Infoceliacos N.º 20

MARZO 2017 N.º 20

ENFERMEDAD CELÍACA

en personas con síndrome de Down

Tips para la merienda

Vuelta a Clases

Manifestaciones bucales de la EC en adultos mayores

REVISTA ESPECIALIZADA DE INTERÉS PARA CELÍACOS Su contenido científico está revisado y supervisado por la Clínica de Gastroenterología Auspiciado

A tener en cuenta

trastornos

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Staff Dirección y coordinación: Pandora, proyectos con valor agregado Diseño y armado: Quasar Creativos Periodista: Luis ROUX Correctora: Margarita ECHEVESTE MOREIRA Consejo Editor Asesor: Clínica de Gastroenterología “Prof. Henry Cohen”. Facultad de Medicina. Udelar Contenidos a cargo de: Prof. Agda. Dra. Carolina Olano. Clínica de Gastroenterología.

“Prof. Henry Cohen”. Hospital de Clínicas Dra. Ximena Rodríguez. Asistente de la Clínica de Gastroenterología “Prof. Henry Cohen”. Hospital de Clínicas Dra. Carina Di Matteo Pazos. Médica patóloga, profesora adjunta Cátedra de Anatomía Patológica del Hospital de Clínicas. Udelar Dr. Julio C. Bai., Dra. Florencia Costa.

Cátedra de Gastroenterología Universidad del Salvador. Hospital de Gastroenterología Dr. C. Bonorino Udaondo, Buenos Aires, Argentina Dra. Graciela Caballero. Pediatra Gastroenteróloga de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell Coordinadora de la Unidad Pediátrica de Fibrosis Quística del Centro de Referencia Nacional de Defectos Congénitos y Enfermedades Raras, BPS Dra. Alejandra Lemo. Odontóloga-Odontogeriatra.

Consultorio Dr. Sartori. Atención odontológica a domicilio especializada en adultos mayores.

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Contenido

Revista N.° 20

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¿DE QUÉ HABLAMOS CUANDO DECIMOS ATROFIA VELLOSITARIA?

IMPORTANCIA DE UNA BUENA HIDTRATACIÓN

MANIFESTACIONES BUCALES DE LA EC EN ADULTOS MAYORES

TRASTORNOS ÓSEOS Y ENFERMEDAD CELÍACA

ENFERMEDAD CELÍACA Y SÍNDROME DE DOWN

RECETAS

¿DE QUÉ HABLAMOS CUANDO DECIMOS ATROFIA VELLOSITARIA? Dra. Carina Di Matteo Pazos. Médica patóloga, profesora adjunta Cátedra de Anatomía Patológica del Hospital de Clínicas. UDELAR.

EL INTESTINO DELGADO

INFOCELÍACOS

El tubo digestivo se extiende desde la boca hasta el ano. El intestino delgado es su parte más larga y se encuentra entre el estómago y el colon. Se divide en tres regiones (duodeno, yeyuno e íleon) y está organizado en cuatro capas (mucosa, submucosa, muscular y serosa). El duodeno es la primera parte del intestino delgado, es la más corta y se encuentra, directamente, a continuación del estómago,. el yeyuno es la parte más larga y el íleon es la última parte del intestino delgado, la que se conecta con el colon o intestino grueso.

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IMPORTANCIA DE LA MUCOSA La mucosa es la capa más interna que reviste la parte interna del tubo digestivo en toda su longitud, es la más especializada de todas y su estructura y función varían de acuerdo con cada sector del tubo digestivo. En la boca y en el esófago su función es la protección, por eso está revestida por un epitelio escamoso estratificado. En el estómago la mucosa gástrica se especializa en la producción de ácidos digestivos y de enzimas y está revestida por un epitelio columnar simple. En el intestino delgado está especializada en la absorción de nutrientes; es muy delicada y vulnerable. Está revestida por un epitelio columnar simple con células absortivas . Aquí, para aumentar el área de superficie y poder absorber más nutrientes, tiene unas prolongaciones como “dedos” que se llaman vellosidades. En el colon y el recto tiene una función absortiva y secretoria, y no presenta vellosidades.

FUNCIONES DEL INTESTINO DELGADO EN EL ORGANISMO Como dijimos su principal función es la absorción de nutrientes, en especial aminoácidos y monosacáridos, pero también lípidos.

Allí ocurre la parte final de la digestión enzimática, liberando pequeñas moléculas capaces de ser absorbidas. Para lograr estos objetivos se necesita una enorme superficie mucosa de absorción,¡la del intestino delgado equivale al tamaño de una cancha de tenis! ¿Cómo logra eso?

A primera vista su estructura es similar a otras regiones del tubo digestivo sin embargo posee tres características que le permiten tener esa enorme área:

¿POR QUÉ HACER UNA BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO? Las personas con EC tienen la mucosa del intestino delgado con una sensibilidad inusual al gluten y cuando lo consumen su sistema inmunitario (sistema de defensa natural del cuerpo) reacciona atacando ese revestimiento. Esta reacción causa daño a las vellosidades del intestino delgado y así el cuerpo no puede obtener los nutrientes que necesita.

La biopsia consiste en tomar una pequeña muestra de intestino delgado en un procedimiento que se puede realizar en el hospital o en un centro ambulatorio. El médico dará las instrucciones sobre cómo prepararse para la biopsia, en general no se debe comer ni beber en las 8 horas previas al estudio. .

• Pliegues mucosos, la superficie interna del intestino delgado no es plana.

• Vellosidades, la mucosa forma una multitud de proyecciones en forma de “dedo” recubiertas por células epiteliales.

• Microvellosidades, la superficie luminal de las células epiteliales tiene microvellosidades densamente apretadas.

El diagnóstico de EC se basa en estudios de sangre y el análisis de una pequeña muestra o biopsia de tejido del intestino delgado.

El tratamiento es una dieta libre de gluten.

VELLOSIDADES NORMALES

VELLOSIDADES ATROFIADAS

PROCEDIMIENTO DE LA BIOPSIA El médico introduce un endoscopio o sea un tubo largo y flexible en la boca y lo guía hacia el estómago hasta llegar al intestino delgado. A través del endoscopio se pasan unas pinzas que se utilizan para obtener una muestra de tejido, el que se coloca en un frasco con formol, luego se procesa y se examina con un microscopio para buscar señales de daño por EC.

El diagnóstico de EC se basa en estudios de sangre y el análisis de una pequeña muestra o biopsia de tejido del intestino delgado.

El tratamiento es una dieta libre de gluten.

Solo la endoscopía con biopsia del intestino delgado, más una serología positiva de EC brindan un diagnóstico definitivo. Este es el patrón oro.

La EC afecta la mucosa del intestino delgado proximal, con daño gradualmente decreciente en severidad hacia el intestino delgado distal, si bien en casos severos las lesiones se pueden extender hasta el íleon. El grado de daño proximal varía enormemente.

Ocasionalmente la lesión del duodeno y del yeyuno superior puede ser en parches, lo que puede justificar una segunda biopsia.

Las alteraciones histopatológicas características (se utiliza la clasificación de Marsh*) en una biopsia de paciente con EC son :

*Clasificación de Marsh de las lesiones del intestino delgado: ·

• Disminución de la altura de las vellosidades intestinales en diferentes grados hasta su desaparición completa en los casos más severos (atrofia vellositaria).

• Aumento de las células inflamatorias en la mucosa del intestino delgado, predominantemente linfocitos y plasmocitos, con presencia de linfocitos que infiltran el revestimiento epitelial de las vellosidades.

IMPORTANCIA DE LA DIETA LIBRE DE GLUTEN Con una dieta sin gluten el intestino delgado sana, se recompone la altura de sus vellosidades y se reduce gradualmente el infiltrado inflamatorio linfocitario y el daño del epitelio de superficie. El paciente presenta una importante mejoría clínica con disminución de la malabsorción y aumento de peso. Después de uno o dos años de una dieta estricta el paciente presentará un intestino delgado normal.

El tratamiento a largo plazo con una dieta libre de gluten no elimina la sensibilidad al mismo, de manera que si se ingieren nuevamente alimentos con gluten vuelven a aparecer los daños de la mucosa intestinal.

Atención:

El gluten también puede encontrarse en medicinas, vitaminas, suplementos alimentarios, bálsamos labiales. Otros nombres para la EC son celiaquía, esprue celíaco, esprue no tropical, esprue idiopático, esteatorrea idiopática, intolerancia al gluten.

INFOCELÍACOS

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Estadio 0: : Mucosa preinfiltrativa; 5 % de los pacientes con Dermatitis Herpetiforme (DH) presentan piezas de biopsia de intestino delgado que parecen normales.

Estadio I: : Aumento del número de los linfocitos intraepiteliales (LIEs) a más de 30 por 100 enterocitos.

Estadio II: Hiperplasia de las criptas. Además de los LI hay un aumento de la profundidad de las criptas sin una reducción de la altura de las vellosidades.

La provocación con gluten puede inducir estas alteraciones, que se observan en 20 % de los pacientes con Dermatitis Herpetiforme (DH) no tratada y pacientes con EC. Estadio III: : Atrofia vellositaria; A, parcial, B, subtotal, C, total. Esta es una lesión celíaca clásica. Se encuentra en 40 % de los pacientes con DH y entre 10 y 20 % de los parientes de primer grado de los pacientes celíacos.

