03. HIPERPROLACTINEMIA Definición Etiología

La hiperprolactinemia es una afección común en la que el nivel sérico de la hormona hipofisaria prolactina es más alto de lo normal, lo que se debe a un exceso de síntesis y secreción o una disminución del aclaramiento hepático o renal.

La prolactina elevada puede ser fisiológica, por ejemplo, durante el embarazo y la lactancia.

La hiperprolactinemia patológica a menudo se debe a medicamentos, tumores hipofisarios (especialmente microprolactinomas o macroprolactinomas secretores de prolactina), daño del tallo hipofisario o trastornos subyacentes (como hipotiroidismo primario o insuficiencia renal).

Causas fisiológicas

♦ Embarazo

♦ Lactancia

♦ Estimulación mamaria / lactancia materna

♦ Actividad sexual

♦ Ejercicio

Trastornos hipofisarios e hipotalámicos

♦ Tumores

Pituitaria

♦ Dormir

♦ Estrés (físico o psicológico)

♦ Comiendo

♦ Pulsatilidad de prolactina

• Prolactinoma (microadenoma o macroadenoma secretor de prolactina)

• Macroadenoma no secretor de prolactina (debido al efecto compresivo de “tallo”)

• Adenoma plurihormonal (que secreta prolactina y hormona del crecimiento, o más raramente, prolactina y tirotropina u hormona adrenocorticotrópica)

Hipotálamo (por ejemplo: craneofaringioma, cualquier masa hipofisaria supraselar, glioma, hamartoma) al comprimir el sistema portal hipofisario o daño neuronal dopaminérgico

– Hipotálamo o pituitaria (por ejemplo: meningioma, germinoma, metástasis) al ejercer el efecto de “tallo”

Masa paraselar (por ejemplo: meningioma)

♦ Enfermedades infiltrativas (por ejemplo: sarcoidosis, tuberculosis o histiocitosis de células de Langerhans)

Radiación craneal

Trauma – Cirugía

Quiste de la hendidura de Rathke

Malformación vascular

Trastornos sistémicos

♦ Afecciones que afectan al tórax (por ejemplo: traumatismo neurogénico de la pared torácica, anillos en los pezones, quemaduras, cirugía, herpes zóster)

♦ Enfermedad renal crónica en adultos o niños

Causas farmacológicas

Medicamentos para el sistema nervioso central

♦ Antipsicóticos

– Pseudotumor cerebri

Otras causas hipofisarias

– Síndrome de la silla turca vacía

Hipofisitis

– Macroprolactinemia

♦ Cirrosis

♦ Convulsiones (adultos o niños)

♦ Síndrome de ovario poliquístico

♦ Insuficiencia suprarrenal (raramente)

♦ Hipotiroidismo primario en adultos o niños

Antipsicóticos de primera generación, que incluyen fenotiazinas y haloperidol.

Antipsicóticos de segunda generación, que incluyen risperidona y olanzapina.

Recuerda

Los adenomas hipofisarios son la causa más común (+ 50%) de hiperprolactinemia patológica.

Recuerda

Los niveles de prolactina normales están por debajo de 25, por debajo de 100 sería un microprolactinoma y por encima de 250 debe ser macro prolactinoma.

El manejo de hiperprolactinemia debe estar acorde con la clínica y la causa, medicamentosa debe ser suspensión, Cabergolina y reemplazo de la medicación.

El fracaso de la terapia médica indica la cirugía.

Tratamiento

♦ Antidepresivos tricíclicos (en contraste, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina rara vez o nunca causan hiperprolactinemia)

♦ Anticonvulsivos

♦ Opiáceos y antagonistas de opiáceos

♦ Gases anestésicos

♦ Antihipertensivos: algunos bloqueadores de los canales de calcio (verapamilo), metildopa, reserpina

Diagnóstico

Laboratorio

♦ Antieméticos, especialmente metoclopramida y domperidona

♦ Cocaína

♦ Hierbas medicinales

♦ Equinácea purpúrea

♦ Posiblemente anticonceptivos orales que contienen estrógenos, aunque la evidencia es inconsistente

Medir la prolactina sérica en ayunas para confirmar el diagnóstico de hiperprolactinemia

La prolactina < 25 mcg / L suele descartar la hiperprolactinemia.

La prolactina < 100cg/L se corresponde con microprolactinomas

La prolactina > 250 mcg / L suele indicar un macroprolactinoma.

Si se sospecha hiperprolactinemia inducida por fármacos, considere suspender la medicación durante 3 días y volver a analizar la prolactina sérica (recomendación débil). Se debe tener precaución al cambiar los medicamentos en pacientes con enfermedad psiquiátrica grave.

Si la hiperprolactinemia persiste, realice más pruebas para determinar la causa subyacente (recomendación fuerte):

♦ Prueba de embarazo

♦ Pruebas de función tiroidea, hepática y renal

♦ Imágenes de la hipófisis para detectar una masa hipofisaria o hipotalámica (se prefiere la resonancia magnética mejorada con gadolinio a la tomografía computarizada)

♦ Pruebas genéticas si se sospecha un síndrome asociado con hiperprolactinemia (esto es bastante raro y la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 [MEN-1] sería el trastorno genético más común asociado con la hiperprolactinemia).

Considerar no tratar a pacientes con hiperprolactinemia asintomática inducida por medicamentos o microprolactinoma asintomático estable, particularmente en hombres eugonadales o mujeres premenopáusicas que no buscan la fertilidad o en mujeres posmenopáusicas

Para la hiperprolactinemia sintomática inducida por medicamentos, considere, en orden preferencial, la suspensión del fármaco, la sustitución del fármaco o la terapia con agonistas de la dopamina, si no está contraindicado debido a una enfermedad psiquiátrica

Para los pacientes con prolactinoma sintomático, los agonistas de la dopamina, específicamente la Cabergolina, son el tratamiento de primera línea (ENARM 2005). Durante el embarazo, suspenda los agonistas de la dopamina en la mayoría de las mujeres Considere la interrupción gradual de la terapia con agonistas de dopamina después de ≥ 2 años si la prolactina sérica ya no está elevada y no hay restos de tumor visibles en la resonancia magnética Se debe considerar la terapia con estrógenos o testosterona para el hipogonadismo a largo plazo relacionado con la hiperprolactinemia inducida por fármacos si no se puede suspender el medicamento

Para el prolactinoma maligno o agresivo, considere la temozolomida

Para los prolactinomas que no responden a la medicación, considere la cirugía transesfenoidal.