04. ACROMEGALIA: ADENOMA SOMATOTROPO

Definición

Recuerda

La acromegalia es producida generalmente por un adenoma somatotropo.

Etiología

La acromegalia es una enfermedad lenta y progresiva causada con mayor frecuencia por un adenoma hipofisario esporádico funcional (generalmente un macroadenoma) que secreta la hormona del crecimiento (GH), que ocurre después del cierre de las placas de crecimiento.

Con menos frecuencia (notificada en <5% de los casos), la acromegalia puede ser causada por un tumor familiar, hiperplasia hipofisaria o secreción ectópica de GH u hormona liberadora de GH (GHRH) de un tumor hipotalámico o un tumor neuroendocrino (generalmente de pulmón o páncreas).

Adenoma hipofisario benigno secretor de hormona del crecimiento (> 95% de los casos)

Muy raras: tumores neuroendocrinos o hipotalámicos, síndromes paraneoplásicos

♦ Secreción ectópica de hormona del crecimiento por tumores neuroendocrinos (carcinoma de pulmón de células pequeñas, tumor de células de los islotes pancreáticos (MEN 1)

♦ ↑ Secreción de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) de un tumor hipotalámico o en síndromes paraneoplásicos

Recuerda

La mortalidad incrementada en acromegalia es cardiovascular y específicamente IMA.

El exceso de secreción de GH antes de la conclusión del crecimiento longitudinal (es decir, antes del cierre de la placa epifisaria) conduce a gigantismo hipofisario. Después del cierre de la placa epifisaria, el exceso de GH causa acromegalia, pero sin cambios en la altura.

Diagnóstico

Se sospecha el diagnóstico en adultos con dismorfia facial y acral, especialmente si existen comorbilidades relacionadas con el efecto compresivo del tumor o exceso de hormona del crecimiento.

Los signos y síntomas se desarrollan de forma característica en la quinta década de la vida, que incluyen agrandamiento acral, rasgos faciales toscos por engrosamiento faciales que progresa lentamente con la edad: agrandamiento de la nariz, la frente y la mandíbula (prognatismo), Manos, dedos y pies ensanchados, Artropatía dolorosa (tobillos, rodillas, caderas, columna), hiperhidrosis, cefalea, macroglosia (ENAM 2003-A), y diversas comorbilidades (como complicaciones cardiovasculares, neurológicas, metabólicas y del campo visual) debido a los efectos de masa del tumor y al exceso de GH.

Recuerda

La prueba diagnóstica por excelencia es el nivel de IGF-1 elevado, su nivel normal descarta.

Tratamiento

Pruebas diagnósticas:

♦ Concentración sérica de IGF-1: la mejor prueba individual

– Nivel elevado de IGF-1: sospecha de acromegalia; realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral.

Nivel normal de IGF-1: acromegalia descartada

♦ Test de tolerancia a la glucosa oral con GH basal y medir GH después de 2 horas: la prueba más específica

Si se suprime la GH: se descarta la acromegalia

– Si no se suprime la GH: acromegalia confirmada, realizar una resonancia magnética pituitaria para determinar la fuente del exceso de GH

♦ Resonancia magnética hipofisaria

– Modalidad de imagen de elección

Suele mostrar una masa visible: adenoma hipofisario secretor de GH confirmado

– Si es normal: pensar en causas extra pituitarias (TC del tórax y el abdomen, medir la GHRH)

Considerar apuntar a un nivel de IGF-1 normalizado por edad, que indica un control exitoso de la acromegalia

Considerar apuntar a un nivel aleatorio de hormona del crecimiento (GH) <1 mcg / L, que se correlaciona con un control exitoso de la acromegalia

Se sugiere el uso del mismo ensayo de GH e IGF-1 en el mismo paciente durante el curso del tratamiento

La adenomectomía transesfenoidal es el método de elección para tratar la acromegalia. En pacientes con tumores inoperables o cirugía fallida, la medicación y la radioterapia están indicadas para reducir el tamaño del tumor y limitar los efectos de la GH y el IGF - 1

♦ Cirugía

Adenomectomía transesfenoidal (método preferido)

– Citorreducción quirúrgica (en pacientes con enfermedad paraselar y tumores inoperables)

Las tasas de remisión después de la cirugía por acromegalia son:

• 75% para microadenomas hipofisarios y macroadenomas intraselares

Recuerda

El tratamiento de elección es la cirugía.

• 44,5% para adenomas supraselares sin compromiso visual

• 41,5% para adenomas con expansión paraselar y / o esfenoidal

• 33% para adenomas supraselares con compromiso visual.

♦ Médico

– Análogos de la somatostatina (octreótide, lanreotida)

– Agonistas de la dopamina (cabergolina): reducen el tamaño del tumor y la secreción de GH

– Antagonistas del receptor de GH (pegvisomant)

♦ Radioterapia

– Radioterapia convencional fraccionada

Radiocirugía estereotáctica

Definición

Masculino

El hipogonadismo es una función testicular disminuida en comparación con la función de los testículos apropiada para la edad que puede incluir una actividad alterada del eje hipotalámicopituitario-testicular y / o un trastorno de la espermatogénesis.