A pesar de los cambios marcados en la mucosa muchos individuos son asintomáticos y por lo tanto son clasificados como casos subclínicos o silentes. Esta lesión es característica, pero no patognomónica de EC y puede también observarse con giardiasis severa,sensibilidades alimentarias en el niño, enfermedad injerto vs huésped, isquemia crónica del intestino delgado, esprue tropical, deficiencias de las inmunoglobulinas y otras deficiencias inmunes y rechazo al injerto .

Estadio IV: Atrofia vellositaria total. Se la puede considerar como la lesión terminal en un muy pequeño grupo de pacientes que no responden a la suspensión del gluten y pueden desarrollar complicaciones malignas. Puede haber un depósito de colágeno en la mucosa y submucosa (esprue del colágeno, un trastorno que puede estar relacionado con la EC).

Referencias: World Gastroenterology Organization Practice Guidelines: Enfermedad celíaca.

National Digestive Diseases Information Clearinghouse (NDDIC).

A service of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), National Institutes of Health (NIH).

MANIFESTACIONES BUCALES DE LA EC EN ADULTOS MAYORES Dra. Alejandra Lemo. Odontóloga-Odontogeriatra. Consultorio Dr. Sartori. Atención odontológica a domicilio especializada en adultos mayores.

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l aumentar la esperanza de vida y disminuir el índice de natalidad se observa un incremento en el porcentaje de adultos mayores (AM) a nivel mundial. Dado que la Enfermedad Celíaca se presenta a cualquier edad y que las manifestaciones bucales pueden ser una expresión de la misma, es importante conocerlas y consultar al equipo de salud. La EC es una enfermedad relativamente común, con una prevalencia en Sudamérica que oscila entre 0.5 - 1.26 % de la población.

Clínicamente puede presentarse con síntomas típicos (diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso), sin embargo en la mayoría de los AM se presenta en formas atípicas con

manifestaciones extraintestinales. A nivel bucal las más frecuentes son la estomatitis aftosa recurrente (comúnmente llamadas aftas), alteraciones del esmalte dental, glositis, queilitis angular y osteoporosis.

La cavidad bucal es fácil de examinar y en ella puede haber lesiones, muy frecuentes en los AM, que permiten a los profesionales del equipo de salud sospechar de patologías como la EC. La presencia de estos signos y síntomas bucales son de ayuda para su diagnóstico y pueden ser el único signo presente en los casos atípicos.

ALTERACIONES DEL ESMALTE DENTAL (AED) Son menos prevalentes en los AM debido a la falta de piezas dentarias en este grupo etario. Se producen durante la formación y calcificación de la matriz del esmalte debido a factores genéticos y/o ambientales, provocando defectos que se visualizan como zonas opacas e interrupciones del esmalte, en forma de fositas y/o surcos en la superficie de la corona del diente.

La relación entre enfermedades gastrointestinales y defectos en el desarrollo del esmalte dental se viene describiendo desde el año 1900 cuando el término “atrofia dental” fue utilizado para las malformaciones causadas por trastornos de la nutrición. La presencia de anomalías en el esmalte en relación con la EC fue publicada por primera vez en 1955. Sin embargo Aine, en 1986, proporcionó la evidencia más fuerte, consideró las AED como un posible signo característico de la EC dada la alta prevalencia de estas alteraciones en pacientes celíacos.

ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE (EAR) EAR es una de las patologías más frecuentes de la mucosa bucal, afecta entre 5 y 25 % de la población general, y es uno de los motivos más comunes en la consulta odontológica. En los AM 10 % a 40 % de los pacientes con EC no tratada.

Se presentan en forma única o múltiple. Son poco profundas, erosivas, dolorosas y de aparición repentina. La presencia de este tipo de lesión en forma reiterada se asocia con desórdenes sistémicos, los asociados, más comúnmente, son los trastornos con malabsorción gastrointestinal crónica (especialmente EC, enfermedad de Crohn y síndrome de Behçet), a menudo leves o incluso asintomáticos pero capaces de producir deficiencias nutricionales.

La EC se manifiesta en más del 4 % de los pacientes con EAR y las lesiones remiten por completo con una dieta libre de gluten (DLG).

Clínicamente puede presentarse en tres variedades: forma menor, forma mayor o herpetiforme. La menor es la más frecuente (80% aprox.) y se caracteriza por la aparición de una o varias úlceras acompañada por dolor sin ninguna otra sintomatología general, a los 10 - 14 días cicatrizan sin dejar secuelas. Las localizaciones más comunes son la mucosa labial, fondo de surco, piso de boca y punta y bordes de lengua.

GLOSITIS Es una afección en la que la lengua se torna roja, lisa y dolorosa, y se debe generalmente a deficiencias nutricionales. El diagnóstico no puede basarse solamente en los hallazgos clínicos, se deberá valorar al paciente desde el punto de vista general y realizar interconsultas con diferentes especialistas. Son fundamentales los controles odontológicos periódicos en las personas mayores aunque sean desdentados totales.

QUEILITIS ANGULAR Se caracteriza por inflamación de las comisuras labiales, erosión, ulceración, formación de fisuras y áreas pálidas alrededor ellas, con tendencia al agrietamiento e infección secundaria relacionada con déficit de vitaminas B2 y B6 o de hierro, generalmente acompañada de glositis. Suele ser el signo más temprano y característico de la carencia de estas vitaminas.

Ante este tipo de lesión la persona debe consultar para realizar estudios y descartar enfermedades sistémicas, como puede ser la EC. Varios estudios han informado que la queilitis angular se presenta en el 5 % de los AM. En ellos, este hallazgo en el exámen clínico extraoral puede ser un elemento de sospecha de EC u otro desorden.

LA SALIVA COMO MEDIO DE DIAGNÓSTICO (SALIVARY DIAGNOSTICS) OSTEOPOROSIS Es un problema de salud pública mundial que afecta a más de 200 millones de personas; la población de más de 65 años aumenta un 1% por año, la tasa de mortalidad que sigue a una fractura de cadera es un 20% más alta dentro del primer año, un 10% de las mujeres quedan dependientes luego de la fractura y menos del 50% pueden retomar sus actividades habituales. Los AM son individuos predispuestos a la osteoporosis y la EC no diagnosticada aumenta el riesgo a desarrollar fracturas relacionadas con la disminución de la densidad mineral ósea.

El examen radiológico intraoral proporciona datos de los procesos fisiológicos y metabólicos que acontecen en las estructuras óseas cráneo maxilofacial y es de suma importancia para el diagnóstico de la osteoporosis.

Los avances en investigación y tecnología han demostrado que la saliva es un medio auxiliar de diagnóstico. Es un fluido corporal que permite la detección temprana y control de enfermedades bucales y sistémicas.

En la última década este medio de diagnóstico ha recibido cada vez más atención, no solamente para enfermedades bucales sino también para enfermedades sistémicas y condiciones fisiológicas.

Es un método de detección de bajo costo, no invasivo y fácil de manipular porque no coagula; la obtención de la muestra presenta ventajas en su recolección, almacenamiento y envío (procesos más económicos en comparación con el suero), es más segura que la de sangre porque expone a los operadores a un menor riesgo de trasmisión de enfermedades, y al ser menos invasiva disminuye la ansiedad y malestar en los pacientes y mejora su disposición a so m eterse a c o n tro les periódicos de salud.

PRESENCIA DE ANTICUERPOS ESPECÍFICOS DE LA EC EN SALIVA

INFOCELÍACOS

Los cambios inmunológicos de la EC se manifiestan en la secreción de la cavidad bucal, zona integrante de la parte superior del tracto gastrointestinal, se ha demostrado la posibilidad de detectar en la saliva el anticuerpo antitransglutaminasa (tTG-Abs) tisular.

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Imágenes especificas tomadas a pacientes celíacos de la Policlínica de Gastroenterología del Hospital de Clínicas. Proyecto de investigación de las Dras. Virginia López y Alejandra Lemo, presentado como póster en el XIV Congreso Internacional Odontológico-Octubre 2011-Montevideo, Uruguay.

Trayectoria y compromiso con el diagnóstico de enfermedad celíaca

Laboratorio Central: Bv. Artigas 1177 esq. Canelones Centro: Torre de Profesionales. Yaguarón 1407, piso 6 / 607 Carrasco: Esteban Elena 6565 esq. Ptas de Santiago Contacto: Tel. 24034828* · e-mail: info@martinezprado.com.uy

ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN EN EL EMBARAZO Y EC.

ENFERMEDAD CELÍACA Y SÍNDROME DE DOWN

La prevalencia de la enfermedad celíaca (EC) ha ido aumentando en los últimos años debido a la búsqueda activa a través de estudios epidemiológicos en población sana asintomática. La prevalencia de EC en Uruguay es de 1:100 personas y esta cifra aumenta cuando se trata de personas con síndrome de Down, siendo 10:100.

INFOCELÍACOS

Dra. Graciela Caballero. Pediatra Gastroenteróloga de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell Coordinadora de la Unidad Pediátrica de Fibrosis Quística del Centro de Referencia Nacional de Defectos Congénitos y Enfermedades Raras, BPS

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¿Qué es el gluten?

El gluten es una proteína compleja y representa el principal componente del trigo con una única estructura primaria rica en prolina y residuos de aminoácidos de glutamina. Por esta razón el gluten es extremadamente difícil de digerir. 2 Con más de 150.000 genes, el trigo presenta un cultivo extremadamente complicado que evolucionó a lo largo de los milenios para llegar a sus actuales características genéticas y estructurales.

