07. ENDOCARTITIS INFECCIOSA

Definición

Es una infección del endocardio de las válvulas (superficie anterior).

Etiología

Válvula nativa:

Endocarditis aguda → causa más frecuente estafilococo aureus (estafilococo dorado) → suele afectar a las válvulas sanas → por lo general, fatal en 6 semanas si no se trata

Endocarditis subaguda → causa más frecuente estreptococos del grupo viridans → válvulas nativas dañadas previamente → causa común de después de procedimientos dentales

En casos de estreptococo bovis se asocia con cáncer o pólipo en el colon.

Enterococos (especialmente Enterococcus faecalis) → causa común después de ITU nosocomiales

Endocarditis micótica → causa más frecuente Candida parapsilosis → pacientes inmunodeprimidos (VIH o trasplante de órganos)

Válvula protésica (marcapasos o DAI):

Precoz: < 1 año tras la cirugía → la etiología más frecuente es el estafilococo epidermidis (coagulasa negativo).

Tardía: > 1 año tras la cirugía → destaca estafilococo aureus (coagulasa positivo).

ADVP (Adictos a droga por vía parenteral):

El germen más frecuente es S. aureus (ENAM 2012, ENAM 2009)) → la válvula más afectada es la tricúspide.

Factores de riesgo

Recuerda

La válvula tricúspide es la válvula más comúnmente afectada en usuarios de drogas intravenosas (asociada S. aureus)

Fisiopatología

Existen cardiopatías o procesos subyacentes que predisponen a una endocarditis:

Episodio previo de endocarditis

Prótesis valvulares (mecánicas o biológicas)

Valvulopatía reumática (estenosis o insuficiencia)

Cardiopatías congénitas (cianóticas > acianóticas), excepto CIA (comunicación interauricular).

El flujo turbulento daña el endotelio de las válvulas activando la hemostasia y se forman vegetaciones asépticas formadas por plaquetas y fibrina (trombo estéril). Luego estas se contaminan debido a una bacteriemia por un foco séptico, formándose una verruga bacteriana (vegetación séptica), esta puede destruir la válvula (rotura de cuerdas tendinosas, músculo papilar) y formar abscesos, produciendo la clínica cardíaca y los émbolos sépticos que pasan a la circulación sistémica, producen la clínica extracardíaca (en casos de ADVP predomina los émbolos pulmonares).

Diagnóstico Clínica

La triada clínica es fiebre (95 %), soplo de regurgitación (85%)(ENAM 2011) y esplenomegalia (30%) (ENAM 2017). Además, podría haber clínica extracardíaca producto de los émbolos sépticos al territorio de la arteria cerebral media como hemiparesia por un ictus isquémico en pacientes jóvenes (ENAM EXTRA 2020, ENAM 2020) o manifestaciones embólicas pulmonares (tos, disnea y hemoptisis), que son más frecuentes en los pacientes ADVP.

Laboratorio

Pueden incluir marcadores inflamatorios elevados (velocidad de sedimentación globular y/o proteína C reactiva elevada), anemia normocrómica - normocítica y factor reumatoide positivo.

Criterios de DUKE modificados

Criterios Mayores

Recuerda

Endocarditis no infecciosa como la Endocarditis de Libman-Sacks

→ lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido y la endocarditis marántica

→ se asocia a estados de hipercoagulabilidad (cáncer, enfermedades autoinmunes, VIH)

Hemocultivos positivos (95% de casos) para microorganismos típicos (ENAM 2011):

Estreptococos, Estafilococo y Enterococo

En caso de Coxiella Burnetii serología: IgG anticuerpo > 1:8000

Ecocardiografía positiva (80% de casos) (ENAM 2011, ENAM EXTRA 2020)

Masa oscilante sugerente de verruga o absceso o dehiscencia de prótesis.

Nueva regurgitación valvular (el aumento o cambio en el soplo preexistente).

