05. ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Pericarditis aguda

Etiolog A

Las causas más frecuentes son la idiopática y la viral donde destaca el virus coxsackie (tipos B) (pertenece al género enterovirus familia picornavirus)

En casos bacterianos (purulenta) tenemos estafilococo y estreptococo

Tuberculosis (cuadros subagudos a crónicos principalmente)

Infarto de miocardio

♦ Pericarditis fibrinosa posinfarto: dentro de 1 a 3 días como reacción inmediata

♦ Síndrome de Dressler: semanas a meses después de un infarto

Uremia (Debido a insuficiencia renal)

Radiación

Neoplasia (Linfoma de Hodgkin, cáncer de mama o pulmón)

Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo (Artritis reumatoide , lupus sistémico)

Trauma

Fisiopatolog A

Dolor retroesternal agudo y subagudo causado por inflamación de la pleura parietal que presenta inervación.

Recuerda

Derrame pericárdico severo da imagen en botellón en la radiografía de tórax (ENAM EXTRA 2021)

Diagn Stico

Dolor retroesternal (irradia a espalda y hombro izquierdo) típicamente agudo y pleurítico (hincada), que ↓ al sentarse e inclinarse hacia adelante y ↑ con el decúbito o inspiración. (ENAM 2020).

Antecedentes de cuadro catarral previo o concomitante.

En el examen físico encontramos frote o roce pericárdico (forma seca), también tenemos al signo de Ewart (matidez subescapular izquierdo por colapso alveolar debido a un derrame pericárdico) en casos de pericarditis húmeda.

En el ECG se establecen 4 fases:

I: Elevación del segmento ST de forma difusa (con la concavidad hacia arriba), asociado a infradesnivel del PR (cambio + precoz)

II: A los 3-4 días, el segmento ST se vuelve isoeléctrico.

III: Posteriormente onda T negativa y simétrica.

IV: Finalmente, hay un retorno a lo normal (en 2-3 meses).

En casos de derrame hay alternancia del eje eléctrico.

Recuerda

La ecocardiografía es la prueba de elección para detectar derrames pericárdicos y taponamiento pericárdico.

Ecocardiograma

Confirma el derrame pericárdico (efusión > 50 ml), en casos de derrames hemorrágicos sospechar en primer lugar malignidad (metástasis)

Espacio anecoico entre el pericardio y el epicardio evalúa el volumen

♦ <10 mm: pequeño (300 ml)

♦ 10-20 mm: moderado (500 ml)

♦ > 20 mm: severo (> 700 ml)

Al menos dos de los siguientes cuatro criterios deben estar presentes para un diagnóstico de pericarditis aguda: Dolor de pecho característico Frote de fricción pericárdica

Cambios típicos de ECG (↑ST cóncava hacia arriba)

Derrame pericárdico nuevo o que empeora

TRATAMIENTO

Para casi todos los pacientes con pericarditis aguda idiopática o viral, recomendamos la terapia combinada de AINES a dosis altas (aspirina 650 a 1000 mg tres veces al día, ibuprofeno 600 a 800 mg tres veces al día) más colchicina, esta última disminuye la recidiva.

Complicaciones

Pericarditis constrictiva

Signo de Kussmaul: ↑PVC (ingurgitación yugular) con inspiración.

Pulso paradojal

Criterios para hospitalización:

Fiebre > 38 grados

Curso subagudo (> 6 semanas)

Compromiso hemodinámico (taponamiento cardíaco)

Inmunosupresión

Trauma agudo

Tratamiento con anticoagulantes

Elevación de troponinas (miopericarditis)

Considere la prednisona sólo en casos graves o en pericarditis causada por enfermedad del tejido conectivo.

Antibióticos para causas bacterianas. Diálisis, en el caso de uremia.

Actividad física restringida: hasta que los síntomas se hayan resuelto y PCR se haya normalizado.

Taponamiento cardíaco

Triada de Beck: ↓PA + ↑PVC (ingurgitación yugular) + ↓ ruidos cardíacos.

Pulso paradojal (ENAM EXTRA 2021)

Pericarditis tuberculosa

Epidemiolog A

Recuerda

Frente a un derrame sanguinolento pensar en tuberculosis, cáncer (linfoma, melanoma, cáncer de mama o pulmón) o cirugía postcardiaca.

Se presenta en 1 al 2 % de los pacientes con tuberculosis pulmonar Paciente con VIH → ↑ casos de tuberculosis pericárdica.