Evolución

La especie humana basaba su alimentación en productos que naturalmente no contenían gluten. Hace aproximadamente 10.000 años, un cambio drástico en el estilo de vida se produjo, pasando de nómades a sedentarios con la domesticación de animales y cultivos. La consecuencia de estos cambios fue el advenimiento del trigo y otros granos incluyendo centeno y cebada. Esta transformación revolucionaria se produjo en las tierras de lo que hoy conocemos como Irak, y se extendió rápidamente de sur a norte y de este a oeste. En las sociedades agrícolas estables, hace 3000 o 4000 años, el trigo se convirtió en uno de los elementos más apreciados y prestigiosos de la riqueza.3

Enfermedad celíaca y síndrome de Down El síndrome de Down (SD) es la más frecuente de las alteraciones cromosómicas viables, descrita por Laugdon Down en 1866.

Lejeune Gautier y Turpín en 1959 confirmaron que la trisomía del cromosoma 21 era la causa de este síndrome. 4 La incidencia de SD en los Estados Unidos es de 1/691, en nuestro país es de 1/420-480 recién nacidos vivos. 5 Algunas enfermedades genéticas se asocian con EC. La asociación entre SD y EC es una de las mejores estudiadas. En niños con SD, la EC no es detectable solamente en base a los hallazgos clínicos porque entonces puede ser subdiagnosticada. Aún cuando los síntomas están presentes pueden ser considerados clínicamente no significativos o atribuidos al SD en sí mismo.

Sin embargo la resolución o mejoría de los síntomas gastrointestinales con una dieta libre de gluten (DLG) sugieren que la identificación de la enfermedad y su tratamiento mejoran la calidad de vida de estos pacientes.

La prevalencia de la EC fue aumentando en los últimos años debido a la búsqueda activa con estudios epidemiológicos en población sana asintomática. La prevalencia actual es de 1:100 personas. La prevalencia de EC y SD es de 10:100.

En Uruguay se realizó un estudio buscando la prevalencia de EC en 202 niños y adolescentes con SD de todo el país que se atendieron entre junio de 1996 y febrero de 2000 en la policlínica de Gastroenterología del Departamento Médico Quirúrgico (DEMEQUI), hoy Centro de Referencia Nacional de Defectos Congénitos y Enfermedades Raras del Banco de Previsión Social (BPS).

A todos los niños se les realizó anticuerpos antigliadina IgA, IgG, IgM (AGA) y antiendomisio IgA (AEM). Recién se comenzaban a utilizar en Europa los anticuerpos antitransglutaminasa (ATG) por lo que no fueron incluidos en este estudio.

Cuando estos anticuerpos fueron positivos se les realizó biopsia yeyunal, en total fueron biopsiados 17 niños y se confirmó enfermedad celíaca en 7 de ellos.

Se encontró una prevalencia de 3.4 % y de acuerdo con este dato se sugirió el tamizaje de EC en personas con SD. 6 Desde el 2009 el Programa de Atención a la infancia del MSP incorporó el Carné de Salud para niños con SD, obligatorio por decreto 423/2009, donde se incluye la recomendación de hacer anticuerpos AEM y ATG en forma anual después de los 2 años.

Clínica

Las personas con síndrome de Down presentan los mismos síntomas que cualquier otro tipo de paciente. Los síntomas clásicos se observan con mayor frecuencia entre los niños de menores edades.

Los síntomas que se presentan son: diarrea o estreñimiento, dolor y/o distensión abdominal, falla del crecimiento, anemia, problemas de conducta, cambios del carácter como irritabilidad. Algunos pacientes se presentan con obesidad.

Menos del 50 % de los adultos se presentan con diarrea, asociando otros problemas como anemia, osteoporosis y hallazgos incidentales como la atrofia de vellosidades intestinales durante una endoscopía, realizada por otras indicaciones.

Diagnóstico Recordemos que los test sanguíneos son solo de tamizaje, si son reactivos se debe confirmar el diagnóstico haciendo una endoscopía. Es un procedimiento que se hace bajo anestesia INFOCELÍACOS

La EC es un desorden sistémico permanente causado por una reacción inmune desencadenada por la ingesta de gluten y otras proteínas relacionadas, que afecta a personas con predisposición genética. 1

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:: Nota

general, por un gastroenterólogo especializado. El endoscopio utiliza una luz y una cámara flexible para ver dentro del aparato digestivo y el médico toma varias biopsias que son analizadas por un anatomopatólogo para ver en las muestras los signos de la EC.

Citas y referencias bibliográficas

1.Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR et al. European Society

for Pediatric Gastroenterology, Hepatology , and Nutrition guidelines for the diagnosis of celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-160.

2.Fasano A. Introduction to Gluten Spectrum Disorders. In: A

Tratamiento

Clinical Guide to Gluten – Related Disorders. NASPGHAN Foundation. USA.

Una vez realizado el diagnóstico, el tratamiento consiste en excluir de la dieta el gluten en forma absoluta y de por vida. Este tratamiento mejora la calidad de vida y evitará un mayor riesgo de complicaciones que los pacientes con síndrome de Down podrían asociar con el tiempo.

Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2014.

3.Guandalini S. Celiac Disease. In: A Clinical Guide to Gluten-

Related Disorders. NASPGHAN Foundation.USA. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, 2014.

4.Sastre D, Zabala C, Lanza A. Atención de niños con síndrome

de Down. Arch Pediatr Urug 2004;75(2):125-132.

5.Quadrelli R, Vaglio A. Experiencia en el diagnóstico

citogenético de 205 casos de síndrome de Down. Arch Pediatr Urug 1983; 54:

1. La incidencia de SD en Estados Unidos es de 1/691 y en nuestro país es de 1/420-480 en recién nacidos vivos.

2. La prevalencia de EC en niños y adolescentes con SD es de 3.4 %. De acuerdo a este dato, se sugiere el tamizaje de EC en personas con SD. 3. Excluir el gluten de la dieta, en forma absoluta y de por vida, mejora la calidad de vida y evita complicaciones que los pacientes con Síndrome de Down podrían asociar con el tiempo.

238-41.

6.Caballero G, Méndez V, et al. The prevalence of celiac disease

in a group of children and adolescents with Down syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;31(S2)S142.

Créditos Dra. Graciela Caballero 1.Pediatra Gastroenteróloga de la Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del Centro Hospitalario Pereira Rossell

INFOCELÍACOS

2. Coordinadora de la Unidad Pediátrica de Fibrosis Quística del Centro de

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IMPORTANCIA DE UNA BUENA HIDTRATACIÓN

INFOCELÍACOS

Todos somos conscientes de la importancia de tomar agua a diario ya que continuamente recibimos a través de los medios de comunicación mensajes al respecto. Pero ¿cuáles son los efectos de la deshidratación sobre el organismo? ¿por qué debemos tomar ciertas cantidades de agua tanto en verano como épocas de frío?

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Nuestro cuerpo está compuesto por agua en un 80 %. La misma va siendo utilizada por nuestros órganos para su funcionamiento durante el día y de allí la necesidad de reponerla. Vamos perdiendo líquidos a través de la sudoración, la orina y las heces, y cuando estamos resfriados, por ejemplo, las necesidades de hidratación aumentan ya que la pérdida es mayor. Esto ocurre aun en estado de reposo y tanto en verano como en invierno, por lo que no solamente quienes realizan actividad física necesitan hidratarse.

La hidratación consiste en la reposición del líquido perdido por el organismo, consumiendo variados líquidos en forma continua y permanente dado que no tenemos la capacidad de almacenarlo.

La recomendación general indica que una persona adulta debe tomar entre uno y dos litros de agua por día para asegurar la reposición del líquido perdido, pero los profesionales aconsejan no esperar a sentir sed para beberla. La sensación de sed se produce cuando el organismo manda señales al cerebro como advertencia del estado de deshidratación, pero no es necesario, ni aconsejable, esperar a sentirla para comenzar a beber.

El dejar que el organismo consuma el líquido del cuerpo sin ocuparnos de reponerlo puede generar consecuencias como la alteración del estado mental, pérdida de memoria, debilidad, descenso de las habilidades psicomotoras, etc. siempre de acuerdo con nivel de deshidratación; y mayores perjuicios en la salud como trastornos broncopulmonares, estreñimiento, dolores de cabeza, migrañas, infecciones en el tracto urinario, formación de cálculos renales, enfermedades dentales y un aumento en el riesgo de sufrir caídas con las complicaciones que esto supone.

Agua: la mejor elección El agua tiene todo lo que nuestro organismo necesita para mantenerse hidratado, cosa que no sucede con algunas bebidas que solemos ingerir. Algunos refrescos contienen altos contenidos de sodio y azúcares, además de colorantes y saborizantes artificiales, que si bien en principio pueden parecer no perjudiciales para la salud, con el tiempo pueden generar daños al organismo.

El té o el café tienen altos contenidos de cafeína, que debe consumirse en forma moderada, y debemos tener en cuenta que tanto el mate como algunas infusiones tienen efectos diuréticos sobre el organismo y pueden aumentar la pérdida de líquidos por parte del mismo.

La recomendación es ingerir entre 8 y 10 vasos de agua diarios.

Estos requerimientos aumentarán en días cálidos y cuando se realicen actividades al aire libre (recreación o trabajo), actividad física (deportes); así como durante el embarazo, la lactancia y en el caso de ancianos (12 vasos por día).

