutti che le situazioni politico-organizzative sono completamente diverse da una parte all’altra dell’italia. se penso ad alcune regioni, mi risulta si possa prescrivere qualsiasi farmaco in qualunque linea a carico del ssn. in lombardia mi pare esista una differenza fra struttura pubblica e privata accreditata: forse in una struttura pubblica il farmacista è un controllore di spesa, mentre in una privata il controllore è il primario stesso. del budget, dei costi e dell’equilibrio economico del mio dipartimento rispondo io direttamente al mio direttore generale e, quindi, è mio interesse cercare di utilizzare le alternative terapeutiche più valide e meno costose. ecco perché, in presenza di contesti organizzativi diversi, è un po’ difficile dare una risposta univoca al quesito. Prendiamo ancora l’esempio della lombardia, visto che ci lavoro. abbiamo nuovi farmaci registrati con una serie di indicazioni che hanno modificato radicalmente il quadro economico di un reparto di oncologia. io cerco di attenermi a queste regole di buona pratica medica, dal momento che sono regolamentate, ma ciò fa automaticamente lievitare la spesa sanitaria: solamente a causa di una terapia adiuvante (Herceptin) nel primo trimestre abbiamo superato i costi dell’anno precedente. non credo abbiamo fatto niente di illegale, in quanto sarebbe stato non etico non prescrivere questo tipo di terapia alle donne che ne possono beneficiare; però, contemporaneamente, non possiamo nemmeno superare la spesa storica dell’8%, e ciò mi permette di sottolineare una differenza fondamentale fra il pubblico e il privato, al di là di quello che si racconta. se io lavorassi in un ospedale pubblico lombardo, anche spendendo più del 15%, l’eccedenza finirebbe in qualche modo nel “calderone”, ma, siccome lavoro in una struttura accreditata che magari si attiene più di altre alle regole stabilite, l’eccedenza dell’8% rischia di non venire rimborsata.

Santoro non ravvedo la necessità di coinvolgere i colleghi farmacisti in questa problematica. se un farmaco registrato dimostra di essere efficace

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Se un farmaco registrato dimostra di essere efficace in un paziente, la decisione di prescriverlo deve essere presa solamente dal medico.

Guidelines INVIO E PREPARAZIONE DEI MANOSCRITTI i manoscritti devono essere impostati come segue: a. Prima pagina con il titolo del manoscritto, nome degli autori e loro affiliazione, seguito da un abstract in lingua italiana (massimo 200 parole) e da tre parole chiave. b. testo dell’articolo indicativamente suddiviso in: -introduzione -materiali e metodi -risultati -discussione -conclusioni -eventuali ringraziamenti -Bibliografia c. tabelle (ognuna numerata e compresa di didascalia stampata su una pagina distinta) d. figure (ognuna numerata e stampata su una pagina distinta) le pagine dei manoscritti devono essere numerate. nel testo devono comparire i riferimenti a tutte le tabelle e figure con numerazione progressiva (in numeri arabi) secondo l’ordine di comparsa nel testo stesso. i termini in lingua straniera (eccettuati quelli di uso comune) devono essere scritti in corsivo. non devono comparire note a pie’ di pagina.

BIBLIOGRAFIA Citazioni nel testo: identificare i riferimenti nel testo, nelle tabelle e nelle legende con un numero arabo progressivo in apice, scritto dopo l’eventuale punteggiatura. le eventuali citazioni bibliografiche presenti soltanto in tabelle, grafici, ecc. devono seguire la numerazione progressiva secondo l’ordine di comparsa delle tabelle nel testo. Voci bibliografiche: devono essere elencate nell’ordine numerico di comparsa nel testo, possibilmente inserite in automatico come “note di chiusura”. inoltre, se gli autori sono tre o meno, devono essere indicati tutti; se sono più di tre, se ne devono indicare due, aggiungendo et al. dopo il secondo autore. le iniziali dei nomi non devono essere puntate. Alcuni esempi

Articoli da riviste: Garattini l, tediosi f. l’ossigenoterapia domiciliare in cinque paesi europei:un’analisi comparativa. mecosan 2000; 35:137-148. Libri o monografie: libro standard: drummond mf, o’Brien B et al. methods for the economic evaluation of Health care Programme. oxford: oxford university Press, 1997. Capitoli di libri: arcangeli l, france G. la logica del nuovo sistema di remunerazione dell’assistenza ospedaliera. in: falcitelli n, langiano t, editors. “Politiche innovative nel ssn: i primi dieci anni dei drg in italia”. Bologna: il mulino, 2004.

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