Fisiopatolog A

Diseminación hematógena desde el sitio de la infección primaria Diseminación linfática retrógrada de los ganglios linfáticos hiliares

Patolog A

Presenta las siguientes etapas patológicas:

Diagn Stico

Síntomas constitucionales (ENAM 2020) (↓peso, fiebre y diaforesis vespertina)

Tos

Dolor torácico

Disnea

Hallazgos clínicos típicos de pericarditis (ENAM 2020)

ECG: cambios ST-T inespecíficos

Radiografía de tórax: silueta cardíaca agrandada con calcificación

♦ Etapa 1: exudado fibrinoso que contiene neutrófilos y ↑ micobacterias

♦ Etapa 2: derrame serosanguinolento con linfocitos, alta concentración de proteínas y ↓ micobacterias

♦ Etapa 3: absorción de derrames y granulomas caseificantes.

♦ Etapa 4: cicatrización con calcificación, lo que lleva a una pericarditis constrictiva (↓diástole)

Clasificaci N

Derrame pericárdico (raramente, taponamiento cardíaco)

Pericarditis constrictiva

Pericarditis efusivo-constrictiva

Ecocardiografía: derrame o disminución de la motilidad de la pared, hubo evidencia de engrasamiento pericárdico, con formación de puentes filamentosos y adherencias lineales (“corazón velludo”)

TC o la RM de tórax: El compromiso característico de los ganglios linfáticos > 10 mm a nivel de mediastíno y traqueobronquial (con preservación hiliar)

Pericardiocentesis:

♦ Análisis: exudativo (purulento) o sanguinolento, ↑ proteínas y linfocitos.

♦ Microbiología: tinción ácido-resistente, PCR y cultivo.

♦ ↑ Adenosina desaminasa (ADA) > 30 a 60 unidades / L Biopsia pericárdica: en casos dudosos después de una evaluación completa

Tratamiento

Antituberculosos: el mismo que el de la tuberculosis pulmonar

Corticoides: prevención de la pericarditis constrictiva

Pericardiocentesis terapéutica

Pericardiectomía:

♦ Pericarditis constrictiva persistente

♦ Pacientes con hemodinámica que no mejora o hemodinámica que se deteriora después de cuatro a ocho semanas de tratamiento antituberculoso

Pericarditis constrictiva

Definici N

La pericarditis constrictiva es el resultado de la formación de cicatrices y la consiguiente pérdida de la elasticidad normal del saco pericárdico. Usualmente de presentación crónica.

Patogenia

La fibrosis o calcificación producto de la cicatrización, reduce el llenado ventricular (diástole) en sus dos tercios finales → elevación de la presión venosa sistémica y pulmonar.

Etiolog A

La causa más frecuente es idiopática o viral (40-60%), seguido de la etiología postratamiento (después de cirugía cardíaca o radioterapia). Sin embargo, el riesgo de pericarditis constrictiva después de un primer episodio de pericarditis aguda difiere, siendo la tasa de incidencia más alta en casos de pericarditis purulenta.

Diagn Stico

Clínica de falla cardiaca derecha (congestión sistémica): edemas, ascitis severa, hepatomegalia, esplenomegalia.

Signo de Kussmaul: distensión venosa yugular → aumenta en inspiración.

Pulso paradójico: ↓ presión arterial sistólica > a 10 mmHg → durante la inspiración.

Pulso venoso yugular: aumento de prominencia y profundidad del seno Y.

Recuerda

El pulso paradojal se presenta en varias entidades como taponamiento cardíaco, embolismo pulmonar, pericarditis constrictiva y crisis asmática severa.

ECG: Presencia de taquicardia y en ocasiones puede haber bajo voltaje. En casos avanzados, la fibrilación auricular es común debido al aumento de la presión auricular. Las pruebas de imagen

Confirman el diagnóstico pues detectan un pericardio engrosado, con frecuencia calcificado, son útiles la radiografía de tórax o ecocardiograma y en casos dudosos son de elección la tomografía o resonancia magnética (cabe resaltar el diagnóstico diferencial con la miocardiopatía restrictiva).

Engrosamiento pericárdico > 2 mm

Calcificaciones

Tratamiento

Silueta cardíaca normal

La pericardiectomía (mortalidad operatoria del es del 7-10%), es la única opción de tratamiento definitivo para los pacientes con pericarditis constrictiva crónica que tienen síntomas persistentes y prominentes.

La terapia con diuréticos se usa solo como medida temporal y para pacientes que no son candidatos a cirugía.