A veces nos cuesta pensar en lograr tomar esa cantidad de vasos de agua a diario, pero debemos recordar que también podemos aumentar el consumo de frutas y verduras con alto contenido líquido así como gelatinas.

OPCIONES PARA LA MERIENDA Comienza el período escolar y por tanto hay que pensar en cómo organizar la rutina familiar para atender las necesidades de los más chicos. Es importante que el niño celíaco se nutra bien y al mismo tiempo disfrute una merienda tan apetitosa como la de sus compañeros.

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n los tiempos actuales se sabe que para que los niños crezcan en forma saludable los mejores aliados son buenos hábitos alimenticios que contribuyan a su buena nutrición.

En el caso de chicos con enfermedad celíaca, la merienda debe ser con alimentos libres de gluten que sean “de moda”, atractivos, sabrosos, saludables y prácticos, tanto para los niños como para los padres. Aunque parezca sencillo, poner estas ideas en práctica puede resultar un tanto complicado.

Una merienda saludable debe ser parte importante de la alimentación diaria del niño, pues supone una recarga de energía muy útil para continuar la jornada dentro y fuera de la escuela.

También ayuda a controlar el peso corporal y supone además una actividad social, ya que es el momento de compartir con compañeros o con la familia.

Es importante tener en cuenta que el niño no se sienta excluido por comer una merienda diferente a la de sus compañeros de la escuela, jardín o guardería.

Nunca es una tarea sencilla la selección de la merienda de un niño, menos aún si es celíaco. Por ello se debe prestar mucha atención

a la hora de seleccionar los alimentos adecuados, ya sea para un niño celíaco o no, pues en ambos casos la premisa es que deben tener una merienda saludable.

Se puede seleccionar entre los alimentos permitidos y hacer tantas combinaciones como sea posible, utilizando la creatividad, por ejemplo: frutas solas o acompañando lácteos (yogures, leches fermentadas, leche, quesos) de las marcas permitidas. Tortas, tartas, galletitas, alfajores con harinas permitidas, integrando frutas y/o dulces.

Fuera de casa Uno de los inconvenientes que enfrentan las personas con intolerancia al gluten, especialmente los niños, es encontrar alimentos sin gluten en las cantinas de los lugares que frecuentan para estudiar o hacer deportes.

Los lugares que expenden alimentos en lugares muy concurridos (escuelas, liceos, clubes) deben incluir alimentos industrializados sin gluten

Nutrición ::

Saludable y apetitoso Sin dudas, a pesar de los cambios que ha realizado la industria en materia de desarrollo de alimentos, sigue siendo la mejor opción para los chicos la comida casera, aunque se pueden incluir cuidadosamente de alimentos industrializados. Es de vital importancia que los padres transmitan que siempre es mejor una merienda elaborada en casa, no solo porque va a estar libre de gluten, sino que permite cuidar otros constituyentes, como sodio, azúcares refinadas y grasas saturadas.

La mayoría de los productos de “moda”, que son los más consumidos por los niños en edad escolar, contienen elevados niveles de estos constituyentes. Estos productos son inconvenientes para todos los niños, no solamente para los que tienen intolerancia al gluten.

Es elemental educar a los niños celíacos en la importancia de leer las etiquetas nutricionales de los productos industrializados.

Siempre se debe tener presente a quienes van dirigidos los alimentos que se preparan y no olvidarse de trabajar con responsabilidad, siguiendo procedimientos adecuados de elaboración.

A continuación presentamos algunas propuestas de meriendas adecuadas para incorporar alimentos sabrosos y totalmente libres de gluten.

Opción 1: Un vaso de leche (entera o descremada) con cacao y una porción de tarta de manzanas.* Opción 2: Té con leche y una porción de torta de chocolate.* Opción 3: Café con leche y una porción de pan apto para celíacos untada con mermelada de duraznos.

Opción 4: Yogur con cereales de maíz/arroz y fruta. *Preparado con harinas permitidas.

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(socios gratis y no socios $170) . Comienzo en Marzo

Ciclo de charlas Desde el 24 de Abril al 1 de Junio INFOCELÍACOS

en el MAM en conjunto con Cocina Uruguay

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En marzo tenemos: 1. Martes 07 a las 14: 30h charla con nutricionista para recién diagnosticados

2. Jueves 09 a las 17 :15 h 1er taller de cocina en Sanodeleite

3. Sábado 11 a las 13 h Jornada de concientización sobre celiaquía en Santa Clara del Olimar,Dpto de 33

4. Jueves 23 a las 17:15 h Taller de cocina en Sanodeleite

5. Viernes 24 a las 17:00 h Charla con nutricionista para recién diagnosticados

TRASTORNOS ÓSEOS Y ENFERMEDAD CELÍACA Dra. Florencia Costa, Dr. Julio C. Bai. Cátedra de Gastroenterología Universidad del Salvador.

Hospital de Gastroenterología Dr. C. Bonorino Udaondo, Buenos Aires, Argentina

INFOCELÍACOS

En las últimas dos décadas, el impacto de la EC sobre la salud ósea ha sido extensamente estudiado. Un trabajo realizado por el prestigioso equipo del Dr. Bai demuestra que la dieta libre de gluten (DLG) mejora la salud ósea de los pacientes, disminuyendo el riesgo de fracturas. En esta edición nos explican de qué manera se vinculan la EC y los trastornos óseos, los estudios que se indican para esos casos, así como el seguimiento que se sugiere en estos pacientes.

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La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune que afecta el intestino delgado en niños y adultos predispuestos genéticamente. La misma es precipitada por la ingestión de alimentos que contienen gluten (contenido en diversos granos como trigo, centeno y cebada) y que confieren a la masa las propiedades de panificación deseadas. Recibe también la denominación de esprue celíaco, enteropatía sensible al gluten o esprue no tropical.(1) La prevalencia de la EC en una población de

adultos sanos varía groseramente entre 1 en 100 y 1 en 300, en la mayoría de las regiones del mundo.

Muchos pacientes con EC se presentan con síntomas clásicos: síndrome de malabsorción (como pérdida de peso y diarrea), en sus formas subclínicas (anemia, trastornos ginecológicos, alteración de las enzimas del hígado, alteraciones óseas, etc.) o son asintomáticos (por ejemplo aquellos diagnosticados por

• Pruebas serológicas positivas, esto es: la presencia en sangre de anticuerpos específicos para EC. • Alteraciones en la biopsia de duodeno realizada mediante endoscopia En las dos últimas décadas, el impacto de la EC sobre la salud ósea ha sido extensamente estudiado. La presencia de osteopenia (fragilidad del hueso debido a una disminución en la densidad mineral ósea) y/o osteoporosis (enfermedad del esqueleto en la cual la masa ósea se encuentra disminuida, con lo que aumenta la fragilidad del hueso, ocasionando un incremento en la susceptibilidad o tendencia a las fracturas) ha sido detectada en más del 50 % de los pacientes al momento del diagnóstico. (2-3) Una reciente revisión sistemática que reunió a 20.995 pacientes con EC y 97.777 controles proveniente de ocho estudios publicados entre 2000 y 2007, concluyó que los pacientes con EC tienen un riesgo de fracturas 43 % mayor que las personas sin EC (4). Un estudio más reciente, publicado después de la revisión sistemática, confirmó la asociación significativa entre la EC y el aumento del riesgo de fractura.(5) Un estudio de nuestro grupo demuestra que la dieta libre de gluten (DLG) mejora la salud ósea de los pacientes disminuyendo el riesgo de fracturas.(6)

¿Por qué la EC afecta la salud ósea?

Mecanismo fisiopatológico.

Mecanismo fisiopatológico El hiperparatiroidismo secundario, que desencadena el aumento de la hormona paratiroidea (PTH) en sangre, es el principal mecanismo de la baja densidad mineral ósea en los pacientes con

EC. Una de sus principales causas es el déficit de calcio y vitamina D, habitualmente secundario a la malabsorción por el intestino.

Sin embargo, en los últimos años se está considerando, con especial valor, que el daño óseo de los pacientes con EC es, fundamentalmente, consecuencia de una serie de trastornos inmunológicos que se alteran a distancia y en el mismo hueso mientras el paciente no hace tratamiento específico.(7) La osteopatía metabólica de la EC se caracteriza tanto por un aumento de los marcadores de la síntesis del hueso (osteocalcina, propéptido de colágeno tipo l, fosfatasa alcalina hueso específica), como de los marcadores de resorción o destrucción ósea (telopéptido colágeno tipo l, hidroxiprolina urinaria, crosslinks urinario). Sin embargo, en los pacientes no tratados la destrucción ósea es más rápida que la síntesis, lo que resulta en una pérdida neta de hueso.

Por lo tanto el trastorno óseo en la EC debe ser considerado como una osteoporosis de alto recambio, es decir, la síntesis de hueso no está equilibrada con su resorción. (8, 9, 10) La prevalencia de fracturas osteoporóticas se da, mayormente, en zonas de hueso donde predomina el tipo de hueso que se llama de trabecular, se asocia a mínimo o moderado traumatismo. Pinto Sánchez MI et. al. (2009) (2), reunieron un grupo de 265 pacientes con más de cinco años del diagnóstico de EC, los compararon con una grupo de 530 sujetos no celíacos (equivalentes en sexo y edad) y concluyeron que los pacientes celíacos tenían una mayor prevalencia de fracturas previo al diagnóstico (23 % vs 15 %), siendo más afectados aquellos con EC clásica. Luego del primer año de tratamiento DLG el riesgo de fracturas se tornó equiparable al de la población no celíaca. La fractura de Colles (fractura de muñeca que ocurre en el extremo del radio, hueso principal del antebrazo provocando que la muñeca resulte extendida o acortada), resultó ser el sitio más afectado en la población celíaca comparada con los controles(54 % vs 42 %, respectivamente). Este estudio longitudinal es el primero en reconocer el efecto beneficioso de la DLG para revertir el elevado riesgo de fracturas.