Recuerda

La endocarditis infecciosa debe considerarse siempre como causa de fiebre de origen desconocido, especialmente en presencia de un nuevo soplo cardíaco.

Criterios Menores

Lesión predisponente o ADVP Fiebre > 38°

Fenómenos embólicos: aneurismas micóticos (10%), hemorragias conjuntivales, hemorragias “en astilla” en el lecho subungueal (ENAM 2017) las lesiones de Janeway (indoloras, rojizas, en palmas y plantas)

Fenómenos inmunológicos: factor reumatoide positivo, nódulos de Osler (dolorosos, aparecen en los pulpejos y las manchas de Roth en el fondo de ojo.

Hemocultivos positivos que no alcanzan el criterio mayor

El diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa se establece en presencia de cualquiera de los siguiente:

Criterios patológicos:

Lesiones patológicas: como vegetación o absceso intracardíaco que demuestran endocarditis activa en la histología (ENAM 2019)

Microorganismos: demostrados por cultivo o histología de una vegetación o un absceso intracardíaco.

Criterios clínicos: 2 mayores, un mayor y 3 menores o 5 menores.

Complicaciones

Cardíacas (50%): la insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente de muerte, por insuficiencia valvular. Presencia de infartos de miocardio (émbolos sépticos en las arterias coronarias), bloqueos auriculo-ventriculares (descartar abscesos septales).

Cerebrales (40%): Las embolias más importantes y los aneurismas micóticos suelen afectar al territorio de la arteria cerebral media, generando infartos en jóvenes.

Émbolos sépticos sistémicos:

♦ Se producen infartos por los émbolos y glomerulonefritis que cursa con hematuria, proteinuria y pueden llevar a falla renal.

♦ También se reporta infarto de bazo y otros órganos.

♦ En pacientes con endocarditis derecha, se pueden observar émbolos pulmonares sépticos (ADVP).

Tratamiento

El manejo de la endocarditis infecciosa incluye un diagnóstico rápido, tratamiento con terapia antimicrobiana y en algunos casos de endocarditis complicada, manejo quirúrgico.

M Dico

El tratamiento antibiótico es de elección usando sinergia (beta lactámico + aminoglucósido)

Estreptococos

Sensible: Penicilina G / ceftriaxona + gentamicina

En alérgicos o resistentes a beta lactámicos: Vancomicina + gentamicina.

Estafilococos

Válvula nativa:

♦ Sensible (SAMS): Oxacilina / cotrimoxazol + clindamicina

♦ Resistente (SAMR): Vancomicina / daptomicina (más efectivo)

Válvula protésica

♦ Sensible (SAMS): Oxacilina + gentamicina + rifampicina

Cirug A

♦ Resistente (SAMR): Vancomicina / daptomicina + gentamicina + rifampicina

Enterococo

Sensible: amoxicilina + gentamicina / ampicilina + ceftriaxona

Resistente: daptomicina o linezolid

Grupo HACEK (bacilos gram negativos)

Ceftriaxona

Hongos

Cándida: anfotericina B + flucitosina

Aspergillus: voriconazol + equinocandina

Se realiza recambio valvular en los siguientes casos: Fracaso del manejo antibiótico

Insuficiencia cardiaca (principal indicación)

Insuficiencia valvular grave (sobre todo aórtica)

Abscesos miocárdicos o perianulares

Embolismo recurrente

Profilaxis

Recuerda

La CIA y el prolapso de válvula mitral sin insuficiencia no predisponen a endocarditis.

Las medidas preventivas, incluida la profilaxis antibiótica, pueden reducir el riesgo de endocarditis inicial y recurrente en pacientes con factores de riesgo relevantes (prótesis valvular o valvulopatía reumática) previo a intervenciones que favorecen una bacteriemia (procedimientos dentales, respiratorios, digestivos o génito-urinarios).

El antibiótico de elección es amoxicilina VO o ampicilina EV.

En alérgicos a beta lactámicos clindamicina.

Si se sospecha enterococo se puede añadir aminoglucósido.