COMA MIXEDEMATOSO

Definición

El coma mixedematoso es una forma rara y potencialmente mortal de hipotiroidismo descompensado con una alta tasa de mortalidad (hasta el 40% a pesar del tratamiento). La detección temprana y el tratamiento oportuno y apropiado son fundamentales para evitar un desenlace fatal.

Aspectos generales

Se observa con mayor frecuencia en mujeres> 60 años, especialmente aquellas con hipotiroidismo no tratado o tratado de manera inadecuada.

La afección generalmente se desencadena por un evento precipitante agudo en un paciente con hipotiroidismo, como:

♦ Infección

♦ Infarto de miocardio

♦ Exposición intensa al frío, especialmente si resulta en hipotermia.

♦ Sobredosis de diuréticos y / o sedantes, especialmente opioides

♦ Cirugía importante

♦ Hemorragia gastrointestinal

Diagnóstico

El diagnóstico de coma mixedematoso se basa en la presentación clínica y la exclusión de otras causas de coma, ya que ningún conjunto de resultados de pruebas de laboratorio establece definitivamente el diagnóstico.

En pacientes precomatosos, que es mucho más común que los pacientes comatosos, sospechar coma mixedematoso en adultos mayores (especialmente mujeres de 60 a 85 años) con:

♦ Hipotermia profunda (<95 grados F [35 grados C])

♦ Disminución de la capacidad mental (puede presentarse inicialmente como confusión, obnubilación y letargo)

♦ Edema generalizado

♦ Signos y síntomas típicos de hipotiroidismo severo

♦ Síntomas cardinales: deterioro del estado mental, hipotermia, y mixedema concurrente

♦ Hipoventilación con hipercapnia

♦ Hipotensión (posiblemente shock) y bradicardia

Hallazgos frecuentes:

♦ Hipoxemia

♦ Hiponatremia

♦ Anemia normocítica o macrocítica

♦ Hipercolesterolemia

♦ Glucosa en sangre baja

♦ Bajo en sodio y cloruro

♦ Alto calcio total e ionizado

♦ Nitrógeno ureico y creatinina en sangre elevados (asociado con insuficiencia renal leve)

Tratamiento

Recuerda

Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, se debe iniciar el tratamiento sin esperar los resultados de laboratorio.

Recuerda

Antes de iniciar reemplazo hormonal con levotiroxina se debe dar glucocorticoides.

Inicie el tratamiento basándose únicamente en la sospecha clínica, sin retrasar los resultados de las pruebas de laboratorio.

Ingrese al paciente en la unidad de cuidados intensivos para monitoreo y apoyo continuo pulmonar y cardiovascular. Se necesitan cuidados de apoyo urgentes para controlar la hipoventilación y la hipotermia.

Proporcione reposición de líquidos según sea necesario para pacientes con hiponatremia y / o hipoglucemia.

Iniciar tratamiento empírico inmediato con glucocorticoides con hidrocortisona 50 - 100 mg IV

Una vez que haya comenzado la cobertura de glucocorticoides, administre la terapia de hormona tiroidea con levotiroxina (LT4) (ENAM 2009-A, ENAM 2011-A)

♦ Una dosis de carga es de 200 a 400 mcg IV, seguida de una dosis de reemplazo del 75% de 1,6 mcg / kg / día IV.

♦ Use dosis más bajas para pacientes más pequeños o mayores y aquellos con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias o arritmia.

Considere agregar liotironina (LT3) a LT4

♦ Una dosis de carga es de 5-20 mcg IV, seguida de una dosis de mantenimiento de 2.5-10 mcg cada 8 horas hasta que el paciente mejore claramente.

♦ Use dosis más bajas para pacientes más pequeños o mayores y aquellos con antecedentes de enfermedad de las arterias coronarias o arritmia.

♦ Evite dosis altas debido a una asociación reportada de triyodotironina (T3) sérica alta con mortalidad.