INFOCELÍACOS

El diagnóstico de EC se realiza mediante la combinación de:

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Indicaciones de estudio de la densitometria ósea (DMO) en EC

Para recordar 1.

2.

1. En adultos con EC clásica, la DMO debería ser realizada luego del diagnóstico de EC. 2. En adultos con EC asintomática o silente, la DMO podría ser realizada luego de un año de dieta libre de gluten (DLG) en ausencia de otros factores de riesgo (no adherencia a la DLG, falla en la respuesta a la DLG, tratamiento con corticoides, hipogonadismo no tratado, mujer posmenopaúsica, índice de masa corporal bajo, historia personal de fracturas previas, anemia ferropénica, bajos niveles de Vitamina D). (11)

Seguimiento 1. La DMO debería ser repetida al año en aquellos pacientes en que la DMO de inicio fue compatible con osteopenia/ osteoporosis.

2. La DMO podría ser repetida entre los dos y tres años luego del diagnóstico, si la de inicio fue normal (siempre y cuando no presente los factores de riesgo previamente citados).(11)

3.

4.

5.

6.

La pérdida de hueso es extremadamente frecuente en personas con EC. Los pacientes con una EC clásica presentan mayor deterioro óseo que aquellos con síntomas atípicos o subclínicos.

La DLG mejora la densidad ósea, pero esta no se normaliza en todos los pacientes.

Los pacientes con EC deben realizarse una densitometría ósea al momento del diagnóstico y un año después de llevar la DLG. El efecto de las drogas, utilizadas para el tratamiento de la osteoporosis y la disminución del riesgo de fracturas, es desconocido en la EC. El consumo recomendado de calcio con la ingesta es de 1.2 g/día para las mujeres.

En conclusión La EC es un trastorno multisistémico, que no solo provoca alteración a nivel digestivo, sino que, como se expuso anteriormente, el hueso es un blanco muy importante.

La recomendación es la realización de una densitometría ósea (DMO) anual, que debe ser solicitada desde el momento del diagnóstico para detectar en forma precoz cualquier alteración en la mineralización ósea y así evitar, mediante la rápida instalación de la DLG, posibles complicaciones futuras.

INFOCELÍACOS

Citas y referencias bibliográficas

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(1). WGO Practice Guidelines: Enfermedad celíaca.

(2). María Inés Pinto Sánchez, Adriana Mohaidle, Andrea Baistrocchi, Dolores Matoso, Horacio Vázquez, Andrea González, Roberto Mazure, Evangelina Maffei, Guillermina Ferrari, Edgardo Smecuol, Adriana Crivelli, Juan Andrés de Paula, Juan C Gómez, Silvia Pedreira, Eduardo Mauriño, Julio César Bai Risk of fracture in celiacdisease: Gender, dietarycompliance, orboth? World J Gastroenterol 2011 July 7; 17(25): 3035-3042.

(3). Caraceni MP, Molteni N, Bardella MT, Ortolani S, NogaraA, Bianchi PA. Bone and mineral metabolism in adult celiacdisease. Am J Gastroenterol 1988; 83: 274-277.

(4). Olmos M, Antelo M, Vazquez H, Smecuol E, Mauriño E, Bai JC. Systematic review and meta-analysis of observational studies on the prevalence of fractures in coeliac disease. DigLiver Dis 2008; 40: 46-53.

(5). Jafri MR, Nordstrom CW, Murray JA, Van Dyke CT, Dierkhising RA, Zinsmeister AR, Melton LJ. Long-term fracture risk in patients with celiac disease: a population-based study in Olmsted County, Minnesota Dig DisSci 2008; 53: 964-971.

(6). Corazza GR, Di Stefano M, Mauriño E, Bai JC. Bones in coeliac disease: diagnosis and treatment. Best Pract Res ClinGastroenterol2005; 19: 453-465.

(7). Gino Roberto Corazza* MD Michele Di Stefano MD Department of Medicine, University of Pavia, IRCCS “S.Matteo” Hospital, P. le C. Golgi. 19, 27100 Pavia, Italy Eduardo Maurin˜oMD Julio C. Bai* M Department of Medicine.Bones in coeliac disease: diagnosis and treatmentBest Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 19, No. 3, pp. 453–465, 2005.

(8) . Corazza GR, Di Sario A, Cecchetti L et al. Bone mass and metabolism in patients with coeliac disease. Gastroenterology 1995; 109: 122–128.

(9). Keaveny AP, Freaney R, McKenna MJ et al. Bone remodeling indices and secondary hyperparathyroidismin coeliac disease. Am J Gastroenterol 1996; 91: 1226–1231.

(10). Mautalen C, Gonzalez D, Mazure R et al. Effect of treatment on bone mass, mineral metabolism, and bodycomposition in untreated coeliac disease patients. Am J Gastroenterol 1997; 92: 313–318.

(11). Mona Founda, Aliya A Khan, Muhammad Sultan, Lorena P Rios, Karen Mc Assey, David Amstrong. Evaluation and management of skeletal health in celiac disease: Position statement. Gastroenterol.2012;26 (11): 819-829.

Yo tengo diarrea… y yo estreñimiento. ¿Podemos los dos ser celíacos?

Dra. Ximena Rodríguez. Asistente de la Clínica de Gastroenterología

C

onsiderada hasta hace no muchos años una enfermedad poco frecuente, de inicio en la infancia con síntomas digestivos típicos (diarrea, distensión y adelgazamiento, etc.), la Enfermedad Celiaca (EC) es hoy una patología frecuentemente diagnosticada por síntomas y signos de lo más diversos. En los últimos años se la define ya no como una enfermedad intestinal, sino como multisistémica que puede afectar a diferentes órganos y aparatos.

Una vez que se identificó que no en todas las personas se presentaba de igual manera, se describió una presentación “típica” y otra “atípica”.Esta denominación ha sido recientemente cuestionada ya que la “atípica” se ha vuelto la forma más habitual de presentación..

Es así que se plantea la denominación de formas “clásica” y “sintomática” para diferenciarlas de los casos cada vez más frecuentes, que hoy diagnosticamos sin síntoma alguno.

La “clásica” es aquella descrita que involucra un cuadro con diarrea crónica, desnutrición y déficit de vitaminas y minerales indispensables para el correcto funcionamiento del cuerpo humano. Estos síntomas pueden ser de diferente intensidad, desde muy leves y compatibles con la vida cotidiana, hasta tan severos que requieran internación inmediata y pongan en riesgo la vida. Ésta forma de presentación es más frecuente en niños, sin embargo, representa también la forma de debut en aproximadamente 1/3 de los celiacos adultos según estudios recientes.

Generalmente la diarrea en la EC es pastosa, con pocas deposiciones (2- 4/día) por lo que muchas veces, quien la tiene desde hace mucho tiempo puede verlo como su tránsito intestinal habitual. La distensión abdominal en la EC se da por un aumento de la fermentación a nivel intestinal secundaria, por la imposibilidad de absorber algunos

alimentos. Dado que este es un síntoma frecuente en la edad adulta y puede deberse a múltiples razones, que no son la EC, debe ser explorada de manera adecuada en el contexto de cada paciente, investigando sus antecedentes y síntomas acompañantes para llegar a un correcto diagnóstico.

Otros síntomas son la falta de apetito, las náuseas y el dolor abdominal. Es de destacar que hasta en 5 % de los celíacos el síntoma principal es el estreñimiento, lo que ilustra la diversidad de presentaciones de esta patología.

La actualmente conocida como presentación “sintomática” incluye una gran diversidad de síntomas y signos inespecíficos vinculados a diferentes órganos y sistemas, entre los que se destacan: Anemia: uno de los más frecuentes, lo más común es que esté relacionada con la falta de hierro, pero también puede haber otras razones para la misma como son la carencia de ácido fólico y vitamina B12 (menos frecuente) o la propia inflamación que dificulta la producción de los glóbulos rojos. Esta anemia puede ser leve y no interferir en la vida cotidiana por mucho tiempo, siempre que esté presente debe ser correctamente estudiada.

Disminución de la densidad mineral ósea: puesta en evidencia por fracturas múltiples o atípicas o por estudios de densitometría ósea que demuestran osteopenia u osteoporosis. Esta última es una condición frecuente en la mujer posmenopaúsica debido a mecanismos hormonales, sin embargo su inicio precoz, su severidad o el estar presente en el sexo masculino debe llamar la atención y motivar estudios buscando su causa, EC entre ellas.

Dermatitis herpetiforme (Enfermedad de Duhring): erupción cutánea que predomina en los sitios de extensión de las articulaciones (codos, rodillas, glúteos, etc.) que genera mucha picazón y es la manifestación en la piel de la EC. Se confirma con biopsia de piel, hecha por un dermatólogo. Su tratamiento incluye la dieta libre de gluten.