Mujer

La pubertad retrasada femenina se define como la falta de desarrollo de los senos entre 2 y 2,5 desviaciones estándar mayores que la media de la población, por lo general 13 años en las niñas, aunque el inicio de la pubertad varía según el país, la raza y la etnia.

Etiología

Hipogonadismo hipergonadotrófico (hipogonadismo primario)

Es causado por una producción insuficiente de esteroides sexuales en las gónadas

♦ Insuficiencia gonadal primaria: síndrome de Turner (mujeres), síndrome de Klinefelter (hombres), anorquia

♦ Insuficiencia gonadal secundaria (daño a las células de Leydig o tejido ovárico): quimioterapia, irradiación pélvica, trauma/cirugía, enfermedad autoinmune (Síndrome poli glandular autoinmune), infecciones (paperas, tuberculosis)

Hipogonadismo hipogonadotrópico (hipogonadismo secundario)

El hipogonadismo hipogonadotrópico es causado por una cantidad insuficiente de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (ENAM 2010-A) y/o liberación de gonadotropina en el eje hipotalámico-hipofisario.

Desórdenes genéticos

♦ Síndrome de Kallmann

♦ Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (HHI): un trastorno genético caracterizado por un defecto en la producción/acción de GnRH en ausencia de anosmia.

♦ Síndrome de Prader-Willi

♦ Enfermedad de Gaucher

Lesiones hipotalámicas y / o pituitarias

♦ Neoplasia (prolactinoma, craneofaringioma, astrocitoma)

♦ Trauma, cirugía, irradiación

♦ Infección

Trastornos de la alimentación (amenorrea hipotalámica funcional)

Drogas (opioides)

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas

♦ Pubertad retrasada

♦ ♂: Hipoplasia testicular, ↓ Crecimiento del vello corporal, Voz aguda, ↓ Masa corporal magra

♦ ♀: Amenorrea primaria

♦ Anormalidades del desarrollo con genitales (testículos no descendidos, hipospadias)

♦ Infertilidad (↓ recuento de espermatozoides), impotencia y / o ↓ libido

♦ Amenorrea secundaria

♦ Síndrome de Klinefelter: ginecomastia

♦ Síndrome de Turner: cuello palmeado, baja estatura

♦ Síndrome de Kallmann: anosmia, ausencia de desarrollo mamario, presencia de útero, sindactilia, paladar hendido o labio leporino (ENAM 2003-A)

♦ Síndrome de Prader-Willi: hipotonía muscular, talla baja, dismorfia facial

♦ Enfermedad de Gaucher: hepatomegalia, esplenomegalia, crisis ósea dolorosa

Pruebas de diagnostico

♦ Después de confirmar la deficiencia de testosterona, mida los niveles séricos de hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante del folículo (FSH) para distinguir entre hipogonadismo primario y secundario (ENAM 2011-A, ENAM 2015-B)

Recuerda

Para distinguir entre hipogonatrófico e hipergonadotrófico se debe realizar un dosaje de LH y FSH.

Tratamiento

♦ ↓ Niveles séricos de testosterona (en hombres; generalmente <300 ng / dL) y ↓ niveles séricos de estrógeno (en mujeres)

♦ Determine si la fuente es hipogonadismo primario o secundario.

Hipogonadismo hipergonadotrófico: ↑ GnRH, ↑ LH / FSH – Hipogonadismo hipogonadotrópico: ↓ GnRH, ↓ LH / FSH

♦ La gammagrafía ósea puede apoyar el diagnóstico de hipogonadismo: muestra ↓ densidad ósea (osteoporosis) o cierre epifisario retrasado

Pruebas adicionales: basadas en la etiología sospechada

♦ Pruebas genéticas

♦ Prolactina sérica (↑ en prolactinoma)

♦ Ecografía pélvica (disgenesia gonadal en el síndrome de Klinefelter)

♦ RM cerebral: para lesión del SNC o síndrome de Kallmann (ausencia de bulbos olfatorios en el síndrome de Kallmann)

♦ Prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (prueba de estimulación de ACTH): para excluir la hiperplasia suprarrenal congénita

Recuerda

Además de ciclar a la mujer y usar testosterona de depósito en varones, la fertilidad es posible en los hipogonatrofico.

Tratar la causa subyacente: Extirpación quirúrgica de tumores, farmacoterapia para prolactinomas

Terapia de reemplazamiento de hormonas

Desencadena el inicio de la pubertad en individuos prepúberes a la edad apropiada

Terapia de reemplazo de testosterona en hombres

Terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres

Para mejorar la fertilidad en personas pospúberes con hipogonadismo hipogonadotrópico y, si es prepuberal, una alternativa para desencadenar el inicio de la pubertad y el crecimiento

Hormona liberadora de hormona luteinizante pulsátil (LHRH) o gonadotropina coriónica humana (HCG) en hombres

LHRH pulsátil o gonadotropinas en mujeres