Alteraciones gineco-obstétricas: la EC se asocia con retraso de la primera menstruación, menopausia más precoz y dificultades para concebir (infertilidad) y mantener el embarazo. Es así que hoy la EC es una de las causas que se busca cuando hay infertilidad de origen no aclarado y la historia ginecológica tiene relevancia al considerar el diagnóstico posible de EC.

Alteraciones de la esfera neuropsiquiátrica: los cambios de humor, la depresión y la sensación de fatiga crónica son síntomas frecuentes del celiaco, que en general se acompañan de otros que guían el diagnóstico. En varios trabajos se menciona la frecuencia aumentada de dolores de cabeza. Todos estos síntomas suelen mejorar con relativa rapidez con dieta sin gluten.

Otros trastornos neurológicos específicos son menos frecuentes, como la ataxia celiaca (dificultad en el equilibrio causada por alteración del cerebelo), la alteración neurológica de las extremidades que provoca hormigueos y otras sensaciones (neuropatías) entre otras.

Alteraciones hepáticas: suelen ser asintomáticas y reflejarse solo como un aumento leve de algunas enzimas hepáticas que se encuentran en un examen de rutina o pedido por otras causas.

Es importante destacar que un porcentaje cada vez más alto de los celiacos son diagnosticados, prácticamente, asintomáticos o con síntomas que surgen solo al ser preguntados muy específicamente.

Se debe tambien a la búsqueda de EC en familiares de celícos o en pacientes con enfermedades relacionadas con la EC como: diabetes tipo 1, hipotiroidismo autoinmune, psoriasis, vitíligo, etcétera.

Aquí, para aumentar el área de superficie y poder absorber más nutrientes, tiene unas prolongaciones como “dedos” que se llaman vellosidades. En el colon y el recto tiene una función absortiva y secretoria y no presenta vellosidades.

COCINA SIN GLUTEN

Por chef Alexandra Magariños

BERENJENAS CON SALSA DE SOJA INGREDIENTES: Berenjena Ajo Caldo de verduras bajas calorías Vinagre Salsa de soja Jerez o coñac Aceite de oliva Jengibre fresco Azúcar rubio Almidón de maíz Sal

1 grande 1 diente 1 ¼ taza 4 cdas.

2 cdas.

3 cdas.

4 cdas 1 cdta.

1 cdta.

1 cdta. c/n

Preparación: Amasar, formar 5 bollitos, estirar y forrar Lavar y cortar en rodajas la berenjena.

En un bol mezclar el caldo, el vinagre, el jerez, la salsa de soja y el azúcar.

Calentar una sartén honda, agregar el aceite y la berenjena y saltear 5 minutos.

Incorporar la pasta de ajo o el ajo picado, el jengibre y luego verter el caldo.

Agregar un poco de almidón de maíz disuelto en agua removiendo bien hasta que el líquido haya reducido un poco y espesado.

Servir con hojas de tomillo fresco y su salsa.

Consejos a la hora de cocinar libre de gluten Los alimentos libres de gluten al ponerse en contacto con los que lo contienen, se pueden contaminar, por eso es necesario recordar que en la cocina de su casa, deberá separar los productos que contengan TACC y almacenarlos separadamente.

Los ingredientes que se pueden utilizar para darle volumen a las preparaciones son: la gelatina sin sabor, el bicarbonato de sodio, la goma xántica.

No manipule las comidas o utensilios (platos, cucharas de madera coladores, cacerolas, etc.),que hayan estado en contacto con alimentos prohibidos, sin lavar.

Cubra con papel de aluminio las placas y superficies que puedan estar contaminadas.

No utilice aceite para freír ya usado para cocinar alimentos enharinados o empanados, este consejo es válido también para el agua.

Si vamos a hacer dos comidas, con y sin gluten, primero elaboraremos la sin gluten para así poder usar después el aceite, o los coladores, o lo que queremos. Al revés sería totalmente inviable.

Puede parecer que hay que tener muchísimos factores en cuenta, pero son solo unos pequeños detalles en los que hay que reparar a la hora de ir haciendo la comida, y que finalmente salen de forma bastante mecánica.

COCINA SIN GLUTEN

Cristina Avegno Prof. de cocina en microondas cavegno@adinet.com.uy

CANASTITAS DE JAMÓN Y QUESO INGREDIENTES:

PREPARACIÓN:

Para la masa: Mezclar en un bol: 1 taza de harina de arroz; ¼ taza de aceite de arroz; 1 huevo; ¼ taza de leche; ½ cdta. de sal; ½ cdta. de pimentón; ½ cdta. de azúcar (o ½ g de sucralosa en polvo); 1 cdta. de polvo de hornear.

Amasar, formar 5 bollitos, estirar y forrar 5 moldecitos individuales o un molde redondo de 22 a 24 cm de diámetro (de vidrio templado).

Colocar alrededor del plato los 5 moldes individuales.

Pinchar toda la masa con un tenedor.

Cocinar 3 minutos al 100 % de potencia y dejar reposar unos minutos, hasta que enfríe. Si se hace en una fuente llevará 4 minutos, aproximadamente. Estará pronto cuando quede toda la masa pareja.

Desmoldar cada individual y rellenar con: ½ taza de mayonesa; 150 g de jamón picado; 150 de queso dambo picado.

Adornar con un huevo duro rallado y ½ aceituna (negra o verde).

NOTA: Siempre los productos que compremos deben ser aptos para celíacos.

Recuerda que debes asegurarte de utilizar productos e ingredientes aptos para celíacos.

COCINA SIN GLUTEN

Cristina Avegno Prof. de cocina en microondas cavegno@adinet.com.uy

CREMA DE DULCE DE LECHE INGREDIENTES:

PREPARACIÓN:

¼ kilo de dulce de leche; 6 cdas. de azúcar; 6 cdas. de almidón de maíz; ¾ litro de leche; 3 cdtas. de vainilla..

Agregar 1 cda. de manteca.

Cocinar entre 6 y 7 minutos al 100 % de potencia.

Revolver con cuchara de madera a la mitad de tiempo y al final.

Dejar entibiar.

Colocar en moldes individuales y, decorar cada uno con merengues triturados y 1 cereza Llevar a la heladera 2 horas, aproximadamente.

Recuerda que debes asegurarte de utilizar productos e ingredientes aptos para celíacos.

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Masitas de banana

Mezclar bien en un bol: 1/3 de taza de harina de arroz, 2 huevos grandes, 1/3 de taza de agua mineral con gas, cáscara rallada de 1 limón chico, 2 cucharadas de jugo de limón, 1 banana grande y madura pisada con tenedor, 1 taza de harina de arroz, 2 cucharaditas de polvo de hornear.

Colocar la masa en asadera para micro cuadrada de 20 cms x 20 cms. Forrar con papel absorbente de manera que solo tape el fondo. Luego la colocamos en el microondas sobre un molde de vidrio templado vacío nada más que para hacer altura.

Cocinar 5 a 6 minutos al 100 % de potencia. Estará pronta cuando el centro quede parejo con el resto de la masa. Dejar reposar 5 minutos antes de desmoldar.

Pasar un cuchillo por todo alrededor del molde, desmoldar sobre repasador seco y quitar el papel absorbente enseguida.

Espolvorear con bastante azúcar impalpable o cubrir con glacé, cuando esté tibio o frío.

Cortar en cuadrados, rectángulos o rombos.

Recuerda que debes asegurarte de utilizar productos e ingredientes aptos para celíacos.

COCINA SIN GLUTEN Tarta de jamón y queso

MEZCLAR: 2 huevos; 4 cdas. de aceite;

MEZCLAR Y TAMIZAR APARTE: 1 taza de harina de arroz; 1 taza de fécula de mandioca; 1 ¼ taza de leche en polvo; 1 cdta. de sal; 1 cda. de goma xántica.

Separar 150 g de la mezcla de harinas, añadir la mezcla de huevos y aceite, de a poco, hasta eliminar los grumos y obtener una crema tierna.

Reservar.

Cocinar a fuego bajo ½ taza de fécula de mandioca y 150 ml de agua fría Agregar a la crema reservada.

Amasar, primero con la ayuda de una cuchara de madera y luego, con las manos. Incorporar la mezcla de harinas, de a poco, hasta lograr una masa homogénea.

Dejar descansar durante 10 minutos envuelta en nailon.

Estirar y forrar la base de una tortera con la mitad de la masa.

Batir 2 huevos Picar 250 g de queso dambo y 250 g de jamón. y agregarlos.

Colocar en la tortera forrada.

Estirar la masa restante y cubrir el relleno.Cerrar el borde.

Llevar al horno a 180° C, 30 minutos

Recuerda que debes asegurarte de utilizar productos e ingredientes aptos para celíacos.

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PIZZA RELLENA

INGREDIENTES:

PREPARACIÓN:

1 taza de hojas de espinacas crudas 30 g levadura fresca; ½ taza de agua tibia; ½ taza de crema doble o yogur natural; ½ cda. de azúcar; 3 cdas. de harina sin TACC.

Colocar en licuadora: • 1 taza de hojas de espinacas crudas picadas; • 30 g levadura fresca; • ½ taza de agua tibia; • ½ taza de crema doble o yogur natural; • ½ cda. de azúcar; • 3 cdas. de harina sin TACC. Poner en un bol e ir agregando (aprox.)

300 g de harina sin TACC cernida con 2 cdtas. de sal y formar una masa (como buñuelos).

Poner en asadera la mitad de la masa y colocarle encima 200 g jamón y 200 g queso mozzarella, luego agregar el resto de la masa.

Dejar leudar 15 minutos (aprox.).

Hornear a 190º C o hasta que forme cáscara.

Pintar con salsa pizzera y hornear hasta que esté cocida.

Recuerda que debes asegurarte de utilizar productos e ingredientes aptos para celíacos.

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FAINÁ DE CEBOLLA Y TOMATE INGREDIENTES: de taza aceite; 2 cebollas; 4 cdas. de harina sin TACC; 2 cdtas. de polvo de hornear sin TACC; 2 taza de pulpa de tomates, licuada con 4 o 5 hojas albahaca; 3 huevos; 1/3 de taza de queso rallado; 1 cdta. de azúcar; sal, pimienta y orégano.

• 1/3 • • •

•

• • •

PREPARACIÓN: Rehogar en el aceite la cebolla picada, cuando esté transparente poner harina, sobre fuego, y, siempre revolviendo, agregar de a poco el licuado de tomates Cocinar y retirar.

Dejar entibiar para agregar los huevos semibatidos, el polvo de hornear, los condimentos, el azúcar y el queso rallado.

Volcar en asadera de 27 x 40 cm (aprox.) aceitada y espolvoreada con rebozador de arroz.

Espolvorear por encima con queso rallado y orégano.

Llevar al horno de 190º C, unos 20 minutos.

Recuerda que debes asegurarte de utilizar productos e ingredientes aptos para celíacos.

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CUPCAKES SALUDABLES INGREDIENTES:

PREPARACIÓN:

½ kg de puré de zapallo y/o boniato; 1 cdta. de ralladura de limón; 1 cdta. de canela; 1 cdta. de vainilla; 450 g de harina sin TACC; 4 cdtas. de polvo de hornear sin TACC; ½ cdta. de sal; ½ cdta. bicarbonato; 150 g de yogur natural; 150 g de aceite; 250 g de azúcar; 3 huevos.

Licuar el puré elegido con el yogur, las yemas, la mitad del azúcar y el aceite.

Aparte cernir harina, canela, polvo de hornear, bicarbonato y sal.

Colocar en el centro el licuado, la ralladura, la vainilla e ir uniendo con las claras, previamente batidas a merengue con el resto del azúcar.

Poner en moldes y hornear a 170º C unos 20 minutos.

NOTA Harina sin TACC: cernir 2 veces ½ kg harina de arroz y 300 g fécula de maíz.

Polvo de hornear sin TACC: cernir 50 g de crémor tártaro, 50 g bicarbonato de sodio y 25 g de fécula de maíz.

Recuerda que debes asegurarte de utilizar productos e ingredientes aptos para celíacos.

¿Qué es una tarjeta prepaga?

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Novedades

Satisfacción

Prof. Agda. Dra. Carolina Olano.

Clínica de Gastroenterología.

“Prof. Henry Cohen”. Hospital de Clínicas

de los pacientes celíacos respecto a su atención médica

Recientemente, el grupo de la Universidad de New York liderado por el Prof. Peter Green realizó un estudio donde solicitó a 229 pacientes celíacos que completaran un cuestionario sobre “satisfacción en atención médica”. Dos tercios de los pacientes refirió estar “muy satisfechos” o “satisfechos” con los cuidados proporcionados por el equipo de salud. Este grupo de pacientes planteó que lo que le provocaba mayor satisfacción era que su médico dedicara tiempo a sus necesidades y que le solicitara los anticuerpos específicos anualmente.

Faye AS, Mahadev S, Lebwohl B, Green PH. Determinants of Patient Satisfaction in Celiac Disease Care. J Clin Gastroenterol. 2016

Nuevo

biomarcador para monitorear el cumplimiento de la dieta sin gluten Hay consenso general que, en personas celíacas, la adherencia estricta a la dieta libre de gluten logra la desaparición de los síntomas, revierte las alteraciones histológicas, mejora la calidad de vida y reduce las complicaciones a largo plazo. Hasta el momento, los métodos que se usan para saber si el cumplimiento de la dieta es adecuado son: el relato del paciente, la entrevista con la nutricionista, la titulación de anticuerpos en sangre o la realización de biopsias seriadas. Todos ellos han resultado insuficientes o tienen el inconveniente de ser invasivos como en el caso de la biopsia.

Recientes publicaciones han propuesto la detección de“péptidos inmunogénicos del gluten” (GIP en su sigla en inglés) en sangre u orina como un nuevo bio-marcador no invasivo para valorar el cumplimiento de la dieta.

Cuando esté disponible en nuestro medio será seguramente una herramienta muy útil.

• Moreno ML, Rodríguez-Herrera A, Sousa C, Comino I Biomarkers to Monitor GlutenFree Diet Compliance in Celiac Patients. Nutrients.

2017;9(1): 46 • Moreno ML, Cebolla Á, Muñoz-Suano A, et al.

Detection of gluten immunogenic peptides in the urine of patients with coeliac disease reveals transgressions in the gluten-free diet and incomplete mucosal healing.

Gut 2017; 66 :250– 257

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¿QUÉ SON LOS ADITIVOS ALIMENTARIOS? Lic. en Nutrición María E. Kachadourian

INFOCELÍACOS

S

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i bien el concepto de alimentos procesados se ha mencionado mucho en los últimos años, el procesamiento de los alimentos no es algo nuevo, surge desde la antigüedad.

Por ejemplo, para elaborar el pan, al dejar de ser nómada, el hombre primitivo molió los granos de cereal, los mezcló con agua y sometió a una fuente de calor. El ahumado fue uno de los primeros métodos para conservar los alimentos. Con el desarrollo de la agricultura y ganadería se adicionó azafrán, sal o vinagre.

En la actualidad, los avances tecnológicos contribuyeron a la invención de métodos más modernos para la conservar y resaltar las características sensoriales de diversos productos.

Existe en el mercado una gran variedad de comida procesada que se incluye en nuestra dieta diaria como ser el ya mencionado pan, la leche, los vegetales enlatados, entre otros. El consumo regulado de estos junto con alimentos naturales forma parte de una alimentación saludable. Sin embargo, debemos diferenciar los alimentos procesados de los ultraprocesados, estos últimos son sometidos a temperaturas muy elevadas por lo que pierden muchos de sus nutrientes, son ricos en sodio, azúcares y grasas para hacerlos más apetecibles y están generalmente prontos para consumir. Estos últimos sí deberían ser evitados en nuestra ingesta ya que no son saludables para nuestro organismo.

Los aditivos más frecuentes son los estabilizantes y emulsionantes, estos se utilizan para dar textura y estabilidad en el producto final. Los saborizantes se utilizan para dar un sabor característico o resaltar el del alimento propio y los colorantes, naturales o artificiales se agregan para hacerlos más atractivos visualmente. Los edulcorantes también se adicionan con el objetivo de sustituir azúcares para bajar el valor calórico de los alimentos o hacerlos más apropiados para quienes padecen diabetes. Otros aditivos son los acidulantes y reguladores de

acidez que como su nombre indica, afectan la acidez del producto ya sea para modificar su sabor o para mantener fresco el producto por más tiempo (la acidez inhibe el crecimiento de microorganismos), en este caso, contribuirían a la acción de los conservadores.

Es importante destacar que los aditivos están regulados por autoridades internacionales y nacionales que analizan mediante estudios científicos los distintos componentes y las dosis recomendadas de uso.

En ediciones anteriores se recalcó la importancia de leer y entender las etiquetas y el listado de ingredientes en los productos industrializados.

Es responsabilidad de todos informarse y escoger alimentos de forma consciente para realizar hábitos saludables y promoverlos en nuestro círculo más cercano.

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s

Asimismo, poseen una larga lista de aditivos en su composición que se encuentran enlistados al final de los ingredientes y están presentes en cantidades muy pequeñas. Cada uno, posee una función específica no nutricional en el alimento. Se identifican internacionalmente con una sigla (INS o E) seguida de un número o nombre químico.

:: ESPACIO LÚDICO

SOPA DE LETRAS Alimento Proceso Ingredientes Saludable Vegetales Industria Vinagre Colorante

A D I T I V O S

L I V C O L O R A M N L T V E

I T I O E

M I N L T

D S C P S G

I A A R E

E V A O I E A L R O M T

N O G T R B A C A

T O S O S B L E R E R J E R I R E T A I S A N R S O D A B L M A N T E S O C I E N L E S O

I N G R E D I E N T E S

P A N I N D S T R I A

EXPERIMENTO CASERO Como leímos en el artículo anterior, para conservar los alimentos, nuestros antepasados utilizaban sustancias naturales y accesibles para ellos.

Vamos a necesitar: • 1 manzana • 4 recipientes (preferentemente translúcidos) • Vinagre • Jugo de limón • Solución salina (1 cucharada diluida en 1 vaso de agua)

Procedimiento: 1 - Corta la manzana en cuatro pedazos y pon uno en cada recipiente. 2- Coloca en cada vaso por separado los diferentes líquidos y cubriendo bien cada trozo de manzana con vinagre, jugo de limón y por último la solución salina.

3 - Deja uno de los trozos expuesto al aire.

4 - Conserva cada recipiente en un ambiente aireado y sin manipular.

INFOCELÍACOS

¡Aguarda una semana para observar los resultados!

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Si quieres puedes escribirme a mariak.nutricion@gmail.com y contame como te fue con el experimento

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carteler a marzo - abril DOMINGO 19 DE MARZO, 11:00 h – SALA PRINCIPAL Bolshoi: El lago de los cisnes

Un ballet de incomparable belleza y sublime partitura creadas en el Bolshoi en 1877. En el doble papel del cisne blanco Odette y de su rival el cisne negro Odile. Entradas en venta.

(Odette/Odile), Denis Rodkin (Príncipe Siegfried), Artemy Belyakov (el malvado brujo), Igor Tsvirko (el Loco).

Ballet filmado en directo el 25/1/15.

Transmisión en pantallla mediante el empleo de tecnología de alta definición.

EL LAGO DE LOS CISNES Música: Piotr Ilitch Tchaïkovski; Coreografía: Youri Grigorovitch. Elenco: Svetlana Zakharova

Entradas en venta en Tickantel y boletería del teatro.

El valor de las localidades es de $ 400.

Precio Estudiantes (presentando acreditación solo en boletería del teatro): $ 300 2x1 Tarjeta Club El País.

SÁBADO 11 DE MARZO, 14:55 h SALA PRINCIPAL Desde el Metropolitan: L a Traviata de Giuseppe Verdi

Violetta Valéry, una famosa cortesana, da una fiesta en su salón de París y se enamora del noble Alfredo Germont. Entradas en venta en Tickantel y boletería del teatro.

El Teatro Solís y la Fundación Amigos del Teatro Solís presentan el ciclo “The Met: Live in HD series”. Un proyecto cultural de enorme magnitud que pone al alcance de los uruguayos las grandes producciones de la Temporada 2016-2017 del Metropolitan Opera House, simultáneamente con su presentación en Nueva York, mediante el empleo de tecnología de alta definición.

Elenco: Violetta Valéry: Sonya Yoncheva, Alfredo Germont: Michael Fabiano, Giorgio Germont: Thomas Hampson. Director Musical: Nicola Luisotti, Director Escénico: Willy Decker.

Violetta Valéry, una famosa cortesana, da una fiesta en su salón de París y se enamora del noble Alfredo Germont. Ella tiene una salud frágil. La pareja vive unos meses idílicos en la casa de campo de Violetta, y en ausencia de Alfredo llega su padre, Giorgio Germont, pidiéndole romper la relación con su hijo dada su reputación como cortesana, al tiempo que queda impresionado por la nobleza de Violetta, quien abandona a su amado. En una fiesta que ofrece Flora Bervoix, Violetta y Alfredo se encuentran; éste la recrimina duramente provocando el reproche de su padre. Algunos meses después la tuberculosis ha llevado a Violetta a la cama. Llega Alfredo y su amada muere en sus brazos.

TEATRO SOLÍS Reconquista s/n esq. Bartolomé Mitre Tels. (05982) 1950.3323 - 1950.3325 | Servicio de Atención Automática Telefónica: 1950.1856

SÁBADO 18 DE MARZO, 20:00h – SALA PRINCIPAL The Comedie Francaise: Le Misanthrope

Alcest ama a Célimène, una elegante mujer de la alta sociedad parisina. Él aborrece la hipocresía de este mundo, pero sacudido por un juicio público, debe visitar a Célimène para pedirle ayuda. Transmisión en alta definición de La Commedie Francaise. Entradas en venta en Tickantel y boletería del teatro Le Misanthrope mira a una sociedad liberada de la autoridad de la familia y de la religión, donde la gente muestra su verdadera naturaleza mientras la lujuria y el deseo asumen el control. La moral cuestionable del personaje principal, renunciando a la etiqueta y las exigencias de la alta sociedad, obliga a sus compañeros a arrojar luz sobre sus propias contradicciones y deficiencias.

Precio único: $ 400 Promociones Precio especial estudiantes (presentando carné): $200 Cupo tarjeta Montevideo Libre VISA 3 pagos

MARTES 4 DE ABRIL, 20:00h SALA ZAVALA MUNIZ L a crueldad de los animales

Juan Ignacio Fernández comenzó a escribir la obra en 2011 tratando de entender de qué manera Argentina había llegado a la crisis de 2001.

Dirección Guillermo Cacace. Entradas próximamente en venta.

Actúan Héctor Bordoni, Ana María Castel, Fernando Contigiani García, Gaby Ferrero, Esteban Kukuriczka, Sabrina Marcantonio, Iván Moschner, Denisse Van der Ploeg, Nacho Vavassori y Sebastian Villacorta.

Premios y reconocimientos La obra ha obtenido el premio Cervantes-Argentores 2014 que permitió la producción por parte del Teatro Nacional Cervantes.

La obra obtiene el primer premio del concurso Roberto Arlt organizado por Universidad de las artes (UNA), y ha sido publicado por la editorial de la institución.

Juan Ignacio Fernández obtuvo el premio Argentores a mejor obra adultos 2015.

Guillermo Cacace ha sido distinguido con el premio Florencio Sánchez 2015 por la dirección.

Juan Ignacio Fernández fue destacado en dramaturgia en Los premios del mundo 2016.

Guillermo Cacace ha sido distinguido como mejor dirección destacada en Los premios del mundo 2016.

Ivan Moschner ha sido distinguido como mejor actor destacado en Los Premios del mundo 2016 Magda Banach ha sido distinguida por Vestuario destacado en los Premios del mundo 2016.

Guillermo Cacace y Gaby ferrero fueron reconocidos por la Revista BUE como mejor dirección y mejor actriz de comedia por la obra en 2015.

SÁBADO 22 DE ABRIL, 13:55 h SALA PRINCIPAL Desde el Metropolitan: Eugenio Oneguin

JAnna Netrebko interpreta el rol de Tatiana y se enamora de Oneguin (Dmitri Hvorostovsky) en este título de Tchaikovsky. Entradas en venta en Tickantel y boletería del teatro.

El Teatro Solís y la Fundación Amigos del Teatro Solís presentan el ciclo “The Met: Live in HD series”. Un proyecto cultural de enorme magnitud que pone al alcance de los uruguayos las grandes producciones de la Temporada 2016-2017 del Metropolitan Opera House, simultáneamente con su presentación en Nueva York, mediante el empleo de tecnología de alta definición.

EUGENIO ONEGUIN de Piotr Ilyich Tchaikovsky Elenco: Tatiana: Anna Netrebko, Olga: Elena Maximova, Lenski: Alexey Dolgov, Oneguin: Dmitri Hvorostovsky, Gremin: Štefan Kocán. Director Musical: Robin Ticciati, Directora Escénica: Deborah Warner.

San Petersburgo, casa de los Larin. Tatiana se enamora de Oneguin cuando Lenski, prometido de Olga, lo presenta a la familia. Tatiana le envía una carta de amor pero Oneguin le manifiesta su rechazo. Este baila y corteja a Olga durante la fiesta de cumpleaños de Tatiana, a lo que su amigo Lenski lo reta a duelo. Se encuentran a orillas del río y Lenski resulta herido mortalmente. Transcurren unos años. Tatiana se ha casado con el príncipe Gremin, y ambos asisten a un baile en la casa de un rico noble en San Petersburgo, al que también ha sido invitado Oneguin.

Tatiana lo rechaza aunque le confiesa que todavía lo ama, y Oneguin queda envuelto en una profunda tristeza.

El valor de las localidades es de $400.

2x1 Tarjeta Club El País. Cupo Tarjeta Montevideo Libre.

Financia Visa.

VIERNES 28 Y SÁBADO 29 DE ABRIL, 20:00h SALA PRINCIPAL Desde Argentina: Romeo y Julieta de bolsillo

Dos catedráticos nos brindan una clase magistral sobre William Shakespeare, o eso intentan. Detalles sobre su vida y obra son tema de discusión; y cuando de detalles se trata, nadie mejor que ellos.

Una comedia para toda la familia.

Un clásico adaptado y accesible.

Una experiencia teatral y divertida.

Dos catedráticos nos brindan una clase magistral sobre William Shakespeare, o eso intentan. Detalles sobre su vida y obra son tema de discusión; y cuando de detalles se trata, nadie mejor que ellos. ¿Cuántas comas utilizó el autor Inglés en sus obras? ¿Cuántos puntos? ¿Cuántas veces se mencionan las orejas? O ¿Cuántas veces sus personajes hablan de amor? Estos estudiosos parecen no haber dejado palabra sin analizar ¿O sí? “Romeo y Julieta” ¿Termina bien o termina mal? Esta simple pregunta impone a nuestros protagonistas su mayor desafío: representar

La cafetería del Teatro La cafetería ofrece el entorno ideal para una pausa durante el día o un espacio de mayor disfrute antes de los espectáculos.

Su oferta gastronómica abarca desde el desayuno hasta la hora del té con una calificada gama de tortas y tartas dulces para acompañar ese momento.

En un ambiente cálido y distendido, el público que asiste a los espectáculos del Teatro Solís o quien transita por el casco antiguo de nuestra capital puede disfrutar también de tragos nacionales o importados.

Tienda de regalos La tienda de regalos está ubicada en el hall de la Sala Zavala Muniz, entrando por la calle Buenos Aires en el ala izquierda del Teatro. Allí se podrá adquirir algún fino recuerdo que alude a nuestro principal escenario.

Abierto de lunes a domingo de 11:00 a 19:00 horas.

Los días en que hay función, permanece abierto hasta el inicio de la misma.

Teléfono: 29163175

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